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Lucia na de Gouvêa Viana

01

INTRODUÇÃO À
MEDICINA LABORATORIAL

A MEDICINA LABORATORIAL
NA PRÁTICA E ENSINO MÉDICOS

rologia, bacteriologia, m icologia). moniwramento de
drogas rerapêuricas, laboratório forense, informática
laborawrial. gestão laboramrial, entre oucras.

A Pawlogia Clínica, recentemente denominada

Nest e contexro, o pawlogisra clínico desempenha

Medicma Laborawrial. é uma especialidade médica

um papel voltado tanto para a relação com os mé-

que pode ser definida como a área que conduz e in-

dicos-assistentes, como consulcor, quanto atividades

terpreta restes laboracoriais, aplicando mewdologias

t écnicas e relativas à gestão laborarorial.

químicas, físicas, imunológicas, mo rfológicas, gené-

No Brasil, o médico parologista clínico passa por

ricas, encre oucras, em diversos materiais biológicos.

formação q ue inclui, além dos seis anos regu lamenta-

Os objecivos principais da especialidade na assistência

res do curso superior em Med1cina. mais crês anos de

à saúde são diagnosticar o u excluir doenças, definir

residência médica. credenciada pela Comissão Nacio-

marcadores prognósticos, acompan har as repercu s-

nal de Residência Médica, sendo um ano em clínica

sões terapêu ticas ou verificar a existência de fatores

médica e dois anos em laboratório clínico. O título

de risco para agravos à saúde humana.

de especialista pode ser obtido também po r médicos

A especialidade rem se cornada cada vez mais

atuantes em laboratórios clínicos a parrir de exame

complexa, em função da rápida evolução tecno lógica,
a qual tem permitido o aprimoramento e diversifica-

ministrado anualmente pela Sociedade Brasileira de
Parologia Clínica/Medicina Laborarorial- SBPC.

ção das mecodologias analíticas e dos instrumentos de

O mercado de trabalho para o parologista clínico

apoio na operac ionalização da assistência laborarorial.

se encontra principalmente em laborató rios de hospi-

A colaboração de o urros profissionais, além daqueles
de formação médica, sempre ocorreu e é crescente,

tais, centros diagnósticos, clínicas especializadas com
recursos laboramriais integrados e instituições de en-

cirando-se: farmacêuticos-bioquímicos, biomédicos,

si no e pesquisa. Ressalta-se que a Medicina Labora-

biólogos, químicos, entre outros. A s áreas específicas

rorial cresce cada vez mais no que se refere à impor-

de aruação, no contexm da Medicina Laborarorial,

tância científica e na sua utilização para a wmada de
decisões m édicas, havendo quem aponte que o peso

abrangem diversas ram ificações e são, na prática, verdadeiras subespecialidades. Destaca m-se: bioquímica, genérica, hemarologia, imunologia, parasirologia,

das informações geradas pelo seror de diagnóstico
chega a ser de até 70% nos processos cognitivos dos

microbiologia (esta, por sua vez, subdividida em vi -

médicos-assistentes.

A ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DO

LABORATÓRIO CLÍNICO
A estrutura organizacional de um laboratório clínico
deve concemplar as necessidades processuais das fases
pré-analítica, analítica e pós-analítica, ramo no que diz respeico aos aspectos arquicecônicos, quamo em relação aos
equipamencos, equipe técnica e tecnologia de informação.
A planra física do laboratório deve acender às exigências legais para estabelecimentos de assistência à saúde. No
Brasil, cal regulamencação é feita pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária - ANVISA, por meio da Resolução de
Direwria Colegiada RDC n° 50, de 21 de fevereiro de 2002,
a qual dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projecos
físicos de escabelecimencos assiscenciais de saúde. Deve-se
enfatizar a necessidade de contemplar a minimização dos
riscos para a equipe técnica e para o pacieme.
A tendência acual é a consuução de plataformas laborawriais horizonralizadas e flexíveis (modulares) com
o máximo de integração processual e mecodológica. Tal
integração é tremendamente faci litada pela implantação
de sistema de informatização laboracorial. Este tem papel
crucial na otimização dos processos, a partir do momenco
em que impõe alto grau de automação, interfaceamento
entre as etapas do processo, segurança, rasrreabilidade e
eliminação do retrabalho. Quando o laboratório está inserido em um contexto mulcidisciplinar, particularmente
hospitalar, é fundamental a integração das informações
geradas pela plataforma laboracorial com todo o aparato
do serviço ao qual está vinculado. Tal eficiência na transmissão da informação relativa à assistência ao paciente
interfere, positivamente, na resolutividade do caso e nos
aspeccos gerenciais relacionados, tais como eficiência no
facu ramento e na gestão de insumos.
A existência de postos de coleta dissociados fisicamente da plataforma de processamento cria a necessidade de estru turação de logística segura e eficiente para
o material biológico, garantindo adequados armazenamento e transporte. Para tal, existe legislação específica
no Brasil, definida pela Agência Nacional de Transportes
Terrestres- ANTT, por meio da Resolução N° 420, de 12
de fevereiro de 2004.
A ANVISA definiu, em 2005, os requisitos para o funcionamento dos laboratórios clínicos e postos de coleta
laboratorial públicos ou privados que realizam atividades

2 [ M edicina laboratorial para o clínico

na área de análises clínicas, patologia clínica e citologia.
Trata-se da RDC n°. 302, de 13 de outubro de 2005, elaborada a partir de um trabalho conjunto de técnicos da
ANVISA, Secretaria de Atenção a Saúde (SAS/MS), Secretaria de Vigilância à Saúde (SVS/MS), Vigilâncias Sanitárias
Estaduais, Laboratório de Saúde Pública, Sociedade Brasileira de Patolog1a Clínica/Medicina Laboratorial, Sociedade Brasileira de Análises Clínicas, Provedores de Ensaio
de Proficiência e um consultor técn ico com experiência
na área. Esta RDC é aplicável a todos os serviços públicos
ou privados que realizam atividades laboracoriais na área
de análises clínicas, patologia clínica e citologia.

A FASE PRÉ-ANALÍTICA

Os estudos mais recentes têm apontado fatores préanalíticos como responsáveis por até 70% dos erros registrados em um laboratório clínico. Antes da coleta de
qualquer material biológico para a realização de exames
laboratoriais. é importance conhecer, controlar e, se possível, eliminar algumas variáveis que possam incerferir nos
resultados. Entre as causas comuns de variabilidade préanalítica, têm-se: gravidez, atividade física, período neonacal e infância, idade avançada, postura, dieta, uso de drogas
terapêuticas ou de abuso, infusão de fármacos, hemólise,
lipemia, jejum, corniquete e variação cronobiológica.

Gravidez

Diversos analitos ap resentam significativa vanaçao
nos valores de referência durance a gravidez, sendo possível, inclusive, a estratificação pelos diversos períodos
gescacionais e pós-parto (Tabela 1.1 ).

Atividade física

A acividade física não deve ser considerada fator impeditivo ou limitante para a coleca da material biológico
para a realização de exames laboratoriais. Deve-se cer em
mente. porém, que exercícios físicos extenuantes geralmente elevam os níveis séricos de alguns analitos, tais
como laccaco, creatinoquinase, aldolase, alanina aminotransferase, asparcaco aminocransferase, fósforo, creatini-

na, ácido únco, haproglobina, rransferrina. carecolaminas
e leucóCito total. Albumina, ferro e sódio podem dlminwr. Tal InterferênCia pode perdurar por 12 a 24 horas.
Por ouuo lado. o repouso excessivo impostO em algumas situações, como a hospitalização e/ou imobilização
no leito. também é causa de interferência.

red ução na concentração de colesteroi- HDL e elevação
de algumas substâncias, como corrisol e antígeno carci·
noembriônico - CEA. O etilismo, por sua vez. alcera rapidamente a concentração plasmática de gl1cose. áodo
lárico e cnglicérides, entre outros. Já o consumo crónico é
responsável. por exemplo. pela elevação da at1vidade de
gamaglutamil transferase.

Período neonatal, infância e idade avançada
Infusão de fármacos

Valores de referênc1a defimdos para a população adulta geralmente não se aplicam à população pediátrica. As·
s1m, é necessána a utilização de referências apropriadas a
cada faixa etána. Novas Investigações têm definido valores de referênCia específ cos para a população idosa.

Postura

Alterações repentinas na postura corporal podem
causar variações na concentração sénca de d1versos analitos, tais como albumina. colesterol, rriglicérides, hematócrito, hemoglobina e leucócitos.

Dieta

Alguns exames sofrem interferência da d1eta à qual o
paoente está submetido, bem como a alterações bruscas nesta. A introdução de dieta hospitalar. por exemplo,
deve ser considerada como interferente em potencial
para tais determinações.

Uso de drogas terapêuticas ou de abuso

Cons1dera-se boa prática laboratonal o registro, no
ato do atendimento, dos fármacos que o paciente usou
ou tem usado pelo menos nas últimas 72 horas que antecedem a coleta de sangue. Tal medida visa à detecção
e alerta ao médico-assistente de possível interferência
m v1vo ou m v1tro em relação ao exame laboratOrial.
Merecem destaque o tabagismo e o etilismo, pela sua
freqüência. No primeiro, têm-se elevação na concentração de hemoglobina, elevação no número de hemácias
e leucócitos e no volume corpuscular médio, além da

Introd ução à Medicina Laboratorial

A coleta de sangue deve ser realizada em local dis·
rance de carecer. Se possível. esta deve ser real1zada pelo
menos uma hora após o final da infusão. mesmo que em
local diferente.

Hemólise

Representa a causa mais comum de re1e1ção de
amostra de sangue no laboratório clínico. Quando discreta. interfere em poucas análises, mas. se intensa. causa
elevação nos resultados de desidrogenase lá rica, bilirrubina. potássio, creatinoquinase. alanina aminorransferase.
aspartaro aminotransferase e magnésio.

lipemia e jejum

A lipemia decorrente do estado pós-prandial pode
interferir em algumas determinações laboratoriais. Com
o avanço metodológico. porém, a exigência do jejum,
preconizada até alguns anos atrás, tornou-se uma recomendação para a maioria dos exames. O jejum prolongado também deve ser lembrado. sendo uma interferência franca nas dosagens de glicema, quando superior a
16 horas.

Aplicação do torniquete

Na aplicação do tOrniquete por tempo supenor a
dois minutos, haverá alterações metabólicas secundárias
à estase venosa, provocando aumento de poráss1o e lactato e decréscimo de pH.

3

Tabela 1.1 - Resul[ados de exames laborawriats durame a gravidez expressos como porcemagem da média dos valores
observados em mulheres não-grávidas
Percentual da média dos valores obtidos em mulheres não-grávidas
Ana lito

12 semanas 28 semanas 32 semanas

36 semanas

Termo

l 0 dia
pós-parto

ACidO lHICO

68

79

92

106

120

135

Album1na

93

78

78

78

78

71

Bicarbonato

85

85

85

85

81

88

Bilirrubina mdireto

56

56

67

67

78

78

Có.c

98

94

94

95

97

94

Capac,dade de ligação do ferro

95

129

139

142

144

128

Cloreto

98

99

100

99

99

100

Colesterol HDL

121

121

119

127

130

116

Coleste1ol LDL

80

118

118

150

146

121

Colesterol total

100

132

144

148

156

138

CreatJmno

71

71

74

79

81

74

Ferrihna

81

33

33

37

59

81

Ferro

112

82

94

94

94

82

Fosfatase alcalino

90

131

203

274

347

284

Fósbo

108

99

97

103

96

106

Gilcem1o de jejum

98

94

94

91

94

94

Hemotocnto

94

89

91

94

97

91

Hemoglobina

95

89

90

93

96

89

leu óc to global

144

167

67

165

2.40

222

Magnésio

92

90

87

87

87

86

Potóss1o

95

95

95

98

100

98

Proteína

92

83

83

83

83

77

Sód·o

97

99

98

98

97

99

Tempo de protrombina

99

99

97

98

97

100

Tempo de trombaplostmo parcial otivodo

95

94

91

92

93

92

Triglicérides

141

244

300

356

3.49

328

U·éiO

77

63

63

63

77

72

Plaquetas

98

99

96

95

100

9.4

F;bnno ênio

119

132

154

157

165

161

T3

100

121

121

116

121

95

T4

98

71

72

62

74

80

TSH

I II

106

122

III

139

III

Cort.sol

111

28.4

301

?9?

309

238

Adaptado de: Jacob!. DS. Oxley Dk De'v\oa WR. Laboratory T~t Handbook. Hudson. Lex.-Comp tnc 2001

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~dicina laboratorial para o clínico

Variação cronobiológica

Esra corresponde às alcerações cíclicas da concentração de determinado parâmeuo em função do rempo. O
ciclo de variação pode ser diário, mensal, sazonal, anual,

Tal sicuação justifica o registro, por parce do laboratório
clínico, da dara da última mensuuação, comando possível a correra correlação clínico-laborawrial e liberação
do respectivo valor de referência no laudo.

e[c. A concemraçâo de cor[isol no soro corresponde a
um exemplo bastante ilusrrarivo de variação circadiana
de um analiro. Nesre caso, as coleras realizadas à carde
fornecem resultados aré 50% mais baixos em relação às
coleras realizadas pela manhã. Na Tabela 1.2 encontramse ouuos exemplos de flutuações fisiológicas de resultados de exames laboracoriais.
Tabela 1.2 - Vanação torai em percenrual das concentrações séricas de analitos determ inadas em amosrras colhidas às oito e 14 horas

Va riaçã o Tota l (%)

Analito
Sód io

1,9

Potássio

~1

Cloreto

3,8

Cálcio

3,2

Fósforo

10,7

Uréio

22.5

Creotinino

14,5

Ácido úrico

11 ,5

Ferro

36,6

Colesterol

14,8

Albumino

5,5

Proteínas toto1s

4.8

A sparto to a mino tra nsferase

25

Ala nina ominotronsferose

56

Fosfa ta se a lcalino

20

Desid rogenose ló tico

16

Adaptado de: )acobs DS. Oxfey DK. DeMon WR. Laboratory Test Handbook.
Hudson. Lext-Comp lnc.. 2001

As variações hormonais dpicas do ciclo menstrual
representam ourro exemplo de variação cronobiológica.

Introdução

à M edicina Laboratorial

A SOLICITAÇÃO MÉDICA

Toda amostra biológica destinada à realização de
exames deve ser acompanhada de requisição formal
adequada, na qual constem os dados de identificação
do paciente, o rnarerial biológico a ser colhido e os exames a serem realizados. A jusrificariva para a realização
dos exames é um dado de exuema importância e, para
diversos serviços. obrigatória. No aco do atendimenw,
cabe ao laboratório a confirmação de codos os dados de
identificação do paciente e seu responsável legal, quando pertinente, mediante apresentação de documentos
oficiais, cal como a carreira de identidade. Recomendase o registro dos seguintes dados cadastrais do paciente
pelo laboratório:
• número de regisrro gerado pelo laboratório;
• nome;
• idade, sexo e procedência;
• telefone e/ou endereço. quando aplicável;
• nome e comaco do responsável em caso de menor
de idade ou incapacitado;
• nome do solicitante;
• dara e hora do arendirnenco;
• horário da coleta, quando aplicável;
• exames solicitados e ripo de amosu a;
• quando necessário, informações adicionais, cais
corno medicamentos em uso, dados do ciclo
menstrual, indicação/observação clínica;
• dara prevista para a entrega do laudo;
• indicação de urgência, quando aplicável.

O PREPARO DO PACIENTE

O laboratório deve fornecer orientações claras e, prefere ncialmente, por escrico, relativas ao preparo para a
realização de exames. No aco do arendimenw, esre deve
ser verificado e, se a colera do material for realizada em
condições especiais ou com alguma rescrição, esras devem ser regisuadas. As particularidades referentes ao

5

preparo do paciente para realização de exames laboramriais serão apresentadas nos respectivos capítulos.

Se forem utilizados frascos de vidro, deve-se obedecer
à seguinte ordem:

A COLHEITA, TRANSPORTE E

ARMAZENAMENTO DO MATERIAL BIOLÓGICO
A punção venosa é o procedimento mais comumenre realizado para obtenção de amosrras sanguíneas para
realização de exames laboraroriais. Dá-se preferência às
veias basílica mediana e cefálica no membro superior,
lembrando que a última é mais propensa à formação de
hemaromas. Devem-se evitar áreas com terapia ou hidraração intravenosa, locais com cicatrizes de queimaduras,
áreas com hematomas, físculas arrério-venosas, membro
superior próximo do local onde foi realizada masrecromia,
cerererismo ou qualquer outro procedimento cirúrgico.
A utilização do torniquete para auxiliar na evidenciação
da veia deve ser feira com cautela, pois, se empregado por
mais de dois minucos, causa alterações em diversas determinações laboratoriais, podendo, inclusive, inviabilizar a
utilização da amostra devido à hemólise. Recomenda-se
a higienização do local de punção com álcool isopropílico
ou etílico 70%, limpando-o com movimentos circulares
do centro para a periferia. São necessários cerca de 30 segundos para secagem da área, evitando-se, assim, ardência no aro da colera e até hemólise.
Procede-se, a seguir, à colera do material. O sistema
de colera a vácuo é o mais recomendado e utilizado no
mundo. Este apresenta como vantagem a possibilidade
de coleras múltiplas por meio de uma única punção. O
tubo de colera rem, em seu inrerior, quantidade de vácuo proporcional à quantidade de anticoagulante, dando ao fleboromisra a cerreza de que o volume de sangue
colhido foi correto, bastando observar a marcação do
fabricante no cubo. Outra vantagem diz respeito à segurança do profissional de saúde, uma vez que o sistema de
colera a vácuo é fechado, não havendo necessidade de
manipulação do material colhido pelo floboromisra.
Recomenda-se a seguinte seqüência de colera para
cubos de plástico:
• frascos para hemoculcura;
• tubos com cirraro (rampa azul claro);
• cubos para soro com arivador de coágulo (rampa
vermelha ou amarela);
• tubos com heparina (rampa verde);

6

[ Medicina laboratorial para o clín ico

• rubos com edra (rampa roxa);
• cubos com fluoresco (rampa cinza).

• frascos para hemoculrura;
• cubos para soro siliconizados (rampa vermelha);
• tubos com cirraro (rampa azul claro);
• rubos para soro com arivador de coágulo (rampa
amarela);
• rubos com heparina (tampa verde);
• cubos com edra (rampa roxa);
• rubos com fluorero (tampa cinza).
Uma vez colerada e identificada adequadamente, a
amostra deverá ser encaminhada ao seror de processamento em maletas isotérmicas que garantam a segurança
no transporte. O tempo entre a colera do sangue e sua
centrifugação não deve exceder uma hora. Amostras colhidas com anticoagulante, nas quais o exame será realizado no sangue total. devem ser mantidas refrigeradas entre
2 e goc aré o processamento. Todo cuidado deve ser tomado para que o prazo máximo e as condições ideais de
armazenamento do material biológico sejam respeitados.
evitando-se interferências no resultado dos exames.
É fundamental que o laboratório clínico tenha mecanismos que garanram a rastreabilidade de codo o processo pré-analítico. Vale mencionar, novamente, o grande
impacto desta fase nos erros verificados em resultados
de exames laboratoriais.

A FASE ANALÍTICA: O PROCESSAMENTO
DO MATERIAL BIOLÓGICO

Na fase analítica, as grandes preocupações referem-se
aos reagentes, equipamentos gerais e específicos e qualidade da água utilizada no laboratório (água reagente). Além
destas, a qualificação dos profissionais envolvidos e seu
compromisso com a educação continuada é fundamental.
O processo analítico deve ser o referenciado nas instruções de uso do fabricante, em referências bibliográficas ou em pesquisa cientificamente válida conduzida
pelo laboratório. Assim, deve-se zelar pela utilização de
merodologias que reúnam sensibilidade, especificidade e
cusro-efetividade adequadas e estas, quando implanta-

]f--- - -- - -- - - - - - - - - - -- - -- - - -- - - - - -

das, devem seguir rigorosamente as especificações do fabricante. A validação interna é considerada etapa essencial e preliminar à inuodução de qualquer merodologia
analítica no laboratório.
Tende-se, arualmente, à auromação da maioria dos
processos analíticos, empregando-se analisadores robusros e inrerfaciáveis, ou seja, com capacidade de receber
e transmitir informações ao sistema informatizado do laboratório. As técnicas man uais encontram-se remiras às
merodologias em relação às quais não foi possível auramação com manutenção de adequadas sensibilidade e/ou
especificidade. Muitas vezes não é possível o laboratório
Implantar merodologias de última geração em seu parque tecnológico, o que fortalece o papel dos laboratórios
de apoio. Estes são representados por estabelecimentos
de grande porre, alro nível tecnológico e de informatização, capazes de receber e processar amostras de diversos
locais, com liberação rápida dos resultados. Assim, há desoneração de rodo o processo do laboratório associado a
este, sem perda na qualidade do resultado.

A FASE PÓS~ANALÍTICA: REPORTANDO
RESULTADOS DE EXAMES LABORATORIAIS

O laudo de um exame laborarorial deve comer, no
mínimo, os seguintes itens:
• identificação do laboratório;
• endereço e telefone do laboratório;
• identificação do responsável técnico (RT);
• n° de registro do RT no respectivo conselho de
classe profissional;
• identificação do profissional que liberou o exame;
• n° de registro do profissional que liberou o exame
no respectivo conselho de classe do profissional;
• n° de regisuo do laboratório clínico no respectivo
conselho de classe profissional;
• nome e registro de identificação do cliente no
laboratório;
• data da coleta da amostra;
• data de emissão do laudo;
• nome do exame, tipo de amosrra e método
analítico;
• resultado do exame e unidade de medição;
• valores de referência, limitações técnicas da metodologia e dados para interpretação;

Introdução à Me d icina l abora[Qria l

• observações pertinentes.
Quando for aceita amostra de paciente com restrição,
esta condição deve constar no laudo. t fundamental que
o laboratório defina os limites de risco, valores críticos ou
de alerta para analitos cujo resultado necessite de imediata
ação médica. Érecomendável que comentários relevantes
em relação ao reste e/ou resultado sejam adicionados ao
laudo, com o intuiro de auxiliar a interpretação médica.
A equipe técnica do laboratório clínico deve estar capacitada para avaliar a consistência dos resultados antes
de liberá-los, correlacionando-os com os dados cadastrais
(idade, sexo, medicamentos em uso, etc.) do paciente e
com as informações clínicas disponíveis. O julgamento
pós-analítico é fundamental para assegurar ao médico e
ao paciente a confiabilidade no laudo emitido.

CONTROLE DA QUALIDADE
NO lABORATÓRIO ClÍNICO

A garantia da qualidade pode ser definida como um
conjunto de processos que visa à obtenção de resultados laboratoriais confiáveis. Um programa de garantia da
qualidade adequado deve abranger as fases pré-analítica,
analítica e pós-analítica. O RT do laboratório deve elaborar uma lista abrangendo rodos os analiros e rodos os
sistemas analíticos que utiliza. Para cada SIStema analítico,
deve haver um plano para controle interno (moniroração da estabilidade do sistema analítico) e para controle externo (moniroração da exatidão ou da acurácia). O
programa de garantia e controle da qualidade deve documentar o material de controle ou de proficiência que
será usado, a freqüência de seu uso e os limites e critérios
de aceitabilidade dos resultados. Todas as arividades referentes à garantia da qualidade devem ser registradas e
analisadas criticamente de maneira regular que possibilite
a investigação de causas raiz de problemas que impactem
a confiabilidade das análises.

SEGURANÇA NO lABORATÓRIO CLÍNICO

Profissionais da área de saúde e outros trabalhadores
que exercem suas arividades em laboratórios aruam sob
diversos riscos:
• riscos de aodentes;

7

• classe de risco III: risco individual elevado, baixo

• riscos ergonômicos;

• riscos físicos;

risco comunirário. O ageme pawgênico podepro-

• riscos químicos;
• riscos biológicos.

vocar enfermidades humanas graves, podendo
propagar-se de uma pessoa infectada para outra,
entretanto, existe profilaxia e/ou tratamento. Ex:

Considera-se risco de acideme qualquer fator que co-

Mycobacterium tuberculos1s;

loque o trabalhador em siwação de perigo e possa afetar
sua integridade, bem-estar físico e moral. São exemplos
de risco de acidente: as máquinas e equipamentos sem
proreção, probabilidade de incêndio e explosão, arranjo físico inadequado, armazenamento inadequado, etc.
Considera-se risco ergonômico qualquer fator que possa
interferir nas características psicofisiológicas do trabalhador, causando desco nforto ou afetando sua saúde.
São exemplos de risco ergonômico: o levantamento e
transporte manual de peso, o ritmo excessivo de trabalho, a monotonia, a repetitividade, a responsabilidade
excessiva, a poswra inadequada de trabalho, o trabalho
em wrnos, etc. Cons1deram-se agentes de risco físico as
diversas formas de energia a que possam estar expostOs
os trabalhadores, tais como: ruído, vibrações, pressões
anormais, temperawras extremas, radiações ionizantes,
radiações não ionizantes, ultra-som, materiais cortantes e
pontiagudos, etc. Consideram-se agentes de risco químico as substâncias, compostos ou produtos que possam
penetrar no organismo pela via respiratória, nas formas
de poeiras, fumos, névoas, neblinas, gases ou vapores ou
que, pela nacu reza da atividade de exposição, possam ter
contato ou ser absorvido pelo organismo através da pele
ou por ingestão. Consideram-se agentes de risco biológico as bactérias, fungos, parasitos, vírus. entre outros.
A classificação do risco biológico é definida pela patogenicidade para o homem; virulência; modos de transmissão; disponibilidade de medidas profiláticas eficazes,
disponibilidade de tratamento eficaz e endemicidade.
• classe de risco 1: escasso risco individual e comunitário. O microrgan ismo tem pouca probabilidade de provocar enfermidades humanas ou enfermidades de importância veterinária;
• classe de risco 11: risco individual moderado. risco
comunitário limitado. A exposição ao agente patogênico pode provocar infecção, porém, dispõese de medidas eficazes de tratamento e prevenção, sendo o risco de propagação limitado. Ex.:
Schistosoma mansoni;

8

Medicina laboratorial para o clín ico

• classe de risco IV: elevado risco individual e comunitá rio. Os agentes pacogênicos representam
grande ameaça para as pessoas e animais, com
fác il propagação de um indivíduo ao outro, direta ou indiretamente, não existindo profilaxia nem
tratamento. Ex: vírus ebola.
Conforme os riscos definidos no laboratório, são necessários equi pamentos de proteção individual (EPI) e
coletiva (EPC) para minimizá-los ou el iminá-los. Luvas,
óculos de proreção, proretor facial e jaleco são exemplos
de EPI. Cabine de segurança biológica, chuveiro de emergência e lava-olhos são exemplos de EPC.
É preciso que o laboratório elabore uma lista dos riscos a que a equi pe técnica pode estar sujeita, incluindo
os produtos químicos utilizados. A cada produtO químico adquirido para uso, o laboratório deve solicitar ao
fabricante a respectiva Ficha de Informação de Segurança de Produto Químico - FISPQ. É necessário, também.
que o laboratório normacize os procedimentos relativos
à segurança por meio de manuais ou instruções técnicas.
Estes devem conter, no mínimo:
• normas e condutas de segurança biológica, química,
física, ocupacional e ambiental;
• instruções de uso para EPI e EPC;
• procedimentos em caso de acidentes;
• manuse1o e transporte de material e amostra
biológica.
São as seguintes as principais recomendações relativas à segurança ocupacional em um laboratório clínico:
• nunca pipetar com a boca; usar dispositivos de pipetagem mecânica;
• não comer, beber, fumar, mascar chiclete ou utilizar cosméticos no laboratório;
• evitar o hábiro de levar as mãos à boca, nariz,
olhos, rostO ou cabelo, no laboratório;
• lavar as mãos antes de iniciar o trabalho e após a
manipulação de agentes químicos, material 1nfec-

)1 ------ - - - - -- - - - -- - - - -- - - - - - -- - -






cioso, mesmo que cenha usado luvas de proceção,
bem como ames de deixar o laboratório;
não guardar objeros de uso pessoal no laboratório;
utilizar jaleco ou outro tipo de uniforme procecor,
de algodão, apenas dentro do laboratório. Não
utilizar essa roupa fora do laboratório;
utilizar apenas sapacos fechados no laboratório;
utilizar luvas quando manusear material infeccioso;
não usar jóias ou outros adornos nas mãos, que
podem impedir uma boa limpeza destas;
manter a porra do laboratório fechada. restringindo o acesso à equipe técnica;
não manter plantas, bolsas. roupas ou qualquer
outro objeco não relacionado com o trabalho
dentro do laboratório;
usar cabine de segurança biológica para manusear
material infeccioso ou materiais que necessitem
de proceção contra contaminação;
utilizar dispositivos de contenção ou que minimizem as arividades producoras de aerossóis. essas
arividades incluem: centrifugação (usar copos de
segurança). misturadores ripo vortex (usar cubos
com tampa). homogeneizadores (usar homogeneizadores de segurança com copo metálico). entre outras;
descontaminar todas as superfícies de trabalho
diariamente e quando houver respingos ou derramamentos;
colocar todo o material com contaminação biológica em recipientes com tampa e à prova devazamento ames de removê-lo do laboratório para
autoclavação;
descontaminar por aucoclavação ou por desinfecção química codo o material com contaminação
biológica, como: vidraria, caixas de animais, equipamentos de laboratório. etc;
descontaminar codo o equipamento ames de
qualquer serviço de manutenção;

Introdução à Medicina Laboratorial

• depositar agulhas em recipientes rígidos. à prova
de vazamento e embalados como lixo pacológico;
• manter-se informado, através de treinamentos oficiais. sobre as providências em caso de acidente,
bem como sobre a localização e instruções de uso
do lava-olhos, chuveiro de segurança e extintor de
incêndio;
• informar à chefia imediata a ocorrência de qualquer acidente.

REFERÊNCIAS
1.

Brasil. M inistério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC n°. 302, de 13 de outubro
de 2005. D1spõe sobre Regulamemo Técnico para funcionamemo de Laboratónos Cl ín1cos. Diáno Oficial da
Un1ão da República Federativa do Brasil, Brasília, 14 de
outubro 2005.

2.

Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC n°. 50. de 21 de fevereiro de
2002. D1spõe sobre Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetas
físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Diáno
Oficial da União da República Federativa do Brasil, Brasília. 20 de março 2002 .

3.

Brasil. Ministério dos Transportes. Agência Nacional de
Transporte Terrestre. Resolução n°. 420. de 12 de fevereiro de 2004. A prova as Instruções Complementares ao
Regulamento do Transporte Terrestre de Produtos Perigosos. Diário O fic1al da Un1ào da República Federativa
do Brasil, Brasília, 31 de ma1o 2004.

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Jacobs DS, Oxley DK. DeMott WR. Laboratory Test
Handbook. Hudson: Lexi- Comp; 2001.

5.

Plebani M. Erros 111 clin1cal laborarories or erros in laboratory medicine? Clin Chem Lab Med. 2006;44(6):750-9.

6.

Sociedade Brasileira d e Patologia Clín ica/Medicina Laboratorial. Recomendações da Sociedade Brasileira de
Patologia Clínica/ M edicina Laboratorial para coleta de
sangue venoso. São Paulo: Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/ Med1cina Laboratorial; 2005. Disponível em
h t t p :/ / w ww . s b pc .o rg. b r / u pI o ad / conte u do /
320070130154104.pdf.

9

02

Fernando Valadares Basques

INTERPRETANDO RESULTADOS DE
EXAMES LABORATORIAIS

A interpretação dos resulrados de exames laboramriais requer o domínio da clínica e da epidemiologia da
doença, bem como o conhecimento da merodologia laborarorial. Qual é o melhor mérodo para o diagnóstico
e acompanhamenro da doença7 Qual é o significado real
de um resultado negativo ou positivo7 Neste capítulo serão revistos conceiros laboratoriais básicos para auxiliar o
clínico na interpretação dos resultados de exames.
Uma hipótese diagnóstica formulada com base nos conheCimentos sem1ológicos, clínicos e ep1dem1ológicos é a
base para o sucesso diagnóstico e. na maioria das situações,
os exames laboratoriais são complementares, cabendo ao
laboratório a confirmação da hipótese formulada ou a quantificação de um resultado esperado. A utilização de exames
laborawriais para "adivinhar" um diagnóstico é quase sempre
um equívoco. onera o paciente e os sistemas de saúde e, algumas vezes. pode até mesmo confundi r o médico-assistente.
Com base na epidemiologia de algumas doenças e
no 1mpacto do diagnóstico precoce, existem exames
que são utilizados para rastrear hipóteses diagnósticas.
Exemplos dessas situações são os exames solicitados nas
consultas pré-natais, diagnóstico do diabetes melito e a
triagem neonatal do hipotireoidismo e fen ilceronúria.

VALORES DE REFERÊNCIA
A forma mais habitual para o diagnóstico de uma
doença é a comparação de um valor mensurado com

valores observados em uma população saudável: os valores de referência. Por exemplo, a avaliação antropométrica de uma cnança requer valores de referência para
elaborar-se uma h1pótese de déficit de crescimento. A
Medicina Laborarorial não foge a esta regra. Os valores
de referência são comumente utilizados para a análise
dos resultados dos exames laboratoriais.
A definição do valor de referência, embora possa
parecer, não é ta refa simples. A maior dificuldade consiste em determinar se um indivíduo é ou não saudável.
A saúde é um conceiro relativo: para se defini r se um
indivíduo é saudável, há que se estabelecer um padrão,
o que nem sempre é fácil. Além disso, afirmar que um
indivíduo não tem doença é praticamente impossível.
O valor de referência é definido como o intervalo
de valores obtidos pela observação ou quantificação de
determinado parâmetro em indivíduos "de referência".
Os indivíduos "de referência" devem ser selecionados
por meio de cmérios como idade, sexo. farores genéticos e étnicos (farores endógenos). Esses critérios devem
ser considerados não só no momento da construção do
valor de referência, mas tam bém quando se avaliam os
resultados de um paciente. Ademais, devem ser determinadas com precisão as condições em que as amostras
são coletadas, como: horário da coleta, tipo de alimentação no dia anterior, tempo de jejum. privação hídrica e alcoólica (farores exógenos), bem como o tipo de
amostra (soro ou plasma), o tipo de anticoagulante e a
merodologia utilizada (farores laboraroriais).

Outros aspectos importantes devem ser considerados na determinação de um valor de referência:
• a mecodologia ucilizada deve ser rasueável a um
mécodo de referência ou definitivo, denominado
"padrão-ouro";

referência não devem ser utilizados como único parâmetro para diagnóstico. Alguns pacientes com câncer de
próstata podem apresentar valores "normais" de PSA e,
por ouuo lado, esre marcador tumoral pode estar elevado na ausência de doença maligna da próstata, como

• as mensurações devem ser feicas obedecendo a

em indivíduos com prosmice ou após exercícios físicos,

critérios de controle da qualidade laboratorial;
• a seleção dos indivíduos "de referência" deve ser
feita de forma aleatória ou por meio de ouuos
mécodos estatísticos de seleção de grupo.

manipulação ou massagem prostática.
A esuarificação dos valores de referência em idade e
sexo é muito importante em alguns casos. A hemoglobina, a contagem global e específica de leucócitos e os hormônios sexuais fem ininos e masculinos são exemplos de
parâmetros que variam em relação à idade e ao sexo. Em
crianças, os valores de referência da contagem específica
de leucócitos variam muito rapidamente entre as faixas
etárias. Nesres casos, os exames devem ser avaliados
comparando-se os resultados obtidos com os valores específicos para a idade. Os hormônios sexuais variam não
só de acordo com a idade e o sexo, mas também com a
fase do ciclo menstrual nas mu lheres em idade fértil.
A gravidez também pode influenciar de maneira importante os resultados de exames laboratoriais. Os níveis
de fosfatase alcalina podem aumentar-se até 274% e os
rriglicérides variam de 114% na 14ª semana a 356% na 36ª
semana de gestação. Ouuos exemplos de analitos que
têm seus valores influenciados pela gravidez são creatinina, uréia, alfafetoproreína, proteínas torais e albumina,
contagem de leucócitos, ferri tina e colesterol.
Um resultado de exame nunca pode ser avaliado
isoladamente. O conhecimento fisioparológico corroborado por um conjunto de resultados laboratoriais relacionados é a base para o sucesso diagnóstico e terapêutico. Por exemplo, a suspeita clínica de anemia ferropriva
não pode ser afastada simplesmente por um resulcado
de ferritina dentro dos valores de referência. A ferritina
é uma proteína de fase aguda, portanto, condições inflamatórias podem elevar a sua dosagem, mesmo em um
paciente com anemia ferropriva.
O nível de decisão clínica fornece a melhor separação entre duas ou mais categorias clínicas e não pode
ser confundido com valor de referência. O valor de referência para a glicose plasmática de jejum é de 70 a 99
mg/dl, já o nível de decisão clínica para o diagnóstico do
diabetes melito é de 126 mg/dl. O colesterol mral, HDL,
LDL e triglicérides são outros exemplos de parâmetros
laboratoriais (analitos), cujos resultados são comumente
reportados acompanhados dos níveis de decisão clínica.

Após a realização do teste laboratorial na população
selecionada, os valores encontrados devem ser tabulados. O valor de referência é formado pelos valores obtidos em 95% dos indivíduos restados, com a exclusão de
2,5% dos menores e maiores valores (média ± 2 desviospadrão) (Figura 2.1). Os valores outliers, aqueles numericamente discrepantes das demais observações, também
são retirados dos cálculos.

~· . 2dp

fl

fl + 2dp

Figura 2.1 - Distribuição gaussiana de resultados para um analito
hipotético, mostrando a média ± 2 desvios-padrão (dp).
É recomendável a utilização do termo valor de refe-

rência em substituição ao termo valor de normalidade, de

modo a evitar idéias equivocadas a respeiro do seu real
significado. Um resultado laboracorial dentro da faixa de
referência, "normal", não significa ausência de doença, bem
como um resultado fora da faixa de referência, "anormal",
não significa doença. Além disso, muitos parâmetros biológicos não apresentam distribuição gaussiana, "normal".
A dosagem do antígeno prostática específico (PSA),
largamente utilizada como rasueamento para o câncer
de prósrara, é um exemplo clássico de que os valores de

12 (

Medicina laboratorial para o clínico

VARIAÇÃO BIOLÓGICA
Uma das mais importantes fomes de variação dos
resultados laboratoriais é a variação biológica, flucuação
fisiológica que se verifica em menor ou maior grau em
todos os analitos. Essa variação pode ocorrer seguindo
um ritmo circadiano (cortisol e contagem específica de
leucócitos), padrões de alimentação (ferro sérico e proteínas plasmáticas), mudança poscural (proteínas plasmáticas), ritmo mensal (hormônios sexuais femini nos) e
idade (contagem global e específica de leucócitos).
Os parâmetros biológicos alteram-se ao longo da
vida e o grau dessa variação ou o coeficiente de variação
intra-individual depende do parâmeuo escudado. Por
exemplo, os valores do sódio sérico flu cuam muito pouco ao longo da vida, ao passo que a proteína C reativa e
os u iglicérides ap resentam grandes variações em curtos
períodos de tempo, sem que haja mudança no estado
de saúde do indivíduo.
Todos os exames laboratoriais apresentam variações
nos valores mensurados, que podem ser de dois tipos:
a variação aleatória ou imprecisão e a variação sistemática ou inexatidão. A pri meira é o grau de coincidência
entre medidas repetidas de uma amostra obtida em
condições padronizadas. O laboratório clínico mede a
imprecisão de um método pela dosagem diária de uma
amostra controle, um dos processos do controle interno da qualidade laboratorial. A distribuição dos resultados obtidos permite calcular o coeficiente de variação
analítico (CVA), a imprecisão. A inexatidão é o grau de
coincidência enue o valor mensurado e o valor "verdadeiro" da amostra.
A análise da variação biológica pode indicar não só
mudanças no estado de saúde do indivíduo, como resposta à tera pêutica de forma mais precoce do que a observação isolada dos valores de referência. Se as variações
pré-analíticas forem controladas, as variações analíticas
estiverem denuo das especificações do método (disponível em http://www.wesrgard.com/biodata baselhtm)
e a diferença entre dois ou mais valores de um analito
for maior que a especificada, pode-se assumir que existe
mudança no "valor de referência individual" (MVR), de
acordo com a fórmula:

Int erpretando resultados de exames laboratoriais

na qual 21/ 2 se refere a duas medidas seriadas; 1,96
é o valor de Z para 95% de probabilidade (p<0,05);
CYA é o coeficiente de variação analítico; e CY 1 é ocoeficiente de variação biológica individual. A hemoglobina, por exemplo, possui variação biológica individual
muito baixa, 2,8%. Uma situação clínica para exemplificar a utilização do MYR é a avaliação de merrorragia
em uma paciente em idade fértil com hemoglobi na
de 12,8 g/dl , com hemograma anterior realizado no
mesmo laborató rio (CVA de 1,4%), que mostrava hemoglobina de 14,2 g/dl . Embora as duas med idas se
encontrem dentro dos valores de referência (11,7 a 15,5
g/dl ), a mudança observada foi de 15,6% e o MVR calculado foi de 8,67%. Desta forma, pode-se afirmar com
95% de certeza que existe diferença significativa entre
os dois valores.
É evidente que no exercício clínico diário, o cálculo
do MVR utilizando a variação biológica não é muito prático. Nem sempre os dados necessários para o cálculo estão disponíveis e o clínico não pode assumir que as boas
práticas que visam a minimizar as variações pré-analíticas
são respeitadas pelo laboratório, condições fundamentais para a análise do MVR. Mesmo assim, a análise da
variação biológica é uma importante ferramenta para
o médico. Compreender que essa variação é inerente
à Medicina Laboramrial e que muitas vezes ela é mais
significativa que as variações analíticas (erro laboratorial)
pode auxiliar de forma importante na interpretação dos
resultados e melhorar sobremaneira a prática clínica.

SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE

Avaliar a capacidade que um determinado método
laboratorial tem para diagnosticar ou afastar uma doença requer o conhecimento de alguns conceiws estatísticos. A sensibilidade e a especificidade estão entre
os mais importantes deles. A sensibilidade é a probabilidade de um teste ser positivo quando o indivíduo está
doente. Quanto maior for a sensibil idade de um teste,
maior será sua capacidade de detectar doença quando
um resultado estiver fora dos valores de referência. A
especificidade é a probabi lidade de um teste ser negativo quando não existe doença. Um teste é muiw específico quando a maioria dos resultados é negativo na
ausência de doença.

13

Apesar de sempre eiradas nos cesces diagnóscicos de
doenças infecciosas, raramence a sensibilidade e a especifiCidade são mencionadas nos restes diagnóstiCOSde oueras doenças. Elas devem ser ucilizadas para caraccerizar
codos os cesces laboraconais.
A relação emre a sensibilidade e a espeof1odade de
um cesce pode ser representada pela curva ROC do Inglês Receiver Operating Characteristic. A curva ROC é
formada pelos pomos da sensibilidade colocados no etxo
y (taxa de verdadeiro-posicivos) e de "1 - especificidade"
no eixo x (caxa de falso-positivos) - (Figura 2.2) A análise da curva permite definir qual é o melhor ponto de
corte, valor que separa resultados positivos e negativos.
Quanro menor for a distância enrre um ponto da curva e o canto superior esquerdo (100% de sensibilidade e
100% de especificidade), maior será a eficiência do teste
(capacidade de diferenciar enue saúde e doença). A observação da curva permite concluir que sempre que se
aumenta a sensibilidade de um cesce, diminuindo-se o
ponto de corte, dimtnui-se a especifiodade. O contrário
também é verdadeiro, sempre que se aumenta a especificidade, aumentando o ponto de corte, diminui-se a
sensibilidade do teste. Concluindo, não existem testes
100% sensíveis e 100% específicos simultaneamente.

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VALORES PREDITIVOS
Ouuos conceims estatísticos importantes para a avaliação de um método laboracorial são os valores preditivos. O valor preditivo positivo (VPP) de um teste é a probabilidade de o indivíduo escar doente quando o ceste é
positivo. Já o valor predltlvo negatiVO (VPN) é a probabilidade de o indivíduo não ter a doença quando o teste
é negativo. Além da sensibilidade e da especificidade do
tesce, o cálculo dos valores predit1vos cambém leva em
consideração a prevalência da doença na população e só
se pode utilizá-los quando se conhece essa prevalência.
O VPP do teste aumenta proporcionalmente com a prevalência da doença. Assim, quanto maior for a prevalência,
maior será o VPP, quando são comparados tesces com amesma sensibilidade e especificidade em populações diferentes.

RESGATE DA IDÉIA CENTRAL DO CAPÍTULO
O conhecimento da fisiopatologia e da epidemiologia das doenças são as bases para o sucesso diagnósLico.
Os valores de referência são a forma mais hab1cual
para o diagnóstico laboratorial de doença.
Grupos semelhantes de pacientes em relação a sexo e
idade devem ser usados para avaliar resultado dos exames.
Os valores de referência representam 95% dos resultados esperados para uma população "saudável".
Os valores de referência isoladamente não definem
saúde ou doença.
A variação biológica é a flutuação aleatória de um resultado laboracorial em corno do estado homeostáLico.
Compreender conceitos estatísticos, como sensibilidade, especificidade e valores preditivos, é fundamental
para a interprecação dos exames laboraroriais .
REFERÊNCIAS
Burns A. Ashwood E. Ttetz Texrbool of Cltntcal Chem1srry. 3th ed. Philadelphia: Elservter; 1998.
2. Fraser C. Biological Vananon from Pnnctples w Prauce.
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3. Henry JB. Clinical Diagnosis and Managemem by Laborarory Merhods. 201h ed. Phtladelphta: W.B. Sanders: 2001.
4. NCCLS C28-2. How w Define and Dctcrmtne Reference
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Dtsponível em: hnp://www.clst.org/source/Oiders/free/
c28-a2.pdf.
I.

0.0

.20

.40

.60

.80

1.0

1 - especifidode

Figura 2.2 - Curva ROC do PSA mostrando do1s níve1s de deosão. 4
e 10 ~g/L Note-se que não ex1ste na curva um valor que represente
100% de sens1b1hdade e 100% especificidade('). Adaptado de TIETZ
Textbook of Clin1cal Chem1stry.

14

Medicina laboratorial para o clínico

03

Lucienne França Reis Paiva
Maria de Fátima Fi/ardi Oliveira Mansu r

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO:
PRINCÍPIOS E TÉCNICAS

O Laboratório de Microbiologia Clínica desempenha importante papel no diagnóstico e controle das
doenças infecciosas. Todavia, sua eficiência é limitada
pela qualidade da amostra, pelos meios como é transportada até o laboratório e pelas técnicas empregadas para demonstrar a presença do microrganismo na
amostra. Como as doenças infecciosas podem surgir
em qualquer parte do corpo, sistema ou órgão e podem ser causadas por uma grande variedade de microrga nismos, incl uindo bacrérias, fungos, parasitos e
vírus, a seleção do espécime para o exame laboracorial
é um pomo crítico no processo de d iagnóstico e a comunicação encre o médico-assistente e o laboratório
é, também, essencial.
Além disso, a maior pane dos prococolos para testes sofisticados tem pouco valor se a amostra coletada não for representativa do local de infecção. Tendo
em vista que muitas amostras enviadas ao laboratório
para análise são contaminadas durante a coleta pelos
microrganismos que colonizam a superfície de mucosas e pele, a interpretação do resultado de cultura contaminado corna-se difícil e algumas vezes impossível,
pois a maioria das infecções é causada por microrganismos endógenos.
O médico-assistente precisa estar consciente da
complexidade dos exames e de suas limitações mecodológicas, inerentes ao processo, e conhecer o tempo real
necessário para obtenção dos resultados numa rotina
laboratorial para não criar falsas expectativas.

COLETA, ACONDICIONAMENTO E
TRANSPORTE DE AMOSTRAS
PARA EXAME MICROBIOLÓGICO

Dentre os conceicos básicos referentes à coleta, acondicionamento e transporte de materiais biológicos destinados à análise microbiológica, destacam-se:
• a amostra clínica deve ser material represemativo
do verdadeiro local da infecção e deve ser coletada com um mínimo de contaminação, a partir de
tecidos adjacentes, órgãos ou secreções;
• devem ser estabelecidos períodos ótimos para coleta de amostras, a fim de se conseguirem maiores
possibilidades para isolamento dos possíveis agentes causais;
• deve ser obtida quantidade de amostra suficiente para a execução das téc nicas microbiológicas
solicitadas;
• utilizar dispositivos de coleta, recipientes para
amostras e meios de culturas adeq uados para assegurar um ótimo isolamento dos microrgan ismos
responsáveis pelo processo infeccioso;
• sempre que possível, coletar material antes da administração de antibióticos;
• o recipiente de transporte da amostra para cultura deve ser adequadameme rotulado e estéril.
O objetivo primário do transporte de amostras para
diagnóstico microbiológico consiste em mantê-las o

mais próximo possível de seu estado original, com deterioração mínima, para que a recuperação dos microrganismos não seja prejudicada. A s amostras devem ser
enrregues ao laboratório o mais rápido possível, sendo
um padrão mrernacional considerar-se o prazo máximo

• meio de transporte para anaeróbios: frascos contendo vácuo e com meios específicos para cultura
anaeróbica. mantendo os microrganismos viáveis
por até 24 horas.

de uma hora para a maioria dos rnareriais (Quadro 3.1).
Quando amostras forem colhidas fora do laboratório, estas deverão ser colocadas em meios de transporte, dentre eles os mais indicados são:
• meio de Stuart: meio de transporte que suporta
a viabilidade da ma1oria das bactérias, incluindo as
exigences, por até 24 horas;
• meio Cary 8/air: 1ndicado para transporte de fezes ou swab recai quando se deseja cultura para
V1bno cholerae, Campylobacter ou outras bactérias enceroparogênicas, mantendo-as v1áveis por
até 48 horas;
• meio de Amies com carvão: utilizado principalmente quando há suspeita de microrganismos exigentes como Neisseria spp ou Haemophilus spp;
• tampão de fosfato com glicerol: para patógenos
encéricos comuns;
• frasco estéril: unhzado para transportar pequenos
fragmentos de tecidos ou biópsias, podendo-se adicionar de 0,5 a 1.0 ml de salina estéril ou quando há
punção de abcessos, fezes. urina, escarro e outros;

PROCEDIMENTOS TtCN ICOS D E COLETA

Secreção de ouvido

Para se estabelecer o diagnóstico microbiológico
específico de 1nfecção do ouvido médio, é necessário
eferuar uma timpanocentese com aspiração de líquido
do ouvido médio. Essa coleta não é muito usual, pois o
tratamento de tal infecção geralmente é empírico.
O material ideal a ser coletado no canal audit ivo
externo é a secreção existente logo após a ruptura da membrana timpânica. Este deve ser coletado
pelo ocorrino laringologisra com equipamento estéril.
Para coleta de material do ouvido externo, deve-se
proceder à descontaminação local, principalmente
quando há drenage m espontânea. Deve-se coleta r o
material da parte mais profunda, correspondendo a
secreções mais recentes, e empregar dois swabs, um
destinado à cultura e ouuo para o preparo da lâmina
de bacterioscopia.

Quad ro 3.1 - Condições de acondicionamemo e transporte dos principais m ateriais enviados ao laboratório para exames
microbiológiCos
Material

Acondicionamento

Transporte

Líquor
Líquido pleural
Líquido sinoviol
Líquido pericárdico
Hemoculturo

Enviar imediatamente
(manter em estufo 37°C até processamento)

Temperatura ambiente

Secreção ocular
Secreção de ouvido
Swab oroforinge
SecrP.çno genilol
Urino de 1° joio
Esperma
Fezes

Tempero luro ambiente
!plantio mo1s rápido possível quando não enviodo em me1o de transporte)

Temperatura ambiente

Urino
Escorro
Secreção brônquico
Secreção traqueal
Cateteres
Secreções em geral

Manter refrigerado até processamento

Em caixa térmico o .1 °(, com exceção
de amostras respiratórios, que deverão
ficar em temperatura ombienle

16 [ Medicina laboratorial para o clínico

evitando o comam com a borda da pálpebra. • colher dois swabs: um para microscopia e outro para cultura. separadamente. O transporte deverá ser anaeróbico e o processamento imediato. • coletar. elimi nando assim secreções orofaríngeas e saliva. • fa zer esfregaço em lâmina limpa e desengordurada. o crescimento de Streptococcus do grupo A pode ser ini bido. • se possível. semear o outro swab imediatamente nos meios selecionados. • preparar o esfregaço para bacterioscopia no momenm da coleta e. Em algumas situações. Neste caso. Após. na presença de saliva. Seios paranasais A coleta de secreção dos seios para nasais é um procedi mento médico.Secreção ocular Conjuntiva • inmuir o paciente a comparecer ao laboratório sem lavar o rosw. indica-se a coleta deste e de swabs axilares e perianais para estudos mais amplos. de pseudomembrana. Na presença jumival. já que a qualidade da amostra obt1da irá validar o resultado do cultivo microbiológico. deve-se coletar uma porção dela e proceder à cultura em meio de Lóeffler e coloração de Gram e Albert Laybourn. preferencialmente. pelo próprio médico. A coleta poderá ser realizada mesmo após o pacien- • colher. porque contém o conjunto das secreções norurnas. Esse procedimento é fundamental. Diagnóstico microbiológico: princípios e técnicas Escarro expectorado • o paciente deve lavar a boca com água ames da coleta da amostra. no fundo do saco con- te rer feiro higiene bucal e se alimentado. Pesquisa de Chlamydia em conjuntiva ocular Esta coleta deve ser feita pelo oftalmologista ou por profissionais especialmente treinados. aplicar o swab estéril na área de inflamação (amídalas. Deve-se utilizar de preferência um swab de Dacron ou alginaw de cálcio. Amostras das vias aéreas inferiores Vias res piratórias superiores Orojaringe • dirigir um foco de luz para a cavidade oral aberta e. como a que ocorre na difteria (Corynebacterium diphtheriae). faringe posterior e qualquer exsudaco ou área ulcerativa). para o olho direiw e esquerdo. Ressalta-se que a cultura de amostras da nasofaringe não tem valor algum. com o auxílio de um abaixador de língua estéril. 17 . sendo o material coletado diretamente dos seios por meio de agulha e seringa. deixar secar ao ar e fixá-lo com metanol absoluw. rodando suavemente o swab para colher secreção e células. • proceder à coleta empregando-se swab pequeno ou espátula de Kimura. orientá-lo a tossir profunda mente e expecto rar as secreções das vias aéreas inferiores diretamente em recipiente estéril e de boca larga. o laboratório deve fornecer lâminas e os meios de cultura usuais para que o planeio seja feito imediatamente após a coleta. algumas bactérias podem crescer excessivamente. preferencialmente. É preciso evitar a contaminação da amostra com saliva. visto. Úlcera de córnea O raspado corneano deverá ser coletado pelo oftalmologista. Por outro lado. Swab nasal A coleta de swab nasal encontra-se restri ta à avaliação da microbiota de indivíduos hospitalizados ou com aruação direta no ambiente hospitalar com o objetivo de detectar portadores de microrga nismos de interesse em surtos e controle de infecção hospitalar. colher a primeira amostra da manhã.

adaptar cuidadosamente o colecor pediátrico estéril. vários fungos.. • homens: expor a glande e cuidadosamente lavar com água e sabão e depois enxaguar e secar com gaze estéril. a coleta poderá ser feira com indução de salina nebulizada.. sendo a primeira usada para citologia.. de modo que as amostras devem ser processadas imediatameme.• quando há dificuldade de coleta ou não há produção de escarro. 18 ( Medicina laboratorial para o clínico ]1-. • instruir o paciente para desprezar o primeiro jaco.. Recomenda-se a coleta da pri meira urina da manhã ou urina retida na bexiga por quat ro horas. refrigerar a amostra. micobactérias. de evolução rápida ou em imunocomprometidos ou quando há falha terapêutica empírica. substituir o coletor. Em seguida. • mulheres: fazer rigorosa higiene da região vulvar com água e sabão. sendo a interpretação clínica extremamente complicada.-.. repetindo codo o procedimenco.... Orientar a paciente para afastar os grandes lábios. Se for utilizado broncoscópio "protegido". Aspirado/lavado gástrico Coleca ucilizada especialmence em crianças ou em outros pacientes que têm dificuldade de expectorar. os resultados microbiológicos podem refletir colonização local ou com outros patógenos nosocomiais. Fazer rigorosa ami-sepsia na região genital com água e sabão. Embora esta cultura seja realizada roti neiramente. este constitui o material adequado para realizar culturas anaeróbicas.. Tempo máximo após coleta sem refrigeração: duas horas.. Urina (paciente cateterizado) • retirar a bolsa e clampar a sonda. Se a coleta não for realizada em até 40-60 minutos...O material deverá ser obtido antes de biópsias e de escovados..-. realizar desinfecção na ponca da sonda com sabão neutro líquido. inclusões virais e outros microrganismos. • crianças: a coleta deve ser realizada no laboratório por pessoal treinado. com um respirador de pressão positiva. Urina Urina (jato médio) Deve-se evitar a contaminação da amostra com a microbiota indígena da uretra ou vagina.. enxaguar e secar com gaze estéril. para evitar-se excesso de sangue. O lavado broncoalveolar e cultura quantitativa estão indicados em casos de pneumonias graves. a porção intermediária para cultivo microbiológico e microscopias e a porção final a mais recomendada para pesquisa de micobactérias. no qual são injetados cerca de 100 a 300 ml de solução salina e amostras são colhidas. É o material de escolha para pesq uisa de Pneumocystis carinii (renomeado P. desprezar o pri meiro fl uxo uri nário. Amostra de broncoscopia A broncoscopia com fibra ó ptica é uma técnica empregada para obtenção de biópsias e outras amostras transbronquiais..-. jiroveoi).. com supervisão direta da equipe de enfermagem ou da fisioterapia. quando da necessidade de estabelecer diagnóstico da tuberculose.-- . • enviar imediatamente ao laboratório.. Os anestésicos podem inibir o crescimento das baccérias. em particular em pacientes com abcessos pulmonares ou outras infecções profundas de pulmão. Secreção traqueal! Aspirado traqueal A coleta deste material é rea lizada em pacientes incubados. Deve-se enviar ao laboratório com urgência para que o processamento seja imediato.. colher o jaco médio em frasco estéril e desprezar o restante da micção no vaso.. através de sonda de aspiração. Caso não seja possível. evitando também qualquer contam de partes do períneo com a urina coletada. que necessitem de suporte ventilatório. Lavado broncoa/veolar É um procedimento realizado por equipe médica especializada. O material é obtido por meio de procedimento broncoscópico. reti rar o sabão com soro fisiológico...

• um swab é usado para preparar a lâmina de imunofluorescência para pesquisa de Chlamydia e oun o para ser colocado no meio de transporte próprio para cultura de Ureaplasma e Mycoplasma. Para se proceder à coleta. também. Na presença de corrimento abundante. deve-se: 19 . Tempo máximo após coleta sem refrigeração: duas horas. especificamente. Caso não seja possível. Diagnóstico microbiológico: princípios e técnicas • com swab próprio (de algodão ou fibra têxtil) fazer a coleta no colo uterino. com uma alça bacceriológica. polvidine tópico por dois minutos e novameme com álcool a 70%. o sítio ótimo de coleta é o endocérvix. coletar o material e preparar o esfregaço para Gram no ato da coleta. proceder como se segue: • introduzir na uretra em mais ou menos 1. Col her. • solicitar ao paciente que comprima a base do meato ureual e. com álcool a 70%. O primeiro será usado para bacterioscopia (Gram e exame a fresco) e o outro para cultu ra. Aparelho genital feminino e masculin o Secreção vaginal Quando for solicitado exame a fresco (pesquisa de fungos e Trichomonas). Gram e/ou cultura de germes banais. Swab endocervical Quando solicitada pesquisa de Chlamydia e/ou cultura de Ureaplasma e Mycoplasma. Quando solicitado. refrigerar a amostra. dois swabs para realização do exame a fresco e cultu ra. deve-se: • realizar a coleta com o uso de espéculo vaginal. este é o material de excelência para exame a fresco. • orientar o paciente para que retraia o prepúcio e limpe o meato com gaze estéril umedecida com soro fisiológico estéril.0 cm o swab próprio e. deve-se: • instruir a paciente para comparecer ao laboratório sem higiene vaginal e sem urinar por pelo menos duas horas ames da coleta. No local da punção deverá ser realizada anti-sepsia com álcool a 70%. Urina (aspirado suprapúbico) Trata-se de amostra obtida por procedimentO médico invasivo e sem a possibilidade de comaminação pela microbiota urecral. sem ter urinado e sem uso de qualquer medicação. • colocar a paciente em posição ginecológica e introduzir no canal vaginal dois swabs estéreis. É o ún ico método válido para cultura anaeróbica e também útil para a coleta de amostras de crianças ou adultos incapazes de fornecer amostras represemativas por meio dos procedimemos usuais. Um swab é usado para preparar a lâmina de imunofluorescência para pesquisa de Chlamydia e outro swab para colocar no meio de transporte para cultura de Ureaplasma e Mycoplasma. delicadamente. Urina de primeiro jato A coleta de urina de primeiro jaco está indicada quando não há secreção urerral ou esta for mu ito escassa. fazer uma raspagem da mucosa com movimentos rotatórios. Gram e cultura de germes banais. Os cuidados com aco ndicionamento e transporte são os mesmos utilizados para coleta de uri na do jaro médio. • enviar imediatamence ao laboratório.• fazer a desinfecção da sonda em sua parte inicial. Caso seja solicitada pesquisa de Chlamydia e/ou cultura de Ureaplasma e Mycoplasma. provocando uma leve raspagem para obter células do endocérvix. Transferir o material para um frasco estéril. • punciona-se a sonda com seringa e agul ha estéreis. • remover com bola de algodão ou gaze estéril rodo o muco ou secreção existente no colo uterino. Secreção uretra! • o paCiente deverá comparecer ao laboratório preferencialmente pela manhã. pesquisa e cultura para Neisseria gonorrhoeae.

. seguindo as orientações: • o paciente deverá lavar as mãos com água e sabão e com adequada rerração do prepúcio. fazendo movimentos rorarivos. a amostra deverá ser mantida em temperatura ambiente e transportada o mais rápido possível para laboratór o.. pois com o metabolismo bacteriano o pH torna-se ácido.. O proced imento é o mesmo para homens e mulheres. A quantidade de material colhido com swab é escassa. Não se deve usar swab. Se for observada a presença de pomada sobre a lesão.ro ou fazer esfregaços quando for UEilizar coloração de Fonrana-Tribondeau. não fiambar a lâmina. ducreyi. para coloração de Gram.. Quando solicitada cultura em canal anal. inserir um swab próprio em aproximadamente 2 cm. O recipiente deve ser um frasco estéril com tampa de rosca.. não usar sabão ou anti-séprico.. coletar material do centro da lesão e fazer esfregaços em uma única direção. em lâminas limpas e desengorduradas. quando presente.. primeiramente. Medicina laborarorial para o clínico ]1 .. e segurar aré exsudação de soro claro ou líquido seroso. fixando-a com líquido de Ruge. rerornando em 24 horas.. Para coleta de swab recai.. diminuindo a sensibilidade do exame.. • colher o esperma em trasco estéril de boca larga. removê-la e orientar o paciente para fazer compressas mornas no local.-- ------ . Fezes Recomenda-se a colera de fezes para coproculru ra na fase aguda (diarréica) da doença. com lamínulas. lavar os órgãos genitais e secar com toalha limpa.. a não ser em pesquisas direcionadas. deve-se usar o espéculo vaginal e.. pois este microrganismo rem predileção pela parede uretra!. Se o cancro for interno...-- - . • no laboratório. realizar movimentos rotatórios. Este procedimento é necessário para preservar as características morfológicas típicas do microrganismo. • ao retirar o swab. Quando a suspeita for de Trichomonas em secreção uretra! masculina e esta for escassa. aconselha-se a pesquisa simultânea de T pallidum e H. certificar-se de que existe material fecal no algodão. • com uma alça bacteriológica. centrifugar o material e trabalhar com o sedimenro. Neste caso. Lesões genitais Cancro duro (pesquisa de Treponema pallidum) • remover a crosta. • raspar a lesão com alça de platina até provocar ligeiro sangramenro ou utilizar irritação química com éter ou xilol.. desprezando o restante da micção no vaso. Como o principal diagnóstico diferencial do cancro duro é feiro com cancro mole e como as infecções podem ser mistas. comando-se tóxico para Shigella. entre polegar e indicador. para microscopia em campo escu- 20 Cancro mole (pesquisa de Haemophilus ducreyi) • limpar a área da lesão com gaze umedecida em soro fisiológico estéril.. Esperma A colera deve ser realizada por masturbação manual.. • se a coleta for realizada em domicílio do paciente. introduzir um swab próprio no mearo uretra! do paciente e raspar a mucosa. levantamentos epidem iológicos e quando da impossibilidade do paciente de colher fezes. • limpar a lesão com gaze umedecida em solução fisiológica estéril.. O transporte ao laboratório deve ser imediato para garantir a viabilidade dos agentes infecciosos e para evitar qualquer alteração das fezes. na vagina. recomenda-se: • umedecer o swab em sa'ina estéril e inseri-lo no esfíncrer reral. remover o material vaginal. • colerar esse material com alça e preparar lâminas. • apertar a base da lesão. como em surcos hospitalares. limpar com solução fisiológica e secar. • orienrar o pacienre para que faça limpeza com água e sabão do mearo uretra! e então colher no máximo 10 ml de urina do primeiro jaro.

O médicoassistente deve informar todos os dados clínicos relevantes. utilizando agulha e seringas estéreis. removendo-se e debridando-se o tecido desvitalizado. Recomenda-se o seguinte procedimenco para colera de amostras de sangue para hemoculru ra: • coletar em local fechado. • lavar as mãos com sabão degermante. Se o volume obtido for grande. rendo o cuidado de retirar bolhas de ar. a coleta de múltiplas amostras. caso haja colera de dois ou mais tubos. cheiro fétido (suspeita de anaeróbios). Neste caso. enxugar e secar adequadamente. o laboratório de Microbiologia deverá ficar com o tubo que contiver menos sangue. necessitando de mais tempo de incubação. respeitando-se a pro porção sangue/ meio. Líquor e outros líquidos corporais Deve-se proceder à anti-sepsia da pele com álcool e solução de iodo (tintura de iodo 1 a 2% ou PVPI 10%) e remoção com álcool a 70%. rodos os esforços devem ser feitos para assegurar a obtenção de amostra adequada e também para isolamento dos microrganismos clinicamente significativos da infecção. Sangue Os facores mais importantes e que determinam o sucesso de uma hemoculrura são a anti-sepsia do sírio de punção e o volume de sangue processado. este poderá ser inoculado em frasco de hemoculrura. Cardiobacterium. quando possível. Como o procedimento é invasivo. principalmente se for obtida pequena amostra. eferuando-se. 21 . Como em qualquer solicitação de exame laboratorial. como uma biópsia. Kingella). sem correntes de ar. Caso a colera permita somente a disponibilidade de um tubo. Os tecidos devem ser obtidos de panes representativas do processo infeccioso. como endocardites. uma pequena quantidade deverá também ser enviada ao laboratório para o preparo de bacterioscopias. suspeita de tuberculose. O líquor deverá ser coletado em tubos estéreis com rampa de rosca e um volume de S-10 ml deve ser obtido. melhor a recuperação do microrganismo. O número de swabs depende do ripo de investigação solicitada . Tecidos e fragmentos ósseos O melhor material é o obtido por procedimento cirúrgico. A colera de outros líquidos corporais deve ser antecedida pela anti-sepsia do sítiOda punção com álcool a 70% e tintura de iodo. suspeita de bactérias do grupo HACEK (Haemophilus. pois neste momento estão sendo liberadas endocoxinas ou exotoxinas dos microrganismos. o material obtido deverá ser enviado em frasco ou tubo estéril com tampa de rosca. E. suspeita de infecção fúngica e presença de imunossupressão. tais como: presença de gás. Eikene/la.• incroduzir o swab no meio de cransporce. pois são microrganismos de crescimento muico lento. o médico-assistente deve registrar a suspeita clínica. Actinobacillus. a qual deverá ser removida após o procedimento com álcool a 70%. Diante da suspeita de brucelose e leptospirose. pois o sangue em desproporção com o meio pode dificultar a recuperação de microrganismos. Se não for possível o envio imediato do líq uor ao Laboratório. Se o volume for pequeno. Em nenhuma circunstância a amostra deverá ser refrigerada ou aquecida. quando punções venosas podem ser utilizadas. infecções fúngicas. que podem inibir a recuperação dos microrganismos. Trata-se de procedimento médico. O momento ideal é no início do pico febril ou da bacteremia. Quanto maior o volume de sangue inoculado no meio de cult ura. o laboratório de Microbiologia deverá ser o pri meiro a manipulá-lo. Não é recomendada a técnica de coleta através de cateteres ou cânulas para diagnóstico de infecção sistêmica. por Diagnóstico microbiológico: princípios e técnicas meio de punção percucânea. mordida. Não se deve coletar sangue para hemoculrura durante o pico feb ril. O volume ideal corresponde a 10% do volume total do frasco de coleta. A amostra deve ser transportada em recipiente estéril com adição de solução salina estéril para evitar o ressecamento. Também não se recomenda a troca de agulhas entre coleta e distri buição do sangue nos frascos específicos. este deve fornecer tubos estéreis vazios e com meio de cultura (ágar chocolate) para que o material seja semeado no ato da coleta e com instruções de acondicionamento e tra nsporte. por amostra. Frascos que possibilitem coleta de até 10 ml são mais indicados. o laboratório deve ser comunicado previamente para providenciar o envio do material a centros de referência e indicar os meios específicos.

linfangite.0 ml e. úlceras. Para realização de cultura. via de coleta (sangue periférico ou cateter). a seguir.-. retirá-la para cultura. Em se tratando de paciente neutropênico com cateter de longa permanência. seguido de solução de iodo 1 a 2%... uso de antibióticos. feridas e abcessos Número de amostras: Deve-se coletar duas ou três amosuas a cada 24 horas. Sempre que possível. • fazer anti-sepsia da pele com álcool a 70%. Se negativas após 48 horas de incubação. depois remover o iodo com gaze embebida de álcool a 70% em movimencos centrífugos. obter simultaneamente as três amostras em sítios diferentes.0 ml para recém-nascidos. data e hora da coleta.0 cm da ponta distal do cateter. a imersão em meio de transporte é fundamental.. Manter a mesma proporção de sangue da coleta por via periférica: 1. a que estava mais profundamente introduzida na pele.. Esta área não deverá mais ser cocada com os dedos. • fazer a desinfecção local com algodão embebido em álcool a 70%. A porção externa deve ser mantida para cima e afastada da pele. deve-se evitar o uso de swab. Volume de sangue recomendado: • 10-20 ml em adulcos. pela inspeção ou palpação... Pode-se coleta r a drenagem de infecções do tecido mole por aspiração.. • anocar informações cl ínicas. data da inserção e remoção do cateter. coletar pelo menos mais duas amostras com o mesmo intervalo.• desinfetar a tampa dos frascos de hemoculrura com álcool a 70%. examinar o local. obter três amostras com intervalo de 30 a 60 minucos. Se não houver flutuação. Pode-se obter material por aspiração com seringa e agulha de abscessos localizados ou outros procedimentos cirúrgicos. álcool-iodado ou PVPI 10% tópico. local ização anatômica.0 a 7. Caso o paciente apresente choque séptico ou seJa necessário instituir imediatamente antibioticoterapia. Esperar um minuto para secagem e para ação adequada do iodo. Os aspirados de um abcesso fechado devem ser obtidos do centro ou da parede do abcesso e não da base do abcesso.. Caso a febre persista e as hemoculruras continuem negativas após 48 horas de incubação. suspeita ou infecção provável.-. Catet er venoso RECEPÇÃO DE AMOSTRAS E O BSERVAÇÕES PRELIMINARES A coleta de carecer venoso para cultura segue o seguinte procedimento: A manipulação das amostras biológicas que chegam ao laboratório de Microbiologia deve obedecer às nor- 22 Medicina laboratorial para o clínico )1-. Caso seja necessário usar swabs de algodão. tais como: tipo de infusão.0-1 0 ml para crianças e adolescentes. Diante da suspeita de endocardite. transudatos. • garrocear o braço do paciente e. coletar duas amostras em locais diferentes. • 1. convém coletar uma terceira amostra pelo cateter..0 ml. coletar uma amostra pelo cateter. Deve-se evitar a contaminação com o material da superfície.-. As coletas devem ser eferuadas em intervalos de 30 a 60 minucos. procurando-se obter amostras da parte profunda da ferida após limpeza de sua superfície.0 ml de sangue para 5 ou 10 ml de meio de cultura/ caldo.0-2. Cortar o fragmento com tesoura estéril e colocar em um frasco estéril seco. se estiver com cateter.0 a 5. • retirar o cateter com auxílio de pinça hemostática estéril. para micobactérias. O cateter não deve tocar a pele... dor e trombose venosa palpável.. pode-se infundir pequena quantidade de solução salina no tecido e. ou seja. O volume ideal para pesquisa de bactérias varia de 1. coletar mais duas amostras periféricas. 3.. • colocar as luvas de procedimento.- . ericema..-.-. • utilizando luvas.0 a 5. Paciente com febre de origem indeterminada. deve-se colher a maior quantidade possível de exsudato e aco ndicionálo em recipientes adequados..-.. • 5. verificando se há presença de edema. • enviar para o laboratório 5. selecionar uma veia adequada. • coletar assepticamente e inocular nos frascos recomendados e agitar levemente por inversão. • anocar no rótulo do frasco: dados de identificação do paciente. removendo qualquer anrimicrobiano ou sangue presente na pele em torno do cateter. Exsudatos. calor.

como uso de capela de fluxo laminar. zado ou caderno de registro e processadas o mais rápido possível. data/hora de atendimento e hora da coleta.mas de segurança. As amostras deverão ser registradas num sistema informati- rações. a fim de aumentar o contraste das estruturas internas. • idade e sexo. EXAME DIRETO SEM COLORAÇÃO Preparação com salina Trata-se de uma preparação não corada examinada à microscopia óptica comum. A técnica facilita a diferenciação entre amebas e leucócitos. frascos quebrados ou com sinais de contaminação na superfície externa. Solução iodada de lugol Adiciona-se iodo a preparações a fresco de amostras para exame parasitológico.KOH (10% a 40%) TÉCNICAS MICROSCÓPICAS APLICADAS À MICROBIOLOGIA O uso da microscopia no laboratório de Microbiologia ajuda a definir as relações entre uma diversidade de microrganismos com o meio ambiente e suas inte- Diagnóstico microbiológico: princípios e técnicas O KOH é utilizado para dissolver o material de fundo (proteináceo) e facilitar a detecção de elementos fúngicos. • transporte de amostras em temperatu ra imprópria. • amostra insuficiente para realização dos exames solicitados. por exemplo). equipamentos de proreção individual (EPI) e um fluxo de trabalho bem estabelecido. • indicação de urgência. • amostras enviadas em formal ou outras soluções fixadoras ou amostras ressecadas. como uso de medicamentos e outros de relevância. que não são afetados pela solução alcalina forte. pingar óleo em cada ponta. Preparação com hidróxido de potássio . utilizando-se das barreiras de proteção necessárias para cada procedimento. • informações adicionais. Gota pendente É utilizada para avaliar morilidade de bactérias Gram Representam critérios de rejeição de amostras: • quando as informações contidas no pedido médico não correspondem às da amostra (nome do paciente ou espécime clínico. tais como exame a fresco de secreção vaginal e secreção uretra!. de campo escuro ou contraste de fase. O laboratório deve avaliar as condições gerais das amostras enviadas e critérios de rejeição devem ser aplicados. • nome do profissional solicitante. tais como swab único com múltiplas requisições de testes microbiológicos. • amostras enviadas em recipientes com vazamento. • exames solicitados e tipo do espécime clínico. Resultado: a motilidade positiva é observada quando as bactérias trocam de posição em relação a si mesmas. Podem ser adicionados corantes como o lactofenol azul de algodão para aumentar o contraste entre os elementos 23 . quando necessário. quando aplicável. desde os menores vírus até parasitos multicelulares maiores. É útil para examinar a morfologia em geral de organ ismos e amostras biológicas. O resulcado de uma análise microscópica auxilia no diagnóstico presuntivo de um processo infeccioso e permite o início de terapia antimicrobiana direcionada. Deve-se avaliar se a amostra e a solicitação médica dispõem dos dados necessários ao seu processamento: • nome completo e legível/número de registro do paciente/leito. • transporte de amostras após duas horas da coleta. inverter a lamínula sobre a concavidade de uma lâmina com esta depressão. sem utilização de meio de transporte. negativo não fermentadoras de açúcares. A técnica consiste em colocar uma gota do caldo com a bactéria em estudo no centro de uma lamínula.

das condições de cultura e das habilidades de coloração do microscopista.000x (lente de imersão).02 versus 0. como Treponema pallidum. É válido ressaltar que a grande limitação do reste é a sensibilidade. destacam-se: • fornecer resultados preliminares para os objetivos clínicos e secundariameme para medidas do controle da qualidade do cultivo bacteriano. em que se adiciona tinta da China como material de contraste. Mesmo princípio da coloração de Ziehi-Neelsen. COLORAÇÕES DIRETAS Coloração de Gram Coloração de Kinyoun A coloração de Gram é a mais comumence utilizada no laboratório de Microbiologia. o complexo é retido nas bactérias Gram positivo. O grau de retenção do corante é uma função Coloração ácido-resistente a frio (não exige aquecimento). Os organismos emitem fluorescência verde-amarelada contra um fundo preto. porém perd1do nas bactérias Gram negativo. entretanto. tais como escarro. Os microrganismos são corados com carbolfucsina básica e resistem à descoloração com soluções de álcool-ácido. unhas ou cabelo. pois para que uma célula bacteriana possa ser observada por campo em aumento de 1. isto é.2 encontram-se as características morfotlntoriais de diversos microrganismos de interesse médico. adiciona-se iodo (lugol) para formar um complexo com o corante primário. o contracorante (fucsina ou safranlna) é retido pelos microrganismos Gram negativo (cor vermelha). a seguir. O fundo é contracorado com azul de metileno. Borre/10 e espéoes de Leptosp1ra. esta é exposta a uma solução de cristal violeta e. que é significativamente superior ao da microscopia óptica. constituindo a base de classificação dos principais grupos de bactérias (Gram poSitivo e Gram negarivo). Entre as indicações para realização do exame bacterioscópico pelo mécodo de Gram.fúngicos e o fundo da preparação. Coloração de Ziehi-Neelsen Utilizada para corar micobacrérias. A vantagem desse mécodo é seu poder de resolução. Microscopia de campo escuro São utilizadas as mesmas lentes do m1croscópio óptico. urina e secreções de feridas. criando um halo transparente ao redor da célula. • avaliação da qualidade de algumas amostras. Os organismos aparecem vermelhos contra um fundo azul-claro. exceto que são utilizados corantes fluorescentes como corante primário. a concentração deverá ser em torno de 105 células bacterianas/ml de espécime clínico. Apenas a luz oblíqua e dispersa atinge a amostra e passa pelos sistemas de lentes. Arós fix<~ção ri<~ <~mo~rr<~ ~ l~mina (tratamento pelo calor ou álcool). . A captação de carbolfucsina requer o aquecimento da amostra (coloração ácido-resistente a quente). enquanto o permanganato de potássio (agente oxidante forre) é o contracorante que inativa os corantes fluorocromos não ligados. 24 ( Medicina laboratorial para o clínico Coloração auramina-rodamina Mesmo princípio de outras colorações áodo-resistentes. 0. fazendo com que a amostra torne-se ilum1nada contra um fundo escuro.2 IJm. Preparação com tinta da China Modificação do tratamento pelo KOH. permitindo a detecção de bactérias extremamente finas. do microrganismo. usa-se um condensador especial que impede que a luz transmitida ilumine diretamente a amostra. Corante utilizado principalmente para detecrar espécies de Cryptococcus no líquor e outros líquidos orgânicos. A cápsula de polissacarídeo das espécies de Cryptococcus afasta a tinta. Durante a descoloração com álcool ou éter-acetona. bem como outros microrganismos ácido-resistentes. Éempregado no exame micológico de raspado de pele. No Quadro 3.

de extremidades arredondados (anaeróbio) Bocteroides Bastonetes Gram positivo não Gênero esporu lados Filamentos ramificados que. O microscópio emprega uma lâmpada de vapor de mercúrio.Características morfotinroriais de diversos microrganismos de interesse médico Coloração ácido-resistente modificada Utiliza-se um agente de descoloração fraco com Cocos Gram positivo Gênero Dispostos aos cachos Stophylococcus Drspostos em cadeias Streptococcus. O contraste entre o organismo e o fundo é grande o suficiente para que a amostra possa ser rapidamente visualizada com baixo aumento. Acmetobocter Bastonetes retas. com cápsula quanto as micobactérias são fortemente ácido-resis- tentes.Quadro 3. com fundo azul claro. sendo difícil diferenciá-las. As amostras e organismos corados com fluorocromos aparecem iluminados de modo brilhante contra um fundo preto. Gênero Klebsiello. normalmente mais finas Pseudomonos e outros não fermentadores Bastonetes curvos Vibrio Bastonetes curvos. às vezes em chamo de velo Streplococcus pneumonioe Dispostos em grupos de quatro (tétrode) Micrococcus Cocos Gram neg ativo Gênero Aeróbios em formo de grãos de café. COLORAÇÃO PELO AZUL DE TOLUIDINA E AZUL DE METILENO Coloração utilizada principalmente para detecção de Pneumocystis em amostras respiratórias. dependendo do fluorocromo utilizado. com extremidades claviformes e granulações Coryneboc/erium Bastonetes curtos Usterio Bastonetes curtos com tendência à formação de filamentos Erysipelothrix Bastonetes retas. encapsulados. Cryptosporidium. o material é observado em maior aumento. É uma coloração utilizada principalmente para diferenciar os gêneros Nocardia (parcialmente ácido-resistente) do gênero Actinomyces. Está sendo substituída por colorações fluorescentes específicas. enteroboctérios Formas diplobacilares Moroxello.). outros organismos coram-se mais fracamente (exemplos: Nocardia. halogênio ou xenônio de alta pressão. D iagnóstico m icrobiológico: p rincípios e técnicas 25 . largos Closlridium CO LORAÇÕES FLUORESCENTES Neste tipo de microscopia são utilizados alguns compostos denominados fluorocromos. Enterococcus Dispostos aos pores. mais curtos ou médios (esfregaça endocérvix/ vaginal) Mobiluncus Formas filamentosos. Esses organismos podem ser corados com mais eficácia utilizando-se um agente descorante fraco nas colorações ácido-resistentes.2 . finos e relativamente longos Loctobocillus Bastonetes Grom positivo esporulodos aeróbios. dispostos aos pores Neisserio Anoeróbios Veilonello Bastonetes G ra m n egativo Bastonetes retas. Aclinomyces (anaeróbio) Bastonetes retas ou lrge~romente encurvados. bastonetes nédios. uma vez detectada a fluorescência. etc. normalmente pequenos. largos Boci//us Bastonetes Grom positivo esporulodos onoeróbios: bastonetes médios. Rhodococcus. A coloração de fundo é removida por solução sulfatada. embora as cores variem. Células leveduriformes coram-se. formam grãos qualquer um dos três corantes acido-resistentes. que podem absorver a luz ultravioleta ou azul-violeta e emitem energia num comprimento de onda maior vtsível. A luz emitida a partir do fluorocromo é aumentada por meio da objetiva e ocular tradicionais. Sarcocystis. En- Nocordio (oeróbio). Os cistos coram-se de azul-avermelhado a púrpura denso. Os organismos que retêm este corante são conhecidos como parcialmente ácido-resistentes. /sospora. de extremidades afiladas (fusifarmes) Fusobocterium Bastonetes curtos ou médios. que emite um comprimento de onda de luz mais curro do que aquela emitida pelo microscópio óptico tradicional. nos tecidos.

por sua vez. O êxito da cransição do meio in vrvo para o meio in vitro depende dos nucrientes e con dições nica consiste na transferência da colónia para oucro cioso meio de cultura. como o uso mtcrorganismos em crescimento estão. classicamen- ambientais adequados para que a bactéria desen- te lema. acinzentado. são isencos de inibidores e permitem socia azul de metileno e eosina. com mais de um tipo de colónia. Toxoplasma.Azul de metileno aumentando seu número e se acumulando em co- lónias (grupo de células que podem ser visua lizadas Coloração tndicada para ser realizada junto com a sem a utilização de um microscópio) que contêm coloração de Gram para sedimentos de líquor. COLORAÇÃO COM BRANCO DE CALCOFLÚOR Existe grande variedade de meios disponíveis comercialmeme. CULTIVO SECUNDÁRIO CULTIVO PRIMÁRIO para o estudo de um microrganismo isolado no plan- Quando são necessários procedimemos adicionais eio pnmário. a incens1dade do crescimemo com dada situação cl ínica. Meios não seletivos. cêm por fina lidade correlaciona r um fundo cinza claro. distinguindo-os de prováveis os leucócitos polimorfonucleados coram-se de azul concaminames e da f lora indígena. Os objerivos principais do cul tivo microbiano são cam conua o fundo corado em vermelho da colora- o isolamemo de agemes etiológicos de determina- ção do Gram. Os uofozoícas dos pro- o crescimemo da maioria dos microrganismos isolados wzoários possuem núcleo vermelho e ciwplasma azul- no laboratório clínico. Com a utilização do azul de metileno. deve ser compreendida pelos médicos e uma volva e se multiplique. pode-se misturar o corante vidos em infecções humanas. Têm-se como corpúsculos de inclusão virais e estruturas fúngicas de exemplos o ága r MacConkey-seletivo para baswnetes Borre/ia. 26 ( Medicina laborarorial para o clínico . A téc- (m vivo) recuperado em um ambiente artificial (rn vitro). rendo como referência quais são os pnnopa1s microrganismos envolvidos naquele sírio específ1co. do processo infeccioso. Essa dinâmica da rotina microbiológica. como o ágar sangue micoses sistêm1cas e espécies de PneumocystJS. Esta seleção depende de com KOH (mutws laboratórios substituíram a prepara- cmérios biológicos Individuais dos m icrorganismos e da ção cradic1onal de KOH por esca coloração). Crescimento microbiano se comunicação com o laboratório deve ser estabelecida refere ao número e não ao tamanho das células. na qual a pamopação de agemes da microbioca indígena é relevance. as leveduras intracelulares e corpúsculos de inclusão coram-se tipicamente de azul. Gram negativo. porém a seleção de um pequeno número de Utilizada para a detecção de elemenws fúngicos e meios seletivos e não seletivos é suficiente para o iso- Pneumocystis. dindo o crescimemo das outras bactérias. COLORAÇÃO D E W RIGHT-GI EMSA Me1os seletivos são elaborados com o objecivo de favorecer o crescimento da bactéria de interesse. As bac- milhares de células ou populações que agrupam bi- térias Gram negativo como Haemophdus rnfluenzae e Ne1ssena meningitidis freqüemememe não se desta- lhões de células. espécies de Pneumocystrs coram-se de púrpura. subculcivos são realizados com o ob)et1vo O cultivo primário é um processo de crescimen- de obter uma cultura pura originária de uma cultura to de microrganismos presentes em um sírio infec- mista. isco é. Os a fim de evitarem-se prejuízos ao paciente. As cu/curas quan- escuro e as baccérias são melhor visualizadas contra t itativas. na verdade. impe- Utilizada para detecção de parasiws no sangue. O corante liga-se à celulose e lamento da grande maioria de microrganismos envol- espécies de quitina nas paredes celulares. desnecessário de amimicrobianos. origem do sítio de infecção. t uma coloração policromática que as- e o ágar chocolate.

É como fungos e anaeróbios.sbmlcroblologla.br/clsi_OPASMlOOS15. Disponível em: http://www. tar falhas no ISolamento do agente infeccioso. O material coletado deve ser representativo do • não reproduz as condições do sítio de infecção. • méwdos que diretamente detectam a presença REFERÊNCIAS de um mecanismo de resistência específica em uma bactéria isolada. caracterizando-o nismos em resistentes. clíni- testado (disco difusão). CLSI. de consranre pad ronização pelo Clinical and Laboratory Standards lnstitute (CLSI). quanto ao não isolamento do m icrorganismo responsável pelo processo em investigação. processo infeccioso investigado. Muitas vezes é impossível definir o significado clí- • métodos qualitativos. a água Hospitalar possa instituir uma política de uso racional de e o antibiótico se difunde para o mei o circundante. uma concentração padronizada de antimicrobiano. razão pela qual é ainda terapêutico. microbianos. mécodo tem como prin cipais lim itações a impossibili- O objetivo do antibiograma é verificar a sensibili- é absorvida pelo papel de f iltro dade de liberação de resu ltados quantitat ivos e a não dade ou resistência de um microrganismo frente a aplicação para m icro rganismos de crescimento lento. no qual a sensibilidade aos antimicrobianos não é p revisível. devendo ser eleito o • não garante que o agente antimicrobiano testado renha acesso ao sírio de infecção. o mais utilizado pelos laboratórios de Microbiologia. Microbiologia realizar metodologias padronizadas que intermediário (i) ou resistente (R) aos diferentes antibi- permiram a análise de sensibilidade dos microrganiscrobiano mais adequado. evitando-se contam inação com áreas adjacentes. com o objetivo de auxiliar a escolha do antimi- O conhecimento das características do perfil de princípio básico consiste no contara de discos impreg- sensibilidade de cada instituição hospitalar é peça fun- nados com antibiótico com a super fície úmida do ágar damental para que a Comissão de Controle de Infecção Mueller-Hinron. macrodiluição e e-test. que dividem os microrga- nico de um isolado microb iológico.TESTES DE SENSIBILIDADE A ANTIMICROBIANOS Difusão de discos (Kirby-Bauer) é a prova clássica. cebida. cas e epidemiológicas. É um método que oferece resultados qualitativos. O mos. contribuindo para o sucesso óricos resrados. O antibiograma apresenta limitações. Cl inical and Laborarory Standards lnstitute. 15° Suplemento Info rmativo. Tal decisão suscetibilidade intermediário ao antimicrobiano deve ser pautada em evidências microbiológicas. • métodos automa tizados.microrganismo.org. É uma atribuição fundamental do laboratório de ou seja. o microrganismo é avaliado como sensível (S). usada há vários anos pela grande maioria dos laboratórios. Este antimicrobianos. e CONSIDERAÇÕES FINAIS para fins epidemiológicos. melhor sítio de coleta. tanto em relação ao isolamento de contaminantes. biologia é conseqüência da qualidade da amostra re- • não prediz resistência futura. de fácil real ização e de custo razoável. como: Todo resultado liberado pelo laboratório de Micro- • não prediz tOxicidade ou hipersensibilidade. como variações quanto à sensibilidade e resistência aos anti- as polimixinas. sensíveis ou de grau de como patógeno ou mero contaminante. além da imprecisão em re- indispensável para microrganismos que apresentam lação a antimicrobianos de fraca difu são em ágar. M100S15: normas de desempenho para testes de sensibilidade antlmicrobiana. A colera e o transporte inadequados podem acarre- Existem várias metodologias bem padronizadas que podem ser utilizadas: • métodos quanmativos que determinam a concentração inibitória mínima (cim): m icrodiluição. Diagnóstico microbio lógico: princípios e técnicas 1.pdf 27 . • métodos especiais que medem interações do complexo anrimicrobiano . para bactérias isoladas de amostras clínicas representativas de um processo infeccioso.

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tanto a morfologia quanto as contagens das células são preservadas. o sangue é obtido por punção venosa (flebocomia) e coletado em tubos contendo anticoagulante. FATORES FISIOLÓGICOS QUE AFETAM OS RESULTADOS DOS TESTES Fatores fisiológicos tais como sexo do paciente. raça. Devido ao fácil acesso e proximidade com codos os tecidos. também podem provocar alterações em alguns deles (Quadro 4. As informações fornecida s pela história clínica e exame físico aliadas à avaliação cuidadosa da morfologia celular e quantificação dos elementos sangü íneos podem fi rmar um diagnóstico preciso e orientar quanto à instituição de terapêutica adeq uada.Cybele de Andrade Paes Sandra Guerra Xavier Teresa Bunte de Carvalho 04 DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO: PRINCÍPIOS E TÉCNICAS O exame do sangue periférico é necessariamente solicitado na avaliação hemawlógica do paciente. Outros fatores. observam-se concentrações elevadas de carboxihemoglobina. Desta forma. lobo de orelha ou superfície plantar do calcanhar ou hálux (crianças e recém-nascidos). Além disso. Respeitando-se a técnica de coleta adequada. se preenchidos com volume adeq uado de sangue. contagens mais baixas de neutrófilos podem ser encontradas nesses indivíduos. incluindo uso de medicamentos.1 . sendo esse aumento proporcional ao consumo diário. o sangue pode proporcionar evidências precoces de alterações no estado de saúde e no desenvolvimento de doenças. devendo ser padron izada para reduzir-se variabilidade nos resultados. Em fu mantes. atividade física. tabagismo e ansiedade.1). é recomendada a utilização de tubos a vácuo siliconizados comercializados por conterem a concentração correta de anticoagu- lance. nível de hidratação e temperatura corporal podem afetar significativamente os parâmetros hematológicos. que produzem eritrocitose absoluta e níveis aumentados da concentração de hemoglobina e do hematócrito. Na sua impossibilidade. Quadro 4. Para o exame hematológico.Facores que influenciam os parâmetros hemacológicos sexo idade raça a tividade física nível de hidratação uso de medicamentos temperatura corporal tabagismo ansiedade . várias determinações podem ser realizadas em amostras colhidas em polpa digital. A COLETA DE AMOSTRAS PARA EXAMES HEMATOLÓGICOS A coleta de amostra biológica adequada é fundamental para a obtenção de dados laboratoriais confiáveis e precisos. idade.

para que se proceda à aspiração. 5. Diversos tipos de agulhas são utilizados para a aspiração. Ao nascimento. os homens tendem a apresentar queda nos parâmetros hematimétricos e nas mulheres estes podem elevar-se levemente ou manter-se inalterados. variando de 6 a 28 x 109 /L e permanecendo em torno de 5 x 109/L a parti r da primeira semana. por imunofluorescência ou ciromerria de fluxo. por meio de métodos de biologia molecular. As contagens de neutrófilos e de leucócitos tendem a apresenta r um mesmo padrão de variação diurna.1 e 4. também. . emre outros. Estes valores atingem os níveis de adultos após a primeira semana de vida. e) estudo molecular. Após esse período. Após a meia-idade. a contagem de plaquetas rem seus valores de referência mais baixos que em crianças maiores e adultos. g) estudo microbiológico. b) estudo citoquímico. as taxas de hemoglobina e de hemarócrito tendem a ser mais elevadas nos homens. A exposição à hipóxia ocasiona elevação transitória na concentração de hemoglobina e do hematócríto devido a um rápido decréscimo no volume plasmático seguido de aumento da eritropoese per se. por meio de citogenética clássica e/ou molecular. Crianças com concentrações de hemoglobina aba ixo de 11 g/dL devem ser consideradas anêmicas. d) estudo citogenético. Os neutróFilos são as células predominantes nessa fase. b) Variação fisiológica na contagem de leucócitos A leucomerria ao nascimento e nas primeiras 24 horas de vida apresenta grandes variações. em média. objerivando: a) escudo ciromorfológico. por meio do mielograma. A avaliação minuciosa da medula óssea deve incluir tanto a aspiração quanto a biópsia. qua ndo os neutrófilos passam a predomi nar. em média. Figura 4. mantendo-se até o termo. podendo variar de 84 a 478 x 109/L. Segundo o critério da O rganização Mundial de Saúde. c) Variação fisiológica na contagem de plaquetas Ao nascimento. de 17 g/dL para 12 g/ dL até os dois meses de idade.Agulha de mielograma reutilizável. Após a primeira ou segunda semana de vida extra-uteri na. por intermédio de métodos di retos e cultura. os níveis permanecem relativamente constantes durante o primeiro ano de vida. Observa-se. em um mesmo indivíduo. c) escudo imunofenorípico. sendo ambos os restes complementares. a contagem de linfócitos é. até que se atinja o canal medular.2). Alguns modelos de agulha possuem um anteparo protetor para aJUStar a profundidade da penetração no tecido ósseo (Figuras 4. Leucocitose está relacionada a exercícios fí- 30 [ M edicina laboratorial para o clínico sicos. Apesar do aumento da eritropoese. e concentrações mais baixas de neuuófilos são encontradas em indivíduos negros. ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA A aspiração da medula óssea é o procedimento utilizado para obtenção de material medular. uma concentração de hemoglobina abaixo de 12 g/ dL para mulheres e 13 g/dL para homens indica anemia. Nas mulheres. a maioria possui um mandril removível para prevenir a sua obstrução. contagens mais baixas são encontradas durante o período menstrual. Nos adultos de ambos os sexos. hemácias e hematócrito diminuem ligeiramente. elevação do número de eri trócitos conseqüente à hiperplasia eritróide da medula óssea. f) escudo do ferro medular. momento em que será retirado e a agulha acoplada a uma seringa. as concentrações de hemoglobina.a) Variação fisiológica na contagem de erítrócítos Variações na contagem de eritrócicos são mais acentuadas nas primeiras semanas de vida. Na gravidez normal ocorre uma expansão gradativa do volume sangüíneo de 40 a 50%. os níveis de hemoglobina caem.1 . Esse aumemo parece ser mediado pela ação de estrógeno e progesterona. Policitemia secundária à baixa pressão atmosférica é observada em altas altitudes devido a aumento nos níveis de eritropoerina plasmática.5 x 109/Le assim permanece até aproximadamente os sere anos.

como também no acompanhamento das primeiras. à sua condição clínica. seu estágio de maturação e detalhes morfológicos. na cnsta ilíaca postenor ou ante no r. No momenro do procedimento a biópsia de medula óssea deve ser realizada ames da punção aspirativa da crista 11íaca. O procedimento consiste na retirada de um fragmenro ósseo cilíndrico de 2 a 3 cm de comprimento e os cuidados prévios à realização da biópsia são os mesmos aplicados à punção aspirativa. no entanto. o tecido celular subcutâneo subjacente e o periósteo com xilocaína 2% sem vasoconsrritor (alguns paciemes pediátricos e adultos requerem sedação prévia).Agulha de m1elograma descarcável com anceparo procecor. Ret1rar a agulha e fazer curatiVO compressivo local. Por outro lado. Embora menos simples e confortável que a punção aspirativa. não só para o diagnóstico de diversas doenças hemarológicas ou metastáticas. entre outros fatores. 5. Em adultos. desordens imunológicas. 31 . Anestes1ar a pele. possíveis infecções por organismos intracelulares. As indicações para a aspiração da medula óssea incluem: • diagnóstico de leucemias agudas e crônicas. o tecido celular subcutâneo subjacente e o periósteo. Ocasionalmente. em crianças maiores e adultos. até a comcal óssea.• • • • • esradiamento de rumores envolvendo a medula. • depósiros de ferro e presença de ferro anormal em precursores eritró1des. doenças não hematopoéticas. • mielodisplasias. a biópsia preserva a arquitetura medular e fornece dados importantes sobre sua estrutura. Introduzir a agulha acoplada ao mandril. lâmina cortante e estilete para remoção do fragmento ósseo (Figura 4. o manúbno e o corpo do esterno (na altura do segundo espaço Intercostal) também são freq üentemente utilizados como local para aspiração de medula óssea havendo.2. a medula óssea encontra-se tão envolvida pelo processo infilrrativo que nenhum material é aspirado (punção seca) e a biópsia representa a única opção diagnóstica.3). Definir o local do procedimento e realizar assepsia. Acoplar uma seringa de 20 ml à agulha e proceder à aspiração (a quantidade de material aspirado é dependente do estudo a ser realizado). 3. risco de complicações secundárias à penetração acidental da cavidade torácica. as punções são realizadas na reg1ão nb1al média anterior. celularidade. com movimentos rotatórios. Figura 4. BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA A escolha do sítio de coleta da amostra medular é condicionada. Anestesiar a pele. à d1ficuldade de acesso e aos riscos envolvidos. Retirar o mandril ao se atingir o canal medular. à idade do paciente. Em recém-nascidos e lactentes. 4. • avaliação de citopenias. 2. • controle de tratamento quimioterápico. devido à sobreposição de células e à desidratação das mesmas pelo formal (freqüentemente utilizado como fixador). Definir o local do proced1mento e realizar assepsia local. doenças metabólicas de depósiro. torna-se difícil a identificação de estruturas isoladas. topografia das células e grau de fibrose (através da impregnação das fibras de reticulina pela prata). 6. posterior ou amenor ou em um sítio contíguo ao da aspiração para eVItar hemorragia no local e artefatos no material biopsiado. 2. Procedimento técnico: 1. Diagnóstico hemacológico: princípios e técnicas A biópsia de medula óssea é um procedimenro amplamente utilizado na prática médica. Procedimento técnico: 1. A agulha de biópsia é mais calibrosa que a de aspiração e é acompanhada de obturador. com xilocaína 2% sem vasoconscritor (alguns pacientes pediátricos e adultos requerem sedação prévia).

a amostra deve ser descalcificada.• doenças infecciosas. em sentido anti-horáno. para não danificá-lo. Com auxílio do estilete. nas contagens hematológicas e na confecção de esfrega- 4. vine a hemólise e seu uso está indicado nos testes de 7. Comprimir o local e realizar curativo com pressivo. contra-indicando sua utilização para estudo 9. Os esfregaços de sangue periférico po- • mielodisplasias: dem ser preparados com amostras colhidas em EDTA • m1eloma múltiplo. Retirar o obturador ao se at1ngir o cana l medular ços (produz distorções mínimas nas células sangüíneas. hematológtco. na presen- até que se penetrem aproximadamente 2 a 3 cm. até ma não ionizada. Prosseguir com movimentos no sentido horário dico nos estudos da hemostasia. ça da antitrombina III plasmática. sangue heparinizado adquirem coloração azulada quan- 8.3 . microcorrada e montada em lâminas formações importantes em uma ava liação hemaroló- e estudos anatomopatológico e gica e complementa os dados o btidos pelo analisador para coloração imunohistoquímico. Proceder à retirada da agulha com movim entos fragilidade osmótica dos eritrómos. Os esfregaços de sangue não anticoagulado. Q uebrar o fragmento biopsiado. com cálcio do plasma por precip itação o u por ligação em for- movimentos rotatório s. Esse na luz da agulha. pre- tos látero-laterais e longitudinais. forçando a agulha em movimen- aditivo não altera a morfologia e o tamanho cel ular. d igital. retirar o fragmento biop- ciromorfológico. O EDTA é o anticoagulante de escolha ultrapassar a cortical óssea. siado do interior da agulha. • inflamação granulomatosa. Os esfregaços de rotatórios. em sentido horário. Realizar dro e imprint do fragmento em lâmina de vi- rransferi-lo para um frasco com solução CONFECÇÃO DO ESFREGAÇO DE SANGU E PERIFÉRICO E MEDU LA ÓSSEA fixadora. O exame do esfregaço sangüín eo proporciona in- parafinada. O EDTA e o cirraro trissódico impedem a coagulação removendo o 3. devagar. Os mais utilizados em hemarologia são os sais dissódicos ou dipotássicos do ácido etilenodiaminocerracétiCO Figura 4. (EDTA). • processos infiltrativos focais (carcinomas. 32 [ Medicina laboratorial para o clínico . impede a aglutinação das plaquetas) e o citrato trissó- 5. 10. roriais das células. As célu- As indicações da biópsia de medula óssea incluem: • avaliação de aplasia e hiperplasia medular. o cirrato trissódico ea heparina. las. quando confeccionados prontamente após a colhei ta.Agul ha de b1ópsia de medula óssea descartável. 11. A heparina. Em seguida. • fibrose. neutraliza a trombina 6. linfomas e outros rumores). preservam melhor a morfo logia e as características cin - • doenças de depósito. após serem fixadas e t ratadas com corantes especiais. que se encontra inibindo a interação de vários fatores da coagulação. ADITIVOS UTILIZADOS NOS TUBOS DE CO LETA Anticoagulantes são substâncias utilizadas para pre- c venir a coagulação e retardar a deterioração do sangue. microscópico. co lhidas p or punção de polpa • leucemia de células pilosas. ou sem anticoagulante. e medir a parte da agulha ainda exteriorizada. O esfregaço é uma camada de células estend ida sobre uma lâmina de microscopia. do corados. adquirem colo ração adequada para seu estudo • doenças mieloproliferativas. sempre em sentido contrário. IntroduZir a agulha acoplada ao obturador.

Essas células são definidas pela análise do contorno celular. Nas crianças.000 vezes. a presença de agrupamentos celulares e da população megacariocítica (nos estudos de medula óssea) e a escolha dos campos para o exame com a objetiva de imersão. a lâmina é deslizada rápida e uniformemente em sentido contrário. presença de vacúolos. A camada de células adelgaça-se progressivamente da origem à cauda do esfregaço.Confecção do esfregaço.4 . B: a gota de sangue espalha-se ao longo da segunda lâmina. São aspectos analisados: • a celularidade e o aspecto do material e a celularidade relativa (índice gra nulocítico/eritrocítico . O esfregaço deve secar ao a r livre. presença de nucléolos. observando-se a distribuição das células. • atipias celulares. A B c Figura 4. 2ª fase: em aumento de 1. ao longo de 3 ou 4 cm. megacariocítica. da angulação e da velocidade de deslizamento da lâmina. sem se tocar. projeções ou inclusões. • a maturação das células (séries eritrocítica. sob imersão em óleo . coloração e padrão de cromatina nuclear. mantendo a mesma angulação. C: a segunda lâmina é deslizada rápida e uniformemente em sentido contrário. Estudos comparativos de contagens diferenciais em aspirados medula- 33 . Variações fisiológicas da celularidade são encontradas devido à idade. coloração citoplasmática. o local ideal para a anál ise individual das células é na transição do corpo com a cauda e na cauda. mantendo a mesma angulação. Após a gota de sangue espalhar-se ao longo de sua borda. antes de ser identificado e corado. • a presença de células de depósito. evitando-se que o sangue toq ue as bordas latera is da primeira lâmina (Figu ra 4. A contagem diferencial da medula óssea de indivíduos normais pode apresentar grandes variações devido ao padrão naturalmente variegado de seus componentes. a cel ularidade do material. Uma segunda lâmina é posicionada a um ângulo de 30 a 45 graus em relação à primeira e movida em direção ao sangue. O escudo microscópico do esfregaço pode ser sistematizado em duas fases: 1ª fase: em aumento de 100 e 400 vezes .contagem diferencial. linfoplasmocitária e histiocítica).GE). evitando-se que o sangue roque as bordas lateraiS da prime1ra lâmina. No sangue periférico.aspectos gerais do esfregaço. Diagnóstico hematológico: princípios e técnicas O EXAME DO ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO E MEDULA ÓSSEA O estudo morfológico da medula óssea e do sangue periférico consiste na análise quantitativa e qualitativa de suas células por meio de microscopia óptica comum de esfregaços corados. assim como a distribuição irregular das células nos esfregaços. infiltração por células tumorais e células necróticas. os neutrófilos polimorfonucleares e os monócitos predominam nas margens e cauda do esfregaço e os linfócitos na parte central. eritrofagocitose.Uma gota de sangue ou de medula óssea é colocada a 1 ou 2 cm da extremidade da lâmina. avaliação das características citomorfológicas dos diferentes tipos celulares e presença de parasitos.4). ao longo de 3 ou 4 cm. a qualidade da coloração. Uma segunda lâmina é posicionada a um ângulo de 30 a 45 graus em relação à primeira e movida em direção ao sangue. onde as mesmas se encontram lado a lado. a proporção de células hematopoéticas em relação à de tecido gorduroso é maior do que nos adultos. • a presença de parasitos. corpo e cauda. O escudo da medula óssea pelo mielograma propicia uma excelente visualização da morfologia celular e enumeração de seus elementos. tamanho do núcleo e relação núcleo-citoplasmática. A: uma gota de sangue ou de medula óssea é colocada a 1 ou 2 cm da extremidade da lâmina. granulocítica. A sua espessura depende do tamanho da gota de sangue. O esfregaço é dividido em três partes: cabeça ou porção inicial. presença e características dos grânulos.

6% 0 -5. eosin . Esses corantes possuem a propriedade de corar os grânulos leucocitários distintamence. a medula apresenta hi perplasia leve a moderada.0 .0% 5.0% 5.2 . Os corances básicos ligam-se às estruturas ácidas do DNA nuclear. da representatividade da amostra. Na gravidez.2-5.5.0. fundamentado nos dados clínicos e no exame do sangue periférico.res mostram que as crianças apresentam 30 a 50% de linfóciws no primeiro ano de vida.0-30. Quadro 4. aos ribossomos e grânulos do citoplasma e os corantes ácidos às estruturas básicas do citoplasma (hemoglobina e grânulos).1. basof. aspiração excessiva pode ocasionar variáveis graus de dil uição com sangue periférico e a presença de fibrose pode proporciona r uma punção seca. devido ao seu conteúdo de hemoglobina.2 . Os citoplasmas dos proeritroblastos.0% Observação: Esses valores são cons1derados apenas como referência aproximada e devem ser Interpretados à luz do laudo méd1co PRINCÍPIOS DE COLO RAÇÃO PANÓ PTICA F1gura 4.2. No aspirado de medula óssea. contendo panículas medulares na exrre· m1dade caudal. A celularidade depende.0% Índice G/E 1. muitas vezes dispensa a contagem diferencial para a definição de um diagnóstico preciso.0% Série Granulocítica : M ieloblastos Promielócitos Mielócilas neutrófilos M ielócitos eosinófilos M ielócitos basófi los Metam ielócitos lneutr. O azul de metileno e o azur B são corantes azuis básicos e a eosina é corante vermelho ácido.0-20. 4% Séne Linloplasmocitária: Linfócitos Células plasmáticos 5. respectivamente.3. as crianças mais jovens tendem a apresentar contagens de eosinófilos mais elevadas que os adulcos. Os corantes atualmente utilizados em hemawlogia são modificações do corante de Romanowsky e associam o azul de metileno e a eosina mais o azur B.5 .6% o.Contagem diferencial de aspirados de med ula óssea em indivíduos normais Medula óssea Série Eritrocítico: Proeritroblastos Eritroblosios bosófilos Erilroblastos policromáticos Eritroblastos ortocromáticos Percentagem 0. estas po rcentagens declinam até os valores apresentados pelos adulros por volta dos quatro anos de idade.5).5.30. tam bém. o Setor de Hematologia do Serviço de Medicina Laboracorial do Hospital das Clínicas da UFMG elaborou o Quadro 4.0% o.) Bastonetes e segmentados neuhófilos Bastonetes e segmentados eosinófilos Segmentados bosófilos 0-0.3. 0% 0.3.1. os megacariócitos são analisados pela sua distribuição no esfregaço e pela presença de plaquetas. a partir de uma compilação dessas fontes.0% o.0% 5. afetando ramo a erirropoese quanto a granulo poese.0% Célula s reticulares o.0% 0. são eosinofílicos e coram-se em verme- . Ver pag111o 34 Na análise do mielograma são contadas SOOa 1 000 células e o índice G/E consiste na relação entre o número de elementos granulocíticos e eritrocíticos.0% 7. Os esfregaços representativos geralmente contêm partículas medulares (Figura 4.5.4% 10. Devido à diversidade de valores de referência apresentados na literatura especializada.0-8.0% Monóc itos o. Um estudo sistemático da medula óssea. Da mesma forma. As hemácias e os eritroblastos ortocromáticos..0-20. dos eritroblastos basófilos e dos mielo blastos são basofílicos devido aos ribossomos das células imatu ras. A maturação das séries eritrocítica e granulocítica é interpretada pelo escalonamento maturativo de seus elemenws e pelo tipo de eritropoese e gran ulopoese.0 o. derivado do azul de metileno.0-34. 34 ( Medicina laboratorial para o clínico Os mecanismos pelos quais certos componentes da estrutura celular se coram por determinados corantes dependem de complexas diferenças de ligação desses corantes a estruturas químicas e de interações entre as suas moléculas.Esfregaço de aspirado de medula óssea corado por May-Grunwald-G1emsa. seus precursores. As plaquetas são derivadas de fragmentos citoplasmáticos dos megacariócitos.2.

Diagnóstico hemarológico: prin cípios e técnicas Esterase específica (cloro-acetaco): identificação de células blásticas mielóides. Coloração lmunohistoquímica lmunohisroquímica é uma das mais importantes ferramentas microscópicas utilizadas acualmente em hisroparologia e ciroparologia. Coloração para ferro pelo azul da Prússia: identificação de sideroblascos e siderámos e avaliação do ferro medular (hemossiderina). Leishman e May-Grünwald-G iemsa. Sudan Negro B: detecta fosfolipídios inuacelulares e outros lipídios. linfóciws e células vermelhas nucleadas são negativos.lho alaranjado. medula óssea. que absorvem 35 . Geralmente. que utilizam reações enzimáticas para possibilitar a coloração. Entre os méwdos mais conhecidos estão os corantes de Giemsa. A maioria dos corames de Romanowsky é dissolvida em álcool merílico e combina fixação com coloração. CITOMETRIA DE FLUXO Ciromeuia de fl uxo é a técnica de identificação. fracamente positiva em monóciros e usualmente negativa em linfóciros. químicas ou imunofenotípicas. Em conuaste. padrões de diferenciação de granulóciros e monóciros imaturos nas leucemias. imunociroquímica. permitindo sua localização em áreas dentro das células. hapteno. Esterase inespecífica (u -naftilbutiraro ou u . Wright. distinguindo. im· prints e materiais de biópsia medular. que coram epiropos específicos das células. Um grande progresso na identificação desses marcadores foi alcançado com a descoberta da técnica de hi bridomas para a produção de reagentes puros e específicos em quantidades adequadas para uso laboratorial amplo: os anticorpos monoclonais (AcMo). que tem afinidade com o componente básico do corante. Emre essas propriedades encontram-se o tamanho e a esuucura celular. comeúdo de DNA. metal colóide. os grânulos dos basófilos comêm uma proceína ácida. O corante de Giemsa é particularmente indicado para corar parasiws da malária e prorozoários. esta mais utilizada em microscopia óptica. as quais proporcionam informações adicionais sobre a linhagem celular além das obtidas pelas colorações-padrão com corames de Romanowsky ou de hemaroxilina-eosina. ciroplasma e núcleo das células leucocitárias (imunofenotipagem). Avanços nas técnicas imunológicas nas duas últimas décadas permitiram a identificação de recepw res antigênicos específicos na superfície. O marcador pode ser um corame fluorescente. Os grânulos dos neutrófilos possuem leve excesso de comeúdo básico e coram-se fracamente com o componente azur. As esrrururas coradas pela combinação de ambos os corantes são neutrofílicas e apresentam coloração vermelho-violácea. Colorações citoquímicas Mieloperoxidase: os grânulos pnmanos das séries neuuofílica e eosinofílica contêm a enzima mieloperoxidase. a detecção de antígenos em tecidos é designada imunohistoquímica e a detecção em células. COLORAÇÕES ESPECIAIS Diversas colorações especiais podem ser realizadas nos esfregaços de sangue periférico. caracterização e isolamenro de células individuais a partir de suas propriedades físicas. Elas geralmente enquad ram-se em duas categorias: colorações citoquímicas. que podem ser medidas por meios ópticos. A coloração é positiva em neuuófilos e eosinófilos. marcador radioativo ou enzima. por exemplo. Os anticorpos monoclonais são conjugados a compostos fluorescentes (fluorocromos). Ambos os mérodos utilizam anticorpos monoclonais conjugados a marcadores que se ligam especificamente às proceínas celulares investigadas (antígenos). Os monóciros coram-se fracamente. preservando sua morfologia ou estrutura imerna. dist ri buição ancigênica e atividades enzimáticas. Os grânulos dos eosinófilos contêm force derivado básico da espermina e coram-se imensamente pela eosina. e corantes imu nociwquímicos. heparina.naftilacetaro): identificação de células monocíticas. Esses corantes são particularmente úteis na caracterização de neoplasias hemawlógicas e metastáticas.

• contagem de reciculócicos. ao acingir a célula ou partícula. • diagnóstico diferencial de neoplasias epiceliais.. A imunofenocipagem por citometria de fluxo é a técnica pela qual células ou outras partículas em suspensão. • detecção de auto-a nticorpos e imunocomplexos. CD7 FITC CDJ CD45 PERCP CD45 PERCP Figura 4. Diagrama represemando a conjugação dos amicorpos monoclonais C07. dispersão lacerai (side scatter.. • realização de provas linfocicárias cruzadas. C03 e C045.. é dispersado gerando sinais que são captados por detectores adequados. a diferentes sírios antigênicos de uma célula. A luz dispersada para freme é uma medida do camanho celular (forward scatter. FSC). Medicina laboratorial para o clínico )f---. APLICAÇÕES HEMATO LÓG ICAS O desenvolvimento de anticorpos monoclonais conjugados com fluorocromos e a marcação simultânea de diferentes antígenos celulares levaram a importantes conquistas no diagnóstico clínico. Por ocasião da oicava conferência realizada em 2004.-.6 . SSC) define a granulosidade e a complexidade interna da célula (Figura 4. A cc-expressão de ancígenos em uma mesma célula ou população de células pode ser dececrada pelo uso de dois ou mais anticorpos conjugados a diferences fluorocromos com espectros de emissão discintos. Estudos recentes estimam existirem mais de 4. destacam-se a contribuição da citometria de fl uxo no escudo da hemacopoese normal. passam diante de um feixe luminoso (raio laser). CITOG EN ÉTICA PRINCÍPIOS BÁSICOS DA CITOGEN ÉTICA O exame cirogenécico é a análise do conjunto cromossómica celular (cariótipo) em seus aspectOs morfológico e numérico... A detecção das alterações do cariótipo pode contribuir para o diagnóstico.. nomenclatura CD (cluster differentiation) foi proposta e estabelecida em 1982 no 1st lnternational Workshop and Conjerence on Human Leukocyte Dijjerentiatwn Ant1gens (HLDA). A combinação de diversos anticorpos monoclonais contra antígenos celulares permice a identificação de populações celulares específicas (Figura 4. de receptores celulares para fa rores de crescimento e de hormônios.000 diferentes moléculas nas membranas leucocitárias.. Além disto. em amoseras de medula óssea ou aférese periférica para transplante.. prognóstico e acompanhamento de diversas doenças.. • diagnóstico de hemoglobinúria paroxística nocurna. 339 CDs já haviam sido identificados e caraccerizados. marcados com fluorocromos.f7o "-). visando uma classificação uniforme dos anticorpos monoclonais contra moléculas de superfície leucocicárias (ancígenos) desenvolvidos mundialmente. A Intensidade da fluorescência corresponde à afinidade da amoscra pelos corantes.-.- . Entre elas. RP~CD7 FITC ~..... • diagnóstico de crombocicopenias adquiridas. A maioria dos citômecros de fluxo possui dois cipos de sistemas ópticos de medida: de dispersão de luz e de fluorescência.energia luminosa de comprimenco de onda caraccerísrico para cada composro...Marcação celular com amicorpos monoclonais conjugados com fluorocromos.. Cada CD é designado quando uma mesma molécula é reconhecida por mais de um anticorpo monoclonal. enquanto a A 36 No estudo imunofenotípico por cicometria de fluxo. alinhadas uma a uma. o emprego dessa tecnologia tem demonstrado ser de grande utilidade em oueras áreas... refletindo o número de moléculas de antígenos.7). como: • qua ntificação de células pluripocenciais. obtêm-se dois tipos diferentes de informação para cada célula e para cada marcador escudado: presença ou ausência do marcador e a quantidade de fluorescência obt1da. cescando-se os padrões de expressão da molécula-alvo em grande painel de células e tecidos.6). das subpopulações linfocitárias em distintas doenças e o diagnóstico e classificação imunológica de leucemias e linfomas.. • análise de ciclo celular.-. possibilitando medir a percentagem e o número de células positivas para os marcadores ucilizados. • monitoramenco de doença residual mínima. O feixe luminoso.. • detecção de oncoproceínas.

deve possuir cenuômero. As alterações estruturais dentro de um mesmo cromossoma podem ser: Deleção (dei): ausência de parte do cromossoma.XY Figura 4. As células poliplóides possuem múl- 37 . Inversão (inv): quebra com rotação de 180° do fragmento e posterior reunião ao ponto de quebra original.Foromicrografia de cariónpo masculino normal.. 11 12 10 14 20 . Cromossoma em anel (r): formado a partir de duas quebras e posterior reunião das extremidades. u :f •• 2 l\ }r 3 4 5 \! li· 1ê ii )} . Esse material Diagnóstico hematológico: princípios e técnicas pode pertencer ao mesmo cromossoma ou ser originário de ourro. As alterações estruturais envolvendo mais de um cromossoma podem ser: Translocação (r): transferência de segmentos de um cromossoma para outro.fiUOte~oe6ndo Votóo Fluorew:inc10 lotuf'ltO Flvoresdnc10 V•tm. Cromossoma marcador (mar): formado por segmento cromossómica de origem desconhecida. lsocromossomo (i): formado pelo mesmo braço cromossômico. Ver pog • a 37 O complemento genérico normal em humanos é composto de 22 pares de aurossomos e o par de cromossomas sexuais. A Figura 4. As alterações cromossômicas podem ser estruturais e/ ou numéricas e.7 .!t~ 22 ! 17 ( X 18 I y 46.8.'hg R3 o R2 ·50 ~o-~~ e o 50 f!IC- rc 100 150 200 250 Tamanho Figura 4.. 6 7 ii ~~ 13 ~ 19 8 9 t!15 ~16' & IIII ~ 21 .8 exibe um cariótipo masculino normal.. resumidamente. Derivativo (der): formado a partir de rranslocações e referido com o número do centrômero. possivelmente a partir de erros na divisão celular. As alterações numéricas referem-se ao número de cromossomas.Desenho esquemátiCO demonstrando o pnncíp10 da Otomema de Fluxo.... Duplicação (dup): segmento de um homólogo presente em duplicação na seqüência original ou invertida. serão descritas a seguir. Inserção (ins): adição de material genérico entre dois segmentos normais de um cromossoma. permanecendo com duplicação de um dos braços e ausência de outro. chamado de conjunto diplói de (2n).

Para o estudo citogenético dos linfomas. para aumento do vo lume e melhor espalhamento dos cromossomas e posterior fi xação com sol ução de t rês pan es de metanol e uma de ácido acético (fixador de Carnoy) para conservação.-. que possuem d ivisão espontânea. O estudo citogenético pode ser realizado em diferentes amostras biológicas. apesar do alto custo e de visar à detecção de anormalidades genéticas específicas. em alguns casos que apresentam exame esuutu ral normal.H1bndação 1n s1tu com fluorescênoa para pesquisa do gene de fusão BCR ABL. a suspensão celular é gotejada em lâminas que são submetidas a bandamento com tripsina (tratamento enzimático que permi te a ind ividualização dos cromossomas). sensibilidade e especificidade altas e a possibilidade de utilização de núcleos inter- 38 ( M edicina laboratorial para o clínico ]r-..poderá ser utilizada amost ra de sangue periférico sem o estímulo com a fitohemagluti ni na. medula óssea e tecidos. cortes de tecidos e preparações cromossômicas.-. O método baseia-se no princípio de que sequências de fica simples de DNA ou RNA (sondas) marcadas com fluorocromos ligam-se ao DNA ou RNA celular.... Assim que são obtidas as células em divisão.. Figura 4.. Ver pog nn 38 O FISH. A técnica de hibridação in situ com fluorescência (FISH) é um método cicogenécico-molecular que permite a demonstração morfológica de seqüências de DNA ou RNA em células.. A análise é realizada com microscópio de fluorescência e as metáfases ou os núcleos são fotografados (F1gura 4.. em condições propícias. ou SeJa.sendo no mínimo 10% dessas células formas imaturas . A seguir. Deverão ser colecados 1 a 5 ml de medula óssea ou 10 mi de sangue periférico utilizando-se como anticoagulante a heparina sódica. criploidia (3n) e tecraploidia (4n). para o estudo mogenético é necessário que as células estejam em divisão para a obtenção das meráfases..tiplos do número básico haplóide que não o diplóide.- .... formando híbridos estáveis... 24 ou 48 horas. devendo ser utilizadas as células tumorais. Para os pacientes com contagem de leucócitos superior a 10 x 10 9 /L .9).. O material de escolha é o aspirado de medula óssea. por exemplo. Isto explica porque. Duas metáfases de cada clone celular são fotog rafadas. são chamadas de aneuploidias. é possível detectar a alteração genética (críptica) por téc nicas mais sensíveis. co lcemide ou vinblastina) são adicionados à cultura para a obtenção das mecáfases. mas não de todo o conjunto. Em substituição à fotografia e ao recorte para a montagem do cariótipo. Deverão ser contadas e analisadas 30 células de cada preparação disponível. o material poderá ser obtido por biópsia.9.. recortadas e o cariótipo é montado... Variações numéricas que envolvam redução o u adição ao número. agentes mitogênicos (colchicina. como os métodos genético-moleculares. Após a fixação. cem como vantagens a rapidez de execução. coradas com corante de Wright e analisadas ao microscópio óptico. como sangue periférico. A descrição dos cariótipos é feita de acordo com o lnternational System for Human Cytogenetic Nomenclature (ISCN 2005)... Caso não seja possível a aspiração medular. Como mado previamente. A definição de clone celular é adorada quando duas ou mais células apresentam cromossoma extra ou a mesma alteração estrutural ou monossomia do mesmo cromossoma em mais de três células. que poderá ser processado imediatamente ou colocado em cultura na incubadora de co2ou estufa por 16. a área envolvida deve comer pelo menos cinco milhões de pares de bases. A citogenética convencional mostra alterações relativamente grosseiras. deverá ser utilizado material proveniente da biópsia de linfo nodos. as células são submetidas a choque hipmônico co m clo reto de pmássio (KCI).. pode ser uti lizado um sistema de digitalização das imagens. como as trissomias e as monossom1as.-. fase em que os cromossomas são mais bem visualizados. como. agente habitualmente utilizado na citogenética clínica.

um alto número de doenças hemacológicas adquiridas. talassemias e doença de Gaucher. essa análise pode auxiliar na detecção precoce de recaída ou rejeição. ataxia telangiectasia e síndrome de Bloom.human leucocyte antlgens). trombofilia devida ao fator V de Leiden e várias formas da doença de von Willebrand. é crescente a disponibilidade de diferences metodologias moleculares para a detecção das alterações genéticas associadas a doenças hematológicas. desde as mais simples. a cicogenética convencional e o FISH podem ser utilizados para avaliação de quimerismo. tais como anemia de Fanconi. as quais têm sua freqüência aumentada pela adição de drogas indutoras específicas do meio de cultura. já que permite detecm alterações cromossômicas adiClonais presentes no diagnóstico e no decorrer do uatamento de neoplasias hemacológicas. • a análise de quimerismo. o status dos antígenos HLA é investigado para avaliação da compatibilidade por metodologia molecular. No caso de doador e receptor do mesmo sexo. Algumas dessas alterações não podem ser detectadas por meio da cicogenética convencional (crípticas). Por ourro lado. como as baseadas Diagnóstico hematológico: princípios e técnicas na reação em cadeia da polimerase (PCR). 39 . po1s a análise é realizada comparando-se a constituição cromossômica sexual dos mesmos. como também para a esrratificação de risco e a identificação de alvos para o monitoramenco da doença residual mín ima (ver capítulo 29) e para a terapêutica dirigida. • ligação com o cromossoma X: deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase e hemofilias A e B. Durante o acompanhamento. O quimerismo é a coexistência de células de dois organismos diferences (provenientes de dois zigotos distintos) em um único indivíduo. Nessa fase do rratamenco. a utilização dessas técnicas permite a detecção de recaída e de evolução clonai. Esses pacientes apresentam quebras espontâneas. No estudo das leucemias. Arualmeme. • herança autossômica dominante: esferocitose hereditária. ames de transplantes de célu las-tronco hematopoéticas e de outros órgãos.fásicos. como as leucemias e os linfomas. MÉTODOS GENÉTICO-MOLECULARES Em alguns centros de referência. a monitoração apenas poderá ser feita se um deles possuir algum heteromorfismo cromossômico. a utilização dessas mecodologias apresenta a limitação de que doador e recepcor devem possuir sexos diferences. mas o produto qUimérico pode ser evidenciado por técnicas moleculares. como os microarrays. até as mais complexas. Alguns exemplos dessas doenças incluem: • herança autossômica recessiva: anemia falciforme. Na avaliação de pacientes submetidos a transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH). A utilização dos testes moleculares para o estudo dessas doenças tem grande importância não só para o diagnóstico. método cada vez mais utilizado para a monicorização da presença do enxerto no paciente no período pós-TCTH. a detecção de alterações cromossômicas específicas por citogenética convencional e FISH permite d1ferenciar subgrupos com comportamento clínico-biológico particular. Ademais. além de contribuir para o melhor entendimento da doença e auxiliar na escolha da melhor opção terapêutica. APLI CAÇÕES HEMATOLÓG ICAS Um dos objetivos do estudo cicogenético na área de hematologia é o estudo de quebras cromossômicas feito em pacientes com síndromes que apresentam instabilidade cromossômica. resulta de alcerações em vários genes regu latórios. No entanto. APLICAÇÕES HEMATOLÓGICAS O estudo genético-molecular de mutações que determinam uma variedade de doenças hematológicas hereditárias é método de rotina para o diagnóstico de algumas delas. particularmente na fase pré-natal. deve-se salientar que a cirogenética convencional permanece como método imprescindível. Ouuas aplicações de importância dos métodos genético-moleculares na hemacologia incluem: • a detecção de polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs) nos genes que codificam o complexo de histocompatibilidade (HLA .

2001. Coller BS. W1nrrobe's Clin~eal Hemarology. Os relevantes avanços ocorridos na medicina labo- 2. 1995. Foersrer ). Ba1n BJ. Nashville: Lippincorr W1ll1ams & Wdk1ns. rarorial nas úlrimas décadas perm1mam desvendar. 1997. ew York: L1pp1ncou-Raven Publtshers. 2006. 2003. A pracrical gUide. . Bone Marrow Transplanr. Barch MJ. Church1ll L1v1ngsrone. 10. a grande heterogeneidade envolvida na parogênese dessas doenças. nível crescente de sofisticação e complexidade.332:1218-20 Lew1s SM. Tommerup N. K1pps TJ. a criação de protocolos individualizados e a monitorização da doença residual mínima ao longo do tratamento.CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS 1. Llchrman MA. 2003. Molecular mediCine molecular d1agnos1s. S1gn. 40 Medicina laborat orial para o clín ico Wílham's Hemawlogy.ficance of chimerISm 111 hemaropo1et1C srem cell rransplamanon: new vanar1ons on an old theme. London: Blackwell Publtshing. 2005. Khan F. Bam BJ. 9. Greer JP. Basel: Karger. Agrawal S. Hong Kong. com 3. 2004. 2006.B. '\lew York: McGraw-H1II. Phdadelph1a: W. Spurbeck JL. Saunders Company. Lukens JN. deve ser multidlsophnar.93.34(1}:1-12. possibilitando diagnósticos mais precisos. Molecular d1agnos1s of hematopo1enc dlsorders. 8. Knutsen T. especialmente as neoplás1cas. Agarwal A. Blood cells. Beutler E. 7. Henry JB. Shaffer LG. 279 . Korf B. Clinical diagnos1s and managemem by laboratory merhods. ISCN 2005. Sellgsohn U. The AGT CytogenetiCs Laboratory Manual. New Eng JMed. 4 S. 2001 Braz1el RM. Hematology. Bares I OaCie and Lew1s Pract1cal Haematology. 6. An lmernanonal Sysrem for Human Cyrogener1c Nomenclacure. O d1agnóstico laboratonal das doenças hematológicas.

Por exemplo. variando de 380 nm a 760 nm a região do es- podem ser quamtflcadas por merodologia especrroforo- pectro visível. cor relaciona-se com o espectro de energia radiame. Newron descobriu. essas regiões são someme uma pequena emirir luz. excero o azul. parre da família da radiação conhecida como espectro sob condições físico-químicas esrabelecidas. Cor é a sensação fisiológica associada a um com primemo de onda. os áromos e moléculas emirem principalmente pela sensibilidade. em um dererminado comprimemo de onda. (Figura 5. A região acima e abaixo corresponde à mérrica.1 .os Myriam de Siqueira Feitosa Rosângela Fátima Di Lorenzo Pires DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO: PRINCÍPIOS E TÉCNICAS PRINCÍPIO ESPECTROFOTOMETRIA As dererminações especrroforomérricas ganha- Quando uma rad iação elerromagnénca (luz) ime- ram significariva popularidade no laborarório clínico. Todas as cores somadas resultam na cor branca. rage com a maréna. Mais rarde. Beer e Lambere: . porramo. que é reflerido. As subsrâ nfeixe incidente feixe emergente cias emirem cores diferences daquelas que absorvem.1) eleuomagnécico. em em amosrras biológicas. A maioria das análises bioquímicas rea lizadas no laborarório clínico baseia-se no princípto da quamidade de luz absorvida ou reflerida. Objeros possuem cor porque refie- Espectrofotometria rem comprimemos de onda específicos. das récnicas manuais às gran- 1600. respecrivamen- produro derivado de reação bioquímica em absorver ou ce. De faro. especificidade e fa- uma energia radtanre. As cores absor- Solução vidas e reflecidas são dicas complemencares. Thomas Young demonsrrou que a luz se Quase rodas as subsrâncias de inreresse clínico para o propagava em ondas cujo comprimenco define a cor diagnósrico e comrole rerapêurico de doenças humanas da luz. des auromações. que é a capacidade de uma subsrância ou um região do infravermelho e ulrravioleca. de acordo com as leis de Cu beta Figura 5.Pnncípto da espe([roforomerria. que pode ser derecrada na for- cilidade na execução das dererminações bioquímicas ma de luz visível ou invisível. uma solução de cor azu l absorve rodas as cores. que a luz branca é uma misrura de várias cores.

o fl uxo contínuo. Há relação direta entre a intensidade da radiação e o sinal elétrico produzido. ESPECTROFOTÔMETRO Os principais componentes do espectrofotômetro são a fome de luz. 42 [ Medicina laboratorial para o clínico ) 1 . o detector e o dispositivo de leitura. por bomba peristáltica.120 Fator de calibração =100 I 0.1 20=833 Absorvância (abs) da amostra= 0.. usa-se uma curva de calibração por meio de gráfico da absorvância de padrões de concentrações conhecidas. Um tipo de dispositivo foi desenvolvido para facilitar e agilizar a rotina laboratorial. o monocromador. armazenamento de dados.. Para medir pequenas amostras. não há linearidade entre absorção e concentração.. ou seja.. Quando a concentração tem relação linear com a absorção...095 Concentração de glicosena amoscra =0.2 .. (Figura 5. A determinação da concentração do analito é feita a partir da comparação de uma solução padrão de concentração conhecida da mesma substância.. os especcrofotômetros microprocessados permitem funções automáticas. A fonte de luz incandescente de tungstênio é usada para comprimento de ondas na região visível (320 a 1000 nm) e de deutério para região UV (100 a 390 nm)..-. que é multtplicado pela absorvânoa da substância a ser quantificada... o compartimento para amostra. calcula-se o fator de calibração. sob determinadas condições b= diâmetro da célula analítica (cubeta) c= concentração do composto %T= porcentagem de transmitância.. controle de temperatura e facilidade operaoonal... O detector converte a radiação eletromagnética em sinal elétrico..2) <t: o 'ü c •O > ~ .. a absorção depende do comprimento do caminho óptico.... em relação à luz incidente: A= abc= log (100 I %T) onde A= absorvância a= absortividade do composto. ELETROFORESE PRINCÍPIO t a separação de moléculas baseada na sua carga elétrica sob a ação de um campo elétrico externo. A concentração desconhecida é calculada interpolando-se os valores na curva.0 <t: concentração ·º concentração Figura 5. a concentração é diretamente proporcional àquantidade de luz absorvida ou inversameme proporcional ao logarítimo da luz transmitida. cálculo de curva-padrão. com o avanço tecnológico. encontrando-se assim a concentração.. O compartimento para amostra.Relação da absorvânCia (A) e porcenragem de trans- mitânCta (%T)..095 x 833=79 mg/dL Quando uma substância não segue a lei de Beer.1° Lei de Lambere quando a concentração de um analiro é consrame. quadrada... menor volume de amostra e reagentes. Exemplo: Dosagem de glicose em plasma sanguíneo Padrão =100 mg/dL Abs (00)=0. geralmente é de quartzo. Hoje.. O monocromador separa a luz em bandas individuais.- .. 2° Lei de Beer: quando o camtnho óptico é constante e igual a 1. ou cubetas. cuja amostra é levada para a cubeta através de tubos de teflon. com 1 cm 2. microcubetas podem ser usadas. mais sensibilidade e confiabiltdade nos resultados...

• temperatura: o aumento da temperatura aumenta a taxa de migração.3 . • força iônica do tampão: quanto menor a força iónica. algumas das vantagens do seu uso são o baixo custo e a necessidade de menor volume de amostra (1 a 2 ~L). com exatidão. É trabalhoso e pouco usado. de modo a permitir modelos de migração sem distorção. dependendo do pH da solução. O material é prensado em fitas resistentes. fica um suporte no qual é colocada a amostra biológica a ser analisada (Figura 5. permite separação mais nítida e estável dos elementos: ~ ~ / / I tampão tampão I Eletrodo (+) I ~ ponte Eletrodo fonte (·li I Figura 5. registra a densidade ótica de cada fração e traça o perfil eletroforético.Diagrama de uma câmara de eletroforese. • gel de poliacrilamida: formado pela polimerização de dois compostos monoméricos. através da acetilação do radical hidroxila da celulose. SISTEMA DE ELETROFORESE O sistema de eletroforese é composto de uma cuba com tampa. podem estar carregadas positiva ou negativamente. com elevado grau de pureza e propriedades bem definidas. • tamanho: quamo maior o peso molecular (pm). fonte elétrica de corrente contínua.n-metileno-bis-acrilamida. Os corantes mais usados são a ninhidrina. meio de suporte. • e ndosmose: quando o meio de suporte adsorve íons hidroxila do tampão. menor o deslocamento. reagentes (tampão. por meio de um mecan ismo ótico. A mobilidade. w rnando-se carregada negativameme. fixado r. • força do campo elétrico: quanto maior a voltagem. Muitas moléculas orgânicas são anfotéricas. ao ser aplicada uma diferença de potencial a uma mistura de macromoléculas com taman ho e/ou cargas diferentes. tendo em vista wdos os fato res influentes sobre a migração elet roforética.Quando uma voltagem é aplicada a uma solução. mais rápida a migração. corante ou revelador. O sistema percorre a fita. sudan black B. com menos adsorção da amostra. há retardo na migração das moléculas. a acrilamida e a n. A evolução dos meios de suporte. sensibilidade e qualidade dos resultados obtidos. ou seja. Deve haver equilíbrio entre todos os fatores citados. dependendo da substância a ser separada e quantificada. gera-se uma corrente eléuica pelo fluxo dos íons: cátions (partículas com carga positiva) migram em direção ao pólo negativo (catado) e ânions (partÍculas com carga negativa) em direção ao pólo positivo (anodo). • propriedades do meio de suporte: meio poroso separa as partículas por carga e por tamanho. mais se afasta do ponto de aplicação. ou seja. que possuem os eleuodos responsáveis pela passagem da corrente elétrica. meio viscoso diminui a mobilidade e adsorção da partícula. as moléculas migrarão com velocidades e/ou direções diferentes. Vários tipos de tampões e meios de suporte podem ser usados. da molécula é dependeme de vários fawres: • carga elétrica: quamo maior a carga. densitômetro. nas quais é colocado o tampão e nivelado entre os dois lados. • gel de amido: é preparado aquecendo-se uma solução de amido a 100 °c. Atualmente. Fat Red 7B e amido black.3). mais rápido ela se move no meio de suporte. transparentizador). O densitômetro mede a absorvância do corante no meio de suporte. existe no mercado densitômetro integrado ao sistema de 43 . • gel de agarose: mais fácil de manusear que o amido. colocado sobre um suporte. • acetato de celulose: material desenvolvido para reduzir a natureza polar do papel. Entre as duas câmaras. dependendo de seus tamanhos e cargas. Portanto. mais rápida a migração. Ponceau S. A cuba de eletroforese Diagnóstico bioquímico: princípios e técnicas consiste de duas câmaras não comunicáveis entre si. ou taxa de migração.

. CPK.. cem sido considerada efeciva no diagnóscico da esclerose múlcipla. fosfatase alcal1na). líquor e hemoglobinas variantes. a cromacografia classifica-se em (F1gura 5... Pelo pri ncípio da eletroforese..elecroforese capaz de capcurar o traçado elecroforécico.-. diminuir o volume de amoscra.4): Papel Camada delgada em a lta resoluçã o Ca mada delgado Figura 5.. CROMATOGRAFIA A cromacografia pode ser definida como um sistema que separa os componentes de uma mistura (solução) pela inceração do composco com uma fase estacionária e outra móvel à medida que atravessa o meio de suporte... por alea resolução.. APLICAÇÃO CLÍN ICA A eletroforese encontra apl icações cama na pesquisa e no desenvolvimento biocecnológico (DNA recombi name) quanto nos diagnósticos clínico e forense. urina... O mécodo cromatográfico classifica-se geralmente de acordo com o método de separação (princípio cromatográfico. auwmacizada e com resultados rápidos nas identificações das frações de proceínas no soro. A fase estacionária é aquela composta pelo meio de suporte e qualquer solvente e a fase móvel aquela em que há o fluxo de gás (cromacografia à gás) ou líquido (cromacografia líquida) pelo sistema..4 . tempo de análise e aucomatização do processo: Focalização isoelétrica: a base de separação é pela carga da molécula em um gradiente de pH.. novas mecodologias foram desenvolvidas com o objecivo de melhorar a especificidade e sensibilidade do reste. hpoproceínas. Quanco aos mecanismos de separação físico-químicos.Class1ficação da cromatografia. 44 Medicina labora torial para o clínico )1-. Eletroforese de proteínas em alta resolução: a técnica envolve o uso de gel de agarose sob alta voltagem e com o resfnamenro do SIStema.. A principal aplicação tem sido o escudo de isoenz1mas da fosfatase alcalina em eritrócicos e soro...- .. Eletroforese capilar: também chamada de eletroforese de zona capilar ou elecroforese capilar de alta performance.. proceínas em biópsias e bandas monoclonais em líquor. sendo utilizada na separação e quantificação de proceínas séricas.. o tipo da fase móvel e fase estacionária).. analisar e imerprerar os resulrados abridos. hemoglobinas e na separação de ácidos nucléicos. análise de isoenzimas (LDH.. além do escudo das doenças linfoproliferativas.. Aelerroforese de proteínas em líquor. é um avanço na cécnica de separação.. especialmente doenças de cadeia leve. A aplicação da eletroforese no laboratóno clínico é diversificada...

Na filtração por gel. Ele consiste de cinco unidades básicas: um sistema para o suprimento da fa se móvel. ionização de chama) e um processador de dados. Quadro 5.1 -Classificação dos méwdos cromawgráficos. injetor de amostra.1 a classificação de cromatografia quanto ao princípio da técnica: Na cromatografia por adsorção (líquida/sólido. se em dois equilíbrios: o de fase e o de distribuição. Na cromatografia por partição (líquido/líquido.Os princípios de separação das cromacografias líqui- • cromatografia líquida por: adsorção (líquida/sólido) da e gasosa têm os mesmos fundamentos. condutividade térmica. por exemplo. como a sílica ou alumina. ou gás/sólido). as técnica s • cromatografia gás por: de sublimação e outras de destilação. um detector (fotómecros. fluorômetros. Encontra-se no Quadro 5. O equilíbrio de fase refere-se ao estado de equilíbrio entre sólido. o composto é adsorvido a um suporte sólido. uma coluna ou coluna aberta. L/L ou gás/líquido. os solutos são separados conforme o tamanho das partículas. G/L). As bases físi- partição (líquida/líquido) co -químicas do processo de separação fundamentam- troca iónica permeação (filtração por gel ou molecular). como. O sistema para o suprimenco da fase móvel pode variar de um simples cilindro de gás a um complexo mecanismo de êmbolos conectados a quatro ou cinco reservatórios de solventes. CROMATÓGRAFO O cromatógrafo é o equipamento usado para a realização da separação cromatográfica. onde pode haver troca iónica. de forma reversível. Princípio cromatográfico Tipo de fase móvel Dispositivo da fase estacionária Tipo de cromatografia Adsorção Competição entre um odsorvenfe sólido e o fase móvel Gás Coluna Gás/ Sólido (GS) Coluna Líquido Camada plano Partição Competição entre o fase estacionário líquido e o fase móvel Troco iônico Competição entre a resina de troco iônica da fase estacionário e o fase móvel líquido Gás Coluna líquido Coluna Líquido (LI HPLC • Delgado (D) Popei(P) Gás/ Líquido iG/ LI Líquido/ líquido (LL) HPLC • Troco iônico (TI) Líquido Permeação Competição entre o polímero do motriz Líquido e o fase móvel líquido Coluna HPIC * * Coluna Filtração por gel • t tPLChigh performance liquid chromarography ·· HPICh1gh performanceionchromarography Diagnóstico bioquímico: princípios e técnicas 45 . os solutos são separados pelas diferenças na distribuição entre as fases líquidas ou entre o gás e a fase líquida. em relação aos poros do gel na fase estacionária. A troca iónica usa coluna com grupos iónicos ligados covalentemente a um polímero na fase estacionária. sistemas elecroquímicos. com a fase móvel. líquido e gasoso. Os equtlíbrios de adsorção (gás/sólido) distribuição referem-se às diferenças de solubilidade partição (gás/líquida) e adsorção de uma substância entre duas fases imiscíveis.

Eletrodos com superfície achatada têm sido usados para medir Na+ diretamente na pele para diagnóstico de fibrose cística. Existem vários tipos de eletrodos íon seletivos. A cromatografia líquida em coluna e a cromatografia a gás têm algumas desvantagens: tempo de preparo da amostra.. O eletrodo de referência tem potencial fixo. A evolução da cromatografia líquida de alta pressão. permitindo separar misturas complexas.-.. a cromatografia é um procedimento importante no laboratório clínico. alcançou os limites de picogramos para uma grande variedade de compostos de interesse clínico. No laboratório clínico. são derivatizadas em subprodutos voláteis e dosados por cromatografia gasosa.-. pelo potenciómetro. A concentração de determinados íons em uma solução pode ser obtida medindo-se a diferença de potencial entre esses dois eletrodos. separando-se uma solução de referência de concentração fixa para esse mesmo íon e um elemento de referência de uma solução a ser analisada. ELETRODOS ÍON SELETIVOS Eletroquímica engloba a medida da voltagem ou corrente elétrica gerada pela atividade de íons específicos. POTENCIOM ETRIA ELETRODOS DE VIDRO Potenciometria é a diferença de voltagem ou potencial elétrico entre dois eletrodos numa célula eletroquím ica. O eletrodo saturado de calomel e o de prata/cloreto de prata (Ag/Agcl) são muito usados na prática.... A cromatografia líquida separa líquidos não voláteis e sólidos..-. a cromarografia a gás é usada para a separação de materiais voláteis. Peptídeos. A célula eletroquímica é composta de dois eletrodos conectados por uma solução eletrolítica conducora. tais como aminoácidos. K+.. São também muito usados para medir Na+ no soro.-- . Um eletrodo íon seletivo consiste em uma membrana seletiva para o íon a ser medido. quando nenhuma corrente externa é aplicada e a célula está em equilíbrio.. é necessária a Eletrodos de vidro são feitos de vidro especialmente formulado com diferentes composições. ácidos graxas de alto peso molecular. O eletrodo usado para a medição é chamado de eletrodo indicador.-. Para medir o potencial de um eleuodo. independentemente da atividade do analito. para calcular a atividade do analito desejado. para determinar a seletividade para H+. Muitas substâncias não voláteis. identificando e quantificando as substâncias individualmente. esse potencial é comparado ao potencial gerado por um ou mais eletrodos indicadores. ELETRODOS DE REFERÊNCIA Existem vários tipos de eletrodos de referência. sendo o método de referência em toxicologia (drogas terapêuticas e de abuso).. Eles foram os primeiros e ainda são os mais comuns para medir pH. presença de uma fonte com voltagem constante.. eletrodos líquidos de troca iónica e eletrodos de fase sólida.APLICAÇÃO CLÍN ICA Devido ao grande número de combinações entre as fases móvel e estacionária. esteróides. necessidade de pessoal altamente capacitado e custo elevado do equipamento e sua manutenção. A complexidade do design depende da composição da membrana que determina a seletividade da mesma. proteínas e outros biopolímeros são separados somente por cromatografia líquida. ElETROQUÍMICA 46 Medicina laboratorial para o clín ico ]1---... Émuito sensível e específica para o íon a ser analisado.-. Em geral.-. Potenciais de membrana são causados pela permeabilidade de certos tipos de membrana a determinados cátions ou anions. Li+ e outros. Nos equipamentos de medida. Um eletrodo consiste em um condutor metálico único em uma solução eletrolítica. polipeptídeos. inicialmente para separar e medir a concentração de drogas e seus metabólicos nos líquidos corporais. Na+. chamada de eletrodo de referência. tempo de análise. como eletrodos de vidro. são especialmente usados os procedimentos baseados na potenciometria e amperometria.

Assim. À medida que novos sensores tornam-se disponíveis. que podem levar à instabilidade ou erro nas análises. com bons méwdos analíticos e programas eficazes de garantia da qualidade. descriw originalmente por Clark. A membrana líquida pode ser separada da solução a ser restada por uma membrana de colódio. • medida e leitura da reação. um anodo de prata. houve melhoria significativa na qualidade dos exames laborawriais nos últimos anos. podem ser feitas centenas ou milhares de análises nesses equipamentOs. Embora a melhoria da reprodutibilidade não seja acompanhada necessariamente de maior exaridão. Ao chegar ao anodo. ele doa os elérrons recebidos. nesse caso.ELETRODOS DE FASE SÓLIDA Podem ser de membranas homogêneas ou heterogêneas. que é medido por um eletrodo de vidro interno. A quantidade de oxigênio reduzido é direramenre proporcional ao número de elétrons recebidos no carodo. As amostras são transportadas dentro do equipamenw de modos diferentes. ou uma matriz porosa pode ser embebida pela membrana líquida. já que esra está ligada ao méwdo analítico usado. graças à maior velocidade de realização das análises. • medida e adição de reagentes. • incubação da mistura. Em analisadores de fluxo contínuo. alterando o pH dessa solução. Diagnóstico bioquími co: princípios e técnicas Alguns biossensores desenvolvidos nos últimos anos incorporam a amperomerria para medir alguns analiws. lsw ocorreu devido à combinação de equipamentos automatizados. cresce a demanda por outros sensores. O eletrodo de clorew de prata rem sido usado para medir direrameme a atividade de Cl-. pode-se determinar a quantidade de oxigênio na solução medindo-se a mudança na corrente (fluxo de elétrons) entre carodo e anodo. o fluxo é feiw por bombas perisrálricas. • homogeneização de amostra e reagente. como uréia. Uma voltagem constante é mantida entre o catodo e o anodo. dependendo do tipo de equipamento. O primeiro biossensor desenvolvido foi para medir glicose e. AMPEROMETRIA É baseada na medida da corrente que passa através de uma célula eletroquímica quando é aplicada uma voltagem constante aos elerrodos. Em analisadores de 47 . ELETRODOS DE TROCA IÓN ICA Uma membrana líquida de troca iónica consiste numa substância carreadora de íons seleriva envolvida por um solvente inerte. cada vez mais bem projetados. NH4+. bilirrubinas e lactaro. A amostra fica em comam com a membrana que. • pipetagem da amostra. O gás difunde-se através da membrana e entra em coma to com uma solução de bicarbonaw.e Ca 2+ ELETRODO DE pC0 2 Incorpora os dois elecrodos. AUTOMAÇÃO EM QUÍMICA CLÍNICA Analisadores automáticos no laboratório permitem que sejam processadas muitas amostras em curw período de tempo. Essa tecnologia tem se expandido para atender à demanda de restes realizados em laboratórios-satélite ou em unidades de tratamento intensivo e/ou de emergência. O sensor consiste em um carodo de platina. referência e indicador. melhorando de forma significativa a reprodutibilidade dos restes. Essas membranas são muito usadas para medir K+. O oxigênio da amostra passa através da membrana e é reduzido no catodo. • calibração do ensaio. tais como: • identificação da amostra e do paciente. alguns outros estão disponíveis. desde então. é permeável ao gás e não à solução. Em uma hora. A auwmação permite também a eliminação de passos ou tarefas repetitivas e monównas. uma solução elerrolítica e uma membrana gás permeável. Em geral. • liberação do resultado e armazenamento dos dados. Uma importante aplicação dessa tecnologia é o elerrodo de p0 2. os sistemas auwmatizados são versões mecanizadas de técnicas e procedimentos laborawriais manuais. em um mesmo sensor.

2001. Ciln1cal laborarory 1nsrru menrat1on and auromat1on-pnnc1ples. A introdução de computadores nos instrumentos laboraroriais permitiu que os usuários visualizassem os resultados em diversos formaros. A incubação da reação é feita de maneira a manter a temperatura constante. etc. B. elerrodos íon-selerivos e biossensores. Henry JB. com mínimas variações. em geral em quamidade suficieme para trabalhar horas ou mesmo dias. para uso fora do laboratório central. asilos. Saunders.. Pesce Aj.. 5. exigindo menor limi te de detecção e maior faixa de linearidade da reação. e libera resulcados em até 15 minutos.-.. levando os laboratórios a prover serv1ços de mane1ra mais rápida. assim como os volumes de amostra e reagentes utilizados.. pois muiros constituintes estão presentes em concentrações bem menores que no soro. A pipetagem dos reagentes também é feira por seringas ou agulhas. Mérodos alternativos incluem forometria de reflectânCia. ]r-. auromarizados e de mais fácil manuseio. 4.-. Saunders. blocos cirúrgicos. com menor cusro e a automação em química clínica se estendeu a outras áreas do laboratório.. 2. correlarion. Esses instrumentos podem ter grande variedade de restes d1sponíveis e usar vários tipos de amostra. applica t~ on and selectlon. menores que 50 ~ L. A auromação de dosagens urinárias é mais difícil. Os reagentes usados.. 20th ed. A escolha do instrumento ou equipamenro a ser utilizado em cada serviço dependerá de inúmeros aspectos técnicos e económicos. O crescimemo rápido desses insrrumemos rornou-se possível pelo avanço tecnológico dos microprocessadores. Já existe no Brasil regulamentação do funcionamenro dos laborarónos clínicos deliberando sobre o com role da qualidade em rodos os procedimentos. SL Louis: M osby Year Book. T1erz NW.manual de 1n1C1ação o encífica em laborarónos de pesqUisas bioméd1cas. o transporte pode ser feiro por seringas..acesso randômico. A dosagem dos analiros baseia-se tradicionalmente na espectroforomerria. Muiros dos princípios analíticos usados para determinação de constitUintes séricos são também usados para analisar os mesmos constitUintes na urina.. Ciln1cal d1agnosis and managemenr by laborarory merhods. O manuseio. Podem acumular dados dos pacientes. Alguns analiros. Philadelph1a: W. Ward KM . onde poderão ser avaliados para serem liberados para o paciente e/ou médico-assistente.. surgi u uma nova geração de lnsrrumenros cada vez mais compacros. 1994. controle da qualidade e treinamento do pessoal envolvido deve ser supervisionado e documentado pelo laboratório clínico. Saunders.. 48 [ Medicina laboratorial para o clínico TESTES LABORATORIAIS REMOTOS Após a introdução dos analisadores de bancada no início dos anos 80.-. Phdadelph1a: W.- . Nenhum instrumento pode atender todas as necessidades de laboratórios de porres diferences. em geral. Os reagentes ficam armazenados no próprio equipamento.-. B.rheory. curvas de calibração e controle Interno da qualidade. Na Bancada . íons como sódio. 3th ed.. REFERÊNCIAS Barker K. 1. Kaplan LA. Existem agora muiros instrumentos compactos. são medidos pela inclusão nesses equipamentos de elerrodos íon-selerivos. do controle da qualidade e das calibrações. As diluições podem ser previamente programadas. unidades de rraramemo intensivo.. 2002.. eliminandose a etapa de preparo da amostra. Le1ken AM. incluindo os restes laboraroriais remoros. são prontos para uso. em salas de emergência. 3. preferencialmeme sangue rotai. Os resultados podem ser enviados direramenre ao sistema do laboratório. B... como nos equi pamentos de qu ím1ca seca e fl uo romema. assim como os calibradores e controles. Existe no mercado uma demanda crescente de eficiência e rap1dez. probóscides com ponteiras descartáveis acopladas e agulhas de aspiração. Porto Alegre: Arrmed. Phdadelphia: W. A maioria usa pequenos volumes de amostra.. analys1s. especialmente para a dosagem de hormônios e imunoensaios. 1996.. Clmical chem1srry. porássio e cloro. que permitam a medida de concentrações maiores do anal iro sem diluições. Entre outras funções.. Lehmann CA... Texrbook of clinical chem1srry. evitando-se a transcrição manual dos mesmos. As diluições das amostras e reagenres também são feitas por seringas ou agulhas adaptadas para aspiração. 1986. eles podem fazer cálculos.

por sua composição hpíd1ca. Na floculação. técnica utilizada na reaçào de VDRL. Já nas técnicas imunoenzimáticas. o antígeno empregado. o teste sorológico pode ser empregado tanto na procura de antígenos quanto na procura de anticorpos. não se encontra sob a forma de partícula. . um composto de cardiohpina-lecitina-colesterol. Na aglutinação. outra reação imunológica clássica. um ou ambos os componentes da reação estão sob a forma de partículas em suspensão. cunhou-se o termo floculação para a reação que se forma quando da combinação de anticorpos séricos com o antígeno do VDRL. A reação final é mensurada por um espectrofotômetro. emite uma cor esverdeada. são utilizados compostos rad1oat1vos que em item raios gama detectados por contadores de radioatividade e. também não é solúvel. nas técnicas de quimiluminescência. utilizam-se compostos enz1máticos e seus respectivos substratos para a pesquisa do imunocomplexo. Ass1m. mas. o marcador utilizado é a molécula de 1sotiocianato de fluoresceína que. temos a precipitação. antiimunoglobulina humana. em que antígenos e anticorpos solúveis são misturados e ao reagiram entre si formam um precipitado insolúvel que pode ser visualizado. há o envolvimento de uma constante de assoCiação e uma constante de dissociação cujo efeito somatóno produz uma constante de equilíbrio. encomra-se conjugado com algum marcador que pode ser detectado por diferentes maneiras. que avaliará a mudança de cor da solução do substrato. empregam-se compostas capazes de emitir fótons. Outros métodos sorológ~eos envolvem uma segunda etapa. complexos antígeno-anticorpo. levando à formação de imunocomplexos. AgAc Os diferentes tipos de reações sorológicas são nomeados em função dos princípios utilizados na detecção do 1munocomplexo formado. que serão detectados por leirores de luz. quando excitada pela luz ultravioleta. Como uma reaçào química. IStO é. uma vez que flocos são visualizados à microscopia óptica.Leonardo de Souza Vasconcellos Silvana Maria Eloi Santos 06 DIAGNÓSTICO IMUNOLÓGICO: PRINCÍPIOS E TÉCNICAS Define-se como teste sorológico todo ensaio laboratorial que envolva uma reação imunoquímica de ligação de moléculas de anticorpo a um ou mais determinantes antigênicos. que são aglutinadas quando da formação dos imunocomplexos. Nas técnicas de imunofluorescência. agora em desuso. na qual um segundo anticorpo. que é visualizada em um microscópio apropriado. Assim. resumidamente. PRINCÍPIOS GERAIS DOS TESTES SOROLÓGICOS Na prática do laboratóno clínico. Ag + Ac =. Nas reações de radioimunoensaio.

. respectivamente).. delta (8). Essa resposta secundária que ocorre após um tempo considerável depois da primeira exposição ao antígeno é geralmente mais rápida e intensa.CL e um domínio variável .. considera-se que o sistema imune humano seja produto de milhões de anos de evolução de sistemas primordiais presentes ta nto em invertebrados (de onde provavelmente deriva o chamado sistema imune inato) quanto em vertebrados (de onde deriva o sistema imune adaptativo).. mi (~) e epsilon (e).1). constituídas por um domínio constante . que reconhecem padrões (motifs) moleculares comuns (lipídios e carboidratos) altamente conservados nos microrganismos. lgD. lgG. foram aplicados métodos de ultracentrifugação (1937) e eleuoforese (1938).-.-. De cadeias pesadas.CONCEITOS BÁSICOS DE IMUNOLOGIA Para o bom entendimento de tais técnicas. designadas então de gamaglobulinas. granulócitos. Em 1936. que é capaz de reconhecer um limitado número de (ou um único) determinantes antigênicos. isto é.VH e domínios constantes . o termo "amicorpo" foi utilizado para indicar o fator presente no soro responsável pela resposta à administração de um "amígeno". torna-se necessário relembrar alguns conceiros básicos da imunologia e da imunoquímica. princi palmente células e microrganismos) capaz de induzir uma resposta imune contra si. o braço adaptativo do sistema imune é responsável pelas suas propriedades relativas à "memória" e à "especificidade". No final do século XIX... Atualmente.... quando se confirmou que os anticorpos pertenciam à fração globulina das proteínas séricas de baixa mobilidade.. uma vez que as características físico-químicas dos antígenos e dos anticorpos não eram conhecidas. Vários outros termos foram historicamente usados para indicar diferentes atividades dos anticorpos (agluti ninas. ouu o vocábulo introduzido para designar qualquer substância (na ocasião... avaliadas pelas reações sorológicas. a fase da imunoquímica. uma nova fase da imunologia foi desencadeada. Por sistema imune inato emende-se o conju nto de fenômenos moleculares e celulares que envolvem algumas linhagens celulares (macrófagos.. A porção Fc é constituída pelas porções constantes das cadeias pesadas e a porção Fab pelas porções variáveis das cadeias leves e pesadas (Figura 6..-. citotoxicidade celular e produção de ci tocinas. São produzidas por li nfócitos B diferenciados e medeiam a chamada resposta imune humoral. Posteriormente. lgM e lgE. opsoninas). destaca-se a ativação do complemen to.-. fagocitose. preopitinas.. ou classes. muitas vezes. de imunoglobulinas (lgA.CH) unidas por ligações covalentes. as quais determinam os isótipos. que sugeriu que reações imunológicas ti nham uma base química. células dendríticas. CARACTERÍSTICAS DAS IMUNOGLOBULI NAS São proteínas plasmáticas pertencentes ao grupo das gamaglobulinas.. Heldelberger e Kendall purificaram anticorpos a partir da dissociação de precipitados por soluções salinas concentradas. PRO DUÇÃO DE IMUNOGLOBULI NAS NA CRIANÇA Apesar de linfócitos pré-Bserem detectados no fígado fetal humano desde a oitava semana de gestação e células Bexpressando lgM de superfície serem detectadas na 10a 50 [ Medicina la borarorial para o clínico ]f-. Entre as pri ncipais ações do sistema imune inato..VL) e um par de cadeias polipepcídicas maiores (cadeias pesadas. uma resposta imune secundária à exposição antigénica subseqüente à exposição primária. São descri ros dois tipos de cadeias leves: kappa (K) e lam bda (À). Sua estrutura molecular básica consiste na presença de um par de cadeias polipeprídicas menores (cadeias leves. gama (y). que são as proteínas séricas com a mais lenta mobilidade elerroforérica.. quimioci nas e peptídeos antimicrobianos. conservados ao longo da evolução (também conhecidos como receptores de reconhecimento de padrão primitivo ou RRPP).. Já o sistema imune adaptativo envolve a participação de recepto res antigênicos em linfócitos T e B gerados por rearranjo genético clone-específico. temos cinco tipos: alfa (a ). células NK) que utilizam um número limitado de receptores protéicos codificados na linhagem germinal (germ-line encoded proteins).- . que serão. Outra característica do sistema imune adaptativo é o desenvolvimento de uma resposta anamnéstica. A partir de Paul Ehrlich (1 854-1915). constituídas por um domínio variável . Assim. de forma que individualmente tais células expressam em sua superfície apenas um único tipo de receptor antigênico.

Os monômeros de lgM e lgE possuem um domínio extra na porção constante da cadeia pesada. Após uma semana de vida. lgD e lgE não são sintetizadas em quantidades significativas pelo neonato. há elevada concentração de lgG materna. Idosos saudáveis demonstram decréscimo de 10% a 15% na contagem de linfócitos totais. Isso faz com que os níveis de lgG no plasma do recém-nascido seJam próximos aos do materno. As cadeias pesadas da lgG. devido ao transporte ativo transplacentário que ocorre desde o terceiro mês de gestação. atingem 60% dos adultos no primeiro ano de vida e tornam-se comparáveis aos dos adulms por volta dos sete anos de idade. lgA. Entretanto. não se pode afirmar que isso reflita em manifestações subclínicas de doenças auco-imunes. a síntese de lgM acelera-se. assim como na menor eficiência de vacinas em idosos. ao nascimento. sendo os mais expressivos a diminuição da atividade do timo e a permanente estimulação antigênica ao longo da vida.llusuação esquemática da estrutura de um monômero de imunoglobulina. entre seis e nove meses de vida. aumento dos linfócitos T de memória (expressando CDLíSRO) e depleção de linfócitos T virgens (expressando CD4SRA). Écalculado pela lei de ação das massas. Como conseqüência. então. Observa-se elevação do número de linfócims T imaturos (CD2+CD3-) associada ao aumento simultâneo de células NK. Embora indivíduos idosos renham mais alto núme ro de auto-anticorpos. As cade1as leves (que podem ser da classe K ou À) possuem dois domínios: um variável (VL) e um constante (CL). 10% a 25% dos níveis adultos.1 . caindo a seguir devido ao catabolismo das lgGs maternas e arraso no início da síntese das próprias lgGs. o recém-nascido a termo produz pequena quantidade de anticorpos. A lgM pode ser detecrada no sangue do cordão devido à produção fetal. sugerindo que no envelhecimento ocorra mudança na população de cé- Diagnóstico imunológico: princípios e técnicas Figura 6. contém o sítio de ligação com o amígeno (paratopo) que é tridimensionalmente complememar ao epitopo (porção antigênica). os níveis elevam-se. TERMOS COMUMENTE UTILIZADOS EM SO RO LOG IA Afinidade e avidez Afinidade: medida da força de ligação entre um sítio de combinação de anticorpo e um determi nante antigênico. PRODUÇÃO DE IMUNOGLOBU LI NAS PELO IDOSO Cadeias pesadas O processo de senescência do sistema imune é caracterizado por mudanças principalmente na imunidade celular e parece estar associado a diferentes fatores. ao contrário de auto-anticorpos naturais apresentados por idosos que apresentam resposta à ampla variedade de antígenos de diferentes tecidos (ver capítulo 61). composta pelos domínios VL e VH. Após esse período.semana de gestação. lgAe lgD possuem 1 domínio variável (VH) e 3 domínios constantes (CH). atingindo. passando de altamente específica a antígenos estranhos para mais específica a antígenos próprios. Sl . O reconhecimento antigênico se dá através das ligações não-covalentes que se estabelecem enrre estas duas superfícies. lulas Bem relação à especificidade antigênica. mrnando-se a principal lg do recém-nascido. Verifica-se também aumento no número de células B secretoras de anticorpos que reconhecem antígenos próprios (auto-antígenos). Auto-anticorpos associados a doenças auco-imunes geral mente são antígenos específicos. Suas concentrações no sangue do cordão são muito baixas e aumentam lentamente durante o primeiro ano. em seu soro. as crianças apresentam hipogamaglobulinemia fisiológica. contribuindo para o aumento da suscetibilidade e gravidade de doenças infecciosas. Em relação à imunidade humoraL no envelhecimento humano ocorre decréscimo na resposta de anticorpos a antígenos específicos. A porção Fab. Atinge 50% dos níveis adultos aos seis meses e 80% aos 12 meses de vida.

Apesar de serem uma miscura de anticorpos de diferences especificidades individuais. daí o nome monoclonal (Figura 6. O hibridoma resultante é mantido em cultura e seu sobrenadance contém anticorpos de um 52 [ Medicina laboratorial para o clínico único tipo. maior a heterogeneidade de epitopos presentes e maior a clonalidade da resposta desencadeada. fitas.. foram congratulados com o prêmio Nobel de Med1cina em 1984. Dependendo da forma de obtenção.. A Figura 6. isco é. originando. São apresentados habitualmente na forma de placas. que consistem em plasmócicos monoclonais com taxa de divisão maior que a de plasmócitos normais e intensa produção de imuneglobulinas. o denominado anticorpo do tipo monoclonal. ]1 -. obtido após imunização com preparação antigênica purificada.. Epitopo Mesmo que determinante antigênico..- . que são reconhecidas pelos anticorpos. celulose ou plástico... Anticorpos polidonais e monodonais Anticorpos podem ser utilizados como ferramentas para o reconhecimento de moléculas antigénicas específicas com grande precisão e podem ser induzidos artificialmente. São regiões estruturais dos antígenos. O excesso de qualquer um favo rece uma reação subótima que pode não ser detectada. Quanto maior a complexidade dos antígenos. que comém anticorpos de diferences afinidades para um ancígeno... Em reconhecimento aos seus estudos. geralmente constituída de vidro.. para que ocorra a reação é necessária a equivalência das concentrações relativas de antÍgenos e anticorpos..2). Anticorpos Monoclonais: Em 1975.Avidez: é a somatória das afinidades individuais e da proporção de cada amicorpo em um sistema policlonal (ex: uma amostra de soro). apresentam alta especificidade dev1da aos processos de purificação realizados após sua obtenção. da eficácia da resposta imune do hospedeiro e do imunoensaio empregado. provenientes de dis[lntos clones de linfócitos B responsivos ao mesmo ancígeno. Anticorpos Policlonais: Entende-se por anticorpos policlonais o conjunto de anticorpos isolados a partir do soro de animais (geralmente coelho ou cabra). tubos.. são classificados em policlonais ou monoclonais.. grades. do tamanho do inóculo. esferas... Fase sólida Substrato ou porção fixa dos métodos de imuneensaios. então. a avidez pode ser aferida pela eiUição dos anticorpos de menor afinidade por me1o do emprego de agentes caotróp1cos que desfazem as reações antígeno-anticorpo de baixa afinidade.. onde os componentes antigênicos ou anticorpos estão fixados e onde se processam e ev1denciam as reações.. partículas. Efeito prozona Na formação dos imunocomplexos. Podem ser produz1dos em grande quantidade e são amplamente utilizados em diferentes testes sorológicos....-. Considera-se como efeito "prozona" a ausência de reação sorológica detectável em um sistema de teste na presença de altas concentrações de anticorpos séricos...-. Em restes imunoenzimácicos. Kohler e M1lstein desenvolveram um clone celular capaz de produzir um só anticorpo com especificidade bem definida para o ancígeno pesquisado. pentes.. É naturalmente observada durante o curso natural das infecções e sua duração é variável. AntiCOrpos monoclonais são obtidos a partir da fusão de linfócitos B esplênicos de animais imunizados (geralmente camundongos) com células humanas de mieloma múltiplo. Janela imunológica Período de tempo compreendido entre a exposição à fonte de infecção e o surgimento de algum marcador sorológico detectável pelos testes sorológicos disponíveis. e conseqüente clonalidade.3 apresenta a ilustração do fenômeno de prozona. dependendo especialmente da natureza do agente infeccioso.. provenientes de um único linfócito B..

.. Geralmeme mais rápida e imensa.. . Após a formação do imunocomplexo. Diagnóstico imu nológico: princípios e técnicas Nos mérodos de aglurinação. que podem ser realizados em rubos ou em placas. é possível visualizar a formação de agregados.. Seleção dos hibridomas de interesse . como o VDRL. O fenómeno de prozona é causa de resultados falso-negattvos em algumas reações sorológicas.. PRO ZONA !excesso de anticorpos) ZONA DE EQUIVAl ~NCIA PÓS. Resposta anamnéstica PRINCIPAIS MÉTODOS SOROLÓGICOS MÉTODOS DE AGLUTINAÇÃO Resposra imune secundária que se segue após expoSIÇÕes posreriores ao amígeno.. ~ . ...- t. .~ y> {A~A ~ ~ ~ <({<({~ ~ ~ y> ~ ~ J.ZONA !excesso de onngenas) <t>-i) ~A > J.. não ocorre formação de complexos grandes. um dos dois componenres da reação anrígeno-anricorpo deve esrar fixado na superfície de panículas insolúveis.3 ..t: Fusão ·r' Clo nagem Cultura 1 Hibridoma Cultura de células de mieloma .f.Na presença de excesso de anrtcorpos (prozona de equivalência) ou anrígeno (pós-zona de equtvalênoa)....... Anticorpos monoclonais presentes no sobrenadante da cultura 'f A " A ~· .2..Imunização Linfócitos B extraídos do baço '( )f .A ~ <({ \~~ y> ~ y> .t~~ i) ~~ ~ v (f ~v~i) i)(f (f i) i) v> v~i) ~ rf ~(f ov o i) i) i) v v i) (f (fi)~ i> (f Figura 6.A~ ~<({~A~ ~t! YJ_..: Figura 6.~.Produção m v1tro de anr1corpo monoclonal a parm da fusão de linfóCito Bespecífico para o anrígeno alvo {proven1enre de an1mal 1mun1zado) +células provenienres de culcura de células de m1eloma múlnplo humano {plasmóciros monoclona1s). .. ~ A"k. A imensidade da reação poderá ser medida considerando-se o ramanho final dos 53 . . '<I .. ... Título É expresso como o tnverso da úlrima diluição de soro que apresemou reação posiriva.. necessános para visualização da reação..

toxoplasmose. brucelose. doença de Chagas. que são fixadas com formaldeído ou glutaraldeído para melhor conservação. concentração de eleuóliws. Seus usos clínicos mais freqüemes são no diagnóstico de infecção por clamídia.5 . O título da amostra será a maior diluição em que ainda se observa reação positiva.Ol~g/ml. salmonelose.5). detectam-se anticorpos das classes lgM e lgG em concentração superior a O. a reação é chamada de aglutinação direta. Os teste de aglutinação são examinados a olho nu. nckettslose e em imunohematologia. Aglutinação intenso Antígenos e ou anticorpos porticulodos são adiciono dos e misturados ! / ®/ / /0 / Aglutinação fraco / ®/ """ Ausênc ia de aglutinação / 0 / Figura 6. por sua estrutura pentamérica e presença de 10 sítios de ligação ao antígeno. . na ausência de agregados. isto é revestidas com a preparação antigência. segundo recomendações do fabricante. Se o méwdo necessitar da fixação artificial de algum dos dois componentes da reação antígenoanticorpo na superfície de panículas insolúveis (geralmente hemácias. protozoários.4). podendo ser utilizados na monitoração de títulos (Figura 6. Vários fawres interferem na aglutinação. tempo de incubação antígenoanticorpo e temperatura. Pe la HAI. antígenos provenientes dos agentes infecciosos são fixados na superfície de hemácias de carneiro ou humanas do grupo O. Entre suas vantagens estão: apresentam baixo custo. enquanto nos testes negativos a ausência de aglutinação permite que as hemácias se sedimentem no fundo da cavidade.6). é 750 vezes mais eficiente em aglutina r panículas que lgG). entre oucras. após período de incubação curw. em diferentes diluições. formando grumos visíve1s. como sífilis.Método de aglutinação em placa: aglutinação daspartículas é graduada de negativa a 1mensa. até fonemente positiva. na cipagem de grupos sanguíneos e na detecção de auto-anticorpos amieritromános nas hemólises imunológ1cas. são incubadas em microplacas com suspensão de hemácias sensibilizadas. É geralmente utilizada para a detecção de microrganismos ou de antígenos eritrocitários. 54 ( M edicina laboratorial para o clínico • + •• •• Partícula correodoro Antígenos solúveis Partículas sensibilizados Anticorpos Partícula sensi bilizado Aglutinação visível Fi gura 6.Aglutinação indireta: Partículas ou células sensibilizadas (impregnadas por amígenos) são aglutinadas por ação de anticorpos. em geral menor que cinco minutos (Figura 6. é realizada leitura da reação: no teste considerado positivo. dependendo da formação de grumos. na presença de agregados maiores (Figura 6.4 . fungos ou hemácias. pH (ideal entre 6. a partir do emprego de anticorpos específicos. não necessitam de equi pamentos automatizados e são testes semiquantitativos. Reações de hemaglutinação Os testes de hemaglutinação indireta são amplamente empregados na pesquisa de anticorpos. verifica-se a formação de fina camada homogênea de hemácias recobrindo o fundo da cavidade. Caso os determinantes amigênicos sejam constituintes de estruturas naturalmente insolúveis. podendo variar desde negativa. como bactérias.0). Nesses casos. formando um pequeno círculo compacw. poliestireno (conhecidas como látex) ou bentonita). como a classe a que pertence o amicorpo pesquisado (a lgM. amostras de soro dos pacientes. Exemplo clássico é a reação de hemaglutinação lndireta (geralmente abreviada por HAI) para pesquisa de anticorpos no d iagnóscico de diversas doenças infecciosas. Para a execução dos testes. Após o tem po preconizado para incubação.0 e 8.agregados formados. ele é chamado de aglutinação indireta ou passiva.

com anticorpos am1proreína C reariva ou amicadeia ~ do hCG. especialmente na sífilis. entre eles a equ ivalência na concentração de antígenos e anticorpos. B3. Reações de aglutinação de látex As partículas de látex são esferas de poliesrireno que podem ser utilizadas como suportes na adsorção de proreinas solúveis e anrígenos polissacarídeos.de látex são revestidas com anticorpos. força iônica da solução) e presença de polímeros (por ex. que aumentam a sensibilidade.). a faixa de detecção e a velocidade do ensaio. sugerindo a presença ou não do agente infeccioso. que são refringentes. respecrivamente. como os estreptococos. polierilenoglicol). semiquamitativos e até automatizados. sendo os principais métodos a nefelometria e a turbid1merria. forma e concentração das partículas e quanto maior a precipitação entre ancígeno e ancicorpo. tam bém chamadas de ensaios de imunoprecipitação. Dl). Em tais situações. pH. no lúpus eritematoso sistêmico e na síndrome antifosfolípide. TESTE DE FLOCULAÇÃO. Outras indicações freqüentes são a semiquantificaçào de proteína C reativa e a pesquisa de hCG. ss . em geral. partículas de látex enconrram-se sens1b1lizadas. qualitativos. Apesar de poder ser empregada tanto na pesquisa de antígenos quanto de anticorpos. em 1956. líquor. Outra unlização clín1ca seria na detecção de antígenos polissacarídeos bacterianos. servindo como base para ensaios qualiranvos. imunocomplexos formados em solução podem provocar dispersão. AS) são identificados pela compactação das hemáms sed1memadas na base do poço (presença de um pomo hemátiCO central) e os posi6vos (por exemplo: ALi. erc. para a pesquisa do faror reumatóide. a avidez e afinidade entre eles.Hemaglurinação indireta em placa: Os testes negativos (por exemplo: A2. mas ainda é basta me utilizada. para emprego em reações de aglutinação.Venerai Disease Research Laboratory. são freqüentemente adoradas em ensaios laboratoriais. MÉTODOS DE PRECIPITAÇÃO Reações que envolvem precipitação de imunocomplexos solúveis. Trata-se de um método de pesquisa de anticorpos anricardiolipina que estão presentes em diferentes situações clínicas. secreção. não são empregadas partículas sensibilizadas e Figura 6. Esses fenômenos são proporcionais ao tamanho. Ao receber uma luz incidente. Nesses casos. em 1935. sendo positivo quando há formação de flocos refringentes e negativo quando se apresenta homogêneo e sem agregados (Figura 6. reflexão e alteração da rransmissão da luz. Foi descrita inicialmente por Singer e Plorz. parrículas Diagnóstico imunológico: princípios e técnicas sim suspensão antigênica alcoólica de cardiolipina juncamente com cristais de colesterol com lecirina (ver capítulo 54).7). A3. condições do meio (tampão. Uma utilização clássica da reação de aglur1nação de partículas de látex ainda é a pesqu1sa de fato r reumatóide (auto-anticorpo da classe lgM que reconhece porção Fc de lgG humana). em que parrículas de látex sensibilizadas com porções Fc de lgG humanas são incubadas com diferentes diluições de soro e verifica-se qual a maior dilUição em que se observou aglutinação das partículas de látex.6 . BS. que reconhecem antígenos microbianos e os restes são. Heidelberg. seu uso clínico mais freqüente é na pesquisa de antígenos. maior a dispersão e a reflexão da luz incidente e menor a sua rransmitância.AGLUTINAÇÃO DE CRISTAIS DE COLESTEROL No caso da reação de VDRL. os esrafilococos e os meningococos. e na detecção de microrganismos em diferences líquidos biológicos (soro. A leitura do teste é feita microscopicamente. C4. pela formação de um tapete no fundo da placa. Os anticorpos anticardiolipina presentes no soro formam imunocomplexos com a cardiolipina que são precipitados sobre os cristais de colesterol. monoclonais ou policlonais. já havia descrito que a formação de imunocomplexos solúveis depende de vános fatores. absorção. urina.

que quantifica a dispersão da luz) ou pelo detector B(rurbidimerria . Figura 6. aumenta a sensibilidade dos ensaios nefelométricos.Fonte de luz Detector B Detector A Figura 6. utilizam. utiliza-se a nefelomecria de inibição. com dispersão de antígenos na placa. 56 [ Medicina laboratorial para o clínico Na determinação de compostos de baixo peso molecular. q ue amplifica o sinal. componentes do complemento. em que os haptenos a serem dosados competem com haptenos conjugados com proteínas carregadoras pelos sítios no anticorpo específico.A: reste negar1vo . cuja leitura final apresenta correlação com a concentração de anrígeno ou anticorpo da amostra resrada. etc. etc. imunoglobulinas. conseqüentes à formação de imunocomplexos.7 A e B. rápida. Desvantagens: alto custo do nefelômetro e dos anticorpos. faror reumatóide e proteína C reativa). lipoproteínas. Com partículas amplificadoras apresenta elevada sensibilidade (na ordem de 1J. proteínas (por ex. xenônio.8. Vantagens: reação precisa. amplificando a precipitação e a dispersão da luz. drogas e outros haptenos. sendo sensível para dimensionar as reações de precipitação.que mede a absorção da luz). . evidenciando presença de anticorpos no soro reste. B: Teste positivo . O emprego de micropanículas inertes. A luz incidente no cubo pode ser capeada pelo detector A (nefelometria . chamados de nefelômetros. Essas panículas são usadas como suporte dos reagences. tais como látex (esferas de poliestireno) recobertas com antígeno ou anticorpo. Outras lentes coletam a luz emergente em ângulo de 70° e a focalizam para um detector eletrônico. como hormônios.8). reações inespecíficas em amostras lipêmicas ou hemolisadas e a necessidade de múltiplas diluições quando os antígenos do teste estão muito concentrados. lâmpadas de rungsrênio. Nefelometria A nefelometria é um método direto de med ida da dispersão de uma luz incidente. hélio-neônio (laser). em um determinado ângulo.ausência de floculação. os aparelhos. havendo inibição na formação de precipitados. Aplicação: quantificação de drogas. imunocomplexos.lg/ ml e de 1ng/ml). como fome de luz. Os feixes de luz ou do laser são coletados por lemes focalizadoras e atravessam o tubo comendo a amostra e a solução reagente. Este é convertido em unidades de registro digital que são relacionadas com a concentração do anrígeno ou do anticorpo na amostra (Figura 6.formação de "flocos". mercúrio. de fácil realização e tmalmente automatizada. Geralmente. hormônios.Princípios da automação para mensuração da reação ancígeno-anricorpo por métodos de precipitação.

devido a: reflexão. fixa-se a amostra a ser examinada. onde ocorre a reação. Devido a essa última caracterís- O reste de imunofl uorescência oode ser realizado de forma direta ou indirera (Figura 6. Nessa técnica. micoorganismos) e a técnica não é passível de automação. uma vez que exige a atuação de pessoal treinado na leicura microscópica. mas energia. é realizada em lâminas. reduz o seu cusw. As leicuras são conduzidas em uni- filtros de excitação e de barreira. rápida. Na lâmina de vidro. etc. envolve a capacidade da molécula de anticorpo se ligar covalenremenre a fluorocromos sem perder sua reatividade específica. partículas amplificadoras (por ex. pois geralmente a conjugação do fluorocromo com o anticorpo se faz por me10 dos grupos am no da lisina. pré-albumina.Turbidimetria excitadas com luz de alta energia. por meio de uma suspensão de fluorescência. Na reação positiva. ma1s reprodutível e mais s1mples que a nefelomema. Desvantagem: sensibilidade relativa. este se fixa ao anrígeno. lmunofluorescência direta tomatizada e econôm1ca. Após incubação. O substrato utilizado deve ser visível à microscopia órica (células. 57 . que é um aparelho mais comum. quando Diagnóstico imunológico: princípios e técnicas levada ao microscópio de fluorescência para leitura da reação. aumentando a sensibilidade do a reação de imunofluorescência associa as propriedades reste. Não necessita de separação entre as fases e as amostras podem ser ensaiadas d1retamente sem a necess1dade de pré-tratamento. em relação à incidente. Assim como na nefelometria. Isso é possível. que é dependente do anticorpo utilizado. fenômeno denominado de fluorescên- que mede a diminuição da imensidade de luz transmiti- cia. que não são críticos para a reat1v1dade do anticorpo. da fluorescência. que geralmente é empregada para facili tar a leitura final. lipoproteínas. A turbidimerria tende a ser mais precisa. a lâm ina é lavada para remoção dos anticorpos não ligados e IMUNO FLUORESCÊNCIA Descrita com sucesso pela primeira vez por Coons et ai. geralmente líquidos corporais. secreções Desvantagens: reações inespecíficas em amostras lipêmicas ou hemolisadas. formando um complexo estável. isonoe~anaro de tetrame- tilrodamma. que permitem alta transmissão da fluorescência emitida. de fácil realização. au- tica. da reatividade anrígeno-anricorpo e ainda da microscopia óptica. Fluorocromos (por ex. emitindo luz de um comprimento de onda maior e menor energia. Vanragens: além da especificidade. A curbidimeuia rende a ser menos sensível que a nefelometria. A utilização do especrroforômetro. Assim. marcado com fluorocromo (chamado de conjugado). pro- oresceinado. Posteriormente. enquanto na reação negativa a estrucura apresenta-se não corada ou. em 1941. empregada na pesquisa de microrganismos e na localização de anrígenos em células ou tecidos. albumina e proteína C reariva). permite a localização do amígeno no substrato utilizado. Nesses casos têm-se os restes PETIA (imunoensaio rurbidimérrico com partículas de látex amplificadoras) e PETINIA (imunoensa1o turbidimémco de inibição com partículas de látex amplificadoras). utiliza-se anticorpo específico. polierilenoglicol) podem ser admadas. lisamina-rodamina B e ácido d1metli nafralenossulfônlco) são substâncias complexas que. Pode-se então dizer que dades de absorbância que refletem a relação entre luz incidente e luz transmitida. Vantagens: reação precisa. a leitura das reações é feira em microscópios da. hormônios. 1smioe~anaro de fluoresceína. teínas (por ex. requer a aruação de profissional bem treinado para a leitura e microscópio com manutenção rigorosa. em alguns casos. absorvem parte dessa É um mérodo muiw semelhante à nefelometria. a estrutura comendo o antígeno apresenta-se com a típica cor esverdeada brilhante da fluoresceína. corada por coloração de fundo. monoclonal ou policlonal.9). absorção ou dispersão imensidade (geralmenre lâmpadas de quarrzo-halogênio). que podem comer os antígenos que serão reconhecidos pelo anticorpo flu- Aplicação: quantificação de drogas. não passível de automação. demorada. do seu feixe de luz. do paciente ou cortes h1srológ1Cos. que possuem uma fome de luz de alta de panículas. A comparação entre as técnicas de nefelomerria e turbidimerria depende mais da qualidade dos aparelhos de leitura do que do princípio do mérodo propriamente dico.

Nesses casos. Nessa reação. lmunofluorescência indireta Nas reações chamadas indireras. para pesquisa de anticorpos no soro do pac1ente (na ilusuação. emprega-se uma segunda preparação de amicorpos. A) lmunofluorescência di reta: utiliza-se de um preparado de anticorpos específicos marcados com fluoresceína para a pesquisa de antígenos em amostras do paciente.. A revelação é feita com anticorpos ami1munoglobulina humana marcados com fluoresceína. etc. Lavagem Lavagem + + ) An tígeno lixado no lâmina de vidro (Trypanosomo cruz~ Anticorpos presente no soro do paciente Complexo ontígencranticorpo Antiimunoglobulinos marcados (fluorocromo) Complexo ontígeno-onticorpo fluorescente Figura 6. B) lmunofluorescência indireta: utiliza-se preparado antigênico fixado a uma lâmina de vidro (na ilustração. além da pesquisa de alguns agemes infecciosos como clamídia.ex .Exemplos de técnicas de imunofluorescência di reta e indireta. encomramse fixadas à lâmina de vidro. . Resumidamente: para facilitar o entendimento das duas formas de fluorescência (direta ou indireta). a preparação é reincubada com anticorpos. Lavagem ' + Antígeno presente no amostro o ser testado (p. que será a máxima diluição em que se observa fluorescência. 58 Medicina laboratorial para o clínico Após lavagem.A <: . que será aquela que estará complexada com a fluoresceína. Já na reação de imunofluorescência indireta.. Utilizando-se diluições seriadas do soro é possível determinar o título de amicorpos. Aplicações: principalmeme na imunocitoquímica e na demonstração de vários amígenos de células e tecidos. treponemas. pesquisa de Chlamydia trachomatis por imunofluorescênc1a di reta. o kit também fornece uma preparação de anticorpos de origem an imal que reconhecem anticorpos humanos conjugados com fluoresceína.9. bactérias ou células. o kit fornece as lâminas comendo a preparação antigênica e os amicorpos serão pesquisados no soro do paciente. Na ilustração. conjugados com fluoresceína. Diluições de soro do paciente são colocadas sobre o substraco e incubadas para permitir a formação do complexo antígeno-anticorpo. . lembrem-se de que no método direto o reagente fornecido no kit é a preparação de amicorpos específicos conjugados com a fluoresceína. preparações amigênicas padronizadas. Chlomydia trochomotis) Solução de anticorpos específi cos marcados com fluoresceíno Complexo o ntígen<Xlnticorpo fluoresce nte B . pesqu1sa de anticorpos an tiT cruzl). geralmente de cabra ou coelho amiporções constantes de imunoglobulinas humanas. uma suspensão de T cruzi). Esse mécodo é geralmeme empregado na pesquisa de amicorpos séricos. geralmeme protozoários.. amebas. O amígeno será pesquisado na amostra do paciente.

também podem ser empregadas. Os soros em teste são incubados. marcados com enzima. Na pesquisa de anticorpos. foi descrita inicialmente em 1966 com o objetivo de detectar e localizar antígenos celulares. Como nos demais testes. Após lavagem dos poços. permitindo maior penetração celular e conseqüentemente melhor definição das estruturas. após lavagem dos poços para retirada dos componentes não fixadas. Essa enzima converte o substrato em produro insolúvel que precipita no sítio da reação. o substrato enzimático é adicionado e a intensidade da cor é lida em especuofotômeuo. REAÇÃO DE IMUN OPEROXIDASE Empregada essencialmente em ensaios de imunohistoquímica. ocorre mudança de cor na solução e a intensidade da cor é estimada colorimeuicamente. um preparado de anticorpos anciimunoglobulinas humanas conjugados com enzimas é adicionado. Amplificadores como avidina (ligada à enzima) e biotina (ligada ao anticorpo) podem ser utilizados em escudos de imunociroquímica e imunohisroquímica. capturando todos os lgM da amostra. como a fosfatase alcalina e a glicose oxidase. sendo visível no microscópio óptico comum. exceto pela utilização da enzima no lugar do fluorocromo. litativos. A detecção simultânea de dois ou mais constituintes celulares pode ser conduzida com a utilização de dois ou ma1s cromógenos. acima do qual os valores serão considerados positivos. roxoplasmose. No método indireto. Uma grande vantagem da peroxidase está no seu baixo peso molecular. a quantificação ou semiquamificação envolve esrabelecimemo de um limiar de afinidade ou pomo de corte (cut-ofj). no baixo custo e na utilização de microscopia óptica comum.10). é freqüente a ocorrência de resultados falso-negativos ou falso-positivos. 59 . Caso o antiCOrpo a ser pesquisado seja da classe lgM. Nesse teste. As principa1s vantagens da imunoperoxidase em relação à imunofluorescência estão no fornecimento de preparações mais duradouras. a fase sólida é sensibilizada com anticorpos anncade1a pesada da lgM (cadeia 1-1). cujas concentrações são mais variáveis. ENSAIOS IMUNOENZIMÁTICOS Os ensaios imunoenzimáticos (ELISA) são aqueles nos quais é empregada marcação de anticorpos com enzimas e a leitura se faz pela medida da ação enzimática sobre substrato cromogênico. uma curva-padrão é traçada a partir de diferentes amostras de referência contendo concentrações conhecidas do antígeno. Aplicações: Além da pesquisa de anticorpos em doenças Infecciosas. microplacas de poliestireno contendo vários pequenos poços são sensibilizadas com preparações antigênicas. doença de Chagas e malária. Segue o mesmo princípio da imunofluorescência. Nos ensaios de quantificação de antígenos. ciromegalovírus. herpes simples. quantitativos ou semiquantitativos. sendo diretamente proporcional à concentração do anticorpo (lgM) pesquisado. emprega-se o método de captura de anticorpos lgM. Em casos de reações positivas. São métodos mu1ro empregados e têm substiwído amplamente a reação de imunofluorescência. O método indirero é o mais amplamente empregado (Figura 6. As enzimas mais utilizadas como marcadores nos ELISA são peroxidase e fosfatase alcalina. Outras enzimas. Amostras de soro em diluições recomendadas pelo fabricante são incubadas por período preestabeleCido para permitir a reação dos anticorpos presentes na amostra com o antígeno fixado na microplaca. A seguir. Por isso. é o mécodo de escolha para pesquisa de auraanticorpos na pesquisa de anticorpos antinucleares. Esse conjugado antiimunoglobulina humana reage com o anticorpo capturado pelo antígeno da fase sólida e a reação é revelada com adição do substratO específico para a enzima utilizada. Podem ser qua- Diagnóstico imunológico: princípios e técnicas Métodos imunoenzimáticos para detecção de anticorpos Os ensaios de detecção de anticorpos solúveis podem ser conduzidos basicamente por dois mérodos: indirero e de captura dos anticorpos lgM. incuba-se com anrígeno solúvel e posteriormente com preparações de anticorpos específicos para o antígeno.Vantagens: alta sensibilidade e especificidade Desvantagens: as mesmas da fluorescência direta. levando à mudança de cor da solução. sendo proporcional à concentração do anticorpo pesquisado. como sífilis (FTA-ABS). empregando microscopia óptica comum e ação da enzima peroxidase.

são adicionados anticorpos anriimunoglobulina humana conjugados com enztma. Valores intermediários são inconclusivos.onti-imunoglob ino u o Adição de cromógenos i>-- Lavagem > ~ Anti-imunoglobino marcado com peroxidose >->-. Adicionase a amostra teste e amicorpos marcados com enzima.anticorpo . A imensidade da cor é diretamenre proporcional à concentração do anncorpo pesquisado. co nsidera-se baixa avidez. a fase sólida é sensibilizada com antígenos. As placas (fa se sólida) são sensibilizadas com anticorpo específico para o amígeno a ser testado. Após incubação e posterior lavagem para retirada dos anticorpos não ligados. A reação é revelada com a adição de um subscraco e a atividade enzimática final (taxa de degradação desse subsuaco pela enzima) é direcameme proporcional à concentração inicial do antígeno na amostra testada. têm sido substituídos por outras mecodologias. A técnica envolvida na medida da avid ez envolve a realização do reste imunoen zimático em duplicata. rornase úril a medida da avidez das lgGs séricas pelos antígenos. ad iciona-se o substrato da enztma conJugada e a reação é revelada pela mudança de cor. admite-se alta avidez. Após lavagem para retirada de anticorpos não fixados. por apresentarem sensibilidade moderada. maior resistência à ação da solução dissociante. Se o índice (razão x 100) for maior que 60%. 60 [ Medicina laborarorial para o clínico Métodos imunoenzimáticos para detecção de antígenos Já os ensaios de imunoenzimáticos para pesquisa de ancígenos podem ser conduzidos por mécodos de captura (ou sanduíche). É sabido que lgGs mais recentes apresentam menor avidez que aquelas produzidas há mais cem po. Faz-se a segunda lavagem. é ac rescentada uma etapa de adição de solução que favorece a dissociação do imunocomplexo. Q ua nto maior a estabilidade da interação antígeno-ancicorpo. O mécodo de captura é o mais adorado para pesquisa de antígenos polivalentes. lava-se o sobrenadame. Assim.anticorpo .+ ~-< Lavagem + > :) Fase sólido + ontígeno Complexo ontígeno-onticorpo Anticorpos do amostro >->->-- + Complexo ontígeno . como a quimioluminescência. Se inferior a 30%. a avaliação da avidez das lgGs circulantes pode contribuir para considera r o processo infeccioso como agudo ou não. Entretanto.~ >-- Complexo ontígeno. de competição com anticorpo marcado e de competição com antígeno marcado. Um teste é realizado de forma convencional. No mécodo de competição com amicorpo marcado. .Pesqutsa de amtcorpos pelo metódo imunoenzi mático indirero: amostra de soro ou plasma é incubada em microplacas contendo antígenos fixados. A medida do índice de avidez é feita pela razão: leicu ra do teste com solução dissociante I le icura do cesce co nvencional. Medida da avidez de lgG Em algumas sicuações clínicas. incuba-se novamente com amicorpo específico marcado com uma enzima. A seguir.onti-imunoglob ino marcado Lavagem c::=~> Formação de precipitado Figura 6. enquanto no outro. Após incubação da amoscra com a fase sólida.10 . para detecção de anticorpos específicos. especialmente no diagnóstico de infecções em gestantes.

farmacologia. Sua proliferação pode também ser atribuída ao emprego de anticorpos monoclonais e antígenos recombinantes específicos. A reação de imunoquimioluminescência é outra variação dos imunensaios. Vários radioisócopos podem ser utilizados. a fase sólida também é sensibilizada com anticorpo específico para o ancígeno a ser testado. emendendo-se por luminometria a medida da luz emitida por composros quimiolum inescentes. Omro pomo positivo está na detecção de pequena concentração de analitos. Aplicação: o método de ELISA é o mais empregado na prática da soroimunologia laborawrial. etc. mesmo quando o volume da amostra é bastante escasso. Mesmo em preparações não purificadas. hormônios. Desvamagens: a atividade enzimática pode ser afecada por constituimes plasmáticos. o qual após estabilização gera emissão de fótons (amplificados). Adiciona-se a amosua teste e o conjugado (antígeno-enzima). variando apenas a marcação molecular que. No méwdo de competição com antígeno marcado. O radioimunoensaio (RIA). Vantagens: sensibilidade e especificidade elevadas. Desvantagens: cusro elevado. derivados de acridina. porém muito mais sensível. A densidade óptica encontrada é inversamente proporcional à concentração inicial do antígeno na amosua testada. sorologia. luciferina (presente nos vaga-lumes). Adorado também para pesquisas. sendo os isótopos com 1125 (vida média de 57. RA DIOIMUNOENSAIOS Berson et a/. descrito inicialmente por Miles e Hales. fúngicos. foram os pioneiros nesse método em 1956. ENSAIOS IMUNOQU IMIOLUMINESCENTES Entende-se por q uimioluminescência o fenômeno no qual ocorre emissão de luz eletromagnética (inclusive ultravioleta ou infravermelho) a partir de reação química. acualmeme vem perdendo espaço para outros métodos que utilizam marcadores não radioarivos. Os agentes quimioluminescentes mais comuns são luminol. Diferentes variações do métOdo foram desenvolvidas. em detecção de novos antígenos. ficando sua atuação cada vez mais restrita em atividades de pesquisa. muito semelhante aos imunoenzimoensaios. Atualmente. derecra sinais sem orimizaçào e estabilidade contra fawres interferentes no ensaio. permite medidas rápidas e precisas. por apresentarem alta sensibilidade. no caso.5 dias) e 1131 (vida média de 8 dias) os mais empregados. em pesquisas envolvendo anticorpos anciinsulina. ao contrá rio dos demais. comum nas dosagens hormonais. endocrinologia. A densidade óptica encontrada é inversamente proporcional à concentração inicial do antígeno na amoscra testada. utilizado na detecção de antígenos proréicos. novos marcadores estão em escudos e. facil idade de conjugação do isócopo. Os ensaios imunoquimiolu minescemes são geralrrente automatizados e a leirura se dá em aparelhos chamados lum inômetros.Os anticorpos se ligam tanto aos antígenos da amostra. Possibilidade de ocorrência de efeito gancho (ver capítulo 59) no método de capwra. Di agnósrico im unológico: princípios e récnicas Vantagens: elevada sensibilidade para a análise quantitativa das reações anrígeno-ancicorpo. Apl icações: na toxicologia. alérgenos. Comparada com os radioimunoensaios. estabilidade dos reagentes. vida média curra dos reagentes e necessidade de proteção no uso de radioisótopos. a mensuração da atividade da enzima pode ser mais complexa e com menos sensibilidade do que a mensuração dos radioisótopos. A medição da reação é feita por contadores de radioatividade. não necessita de molécula adicional para a emissão de luz quimioluminescente. rapidez. consiste de componentes radioativos em vez de componemes enzimáticos. quanto aos da fase sólida. marcadores tumorais. indol. precisão. na q ual a fosfatase alcalina (conjugada a anticorpos antiimunoglobu lina humana) acua hidrolisando um substrato quimioluminescenre e gerando um prod uto instável. isolum inol. bacterianos. emre elas o ensaio imunorradioméuico (IRMA). O princípio do método é praticamente o mesmo visco nas reações imunoenzimácicas. Pode ser utilizado para quantificar drogas. apresenta limiar de detecção na ordem de nanogramas ou picogramas. antígenos e anticorpos virais. que era muito utilizado na prática laboratorial. em 1968.2-dioxietano-fosfaro) para a fosfatase alcalina que. Bronstein desenvolveu um substrato quimioluminescenre (admantil 1. etc. os 61 . objetividade da leitura e possibilidade de automação. Em 1989.

pelo faca de poderem ser realizados distante do laboratório (a beira do leito. Essa fira de nitrocelulose sensibilizada é submetida a um processo semelhante ao da reação de ELISA Isto é. de acordo com seus tamanhos e cargas. 62 Medicina laboratorial para o clínico compostos de diversos componentes protéicos. rapidez (sinal é gerado em poucos segundos e pode permanecer por várias horas). há emissão de fluorescência máxima. exceto por empregarem substratos fluorigênicos que. os anticorpos do pacientes eram incubados com homogeneizados antigênicos. REAÇÃO DE WESTERN-BLOT É um método sorológico no qual é possível identificar as frações do preparado antigênico reconhecidas pelos anticorpos do paciente. após ser incubada com soro diluído do paciente e lavada.recombinant immunoblot assay) e rem sido bem aceita pelos laboratórios devido à pureza do antígeno e conseqüente facilidade de leitura. Uma das mais promissoras e mais empregadas é a utilização de antígenos recombinantes no lugar do extrato antigênico bruto proveniente de lisado de células infectadas. Vantagens: praticamente as mesmas dos ensaios imunoquimioluminescentes. mantendo-se conservado o perfil eleuoforético. muda de cor e colore as bandas nas quais houve reconhecimento pelos anticorpos do paciente (Figura 6. os restes rápidos são qualitativos. nos ensaios descritos acima. sem utilização de equipamentos. permitindo a resragem individual das amostras. Desvantagens: reações oxidativas. Substrato cromógeno adequado é adicionado e. aumentando a inespecificidade do exame. de alta definição. possibilidade de aumentar a sensibilidade com uso de amplificadores. emitindo luz fluorescente. Isco é. Posteriormente. de metodologia simples e acondicionados em embalagens individualizadas. A reação de western-blot foi e ainda é amplamente utilizada na confirmação do diagnóstico da infecção pelo HIV. Vantagens: elevada sensibilidade e especificidade. como as do lumina i. viraminas e marcadores tumorais. é reincubada com anticorpos antiimunoglobulina humana marcados com enzima. Aplicação: pela alta sensibilidade são amplamente empregados na dosagem de hormônios. após ser estimulado por um comprimento de onda de excitação étimo. a preparação antigênica é previamente submetida à eletroforese em gel de poliacrilamida. Os sinais gerados são superiores aos observados nos ensaios imunoenzimáticos. cusco elevado.11). Desvantagens: pode haver presença de substâncias interferentes na amostra. Essa variação é conhecida como imunoblot recombinante (RIBA. no máximo. Aplicação: semelhante à dos ensaios imunoquimioluminescentes. falseando os resultados. Existem atualmeme inúmeros testes rápidos no mercado para detecção de antígenos e anticorpos em amostras biológicas. linearidade da curva dose-resposta (emissão de luz tende a ser proporcional à concentração do analito em análise). procedimento simples. A intensidade da fluorescência é direramente proporcional à concentração inicial de antígeno ou anticorpo pesquisado na amostra testada. Para a técnica de western-blot. Geralmente. . 30 minutos. Essa fluorescência é captada por fluorômetro equipado com um multiplicador de fótons. ENSAIOS IMUNOFLUORIMÉTRICOS Esse método é muito semelhante ao ensaio imunoquimioluminescente. geralmente complexos. custo mais baixo (pouca concentração de reagentes). Variações da técnica original foram desenvolvidas. podem sofrer interferência de inúmeros fatores presentes no sistema. ao sofrer ação da enzima. a fim de separá-la em diferentes bandas. todo o conteúdo proréico presente no gel é transferido para a folha de nitrocelulose. São também chamados de testes remotos. Dessa forma. TESTES RÁPIDOS São geralmente testes de triagem que produzem resultados em. antígenos. produzidos por vários fabricantes e utilizando diferentes princípios técnicos. Desvantagens: resultados qualitativos. trabalhos de campo). ambulatório. a folha de nitrocelulose contém o preparado antigênico apresentado sob a forma de bandas proréicas individualizadas.ensaios imunoquimioluminescenres vêm se rornando cada vez mais rotineiros. Vantagens: elevada sensibilidade.

Diagnóstico imunológico: princípios e técnicas Desvantagens: são testes principalmente de triagem e seus resultados são apenas qualitativos. a imunofenotipagem por citometria de fl uxo. em laboratórios clínicos. elevado valor preditivo negativo. o preparado antigênico é submetido à eletroforese em gel de poliacrilamida. e um anticorpo marcado específico para esse antígeno. é realizada reação imunoenzimática na fira de nitrocelulose contendo as diferentes bandas amigênicas. tem sido adorada essencialmente nos estudos de caracterização fenotípica de células em suspensão. simplicidade da técnica.Reação de western-blot: Inicialmente. IMUNOFENOTIPAGEM POR CITOMETRI A DE FLU XO Diferentemente dos métodos descritos. Utilizam como suporte sólido para os antígenos fixados diferentes materiais como membranas de celulose ou nylon. Posteriormente. utiliza-se corante coloidal. Entre os mais adorados está o dipstick. emprega-se um antígeno ligado à membrana e um anticorpo antiimunoglobulina específico marcado. já nos kits para detecção de anticorpo. Nos kits para detecção de antígeno. fácil interpretação. enzimas ou ouro coloidal. Para detecção da reação. que são utilizados geralmente na detecção de antígenos ou anticorpos solúveis presentes em líquidos biológicos. látex. e posteriormente rransferido para membrana de nitrocelulose acravés de corrente elétrica. ligado à membrana. usa-se um anticorpo de captura.11 . microparrículas ou carreias plásticas. Vantagens: rapidez do resultado. principalmente leucócitos do sangue periférico e células 63 . que emprega matriz de nitrocelulose como suporte.A) Etapa de produção da fita de nitrocelulose contendo as frações protéicas antigênicas Separação eletroforético dos proteínas com formação de bandos Aplicação em gel de poliocrilomido Transferência elétrico poro membranas de nitrocelulose c:=::~> c:=====~> c:=::~> ~ ?> Eletroforese em gel de poliocrilomido SDS-PAGE Extraio ontigênico em solução Gel de poliocrilomido contendo os bandos protéicos Folho de nitrocelulase contendo os bandos protéicos B) Etapa da reação de western-blot -- - Anti-imunoglobulino humano marcado com enzima Amostro do paciente Adição de substrato <::===:::::J Leitura Final lmunocomplexo Formação do reoção ontígenoanticorpo Tiro de nitrocelulose contendo os bandos protéicos Figura 6. para separação das diferentes proteínas de acordo com seus pesos moleculares.

especi- tipagem celular realizada a partir de anticorpos que reconhecem antígenos presemes na superfície celular. Sr. Para ficidade e reprodutibilidade. disponíveis comercialmente) enconcram- sensíveis..-. Tierz Texrbook of Clinical Chem1srry and Molecular D1agnosrics. Basic Clinical lmmunology.-. R1o de jane1ro: Guanabara Koogan.. de onde é aspirada e levada até uma câmara onde um feixe de luz laser incide sobre cada célula individualmente. lmunensaios: Fundamentos e Aplicações. As alterações no feixe de luz induzidas pela célula são detectadas por diferences sensores e transformadas em impulsos elérricos convertidos em sinais digitais. 3. Ávila SLM. cada um com seu padrão panicular de absorção e emissão de luz. Take1. dot-plot. Emrecanro.. 5.. Woods GL. permitindo a análise individual de cada células. 1994. Cleveland: Lexi-comp. De maneira simplificada. McPherson RA. 1. 2001. a detecção de amicorpos exclusivameme específicos para algum ageme específico é uma meta praticamente impossível de se atingir. Ashwood ER. Laborarory resr handbook. Ferreira AW. 2• ed... mesmo com a utilização de amicorpos monoclonais. SriresDP. Isso porque a produção de anticorpos no indivíduo é particular e variável: cada paciente rem seu perfi l de resposta imune. entre outros. k. a interpretação de um reste sorológico depende principalmeme da situação clínica envolvida e do paciente individualmeme. R1o de janeiro: Guanabara Koogan. DeMorr WR... cada um conjugado com um diference fluorocromo. 2. os mérodos sorológicos passaram por importantes avanços que resultaram na o próprio nome indica. e emissão No cirômetro. Oxley DK. É sempre bom recordar que anticorpos não possuem incidence e emitem outra luz de comprimenw de onda maior e específico. Assim. Células de cecidos sólidos devem ser desagregadas para permitir sua análise. 2007.-- . podendo oferecer os resultados em diferences formas de análise... crara-se de um mémdo de feno- disponibilização de restes de alta sensibilidade. Bueno. EC. Henry's Clin1cal Diagnos1s and Managemem by Laborawry Merhods. Bruns DE. Qualquer célula ou parcícula em sus- CONSIDERAÇÕES FINAIS pensão medindo 0. grh ed.-.2-SOjJm de camanho pode ser analisada no cirômerro de fluxo. pode-se dizer que o citômerro de fluxo é uma combinação de um contador auromático de células.-. srh ed. Philadelphia: Elsevier Saunders.. 21th ed. Isso permite a determinação simultânea de múltiplas propriedades físicas das células examinadas: tamanho. Há diversos fluorocromos. Vaz AJ.. 2006. O emprego clínico mais comum da imunofenoripagem por ciromerria de fluxo está na contagem de linfócims T CD4+ circulantes no moniroramento da infecção pelo HIV (ver capítulo 44) e no diagnóstico e classificação imunológica de leucemias e linfomas (para maiores detalhes ver capítulo 4). O sistema óptico permite identificar as células pelo seu tamanho e sua complexidade interna e o sistema de filtros permite a idemificação da fluorescência emitida. complexidade interna de fluorescência.. peprídeos sintéticos. 4 th ed. London: Prennce-Hall.da medula óssea. anrígenos recom- ranro. Enfim. se marcados com fluorocromos... 2001. resultado de sua genérica e de sua experiência imunológica prévia. Threarre GA. especificidade absoluta e que diferences agemes infecciosos podem compartilhar determinames antigênicos Emão. D1agnósnco laboraronal das principais doenças 1nfecc1osas e auro-imunes. jacobsDS. os exames sorológicos só podem ser interpretados à luz de informações clínicas. cais como hiswgramas. anticorpos (em geraL são empregados anticorpos binames. marcadores específicos e monoclonais.. 2007. Terr AI.-. com um derecror de fl uorescência. REFERÊNCIAS Burris (A. similar ao empregado na realização auromarizada de hemograma (vide capítulo 4). Lou1s: Elsevier Saunders.. Parslow TG. o reste sorológico é essencialmente biológico. Pincus MR. a suspensão de células previamente incubadas com as preparações de anticorpos fluorescentes é colocada em tubos de ensaio. 6. que absorvem uma luz não possuindo a precisão das reações químicas puras. o que possibilita a utilização simultânea de vários amicorpos. em suas diferences propriedades. 4. Como Nas últimas duas décadas. 64 [ Medicina laboraro rial para o clínico ]1-.

que diferem pela presença/ausência de um grupo hidroxila na posição 2' do anel do açúcar. pôde-se testemunhar. uma base nitrogenada e um gru po fosfato. aos profissionais da área de saúde. O nucleotídeo terminal de uma das fitas de ácido nucléico apresenta o grupo 5' livre. ao agente etiológico do processo. rapidez. aos métodos genéricos. timina e uracila) ou punnas (adenina e guanina). Dois tipos de pentose podem ser observados. que confere carga negativa à macromolécula. O DNA é responsável pelo armazenamento e pela transmissão da informação genética e o RNA está envolvido no processo de síntese protéica. constituídas por uma pentose. encontra-se o grupo fosfato. As bases nltrogenadas. O objetivo deste capítulo é apresemar os pnncípios gerais e as aplicações das técnicas de genética molecular mais comumeme empregadas no diagnósnco laboratonal. particularmente nas diversas áreas da Medicina Laboratorial. novas maneiras para estabelecer o diagnóstico e o prognóstico e monirorar o curso das mesmas. por Watson e Crick. também denominado rradução. que expandiu nosso conhecimento sobre as bases moleculares das doenças e.Edi/berto Nogueira Mendes Paula Prazeres Magalhães Guilherme Birchal Coi/ares 07 . Convencionou-se que a seqüência de nucleocídeos da fita deve ser apresentada no sentido 5'-3'. Tais métodos possibilitam a caracterização. vêm sendo paulatinamente incorporados à prática médica. um avanço sem precedentes na compreensão de diferentes fenômenos biológicos. no campo da bioanálise e do biodiagnósrico. um e dois anéis heterocícl icos de carbono e nitrogênio. Os mérodos de genérica molecular. ligadas à pos1ção 1' do anel da pentose. nos últimos 25 anos. na outra extrem idade. Ligado às posições 5' e 3' de pentoses adjacentes e. são virtualmente ilimitadas. inclusive de mutações e polimorfismos. ri bose e desoxirribose. forneceu. que apresentam diferenças estruturais e funcionais. cujas aplicações. podem ser pmm1dinas (CitoS111a. constituiu o pomo de partida para o desenvolvimento de diversas técnicas de estudo de ácidos nucléicos. portanto. sensibilidade e especificidade conferem. o conjunto de técnicas que empregam ácido nucléico como alvo. . ao mesmo tempo. Características como simplicidade. respectivamente. tanto no que se refere ao hospedeiro como. Existem dois tipos de ácidos nucléicos. DIAGNOSTICO GENETICO: PRINCÍPIOS E TÉCNICAS A descrição da estrutura da molécula de D A há cerca de 50 anos. o grupo 3' encontra-se livre. responsável pela formação da cadeia polinucleotídica. ácido desoxirribonucléico (DNA) e ácido ribonucléico (RNA). no caso de doenças infecoosas. ou seja. posição de destaque no campo do diagnóstico laborarorial. . ESTRUTURA E FUNÇÃO DE ÁCIDOS NUCLÉICOS Áodos nuclé1cos são macromoléculas que consistem de subun1dades denominadas nucleotídeos. confiabilidade. que possuem. e a análise da expressão gênica. De faro.

O DNA é uma molécula de fica dupla. os métodos que não envolvem amplificação são utilizados. que torna o método mais sensível. As cadeias que consticuem a molécula são antiparalelas. A técnica baseia-se na propriedade de pareamento entre seqüência alvo e sonda.1 . A sonda é uma cadeia curta de nucleotídeos complementar à seqüência de interesse e pode ser sintetizada in vitro ou obtida pelo tratamento de uma cadeia polinucleotíd ica com endonucleases de restrição. Essa marcação pode ser feita com ISÓWpo radioativo. é mamido por ligações entre bases nicrogenadas complementares (A-T e C-G) e interações entre pares de bases adjacentes.adenosina: T . que apresenta citosina e uracila como bases pirimídicas e ribose como açúcar. (Figura 7. facilitando a padronização e a reprodutibilidade do método. sendo particularmente úteis na condução de investigações de natureza epidemiológica. inclusive na confirmação da identidade de produtos amplificados. o-~-o­ o 0 11 ~~v ~ . mas exibe diversas regiões de fita dupla.Represemação esquemática de molécula de DNA. portamo. mais sensíveis. cuja pencose é a desoxirribose e cujas pirimidinas são citosina e timina. A forma de detecção varia de acordo com o tipo de marcação empregada. em decorrência do pareamento entre bases nicrogenadas complementares (A-U e C-G). 66 Medicina laboratorial para o clínico . O RNA mensageiro carreia a informação codificada no DNA para a síntese protéica. o RNA transportador é responsável pelo carreamento do aminoácido a ser 1ncorporado na cadeia polipepcídica em formação e o RNA ribossômico é um consticuinte estrutural dos ribossomos. que são uanscritos de DNA.2) Hibridização é um conceito fundamenta l na bioquímica de ácidos nucléicos. O pareamento enue as firas. A . na maioria das vezes.1) extremidade 5' PRINCIPAIS TÉCNICAS DE GENÉTICA MOLECULAR APLICADAS AO DIAGNÓSTICO Diversos métodos que analisam DNA ou RNA podem ser empregados no diagnóstico laboratorial. é uma molécula de fita simples. ou seja.guanina. são especialmente úteis para realização de diagnóstico a partir do espécime clínico. G . o Figura 7. Hibridização O RNA. sendo agrupados em duas caregorias. Para permitir a detecção dos híbridos. Os mérodos baseados em amplificação são. que são reagentes mais estáveis. ou com subscratos quimioluminescentes ou cromogênicos. transportador e ribossômico. •••.tinína). para formação da dupla hélice. Ambos possuem numerosas aplicações. Embora a quantidade de ácido nucléico necessária seja consideravelmente maior. permitindo a detecção de pequena quantidade do ácido nucléico alvo e. (Figura 7. em diversas situações. a sonda deve ser marcada. (Cotostna. mas apresenta os riscos inerentes à manipulação de material radioacivo. a orientação de uma das ficas é 5'-3' e da fica complementar 3'-5'. organelas complexas que catalisam a cradução da informação gênica em uma seqüência de aminoácidos. TÉCNICAS QUE NÃO ENVOLVEM AMPLI FICAÇÃO DE ÁCIDOS NUCLÉICOS ( cu. na prática. Existem três tipos principais de RNA: mensageiro.• • O= r-o· ~·· o p o Os dois mécodos de genétiCa molecular que não envolvem amplificação mais utilizados na prática laboracorial são hibridização e análise com endonucleases de restrição.

A hibridização pode ser empregada em diversas sicuações. visando.adenina. C . bem como à possibilidade de análise simulcânea de numerosas amostras. podem ser obcidos híbridos DNA/DNA. gel membrana Transferência d o acido nuc léico do gel paro o membrana sonda marcada d etecção do alvo 1 -d Figura 7. remoção do excesso de sonda não hibridizada e dececção da seqüência híbrida. U . desnaturação da fira dupla de ácido nucléico. a hibridização é parcicu larmente adequada para escudos epidem iológicos que envolvem obcenção de macerial em locais que não dispõem de infra-escrucura adequada.uracila) Em linhas gerais. a hibridização envolve as seguintes etapas. Devido à facil idade de processamento inicial.3 -Representação esquemática de técnica htbridização.3: ligação do ácido nucléico alvo a uma membrana.anti c odon S GCGGAUUUAOCUC~AGCGCCAGA CUGAAYAY CUGGAGGUCCUGUG CAC AG AAUUCGCA - 3' Figura 7. adição da sonda em condições de cemperacura e força iônica adequadas. apresentadas esquemacicamente na Figura 7.guanina. Diagnóstico genérico: princípios e récnicas 67 . G .cirocinina. na maioria das vezes.2 -Representação esquemática de molécula de RNA rransportador (A. quando for o caso. a invescigação de semelhanças entre moléculas de ácidos nucléicos de di- ferentes origens. Sondas de DNA ou de RNA podem ser ucilizadas para dececção de seqüências complementares. DNA/RNA ou RNA /RN A. de armazenamento e de rransporre do maceria!.

T . Esse grupo de métodos apresenta. o mais comumeme empregado. que combina os princípios de hibridização com aqueles de replicação de ácidos nucléicos. resultados falsonegativos poderão ser obtidos quando a quantidade de ácido nucléico alvo não for adequada. Os microarrays são manufaturados por diversos fornecedores.A .A tecnologia de microarray.T .T . emprega sonda marcada ligada a um suporte sólido ao qual as amostras teste são adicionadas. sendo util izado. A metodologia ainda não se encontra disponível na imensa maioria dos laboratórios de diagnóstico.A.C lA. Kits d iagnósticos que empregam algumas dessas técnicas vêm sendo amplamente comercializados. encre os quais o vidro. Além da ampli ficação do ácido nucléico alvo. especialmente. um tipo particular de hibridização mais recentemente desenvolvido. O número de enzimas utilizado em determinado teste pode variar de acordo com o propósito do estudo e o emprego de diferences enzimas aumenta o poder discriminatório do método. O tratamento de ácidos nucléicos com tais enzimas gera fragmentos de diferences tamanhos. a combinação de sensibilidade e especificidade elevadas. Apesar de a PCR ser a estratégia de amplificação de ácidos nucléicos mais util izada. O perfil de restrição da amostra pode ser revelado por eletroforese em gel do produto da reação. elas podem envolver ampli ficação da sonda (oligonucleotídeo) ou do sinal (marcador da sonda).3' sitio de reconhecimento ~ Eletroforese em gel -1-t--.C . pr-omovida in vitro. sendo considerado um método de diagnóstico extremamente sensível e específico. O desenvolvimento de métodos que envolvem amplificação. A Digestão por endonuclease Exemplo: EcoR 1 3'. requer pequenos volumes de reagentes. Para investigação do perfil de restrição.4 . Por ser uma técnica miniaturizada. Existe uma ampla gama de endonucleases de restrição disponíveis no mercado. que utilizam diferences supones sólidos. a escolha das enzimas pode ser feita com base na seqüência do alvo em questão ou de maneira aleatória. em especial PCR.T. ou seja.A 5'. então. discriminado por eletroforese em gel. Permite a amplificação exponencial de seqüências genômicas de interesse.5' - Figura 7. 68 ( Med icina laboratori al para o clínico Jr-~~~~~~------------~~~~~~~~~~~- .C . o que reduz o cusco do teste. nas áreas de Oncologia e de doenças infecciosas e hereditárias. Em síntese. pode ser empregado DNA obtido di retamente da amostra ou DNA amplificado por reação de polimerização em cadeia (PCR). outras metodologias têm sido desenvolvidas.Representação esquemática da análise empregando enzima de restrição. de acordo com a distância entre os sítios de clivagem presentes na molécula. sua principal t G .4).Padrão de restrição TÉC NICAS QUE ENVOLVEM AMPLI FICAÇÃO DE ÁCIDOS NUCLÉICOS Embora as técnicas que não envolvem amplificação do alvo apresentem especificidade elevada. limitação é a sensibilidade baixa. como principal vantagem. PCR PCR é uma reação química simples. A comparação entre os perfis de restrição obtidos permite a investigação de semelhanças entre ácidos nucléicos de diferences origens (Figura 7. que reconhecem pequenas seqüências palindrômicas específicas de nucleotídeos e clivam a molécula de ácido nucléico. a técnica consiste em submeter a amostra de DNA à clivagem por endonuclease(s) de restrição nas condições físico-químicas adequadas para que a reação ocorra. O produto da digestão enzimática é. contribuiu para a solução deste problema e incrementou a utilização de métodos de genética molecular no diagnóstico laboratorial. Análise com endonucleases de restrição Endonucleases de restrição são enzimas produzidas por microrganismos.

A técntca é utiliza- Diagnóstico genético: princípios e técnicas da para deEecção de um alvo específico. Os produtos da reação ou amplicons. Entre elas. decorrente da utilização simultânea de primers com propriedades químicas e físicas distintas. como descrita anteriormente para PCR convencional. cada um deles complementar a uma das fitas de DNA molde. produzidos em quantidades extremamente elevadas (cerca de 2n. em decorrência do número elevado de ciclos de amplificação e do uso de um conjunto de primers que se anelam a regiões do produto amplificado na primeira reação. Merece destaque sua utilização no campo das doenças infecciosas. cujo tamanho é determinado pela posição de anelamento dos pnmers. podem ser evidenciados pelo emprego de diferentes técnicas. alguns consEiwinces são fundamentais: a) o molde (DNA). As vantagens desta técnica são sensibilidade e especificidade aumentadas. À semelhança da análise com endonucleases de restrição. RT-PCR utiliza RNA como alvo. catalisa a adição de desoxirribonucleotídeos às fitas em formação. AP-PCR emprega primer que se liga a alvos aleatórios na molécula de DNA produzindo fragmentos de diferentes tamanhos. Encomra-se disponível.5). sendo empregada para diagnóstico clínico. ao qual se liga o par de primers. em condições adequadas. esrudo de doenças hereditárias e análise forense. d) a DNA polimerase termoescável. 69 . influencia o desempenho da técnica. Nested PCR envolve o uso de dois conjuntos de primers. A PCR é um procedimentO de execução simples. nested PCR. fluorimetria e quimioluminescência. A principal lim itação da técnica é a dificuldade de padronização. n = número de ciclos de amplificação). atualmeme. a PCR multiplex torna a relação custo/ benefício mais favorável. promovida em torno de 72°(. colorimetria. possui também atividade de uanscriptase reversa. tem revolucionado o conhecimento relativo aos organismos vivos. este DNA é empregado como molde para amplificação. podem ser citadas PCR multiplex. As principais desvantagens são o custo elevado e a necessidade de mani pulação do produto amplificado na pri meira reação. o que permite a detecção de diferentes alvos. Diversas modificações que aumentam a aplicabilidade da técnica têm sido desenvolvidas. A PCR multiplex é a variação na qual mais de um par de primers é incluído na reação. usualmente seqüências curtas de DNA de fita simples (15 a 25 nucleotídeos). temperatura ideal para ação da Taq DNA polimerase. que são adicionados de maneira complementar à seqüência do molde. Em conseqüência da possibilidade de detecção de múltiplos alvos em uma mesma reação. para a compreensão da relação entre microrganismos e hospedeiro. sem dúvida o principa l avanço técnico recente na área de Genética Molecular. empregados em reações seqüenciais. após ligação dos primers. os primers ligam-se a regiões homólogas no DNA molde. O impacto da técnica afeta rodos os campos da Biologia. entre outros. reverse-transcriptase PCR (RT-PCR) e PCR em tempo real. influenciada pela seqüência de bases niuogenadas dos primers. b) os primers. cujo resultado pode ser obtido de forma rápida.Para a realização da PCR. o diagnóstico etiológico e a investigação de resistência a drogas antimicrobianas. O amplicon produzido na primeira reação é utilizado como molde na segunda. A desnaturação é o período no qual a fita dupla de DNA é desfeita. No período de extensão. O processo é promovido pela exposição do material à temperatura de aproximadamente 95°C. DNA complementar (cDNA) é produzido pela ação da enzima transcriptase reversa. A seguir. o que implica a necessidade de se conhecer previamente a seqüência da região a ser investigada. Cada ciclo de amplificação inclui três etapas: desnaturação. As principais aplicações da técnica incluem o estudo da expressão gênica e o diagnóstico de doenças infecciosas por vírus cujo genoma é constituído por RNA. usualmente Taq DNA polimerase. a técntca é útil para a detecção de semelhança entre genomas de diferentes origens. ocorre formação da cadeia complementar de DNA. anelamento e extensão. Durante a fase seguinte. respectivamente. outro reagente essencial. A aplicação da PCR. incluindo eletroforese em gel. uma DNA polimerase termoestável que. A concentração de cloreto de magnésio. Na primeira fase da reação. entre outras (Figura 7. podendo ser ajustada para tornar adequadas a especificidade e a sensibilidade da reação. arbitrarily-primed PCR (AP-PCR). o que diminui de forma significativa o limite mínimo de detecção. c) os desoxi rribonucleosídeos trifosfaEados (dNTPs). Esta etapa ocorre em temperatura mais baixa. tanto na área básica como aplicada. que.

. novos genes podem ser mais facilmente localizados no genoma e ter suas funções deduzidas com base na similaridade entre as seqüências dos mesmos. DNA ]1---. portamo.. a PCR em tempo real apresenta duas grandes vantagens: diminuição da chance de contaminação.---' '. atualmente. DNA (li•a dopla) / I se~ r egião o a m p li fic ado I \...:::J !. a comparação entre diferences seqüências visando estudos filogenéticos. \- . didesoxirribonucleosídeos trifosfacafos (ddNTPs)... llllllllr. O seqüenciamento de DNA é realizado por PCR.. fundamental para o alongamento da cadeia. é possível o desenvolvimento de 70 [ Medicina laboratoria l para o clínico primers e sondas para utilização no diagnóstico de uma ampla variedade de doenças.. em adição aos precursores habituais (dNTPs). Para execução da técnica... permite avaliar.-- . sítio de ligação ao nucleotídeo adjacente e. baseada na detecção e quantificação de uma molécula repóner fluorescente. s.:J 5_.. quatro misturas de reação são preparadas. Todas contêm tampão. e rapidez com que o resultado é obtido.5 .r::J / f ·~ -. por exemplo. i ' desnaturação/ PRIMEIRO C ICLO R extensã o anelomen to SEGUNDO CICLO ""'/ \ ? llllllllr. t uma tecnologia recentemente desenvolvida. controle e tratamenco das mesmas. o esclarecimento da etiopawgenia de diversas doenças e o desenvolvimento de estratégias para prevenção. . i .=:J ? =TERCEIRO CICLO Figura 7. Porém.:J ? '. I . mas também permite deduzir a seqüência de aminoácidos codificados.. duas abordagens são usualmente empregadas: sondas ou corantes intercalantes que se ligam ao amplicon... ~ S. por comparação com genes previamente descriws. I .... entre outras numerosas aplicações. a seleção de estratégias adequadas para a obtenção de seqüênoas de interesse para emprego na tecnologia de DNA recombiname. cuja concentração é medida a cada ciclo da reação. como uma técnica fundamental no campo da Genética Molecular. Além disro.. Embora o cusw ainda seja um fawr limitante para o emprego dessa merodologia. Para detecção e quantificação do produw amplificado... que consiste em utilizar..Representação esquemác1ca de PCR. A determinação da ordem exata dos nucleotídeos que constituem os ácidos nucléicos possibilita o conhecimento profundo do genoma dos organismos. Esses compostos são semelhantes aos dNTPs. A partir desse conhecimenco. ou seja. O conhecimento da seqüência de nucleotídeos de um determ inado gene elucida não apenas sua estrutura. empregando-se o método de terminação de cadeias. uma vez que o amplicon é detectado durante a reação.:::1 Primers 1 1 \ 1 '.r"J ? '.:::J'-. I S..amplicans do tamanho esperado I .. Seqüenciamento O seqüenciamento de ácidos nucléicos é reconhecido. a carga de microrgan1smos infecranres.. A PCR em tempo real é um mérodo que alia às vantagens da PCR tradicional a capacidade de quantificar o DNA alvo. mas desprovidos do grupamento hidroxila na posição 3'. o reconhecimento de mutações e do seu significado.~ -I i----=- / ' . sua aplicação ainda é limitada pelo custa elevado.

os eqUipamentos ma1s modernos são docados de sistemas de detecção que d1spensam execução de eleuoforese em gel de poliacrilamida. os oligonucleotídeos anelam-se a regiões adjacentes da f1ta alvo e a enzima catalisa as ligações covalemes que unirão os pares de oligonucleocídeos entre s1. acualmenre. Neste caso. a reação seja realizada em um único cubo. DNA polimerase e os quatro dNTPs e a cada uma delas é acrescentado um único ddNTP. emre outros. A técnica é extremamente útil no screenmg de mutações de pomo relacionadas com resistência a drogas amimicrobianas e com alterações de propriedades associadas à pacogenicidade microbiana. Os oligonucleocídeos anelamse de forma específica às regiões alvo das fitas de DNA.Reação em cadeia da ligase (lCR) molde. G A C T T G 1 ~t c G Figura 7. Além disco. é a ligação entre dois oligonucleocídeos adjacentes catalisada por uma DNA ligase cermoescável.6 .Representação esquemánca de seqüenoamento de áodo nucléico. o que permite a detecção de uma série de bandas seqüenciais que identificam moléculas nas quais a síntese de DNA foi interrompida na posição correspondente à incorporação do ddNTP. assim. Primers ou ddNTPs marcados com isócopos radioativos ou com fluoróforos podem ser empregados. Diagnóstico genético: princípios e técnicas 71 .6). empregados como molde para amplificação nos ciclos subseqüenres. O princípio básico da LCR. seqüencialmenre até a banda de maior peso molecular (Figura 7. Os avanços tecnológicos permitem que. a reação pode ser realizada empregando-se apenas a DNA ligase rermoestável. ocorre interrupção da síntese de DNA. Embora seja mais acurada com a utilização das duas enzimas. então. Os fragmentos resultantes da ligação entre os oligonucleotídeos são. empregando ddNTPs marcados com fluoróforos d1ferences. Os producos da reação são submetidos à eleuoforese em gel desnacurante de poliacrilamida. mécodo que envolve amplificação do oligonucleotídeo (sonda). Quando o ddNTP é incorporado à cadeia em formação. são unidos entre si pela ação de duas enzimas: fragmento Scoffel de Taq DNA polimerase e DNA ligase termoestável. A seguir. A seqüência de DNA é obtida a parcir da leicura da banda de menor peso molecular e. em paralelo.

. A seguir. Existem diversas variações de técnica que permitem. in fecção por HIV e HPV. Entretanto.. identificação do ageme etiológico da infecção.. o método não perm1ce o isolamento de microrganismos para outros estudos. a menor possibilidade de contaminação e a facilidade do processamento inicial do espécime clínico.. rapidez de execução e possibilidade de utilização de uma ampla gama de espécimes biológicos para análise. PCR é a mais amplamente utilizada. mas cambém para sua quantificação.. entre outros. represemando uma imponame alternaciva às técnicas convencionais. como avaliação da eficácia do tratamento de pacientes com tuberculose. Na seqüência. possui algumas limitações importantes. a RNase H degrada a fira molde de RNA.. cervicites. oligonucleotídeos bivalentes de detecção ligam-se a regiões do alvo. a arividade de DNA polimerase da cranscriprase reversa caralisa a síntese de uma cópia do cDNA comendo o sítio de ligação da T7 RNA polimerase. incluindo material fixado em parafina. sua caracterização genética e pesquisa de resistência a amimicrobianos. O mérodo envolve caprura em suporte sólido e detecção com sonda marcada.. o ligonucleorídeos de caprura ligados a uma fase sólida hibridizam-se ao alvo e imobilizam o mesmo. o que possibilita o anelamenro do segundo primer. uretrites. como vírus e micobactérias.. e da manutenção do mesmo. a u anscriprase reversa catalisa a síntese de cDNA e. Devido à possibilidade de detecção de quantidades ínfimas de microrganismos. os primers utilizados são específicos.. Uma das grandes vantagens da técnica é a sensibilidade excremamenre elevada. excero pela necessidade de um ciclo inicial de desnaturação ames da adição das enzimas. Na seqüência.Nucleic acid sequence-based amplification (NASBA) APLICAÇÕES CLÍNICAS DO DIAGNÓSTICO GENÉTICO NASBA é um sistema de amplificação isocérmica do alvo que utiliza três enzimas: cranscriprase reversa. representam im portantes vamagens dessas técnicas. Tais mécodos podem ser empregados não apenas para detecção de agentes infecciosos.. que caprura oligon ucleorídeos marcados com uma enzima. Sensibilidade e especificidade elevadas. de difícil cultivo ou de crescimento lemo...- . muicas vezes crabalhosas e de execução demorada. Sua principal aplicação é a quantificação de RNA virai na infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e a caracterização de amostras do vírus resistentes a drogas. podem ser citadas a obcenção de dados quantitativos. Embora apresente as vantagens mencionadas. Na primeira fase da reação. Como detecta material genético. RNase H e T7 RNA polimerase. Branched DNA (bDNA) Branched DNA é um sistema de amplificação extremamente sensível. Técnicas de genética molecular são particularmente úteis quando microrganismos não cultiváveis. então. necessariamente.... o emprego de PCR não é adequado em algumas situações específicas.. a positividade do reste não significa..-. como as de etiologia infecciosa. Essa enzima produz grande quantidade de cópias de fitas simples de RNA iguais ao alvo. Assim. que se baseia em múltiplos ciclos de hibridização de ácidos nucléicos seguidos por uma única etapa enzimática durante a fase de derecção. que servirão como molde nos ciclos subseqüentes da reação. naquele momento.. tu berculose e ciromegalovirose. servindo também como subscraros para hibridização do bDNA. avaliação de carga virai e de resposta ao trata- 72 [ Medicina laboratorial para o clínico ]f-. Inicialmente.. Entre as vanragens do mérodo. Quando o molde é DNA. o processo é o mesmo.. oncológicas e de natureza hereditária. O desenvolvimento das téc nicas de genética molecular represemou grande avanço na propedêucica laboratorial para diagnóscico e acompanhamento de doenças de diferences categorias. são os agentes do processo.. razão pela qual resultados negativos não excluem infecção por outro microrganismo e resultados positivos não excluem infecções mistas.. O diagnóstico genético de doenças infecciosas tem sido cada vez mais ucilizado. A PCR encontra-se incorporada à prática clínica para o diagnóstico de hepatites virais... um primer contendo sício de ligação para a T7 RNA polimerase liga-se ao ácido nucléico alvo. não estão envolvidos na etiopatogenia do processo. Na maioria das vezes.. é possível a obtenção de resultados positivos na presença apenas de microrganismos inviáveis ou larentes que.. Emre as técnicas de diagnóstico genético. que dispensa remoção de inibidores enzimáticos.

geralmente. podem ser utilizados PCR. 13. tornam-se fundamentais estudos epidemiológicos mais profundos relativos ao tema. empregando-se primers para detecção de alguns oncogenes. de rearranjos do gene bcl-2. ovário. Nessas situações. Informações mais detalhadas sobre o uso de técnicas de genética molecular no diagnóstico e acompanhamento de leucemias encontramse nos capítulos 29. Assim. pulmão. para pesquisa de mutações. Outra possibilidade de aplicação das técnicas de genética molecular na abordagem do paciente com doença infecciosa é a detecção de resistência do agente etiológico a antimicrobianos. as medidas a serem adoradas caso uma alteração associada a risco elevado para o desenvolvimento de neoplasia seja detectada não estão estabelecidas.mento com antimicrobianos especialmente em pacientes com infecção por HIV. Técnicas de genética molecular são úteis também no diagnóstico e acompanhamento de doenças oncológicas. da leucemia mielóide crônica pela detecção do segmento bcr!abl resultante da translocação (9. a presença de um gene de resistência não indica necessariamente sua expressão. Por exemplo. como a mastectomia profilática. estão associadas à transmissão hereditária da neoplasia. como trissomias e monossomias. que requer a obtenção de células em divisão. Além disco. quando há suspeita de resistência aos tuberculostáticos habitualmente empregados. de câncer de mama e ovário por meio de seqüenciamento de brcA1 e brcA2 para pesquisa de mutações. hepatites e ciwmegalovirose. a detecção dessas alterações poderiam levar a conduta radical. 30 e 31. Por meio destas técnicas é possível identificar oncogenes e mutações em genes supressores de tumor. ainda. inhA e ahpC. É importante salientar que a ausência do gene não significa suscetibilidade à droga. Um exemplo que ilustra esta situação é a detecção de mutações em brcA1 e brcA2. Além disto.5% das mulheres com câncer de mama. ativação múltipla de proto-oncogenes ou desregulação de genes supressores de tumor. podendo atingi r valores próximos de 90% a partir da sétima década de vida. a alteração da amibioticoterapia deve ser considerada quando genes de resistência são detectados. entre eles rpoB. relacionado com resistência a rifampicina. de bexiga. Por outro lado. tais métodos podem ser utilizados para auxiliar no diagnóstico diferencial entre linfoma folicular e hiperplasia folicular de tecido linfóide por meio da detecção. A pesqu isa de genes de resistência é particularmente útil quando a realização de testes de suscetibil idade não é possível ou é dificultada pelo tempo de geração do microrganismo.21) em pacientes com leucemia linfoblástica aguda está relacionada com mel hor prognóstico e resposta adequada à quimioterapia convencional e algumas mutações do p53 estão associadas a prognóstico pior em alguns tumores gastrintestinais. uma vez que a resistência pode ser conferida por outros mecanismos. uma vez que o método convencional não detecta anormalidades submicroscópicas. Uma das principais indicações desta pesquisa é fornecer subsídios para a escolha de esquema terapêutico para tratamento de pacientes com tuberculose. pelo seqüenciamento dos exons 10. A rransformação maligna das células requer. Deste modo. como os métodos genéticos são direcionados para a pesquisa de uma anormalidade específica. resultados negativos não excluem a presença de alteração. para pesquisa de mutações. técnicas de genética molecular são mais sensíveis. e de carcinoma medular da tireóide e neoplasia endócrina múltipla. Embora tais alterações genéticas estejam presentes em apenas aproximadamente 2. já que o cusco-benefício é desfavorável e o diagnóstico pode levar a sofrimento desnecessário. que não são identificadas por PCR. mama e próstata. Além disto.22). a presença de translocação (12. A pesquisa de alterações genéticas associadas ao câncer não é recomendada para rastreamento da doença na população geral. como marcador prognóstico e no acompanhamento de tratamento de pacientes com neoplasias diversas. Diagnóstico genético: prin cípios e técnicas Estes métodos apresentam vantagens sobre a determinação do cariótipo. e katG. e seqüenciamento. por PCR. que apresenta padrão autossômico dominante de herança e risco de desenvolvimento do tumor superior a 50% em indivíduos com até 50 anos de idade. 73 . 14 e 16 do gene ret. Detecção de alterações genéticas pode ser util izada. Vários genes de resistência a antimicrobianos têm sido estudados. Apesar dessas limitações. Entre várias possibilidades. Ainda. associados à resistência à isoniazida. a importância da detecção de marcadores genéticos de câncer já está mais bem estabelecida. Para se atingir esses objetivos. a cariotipagem detecta variações numéricas de cromossomas. 11.

a necessidade ou não de acompanhamento clínico e psicológiCo pós-teste. PCR-based diagnostics for lllfecrious diseases: uses.. É importante ressaltar que. Mérodos de genética molecular são cada vez mais empregados para detecção dessas alterações na prática clínica. Louie M... rechniques for pathogen derecDon and 1demificarion. 2000. 3. é sempre importante o aconselhamento pré e pós-reste visando avaliar o paciente e informar as indicações do ensaio. seqüenciamento de ácido nucléico.Com a elucidação do genoma humano. 2004. p. caracterizadas pela presença de número variável de repetições de um segmento de crês a sere pares de bases localizadas cm diversos loci cm regiões não traduzidas do genoma humano. o significado da presença das alterações em homozigose e em hererozigose para a doença pesquisada. é fundamental que se promova maior disseminação de informações referentes a indicações e benefícios da inclusão de técnicas de genética molecular na abo rdagem laboratorial do paciente.-.163:301-9. Quando a PCR é utilizada. O diagnóstico é feiro a partir da análise de 12 a 25 /oo e comparação dos alelos do filho com os maternos e com os do suposw pai.. The role of DNA ampllficatlon rechnology 111 rhe d1agnos1s of 111fecnous d1seases. Molecular Biology M ade Simple and Fun. 2005. 2002. Apesar da grande utilidade das técnicas de genética molecular no diagnóstico e acompanhamenro de doenças de diferences etiologias. Cada indivíduo apresenta dois alelos de tamanhos variáveis em cada um desses loCI.000 mutações e. Lou1e L. REFERÊNCIAS 1. da protrombina e do fator V de Leiden.. Se. Clark DP.75728-44.348.. entre eles. p. Molecular mechods for mlcroblalidentlficatlon and characrerizanon... Sahm DF.. de hemocromarose hereditária. G1gl1o S. J Moi Med. Os resultados são analisados em softwares que consideram a freqüência dos alelos encontrados na população local e liberados como probabilidade de paternidade que. ]1-. 8.-. o quadro já foi associado a mais de 1. Tsongal is GJ. 3rd ed. devido à narureza irreversível das alterações provocadas. S1mor AE. O custo desses testes ainda é tido como um faror limitante para sua utilização. ln: Henry JB.. Molecu lar Diagnostics for che Clinical Laboracorian. limitaDons. 7. associadas à trombofilia. O teste pode ser realizado por meio da amplificação.4:337. 2nd ed.-. Yang S. quando confirmada. 74 Medicina laboratorial para o clínico geralmente atinge valores superiores a 99. entre eles rapidez e acurácia. Wagener C. os possíveis riscos de transmissão da doença ou da alteração genética para os descendentes e a necessidade de avaliação posterior de outros membros da família. de disrrofia muscular Duchenne/Becker e de ataxia espinocerebelar. Outros fawres limitantes.. Russell LD. Outras aplicações de tais métodos na área de doenças genéticas incluem o diagnóstico da síndrome do X frágil.. 1287-95.. & Scmr's Diagnosnc M 1crob1ology. geralmente. PCR e hibridização. Coleman WB. possibilitando redução da necessidade de outros exames complementares. We1ssfeld AS. 4. Can Med Ass J. 2001. Sr. Nucle1c ac1d amplificaCion -based 6. Os métodos de genética molecular são aplicados no diagnóstico de paternidade. pouco difundida. Assim. lnfecr Gen Evol. LoUis: Cache R1ver Press. Molecular d1agnost1cs. são o desconhecimento das técnicas e de suas aplicações e a falta de pessoal capacitado. 188-207. 2. 1997. primers específicos para a mutação procurada e para o gene selvagem devem ser empregados para identificar-se a presença do gene murado em homozigose ou heterozigose. Phdadelph1a: Sa unders Company. relacionados à doença renal policística aurossômica dominante. Mérodos semelhantes podem ser usados em perícia criminal para investigação de materiais biológicos. bem como detecção de mutações nos genes da metilenotetrahidrofolaro redutase. Noite FS. Lou1s: Mosby. Mon1s PT..ln: Badey 2004:567... Torowa: Humana Press. Forbes BA. Polymerase chain reacrion and orher amplificarion technology. na tentativa de identificar um indivíduo suspeiw. 2006. podem contribuir para uma relação custa-benefício mais favorável. pode ser citada a fibrose cística. Rorhman RE. S. Deve-se lembrar que os benefícios do método genético de diagnósnco.6:2-12. editor Cl inical D1agnosis and Management by Laborarory Merhods. talvez mais importantes que o cusw elevado. and future applicarions in acure-care serrings... e nos genes pkd1 e pkd2. Zimnng JC. os testes genéticos são capazes de detectar apenas as mais comumente relatadas. têm sido descobertas diversas alterações genéticas relacionadas a doenças hereditárias.-. instituição de tratamento mais eficaz e diminuição do número e da duração de internações. de regiões denominadas short tandem repeats.99%. ainda.- . Lancer. sua aplicação na prática médica é. Como exemplo... por PCR.

o útero materno. de proteção antiinfecciosa. decorren- não é al terada. osmola- vidade oral. nutrientes. "microbiota indígena" e "microbiota autóctone". pícios para determinados microrganismos e desfavo - O número de microrganismos presentes na m icro- ráveis para outros. A capacidade de adesão a superfí- biota indígena chega a superar o número de células cies do corpo. é prontamente . Diferenças bio- mos eram considerados semelhantes às células vegetais. Essa coleção de microrganismos que habi- crorgan ismos em determinados sítios. entre outros) proporcionam ambientes pro- quantitativamente nos diversos locais.Guilherme Birchal Cofiares Lucienne França Reis Paiva Hyllo Baeta Marcel/o júnior 08 . derivadas sáveis pela presença de determ inados microrganismos dos tempos em que as bactérias e outros m icrorganis- no corpo e pela elimi nação de o utros. em condições normais. por fungos protozoários. O conhecimento da microbiota é importante porque Após seu estabelecimento. em menor escala. Em contara com o meio ex- gênicos. as superfícies corporais são colonizadas principal- é possível interpretar melhor os resultados de culturas. o trato diges- ridade. eucarióticas. pois inferem uma coleção de Mecanismos regulatórios do hospedeiro (fatores microrganismos que são nativos do corpo. pH. as suas superfícies podem ser colonizadas A microbiota pode ser classificada em transitória pelo total de 1014 células microbianas procarióticas e ou residente. terior. constante em determinada topografia e faixa etária. ela exerce ações benéficas para o hospedeiro. potencial de oxirredução. "Flora" e "mi- autógenos) e fatores externos (alogênicos) são respon- croflora" são conotações botânicas infelizes. e em condições normais. a ca- (temperatura. A m icrobiota residente é praticamente eucarióticas. químicas e fisiológicas em diferentes regiões do corpo A m icrobiota indígena habita a superfície da pele. também. Enquanto um adulto hu- expressão de adesinas. e valorizando ou não o isolamento de determinados mi- mente por bactérias e. e quando isto ocorre. os mais corretos são "microbiota indígena" e "microbiota autóctone". mas. constitui um tornando-se colonizado por microrganismos a partir do reservatório de microrganismos potencialmente pato- momento do nascimento. Outros termos muito usados são "flora normal". Além disso. conhecendo a microbiota indígena. que é célula-específ ica e rel acionada à de seu próprio hospedeiro. o t rato respiratório superior. MICROBIOTA INDÍGENA De todos. é um dos principais requisitos mano é constituído de aproximadamente 1013 células para a colonização. tam o corpo é comumente denominada de "microflora normal". MICROBIOTA INDIGENA O ser humano é isento de germes somente enquan- tes de seu metabolismo. receptores na superfície de células tivo e os tratos urinário e genital. e colabora com os mecanismos to habita. variando qualitativa e epiteliais.

Esrá firmemente aderida aos receptores reciduais acravés de ligações covalentes. a não ser em pacientes hospicalizados.2 lista os principais microrganismos da microbiota do trato respiratório superior. foliculite e furunculose. não sendo restabelecida por s1 só. sendo Staphylococcus epiderm1d1s a espécie mais freqüente. utilização de anrimicrobianos ou anti-sépticos e hospitalização. origina-se do meio amb1ente ou de outros tecidos do hospedeiro e não representa problema se a microbiota residente permanecer inalterada. Peptococcus saccharolytlcus. possibilitando o desenvolvimento da cárie. sendo Staphylococcus aureus e Staphylococcus ep1derm1dis as espéoes ma1s isoladas. Fusobacterium e Veillonella superam numericamence as espécies facultativas. Os microrganismos mais comumente encontrados na cavidade oral humana estão listados no Quadro 8. nutrientes. Bastonetes Gram positivo.3. presente em cerca de 20% das pessoas. Streptococcus pneumoniae e Haemophilus mfluenzae. como especificidade dos receptores. ser considerada um ecossistema. O conhecimento dessa microbiora se faz importante já que microrganismos da pele podem aparecer como contaminantes de culturas de diversos materiais. tam bém influenciam na constituição da microbiota indígena. A sua imeração com os recepcores teciduais é reversível. como o tipo de dieta. Como cada ecossistema abriga uma m1crobiora característica. do trato respiratório superior. não provoca doenças. a microbiora indígena humana pode ser dividida em m1crobiota da pele. potencial de oxirredução. entre outras. A 1nteração da microbiora com os tecidos é altamente específica e é determinada por facores locais do hospedeiro. É importante ressaltar que microrganismos presentes na microbiota o ral podem representar importantes contaminantes de culturas de escarro. coagulase negativos.resrabelecida por si só. Bastonetes Gram positivo também 76 [ Medicina laboracorial para o clínico podem ser encontrados habicando normalmeme a pele humana e são representados pelos difreróides aeróbicos (Corynebactenum sp e Brev1bactenum sp) e pelos difteróides anaeróbicos. Microrganismos anaeróbios estritos como bacteróides. Streptococcus viridans e Enterococcus. hemoculruras e culturas de secreções diversas. temperatura. por definição. O Quadro 8. O Quadro 8. As vias aéreas superiores são colonizadas predominamemente por cocos Gram positivo. podendo ser removida.1 lista os microrganismos mais freqüentemente isolados da pele. suprimento sangüíneo. só podendo ser removida pela morte microbiana ou alterações no recepcor. como nas uroculturas. Bastonetes Gram negativo são raramente encontrados como membros da microbiota da pele. Outros cocos Gram posmvo podem ser encontrados. normalmente como componentes da microbiota. atuando como barreira amiinfecciosa. comparada apenas à da m1crobiota intestinal. Os nossos tecidos representam seu habitat natural e quando o equilíbrio é mantido. háb1tos de higiene. Streptococcus mutans. dias ou semanas. saneamento básico. Neisseria memng1tidis. também podem ser encontrados com freqüência . umidade. podem contribuir para a formação da placa dentária. podem ser isolados nessa topografia. microbiota gasrrinrestinal e do trato geniturinário. . presença de enzimas e anticorpos lgA. podendo estar relaoonado a infecções como impetigo. MICROBIOTA DA PELE A m1crobiora da pele é constituída principalmente pelos Staphylococcus spp. pH. hidrogênio-iônicas. entre eles: Micrococcus. como Streptococcus pyogenes. presentes normalmente na microbiora oral. Os fatores ambientais. t importante ressaltar que microrganismos considerados patógenos primários. cav1dade oral. Cada parte do corpo contendo suas características estruturais e microbianas pode. Geralmente. MICROB IOTA DO TRATO RESPIRATÓRIO O trato respiratório inferior é estéril abaixo da carina. MICROBIOTA DA CAVI DADE ORAL A cavidade oral apresenta grande densidade microbiana. como os difteróides. mas pode originar doenças na sua alteração. polu1ção. Outro importante membro da microbiota da pele é o Staphylococcus aureus. A microbiota uansitória pode colonizar tecidos temporariamente por algumas horas.

eprdermidis Streptococcus ongmous S. oro/is S. S. pneumonioe S.M1crorgamsmos comumenre detectados na cav1dade oral de seres humanos Bastonetes G rom positivo e bactérias filamentosos Actinomyces :srae/1. GW Normal M rcroflora1 Quadro 8.3 .lyloe Proprombocterium M.M1crorgamsmos comumente detectados no trato respiratório superior Porção anterior das normas Stophylococcus epidermidis S. roseus Breviboctenum M. hominis S socchoroltticus S. S. flueggei Copnocytophaga ochracea C spvtagena C. S.1 -Microrganismos comumenre dereclados na pele humana Cocos Gram positivo Slophylococcus oureus 5 ounculores S cop. gingivolis Compylabocter rectus C. S. assocharo/ytica P. ovidum M sP. G\V 1\orma MICroflora 2 M ICROBIOTA GASTRINTESTINAL O esôfago normalmente contém apenas microrganismos provenientes da microbioca oral e dos alimentos. endodontalis Fusobacterium nucleatum F. noeslund11 Eubacterium olocto/ylicum E. inlermedius Coryneboctenum spp S soguis Moroxello cororrholis Hoemophdus ínfluenzoe S. Xyfosus C ureo/yt1Cum Micrococucus luteus C mmullsstmum M. worner Bastonetes Gram negativo Leveduras Malossezio furfur Acinetobocter JOhnsonii Aracnídeos Demodex folliculorum Modrflcado de lannod .. sicco N subflovo S. pyogenes I< 10% do população humanal Hoemophilus potarn· fluenzoe Mycoplosmo solivorius M. soprophyticus Bastonetes Gram positivo Coryneboctenum Jei erum S. S. oroles ormal M•croflora 2 Quadro 8. oureus Corynebocterium sp Mod fiCado de: Tannock GW Nosoforinge Orofaringe Stophylococcus Todos os do nosofonnge. loescheii P. simulons S. viscosus A. Microbiota indígena O estômago. A. não abnga microrganismos em condições no rmais. denticolo Porphyromonas gingivolis P. vorions eptdermidts S. epidermidis S. No JntescJno. devido ao baixo pH. mitis Nersse1i0 meningitidis S.Quadro 8. curvus Veillonello p01vulo V otyprca V dispor Modrf•cado de Tannod. saburreum Lactobocillus cosei Bifidobocterium denltum Corynebocterium mafruchotii Propronibocterivm sp Rothto dentoconoso Bastonetes Grom negativo Prevotelo meloningogemco P intermedio P. constellotus S oureus S. naviforme F IUSSII F peridoncticum F. m01s. S. ocidomintmus N . a população bacteriana aumenta no sentido céfa lo-caudal.s S cohntt S. krislinoe P.denlorius P. gronulosum M. S. sendo que na ampola retal podem ser encontradas até 77 . hoemolyticus S. mucoso N . S morbillorum salivorius uberis gordonir mutons cricectus rattus sobnnus crrsto S.2 . nishinom1yoensis ocnes M. olocis F sulci Leptotrichio buccalis Selenomonos sputigeno S.

A mi- mos encontrados na microbiota vaginal da mulher crobiota vaginal apresenta efeito similar d e prote- em idade fértil estão listados no Quadro 8. produção de glicogênio. ganismos da pele. pOtencialmente patogênicos... Bacté- algumas semanas de vida ocorre diminuição do gli- rias do gênero Bifidobacterium presentes no cólon cogênio do epitélio vaginal. o que permite ambiente adverso para infecção por patógenos en- Streptococcus a proliferação de m icrorganismos anaeróbios como téricos. rias anaeróbias estritas para cada anaeróbio facultativo. Fusobacteriumm spp. ocorre colonização do grupo viridan s presentes na microbiota da orofaringe impedem a colonização por Streptococcus vaginal por lactobacilos em conseqüência da pro- pneumoniae.4 lista os principais microrganismos encontrados no bolo fecal. biorina e riboflavina. O meato uretral e o segmento distal des produzidas são muito pequenas em relação à quan- da uretra são geralmente colonizados por micror- tidade presente numa dieta balanceada. apresenta vários efeitos benéficos. Vale ção contra infecções. O Quadro 8.. como competição por nutrientes.1012 UFC por grama de fezes... Certos membros da microbiora intestinal são capa- MICROBIOTA DO TRATO GEN ITURINÁRIO zes de sintetizar vitaminas K. devido à produção de ácido 78 [ Medicina laboratorial para o clínico ] 1 . Klebsiella spp.4 .. o pH vaginal torna-se neutro.Gêneros bacterianos comumente encontrados no lavado vaginal de humanos tre os facultativos. O bolo fecal é consticu- ressaltar que Candida albica ns. o epitélio vaginal está rep leto mente patogênicos. Enterobacter spp e Pro teus spp. GW: Normal Microflora Acidominococcus Bocleroides Bifidobocterium Clostridium Coprococcus Enterobocter Enterococcus Escherichio Eubocterium Klebsiello Loctobocillus Megomonos Meghosphoero Methonobrevibocler Methonosphoero Peplostreptococcus Proteus Ruminococcus Veillonello IMPORTÂNCIA DA MICROBIOTA INDÍGENA A microbiota indígena....-. após desfavorecem a colonização de patógenos... agente causador d e ído principalmente por microrganismos anaeróbios es- vaginites.5.. O trato urinário superior é estéril até 1 cm da Apesar disso.. Na puberdade.000 bacté- biora indígena vaginal. participando da nutrição do hospedeiro... Com a queda dos níveis hormonais... a partir de diversos m ecanismos.. durante todo o período fértil. GW: Normal M icroflora na própria defesa antiinfecciosa e contribuindo na nutrição do hospedei ro. destacam-se as enterobactérias. os lactobacilos desapa- de crianças em aleitamento materno produzem um recem. atuando Mod1fícado de: Tannock. a partir da menarca... a microbiota age impedindo o esta- nizado por m icrorganismos dife rentes. folato. que tobacilos. Ao nascimento.. como Escherichia coli. Quadro 8.- . Os principais anaeróbios encontrados são bacteróides.. Streptococcus pyogenes e bastonetes dução de hormônios sexuais.. e lactobacilos. O trato genital feminino é colo- Na defesa. devido à ação de hormônios maternos.. substrato para a proliferação de lac- de bacteriocinas o u modificações ambientais. com exceção da vitamina K.. Bacteriocinas produzidas por Bacteroides spp. piridoxina. dependendo belecimento de microrganismos exógenos possivel- da época de vida.. as quantida- uretra distal. B12. pode estar presente como parte da micro- tri tos numa relação de aproximadamente 1. Clostridium spp. Outros microrganis- Gram negativo. En- Quadro 8.5 .. quando em equilíbrio e na ausência de fatores que comprometem a imunidade do hospedeiro.Gêneros bacterianos comumente encontrados nas fezes humanas Cocos Gram positivo anaeróbios Bocteroides Condido Corynebocterium Eubocterium Gordnerello Loctobocillus Mycoplosmo Propionibocterium Stophylococcus Streplococcus Ureoplosmo Mod1ficado de: Tannock.-.

Assim. a produção de peróxido de hidrogênio pelos Lactobacillus spp. exrraçâo dentária) e colonizar valvas cardíacas previamente lesadas. auxiliando na defesa contra infecções. em associação com a mieloperoxidase. libera íon cloro. tem ação antimicrobiana direta e. pode atuar como reservatório de microrganismos potencialmente patogênicos. Mudanças constitucionais da microbiota. pela estimulação antigênica. podem atingir a circulação sangüínea devido a traumas diversos (por ex. a maior parte das infecções hospitalares é causada por espécies da microbiota humana autóctone. Streptococcus do grupo Viridans. o O ser humano apresenta microbiota indígena variada que. como ocorrem nos casos de hospitalização e uso abusivo de antimicrobianos. os microrganismos são distribuídos em patogênicos e não-patogênicos. Assim. o que. levando à ocorrência de infecções. evidenciado pelo aparecimento de infecções. Classicamente. por sua vez. Microbiota indígena 79 .5). a microbiota indígena pode atuar como reservatório de microrganismos potencialmente patogênicos para o hospedeiro. Muitos microrganismos presentes normalmente na microbiota do hospedeiro podem causar infecções oportunistas nos seus sítios indígenas. rodo microrganismo que coloniza um ser vivo deve ser considerado potencialmente patogênico. Colite pseudomembranosa é resultado da proliferação de Clostridium difficile devido à pressão seletiva decorrente do uso intensivo de antimicrobianos. depende de fatores relacionados aos microrganismos. Outro mecanismo pelo qual a microbiota indígena auxilia a defesa contra infecções é a indução da produção de imunoglobulinas. presentes normalmente na cavidade oral. A produção de ácido lático ajuda a manter o pH vaginal ácido (aproximadamente 4. levando à endocardite bacteriana. que atingem o trato urinário por via ascendente. Candida albicans da microbiota indígena pode multiplicar-se intensamente. muitas bactérias consideradas não-patogênicas podem ser letais para animais criados em condições completamente assépticas. de acordo com sua capacidade de produzir doença. Assim. Além disso. Animais isentos de germes têm sistema mononuclear-fagocitário pouco desenvolvido e baixos níveis séricos de imunoglobulinas. à seleção de microrganismos mais patogênicos e resistentes. principalmente. MICROBIOTA COMO FONTE DE AGENTES INFECCIOSOS RESGATE DA IDÉIA CENTRAL DO CAPÍTULO Em contrapartida aos efeitos benéficos. mas também da capacidade do hospedeiro em evitar a infecção. outro potente germicida. a maioria das infecções do trato urinário é causada por enterobactérias da microbiota do trato digestivo. Além disso. Microrganismos classificados como não-patogênicos podem induzir doenças graves em pacientes imunocomprometidos. Modificações da microbiota indígena induzidas pelo uso de antibioticoterapia de largo espectro podem levar a alterações na defesa do hospedeiro. o que dificulta a presença de enterobactérias patogênicas. O desenvolvimento de uma doença infecciosa depende particularmente do modo de interação entre parasito e hospedeiro. que pode levar à perironire e formação de abscessos intra-abdominais relacionados à presença de anaeróbios e enterobactérias intestinais. por meio do merabolismo do glicogênio presente no epitélio vaginal. desempenha funções benéficas. A perfuração do cólon libera material fecal na cavidade abdominal. levam. microrganismos da microbiota podem causar infecções diversas em pacientes com comprometimento de seus mecanismos de defesa. Essa divisão se torna muitO difícil à medida que a ocorrência da doença não depende apenas da capacidade do microrganismo de produzir lesão. como mencionado no desequilíbrio pela ação de antimicrobianos ou quando atingem locais diferentes de seu local natural de colonização. em situações em que os mecanismos de defesa antiinfecciosa se encontram prej udicados. muitas vezes. quando em condições de equilíbrio. Sendo assim. como lgA e lgG. causando micoses superficiais nas regiões oral e genital após o uso de antimicrobianos.lárico pelos Lactobacillus spp. às defesas do hospedeiro e ao ambiente no qual ocorre a infecção. favorecendo ainda mais o desenvolvimento de infecções. Apesar disso.

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havendo leve predominância do sexo masculino. Embora discuttdas dtsttntamence. as PACs são a segunda mator causa de internação. nesse caso. A decisão médica inicial concentra-se na indtcação ou não de hospitalização. encontra-se nos Quadros 9. ou terapêutica empinca de maiorespectro na ausência de identificação do agente etiológico. A investigação propedêutica. No Brastl. nem sempre dtsponíveis. CUJOS sintomas se iniciaram antes de 48 horas da admtssão. com maior ocorrência nos meses de inverno e em indivíduos nos extremos erários (< 5 anos e > 70 anos). baseada nos estudos de FINE et ai. segundo dados do Departamento de Informática do SUS. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE Pneumonia é a inflamação aguda do parênqutma pulmonar dtsral aos bronquíolos. A classificação do risco dos pacientes com PAC. as associadas à asstsrência à saúde (PAAS). A direuiz brasileira para PAC em adultos imunocomperenres recomenda a utilização do critério de gravidade do consenso britânico (CURP-65). Entre as ITRI.2. fúngico ou virai. a detecção de co-morbidades associadas. na práttca clínica. dependendo da classificação de gravidade do paciente. apesar do avanço na detecção de patógenos. causada por agente in- feccioso bacteriano.PSI). a disponibilidade e custo-efetivtdade dessas novas técnicas devem ser considerados na escolha da propedêutica. houve maior demanda de arsenal propedêutico elaborado. sendo muitas vezes necessária a utilização de procedimentos invasivos. Por outro lado. co-morbidades.09 Bruno Horta Andrade Stella Sala Soares Lima Wanessa Trindade Clemente INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO PACIENTE COM INFECÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR Infecções do eram respiratório infenor (ITRI) são uma das prinopais causas de morte associada a processos infecciosos no mundo e. mas também auxtlta na definição de gravidade e documenta a presença de co-morbidades. serão abordadas neste ca pítulo as pneumonias adquiridas na comunidade (PAC}. (Pneumonia Severity Index . falência de cratamento ambulatorial e Insuficiência renal aguda determinem internação. a PAC acomete o individuo fora do ambiente hospitalar ou aqueles Internados. a aspergilose e a pneumocistose pulmonar. Acresça-se que a abordagem laboratonal das ITRI não visa somente à tdennftcação do agente etiológico. mesmo nos indivíduos dessas classes. Está indicado tratamento ambularorial para os paoentes das classes I e 11. Com a crescente complexidade de pacientes portadores de infecções respiratórias e a melhoria da assistência à saúde. e geralmente a mataria (75%) deles pode ser tratada ambulatorialmente. De acordo com esse critério. a determinação da condição basal do paciente para comparação evolutiva. objetiva a comprovação da PAC. destaca-se que. embora condtções sociats.DATASUS.1 e 9. Conceirualmente. ainda permanecem controversos os critérios clínicos e propedêuticas para defintção do diagnóstico. utilizam-se cinco . a predição ou identificação do parógeno e o estabelecimento da gravidade da doença. o dtagnóstico diferencial entre essas entidades pode ser difíetl. por ser este mais simples.

dispnéia.. Escores maiores indicam internação.6 Amoulatório III 71 .. podem ser tratados no domicílio... dor corácica. alcoolismo. Cada famr corresponde a um ponto e sua soma varia de zero a cinco. Entretanto. calafrios e mialgias.-20 FR?30 pm FC~125 bpm PAS<90 mrnHg Tax <35oC e >40°C Quadro 9. neoplasias.30(Suppl<í). como cosse. cardíaca ou hepár1ca). adaptado da Drreurz para pneumonra\ adqurrrdas na comunrdade (PAC) em adultos rmunocompetenles..3 .DPOC.. uréia superior a SOmg/dL. a avaliação de co-morbidades descompensadas (doença pul monar obstrutiva crônica .. apesar desces serem reconhecidos como essenciais no diagnóstico e na avaliação de gravidade do paciente. se pontuados apenas pela tdade.2 . freqüência respiratória superior a 30 ipm...35 Uréio <>30 mg% Sódio <130 mEq/L +30 Glicose >250mg% + lO Hemotócrito <30% + 10 +10 Pa0 2 <60 mmHg ou Sot02 <90% Derrame pleural +?0 Sinais menores Sinais maiores ~ 20 PA sistólica < 90mmHg Ventilação mecânica PA diastólico < óOmmHg Choque séptico Pa02/Fi02 < 250 mmHg +10 Fonte adaptado da Drreurz para pneumonras adqurrrdas na comunrdade (PAC) eM adultos rmunocompetentes !Bras Pneumol 2004... idade superior a 65 anos.S 1-24.. A indicação de internação em unidade de tratamento intensivo ocorre na presença de pelo menos dois dos três critérios menores e um dos critérios maiores. pressão sanguínea sistólica inferior a 90mmHg ou diastólica igual ou superior a 60mmHg. insuficiências renal.2 lnlernoção Fonte adaptado da Drrecnz para pneumonras adqurrrdas na comunrdade (PAC) em adultos rmunocompeLentes.Pontuação para emarificação de nsco em pacientes co m pneumonia adqu1rida na comun1dade.- .. expecmração.30(Suppi4)S 1-24 Q uadro 9... segundo Pneumoma Seventy Index (PSI) Características dos pacientes Pontuação Fatores demográficos Idade Homem <50 anos= O Idade em anos Mulher Idade em anos . ) Bras Pneumol 2004:30(Suppi4):S 1-24.. diabetes...1 Ambulatório < 70 0. MAN IFESTAÇÕES CLÍN ICAS E ESTUDOS DE IMAGEM Não existe uma combinação de sinais e sintomas pacognomônicos de pneumonia.3. Pontos Mortalidade Local de trotamento o 0.8 Internação IV 9 1 . por critério de pomos. segundo Pneumonra Seventy Index (PSI) Grau famres para estabelecimento de gravidade: confusão mental..... ) Bras Pneumol 2004.. além de manifestações sisrêmicas como febre. confusão mental. extensão da pneumonia e saturação de 0 2• além da situação social..1 ..Cntérios para indicação de Internação em umdade de tratamento intens1vo para paCientes com pneumoma adqu1nda na comunrdade +15 Laboratório pH <7..1O Casa de repouso + 10 Co-morbidodes Neop1asra Hepolopollo +30 +20 Insuficiência cardiaca Doença ce10brol vascular Doença renal +l O + lO +l O Exame físico Confusão mentol +20 +20 +10 ..90 2...2 lnlernoção v > 130 29.. pode influenciar a decisão de hospitalização. Pacientes com escore zero ou um. apresentados no Quadro 9. RodrogroLo de tórax com envolvrmenlo murtrlobor Fonte.Estratificação de risco das pneumonias adquiridas na comunidade.. Entretanto..Quadro 9. o quadro clínico pode 82 [ M edicina laboratorial para o clínico ) 1 . A PAC habitualmente apresenta-se por sintomas agudos. cefaléia.130 8.

Sinais como redução da expansibilidade pulmonar. Um dos cri térios diagnósticos de PAC é o aparecimentO de imagem radiológica não presente previamente. independentemente do agente etiológico. Exames específicos A investigação etiológica utiliza diversas técnicas. em pacientes internados. ABORDAG EM LABORATORIAL Exames gerais A saturação periférica de 0 2 (Sp02) através de oxímetros deve ser obtida ames do início de oxigenmerapia. J Bras Pneumol 2004. pode fornecer Informações relevantes ao diagnóstico. que respeita os limites das cissuras. Podem-se observar alterações morfológicas dos leucócitos (granulações tóxicas. quando o isolamento ou identificação do agente for imprescindível. Os parógenos relacionados à PAC com ma1or frenqüenoa encontram-se listados no Quadro 9. As dosagens de glicemia. a exemplo da proteína C reativa. Quadro 9.4. As arua1s diretrizes para PAC recomendam a realização de sorologia para vírus da imunodeficiência adqu1rida (HIV) naqueles pacientes com fatores de risco para a aqui- sição do vírus e a sua consideração em pacientes emre 15 e 54 anos e que necessitem de inrernação hospitalar. De acordo com a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA). interleucinas e procalcitonina. hemocultura. corpúsculos de Dohle e vacúolos). observa-se variabilidade na prevalência desses agentes. imunocomprometidos e na suspeita de bactéria mulrirresisrente.Freqüência de patógenos 1solados na pneumonia adquirida na comunidade Patógeno Pneumococo Freqüência em Freqüência em pacientes pacientes não internados internados 17% 22% Mycoplasma pneumomae 18% 6% Chlamydia pneumoniae 16% 6% Vírus 10% 7% Haemophilus mfluenzae A% Leg10ne/la sp raro 4% Fome: adap[ado da D•rerr1z para pneumonoas adqu•ndas na comumdade (PAC) em adultos 1munocompe(emes.ser diference. taquicardia e confusão mental são observadas com freqüência em idosos. além de desvio para a esquerda e eosinopenia. rem validade no paciente hospitalizado.4 . Taquipnéia. alterações intersticiais e derrame pleural são menos freqüemes e usualmente se relacionam com o agente etiológico. sobretudo em pacientes nos extremos de idade. gravidade e resposta ao tratamento. a exemplo da reação em cadeia da polimerase (PCR). Esses exames invasivos serão abordados na seçào referente à PAAS. Se a Sp0 2 for ~ 90% ou em casos de maior gravidade. O hemograma mostra-se útil para avaliação de critério de gravidade e de resposta terapêutica. na tentativa de determinar o agente etiológico. dia me de derrame pleural.30(Suppi4):S 1-24 Em várias séries de escudos sobre PAC.LBA escovado e aspirado rransuaqueal) têm sido instituídos na prática. homogénea. Contudo. cavitações. frêmiro roracovocal. macicez à percussão do tórax. precedendo outros achados clínicos por até quauo dias. como em pacientes graves. Exames mais invasivos (lavado broncoalveolar . A dosagem de uréia acima de SOmg/dL representa outro indicador de gravidade. A alteração mais sugestiva é o aparecimento de consolidação do espaço alveolar. elerróhtos e rransammases estão indicadas na identificação de co-morb1dades e na avaliação de gravidade. a etiologia não é definida. pesquisa de anrígenos urinários e técnicas moleculares. deve-se realizar gasomema artenal. com broncograma aéreo. ruídos adventícios (crepitaçàes e s1bilos) ou abolição do murmúrio vesicular. Alterações como leucopenia ou leucocitose intensa denotam mau prognóstico. Consollda~ões heterogéneas. Investigação laboratorial do paciente com infecção do rrato respiratório inferior 83 . espeoalmente a avaliação da secreção respiratória. são observados em apenas 30% dos casos. A avaliação sérica de marcadores de infecção. restes sorológicos. a avaliação da secreção respiratória. com doenças preexistentes e idade superior a 65 anos.

Sua sensibilidade vana de 50 a 80%.. a exemplo de Legione/la pneumophila.- . baseada na predominância da bacréria no Gram e presença de microrganismos imracelulares nos leucóciros polimorfonucleados (>5%). Se o exame de escarro for realizado. A IDSA sugere que esres exames devam ser realizados em rodos do paciente com PAC..-.-.-. rransporre e processamento da amostra... vírus respiratórios e mi- 84 Medicina laboratorial para o clínico Testes imunológicos cobacrénas.669 pacientes com PAC. M.. aliado à dificuldade diagnósrica de outras técnicas. Deve ser utilizada em pacientes com PAC grave.. É 1mponanre destacar que alguns microrganismos são sempre parogênicos quando encontrados no escarro. tubercu/osis naqueles indivíduos CUJa cclera espontânea é difícil. Amostras sorológicas colhidas na fase aguda e na convalescença podem ser utilizadas para confirmações etiológicas retrospectivas e para identificação de surras. Um resultado negativo em fase mais precoce não exclui a doença. Nesta situação. pneumoph1la. deve-se ater a cuidados especiais na colera. a pesquisa qualitativa do antígeno urinário apresenta-se positiva em cerca de 80% dos pacientes. Na suspeita de legionelose.. sobretudo pela simplicidade e rapidez do reste. proveci1 e M. coletado após micronebulização unlizando soro fisiológico em concentração de 3 a 5%. Hemoculturas Testes de genética molecular As hemoculruras têm se mosuado de baixo rendimento. rem especificidade bastante elevada (95%).. Mycobactenum tuberculosis. A detecção de M.. os paciencescom PAC que necessicem de incernação.. Se houver suspeita clín1ca... A pesquisa de anrígenos urinários rem limitada aplicação. A interpretação do exame de escarro depende também da análise sem1quantirariva da amosrra. ]1-.-. O escarro 1nduz1do. o exame de escarro apresenta vánas limitações: dificuldades de expecroração..4%) das amoscras de escarro. pneumoniae auavés de k1ts comerciais apresenta sensibil1dade variável. sendo menor na popu lação pediárrica devido à colonização das vias aéreas superiores pelo pneumococo. A seleção da amostra para análise depende da composição celular e deve ser rorine1ramente realizada. em paoemes selecionados. é geralmente recomendado para detecção de P.Avaliação da secreção respiratória O escudo do escarro baseia-se na bacterioscopia pelo mémdo do Gram e na culrura. com baixa sensibilidade/ especificidade e rarameme induzem mudança de conduta no rraramemo A PCR pode ser útil na identificação de L..-. como Legione/la. A amostra é considerada representativa se apresentar menos de 10 células epireliais escamosas e mais de 25 leucóciros polimorfonucleados por campo (no aumento de 100x). em que haja suspeita de infecção por Legionclla ou pneumococo.-. A positividade rorna-se maior a parm do terceiro dia de sinroma. No emamo. de baixo cusro e a bacrerioscopia pode orientar a terapêutica inicial. mesmo se a amostra não for representativa. Garcia-Varquez et a/. colorações especiais deverão ser real1zadas. amosrra madequada. Não se deve retardar o início do rraramenro. embora sua utilização ainda seJa alvo de controvérsia na abordagem da PAC. Sendo assim. essa análise fica reservada a siruações especiais. como a pesquisa de fungos e a pesquisa de bacilos álcoolácido-resisremes (BAAR). A elevação de quatro vezes no título da lgG ou lgM ~ 1/16 na imunofluorescência é valida para o diagnóstiCO de infecção por C pneumomae. uso prévio de amimicrobianos e análise mconclusiva. conforme descriro no Capítulo 3. como nos pacienres que apresentam quadros graves e não responsivos ao rraramemo 1nicial proposco. pneumonwe e C pneumoniae. O exame direro corado pelo Gram é simples. com especificidade de aproximadamente 90%. conseguiram isolar um parógeno predominante em apenas 240 (14.. A pesquisa do ancígeno urinário do pneumococo no diagnóstico etiológico da pneumonia tem sido foco de escudos nos últimos anos.. Mycoplasma e Chlamydia. Em estudo receme.. São utilizados na investigação de microrganismos atípicos. Pneumocystts JiroveCII. mas não apresenta vantagens para outros parógenos. avaliando 1. e nos casos graves e não responsivos ao tratamento empírico in icial. aguardando-se a coleta das amosuas. com a vantagem de permanecer positiva por muitos meses após a infecção aguda. Os restes sorológicos não são realizados rotineiramente na avaliação inicial dos pacientes com PAC e apresentam baixa sensibilidade.

O Quadro 9. O principal fator de risco associado à PAAS é a vemilação mecânica (VM). Por outro lado. Considerando-se a classificação de PVM em precoce e tardia.5 . o inóculo e/ou a virulência do microrganismo patogênico. Sp0 2. S. reconhece-se que os microrganismos associados são d iferentes. especialmente quando o agente causal tem maior potencial de resistência aos antimicrobianos. Esse tipo de pneumonia apresenta taxas de morbidade e letalidade elevadas. com mortalidade associada de 24% a 76% e risco de morte duas a 10 vezes mais alto que em pacientes sem PVM. o que explica a elevada taxa de PAAS em unidade de tratamento intensivo. Quando há isolamento. a pneumonia associada à ventilação mecânica é. A pneumonia associada à ventilação mecân ica (PVM) ocorre em 8% a 28% dos paciemes em uso de VM. PNEUMONIA ASSOCIADA À ASSISTÊNCIA A SAÚDE Conceiwalmente. os agentes mais comuns são H. Ainda pode ser subdividida em precoce (~ 4 dias de VM) e tardia (~ 5 dias de VM). Devido à dificuldade prática de estabelecer se o microrganismo estava ou não presente no ma memo da imubação.30(Suppl4):51-24. é no Brasil a infecção hospitalar mais prevalente. os bacilos Gram negativo (BGN) são os mais freqüentemente enconuados (55% a 85% dos casos). Dependendo da duração da VM. A inalação de aerossóis contaminados. com culturas quantita tivas Avaliação Etiológ ico desnecessário Boclerioscopio (G rom) e cultura de escarro Duas hemocuhuros Primeiro amostro poro sorologio Avaliação Geral Radiografia de tórax Hemogromo.. gosometno arterial se ventilatória. seguidos de cocos Gram positivo (CGP) em 20% a 30% e microbiota mista em 40% a 60%. Na PVM precoce. Investigação laborato rial do paciente com infecção do traco resp iratório inferior 85 . Quadro 9. a redução de im unidade do hospedeiro. Acinetobacter spp. os agentes eciológicos e prognóscico são usualmeme diferences. a PAAS é definida como a pneumonia que surge após 72 horas de hospitalização. S aureus resistente a meticili na (M RSA) e encerobactérias resistentes. na amostra de secreção respiratóna.5 apresenta os exames laboratoriais recomendados na PAC. sorologio pa10 HIV (fatores de trocos gasosos risco ou dade entre 15 e 54 anos) Fome: adaptado da D1rewz para pneumonias adq ui rida~ na comunidade (PAC) em adutros imunocompetentes. por definição. hemodinãmico e de Sp02 s. como P aeruginosa. mjluenzae. Entre as condições que favorecem a ocorrência de PAAS estão o ambience pro pício (unidade de u atamento intensivo). glicemic. Freqüentememe a colonização do trato respiratório precede a infecção e o agente hospitalar chega ao pulmão pelo wbo orouaqueal e aspiração. aquela que se inicia 48 horas após a VM. Considerada a segunda causa mais comum de infecção nosocomial nos EUA. 90%. uréio.[xames laboratoriais recomendados nas pneumon1as adq uiridas na comunidade (PAC) de acordo com a com plexidade do quadro clínico PAC domiciliar PAC enfermaria ou pronto-atendimento PAC em unidade de tratamento intensivo Todos os descritos e broncoscopia ou aspirado traqueal no imuboção. na PVM tardia são freqüentemente isoladas bactérias resistentes a múltiplos antim icrobianos. Staphylococcus aureus sensíveis a meticilina (MSSA) ou enterobanérias. sendo o da PVM precoce mais favorável. de acordo com a complexidade do quadro clínico. Todos os descr~ tos e monitorização 10nograma. J Bras Pneumol. 2004. pneumoniae. AGENTES ETIO LÓG ICOS A disti nção entre microrganismo colonizante e patógeno. transaminoses. disseminação hematogênica e inocu lação direta são menos comuns. é multas vezes difícil.

oureus pneumonioe {como. Em um escudo. Legionella sp.30(Suppi4):S1 -24. Pseudomonas {internação prolongada em unidade de trotamento intensivo.à resistência são: mon ia com o diagnóstico obtido por biópsia pulmo- pneumonia com VM por período superior a sete dias nar observam que em menos de dois terços dos casos e uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro (cefalosporinas de terceira geração. uso prévio de antim icrobianos e tempo decorrido entre admissão hospitalar e o aparecimento da doença (Quadro 9. corticóides. influenzoe. com fa tores d e risco. apenas cer- A Sociedade Torácica Americana (ATS) propôs classificação em crês grupos de provável et iologia. 2004. Serrotio. todo paciente com suspeita clínica de PAAS deve ter específicos. tion Score (CPIS) propõe escore baseado em achados e culturas (Quadro 9. a lém de Enterobocter. MSSA. S. BGN entéricos {exceto Agentes do grupo I. PAAS são inespecíficas. sem fatores de risco. trauma crânio-encefálico. onoeróbios {cirurgia abdominal. na prática clínica. se início p recoce. {uso de corticóides). H. fluoroqu inolonas e houve concordância. inic iado o qualquer tempo do admissão Pacientes com o neumonio nosocomial g rave. Entretanto. Com o máximo de 12 pomos. qualquer ABORDAGEM LABORATORIAL um desses fatores pode ser devido a d iversas outras etiologias. Contudo. CPIS maior que seis associa-se à alta probabilidade de PVM (sensibilidade e especificidade febre. Proteus). Esse procedimento pode determinar a extensão da doença e a presença de complicações. Klebsiello. No intuito de elevar a sensibilidade e especificidaMAN IFESTAÇÕES ClÍNICAS E ALTERAÇÕES DE IMAGEM de no diagnóstico de PVM. a partir da biópsia pulmonar e. com fa tores de risco. Os fatores de risco associados Da mesma forma.7). Escudos que comparam o diagnóstico clínico de pneu- Os exames gerais não diferem da abordagem apresentada para PAC. farores de risco para microrganismos se correlaci onou com o resultado (64%).bro nquiecto sios) Fome: adaplado da Drremz para pneumonras adqurridas na comunidade (PAC) em adu lws r munocom peteme~. é base- lenta. ontimicrobionos e doença estrutural pulmona r . clínicos.(PAC) de acordo com provável eriologia Grupos Grupo I Grupo 11 Grupo III Descrição Pacientes com pneumonia nosocomio l leve o moderado. a lém de Pseudomonos. insuficiência renal).6 . respeccivamence). J Bras Pneu moi. iniciado o qua lquer tempo de admissão ou pacientes com pneumonia grave de 1nicio orecoce Pacientes com pneumonro nosocomio l leve o moderado. para pacientes em VM. a spiração conhecido). leucocitose e secreção u aqueobrônquica puru- de 93% e 100%. Gram O diagnóstico de PAAS. rad iológicas ceve diagnóstico de pneumonia em ne- radiografia do tórax em incidências póstero-anterior (PA) e perfil.6).Exames laborawriais recomendados nas pneumonias adqu1ridas na comun1dade . d e início precoce ou ta rdio Etio logias prováveis Pseudomonos. Acinetobocter e MRSA diaberes mel iro. presença de cropsia. as alterações radio lógicas na carbapenems). Agentes do grupo I. sendo o broncograma aéreo o sinal q ue mais doença crônica. S. ca de um terço dos pacientes com novas alterações baseando-se nos critérios de gravi dade. Quadro 9. o Clinical Pulmonary lnjec- ado em nova ou progressiva alteração na radiografia. 86 [ Medicina laboratorial para o clínico . esses critérios pouco se relacionam com aquele estabelecido pelo padrão ouro. o que resu lta em baixo valo r predicivo.

O aspirado traqueal quantitativo apresenta sensibilidade de 38% a 100%.5 e <38. Os mécodos invasivos têm maior especificidade. alguns autores encontraram concordância de 79% entre cultura de escarro e de aspirado traqueal para o crescimento de microrganismos considerados patogênicos. Apesar de ser uma técnica às vezes utilizada para dtagnóstico de pneumon ia. com cultura negativa e sem o uso de antimicrobianos. 2000. Os métodos não-invasivos apresentam vantagens de menor custo do procedimento e alta sensibilidade. Entretanto. prin- cipalmence devido à comaminação pela microbiota orofaringeana.Escore da pneumonia associada à ventilação mecânica pelo Clintcol Pulmonary Jnject10n Score (CPIS) Pa râmetros Temperatura ( CI 0 Estratificação Pontuação >36. Desta forma. Fome adaptado de Stngh et ai.000 e >11. devem-se ressaltar suas li mitações: • aproxtmadamence 30% dos pacientes não são Identificados utilizando-se um ponto de corte de 106 unidades formadoras de colónia (UFC)/ml. qua ndo nen huma técnica broncoscópica estiver disponível. com especificidade de 14% a 100%.9 1 >39. valor preditivo positivo e valor preditivo negativo. O aspirado traqueal qualitativo apresenta elevada freqüência de resultados falso-positivos. Para a coleta do aspi rado traqueal utiliza-se cateter endotraqueal inserido às cegas na árvore traqueobrônquica. pneumotórax e hemorragias) e cusro mais elevado.000 o >38. Outra vantagem é o cusw mais baixo em relação à broncoscopia.000 e <11.0 e <36. é benéfico para exclusão do diagnóstico de PVM no pacienre em VM.5 leucometrio (célulos/mm3) <4. Alguns autores sugerem que cu lturas quancitativas de aspirado traqueal apresentam desempenho semelhante à de mécodos mais invasivos. Exames específi cos Avaliação da secreção respiratória Secreções respiratórias podem ser obtidas por métodos invasivos ou não-invasivos. além da necessidade de técnicas especializadas. a cultu ra quantitativa de aspirado traqueal pode ser útil para identtficar os indivíduos com PVM. mas não para idencificar seguramente o agente etiológico.162:505-11. Investigação laboratorial do paciente com infecção do rrato respiratório inferior 87 .0 2 >4.7 .4 o e <38. em vircude da colonização das vias aéreas superiores por microrganismos considerados patogênicos. Aproposed solunon for tndtscnm tnate anttbtonc prescnpnon Am J Resp Cm Care Med. Entre os métodos não-invasivos. à custa de maior freqüência de complicações (hemotórax. É faci lmence executado em paciences em ventilação mecânica porque o cubo endotraqueal permi te superar a barreira entre vias aé reas superiores e inferiores.000 bastões ausência secreção não mucopuru· lento secreção purulento >240 ou ARDS <240 ou sem ARDS +I sem infiltrado infiltrado difuso infiltrado localizado sem progressão rodiológ1co progressão rad·otógico (sem ICC ou ARDS) bactéria patogénico raro ou sem cresc1mento bactéria patogénico em moderado o grande quonttdode mesmo bactéria visto no Grom o + de 50% Secreção Traqueal Índice de Oxige· noção (PoOj Fi01 mmHgl Radiografia de Tórax Progressão do Infiltrado P lmonor Cultura Semt· quonti:ohvo TOTAL o 2 o 2 1 2 o 2 o +1 0·12 Nota AROS : acute resplfamry syndrome: ICC tnsuftênCia cardíaca con· gesttva. outros estudos mostram resultados conflitantes em relação tanco ao valor de corte quanto à sua sensibilidade e especificidade. Short-course emptr'c anttbtottc therapy for pat ents wtth pulmonary tnfrltrares tn the ntenstve care untt. o Gram e a cultura de escarro são considerados de baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de pneumonia.Quadro 9. apesar de sua baixa especificidade. Contudo. Porém. As desvantagens são a impossibilidade de observação das vias aéreas e o risco potencial de coleta de secreção em local inadequado. • pontos de corte mais baixos reduzem drasticamente a espeCtfiodade.

Também não está estabelecido se a utilização de uma técnica broncoscópica melhora o prognóstico do paciente em relação ao uso de uma técnica não-invasiva. O pomo de corre mais utilizado para EBP é 103 UFC/ml e para LBA 10 4 UFC/ml. ASPERGILOSE PULMONAR Infecções causadas pelo Asperg1llus podem apresentar ampla gama de formas clínicas. como a cultura de aspirado traq ueal. Um critério de rejeição para amostras de LBA é a presença de 1% ou mais de células epiceliais. por outro lado. se não houver outra fonte de infecção ev1deme. é recomendável que o tempo máximo emre a colheita do material e seu processamento seja de até 30 minutos. Aspergi/Jus terreus e Aspergi/Jus mger. sendo o valor de corre da culrura de 103 UFC/ml. principalmente nos portadores de DPOC. além de contribuir para o uso inadequado de ant1microb1anos. dependendo do estudo. a especifiCidade para pneumonia é alta (89% a 100%). o pequeno volume de salina recolhido após a instilação.• a seleção de antimicrobianos somente com base nesse mécodo pode levar ao uso incorrem ou tratamento desnecessário. Entre as duas técnicas. resultados positivos para esses exames ocorrem em menos de 10% dos casos. independentemente do método utilizado. o LBA rem a vantagem de apresentar sensibilidade ligeiramente superior e guiar a seleção empírica de amimicrobianos por citologia e Gram. No caso de bactérias intracelulares em mais de 1% a 5% dos neutrófilos e macrófagos. A infecção pulmonar por Asperglllus spp. preferencialmente nas primeiras seis horas. representa a segunda infecção fúngica nosocomial mais freqüente. Nesses pacientes. podendo teoricamente preencher uma área com aproximadamente um milhão de alvéolos. desviando a atenção do médico de outros possíveis sírios de infecção. No miniLBA. desde quadro de hi persensibilidade broncopulmonar (aspergilose broncopulmonar alérgica) até doença disseminada. Em alguns pacientes. compromete a sensibilidade da récn1ca (aumento de falso-negativo). o EBP é mais vantajoso. Hemoculturas As hemoculruras podem identificar o microrganismo causador da pneumonia. Os mécodos invasivos mais utilizados para o diagnósrico de pneumonia são a culrura de LBA e de escovado brônquico protegido (EBP). Todavia. em todos os pacientes gravemente doentes com suspeita de PVM. onde o médico-assistente poderia. caso disponível. como primeira escolha. que auxilia a tomada de decisão clínica até que o resultado das culturas se torne disponível. ou seja. no caso da bacteriem1a. mas a sensibilidade é muico variável (37% a 100%). ames da conclusão da cultura. Porém. Aspergi/Jus jlavus. obtidos por meio de técnicas broncoscópicas. uma técnica não-broncoscópica pode ser utilizada. O volume infundido geralmente varia de 120 a 150 mL. Especialistas não têm consenso a este respeito. Sua ma1or utilidade seria nos casos com resultado negativo. As técnicas não-broncoscópicas. ocorrendo principalmente em pacientes imunocomprometidos. uma vantagem do LBA é a realização do exame citológico. 88 [ M edicina laboratori al para o clínico De acordo com Chame e Fagon. Caso não seja possível realizar a broncoscopia nesse período ou esta não esteja disponível no serv1ço. mas escudos canadenses sugerem que as técnicas broncoscópicas podem reduZir o uso de amim1crobianos e melhorar o prognóstico dos pacientes. com segurança. Não há consenso sobre qual mécodo broncoscópico é mais eferivo para o diagnóstico de PVM. As espécies mais comumente associadas à infecção humana são Asperglllus jum1gatus. As principais formas de infecção pelo Asperglllus são: • colonização traqueobrônquica: isolamento sem infecção correspondente. 1% da superfície pulmonar. . suspender a terapia antimicrobiana e investigar outras possíveis doenças. pois isto parece influenciar favoravelmente o prognóstico. infunde-se menor volume. uma técnica broncoscópica (LBA ou EBP) deve ser utilizada. Apesar da inexistência de prococolos bem estabelecidos. proveniente principalmente dos brônquios e não dos alvéolos. A administração de antimicrobianos deve ser iniciada prontamente nos pacientes graves com suspeita de PVM. superestimariam a ocorrência de PVM. Não há padronização técnica rígida para a infusão de solução salina no LBA.

A diferenciação possa sugeri r doença. a tom ografia com putadoriza- corticóides. escarro. dispnéia e hemoptise. pele e ossos. Gomori. número de fiálides. enxerto com halo de vidro fosco (sinal do halo). monite de hipersensibilidade e aspergilose bron- progressiva. par ticularmente principais fatores de risco para aspergilose pulmonar in- neutropênicos. Como o • aspergiloma ("bola fúngica"): colonização em lesões cavitadas pulmonares preexistentes. apresentação clínica sugestiva e Investigação microbiológica exame m1cológico). a taxa de mortalidade varia de 80 a 100%. escolha para investigação da aspergilose pulmonar inva- Embora o Nestes. A tomografia seja freqüente. O EORTC (European Orgamzat1on for Research and Treatment of Cancer) orienta que a definição de doen- pela presença de lesões nodulares. e conid ióforos). que não responde ao uso de an- so central. observa-se bola fúngica ou micetoma no in- ça fúngica invasiva seja classificada em três grupos: terior de lesão cavitada. são incapazes de resposta Inflamatória vasiva são neutropenia por mais que 10 dias e uso de adequada e. O sintoma pulmão e menos freqüememente sistema nervo- mais freqüeme é febre. em cultura dicotômicas em ângu lo agudo (45•). A morfologia t ípica é a Cidual. • possível (presença de pelo menos um dos elementos Citados acima). sítio acometido. às vezes cavitadas. Pacientes imunocomprometidos. biópsia pulmonar) p ode ser realizada diDesta forma. tosse. são produzidas em 48 a 72 horas de cultivo. A aspergilose in- com aspergiloma. Ressalta-se que a identificação MAN IFESTAÇÕES CLÍNICAS E ESTUDOS DE IMAGEM de espécie tem relevada importância clínica. As estru tu ras de reprodução. o diagnóstico definit ivo de infecção retamente ou após colo ração po r hemacoxilina-eosina por Asperglflus ssp. já que pode apresentar transplante alogênico de medula óssea com doença do alterações sueis. podendo haver doença concomiranre pacientes imunocomprometidos. A microscopia óptica do espeCJme (swab nasal. por vezes ang101nvasiva. Outros simomas são: dor torácica.• aspergilose alérgica: apresentada como pneu- vasiva manifesta-se habitualmente como doença aguda. Em secreção respiratória de pacientes A doença causada pelas diferentes espécies de Aspergillus é clinicamente Indistinguível. cor dos conídios o diagnóstico de aspergilose pulmonar é provável. acometendo em seios paranasais e estruturas adjacentes. a doença invasiva é infreqüente e ocorre computadorizada de t órax é o exame de imagem de principalmente em pacientes imunocomprometidos. A doença pulmonar invasiva é sugerida versus hospedeiro (GVHD). Aspergi/lus é habitualmente introduzido no organismo humano pelo trato respiratório. No aspergiloma • doença comprovada (exame hismpaLOiógico dem onstrando invasão tecidual). Embora o isolamento de Aspergillus spp. timicrobiano de amplo espectro. em exame histopatológi- presença de hifas septadas hialinas com rami ficações co. seguidos de infecção avançada pelo HIV e da exige interpretação cautelosa. vos de doença e com cultura positiva para o Aspergillus. Naqueles com exames de imagem indicati- rais e morfológicas (cor e forma da cabeça conid ial. PAS ou Gridley. que caracterizam as diversas espécies. pulmonar. algumas vezes representa apenas entre as espécies é baseada nas características cultu- colon1zação. LBA. os principais sintomas relacionam-se ao acomet i- • aspergilose invasiva: comumeme observada em menro desse sírio. A radiografia Aspergillus seja um microrganismo difun- de tórax pode ser normal ou demonstrar presença de dido no meio ambiente e a exposição a seus esporos lesões nodulares e in filtrados dispersos. as colónias têm crescimento lento e apresentam-se sem pigmentação e esporulação atí- Investigação laboratorial do pacienre com infecção do trato respiratório inferior 89 . Os siva. forma da vesícula. • provável (presença de três desses elementos: fa- ABORDAGEM LABORATORIAL tores de risco. com os sinais e sintomas dependendo do copulmonar alérgica. depende da evidência de invasão te- (HE). sendo assim. já que o Aspergillus terreus apresenta resistência Intrínseca à anfotericina.

Nos pacientes com doenças hemamlógicas graves. sendo visível em cerca de três dias de incubação. ai nda hoje existem dúvidas quanto à sua taxonomia. sendo a pri meira espécie observada em diversos animais e a segunda causadora de pneumonia em humanos. o crescimemo é lento (até quatro semanas).umocyçtiç jirovP. Esse anrígeno é um dos principais constituimes da parede celular do Aspergillus. falso-positivos foram descritos em paciemes em uso de piperacilina-razobactam. no soro. Até recentemente. Todavia. por meio de ensa1o imunoenzimático em sanduíche (ELISA). não se tem disponível ainda um ceste padron izado e a utilização das técnicas citadas é limitada na prática clínica. Contudo. Apesar de possível. mesmo sem o reconhecimento de Aspergi/Jus em amostra respiratória. Mas com a melhoria do conhecimento sobre a biologia desse microrganismo. se o inóculo for pequeno. Na aspergilose invasiva. os pacientes habitualmente têm resposta humoral baixa ou auseme. Em reconhecimento às diferenças genéricas e funcionais. sendo liberado durante o crescimemo da hifa. com resultados conflitantes quando comparada com a pesquisa de galactomanana ou beta-D-glucan. pois. a Pseudollescheria boydii. a detecção do antígeno. foi em seguida classificado como fungo. a distinção entre essas espécies é essencial. possibili ta o diagnóstico precoce. Embora identificado por Chagas e Carini em 1909 e 1910. carinii e P. Emrecamo. estando a maioria restrita a cenrros de pesquisa. . Comudo. Depende da preparação antigénica. teve sua patogenicidade reconhecida por Vanek e Ji rovek em 1952. Do ponto de visra morfológico. atribuída à colon ização do traw respiratório por esse 90 ( Medicina laboratorial para o clínico fungo. o isolamento de Aspergillus em hemocultura é muito raro.cii (amigo P carinii) é um fungo cuja imporrância como patógeno hu mano se relaciona com o aumemo do número de pacientes im unocomprometidos por transplantes e quimioterápicos e com o apa recimento da epidemia da SIDA há 20 anos. O resultado positivo do teste precede em cinco a oiw dias aos sintomas da doença. tornando difícil a sua identificação. pureza e natureza química da solução. rem sido um exame promissor no diagnóstico de doença invasiva. foram nomeados como espécies diferentes: P. o Pneumocystis era considerado protozoário. Fusarium. já que o Pneumocystis não responde à terapia antifúngica e ta mpouco cresce em me1os de cultivo de fungo. Na culrura em meio ágar Sabouraud com anrimicrobiano. alterações radiológicas ou culturas positivas. Ouuo reste molecular é a hibrid ização in situ de amostras teciduais. jirovecii. gerando discordância entre os especialistas que não o consideram um fungo verdadeiro. Penicillium e Zygomycetes podem ser semelhantes. O resulcado negativo praticamente afasta aspergilose. Testes imunológicos O imunodiagnóstico é baseado na detecção de anticorpos e na reatividade de restes cutâneos. Avaliação anatomopatológica A confirmação histológica pode não ser possível em pacientes imunocompromeridos com comra-indicação à biópsia. uma vez que a abordagem terapêutica é distima. Um aspecm importante é a possibilidade de resultado falso-positivo devido à elevada sensibilidade do método. Apresema maior valor no diagnóstico da aspergilose broncopulmonar alérgica e aspergiloma. tendo pouca utilidade na aspergilose invasiva. A detecção sérica da galactomanana. Técnicas de genética molecular A PCR para Aspergillus é exame ainda em investigação. nesse caso. a exemplo de trombocitopenia ou doença grave. a presença de sintomas respiratórios ou novo infiltrado pulmonar. Infelizmente. urina ou líquidos biológicos diversos. PNEUMOCISTOSE PULMONAR O PnP.pica. daí a sua renomeação. é suficiente para o diagnóstico presumível da doença e instituição de terapêutica dirigida. o Aspergi/Jus cresce rapidameme.

Entretanro. não estabelecem o diagnóstico. esporozoícos e crofozoícos. Cistos. é indicado o uso de corticóide associado ao antimicrobiano. mas 30% dos pacientes referem produção de algum escarro. calafrios. As alterações mais freqüentes são infiltrados intersticiais e alveolares difusos e bilaterais. aspirado traqueal. comprometimento pulmonar bilateral. doença recorrente. indicando a presença de vidro fosco. ABORDAGEM LABORATORIAL Exames gerais A desidrogenase láctica (LDH) é uma enzima intracelular e concentrações séricas elevadas sugerem destruição tecidual. Investigação laboratorial do paciente com infecção do trato respiratório inferior 91 . dor corácica e perda de peso. A pneumociscose pulmonar apresenta estabelecimento gradual e insidioso. Nestas sicuações. A ausculta respiratória é normal em 50% dos casos. A infecção primária é assintomática ou subclínica e o microrganismo permanece em estado latente até ser reacivado. independentemente do grupo de risco. sendo em torno de 80% em escarro induzido naqueles com SIDA. A sensibilidade da pesquisa nessas amostras varia com a morfologia do microrganismo e com o diagnóstico de base do paciente. A incidência de pneumocisrose. Contudo. Exames específicos O dtagnóstico definitivo da pneumoostose pulmona r é estabelecido pela identificação do agente e sua morfologia no tecido ou fluidos do hospedeiro dependem da forma evolutiva do parasito.Esses microrganismos foram inicialmente classificados como procozoários por apresentarem três formas evolutivas em seu ciclo: ciscos. tecidos (biópsia pulmonar) e fluidos orgânicos (líquido pleural). Ao exame. Apesar disso. é possível que ocorra transmissão pessoa a pessoa e surros com a identificação de aglomerados (cluster outbreaks) já foram relatados em unidades oncológicas e de acendimento ao portador do HIV. cosse (95%) e dispnéia progressiva (95%). a maneira de transmissão não foi ainda completamente elucidada. A contagem de linfóciros CD4 é usualmente < 200 células/mm 3 A gasomerria arterial pode revelar hipoxemia (pressão parcial de 0 2 s. Todavia. na vigência de imunossupressão. LBA). infiltrados lobares. Os fatores de risco para evolução desfavorável incluem hipoxemia. A radiografia de tórax é geralmente normal em casos iniciais. A comografia computadorizada de tórax apresenta elevada sensibilidade e especificidade para a pneumocistose pulmonar. Sabe-se que a transmissão ocorre precocemente na vida (inquéricos sorológicos demonstram soropositividade até a idade de quatro anos) e provavelmente pela via respiratória. Manifestações extrapulmonares como hepacoesplenomegalia e lesões de pele podem ser vistas principalmenre naqueles com profilaxia com pentamidina aerossol. lesões extrapulmonares são descritas em órgãos do sistema reticuloendotelial e retina. Por outro lado. Acosse é geralmente não produtiva. nódu- los. níveis de desidrogenase lática (LDH) sérica elevados e gradiente alvéolo-arterial de oxigênio >30 mmHg. caracterizado por febre (79% a 100%). apesar de freqüentemenre elevada na pneumocistose pulmonar (valores superiores a SOO U/L) e ser determ inante de prognóstico. Outros sintomas incluem fadiga. usualmente observam-se febre e taquipnéia. Pode ser encontrado em secreções do trato respiratório (escarro. infecções pulmonares concomita ntes. MANIFESTAÇÕES ClÍNICAS E ESTUDOS DE IMAGEM Embora a localização pulmonar seja a mais freqüente. a tomografia computadorizada sem alterações coscuma afastar a suspeita clínica. Apesar de esses achados serem sugestivos de pneumocistose pulmonar. que é atualmente a principal medida de prevenção. imagem micronodular e cisros. O hemograma de pacienres com sorologia positiva para HIV e pneumocistose pulmonar habitualmente revela leucopcnia. pneumacoceles e derrame pleural também são descritos. pode estar elevada em uma série de outras situações. esse exame é raramente positivo em crianças sem SIDA. 70 mmHg) ou gradiente alvéolo-arterial de oxigênio:?: 35 mmHg. Acredita-se que a diferença de sensibilidade observada nesses dois grupos seja devida a cargas parasitárias distintas. tem sido dramaticamente modificada pela profilaxia.

2005. Rose BD. O diagnóstico laboracorial da pneumocistose pulmo- nar nas últimas duas décadas era baseado na demonstração de cistos por meio de colorações de Gomori. 3. Wagner... a dosagem sérica de S-adenosilmetionina é teste em avaliação.-..... Pneumonia.. Jf-. É promissora por auxiliar o diagnóstico. São Paulo: Atheneu. Bennerr JE. 2002. er ai.. nia. azul de toluidina e calcoflúor (essas técnicas permitem tam bém a visualização do espessamento duplo focal típico)... 869-873.-.121 a 124.A avaliação do espécime clínico não é modificada se coletada até três dias do início do tratamento. Rabello E. possibilita a detecção do agente em amostras negativas na imunofluorescência. a exemplo da pesquisa do microrganismo por anticorpos monoclonais (por im unofluorescência). Por fim. 6.. 2000. São Paulo: Atheneu. Roc1nas de diagnóstiCO e tratamento das doenças Infecciosas e parasitárias.. têm-se resultados mais sensíveis e específicos capazes de detectar formas císticas e trofozoítas em cerca de duas horas. Yu VL. além da identificação de ciscos e trofozoícos pela coloração de Giemsa. O material biológico deve ser tratado com solução mucolítica.. 2005.34:7-14. em casos onde a coleta de amostra respiratória é difícil. São Paulo: Arheneu. ln: Tavares W. Bill e J. uma PCR negativa pode excluir a doença Esse método carece ainda de validação definitiva.. 92 [ Medicina laboratorial para o cl ínico REFERÊNCIAS 1.. 2002.. Rex JH. Marinho LAC. Am J Resp Cnt Care Med. Diagnosis of ventilador-associated pneumo- 4. Marinho W.. ln: Tavares W. A scioglu S. Barone AA Pneumocisrose. ln: Tavares W. Está reduzida em pacientes doentes e seu nível sérico passa a se elevar após aproximadamente uma semana de tratamento.. 2004. J Bras Pneu mo i... Crokaerr F. Sing N. 2005. MM. porém nem sempre é possível diferenciar indivíduos colonizados de doentes. diluído e centrifugado para análise do sedimento. p. a exemplo da PCR. metenamina-prata. Marinho LAC. A pro- 7. Rotinas de diagnóstico e t ratamento das doenças infecc1osas e parasitárias.. 874-89. 2. A introdução de métodos moleculares.30 Suppi i4:S1 -24 . e permitir monitorização do tratamento. Diretriz para pneumonias adquindas na comunidade (PAC) em adultosJmunocomperenres. 5. Nouer AS. Kollef MH. Wellesley: UpToDate. Arwood CN.. Defi ning opporrunistic invasive fungai infewous in 1munocomprom1sed pariems w1th cancer and hemaropoienc stem cell transplants: an internacional consensus. posed solurion for indiscriminate amibiocic prescriprion. Nucci MLM... Mann ho W..162:505 -11 Sooedade Brasileira de Pneumologia. de Pauw B. Marinho LAC. A spergilose. ln: UpToDare.- . Rotinas de diagnóstico e tratamento das doenças mfecciosas e parasitárias. Shorr-course empine amibiotic therapy for panents wi rh pulmonary in filt rares in rhe inrensive care unir. Clin lnfecr Disease. Rogers P. Todavia. Com a introdução de técnicas mais modernas..

A OMS estima a existência de 33. encre 1980 e junho de 2000. com 86.6 mi lhões de pessoas vivendo com HIV/AIDS e de 637 mil casos co-i nfectados (TB/HIV/AIDS).000 na região Sudeste. por ser o principal ageme etiológico da tuberculose (TB) e.Silva na Spíndola de Miranda 10 INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO PACIENTE COM MICOBACTERIOSES: Mycobacterium tuberculosis E MICOBACTÉRIAS NÃO TUBERCULOSAS INTRODUÇÃO As micobactérias estão posicionadas taxonomicameme na Ordem Actinomycetales.000 na região Cemro-Oeste a 44. Existe uma variação de 29. imóvel. com aba ndono de 11. africanum. A co-infecção TB/HIV é preocupante. longe. O M. a desorganização do sistema de saúde e as deficiências de gestão impedem a diminuição das doenças marcadas pelo contexto social. Gênero Mycobacterium e a Espécie Mycobacterium tuberculos1s. com tempo de geração de 18 às 24 horas em meio de Lowenstein-jensen (L-J). mas sensível a agemes físicos.6/100.000 casos/habitames. ocorreram 190. No caso da tuberculose. ocupa o 15° lugar emre 22 países responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo. são: maiores de 15 anos . e "dormência" por longo tempo. com cerca de 50 milhões de infectados. No indivíduo infectado pelo HIV. Família Mycobacteriaceae. M. Segundo o MS.2% receberam alta por cura.85%. M. Em relação ao uatamemo. cujos 90% com formas pulmonares. Em relação à co-infecção TB/HIV. álcool-ácido-resisteme devido a seu alto comeúdo lipídico. no Brasil. forma o complexo Mycobactenum tuberculosis.523 casos de AIDS e 20 a 40% desenvolveram TB. de curar 85% dos casos estimados. segundo idade e formas clínicas.979 óbitos ocorrendo anualmeme. estimou-se que 8% dos casos de TB seriam também seropositivo para o HIV . portanto. Fomes do Ministério da Saúde (2003) estimam prevalência no país de 38/100. onde a pobreza. é parasito celular facultativo.062 casos novos e 4. M. essa chance passa a ser de 8 a 10% ao ano. canetti. bovis. sendo aeróbico estrito. pois a evolução do estado de infecção para o adoecimemo é muito diference para pessoas imunocompetences e aquelas infectadas pelo HIV No caso de TB. segundo a Organização Mundial de Saúde. A distribuição da tuberculose no Brasil. tem como temperatura ótima em torno de 36°C. as chances de que a infecção evolua para a doença é em torno de 10% ao longo da sua vida. como a radiação ultravioleta e o calor. não esporula. microti. a epidemia do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e AIDS e a multirresistência têm agravado essa doença.7 e 7% de óbito. menores de 15 anos -15%. junco com o M. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS O problema da tuberculose no Brasil reflete o estágio de desenvolvimento socioeconômico do país. 72. das metas imernacionaís estabelecidas pela OMS e MS. O Brasil. É resisteme a agemes químicos. É a espécie de maior importância médica.3/100. cujos 75% com formas pulmonares. tuberculosis tem crescimemo lemo.

em TU BERCU LOSE PRIMÁRIA torno do cencro necrótico as células epitelióides inibem a multiplicação e destroem o M. com algumas unidades por tosse incoercível. também conheci- ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS EIMUNOLÓGICOS das com o cancro de inoculação ou nód ulo de Ghon. linfangite e alveolares residentes maduros. Uma das formas mais graves é a qual bacilares. Conceltualmen- ou imaturos. tuberculosis. dá-se o nome de complexo primário dade inibitória do macrófago. tuberculosis da imunidade celular e é associado à vi ragem do test e (Mtb) dentro de macrófagos imaturos. com a progressão da Sistência adqwnda (21. mento do tubérculo corresponde ao desenvolvim ento Estágio 2 . inflamação e broncopneumonia inespecífica. formação do foco tuberculoso. logo que eliminadas.Número estacionário de bacilos.0%) e resistênoa pnmána (9.Liquefação do cáseo e evasão do bacilo. o ção parc1a l. macrófagos Em 5% dos casos. quando toda a luz brônquica é obstruída. re- específica contra o agente agressor. No momento da disseminação hema- devido a: monócicos/macrófagos recrutados da circulação wgênica. os bacilos m igram por via linfática até os linfonodos A patogenia da tuberculose está div1dida em quatro estágios: hilares e med1astinais. são rapidamente desse- forma m iliar. formação da lesão inicral. A partir das lesões pulmonares. A constatação da resistência primária inicial. aumentando de volume. PRIMO-INFECÇÃO levando à atelectasia. O mecanismo seria devido a: multiplicação do M. inibida pela resposta imunológica mediada por células. mostra o foco de inoculação. a evolução da infecção tuberculosa adquirem caráter progressivo. podem determinar compressão brónquica. então. cica para os gânglios linfácicos de drenagem como por via hematogênica para órgãos exrrawrácicos. resultante da difusão de lesões granulo- cadas e permanecem em suspensão na atmosfera e em matosas muim pequenas que atingem não apenas os cond1ções de serem inaladas por outras pessoas. 94 Medici na laborato rial para o clínico . encerrando. já com a Imunidade adquirida não detêm o crescrmenco. desenvolvida. disseminando-se tanto por via linfá- agravamemo da siEUação epidemiológica no país. impede o estabelecimento da tubercu- Estágio 3 . Venci- pulmões. Ao con- Estágio 1 . no caso de obstruO ser humano adquire o bacilo da tuberculose.2). que muitas vezes manifesta-se Aquelas partículas diminutas. xo pulmonar primário que se desenvolve nos primeiros O mecanismo seria devido a: mult iplicação extracelular cinco anos após a primo-infecção é chamada de tuber- em larga escala. ou insuflação pulmonar. Os linfonodos. bronqui te tuberculosa.1 e 10. onde ocorrem as mesmas rea- ções inflamatórras observadas nos pulmões. m ecanismos de defesa incapazes de controlar a infecção. instala-se a de part ículas expelidas durante a tosse. com mecanismo valvular. te.Destruição do bacilo por macrófagos junto formado pelo cancro de inoculação.2%). a prrmo-infecção. o organismo. inclusive o bacilo começa a se dividir e a aumentar em número no a tuberculose mult irresistente (TBMR .Verificam-se hoje. as lesões provocadas pela primo- imaturos ainda permitem a multiplicação. a tuberculose resultante da progressão do comple- Estágio 4 .1. Se os linfonodos é eliminado dos pulmões de um paciente através perfuram para dentro da luz brônquica. O momento do surgi- infectante. O mecan1smo seria ru berculínico. pela t ransmissão para outro hospedeiro. carga de Ranke (Figuras 10. originando a caverna primária. estender-se até a pleura ou escavar. dependendo de: capaci- linfadenopatia. devido aos problemas na condu- das as barreiras físicas e inespecíficas.Multiplicação logarítmica doM. virulência do bacilo. doença depende do número de macrófagos maruros e/ dando orrgem à tuberculose primária . com centro caseoso sólido impedindo a multiplicação extracelular do bacilo. como outros órgãos. Com isso. inicia-se a ativação ção do Programa de Controle da Tuberculose (PCT). expectoração e preservação da espécie culose primárra.1%). tuberculosis lose doença em 95% dos casos. fa la ou espirro. A lesão pulmonar pode adqui rrr aspecto pneumónico.

organizando. ossos. onde há resistência inespecífica contra a instalação dos bacilos devido a barreiras físicas em que a mais importante é a clearence muco-ciliar. te toda a vida do indivíduo. desencadeiam-se estímulos aos linfócitos T que. Uma vez iniciada a multiplicação bacilar. A interação entre linfócitos CD4+. bem como dos organismos invasores. caracteriza a etapa inicial da resposta imune inespecífica antimicobacceriana. a rear1vaçào endógena acomete principalmente as pessoasem idade avançada. Os macrófagos alveolares são uma das primeiras células a interagir com os bacilos através da fagocicose. pela secreção de interlucina-2 e interferon- 95 . CD8+ e macrófagos pode ser benéfica ou prejudicial. dependendo da intensidade da reação. mas envolvem linfócitos T.Complexo pnmáno. forma m-se áreas de necrose caseosa. Quando ocorre a multiplicação dos bacilos e a liberação de seus antígenos. rins. promovendo a destruição de macrófagos não arivados e de tecidos circunvizinhos. helper ou CD4+. esses bacilos podem multiplicar-se e dar origem à tuberculose de reativação. foram identificadas duas subpopulações principais. macrófagos.alfa. enquanto que nos países com alta prevalênciade pacientes bacilíferos. Nos países com baixa prevalência de tuberculose. Existem várias subpopulações de linfócitos T. Com essa destruição tissular. que facilita a lise dos bacilos áveis no organismo por muitos anos e até mesmo duran- pelos macrófagos com formação de granulomas. objetivando a contenção ou mesmo a destruição dos bacilos da tuberculose. nos pulmões. Caso o bacilo vença a barreira física. cujas funções mais importantes são secretar interleuci- Os bacilos da primo-infecção podem permanecer vi- na-2. Os mecanismos imunológicos da tuberculose não estão ainda completamente esclarecidos. a qual promove a ampliação da resposta inflamatória. M ECAN ISMOS IMUNOLÓGICOS dulando e quantificando a reação inflamatória.casos no interior das vias aéreas superiores. sendo as principais as de linfócitos T auxiliares. pela destruição rissular. mo- do organismo por qualquer mmivo. sendo que a Th-1 tem a função A primeira experiência do organismo humano com o bacilo da tuberculose ocorre na quase total idade dos Investigação laboratorial do paciente com micobacterioses de promover a proliferação celular e a ativação de células citmóxicas. que produzem intedeucina-2. como acontece em nosso país. e produzir TNF. Ocorrendo queda da defesa Os linfócitos T moduladores (supressores) ou CD8+ interagem com os linfócitos CD4+.1 . olho ou em qualquer outro órgão onde o bacilo renha se alojado anteriormente. entram em ação os macrófagos ativados e os linfócitos T. TUBERCU LOSE PÓS-PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA mesmos para o foco da lesão. possibilitando a migração dos Figura 10. ele atinge os alvéolos pulmonares e a infecção tu - berculosa inicia-se. Esses linfócitos têm também ação citotóxica. pleura. interleucinas e inúmeros outros mediadores. a reinfecção exógenaé maisimportante eatinge principalmente adulwsjovens. que Figura 10. Entre os linfóciws T helper. Nesta imagem não se observa o cancro de 1noculaçào. promovem a ativação de macrófagos e a proliferação de novos linfócitos T.Complexo pnmáno.2. dificultando a mu ltiplicação dos bacilos pela baixa tensão de oxigénio e do pH ácido. a qual promove a multiplicação de outros linfóciros. a partir da liberação de citocinas e outros mediadores.

6. macrófagos ativados e cicocinas. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA TUBERCULOSE PULMONAR Investigação microbiológica A obtenção de amosua representativa das vias aéreas inferiores é fundamental para o sucesso do diagnóstico microbiológico da tuberculose pulmonar. S. em decorrência da falência da inreração entre linfócitOs CD4+. A forma mais prevalente é a pleural em pacientes imunocompetentes. Baciloscopia A baciloscopia direta do escarro é o método mais importante para o diagnóstico da tuberculose pulmonar no Brasil. Para que se tenha lâmma positiva (baciloscopia poSitiva). que utiliza microscópio fluorescente para a visibilização do bacilo. Caso não haja escarro. sendo empregado não só para o diagnóstico. conduzem à produção de anticorpos. com febre baixa. A hipersensibilidade do cipo re[ardado é parce incegrame dos mecanismos imunológicos da tuberculose e intimamente vinculada à interação entre linfócitos CD4+. os quais. principalmente de linfócitOs CD4+. ocorre falência das defesas imunológicas. pode apresentar os mesmos sintomas ge- 96 Medicina laborarorial para o clínico rais citados na TB pulmonar e o quadro clínico vai variar conforme a localização e a gravidade do caso. acompanhados ou não de necrose caseosa. a partir da nebulização (nebulizador ultra-sônico). e posteriormente expectOração por mais de três semanas. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS TUBERCU LOSE PULMONAR A TB manifesta-se por uma síndrome infecciosa de curso crónico. que inicialmente pode ser seca. sendo aceito. dor toráoca e dispnéia nos casos ma1s avançados. sendo sua leitura muita mais rápida que a leitura com a técnica de ZN. sudorese noturna e consome o indivíduo.000 bacilos por ml da amostra. mas também para o controle mensal dos pacientes e definição de estratégias de controle da TB diante da quanndade de bacilíferos na comunidade. que é um exame simples e barato. deve-se estar atento para esta hipótese. o diagnóstico de TB utilizando-se desta técnica. Essas lesões se desenvolvem na dependência da ação de INF-gama e TNF-alfa. 10 e 13. O teste tuberculínico é geralmente rearor forre. As lesões anacomopacológicas da tuberculose ocorrem na dependência de mecanismos de hipersensibilidade aos antígenos do bacilo. enquanto que os mecanismos de hipersensibilidade são pouco expressivos. com a formação de numerosos focos inflamatórios. principalmente CD4+ e CD8+. em especial as inrerleucinas. porém. principalmente em pacientes imunossuprim idos ou seqüela de doenças pulmonares. debilitando e gerando o emagrecimento. Esses fenômenos imunológicos estão vinculados à imunidade celular.gama. atuando sobre os plasmóciros. já que a maioria dos nossos pacientes são portadores da cepa do Mycobacterium tuberculosis. secretadas por estas células. A subpopulação Th-2 age auavés da liberação de inrerleucinas 4. A técnica mais utilizada é a coloração de Ziehi-Neelsen (ZN). já que os bacilos apresentam-se amarelo-brilhante sob um fundo escuro. utiliza microscópio à luz branca. Outro mérodo de coloração é o da Auramina. CD8+ e macrófagos. TUBERCULOSE EXTRAPU LMONAR A forma exrrapulmonar acomete cerca de 15% dos casos de TB. CD8+ e macrófagos. . o inrerferon-gama (INF-gama) e o faror de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa). seguindo-se as Normas de Biossegurança do Ministério da Saúde. promovendo a proliferação de linfócitOs B. com envolvimento dos linfócitos T. pode-se fazer o escarro induzido com solução salina hipertônica a 3%. Ouua escolha é fazer a broncofibroscopia para coletar o material clín1co: lavado broncoalveolar e/ou biópsia transbrônqUJca. Na tuberculose disseminada. Apresenta tosse. cujos papéis na tuberculose ainda estão para ser esclarecidos. portanto. com PPD rearor fraco ou mesmo não rearor. permitindo intensa multiplicação e disseminação bacilar. que pode evoluir com escarro sangüíneo (hemoptóicos) e hemoptise. As micobactérias não tuberculosas têm prevalência muiro baixa. são necessários pelo menos 5.

• foram encontrados um a nove BAAR. São necessários 10 a 100 bacilos viáveis por ml da amostra para um resultado positivo. está encerrada a leitura e a amostra é positiva(+++). está encerrada a leitura e a amostra é positiva(++). as MDRs são definidas como cepas resistentes à rifampicina. continua a leitura até completar 300 campos. como: BACTEC 460 TB®. na tuberculose exuapulmonar. sendo a amostra positiva (+). • são encontrados. 97 . Liberação da baciloscopia em material centrifugado. quando: Não são encontrados BAAR = relata-se resultado negativo. etionamida e pirazinamida. 100 campos =relata-se resultado positivo. Se a média for inferior ou não contiver BAAR. MB/BACJ®. em média. o resultado é inconclusivo para tuberculose. etambucol. porém. No Brasil. BACTEC 9000®. Está indicada nos casos em que duas amostras são negativas na baciloscopia. retorno pós-abandono do tratamento e em indivíduos com imunossupressão. b) Em outras amostras. Se a média for inferior ou não contiver BAAR. A liberação do resultado pode ser aucorizada e a correlação clínica e radiológica deve ser avaliada. Md. A vantagem desses meios é o tempo de crescimento do Mtb (em torno de 10 d1as). • são encontrados 10 a 99 BAAR em 100 campos = relata-se resultado positivo (+). deve-se corar novamente essa lâmina pela técnica de Z . Liberação da baciloscopia (BAAR · bacilo álcool-ácido resistente) em material direco (não centrifugado). por utilizar-se o esquema de falência com estrepromicina. um a 10 BAAR por campo nos primeiros 50 campos observados = relata-se resultado positivo (++). 7H12) foram padronizados para serem utilizados no diagnóstico da TB. porém outros meios sólidos à base de Agar (7H10) e líquidos (7H9. a especificidade. Sparks. a) Em amostras de escarro: • não são encontrados BAAR em 100 campos = relata-se resultado negativo. Cultura A cultura do material clímco é o método mais específico e sensível para detectar o bacilo da tuberculose. sendo a amosrra negativa para BAAR. • são encontrados um a nove BAAR em 100 campos = relata-se apenas a quantidade de baar encontrada. Os critérios variam conforme o tipo de amostras. Alemanha) e ESP 11® (Trek Diagnostic Systems). para que se possam comparar os resultados. adorando-se aparelhos auromat1zados ou semi-auromatizados. Alguns estudos. cepas mult1drogas-resistenres (MDR) são defin1das como cepas do Mtb resistentes a pelo menos a rifampicina e a isoniazida. Leitura em 300 campos: • foi encontrada nos 100 primeiros campos média de mais de 10 BAAR por campo. continua a leitura até completar 200 campos. isoniazida e a outro medicamento utilizado no esquema I. A cultura é fei ta no meio sólido de Lowentein-Jensen e o crescimento do M. São encontrados BAAR em qualquer quantidade. • foi encontrada em 200 campos média de um a 10 BAAR por campo. • não foram encontrados BAAR nos 300 cam· pos observados. 10 BAAR por campo nos primeiros 20 campos observados = relata-se resultado positivo (+++). TB recidivante. Investigação laboratorial do paciente com micobacrerioses • foi encontrado em 300 campos um total de 10 a 99 BAAR. MB REDOx® (Heipha D1agnostika Biorest. A parti r da cultura pode-se identificar as espécies m1cobactenanas e realizar-se o teste de sensibilidade em pacientes suspeiros de portar cepas resistentes. OBS: caso o diagnóstico de TB seja feito pela baciloscopia após centrifugação de amostra de escarro. a sensibilidade. as baciloscopias de controle do tratamento deverão ser realizadas da mesma forma. IR ou III. tuberculosis é em torno de 28 dias de incubação à temperatura de 36"(. Deve-se solicitar nova amostra e repetir-se o exame. para a confirmação e liberação do resultado. o valor preditivo positivo e o valor predicivo negativo desse mécodo são maiores que pela coloração com ZN.). • são encontrados. em média. Em outros países. MGIT 960® (Mycobactena GrowLh lnd1cator Tube) (Becton Dickmson. demonstram que em laboratórios que possuem técnicos altamente treinados.Quando um diagnóstico é feico somente pela técnica da Auramina.

classe de imunoglobulina pesquisada. os achados radiográficos mais freqüentes são: opacidades heterogêneas e cavidades nos segmentos ápico-posteriores dos lobos superiores ou superiores dos lobos inferiores. considerando-se os testes validados para as distincas sicuações e as características da população escudada. banda parenquimatosa represemando fibrose local.. Figu ra 10... possibilidade de sensibilização prévia com outras micobacténas e produção de diferentes classes de anticorpos em momentos disti ntos da doença. linfoadenopatia mediastinal e hilar usualmente estão associadas à consolidação parenquimacosa ou à atelectasia. apenas o AMTD®.4) Testes sorológicos Existem várias técnicas sorológicas para o diagnóstico de TB: hemaglutinação. aglutinação em látex. Esses testes aprovados devem ser usados na suspeita clínica de TB pulmonar do adulto não infectado pelo HIV e sem tratamento prévio nos 12 meses anteriores. nódulos (cuberculoma). NJ). Somente o EMTD foi aprovado para amostras com baciloscopia negativa. (Figuras 10. Encretanto.-.. padrão miliar ou micronodular.-. com baciloscopia positiva..Grandes cavtdades em terço superior dtreito e disseminação broncogênica contra lateral.. Amplicor® e COBAS Amplicor® (Rache Molecular Systems.4 . Assim.. Entretanto. o Amplicor®e o EMTD® foram aprovados pela FDA e exclusivamente para amostras respiratórias. tipo de antígeno empregado. que são pequenas opacidades (micronódulos) isoladas distribuídas homogeneamente. LCx Probe System® (Abbot Laboratories).. nos casos que necessitarem de diagnóstico rápido. 98 Figura 10. como.. consolidações e padrão retículo-nodular por disseminação broncogênica.-.Cavidades apicais associadas a lesões heterogêneas confluentes e dissemtnação broncogêntca. Diagnóstico por imagem Radiograma de tórax A apresentação radiológica da TB dependerá se TB primária ou pós-primária (secundária).. A forma primária apresenta-se mais comumente como: consolidação parenquimantosa semelhante a uma forma pneumónica e algumas vezes com presença de broncograma aéreo. variações genéticas individuais. por exemplo: AMTD® e EMTD® (GenProbe lnc.. situação imunológica.Métodos moleculares Várias técnicas de Biologia Molecular têm sido utilizadas para o diagnóstico da cuberculose pulmonar e extrapulmonar. Ela poderá ser empregada em laboratórios de referência.-. A topografia mais comum é: sub-lobar e subpleural. não é recomendada a utilização de testes sorológicos na rotina clínica da investigação da cuberculose..- . SDA® (Biosciences Sparks. antes da decisão diagnóstica. radioimunoensaio e imunofluorescência.. fluorescência indireta. população escudada. dissem inadas por todo o pulmão.. Medicina laboratori al para o clínico )1---.-. Brancburg. nem substituir a culcura.3 .. A recomendação do Ministério da Saúde é de que a PCR não deve ser utilizada na rotina diagnóstica da TB pulmonar no nosso meio.-. pela compressão extrínseca de um li nfanodo. Na forma pós-primária. San Diego.3 e 10. vários fatores estão associados ao limitado rendimento dos testes sorológicos avaliados até hoje: técnica sorológica. Md). CA).

indivíduo infectado pelo bacilo da TB. não caracterizando doença. infectado pelo Mtb em fase de viragem tuberculínica ou excepcionalmente em pessoas infectadas ou doentes pelo Mtb (pacientes imunodeprimidos). O resultado origina a seguinte classificação: • O a 4 mm . Nos pacientes HIV positivo. Algumas situações podem interferir no resultado do TT.5. O resultado positivo evidencia a infecção por micobactérias. onde poderá aumentar a probabi lidade de falso-negativo. DL do líqUtdo pleural > 2/3 do limite superior do normal sérico.A: Radiograma de tórax apresentando opaodade orcunscma de limites imprecisos localizados no lobo superior do pulmão dtretto. o resultado considerado não reacor é de Oa 4 mm e reatar ~ 5 mm.6). Teste tuberculínico O Teste Tuberculíneo (TT) é utilizado como auxiliar diagnóstiCO da TB (70 a 80% dos portadores de TB apresentam TT ~ 10 mm). consolidações. Há urna reação celular no local da inoculação intradérmica do derivado protéico purificado do Mtb. a partir da técnica de Mantoux. b) destdrogenase lánca (DL) líquido pleurai/DL sénca > 0. pleura espessada e guiar a toracocentese. crianças com menos de dois meses de idade. Investigação laboratorial do paciente com micobacterioses • 5 a 9 mm . A leitura é feita 72 a 96 horas no sentido transverso da enduração palpada. principalmente em locais de alta prevalênCia de infecção pela TB (infecção no Brasil está entre 25 e 55% na população geral) e nos locais de coinfecção TB/HIV. A realização do radiograma de tórax revela a presença do derrame pleural acompanhado ou não de lesões parenquimatosas (Figura 10. vacinação com vírus vivo. Esse teste possui limitações importantes para seu uso na deCISão diagnósnca. infectado pelo bacilo da TB ou por outras mtcobacrérias.reator fraco: 1ndivíduo vacinado com BCG. com régua milimetrada. relatam que o líquido tem que ser exsudarivo: a) proteínas no líquido pleural/proteína sénca > 0. na TB miliar.1 ml) no antebraço esquerdo.5). A histopatologia do fragmento está tndtcada em todo derrame pleural. O líquido geralmente é amarelo citrino. aspecto de árvore em brotamenco. raramente hemorrágico. gravidez. opacidades em vidro fosco e espessamento do interstício pulmonar (Figura 10. na avaliação do mediastino e suspeita de outras doenças. que pode esrar doeme ou não. pessoas com mais de 60 anos de idade.Tomografia do tórax A comografia computadorizada de alta resolução (TCAR) é um método de imagem de alco cusco e deve ser utilizado em situações especiais. B: Lesão vtstbtltzada em radtograma de tórax em perftl C: Imagem tomográfica com consoltdaçào em lobo supenor do pulmão dtretto com broncograma aéreo e preenchimento alveolar (árvore em broramento) em torno da lesão princtpal. espessamento de paredes brônquicas. aplicados 2UT (0. ausência ou raras células mesoteliais. Figura 10. A TC de tórax pode esclarecer se lesões parenquimacosas existem em radiogramas que não evidenciaram tais lesões (TB pleuropulmonar). como: quando o rad1ograma de tórax não contribui para o diagnóstico da doença em arividade.não reator: ind1víduo não infectado pelo Mtb ou por outra m1cobactéria. Os principais achados comográficos são: nódulo de espaço aéreo. No Brasil. o MS distribui o PPD RT 23. O líquido deve ser puncionado e uma biópsia da pleura deve ser realizada a com a agulha de Coppe. cavitações. A citologia apresenta linfocitose. segundo os critérios de Light. TUBERCULOSE EXTRAPU LMONAR Tuberculose pleural Uma avaliação epidemiológica clínica e laboracorial deve ser empregada para o diagnóstiCO da TB pleural. sendo de fundamental importância a definição quanto à distribuição de pequenos nódulos parenquimacosos. tem mais sensibilidade que 99 . Exames bioquímicos. nódulos centro-lobulares. • :2: 10 mm .reator forte: vacinado com BCG recentemente (dois a três anos). A ulrra-sonografia pode auxiliar na evtdênCta de derrames loculados. tratamento com corticóide e imunodepressores. como: doença imunodepressora.5 .5.

Tuberculose osteoarticular Tuberculose ganglionar periférica dos quadris. m icoses e artrite reumatóide. H istória de leuco- citúria sem bacteriúria deve chamar a atenção para o d iagnóstico de TB.próstata. pode haver destruição e colapso dos corpos vertebrais. A ultra- Outro método diagnóstico aceitável como auxiliar sonografia mostra com mais detalhes o parênquima re- é a dosagem da enzima adenosi nadeaminase (ADA) no nal (microcalcificações).6 . Acomete as trompas. e em e do do líquido rorno de 10 a 35%. Com a progressão da doença vertebral. qualquer parte do esqueleto pode ser acometida. e cultura e do fragmento TB genital fem inina . No escroro podemse observar edemas e físrulas. Outras doenças podem apresen- gemturinárias. Dor. Quando o gânglio estiver em vias de supuração. tumoração. porém.Imagens radiológicas comparivel com derrame pleural à d1re1ta. porém a baciloscopia com a téc- infertilidade. Podem apresentar disúria e dor lombar. diabéticos. A baciloscopia da urina pode ser positiva. calci- positivo. pode ser feita a punção aspirativa. ácido resistentes). com hidronefrose.muitos pacientes podem ser assintomá[lcos. Na pleura. na grande maioria das vezes. Não é comum a hematúria. levando à cifoescoliose. segu ido e tornozelos.a cultura. o diagnóstiCO deve ser feim pela cultura. o que vido às micobactérias não tuberculosas presentes nas via dificulta o diagnóstico. amenorréia ou nica de ZN pode ter sensibilidade de zero a 5%. O diagnóstico é dado pela hisroparologia a partir da biópsia (lesão granulomatosa. podendo ser encontrados ou não os bac1los álcool- 100 ( M ed ici na laboratorial para o clínico alterações neurológicas e alteração da marcha podem ocorrer. A urografia excretora pode apresentar-se com alterações. muitas vezes deformantes. quando fragmento da pleura entre 40 65%. de- verificar-se ausência de formação granulomatosa. . podendo tes. doença inflamatória pélvica. Entretanto. o granuloma com necrose caseosa indica altíssima probabilidade de TB. O acometimento da bexiga pode provocar polaciúria e dor. aruire reumatóide e raramente adenocarcinoma. joelhos O local mais acometido é a coluna vertebral. linfomas. TB genital masculina . como: estenose urereral. sua distensão quando acometida intensamente. O reste tubercu lín ico geralmente é positivo. baqueteamento calicial. Tuberculose geniturinária Vias urinárias . Sitivos > 40 UI/I.pode estar acompanhada de devem ser realizadas. realizada pela técnica de Giusti. com valores po- a biópsia de lesões em bexiga. dim inuição da bexiga e de nor positivação. Figura 10. O material também deve ser enviado para cu ltura de micobactérias. geralmente com necrose caseosa e infiltrado hisitomário de células multinuclea- das. O reste tuberculínico é positivo na maioria dos pacien- pode ocorrer a perda da função dos linfóciros. sarco1dose. vesícu las seminais e epidídimo podem ser acometidos. tar granuloma. mas não ulcrapassa 85%. perda da f lexibilidade do O teste ruberculínico. é ureter. podendo inicialmente ser negativo com poste- ficação do parênquima renal. A citoscopia é importante para líquido. O ren- aumento do fluxo menstrual. Exames micobacteriológicos e histOpatológicos são recom endados para o diagnóstico. Em pacientes imunossuprimidos e dométrio e ovários. O diagnóstico diferencial deve ser feiro com emp1ema. ocasião em que a baciloscopia rem mais positividade. como micobactérias não tuberculosa. en- A baciloscopia dimenm da cultura está se cult1va o líquido.

Deve-se lembrar que a TB disseminada pode apresentar ou não a forma miliar. O diagnóstico é baseado nos dados laboratoriais do líquor. sífilis. deve-se continuar o tratamento. diante de uma TB miliar. Tuberculose do sistema nervoso central Tuberculose miliar e pode ter duas apresentações: a forma menigoencefálica e tuberculoma É também uma forma grave da TB A TB miliar é uma das formas mais graves da TB. A baciloscopia é pobre e a cultura tem baixo rendimento. Investigação laborarorial do paciente co m micobacrerioses intracraniano. ocorre simplesmente uma TB disseminada. sendo necessário o acompanhamento rigoroso pelo oftalmologista. Se não houver melhora. Por isso.com tosse seca e dispnéia. deve-se coletar a secreção e enviar rapidamente para o laboratório de micobactéria. Nas lesões ulceradas. Pode apresentar-se de duas formas: pulmonar .teste wberculínico ~ 10 mm. Caso haja melhora nos dois primeiros meses. colagenoses. com sintomas de comprometimento meníngeo. A conjuntivite flictenular é a resposta de hipersensibilidade do bacilo da tuberculose. sarcoidose. pode-se preconizar uma forma miliar. senão. A baciloscopia direta e a cultura raramente positivam-se. dependendo da descarga bacilar via hematogênica (Figuras 10. como mxoplasmose. O diagnóstico é dado a partir da suspeita radiológica (granúlia ou coalescência).com quadro consuptivo.lnfilrrado imersticial micronodular difuso. cultura e avaliação hiswpatológica.7. que realizará a baciloscopia e a cul- 101 .7 e 10. Assim. o diagnóstico de TB também deve ser revism. A clínica pode ter início insidioso em adultos e agudo em crianças de baixa idade. Não há lesões características. sendo o SNC comprometido em 30%. se houver recidiva da doença ocular. O TC de crânio pode exibir áreas de infarto ou tuberculoma. A TB miliar acomete principalmente crianças não vacinadas com a BCG. Caso o radiograma de tórax apresente infiltrado micronodular difuso. após terem sido descartadas as doenças citadas e avaliada a história de concato .Tuberculose ocular O diagnóstico de TB ocular é difícil e de exclusão. O líquido pode inicialmente apresentar-se neuuofílico e depois wrnar-se linfomonocitário. sistêmica . B: micronódulos maiores. já que isolar o agente é raramente possível. Após o fina l do tratamento. Trata-se de uma forma disseminada. o medicamento deve ser suspendido e ouuas hipóteses de doença ocular devem ser aventadas. realização da biópsia uansbrônquica (para aval iação histopatológica. idosos e imunodeprimidos. A história de comam e o teste cuberculínico são importantes no diagnóstico de probabilidade. porém a úvea é o local mais acometido. a punção liquórica é imprescindível. Figura 10.Radiograma de tórax apresenrando infiltrado intersticial micronodular difuso de uma criança. A: granúlia. para a realização da baciloscopia.8). deve-se iniciar o tratamento.granuloma). Podem-se fazer hemoculturas para isolar-se a micobactéria. pois é necessário descartar oucras doenças.8. emre oueras. A TB miliar pode se dar a partir da primo-infecção. Tuberculose cutânea Na suspeita de TB cutânea. toda a lesão deve ser biopsiada. Figura 10. com proteína alta e glicose baixa.

Tuberculose gastrintestinal t pouco comum. Quando o achado hiscopatmógico evidencia o eritema endurado de Basin. a suspeita de TB laríngea se impõe. a tuberculose mil!ar cutânea aguda. devido aos gânglios mesenréricos. pode ser feita a laparoscopia para a realização da biópsia e coleta do líquido para o diagnóstico. Ass1m. predomínio de linfócito. O paciente pode apresentar dor abdominal. A endoscop1a e a colonoscopia auxiliam na detecção da lesão para a biópsia. espessamento do pericárdio e fibrose. febre vespertina. O material deve ser enviado para os exames micobacteriológico e histopawlógico. Muitas técnicas de identificação têm sido avaliadas para ajudar a elucidar o poder pacogênico de MNT não mui- . A ulua-sonografia e a TC computado nzada podem auxiliar na ev1dência de gânglios no mesentérico e retroperitônio e ascite (TB peritoneal. As MNT foram descobertas no século XIX. a obstrução. A TB verrucosa. O emema nodoso costuma ser uma resposta de hipersensibilidade do bacilo. Evolui quase sempre para pericardite constritiva. MICOBACTÉRIAS NÃO TUBERCULOSAS INTRODUÇÃO As micobaccérias que não estão dentro do Complexo Micobacterium tuberculos1s são chamadas de micobactérias não ruberculosas (MNT). Tuberculose pe ricárdica A apresentação clínica normalmente tem evolução arrastada e subaguda. a goma tuberculosa. O radiograma de tórax pode ser normal ou apresentar atelectasia pela obstrução brônquica. com líquido amarelo citrino. o material deve ser enviado para exame m1cobacteriológico e hiscopatológico. O local ma1s acometido é a região íleo-jejunal e ileo-cecal. o ecocardiograma na fase inicial exibe pequeno a moderado derrame e. 30% a 40% podem estar relacionados à tuberculose cutânea. podendo até mesmo estar associada à TBe neoplasias. Para o diagnóstico. disfag1a e rouquidão progressiva. A TC de tórax e a ressonância magnética são mais sensíveis ao espessamento do pericárdio. podendo evidenciar lesão que deverá ser biopsiada.rura (jamais enviar swab da lesão. actinomicose e micobactérias não tuberculosas. a culrura e a broncofibroscopia (baciloscop1a negativa. uma massa abdominal pode ser palpada. Os principais diagnósticos diferenciais são: doença de Crohn. O diagnóstico diferenoal mais importante é com a paracococcidiodomicose. é necessária a realização de laringoscopia ou broncoscopia. As pnncipais complicações são as perfurações. a fístulização e a hemorragia. O TT é positivo em 90% dos casos. Tuberculose endobrônquica Na suspeita da TB endobrônquica. mesmo assim. tonteira. A grande maioria da TB endobrônq uica está associada à TB pulmonar. No exame físico. A associação da TB laringe e pulmonar é muico comum. novas micobactérias foram descobertas. Pode apresentar-se com dor corácica sem característica de pericardite. neoplasia. Pode também estar associada à TB hepacobiliar). diagnóstico precoce de estenose ou controle) devem ser pedidas. porém só foram reconhecidas como causa de doença em humanos em 1950 (a doença é chamada de m1cobacterioses). a baciloscopia. pois o bacilo pode ficar aderido no algodão). diarréia. a tuberculose orificial e as ruberculídes são geralmente diagnosticados pela hiscopacologla. TB de laringe Os pacientes com TB laríngea queixam-se normalmente de dor. dispnéia. sudorese nmurna. astenia. sinais de obstrução intestinal e emagrecimento. o lúpus vulgaris. O teste tuberculínico na sua maioria é positivo. tosse. O radiograma de tórax mostra aumento da área cardíaca. na evolução da doença. Com o advento da Biologia Molecular e a habilidade de mapear o genoma das bactérias. Caso 102 [ Medicina laborato rial para o clínico haja baciloscopias positivas com exame radiológico de tórax sem alterações. A bacteriologia do líquido e da biópsia pode dar o diagnóstiCO de certeza ou sugestivo com base na hiscopacologia.

na água e em aerossóis. produtiva. malmoense. Os verdadeiros aspectos fisiopatológicos são pouco conhecidos. adinamia. Os fatores de risco de doença por MNT incluem tabagismo. o poder pawgênico de muitas espécies ainda não está claro. febre. M. imracellulare e escroflaceum). alcoolismo e terapia imunossupressora. mecanismo imunológico e genético tem sido escudado na tentativa de elucidar essa doença. As MNTs isoladas com mais freqüência no Brasil são o complexo MAC (avium. tuberculosis. tendo sido isolada da água e do solo. pois. a doença produzida por MNT pode apresentar-se clinicamente indistinguível da doença pelo M. haemophilium. M. marinum. sendo importante a necessidade de estabelecerem-se critérios seguros para diferenciar colonização de infecção. alcoolistas e portadores de pneumopatias crónicas. O acometimento é o dobro em homens na comparação com as mulheres. Pode ser transmitida por via inalatória. M f/avecens e o M. Outras manifestações incluem: doença disseminada. mas a transmissão de animal para humanos parece não ser importa me para a infecção em humanos. Até hoje. como M. Por isso é necessário isolar muitas vezes a mesma MNT e evidenciar doença progressiva (RX de tórax e sintomas) para o diagnóstico. M. fortui tum. Incluem: tosse crônica. Estão geralmente correlacionados com sintomas de doenças pulmonares associadas. como: infecção pelo HIV. sem evidência de doença pulmonar. Assim.2/100. a American Thoractc Society (ATS . Com o advento da triterapia anti-retroviral e uso de medicamentos para prevenção de MNT. MAN IFESTAÇÕES CLÍN ICAS Em geral. A maiscomum é a via gastrintestinal. tecido conjuntivo. bronquiectasias. kansasii. M. a infecção pode ser transi tória.2007) sugeriu alguns critérios a serem seguidos para a definição da doença: 103 . hemoptise e emagrecimento (geralmente quando doença avançada). Portamo.000 habitantes. doença gasrroesofágica associada à aspiração crónica. pois esses pacientes são freqüentemente infectados com MNT. Porramo. Invest igação laboratori al do paciente com micobacterioses ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS As MNTs são encontradas no solo. Há possibilidade de essas micobactérias simplesmente colonizarem algumas pessoas. a porta de entrada mais imporrame não é a via respirarória. ASPECTOS EPIDEMIOLÓG ICOS A incidência mundial de MNT é de 3. chelonae e causam principalmente. dispnéia. doença pulmonar obstrutiva crônica. szulgai. além do M. M. mais de 100 MNTs foram descritas. muitas espécies não são patogênicas ao homem. mas pode refletir doença disseminada. porém. terrae. xenopi. sendo esta última a fonte de infecção mais freq üeme para o homem. com a ingestão de água ou alimentos contaminados. como o M. Devido à grande dificuldade em diagnosticar a doença por MNT no acometimenw pul monar. A doença por MNT pode ocorrer em animais. leprae. M. M. M. as medidas de isolamento de comatos não são necessárias. Não está claro se pessoas HIV negativo podem colonizar o trato respiratório na ausência de invasão tecidual. Em pacientes HIV positivo é também difícil de avaliar. pri ncipalmente em paCientes imunodeprimidos. como sugerido pela American ThoraC/c Society (2007). seqüelas de TB. como potencialmente parogênicas ou não-pacogênicas. M. Os locais mais acometidos são os pulmões. após dados de 2002. ósseo e linfadenite.w freq üemes. aspiração de conteúdo gástrico ou infecção localizada na pele. Outras espécies de interesse humano foram isoladas. ulcerans. sendo de difícil avaliação quanto aos sinais e sintomas da própria doença pela MNT. a doença tem diminuído nesses casos. gordonae. Essas espécies geral mente oportunistas são classificadas segundo seu poder de causar doença no homem. Doença pulmonar Sinais e sintomas de doença pulmonar são variáveis e não específicas. idosos. A MNT está presente naturalmente no meio ambiente. doença pul monar e ganglionar. No entanro. doença da pele. smegmatts. aspiração do conteúdo gasrrimestinal ou infecção localizada na pele. pneumoconioses e imunossuprimidos.

lenra e progressiva que não afera a expecrariva de vida. rendões.40°(.- . • cultura posiciva de pelo menos um lavado brônquico e/ou broncoalveolar. Apresentam freqüentemente febre prolongada. linfadenite Pode aringir os linfonodos submandibulares.. diarréia. após exclusão de outros diagnósricos.. idosos e imunossuprimidos. Poderia acomerer indivíduos com doença de base.-. Deve-se suspeirar de disseminação quando as células CD4 esrão abaixo de 50. dor abdom inal... geralmente acima de 39. submaxilares. aumento das colónias em culrura. a decisão do rraramento deve ser revisra. M.. Para casos quesrionáveis avaliar especial isca. perda de peso. lembrando sempre que muiras vezes deve-se rerardar o uso das drogas para MNT: • muicos pacientes rêm doença não cavirária. Os linfonodos aumentam rapidamenre com drenagem para a região sinusal ou localmente.. • biópsia pulmonar ou rransbrônquica (granuloma e presença de BAAR) e culrura posiriva para MNT. Pacientes com AIOS A doença disseminada geralmente aringe os pacienres que esrão em avançado grau de imunossupressão. fortuitum. piora baciloscópica ou progressão radiológica. cerreza de que a doença é indolente.abscessus eM. che/onae. que podem limirar a expecrariva de vida. 104 ( Medicina laboratorial para o clínico Para o diagnósrico laborawrial das MNT... suores norurnos. As culruras devem apresentar mais de 200 colónias (subconfluentes).5 .-. seguem-se os procedimentos baciloscópicos. Doença disseminada ABORDAGEM DIAGNÓSTICA Ames da infecção pelo HIV.. Algumas peculiaridades são extremamente imporrames na in- )1---. A MNT pode acomerer pacientes em uso prolongado de carecer intravenoso e periwneal. avium (MAC) pode apresentar febre de origem obscura e os acomeridos pelo M..-. como adenoparias rerroperiwneal e hepawesplenomegalia. bursas e arriculações pós-rrauma. • biópsia pulmonar ou rransbrónquica (granuloma e presença de BAAR) e culrura posiriva em escarro ou lavado brónquico ou lavado broncoalveolar. doença do tecido conjuntivo e osso O agente principal é o M. poucos ou esráveis sintomas. se apresentarem sintomas imporrantes.. cicatriz cirúrgica. • alguns pacientes podem rer imporrantes efeiws adversos oriundos da rerapia para MNT. • colera de duas a crês amosrras de escarro com cu lcura posiriva. a doença disseminada era rara em indivíduos imunocomperentes. radiológicos e mérodos moleculares.. cervica l ou periauriculares em crianças. a seleção desses pacientes requer familiaridade com os mesmos. M. • alguns pacientes podem rer associação com oueras doenças de base.• apresentação clínica. Pacientes sem AIOS O paciente com acometimento pelo complexo M. achados radiológicos e comograficos podem sugeri r MNT.. !infama ou uso de imunossupressores. Pele. Os achados físicos podem ser da própria AIOS em associação a micobacrerioses. kansasii. levando à doença localizada ou formação de abscessos em locais de injeção. • pacientes com graves ou complicadas doenças de base podem piorar com a associação de medicamentos para mnt. haemophilum geralmente apresentam múlciplos nódulos subcutâneos ou abscessos que drenam espontaneamente. de culrura e de idenrificação.-. cais como leucemia. Todos os cmérios devem ser avaliados em conjunto....-.

realizada após a saponificação dos lipídios micobactenanos. 2. Grupo III . Colónias não pigmentadas que adqui rem cor que pode variar do amarelo ao laranja quando expostas à luz.BaCJioscop1a. D1remzes Brasileiras para Tubercu lose. catalase a 68° C Beta-glicosidade. Colônias adquirem cor que pode variar do amarelo ao laranja quando cultivadas na ausência ou presença de luz. a morfologia. Grupo IV . mas necessita de pessoal altamente treinado e o equipamento é caro e sofisticado. Grupo 11 . Porém. O isolamento das MNTs de sítios estéreis deve ser avaliado pela clínica e especialistas da área. o M. tuberculosis de outras micobaccerioses. doença. avaliando-se o tempo de crescimento. O traçado obt1do no cromatograma a partir da amostra a ser identificada é comparado com comarogromas padrões. 2004:30 supl. Métodos moleculares Utilizando-se a amplificação do DNA ou R A. O M. sendo excluídos o complexo Mtb e a não cultivável. colonização ou mesmo ser um isolamento do próprio local de trabalho. red ução do nitrata (pode-se utilizar fitas de nitrata). Investigação microbiológica Baciloscopia A baciloscopia não identifica as MTs das MNTs. O método radiométrico com utilização do p-nitroalfa-acecilamino-8-hidroxipropiofenona (NAP) pode separar as micobactérias do complexo M.Escotocromogênicas: cresomento lemo. as colôn1as são não cromogênicas e são de cor creme e rugosas. utilização de açúcares (d-fruwse-maniw l-citratO de sódio) e redução do telurita de potássio. crescimento em meio com cloreto de sódio a 5%.Fowcromogênicas: crescimento lemo. captação do ferro. entre outras técnicas. É um método relativamente simples. Brasília: Mi- 105 . devido à prevalência no meio ambiente (contaminação). espécies micobacterianas de importância clínica. Investigação laboratorial do paci ente com mico bacterioses As provas de crescimento e presença de pigmentos são metodologias básicas para identificar os grupos das micobactérias e espécies. hidrólise do tween 80. crescimento em ágar MacConkey. Grupo I .l: 557-86. tais como ácido paraaminosalicílico (PAS) e a apresentação morfológica na lâm1na. existem várias metOdologias moleculares de Identificação das mico bactérias. Sondas genéticas específicas de identificação. J Bras Pneumol. pigmentação e testes bioquímicos das colônias (provas de crescimento em presença de agentes de in ibidores). com colorações especiais. métodos de identificação das espécies são realizados. crescimento em gelose nU[ritiva. pois as MNTs podem causar infecção. para a confirmação da doença e início do tratamento. São utilizados: tem po de crescimento e produção de pigmentos. MHMA. Colônias geralmente não pigmentadas (cor creme). Podem ser pigmentadas ou não. podem-se sugerir algumas MNT. Tuberculose . leprae.terpretação do resultado. por exemplo. Cultura Após o cresomemo em cultura. o mérodo de referênoa para identificação das micobactérias é o seqüenciamento dessas estirpes. tem crescimento lemo. Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmíssive1s e AIDS.Crescimento rápido: desenvolvem colónias nos meios de cultura em sere dias ou menos. REFERÊNCIAS 1. tuberculosis é classificado como grupo O. porém. complexo MAC (forma cocóide). 11 Consenso Brasileiro de Tuberculose. têm sido avaliadas.Diagnóstico Laboratorial . pois o NAP inibe o crescimento do complexo Mtb. produção de niacina (pode-se utilizar fitas de niacina). uréase. PRA. crescimento em presença de agentes inibidores. O teste tuberculínico não tem importância para o diagnóstico das MNTs. Bras1l. As micobacténas são classificadas em grupos. como. M1msréno da Saúde.Não cromogênicas: crescimento lemo. A cromatOgrafia gás-líquido (HPLC) baseia-se na análise de ácidos graxas de cadeia longa.

1994. 2003. Normas Técn1cas Esuurura e Operaoonahzação.pdf. Efflcacy of BCG vawne 1n rhe prevemion of ruberculos1s. 53 ed. 2005. Plano Nac1onal de Controle da Tuberculose. 6. s• ed. S. lO( 1):14-26. Brasil.íde. Centers for D1sease Comrol and Prevennon (CDC).nt. Wilson ME. 2000.au/ health/cdc/bulletin/March_2003.39(6):395-6.m. CDC. 2003.gov. F1neberg HV. 3. D1sponível em: http://www. Ministéno da Saúde. Cançado LR.saude.alds. 106 [ Medicina laboratorial para o clínico 8. Brasil. Centers for D1seases Contrai. Secretana de V1gilânoa em Saúde. World Healrh Organization GUidelines for rhe prevenrion of ruberculosis 1n health-care facilrr1es 1n resourcelimited settings. .271{9):698-702. 7. Controle da Tuberculose: uma proposta de Integração ensinO-serviço. do Hospital das Clín1cas da Untverstdade Federal de Mtnas Gerats. et ai. au/health/cdc/bulletin/March_2003. J Pneumologta.who.29{6):365-70. D sponível em: http://porral. D1sponível em: http://www.br/ porral/arqu1vos/pdf/ensino_servico. 10. GUidelines for the control of \lontuberculous Mycobactena 1n the North Ternrory.10{1):14-26.pdf. Fundação Nacional de Saúde. Guia do Programa de Vigilância Epidemiológica da Tuberculose Multirresisteme (versão preliminar). Burdick E. 11. Perfrl e segu1mento dos paCientes portadores de Mycobanenum sp.n1stério da Saúde. M1n1sténo da Saúde. Berkey CS. Rio de jane1ro: M1n1stério da Saúde. Disponível em: hnp://www. The Nortl-ern Termory Disease Comrol Bu ller1n.pdf. Froes GC Coutinho RL. )AMA.int/tb/publicanons/ who_rb_99_ 269. Miranda SS. 2003. Cemers for Diseases Comrol. Cold1rz GA. Sociedade de Pneumologia e T1S1ologia. 1994. Brasília· M1msréno da Sa. Disponível em: http://www.gov.pdf. Brewer TF. Sw1itzerland: World Health Organ1zanon. The Northern Termory D1sease Comrol Bu llem. Klaudt K. WHO predicts increase in tuberculosis deaths: map shows fatal spread of TB epidemie. Brasil. GUidehnes for rhe control of Nontuberculous Mycobacrena 1n the North Terntory. 9.br/ relelab/manual_2004. Mera-analys1s of rhe published literarure. 4. Soz Pravenriv Med.pdf . Min1sténo da Saúde. Rio de Janeiro: M iniStério da Saúde.gov.gov. Ávila MN.

000 no âmbito nacional. Apesar do grande volume de conhecimentos que se tem acumulado desde então. ou seja. Atinge predominantemente adultos jovens e estima-se que o número de pessoas incapacitadas pela doença se situe entre dois e três milhões. Sua distribuição no território brasileiro é heterogênea. trabalha-se na consolidação das metas atingidas. 118 conseguiram baixar a prevalência para menos de 1/10. sinalizando redução nos últimos anos. dos cerca de 5. O seu tropismo por esses órgãos confere os sinais que serão a chave para o raciocínio clínico e diagnóstico. pois seu agente etiológico. Atualmente. muitos aspectos ainda permanecem obscuros. especialmente na manutenção da capacidade instalada em cobertura de diagnóstico e tratamento inclusive de complicações em centros de referência. Norte e Nordeste são as mais afetadas. inclusive com alguns estados exibindo altas taxas de prevalência e de detecção anual de casos novos. sobretudo. com seqüelas instaladas. é responsável pelo potencial incapacitante. a detecção anual de casos novos tem se mantido ao longo dessas décadas.000 habitantes). América Latina e Ásia e o Brasil se inclui entre eles.017 casos no mundo. devido ao longo período de incubação da doença. mas.106 foram diagnosticados com grau dois de incapacidades físicas. a endemia segue como importante problema de saúde pública em várias regiões do mundo. o que significa diagnóstico tardio. Dos 122 países que tinham a endemia como problema de saúde pública em 1985 (mais que 1. tem predileção pela pele e pelos nervos periféricos. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS A hanseníase é conhecida desde a Antiguidade e seu agente etiológico foi identificado ainda no sécu lo XIX pelo norueguês Gehrard Armauer Hansen. espera-se o diagnóstico de casos novos durante muitos anos. no Brasil inclusive. .4 milhões em 1985 para menos de 500. Ao se iniciar o século XXI. Entre os casos novos.11 Marcelo Grossi Araújo Ana Regina Coelho de Andrade Andréa Machado Coelho Ramos INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO PACIENTE COM MICOBACTERIOSES: Mycobacterium leprae A hanseníase é doença infecciosa crônica que apresenta características clínicas peculiares. As metas propostas para a diminuição da prevalência foram atingidas pela maioria dos países endêmicos. O Brasil foi responsável por 93% dos diagnósticos feicos nas Américas.Rio Grande do Sul e Santa Catarina. Hoje. A região Sul tem dois estados que já atingiram a meta de eliminação da doença como problema de saúde pública . As regiões CentroOeste. A implantação da poliquimioterapia (PQT) ou multidrogaterapia (MDT) a partir de 1982 possibilitou expressiva redução do número de casos em registro no mundo. Em 2006. É importante salientar que mesmo nos locais onde a eliminação foi alcançada. 2.0 caso/10. o Mycobacterium /eprae.000 casos registrados em 2004. a doença permanece como problema de saúde pública em quatro países na África. Apesar da grande redução na prevalência. foram diagnosticados 259.

sem causar sintomas clínicos. admire-se que as vias aéreas superiores seja m a principal porra de entrada da infecção. ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS O M. baciloscópicos e clínicos. suas classificações. mas existem modelos animais utilizados no seu estudo e repro- via de eliminação da infecção. Esta é também a principal via de eliminação doM. como o tatu e camundongos timectomizados e pacientes multibacilares possam abrigar grande número de bactérias em úlceras ou outras lesões cutâneas. por divisão binária. em especial o glico-fenólico-lipídico 1 (PGL-1) e o lipo arabinomanana (LAM). a OMS propõe a classificação determinada pelo número de lesões cutâneas. e também no cromossoma 6 do MHC. é sabido que a produção de anticorpos específicos contra o M. em que são considerados dois pólos estáveis e opostos . apenas a inoculação acidental apóia a pele como via de entrada e não existem evidências de que a bactéria possa penetrar a pele íntegra. Por essas características. IFN-gama e mediadores da oxidação. Os pacientes multibacilares. capaz de fagomar e destruir os bacilos. A mais utilizada é a classificação de Madrid. Para a realização de atividades no campo. Isso fica bem ev1denciado nas lesões tuberculó1des. CD4 + e citoquinas de Th1. Os casos com até cinco lesões cutâneas são class1ficados como paucibacilares (PB) e os casos . como IL-4. Seu genoma já é conhecido. nas quais o predomínio é de células T supressoras.indeterminado e dimorfo. são considerados fonte de disseminação da mfecção. com predileção pelo macrófago e célula de Schwann. fundamentais na destruição bacilar no interior dos macrófagos. irradiados. São raros os casos secundários entre contatos de imigrantes de áreas endémicas que residem em países não endémicos. poucos bacilos nas formas próximas do pólo ruberculóide e muitas lesões e muitos bacilos nas formas próximas do pólo virchowiano. a partir da presença de cirocinas. assim. por ser encontrado em grandes quantidades nos tecidos.e dois grupos instáveis . mais da metade dos genes funcionais doM. próximo do gene do receptor C tipo 1 da manose. O rastreamenro do genoma revelou loo de suscetibilidade no cromossoma 10p13. Os alelos HLA DR2 e DR3 estão associados à forma tuberculóide e o DQ1 à forma wchowiana. A eficácia da defesa é efetuada pela resposta imunológica celular. na qual o nariz representa papel fundamental. 108 ( Medicina laboratorial para o clínico MANIFESTAÇÕES CL ÍNICAS A hanseníase tem inú meras manifestações clínicas que são agrupadas de acordo com critérios imunológicos. num período de 11 a 16 dias. O descobrimemo de frações antigénicas específicas. Considera-se que fatores ambientais e/ou relacionados ao hospedeiro tenham papel importante na transição infecção-doença. mas não se tem evidência para considerá-los parte da cadeia de transmissão ao homem. sendo capazes de eliminar grande quantidade de bactérias viáveis pela via nasal: média de 107 microrganismos viáveis por dia. um receptor fagocítico preseme nos macrófagos. A maioria dos sintomas e complicações da doença se deve a reações imunológicas contra os consmuinres antigénicas liberados pelo bacilo. Os fatores genéticos do hospedeiro têm importância ramo no desenvolvimento ou não da hanseníase como no padrão da doença. TNF-alfa. leprae está ausente e foi substituída por genes inarivos ou pseudogenes. embora dução. como os reativos intermediários do oxigénio (ROl) e do nitrogénio (R NI). como ocorre nas formas mulribacilares. vem trazendo gra nde apa rte de conhecimentos e compreensão da hanseníase. com poucas lesões. é ineficaz para a eliminação dos bacilos.virchowiano e ruberculóide . A respeito da pele como porra de entrada e O M. onde se reproduz. leprae. IL-5 e IL-10. A repercussão clínica é bem clara. onde há predomínio de células T helper. leprae. leprae. pode ser considerado um organismo não tóxico. leprae. como IL-2 e IFN-gama e nas lesões virchowianas. Não é cultivável em meios artifiCiais. Polimorfismo no gene nramp1 está associado a formas multibacilares da hanseníase em africanos e já foi relacionado à imun idade celular para o M.Em relação à transmissão. o que se admire leve à sua dependência do hospedeiro. O período de mcubação vana de dois a cinco anos. agente causal da hanseníase. constitu indo-se. Tatus e macacos naturalmente doentes já foram encontrados. virgens de tratamento. leprae é um parasito intracelular obrigatório. sabe-se que. CD8+ e ciroquinas de Th2.

nódulos e placas. a HT infantil. forma o quadro conhecido como fácies leoni na. Hanseníase indeterminada (HI) Caraneriza-se por manchas hipocrômicas com alteração de sensibilidade ou simplesmente por áreas de hipoestesia na pele. segundo a classificação de Madrid e serão apresemadas a partir do grupo inicial ou indeterminado. A HV apresenta baciloscopia fortemente positiva e representa.Hanseníase ruberculó1de (Serv1ço de Dermarolog1a do Hospital das Clínicas da UFMG). em crianças conviventes com portadores de formas bacilíferas. mas predominam os elementos infiltrativos. A alteração de sensibilidade é notada nas excremidades e em lesões mais amigas e é mais tardia do que na HT. \ I l r l 109 Hanseníase virchowiana (HV) Figura 11 . As formas clínicas serão descritas a seguir. O dano neural na Caracteriza-se pela infiltração progressiva e difusa da pele. incluindo os pavilhões auriculares.2 . Existe. HT é precoce e pode ser grave quando atinge uoncos nervosos sensitivos e mowres.Hanseníase 1ndetermmada (Serv1ço de Dermarolog1a do Hosp1tal das Clínicas daUFMG). a queda de pêlo é denominada madarose. as lesões são constituídas por placas ou lesões anulares com bordas papulosas. podendo afetar. linfonodos.3). cor da pele. A baciloscopia é negativa (Figura 11.com mais de cinco são classificados como multibacilares (MB). ou seja. placas. Ocorre rarefação dos pêlos nos membros. lesões tricofitóides ou sarcoídicas. cílios e supercílios. mucosas das vias aéreas superiores.2). testículos. independemememe do número de lesões. A infiltração é difusa e mais acentuada na face e nos membros. A infil cração da face. olhos. Investigação laboratorial do paciente com micobacterioses: Mycobacterium leprae 109 .1 . nos casos virgens de rratamenw. que podem estar aumentados de volume.1). Nesses últimos. com madarose. eritematosas ou hipocrômicas. podem existir manchas hipocrômicas. As lesões são em pequeno número e podem se localizar em qualquer área do tegumento cutâneo. fígado e baço. \ r OOIZ11''1 ' Hanseníase tuberculóide ( HT) Nessa forma clínica. Figura 11. em número reduzido. Não existe comprometimento de troncos nervosos nessa forma clínica. Como foi visto ameriormeme. caracterizada por nódulos. A pesquisa de BAAR é negativa (Figura 11. A pele comprometida mostra-se eritemawsa ou acobreada. nervos. localizadas principalmente na face. os quadros clínicos observados são resulcantes da resposta imunológica do hospedeiro. por último. o grupo dimorfo. seguida pelas formas polares tuberculóide e virchowiana e. pápulas. sendo que a baciloscopia positiva classifica o caso como MB. ainda. importante foco infeccioso ou reservatório da doença (Figura 11. ainda. francamente anestésicas e de distribuição assimétrica.

-. pagmo 111 Hanseníase dimorfa (HD) As lesões da pele são numerosas e a sua morfologia mescla aspecros de HV e HT. Os surws reacionais podem ocorrer ames do tratamenco.Diferenças enrre reação ripo 1 e 2 Sinais e sintoma s Formo clínico Reação Tipo I Reação Ti po 11 Tuberculóide e Dimorfo e virchowiona na maioria dos casos Multibocilores dimorfo na maioria dos casos Paucibacilores e multiba cilares Área envolvido Mais localizado nas lesões preexistentes Generalizado/ sistêmico Inflamação do pele As lesões de pele estão inflamadas (eritemo e edema). procurando-se evitar.-. \ler pag:no 1I Surtos reacionais Os surtos reacionais em hanseníase ou reações hansênicas são episódios inflamatórios agudos devido à hipersensibilidade aos antígenos bacilares doM..4 .-- ..associada à hipersensibilidade celular. Nesse caso.-. Dependendo da época do seu aparecimento. com limite interno nítido e limites externos imprecisos (lesões pré-foveolares).Hanseníase wchow1ana (Serv1ço de Dermarolog1a do Hosp1ral das Clin1cas da UFMG). a propedêutica é a mesma já descrita para um caso suspeito.-... /eprae. O Quadro 11. b) reação tipo 2 ou eritema nodoso hansênico . deverá ser feiro o diagnóstico diferencial com recidiva.. em pacientes PB somente nos MB quanto M B Envolvimento ocular Fraqueza muscular ao fechamento dos pálpebras Acometimento de portes internos do olho (lrile) 110 [ Medicina labo rarorial para o clínico ]1-.. assimétricas e freqüentemente levam a incapacidades físicas.. placas eritêmaro-ferruginosas ou violáceas.. São situações de emergência e necessitam de atenção e rraramenw adequado e imediaw.1 mostra as diferenças entre os dois tipos de reação: Quadro 11 . ora de outro ripo. Serão discutidos os dois tipos de reações mais freqüentememe observados: a) reação ripo 1 ou reação reversa . Seu diagnóstico é essencialmente cl ínico.. assim. demandando cuidados e tratamento especiais. vermelhos/violáceos. mas o resto do pele está normal Novos nódulos sensíveis ao toque. a instalação de dano neural irreversível.Figura 11. As lesões neurais são precoces. Essa situação é suspeitada nos pacientes que desenvolvem reações depois de muicos anos de alta e sem imercorrências reacionais anteriores.4)..-.3 . na época do diagnóstico. manchas eriremarosas ou acastanhadas.. São abordados como doença imunológica. durante o tratamento com a poliquimioterapia ou após o tratamento. sem febre ou com febre baixo Ruim. tonto curso do trotamento. Figura 11. com febre e mol·estor geral Tempo de aparecimento e tipo de paciente Precocemente Mais tardiamente no durante o PQT. . manchas hipocrômicas com bordas ferruginosas. principal responsável pela manutenção do estigma da hanseníase.. A baciloscopia pode ser negativa ou positiva (Figura l1.-.relacionada à deposição de imunocomplexos..-. podendo haver predominância ora de um. Compreende placas eriremarosas...Hanseníase d1morfa (Serv1ço de Dermarologia do Hospl(al das Clíntcas da UFMG). independ entemente do localização dos lesões preexistentes do honseníose Acometimento neural Freqüente Menos freqüente Estado geral do paciente Bom. com bordas internas nítidas e limites externos difusos (lesões foveolares).-.1 . As lesões são anestésicas ou hipoestésicas.

Na pele que tem dano na inervação. deve se lançar mão de provas complementares. Definese como caso de hanseníase um indivíduo que apresenta uma ou mais das seguintes características e que ainda esrá para completar um curso do tratamento: • lesões cutâneas hipopigmentadas ou avermelhadas. na pele lesada o paciente não consegue discernir entre a ponta e o fundo da agulha. • esfregaço de lesão cutânea positivo para BAAR. A derme e o subcutâneo são comados por histióciros. células gigantes e halo linfocirário. Para a sensibilidade térm1ca. O reste de sensibilidade mais difundido e passível de ser executado em qualquer consultório médico inclui a avaliação de sensibilidade térmica. O infiltrado inflamatório pode agredir a epiderme. a presença de dor. embora possa ser negativo nas formas paucibacilares. É importante lembrar que qualquer ramo ou tronco nervoso superficial poderá ser afetado. motora e autonômica) daqueles ma1s freqüentemente acometidos pela doença. Na palpação. Não se recomenda a baciloscopia do muco nasal. A palpação de nervos é feira com o objetivo de se pesquisar possíveis alterações neurológicas provocadas pela hanseníase. denom1nada faixa de Unna. Em caso de dúvida no reste de sensibilidade. Os principais nervos comprometidos são o ulnar. não é possível fazer a distinção entre os tubos.O dano neural pode ocorrer sem inflamação de pele e deve ser [ra[ado como uma reação [ipo 1. O exame anatomopacológico da pele deve ser realizado nos casos que ofereçam dúvidas para o diagnóstico ou classificação. A sensibilidade dolorosa é pesquisada com agulha descartável. Esse exame é feico em fragmento de pele obtido por biópsia de lesão cutânea suspeita de hanseníase. livre de infiltrado inflamatório. no exame clínico e na análise de esfregaços de lesões cutâneas (baciloscopia). cocovelos ou em lesão suspeita. com perda da sensibilidade. substituindo um dos cotovelos. A epiderme mosrra-se arrófica. Esses testes são de INVESTIGAÇÃO MICROBIOLÓG ICA Baciloscopia Esse é o exame complementar mais útil no diagnóstico. fácil realização e estarão alterados na pele. que são o teste da histamina e da pilocarpina. A sensibilidade tá til pode ser avaliada tocando-se a pele do paciente com ch umaço de algodão e sol1mando que os locais tocados sejam apontados. O quadro hiscopacológico da hanseníase virchowiana é característico. tendo em vista a possibilidade de confusão Investigação laboratorial do paciente com micobacterioses: Mycobacterium leprae 111 . deve ser avaliado o calibre do nervo. As alterações hisropacológicas da hanseníase indeterminada mostram na derme infiltrado inflamatório linfo-h1stiocirário em corno de anexos. • acometimento de nervos periféricos. Por vezes esses achados coexistem em um mesmo fragmento de pele. Trata-se de procedimento simples no qual se procede à pesqu isa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR). o fibular comum e o tibial posterior nos membros infenores e o fac1al e grande auricular no segmento cefálico. vasos e filetes nervosos. sendo separada da derme por uma fa1xa estreita de colágeno. O material deve ser colhido nos lóbulos das orelhas. os nervos e os filetes nervosos. mediano e radial nos membros superiores. em material obtido de raspado de tecido dérmico. sempre em comparação com o nervo contralacerai. ABORDAGEM LABORATORIAL EXAMES GERAIS O diagnóstico e a classificação da hanseníase são baseados. O quadro hiscopacológico da hanseníase tuberculóide mostra granulomas constituídos por células epitelióides. conforme já diro. tradicionalmente. Tais hisrióciros são as células de Virchow. são utilizados tubos de ensaio contendo água fria e morna. Deve-se fazer a palpação dos nervos acessíveis e a avaliação funcional (sensitiva. dolorosa e tátil. demonstrado por espessamento neural com perda de sensibilidade. independemememe de sua etiologia. fibrose ou nodulações. muiros deles repletos de BAAR e em processo de degeneração li poídica. O quadro histológico da hanseníase dimorfa mostra estruturas granulomarosas ou predominância de macrófagos vacuolizados com positividade de BAAR. O exame baciloscópico é realizado no momento do diagnóstico. que apresenta dano na inervação.

mas ainda sem concordância definitiva. O antígeno glico-fenólico-lipídico 1 (PGL-1) é específico do M..-. rápido e simples. isro é. não rem valor para o diagnóstico.ELISA. É altamente sensível e específica.0 por ano. Níveis aumentados do antiPGL-1 têm sido descritos na HV e rendem a decrescer com o tratamento específico.-. no qual o reagente de detecção com lgM anti-humana vem inserido num dispositivo. Reação de Mitsuda Métodos moleculares É um teste de aplicação intradérmica e leitura tardia.. em 25 campos examinados. e mostra resultado variável na forma dimorfa. lnjera-se 0. leprae em 95% dos pacientes multibacilares e 55% dos paucibaci lares. detecta o M. É utilizado para classificação e prognóstico.. substâncias lipídicas dos bacilos.5 . não são úteis nos casos paucibacilares. Dimin ui. indireramente. Vários estudos têm sido feitos buscando-se estabelecer ligação da positividade ao antiPGL-1 e o risco de adoecer ou infecção subclínica. mas não é realizada rotineiramente. O antígeno de Mitsuda é uma suspensão de bacilos. Testes sorológicos Os restes sorológicos não podem ser utilizados para diagnóstico. corados em vermelho (aumento de lOOOx)..6 a 1. A sensibilidade desces é de 80 a 90% nos casos mulribacilares e 30 a 60% nos casos paucibacilares.. Outros exames Muitas vezes deverá ser feito o diagnóstico diferencial com várias dermatoses e neuropatias periféricas.. em média. O teste positivo é encontrado na HT. numa escala logarítmica que vai de O a 6+.. em média. de um só passo. células e restos de bacilos em solução salina fenicada. assim como em alguns casos de HI e HD e em 5 a 20% da população geral... fortemente positiva na forma virchowiana. obtida de lesões ricas em bacilos (hansenomas).1 ml dessa solução na face anterior do antebraço e a leitura deve levar em conta a formação de pápula maior ou igual a 5 mm. pois detectam. Figura 11.Mycobactenum leprae em glob1as. em alguns casos de HIe HD e em 80 a 95% da população geral. de 0. o que sign ifica que um paciente com IB inicial de 4+ levaria de quatro a seis anos para se tornar negativo (Figura 11. o 112 [ Medicina laboratorial para o clínico )1-.. de nenhum bacilo em 100 campos a reação é sempre negativa.. traumatismo e sangramenro nasal. Essa queda ocorre durante e após o término da poliquimioterapia (PQT). a presença de bacilos. /eprae pela reação em cadeia da polimerase (PCR) tem sido eswdada em centros de pesquisa. examinados acé mais de 1.-. leprae e leva à formação de anticorpos da classe lgG e lgM. portanto.- . Várias técnicas foram desenvolvidas para a detecção de antiPGL-1 .com micobacrérias atípicas saprófitas. que não apresentam níveis detectáveis de anticorpos séricos.. O IB dos pacientes tratados diminui lentamente até chegar a zero. não se recomenda a aplicação rotineira da reação de Mirsuda. MPLA DI PSTICK. de origem humana ou animal.5). por campo.. Na HV. A identificação do M. Por outro lado. Usa tecnologia de fluxo lateral e pode ser feito no campo.. A coloração é feita pelo método de Ziehi-Neelsen e o resultado é apresentado sob a forma de índice baciloscópico (IB). Atualmente. Ver pagma 112 A baciloscopia é negativa (IB=O) nas formas tuberculóide e indeterminada.-. Os títulos de lgM têm sido correlacionados com a forma clínica e atividade da doença.. na HT os anticorpos tendem a ser negativos.. feita em 28 dias. É um teste semiquantitativo e imunocromárico.-. A baciloscopia negativa não exclui o diagnóstico de hanseníase. que pode ser utilizado com sangue ou soro.. Destaca-se o MLF/ow.000..

e dapsona e clofazimina. com a finalidade de diminuir os índices de sulfonorresisrência e aumentar a adesão de pacientes ao tratamenco. quando é positiva. • multibacilares (MB) . com comprometimento de vários órgãos. é comum a observação de anemia. e da função renal. O esquema a ser empregado depende da classificação do caso: PB indeterminada e ruberculóide (até cinco lesões). independentemente do número de lesões. ALT). São programadas seis doses que deverão ser feitas em até nove meses. Estão incluídos neste grupo os casos das formas clínicas indeterminada e ruberculóide. interação de drogas e doenças associadas. leve a moderada. TRATAMENTO O tratamento da hanseníase compreende a quimioterapia específica. nos pomos onde sofrem conscrições anatômicas pelas esuuturas osteoligamencosas e nas partes mais próximas da superfície cutânea. sendo considerados seguros e eficazes. O sedimento urinário também pode se alterar durante as reações do tipo 2. especialmente rins. deve-se levar em conta roda a história clínica do paciente. A velocidade de hemossedimentação e a proteína C reativa podem estar aumentadas nas reações.MB). mediante notificação de casos à autoridade sanitária competente. utilizados pelos centros de referência e fogem ao objetivo deste texto. disponível no site www.PB) ou três (esquema PQT multibacilar . A hanseníase produz lesões do tipo mononeurite múlcipla e os nervos são comprometidos nas suas porções mais distais. Os percentuais de recidiva observados com esses esquemas têm sido considerados baixos As drogas usadas nos esquemas padronizados pela OMS e MS são: nfampicina. prevenção de incapacidades físicas e reabilitação física e/ou psicossocial.que pode levar à realização de exames complementares mais complexos. de acordo com a classificação clínica do caso. Estão incluídos neste grupo os casos das formas clínicas dimorfa e virchowiana. Os esquemas alternativos são previstOs para os casos de intolerância medicamentosa. assim como os leucócitos. o escudo da condução sensitiva e mocora dos nervos periféricos é útil no diferencial com as neu ropatias periféricas. Investigação laboratorial do paciente com micobacterioses: Mycobacterium leprae 113 .têm até cinco lesões de pele.073/GM publicada em 28/09/2000 no Diário Oficial da União. que sofrerão regressão progressiva até desaparecerem. anticorpos antifosfolípides são descriros na HV. regionais e nacionais para o apoio da rede básica. Os esquemas terapêuticos arualmenre adorados são chamados poliquimioterapia (PQT) ou multidrogarerapia (MDT). São empregados desde 1982 e já foram utilizados por mais de 14 milhões de pacientes em rodo o mundo. como o VDRL e FAN.br. deixando muitas vezes área de hipocromia ou pele de aspecto cicatricial com sensibilidade diminuída. bacterioscopia negativa: a) rifampicina . Na HV de longa evolução. São formados por duas drogas (esquema PQT paucibacilar . com múltiplos episódios reacionais. Grande parte dos pacientes ainda terá lesões clinicamente ativas ao final do tratamento. que tem os seguintes critérios: • paucibacilares (PB) . b) dapsona -100 mg/dia. A definição do esquema a ser empregado depende da classificação final do caso.600mg/dose. que têm como pri ncípio a associação de drogas e a inclusão de droga bactericida.gov. O Ministério da Saúde (MS) regulamenta o assunto pela portaria de número 1. bactericidas fracas. com especial atenção para alergias a medicamentos. Emre estes. O MS do Brasil adora a classificação operacional citada.saude. classifica o caso como MB. considerada bactericida forte. • a baciloscopia. dispondo-se de centros de referência locais. Exames inespecíficos podem moscrar-se alterados espeoalmeme na HV e nos surtos reaciona1s. feira sob supervisão. auro-adminisrrada. pode se desenvolver o quadro de amiloidose sistêmica secundária. O MS recomenda os esquemas PQT-PB e PQT-MB da OMS. que podem chegar à casa dos milhares (reação leucemóide). O fornecimento da medicação é gratuito em todo o país. recomendados pela Organização Mundial de Saúde (OMS). normocírica e normocrômica. Deve-se lembrar que na HV de longa evolução. As ações de controle são realizadas em níve1s progressivos de complexidade. assim como enzimas hepáticas (AST. supressão dos surros reacionais.têm mais de cinco lesões de pele. Esse conjunto de medidas deve ser desenvolvido em serviços de saúde da rede pública ou particular. Exames falso-positivos. Na indicação do esquema terapêutico.

considerando seus efeicos terarogên1cos.• MB . a educação em saL1de nas comunidades. feita sob supervisão.. Da mesma forma que nos PB. Para o tratamento das reações. A reação do tipo 1 ou reversa pode ser tratada com analgésicos ou amunflamatórios não hormonais (AINES).. É preciso garantir o compromenmenco permanente da sociedade para com o controle da hanseníase. não é recomendada como medida profilática no Brasil. Os contacos saudáve1s e vacinados devem ser aconselhados a relatar imediatamente o surgimento de qualquer lesão cutânea. Eventualmente. permite a educação contínua e a detecção precoce de reações ou de agravamento de incapacidades físicas. pentoxifilina ou prednisona.. muiws terão lesões at1vas ao f1nal do esquema. A educação dos pacientes é fundamental para o sucesso terapêutico. São programadas 12 doses em até 18 meses.- .100 mg/dia auco-adminisuada.. Neurites refratárias aos corticóides poderão necessitar de tratamento cirúrgico. ames que ocorra o comprometimento nervoso e surgimento de seqüelas. feita sob supervisão. • rifampicina .. 114 ( M edicina laboratoria l para o clínico PROFILAXIA E MEDIDAS DE CONTROLE )1--.. bacterioscopia positiva no HV positivo ou negativo na HD. A imobilização do membro afetado pela neurite e fisiorerap1a na fase de recuperação são medidas complememares necessárias em alguns casos. quando então se 1nioa a redução progressiva do comcóide. As drogas usadas são analgésicos e AINES para casos leves de eritema nodoso e a talidomida é droga de primeira escolha nas reações moderadas. enfatizando que a hanseníase tem cura e que o tratamento previne incapacidades físicas. A busca por facores desencadeantes deve ser rocineira. caso não a tenham.600 mg/dose.. é importante para os programas de controle.... Atualmeme. As manifestações clín1cas da reação do tipo 2 ou eritema nodoso são bastante polimorfas e muitas vezes têm caráter subencrante.. o diagnóstico deve ser preciso para a escolha adequada das drogas.. placas reacionais extensas sobre trajeco nervoso ou com risco de ulceração devem receber prednisona na dose de 1 a 2 mg/kg/dia até regressão do quadro. tais como nas neurites.. pois estimula a apresentação precoce de pacientes.dimorfa e virchowiana (mais que cinco lesões). • clofazimina . O acompanhamento mensal.. O esclarecimento de dúvidas e a discussão de mitos auxiliam na adesão ao tratamento. que sofrerão regressão progressiva... O paoente precisa saber que alguns dias após o início do tratamento ele já não transmite a doença. A quimioprofilaxia Já foi utilizada no passado e atualmente vem sendo avaliada em escudos desenvolvidos em países endémicos. • clofazimina . Seu uso em mulheres na idade fértil é regulamentado e deve ser feiro com codos os cuidados para garantir-se contracepção adequada... São preconizadas duas doses de vacina BCG por via incradérmica. Estudos em diferentes pa íses mostram percentuais que vão de 34 a 80%.. especialmente para infecções imercorrences.. é necessário o uso de várias drogas simultaneamente. principalmente para evitar o dano neural.. arrastando-se por meses ou anos. Na impossibilidade de se usar a talidomida. A prednisona está indicada nos casos graves ou nas reações que Os contatos domiciliares devem ser examinados em busca de sinais clínicos de hanseníase. O tratamento precoce das reações é de grande valor para a prevenção de incapacidades. A dose de manutenção deve ser mantida por período mínimo de dois meses. com intervalo de seis meses para os que não foram vacinados. além de ajudar na adesão. Os que se apresentam sem lesões deverão ser avaliados quanto à presença de cicatriz de BCG e vacinados.-.. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado com PQT de codos os casos continuam sendo os pomos fundamentais nos programas de controle da hanseníase. As doses citadas nos dois esquemas são para pacientes adulcos pesando 60kg ou mais.. pois essas medidas serão necessárias durante décadas até que a hanseníase possa ser considerada doença do passado. É feico o exame da pele e nervos periféricos (exame dermaconeurológico). quando o quadro clínico for d1screco e sem neurites.300 mg/dose. comprometem órgãos ou estruw ras nobres. A bacterioscopia também se reduz lentamente após a PQT. mão reacional e orquite... • dapsona . podendo levar v1da social normal.. podem ser usadas a clofazimina. A vacinação com BCG fornece proteção variável contra a hanseníase. Os pac1ences que apresentam neurire.50 mg/dia aura-administrada. artrites. Da mesma forma.

quando se considera a prevalência da doença. van Oortmarssen GJ. Hanseníase no Bras1l. ew York: Churchill LJvJng- smne. em grande parte. Leprosy. t preocupante a prevalência oculta (casos esperados e não diagnosticados) e o diagnóstico tardio em muims programas. ou seja.230-5 5. Habbema JD. RC. Seu diagnóstico baseia-se na demonstração de alterações sensitivas em lesão cutânea. JAAD.51:417-26. 3.324(7352):1516-8. 2002. 2006.82:373-80. Suneetha S. Buli World Healrh Organ.CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS 1. A hanseníase é uma infecção crônica da pele e nervos periféncos. Buli World Health Organ. 7. Embora considerada eliminada como problema de saúde pública em várias regiões e países. OliveJra MLW. Smith WC. é causa importante de sofrimento físico e emocional e é responsável. Apesar do diagnóstico simples e barato para a maioria dos casos e de ser facilme nte tratada e curada. aspectos que poderão comprometer os progressos alcançados. Lockwood DN. Penna GO. 2. 2004. Wkly Ep1demiol Rec. Lancer. R1chardus JH. Leprosy. Bmton WJ.1994. Hanseniase. 4. Leprosy elim1nation-a wrual phenomenon or a realiry1 BM).363:1209-19 Hast1ngs.The future Jnc1dence of leprosy: a scenano analys1s. Talhan S. Lockwood DN. An Update on the dJagnos1sand Lrearmem of leprosy. Neves RG. leprae na pele. Leprosy: too cornplex a d1sease for a simple el1m1nation paradigm. Me1ma A. a situação quanto à detecção de casos novos (incidência) não tem sofrido impacto importante nas últimas décadas.82:225-32. AraÚJO M G. 2004. 2005:83. endêmica em várias regiões do mundo. Global leprosy SJtua[lon. 2003. que afeca percentual significativo de pacientes. 2004. no achado de espessamento neural com repercussões funcionais e/ou na demonstração do M. 2007. Lockwood DN.36:373-82. 2007. Rev Soe Bras M ed Trop. Manaus: Ed1mra Lorena. 6. inclusive no Brasil. Moschella SL. Permanece o desafio de se tratar a doença imunológica conhecida como reação. permanece como importante agravo de saúde pública. 8. 9. os casos em registro. Investigação laboratorial do paciente com micobact erioses: Mycobacterium leprae 115 . World Health Organ1zat10n. pela manutenção do estigma e por perdas econômicas para o indivíduo e a sociedade.

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infecciosas e não infecciosas. No Quadro 12. mas em geral a doença é grave e pode evoluir para óbito. Traca-se de uma doença de notificação compulsória e de investigação obrigacória. As de origem infecciosa. O prognóstico das meningites depende fundamentalmente do diagnóscico precoce e da instituição imediata de uacamemo adequado. Sua cransmissão é favorecida pela aglomeração domicil iar. Para cal. ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO ASPECTOS EPIDEMIOLÓG ICOS E AGENTES INFECCIOSOS As meningices infecciosas apresemam discribuição universal. As meningites podem escar relacionadas a uma variedade de causas.1 têm-se os principais agentes etiológicos das meningites infecciosas. é fundamental que os serviços de saúde locais se esuuwrem para a realização da invescigação dos casos nocificados. em tempo hábil. pela via mais rápida. Por outro lado. Um grave problema enfremado pelo Brasil é a subnotificação dos casos. na impossibilidade deste. pela magn icude de sua ocorrência. Os enterovírus cambém apresentam comporcamento sazonal. membranas que revescem as esuuwras anatômicas componemes do sistema nervoso cemral (SNC).12 Luciana de Gouvêa Viana INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO PACIENTE COM MENINGITE INFECCIOSA INTRODUÇÃO Meningice é um processo inflamacório das menin ges. em parcicular a doença meningocócica. pmencial de uansmissão. Recomenda-se. pawgenicidade e relevância social. a meningite por Haemophilus influenzae ripo B (Hib). dos exames laborawriais imprescindíveis ao diagnóstico eciológico. além dos adequados procedi mentos de busca aciva de casos. ao órgão de saúde do município ou. a meningice por pneumococo e as meningites virais são as mais importames na perspeniva da saúde pública. a meningite wberculosa. uma ação conjuma dos geswres municipais dos serviços de saúde e cécnicos de vigilância epidemiológica no sentido de consciemizar profissionais de saúde da importância da nmificaçâo oporruna de todo caso suspeito. . O quadro clínico da doença pode variar de acordo com a etiologia. à Direwria Regio nal de Saúde à qual o município escá jurisdicionado. Todo caso suspeito deve ser comunicado. predominando na primavera e verão. pressupõe-se a exiscência de laboratórios locais e macrorregionais com capacidade técnica que possibilitem a realização. com aumemo do número de casos nos meses em que a cemperawra ambieme é mais baixa. pois. ocorrendo de forma endêmica em algumas regiões.

Os herpesvírus incluem o herpes simples tipos 1 e 2.2% dos casos.6% e echovírus 4 em 0. sendo usualmente benigna e aucolimitada. No grupo dos arbovírus. infecciosa ou não.7%. são: echovírus 30.8%) casos. Não há evidências da transmissão homem-homem. citomegalovírus. quando cursam com encefalite. A via de u ansmissão é a digestiva. Os enterovírus são responsáveis por cerca de 90% rovírus 71. O vírus da imunodeficiência humana (HIV) pode ultrapassar as meninges precocemente e permanecer no SNC após a infecção inicial. O vírus da coriomeningite li nfocitária é de ocorrênCia rara. ente- Bactérias Escherichia coli Hoemophilus mfluenzoe Klebsrello Lisrerio monocyrogenes Neisseno menil1gitidis Proreus Pseudomonos oerugmoso Solmonello Serraria marcescens Srophylococcus aureus Stophylococcus eprdermidis Srreplococcus do g rupo B Srreplococcus pneumonia Micabocténas Espiroqueto s: Leptospiro.022 amoseras de líquido céfalo-raqutdiano (LCR) procedentes de pacientes com idades entre 28 e 68 anos. Pernambuco. vírus Epstein-Barr e hespesvírus humano 6. coxsackievírus B2 and A9.Agenres enológtcos das meningitesmfecciosas crescente. merece destaque o vírus do Nilo Ocidental. 118 [ Medicina laboratorial para o clínico . (2006). As complicações neurológicas associadas à infecção pelos herpes simples tipos 1 e 2 são as mais significativas e representam 05 a 3% das "meningites assépticas". pela contaminação de alimentos com a urina do roedor ou exposição de feridas. echovírus 6 em 1. 11. que nos últimos anos tem sido responsável por vários casos de encefalite e meni ngite em indivíduos acima de 50 anos. varicella-zoster. echovírus 25 em 1. são potencialmente fatais e estão associados ao HSV-25. 7 e 8.2%. e 7. em trabalho realizado no período compreendido de 1998 a 2003 nos estados do Rio de janeiro. echovírus 18 em 3%. particularmente em pacientes imunocomprometidos. isolaram enterovírus em 162 (15.2%. echovírus 18 e 16. 9. sendo transmitida por roedores pelo conraro direco ou indireto com as suas excretas. destes. echovírus 13 em 3. coxsackievírus B1 e B3. coxsackievírus B4 e echovírus 25. Meningite associada ao HIV das meningites viróticas nos Estados Unidos. Cicomegalovírus e vírus Epstein-Barr podem causar meningite em associação com a mononucleose.Quadro 12.6%.7%. São quadros aurolimttados. o echovírus 30 fo i identtficado em 85.1 . echovírus 1 em 0. Dados do Centers for Dtsease Contra/ and Prevention (CDC) indi- pode ocorrer na infecção primária ou tardiamente. Santos et a/. pnncipalmente na Aménca do Norte. o vírus do sarampo é uma das causas mais comuns de "meningite asséptica". termo usado para defintr qualquer meningite. Vírus Fungo5 Treponemo Vírus RNA: Arbovírus Enterovírus HIV Vírus do caxumba Vírus do coriomeningite linfocilário Vírus do sarampo Vírus DNA: Adenovírus Citomegalovírus Epstein Borr Herpes simples tipo 1 e 2 Varicela zoster Condido Criptococo Hlstop losmo Outros porosiros Ameba A ngioslfongylus comonensis Cisticerco Esquistossomo Plosmódio Strongyloides slercorolis Toxoplosmo Tnponosomo Meningite virai Vírus são as principais causas de "meningite asséptica". Tal man ifestação pode ocorrer em 10 a 30% dos casos cam que os enterovírus predominantes. em ordem de- da doença. porém. 6. analisando 1. Rio Grande do Sul e Paraná. na qual se observa pleocirose linfocícica sem definição da ettologia empregando-se as metOdologias diagnóscicas usuais. Escudos retrospectivos revelam freqüência de 5 a 10% de meningoencefalite aguda em pacientes infectados pelo HIV durante ou após a síndrome mononucleose-/ike_ Em populações não vacinadas. coxsackievírus B5 em 3.

000 habirames (Inglaterra e País de Gales. como pneumonia. tais como sinusite. com pico de incidência emre seis e 12 meses. o coeficiente médio de incidência da DM é de 3.32/100. espleneccomia e imunodeficiência. adulros com mais de 60 anos. houve mudança 1mporrante no comporramenw ep1dem1ológico da doença. Rio de janeiro e R10 Grande do Sul. Casos de meningite associados à vacinação têm sido relatados. Os principais sorogrupos de N. epiglorire. mieloma múltiplo. meningitidis são: A. segundo dados do Ministério da Saúde. para 2. O vírus da caxumba é um agente comum em população não imunizada.4%. O Brasil registrou uma gra nde epidemia de menmglte meningocócica na década de 70. alcoolismo. desnutrição. neoplasias e diabetes melim são condições associadas à maior susceptibilidade à infecção pneumocócica. a incidência em países desenvolvidos apresema variação de menos de um caso por 100. meningitidis. A ocorrência de meningite por H. Staphylococcus aureus. porta- lnvesrigação laborarorial do pacienre com m eningire infecciosa 119 .000 habitantes.9 e 17.Crianças do sexo masculino são duas a cinco vezes mais aferadas e o pico de incidência encontra-se entre cinco e nove anos. os quais estão associados a mais de 80% das meningites causadas por este microrganismo. Regisrraram-se 19. mfluenza em crianças maiores e adulcos sugere a presença de alguma condição de base que favoreça o desenvolvimento da doença. hipogamaglobulinemia.000 habitantes (1994 a 2003) e a letalidade no período corresponde a 19. insuficiência renal crônica. A parm dos anos 80. Existe forte associação entre a ocorrência de meningite e a presença de infecção pneumocócica em foco contíguo ou à distância.000 habitantes (França e Estados Unidos) até 4-5 por 100. de 7. principalmente. Nos últimos anos. predominando entre préescolares. S.8 casos por 100. L. mire média. monocytogenes é responsável por 8% dos casos de meningite bacteriana nos Estados Unidos.3 e 8. B. com redução de 95% na incidência de meningites por H. escolares e estendendo-se a adolescentes e adulros jovens. influenza em menores de cinco anos. Segundo dados do Sistema Nacional de Agravos Notificáveis da Secretaria de Vigilância em Saúde (Ministério da Saúde). contudo. Streptococcus do grupo B. C Y e W135. A parm de 1996. observou-se aumento no número de casos nmificados. sendo que alguns países chegam a apresentar incidência anual de 150 casos por 100 mil habitantes. Escherichia coli. rem ocorrência em praticamente rodo o mundo.1% de letalidade nos respectivos grupos. respectivamente. pneumonia. Klebsiella. o coeficiente de incidência anual de meningite por Hib em crianças com até um ano e até quarro anos de idade foi de 22.923 casos em 2003.321 naquele ano. Até 50% dos casos evoluem para cura emre sete e 10 dias. Dados aruais informam impacro altameme positivo da vacinação anti-Hib a partir de 1999. alcoolismo. mite média. A ma1ona dos episódios registrados ames da introdução da vacinação amiHaemophilus ocorria em crianças com idade inferior a seis anos. No Brasil. A doença apresenta-se em forma hiperêndemica na região do subSaara africano. Serra tia marcescens. Pseudomonas aeruginosa e Salmonella também são causas de meningite aguda. a qual teve ep1centro em São Paulo e alamou-se por mdo Brasil. com pico em 1996 à custa. diabetes melico. H. Listeria monocytogenes contribui com aproximadamente 8% dos casos. sendo que o sorogrupo A rem registrado maior potencial epidêmico. Me ningite bacteriana Haemophilus inf/uenzae. com desaparecimento do sorogrupo A e predomínio do sorogrupo B. de surtos localizados nos estados de São Paulo. Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae são responsáveis por mais de 80% dos casos de meningite bacteriana. Durante a primeira metade dos anos 90. causada pela N. A doença meningocócica (DM). Staphylococcus ep1dermid1s. pneumoniae responde por aproximadamente 47% dos casos de meningite bacceriana. durame o período pré-vacinação de 1990 a 1999. arualmeme. também podem desencadear epidemias. Os sorotipos 1/2b e 4b estão associados a 80% dos casos. Esplenecmmia. masmidite. responde por menos de 10%. destacando-se os sorocipos 1/2b e 4b. com taxa de mortalidade entre 15 e 29%. tem-se observado redução constante no número de casos. sinusite e endocardite. influenza já foi responsável por cerca de 50% de rodos os casos de meningite bacteriana e. enquanto os subgrupos B e C ocorrem predominantemente de forma endêmica. Escócia e Espanha). com letalidade de 19 a 26%. A infecção é mais comum em recém-nascidos.

úlcera de decúbito e corticocerapia. entre outros. destacando-se a meningoencefalite subaguda a crô- 120 ( Medicina laboratorial para o clínico pertencentes à variedade gattii. As espiroquetas também são agentes etiológicos das meningites. Bastonetes Gram negativo aeróbios. var. colagenoses vasculares. alcoolismo. A mortalidade é bastante variável. neojormans. sendo citadas taxas entre 14 e 77%. Em ad ulros. A incidência de meningite sifilítica é maior nos primeiros dois anos após a infecção e estima-se que ocorra em apenas 0. diabetes melito. e Cryptococcus neoformans (sorotipo Be C). Ressalta-se a importância da cc-infecção Treponema/ HIV. porém outras infecções ou processos não infecciosos também podem estar associados. meningite por Streptococcus do grupo Bestá associada à idade superior a 60 anos. sitória. está fortemente associado à meningite pós-derivação liquórica. gravidez e pós-parto. Meningite por outros agentes A meningite eosinofílica é uma infecção do SNC causada principalmente por hel mintos. pois aproximadamente 1. insuficiência renal crônica. a qual rep resenta 40% dos casos. Entre os helmintos. o diagnóstico é problemático. epidermtdts. S. Ressaltase. pacientes submetidos a cirurgias neurológicas e vítimas de traumatismo craniano. neoplasias.4% dos casos de sífilis não tratada.5% dos paCientes apresentm neurossífilis em algum momento da doença.3 a 2. Acredira-se que ocorra colonização rran- acordo com aclassificação arual. Meningite causada por S. Nestes casos. Entretanto. é um fungo cosmopolita. Infecções adquiridas na comunidade geralmente estão associadas a sinusite. Um sorot1po híbrido AD pode ser identificado por técnicas moleculares. uso de drogas de abuso injetáveis. Meningite fúngica A meningite criptocócica se manifesta de diversas formas. devido à limitação em sensibilidade da cultura e em especificidade das pesquisas sorológicas. Os hospedeiros intermediários naturais são os moluscos. cirurgia intraabdominal recente. intermitente e crônica. destacase o Angtostrongylus cantonensis. imunossuprimidos e pacientes submetidos à corticorerapia.dores de câncer e doenças auco-imunes. Meningite associada à infecção por Histoplasma capsu/atum é rara. entre eles caramujos e lesmas. têm se destacado como agentes etiológicos de meningites bacterianas. ao passo que C neoformans var. incluindo terap1a amimicrobiana prolongada. pois há forte assoCiação com imunodeficiência. O Cryptococcus neojormans. pneumonia e osteomielite. que vive em solos contaminados com excretas de pombos ou de outras aves em regiões tropicais e de climas temperados. aureus está usualmente associada a cirurgias neurológicas e traumas e a condições como alcoolismo. gattii tem sido isolado mais freqüentemente de indivíduos imunocompetentes. . têm-se isolado germes anaerób1cos. a importância epidemiológica da doença em paCientes portadores de neoplasias hematológicas e em corticoterapia de alcas doses. principalmente o Proptonebactenum acne. por sua vez. coll. Cryptococcus neojormans possui três variedades: Cryptococcus neoformans (sorotipo A). idosos. falências hepática e renal. De simomáricas. Tais estão particularmente associados a recém-nascidos. diabetes melito. Além da meningite sifilítica. sendo ambas variedades de ampla distribuição mundial. a doença está confinada ao sistema nervoso central. Streptococcus do grupo B é um importante agente etiológico de meningite neonatal. também. um bas1diomicero que se apresenta em sua forma parasitária como levedura anamorfa capsulada. Meningite por Candtda está geralmente associada à doença disseminada e também é rara. pacientes imunossuprimidos. neurossífilis parenquimatosa e neurossífilis gomatosa. neo plasias e uso de drogas injetáveis. Cryptococcus neoformans (sorotipo D). neojormans está fortemente associado ao estado de imunodeficiência decorrente da AIDS. O Cryptococcus neoformans var. a neurossífilis apresenta-se como três outras síndromes distintas: sífilis memngivascular. em um quarto dos casos de meningite por Histoplasma. E. grubii. Na meningite pósprocedimentos neurocirúrgicos. var. Os dados epidemiológicos e co-morbidades do pacientes tornamse extremamente relevantes. tais como Klebsielfa spp. Salmonelfa spp. bexiga neurogênica.limitada às regiões tropicais e subtropicais do mundo. corticoterapia de altas doses. um nematódeo que tem como hospedeiro definitivo o rato (urbano e silvestre). Os fatores de risco são os mesmos da candidemia. Este tem sido isolado em culturas de secreção vaginal e retal de gestantes as- nica. Serratta marcescens. Pseudomonas aeruginosa.

Após o período neonatal. a linha de defesa mais importante é a atividade bactericida da via clássica do sistema complemento associada à atividade fagocitária dos neutrófilos. otite média. Como a cápsula bacteriana constitui-se num antígeno célula Tindependente. Tais formas de transmissão têm sido relatadas em países orientais onde a doença é endêmica.: L. uma vez que esse espaço é habitualmente desprovido de qualquer mecanismo de defesa capaz de controlar a infecção. A colonização da mucosa da nasofaringe determina um estado transitório de portador assintomático do agente infeccioso. aparecem como importante fawr de virulência na penetração do patógeno no SNC. Com a replicação das bactérias no ESA. Em raras ocasiões. Alguns estudos têm sugerido que elas entram no SNC via plexo coróide. as meningites bacterianas determinadas por Hib. com propriedades antifagocitárias capazes de evitar as defesas do hospedeiro nesse compartimento. posteriormente. por exemplo. já que nessa situação a meningite comumente é resultado de bacteremia. ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS Meningite bacteriana no recém-nascido em geral associa-se à sepse. Elementos da bactéria. as bactérias invadem a corrente sanguínea após vencerem as defesas locais do hospedeiro. estimulam as células cerebrais equivalentes aos macrófagos (astrócicos e células da microglia) e o endotélio capilar cerebral a produzirem ciwcinas. representadas na nasofaringe pela atividade ciliar do epitélio respiratório e pela presença local de lgA secretória. Os anticorpos séricos também têm atuação como elementos de defesa do hospedeiro. meningococo e pneumococo têm início. as bactérias encontram condições extremamente favoráveis à sua replicação. as mesmas liberam componentes subcapsulares ativos. o que sugere a introdução recente desta nova espécie em nosso território. as bacrérias entram no espaço intravascular e necessitam vencer outras barreiras do hospedeiro antes de penetrar no SNC. Não há registro da ocorrência deste agente no Brasil. a resposta imunológica a ele dirigida não é adequada em crianças menores de dois anos de idade. sendo essa ligação dependente de estruturas presentes nas bactérias (fímbrias) e de recepwres presentes na superfície das células do hospedeiro. Como exemplo. citam-se os anticorpos dirigidos à cápsula de polissacáride. No sangue. não são ainda bem conhecidos. a meningite pode ser conseqüência da invasão bacteriana a partir de um foco de infecção contíguo ao SNC. como fator de necrose tumoral 121 . que clivam e inativam a molécula de lgA local e. Há relacos na literatura da possibilidade evemual de transmissão do helminto pela ingestão de vegetais e frutas in natura infestados pela formas larvárias infectantes do A cantonenses ou ainda por ingestão de outros hospedeiros como caranguejos e camarões. podendo se infectar principalmente por ingestão de moluscos ou por comam direco com suas secreções. No processo de invasão da mucosa. em geral. sendo considerada condição predisponente à sepse e meningite.O homem represema um hospedeiro acidemal. de forma que as mesmas possam ser transportadas para o ESA. vertical durante o parw (ex. uma vez liberadas. como as fímbrias. maswidite. sinusite e. O mecanismo de invasão do espaço subaracnóideo (ESA) pelas bactérias. As vias de infecção são transplacentária (ex. determinando a perda da arividade ciliar desse epitélio. Em seguida. sendo os mais conhecidos e estudados o lipopolissacáride (endowxina) das bactérias Gram negativo e os elementos da parede celular das bactérias Gram positivo (peptidoglican e ácido teicóico). com a colonização da mucosa da nasofaringe. Essas substâncias. agridem as células epiteliais do aparelho Investigação laboratorial do paciente com meningite infecciosa respiratório. Eventualmente. a imaturidade fisiológica do sistema de defesa do hospedeiro nesse período da vida. ligam-se seletivamente às células epiteliais não ciliadas. o que pode contribuir para a maior incidência de men ingites bacterianas nesse grupo etário.: infecções estafilocócicas adquiridas em berçários). Após a invasão da mucosa da nasofaringe. raramente. coli e Streptococcus B) ou horizontal após o nascimento (ex. A habilidade da bactéria de sobreviver na circulação está diretamente associada à sua cápsula de polissacáride.: E. as bactérias inicialmente secretam enzimas específicas (igA proteases). monocytogenes). Casos identificados no Brasil evidenciam a ingestão de lesmas como provável fonte de infecção. A fonte dos patógenos é habitualmente a mãe ou o ambiente pós-natal. Quando no ESA. É possível que as células do plexo coróide e as capilares cerebrais possuam recepcores para aderência das bactérias. assim como o sítio exaco onde estas penetram no SNC. sobretudo daqueles nascidos prematuramente.

. para confirmação diagnóstica e in ício do tratamento. septicemia associada à meningite ou apenas meningite. pois os parâmetros celulares e químicos vanam em diferentes sítios. conhecido como síndrome de Waterhouse-Friedenckson.-.. a partir da liberação de substâncias tóxicas no ESA (edema citotóxico) e na produção de exsudato inflamatório. sinal de Brudzinski (mesmo movimento de flexão.. Delírio e coma podem surgir no início da doença e em casos fulminantes. prostração. com alta letalidade. as denominadas moléculas de adesão.. hipoacusia e prose palpebral. tornando o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) diretamente dependente da pressão arterial sistêm1ca.-. entre L1 e Sl. Crianças abaixo de nove meses raramente apresentam sinais de irritação meníngea. paresias.. A resposta inflamatória induzida pelas bactérias determina lesão do endotélio com alteração da permeabilidade da barreira hemaro-encefálica. faror ativador de plaquetas. reduzmdo ainda mais o FSC. choque e morte.. análise citológica (contagem total 122 ( Medicina laboratorial para o clínic<ijr .(FNT) e interleucina 1 (IL-1). outros mediadores são em seguida liberados: outras interleucinas (IL-6. com febre.. A única contra-1nd1cação formal para a punção liquórica lombar (desde que se suspeite de men1ng1te) é a infecção no local da punção. ABORDAGEM LABORATORIAL Na suspeita clínica de meningite deve-se sempre proceder à punção liquórica. O início do evento é caracterizado por petéquias na conjuntiva e arrralgia e em minuros ou horas essas petéquias podem se disseminar pelo corpo e evoluir para um quadro toxêmico grave.... gnto meníngeo. vômiros. participa um grupo de glicoproreínas. que altera a dinâmica do LCR. deve-se evitar a retirada de líquor nesse momento. com alta mortalidade.1L-8). A avaliação laboratorial rotineira do líquor inclui: análise macroscópica. São características de irritação meníngea: rigidez de nuca. L4-LS ou LS-Sl.. com conseqüente hipoxemia e metabolismo anaeróbio. abaulamento da fontanela. Outros sinais permitem suspeitar de meningismo: febre. que resulta em diminuição da pressão de perfusão cerebral (PPC)... APRESENTAÇÕES ClÍN ICAS As meningites infecciosas agudas apresentam início súbiro. convulsões. A in formação ao laboratório do sítio de punção é fundamental. salvo raras contra-indicações. Na evolução da resposta inflamatória. sendo mais indicados os espaços L3-L4. A punção liquórica é freqüentemente realizada na região lombar.. À medida que a 1nfecção progride. associados a sinais de choque.. originando edema do tipo intersticial. metabólitos do ácido araquidônico e proteínas denvadas dos macrófagos. considerados os mediadores que desencadeiam a resposta inflamatória meníngea.. Na gênese do edema cerebral também participam os neutrófilos juntamente com as bactérias. A interação de todos esses eventos pode culminar em dano cerebral focal ou d1fuso e Irreversível. sinal de Kernig (flexão da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia ao se elevar o tronco. rransrornos pupilares. por mamfestações cutâneas como petéquias e sinais de irritação menín- gea.. Na meningococcemia pode ocorrer o quadro grave de necrose de supra-renal. Ambos (FNT e IL-1) estimulam a adesão dos neutrófilos às células endoteliais e sua conseqüeme passagem para o ESA Na aderência dos neutrófilos ao endotélio. determina aumento da concentração de lactara e consumo de glicose (hipoglicorraquia). cefaléia intensa. por sua vez. paralisias. podem ocorrer convulsões. presemes tanto nos neutrófilos quanto no endotélio. recusa alimentar. vômiros. vasculite e quadro inflamatório intenso. acompanhados. Em adição.. náuseas. Este último. em alguns casos.. a auto-regulação vascular do SNC é perdida. Meningites men ingocócica e pneumocócica em asplênicos podem manifestar-se como quadro septicêmico (meningococcemia ou pneumococcemia). ao se antefletir a cabeça)... rremores. Havendo suspeita de hipertensão endocran iana grave (pressão acima de 40 cm de água). hipotensão arterial. permitindo a passagem de proteínas séricas para o ESA e o conseqüente aparecimento de edema tipo vasogênico.- . de maneira que a hipotensão sistémica ocasiona redução do FSC e isquemia tecidual.. irntabilidade. quando em decúbito dorsal). que são atívadas pela IL-1 e FNT. As diferentes formas de edema cerebral são responsáveis por aumento da pressão intracraniana (PIC).... vasculite e fenômenos trombóticos também presentes nas men1ng1tes bactenanas podem levar a áreas de infarto isquêm1co. Dependendo do grau de compromerimemo encefálico.

Usualmente. cultura e pesquisa de amígenos (bacterianos e fúngicos). alaranjada ou amarelada do ma renal. principalmente para cul:uras. termo utilizado para def mr a coloração rósea. Ressalta-se que a refrigeração é contra-indicada. sendo o primeiro destinado às análises bioquímicas e imunológicas. O aumemo do número de leucócitos é denominado pleocitose e está relacionado à vigência de um processo inflamatório liquórico.JL. memng1tidis (ver capítulo 3).. o segundo às análises microbiológicas e o terceiro à contagem de células. Após ep1sódio hemorrág1co. melanina. Considera-se possível a retirada de até 20 ml de líquor em um adulto. falseando a contagem celular.JL. Apesar do elevado coefi- Investigação laboratorial do paciente com meningite infecciosa CTLc = CTL0 enA = - CTLA CTLs x CTH. respectivamente).1 encomram-se os valores de referência para contagem diferencial de células no líquor. e aumento da proteinorraquia. além de hemácias. Apesar do limitado va lor d iagnóstico. o líquor sobrenadante é comparado com água para venficar-se a presença de xantocromia. Recém-nascidos e crianças jovens têm maior proporção de monócitos. devido à significativa adesão de elementos à parede destes. a contagem de hemácias é ÚLil na ap1uxirnação da verdadeira contagem total de leucócitos. ANÁLISE MACROSCÓPICA O líquor normal é límpido e incolor como "água de rocha". observado nas meningites infecciosas de diversas etiologias. que pode ter ocorrido no momento da punção ou ser devido a um processo hemorrágico que atingiu o SNC. 1 mg para cada SOO hemácias. Após centrifugação. tais como o H. as referidas câmaras mantêm-se como instrumento padrão para contagem. A turbidez passa a ser percebida quando se tem mais que 200 leucócitOS/l-I Lou 400 hemácias/j. com o objetivo de minimizar a degradação celular. empregando-se as fórmulas a seguir: ANÁLISE CITOLÓGICA A contagem total de células é realizada empregando-se líquor não diluído e câmaras de contagem do tipo Fuchs-Rosenthal ou Neubauer. devido ao prejuízo na recuperação de microrganismos fastidiosos. O valor de referência para contagem roral de leucócitos a partir do segundo mês de vida é de Oa S células/1.e diferencial de células). bilirrub na em pacientes ictéricos. A presença de hemácias no líquor mdica a ocorrência de hemorragia.. as hemácias podem ser encontradas no LCR por até três semanas e este pode ficar xancocrôm1co por até seis semanas. Baixo número de neu- 123 . caroceno. existe. em pacientes com hipercarotenemia dietétiCa. Devido à rup tura vascular. ciente de variação observado (24 e 4S%. Deve-se evitar a utilização de tubos de vidro. Verifica-se pequeno número de linfócitos e monócitos. Uma vez colhido. serdo possível o achado de até 80% destes nos prime1ros. de metástase meníngea de melanoma. rifamp1c1na. aumento do número de leucócitos. O volume normal é de 80 a 150 ml em adultos e 60 ml em recém-nascidos. influenza e N. dosagem de glicose e dosagem de proteínas. colhe-se o material em três tubos estéreis. na proporção de um leucócito para cada SOO a 700 hemácias. Em recém-nascidos. são necessários exames direcionados à investigação etiológica do processo. pois a contagem auromatizada não tem apresentado desempenho adequado devido à ba1xa celulandade liquórica. CTHS Onde. Em circunstâncias especiais. tais como coloração de Gram. CTLc z Contagem lotai de leucócitos corrigido CTLa = Contagem total de leucócitos observado CTLA = Contagem total de leucócitos adicionado CTL5 = Contagem total de leucócitos no sangue periférico A contagem diferenoal de células deve ser realizada em material citocentrifugado e corado com corames hematológicos. o material deve ser entregue ao laboratório o quanto ames. Microrganismos e proteína também podem causar turbidez. na proporção de 70:30 em adultos.1L. Na Tabela 12. resultante de l1se artefacual das hemáoas causada por contaminação com detergente do material utilizado na punção ou demora superior a uma hora para análise sem refrigeração. tais como na suspeita de meningite in~ecciosa. pode-se chegar a 30 células/j. tais como o Wright e Giemsa. Esta pode originar-se de hemoglobina.

O mesmo pode ocorrer na meningite asséptica secundária a foco Proteí na C reativa Vários trabalhos têm demonstrado a habilidade da proteína C reaciva (PCR) na distinção emre meningite bacteriana e virai. também implicam aumemo de neutrófilos no líquor. tais como emprema subdural e abscesso cerebral. Por ourro lado. preferencialmente. em meningrtes por microrganismos não usuais. Nescas. monocytogenes. teração também é observada nas meningites virais. tuberculosa e fúngica.1 . As meningites bacrerianas são responsáveis pelos aumentos mais pronunciados de neutrófilos no líquor. fúngicas cefalites virais podem cursar com redução nos níveis de e wberculosa iniciais.Valores de referência para contagem dtferencial de células por otocentrifugaçào no líquido céfalo-raquidiano Tipo celular Proteína total A quamidade de proteínas varia com a idade. 30 mg% (líquor suboccipital) e de 15 a 45 mg% (líqu- N eutrófilos 2±5 3±5 H.sliÓC1Ios Raros 5 ±4 or lombar). o alro cusro da dosagem e restma comercialização no território nacional. porém. portamo. correspondendo a 60% dos valores plasmáticos. sendo maior nas primeiras semanas de vida e na velhice.4 mmoi/L). a glicose liquórica em jejum varia de 50 a 80 mg/dl (2. distinção não pode ser feita pela dosagem de glicose ou comagem de leucócicos no líquor. particularmeme naquelas situações em que o diagnóstico microbiológico presuntivo mostrou-se negativo e demais testes inconclusivos. Tal al- em relação ao diagnóstico de meningite bacteriana. como L. Tabela 12. No recém-nascido ou na Adultos(%) Recém-nascidos (%) Linfócitos 62 ± 34 20 ± 18 Monócitos 36 ± 20 72 ±22 criança maior e nos adulcos varia até 20 mg% (líquor vemricular). Ressalta-se que tal séptico adjaceme às meninges. Células ependim01s Raros Raros Eos1nólilos Raros Raros Ourras infecções no sistema nervoso cemral.trónlos pode aparecer no líquor "normal". . ser comparadas à glicemia colhida. Hipoglicorraquia é uma alteração característica da meningite bacteriana. ANÁLISE QUÍM ICA Procalcitonina Glicose A dosagem sérica de procalciconina superior a 0. Emretan- 124 ( M edicina laboratorial para o clínico teste cem adquirido espaço na abordagem laboratorial da doença. Os resultados devem. após quatro horas de jejum. predominam os linfócicos.8 a 4. tal achado apresenta sensibilidade por volta de 55% te aceita-se como valor máximo de referência 7%. Algumas miningoen- reatividade linfoplasmociróide e variantes imunoblásticas. Aumemo de linfócicos é observado na meningoencefalite sifilítica. Assim. mas geralmen- to. a proteína costuma estar elevada pelo menos três vezes o valor normal. Recente metanálise relacou sensibilidade e especificidade superiores a 90% para a determinação da concemração de PCR no líquor e soro no diagnóstico da meningite baCteriana. após a plena inscalação do processo. e em infecções parasitárias do sistema nervoso cenrral (cisticercose. Nas meningites bacterianas. podendo ocorrer glicorraquia. valores dentro da faixa de referência para glicorraquia não excluem esta etiologia. mas não cão intensa quamo aquela observada nas meningites bacteriana. Ressaltam-se. porém. Esse Derivada da glicemia. pesquisadores têm registrado diferença significativa na concenrração liquórica de PCR nas meningites por bactérias Gram negativo em relação às Gram positivo. Varia também com o local da punção.2 ng/ml apresenta sensibilidade e especificidade próximas de 100% no diagnóstico de meningite bacteriana. roxoplasmose).

2 encontram-se os exames labora- urina. a sensibilidade atinge. (t inta da China) é utilizado em amostras de líquor. comercialmente para H. no máximo. Invest igação laboratorial d o paciente com meningite infecciosa 125 . Cultura Eletrólitos A identificação m icrobiológica do agente etiológico nas meningites infecciosas é fundamental. Pro- e especificidade do reste giram em rorno de 80 e 90%. Tal condição impõe de meningite bacteriana em 60 a 90% dos casos. no cialmente tratada e meningite tuberculosa apresentam máximo. potássio. Já em relação ao H. cálcio e magnésio no líquor. meningitidis. A possibilidade de Cryptococcus. tonetes Gram negativo atinge 50%. para visualização de toriais e respectivas alterações verificadas nas princi- leveduras capsuladas do gênero Cryptococcus. o de positividade. ANÁLISE M ICROB IO LÓGICA Estudos têm demonstrado que. atinge 80 a 90%. N. os níveis de lac- meningite cripcocócica. Nesta situação. No Q uadro 12. empregando-se como ponto de corre cool-ácido resistente e o d iagnóstico de tuberculose 30 a 36 mg/dL. sendo recomendada a semeadura Gram está relacionada à concentração de bactérias nos meios de cult ivo o mais rápido possível e contra- no material. Em relação ao S. O teste é útil no diagnóstico de Em pacientes com meningite virai. Diversos agentes etiológicos das meningites in- O exame m icroscópico do líquor após cirocentri- fecciosas são considerados fastidiosos e podem ser fugação e coloração de Gram permite o diagnóstico d e difícil recuperação in vitro. No Brasi l. porém. cloretos. influenzae. em crianças. que pais et io logias de meningites infecc iosas. a cultura rorna-se negativa em 90 a 100% dos casos 24 a 36 horas Exame microscó pico após a instituição de terapia adequada. rodos os esforços devem ser empreendidos para este fim. formadoras de colónia (UFC)/mL est ão associadas à positividade ao Gram em torno de 25%. 12%.lacta to se cornam evidentes contra o fundo negro proporcionado pela tinta. blema semelhante ocorre em relação respecrivamente. influenza. já concentrações maiores ou iguais a 105 UFC/mL correlacionam- A NÁLISE IMUNOLÓGICA se com positiviade superior a 97%. pneumoniae. Nos casos de infecção por N. Esta pode a 39 mg/dL nas meningites bacterianas. situação em que se esperam. Concentrações inferiores a 103 unidades indicada a refrigeração. pneumoniae. este percentu- fác il al é de 86%. A utilidade desta metodologia reside e rápida execução e estreptococos estão disponíveis do grupo B e detecção rende a piorar após o in ício da antibioricore- particularmente naquelas situações nas quais a rapia. secreções ou exudaros. limitando sua aplicação clínica nessas situações. meningite bacteriana par- meníngea. A sensibilidade do reste. com extremo cu idado com a amostra microbiológica na especificidade próxima de 100%. A positividade ao fase pré-analítica. Este percentual pode reduzir-se a menos de 30% após o tratamento. à coloração ál- valores intermediários de lacrara. custo de tai s reagentes é um empecilho à sua O exame microscópico d irero com tinta nanquim popularização na assistência laboratorial. Meningite virai. A sensibilidade ser o rimizada por múlt iplas punções lombares. verificam-se 90% de po- de modo geral. verificam-se 75% de positividade e em relação a bas- S. vista clínico e epidemiológico. em média. sitividade. altas sensibilidade e especificidade. O desempenho do reste também está relacionado ao agente etiológico. 60% pesquisa microscópica foi negativa. do ponto de Não há utilidade clínica nas dosagens de sódio. Os restes de aglutinação com látex apresentam. meningitidis. m as diversos estudos cientí- mo estão geralmente abaixo de 25 mg/dL e superiores ficos ressal t am a baixa sensibilidade: 25%. Portanto.

Prrncrples and Prawce of lnfecrrous Drseases. Santos GP.. Disponível em: hcrp://ponal... Doenças lnfeccrosas e Parasitárias.... 1084-126.. Costa EV. p. A análise microscópica complementa o diagnóstiCO presuntivo. contribuindo para a decisão médica em relação à instituição da terapia ant1microbiana... Orla ndo. Volume 11... Acure menrngrus. Secretaria de Vrgrlâncra em Saúde.pdf. 2004...gov. A abordagem microbiológica inclui análise microscópica e ISOlamento em cultivo..194-8. Entre os exames gerais. 3. 1998·2003.. atenção devido à ba1xa sensibilidade. Lrma AA.Quadro 12. ln: Mandei! GL.. rêm-se: citologia.. Srlva EE..saude.mingile boc· teriono agudo Turvo ou purulento >500 Meningite bacteriano agudo em uso de antibiótico Cloro ou pouco turvo Menmgrte VIIOI Glicose Proteínas Cultura 2/3 do glicemio <40mg/dl Negativo PMN Diminuído >40mg/dl PosilivCJ <500 PMN ou MN Dimrnuido ou normal N ormal ou aumentado Positivo Irara) Cloro <500 MN Normal >40mg/dl Negativo Meningrte tuberculoso Cloro ou pouco turvo <500 MN Drmrnuido >40mg/dl Positrvo Irara) Meningrte fung ca Cloro <500 MN Drmrnuído ou normal >40mg/dl Negotrvo clínica liquor normal Citologia CONSIDERAÇÕES FINAIS presunnvo da doença. Skraba I. 2006. cirometria. Brasília: M1nrstérro da Saúde.. Deparramemo de Vigilância I prdemiológrca. Dolrn R. 4. edrrors.. Churchrll Lrvrng· stone. Enrerovrrus menrngms rn Brazrl... Dtante da suspeita clínica de meningite infecciosa. Mrnrsrério da Saúde.2 . 6'h ed. porém. Brasília: M rnrsrério da Saúde. Brasi l. 126 [ M edicina laboratorial para o cl ínico } .tivo IC neoformans) REFERÊNCIAS 1. Tunkel AR. 2004.- ... Brasrl. M inistério da Saúde. Scheld WM. Kmetzsch Cl.. merecendo. Pos.Principais exames laboraronais e respectivas alterações nasmeningites 1nfecc1osas Situação Aspecto do líq uor Citometria Cloro Oo5 Mr.br/ porral/arqu rvos/pdf/caprrulo6_sb. 597/GM. 2006:78(1}:98·104. Ponarra no. p. Melo MM. dosagem de glicose e proteína e pesquisa de proteína C reativa.... Saúde Brasrl 2004 Uma análise da srruação.. Olrverra D. Estes têm papel de destaque no diagnóstico Coloração com tinto da China 2... Srruação da Prevenção e Con· crole das Doenças Transmrssívers no Brasrl. Bennerr JE. encontra-se 1ndtcada a colheita e análise laboratorial do líquor. Anexo 11. J Med Vrrol.

pelo menos duas. mesmo após reposição volumétrica presença de. 1nfecciosas ou não. alteração aguda do A Soc1ety of Cnt1cal Care Med1cme e o Amencan College oj Chest Phys1e1ans adoram as seguintes definições: estado meneai. do indivíduo. vão diferir. A mortalidade em decorrência da sepse é variável. adorando-se como pomo Sep se grave associada a hipoperfusão e h ipoten - de corte para a caracterização do envolvimento sistêmico a são persistentes. • leucómos superiores a 12. Síndrome de resposta infla matórioa sistêm ica . pois a conduta superiores a 10%. caracterizada por manifest ações clínicas diversas e que culmina na disfunção ou falência de um • freqüência resp iratória supenor a 20 movimentos ou mais órgãos. na ausência de outras causas). • freqüência ca rdíaca superior a 90 batimentos por minutO. sinais de hipoperfusão (acidose. incluindo a anrimicrobiana e o prognóstico. con forme o local da infecção primária. de origem infecciosa. podendo superar 40% dos casos. . oligúria.000/m m 3 ou bastOnetes (ou formas mais jovens) A localização do foco infeccioso em um paciente séptico é de fundamental importância. causada pela resposta inflam ató ria sistêmica • remperacura corporal superior a 38°c ou inferior a 36°c. Vários trabalhos científicos destacam a de- Sepse fin ição do foco in feccioso primário como uma das principais variáveis interferentes na sobrevida do paciente. terapêutica.Luciana de Gouvêa Viana 13 INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO PACIENTE SÉPTICO A sepse é uma síndrome complexa. por minuto ou pco2 inferior a 32 m mhg. entre outros) ou hipotensão (PA sistólica in ferior a 90 rnm Hg ou redução superior a 40 mmHg da lin ha de base.SI RS Choque séptico Reação inflamatória do organismo humano a uma série de agressões.000/mm 3 ou in feriores a 4. das seguintes condições: adequada. su bstancialmente. ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO D EFINIÇÕES SIRS acompanhada de foco infeccioso. Sepse grave Sepse acompanhada por disfunção orgân1ca.

aproximadamente 80% dos casos de sepse grave em adultos ocorreram em indivíduos que foram hospitalizados por outra razão. sepse. nos pacientes cirúrgicos e naqueles com falência de mais de um órgão..9.. nos não sobreviventes.... incluiu cinco hospitais privados e públicos de duas regiões do país.. são os agentes mais isolados em hemoculturas. nas caracrerísticas do hospedeiro e na extensão da disfunção dos órgãos. Essencialmente. qualquer microrganismo pode causar sepse ou choque séptico... nos pacientes internados em unidades de terapia intensiva..-. Já as leveduras. seguidos das enterobactérias (Escherichia coli. A mortalidade geral ficou em 28%.26 casos para cada grupo de 100 altas hospitalares. revelou que a incidência de sepse aumentou em quatro vezes entre 1979 e 2000... Outro conceito a ser lembrado é o de bacteremia: presença de bactérias cultiváveis no sangue periférico. Angus et a/. as bactérias são os agentes etiológicos mais comuns.. durante os anos 90.. entre outras. A maioria das estatísticas existentes é apoiada em estudos retrospectivos sobre diagnósticos de altas hospitalares.000 habitantes/ano). Uma versão mais recente dos dados do National Hospital Discharge Survey. entre outros).. Na prática clínica. na natureza da infecção subjacente. entre outras) e os bacilos Gram negativo não fer mentadores da glicose (Acinetobacter baumanii. Klebsiel/a pneumoniae. Embora a idade mediana para incidência de sepse baseada no diagnóstico de alta seja de aproximadamen- 128 [ Medicina laboratorial para o clínico te 60 anos.. Nos Estados Unidos.. com recémnascidos de baixo peso tendo alto risco.. a mortalidade foi de 11. em 1995.. os limites que separam a sepse da sepse grave e esta do choque séptico não são clarameme detectados. 46. o Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES study). 33.. pois os elementos desta resposta dire- Jf . estudaram a incidência an ual de sepse grave com infecção diagnosticada e disfunção aguda de um órgão em sete grandes estados americanos.3%. propõe-se a utilização de um sistema de estadiamento para a sepse que venha caracterizar melhor a síndrome com base em facores predisponentes e nas pré-morbidades.2 anos. vêm apresentando freqüência de isolamento cada vez maior em hemocultlvos..383 pacientes adultos com diagnóstico de sepse internados em unidades de cuidados intensivos..- . Em levantamentos na Europa e Estados Unidos. Cerca de 40% dos casos de sepse são devidos a bactérias Gram negativo: Escherichia coli. nenhuma etiologia microbiana definida foi encontrada. Destaca-se o papel dos fungos em paciemes imunossuprimidos. os cocos Gram positivo.2% para SIRS.. ASPECTOS FISIOPATOLÓG ICOS A resposta inflamatória representa o componente central da sepse. ASPECTOS EPIDEMIOLÓG ICOS E AGENTES ETIOLÓGICOS A avaliação da freqüência de sepse e seus desdobramentos têm como principal obstáculo a dificuldade de definições bem padronizadas e estudos prospectivas em populações selecionadas. dos Estados Unidos. Pseudomonas aerugmosa.Síndrome da disfunção de múltiplos órgãos -SOMO Estado final da resposta inflamatória sistêmica grave. principalmente os estafilococos. atingindo 240 casos por 100. mas variou conforme a faixa etária.000 casos ao ano). Klebsiella pneumoniae. porém. Registraram-se taxas de mortalidade de 24. Em nosso meio. Pseudomonas aeruginosa. A mediana de idade para o grupo estudado foi de 65. e em outras séries.9 e 52. respectivamente... Pulmões e trato respiratório foram as principais fomes de infecção. principalmente em pacientes imunossuprimidos e/ou recebendo antibioticoterapia de am plo espectro. Os aucores registraram três casos de sepse grave para cada 1. Esse estudo constacou.. sendo 10% em crianças e 38% em idosos com idade superior a 85 anos. Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae e outras bactérias Gram positivo são responsáveis pelos casos remanescentes..000 habitantes ao ano (aproximadamente 660.. Ressalta-se a maior incidência em homens do que em mulheres e em indivíduos que não pertencem à raça branca... Por isso. publicado em 2004. especialmente a Candida spp.000 habitantes e 2. ainda. Enterobacter sp. a taxa de ataque é muito alta em crianças (mais de SOO casos/100.2. Em 30 a 50% destes casos. que os custos decorrentes da sepse foram mais altos em lacrentes. O primeiro estudo prospecrivo sobre sepse realizado no Brasil. sepse grave e choque séptico. Foram avaliados dados relativos a 1. Para pacientes com SIRS sem infecção.

As disfunções neurológicas. gera lmente. Uma das correntes de investigação concentra-se na indução de apoprose celular e necrose. e tal desequilíbrio resultaria na neutralização da resposta inflamatória. hipóxia recidual e ativação da cascata inflamatória estão relacionados às lesões de múltiplos órgãos que caracterizam a evolução clínica da sepse até a sepse grave. são justamente estes neutrófilos ativados os responsáveis pela resposta imune inata para combater a infecção. diversos cientistas acreditaram que o problema da sepse estava direrameme relacionado à exuberante produção de moléculas pró-inflamatórias. Em pacientes sépticos. provocando sua persistência prolongada na corrente sanguínea. O primeiro refere- 129 . A primeira refere-se à associação de níveis elevados de fator de necrose tumoral (TNF) em pacientes com sepse e morre. As man ifestações clínicas secundárias à ativação inflamatória são inespecíficas e incluem a febre ou hiporermia. Este conceito foi alimentado por quatro informações. reconhecidas clinicamente. Durante muiros anos. provavelmente. hipermetabolismo sistémico. As células endmeliais. hipoperfusão sistémica. exigindo-se minucioso exame clínico. enquanto a antiinflamatória estaria preservada. a determinação dos níveis de citocinas parece não ser suficiente para determi nar o quanto um paciente ou modelo experimental é "hiperi nflamatório" ou "hipoinflamarório". do processo inflamatório subjacente e das disfunções orgânicas instaladas ou em processo de Instalação. Como conseqüência. não há dúvidas de que uma resposta neutrofílica robusta au- Investigação laboratorial do paciente séptico xilia na erradicação da infecção. alguns pacientes se beneficiam da neutralização da inflamação e outros se servem de sua resposta inflamatória. As manifestações clínicas da sepse decorrem do processo infeccioso primário. defeiros microcirculatórios. finalmente. o paciente séptico mantém números elevados de neutrófilos ativados com potencial de injúria. hepáticas e gastrintestinais são. sem alterações no sangue periférico. A segunda diz respeito aos resultados de trabalhos experimentais. a inibição destes mediadores eleva a sobrevida em modelos animais de choque séptico. taquicardia. A dificuldade está em definir resposta apropriada versus resposta exagerada. Hipotensão sistémica. revelada pela falha na produção de citocinas. Os dados indicariam que a resposta inflamatória na sepse é complexa e. Na sepse são verificadas várias disfunções celulares. Outro ponto de vista atribui a falha no controle do processo infeccioso à imunossupressão. consumo elevado de oxigénio. nos quais se verificou a indução de quadro semelhante à sepse a partir da administração de moléculas de TNF. Apoprose linfocirária parece ser a causa da depleção funcional destas células na sepse. Vale lembrar que as cirocinas podem ter significativo incremento e efeito no nível local. em detrimento da imunoestimu lação. mas já são perceptíveis em exames laborawriais. por sua vez. Em relação aos neutrófilos. tem-se observado retardo no apopcose neutrofílica. contribuindo na patogénese da sepse. acidose metabólica e um estado metabólico hiperdinâmico. Os sinais e sintomas da infecção estão naturalmente associados ao sírio primário do processo. ASPECTOS CLÍN ICOS O diagnóstico clínico da sepse está baseado em alto índice de suspeita. Recente estudo realizado em recém-nascidos revelou que a administração de antagonista de receptores de interleucina 1 (IL-1) provocou significativa queda nos níveis séricos de IL-6. seu passado mórbido e possíveis co-morbidades.cionam as alterações fisioparológicas que levam às manifestações clínicas da doença. Um exemplo de ativação excessiva seria a geração de produros tóxicos pelos neutrófilos e um exemplo de depressão na função seria a falha na fagocirose e clareamento de organismos invasores. taquipnéia e alcalose respiratória. tanto pela excessiva ativação quanto pela depressão de função. As disfunções pulmonares e renais são habitualmente reconhecidas nos estágios iniciais. ABORDAGEM LABORATORIAL A avaliação laboratorial do paciente com sepse é capaz de revelar dois aspectos distintos. Na terceira têm-se outros resultados experimentais revelando que animais que receberam doses letais de endoroxinas apresentaram níveis elevados destes mediadores. Alguns estudos indicam que aresposta pró-inflamatória poderia não ser iniciada. mais tardiamente. Assim. representam uma crítica interface entre o sangue e os tecidos e há várias evidências científicas de disfunção destas na sepse. considerando-se as informações sobre o estado atual do paciente. E. Por outro lado.

Níveis IL6 persistentemente elevados estão associados à insuficiência múltipla de órgãos e morte. considerando-se como ponto de corre o limite de 16 ng/ml. especificidade de 82. tradicionalmente considerada um bom indicador de gravidade e prognóstico. essencial na avaliação do compromeri menro sisrêmico e de órgãos específicos. sendo encontrada em muicos processos não infecciosos. Entretanto. os níveis de PCT po- 130 [ Medicina laborat orial para o clínico Hemograma A análise do hemograma. Indicadores de resposta inflamatória sistêmica Os indicadores de resposta inflamatória sistêmica carecem. A PCRé de valor preditivo pobre para o diagnóstico de sepse e seu poder de avaliar a gravidade do processo não está comprovado. síndromes coronarianas agudas. guiando a antibioricoterapia em infecções localizadas (Ver capítulo 56).0% e valor preditivo negativo de 74. Por outro lado. Talvez sua maior utilidade no momento seja na exclusão desse diagnóstico. A MIF é uma proteína pré-formada na glândula pituitária.se à identificação microbiológica do agente agressor e o segundo diz respeiro à identificação das alterações metabólicas e/ou da homeosrasia.000 vezes. o analito desempenha papel importante na análise evolutiva de seus níveis.2%. Alguns estudos mostraram melhor desempenho da interleucina. Apesar de seu grande porencial na abordagem laboratorial do paciente séptico. em comparação com microrganismos Gram positivo. Outra importante citocina . a da PCT é de aproximadamente 24 horas. Em indivíduos hígidos. Citoeinas Proteína C reativa Ao contrário das CICOCinas e procalciconina. Em pacientes com sepse. neoplasias e estados pós-operatórios. sendo prová- . Indicadores de distúrbios orgânicos e metabó licos Proca/citonina A procalcitonina (PCT) é um propeptídeo de 13 kD da calcitonina. dem aumentar até 5.IL6. Alguns autores têm atri buído à elevação da PCT sérica maior correlação com bacteremia causada por microrganismos Gram neEXAMES GERAIS A avaliação laborarorial geral do paciente séptico inclui desde a busca de indicadores de resposta inflamatória no sangue periférico (mediadores endógenos e indicadores de resposta de fase aguda) até a pesquisa de indicadores de distúrbios orgânicos e metabólicos.1 ng/ml. a Proteína C Reativa (PCR) sérica atinge seus níveis máximos após 48 horas. mas podem ter valor prognóstico e orientar a resposta terapêutica. Leucocirose.0% para dosagem de PCT na discriminação de bacteremia por microrganismos Gram negativo e Gram positivo em pacientes cri ticamente doentes e com hemoculrura positiva. na sua maioria. Elevadas concentrações da MIF parece ser um indicador precoce de maus resultados no paciente séptico. a determinação da PCT seria útil na orientação terapêutica em pacientes sépticos. valor preditivo positivo de 83. Verificou-se sensibilidade de 75. tais como doenças reumáticas e auto-imunes. acompanhado pela hematoscopia. de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de sepse. entre eles infecção e esuesse. neutrofilia e desvio à esquerda é um padrão freqüenre. gativo. em linfócitos Te macrófagos e é liberada por vários estímulos. O papel fisiológico da PCT e seu sítio de produção não são completamente entendidos. Assim.000 a 10. pode fo rnecer informações importantes para o manejo do paciente com sepse. os níveis de PCT encontram-se abaixo de 0. com a calcitonina ainda dentro dos limites de referência.tem s1do considerada na sepse. Os níveis de PCR podem permanecer elevados até vários dias após a eliminação do foco infeccioso. Pesquisas científicas têm revelado o papel da quantificação de citocinas por cirometria de fluxo. a PCT ainda não pode ser caracterizada como um marcador definitivo de sepse em pacientes com SIRS.fator inibidor de macrófago (MIF.macrophase migrat1on inhibitory factor) . não se correlaciona com a gravidade da resposta do hospedeiro e não é capaz de diferenciar sobreviventes de não sobreviventes de sepse.0%. enquanto a meia-vida da calcitonina é de 10 minutos.

A elevação da bilirrubina. preferencialmeme antes da introdução de amim icrobianos. Estudos recentes têm propostO a utilização da cistatina C e sua depuração como forma mais acurada de avaliação da função de filtração renal. coagulação intravascular disseminada ou trombociwpenia induzida por heparina. A fórmula de Cockroft Investigação laboratorial do paci ente séptico Gaulc para estimativa da depuração a partir da creacinina plasmática pode ser utilizada. ação patogênica direta do agente infeccioso ou resposta à inflamação sistêmica. a conta minação da amostra (Ver capítulo 3). evitando-se. caracterizada por pH inferior a 7. Assim. conferindo pior prognóstico aos pacientes. nesse comexco. Marcadores de junção hepática A elevação de alanina aminotransferase e aspartaro aminotransferase é comum na sepse.vel a identificação e inclusões neutrofílicas. deve-se considerar a necessidade de utilização de 131 . por exemplo. Coleta em pico febril e no descendente da curva térmica não é indicada. púrpura pós-transfusional. Marcadores de função renal A avaliação periódica da função excretora renal é fundamental em um paciente com sepse. a recomendação é a coleta de duas amosuas. A trombociropenia é marcador prognóstico independente de mortalidade na sepse. excesso de base negativa. O momento da coleta é outro pontO crítico e determinante na sensibilidade do teste. com redução de bicarbonatO plasmático. tOrnam-se essenciais a determinação de creatinina sérica e depuração de creatin ina endógena (clearance de creatinina). A pele deve ser cuidadosamente preparada com álcool 70%. as alcerações estão condicionadas ao status ericropoiéc1co do paciente e à realização de transfusões sanguíneas. uma vez que esta não sofre as interferências às quais escá submecida a dosagem de creacinina. Tanto na fase pré-analítica quanto analítica e pós-analítica existem aspeccos significantes relativos à hemocultura e que interferem di reta mente em seu desempenho na identificação de bacteremia. Podem ocorrer eosinopenia e linfopenia . acidose lática causada por hipoperfusão e a acidose clorêmica secundária à administração excessiva de fluidos ricos em cloreto. gama glutamiltransferase e fosfatase alcalina sinalizam a presença de colestase. bem como a tampa do frasco de hemocultura. sendo naturalmente acompanhada das investigações microbiológicas presuncivas (análises microscópicas) e cultivos de outros materiais biológicos referentes a infecções localizadas associadas à sepse. há chance de se obter ma1or número de bactérias ou fungos na corrente sanguínea. Na série eritrocítica. DIAGNÓSTICO M ICROBIOLÓGICO A identificação do agente etiológico da sepse é de fu ndamental importância. A gasometria fornece informações importantes ao médico-assistente em relação à reposição de base e eletrólitos. particularmente na vigência de calafrios. Leucopenia ou panciropenia podem ser encontradas e representam marcadores de mau prognóstico. A hemocultura constitui. verifica-se acidose metabólica.35. Gasometria arterial e lactato Na sepse. púrpura trombótica. Esta pode decorrer da própria doença ou ser resultado do uso de drogas. recomenda-se a coleta de amosrras múltiplas em sítios diferences de venopunção. duas ou uês amostras de hemocultura seriam o ideal. Em pacientes adultos. Geralmente têm-se uremia e oligúria. bem como o teste de sensibilidade a ancimicrobianos que a complementa. Pode haver elevação dos níveis séricos de lactato. fer ramenta essencial. toxicidade medicamentosa. a qual pode decorrer do processo inflamatório ou ter origem medicamentosa ou obstrutiva. Esta pode representar lesão hepática isquêmica. Esta aponta. Fase pré-analítica Para otimizar o desempenho da hemocultura na identificação de bacteremia. Já em crianças. assim. podendo haver evolução para insuficiência renal. Dependendo das evidências clínicas e epidem iológicas. Estas devem ser obtidas de locais de punção diferente. Ao se coletar na ascensão da temperatura. A elevação da bilirru bina indireta pode 1ndicar hemólise.

meios de culwra próprios para o isolamemo de bactérias
aeróbias, anaeróbias, micobacrérias e fungos.
Quanto maior o volume de sangue por amostra, melhor a recuperação do microrganismo. Cada mililirro de
sangue a mais coletado aumenta a positividade em 3%.
Portamo, deve-se colher o maior volume possível indicado no frasco. Geralmente, tal volume corresponde a 10 a
20 ml em adulws. 5 a 10 ml em crianças e adolescentes
Oa 2,0 ml em recém-nascidos. Após a coleca. as amostras biológicas devem ser encaminhadas imediatamente
ao laboratório (Ver capítulo 3).

Fase anal ítica

Um dos sistemas mais utilizados no mundo para realização de hemoculcuras baseia-se na detecção da fluorescência emit1da por um sensor nos frascos com meios
de cultura. O sistema é de ultra-sensibilidade e moniwra,
em Intervalos de 10 minuws. as amosrras de hemoculcura, acelerando o tempo de detecção e fornecendo
alarmes visuais e sonoros, no caso de amosuas positivas.
Ourro sistema aummatizado de hemoculcura baseia-se
na detecção colorimétrica de C0 2 como indicador de
crescimento bacteriano. Essas memdologias têm como
grande vantagem a detecção precoce de positividade,
podendo ating1r 95% nas primeiras 24 horas.
Escudos revelaram que 99.5% dos microrganismos
isolados em hemoculcuras foram detectados até o quarm dia, após 72 horas de incubação. O valor preditivo negativo até o quarw dia foi similar àquele verificado até o
sétimo dia de processamento.

Fase pós-analítica

Uma hemoculcura positiva não confirma, necessariamente, a tnfecção, uma vez que a contaminação da
amostra pode ocorrer. Considera-se como nível máximo aceitável de contaminação em hemoculturas para
uma instituição 2 a 3%. Porém, escudos têm verificado
aumento desses níveis. provavelmente relacionados ao
aumento da sensibilidade analítica dos equipamentos
auwmatizados.
A recuperação de microrganismos sabidamente
pawgênicos não gera problemas na interpretação

132 [ Medicina laboratorial para o clínico

do resultado. Por outro lado. a rec uperação de microrganismos como escafilococos coagulase negativos, Corynebactenum ssp e Bacil/us spp sugere contaminação. Entretanto, é essencia l reconhecer que
esses microrganismos podem ser a causa de bacteremias verdadeiras, com conseqüênCias desastrosas
ao paciente, se não uacadas. Informações adicionais
são necessárias para a defini ção do significado clínico do resultado, cais como o número de amoscras
positivas para o mesmo microrganismo e a presença de fatores de risco para infecção pelo respectivo
agente etiológico. Em relação ao estafilococo coagulase negativo, contaminante bastante comum,
um estudo revelou que o valor predicivo positivo
de um resultado de hemoculcura é de 55%, caindo
para 20% quando o resultado de duas amostras é
positivo e para apenas 5% quando o resultado de
três amostras é positivo.
Apesar de todos os esforços no sentido de isolar
o microrganismo causador da infecção, as hemoculturas são positivas em pouco mais de 30% dos casos.
Conforme o microrganismo, este percentual pode superar 60%, bem como permanecer em níveis críticos,
inferiores a 10%.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A sepse é uma síndrome clínica associada à significativa morbimortalidade. A identificação do agente
etiológico é de fundamental importância e influencia
diretamente o desfecho final da doença. A realização da
hemocultura é essencial, sendo necessária a coleta de
amostras múltiplas e em volume adequado para otimizar a sensibilidade do teste.
O grande desafio em relação ao resultado de hemocultura reside na definição do microrganismo isolado
como agente etiológico do processo ou mero contaminante. Para responder a tal questão, wrna-se fundamental o conhecimen m dos aspectos técnicos em relação
ao teste, particularmente aqueles envolvidos na fase préanalítica e que podem interferir na especificidade deste.
Ouuos dados essenciais à interpretação do resultado de
uma hemocultura dizem respeiw aos aspectos clínicos e
epidemiológicos do paciente, os quais destacam a provável etiologia da doença.

)1-- - - - - - - - - - - - - -- -- - - - - -- -- -- - - -

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ponível em: hrrp://www.sbpc.org.br/u pload/comeudo!320070130154104.pdf.

133

Edilberto Nogueira Mendes
Paula Prazeres Magalhães
Mireille Ângela Bernardes Sousa
Rodrigo Estêvão Teixeira

14

INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM DIARRÉIA
INFECCIOSA AGUDA

A diarréia infecciosa aguda, principal causa de doença diarréica em codo o mundo, concinua sendo um importance problema de saúde pública, especialmence nos
países em desenvolvimento, atingindo, indistincamente,
codas as camadas sociais e faixas etárias da população.
Nas classes menos favorecidas economicamente, a diarréia aguda é responsável por altas taxas de morbidade e
mortalidade, estando intimamente ligada à desnutrição
que. por sua vez, facilita a persistência do processo infeccioso. Estima-se que entre seis e 60 bilhões de casos de
diarréia ocorram anualmente em rodo o mundo e que
a evolução para o óbiro atinJa um indivíduo, na maioria
das vezes uma criança, a cada 15 segundos.
O agente etiológico da diarréia infecciosa multiplicase no traro gasuintesrinal de seu hospedeiro, podendo
causar doença clinicamente evidente ou permanecer indefinidamente sem provocar lesão aparente. É eliminado
nas fezes no ambiente, ficando disponível para a infecção
de outros Indivíduos. A via de transmissão é, na grande
maioria das vezes, fecal-oral, razão pela qual os alros índices de morbimorralidade da doença esrão associados
a precánas condições de higiene pessoal e domiciliar, de
saneamento básico e económicas, enue outros fatores.
O microrganismo pode atingir seu órgão alvo de diferences formas, através diversos veículos e a importância
relativa de cada um deles altera-se com o nível de desenvolvimento económico da população. A principal forma de uansmissão envolvida na aquisição dos agentes
etiológicos do processo é o consumo de água/alimen-

ros contaminados; também podem ser eirados comam
homem-homem, com animais e suas excretas ou com
objeros contaminados, bem como arividades de lazer
em águas poluídas. A uansmissão por meio de alimenros indusuializados acidentalmente contaminados rem
se mostrado importante na gênese de surros de diarréia
infecciosa em países desenvolvidos. Por outro lado, nos
países em desenvolvimento, a maioria dos casos de diarréia infecciosa aguda ocorre de forma endêmica.
O número preciso de casos de diarréia infecciosa
aguda não é conhecido, seja porque as manifestações
clínicas da doença são extremamente variáveis, seja
porque a notificação não é feira de maneira adequada. Calcula-se que cada habitante de país desenvolvido
apresente pelo menos um episódio de doença gasuinresrinal a cada dois anos. Esras taxas alcançam valores
entre cinco e 10 episódios/ano para habitantes de países
do terceiro mundo, especialmente crianças com menos
de cinco anos de idade. A prevalência calculada de diarréia infecciosa em países em desenvolvimento atinge
valores entre 4 e 6 x 109 casos/ano, dos quais cerca de 3
a 5 x 106 evoluem para o óbito.
Ao contrário da crença comum, as manifestações das
infecções eméricas não estão limitadas ao aparelho digestivo. De faro, as manifestações clínicas apresentadas pelo
paciente esrão relacionadas ao microrganismo envolvido
e às condições do hospedeiro acometido, podendo estar
associadas a praticamente qualquer região do organismo, quais sejam sistema digestivo, nervoso, respiratório

e músculo-esquelético, olhos e pele. Entre os sintomas
mais comumente relatados, destacam-se diarréia, náuseas, vômiros, cefaléia, mialgia e manifestações respiratórias
semelhantes às do resfriado comum. Manifestações clínicas mais graves, como desidratação, acometimento renal

não apenas o conhecimento de fomes e reservatórios
de microrganismos enceropatogênicos, mas também a
quantificação da importância relativa das diferences formas de transmissão da doença diarréica.
Como mencionado, a gama de agentes infecciosos

com insuficiênciaaguda do órgão e acraso no desenvolvi-

reconhecidos como capazes de causar diarréia é ampla

mento neuropsicomoror, entre outras, podem ocorrer e
é possível a ausência do sintoma mais comumente associado às infecções eméricas - a diarréia.
A identificação do agente etiológico do processo
infeccioso, na maioria das vezes, não é realizada. Diversos fatores contribuem para o fato, entre eles: a falta
de recursos técnicos de muitos serviços de saúde; o
uso inadequado da tecnologia disponível; o custobenefício do diagnóstico etiológico, especialmente no
que se refere às diarréias de origem virótica ou quando se consideram a demora do procedimento e o fato
de que o tratamento específico não está indicado na
maioria dos casos; e o espectro amplo e crescente de
microrganismos considerados agentes etiológicos de
diarréia. Entre as causas para essa falha, podem ser
incluídas as limitações inerentes aos métodos tradicionalmente utilizados no diagnóstico microbiológico,
a extensa gama de agentes etiológicos do processo
infeccioso, dificultando sua identificação, e o faca de
que muicos microrganismos envolvidos na gênese da
diarréia in fecciosa aguda ainda não foram reconhecidos como enteropacogênicos.
Entre os métodos mais sensíveis para a identificação
dos enteropatógenos reconhecidos, podem ser incluídas
as técnicas imunológicas e a reação de polimerização em
cadeia (PCR). Tais metodologias, em especial a PCR, possibilitam a identificação rápida de microrganismos, que
exigiria infra-estrutura complexa para sua realização por
outros métodos, como os vírus, e também a caracterização de microrganismos faci lmente cultiváveis em meios
de cultura artificiais, como algumas bactérias, como a
Eschenchia coli, que devem ter seus fatores de virulência
identificados para serem consideradas enteroparogênicas.
Uma grande vantagem do emprego das técnicas de
genérica molecular é a possibilidade de determinação do
perfil genotípico do microrganismo e de esclarecimento
da origem do microrganismo infectante, pela comparação com o perfil do organismo detectado em outras
fomes, como ambiente, fami liares e pessoas da proximidade do paciente. Abordagens desta natureza permitem

e encontra-se em expansão. Microrganismos anteriormente não implicados como agentes etiológicos da doença são hoje reconhecidos como importantes na sua
gênese, especialmente nos indivíduos com deficiência
do sistema imunitário.
Rotavirus é um gru po de agentes virais de diarréia aguda extremamente importante, podendo, ainda, ser eirados Adenovirus, Norovirus e Astrovirus. Entre as bactérias,
deve-se mencionar o grupo diarreiogênico de E. cali (encerotoxigênica, enceropatogênica, produtora de toxina shiga,
encero invasora, enceroagregativa e difusamente aderente),
Shigella, Salmonella enterica, Vibrio cholerae e outros vibrios, Campylobacter. Yersinia enterocolitica e Yersinia
pseudotuberculosis, Aeromonas e Plesiomonas shigelloides.
Entre os parasitos, merecem destaque Giardia lamblia,
Entamoeba htstolyttca, lsospora bellt e Cryptosporidium
parvum (ver capítulo 20: Investigação laboratorial do
paciente com helmincíases e protozooses intestinais).

PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS DE
DIARRÉIA AGUDA

VÍRUS
Rotavirus

Rotavirus representa a causa mais comum de diarréia
aguda, em geral grave, em todo o mundo, acometendo,
na imensa maioria das vezes, a população pediátrica. Em
adultos, está associado à etiologia da diarréia do viajante e
também é considerado causa importante de infecção nosocomial. O organismo infecta encerócitos maduros do
intestino delgado, levando à atrofia de vilosidades e repopulação compensadora do epitélio por células secretoras
imaturas. O mecanismo que induz a produção de diarréia
não é bem com preendido, mas parece ser mediado pela
diminuição relativa da absorção intestinal, em virtude da
redução tanto da superfície absortiva como da síntese de
dissacaridases. Tem sido sugerido que o vírus estimula o

136 [ Medicina laboratorial para o clínico )1 -- - - -- - - - - - -- - - - - - - - - - - -- - -- - -

sistema nervoso entérico. levando à secreção inteStinal de
água e de elerróliros.
Estima-se que seja responsável por aproximadamente um terço de rodas as internações por diarréia
e que 6 a 8,7 x 105 casos evoluam para o óbiro. a cada
ano, nos países em desenvolvimento. Além da transmissão via água/alimentos contaminados, a grande
quantidade de vírus eliminada nas fezes dos indivíduos com rotavirose facilita a disseminação da infecção
pessoa-pessoa. A roravirose em neonaros é comum
e geralmente assimomática, possivelmente devido a
farores maternos de proreção e à imaturidade imesrinal. Durante os dois primeiros anos de vida. ocorrem
infecções repetidas por Rotavírus. 50% das quais são
assi ntomáticas. Virtualmente, rodas as crianças de
países indusrrializados e em desenvolvimento adquirem infecção por Rotavírus ames dos cinco anos de
idade. O pico de incidência da doença ocorre entre
quauo e 23 meses de idade e crianças de países do
terceiro mundo infectam-se mais precocemente que
as de regiões desenvolvidas. as regiões no picais. não
se observa sazonalidade na disrribuição da infecção. A
doença intestinal pelo vírus caracteriza-se por diarréia,
com eliminação de grande volume de fezes aquosas,
vômiros, febre alta e desidratação.

gem virai. A infecção por Norov~rus acomete indivíduos
de todas as faixas etárias, especialmente crianças. idosos
e pacientes com doenças debilitantes. A uansmissão do
vírus, primariamente pessoa-pessoa, é faci litada pela alta
prevalência do microrganismo na comun idade, eliminação de panículas virais por indivíduos assincomácicos e
estabilidade do vírus no ambiente. O mecanismo pelo
qual Norovírus causa diarréia ainda não está rotalmente
esclarecido. Observa-se achatamento de vilosidades e de
microvilosidades e hiperplasia de células das criptas, com
diminuição da superfície absorriva do intestino delgado.
O período de incubação méd1o é de um a dois dias. A
doença associada ao vírus. geralmente aurolimitada e de
curta duração. é caracterizada por inicio súbito de vómitos e diarréia com eliminação de fezes aquosas. geralmente acompanhada por febre baixa.
Astrov1rus infecta primariamente crianças e idosos.
Embora os mecan ismos de parogenicidade do vírus sejam pouco conhecidos. observa-se atrofia de vilosidades
intestinais, bem como infiluado inflamatório na lâmina
própria, levando à diarréia osmótica. Dados de países desenvolvidos indicam que a infecção é mais comum no
inverno. O período de incubação é de cerca de um a rrês
dias. A diarréia causada pelo organismo rem duração
mais curta e é menos grave que outras viroses entéricas;
raramente, o paciente apresenta febre.

Outros vírus

BACT ÉRIAS
Diversos outros vírus podem estar associados à etiologia da diarréia aguda. Entre eles, destacam-se Adenovírus.
Norovírus e Astrovirus.
A infecção por Adenovirus ocorre principalmente em
crianças com 1dade inferior a dois anos, não rendo sido
observada variação na distribuição sazonal da mesma.
Aparentemente. o vírus causa doença de forma semelhante a Rotavirus. O período de 1ncubação é de cerca
de uma semana. O quadro é usualmente brando. mas
pode rornar-se persistente em pacientes com comprometimento do sistema imun itário.
Norovírus, antenormente denominado Norwalk ltke
v~rus. vem sendo cada vez mais freqüentemente detectado em amostras fecais de indivíduos com infecção entérica, tanto epidémica como esporádica, provavelmente
em virtude do desenvolvimento de ensaios mais sensíveis e específicos para diagnóstico de infecções de ori-

E. coli diarreiogênica

E. coli. bactéria anaeróbia faculrativa predominante na
microbiota indígena intestinal. é considerada um importante parógeno para seres humanos, envolvida na etiologia de processos infecciosos que podem acometer diferentes locais do organismo. São reconhecidos arualmente
seis grupos diarreiogênicos de E. co/í. Deve-se ressaltar que
nenhum deles é considerado membro da microbiora in dígena intestinal. sendo a doença diarréica associada ao
microrganismo uma infecção de natureza exógena.
E. coli enterotoxigênica (ETEC)

O grupo emerotoxigênico de E. coli é constituído
por amostras caracterizadas pela produção de fímbrias,

Investigação laboratorial do paciente com diarréia infecciosa aguda

137

denominadas fatores de colonização (CFA), e de enteroroxinas. Os CFA, responsáveis pela aderência do microrganismo ao epitélio do intestino delgado, podem ser
agrupados com base em suas características morfológicas, predominando, em amostras isoladas de seres hu-

mitos e na maioria das vezes evolui para a cura em até
quatro dias. Geralmente, o pac1ente permanece afebril
e apresenta sinais de desidratação, algumas vezes grave,
podendo evoluir para choque.

manos. as adesinas CFA/1. CFA/11e CFA/IV.

E. coli enteropatogênica (E PEC)

As enterotoxinas são classificadas, de acordo com
sua sensi bilidade ao calor, em termolábeis (LT) ou termoesráveis (ST). As coxinas LT de ETEC são escrurural
e funcionalmente semelhantes à enterotoxina colérica.
Há dois sorogrupos de LT. LT-1, expresso por amoscras
diarreiogênicas para seres humanos e outros animais,
e LT-11, observado primariamente em amostras de origem animal. O alvo celular desse grupo de coxinas é
a adenilacociclase localizada na membrana basolateral
dos enterócicos. A estimulação dessa enzima leva ao
aumento dos níveis intracelulares de monofosfaco de
adenos1na cíclico (cAMP) e, em conseqüência, à fosforilação de canais de cloreco localizados na membrana apical de tais células. O resultado dessas alterações
é o esdmulo à secreção de íons cloreco pelas células
das criptas e inibição da absorção de cloreco de sódio pelas células das extremidades das vilosidades,
com conseqüente acúmulo de íons no lúmen intestinal. que favorece o transporte passivo de água pela
via paracelular. As ST são enterotoxinas de baixo peso
molecular presentes em cerca de 75% das amostras de
ETEC produroras ou não de LT Dois tipos de ST foram
descriros, STa. encontrada em amostras associadas à
diarréia em seres humanos. e STb, observada principalmente em amostras 1soladas de suínos. A STa estimula
a guanilarociclase, resultando em acúmulo de monofosfaco de guanosina cíclico (cGMP). À semelhança de
LT. a roxina induz secreção de íons cloreto e inibição
da absorção de cloreco de sódio. Por outro lado, a STb
estimula a secreção de bicarbonaco por mecanismo
independente da estim ulação de cAMP e cGMP.
A infecção por ETEC é uma das causas mais importantes de diarréia em crianças de países em desenvolvimento com idade inferior a cinco anos e de diarréia
do viajante. Nos países de clima temperado, a doença
é ma1s freqüente no verão e nos países de clima tropical. nos meses quentes e úmidos. A diarréia associada a
ETEC é do tipo secretório; a doença rem início súbito,
com eliminação de fezes aquosas, sem sangue ou células inflamatórias, é acompanhada habitualmente de vô-

EPEC é um grupo de E. coli dia rreiogênica capaz
de induzir efeito A/E (attaching and effacing). que se
caracteriza pela aderência do microrganismo e pelo
achatamento de microvilosidades dos enterócitos.
Observa-se aderência íntima da bactéria ao enteróciro, associada à produção de intimina, codificada pelo
gene eae, universalmente presente nas amostras do
grupo bacteriano, e poli merização de actina, achatamento de microvilosidades e, logo abaixo do local de
aderência, formação de estrutura semelhante a pedestal. EPEC adere-se de forma localizada ao epitélio do
intestino delgado, por meio de fímbria denominada
BFP (bundle forming pil/us), codificada por genes carreados pelo plasmídio EAF (EPEC adherence factor) .
De acordo com a presença/ausência do plasmídio, importante mas não essencial para a produção do efeico
A/E. EPEC pode ser classificada em cípica ou atípica,
respectivamente. Por meio de um sistema de secreção do tipo II I (SSTT), o microrganismo transporta
numerosos efetores cuja ação promove aumento de
cálcio intracelular e fosforilação de diversas proteínas,
levando a alterações no citoesqueleto e na abso rção e
secreção intestinal de água e eletrólitos.
A infecção por EPEC está associada à diarréia aguda
principalmente em crianças um até dois anos de idade.
Crianças sintomáticas ou não e adultos assintomáticos
são os principais reservatórios da bactéria. Amostras atípicas de EPEC podem ter como reservatório. além do ser
humano. animais como gado bovino e suíno, coelhos e
cães. Nos países desenvolvidos, observa-se predomínio
de EPEC atípica; nos países em desenvolvimento, EPEC
típica ainda é considerada importante agente de diarréia,
embora estudos mais recentes demonstrem que EPEC
adpica é o grupo predominante em grandes centros urbanos. EPEC causa primariamente dia rréia aguda, com
eliminação profusa de fezes aquosas sem leucócitos,
muco ou sangue, acompanhada de dor abdominal de
intensidade variável. desidratação de diversos graus, vômiros e febre baixa.

138 [ Medicina laboratoria l para o clínico

E. co/i produtora de toxina shiga (STEC)

STEC caracteriza-se pela habilidade de produzir roxina
shiga (Srx). Está associada ao desenvolvimento de colite
hemorrágica, que pode evoluir para síndrome hemolíricourêmica, um complicação sisrêmica grave da infecção.
Duas classes principais de Stx, codificadas por genes carreados por um fago. foram descritas: Stx1, quase idêntica
à toxina produzida por Shigella dysenteriae ripo 1, e Srx2,
que apresenta similaridade de seqüência de aminoácidos
de cerca de 60% com Srxl. A produção de Srx é um prérequisito para o desenvolvimento das doenças associadas
ao microrganismo. A ciroroxina, que inibe a síntese protéica em células eucarioras, atravessa a camada epitelial
do intestino e atinge seu alvo, o revestimento endotelial
de pequenos vasos sangüíneos do intestino, rins e outros
órgãos. Além de contribuir para a lesão intestinal, Stx é
responsável por complicações pós-diarréia, devido a sua
ação sobre o endotélio glomerular e cerebral e ativação
de cascatas pró-trombótica e pró-inflamatória. Admite-se
que outros farores de virulência possam estar envolvidos
no processo, entre eles lipopolissacáride bacteriano.
Um subgrupo de STEC denominado E. coli encerohemorrágica (EHEC) apresenta, à semelhança de EPEC.
capacidade de induzir lesão A/E no epitélio imesrinal. O
sorotipo 0157:H7 é o mais conhec1do representante de
EHEC. Entretanto, nem rodas as amostras classificadas
como 0157:H7 podem ser consideradas enterohemorrágicas, uma vez que não expressam Stx. Diversos outros
sorotipos de E. colt são capazes de produzir roxina shiga,
estando associados a quadro clínico indistinguível daquele
originalmente atribuído a E. coli 0157:H7 De faro. admitese que a prevalência de diarréia causada por amostras de
EHEC é superior ao número de casos associados àq uele
sorogrupo do microrganismo.
STEC especialmente EHEC é o único grupo de E. coli
diarreiogênica cuja origem zoonótica é bem definida. Diversos animais têm sido considerados reservatórios do
microrganismo para a infecção de seres humanos, especialmente gado bovino. A doença é adquirida tanto pela
ingestão de alimentos e água contaminados, como pelo
contara com animais colonizados pelo microrganismo
ou com seu ambiente. A infecção por STEC apresenta um
amplo espectro de manifestações clínicas, desde quadros
mais brandos, como diarréia aquosa sem sangue. a manifestações mais graves, como colite hemorrágica e sua
complicação mais frenqueme, a síndrome hemolítica-

urêmica. Colite hemorrágica é caracterizada por elim inação de fezes com grande quantidade de sangue, dor abdominal em cólica. vômiros e ausência de febre, precedida
por quadro de diarréia aquosa sem sangue nas primeiras
48 horas da doença. Na maioria das vezes, a doença é
autolimitada, com progressão para a cura, sem seqüelas aparentes. Em 5 a 10% dos pacientes, especialmente
crianças. a colite hemorrágica pode evoluir, usualmeme
em quatro a 13 dias, para síndrome hemolítico-urêmica.
caracterizada por anemia hemolítica, trompociropen ia e
insuficiência renal aguda.
E. coli enteroinvasora (EIEC)

As amostras de EIEC são muico semelhantes a Shigella
no que se refere a características bioquímicas e virulência.
Os mecanismos de parogenicidade do microrganismo serão descriros no item Shigella.
Os dados disponíveis na literatura indicam que a prevalência da diarréia associada a EIEC é baixa. Por outro
lado, devido à grande semelhança existente entre Shigella
e EIEC inclusive no que se refere à distribuição geográfica
do microrganismo, é possível que muitos casos de infecção por EIEC sejam diagnosticados incorrecarnenre corno
shigelose. A dose infecta nte de EIEC é aparentemente superior à de Shigella, razão pela qual a transmissão pessoapessoa da bactéria é rara. No que se refere à apresentação
clínica, a infecção por EI EC manifesta-se mais com umente pela eliminação de fezes aquosas. mas alguns pacientes
podem apresentar quadro típico de shigelose.
E. co/i enteroagregativa (EAEC)

EAEC é um patoripo de E. coli diarreiogênica definido pelo padrão agregativo de aderência a células HEp-2,
ou seja, na forma de pequenos aglomerados bacterianos, que apresentam grau elevado de auto-aglutinação.
A primeira descrição de associação entre o microrganismo e a etiopatogenia da diarréia foi feita no final da
década de 80. Desde então, EAEC tem sido considerada
um patógeno im portante em diversos cenários clínicos,
entre eles diarréia do viajante, diarréia endêrnica em
crianças e diarréia persistente.
As principais estratégias de virulência desenvolvidas
pelo microrganismo são colonização da mucosa dos
intestinos delgado e grosso e produção de enterotoxi-

Investigação laboratorial do paciente com diarréia infecciosa aguda

139

nas. Aparentemente, a bactéria induz lesões discretas.
mas significativas, na mucosa. especialmente colônica.
EAEC produz uma enterowxina denominada ShETl,
cujo mecanismo de ação é pouco conhecido, mas que
parece contribuir para a diarréia secretória associada ao
organismo. Ouua emeromxina elaborada pela bactéria,
EASTl, apresenta seqüência de aminoácidos homóloga
à da enterowxina STa de ETEC. Essa enterowxina parece contribuir para a gênese da diarréia aq uosa induzida
por algumas amostras de EAEC. Admire-se que outros
fatores de virulência, entre eles mucinase Pie e roxina
Per, estejam envolvidos na erioparogen1a da diarréia associada ao microrganismo.
É amplamente reconhecido que o grupo induz aumenco da secreção de muco intestinal. Escudos desenvolvidos em voluntários e pacientes com diarréia do viajante sugerem que a diarréia por EAEC seja aquosa. Na
maioria dos casos. a diarréia associada à bactéria caracteriza-se pela eliminação de fezes líquidas, com grande
quantidade de muco e sem sangue visível macroscopicamente e acompanha-se de atraso no crescimento da
criança acometida. Usualmente, os pacientes são afebris;
a doença pode ser prolongada, com du ração superior a
14 dias, em pequeno número de casos, especialmente
em neonacos e em indivíduos com infecção por HIV
E. co/i de aderência difusa (DAEC)

As amosuas de DAEC constituem um grupo heterogêneo de E. coli diarreiogênica que se adere de forma difusa à superfície de células HEp-2 e Hel a. DAEC
expressa tipos diferentes de adesinas, fim briais ou não,
que permitem a diferenciação entre subgrupos do microrganismo. Entretanro, os mecanismos de pawgenicidade de DAEC são, ainda, pouco conhecidos. Diversos fawres de virulência descriws para outros grupos
diarreiogênicos de E. coli, entre eles sistema de captação
de ferro e homólogos de proteínas estruturais e efewras transportadas pelo SSTT. já foram observados em
amostras do organismo.
Dados relativos à associação de DAEC com a gênese da dia rréia aguda são, ainda, contraditórios. Aparentemente, a suscetibilidade ao microrganismo é influenciada pela idade do indivíduo. De fato, existem
evidências de que a bactéria está associada à diarréia
aguda em crianças com idade superior a um ano. No

140 ( Medicina laboratorial para o clínico

que se refere a aspecws epidemiológicos e manifestações clínicas da infecção associada a DAEC. existem
poucos dados disponíveis na literatura. A maioria dos
autores concorda que a diarréia induzida pelo microrganismo é auroli mitada, com eliminação de fezes
aquosas e sem hemácias e leucócitos.

Shigella
O gênero Shigella 1nclui quatro espécies, S. sonnei, S.
flexn en, S. dysentenae e S. boyd11, diferenciadas por meio
de propriedades bioquímico-fisiológ1cas e antigên1cas.
Todas elas são consideradas agentes etiológicos de infecção intestinal. Shigel/a é capaz de invadir a mucosa colánica, multiplicar-se e disseminar-se entre os enterócicos,
induzindo resposta inflamatória aguda e destruição tecidual. A invasão é limitada à superfície epitelial da mucosa
intestinal; raramente o microrganismo penetra além da
submucosa e, por isco. as infecções extra-intestinais por
Sh1gella são raras. A invasão ocorre a partir das células M,
sendo a bactéria internalizada por mecanismo semelhante à pinocicose. Após a liberação da vesícula fagocitária, o
microrganismo multiplica-se e é liberado pela superfície
basal das células M, sendo fagocitado por macrófagos.
que sofrem apopcose induzido pelo patógeno, dificultando a lise bacteriana e possibilitando a invasão pela superfície basal dos enteróciros. As bactérias multiplicam-se no
interior dessas células e penetram as células adjacentes
por meio de protrusões da membrana, resultantes da
polimerização de actina induz1da por proteínas eferoras
elaboradas pelo microrganismo.
Mediadores liberados durante o apoprose de macrófagos e a invasão de enteróciros são quimiotáticos
para neutrófilos polimorfonucleares, que lesam a barreira epitelial, faci litando o acesso da bactéria pela via
paracelular. Além da capacidade de invasão. Shigella
produz enterotoxinas que parecem estar associadas à
gênese da diarréia aquosa, característica da fase inicial
da doença. Amoscras de S. dysentenae sorotipo I expressam. ainda. uma ciroroxina. Stx. que. como mencionado anteriormente, é virtualmente idêntica à Stxl
de STEC. A wxina adere-se a receprores do intestino
delgado e bloqueia a absorção de eletróliros, glicose e
aminoácidos. No intestino grosso. a wxina liga-se a um
glicolípide da célula do hospedeiro e inibe a síntese pro-

téica, levando à morte celular, lesão da microvasculatura do intestino e hemorragia.
Shigella é resistente ao ácido gástrico, o que explica
sua baixa dose infectante (cerca de 100 células) e, conseqüentemente, a alta contagiosidade da doença. Seres humanos e macacos são os únicos reservatórios naturais do
microrganismo. Embora, na maioria das vezes, a doença
seja autolimitada, tratamento com drogas antimicrobianas está indicado nos casos graves, usualmente, associados a S.jlexneri ou S. dysenteriae. Habitualmente, a infec:
ção por Shigel/a manifesta-se, após período de incubação
de um a quatro dias, por diarréia, com eliminação de fezes com sangue, muco e pus, febre alta, cólica abdominal
intensa, tenesmo, fadiga, anorexia e mialgia generalizada.
Em grande número de casos, a disenteria é precedida por
diarréia aquosa, resultante da eliminação de fluidos e eletrólitos, por ação de enterotox1nas sobre os enterócitos.
Esta pode ser a única manifestação clínica da shigelose.
As principais complicações decorrentes da infecção
por Sh1gella incluem distúrbios metabólicos, como hipoglicemia e hiponatremia, e complicações intestinais,
como perfuração intestinal, prolapso recai e megacólon
tóxico. No caso específico de S. dysenteriae sorotipo I,
que expressa Stx, a infecção pode manifestar-se pela
eliminação de fezes com grande quantidade de sangue,
quadro denominado colite hemorrágica, que pode evoluir para síndrome hemolítico-urêmica, como já mencionado para STEC. A febre e a cólica abdominal que acompanham a doença estão aparentemente relacionadas
com a ação neurotóxica da citotoxina.
Salmonella ent erica

S. enterica é subdividida em seis grupos, dos quais a
subespécie I, que apresenta enorme variedade antigênica, é o de maior interesse na prática médica, uma vez
que os demais apenas raramente estão associados a doença em seres humanos. Por esta razão, quando a denominação S. enterica for empregada no decorrer deste
capítulo, estaremos fazendo referência à subespécie I do
microrganismo.
A adesão ao epitélio intestinal ocorre por meio de
fímbrias. Proteínas efetoras transportadas pelo SSTT
induzem rearranjo do citoesqueleto, com conseqüente formação de protrusões na membrana celular e
internalização da bactéria, em vacúolos, nos quais

ocorre multiplicação bacteriana. À semelhança de
Shigella, a bactéria invade a mucosa intestinal através
das células M; porém, é também capaz de penetrar
nos emerócitos pela superfície apical. O microrganismo, liberado pela superfície basal celular, é fagocitado
por neutrófilos e macrófagos, o que favorece sua disseminação e, conseqüentemente, a generalização do
processo infeccioso. O acúmulo de cAMP no interior
de enterócitos estim ula a secreção de eletróliros e eliminação de água, fenômeno provavelmente associado à produção de enteroroxina por alguns sorotipos
de S. enterica.
O microrganismo encontra-se amplamente distribuído na natureza; aves, bovinos, suínos e répteis,
entre outros animais, são considerados reservatórios
para a infecção de seres humanos. Portadores assinromáticos também são fome da bactéria. S. entenca
é considerada importante agente etiológico de diarréia infecciosa aguda tanto nos países industrializados
como nos países em desenvolvimento, sendo a maioria dos casos associada aos sorotipos Typhimunum e
Enteritidis. Embora usualmente a doença seja autolimitada, terapia antimicrobiana pode ser necessária
para pacientes imunocomprometidos ou para aqueles
em que ocorre generalização do processo infeccioso.
As man ifestações clínicas da infecção por 5 enterica
são variáveis, na dependência do sorotipo envolvido
e do estado imunitário do paciente. Diarréia, vômito
e cólica abdominal ocorrem na maioria dos casos,
logo após o período de incubação, que pode variar de
seis a 72 horas. Pode também ocorrer elevação moderada da temperatura corporal e calafrios. Em geral,
as fezes não apresentam sangue visível, mas podem
conter sangue oculto e leucócitos, em decorrência
da resposta inflamatória intestinal. A infecção pode
permanecer localizada ou generalizar-se. causando
pneumonia, meningite e artrite séptica, entre outras
complicações.

Campylobacter

Campylobacter é um dos principais agentes de infecção intestinal em todo o mundo. Entre as espécies
do gênero, C. jejuni é a mais freqüentemente associada
à diarréia aguda em seres humanos e também a mais

Investigação laboratorial do paciente com diarréia infecciosa aguda

141

bem estudada. Por estas razões, os dados apresentados a seguir referem-se a este microrganismo. Deve-se
ressalrar, enu etamo, que outras espécies, como C coli
e C upsaliensis, também são agentes importantes de
diarréia em seres humanos.
Os mecanismos de parogenicidade do microrganismo são ainda pouco compreendidos. O microrganismo exibe flagelos considerados fatores de virulência e
existem relatos referentes à produção de adesinas e de
toxinas e à capacidade de invasão. Os flagelos conferem
à bactéria habilidade para penetrar no muco viscoso
que reveste a mucosa intestinal e, desta forma, atingi r
o revestimento epitelial. O processo de adesão à mucosa ocorre em várias etapas, por meio de imerações
específicas e inespecíficas emre adesinas bacterianas e
receptores do hospedeiro, envolvendo, inclusive, a participação dos flagelos. O microrganismo expressa uma
enterotoxina semelhante à toxina colérica e várias citotoxinas, entre elas a CDT (cytolethal distending toxin),
cujos papéis na fis1opatologia da diarréia por C jejuni
não estão ainda esclarecidos. A CDT promove distensão celular e interrupção do ciclo celular na fase G2/M,
inclusive em linfócitos T. O microrganismo é capaz de
invadir a mucosa dos intestinos delgado e grosso, levando à diarréia inflamatória. A ocorrência de invasão está
relacionada com a virulência da amostra bacteriana e
com a suscetibilidade individual do hospedeiro e envolve, a exemplo do processo descrito para outros enteropatógenos, alterações no citoesqueleto. Já foi descrita
a presença de um homólogo do sistema de secreção
tipo IV, codificado por genes plasmidiais, em algumas
amostras de C jeJuni. Aparentemente, o microrganismo
não é capaz de penetrar de maneira eficiente pela superfície apical dos enterócitos. Evidências sugerem que
C JeJUnl invade a mucosa intestinal pela via paracelular
ou através das células M.
A infecção por C jejuni, microrganismo amplamente distribuído na natureza, é considerada uma
zoonose. A bactéria coloniza o trato gastrintestinal
de diversos animais, entre eles bovinos, suínos, caprinos e aves, principal reservatório do micro rganismo,
associado a mais da metade dos casos esporádicos
da infecção. A transmissão da bactéria ocorre, na
maioria das vezes, pela via fecal-oral. Nos países em
desenvolvimento. a prevalência da campilobacteriose
é maior em crianças com idade inferior a dois anos.

ao contrário do que acontece em países desenvolvidos, nos quais é mais comum em crianças com mais
de 10 anos. A doença associada ao microrganismo
manifesta-se como diarréia aguda, cuja duração é, em
geral, de um dia a uma semana, podendo evoluir de
forma prolongada. No período de estado, o quadro
pode ser indisti nguível daquele causado por outros
enceropatógenos invasores. As manifestações mais
comuns são mal-estar geral, febre e dor abdominal.
além de diarréia, que pode apresentar-se de forma
branda. com eliminação de fezes amolecidas, a grave,
com eliminação de fezes aquosas em grande volume
ou, ainda. fezes com grande quantidade de células
inflamatórias ou sangue. A campilobacteriose. embora autolimitada, pode co mplicar-se. como resultado
de invasão local, com hemorragia intestinal. adenite
mesentérica. peritonite, colecistite e pancreatite, bem
como com síndrome de Guillain-Barré, uma doença
desmielinizante aguda de nervos periféricos.

Vi brio

Entre os representantes do gênero Vi brio, V cholerae.
agente etiológico do cólera, merece destaque pela participação como agente etiológico de infecção intestinal
em seres humanos, pela gravidade da doença associada
ao mesmo. V cholerae 01. sorogrupo mais bem estudado da espécie. exibe diversas habilidades relacionadas
à virulência. como motilidade, produção de adesinas,
proceases e enteromxina. À semelhança de C jeJuni, a
motilidade, conferida pelos flagelos, e as proteases, que
hidrolisam a camada de muco, facilitam o acesso do
microrganismo à superfície do enterócito. O pi/lus Tcp
(toxin co-regulated pillus), regulado junto com a mxina
colérica, promove a colonização do intestino delgado.
possibili tando a liberação da mxina colérica na proximidade da superfície do enterócico. A toxina, semelhante
à LT de ETEC. liga-se de forma irreversível à membrana
das células intestinais, estimula a adenilatociclase e, conseqüentemente, promove aumento da concentração de
cAMP, que induz secreção ativa de íons cloro e bicarbonato para o lúmen intestinal, diminuição da absorção
de íons sódio e perda de grande volume de água. O sorogrupo 0139 de V cholerae, ao contrário dos demais

142 [ Medicina laboratorial para o clínico ]1-- - - - -- -- - -- -- - -- - - -- -- - - -- - -- -

sorogrupos não 01, apresenra os mesmos fatores de virulência descricos para o sorogrupo 01.
V cholerae é um habitante natural de águas lirorâneas encontrado habitualmente em estuários e ambientes
marinhos. no mundo inteiro. A infecção pelo microrganismo acomete exclusivameme seres humanos que, à semelhança de fruros do mar, são imporrames reservatórios
da bactéria. Na maioria das regiões geográficas, o cólera é
ep1dêmico. excero em alguns países. como a índia, onde a
doença é endêmica. A principal caraCterística do cólera é
a eliminação de grande quantidade de fezes aquosas. Nos
casos mais graves. o indivíduo elimina até um litro de líquido por hora. o que pode provocar desidratação rápida e
evolução para choque hipovolêmico e óbito. se o paciente
não for tratado de forma adequada. Outras manifestações
da doença incluem perda de apetite e vômiro.
Além de V cholerae. V parahaemolyticus também
é considerado agenre etiológico de diarréia aguda em
seres humanos. O hab1tat do microrganismo. à semelhança de V cholerae. é primariamente aquátiCO, sendo comumenre observado em ambientes marinhos e
estuannos. bem como na superfície e traco intestinal
de animais marinhos. A parogênese da infecção por V
parahaemolyticus não é bem conhecida. embora facores de virulência renham sido identificados, entre eles
uma enteroroxina. que induz secreção de íon cloreto
pelo epitélio inresrmal em conseqüência do aumento
de cálcio intracelular. A doença associada ao microrganismo manifesta-se. após período de incubação de
até três dias, por diarréia aquosa imensa, cefaléia. dor
abdominal em cólica, náuseas, vómitos e febre baixa.
Outras espécies de V1bno. como V hollisae, V fluvial is,
V mJmJcus e V furnissii, estão raramente associadas à
infecção intestinal em seres humanos.

Yersinia

Entre as espécies incluídas no gênero Yersinia, Y.
enterocolitica e Y. pseudotuberculosis são consideradas enreropatogênicas para seres humanos. Os microrganismos invadem a mucosa intestinal através
das células M das placas de Peyer. a exemplo de
outros grupos diarreiogênicos já discutidos anteriormente no capítulo. Yersima elabora múltiplos fatores
de virulência, quais sejam:

• proteínas de membrana externa (Yops), transportadas por um SSTT. que desempenham diversos
papéis na parogênese da infecção pelo organismo;
• uma proteína. a invasina, envolvida na adesão
bacteriana e na invasão da mucosa intestinal do
hospedeiro;
• YadA, proteína que favorece a adesão do microrganismo à célula alvo e protege a bactéria contra
a ação de farores imunes humorais inacos e do
complemento;
• um sistema de captação de ferro codificado por
genes carreados por uma ilha de parogenicidade;
• o antígeno V, com atividade imunomoduladora
dependente de receptores To/1-/ike 2;
• uma enreroroxina semelhante à ST de ETEC.
A regulação desses fatores é complexa e sua expressão visa, em última análise. a auxiliar a bactéria na
sua principal estratégia de parogenicidade - impedir
a ariv1dade fagocitá na de macrófagos e neutrófilos e
neutralizar a resposta imune do hospedeiro. A expressão da virulência de Yersinia é controlada por duas
vias independentes. cada uma estimulada por um
faror ambiente, temperatura e concentração de íons
cálcio. Após atingir seu órgão alvo, o microrganismo
adere-se a células intestinais por meio de ligação íntima entre invasinas bacterianas e integrinas expressas por células do hospedeiro. A invasina de Yersima
pode, ainda, mediar a invasão bacteriana das células
M, estimulando resposta fagocitária. Parece que a ligação íntima patógeno-hospedeiro induz rransdução
de sinais. O papel da enteroroxina na virulência da
bactéria ainda não é bem conhecido; sabe-se. porém,
que se a mesma desempenhar alguma função na gênese da diarréia por Yersm1a, ela deve ser precoce. já
que sua produção é interrompida a 37°C. Nesta temperatura, rem início a síntese das Yops. consideradas
a principal habilidade de virulência da bactéria. Estas
proteínas exibem múltiplas atividades antifagocitárias
e tóxicas e são capazes de criar poros para penetração na célula do hospedeiro.
A enterire por Y enterocolitica é mais comumente
relatada em países desenvolvidos de clima temperado,
sendo mais freqüenre no inverno. Suínos são importantes reservatórios para a infecção do ser humano,
que pode também ser adquirida pelo conraro com

Investigação laboratorial do paci ente com diarréia infecciosa aguda

143

cães e gatos, entre outros animais. Os principais alimentos envolvidos na transmissão da bactéria são
carne de suínos e leite. O microrganismo está associado a um espectro de síndromes clínicas que variam
desde enterite aguda não complicada, mais comum

câncer intestinal. e em crianças. A forma de apresentação da doença diarréica causada por Aeromonas varia
de quad ros brandos de diarréia aq uosa a formas graves,
clinicamente semelhantes à shigelose.

em crianças com aré cinco anos de idade, a ileíre e
linfadenite mesentérica. O período de incubação varia
de quatro a sete dias e a resolução do quadro ocorre
em até 21 dias, na maioria dos casos. A doença caracteriza-se pela presença de febre, diarréia freqüentememe branda, vómitos e dor abdominal em cólica
usualmente localizada no quadrante inferior di reito.
Complicações tardias, como artrite reativa, miocardite e glomerulonefrite, podem ocorrer numa pequena
proporção de pacientes.

Aeromonas

Admite-se que diversas espécies do gênero Aeromonas,
em especial A hidrophyla, A caviae e A veronii grupo sobria,
estejam associadas a infecções intestinais em seres humanos.
O microrganismo produz duas categorias de enterocoxinas:
cicocônica, semelhante à coxina colérica, e cicocóxica, também denominada ~-hemolisina ou aerolisina, que induz
lesão no epitélio da mucosa intestinal. Além dessas enterotoxinas, amoscras do microrganismo exibem capacidade
de invasão e de produção de protease, elastase, fosfolipase,
lipase e DNase.
O microrganismo é ubíquo, sendo encontrado principalmente em ambientes aquáticos. Parece que seu
papel como enteropacógeno é especialmente imporcante em crianças e em adultos com mais de 60 anos.
A dose infeccame do microrganismo é mais alta do que
a habitualmente descrita para os demais enteropatógenos, o que possivelmente dificulta sua transmissão.
A infecção intestinal associada à bactéria geralmente
manifesta-se por diarréia aquosa acompanhada ou não
por outras manifestações, como febre, vómito, náuseas
e cólica abdominal. mais comumente observadas em
crianças. Existem também relatos de eliminação de fezes com sangue e muco, que caracterizam quadro de
diarréia inflamatória, e de associação de Aeromonas
com diarréia crónica, com mais de um mês de evolução. Ambas as situações são mais freqüentemente observadas em pacientes com doença subjacente, como

144 [ Medicina laboratorial para o clín ico

Plesiomonas shigelloides

P. shigelloides, única espécie do gênero, apresenta
considerável diversidade antigênica, já tendo sido descritos mais de 100 sorotipos da bactéria. Embora ainda
haja controvérsias, relates de casos, escudos microbiológicos e avaliação epidemiológica de surtos sugerem que
o microrganismo é agente de d iarréia aguda em seres
humanos. Os fatores de virulência da bactéria ainda são
pouco conhecidos.
O habitat primário do microrganismo é a água e
sua aquisição se dá principalmente pela ingestão de
alimentos contaminados de origem marinha. Como a
espécie exibe capacidade de invasão, a infecção pode
manifestar-se como diarréia do tipo inflamatório. Existem também evidências de que a bactéria secreta toxinas termolábil, termoestável e um peptídio similar à
toxina colérica, associados ao quadro de diarréia aquosa, bem mais branda que a causada por V cholerae. Os
pacientes podem apresentar cólica abdominal. febre e
desidratação.

ABORDAGEM LABORATORIAL

A etiologia da diarréia infecciosa é difícil de ser determinada apenas em bases clínicas, pois o mesmo agente pode induzir diarréia por mais de um mecanismo,
mais de um agente pode induzir diarréia pelo mesmo
mecanismo, a infecção mista não é rara, ao menos nos
países em desenvolvimento, e a resposta do hospedeiro influencia a colonização pelo agente e a evolução do
processo infeccioso.
A solicitação de exames complementares para investigação etiológica da diarréia infecciosa aguda é, na maioria das vezes, desnecessária, uma vez que a maior parte
das diarréias de origem infecciosa é aucolimitada . A abordagem laboratorial do paciente está geralmente limitada
aos casos graves nos quais hospitalização é necessária, de
diarréia persistente ou recorrente e com apresentação

clínica que simula disemeria. Está também 1ndicada nas
siruações que envolvam Indivíduos com deficiência do
sistema 1mun1tário, que permaneçam em ambiemes fechados (creches, prisões, etc.) ou que têm atividade profissional relacionada com manipulação de alimentos.
O diagnóstico laboratorial da diarréia infecciosa é
feim uad1c1onalmente por me1o de pesqu1sa de lanoferrina e de leucócitos nas fezes, o que indica processo
de natureza inflamatória, detecção do agente etiológico em exame microscópico direto das fezes. isolamenro em meios de cultura artificiais ou métodos Imunológicos, entre eles reaçôes de aglutinação ou ensaios
imunoenzimáticos.
Com o advento dos métodos de genética molecular,
especialmente PCR, a identificação do microrganismo e
de seus fatores de virulência tornou-se mais rápida. Embora ainda seja considerado dispendioso, o método é
tecnicamente simples, sensível e específico, podendo vir
a facilitar o diagnóstico etiológico da diarréia aguda, à semelhança do que já ocorre com d1versas outras doenças
infecciosas, especialmente no que se refere à diferenciação dos patotipos de E. coli diarreiogênica.

PESQUISA DE LEUCÓCITOS FECAIS
Embora não seja considerado um teste microbiológico clássico, a pesquisa de leucócitos fecais é
um exame laboratorial empregado no diagnóstico
da diarréia infecc1osa aguda, permitindo discriminar entre diarréia inflamatória e não inflamatória.
Admite-se que a presença de leucócitos fecais está
relacionada ao aumento de cerca de seis vezes do
risco de o paciente apresentar diarréia associada a
enteropatógenos invasores. O achado dessas células
em espécimes fecais não define a etiologia, mas restringe a gama de agentes etiológicos àq ueles capazes
de invadir a mucosa intestinal, o que se reveste de
importância na clínica, uma vez que o teste é rápido
e pode orientar a decisão de submeter o paciente
a tratamento com drogas antimicrobianas. Entre os
microrganismos associados à etiologia da diarréia inflamatória, podem ser incluídos Shigella, S. entenca,
Campylobacter e EIEC.
A seleção de porções da amostra que apresentam
muco ou sangue aumenta a chance de detecção de

leucóciws. O teste pode ser realizado pelo exame de
preparações a fresco ou pela detecção de lacroferrina.
A pesquisa de leucóciws fecais também pode ser feita
pela análise microscópica de esfregaços corados com corantes hemarológicos, como Giemsa, Leishman e MayGrünwald, o que facilita a idemificaçào morfológica dos
leucóciws. Entre as limitações dessa técnica, podem
ser citadas: falta de padronização. necessidade de processamento imediato e impossibilidade de utilização de
amostra colh1da por meio de swab ou obitida de fralda.

A fresco

O exame a fresco é realizado habitualmente após
a mistura de partes iguais da amostra feca l e de azul
de metileno de Loeffler. A preparação deve ser observada em microscópio óptico. com objetiva de 40 x,
logo após a colheita do espécime. ão existe consenso
no que se refere ao wtoff apropnado para discrim1nar
diarréia inflamatória de não in flamatória; valores entre
um e 20 leucócitos/campo são propostos por diferentes autores para a diferenciação entre os dois tipos de
diarréia infecciosa aguda. Na maioria das vezes. o achado de leucócicos nas fezes de paciente com suspeita de
diarréia infecciosa sugere a necessidade de realização
de coproculrura.

Detecção de lactoferrina

A técnica mais utilizada para pesquisa de laccoferrina é o teste de aglutinação do látex. Lacroferrina é
uma substância encontrada em grânulos de polimorfonucleares neutrófilos, não estando presente em linfócitos e monócitos. O método permite a detecção de
concentrações menores que 1 ng de lactoferrina/~L
de amostra, o que corresponde à presença de menos
de 200 neutrófilos/~L de amostra, número 1nferior ao
observado na maioria dos casos de diarréia de natureza
inflamatória. Entre as vantagens da técnica. podem ser
citadas a possibilidade de armazenamento do espécime
fecal. devido à grande estabilidade da substância, de utilização de amosuas colhidas por meio de swab, e de
detecção de células difíceis de ser identificadas devido
a alterações morfológicas, bem como a elimmação da

Investigação laborato rial do paciente com diar réia infecciosa aguda

145

subjetividade do exame microscópico. Seus principais
inconvenientes são a possibilidade de resulcados falsopositivos para crianças alimentadas com leite materno,
a inespecificidade, uma vez que não Identifica o agente
etiológico, e o custo elevado.

ramo, o procedimento, mais sensível que os mérodos
baseados na detecção de antígenos, não é utilizado
roti neiramente. A PCR é útil para a confirmação de
resultados obtidos por meio de ounas técnicas e para
a análise de amosnas que apresentam baixos níveis de
partículas virais.

INVESTIGAÇÃO MICROBIO LÓGICA

Bactérias
Vírus

Exame direto

A detecção de vírus associados à 1nfecção intestinal pode ser realizada por meio de observação direta
em microscópio eletrônico. Embora a técn1ca seja útil.
seu emprego está restrito a laboratónos de referência.
Cultivo celular de agentes virais não é considerado um
mécodo adequado para fins diagnósticos, uma vez que
é tecnicamente trabalhoso, demorado e dispendioso. A
incorporação de técnicas de imunoensaio mais sensíveis
para detecção de antígenos virais nas fezes e o desenvolvimento de mécodos de genética molecular têm contribuído para cornar o diagnóstico de infecções intestinais
por vírus mais acurado e, em conseqüência, para esclarecimento da importância clínica desses organismos como
agentes de diarréia.

A fresco
Embora não seja realizado pela maioria dos laboratórios por razões práticas, o exame a fresco de espéc imes fecais, especialmente empregando-se microscopia
de contraste de fase ou de campo escuro, é útil para a
identificação de Campylobacter e de Vibrio, com base
na morfologia e motilidade típicas dos microrganismos - basronetes curvos que ex1 bem motilidade em
dardo ou em saca-rolha.
Corado pelo Gram

Uma ampla variedade de técnicas para detecção
de anrígenos vira1s em amostras fecais foi desenvolvida nos últimos anos, entre elas ELISA, aglutinação de
partículas de látex e imunocromatografia, rodas disponíveis comercialmente para pesquisa de Rotavirus,
Adenowus e Astrov1rus. ELISA é uma técn1ca mais
sensível que a observação d 1reta em microscópio
elecrônico e apresenta especificidade elevada para .
detecção de Rotavirus grupo A. O ensaio de aglutinação do látex é menos sensível do que o ELISA.
Por outro lado, a 1munocro marografia, teste rápido e
tecnicamente muiro simples, apresenta sensibilidade
e especificidade semelhantes às do ELISA.

Na maioria das vezes, o exame microscópico de esfregaço de fezes corado pelo mécodo Gram é pouco informatiVO, uma vez que a microb1ota indígena intestinal
é muito rica e diversificada e grande parre dos agentes
etiológicos de diarréia bacteriana aguda apresenta características morfotintoriais semelhantes às dos membros da
referida microb1ota. Por estas razões, a indicação do teste
está limitada ao diagnóstico presuntivo de infecção intestinal por Campylobacter e Vibno, bastonetes Gram negativo curvos raramente observados na microbiota indígena
intestinal de md1víduos hígidos. O exame apresenta alta
especificidade e ba1xa sensib1l1dade. provavelmente associada ao fato de que os microrganismos são bastonetes
delgados, o que dificulta sua observação. A utilização de
uma outra técnica de coloração, que emprega carbolfucsina diluída (1:1). é mais adequada para a coloração dessas
bactérias, aumentando a sensibilidade do teste.

Técnicas de genética molecular

Cultivo

A PCR tem sido desenvolvida para pesquisa de
diversos vírus associados à infecção intestinal. Entre-

Embora seJa considerado o método de referência no
diagnóstico etiológico da diarréia aguda, o isolamento

Detecção de antígenos

146 [ Medic ina laboratorial para o clínico

do ageme em meios de cultura artificiais é procedimento pouco sensível. demorado e dispendioso, uma das razões pelas quais sua indicação é bastante restrita. Além
disco, para alguns grupos bacterianos, apenas o isolamento da baccéria não é suficiente para o diagnóstico. Este é
o caso, por exemplo, de E. coli; para este microrganismo,
a identificação no nível de espécie deve ser complementada pela pesquisa de fawres de virulência, que diferenciam amostras enteropatogênicas daquelas que fazem
parte da microbiota indígena intestinal. A metodologia
empregada para detecção da maioria destes e de fawres
de virulência de outros grupos de enteropatógenos não
é acessível à maior parte dos laboratórios de diagnóstico,
por envolver técnicas dispendiosas e de difícil manutenção, entre elas ensaios em modelos animais experi mentais e em cultura de células.
O custo da realização de coprocultura para isolamento de todos os enteropatógenos reconhecidos é proibitivo. A decisão relativa aos microrganismos que devem ser
incluídos no protocolo de diagnóstico deve considerar,
entre outros fatores, a prevalência dos mesmos. A maioria dos laboratórios da nossa região emprega procedimentos que visam ao isolamento de Shigella, S. entenca
e alguns patotipos de E. coli.
A colheita do espécime fecal (cerca de 5 mL) deve
ser feita em frasco de boca larga, inquebrável e estéril.
As amostras devem ser processadas o mais rapidamente possível, idealmente no prazo de duas horas após a
colheita do material, para possibilitar o isolamento de
microrganismos mais sensíveis, como Shigella. Caso não
seja possível o processamento em duas horas, podem
ser usados meios de transporte, entre eles Cary-Biair e
glicerol tamponado. Na impossibilidade de obtenção da
amostra por evacuação espontânea, swabs recais podem
ser empregados, exceto para a pesquisa de toxinas, de
antígenos vi rais e de leucócitos fecais, como mencionado anteriormente O material deve ser inoculado imediatamente nos meios de cultivo ou mantido em meio de
transporte até o processamento.
Para a recuperação de bactérias enteropatogênicas,
são adorados. habitualmente, meios de cultivo seletivos
e indicadores. Na maioria das vezes, as culruras são incubadas em atmosfera ambiente (aerobiose), a cerca de
35°(. por um período de aproximadamente 24 horas.
Um meio de cultura de baixa seletividade e um de
média selerividade, bem como um meio de enriqueci-

menco, são geralmente utilizados para o isolamento de
enterobacrérias. O emprego de um meio rico não seletivo,
como Ágar Sangue, é indicado, embora sua LI( iIidade para
isolamento de enteroparógenos a partir de amostras fecais seja questionável. Entre os meios de cultura de baixa
selerividade, podem ser citados Ágar MacConkey e Ágar
Eosina-Azul de Metileno, adequados para o cultivo de
E. coli, S. enterica, Shigella, Yersinia e P. shigelloides. Ágar
Salmonella-Shigella, Ágar Encérico Hekroen e Ágar XiloseLisina-Desoxicolato são considerados meios de média
seletividade que favorecem o isolamento de S. enterica e
Shigella. inibindo a multiplicação de baccérias gram positivo e retardando ou inibindo a multiplicação de coliformes.
Os meios de alta seletividade, como Ágar Verde-Brilhante
e aqueles com sulfito de bismuto, não são utilizados na
rotina, sendo úteis para o isolamento de S. entenca Typhi
de amostras fecais. Caldo Selenito e Caldo Tetrationaco
são meios de enriquecimento empregados com o objetivo de favorecer o isolamento de S. enterica. Após incubação a 37•c pelo período de tempo adequado, são realizados subcultivos, a partir do meio de enriquecimento, em
meios de média seletividade.
Para o isolamentO de Y enterocol1tica, pode ser empregado um meio seletivo e diferencial. como Ágar Cefsulodina-lrgasan- Novobiocina. Na rotina, habitualmente
o meio não é utilizado, uma vez que a bactéria desenvolve-se bem em meios de baixa e média seletividade. A
temperatura ideal para multiplicação do microrganismo
é de 25 a 3o·c. Existem controvérsias no que se refere à
necessidade de utilização de técnica de enriquecimento
a frio (4°C), em salina tamponada, para favorecer o isolamento de Y enterocolit1ca. Alguns autores sugerem que
o procedimento é desnecessário para recuperação do
microrganismo a partir de amostras fecais de pacientes
com diarréia, devendo ser empregado quando há suspeita de ileíte terminal ou de artrite pós-infecciosa sem
diarréia. O isolamento de P. shigell01des pode ser feiro em
Ágar Sangue acrescido de ampicilina. Ágar Cefsulodinalrgasan-Novobiocina e Ágar MacConkey.
Para o cultivo de Campylobacter. são utilizados meios
seletivos que incluem drogas antimicrobianas, adicionados a uma base rica, em sua constituição. É possível que
esses meios inibam a multiplicação, inclustve, de algumas
espécies do microrganismo. Para alguns aurores, a adição
de carvão ao meio de cultura favorece o isolamento da
bactéria. A atmosfera ideal de incubação é a de microaero-

Investigação laboratorial do paciente com diarré ia infecciosa aguda

147

gerados por estudos que contribuíram para elucidar os mecanismos de patogenicidade do mi- . as amostras são transferidas para meios de triagem. Entretanto. enterica. Meios de cultura seletivos. o método é essenCial para a diferenciação entre S. o que wrna o procedimento mais seletivo. como Ágar Hektoen e Ágar MacConkey. como Ágar Sangue acrescido de ampicilina ou Ágar Cefsulodina-lrgasan-Novobiocina. boydii e necessária para a confirmação da identificação de S.4) pode ser utilizada como caldo de enriquecimento. JeJuni. e C. entre eles EH EC e EPEC. E. No que se refere a S. uma vez que o procedimento é complexo. sonnei. lmunológ1ca Na prática. à luz dos conhecimentos aruais. BioquímiCO-fisiológica A identificação de bactérias diarreiogênicas obedece às mesmas orientações empregadas para outras 148 [ Medicina laborawrial para o clínico bac(érias de impor[ância médica. O isolamento de possíveis enteropatógenos é seguido pela identificação por métodos bioquímico-fisiológicos e imunológicos (restes de aglutinação com anti-soros específicos). para cul[ivo de espécies [ermofílicas. Como mencionado para V cholerae. na maioria das vezes kits comerciais. embora os antimicrobianos possam inibir algumas espécies do gênero. Após observação das características morfológicas. V cholerae também pode ser cultivado em Ágar MacConkey e em Ágar Sangue. A sorotipagem completa de E. de "S" ou espiralada. Jejuni pode ser mais facilmente identificado quando se emprega coloração por carbolfucsina diluída. bastonete delgado e curvo. em pregando-se suspensão bacteriana e anticorpos específicos. Alguns sororipos classicamente incluídos em um determinado grupo diarreiogênico são atualmente considerados membros de outros patotipos enteropatogênicos da espécie. também podem ser utilizados. Assim. que também podem causar diarréia. coli diarre1ogên ica é um procedimento inviável para a grande ma1ona dos laboratónos. escolhidas de acordo com os resultados previamente obtidos. consideradas como referência para identificação do microrganismo. Água Peptonada Alcalina (pH 8. a [emperarura de incubação deve ser 42•(. esta temperatura pode impedir o isolamento de espécies não termofílicas de Campylobacter termofilicas. eventualmente. para V cholerae e Y enterocolitica. apenas alguns grupos enceroparogênicos do microrganismo são identificados na rotina. de asa de gaivota. o procedimento realizado na maiona dos laboratórios de rotina limita-se à identificação de sorogrupos. são usadas baterias de identificação. Caso haja suspeica clín1ca de envolvimemo de V cholerae ou a área seja considerada endêmica para o microrganismo. C. De fato. enterica. colt baseada em sorotipagem nem sempre corresponde à caracterização realizada por técnicas de genética molecular. Postenormente. especialmente quando o quadro clínico sugere eliminação de níve1s baixos do microrganismo. Água Peptonada Alcalina pode ser adorada para enriquecimento. indicado para a idemificação presuntiva de enterobactérias. Algumas delas exibem morfologia característica: V cholerae. colónias diferentes devem ser submetidas à identificação bioquímico-fisiológica. Identificação Morfonntonal Todas as bactérias diarreiogênicas mencionadas neste capítulo são classificadas como bastonetes Gram negativo. que pode se apresentar como bastonete ligeiramente curvo.jlexnen e S. deve ser empregado meio seletivo. Habitualmente. A determinação dos sorotipos do microrganismo é realizada apenas em laboratórios de referência. em decorrência da enorme diversidade antigênica da espécie. a identificação imunológica de bactérias enteropatogênicas é realizada para Shigelfa. em forma de vírgula. como Ágar Tiossulfato-Citrato-Sais Biliares-Sacarose. curvo ou em forma de vírgula. A técnica utilizada na maioria dos laboratórios de rotina é a reação de aglutinação em lâmina. A discriminação entre patocipos diarreiogênicos de E.filia e. Por esta razão. colt e. S. dysenteriae e de S. como o Agar Tríplice Açúcar Ferro. por ser extremamente trabalhoso e requerer um nLimero elevado de anci-soros específicos. conforme descriw no Capítulo 6. O isolamento de Aeromonas pode ser realizado em meios rotineiramente empregados para o cultivo de enterobactérias. Como já mencionado. A pesquisa de antígenos específicos é necessária para a identificação de espécies do gênero Shtgelfa.

especialmente PCR. mérodos de genér1ca molecular. Dosagem de sódio. er ai. Curr Opm Microbial. o hemograma não é solicitado na maioria dos :asos. J M1crob1ol. Chalmers R. No caso de infecção por S. 2001. sendo empregada apenas para acompanhamento dos casos graves. Yersm/Q's srraragem: targenng innare and adaptarive 1mmune defense. ou genes que codificam fawres de virulência observados em determinados grupos microbianos. Corcoran D.asm. Fanmng 5. Matsuda M . A realização do exame rambém esrá limitada aos casos graves. Forbes BA. Annu Rev Med. Resolv1ng :he global burden of gasrromresr. D1versas regiões do genoma podem ser selecionadas como alvo para essas reações. 4. Salmonella: A model for bactenal parhogenesis. 8• ed. 11th ed. No que se refere ao V cholerae sorogrupos 01 e 0139. Calderon RL. entre elas falra de pessoal ueinado e cusro-benefício desfavorável. Jorgensen JH. Miller SI. Sr. 2006. D1sponível em: http:// www. Bamam J. S1ng A. leucopenia pode ser dereccada. Embora sejam considerados sensíveis e específicos. associada à infecção por S. como o microrganismo invade os tecidos mais profundamente. principalmente daqueles com Investigação laboratorial do paciente com diarréia infecciosa aguda Baker M . 3. S. Eisenstein 131. a calI ro acnon. Mérodos de genérica molecular Além da abordagem 11icrobiológica uadloonal. especialmente daqueles que apresentam vômiros. Nataro JP. Yolken RH. Clin M1crob1ol Rev. 7. Kaper JB. Deve ser lembrado que. enterica. 149 . coil.11:142-201. 6. sua aplicação ainda é muiro resrrira. 1069 p. ln: The global burden of 1nfecr1ous d1seases rhrough rhe gastro1nresrinal rracr: a cmical assessmem of exposure. 2. We1ssfeld AS. 2005. De forma semelhante. Medoff G.52:259-74. o que permite ramo a Identificação como a genotipagem do microrganismo. NJY081 SK. et ai. Schaechrer M. Baron EJ. Engleberg NC. Alcerações no exame são raramente observadas.36:351-82. Shigellos1s. 2002. detectada especialmente em pacientes com diarréia inflamarória. Campylobacce~ Ver Res. A soliciração de oucros exames complementares não esrá indicada na maioria das vezes. o que favorece a disseminação do processo infeccioso e a ocorrênoa de bacteremia. REFERÊNCIAS I. por diversas razões.43:133-43. Balr1more: Williams & Wilkins. quando há suspeica de diarréia inflamacória ou de generalização do processo infeccioso. Ohl ME. na fase aguda da shigelose. Lucey B. A possibilidade de utilização de DNA exrraído direramenre do espécime fecal abre perspeccivas para padronização e aplicação de um mérodo sensível e específico para o d1agnóscico eCiológico rápido da diarréia infecciosa aguda. Mechan1sms of M icrobial Disease. o paciente apresenta anemia e uombociropenia. 1998. a principal delas é a leucocirose. Sahm DF. Trülzsch K. 3' ed. Dooley JSG. presente em wdas as eubactérias. suspeira de choque. Na síndrome hemolítico-urêmica. Colford )r )M.org. A sororipagem de amosrras baccerianas suspeiras de Y enterocolitica e V cholerae sorogrupo 01 é utilizada na confirmação da idenCificação desses microrganismos. Lou1s: Mosby. EXAMES GERAIS 9. 1998. a sormipagem não deve mais ser empregada como único mémdo para caraccerização dos grupos diarreiogênicos de E. Manual of Clin1cal M1crobiology. D1arrheagen1c Eschench1a col1. 2005. Balley & Scon's Dlagnosnc M1crob1ology. a solicitação de hemoculrura está ind1cada.crorganismo. porássio e clorecos é recomendada para avaliação de pacienres com s1nais de desidracação importante. Heesemann J. Pfaller MA. Washingron: ASM Press. Murray PR. 8. como seqüências específicas do rDNA 16S.nallllness. Gasometria raramente é solicitada.9:55-61. dysentenae e por STEC. Moore JE. Ca1rncross S. o diagnóstico da infecção pode ser feico direcameme das fezes por restes de aglutinação de parcículas de látex recobercas com anticorpos específicos ou por meio do cesce de imobilização microscópica urilizando anri-soros específicos. podem ser empregados para a iden:ificação de parógenos eméricos. 2003.

.

Pelo menos sete milhões de casos dessas doenças ocorrem anualmente ao redor do mundo. a 14 3 causa de morce no mundo. a bactéria presente na mucosa gástrica migra e coloniza as áreas de metaplasia gástrica no duodeno. pylori foi considerada pela Organização Mundial de Saúde carcinogênica do .positivas e ciroroxigênicas. sendo substituída por mucosa gástrica metaplásica. resultando em centenas de milhares de mortes. a infecção pode resultar em doenças graves. predispondo ao desenvolvimento da úlcera. há diminuição das células D e inibição da produção de somarostatina por essas células. resultando em hipergascrinemia e aumento da secreção ácida. carcinoma gástrico distal e linfoma gástrico do tipo MALT em 15 a 20% dos casos. atingindo cerca de 50%da população mundial. A descrição do microrganismo e de sua associação com a doença ulcerosa péprica foi cão relevante para a Medicina que os pesquisadores receberam. a infecção pelo H. a mucosa duodenal se rorna permeável e é lesada pelos íons H+ e outros irritantes. DOENÇAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO não esteja completamente esclarecida. como úlcera péptica duodenal. podendo ser acompanhada por alteração dos níveis plasmáticos de gasrrina e diminuição da secreção gásuica de ácido. úlcera péptica gástrica. atualmente. O carcinoma gástrico é. O H. pylori foi isolado da mucosa gásuica de seres humanos em 1982 por Warren e Marshall. considerando-se o envelhecimento da população mundial. pylori é o fator causal da maioria das úlceras duodenais e gástricas e a erradicação do microrganismo reduz drasticamente as taxas de recorrência da doença. Embora não leve a qualquer conseqüência clínica na maioria dos indivíduos acometidos. aumenta a inflamação e lesão. no ano de 2005. Assim. A extensão da infecção para a mucosa oxíntica e o desenvolvimento de gascrice atrófica favorece a ulcerogênese gástrica ou a carcinogênese. ÚLCERA PÉPTICA A infecção pelo H. o Prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina. é esperado que seja a oitava causa por volca do ano de 2010. Na infecção. a secreção de ácido torna-se excessivamente elevada. especialmente por amostras cagA. Quando a infecção é limitada à mucosa antral e acom panhada por aumento sign ificativo de gastrina plasmática. a infecção leva a alterações importantes da fisiologia gástrica. Como a infecção também reduz a secreção duodenal de HCo3· e de muco. em especial dos mecanismos de secreção ácida que estão intimamente ligados à gênese da doença. mas.15 Andreia Maria Camargos Rocha Gifone Aguiar Rocha Taciana de Figueiredo Soares Dulciene Maria de Magalhães Queiroz INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO PACIENTE COM INFECÇÃO POR Helicobacter pylori O Hel1cobacter pylori é responsável por uma das infec: ções bacterianas crônicas mais freqüentes. Embora a patogênese da doença ulcerosa CARCINOMA GÁSTRI CO Em 1994.

OUTRAS AFECÇÕES rada condição pré-cancerosa. como rem sido demonstrado em estudos de acom panhamento (por mais de cinco anos) a pacientes tratados apenas com terapia anrimicrobiana. embora confinada ao estômago. como fosfatase alcalina. Recentemente. pylori. Assim. na observação de que. entre os indivíduos que apresentam gamite crónica associada à infecção por H. doença coronariana e infano agudo do miocárdio. Distinguir linfoma MALT de infiltrado linfocitário reacional às vezes é uma tarefa difícil e exige experiência do patologista. nos Estados Unidos e com japoneses residentes nos Estados Unidos demonstraram que a infecção pelo H. pylori é encontrado na mucosa gástrica. como um linfoma de células B.0 a 3. A infecção cem sido também associada à púrpura trombocitopênica imunológica em até 50% dos adultos com a doença. a sete dias. Apesar de ser catalase e oxidase positivo. necessitando de um período de incubação de trê<. pylori precede o desenvolvimento do carcinoma gástrico e que está associada a risco aumentado de desenvolvimento da neoplasia. Mede aproximadamente O. pylori é um microrganismo Gram negativo esplralado. O microrganismo produz numerosas enzimas. foram os resultados obtidos em estudos do tipo caso-controle que vincularam de forma consistente e definitiva o H. pylori. do corpo ou do fundo gástricos. um grupo evolui com atrofia da mucosa gástrica conside- cuidadoso à microscopia óptica de corres histológicos de fragmentos de biópsia. Foi emão proposm que a infecção pela bactéria poderia evoluir. há regressão completa do tumor. e na dependência do estágio de evolução da lesão e do número de mutações já ocorrido. Finalmente. culminando com o aparecimento do carc-inoma gástrico No encanto. Enrrecanro.tipo I. Ao cessar o estímulo antigênico às células T. tra balhos desenvolvidos na Inglaterra. não reduz nitrato a nitrito. móvel e de superfície lisa. entretanto. processados rotineiramente. Demonstrou-se anrigenicidade cruzada com antígenos de superfície plaquetária e proteína CagA de H. a doença foi reproduzida experimentalmente em modelo animal infectado pela bactéria. A identificação de populações clonais por imunociroquímica ou métodos moleculares pode auxiliar no diagnóstico que. pylori ao carcinoma gástrico. torna-se difícil demonstrar a relação causal. CARACTERÍSTICAS DA BACTÉRIA O H. É uma bactéria microaerófila que cresce bem a 37"C. helmannii também há o aparecimento de MALT. aminopeptidase. há estudos associando a infecção às complicações de heparopatias causadas por vírus das hepatites Be C. O H. Nos raros pacientes infectados pelo H. não fermenta a glicose e não hidrolisa o hipurato de sódio. inicialmente. percentual calculado com base nas taxas de remissão observadas com a erradicação da bactéria. para condições pré-cancerosas. Como essas doenças são multifatoriais. quase que exclusivamente da zona marginal. LINFOMA MALT A mucosa gástrica normal é desprovida de tecido linfóide que surge de forma organizada (MALT). ainda. desoxirribonuclease e urease. cem-se observado associação entre infecção por amostras de H.S~m de largura e 2. Os critérios pelos quais o diagnóstico de linfoma é feito permanecem até cerro pomo controversos. respectivamente. com a erradicação do H. como atrofia gástrica e metaplasia intestinal.0 ~m de comprimento e apresenta um número variável de quatro a seis flagelos uni ou bipolares embainhados e com bulbos terminais nas extremidades distais. superóxido dismutase. T dependentes. ao longo de décadas. pylon. só pode ser confirmado pelo exame 152 [Medicina laboratorial para o clínico A infecção pelo H. O linfoma gámico MALT emerge de um dos compartimentos desse tecido linfóide. inclusive da monoclonalidade. A hipótese da associação enue a bactéria e o carcinoma gástrico foi fundamentada. é acompanhada de resposta imunológica sistêmlca que pode contribuir para o desenvolvimento de doenças de localização extradigestiva. . pylon. diminuir a absorção de ferro e vitamina B12 levando à anemia ferropriva e megaloblástica. consiscenremenre. na grande maioria das vezes em decorrência da infecção pelo H. A 1nfecção crónica acompanhada de hipocloridria pode. pylori cagA-positivas e acerosclerose. podendo ser isolado do antro. local onde se observa a maior densidade bacteriana. pylon. não esporulado.

por exemplo. o que pode facilitar canto a passagem de substâncias tóxicas para dentro do epitélio como a difusão de nutrientes para a camada mucosa. estando associados ao surgimento das doenças. O cagA é um marcador da presença da ilha de patogenicidade cag (PAI cag). A maioria deles codifica proteínas com várias funções. pylori vacA tipo sl são consideradas mais virulentas que as s2 e são mais freqüencemente observadas em pacientes com úlcera péptica e carcinoma gástrico que naqueles com gastrite. ainda. que desempenham papel crucial na proliferação e transformação celular. favorecendo a sobrevivência do H. participa na modulação da resposta imunológica do hospedeiro. contribuindo para sua persistência. Apenas o homem e provavelmente alguns primatas são naturalmente colonizados pelo H. Além disso. como. que contém cerca de 40 genes. atividade ureásica e lipopolissacárides e estão relacionados à adaptação e persistência do microrga nismo no ambiente gástrico. VacA ainda estimula a resposta inflamatória da mucosa gástrica por diferentes mecanismos. predispondo à oncogênese. também.0% das amostras isoladas de pacientes com carcinoma gástrico são cagA-positivas. aproximadamente 55. No vacA há duas famílias de seqüências sinalizadoras.0 a 95. duodeno e divercículo de Meckel. lesões mais graves do epitélio gástrico. adquirido e integrado ao cromossomo do H. eventos que lesam a mucosa gástrica. A IL-8 é um potente fator quimiorácico e acivador de leucócitos polimorfonucleares e macrófagos. sugerindo uma possível participação da bactéria na evolução das hepacopatias crônicas. envolvidos na estimulação da produção de interleucina 8 (IL-8) pelas células epiteliais gástricas. 90. Depois de fosforilada. infiltrado de leucócicos polimorfonucleares mais imenso e níveis mais elevados de cirocinas pró-inflamrórias IL-1 a. a destruição de mitocôndrias. entre elas a translocação da proteína CagA. No Brasil. o que torna plausível a associação que tem sido freqüentemente relatada entre a infecção por amostras cagA-positivas e a doença ulcerosa péptica ou carcinoma gástrico. Em pacienres H. como no esôfago. pylori. codifica a proteína VacA (citotoxina vacuolizante).além de áreas de metaplasia gástrica localizadas em oueras regiões. Outras atividades associadas à PAI cag incluem ativação da transcrição do fator AP-1 e acivação da expressão dos proto-oncogenes c-jos e c-jun. Pacientes infeccados por amostras cagA-positivas apresentam maior densidade bacteriana na mucosa gástrica. a liberação de citocromo e a morte de células epiceliais por apoptose. onde é fosforilada pelas quinases c-Src e Lyn das células do hospedeiro. o microrganismo foi isolado do fígado de pacientes com cirrose hepática. FATORES DE VIRULÊNCIA DO H. presente em rodas as amostras de H. mas também em neutrófilos e macrófagos. py/ori. que persiste cronicamente na mucosa gástrica do hospedeiro humano ao longo de coda sua existência. porém sem essas doenças. O microrganismo distribui-se de forma focal.0 a 100. liga-se e ativa a fosfatase celular SHP-2. como motilidade. alguns são comuns a todas. pylori Entre os fatores de virulência da baccéria.0% das amostras isoladas expressam a proreína CagA. pylori-posirivos. IL-1P e IL-8 do que indivíduos infectados por amostras cagA-negativas. slb e slc. Na nossa Investigação laboratorial do paciente com infecção por Helicobacter pylori 153 . microaerofilia. Vários genes da ilha estão. desencadeando mudanças acentuadas no ciroesquelero e levando à formação de pedestais que permitem mais aderência bacteriana.0% das amostras isoladas de adulcos e crianças com úlcera duodenal e 95. pylori. denominadas s1 e s2 com as variações s1a. segmentar ou difusa no interior ou abaixo da camada de muco que recobre o epitélio de superfície e das fovéolas gásuicas. A proteína. consistindo de um fragmento de DNA de 40 Kb. pylon. É capaz de inibir a proliferação de células T pela inibição da ativação do fator nuclear de células T ativadas (N FAT). de 120 kOa. para dentro do cicoplasma das células epiteliais gástricas. bem como variações localizadas na região média do gene. ml e m2. O gene vacA. pelo aumento da expressão da enzima ciclooxigenase 2 (COX-2) não somente em células T. Recentemente. Outros estão presentes apenas em determinadas amostras. com conseqüente bloqueio da secreção de IL-2. Padrões distintos estão associados a amostras produtoras ou não da toxina e diferenças quantitativas de produção. uma exotoxina capaz de induzir diretamente a formação de vacúolos intracitoplasmácicos. contribuindo para uma resposta inflamatória mais acentuada nos pacientes colonizados por amostras PAI cag-posicivas. As amostras de H. a toxina aumenta a permeabilidade epitelial.

como 01pA e alpAB. que produzem lesões no tecido do hospedeirO. relacionados aos grupos sanguíneos ABO. apenas cerca de SO. Assim. porém sem úlcera péprica ou carcinoma gásrrico.0 a 90. especialmente s1 b. têm sido associados à maior virulência das amoscras. polimorfismos em regiões promocoras de genes que codificam cicocinas pró-inflamatórias. condições que predispõem à atrofia e carcinogênese gáscrica. A adesina SabA parcicipa da ativação de neutrófilos por mecanismos outros que não envolvem a opsonização da baccéria. Foram identificados três alelos do gene bab: babA1. Na desc rição do gene. como a concordância entre gêmeos monozigócicos significativamente superior que entre gêmeos dizigóticos. situada na membrana externa do H. identificaram e caraccerizaram uma adesina de peso molecular de 78 kDa. indicando possíveis diferenças geográficas. Esses polimorfismos estariam associados ao aumemo da expressão de I L-1 ~ e TNF-a. os aucores moscraram associação com úlcera duodenal. mas somente o produco de babA2 cem a propriedade de se ligar especificamente aos antígenos Lewis b e H-1. nosso . Entre eles.população. pylori denominado dupA (duodenal ulcer promotmg gene). pylori ao epitélio gástrico. As seqüências de babA2 e babB são muico semelhantes nas regiões 3' e 5'. Além de essas cicoonas aumentarem a inflamação. pylorí. No Brasil. há evidências da participação de fatores genéticos. A expressão de ácido siálico. Além disso. há poucos trabalhos identificando os facores do hospedeiro. A aderência da bactéria à mucosa gástrica é também mediada pela proteína SabA. Entretanto. exceco por uma deleção de 10 pb na seqüência sinal do peptídeo em babA1 . pylorí. FATORES DE RISCO LIGADOS AO HOSPEDEIRO Existem evidências de que facores hereditários participam na gênese das doenças associadas à infecção pela bactéria. Baba1 e babA2 são idênticos. os dados devem ser reviscos. Os dois alelos codificam proteínas homólogas pertencentes à família de 32 proteínas de membrana externa de H. Quanto à úlcera péptica duodenal. na mucosa gástrica. Recencemence. Nos pacientes infectados. sendo necessários experimentos de aderência m v1tro para a caracterização das amostras. foi descrico um novo facor de virulência de H. somente o poli morfismo do gene que codifica o antagonista do recepcor da I L-1 ~ associouse ao carcinoma gáscrico. Recentemente. rara na mucosa 154 [ Medicina laboratorial para o clínico gásrrica normal. o mesmo não foi visco na Ásia. Esses achados. como a pesquisa do gene foi feita por reação de polimerização em cadeia (PCR). bactérias que se mantêm mais aderidas ficam menos expostas à eliminação decorrente dos movimentos peristálticos. Os antígenos de Lewis. corresponde à fusão dos genes jhp091 7 e jhp0918 com a 1nserção de uma base que pode ser C ou T. seja diretamence ou por me1o de reação inflamatória e/ou de aura-imunidade. embora associação com o carcinoma gáscrico tenha sido observada em populações caucasianas.O% das amosrras isoladas são do ripo sl. mediada pela proteína BabA. que leva à eliminação do códon de iniciação. llver et a/. que codificam proreínas de membrana exrerna do microrganismo. IL-1Ra e TN F-a. bem como o gene iceA (mducible by contact w1th eplthelium).0% das amos(ras isoladas de crianças e adulcos com úlcera duodenal e 94. A aderência do H. que isoladamente não cem sido considerada satisfatória. babA2 e babB. Concudo. 85. elas são inibidores naturais da secreção áoda no estômago.. como I L-1 ~. são expressos na superfície das células da mucosa gástrica. Em 1998. a densidade bacteriana no estômago dos pacientes que expressam o antígeno Lewis b pode ser muico alta. supostamente por serem mais capazes de colonizar e de se manterem no nicho. denominando-a blood group antigen-binding adhesm (BabA).0% das amosuas 1soladas de pacientes com caronoma gástrico são do ri po s1. o que contribui para a cronicidade da infecção. O dupA. Embora haja estudos assoc1ando a presença do gene babA2 a úlcera péptica e carcinoma gástrico. embora não se conheçam as funções dos seus producos. Emretanto. pylori. Oucros genes. só recentemente esses facores começaram a ser identificados. mas apresentam variações na região média. parece desempenhar papel crítico na transferência de facores de virulência bacterianos. que se liga a resíduos glicoconjugados de ácido s1álico expressos na superfície das células epiteliais na vigência de processo inflamatóno ou neoplásico. não foram confirmados pelo nosso grupo na população brasileira. é induzida pela infecção pelo H. emrecanco. localizado na região de plasticidade do genoma bacteriano.

pylon em amostras de soro. espeCialmente de mãe para filho e entre 1rmãos. De fato. No Brasil. as taxas de soroconversão observadas na idade adulca variam de 0. é necessário. Como o H. Nos países desenvolvidos. A transmissão mãe-filho pode ocorrer por via oral-oral facilitada por hábiros da mãe. o uso de meios suplementados com sangue total ou soro de carne1ro ou de cava- Investigação laboratorial do paciente com infecção por Helicobacter pylori 155 . a prevalência é de cerca de 70%. como beijar o filho ou experimentar a comida antes de servi-la ou por via fecal-oral devido a hábicos de higiene tnadequados da mãe. rem sido recomendado o uso de pelo menos dois restes. visando uma terapêutica melhor orientada. A infecção é adquirida predominantemente na infância e a transmissão ocorre principalmente no ambiente fam iliar. DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO Os métodos usados para a pesquisa direta do microrganismo na mucosa gástrica são considerados invasivos. a pesquisa de antígenos de H.5% nos países desenvolvidos a 1. que os restes não-invasivos sejam validados para a população a ser avaliada. Provavelmente. isótopo não radioarivo. Por outro lado. pylori a partir de fragmentos de mucosa gástrica é o método mais específico para o diagnóstico da infecção. pois os fragmentos de mucosa são obtidos por esofagogastroduodenoscopia. para seu crescimento e isolamento. o esrudo da amostra quanto à presença de fatores de virulência e à susceptibilidade a antimicrobianos. compreendem a pesquisa de anticorpos anti-H. Permite. o que é atribuído ao efeito coorte. atingindo taxas tão elevadas quanro 95% na Áfnca. o que sugere a participação de ambas. CULTURA O isolamento do H. pylori nas fezes e o reste respiratório com uréia marcada com 13(. a maior prevalência observada em indivíduos mais velhos reflete o risco mais alto de aquisição da infecção que essas pessoas tiveram quando crianças. também. quatro horas ames de serem semeados em meios de cultu ra apropriados. também.grupo demonstrou correlação inversa e independence entre a presença dos alelos polimórficos dos genes /UB-31 e TNFA-307 e risco de úlcera duodenal perfurada em adulros. O homem é o principal reservatório do H. ou indiretos. os fragmentos devem ser homogeneizados em triturado r de tecido. pylon. pylori acomete cerca de 50% da população mundial.0% nos países em desenvolvimento. um do antro e um do corpo. pylon é um microrganismo fastidioso. Para o diagnóstico da infecção. Os métodos não-invasivos. Antes de serem semeados. O transporte adequado dos espécimes é essencial para que a viabilidade do microrganismo seja mantida. o alelo 2 do gene IL1-RN associa-se à úlcera duodenal em crianças. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS A infecção pelo H. uma vez que condições de higiene precárias. Já em países em desenvolvimento. urina e saliva. Como há variações regionais tanto no que se refere aos genes bactenanos de virulência quanto ao padrão polimórfico dos genes humanos que codificam moeinas. devem ser imediatamente colocados em me1o de transporte e mantidos a 4"C por. A prevalência da infecção aumenta significativamente com a idade. depois de colhidos. a prevalência da 1nfecção em adulros varia de 20 a 50% e vem diminuindo progressivamente nos últimos 10 anos. no máximo. É necessário. especialmente nos países em desenvolvimento. Pelo menos dois fragmentos de mucosa gástrica. ou seja. 60 a 90% dos indivíduos encontram-se infectados. aglomeração nas moradias e ausência ou deficiência em saneamento básico são farores que favorecem a aqUisição da 1nfecção. pnncipalmente entre aquelas de nível socioeconômico ma1s baixo. Existem evidências que favorecem a hipótese de que a transmissão pode ocorrer por via fecal-ora l e outras a favo r da transmissão oral-oral. pylon e a transmissão da bactéria ocorre de pessoa para pessoa. as variações são devidas a diferenças no nível socioeconôm ico entre as populações estudadas. o que pode ser explicado pelo comaco íntimo existente entre eles. escudos avaliando as diferentes populações são necessários e permitirão a identificação de indivíduos com risco aumentado de desenvolver as doenças associadas à infecção pelo H.

o teste respiratório baseia-se na atividade da enzima urease produzida pelo H. O teste consiste na introdução dos fragmentos em um meio semi-sólido contendo uréia e vermelho de fenol como indicador de pH. resultados falso-negativos podem ocorrer devido à distribuição irregular da banéria na mucosa gástrica ou ao uso de anrimicrobianos ou de inibidor de bomba de prórons. pylori é feita com base nas características macroscópicas das colónias (puntiformes. pylori EM CORTES HISTOLÓG ICOS O H. pylori pode ser identificado em cortes hiscológicos de mucosa gástrica por meio de várias técnicas de coloração. pylon. desenvolvido no Laboratório de Pesquisa em Bacteriologia da Faculdade de Medicina/UFMG. No LPB. em condições de microaerofilia (5. A sensibilidade da hemacoxilina e eosina para a detecção do microrgan ismo é muico baixa.lo. Os meios de culrura devem também comer drogas amimicrobianas. Apesar da especificidade elevada do mécodo. que pode ser feico na sala de endoscopia. os valores de sensibilidade relatados variam de 77. Giemsa e Gema. py/ori-positivos. oxidase e catalase positivas). O teste consiste na ingestão de uréia marcada com 13C não radioativo. 156 [ Medicina laboratorial para o clínico É um teste de fácil execução e de baixo cusro.0% de C02) que pode ser obtida por sistemas comerciais de geração de gases como Anaerocult C ou GasPak. o que é detectado pela mudança da cor do meio de âmbar para rósea num período de até 24 horas. Resultados falso -positivos também têm sido descntos e podem ser devidos à presença de microrgan ismos contaminantes produtores de urease e à infecção gástrica por H. como a de Warthin-Starry. 7. é desdobrada em amônia e co2marcado. empregando o BHM recentemente preparado e seguindo as recomendações descritas para transporte e semeadura do material. A urease pré-formada hidrolisa a uréia em amônia. Com sensibilidade em torno de 95. Os valores de sensibilidade e especificidade dos demais mérodos de coloração estão em corno de 95. A especificidade do teste é de cerca de 95. O material deve ser incubado a 3rC por três a sere dias. A inclusão do TTC corna as colónias da bactéria mais facilmente reconhecíveis devido à coloração dourada que adquirem. convexas e não hemolíticas). A coloração pela carbolfucstna apresenta sensibilidade e especificidade superiores a 90. A sensibilidade do teste é maior quando é avaliado pelo menos um fragmento de mucosa da região do antro e um do corpo gástrico. heilmannii.0%. podem ser usadas as colorações de Gram ou carbolfucsina. normalmente presente na mucosa gástrica.0%. elevando o pH. O meio de cui[Ura Belo Horizome (BHM).0 a 10. laranja de acridina.0% e dependem da experiência do parologista. na morfologia da bactéria ao Gram (espiralada e Gram negativo) e no perfil enzimático (urease. é um meio seletivo e indicador. métodos rápidos e de cusco relativamente baixo. A identificação do H.0% de 0 2. circulares. Amostras de ar expirado são colhidas ames e depois . Gram. A experiência do grupo é fundamental para conseguir-se o isolamento da bacténa. sob a ação da enzima presente no estômago de pacientes H.0 a 100%. EXAME DIRETO DO ESFREGAÇO CORADO Para a identificação do microrganismo em esfregaços de mucosa gásuica. que.0% dos pacientes infectados. constituído de ágar sangue de carneiro suplementado com antimicrobianos e cloreto de trifeniltetrazólio (TTC). carbolfucsina. TESTE DA UREASE PRÉ-FORMADA O teste da urease pré-formada baseia-se na presença de grande quantidade de urease produzida pelo microrganismo na mucosa gástrica de indivíduos com infecção. pylori. com o objetivo de inibir o crescimento de outros microrganismos que podem competir por nutrientes ou produzir substâncias tóxicas que impedem o crescimento do H. PESQU ISA DE H. temse isolado o microrganismo em cerca de 95.0% quando comparada à cultura. TESTE RESPIRATÓRIO COM URÉIA MARCADA Semelhantemenre ao teste da urease pré-formada. da qualidade do fragmento de biópsia e da densidade bacteriana na amostra.

0°( ou -80. Sangramencos no tratO gasrrincestinal e uso de antimicrobianos e de inibidores de bomba de prórons diminuem a sensibilidade do reste. pylori EM AMOSTRAS DE FEZES A detecção de ancígenos de H. sendo recomendada a suspensão de ambos com 48 horas de antecedência.da ingestão do substrato e a concentração de carbono marcado é determinada por espectrometria de massa ou de luz infravermelha.0 ml para adulros e 100. Para retardar o esvaziamento gástrico e permitir que a uréia permaneça mais tempo em contaro com a mucosa gástrica. a sensibilidade e especificidade do teste são inferiores às observadas com o reste imunoenzimático. Como é um reste não-invasivo. tem-se empregado a uréia marcada em fórmula de cápsula para evitar a contaminação com microrganismos da cavidade oral. Deve-se salientar que o transporte e a manutenção das amostras são etapas essenciais para se obterem bons resultados.5 para permitir maior atividade enzimática.0 ml de suco de laranja e intervalo de 30 minutos entre a colheita da amostra basal e amostra reste. Recentemente. três semanas a três meses depois do início da infecção aguda e podem ser observados até cerca de dois anos depois da erradicação da bactéria. PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-H. que resulta na produção de anticorpos anci-H. Entretanto. Resultados falso-negativos são observados quando o paciente está em uso de inibidor de bomba de prótons e ancimicrobianos que podem levar à diminuição da carga bacteriana. o reste respiratório é um dos mais usados no diagnóstico da infecção. Os anticorpos específicos da classe lgA e lgG atingem níveis detectáveis. Recentemente. uma resposta imunológica celular e humoral. pois têm sido observados valores mais baixos de sensibilidade e especificidade. especialmente em populações de países onde a prevalência da infecção é elevada. Resul tados falso-positivos podem ocorrer devido à presença de outras bactérias produtoras de urease na vigência de atrofia gástrica. Os primeiros podem ser detectados precocemente.0 e 8.0 ml para adulco). no hospedeiro.0% para o diagnóstico da infecção. Em caso de intolerância ou alergia à laranja. excero se a bactéria tiver lnvesrigação laborarorial do pacienre com infecção por Helicobacter pylori 157 . Os primeiros devem ser suspensos 15 dias e os ancimicrobianos um mês ames da realização do reste. suco de maçã pode ser usado.0°( se processadas em até três dias ou a -20. bem como manter o pH gástrico abaixo de 3. pyfori A infecção pelo H. entretanto. aproximadamente. pylori das classes lgM. há vários kits disponíveis no comércio. a sensibilidade e especificidade do teste são superiores a 95. Por ser inócuo e não-invasivo. heilmcmnii. Outras causas de resultados falso-negativos são gastreccomia parcial. rem também indicação em escudos epidemiológicos. o uso de antagonistas de receptores H2 e de antiácidos interfere pouco no resultado do reste. sendo o mémdo de escolha para acompanhar o efeiro do tratamento com ancimicrobianos. Por outro lado. Estudos realizados em adultos e em crianças com idade superior a seis anos demonstram que o reste respiratório apresenta sensibilidade e especificidade superiores a 95. Embora não-invasivo. pylori baseado em imunocromarografia para diagnóstico rápido da infecção.0 ml para crianças com menos de 30. é oferecida ao paciente uma solução ácida contendo ácido cítrico (4.0 Kg de peso). Assim. dose de 75.0 g/100. É recomendado que as amostras de fezes sejam mantidas entre 2. No LPB.0°( se processadas depois desse período.0% seguindo-se o protocolo de jejum de seis horas. ramo em adultos quanto em crianças. por antagonistas dos receptores H2 e antiácidos. acloridria e supercrescimenm bacteriano e à infecção gástrica por H. É recomendado que o paciente esteja em jejum de no mínimo seis horas. sendo relatados valores ainda mais elevados quando são usados anticorpos monoclonais. administração de uréia em dose inferior à recomendada e variações no intervalo de tempo entre a colheita da amostra basal e da amostra reste. Acualmente. Alternativamente. a detecção de lgG é indicativa de infecção em atividade. foi lançado no comércio um teste de detecção de ancígeno de H. lgA e lgG. DETECÇÃO DE ANTÍGENOS DEH. O reste apresenta sensibilidade e especificidade em torno de 95. essa solução pode ser substituída por suco de laranja (200. pylori induz. não é consenso usar o reste para o acompanhamentO da resposta ao tratamento. que não é alterada. pylori em amostras de fezes é feira por mérodo imunoenzimárico empregando anticorpos mono ou policlonais e é indicada para o diagnóstico da infecção.0%.0 mg de uréia marcada dissolvida em 200.

soro ou plasma também estão disponíveis comercialmente. limitando o uso do immunoblotting para esse fim.. Entre elas. o ensaio imunoenzimático (ELISA) para a detecção de anticorpos lgG ami-H. pylori... Mais recentemente.. 158 ( Med icina laboratorial para o clínico PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTICagA Apesar de não ser indicada ordinariamente para o diagnóstico primário da infecção pelo H. Embora de custo mais elevado. pylon que expressam o fato r de wulênCia CagA. entretanto. a sensibilidade e especificidade são bem inferiores às do teste de ELISA. pylori. )r-----.0% para o diagnóstico da infecção. Embora anticorpos amifatores de virulência da bactéria possam ser detectados... em amostras de urina e de saliva. pylori e determinação de susceptibilidade da bactéria aos amimicrobianos tanto em amostras isoladas quanto em fragmentos de biópsia. bem como à presença de inibidores da reação quando a pesquisa é feita em outros espécimes como fezes. Por outro lado. Por outro lado. A reação de FISH pode ser feita em tecido congelado ou fixado pelo método de Carnoy's e apresenta sensibilidade de 95. ou devido ao uso de antimicrobianos. TÉCNICAS MOLECULARES Técnicas de biologia molecular são usadas para detecção da presença da infecção. valores baixos de especificidade. Dentre os vários métodos disponíveis. Por essa razão. resultados falso-negativos podem ocorrer devido ao transporte e armazenamento inadequados da amostra. Na nossa população. visto que a correlação emre a pesquisa de anticorpos amiCagA e a detecção do gene por técnicas de biologia molecular é muito elevada. existindo inúmeros kits disponíveis comercialmente. porém a sensibilidade em crianças varia de 60..0%.. Na população brasileira..0 e 93. reprodutibilidade e baixo custo.4% e especificidade de 88. pylori. a presença de anticorpos pode indicar tanto infecção ariva quanto passada.3% e especificidade de 87.sido eliminada de forma espontânea. a pesquisa de anticorpos séricos reativos à proteína CagA rem sido recomendada para a detecção de infecção por amostras de H. foram observados valores de sensibilidade e especificidade de aproximadamente 95. o ureA ou outros genes específicos do H. também. testes que se baseiam na detecção de anticorpos não estão indicados para controle de cura da infecção. por ELISA.. especialmente para anticorpos amiCagA.0%. A identificação de fatores de virulência da bactéria pode ser feita por meio de várias técnicas. A pesquisa de anticorpos lgG ami-H. a pesquisa de DNA da bactéria em tecido vem também sendo feira por FISH (reação de hibridação in situ com fluorescênc1a). genotipagem dos marcadores de virulência do H. a PCR em tempo real apresenta excelente acurácia para o diagnóstico da infecção em amostras de fezes.- . Testes rápidos usando a técnica de imunocromawgrafia para a pesquisa de anticorpos no sangue coral. A maioria dos testes de ELISA..0%. Testes para detecção de anticorpos na urina têm sensibilidade e especificidade superiores a 90..0%. o teste de ELISA para a detecção de anticorpos amiCagA apresenta. à baixa densidade bacteriana. apresenta sensibilidade e especificidade elevadas para o diagnóstico da infecção em adultos e em crianças com mais de 12 anos de idade. a sua pesquisa é recomendada em pacientes com atrofia da mucosa gástrica e carcinoma gástrico.9%. Testes que avaliam anticorpos na saliva apresentam valores baixos de sensibilidade e especificidade ramo em adultos quanto em crianças.0 a 70.0% em ad ultos. pylori tem sido o mais usado devido à rapidez e simplicidade de execução.-. e em crianças sensibilidade de 95.-. em países desenvolvidos onde o número de pacientes que recebem tratamento para erradicação do microrganismo é cada vez mais alta e a prevalência da infecção vem diminuindo progressivamente. o que ocorre muito raramente. respectivamente. pylori pode ser feita. são empregados conjuntos de iniciadores específicos para amplificar regiões conservadas do gene que codifica o RNAr 16S. O immunoblotting também tem sido usado para a detecção de anticorpos ami-H. sensibilidade de 97. um protocolo de PCRaninhada (nested-PCR) pode aumentar a sensibilidade de uma reação de PCR convencional em até 10 vezes. Embora apresente sensibilidade superior a 95. Na nossa população.-. como anticorpos séricos antiCagA podem ser detectados até dois anos depois da eliminação da bactéria. Para a detecção do DNA bacteriano por PCR. os valores de sensibilidade e especificidade de um reste disponível no comércio são de aproximadamente 94. em adultos. Em amostras biológicas com número muito reduzido de bactérias.0%... especialmente os de segunda e terceira gerações.... foram relatados por diversos autores.

Genes de virulência podem também ser identificados e até quantificados no tecido por meio de PCR em tem po real. DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS Crianças Embora rodos os métodos dispo níveis possam ser usados para o diagnóstico da infecção em crianças.0 mg dissolvida em 100.0 ml de suco para crianças com peso inferior e superior a 30. Alguns aurores propõem PCR-mulciplex com mais de um par de iniciadores em uma única reação. valores de sensibilidade de 95. ramo para crianças com menos de seis anos (sensibilidade de 88. independentemente da idade da criança. o reste apresenta valores de sensibilidade e espeCificidade elevados (cerca de 95. respectivamente. Ainda. Apesar de existirem relatos na literatura de menos especiflodade do reste respiratório com 13c em crianças na idade pré-escolar. a expressão dos genes pode ser avaliada em cultura da bactéria ou no tecido por rr-PCR. Para a detecção de outros genes de virulência. outros trabalhos demonstram especificidade semelhante à observada em adultos. mosaico vacA. os iniciadores das reações devem ser restados para as diferentes regiões. com conseqüente queda da Invest igação laboratorial do paciente co m infecção por Helicobacter pylon 159 . não são indicados para o diagnóstico da infecção na infância.PCR é a mais freqüemememe adocada. Como a carga bacteriana é menor na criança. o de escolha para o acompanhamento de tratamento nessa faixa etária.0 Kg. o que não rem sido observado no LPB. sabA e oipA. Amplificação seguida de seqüenciamento também permite identificar a presença de dupA (inserção de uma base C ou T e fusão dos genes jhp0917jhp0918) e determinar.0 ml de suco de laranja e de 75. há redução significativa da densidade bacteriana. Os restes de ELISA para a pesqu1sa de antiCOrpos na urina e saliva.7% entre sere e 11 anos). pylori como para investigação simultânea de genes de virulência. pylori em crianças. mesmo para as crianças com idade inferior a seis anos (sensibilidade de 100%). rendo. Na nossa população. Na experiência do LPB há variações na sensibilidade e especificidade do restes de ELISA disponíveis no comércio.H. mesmo quando o reste é sensível e específico para adulros.0% foram observados para crianças de dois a 16 anos de idade. alguns aurores relatam menos sensibilidade do reste da urease. se o sabA e oipA estão funcionantes.fine probe assay) aumenta a sensibilidade de detecção de cagA e mosaico vacA. Emreranro. sendo necessário padronizá-los para a população. Ainda. como atrofia e meraplasia intestinal isoladamente ou em associação com o carcinoma gástrico.0% e especificidade de 98. ainda.0% e especificidade de 95.0%) usando uréia marcada com 13 C na dose de 50. Por outro lado. cultura e hisrologia. pelo número de repetições de CT.0% e especificidade de 86. Há relatos de menor sensibilidade da pesquisa de amígenos nas fezes para o diagnóstico da infecção em crianças com idade inferior a seis anos. à baixa sensibilidade dos restes em crianças com menos de 12 anos de idade. à semelhança do indicado para adulcos. e iceA. ramo para a detecção de amostras com mais de um gene de H.0%) como para as mais velhas (sensibilidade de 100. a pesquisa de antígenos nas fezes é um reste não-invasivo. como babA. a PCR isoladamente não é suficiente. sendo necessário sequenciar essa região para a classificação do gene. principalmente. Resultados excelentes foram observados na nossa população. A PCR seguida de hibridação {LiPA . como vantagens: maior facilidade de execução e o faro de não ser necessária colaboração da criança. pylon por immunoblotting são aceitáveis para o diagnóstico em crianças. por serem ainda menos sensíveis e específicos. a sensibilidade e especificidade da pesquisa de imunoglobulinas anti. O reste respiratório com uréia marcada com 13C é também. A PCR tradicional é usada para a detecção de cagA.0%) na nossa população. Paciente com atrofia gástrica e/ou carcinoma gástrico Na vigência de alterações da mucosa gástrica.0 mg em 200.4% entre dois e seis anos de idade e 76. diferenças têm sido observadas na acurácia dos restes. que apresenta acurácia elevada para o diagnóstico da infecção pelo H. Reações sorológicas não são indicadas para o diagnóstico da infecção na infância devido. Como há variações regionais no que se refere aos genes que codificam esses facores. Semelhantemente ao reste resp1raróno. Somente 10 pb na região sinalizadora diferenciam o babA2 (que codifica a adesina BabA) de babA1 e babB. dupA. os resultados são muito inferiores nas crianças (sensibilidade de 44.

especialmente à clariuomiona e ao metronidazol. Gut 2005. Carvalho AST. Guerra JB.347: 1175-86.5% para cultura. Silva LO. Helicobacter pylon pers1stence: b1ology and disease. Queiroz RM. Atherton JC. Resistência a antimicrobianos Resistência. comenda-se também que se faça a pesquisa de anticorpos antiCagA por ELISA. Santos A Bocewicz ACD. pylori mfection m chddren from develop1ng country. IL1RN polymorph1c gene and cagA-pos1uve sratus 1ndependenrly 1ncrease the nsk of noncard1a gasmc carcinoma. Carvalho 1\ST ILlRN polymorph1sm and cagA-pos1t1ve Helicobacter pylon srrams 1ncrease the nsk of duodenal ulcer rn children. Sara1va IEB. 7. Os métodos microbiológicos indicados para avaliar resistência incluem o E-test e diluição em ágar.0% com um mês.58:892-6. Mendes CMC. Ferran TCA. J Clm Ml· crobiol. APM IS. Portanto.0% para o me- 2006. Ohve1ra CA. lnt J Cancer.8% para esfregaços corados pela carbolfucsina e 83. IL-1 gene clusrer and T FA. 4. 67. lnd1caror medi um for 1solanon of Campylobacrer pylon. Além de não-invasivo. Ped1atr Res. Brazd. Mendes EM. como os níve1s de antiCOrpos lgG anti-H. J Cl!n lnvest. Blaser MJ. foram observadas taxas de 19. 2003:8:987-91. Hel1cobacrer 2005:10(1):1 -70. Rocha GA. Silva DA. 2004. Rocha GA. 9. N ai. er ai. Rocha AMC. Rocha AMC Rocha GA. J Ped1ar Gasrroenrerol Nurnuon. Evaluar1on of Enzymel!nked 1mmunosorbenr assay for rhe diagnos1s of Helicobacrer pylori infecuon 111 children from differenr age groups w1rh and w1thour duodenal ulcer.0%. Sara1va IEB.5% para ELISA em pacientes com carcinoma gástrico. 10.sensibilidade dos mémdos diagnósticos.41:3334-5. e de A-)( na posição 2142) no gene que codifica o RNA 23S pode ser fe1ta tanto em bactéria isoladas quanto em fragmento de tecido recentemente colhido ou congelado por PCR-RFLP (PCR seguida de corte com enzima de restrição). 6. Além da maioria das amostras associadas ao carcinoma gástrico expressarem a proteína CagA. Taylor DE Molecular b1ology merhods for rhe characrenzanon of Helicobacrer pylon mfewons and rhe1r d1agnos1s. Em um estudo caso-controle realizado pelo nosso REFER~NCIAS grupo. 8. Trop Med lnr llealrh. significativa de sensibilidade se a avaliação ocorrer mais reste da urease pré-formada e teste respiratório. Guerra JB. menores em paCientes com caronoma gástrico que na- os resultados não se comparam aos do teste respiratório. pylon são precocemente: 80. Moura SB. No nosso meio. 2005:115:678-83.132· 3 Malfertheiner P. Rocha AMC. 2004. Além d1sso. Oliveira AMR.5% para clariuomicina e 53. 2002. 11. 3. Cardinali LCC. Rocha GA. quando o paCiente é avaliado três meses depo1s do tratamento. foi demonmada sensibilidade de 83.3% dos paCientes.112:886-97. Oliveira CA. The year of Helicobacrer 2005. Soares TF. queles sem a doença. Rocha GA. Pierre M. é recomendável que em pacientes com caronoma gástrico sejam usados vários métodos para o d1agnóst1co da infecção. Rocha AMC.55. por PCR em tempo real. et ai. Que1roz DMM. Que1roz DMM. Rocha GA. 2. Que1roz DMM. Esteves AMB. Rocha GA. Embora a pesquisa de antígeno nas fezes seja preconizada por alguns autores. a técnica apresenta sensibilidade supenor a 95. M1chett1 P. 5. tem s1do descma com taxas que vanam de reg1ão para reg1ão. [valuar1on of (13C] Urea Brearh resr and Helicobacrer pylon Srool An· t1gen resr for d1agnos1s of H. rronidazol. 56. 2003. A detecção de mutações que conferem resistência à clamrom1C1na (transição de A~G na posição 2142 ou 2143.2% para o teste da urease pré-formada. Além d1sso. como cultura. B1nencoun P. er ai. Rocha AMC. J Clin M1crob1ol. S1pponen P (European Helicobacrer Srudy Group). 1999. . S1mala-Granr J. 1987:25:2378-9. Suerbaum S.113:321·33. Mégraud r. Vale ressaltar que há queda 160 ( Medicina laboratorial para o clínico Guerra JB.28:157-61. N England J Med.307 polymorphlsms m rhe nsk of perforared duodenal ulcer. A associação dos quatro métodos citados detectou a infecção em 95. Mendes EM. Med1cal Progress: Hel!cobacter pylori 1nfecrion. re- 1. Controle de erradicação da bactéria O método de escolha para o controle de erradicação da bacténa é o teste respiratório com uréia marcada com 13C. anticorpos antiCagA podem ser detectados vários meses depois da eliminação da bactéria. Transm1ssion of Hel!cobacter pylon 1nfewon m fam11ies of preschool-aged chddren from Mmas Gera1s. LiPA ou por FISH. a sens1b1lidade dos restes sorológi- COS cambém é menor nesse grupo de doenres. Que1roz DMM.

Urerrices. ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO com exame comprobatório negativo. a bexiga. não sendo alvo da presente abordagem. acomete preferencial- pielonefrite. a pelve renal. A partir desse Classifica-se a ITU como não compl icada qu an- período. N o último caso. pela m esma bactéria). tendo como causa mais comum a resistência a antimicrobianos. especialmente válvu la de urerra posterior. a prós- clínica. rio in ferio r e superior. A infecção apresentam-se como entidades clínicas bastante distin- urinária não resolvida é aquela em que não houve cura. em geral. a pelve renal. tas. os ureteres.Luciana de Gouvêa Viana 16 INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO PACIENTE COM INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO A infecção do t raw uri nário (ITU) encontra-se entre o u cistite o u afecar sim u ltaneamente o trato uriná- as mais freqüemes infecções bacterianas do ser humano. aplica-se a den o m inação de freqüememente associada a malformações congênitas. a term inologia fecção urinária isolada. particularmente relacionada ao prostatismo. a quinta e sexta décadas de Já a ITU complicad a encon tra-se associad a à altera- vida. Na prát ica médica. A ITU baixa pode ser sintomática ou mente o sexo masculino. A infecção recorrente se instala. al. ocasião em que se encontra n ão. observa-se aumento da incidência de ITU no sexo ção anat ómica ou fu ncional d o t rato u rinário. desencadeando uma res- cujo agente etiológico representa microrganismo d e alta virulência. com pi- do ocorre em paciente co m estrutura e função do cos de incidência associados ao início da atividade sexu- trato urinário n ormais e fora do ambiente hospitalar. Esse processo infeccioso pode afet ar A ITU também pode ser classificada pela evolução os rins. A infecção urinária isolada é definida como o cessos infecciosos envolvendo os rins. gestação e menopausa. para cal critério. Essa pode dever-se à reinfecção (ocorrência de uma nova infecção por ourra CLASSIFICAÇÃO bactéria) ou persistência bacteriana (ocorrência de uma nova infecção. há franco predomínio no sexo feminino. Prop õem-se. A infecção urinária pod e com prometer somente A provável origem do processo infeccioso pode ser o trato urinário inferior. três categorias: in- tata e o epidídimo. post a inflamatória. com - masculino. bacteriúria assintom ática. poucas semanas após um trat am ento eficaz de ITU. a urerra. caracterizando a ITU baixa empregada com o critério de classificação da ITU em co- . infecção não resolvida e infecção infecção do rraro urinário tem sido reservada aos pro- recorrente. prostatites e epididimites superior a seis m eses após o último evento. caracterizando a ITU alta o u A penas no primeiro ano de vida. os primeiro episódio de ITU ou o que ocorre em período ureceres e a bexiga. prometimento em relação à saúde do paciente ou Define-se como infecção urinária a invasão do trato urinário por microrganismos.

tendendo a causar infecções altas e com maior probabilidade de recorrência. Certos sororipos O. como pielonefrite. faeca lis. A disseminação hematogênica é particularmente característica de organismos virulentos como o Staphylococcus aureus. defi ne-se como infecção hospitalar roda manifestação clínica de infecção que se apresenrar a panir de 72 horas após a admissão. 075. 0 8. As bactérias periureuais podem. AGE NTES ETIOLÓG ICOS Mais de 95% das infecções urinárias são causadas por um único ageme etiológico. presente em hemácias e células . colt. 02. coli causam infecções em alta proporção. As infecções urinárias complicadas são causadas por uma variedade maior de microrganismos. um bastonete Gram positivo altameme resisteme a amimicrobianos. quando associadas a procedimemos diagnósticos e/ou tera pêuticos realizados du ranre este período. As fím brias são estruturas responsáveis pela aderência da bactéria ao uroepitélio. Corynebacterium urealyticum. lsm remonta ao conceim de cepas uropatogênicas. favorecendo a contaminação. Apesar da E. O ambiente hospitalar é um importame determinante da natureza da flora bactenana na ITU. Esta ascensão é favorecida pelo refluxo vésico-ureteral. lnteração parasito-hospedeiro Uma das características da ITU é o faro de que uma única espéc1e bacteriana. e em casos de transplante alogênico de medula óssea. 0 150 e 018ab. apenas poucos sorotipos de E. Proteus. Pseudomonas e Enterobacter. quando a ITU pode ser secundária a uma fome hemacogênica. a E. tendo como recepwr a manose ou a proteína de Tamm Horsfall (fím bna tipo I) e constituinte do complexo antigênico do grupo sangüíneo P. acredita-se que essa mfecção tenha 1níc1o pela v1a ascendente. especialmente do sexo masculino. tem sido relacionado à cistite hemorrágica em pacientes pediárricos. outras bacrérias aparecem co m mais freq üência. tem sido reconhecido como um im portame agente nesse contexto. Evidências do significado da via linfática na pawgênese da ITU são inexpressivas. destaca m-se as espécies de Candida. espécies de Proteus e Klebsiella e o Enterococcus jaecalis ocasionalmente causam infecção urinária não complicada. atingir a bexiga e evemualmente os rins através dos ureteres. destacam-se: 0 1. como Pseudomonas. respondendo por 5 a 20% das mfecções. seguindo a enrrada de bactérias pela uretra. Acredita-se que o evento inicial seja a colonização da mucosa periureual por bactérias da flora gasuintestinal. com características distintas das cepas comensais. 07. Está bem demonstrado que as bactérias que causam infecção urinária colonizam o intróiro vaginal e a região periurerral anteriormenre. Pseudomonas aeruginosa e Salmonella spp. Quando não houver evidência clínica e/ou dado laboracorial de infecção no momemo da internação. K e H estariam a1nda relacionados com manifestações mais graves. O faw da ITU ser mais freqüenre no sexo feminino reforça a importância da via ascendente na infecção. A aderência aumentada às células uroepiteliais representa um dos principais facores de virulências das enterobactérias. 06. Escherichia coli é a causa mais comum de ITU não complicada. Espécies de Klebstella. Klebsiel/a e E. Proteus. saprophyticus ser menos freqüente. coli ainda constar co mo o principal patógeno. Em ordem de freqüência. Entretamo. Adenovírus. esse agente é mais agressivo. Entre estes. A uretra feminina é curta e próxima à região perianal. bactérias e fungos e a freq üência de 1nfecções polimicroblanas é superior àquela observada nas infecções não complicadas. Apesar do S. sendo o agente etiológico de 75 a 95% de todas as infecções. 0 4. então. 162 ( Medicina laboratorial para o clínico ASPECTOS FISIOPATOLÓG ICOS Vias de infecção Exceco nas pnmeiras oiro a 12 semanas de vida. Staphylococcus saprophyticus encontra-se em segundo lugar. não apenas causa a ma1ona das Infecções como também ocasiona uma ampla gama de manifestações clín1cas. particularmente tipo 11. Entre os fungos.munitária ou hospitalar. estaAiococos e enterococos são os agentes mais freqüentemente isolados em ITU hospitalar. São tam bém convencionadas infecções hospicalares aquelas manifescadas antes de 72 horas de internação.

25 a 57% dessas bacteriúrias podem evoluir para infecção sintomática. A liberação local de interleucina (IL-8) promove o recrutamento de leucócitos polimorfonucleares. esta possui arividade antibacreriana. A incidência de bacteriúria aumenta em relação ao número prévio de gestações. presença de aerobactina. o traco urinário é resistente à colonização bacteriana e elimina rápida e eficientemente qualquer microrganismo que renha acesso à bexiga. Por outro lado. A prevalência de bacreriúria em homens adultos é inferior a 0. Esta prevalência praticamente se duplica após os 80 anos. saprophyticus é um agente etiológico relativamente comum de ITU baixo. S. enquanto a adição de fluido prostática o inibe. iniciando com os recém-nascidos.epiteliais (fímbria P). Além disso. Este adere significativamente melhor às células uroepiteliais quando comparado ao S. têm incidência progressiva após 65 anos. correlacionando-se com pielonefrite e episódios de bacteremia. aureus raramente causa cistite ou pielonefrite. estimando-se que acometa aproximadamente 20% das mulheres e 10% dos homens. contribuindo para o aumenm da incidência de ITU nesta ocasião. as alterações funcionais e orgânicas do trato urinário. destaca-se a alta prevalência de bacteriúria assintomática: até 10%. Tem sido demonstrado que osmolaridade extrema. Nas mulheres grávidas. provavelmente relacionado ao sexo anal. Geralmente a infecção está re- lnvesrigação laborarorial do pacienre com infecção do rraro urinário 163 . Com exceção da mucosa uret ral. independentemente do sexo. estimulando a produção de cimcinas e outros facores próinflamatórios. aureus e Staphylococcus epidermidis. a prevalência da bacteriúria gira em mrno de 1 a 3%. com prevalência de 1 a 3% nesse sexo na faixa etária de um a cinco anos. aumentando em idosos. quando as diferenças entre mulheres e homens são menores.1%. Ao contrário. as meninas mrnam-se mais propensas à infecção. além de maior morbidade materna. que provoca lise das hemácias.9% para prematuros e 0. Os processos infecciosos. Favorecem esse aumento de ITU: a imunodeficiência relacionada à idade. a ITU em men inos encontra-se freqüentemente associada a sérias anormalidades congênitas. para os quais se estima freqüência de 2. K5 e K12) na cápsula. inclusive pielonefrite. Clones uroparogênicos provocam resposta inflamatória em wdos os níveis do tram urinário.2% no sexo feminino. A produção sistêmica de interleucina 1~ (ll-1~) e interleucina 6 (IL-6) pode levar à febre e ativação da resposta de fase aguda. sinromática ou assintomática. Vale ressaltar que 30 a 50% das crianças com ITU apresentam refluxo vésico-ureteral.03% no sexo masculino a 1. produção de hemolisina. Outros fatores já reconhecidos na parogênese da ITU são: resistência à atividade bactericida sérica. Homossexualismo masculino representa fator de risco para ITU. grande quantidade de antígeno K (K1. Meninos são cinco a oim vezes mais suscetíveis à infecção do que meni nas até os três primeiros meses de vida. A intensidade e eficiência da resposta são geneticamente determinadas e representam um famr crítico na interação parasim-hospedeiro e desenvolvimento ou não da ITU. o pH e a osmolaridade da urina na grávida rendem a ser mais favoráveis ao crescimento bacteriano. Apesar da urina ser geralmente considerada um bom meio de cultura. Deficiência em receptores de IL-8 relaciona-se à susceptibilidade à pielonefrite aguda. É interessante nocar que S. Ressalta-se que a ITU na gestante associa-se a mais alro índice de prematuridade. A prevalência de bacteriúria na idade escolar varia de 0. imobilidade e doenças sistêmicas. Cerca de 40 a 50% da população feminina apresentarão um episódio de ITU sintomática durante a vida. A concentração sérica de ll-6 reflete a gravidade da infecção. alta concentração de uréia e pH baixo são fatores inibidores do crescimento bacceriano na urina. Observa-se alta prevalência de infecção urinária em pacientes hospitalizados. Em mulheres adultas não-grávidas. Se não tratadas. a ITU. Esse aumento está relacionado a doenças prostáticas e instrumentação. baixo peso e mortalidade perinatal. importante no crescimento e divisão bacteriana. Estudos têm revelado que os mecanismos de aderência são importantes na patogênese da ITU causada por outras espécies bacterianas uropatogênicas. ASPECTOS EPI DEMIOLÓG ICOS A ITU representa uma preocupação médica em codas as faixas etárias. conferindo resistência à fagocitose. resultando em leucocitúna e contribui ndo para a erradicação da bacreriúria. Depois. é a infecção mais freqüente. Em crianças em idade pré-escolar. de modo geral. Reconhecidamente. como Proteus mirabilis e espécies de Klebsie/la. a presença de glicose na urina melhora as condições para o crescimento bacteriano.7% para nascidos a termo.

irritabilidade e febre. sendo comum o relato de urina turva e avermelhada. Em crianças com mais de dois anos. sob refrigeração. Para minimizar tal risco. A cateterização uretral já foi considerada o melhor recurso para colheita de urina na bexiga. A febre pode estar ausente. identificada e examinada ou refrigerada o mais rapidamente possível. quando presentes.. com agulha e seringa para aspirar a urina. Uma simples carererização em pacieme ambulamrial causa ITU em apenas 1% dos pacientes.. em cerca de 30% dos casos. Estudos realizados com amostras urinárias de Medicina laborarorial para o clínico )1 --.. não são de grande valor diagnóstico. Os cuidados na colheita.- . exterioriza-se clinicamente pela presença habitual de disúria. motivo pelo qual esta deve ser rotalmeme removida após a coleta. A aspiração suprapúbica da bexiga é considerada um mérodo seguro. particularmente em pacientes idosos e acamados.-. deve-se desprezar o material e realizar nova assepsia.. diretamente perfurado. mas a contaminação do material é freqüente. A urina deve ser coletada diretamente em frasco estéril. Algumas crianças podem apresentar dermatite local pela cola do coleror. Quadros de pielonefrite aguda não raro se exteriorizam com sintomas gastrintestinais.. Outra grande preocupação em relação à ITU é sua alra incidência em pacienres rransplamados.. usando-se agulha e seringa. devido à alta probabilidade de contaminação. dependendo da faixa etária. em local apropriado. Esse proced imento é realizado exclusivamente pelo médico e encontra-se particularmente indicado em recém-nascidos e crianças sem controle do esfíncter urinário. Em recém-nascidos. tais como disúria e dor abdominal. urgência miccional.. realizando nova assepsia. A pielonefme é habitualmenre acompanhada de febre. preservação e transporte dos espécimes de urina são da maior importância. enquanto em populações hospitalizadas esse índice atinge 10%. jaro médio de micção espontânea ou com o auxílio de coleror adesivo... Espécimes de urina podem ser colhidos por aspiração suprapúbica. Se a criança evacuar simultaneamente... descrita no capítulo 35.. APRESENTAÇÕES ClÍNICAS Crianças A ITU em crianças tende a se manifestar com diferences sintomas.. pois. Em recémnascidos e crianças até dois anos. podendo irradiar-se para o abdome... cateterização. com cerca de 40% de incidência de bacteremia. O cateter deve ser limpo com álcool 70%. porém invasivo. O aspecro da urina geralmente encontra-se alterado. é a técnica mais utilizada..lacionada à insrrumemação. as contagens bacterianas permanecem em ritmo lemo de replicação por 24 horas.. Pelo menos 50% dos transplantados renais desenvolverão infecção do uam urinário no período pós-operatório. A coleta de urina empregando-se o coletor adesivo é considerada prática e nãoinvasiva. seguida pela utilização do coleror adesivo. Du rante a cateterização. 164 ( ABORDAGEM LABORATORIAL A abordagem laboratorial da ITU tem início com a definição do material biológico a ser utilizado para realização dos exames voltados para o diagnóstico presumivo e/ou microbiológico. nicrúria e dor suprapúbica.. dores abdominais incaracterísticas. Sintomas. Febre não é comum. associada ou não à perda de peso.. Bactérias contaminantes podem multi plicar-se nos espécimes mantidos à temperatura ambiente e invalidar os resultados dos exames. vômiros. os sintomas são mais consistemes e específicos. Adultos A cistite. os sintomas são bastante inespecíficos: falta de apetite.. náuseas e vômiros. Atualmeme. mesmo na ausência de infecção... quando sintomática. pode-se verificar icterícia fisiológica prolongada. efetuando trocas a cada 30 minuros. Soma-se a isro a ocorrência comum de disúria e incontinência nessa faixa etária. alguns pesquisadores advogam o uso profilático de antimicrobianos nessa situação. aconselha-se a colocação do coletor após a higiene rigorosa da região perineal.. a urina não deve ser colhida do saco de drenagem. dor lombar uni ou bilateral. Faz-se a punção direta da bexiga através da parede abdominal. Por tal mocivo. polaciúria. a coleta do jaro médio da urina por micção espontânea. A grande maioria dos indivíduos idosos apresenta ITU assintomácica.. calafrios. mas pode favorecer infecção. restrita à população pediátrica..

recém -nascidos obtidas através de saco colewr e aspira- responde a mais de 105 UFC/ml. O número UFC/ml corresponde ao número total de colônias pre- (105 UFC/ml). E. pode ser negativa. particularmente nas infecções nativa para o diagnóstico microbiológico da ITU. hemácias e análise da flora microbiana.000 untdades formadoras de colônia por ml Urocultura pela rira reagente. Seu papel no diagnóstico presuntivo te etiológico de dada infecção representa a constatação definitiva desta. Cilindros leucocirários são achados relevantes à sedimemoscopia. é feita após incubação por 24 horas a 35°C. como S. senta alterações significativas e freqüentes em relação à O limite tradicionalmente utilizado para confirmar pesquisa de leucócitOs. geralmente bioquímicas. A presença de bactéria à sedimen- ITU é a contagem de colónias igual ou superior a 105 UFC/ml. há maior probabilidade de ocorrência de resultados falsopositivos em conseqüência à contaminação fecal. em relação à primeira. abordado no capítulo 35.001 ml ). representa um dos restes mais utilizados na abordagem laboratorial da ITU. sugerindo pielonefrite. porém. Em crianças mais novas. a hemoculrura representa ferramenta alter- da infecção é relevante. a sensibilidade da pesquisa por meio da tira reagente é superior. A pesquisa de esterase leucocirána por meio da rira reagente apresenta especificidade entre 94 e 98% e sensibilidade entre 75 e 96% para e detecção de uroparógenos. utilizando alça calibrada saprophyticus. A presença de pelo menos uma bactéria por campo em 20 campos examinados em objetiva de imersão (1000x) cor- > JOS UFC/ml em indivíduos ossintomóticos em duas amostras consecutivos > 10 2 UFC/ ml em poc1enles coteterizados Qualquer crescimento bacteriano em material obtido por punção supropúbico Investigação laboratorial do paciente com infecção do trato urinário 165 . correlacionando-se com uroculrura com mais de 100. lembrando que. também realizada A análise microscópica do sedimento urinário apre- sentes na placa inoculada multiplicado por 1. Além da uroculrura quantitativa e qualitativa. A urocultura qualitativa corresponde à caracterização da espécie do microrganismo identificado a partir de provas específicas. conforme expos- roscopia pode estar associada à infecção.000. não exclui infecção urinána alta. DIAGNÓSTICO MICROBI OLÓGICO O isolamento e caracterização microbiológica do agen- DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Exame de urina rotina O exame de urina rortna. Proreinúria é um achado comum na ITU. Sua ausência. A uroculrura quantitativa da urina é uma técnica baseada no plantio da urina em meios de cultura padronizados. A contagem de colônias sensibilidade do reste é bastante variável: 35 a 85%. Resultados falso-negativos ção suprapúbica concluíram que o saco coleror fornece resulcados con fiáveis quando utilizado em crianças com são comuns em infecções com baixa contagem bacteriana na uroculrura quantitativa (entre 102 e 103 UFC/ml). Leucocirúria e hemarúria são achados comuns. não complicadas. A pesquisa de niuiro. a definição de bacreriúria significativa ou contaminação é mais dinâmica.Oeflmção de bactenúria srgnifrcatrva > 102 UFC (coliformes)/ml em mulher sintomático > 10 3 UFC/ml em homem srntomóllco Gram de gota de urina não centrifugada O Gram de gota de urina não centrifugada é um reste exuemamente útil no diagnóstico presuntivo de ITU. Em relação à ITU. tem-se na uroculcura quantitativa o método de referência para tal. tO no Quadro 16. A de platina 1/ 1000 (0. mas considerase tal achado de baixa espec!ficidade. Quadro 16. faecalis e Acmetobacter baumann11.1. variando na dependência do quadro clínico e mérodo de coleta do material biológico e agente etiológico.1 . particularmente se o agente etiológrco não for nitrato-redutor. mais de sete dias de vida. tais como agar Brolacin (Bromothymol-blue Lactose Cystine Agar) e agar MacConkey. Atualmente.

br. BM). Gram de goca de urina não centrifugada e uroculcura. Sociedade Brasile1ra de lnfectOiog1a e SoCiedade Brastle1 ra de Urologia. 2006. . porém. Valores infenores. Os agemes etiológicos isolados na urina não diferem daqueles isolados no sangue. A hemoculcura representa uma poderosa ferramenta diagnóstica e um dos mais importames exames do laboratório de Microbiologia (ver capículo 13). Am Fam Phys1c1an 2005. Sheikh A Recurrem unnary tracr 1nfewon 111 women. Mehnerr-Kay AS. Nesses casos.72(3):451-6. Sobel )D. não havendo. 6. S. porcamo. CONSIDERAÇÕES FINAIS D1ante da suspeita clínica de infecção do crato urináno. em relação a crianças com 1dade entre dois meses e 12 anos. de modo geral.Uma vez definida a significância clínica do resultado da urocukura quanmat1va. encontram-se indicados: exame de urina rocina. geralmente ocorre o isolamento de microrganismos idênticos no sangue e urina. a bacteremia é mais comum naquelas com menos de 2 meses. Projeto D1retrizes 2004 (home page da Internet]. 4. impacco na terapia anrimicrobiana. ln: Mandei! GL. a probabilidade de recuperação do agente por intermédio de hemoculcura g1ra em torno de 25 a 60%. Zore )).prOJetodlrernzes. Disponível em: hnp://www. 2003:327·1204 He1lberg lP.org. Infecção do traro unnáno: diagnósuco. Schor . Shaw KN. caracteriza-se por cresCimento superior a lOs UFC/ml. contribuindo para a decisão médica em relação à msmuição da terapia ant1m1crobiana. Hemocultura Na v1gência de ITU em crianças. Nas p1elonefmes. diversos escudos têm questionado o cusco-efet1vidade da realização de hemoculrura na abordagem da ITU. REFERÊNCIAS 2. 6 1h ed. 2005. K1ddoo DA. p. Abordagem díagnósuca e terapêuuca na mfecção do rrato unnáno . D1agnos1s and managemem of pediarric unnary uact 1nfecuon. Dolín R. Em indivíduos idosos. procede-se à idenriflcação bacteriana e ao teste de sensibilidade annmicrob1ana.Ciin M1crob1ol Rev. Orlando: Church1ll LIVIngstOne. habitualmente. Principies and Practice of lnfecnous D1seases.ITU. Rev Assoe Med Bras. 2003:49:109-16 3. verifica-se bacterem1a em mais de 60% dos casos de ITU. ed1tors. D1agnos1s and managemem of uncomplicared unnary tract 1n ect1ons. A bacreriúna s1gnificariva. O diagnóstico definitivo de infecção do traco urináno é firmado pelo isolamento do microrganismo na urocultura. 875-905. Apesar de representar uma ferramenta para identificação do ageme etiológico da infecção unnária. 166 Medicina laborato rial para o clínico Car J. Bennett )E. Kaye D. Os do1s primeiros têm papel de destaque no diagnóstico presuntivo da infecção.18:417-22. devem ser valonzados em orcunsrâncias específicas. Unnary tract 1nfewon.

M1coplasma genitalium e o Trichomonas vagina/is. são decorrentes de trauma externo. entre 15 e 49 anos. as uretrites infecciosas têm alta prevalência. favorecendo inclusive a transmissão do vírus da imunodeficiênoa humana (HIV). As urerrites infecciosas são mais freqüentes e pos· suem mais importânoa médica devido à possibilidade de uansmissão sexual dos agentes et1ológ1cos.593 casos de gonorréia notificados em 2005. a saber: bastonetes Gram negativo. tam bém pode originar uma urecrite não infecciosa. na qual o agente etiológico é a Neisseria gonorrhoeae. Com 339. Em 1999. As urerrires não infecciosas. seguida pelo Ureaplasma urealyticum. 10 a 12 milhões desses eventos no Brasil. e uretrite não gonocócica (UNG). Micoplasma hominis. além de sinais de corrimento extravasando pelo meaw urerral. são responsáveis por importantes danos à saúde das mulheres e seus filhos em wdo o mundo. disúria. Podem ser assintomáricas. como aquele que ocorre após manipulação com instru mentos ou sondas. herpes genital e micobactérias. outros agentes infecciosos podem ser causa de uretrite. representando cerca de 30% do rotai das doenças sexualmente uansmissíveis. Raramente. No Brasil. às vezes prurido. A uretrite gonocócica ainda é freqüeme. São classificadas etio logicamenre como urerrite gonocócica (UG). a Organização Mundial de Saúde (OMS) es· rimou um total de 340 milhões de casos novos por ano de DSTs curáveis em todo o mundo. é a segunda doença de notificação compulsória nos EUA. sendo a Chlamydia trachomatis o principal deles. na verdade. confirma ndo-se a inflamação da ure· era. o qual pode ter aspecro purulento ou seroso. masculina ou feminina. indicado· res da saúde sexual e reprodutiva de uma comunidade. A taxa de freqüência é mais alta na região sul daquele país. ainda que sem transmissão sexual. particularmente se se levar em coma suas conhecidas conseqüências. Treponema pallidum. mas revelam contagem de mais de cinco leucóciros polimorfonucleares/campo micras· cópico (x1 000). que pode ser de origem infec· ciosa ou não. emre os americanos de origem africana e entre adolescemes e adultos jovens de rodas as raças e grupos étnicos. na grande maioria dos casos. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS As doenças sexualmente transmissíveis (DST) e do traw reprodutivo. As uretrites infecciosas são. Altas taxas de resistência à penicilina e à tetraciclina têm sido encontradas (15%) e já há identificação de resistência às . O rrauma interno.17 Rodolfo de Braga Almeida INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DAS URETRITES INFECCIOSAS A urecrite é um processo inflamatório da uretra. mas na maioria dos casos se caracterizam por um processo inflamatório da mucosa uretral com conseqüentes s1nwmas de algúria. Essas são causadas por diversos agenres. como o hábiro de ordenhar a uretra após urinar e o hábico masrurbatório. As UNGs são as uretrites cuja bacterioscopia pela coloração de Gram e/ou cultura é negativa para o gonococo.

novos comportamentos sexuais. estas últimas ainda mantêm a liderança entre populações socioculrural e economicamente menos favorecidas. de 14 a 21 dias. Estudos mostraram que. penicilina ou ambas e houve suscetibilidade reduzida à azitromicina em 21% das amostras. Em 2005. levando a tratamentos inadequados e ao surgimento de portadores assintomáticos. pode-se citar: mais liberdade sexual. corinebactérias saprófitas. Por outro lado. elas podem reinfectar o parceiro sexual e desenvolver quadro de doença inflamatória pélvica (DIP). Também favorece a disseminação da doença a prática da automedicação. A infecção por clamídia tem preocupado os urologistas e ginecologistas nos últimos anos. com taxa de 2. a C. prática de sexo sem uso de preservativo. neisserias não patógenas. sendo excepcionalíssima a contaminação acidental. 85% das cepas isoladas eram resistentes à tetraciclina. e multiplica-se. 976.3 milhões de casos) e. principalmente devido à elevação de sua freqüência e ao predomínio das formas assintomáticas e oligossintomáticas. 10 milhões de novos casos de DST por ano. Nessas. dados mais consistentes para a avaliação da resistência do gonococo aos antimicrobianos. micoplasmas e leveduras. infecção por clamídia (1. trachomat1s. Permanecendo sem tratamento. Estima-se que dois terços das parceiras estáveis de homens com UNG hospedem a C. As mul heres com infecções assintomáricas têm alto risco de desenvolver a doença inflamatória pélvica e/ou infecção gonocócica disseminada. na África do Sul. no Brasil. as mesmas cepas eram suscecíve1s à Clprofloxacina. mais de 40% 168 ( Med icina labo ratorial para o clínico das cepas eram resiscemes à ciprofloxacina. obrigatoriamente intracelular. naquele país. estima-se que existam. infectocontagiosa. A rransmissão da infecção se dá pelo contaco sexual (risco de 20% por aco sexual). trachomatis é o agente mais comum. a conjuntivite por inclusão no recém-nascido e o linfogranuloma venéreo. trachomatis no endocérvix. infecção pelo HPV (685 mil) e pelo herpes genital (640 mil). micobactérias. gonorrhoeae. sendo o período de incubação. a uretra pode albergar uma microbiota que se caracteriza pela presença de Staphylococcus epidermid1s. Estima-se que a eficiência da transmissão após exposição seja de aproximadamente 35% de mulher infectada a um homem não infectado e de 50 a 60% o de homem infectado a uma mulher não infectada. em Manaus. excluindo-se os casos de infecção pelo HIV. Essa bactéria.fluoroquinolonas e à cefexime. rem no homem seu único hospedeiro natural e sua transmissão se dá essencialmente pelo ato sexual. A uretrite gonocócica é doença pandêmica. . ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS Normalmente. fixando-se no epitélio cilíndrico. incluindo a Candida a/bicans. Embora se possa observar maior prevalência de urerrires não gonocócicas sobre as gonocócicas. a N. Nas UNGs. gonorréia (1. o gonococo penetra na uretra. a infecção pode passar despercebida. geralmente. em breve.000 mulheres. Entre os fatores que mais contribuem para o incremento da freqüência da doença. após o intercurso sexual. os basconeres Gram negativo (Eschench10 coli. não sendo pesquisada e muitas vezes permanecendo sem tratamento. com conseqüente aumento da exposição ao agente causador. acometendo principalmente a faixa de 15 até 24 anos de idade. O utra conseqüência da infecção é a infertilidade feminina. também causa o tracoma. A resistência do gonococo aos antibióticos é um determinante importante da proposta terapêutica. Mais de 90% dos homens com urerrire gonocócica desenvolverão smmmas dentro de cinco dias. estreptococos alfahemolíticas. de um(a) parceiro(a) sexual assintomáCico(a) ou somente com sintomas mínimos. desencadeando um processo inflamatório o qual. em seguida. Segundo dados do Ministério da Saúde. A maior incidência é de tricomoníase (4. no Brasil. a especti nomicina e já se observava redução da sensibilidade à ceftriaxona. sífilis (937 mil). o que favorece sua transmissibilidade. menos de 50% das mulheres com a gonorréia terão sintomas. Na UG.445 casos de infecção por clamídia entre as mulheres. após dois a sere dias. Proteus).700 casos por 100. no homem. foram nocificados ao CDC (Centersfor Dtsease Contrai and Prevention). Cerca de 20 a 30% das portadoras de gonorréia apresentam cc-infecção por C. Enterococcus jaecalis. deflagra os sintomas de algúria e corrimento uretral.5 milhão). cujo agente causador. Uma pesquisa no Brasil está em andamento e deve fornecer.9 milhão). A gonorréia é contraída.

cerca de 4 a 6 cm. Em geral. mire média ou infecção do trato urinário. trachomatis. recomenda-se a coleta do raspado celular da uretra. prosrarires. dracon ou tamponado. a gonorréia na mulher. manifestando-se menos como uretrite e mais como um quadro de colpocervicire. Tais drogas erradicam a N. não se manifesta com quadro clínico de mesma intensidade que no homem. inseri ndo um swab fino e apropriado. em virtude da melhor sensibilidade diagnósrica 169 . Diante da suspeita de urerrite e dependendo da forma clínica. deve-se colerar a secreção. Relato interessante é o faro de que a uretrite é cerca de dez vezes mais provável com a utilização de cateteres de látex do que com cateteres de silicone. embora ocorra. o processo inflamatório é mais discreto. gonorrhoeae/C. promovendo movimentos circulares para provocar a descamação celular. que é tóxico para as clamídias. sua principal característica é a drenagem abundante de corrimento purulento e viscoso pela uretra masculina. trachomatis. e naqueles que fazem o coiro anal. A mucosa uretra! se mostra com sinais inflamatórios e com corrimento extravasando o meato uretral. como epididimires. Na UG. orquites. com disúria ausente ou discreta e com produção de escassa secreção de aspecto seroso ou mucóide. secreção e raspado endocervicais e o primeiro jaro urinário. elim inando os sintomas da infecção. do-se dose única de cefalosporinas e quinolonas. Esse procedimento é fundamental para obtenção de células com os corpúsculos da clamídia. é oligossintomática. As uretrites podem dar origem a outras síndromes infecciosas. coleta ou após. Desres. porém. a saber: secreção e raspado urerrais. Deve-se evitar o uso de swab de algodão puro não tamponado. ABORDAGEM lABORATORIAl MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Em pacientes com uretrite. em alguns casos. A UNG caracteriza-se. A urerrire subaguda é a forma de apresentação de cerca de 50% dos pacientes com uretrite causada por C. Sabe-se. principalmente pela manhã. a anamnese e o exame clínico da genirália fornecem elementos fundamenta is para o diagnóstico e o tratamento imediato da doença. se forem submetidos a tratamento que não erradique a C. Deve-se suspeitar de uretrite pós-gonocócica em pacientes que apresentam sinais e/ou sintomas de uretrite quatro a sere dias após o tratamento de UG. a C. o corrimento da UNG pode simu lar. O instrumental para coleta deve ser estéril e o profissional responsável pelo procedimento deve utilizar os equipamentos de prmeção individual adequados. t importante considerar a adequada orientação para a coleta das amostras clínicas e o seu transporte e conservação até o processameno técnico pelo laboratório. pela presença de corrimento mucóide discreto. e com aspecto que poderá ser purulento ou seroso. gonorrhoeae. a colera uretra! se faz a 1. verificada em 11 a 50% dos homens com gonorréia. se for realizado tratamento concomitante para as causas mais comuns de UG e UNG. procrires. pneumonia. que a incidência de urerrite pós-gonocócica é baixa. O acometimento da uretra femin ina. formalmente indicada a colera de secreção no canal endocervical. mas usualmente poupam os agentes das UNGs. quatro horas de retenção urinária. colhido na primeira micção.5 cm. rem-se queixa clínica de disúria. com disúria leve e intermitente. Outro agente etiológico possível para as uretrires pós-gonocócicas é o U urealyttcum. seguindo os mesmos movimentos da coleta masculina. Recomenda-se a utilização de swab de alginaro. em geral. Entretanto. Tal entidade está condicionada principalmente à co-infecção N. porém. além da disúria e algúria. