Terapia nutricional en pacientes con fstulas digestivas

Autora: Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE

Organizadora: Feracin Latino Americana de Terapia Nutricional, Nutricin Clnica y
Metabolismo (FELANPE)
Cedente derechos autorales: Associao Mdica Brasileira (AMB)

Autores del consenso: a ser llenado despus de la consulta pblica evitando cualquier
potencial bias
INTRODUCCIN:
Fstulas digestivas son comunicaciones anormales entre dos superficies epiteliales en
general, entre el intestino y la piel. Se asocian con mortalidad significativa que van desde el
10% a 60%. Las principales causas de muerte son la malnutricin, desequilibrio
hidroelectroltico y sepsis1 (B). Otro factor importante que se asocia con mal pronstico es el
alto dbito inicial por la fstula2 (D).
Entre las muchas etiologas de la dehiscencia de la anastomosis digestiva es la ms
frecuente (~ 80%) por lo general se produce entre el da cuarto y dcimo de la operacin.
Otras causas incluyen la enfermedad de Crohn, la radiacin, perforacin inadvertida en la
ciruga, trauma y, en los pases en desarrollo, la tuberculosis y amebiasis pueden ser causas
de fstulas3,4,5(D). Se define la fstula bajo dbito, aquella que la prdida es menor que 500
mL y mayor de salida, cuando es ms de 500 mL/da.1 (B) 2,3 (D).
1. La presencia de la fstula digestiva influye en el estado nutricional y en el
metabolismo?
Los primeros indicios de que puede aparecer una fstula en el posoperatorio, puede ser leo
prolongado, distencin, fiebre, oliguria relacionndose con cuadro sptico abdominal,
posteriormente con salida de material intestinal por la herida o los drenajes. Lo que se
confirma con azul de metileno para fistulas altas y para fistulas bajas el sulfato ferroso
cambiara las secreciones a color negro. El abordaje de estos pacientes se puede resumir en
los siguientes pasos: 6
1- Corregir disturbios hidroelectrolticos y cido-bsicos
2- Identificar y tratar procesos infecciosos
3- Reducir y controlar el gasto de la fstula
4- Terapia nutricional y soporte metablico
Estos cuatro pasos deben cumplirse simultneamente y de forma eficaz en tres o cuatro
das como mximo.7 Debe hacerse exhaustiva historia clnica detallando todo los aspectos
quirrgicos y de la evolucin del paciente, as como los exmenes radiolgicos respectivos.
La prevalencia de desnutricin en pacientes con fstula vara de 30% a 78% de los casos8
(B).
Antes del advenimiento de la terapia nutricional especializada (TN), la mortalidad en el
tratamiento de la fstula gastrointestinal era alta (~ 70% - 80%), debido principalmente a la
desnutricin y sepsis2 (D). En fstulas de alto gasto esa tasa alcanz el 100%. La
desnutricin en estos pacientes puede producirse debido al gran catabolismo, previa
desnutricin, aumento de las prdidas, el ayuno impuesto por el tratamiento y la nutricin
ineficiente. Este catabolismo se caracteriza por la presencia de hiperglucemia, lipolisis y
protelisis. La hiperglucemia observado en los pacientes crticamente enfermos se asocia

con resistencia a la insulina, el control glucmico adecuado de estos pacientes tiene

