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Seguridad operacional

Santiago Palacio
Julian Herrera
Julian Jordan
Miguel Gomez

Javier Marroquin
TLA 3B

Academia Antioqueña de Aviacion

01/03/15

De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar:
a. Los procesos organizacionales que influenciaron la operación y que están
bajo la responsabilidad de la dirección superior (Por ejemplo: aquellas personas
que son responsables de la asignación de los recursos);
Poner juntos a dos pilotos que no tenían experiencia en el tipo de aeronave y
permitir que el comandante efectuase un procedimiento de aproximación que no
era de precisión a un aeropuerto con el que no estaba familiarizado es el
resultado de decisiones peligrosas tomadas por la gerencia de operaciones.
Asimismo, el no haber dado seguimiento a las discrepancias notificadas con el
NDB y el no haber realizado inspecciones adecuadas del aeropuerto indican, o
bien una falta de sensibilidad en cuanto a las implicaciones en materia de
seguridad, o bien una tolerancia al peligro por las personas encargadas de tomar
decisiones, la gerencia de operaciones y la autoridad normativa.
La tripulación había efectuado vuelos con un horario diferente durante las tres
últimas semanas. Este era el comienzo de un nuevo horario de cuatro días en
otra ruta.

b. Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de las fallas
activas;
1) una aproximación nocturna por instrumentos que no era de precisión a un
aeropuerto que no era muy conocido; 2) una pendiente pobremente iluminada, corta,
ancha y con una pendiente pronunciada; 3) pavimento de pista y drenaje deficiente;
4) falta de información fiable sobre la performance del NDB; 5) falta de información
fiable sobre las condiciones del viento; 6) horario de vuelo que permitía únicamente
una interrupción de aterrizaje y nuevo circuito de 15 minutos en Anytown; 7) una
llegada demorada de dos horas, que ponía en peligro los requisitos de tiempo de
trabajo de la tripulación; 8) una aeronave no equipada con inversores de empuje; 9)
una tripulación de vuelo inadecuadamente entrenada, sin experiencia en el tipo de
aeronave ni en relación al aeropuerto; y 10) servicios inadecuados para los casos de
accidente, incendio y salvamento

c. defensas que debieron haber existido o fallaron debido a que eran débiles,
inadecuadas o ausentes;
Estas defensas no estuvieron presentes o fueron muy defectuosas, ya que no fueron
posibles para evitar el accidente o para en su momento atenderlo de manera
inmediata y efectiva.
1) una aproximación nocturna por instrumentos que no era de precisión a un
aeropuerto que no era muy conocido; 2) una pendiente pobremente iluminada, corta,
ancha y con una pendiente pronunciada; 3) pavimento de pista y drenaje deficiente;

4) falta de información fiable sobre la performance del NDB; 5) falta de información
fiable sobre las condiciones del viento; 6) horario de vuelo que permitía únicamente
una interrupción de aterrizaje y nuevo circuito de 15 minutos en Anytown; 7) una
llegada demorada de dos horas, que ponía en peligro los requisitos de tiempo de
trabajo de la tripulación; 8) una aeronave no equipada con inversores de empuje; 9)
una tripulación de vuelo inadecuadamente entrenada, sin experiencia en el tipo de
aeronave ni en relación al aeropuerto; y 10) servicios inadecuados para los casos de
accidente, incendio y salvamento.

d.Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber influenciado las
decisiones del personal operativo; y
longitud de 4 520 pies. Es una pista relativamente ancha con una pendiente en
bajada pronunciada al oeste. Está atendida por un radiofaro no direccional de
baja potencia y corto alcance que no es fiable cuando hay condiciones
meteorológicas de convección. La iluminación de la pista es de baja intensidad y
no existen luces de aproximación ni ayudas de aproximación visuales. Durante
los aterrizajes nocturnos la aproximación es un “agujero negro” clásico.

e. Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones
fallas activas presentes en el lugar la no advertencia previa de la situacion de la
pista, del estado del clima que habia afectado el aterrizaje ya que la tormenta que callo todo el dia puso
la pista demasiado dificil, lo cual conllevo al deslize de las llantas del avion