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Martes 19 de octubre de 1999

DIARIO OFICIAL

(Primera Seccin)

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SECRETARIA DE SALUD
NORMA Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-001-SSA2-1999, Para la vigilancia, prevencin y control de
enfermedades transmitidas por vector.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretara de Salud.
NORMA OFICIAL MEXICANA DE EMERGENCIA NOM-EM-001-SSA2-1999, PARA LA VIGILANCIA, PREVENCION Y
CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTOR.

ROBERTO TAPIA CONYER, Presidente del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Prevencin
y Control de Enfermedades, con fundamento en los artculos 39 de la Ley Orgnica de la Administracin
Pblica Federal; 3o., fraccin XV, 13, apartado A, fraccin I de la Ley General de Salud; 48 de la Ley Federal
Sobre Metrologa y Normalizacin; 28 del Reglamento de la Ley Federal Sobre Metrologa y Normalizacion y
6o., fracciones XV, XVII, 34, fracciones I, VI, y VII del Reglamento Interior de la Secretara de Salud; he
tenido a bien expedir la siguiente Norma Oficial de Emergencia NOM-EM-001-SSA2-1999, para la vigilancia,
prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector;
1. INTRODUCCION
La presente Norma Oficial Mexicana de Emergencia:
a)

se justifica por la importancia que, para la Salud Pblica, representan estas enfermedades en
cuanto a su magnitud y trascendencia, tomando en consideracin la existencia de reas que renen
condiciones geogrficas, epidemiolgicas, demogrficas y socioeconmicas, as como de
marginacin y pobreza de la poblacin afectada, que favorecen su transmisin, se estima que cerca
del 60% del territorio nacional presenta estas condiciones, donde residen ms de 50 millones de
personas y se localiza la mayor parte de los centros agrcolas, ganaderos, pesqueros, petroleros y
tursticos importantes;

b)

se fundamenta en principios cientficos y tecnologas disponibles;

c)

comprende aspectos generales de la vigilancia, prevencin y control, aplicables a los seis


padecimientos enunciados y aspectos especficos para cada uno de ellos;

d)

coadyuva a integrar funcionalmente al Sistema Nacional de Salud, a las actividades que deben
efectuarse en el marco de la descentralizacin y del Programa Nacional de Salud 1995-2000; y

e)

en virtud de la generacin constante de nuevos mtodos y tcnicas, considera la necesidad de


efectuar investigacin esencial, con particular atencin en los factores de riesgo y las acciones
operativas que, en su momento, debern ser mejoradas e incorporadas, como procedimientos de
vigilancia, prevencin y control.

En el caso de que alguna otra enfermedad existente transmitida por vectores, o bien, alguna ms que
aparezca, incrementen su frecuencia y adquieran caractersticas de gravedad o peligro, as como en casos
de emergencia epidemiolgica, los preceptos de esta Norma Oficial Mexicana de Emergencia tendrn
aplicacin suplementaria sobre la materia.
Todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud debern efectuar gratuitamente las actividades
comprendidas en esta Norma Oficial Mexicana de Emergencia.
2. OBJETIVO
La presente Norma Oficial Mexicana de Emergencia tiene como propsito establecer los conceptos,
criterios, estrategias bsicas, actividades, procedimientos y tcnicas operativas del Sistema Nacional de
Salud, a fin de disminuir el riesgo de infeccin, enfermedad, complicaciones o muerte por paludismo,
dengue, oncocercosis, leishmaniosis, tripanosomosis y, rickettsiosis, as como los criterios para orientar las
estrategias programticas de coordinacin, regionalizacin, estratificacin y modernizacin de las actividades
para su vigilancia, prevencin y control.
3. CAMPO DE APLICACION
La aplicacin de la presente Norma es obligatoria en el Territorio Nacional para el personal que compone
el Sistema Nacional de Salud.
4. REFERENCIAS
Esta Norma Oficial Mexicana sustituye a las siguientes:
Norma Tcnica No. 27, para la prevencin y control de la oncocercosis en la atencin primaria a la salud
(Diario Oficial 7 de julio de 1986).
Norma Tcnica No. 40, para la prevencin y control del dengue, en la atencin primaria a la salud (D.O. 8
julio de 1986).

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Norma Tcnica No. 348, para la prevencin y control de la tripanosomosis, en la atencin primaria a la
salud (D.O. 17 de enero 1992).
Norma Tcnica No. 350, para la prevencin y control del paludismo, en la atencin primaria a la salud
(D.O. 8 de abril de 1992).
Norma Tcnica No. 353, para la prevencin y control de leishmaniosis, en la atencin primaria a la salud
(D.O. 19 de junio de 1992).
Norma para tifo transmitido por piojos, junio de 1979. SSA, Documento Tcnico No. 2.
Lineamientos Generales para la prevencin y control del tifo. septiembre de 1989.
Norma Tcnica para la vigilancia epidemiolgica del tifo transmitido por piojos. 1989.
5. ABREVIATURAS
SAGAR. Secretara de Agricultura, Ganadera y Desarrollo Rural
SEMARNAP. Secretara del Medio Ambiente, Recursos Naturales y Pesca
INDRE. Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos
OPS. Organizacin Panamericana de la Salud
SSA. Secretara de Salud
mm3: milmetros cbicos
mm Hg. milmetros de mercurio
NOM. Norma Oficial Mexicana
OMS. Organizacin Mundial de la Salud
RCP. Reaccin en cadena de polimerasa
SNS. Sistema Nacional de Salud
SUIVE. Sistema Unico de Informacin de Vigilancia Epidemiolgica
TA. Tensin arterial
ULV. Volumen ultrabajo
SEP. Secretara de Educacin Pblica
DIF. Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia
D.O. Diario Oficial
6. DEFINICIONES
Para efectos de esta Norma Oficial Mexicana, se entiende por:
Acaro: artrpodo de la clase Arachnida, del orden Acarina; algunos pueden ser hematfagos y transmitir
enfermedades.
Acaricida: cualquier sustancia qumica que se utilice para eliminar garrapatas y caros.
Aedes: Gnero de la clase Insecta; del orden Diptera de la familia Culicidae, del que algunos mosquitos
como Ae. aegypti y Ae. albopictus, son transmisores del flavivirus dengue. Este gnero puede transmitir,
tambin, otros Arbovirus (causantes de fiebres hemorrgicas).
Agente infeccioso: elemento patgeno biolgico, que puede causar la enfermedad; los ms importantes
para la salud son: 1) virus, 2) rickettsias, 3) bacterias, 4) protozoarios, 5) hongos y 6) helmintos.
Agua negra o servida: agua que ha sido utilizada por el ser humano para lavado o aseo y que adems
contiene diversos tipos de desechos slidos y lquidos, incluyendo las excretas del hombre y de los animales.
Ambiente: medio circundante en que nacen, crecen, se reproducen y mueren los seres vivos y en el que
se relacionan con todos los elementos fsicos, qumicos, biolgicos y sociales que lo constituyen.
Albaal: conducto generalmente cerrado, cuya finalidad es desfogar las aguas negras o servidas.
Alcantarillado: sistema de tubera, de diferentes tipos de material y dimetro, para captar y conducir
hacia un destino final las aguas negras, pluviales o residuales.
Aljibe o Cisterna: depsito construido con diferentes materiales generalmente subterrneo para colectar,
almacenar y distribuir el agua.
Anopheles: Gnero de la clase Insecta, orden Diptera, de la familia Culicidae cuyas hembras transmiten
de un humano a otro los Plasmodia causantes del paludismo. Entre las especies ms importantes en Mxico
por ser vectores se encuentran An. pseudopunctipennis y An. albimanus.

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Apirexia: sin fiebre.


Asperjar: rociar un lquido en gotas menudas.
Brote: ocurrencia de dos o ms casos asociados, epidemiolgicamente entre s, y en un nmero superior
al esperado. En algunos padecimientos, la ocurrencia de un solo caso se considera brote.
Cacharro: artculo diverso en desuso, que puede contener agua, y convertirse en criadero de mosquitos
Ae. aegypti o Ae. albopictus, vectores del dengue.
Carga de Insecticida: cantidad de un preparado de insecticida, en polvo o lquido, necesaria para
abastecer el depsito de una bomba aspersora.
Clorados: insecticidas, cuya estructura qumica contienen cloro. Debido a su poder residual y
persistencia en el ambiente, se ha restringido su uso exclusivamente para fines de salud pblica.
Control: aplicacin de medidas para la disminucin de la incidencia, en casos de enfermedad.
Control biolgico: procedimiento que emplea seres vivos, o derivados de ellos, que se caracterizan por
ser enemigos naturales de los vectores.
Control fsico: procedimiento aplicado para disminuir o evitar el riesgo del contacto vector-humano,
efectuando modificaciones en el medio ambiente para eliminar, reducir o modificar el hbitat de los
transmisores, en forma temporal o definitiva.
Control qumico: procedimiento aplicado contra los vectores, en sus estadios inmaduros y de imagos o
adultos, utilizando sustancias txicas con efecto insecticida.
Criadero: lugar donde el vector hembra pone sus huevos desarrollndose posteriormente las fases de
larvas, pupas y adulto.
Chapear: quitar la yerba.
Desinfestacin: eliminacin de seres pluricelulares parsitos a travs de algn proceso fsico o qumico.
Principalmente los artrpodos que se encuentran en el cuerpo de una persona, en la ropa, en el ambiente o
en animales domsticos (chinche, piojo, pulga, mosco, garrapata, alacrn entre otros). Al referirnos a
insectos podemos hablar de desinsectacin.
Descacharrizar: recolectar y retirar cacharros de los predios.
Ecologa: ciencia que estudia las relaciones de los organismos o grupos de organismos con su medio.
Ecosistema: unidad estructural, funcional y de organizacin, consistente en organismos (incluido el
hombre) y las variables ambientales (biticas y abiticas) en un rea determinada, actuando recprocamente
intercambiando materiales.
Enfermedades transmitidas por vectores: padecimientos en cuya cadena de transmisin interviene un
vector artrpodo, como elemento necesario en el desarrollo del parsito. Para los fines de la presente Norma,
se consideran: paludismo, dengue, oncocercosis, leishmaniosis, tripanosomosis y rickettsiosis.
Equipo de aspersin: aparatos, generalmente bombas, diseados para rociar al aire o sobre una
superficie, los insecticidas.
Epidemiologa: estudio de la frecuencia y caractersticas de la distribucin de enfermedades, as como
de los factores que las determinan, condicionan o modifican siempre en relacin con una poblacin, en un
rea geogrfica y en un periodo determinados. Proporciona informacin esencial, para la prevencin y el
control de enfermedades.
Flavivirus: Gnero del Arbovirus de la familia Flaviviridae, al que pertenecen los cuatro serotipos
causantes del dengue: Den-1, Den-2, Den-3 y Den-4.
Fomento de la salud: proceso cuyo objetivo es lograr la autorresponsabilidad social para el cuidado
de la salud.
Fumigacin: desinfeccin o desinfestacin que se realiza mediante el uso de vapores o gases txicos,
para el control y eventual eliminacin de especies nocivas para la salud o que causan molestia sanitaria.
Garrapata: artrpodo de la clase Arachnida, del orden Acarina, de mayor tamao que los caros;
hematfago principalmente de mamferos. Su cuerpo no est dividido y tiene la apariencia de un saco; el
tamao vara ampliamente, segn la especie, y puede dividirse en duros y blandos. Pueden transmitir virus y
bacterias al hombre.
Hbitat: rea o espacio con todos sus componentes fsicos, qumicos, biolgicos y sociales, en donde
los seres vivos encuentran condiciones propicias para vivir y reproducirse.

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Hospedero: persona o animal vivo, que, en circunstancias naturales, permite la subsistencia o el


alojamiento de un agente infeccioso.
Insecto: artrpodo de respiracin traqueal, alado o no, con tres pares de apndices y cuerpo dividido en
tres regiones bien diferenciales: cabeza, trax y abdomen.
Insecticida: sustancia qumica que mata insectos.
Imago: sinnimo de adulto; insecto que presenta los rganos sexuales desarrollados.
Imagocida: insecticida que mata imagos o adultos de insectos.
Larva, pupa y ninfa: estados juveniles de un insecto con desarrollo post embrionario de tipo
holometabolo.
Larvicida: insecticida que mata larvas de los insectos.
Lutzomyia. Gnero del orden Dptera;, de la clase Insecta; cuyas hembras infectadas de las especies
Lutzomyia olmeca, L. cruciata, L. longipalpis y L. diablica, son las responsables de transmitir, de un
reservorio al humano, los protozoarios del gnero Leishmania, causantes de la leishmaniosis.
Malla o pabelln: red protectora con determinado nmero de orificios por pulgada cuadrada.
Nebulizacin a ULV o volumen ultrarreducido: procedimiento para la aplicacin espacial de los
insecticidas, a dosis muy pequeas en grado tcnico, o soluciones concentradas menores de 500 ml/Ha, en
gotas fraccionadas cuyo dimetro ptimo generalmente debe fluctuar entre 15 y 50 micras.
Onchocerca volvulus: especie de la clase Nematoda, que es el agente causal de la oncocercosis.
Organofosforados: insecticida donde el fsforo forma parte esencial de su estructura qumica,
clasificado en el grupo de mediana toxicidad. Se utiliza en Salud Pblica, por su caracterstica de ser
rpidamente biodegradado en el medio.
Ovipostura: accin y efecto de la hembra de los insectos transmisores, al depositar sus huevecillos
en el criadero.
Participacin social: proceso mediante el cual se relacionan entre s, individuos, grupos, instituciones
pblicas y privadas para identificar problemas de salud, elaborar programas de trabajo y coordinarse para su
ejecucin, gestin de recursos, control y seguimiento de acciones.
Parsito: organismo vivo que crece y se desarrolla, dentro o sobre el hospedero, a sus expensas,
causndole dao.
Pediculicida: sustancias que se utilizan para eliminar piojos en todos sus estadios.
Piretroides: insecticidas clasificados en el grupo de baja toxicidad aguda, de origen sinttico,
desarrollados a partir de la investigacin del piretro natural, irritantes ligeros.
Piojo: artrpodo del orden Anoplura; clase insecta y del gnero Pediculus, que se alimentan con sangre
del hombre y animales domsticos.
Pediculosis: infestacin de la cabeza, las partes vellosas del cuerpo y la ropa (especialmente a lo largo
de las costuras interiores), por piojos adultos, larvas y liendres (huevos), que causan prurito intenso y
excoriacin del cuero cabelludo y del cuerpo por el rascado.
Pediculus humanus humanus o corporis: especie del piojo del cuerpo del ser humano transferido por
contacto directo e indirecto a travs de ropas; principal vector del tifo exantemtico.
Pedculus humanus capitis: especie del piojo de la cabeza del ser humano, que se transfiere por
contacto directo, de persona a persona.
Phtirius pubis: especie del piojo del pubis (ladilla) del ser humano, que se transfiere por contacto sexual.
Pulga: insecto del orden Siphonptera (parsitos chupadores, hematfagos), ectoparsitos obligados de
mamferos; presentan el cuerpo comprimido lateralmente. Al parasitar a ratas, puede transmitir enfermedades
como la peste y el tifo murino al hombre.
Prueba del torniquete: utilizada para evaluar la fragilidad capilar, consiste en la aplicacin de presin en
el manguito, hasta el nivel medio de la TA (Ejem.: Si el paciente tiene la TA de 120/80 mm./Hg. aplicar 100
mm./Hg., de presin, durante 5 minutos), siendo positiva 20 petequias o ms por 2.5 centmetros cuadrados,
debajo del rea que cubre el brazalete.
Reduviidae: familia de insectos, que incluye los gneros Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus, chinches
de trompa hocicona, que tiene capacidad para transmitir, de un reservorio animal o de uno a otro humano,
los protozoarios Trypanosoma cruzi, agente causal de la Tripanosomosis.

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Rickettsia: parsito intracelular obligado, Gram negativo, pequeo, en forma de cocobacilo, que se
multiplica por divisin binaria y es causante de diversas enfermedades conocidas como Rickettsiosis.
Rodenticida: sustancia qumica, que se utiliza para eliminar a los roedores, generalmente por ingestin.
Rociado domiciliario: aplicacin de un insecticida de efecto residual variable, en las superficies de las
viviendas y de sus anexos.
Simulium: gnero de la familia Simulidae, del orden Dptera, de la clase Insecta, cuyas hembras
infectadas con las microfilaras de O. volvulus, transmiten la oncocercosis de una persona a otra.
Tamizaje: examen, o prueba inicial, para diagnstico presuntivo de alguna patologa.
Tratamiento profilctico: suministro de medicamentos, a grupos de poblacin o individuos en riesgo de
contraer una enfermedad, por residir en o trasladarse hacia reas endmicas. Para fines de esta Norma, se
considera tratamiento profilctico antipaldico y contra la oncocercosis. Estos tratamientos tienen la finalidad
de evitar o disminuir las manifestaciones clnicas de la enfermedad, si se adquiere y, adems, eliminar la
fuente de infeccin del humano.
Triatomineos: insectos del orden Hemptera, de la familia Reduviidae, subfamilia Triatominae, cuyas
especies de los gneros Rhodnius, Panstrongylus y Triatoma, al estar infectadas y picar al hombre, depositan
sus deyecciones sobre la piel, para transmitir Trypanosoma cruzi, causante de la Trypanosomosis Americana.
Vector: para efectos de esta NOM, se refiere al artrpodo que transmite el agente causal de una
enfermedad, entre humanos y diferentes animales, sea por picadura, mordedura, o por sus desechos.
Vigilancia epidemiolgica. Estudio permanente y dinmico del estado de salud, as como de sus
condicionantes en la comunidad.
Zoonosis: infeccin o enfermedad infecciosa transmisible, en condiciones naturales, de animales
vertebrados al hombre. Puede ser enzotica o epizotica.
7. CODIFICACION
De acuerdo con la X Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE), de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades transmitidas por vector se codifican de la siguiente manera:
Clave de Codificacin
Dengue
A90
A91
Paludismo
B50
B50.0
B50.8
B50.9
B51
B51.0
B51.8
B51.9
B52
B52.0
B52.8
B52.9
B53
B53.0
B53.1
B53.8
B54

Padecimiento
Fiebre del Dengue (Dengue Clsico)
Fiebre del Dengue (Dengue Hemorrgico)
Paludismo (Malaria) debido a Plasmodium falciparum
Paludismo debido a Plasmodium falciparum con complicaciones
cerebrales
Otro paludismo grave y complicado, debido a Plasmodium
falciparum
Paludismo debido a Plasmodium falciparum, sin otras
especificaciones
Paludismo (Malaria) debido a Plasmodium vivax
Paludismo debido a Plasmodium vivax, con ruptura esplnica
Paludismo debido a Plasmodium vivax, con otras complicaciones
Paludismo debido a Plasmodium vivax sin, complicaciones
Paludismo (Malaria) debido a Plasmodium malariae
Paludismo debido a Plasmodium malariae, con nefropata
Paludismo debido a Plasmodium malariae, con otras
complicaciones
Paludismo debido a Plasmodium malariae, con o sin
complicaciones
Otro paludismo (Malaria) confirmado parasitoscpicamente.
Paludismo debido a Plasmodium ovale
Paludismo debido a plasmodia (os) de los simios
Otro paludismo, confirmado parasitoscpicamente, no clasificado
en otra parte
Paludismo (Malaria) no especificado

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Leishmaniosis
B55
B55.0
B55.1
B55.2
B55.9
Oncocercosis
B73

Enfermedad de Chagas
B57
B57.0
B57.1
B57.2
B57.3
B57.4
B57.5
Rickettsiosis
A75
A75.0

A75.1
A75.2
A75.3

A75.9

A77
A77.0
A77.1
A77.2
A77.3
A77.8
A77.9

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Leishmaniosis
Leishmaniosis visceral Kala-azar
Leishmaniosis drmica post Kala-azar
Leishmaniosis cutnea
Leishmaniosis mucocutnea
Leishmaniosis no especificada
Oncocercosis
Ceguera de los ros
Infeccin debida a Onchocerca volvulus
Oncocerciasis
Enfermedad de Chagas
Enfermedad de Chagas, aguda, que afecta al corazn
Enfermedad de Chagas, aguda, que no afecta al corazn
Enfermedad de Chagas (crnica), que afecta al corazn
Enfermedad de Chagas (crnica), que afecta al sistema digestivo
Enfermedad de Chagas (crnica), que afecta al sistema nervioso
Enfermedad de Chagas (crnica), que afecta a otros rganos
Tifus
Excluye: Rickettsiosis debida a Ehrlichia sennetzu (A79.8)
Tifus Epidmico, debido a Rickettsia prowazekii, transmitido por
piojo
Tifus clsico (fiebre)
Tifus epidmico (transmitido por piojo)
Tifus recrudecente (enfermedad de Brill-Zinsser)
Tifus debido a Rickettsia typhi
Tifus murino (transmitido por pulgas)
Tifus debido a Rickettsia tsutsugamushi
Tifus (transmitido por caros) de las malezas
Fiebre de Tsutsugamushi
Tifus no especificado
Tifus SAI
Fiebre maculosa (Rickettsiosis transmitida por garrapatas)
Fiebre maculosa debida a Rickettsia rickettsii
Fiebre maculosa de las Montaas Rocosas
Fiebre de San Paolo
Fiebre maculosa debida a Rickettsia coronni
Fiebre maculosa debida a Rickettsia siberica
Fiebre maculosa debida a Rickettsia australis
Otras fiebres maculosas
Fiebre maculosa no especificada
Tifus transmitido por garrapatas SAI

Efecto Txico del contacto con


animales venenosos
T63.
Veneno de alacrn
T63.2
Veneno de araas
T63.3
Veneno de otros artrpodos
T63.4
Picadura o mordedura de insecto venenoso
T63.9
Efecto txico del contacto con animales
especificado

venenosos,

no

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8. DEFINICION DE CASO
Para efectos de esta NOM se considera como enfermo o persona que porta al agente causal de las
enfermedades transmitidas por vector con o sin presentar sintomatologa:
8.1 PALUDISMO
El paludismo es una enfermedad parasitaria que puede ser producida por cuatro especies de
Plasmodium: P. vivax (el ms frecuente en Mxico), P. falciparum (limitado principalmente a la frontera sur
del pas, donde ocurren brotes y casos importados, aunque se detectan poco ms de 40 casos anuales,
importados de los continentes Africano y Asitico), P. malariae (poco frecuente) y P. ovale (ausente del pas).
Su ciclo de vida, incluye una fase asexuada que se inicia cuando el mosquito inocula esporozotos en el
organismo humano; que una vez en la sangre buscan infectar hepatocitos. Comprende una etapa heptica y
otra en los eritrocitos. Presentan dos modalidades principales:
a)
El P. vivax y el P. ovale son parsitos que desarrollan recadas producidas por las formas hepticas
latentes, denominadas hipnozotos. Estas recadas por P. vivax varan de acuerdo con la cepa
prevalente, pero, en Mxico muestran un promedio de 3 meses.
b)
El P. falciparum y el P. malariae desarrollan slo un ciclo heptico y otro eritroctico, por lo cual
pueden producir recrudescencias, pero no recadas.
El padecimiento es transmitido por mosquitos hembras, del gnero Anopheles, y en el pas son dos las
especies ms importantes: A. pseudopunctipennis y A. albimanus. Los criaderos preferenciales del primero
son cuerpos de agua en movimiento lo que los hace altamente oxigenados. Se localizan principalmente en
ros y arroyos, en las estribaciones montaosas. Las mayores densidades de poblacin de adultos se dan
durante el estiaje, y los picos de actividad hematfaga suelen ocurrir cuando ha oscurecido por completo y
disminuye la temperatura; reposan durante el da, hacinados en refugios naturales, donde encuentran
condiciones favorables de humedad y temperatura a salvo de la luz solar y del viento.
Para la segunda especie, sus criaderos preferenciales son cuerpos de agua con poco movimiento, por lo
que predominan en lagunas, lagunetas y esteros; y tiene tolerancia en ambientes salobres. Los adultos son
ms abundantes en las pocas de lluvia, sus picos de actividad hematfaga suelen ocurrir a los pocos
minutos de que se oculta el sol, y reposan durante el da en forma dispersa, sin ser generalmente tan
selectivo para escoger sus refugios naturales.
En los mosquitos, la fase sexuada de los Plasmodia se desarrolla al ingerir sangre infectada de seres
humanos, y los gametos del parsito en el estmago de los mosquitos, llevan a cabo la fecundacin,
formando ooquinetos que atraviesan la pared del estmago, se enquistan en la parte externa de ste, liberan
esporozotos en el hemocele, alcanzando gran parte de ellos las glndulas salivales del mosco, y son
inoculados al hombre cuando se alimentan. Esta fase se desarrolla aproximadamente en un lapso de entre
siete y doce das, duracin que vara en forma bsica por la temperatura y humedad del ambiente.
Para los objetivos de esta Norma, se establecen las siguientes definiciones:
Caso asintomtico: persona que no presenta sintomatologa durante los ltimos 30 das y en la que se
identifica la presencia de Plasmodium a travs del examen parasitoscpico o de otras tcnicas diagnsticas.
Caso sospechoso: persona con, o sin sintomatologa, con residencia o procedencia de rea endmica o
con brote epidmico, que sea contacto de caso probable o confirmado, o que tenga antecedentes de haber
recibido transfusin de sangre probablemente infectada.
Caso probable: persona con sintomatologa febril en curso (en el momento de la entrevista), o reciente
(en los ltimos 30 das), que reside o proviene de reas con transmisin.
Caso confirmado: casos asintomticos, sospechosos y probables, en los que se identifican plasmodia en
su sangre, mediante observacin microscpica de un mnimo de cien campos de gota gruesa, teida con
Giemsa, en microtubos con naranja de acridina, o mediante otra prueba avalada cientficamente y aprobada
por las autoridades competentes.
Caso nuevo de paludismo: caso confirmado, que se registra por primera vez en el ao.
Caso reinfectado: persona que previamente padeci paludismo, presenta un ataque subsecuente, y es
posible distinguir que el nuevo ataque no se relaciona con recada o duplicacin de muestras previamente
obtenidas y no se relaciona con mal tratamiento.
Recrudecencia: todo caso confirmado, que padece paludismo por Plasmodium falciparum, y que
desarrolla un nuevo ataque agudo, a partir de la renovacin de formas parasitarias eritrocticas,
que han permanecido en la sangre en fase latente con una densidad por debajo del umbral de deteccin
microscpica (menos de 10 parsitos por microlitro de sangre). Se presenta despus de periodos
de latencia de una a 8 semanas despus de iniciarse el primer ataque.
Recada: caso confirmado de paludismo por Plasmodium vivax o P. ovale, que presenta un segundo
ataque agudo subsecuente, en un periodo de dos y medio a seis meses. Puede variar en tiempo segn
la cepa.

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Caso importado: todo caso confirmado, en el que se compruebe que fue infectado en una localidad
diferente a la localidad donde se diagnostic el caso, incluidos aquellos que provienen de otros pases.
Caso resistente: persona en la que con estudio de laboratorio o in vivo, se comprueba la presencia de
Plasmodium, a quien se le ministra tratamiento antipaldico adecuado en la dosis y tiempo recomendados y
persiste la sintomatologa y la presencia del parsito. Habitualmente, las cepas resistentes detectadas en
nuestro pas corresponden a casos producidos por P. falciparum, importados de Asia y Africa.
Caso repetidor: caso confirmado, que aparece infectado en ms de una ocasin durante los ltimos
cinco aos. Se excluye de esta clasificacin, a: casos que no hayan recibido tratamiento de cura radical
completo en el primer cuadro; casos bis; reinfecciones; recadas; recrudecensias, y casos resistentes.
Caso bis: todo caso que, en el lapso de 30 das resulta con ms de una muestra positiva al diagnstico
de laboratorio, habiendo o no recibido tratamiento. Estos casos corresponden a una sola infeccin.
Caso autctono: todo caso confirmado por laboratorio de microscopa, que se infecta en la localidad
residente del enfermo.
8.2 DENGUE
Es una enfermedad producida por un arbovirus de la familia Flaviviridae, donde se conocen cuatro
serotipos: Den-1, Den-2, Den-3 y Den-4. El reservorio conocido en Amrica, es el hombre.
El dengue incluye un espectro que va, desde infecciones asintomticas, cuadros febriles inespecficos,
dengue clsico, dengue clsico con manifestaciones hemorrgicas, y las formas graves del dengue
hemorrgico, as como sndrome de choque por dengue.
En Mxico, es transmitido por el mosquito Aedes aegypti.
El padecimiento es un problema de higiene domstica, ya que los mosquitos que lo transmiten se
reproducen dentro, o alrededor de las viviendas, en recipientes principalmente artificiales con agua, que
suelen descuidarse, donde se depositan los huevecillos de los mosquitos Aedes. Los embriones en los
huevecillos pueden sobrevivir a la desecacin temporal, restablecindose el ciclo (larva, pupa y adulto o
imago), cuando las condiciones son favorables. Los mosquitos adultos, generalmente se alimentan, reposan
y se reproducen en el ambiente domstico, al abrigo de las inclemencias del tiempo, permaneciendo en ste
mientras no se carezca de algn elemento vital o haya algn factor que los perturbe. Su radio de vuelo puede
alcanzar los 800 metros, aproximadamente.
Caso sospechoso: todo paciente con sndrome febril inespecfico, compatible con infeccin viral y
residencia o procedencia de rea endmica.
Caso probable de dengue clsico: todo caso sospechoso que presente cuadro febril agudo de hasta
40 C, caracterizado por cefalea frontal, dolor retro-orbital, mialgias y artralgias, as como erupcin en la piel.
Caso confirmado de dengue clsico: todo caso probable en el que se confirme infeccin reciente por el
virus del dengue, por tcnicas de laboratorio (IgM, IgG pareada, aislamiento viral o RCP).
Caso clsico con manifestaciones hemorrgicas: todo caso probable o confirmado de dengue clsico
que, adems, curse con manifestaciones hemorrgicas a cualquier nivel, pero sin hemoconcentracin, ni
trombocitopenia, inferior a 100,000 plaquetas por mm3.
Caso probable de dengue hemorrgico: todo paciente febril, que bruscamente, despus o durante el
cuadro probable o confirmado de dengue, presente las siguientes caractersticas: disminucin sbita de la
temperatura a niveles normales, o de ligera hipotermia; manifestaciones hemorrgicas que incluyan, al
menos, una de las siguientes pruebas: torniquete positivo, petequias, equimosis o prpura y hemorragias de
las mucosas, del tracto gastrointestinal, de los lugares de punciones, u otras; datos de extravasacin de
plasma (ascitis, derrame pleural, hipoalbuminemia); trombocitopenia menor de 100,000 plaquetas por mm3;
o hemoconcentracin (incremento del hematocrito en 20% o ms, con relacin a un examen previo).
Caso confirmado de dengue hemorrgico: todo caso probable de dengue hemorrgico, en el que se
demuestre infeccin reciente de virus del dengue, por tcnicas de laboratorio (IgM, IgG pareada, aislamiento
viral y RCP).
Caso probable de sndrome de choque por dengue: todo caso probable o confirmado de dengue
hemorrgico, que presente, sbitamente, las siguientes caractersticas: pulso rpido y dbil, tensin
diferencial disminuida, o bien hipotensin con relacin a la edad, piel fra y hmeda, y alteracin del estado
mental.
Caso confirmado de sndrome de choque por dengue: todo caso probable de sndrome de choque por
dengue, en el que se demuestre infeccin reciente de virus del dengue por tcnicas de laboratorio (IgM, IgG
pareada, aislamiento viral y RCP) y que presente choque o prdida de la conciencia.
8.3 ONCOCERCOSIS
Caso probable: es la persona con ndulos subcutneos acompaados de uno o ms de los siguientes
sntomas: dermatosis con rubicundez, pigmentacin violcea de la piel, queratitis punteada, prurito,
conjuntivitis, fotofobia o ceguera, y antecedentes epidemiolgicos de residencia o procedencia de reas con
transmisin de la enfermedad.

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Caso confirmado: persona que, con signos o sntomas de la enfermedad, a la que se le aslen
microfilarias (formas jvenes de O. volvulus), agente causal de la enfermedad, mediante observacin
microscpica de biopsia de piel y la identificacin de filarias adultas en los ndulos subcutneos extirpados
del enfermo.
8.4 LEISHMANIOSIS
Caso probable: persona con lesiones cutneas localizadas, o diseminadas a todos los segmentos
corporales, de morfologa papular, nodular en placas infiltradas, lesiones vegetantes o lceras de bordes
indurados, indoloras, que no responden adecuadamente a los tratamientos dermatolgicos convencionales,
lesiones lacerantes en mucosas y cartlagos, o bien, cuadros febriles acompaados de pancitopenia, ataque
al estado general y hepato-esplenomegalia; todos ellos con evolucin crnica, y con antecedentes
epidemiolgicos de residencia o procedencia de reas con transmisin de la enfermedad.
Caso confirmado: persona con signos o sntomas de la enfermedad, y en quien se verifica la presencia
del parsito Leishmania por estudio microscpico de frotis (impronta) de lesiones cutneas, o biopsia de
tejidos y rganos lesionados, serologa positiva por la tcnica de inmunofluorescencia directa (IFI) y ELISA,
particularmente leshmaniosis visceral, y el aislamiento de Leishmania en medios especficos, e inoculacin
en animales de laboratorio y RCP.
8.5 TRIPANOSOMOSIS (ENFERMEDAD DE CHAGAS)
Caso probable: persona con fiebre intermitente o irregular, en un periodo superior a ms de cuatro
semanas, acompaada de dos o ms de los siguientes sntomas: crecimiento de ganglios linfticos, ataque
al estado general, miocarditis, hepatoesplenomegalia, inflamacin unilateral de los prpados (signo de
Romaa), induracin subcutnea (Chagoma), y antecedentes epidemiolgicos de residencia o procedencia
de reas con transmisin de la enfermedad.
Caso confirmado: persona que, con signos o sntomas del padecimiento, en quien se identifique el
parsito Trypanosoma cruzi, en sangre fresca y gota gruesa, xenodiagnstico, hemocultivo y serologa
positiva (HAI, IFI, ELISA).
8.6 RICKETTSIOSIS
8.6.1 Tifus epidmico (tifo exantemtico transmitido por piojos):
Caso sospechoso: todo paciente febril, con ataque al estado general, que habite o proceda de rea
epidmica.
Caso probable: persona con fiebre elevada y continua, con ataque al estado general, que suele
acompaarse de exantema (erupcin macular) cefalea intensa, afeccin bronquial, alteraciones
cardiovasculares, sangrados a diferentes niveles, confusin mental, y estupor, en reas, con antecedentes
epidemiolgicos de presencia de la enfermedad. Si se le practic la reaccin febril de Proteus OX 19 (Weil
Felix), sta haya resultado positiva; ttulos iguales o superiores a 1:320, en algunos casos en donde el cuadro
clnico sea caracterstico, se pueden considerar como posititivos titulos a partir de 1:160.
Caso confirmado: persona con cuadro clnico sugestivo, con resultados positivos en cualquiera de las
siguientes pruebas: deteccin de anticuerpos IgM, o incremento de cuatro ttulos o ms de IgG en muestras
pareadas o aislamiento de las rickettsias en sangre u observacin de las mismas en frotis. Se confirma el
caso, en pacientes con un cuadro clnico compatible, aunque no tenga pruebas de laboratorio, pero que est
asociado epidemiolgicamente a un caso confirmado por laboratorio.
8.6.2 Tifus murino (tifo endmico, transmitido por pulgas):
Caso probable: persona con fiebre elevada, ataque leve o moderado al estado general, que puede
acompaarse de exantema, mialgias, artralgias, malestar general, conjuntivitis, fotofobia, nuseas, vmito,
afeccin bronquial o cardiovascular, taquicardia, adenitis, vasculitis y pequeas trombosis, en reas con
antecedentes epidemiolgicos de existencia de la enfermedad y presencia de animales; como ratas, perros y
gatos, entre otros. Si se le practic la reaccin febril de Proteus OX 19 (Weil Felix), sta haya resultado
positiva.
Caso confirmado: persona con cuadro clnico sugestivo, con resultados positivos, en cualesquiera de las
siguientes pruebas: deteccin de anticuerpos IgM o incremento de cuatro ttulos o ms de IgG en muestras
pareadas o aislamiento de las rickettsias en sangre u observacin de las mismas en frotis. Se confirma el
caso, en pacientes con un cuadro clnico compatible, aunque no tenga pruebas de laboratorio, pero que est
asociado epidemiolgicamente a un caso confirmado por laboratorio.
8.6.3 Fiebre maculosa (fiebre manchada transmitida por garrapatas)
Caso probable: persona con fiebre, exantema en manos y pies, con mialgias, cefalea, nuseas con
vmito, dolor abdominal, diarrea, tos y antecedentes epidemiolgicos de la presencia de la enfermedad y sus
vectores. En estos pacientes, generalmente la reaccin febril de Proteus OX19 resulta negativa, por lo que
este resultado no descarta la enfermedad.

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Caso confirmado:
a) Persona con signos o sntomas compatibles con el padecimiento y que aun sin pruebas de laboratorio,
presente la distribucin caracterstica de las manchas en pies y manos, que incluyen palmas y plantas,
aunados al antecedente de haber sido picado o que haya estado en contacto con una o varias garrapatas, en
das previos al inicio de la sintomatologa;
b) Persona con cuadro clnico sugestivo, y con resultados positivos en cualesquiera de las siguientes
pruebas: deteccin de anticuerpos IgM e IgG por microaglutinacin, fijacin de complemento o
inmunofluorescencia indirecta o por aislamiento de la rickettsia a partir de la sangre u observacin de las
rickettsias en frotis;
Se confirman en ambos, pacientes con un cuadro clnico compatible, aunque no se tengan pruebas de
laboratorio, pero que estn asociados epidemiolgicamente a un caso confirmado por laboratorio.
Para la confirmacin serolgica por IgG, se tomarn dos muestras pareadas una en la etapa aguda, y
otra, posteriormente con dos semanas de diferencia. Un incremento en los ttulos de IgG de cuatro veces o
ms, confirman el diagnstico.
El aislamiento de las rickettsias se puede realizar en muestras provenientes de humanos o de reservorios
animales. Esta tcnica slo se puede efectuar en laboratorios especializados y de alta seguridad (nivel 3).
Ante la gran dificultad para cultivar la bacteria y el riesgo de infeccin para el personal de laboratorio, no se
requiere aislar al microorganismo; se puede utilizar como prueba confirmatoria, la demostracin de la
presencia de los antgenos del agente en el suero del caso, buscando su reactividad especfica con
anticuerpos monoclonales, o determinando la presencia de anticuerpos IgM o IgG en el suero de los
pacientes, con suspensiones de rickettsias inactivadas. Tambin resulta til la identificacin de las bacterias
en frotis de sangre teidos con varias tcnicas, como Giemsa, coloracin de Macchiavello, mtodo de Ruiz
Castaeda y el de Gimnez.
9. MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL
Son acciones encaminadas a evitar la ocurrencia o evolucin de un dao a la salud, aqullas que tienden
a evitar la ocurrencia o extensin de los factores de riesgo y los daos a la salud, as como las que permiten
su deteccin temprana y tratamiento o manejo oportuno.
Se clasifican en tres grupos a saber:
9.1 Generales: Las que van dirigidas a evitar la ocurrencia o evolucin de un dao a la salud, sin tocar
aspectos puntuales y nicos de alguna entidad patolgica asociada con vectores, en cuyo caso debe:

Informarse a la comunidad la importancia de las enfermedades transmitidas por vectores, y la


picadura de alacrn, como problemas de salud pblica, sus mecanismos de transmisin u origen y
las repercusiones sociales y econmicas que ocasionan, orientndola hacia el tipo de vectores que
existen en el pas, y sobre todo, en la regin en que residen.

Orientarse y capacitar a la poblacin en acciones de autocuidado, que permitan evitar, en lo posible,


el contacto con los insectos vectores y el alacrn, mediante procedimientos de control biolgico,
qumico y de ordenamiento del medio, como recomienda la OMS en su publicacin No. 688 de la
serie de informes tcnicos titulada La Lucha Antivectorial Integrada, Ginebra, 1993.

Promoverse el mejoramiento de la vivienda y de un saneamiento bsico que tienda a la eliminacin


de los sitios de anidacin, desarrollo, o refugio de los vectores y el alacrn.

Promoverse campaas peridicas de saneamiento bsico, para eliminar cacharros, chapear el


domicilio, limpiar ros, colecciones y cursos de agua (eliminacin de lama y vegetacin marginal).

Capacitar al personal de salud de las diferentes instituciones, para actualizar los conocimientos
acerca de la historia natural de la enfermedad, procedimientos diagnsticos, teraputicos, y aquellos
que impliquen innovaciones y adelantos tecnolgicos del momento. Incluyendo el diagnstico y
manejo de las intoxicaciones causadas por el uso de insecticidas (imagocidas, larvicidas) o de
cualquier otra sustancia para el control qumico de los vectores.
9.2 Especficas: Son aqullas encaminadas a evitar o limitar la aparicin de los factores de riesgo
conocidos, como:

Promover de la salud, lnea estratgica fundamental del Programa de Enfermedades Transmitidas


por Vectores. Para incrementar su impacto, debe estar encaminada a concienciar y cambiar
conductas adversas a la salud individual o colectiva en la comunidad, para que conozca la magnitud
del problema, y acepte, adems de participar activamente, en las medidas de vigilancia, prevencin
y control de estos padecimientos.

Establecer coordinacin con autoridades del Sector Educativo para proponer la inclusin de
contenidos en la Curricula de los programas en niveles de educacin bsica y media superior en
forma permanente, integrando conceptos y actitudes y que motiven prcticas que favorecen la
vigilancia, prevencin y control de estas enfermedades.

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Informar a la comunidad la importancia de las enfermedades transmitidas por vectores como


problema de salud pblica, por lo que se deben dirigir los contenidos hacia el tipo de vectores que
existen en el pas y sobre todo en la regin en que residen.

De la misma manera, se deben dar a conocer los mecanismos de transmisin, as como el riesgo de
adquirir alguna de estas enfermedades y el impacto en la salud de la comunidad, repercusin social
y econmica, para motivar que se involucren en las diversas actividades del Programa en que
pueden participar, aprovechando la organizacin tradicional.

Se debern identificar cules son los medios de comunicacin con que disponen. Cuando se trate
de medios masivos se seleccionar el ms adecuado y de mayor penetracin en la comunidad a fin
de enviar mensajes verbales o escritos. Complementariamente se podrn emitir mensajes escritos,
verbales directamente a los domicilios o por perifoneo.

Orientar a la poblacin para conformar estilos de vida que permitan evitar en lo posible el contacto
con los insectos que actan como vectores en la transmisin de las enfermedades, mediante
procedimientos de control biolgico, qumico y de ordenamiento del medio, que recomienda la OMS
en su publicacin No. 688 de la serie de informes tcnicos titulada La lucha Antivectorial Integrada,
Ginebra, 1993.

Instrumentar estrategias a fin de motivar la responsabilidad personal y colectiva para aceptar,


solicitar y promover, los exmenes mdicos y de laboratorio, as como tratamiento de los enfermos y
sus colaterales; y acciones para controlar a los vectores transmisores de estas enfermedades.

Promover que los enfermos soliciten la atencin mdica y el seguimiento del tratamiento que se les
administre.

Promover que la poblacin realice mejoras en las viviendas y elimine las condiciones propias para la
anidacin, el desarrollo o refugio de los vectores y el alacrn.

Promover la disponibilidad de agua en las localidades.

Promover que la poblacin evite la acumulacin de chatarra, basura y desechos, en patios y solares.

Promover campaas peridicas de saneamiento para eliminar cacharros, chapear el domicilio y


limpieza de ros, arroyos y colecciones de agua (eliminacin de lama y vegetacin marginal).

Mantener los depsitos para basura con tapa y colocados en lugares altos, as como la eliminacin
de objetos inservibles en donde se reproduzcan o protejan los vectores.

Promover que la poblacin coloque barreras sobre tuberas y cables externos y que las aberturas de
ms de 6 centmetros se sellen con material a prueba de ratas (malla metlica, cemento).

Promover el uso de ropas protectoras, como pantalones y camisa de manga larga y calzado, en
zonas endmicas, as como evitar la entrada de los animales domsticos a la casa habitacin.

Promover, en general, acciones sobre el buen manejo del agua de utilidad domstica y su correcta
proteccin y as como sobre los procedimientos para eliminar las aguas estancadas.
9.3 Actividades de participacin social
En virtud de que las condiciones de las viviendas en donde se presentan las enfermedades transmitidas
por vector, favorecen el contacto entre vectores y poblacin, es de gran importancia motivar su inclusin en
acciones de autocuidado que le disminuyan o eliminen el riesgo de enfermarse. Por ejemplo, la participacin
comunitaria en las actividades de prevencin y control del dengue pueden incrementar y mantener el impacto
de las actividades del programa, producir cambios de conducta y conducir a una reduccin en los ndices
larvarios.
La mayora de los programas de participacin social se basan en uno de los dos modelos: el enfoque de
salud pblica y el enfoque de desarrollo de la comunidad.
Los programas de comunicacin se dividen en: enfoques de educacin para la salud o de informacin
sanitaria y enfoques sobre comunicacin.
La participacin comunitaria se dirige a la toma de decisiones, la ejecucin de acciones y en la
evaluacin, las cuales deben ser conducidas en forma permanente.
Las actividades de la participacin comunitaria se dirigen para controlar los hbitats como son: la
remocin o destruccin de latas, botellas u otros diversos objetos descartados, el almacenamiento de
recipientes de tal modo que no contengan agua y al tapar los depsitos de agua potable para excluir los
mosquitos, esto se logra por medio de:

Movilizacin de la comunidad.

Organizar campaas de limpiezas.

Sensibilizar de manera general a la poblacin para que acepte y participe activamente en acciones
preventivas y de control.

Invitar a trabajadores de la salud (mdicos, enfermeros, trabajadores sociales o promotores),


as como a padres de familia, maestros y grupos organizados de la comunidad, para que colaboren
en actividades educativas y de promocin dirigidas al tratamiento de los enfermos y la eliminacin
de los vectores.

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Optimizar los recursos en acciones concretas para disminuir, y en lo posible evitar, el contacto de los
humanos con los vectores.

Apoyar la gestin de los recursos humanos, materiales, tcnicos y econmicos, ante las autoridades
locales, municipales y estatales, as como con organismos oficiales y privados, para el mejor
desarrollo de las actividades que se programan.

Solicitar y consolidar la participacin activa y coordinada de las autoridades y de los diversos grupos
formales en la planeacin, ejecucin y evaluacin de las actividades de prevencin y control de
estas enfermedades.

Invitar a mdicos, maestros, padres de familia y grupos organizados para que colaboren en
actividades educativas y de promocin dirigidas al tratamiento de los enfermos y la eliminacin de
los insectos vectores.

Reforzar conjuntamente con el municipio o las instancias correspondientes, el saneamiento


ambiental (control de basureros) para mantener las localidades libres o con niveles mnimos de
ratas.

Coordinarse con la Secretara de Agricultura, Ganadera y Desarrollo Rural para que en caso
necesario apoyen las actividades de control de vectores.
9.4 Acciones dirigidas para el ordenamiento del medio
Se basan en la organizacin de los individuos y grupos sociales, con capacidad operativa para planear,
instrumentar y realizar, coordinadamente con las autoridades, obras de saneamiento bsico, de pequea
ingeniera sanitaria y de higiene domiciliar, cuyo objetivo es eliminar los criaderos y refugios de los insectos
que actan como vectores en la transmisin enfermedades y de arcnidos ponzoosos, y en prevencin de
reinfestaciones. Esta debe llevarse a cabo, evitando alterar los ecosistemas y el ordenamiento territorial en lo
que corresponde a las actividades productivas, centros de trabajo y asentamientos humanos, de acuerdo con
la Ley General de Equilibrio Ecolgico y Proteccin al Ambiente.
Incluyen actividades que la propia comunidad debe realizar, en sus casas y predios, desde la limpieza de
basuras, eliminacin de materiales en donde se refugian roedores, alacranes, triatomneos, resanar orificios
en paredes, techos y pisos y colocar plafones, para disminuir la anidacin o el reposo de los vectores, y el
contacto con la poblacin. As tambin, acciones de proteccin del agua de uso y consumo humano, que, por
escasez, la gente almacena en forma permanente o temporal.

Disposicin adecuada, alejamiento, tratamiento y eliminacin de las aguas negras.

Suministro domiciliario y manejo adecuado del agua para consumo humano.

Mejoramiento de la vivienda, seleccionando y disponiendo adecuadamente de los materiales


(construccin, llantas, otros desechos), as como resane de paredes.

Instalacin de mallas protectoras en puertas y ventanas y colocacin de plafones.

Promocin del cambio cultural, para consolidar un consenso de autocuidado de la salud y de la


lucha contra las enfermedades transmitidas por vector.

Obras de saneamiento bsico y de pequea ingeniera sanitaria, para eliminar los criaderos y el
refugio de los vectores, en la localidad y sus alrededores.
9.5 Medidas generales de control
El control de las enfermedades transmitidas por vectores, es complejo, ya que incluye, adems de las
medidas indicadas para la prevencin, medidas dirigidas a eliminar los agentes causales de algunos de estos
padecimientos, tanto en el hombre como en los reservorios y en los vectores, y otras para modificar de
manera positiva factores del medio, que son propicios para la transmisin de estas enfermedades.
9.6 Tratamiento mdico
Tiene como finalidad eliminar, los agentes causales y las manifestaciones clnicas, complicaciones y
muerte, as como evitar que los vectores se infecten al picar a personas enfermas. Para que el tratamiento
mdico cumpla con su funcin, debe ser oportuno, adecuado, ininterrumpido y suficiente, por lo que habr de
realizar un diagnstico veraz y temprano, para lo cual los servicios de salud instalados en reas endmicas
dispongan de personal mdico y paramdico capacitado, recursos tcnicos adecuados, y apoyo
administrativo para los suministros.
9.7 Uso de insecticidas
Los insecticidas son substancias qumicas o biolgicas que eliminan los vectores, y estn dirigidas
hacia cualesquiera de sus estadios de desarrollo (huevo, larva, pupa o imago). Su utilizacin se orienta a
disminuir o evitar el contacto de los estadios que transmiten las enfermedades, y tienen sustento
en estudios entomolgicos e investigaciones epidemiolgicas que se efectan, tanto en las reas con
transmisin comprobada como en las de riesgo, con el propsito de verificar la presencia y densidad de las
poblaciones de vectores; sus hbitos de alimentacin, reposo, ovipostura, y la susceptibilidad
a los insecticidas para aplicar el de eleccin (organofosforados, organoclorados, carbamatos y piretroides),
de acuerdo con el Catlogo Oficial de Plaguicidas de la Comisin Intersecretarial para el Control del
Proceso y uso de Plaguicidas, Fertilizantes y Sustancias Txicas (CICOPLAFEST). La utilizacin de cualquier

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insecticida, deber contar con aprobacin de la Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica, adems


de tener, cuando menos, dos estudios previos de su utilizacin, en los cuales se documenten los resultados
obtenidos y el grado de sensibilidad correspondiente.
9.8 Mejoramiento de la casa

Habitacin: aplanado de techos, pisos y paredes de concreto rstico, as como enjarre con barro.

En la vivienda: instalar un cielo raso, o falso plafn de fibracel o manta, malla de alambre o plstico
en puertas y ventanas, y construir una franja de azulejo o lmina, de 20 cm de ancho, en paredes
exteriores de la casa y en rboles cercanos a las viviendas.

En el peridomicilio, no acumular escombros, como madera, tabique, basura, etc., que proporcione
un hbitat para el alacrn, adems de chapear y cortar las ramas de los rboles cercanos a la
vivienda.

Aplicar insecticidas a los cuales sea susceptible el vector especfico, con rociado focalizado en el
exterior y en el interior de la vivienda.
9.9 Aplicacin de insecticida en interiores

Sobre las paredes internas de la casa.

Lugares donde existan grietas o cuarteaduras, que sirvan de refugio a triatomneos.

Techos de teja o lminas sobrepuestas y maderos de soporte (vigas).

Objetos o muebles que pudieran servir de refugio o reposo.


9.10 Aplicacin de insecticida en exteriores

Aleros y salientes (lminas, plsticos, etc.) de los techos.

Jardines o terrenos baldos.

Arboles y otros vegetales, conocidos como hbitat del alacrn.

Nebulizaciones espaciales.

Anexos de la casa.
9.11 Bsqueda y notificacin de enfermos
Se efecta mediante la pesquisa o encuesta y notificacin de personas sospechosas de padecer alguna
enfermedad transmitida por vector, lo cual tiene como propsito bsico conocer los niveles de endemicidad y
sus variaciones, a travs del tiempo, y aplicar medidas individuales o colectivas de prevencin y control.
a) Notificacin o vigilancia pasiva.- Se har por escrito, en donde se registren los datos de
identificacin y ubicacin de la persona sospechosa de padecer la enfermedad y del responsable de la
notificacin. Cuando la notificacin sea en unidades de salud, o por voluntarios capacitados, se tomarn a los
pacientes muestras para diagnstico. Los notificantes voluntarios en campo, tienen conocimientos para
identificar a los enfermos con base en las manifestaciones clnicas que caracterizan los padecimientos
transmitidos por vectores y de intoxicacin por picadura de alacrn, as como obtener muestras para el
diagnstico por laboratorio y en la aplicacin de tratamientos mdicos bsicos o sintomticos.
b) Bsqueda o vigilancia activa.- Se realiza mediante la pesquisa domiciliaria de sospechosos clnicos
y sus colaterales, por personal de salud capacitado de los servicios de salud, en las localidades, con la
periodicidad que determinen la magnitud y la trascendencia de la enfermedad. Este procedimiento tiene
como finalidad detectar personas enfermas, que no se hubiesen identificado a travs de los sistemas de
vigilancia pasiva.
c) Encuestas.- Es un procedimiento para detectar casos, efectuado por personal de los servicios de salud
en reas con exacerbacin de la transmisin, o de baja endemicidad, con el propsito de definir la intensidad
y la extensin del problema, o para evaluacin epidemiolgica.
9.12 Investigacin de casos.
Es realizada por personal capacitado y de manera selectiva, a fin de incrementar el conocimiento de las
enfermedades, evaluar el impacto de las acciones individuales o colectivas y sugerir formas ms eficientes
para controlar estos problemas.
9.13 Estudio de brotes.
Determinan los factores de riesgo y las causas para disponer las medidas que proceden para controlar las
fuentes de infeccin, eliminar el desarrollo del brote e impedir el restablecimiento de la endemia. Los lleva a
cabo el personal de los Servicios de Salud.
9.14 Estudios entomolgicos
Se realizan con el propsito de obtener conocimientos respecto a la biologa y comportamiento de los
arcnidos venenosos y de los vectores, en reas de transmisin o riesgo de las enfermedades transmitidas
por vectores, y tienen como fin:

Mantener actualizado el inventario y la distribucin geogrfica de las especies, detectando su

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introduccin o el establecimiento en nuevas reas.


Efectuar estudios longitudinales de seguimiento en localidades centinela, para monitorear las
fluctuaciones poblacionales que ocurren y los cambios en los hbitos de alimentacin y reposo entre
otros aspectos de la biologa de los insectos.

Llevar a cabo estudios de diagnstico entomolgico para orientar las medidas antivectoriales que se
van a poner en prctica; y evaluar la efectividad de las medidas, obteniendo informacin til para
hacer adecuaciones en la metodologa, oportunidad y frecuencia de las actividades y, en su caso,
identificar las fallas por las que no se obtuvieron los resultados esperados.
Los estudios deben ser realizados por personal calificado o con instruccin en Entomologa Mdica, y
comprenden:
9.14.1 Identificacin taxonmica de las especies.
9.14.2 Estimacin de densidades, o hacinamiento de poblacin, en diferentes estaciones del ao.
9.14.3 Reconocimiento geogrfico para ubicar criaderos y refugios naturales, con levantamiento o
actualizacin de croquis.
9.14.4 Horario de actividad hematfaga.
9.14.5 Hbitos de alimentacin, reposo y vuelo.
9.14.6 Indice de picadura hora/hombre.
9.14.7 Determinacin de la paridad de los mosquitos hembras.
9.14.8 Valoracin de la susceptibilidad y resistencia a los insecticidas empleados.
9.14.9 Determinacin de la prevalencia de vectores infectados por microorganismos.
9.14.10 Evaluacin del impacto de las acciones de control de los vectores.
9.14.11 Reconocimiento de variaciones en las conductas previas o la introduccin de nuevos vectores.
9.14.12 Indices de infestacin por especie y por husped.
9.14.2 Estudios entomolgicos de anofelinos.
Para el caso de los anofelinos vectores del paludismo, se parte hecho de que el gnero comprende
especies silvestres consideradas como vectores eficientes, primarios y secundarios, y otras de las cuales no
se ha documentado que estn involucradas como transmisoras de plasmodios, debido a su biologa,
distribucin, abundancia, antropofilia y por la variacin en los factores y elementos del clima que se
presentan en la extensin territorial del pas.
En las reas endmicas deben efectuarse estudios entomolgicos, para conocer la distribucin de las
especies, estimar las densidades poblacionales, fluctuaciones estacionales y anuales, tanto de formas
inmaduras como de adultos, sus hbitos de alimentacin y reposo, grado de endofagia, endofilia y horarios
escalonados de mayor actividad hematfaga, ubicacin de refugios naturales, cuerpos de agua positivos al
vector, sitios especficos en que se cran y edad fisiolgica. Entre otras actividades se considera la
evaluacin de la efectividad de las medidas que se ponen en prctica, como son la susceptibilidad y
resistencia a los insecticidas, residualidad, dosis indicadas y especificaciones tcnicas a cumplir.
Con base en lo anterior, se debe efectuar sistemticamente la captura de mosquitos adultos, de acuerdo
con las siguientes modalidades:
a)
Captura nocturna peridomiciliaria, con cebo humano
b)
Capturas nocturnas de anofelinos reposando fuera de las casas:
en la vegetacin del peridomicilio
en albergues de animales
b)
Capturas diurnas de anofelinos:
en casas rociadas
en casas no rociadas
en refugios naturales
Estas actividades deben incluir adems de especificacin de la localidad y fecha en que se realizan, datos
del tiempo, como temperaturas, humedad relativa porcentual, direccin e intensidad del viento, y presencia
de lluvia, entre otros que influyen directamente en la actividad de los anofelinos, adems de concentrar la
informacin por especie y alguna otra informacin detallada, como los horarios escalonados de actividad
hematfaga.
Otros estudios a realizar:

Reconocimiento hidroentomolgico
registro del estudio de criaderos
registro de captura de anofelinos en estadios larvales
ubicacin de refugios naturales

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(Primera Seccin)

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levantamiento o actualizacin de croquis


Pruebas de resistencia y susceptibilidad a los insecticidas
de mosquitos adultos
de larvas

Diseccin de ovarios, para determinar edad fisiolgica.

Ensayos de evaluacin de mquinas, equipos e insecticidas


pruebas biolgicas de pared
medicin de gotas de aerosol
pruebas de efectividad de penetracin de la niebla
En la misma forma que en la captura de mosquitos adultos, los anteriores estudios requieren informacin
especfica, adems de que son aplicables a todos los culcidos que incluyen a los mosquitos aedinos.
Los indicadores entomolgicos empleados son:
a)
Promedio de picadura hombre hora = Total de anofelinos capturados (por especie)
Total de horas empleadas en la captura

b)

Promedio de anofelinos por casa positiva = Total de anofelinos capturados


Nmero de casas positivas

c)

Porcentaje de refugios positivos = Nmero de refugios positivos X 100


Nmero de refugios revisados

d)

Promedio de larvas por caladas = Total de larvas contabilizadas


Total de caladas efectuadas

e)

Mortalidad en las pruebas de susceptibilidad = Total de mosquitos muertos X 100


Total de mosquitos expuestos

f)

Mortalidad corregida = % mortalidad de mosq. exp. - % mortalidad test. X 100


100 - % de mortalidad de los mosquitos testigos

g)

Porcentaje hembras multparas = No. de hembras de mosquito multparas X 100


No. de hembras de mosquito disecadas

9.14.3 Estudios entomolgicos del dengue


En el caso de los vectores del dengue, el grado de infestacin por Aedes aegypti o Aedes albopictus, se
conoce mediante la captura de imagos o de formas larvarias en los criaderos, y se utilizan los siguientes
indicadores:
a) Indice larvario de casas casas con criaderos X 100
casas exploradas
b) Indice larvario de recipientes positivos

c) Indice larvario de Breteau

d) Indice de picadura

recipientes
recipientes con agua explorados

depsitos
casas inspeccionadas
mosquitos
horas/hombre de

e) Indice de pupas depsitos positivos

X 100

X 100

depsitos positivos a pupas


X 100
depsitos positivos
El dengue es una enfermedad facilitada por el hombre; slo se previene o controla mediante acciones
sobre sus vectores, por lo que la entomologa juega un papel definitivo. Los transmisores del dengue se

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(Primera Seccin)

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reproducen, reposan y se alimentan en los domicilios de las poblaciones y se cran en recipientes


generalmente artificiales, que contienen agua.
Las mediciones de los Aedes no slo incluyen ndices tradicionales, sino que deben considerar
la importancia de la estacionalidad de la infestacin, recipientes en que se establecen los criaderos,
as como la tipologa de los mismos. De esa manera, se dispondr de informacin suficiente para disear
las estrategias de control ms adecuadas.
Los recipientes donde se reproducen los Aedes, sern criaderos permanentes cuando se encuentren
durante todo el ao con agua y frecuentemente larvas; y criaderos estacionales, cuando en un periodo
determinado del ao contengan agua y puedan ser positivos a la presencia de larvas.
La clasificacin por tipo de recipiente en cuanto a su descripcin especfica como tambos, llantas,
cubetas, recipientes pequeos o grandes, floreros, etc., facilita el diseo de los trabajos y su evaluacin, por
lo que debe ser considerada.
De igual manera se clasificarn como recipientes desechables, aqullos susceptibles de eliminarse
mediante una accin de limpieza o descacharrizacin; como criaderos controlables, aqullos en los que se
puede realizar una accin fsica para evitar que se infesten o llenen de agua tales como cubrir, perforar, virar
boca abajo, proteger de la intemperie, rellenar con tierra, envasar en bolsas o cajas, o destruirlos, y algunos
que, en realidad, deben ser tratados con larvicidas; y como criaderos controlados, aqullos en los que, por
su circunstancia, no desarrollarn larvas de Aedes y su objetivo es evaluar el impacto de acciones sobre los
recipientes controlables.
La tipologa de recipientes criaderos est orientada a que las acciones directas de control realizadas por
el personal de salud puedan ser diseadas y evaluadas de inmediato, cuando se concluyan; as mismo, ser
de utilidad en los esfuerzos para integrar a la poblacin en programas de Promocin de la Salud y
Participacin Comunitaria, con lo cual se podrn establecer criterios ms adecuados para disear, ejecutar y
evaluar las actividades.
La presente Norma motivar el desarrollo de las estrategias de Promocin de la Salud, de Comunicacin
Social y de integracin de las autoridades municipales y de educacin para que, en el mediano plazo, las
acciones de participacin ciudadana y comunitaria sean un instrumento alterno a los insecticidas.
Esta Norma establece que la descacharrizacin debe ser una accin que parta de las autoridades
municipales y tenga como objetivo disminuir la basura, incluidos los cacharros. Las autoridades de locales de
salud motivarn, apoyarn y evaluarn las descacharrizaciones, pues se ha demostrado que su efecto sobre
el control de larvas no es significativo.
El riesgo de transmisin del dengue se valorar de acuerdo con el Grado de Control de Riesgo
establecido con base en los ndices larvarios del vector, aplicando los siguientes criterios:
GRADO DE CONTROL

INDICE DE CASA
POSITIVAS

INDICE DE RECIPIENTES
POSITIVOS

INDICE DE BRETEAU

DE RIESGO
Optimo

<1

< 0.5

1-4

Bueno

1-4

0.5 - 1.9

5-9

Alarma

5-9

2-4

10 - 14

Emergencia

10 o ms

5 o ms

15 o ms

Para la evaluacin entomolgica de los vectores del dengue, se establece la siguiente metodologa:
w
Muestreo de casas sugerido por la OPS, o con base en el clculo estadstico de muestra
representativa de casas.
w
Encuesta de casas, para inspeccionar recipientes con larvas.
w
Valoracin inicial del Indice de Casas Positivas (ICP), la cual se realizar en un lapso no mayor a
una semana, previa a la intervencin de control antilarvario.
w
Tipificacin de recipientes positivos, para sugerir acciones especficas.
w
Verificacin de casas intervenidas con control antilarvario, al da siguiente de la aplicacin de
medidas.
w
Evaluacin del impacto sobre el ICP y tipos de recipientes.
w
Establecimiento de acciones de capacitacin del personal de control antilarvario, inmediato a la
evaluacin del impacto, y evitar dispendios por bajo impacto sobre las larvas.

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w
w
w

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(Primera Seccin)

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Considerar que las acciones antilarvarias contra los Aedes han sido exitosas, cuando se logren
Grados de Control de Riesgo entre el ptimo y el bueno.
Considerar necesario, si despus de la verificacin entomolgica persisten ndices con Grados de
Control de Alarma o Emergencia, reiniciar las acciones antilarvarias.
En el caso del ndice de picadura/hora/hombre, existe riesgo de transmisin cuando el valor
obtenido sea mayor de uno.

En el caso de los dems vectores, se dispone de manuales especficos que deben ser consultados.
9.14.4 Estudios entomolgicos de Lutzomias
Las actividades entomolgicas recomendadas para cada Estado, sern segn el riesgo de transmisin de
Leishmania spp.
Cuando se hayan notificado casos de leishmaniosis, en algunas localidades, y se programen encuestas
entomolgicas, stas se efectuarn a lo largo de un ao, o en forma permanente con una periodicidad de tres
meses, usando los formatos especiales para este fin.
Metodologa
Captura con cebo humano: los entomlogos se ubican en lugares protegidos por la vegetacin,
a ms de 20 m de las viviendas (captura silvestre) donde la poblacin realice alguna actividad, en el
peridomicilio (fuera de la casa y a no ms de 20 m) o en el interior del domicilio (intradomiciliaria).
Las colectas deben efectuarse poco antes del crepsculo, hasta al menos las 23 horas, utilizando el tubo de
captura (capturador de Castro) o el tubo de cloroformo.
Los ejemplares se depositarn en frascos, por hora de captura, y se preservarn en etanol al 70%.
El material completo y debidamente etiquetado, ser enviado al Departamento de Entomologa del INDRE,
con el formato nico de envo de muestras entomolgicas y copia del formato de captura.
Captura en sitios de reposo: durante el da, el personal puede realizar la bsqueda de ejemplares en
posibles sitios de reposo (races y troncos de rboles, huecos entre las rocas, nidos de mamferos, cuevas,
etc.). Los ejemplares se preservarn, igual que en el caso anterior.
Captura con trampas: existe una amplia variedad de trampas (de luz blanca, para el vuelo, pegajosas, con
animales, etc.), que podran utilizarse para la captura de lutzomias adultas, pero la eficacia de stas vara
segn la especie en estudio, por lo cual se utilizan como una segunda opcin.
Se obtendrn dos indicadores entomolgicos:
1. Indice de picadura hora/hombre
IIH = No. de lutzomias capturadas por hora
nmero de colectores
Se obtiene el promedio de lutzomias por cada hora.
2. Indice de domiciliacin
IID = lutzomias capturadas en el interior del domicilio X 100
nmero total de lutzomias capturadas
IPD = lutzomias capturadas en el peridomicilio X 100
nmero total de lutzomias capturadas
Se obtiene el porcentaje de individuos asociados a cada ambiente. Estos ndices slo son comparables
entre s, de haberse realizado todos los estudios en una misma localidad, con el grado de domiciliacin de las
especies (previamente identificadas), lo que puede ser la base para el tipo de intervencin antivectorial a
emplear.
Con estudios peridicos (3 o 4 al ao) y sistemticos, como se ha indicado, es posible graficar la
distribucin de horario de la actividad hematfaga y la densidad poblacional relativa por especie, en el ao, lo
que permite desarrollar mtodos de proteccin individual de la poblacin y establecer las pocas del ao en
las que se debe reforzar la bsqueda de casos de leishmaniosis y la prevencin de picaduras de lutzomias.
9.14.5 Estudios entomolgicos de triatominos
Encuestas entomolgicas
La unidad entomolgica pedir a los habitantes de la vivienda de la que procedan los casos que capturen
y depositen las chinches vivas en un frasco, o en una bolsa de polietileno, previa instruccin en cuanto a su
reconocimiento (diferenciacin respecto a otros artrpodos comunes en la vivienda) y de su actividad
nocturna. El material as obtenido ser etiquetado por el personal de salud, se utilizar el predio como unidad
segn el formato de colecta. Posteriormente, el material se identificar taxonmicamente por especie,
y se estudiarn las heces parasitoscpicamente. El 100% de las muestras positivas a Trypanosoma cruzi y el
10% de las negativas, debern enviarse al Departamento de Entomologa del INDRE para control de calidad

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y seguimiento del Programa. En caso de que no haya posibilidad de realizar estos estudios en el Estado, los
har el citado Departamento.
El estudio de encuesta entomolgica deriva o procede del estudio epidemiolgico de casos, de brotes
epidmicos, o de vigilancia rutinaria del personal de entomologa, y deber efectuarse de la siguiente
manera:

Determinacin del tamao de la muestra, utilizando la vivienda como unidad, aleatoriamente y de


manera paralela a la encuesta epidemiolgica; de igual manera, si los poblados son pequeos, se
har muestreo en toda la localidad.

Inspeccin activa de las viviendas: cada entomlogo buscar chinches en cualquier estadio de
desarrollo (huevos, ninfas y adultos), de ambos sexos, o evidencias de su presencia (manchas
tpicas, producidas por sus heces), en posibles refugios a nivel del piso, paredes y techo, en el
interior de la casa, con nfasis en los dormitorios, as como en el rea peridomstica (materiales de
construccin apilados, lea, corrales, gallineros, hendiduras de paredes, etc.), al menos durante una
hora. Se recomienda usar soluciones comerciales de insecticidas cuyo ingrediente activo sean
piretrinas o piretroides, a concentracin baja, ya que al aplicarlos en los posibles refugios provocan
irritacin, obligando a las chinches a salir y poder entonces capturarlas. Es importante usar pinzas
largas y evitar tomarlas directamente con las manos. El material recolectado se guarda en frascos y
se etiqueta, llenando el formato de encuesta entomolgica.
El material se procesa, como se mencion anteriormente, se hace la identificacin de los
triatominos, se cuentan por grupos (huevos; estadio ninfales I III; IV V; hembra o macho adultos)
y se realiza el estudio parasitoscpico de heces.

Se determinan los indicadores entomolgicos recomendados por OPS/OMS:


INDICE DE INFESTACION
Expresa el porcentaje de viviendas con triatominos
No. de casas con triatominos
X 100
No. total de casas estudiadas
INDICE DE DENSIDAD
No. total de triatominos capturados
No. total de casas
En este ndice el resultado no se multiplica por 100, ya que no expresa porcentaje, sino el promedio de
chinches por casa, detectadas en la muestra.
INDICE DE HACINAMIENTO
No. total de triatominos capturados
No. de casas con triatominos
Al igual que el ndice anterior, tampoco se multiplica por 100. El resultado expresa el promedio de
chinches que se encuentran en cada casa; esto es, indica qu tan poblada por chinches se encuentra cada
casa.
INDICE DE DISPERSION
No. de localidades con triatominos X 100
No. total de localidades estudiadas
Este indica el porcentaje de poblados donde existen triatomas, de una Jurisdiccin Sanitaria, municipios o
estados.
INDICE DE COLONIZACION
No. de casas con ninfas de triatominos X 100
No. de casas positivas a triatominos
Este muestra el porcentaje de casas donde se encuentran poblaciones nuevas de triatominos y es uno de
los ms importantes indicadores para evaluar el impacto de las medidas contra el vector.
INDICE DE INFECCION NATURAL
No. de triatominos con T. cruzi
X 100
No. de triatominos estudiados

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Indica el porcentaje de insectos infectados, y es til para determinar el estado de la transmisin.


9.14.6. Estudios entomolgicos de los vectores de rickettsiosis Garrapatas, piojos, pulgas.
El riesgo de exposicin a las rickettsias y, por tanto, a la enfermedad, est dado por la densidad de los
vectores y la proporcin de estos infestados. El peligro de la infeccin entre las personas residentes en reas
de riesgo disminuye, si se tienen conocimientos sobre los mecanismos de transmisin de la enfermedad y de
los hbitos de los vectores, en este caso, las garrapatas.
Se puede utilizar la prueba de anticuerpos inmunofluorescentes, para detectar rickettsias en garrapatas y
en cortes de tejidos.
9.14.6.1 Estudios entomolgicos en tifus epidmico o exantemtico
Los piojos se pueden dividir en dos grandes grupos: Anoplura, o piojos chupadores; y Malophagos o
piojos masticadores. Slo los primeros transmiten enfermedades.
Para la prevencin del tifus epidmico, es importante eliminar o mantener los ndices de infestacin,
principalmente de los piojos del cuerpo (Pediculus humanus humanus), por abajo del 5%, ya que stos son
los transmisores de la infeccin, aunque tambin es importante estudiar y controlar la infestacin de los
piojos de la cabeza.
Para conocer si los habitantes de una localidad estn parasitados por piojos (de la cabeza o del cuerpo),
se har una encuesta, revisando por lo menos al 10% de las familias o, si es posible calcular un tamao de
muestra adecuado. Se considerar parasitada la familia, cuando en alguno de sus miembros se encuentra un
piojo en cualquier etapa evolutiva.
Se pueden obtener ndices de infestacin, por familias o por individuos estudiados, as como por especie,
piojos de cabeza o cuerpo, principalmente de estos ltimos.
9.14.6.2 Estudios entomolgicos en tifus murino o endmico
El agente etiolgico del tifus murino, la Rickettsia typhi o R. mooseri, usa como reservorio a la rata, en la
cual la infeccin es inaparente y de larga duracin. Las pulgas de la rata transmiten las rickettsias de rata a
rata y, algunas veces, de la rata al hombre. Este ltimo desarrolla entonces el tifus endmico. Las pulgas del
gato pueden servir, ocasionalmente, como transmisores.
El vector del tifus murino y la peste bubnica es la pulga de la rata y ratones (Xenopsylla cheopis), aunque
tambin se han visto involucradas pulgas de los gatos (Ctenocephalides felis) que, como todas las pulgas,
son parsitos obligados temporales; la etapa adulta se alimenta de la sangre de su hospedero y las etapas
inmaduras casi nunca se desarrollan en los hospederos. Los huevecillos se pueden observar en los nidos de
ratas, o bien en los tapetes o lugares en donde duermen los perros y gatos. Las pulgas adultas son
exclusivamente hematfagas y pueden sobrevivir largos periodos sin alimentarse.
La pulga Xenopsylla cheopis, fcilmente deja a su husped y puede transferirse a otros huspedes de la
misma especie o de otra, por lo que es comn encontrarlas en gatos y perros. La falta de especificidad
absoluta de estas pulgas, aumenta su potencial en la transmisin de patgenos. Las pulgas de roedores
pueden dividir sus preferencias entre diversas especies de stos. La pulga Xenopsylla cheopis es de
distribucin cosmopolita, especialmente en donde se encuentre Rattus rattus, la rata oriental, que
habitualmente vive en edificios o viviendas.
Para los estudios entomolgicos se debern buscar y clasificar las pulgas de los animales que conviven
con el hombre, sealando sus ndices de infestacin por especies y por huspedes, sobre todo en perros y
gatos, y debern capturarse ratas, para conocer el nmero de pulgas, su ubicacin y clasificacin.
9.14.6.3 Estudios entomolgicos en fiebre maculosa (manchada)
El agente etiolgico de la fiebre manchada, Rickettsia rickettsii, puede encontrarse en garrapatas sanas.
Es transmitida ocasionalmente por las garrapatas infectadas, al morder o picar a roedores, venados y al
hombre.
Los principales vectores son las especies Rhipicephalus sanguineus, Amblyomma cajennense, y
Dermacentor variabilis, garrapatas que infestan a ganado, animales domsticos o silvestres. Tambin se
mencionan como vectores las garrapatas Dermacentor andersoni y Haemaphysalis leposipalustris (en
Estados Unidos), experimentalmente Ornnithodoros nicollei.
Los mamferos son blanco de las garrapatas, por su calor y olor. El alimento de los adultos de ambos
sexos y de todos los estadios inmaduros activos, es la sangre, algunos lquidos tisulares y desechos
celulares. En general, el ganado para carne es ms afectado que el ganado lechero.
Existen dos tipos bsicos de garrapatas: las duras o ixdidos; y las blandas o argsidos. Estas ltimas
slo se alimentan por periodos cortos, y en la noche, consecuentemente, no se llegan a ver con frecuencia, a
diferencia de las garrapatas duras, que se fijan a su hospedero por periodos prolongados y, por tanto, son

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(Primera Seccin)

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fcilmente visibles. Generalmente los argsidos toleran condiciones de humedad ms bajos que los ixdidos
y viven en ambientes ms secos. Como la mayora de los arcnidos, las garrapatas adultas y ninfas tienen
cuatro pares de patas y las larvas tres pares.
Las garrapatas varan bastante en tamao, pero, aun las hembras atiborradas de sangre, rara vez
exceden los 2 centmetros de largo. Las hembras pueden distenderse mucho y adquirir forma de frijol,
cuando estn llenas de sangre. Todas las garrapatas pasan por cuatro estadios (huevos, larvas, ninfas y
adultos), en un lapso de seis semanas a tres aos.
En condiciones naturales, slo unas cuantas especies de garrapatas muestran una especificidad de
husped. Como las garrapatas son atradas por el bixido de carbono de la respiracin de sus hospederos a
grandes distancias, se pueden utilizar trampas de muestreo con hielo seco; el calor parece ser atractivo slo
a cortas distancias.
Se obtendrn los ndices de infestacin por garrapatas en diferentes especies de animales,
principalmente aqullas que conviven ms con el hombre, especificando especie y estadios de las mismas.
9.15 Estudios mastozoolgicos
Se efectan para identificacin de animales domsticos o silvestres, que son reservorio de los agentes
causales de enfermedades transmitidas de esos huspedes animales al hombre por vectores, y comprenden:

Identificacin de la especie.

Descripcin y anlisis de conductas.

Estimacin de las densidades de poblacin.

Identificacin y vigilancia de refugios domsticos y peridomsticos, y as como madrigueras.

Diseo y evaluacin de las medidas de control.

Identificacin de animales infectados o enfermos.

Distribucin geogrfica.

Contacto con el hombre, longevidad y susceptibilidad a los grmenes.

Las capturas de animales se realizarn diferenciando hbitat urbano o rural, as como reas con
problema y sin problema.

A las especies capturadas se les tomarn fotos, mediciones y, de ser necesario, marcarlas antes de
su liberacin.

Los reservorios del tifus murino son ratas y ratones; en ocasiones los gatos, y recientemente se ha
involucrado tambin a tlacuaches y zarigeyas.

La fiebre manchada se perpeta en la naturaleza en diversos animales, entre los que destacan
perros y roedores.

Los reservorios de la leishmaniosis cutnea son roedores silvestres principalmente; para


leishmaniosis visceral, los perros.

Para el tifus epidmico, paludismo y dengue, no intervienen reservorios animales en su ciclo.


9.16 Acciones especficas
Tienen como propsito:

Atencin mdica a los enfermos.

Contener el aumento de casos y de reas infectadas.

Eliminar transmisin de la enfermedad.

Atender adecuadamente los casos complicados o graves, en medio hospitalario.

Promover la notificacin y las pesquisas domiciliarias, para identificar enfermos y reas afectadas.

Eliminacin de reservorios animales.


10 MEDIDAS ESPECIFICAS DE PREVENCION Y CONTROL
10.1 Paludismo
10.1.1 Generalidades
El paludismo es una enfermedad parasitaria transmitida de un humano enfermo a otro sano, por la
picadura de una hembra del mosquito del gnero Anopheles infectado.
Algunos vectores importantes tienen periodos mximos de picadura, cerca de la media noche o en las
primeras horas de la maana; el hombre es el nico reservorio importante del paludismo humano; la
transmisin de otro tipo de plasmodia, como Plasmodium knowlesi, P. cynomolgi, P. brasilianum, P. inui, P.
schwetzi y P. simium, son extremadamente raras.
En cuanto a las medidas especficas, podemos sealar:

Acciones de saneamiento bsico, como relleno y drenaje de charcos, que permite eliminar o
disminuir criaderos potenciales del vector.

Aplicacin de insecticidas de accin residual, previa a una valoracin entomolgica, principalmente


en las superficies donde descansan los vectores anofelinos endfilos.

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Rociado espacial (ULV) de las habitaciones, se utilizarn los insecticidas sealados en al inciso 11.8
Proteger los sitios donde se duerme, con mallas o pabellones impregnadas con insecticidas tipo
piretroides, como la deltametrina, sobre todo en las zonas endmicas.

Instalacin de mallas metlicas y mosquiteros, para evitar el contacto del hombre con el vector.

Desde el atardecer y hasta la noche, utilizar ropa con manga larga y pantaln largo; as mismo
cubrirse con repelente las partes de la piel expuestas a la picadura del anofeles; se recomienda la
dietiltoluamida.

Evitar la transfusin de sangre de personas con antecedentes de haber padecido paludismo.


En el caso de los donadores expuestos a la enfermedad en zonas endmicas y que no han tenido
sntomas, pueden donar sangre un ao despus de retornar de una zona endmica a otra que no lo
es, a condicin de que no se haya sometido a quimioprofilaxis; si este fuere el caso, puede
aceptarse como donador de sangre tres aos despus de haber cesado la quimioprofilaxis y de
haber salido de un rea endmica, si ha permanecido asintomtico.

Proporcionar tratamiento oportuno y eficaz a los enfermos, segn inciso 11.1.4

En el caso de los enfermos hospitalizados, mantenerlos aislados con pabelln, lo que evitar el
contacto del vector con el paciente.
10.1.2 Cuadro clnico
a) Periodo de incubacin.- Se inicia desde el momento en que el mosquito infectado inocula los
esporozotos directamente en los capilares del husped, y termina cuando ste presenta los sntomas
clnicos de la enfermedad. Este periodo puede variar, de nueve a 14 das en el caso de Plasmodium
falciparum, P. vivax y P. ovale, y de doce a 15 das en el caso de P. malariae; sin embargo, en ocasiones el
periodo puede alargarse hasta ocho meses, dependiendo de la especie, la cepa del parsito, la cantidad y el
antecedente de exposicin anterior. Cuando la enfermedad es inducida por la transfusin de sangre
parasitada, el periodo puede variar de 10 horas a 60 das, dependiendo de la especie de plasmodio y del
nmero de parsitos en el inculo.
b) Periodo patognico agudo.- Esta fase se caracteriza por la presencia de paroxismos febriles, con
cuadros o periodos sucesivos de escalofros, fiebre, sudoracin y apirexia, con frecuencia acompaados de
nasea y vmito que duran de dos a cinco horas, que al inicio pueden ser diarios y posteriormente se
presentan cada 48 horas cuando la especie infectante es Plasmodium vivax, P. falciparum y P. ovale, o cada
72 horas cuando la infeccin es causada por P. malariae. Una caracterstica del periodo patognico agudo,
es la presencia de paroxismos o intervalos definidos, inclusive a la misma hora del da. El conjunto de
paroxismos conforma un ataque de la enfermedad, que se repite varias veces durante algunos aos si el
enfermo no es tratado con medicamentos o sucumbe, por la infeccin.
c) Periodo patognico crnico.- Se presenta en las reas holoendmicas e hiperendmicas, o donde la
poblacin resiste parcialmente los daos que causan los plasmodias parsitos; se genera por la repeticin de
ataques, y se le conoce como caquexia paldica. Cursa con anemia, esplenomegalia, as como con un
deterioro general del organismo y propicia el desarrollo de otras enfermedades.
Respecto a la letalidad del paludismo, se reconoce que es ms elevada cuando la enfermedad se debe a
infecciones por P. falciparum, siempre y cuando tales infecciones sean provenientes de Asia y Africa,
causadas por cepas resistentes a la cloroquina.
10.1.3 Diagnstico

Cuadro Clnico (ver 11.1.2).

Residencia o procedencia de reas endmicas con transmisin de la enfermedad o con infestacin


del mosquito Anopheles

Examen microscpico de gota gruesa de sangre, positiva a la presencia de plasmodias o en


microtubo con naranja de acridina.
Criterios en la toma de muestra de gota gruesa para examen microscpico:

La toma deber realizarse en todo paciente sospechoso de padecer paludismo.

En puestos de notificacin y unidades mdicas, se tomar como parte integral del sistema de
vigilancia epidemiolgica para este padecimiento, sobre todo en reas endmicas.

La toma deber hacerse antes de iniciar la ministracin de cualquier medicamento antipaldico.

La toma de la muestra, su lectura y los resultados estarn sujetos a distancia y disponibilidad de


recursos, pero nunca mayor a 24 hrs., si se trata de un caso grave.
10.1.4 Tratamiento antipaldico
Se administran medicamentos antipaldicos que actan contra los plasmodia, por lo que los diferentes
esquemas operativos de suministro se adaptan a la especie del parsito, edad y peso corporal del enfermo,
caractersticas epidemiolgicas de la transmisin, grado de endemicidad y existencia o no de parsitos
resistentes a los medicamentos.

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(Primera Seccin)

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Martes 19 de octubre de 1999

La administracin de cualquier tratamiento antipaldico y en particular para menores de seis meses de


edad, mujeres embarazadas, madres en periodo de lactancia y enfermos de padecimientos intercurrentes
graves, queda siempre sujeta al criterio y vigilancia mdica.
Esquema de Administracin
Tratamiento
Medicamento
Supresivo para enfermo febril
sospechosa de padecer paludismo:

persona Al momento de tomar de la muestra de sangre, se


administra una dosis nica supresiva de cloroquina a
dosis de 10 mg por kg, o segn sea el grupo de edad,
de acuerdo con la siguiente tabla:

Cloroquina 150 mg
<
6
meses

6
meses
a
1
ao

2
a
5
aos
1
6
a
12
aos
2
13 aos y ms, con menos de 60 kg de peso
3
13 aos y ms, con ms de 60 kg de peso
4
Tratamiento
Medicamento
Supresivo para enfermos febriles, sospechosos de Al momento de tomar la muestra de sangre, se
padecer paludismo en reas con transmisin de P. administra una dosis nica supresiva de cloroquina, a
Falciparum:
la dosis de 10 mg por kg o segn grupo de edad,
como se indica en el cuadro anterior, ms una dosis
de primaquina de 0.25 mg por kg de peso (a los
menores de 6 meses no se les ministra).
El tratamiento de cura radical TCR (por cinco das), se administra a los casos confirmados, a sus
colaterales y, si es necesario ampliarlo, segn resultado de la investigacin epidemiolgica del caso si el
tiempo del resultado de la muestra es mayor de dos semanas (15 das).
Tratamiento

Medicamento

Martes 19 de octubre de 1999

Cura radical,
consecutivos

con

esquema

DIARIO OFICIAL

de

cinco

(Primera Seccin)

73

das Se administra en las reas con transmisin de la


enfermedad, a los casos confirmados y a sus
colaterales que se consideren sospechosos clnica y
epidemiolgicamente:
Cloroquina 150 mg
1er. da
Cloroquina en dosis de 10 mg por kg de peso.
< 6 meses
6 meses a 1 ao

2 a 5 aos
1
6 a 12 aos
2
13 aos y ms, con menos de 60 kg de peso
3
13 aos y ms, con ms de 60 kg de peso
4.
Del 2do. al cuarto da;
Cloroquina a dosis de 5 mg por kg de peso.
< 6 meses
1/4
6 meses a 1 ao
1/2
2 a 5 aos
3/4

74

(Primera Seccin)

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6 a 12 aos
1
13 aos y ms, con < de 60 kg de peso
11/2
13 aos y ms, con ms de 60 kg de peso
2
y del 1o al 5o da Primaquina de 5 mg
Primaquina a la dosis de 0.25 mg por kg de peso, por
da o segn grupo de edad.
< 6 meses
0
6 meses a 1 ao
1/2
2 a 5 aos
1
6 a 12 aos
2
13 aos y ms, con < de 60 kg de peso
0
13 aos y ms, con ms de 60 kg de peso
0
del 1o al 5o ,da Primaquina de 15 mg
< 6 meses
0
6 meses a 1 ao
tab de 5mg
2 a 5 aos
tab de 5mg
6 a 12 aos
2 tab de 5mg
13 aos y ms, con < de 60 kg de peso tab 15mg
13 aos y ms, con ms de 60 kg de peso tab 15mg
Tratamiento

Medicamento

Cura radical en esquema de 14 das consecutivos

Tratamiento de infecciones
resistentes a la cloroquina.

con

Debe administrarse a enfermos y sus colaterales,


cuando se presenten brotes en reas con baja
transmisin de la enfermedad: 1er. da cloroquina en
dosis de 10 mg por kg de peso; del 2do. al cuarto
das, cloroquina a dosis de 5 mg por kg de peso; y del
1o. al 14o. da primaquina a dosis de 0.25 mg por kg
de peso, o segn grupo de edad.

parsitos Para curar a los enfermos con cepas de P. falciparum


resistentes a la cloroquina y evitar la dispersin de
cepas del parsito, debe administrarse el tratamiento
antipaldico indicado, en el rea donde ocurri la
infeccin empleando preferentemente: pirimetaminasulfadoxina, tetraciclina o mefloquina; de ignorarse,
se recomienda el siguiente esquema con sulfato de
quinina por va oral:
1o. al 5o. das sulfato de quinina, dosis de 25 mg por
kg de peso, va oral, dividido en tres tomas, una cada
8 horas.
6o. da, dosis total nica de primaquina, a 0.75 mg
por kg de peso (mximo, 3 comprimidos).

Martes 19 de octubre de 1999

Tratamiento de infecciones paldicas graves.

Tratamiento

DIARIO OFICIAL

(Primera Seccin)

75

Requieren de atencin hospitalaria especializada


urgente, que incluye: suministro de clorhidrato de
quinina o gluconato de quinidina, en dosis inicial de
10 mg por kg de peso, diluido en solucin fisiolgica,
por va intravenosa en un lapso de dos a cuatro
horas. Se sigue con dosis de mantenimiento de 5 gr
por kg de peso del mismo medicamento y modo de
aplicacin durante otro lapso de cuatro a ocho horas.
La velocidad de goteo en la venoclisis, se disminuye
cuando la concentracin del medicamento en el
plasma excede a los 6 mg por ml, si el intervalo QT
del electrocardiograma es mayor de 0.6 segundos, o
si el intervalo QRS aumenta a ms del 25%.
La hipoglicemia asociada con la infeccin por P.
falciparum puede exacerbarse, debido a la
hiperinsulinemia inducida por la quinina o quinidina y
debe tratarse mediante la administracin intravenosa
de una solucin de dextrosa. El tratamiento
continuar hasta que la parasitemia se reduzca a
menos del 1% y el paciente est en condiciones de
tolerar medicamentos por va oral.
A partir de la mejora franca del estado general del
paciente, se debe continuar el esquema de cura
radical oral, como se indica en el tratamiento de
infecciones con parsitos resistentes a cloroquina.
Medicamento

Profilctico

A las personas residentes en reas libres de


paludismo que se trasladan a zonas endmicas, tanto
dentro como fuera del territorio nacional, durante su
permanencia en estos sitios, se les administrar el
tratamiento profilctico siguiente: dos comprimidos de
cloroquina el primer da de estancia en el lugar y dos
comprimidos cada semana mientras permanezca en
ella; posteriormente, dos comprimidos cada semana,
hasta seis despus de haber salido del rea
endmica.
Es conveniente sealar que este tratamiento no
impide la infeccin, pero disminuye la intensidad de
las manifestaciones clnicas y la gravedad del cuadro.
En el caso de viajeros internacionales, se aplica
adems de lo establecido en las leyes migratorias y
de turismo.

Plan modificado de acciones intensivas.

Incluye tratamientos de dosis nica, al 100% de la


poblacin en la localidad seleccionada, con
Cloroquina y Primaquina.
Cloroquina 150 mg
< 6 meses
.
6 meses a 1 ao
.
2 a 5 aos
1
6 a 12 aos
2
13 aos y ms, con < de 60 kg de peso
3

76

(Primera Seccin)

DIARIO OFICIAL

Martes 19 de octubre de 1999

13 aos y ms, con ms de 60 kg de peso


4
Primaquina de 5 mg
Primaquina a la dosis de 0.50 mg por kg de peso, por
da o segn grupo de edad.
tabletas
< 6 meses
0
6 meses a 1 ao
1 (5 mg)
2 a 5 aos
2 (5 mg)
6 a 12 aos
4 (5 mg)
13 aos y ms, con < de 60 kg de peso
3 (15 mg)
13 aos y ms, con ms de 60 kg de peso
4 (15 mg)
Primaquina de 15 mg
< 6 meses
0
6 meses a 1 ao
0
2 a 5 aos
0
6 a 12 aos
0
13 aos y ms, con < de 60 kg de peso
2
13 aos y ms, con ms de 60 kg de peso
3

10.1.5 CALIDAD DE LA TOMA DEL MEDICAMENTO.- Los medicamentos antipaldicos siempre debern
administrarse despus de haberse alimentado, haber tomado o ingerido un alimento, con abundantes
lquidos. Si el paciente vomita menos de 30 minutos despus de recibirlo, deber recibir una segunda dosis
completa. Si vomita entre 30 y 60 minutos despus de una dosis, se le debe dar media dosis adicional.
10.1.6 Estrategias

El tratamiento anterior est indicado en localidades prioritarias o de elevada transmisin, y que su


poblacin sea menor de mil habitantes. La cobertura ser al 100%.

En las localidades mayores de 1000 habitantes, se dar tratamiento estratificando las reas de
positividad, sin exceder de mil dosis en toda la localidad.

A las personas que, por las causas sealadas anteriormente (contraindicaciones), no reciban el
medicamento, se les practicar el examen de gota gruesa aun sin ser febril.

Administrar tratamiento a toda persona que, de manera eventual, se encuentre en la localidad al


momento de efectuarse las actividades (con esta medida se interrumpe la transmisin hacia otras
reas, ocasionada por los intensos movimientos migratorios que se registran en estas localidades).

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Tratamiento

77

Medicamento.

Tratamiento para las embarazadas

No dar el TCR; se debe administrar dosis supresiva


de cloroquina, que contina siendo el medicamento
de eleccin para tratar los casos de paludismo o de
profilaxis, ya que no se ha notificado efecto
abortgeno o teratognico. La dosis recomendada es
de 10 mg por kg de peso cada 21 das, hasta el
trmino del embarazo; posteriormente, TCR
suspendiendo la lactancia.
Este tratamiento est tambin recomendado para las
mujeres en periodo de lactancia, a las mismas dosis y
periodos estipulados para las mujeres embarazadas.
La primaquina no debe administrarse a menores de
seis meses de edad, a mujeres embarazadas y en
periodo de lactancia; y se emplear con precaucin
en pacientes con dao heptico.

Tratamiento complementario

Adems del tratamiento mdico, se recomienda


rehidratacin oral, alimentacin continua, y lactancia
materna en el caso de lactantes; tratamiento de la
hipertermia, con acetominofen (paracetamol) por va
oral o mediante supositorios, medidas fsicas y
reposo en cama, principalmente en nios menores
con riesgo de crisis convulsivas febriles; y suplemento
de hierro para el tratamiento de la anemia,
principalmente en embarazadas y menores de cinco
aos.

10.1.7 EVALUACION DEL Plasmodium falciparum A LA CLOROQUINA.


Se realiza por monitoreo en reas de baja, mediana o inestable transmisin de P. falciparum.
A partir de la confirmacin de un caso y la ministracin de una dosis de cloroquina de 25 mg por kg de peso,
distribuida en tres das, se inicia el seguimiento con muestras diarias durante los das 0, 3 y 7;
posteriormente, los das 14, 21 y 28. La prueba de eficacia teraputica estar a cargo de personal mdico
capacitado, y el seguimiento incluye registro de informacin bsica del paciente, evaluacin clnica,
temperatura axilar, parasitemia y peso corporal en el da 0 (antes del tratamiento), seguido del tratamiento
supervisado con el medicamento estipulado.
Actividad

Da

Da

Da

Da

Da

Da

14

21

28

Otro

Examen clnico
Temperatura
Parasitemia
El da 1
A partir del inicio, despus de completarse 24 hrs. de administracin de la primera dosis se debe examinar
nuevamente al paciente para detectar parasitemia, en busca de signos de peligro: vmitos persistentes,
letargia, ictericia y coluria, anuria/oliguria, deshidratacin grave, hipotensin arterial, convulsiones y trastornos
de conciencia, as como trastornos hemorrgicos y dificultad respiratoria.
El da 2
Considerado tras completar 48 hrs. de la administracin de la primera dosis, o en cualquier momento en
el cual el paciente muestre alguno de los signos de peligro o de deterioro clnico, se debe examinarlo, medir
la parasitemia y asegurar la atencin clnica hospitalaria del mismo. La toma de cada una de las dosis del
medicamento antipaldico necesita ser supervisado. Durante el rgimen teraputico, la ausencia de esta
supervisin de la toma hace difcil la interpretacin exacta de las posibles fallas teraputicas, las cuales
seran confundidas con bajos niveles sricos del medicamento.

78

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Los criterios para la inclusin de los pacientes en la evaluacin de susceptibilidad del parsito a la
cloroquina, son:

Todos los mayores de seis meses.

Monoinfeccin positiva por P. falciparum, con densidad de 500 a 5,000 parsitos por microlitro.

Antecedente de fiebre durante las ltimas 72 hrs.

Temperatura axilar menor de 39.5o C.

Capacidad para asistir a las visitas de seguimiento estipuladas, y acceso fcil al establecimiento
de salud.

Consentimiento informado del paciente o, en el caso de nios, del padre, madre o tutor.

Clasificacin de la susceptibilidad-resistencia, de acuerdo con los siguientes criterios:

Susceptibilidad.- Determinar la capacidad de la cloroquina para eliminar la sintomatologa y los


parsitos asexuados, dentro de los primeros siete das.

Resistencia I.- Se observa la parasitemia asexuada con recrudecencia tarda, despus del 14o. da;
o una recrudecencia temprana, despus del 7o. da.

Resistencia II.- Los parsitos asexuados se reducen inmediatamente despus del tratamiento, pero
no desaparecen y, frecuentemente, se incrementan en los das subsecuentes.

Resistencia III.- Puede haber ligera disminucin de la parasitemia, pero no necesariamente,


persistiendo abundantes formas del parsito.

10.2 DENGUE.
10.2.1 Generalidades
Es un padecimiento transmitido por la picadura de un mosquito hembra infectado por los virus del dengue.
Los mosquitos del Gnero Aedes son los responsables de su transmisin en Amrica y las principales
especies son el A. aegypti y el A. albopictus, cuyo radio de vuelo puede llegar hasta los 800 metros;
nicamente la hembra es hematfaga. Enfermedad de regiones tropicales y subtropicales, con alturas
habituales de 0 a 1200 metros sobre el nivel del mar; sin embargo, se ha observado hasta 2,200 metros.
El dengue tiene una presentacin endemo-epidmica, con predominio urbano y suburbano, aunque suelen
aparecer brotes importantes en localidades rurales. Los virus pertenecen a la familia Flaviviridae y se
distinguen cuatro tipos inmunolgicos, denominados Den-I, Den-II, Den-III y Den-IV. El hombre, junto con los
mosquitos Aedes, son los reservorios ms importantes. El periodo entre la picadura y el inicio de los primeros
sntomas, es de tres a 14 das.
10.2.2 Cuadro clnico
La infeccin por virus del dengue puede cursar asintomtica, evolucionar como fiebre indiferenciada, o
presentar las variedades de dengue clsico o hemorrgico:
10.2.3 Dengue clsico
Enfermedad febril aguda caracterizada por cefalea frontal, dolor retroorbital, mialgias y artralgias, as
como erupcin leve en la piel. Pueden presentarse manifestaciones hemorrgicas, como epistaxis o
gingivorragia. La confirmacin de los casos se realiza mediante la identificacin de los virus en suero, o por la
cuantificacin de IgM e IgG.
10.2.4 Dengue hemorrgico
El dengue hemorrgico se desarrolla rpidamente entre el 3o. y el 7o. das despus de iniciada la fiebre.
Para clasificar un caso deben identificarse todos los signos siguientes:

Fiebre o antecedentes inmediatos de fiebre aguda

Manifestaciones hemorrgicas, que incluyen por lo menos una de las siguientes: torniquete positivo,
petequias, equimosis o prpura, y hemorragias de mucosas del tracto gastrointestinal, de lugares de
puncin, u otros.

Trombocitopenia igual o inferior a 100,000/mm3

Extravasacin de plasma, debida al aumento de permeabilidad capilar, que se manifiesta por al


menos uno de los siguientes signos: hematocrito aumentado en 20% o ms, por encima del valor
inicial o del correspondiente a edad, sexo y poblacin; descenso del hematocrito en 20% o ms,
durante el periodo de recuperacin; o signos de extravasacin de plasma, como derrame pleural,
ascitis e hipoproteinemia.

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79

10.2.5 Dengue hemorrgico sin choque


La enfermedad suele cursar sin choque, y se presenta la sintomatologa descrita en el inciso anterior.
Generalmente tiene una duracin entre dos y tres das, y la recuperacin es espontnea y rpida, lo cual se
observa en los datos de laboratorio del hematocrito y de la cuenta plaquetaria.
10.2.6 Sndrome de choque del dengue
Adems de la sintomatologa referida en el inciso 11.2.4, se presenta la evidencia de colapso circulatorio
manifestado por pulso rpido y dbil, tensin diferencial disminuida (20 mm de Hg o menos), o bien
hipotensin de acuerdo con la edad, piel fra y hmeda, y alteracin del estado de conciencia.
Generalmente, antes de la instalacin del choque es posible los denominados signos de alerta, que no
necesariamente se encuentran todos al mismo tiempo, por lo que basta con uno o dos de ellos.
Son los siguientes:
w

Dolor abdominal continuo e intenso

Vmitos persistentes

Agitacin o letargia

Descenso sbito de la temperatura, asociado a transpiracin profusa, taquicardia y desmayo

Debilidad, hipotensin, estrechamiento de presin del pulso; o las tres condiciones

10.2.7 La gravedad del dengue hemorrgico se clasifica y describe segn la OMS, en:
Grado I: Fiebre acompaada de sntomas generales no especficos; la nica manifestacin hemorrgica
es el torniquete positivo.
Grado II: Hemorragia espontnea, adems de las manifestaciones de los pacientes del Grado I,
generalmente en forma de hemorragia cutnea, de otra localizacin, o ambas.
Grado III: Insuficiencia circulatoria, manifiesta en pulso rpido y dbil, tensin diferencial disminuida
(20 mm de Hg o menos), o hipotensin, con piel fra y hmeda, adems de agitacin.
Grado IV: Choque profundo, con presin sangunea y pulso imperceptible.
La presencia de trombocitopenia con hemoconcentracin simultnea, diferencia el dengue hemorrgico
de grados I y II, del dengue clsico.
10.2.8 Diagnstico diferencial
Al inicio de la etapa febril, el diagnstico diferencial abarca un espectro muy amplio de infecciones por
virus, bacterias y protozoarios. En Mxico se debe establecer un diagnstico diferencial con la leptospirosis,
por su frecuencia y debido a que el curso clnico de la leptospirosis con manifestaciones hemorrgicas tiende
a ser fatal, por lo que en necesario instalar de inmediato un tratamiento preventivo, con antibiticos, para
evitar el agravamiento y la muerte del paciente mientras se realiza su diagnstico.
Se deben considerar as mismo el paludismo, la hepatitis infecciosa, la fiebre amarilla, meningococcemia,
rubola, influenza y fiebre tifoidea las cuales suelen estar presentes en las mismas reas que el dengue, o
estar tambin presente su riesgo.
10.2.9 Diagnstico
Se basa en:

Manifestaciones clnicas de la enfermedad, y resultados de los estudios de laboratorio indicados.

Procedencia del enfermo, de reas con transmisin de la enfermedad, o con infestacin de Aedes
aegypti o Aedes albopictus.

Pruebas serolgicas positivas, o taxonoma de serotipo del virus de dengue.

En el caso del dengue, el diagnstico por laboratorio tiene dos objetivos: el primero es obtener la
evidencia epidemiolgica de la presencia y comportamiento del dengue; y, el segundo, confirmar los casos
de dengue hemorrgico. En cuanto a este ltimo, no debe clasificarse caso alguno sin evidencia de
laboratorio; es decir, se efectuar diagnstico por laboratorio en todos los casos, excepto aquellos en los que
ocurra el fallecimiento y no pudieran obtenerse muestras de suero o de autopsia.
La prueba rpida de inmunocromatografa permite contar con un recurso diagnstico, sobre todo
en reas endemo-epidmicas, y principalmente cuando se sospeche de casos de dengue hemorrgico.
Cada Entidad Federativa, una vez establecida su estratificacin por reas de riesgo, ubicar unidades
mdicas centinelas, en las cuales se podr aplicar dicha prueba en los enfermos que por sus
manifestaciones clnicas, o bien, debido al monitoreo epidemiolgico, se requiera identificar la presencia
de anticuerpos IgM e IgG, en suero de pacientes predeterminados.

80

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La obtencin de las muestras para diagnstico de laboratorio, frecuentemente no se puede realizar


adecuadamente debido a la inoportunidad en la obtencin de las muestras de suero. Para evitar gastos y
esfuerzos innecesarios, es preciso usar la siguiente cuadro:
Muestras adecuadas para el diagnstico del dengue
Deteccin de
Tipo de muestra

Cultivo

Suero sanguneo obtenido de uno a cinco das


de haberse iniciado la fiebre

Clulas de
mosquito

Serologa

Protenas virales

Material
gentico
RCP

IgG

Protenas virales

ELISA, para
muestras
pareadas, a fin de
observar seroconversin

o anticuerpos

IgM ELISA

Anticuerpos

IgG

Anticuerpos

RCP

Suero sanguneo adecuado, de siete a 12 das


de haberse iniciado la fiebre

Despus de siete das de haberse iniciado la


fiebre, en muestras de suero nicas, o
pareadas de suero de la fase aguda y de la
fase de convalecencia, extradas con un
intervalo aproximado de catorce das

ELISA para
observar seroconversin y
secuencia de
infecciones

Suero sanguneo obtenido de siete a 30 das


de haberse iniciado la fiebre

Pruebas rpidas
de micro inmunocromatografa
IgM

Anticuerpos

IgG

10.2.10 Las tcnicas de diagnstico por laboratorio, utilizadas en Mxico, son:


Tcnica de RCP: para la taxonoma de los tipos de virus del dengue.
Tcnica de Cultivo: usada tambin para la taxonoma de los tipos de virus del dengue.
Tcnica de ELISA: La de mayor uso para el diagnstico, con determinacin de anticuerpos IgM e IgG
anti-dengue.
Tcnica rpida de inmunocromatografa: Prueba de campo que identifica anticuerpos IgM e IgG.
10.2.11 Hallazgos de laboratorio en el dengue hemorrgico
La trombocitopenia y la hemoconcentracin, son hallazgos constantes en el dengue hemorrgico. Por lo
general, de 3 a 8 das despus del inicio de la enfermedad, el recuento de las plaquetas es inferior a
100,000/mm3. La hemoconcentracin indica extravasacin de plasma, con una elevacin del hematocrito
igual o mayor a 20%, o su disminucin en la misma proporcin. La linfocitosis con linfocitos atpicos, suele
encontrarse al final de la fase febril. Puede existir albuminuria y sangre oculta en heces. Los estudios de
coagulacin y los factores fibrinolticos muestran descenso del fibringeno, protrombina, Factor VIII, Factor
XII y antitrombina III. En pacientes graves, con importante disfuncin heptica, se observan reducciones en la
familia de la protrombina dependiente de la vitamina K, como son los factores V, VII, IX y X. Entre la mitad y
las dos terceras partes presentan alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina y del tiempo de
protrombina, as como del tiempo de trombina en los casos ms graves.
Comnmente hay hipoproteinemia, hiponatremia y niveles ligeramente elevados de aspartato
aminotransferasa, aumento de nitrgeno ureico en sangre, y disminuyen los niveles del complemento srico.
10.2.12 Conductas de prevencin y eleccin teraputica
El dengue es un padecimiento que no tiene tratamiento especfico, ni vacunas que lo prevengan, por lo
que las conductas para el manejo de las diferentes formas clnicas, son importantes. En el dengue clsico, se
recomienda lo siguiente:
w

Aislar con pabelln y reposo en el hogar (los cuatro primeros das de fiebre).

Aplicar tratamiento sintomtico con acetoaminofen (no deben utilizarse


antiinflamatorios no esteroides, como cido acetilsaliclico, aproxen o metamizol).

analgsicos,

ni

Martes 19 de octubre de 1999

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(Primera Seccin)

81

Evitar el contacto del enfermo con el mosquito, utilizando insecticidas de aplicacin casera,
mosquiteros, repelentes, etc.
w
En caso de fiebre hemorrgica y de sndrome de choque por dengue, enviar de inmediato al
paciente a una unidad de salud de segundo o tercer nivel, para su hospitalizacin, y realizar
comprobacin serolgica obligada.
10.2.13 Conducta a seguir en pacientes con dengue hemorrgico:
Todo paciente en el que se sospeche dengue clsico y tenga antecedentes de residir en reas
endmicas, debe ser considerado como caso potencial de dengue hemorrgico, por lo cual es muy
importante que, tanto los mdicos como los enfermos conozcan las conductas a seguir para evitar su
agravamiento o muerte.
Debe tenerse en consideracin que la mortalidad por dengue hemorrgico puede ser causada por la
ignorancia respecto a la manera de identificar el curso de la enfermedad, tanto de la poblacin en general,
como del personal de salud, o del manejo inadecuado de los pacientes.
Los pacientes con sintomatologa de dengue hemorrgico deben, ser clasificados por su gravedad segn
lo propone la OMS; as se podr considerar el tratamiento ambulatorio con Rehidratacin Oral en todos los
casos con Grado I y II, a los cuales habra de informarles sobre la importancia que tiene la identificacin de
los signos de alarma, ante los cuales deben asistir de inmediato a un hospital para su atencin (ver inciso
11.2.6).
En todos estos casos se realizarn diariamente estudios de laboratorio y gabinete, para vigilar la
hemoconcentracin, la trombocitopenia y el derrame pleural, o la ascitis, as como tomar las muestras de
suero oportunamente para el diagnstico de dengue.
El tratamiento especfico debe consultarse en los manuales correspondientes.
10.2.14 Conducta a seguir en pacientes con sndrome de choque por dengue
Los pacientes con signos de alarma o diagnstico de dengue hemorrgico o sndrome de choque por
dengue, compatible con los Grados III y IV de la clasificacin OMS, sern hospitalizados de inmediato para
su observacin, y estudio, as como para aplicar los criterios teraputicos adecuados.
En todos estos casos sern realizados diariamente estudios de laboratorio y gabinete, para vigilar la
hemoconcentracin, la trombocitopenia y el derrame pleural o la ascitis, y oportunamente se tomarn
muestras de suero para el diagnstico de dengue.
El tratamiento especfico debe ser consultado en los manuales correspondientes.
10.3 ONCOCERCOSIS
10.3.1 Generalidades
Enfermedad parasitaria exclusiva del hombre, producida por el nematodo Onchocerca volvulus, ya sea en
su forma adulta (filaria) o embrionaria (microfilaria), que es transmitido por la picadura de insectos hembra
infectados, del gnero Simuliim. Se reconocen en Mxico tres especies transmisoras de importancia:
S. ochraceum, S. metallicum y S. callidum, las cuales cohabitan en la zona de transmisin de la oncocercosis
la cual se localiza entre los 500 y los 1,500 mts. sobre el nivel del mar, o que a su vez coincide con las reas
montaosas y hmedas de las regiones cafetaleras, el padecimiento se distribuye exclusivamente en
Chiapas y Oaxaca. Otro mecanismo de transmisin, extremadamente raro, es la va transplacentaria.
Las microfilarias, por lo comn se encuentran en la piel slo un ao despus de la picadura infectante;
sin embargo, si el enfermo no es tratado, es posible identificar filarias vivas por 10 a 15 aos.
10.3.2 Cuadro clnico
Padecimiento crnico, no mortal, transmitido de hombre a hombre por insectos dpteros simlidos,
infectados por la filaria de Onchocerca volvulus, que forma ndulos fibrosos en el tejido subcutneo,
particularmente en cabeza, hombros, cintura plvica y extremidades inferiores. A menudo causan una
erupcin con prurito intenso, alteraciones de la pigmentacin, edema y atrofia de la piel, debido a que la
hembra expulsa filarias que migran a travs de la piel. Los cambios de pigmentacin localizados
principalmente en las extremidades inferiores producen un aspecto de piel de leopardo, en tanto que la
prdida de elasticidad en la piel y la linfoadenitis; pueden causar lo que se conoce como ingle colgante.
A menudo, las filarias alcanzan los ojos y producen fotofobia y alteraciones visuales de diversos grados
irreversibles, que llegan a causar ceguera. El periodo de incubacin, que comprende desde la picadura de los
simlidos hasta la aparicin de las filarias en la piel, comnmente tarda un ao, o ms, aunque este periodo
puede modificarse segn las temperaturas ambientales
10.3.3 Diagnstico

Cuadro clnico.

Antecedentes de residencia en reas endmicas de la enfermedad.

Demostracin de las microfilarias, por medio de examen microscpico de material fresco de biopsia
de piel superficial, al extirpar ndulos, o por la observacin de microfilarias en la crnea, cmara
anterior del ojo.

82

(Primera Seccin)

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10.3.4 Tratamiento mdico y quirrgico


La Invermectina es el medicamento de eleccin, el cual ser administrado por personal de los servicios de
salud y por promotores voluntarios capacitados. El enfermo ser observado, cuando menos, durante los
siguientes tres das despus de ingerir el medicamento, para vigilar, registrar y tratar eventuales reacciones
secundarias.
a) Tratamiento mdico individual.- Debe tratarse a los pacientes enfermos de oncocercosis, ya que son
la nica fuente de infeccin para los simlidos transmisores. Se administra Invermectina (Mectizan), a dosis
de 150 microgramos por kg de peso, dosis nica, va oral, cada seis meses o segn grupo de peso, de
acuerdo con el siguiente esquema:
Esquema de tratamiento
Peso del Enfermo

Tabletas de Invermectina 6 mg

15 - 24 kg

1/2 tableta

25 - 44 kg

1 tableta

45 - 64 kg

11/2 tabletas

65 y ms kg

2 tabletas

En zonas endmicas, se repetir el tratamiento cada seis meses, durante periodos prolongados de hasta
15 aos.
Quedan excluidos de tomar Invermectina: nios menores de cinco aos o con peso inferior a 15 kg;
mujeres embarazadas, madres en periodo de lactancia amamantando a nios con menos de una semana de
nacidos, epilpticos, y enfermos oncocercosos con otros padecimientos intercurrentes o marcado ataque al
estado general.
Las reacciones secundarias pueden ser: prurito, edema, rash, artralgias, mialgias, cefalea, hiperemia
conjuntival, hipertermia e hipotensin arterial, cuya intensidad puede variar; sin embargo, sta va
disminuyendo con los tratamientos subsecuentes. El tratamiento sintomtico es a base de antihistamnicos,
analgsicos y antitrmicos, o con dexametasona en casos severos, acompaado de reposo en los casos de
hipotensin arterial.

Tratamiento mdico masivo.- Para el control inmediato y ulterior eliminacin de la oncocercosis, el


suministro de Ivermectina se extiende a toda la poblacin de las localidades hiperendmicas, con un
50% o ms de poblacin enferma, y de las mesoendmicas, que tienen entre el 25 y el 49 por ciento
de sus habitantes.
En las localidades hipoendmicas con un 25% de poblacin enferma, se le administra tratamiento a
estos y al 25% de los habitantes, donde se incluir a los sospechosos clnicos y epidemiolgicos,
por estar expuestos a la picadura de los simlidos infectados, o al contacto por personas que ya
estn infectadas en periodo de incubacin.

Tratamiento quirrgico.- Mediante exploracin fsica se identifican los ndulos oncocercosos que
son extirpables quirrgicamente (nodulectoma), y se envan al laboratorio para identificar la
presencia de microfilarias.

10.3.5 Valoracin de eficacia del tratamiento


En las localidades seleccionadas como centinelas, vigilar la evolucin de la endemia, incluyendo
estudios parasitoscpicos, oftalmolgicos y entomolgicos, de acuerdo con el Manual de Operacin del
Programa de Eliminacin de la Enfermedad.
10.4 LEISHMANIOSIS
10.4.1 Generalidades
Enfermedad crnica, causada por un protozoario del gnero Leishmania, la cual presenta cuatro formas
clnicas que afectan piel, membranas mucosas, cartlagos y vsceras del hombre y de diversos mamferos
menores, como cnidos domsticos o silvestres. En el Continente Americano se transmite por hembras
infectadas del gnero Lutzomyia, principalmente L. olmeca, L. cruciata, L. longipalpis y L. diabolica. El mal se
consideraba limitado al sureste del pas; no obstante, la penetracin del hombre en zonas enzoticas ha
provocado que las reas endmicas y los enfermos se incremente. Los grupos humanos de mayor riesgo son
personal militar y poblacin desplazada en Chiapas, as como jornaleros de caf en el noroeste y occidente
del pas. El periodo de incubacin comprende desde la picadura, al inicio de las manifestaciones clnicas, y
oscila de una semana a meses. La leishmaniosis cutnea es la presentacin ms frecuente de la enfermedad
en el 99% de los casos; sin embargo, la forma visceral se ha incrementado en los ltimos aos.

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10.4.2 Cuadro clnico


Formas clnicas:
10.4.3 Leishmaniosis visceral (LV).- Se conoce como Kala-azar y se caracteriza, al inicio, por: fiebre
intermitente, malestar general, prdida de peso, anorexia y molestias en el hipocondrio derecho, todo lo cual
se acenta gradualmente. Los signos habituales son: esplenomegalia importante, indolora a la presin,
hepatomegalia moderada, linfadenopata y palidez de las mucosas. Pueden presentarse infecciones
agregadas y problemas hemorrgicos. Frecuentemente afecta a nios. Su tratamiento oportuno logra la
curacin.
10.4.4 Leishmaniosis cutnea difusa (LCD).- Se caracteriza un engrosamiento de la piel en placas o
ndulos mltiples, especialmente en la cara y en las salientes seas de las extremidades, semejante, a
veces, a la lepra lepromatosa. Al principio puede haber una sola lesin o varias, pero en escaso nmero, para
despus aparecer otras en diversas localizaciones y en gran nmero. No cura se espontneamente, es
refractaria a la quimioterapia y siempre presenta recada despus del tratamiento.
10.4.5 Leishmaniosis cutnea americana o localizada (LCA o LCL).- Se le conoce como Ulcera del
Chiclero. Comienza, casi siempre, por una pequea ppula que dura unos cuatro das como promedio y
luego se convierte en ndulo, que persiste una o dos semanas, ulcerndose despus. Esta ulceracin es
indolora, de bordes indurados, fondo limpio y granuloso, sangra fcilmente, y est cubierta con una costra
que, al quitarla, deja salir lquido no purulento. Cuando afecta los cartlagos de la nariz y el pabelln auricular,
la evolucin es crnica y mutilante. Esta forma clnica responde favorablemente a la teraputica especfica, la
aplicacin local de calor auxilia en la curacin, y algunos casos curan espontneamente.
10.4.6 Leishmaniosis mucocutnea (LMC).- Se conoce como Espundia. Las lesiones primarias son
semejantes a las de la forma localizada, pero es susceptible de propagarse en forma metastsica para
invadir, por va linftica o hematgena, tejidos mucosos y cartilaginosos de la orofaringe nariz. Las lesiones
nasales ms frecuentes son: granuloma del tabique cartilaginoso anterior, obstruccin de las ventanas
nasales y, despus, perforacin con hundimiento de la nariz. Otras mucosas afectadas son: faringe, paladar,
laringe y labio superior. Causa mutilacin y destruccin de tejidos. Pese al poder destructivo de la LMC, las
lesiones no siempre son dolorosas aunque interfieren en la fonacin y la deglucin causando inanicin y
muerte. Nunca cura espontneamente, resiste mucho a la teraputica convencional, y las infecciones
bacterianas secundarias son la principal causa de muerte.
10.5 Diagnstico

Cuadro clnico.

Antecedentes de residencia en reas endmicas de la enfermedad.

Demostracin del protozoario del gnero Leishmania, por medio de: a) estudio microscpico de
frotis, impronta de lesiones cutneas o en biopsias de tejidos (en la forma LCL, LCD y LMC) y
rganos lesionados (en LV).

Intradermoreaccin o reaccin de Montenegro positiva, en casos de LCL y LMC.

Serologas positivas en casos de LV, LCD y LMC, por las tcnicas de inmunofluorescencia indirecta
(IFI), hemaglutinacin indirecta (HAI) y la prueba Dot-ELISA.

Cultivo e inoculacin en animales de laboratorio, para todas las formas clnicas.


10.6 Tratamiento mdico
Ser administrado y vigilado por personal mdico, capacitado en el manejo del padecimiento, aplicando
los siguientes criterios:
10.6.1 Leishmaniosis visceral (Kala-azar).- El paciente debe recibir, en atencin hospitalaria tratamiento
con antimoniato de meglumina (Glucantime) o gluconato de sodio y antimonio (Pentostam), ambos en
solucin inyectable intramuscular, a dosis de 60 mg (equivale a 20 mg de antimonio) diarios por kg de peso,
durante 20 das consecutivos, sin exceder de tres gramos diarios, que equivalen a 10 ml de Glucantime y a
8.5 ml de Pentostam, independientemente de que el enfermo sobrepase los 50 kg de peso. En caso
necesario, se administra un segundo tratamiento, 15 das despus, siguiendo el mismo esquema. Todo caso
se tratar a nivel hospitalario y su oportunidad es decisiva para la curacin.
Los casos que no mejoren con los antimoniales, pueden recibir Anfotericina B, diariamente o tres veces
por semana, por infusin intravenosa, en 5% de dextrosa, durante un periodo de cuatro horas, inicindose
con una dosis de 5-10 mg, la cual puede aumentarse gradualmente por 5-10 mg en cada administracin,
hasta llegar a una dosis de 0.1-1.0 mg/kg de peso, sin sobrepasar un total de 3.0 gr. La duracin exacta
depender de la respuesta de cada paciente. El tratamiento siempre debe ser administrado en un hospital,
debido a la toxicidad renal y cardaca.
Otro medicamento de segunda eleccin es la Pentamidina la cual se administrar a la dosis de 4 mg/kg
de peso, tres veces por semana, durante cinco a 25 semanas. Se considera txico y con efectos secundarios.
10.6.2 Leishmaniosis cutnea difusa.- Esta forma clnica, refractaria al tratamiento, mejora

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temporalmente con la administracin de Glucantime o Pentostam, a dosis de 60 mg (equivale a 20 mg de


antimonio) diarios por kg de peso, durante 20 das consecutivos, sin exceder de tres gramos diarios lo que
equivale a 10 ml de Glucantime y a 8.5 ml de Pentostam. En caso necesario, ante la exacerbacin del cuadro
clnico, este esquema se repite de dos a tres veces en el curso de un ao. Si la aplicacin de antimoniales no
logra la curacin, se agrega la administracin oral de Nifurtimox, a dosis diarias de 7-10 mg por kg de peso
corporal, repartido en tres tomas diarias, durante treinta das consecutivos.
10.6.3 Leishmaniosis cutnea americana o localizada.- Se administra el mismo tratamiento descrito en
las otras formas clnicas. En lesiones nica, los antimoniales se infiltran alrededor de la lcera, en la dosis
necesaria, para producir descolorimiento total de la base de la lesin, de acuerdo con el tamao de sta, una
o dos veces por semana, durante cuatro consecutivas.
La Pentamidina se considera de segunda eleccin a la dosis antes mencionada para la forma visceral.
Complementando la administracin de medicamentos para casos de LCL y LCD, se sugiere la aplicacin
de calor local con vapor, y termos o con botellas tapadas que contengan agua caliente a 50-60 C sobre las
lesiones, 15 a 20 minutos, dos a tres veces al da, por 15 a 20 das.
Actualmente, para el tratamiento de LCL y la mejora de algunas lesiones en caso de, se cuenta con el
equipo de termociruga, que genera un calor controlado de 50 C, por medio de ondas de radiofrecuencia.
Este es aplicado en la lesin, previamente anestesiada, por 30 segundos, superponiendo las regiones
cubiertas por el aplicador a fin de garantizar la cobertura total de la lesin. El rea tratada se mantendr
limpia para evitar infecciones. En la mayora de los casos, una aplicacin es suficiente; si no ocurriera
curacin en 15 das despus de la aplicacin de la termociruga, se repite el tratamiento. Si despus del
segundo tratamiento persiste la lesin, se recomienda la aplicacin de antimoniales, en la dosis antes
mencionada.
No se recomienda la recesin quirrgica de las lesiones, por problemas de autoinoculacin o posible
metstasis por va linftica.
10.6.4 Leishmaniosis mucocutnea.- En esta forma clnica, de difcil curacin, tambin se administran
antimoniales como en LCD, y generalmente, los enfermos necesitan dos o tres tratamientos por ao.
La Anfotericina B puede ser utilizada para las formas mucosas que no respondan a los antimoniales, y se
administrar a la dosis mencionada para la LV.
10.6.5 Valoracin de la eficacia del tratamiento
Treinta das despus de terminado cualquiera de los tratamientos, se valora la curacin mediante estudios
clnicos y de laboratorio; si persisten datos que sugieran alguna lesin activa o parasitoscopa positiva, es
necesario reiniciar el tratamiento, de acuerdo con los esquemas antes referidos.
10.7 TRYPANOSOMOSIS AMERICANA O ENFERMEDAD DE CHAGAS
10.7.1 Generalidades
Enfermedad causada por el protozoario Trypanosoma cruzi, transmitido entre animales y humanos por
triatominos que, al momento de alimentarse de sangre, expulsan tripanosomas en sus deyecciones, que
penetran a travs de la herida causada por la picadura, por el rascado, otras abrasiones de la piel o de las
mucosas, y que afectan diversos rganos, principalmente corazn, esfago y colon. En el hombre se
presenta como hemoflagelado y, tambin, como parsito intracelular sin flagelo externo. De las ocho
especies de triatominos reconocidas en Mxico, slo Triatoma dimidiata, T. barberi y Rhodnius prolixus, as
como el complejo T. Phyllosoma son consideradas de importancia epidemiolgica por su distribucin.
Los reservorios son el hombre y ms de ciento cincuenta especies de animales domsticos y salvajes. De la
picadura al inicio de los sntomas, pueden pasar de cinco a 14 das. Otros mecanismos de transmisin son la
transfusin sangunea, transplante de rganos parasitados, accidentes de laboratorio, ingestin de bebidas y
alimentos infectados, desollamiento de animales silvestres, e ingestin de carne semicruda de animales
parasitados, o infeccin congnita. En estos casos, el periodo de incubacin puede variar, de 30 a 40 das.
10.7.2 Cuadro clnico
La tripanosomosis americana en su fase aguda se da generalmente en nios, mientras que las
manifestaciones crnicas irreversibles por lo comn aparecen en las etapas medias o finales de la vida.
10.7.3 Fase aguda.- Este periodo puede pasar desapercibido, semejante a un resfriado comn, o
presentar un cuadro ms severo que se caracteriza por fiebre intermitente o irregular, malestar generalizado
y hepato-esplenomegala; en ocasiones se presenta un exantema generalizado, anorexia, diarrea y vmitos.
Las anormalidades electrocardiogrficas y radiolgicas suelen aparecer, debido a miocarditis aguda. En el
sitio de la infeccin puede presentarse una reaccin inflamatoria (chagoma), que dura hasta ocho semanas, y
es de apariencia forunculoide, no supurativa, y en un nmero reducido de casos llega a presentarse edema
unilateral en ambos prpados (signo de Romaa), conjuntivitis, inflamacin de la glndula lagrimal y
linfoadenopata regional. Las manifestaciones que ponen en riesgo la vida o se consideran mortales son la
miocarditis y la meningoencefalitis.

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10.7.4 Fase indeterminada.- En ella, la enfermedad cursa sin sintomatologa aguda, puede durar aos o
indefinirse, los electrocardiogramas y estudios radiolgicos ser normales y suele haber miocardiopata.
Se diagnostica cuando la serologa resulta positiva en personas que viven en zonas endmicas y,
ocasionalmente, aparecen tripanosomas en sangre.
10.7.5 Fase crnica.- Comprende lesin del miocardio, con dilatacin cardaca, arritmias y anormalidades
graves de la conduccin; los sntomas frecuentes son palpitaciones, mareos, sncope, disnea de esfuerzo,
edema y dolor precordial, as como afeccin de las vas gastrointestinales, con megaesfago que se
caracteriza por presencia de disfagia, dolor esofgico, regurgitacin activa o pasiva, pirosis, hipo, tos,
ptialismo, aumento en el tamao de las glndulas salivales y megacolon, que se caracteriza por irregularidad
en las evacuaciones fecales por periodos prolongados (semanas o meses), distensin abdominal severa,
timpanismo, halitosis, nusea, vmito, desnutricin y caquexia, que pueden evolucionar hacia la sepsis y
muerte. La forma cardaca puede coexistir con las formas digestivas en un individuo. En sujetos con SIDA, se
presenta meningoencefalitis multifuscal o difusa grave, con necrosis y hemorragia, y tambin miocarditis
aguda, como recada de infeccin crnica; lo mismo ha sido sealado en casos de la enfermedad de Chagas
crnica, con inmunosupresin que no depende del SIDA.
10.8 Diagnstico

Cuadro clnico asociado a las fases aguda y crnica del padecimiento.

Antecedentes de residencia en reas endmicas de la enfermedad.

Fase aguda.- Se confirma al demostrar la presencia del Trypanosoma cruzi o serologa positiva en
la sangre, por estudio directo o despus de hemoconcentracin, cultivo o xenodiagnstico, serologa
positiva (HAI, IFI, y ELISA).

Fase indeterminada.- Serologa positiva (HAI, IFI y ELISA) y Xenodiagnstico.

Fase crnica.- El xenodiagnstico y el cultivo en sangre en medios bifsicos pueden dar resultados
positivos, y serologa positiva (HAI, IFI y ELISA).
La confirmacin de caso se establece nicamente con dos pruebas serolgicas diferentes positivas.
Los servicios de salud instalados en reas endmicas, donde la poblacin est en riesgo de contraer la
parasitosis, deben tener conocimiento, para establecer el diagnstico clnico, parasitolgico y serolgico.
El control de la calidad del diagnstico parasitoscpico y serolgico del padecimiento estar a cargo del
Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (INDRE), por lo que toda preparacin en la
que se haya detectado T. Cruzi, deber ser enviada al Departamento de Parasitologa del INDRE; as como
el 10% de las no reactivas para su certificacin.
Criterios para la clasificacin de casos y tratamiento en Tripanosomosis americana

Tratamiento
Parsitos

Serologa

cualquier
mtodo

2 Pruebas

Sintomatologia

Criterio Diagnstico
de Caso

Especfico

Agudo

Agudo

Agudo

Indeterminado

Indeterminado

* <12 aos

Crnico

* < 15 aos

No caso

Sintomtico

10.9 Tratamiento
10.9.1 Casos en fase aguda e indeterminada
En la fase aguda e indeterminada es muy til el Nifurtimox, un derivado del nitrofurfurilideno. En adultos
se administra a dosis de 7 a 10 mg por kg de peso por da (mximo 700 mg al da). En los menores de 15
aos, que toleran ms el medicamento, la dosis es de 15 mg por kg de peso, repartidos en dos tomas diarias,
durante sesenta das consecutivos. El medicamento est contraindicado en pacientes con dao cerebral,
estados convulsivos, psicosis, as como en mujeres en periodo de lactancia. En casos congnitos se
administrar el medicamento a dosis diaria de 8 a 25 mg por kg de peso, por 30 das. No administrarlo en
mujeres embarazadas.

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En casos graves tambin ha mostrado ser eficaz el benznidazol, un derivado del 2-nitroimidazol, a dosis
de 5 mg por kg de peso en todas las edades, repartidas en dos tomas diarias durante treinta das
ininterrumpidos. Se recomienda vigilancia mdica estrecha, en pacientes con antecedentes de dao
heptico, renal, pulmonar y hematopatas.
10.9.2 Fase crnica
Al principio de esta fase se administrarn los mismos esquemas de tratamiento recomendados para la
aguda y la indeterminada, a condicin de que el enfermo permanezca bajo control mdico, el cual incluye:
parasitoscopas de sangre, serologa, electrocardiogramas, y estudios radiolgicos del corazn y tracto
digestivo, para verificar si existen lesiones de corazn, esfago y colon, lo que ameritara que el enfermo
reciba atencin en sitios con servicios especializados.
10.10 Valoracin del tratamiento
La enfermedad de Chagas es de evolucin crnica y requiere una vigilancia sostenida durante aos,
sobre todo en los casos no tratados, tratados tardamente o en forma incompleta. La vigilancia comprende:
Control del paciente en tratamiento: exmenes clnicos peridicos, parasitoscopas de sangre para
verificar la erradicacin de los tripanosomas circulantes, serologa para conocer los niveles de anticuerpos y
vigilancia de funcionamiento del corazn.
El enfermo puede considerarse como curado si dos exmenes diagnsticos consecutivos con treinta das
de intervalo, resultan negativos; con frecuencia, los cuadros agudos tratados a tiempo remiten pronto hacia la
curacin. Si no se logra la mejora un mes despus de administrado el medicamento, se realiza el estudio
clnico y de laboratorio (parasitoscopa y serologa) y, segn los resultados, se procede como sigue:

Si el estudio parasitoscpico es positivo, se considera activo el caso y se administra nuevamente el


tratamiento mdico por 30 das.

Si ha pasado un mes de concluido el ltimo tratamiento, se repetirn el estudio parasitoscpico y la


serologa. Si resultan negativos, puede considerar al paciente como curado.

3.- Por lo contrario, si ambos estudios resultan positivos, el caso se catalogar como activo, no
sujeto a terapia con frmacos especficos, pero que requiere vigilancia mdica anual, que incluya un
electrocardiograma y pruebas serolgicas.

Cuando los casos tratados, no curados, en fase indeterminada en seguimiento, presenten


manifestaciones clnicas de etapa crnica de la enfermedad, se enviar al enfermo a un centro
hospitalario con servicio especializado de cardiologa, gastroenterologa, neurologa, etc., para su
estudio y manejo.

Se debe llevar registro evolutivo, del paciente, as como de los estudios practicados y de la
teraputica seguida, adems de realizarse una labor educativa sostenida, para que el paciente
permita y facilite su estudio.

10.11 RICKETTSIOSIS
10.11.1 Generalidades (rickettsiosis)
Las rickettsiosis engloban una amplia gama de padecimientos transmitidos por vectores como piojos,
pulgas o garrapatas, y cuyo cuadro clnico se caracteriza por fiebre elevada, exantema y vasculitis. Las
rickettsiosis estn amplia e irregularmente extendidas por todo el mundo, considerndose que estas
enfermedades graves e incapacitantes constituyen una proporcin considerable y a menudo no reconocida
de las enfermedades agudas que afectan a la poblacin, principalmente de pases subdesarrollados.
En Mxico, las rickettsiosis ms importantes son el tifus epidmico o exantemtico, el tifus murino o
endmico y la fiebre maculosa o manchada.
10.11.1.1 Generalidades (tifus epidmico)
El tifus epidmico o exantemtico es producido por la Rickettsia prowasekii, que se transmite a travs de
las heces y vmitos del piojo humano Pediculus humanus humanus o corporis infectado, mismo que se
infect al ingerir sangre de personas enfermas, sobre todo en el periodo febril. El piquete no transmite la
enfermedad. Las reas de riesgo son aquellas localidades por arriba de los 2,000 metros sobre el nivel del
mar, de climas templados y fros, con carencia de servicios de agua entubada y drenaje y deficientes hbitos
higinicos. Tambin es susceptible la poblacin expuesta despus de un desastre, en albergues colectivos,
asilos, reclusorios, cuarteles y manicomios con inadecuadas condiciones higinicas. Es ms frecuente en
poca de lluvias y fro, por el mayor hacinamiento, uso de ms ropa y cambio menos frecuente de la misma.
El piojo del cuerpo P. humanus humanus o corporis, vive principalmente en la ropa del hospedero, sobre
todo en costuras y pliegues de las prendas interiores, y pone sus huevecillos casi exclusivamente en las
fibras de las telas, con cierta preferencia por las de lana, llegando a infestar tambin la ropa de cama.

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10.11.1.2 Cuadro clnico


Empieza tras un periodo de incubacin de una a dos semanas, en promedio 12 das; el inicio es variable,
a menudo repentino, y se caracteriza por fiebre elevada y continua de 39 a 41C, cefalea intensa, debilidad,
dolor generalizado, afeccin bronquial, confusin mental, y estupor; es frecuente la aparicin entre el cuarto y
sexto das de una erupcin macular roja que se inicia en trax y abdomen y se extiende a las extremidades.
El rash tambin puede ser confluente y hemorrgico; aparece en todo el cuerpo excepto en la cara, palmas,
plantas, y slo se presenta en la mitad de los casos. Puede provocar gangrena en las extremidades y en
casos fatales, llegar al colapso circulatorio. La muerte puede ocurrir entre el noveno y decimoctavo das.
La letalidad, en casos no tratados, puede ser superior al 40%.
En tifus epidmico se debe hacer diagnstico diferencial con dengue hemorrgico, meningococemia,
sarampin, fiebre tifoidea, meningitis bacteriana, leptospirosis, mononucleosis infecciosa y rubola.
10.11.1.3 Enfermedad de Brill Zinsser
Se presenta aos despus del ataque primario, ya que las rickettsias pueden persistir durante muchos
aos en los ganglios linfticos sin dar sintomatologia. En caso de recrudecimiento, la sintomatologa es
similar, pero ms leve, y tiene una menor letalidad. La prueba de Weil-Felix generalmente es negativa, y los
anticuerpos se producen en forma ms precoz, del tipo IgG ms que IgM.
10.11.2. Generalidades (tifus murino)
Es causado por la Rickettsia typhi o R. mooseri; el vector principal es la pulga de la rata Xenopsylla
cheopis y los principales reservorios son ratas y ratones, aunque tambin se ha involucrado a gatos y
tlacuaches. Es un padecimiento menos maligno que el tifus epidmico. Tiene un periodo de incubacin entre
una a dos semanas, en promedio 12 das; su distribucin es mundial, y se localiza principalmente en zonas
infestadas por ratas y ratones. Se pueden presentar casos en forma aislada, o como epidemias.
10.11.2.1 Cuadro clnico
Se presentan prdromos que incluyen malestar general, cefalea intensa, mialgias, fotofobia, nusea,
vmito e insomnio; despus de dos a cuatro das aparecen manchas en tronco y abdomen, que se extienden
hacia las extremidades y pueden durar slo pocas horas. Es importante recordar que es ms difcil ver el rash
en poblacin morena; en ocasiones las manchas se presentan como hemorrgicas, que desaparecen a la
presin; la fiebre es alta: 39 a 40C; puede haber conjuntivitis, tos, congestin pulmonar, taquicardia, adenitis,
vasculitis y pequeas trombosis.
En tifus murino se debe hacer diagnstico diferencial con tifus epidmico, presentando el murino un
cuadro menos maligno y con dengue clsico principalmente.
10.11.3. Generalidades (fiebre maculosa, manchada)
Es causada por la Rickettsia rickettsii, que se perpeta en la naturaleza en diversos animales, entre los
que destacan los perros y los roedores. Sus vectores son los caros y las garrapatas: Rhipicephalus
sanguineus, Amblyomma cajennense y Dermacentor variabilis.
El diagnstico presuntivo de rickettsiosis debe ser confirmado por el laboratorio, a excepcin de la fiebre
manchada, que presenta un cuadro clnico tpico por la distribucin caracterstica de las manchas, que
incluye tambin palmas y plantas, adems de que, en la mayora de los casos, existe el antecedente de
haber tenido contacto con una o varias garrapatas en los das previos al inicio de la sintomatologa.
10.11.3.1 Cuadro Clnico
Despus del periodo de incubacin, de tres a catorce das, la enfermedad comienza con mialgias, cefalea
y fiebre superior a 38C, nusea con vmito, dolor abdominal, diarrea, tos seca y exantema que se inicia en
las manos y pies y se disemina al tronco y la cara.
En la fiebre manchada debe hacerse diagnstico diferencial con sarampin, tifoidea, rubola, sfilis y
leptospirosis.
10.11.4 Diagnstico de rickettsiosis (tifus epidmico, tifus murino y fiebre maculosa)
El diagnstico de rickettsiosis de sospecha se establece por el cuadro clnico arriba mencionado y los
antecedentes epidemiolgicos. Se confirma con los estudios de laboratorio.
En los antecedentes epidemiolgicos es importante considerar la residencia en reas endmicas de estas
enfermedades, o el hecho de haber estado durante las cuatro semanas previas en un rea endmica o
epidmica en donde exista el vector y los reservorios involucrados.
10.11.4.1 Diagnstico de laboratorio de rickettsiosis
La prueba de aglutinacin con Proteus OX-19 o Weil-Felix, slo tiene utilidad como prueba de tamizaje,
por ser poco confiable e inespecfica. Reacciona poco en casos de fiebre manchada. La reaccion de
Weil-Felix se considera positiva a partir de ttulos iguales o superiores a 1:320, en algunos casos,
en donde el cuadro clnico sea caracterstico y con antecedentes epidemiolgicos, se pueden considerar
como posititivos ttulos a partir de 1:160.

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Las pruebas de laboratorio para la deteccin de anticuerpos IgM o IgG son: microaglutinacin, fijacin de
complemento o inmunofluorescencia indirecta.
La prueba de inmunofluoresencia indirecta se realiza en el Laboratorio de Virologa del INDRE y puede
implementarse en los laboratorios que tengan el equipo y manejen la tcnica de inmunofluoresencia, previa
capacitacin en el INDRE.
La prueba de anticuerpos inmunofluorescentes no diferencia entre el tifus epidmico y el murino, salvo
que se practique absorcin diferencial con el respectivo antgeno de Rickettsia antes de hacer la prueba, o se
tipifique con un equipo especfico.
Para la confirmacin del caso por serologa IgG, se tomarn dos muestras pareadas, una en la etapa
aguda, y otra con dos semanas de diferencia respecto a la primera muestra. Un incremento de cuatro veces o
ms en los ttulos obtenidos, confirman el diagnstico.
Es importante recordar que las pruebas de anticuerpos IgM, como en la mayora de los padecimientos, se
tornan positivas al sexto da despus de iniciado el cuadro. En la enfermedad de Brill-Zinsser, el anticuerpo
inicial es la IgG y la prueba de tamizaje Proteus OX-19 es negativa.
El aislamiento de la rickettsia se puede realizar de muestras provenientes de humanos o reservorios
animales. Esta tcnica slo se puede efectuar en laboratorios especializados y de alta seguridad, ante la gran
dificultad para cultivar la bacteria, as como el riesgo de infeccin para el personal.
El mencionado aislamiento se hace de muestras de sangre obtenidas durante la etapa febril por
inoculacin de ratones lactantes, o en cultivos celulares, o por demostracin de antgeno en eritrocitos por
inmunofluorescencia. Las rickettsias sobreviven por corto tiempo fuera del organismo, reservorio o vector.
Tambin resulta til la identificacin de las bacterias en frotis de sangre teidos con varias tcnicas, como
Giemsa, coloracin de Macchiavello, mtodo de Ruiz Castaeda o el de Gimnez.
10.11.4.2 Tratamiento especfico contra las rickettsiosis (tifus epidmico, tifus murino y fiebre
maculosa)
En las rickettsiosis, los antibiticos indicados son doxiciclina, tetraciclinas y cloranfenicol. Estn
contraindicadas las sulfas, ya que favorecen el desarrollo de las bacterias. El desarrollo de las rickettsias
aumenta en presencia de sulfonamidas, y la enfermedad se torna ms grave.
Las tetraciclinas han sido consideradas el medicamento de primera eleccin para el tratamiento de
rickettsiosis, pero se debern evitar durante el embarazo y en nios menores de 8 aos, a los que se les
podr administrar cloranfenicol.
Recientemente, la OMS recomienda como tratamiento de las rickettsiosis y, en particular del tifus
epidmico, una dosis nica de doxiciclina de 200 mg en cualquier grupo de edad; tambin la recomienda
como profilaxis, en algunos tipos de rickettsiosis. La absorcin de doxiciclina no se modifica en forma
importante por la ingestin de leche, a diferencia de las otras tetracicilinas.
El tratamiento habr de iniciarse con base en consideraciones clnicas y epidemiolgicas, sin esperar la
confirmacin diagnstica de laboratorio y, en el caso de un enfermo muy grave o con la posibilidad de que
tenga tifus epidmico o fiebre maculosa, hay que comenzar el tratamiento sin esperar la confirmacin por
laboratorio, por la alta letalidad que presentan estos padecimientos.
En nios menores de ocho aos y en el caso de mujeres embarazadas, el cloranfenicol es una alternativa
teraputica a dosis de 50 mg/kg/da, va oral, dividida en tres tomas durante cinco a siete das y por cuarenta
y ocho horas, como mnimo, despus de que se haya normalizado la temperatura. En nios mayores de 8
aos y adultos la tetraciclina a dosis de 100 a 200 mg/kg/da cada 6 horas durante siete das.
11. MEDIDAS DE CONTROL CONTRA LOS VECTORES
Las medidas contra los mosquitos vectores, se aplican selectivamente en localidades con transmisin
activa, de acuerdo con lo establecido en el catlogo de plaguicidas de la CICOPLAFEST, las
recomendaciones inter5nacionales competentes y por la experiencia nacional desarrollada, de la siguiente
manera:
11.1 Rociado domiciliario
Para paludismo en ciclos semestrales o cuatrimestrales, con bomba tipo Hudson X-Pert 67422 WD y
boquilla TEE JET HSS 8002E, o con equipos de motomochila porttiles a volumen bajo (tamao de gota de
200 a 300 micras).
La deltametrina en ciclos semestrales, a razn de 25 mg/m2 de superficie, formulado con polvo
humectable al 5% para una casa de 250 metros cuadrados, se requieren 125 gr de producto diluido en una
carga de 10 lts de agua; lambdacialotrina en ciclos semestrales a razn de 30 mg/m2 de superficie,
formulado en polvo humedecible al 10%, en suspensin al 0.075%; o lambdocialotrina CS en ciclos
semestrales, a razn de 30 mg/m2 de superficie, formulado en solucin microencapsulada al 2.5%.
Se suspende la utilizacin de DDT como medida de rutina.
En el caso de triatomas y alacranes, el rociado debe ser, de preferencia, con lambdacialotrina, aplicada
como se indica anteriormente; Bendiocarb a razn de 20 mg de sustancia tcnica por m2 de superficie.

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Para una casa de 250 m2 se requieren 125 gr de producto diluido en una carga de 10 lts de agua; sin
embargo, la tcnica de rociado para el control del alacrn considera una superficie menor de rociamiento de
la vivienda, por lo que se calcula, aproximadamente, un requerimiento de la mitad del insecticida que se
utiliza en la tcnica de rociado, para el control del paludismo.
Tambin se pueden utilizar otros insecticidas, como propoxur, cipermetrina, permetrin y lindano,
considerando costo, efectividad, accin residual, y oportunidad epidemiolgica de aplicacin.
11.2 Nebulizacin
En sitios con persistencia de casos, con brotes epidmicos o con exacerbacin de la endemia paldica,
simultneamente al rociado domiciliario se aplica la niebla fra o niebla trmica, en ciclos de tres a cinco das
consecutivos, de acuerdo con los horarios de actividad y reposo en refugios naturales de los mosquitos
transmisores, y con frecuencia de uno a seis ciclos al ao. Se recomienda, la combinacin de esbiol,
permetrina y butxido de piperanilo. Este producto se diluye en agua, por lo que los horarios de aplicacin
pueden variar con respecto a otros productos en que se utilizan aceites.
El vector del dengue puede combatirse con aplicacin espacial de insecticidas, en ciclos de tres das
consecutivos o ms, con dos aplicaciones por da, siempre y cuando no se apliquen simultneamente la
accin antilarvaria, utilizando una aplicacin en la maana y otra por la noche, en los horarios de mayor
actividad hematfaga del vector, con equipo de nieblas fras a volumen ultra-reducido en aerosoles con
tamao de 15 a 25 micras (VU) o para producir nieblas trmicas. Cuando se aplica simultneamente control
larvario, sobre todo en recipiente positivo a larvas, se requiere de una sincrona de la nebulizacin, ya que las
coberturas de antilarvario amplias y en corto tiempo no requieren ms de una aplicacin de un ciclo de un
da, valorando la necesidad de un segundo ciclo de acuerdo a la productividad de los criaderos antes de
concluir la aplicacin de larvicidas. As mismo, en caso de aplicacin domiciliar de nieblas a UV o Volumen
Reducido (VR), por el efecto residual obtenido, es posible prescindir de la aplicacin de larvicidas, segn la
evaluacin entomolgica que se observe despus de la intervencin.
Se utilizan equipos pesados de UV (tipo London-aire, o Leco M-500 VUB), montados en vehculos
o equipo porttil tipo motomochila para UV o para nieblas trmicas (tipo Fontan VUB R-128, Swing Fog
SN11 N, Dyna Fog 150, o Terma Fog TF-35, Solo).
Se recomienda, la combinacin de esbiol, permetrina y butxido de piperanilo. Este producto se diluye
en agua, por lo que los horarios de aplicacin pueden variar con respecto a otros productos en que se utilizan
aceites.
11.3 Contra los vectores en fase larvaria
El control del vector en su fase larvaria, se efecta con base en el estudio entomolgico realizado
previamente y la verificacin de impacto inmediatamente posterior a las intervenciones:
Para el control qumico se aplican larvicidas que se degradan rpidamente, como temephos, de acuerdo
con las caractersticas hdricas de los criaderos.
El temephos lquido, al 50%, se aplica con bomba Hudson X-Pert, a dosis media de 110 de ingrediente
activo por hectrea de criadero, a razn de 5 ml en 10 litros de agua, con rendimiento promedio de 23 m2 por
litro temephos granos de arena al 1% un gramo en 10 litros de agua o 20 gramos en 200 litros o una ppm.
El tratamiento de carros tanque o pipas de agua colonias irregulares, se emplea temephos 500E en casos de
emergencia y por tiempo limitado.
Rociado domiciliar, con insecticidas, de accin residual, sobre las superficies externas e internas de los
depsitos de agua que se localizan dentro de la vivienda, y en sus alrededores inmediatos donde pueden
reposar los vectores, previa valoracin entomolgica.
Para el control fsico del vector en los criaderos activos o potenciales, se aplican las siguientes medidas:
en los colectores de agua que tengan algn uso por humanos o para los animales, se eliminan la maleza y
los obstculos que impidan al agua fluir libremente, se forma un alud vertical de ms de 50 cm de
profundidad o se cuida que los recipientes sean lavados al menos dos veces por semana. Los colectores sin
uso y que son evitables, se rellenan o drenan para su desecacin. Se debe promover la instalacin de agua
entubada y los depsitos intradomiciliarios que no son eliminables, se lavan y cepillan cada semana y se les
dota de una tapa para evitar el acceso de los mosquitos.
Otra medida son las campaas, dos o tres veces al ao para eliminar (descacharrizar), o destruir e
inhabilitar recipientes con agua que no tienen utilidad, y aplicar barreras de proteccin con tapas hermticas,
mallas metlicas o plsticos, que impidan el acceso del mosquito al agua y cacharros, que son criaderos de
mosquitos, los cuales deben ser eliminados. En caso de descacharrizacin, se debe evaluar en donde se
acumularn los recipientes eliminados, porque pueden representar riesgos adicionales cuando no se realiza
el tratamiento correcto.
Para el control biolgico de las larvas, en los criaderos se siembran y mantienen colonias de peces
larvfagos, de los gneros Poecillia y Gambusia, en depsitos estacionarios de agua.

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11.4 Pabellones impregnados con insecticidas


Tradicionalmente, los pabellones se utilizan como una barrera fsica para reducir los riegos de
transmisin, principalmente el paludismo. La impregnacin de pabellones con insecticidas, principalmente
piretroides, ha mostrado su efecto en la reduccin de la transmisin y en la probabilidad de enfermar.
Criterios bsicos para la instalacin de pabellones impregnados
Es un mtodo ideal de proteccin para poblaciones en reas con persistencia elevada de grupos
vulnerables, menores de cinco aos de edad, mujeres embarazadas, movimiento de grupos de poblacin o
refugiados, en reas de elevada transmisin, grupos de poblacin laboral involucrados en proyectos de
desarrollo agrcola o industrial, y grupos de poblacin en localidades dispersas sin acceso a los servicios de
salud.
El comportamiento del principal vector que participa en la transmisin del rea, debe coincidir con uso de
la medida, para lograr el efecto esperado. El vector de paludismo que presenta un comportamiento
alimenticio ms adecuado al pabelln es el Anopheles pseudopuntipennis, que tiene una preferencia
alimentaria nocturna, humana e intradomiciliaria ms tarda que el otro vector prevalente en el pas.
Son necesarias coberturas mayores del 80% de la poblacin programada, y la participacin
corresponsable de la poblacin en su uso adecuado y permanente.
Caractersticas del pabelln. Tamao adecuado de las necesidades de cobertura poblacional:
dimensiones extrafamiliares; de 190 X 180 X 150 (14.52 m2); y familiares de 130 X 180 X 150 (11.64 m2).
El material debe ser fibra sinttica, preferentemente de polister, 100% trenzado. Malla 156 (12 X 13/nmero
de orificios/pulgada cuadrada), que aseguren la residualidad del insecticida impregnado y su resistencia
(Denier 100 de cuatro a 5 aos, Denier 75, hasta 3 aos, y Denier del 40, de uno a dos aos).
Mantenimiento y reimpregnacin. La vida media de los pabellones, es en promedio, de dos a cuatro
aos, la reimpregnacin debe realizarse cada ao, en el caso de la deltametrina, a dosis de 0.020 gr/ m2 de
superficie del pabelln.
Frmula:

Dosis recomendada (mg/ml) x superficie del pabelln


Absorcin del agua por m2 x superficie de pabelln

En la presentacin extrafamiliar, con una superficie de 14.52 m2, se requieren 30 ml de agua por m2; que
se diluye en un balde de 500 ml de agua, o sea que se requieren 290.4 mg de insecticida necesarios para
impregnar.
Principales piretroides sintticos utilizados para impregnar los pabellones
Toxicidad
Insecticida

Formulacin

Dosis mg/m2)

LD50 de i.a. para ratas


(mg/kg de peso)

alfacypermetrina

Suspensin

20-40

79

ciflutrina

Suspensin

25

55

deltametrina

Aceite en emulsin con agua

15-25

135

lambdaciolatrina

Suspensin en cpsulas

10-20

56

permetrina

Emulsin concentrada

200-500

500

11.5 Estrategias operativas por nivel de transmisin


Para la atencin de localidades o reas de acuerdo con el grado de comportamiento en la transmisin de
las enfermedades, es posible instrumentar medidas adecuadas de control para la determinacin de las
localidades o grupos de poblacin objetivo, que pueden ser validadas a partir del trabajo estratificado y la
priorizacin epidemiolgica y la valoracin entomolgica correspondiente.
11.6 Contra los reservorios animales, una vez capturados y que les compruebe la presencia de lesiones
producidas por alguno de los agentes plsmidos, virus del dengue, filaras, rickettsias, leishmania o
Trypanosoma cruzi, se proceder a su eliminacin con procedimientos incruentos.
11.7 Contra los piojos
Los insecticidas para combatir las pediculosis son malathion, temephos (abate), o permetrina.

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Los insecticidas recomendados contra el piojo del cuerpo, Pediculus humanus, son el temephos (abate)
en polvo y la permetrina tiene un alto grado de efectividad dos semanas despus del tratamiento nico, pero
debido a la actividad residual del producto, es conveniente aplicar un segundo tratamiento una o dos
semanas despus del primero. Se debe tener cuidado de no aplicar estos insecticidas en la cara, as como
proteger ojos y membranas mucosas principalmente.
En las localidades donde la infestacin por piojos es menor del 5%, se pueden distribuir jabones con
algn insecticida, durante todo el ao, un mnimo de dos jabones por familia por mes para el lavado de
cabeza, cuerpo, ropa y prendas de cama.
En las localidades donde el ndice de parasitacin resulte mayor del 5%, adems de los jabones se
llevar a cabo la aplicacin de algn insecticida en talco, ungento o polvo, que se aplicar en cabeza,
cuerpo y ropas de las personas parasitadas. Esta desparasitacin se podr realizar hasta dos veces al ao.
S es factible, como el calor puede destruir a los piojos adultos, larvas y liendres (huevecillos), se
recomienda dejar la ropa de vestir y cama en agua caliente, por arriba de 55 C, durante 20 minutos, o bien
lavar en seco y, posteriormente, planchar, poniendo atencin en los pliegues y dobladillos.
11.8 Contra las ratas y sus pulgas
Para el control de las pulgas, se pueden usar piretroides y larvicidas residuales, en casa habitacin. En
animales domsticos, cabe usar piretroides, carbamatos u organofosforados. Contra la pulga de la rata en
habitaciones se puede aplicar con aceite combustible malathion, al 4 o 5 por ciento. En animales se usarn
polvos inertes de malathion, al 4%. Se recomienda rociar suelos y paredes hasta una altura de 30 cm, y
evitar la inhalacin y la contaminacin de los alimentos. Se debe aplicar a los animales domsticos, con
pequeos espolvoreadores.
11.9 Contra las garrapatas
El uso de algunos insecticidas sigue siendo vlido (baos garrapaticidas para todo tipo de ganado y
perros, principalmente), para lo cual sera conveniente coordinarse con la Secretara de Agricultura,
Ganadera y Desarrollo Rural, entre otras instancias.
En los perros, se utilizarn tambin, collares con repelentes a las garrapatas y, en las casas, se aplicarn
tratamientos contra las garrapatas en zoclos y grietas de las paredes, sobre todo cuando los perros
usan collares.
Los acaricidas recomendados son permetrina, propoxur, diacinn, flumetrina o clorpirifos.
Los repelentes a utilizar son dietiltoluamida (DEET), y oftalato de metilo. En la vegetacin exterior se
pueden aplicar clorpirifos y lindano.
12. COORDINACION
Con el objeto de lograr un mejor aprovechamiento de los recursos para la salud, esta Norma Oficial
Mexicana seala la necesidad de fortalecer la coordinacin Interinstitucional que opera entre organismos del
Sistema Nacional de Salud, as como la extrasectorial entre el Sector Salud y otros que estn relacionados
con la salud.
En esta Norma Oficial, la coordinacin interna entre las diferentes instituciones del Sistema Nacional de
Salud se establece de acuerdo con la capacidad operativa de los servicios, en la notificacin de casos,
el diagnstico de laboratorio, el tratamiento de enfermos y sus colaterales, as como en la investigacin de
los casos.
La coordinacin con otros sectores relacionados directa, o indirectamente con la salud, comprende, entre
otros aspectos, los relativos al ordenamiento del medio.
13. CAPACITACION
Para el debido cumplimiento de esta Norma Oficial Mexicana, el personal de los servicios del Sistema
Nacional de Salud deber recibir capacitacin inicial y adiestramiento, de acuerdo con los manuales de
organizacin y procedimientos vigentes para el fomento de la salud, la promocin y fomento sanitario de las
comunidades, la bsqueda de los enfermos mediante la notificacin y la pesquisa domiciliaria,
los diagnsticos clnicos, parasitoscpico y serolgico, los estudios entomolgicos, el suministro de los
medicamentos, la investigacin de los casos, y la aplicacin de medidas contra los vectores.
La capacitacin de la poblacin para el fomento de la salud, se orienta hacia el autocuidado individual y
familiar y la organizacin de la comunidad, con atencin especial al riesgo de infectarse, enfermarse y morir
de estas enfermedades. Se lleva a cabo mediante mensajes verbales y escritos, que se entregan en los
domicilios, carteles fijos o mural, plticas a grupos, y a travs de los medios masivos de comunicacin, con el
propsito de motivar, informar, orientar y lograr la participacin activa de los individuos y los grupos
organizados, para facilitar y apoyar las actividades de vigilancia, prevencin y control.
Se capacitar por lo menos una vez al ao al personal mdico, en temas relativos sobre diagnstico
adecuado y oportuno de las enfermedades transmitidas por vectores, en reas endmicas y epidmicas.

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Cuando la Entidad federativa disponga de la infraestructura para realizar de pruebas diagnsticas por
inmunofluoresencia, se podr capacitar personal para diagnstico de las enfermedades transmitidas
por vectores, con las tcnicas instrumentadas en el INDRE.
El personal del Programa de vectores deber capacitarse, por lo menos una vez al ao, sobre las
acciones de vigilancia, prevencin y control.
Asimismo, se efectuarn cursos de capacitacin peridica, para personal mdico y paramdico, que
incluyan entre otros temas el diagnstico adecuado y oportuno, adems de otros para personal de laboratorio
dirigido a su actualizacin en tcnicas diagnsticas, as como al personal del Programa de Vectores, para la
realizacin de las diversas acciones, tanto de prevencin como de control.
14. INVESTIGACION
Para fomentar el desarrollo de las actividades de prevencin y control de las enfermedades causadas por
vectores, que establece esta Norma Oficial Mexicana, se promueve que los organismos del Sector Salud,
incluido el Programa, realicen investigaciones bsicas y operativas en aspectos clnicos, epidemiolgicos,
entomolgicos, toxicolgicos, ambientales y mastozoolgicos, as como en aspectos operativos,
administrativos y socioeconmicos, con particular nfasis en los factores de riesgo y la evaluacin.
Estas investigaciones deben efectuarse con base en el mtodo cientfico, y de acuerdo con la Ley General
de Salud, que, en materia de investigaciones para la salud, Ttulo Segundo, regula en su artculo trece sobre
los aspectos ticos de la investigacin en seres humanos, en los que debe prevalecer el criterio de respeto a
su dignidad, as como la proteccin de sus derechos y bienestar.
Cuando se realicen pruebas de susceptibilidad a los diversos insecticidas en cualquier Estado, el estudio
deber contar con la participacin, desde su inicio, del personal de la Direccin de Prevencin y Control de
Vectores, para que los resultados puedan ser validados y, en el futuro, se proponga o elimine algn
insecticida recomendado en esta Norma.
15. INFORMACION
Los datos de las actividades de prevencin y control de las enfermedades transmitidas por vectores, se
registran simultneamente a su ejecucin, localmente, en los formularios vigentes y, su concentracin y
presentacin, se realiza en los niveles jurisdiccional, estatal y el nacional. Los datos relativos a la notificacin
de casos y las defunciones, se anotan segn lo establece la NOM-00 017 SSA2-1994 para la Vigilancia
Epidemiolgica.
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Esta Norma Oficial Mexicana de Emergencia tiene concordancia con los lineamientos y recomendaciones
que han emitido y difundido la Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Panamericana
de la Salud.
18. OBSERVANCIA DE LA NORMA
La vigilancia del cumplimiento de la presente Norma, corresponde a la Secretara de Salud y a los
gobiernos de los estados en sus respectivos mbitos de competencia.
19. VIGENCIA
La presente Norma Oficial Mexicana entrar en vigor al da siguiente de su publicacin en el Diario
Oficial de la Federacin.
Sufragio Efectivo. No Reeleccin.
Mxico, D.F., a 18 de octubre de 1999.- El Presidente del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin
de Prevencin y Control de Enfermedades, Roberto Tapia Conyer.- Rbrica.