creciente evidencia de mejorar el prognostico2 (D).
Recomendacin
Los pacientes con fstulas suelen presentar desnutricin como resultado de extenso
catabolismo, desnutricin previa, prdidas aumentadas, ayuno impuesto por el tratamiento y
nutricin ineficiente.
2. ESTADO NUTRICIONAL INFLUENCIA EL TRATAMIENTO DE LA FISTULA
DIGESTIVA ?
Los pacientes desnutridos tienen ms probabilidades de presentar complicaciones como
sepsis, retrasado del cierre de la fstula y mayor mortalidad2 (D). La presencia de fstula se
asocia con la anorexia, aumento de la prdida de agua y electrolitos y, aumenta las
necesidades nutricionales, incluso vitaminas y micronutrientes. Todo eso favorece la
malnutricin rapidamente9 (A) 1,8 (B) 2,3 (D).
Los bajos niveles de albmina pueden tener relacin directa con el pronstico, pero no
hay buena evidencia que demuestra esta relacin1 (B).
Recomendacin
Hay relacin directa entre la desnutricin y la morbi-mortalidad perioperatoria. En fstulas
intestinales esta relacin asociativa no es una excepcin.
3.CUALES SON LOS OBJETIVOS DE TERAPIA NUTRICIONAL (TN) EN FISTULAS
DIGESTIVAS ?
El TN es el eje central de tratamiento del paciente con fstula gastrointestinal, especialmente
las de dbito alto10 (B). Como que la prevalencia de la malnutricin en ciruga es alta, en
muchos casos, el paciente tiene malnutricin antes de la operacin.
El cierre espontneo de la fstula intestinal de alto gasto se produce en el 17% al 71% de los
casos9 (A)8,10 (B)3 (D). Por lo tanto, en alta proporcin, pacientes con fstulas requieren
operacin corretiva9 (A)10 (B). La ciruga definitiva puede ser realizada despus de cuatro a
ocho semanas de TN1, 11 (D). Este perodo de espera es importante para que se produzca la
regresin del proceso inflamatorio intraperitoneal. En este contexto, la TN es vital para
mejorar el estado nutricional y dar al paciente9 las condiciones quirrgicas (A) 8,10 (B) 3 (D).
Recomendaciones:
El objetivo principal del tratamiento de pacientes con fstula digestiva es evitar que se
desnutra el paciente o, si ya esta desnutrido, que este estado no empeore.
Los objetivos tambin incluyen 1) reducir al mnimo la regin de la fstula, para acelerar la
curacin y promover el cierre espontneo, 2) dar TN para la ciruga correctiva eventual de la
fstula en segundo tiempo, 3) modular la reaccin inmuno-inflamatorio reduciendo la
inflamacin excesiva (SIRS) y la inmunosupresin (CARS). Todo estos objetivos ayudan a
reducir la morbilidad, acelerar el cierre de la fstula y la disminucin la mortalidad.
4.CUANDO LA TERAPIA NUTRICIONAL ESTA INDICADA EN PACIENTES CON
FISTULAS DIGESTIVAS ?
Los pacientes con fstula gastrointestinal generalmente necesitan de NPT o TNE o ambos
en asociacin10, 12 (B) 11 (D). En algunos casos, cuando la va oral (VO) se permite, esta
debera ser preferiblemente suplementada con frmulas enterales apropiadas. El comienzo
de la TN debe ser inmediata al diagnstico de la fstula, una vez el paciente est
hemodinmicamente estable, 13 (B) 14 (D).
Inicialmente, el paciente debe permanecer sin dieta oral y la TN debe ser instituida.
Inicialmente, la TNP parece estar indicada pero, una vez, que el dbito diario es conocido y
el origen de la fstula se aclara, el TNP se puede cambiar TNE o incluso a VO 12, 13 (B) 14,15
(D).

Recomendaciones:
La TN especializada (TNP o TNE) esta indicada en la mayora de los casos de fstula
digestiva.
5.DE QUE FORMA LA TN PUEDE SER IMPLEMENTADA EN PACIENTES CON FISTULA
?
Las Tablas 1 y 2 muestran indicaciones de TN en las diferentes presentaciones de fstulas
digestivas. Varios estudios aleatorizados han evaluado el uso de somatostatina (A) o
octreotide20-22 (A)23 (D) asociado con la TNP en la resolucin de fstula intestinal. Son pocos
los estudios que mostraron ventaja del uso de stos, y la mayora no mostr diferencia
significativa en comparacin con el cierre de la fstula y la mortalidad 17,20,22 (A). Sin
embargo, reduccin del dbito se produce en la primera semana y disminuye el momento
del cierre, y estos aspectos son tiles para tratamiento2, 23 (D). No hay uniformidad de la
dosis para ser utilizada, puesto que es pequeo el nmero de casos en los estudios
publicados. Por lo tanto, no hay suficiente evidencia para indicacin rutinaria23 (D).
TABLA 1
NECESIDADES NUTRICIONALES Y TIPO DE TN DE ACUERDO AL DBITO DE LA
FISTULA
TERAPIA NUTRICIONAL
BAJO DEBITO <500mL/da
ALTO DEBITO >500mL/da
Va
Generalmente Enteral
Generalmente Parenteral
Caloras
Con sepsis: 20-25Kcal/Kg/da
Con sepsis: 20-25Kcal/Kg/da
Sin sepsis: 25-30Kcal/kg/da
Sin sepsis: 30-35Kcal/kg/da
Protenas
1.2 1.5 g/Kg/da
1.5 1.8g/Kg/da
Lpidos
20-30% de las caloras
20-30% de las caloras
Vitaminas
RDA, 2 veces RDA para Vit C
Dos veces las RDA
Minerales
Generalmente de rutina
Dosis mayores para Zn y Se
Controlar Mg, K y PO4
RDA: Recomendaciones Diarias Permitidas

TABLA 2
OPCIONES PARA TIPO DE TN ESPECIALIZADA DE ACUERDO CON LA
LOCALIZACIN ANATOMICA DE LA FISTULA
LOCAL
ESOFAGO

ESTOMAGO
YEYUNO
ILEON
COLON

TNE
1 OPCIN
Sonda gstrica o pospilorica,
gastrostoma, yeyunostoma
1 OPCIN
Sonda nasoyeyunal, yeyunostoma
2 OPCIN
2 OPCIN
(1 opcin si es bajo dbito)
1 OPCIN
Es posible dieta oral de absorcin
alta

TNP
2 OPCIN

2 OPCIN
1 OPCIN
1 OPCIN
2 OPCIN

La TNP est indicada inicialmente en el tratamiento de la fstula entrica incluso cuando no

hay datos ms completos sobre la naturaleza (yeyuno o el leon, el dbito es alto o bajo)
10,13,18
(B )11 (D).
En presencia de la fstula de intestino delgado de alto dbito,
especialmente si es yeyunal, la TNP debe ser la primera opcin 12,13 (B ) 15-24 (D). Cuando el
acceso distal no es posible, la TNP es la opcin. La TNP es generalmente opcin segura
fstulas pancreticas de alto gasto, sin embargo, no indicadas para todos los pacientes 12 , 13

( B ) 25 ( C ). La correccin del equilibrio de lquidos y electrolitos es variable, dependiendo

de la deuda, el grado de deshidratacin y el origen de la fstula 12 , 13 ( B ) 26 ( C ) 15 ( D ) .
Por estas razones, el control diario del dbito de la fstula, la produccin de orina y
electrolitos es obligatorio. Aunque el grado de evidencia es dbil, los pacientes con fstula de
alto dbito deben recibir dosis altas de zinc y cobre, y vitaminas. Pacientes con fstulas con
dbito alto en leon proximal deben de recibir vitamina B12 parenteral 27 ( B ) 16 ( D ) .

TNE puede ser posible en fstulas de bajo dbito, en el esfago, estmago, duodeno o
yeyuno alto o pancretica a travs del acceso de SNE o yeyunostoma abajo la fstula.
Fstulas ileales distales o colonicas tambin puede tener indicacin de TNE. No hay
estudios comparativos entre
frmulas polimricas y oligomricas.
Dietas polimricas y oligomricas se puede utilizar en dependencia de la ubicacin y el
grado de desnutricin el paciente. Fstulas entricas proximales con fistuloclisis duodenal o
distal pueden requerir dieta oligomrica(D).
En pacientes con SIRS o sepsis, debe prescribirse entre 20 y 25 cal / kg / da y de 1,5 a 1,8
g de protena / kg / da. Para los pacientes ms estables, las necesidades de energa deben
llegar al 30 - 40 cal / kg / da y 1,2 a 1,5 g protenas/kg/dia16 (D).
El cierre espontneo ocurre generalmente entre cuatro y seis semanas. Si despus de este
perodo, la fstula permanece abierta, la correccin quirrgica puede ser indicada. Otras
indicaciones quirrgicas durante el TN incluyen: obstruccin distal a la fstula, fstulas
labiadas, hemorragia, abscesos intraabdominales y drenaje insuficiente 12,27 ( B ).
Algunos estudios no controlados reportan reinfusin del drenaje de la fstula a travs de la
yeyunostomia 13 de (B ).
Otros autores informan que la cateterizacin de la fstula
(fistuloclysis) en direccin distal puede servir como apoyo nutricional enteral en los casos
seleccionados 26 ( C ) 15 (D). En las fstulas del colon distal, el uso de fibras solubles aceler
el cierre de la fstula en un estudio16 (D).
El uso de dietas inmunomoduladoras tiene evidencia creciente en la literatura para fstula
intestinal. Sin embargo, el uso de dietas con inmunonutrientes puede disminuir el tiempo de
hospitalizacin y de infeccin en los pacientes quirrgicos y crticos de modo general 18 ( B ).
Hay evidencia de menor mortalidad y mayor incidencia de cierre de la fstulas utilizando
TNP concomitante y glutamina por VO28 (D). Estas formulas logran importantes beneficios
inmunolgicos y de mantenimiento de la mucosa intestinal que permiten mayor integridad de
la barrera intestinal y menos complicaciones infecciosas. 29
Recomendaciones:
La TN se puede implementar a travs de TNP, TNE o asociacin de TNP y TNE. En casos
seleccionados TN oral puede ser indicada. La forma de conducir la TN depende de la
ubicacin de la fstula y del dbito diario de esta.
6.CUANDO LA ALIMENTACIN V.O. PUEDE SER INICIADA ?
La alimentacin oral se puede reanudar cuando se cierra la fstula o dbito muy bajo (<100
mL / da). En las fstulas distales tales como ileal o colnica, la dieta oral de alta absorcin
puede intentarse solo o asociada con TNE desde el inicio 27 (B) 26 (C). Aumento significativo
del dbito se lleva a la suspensin de la V.O.
Recomendacin
La alimentacin oral se puede reanudar cuando se cierra la fstula o dbito es muy bajo
(<100 mL / da).

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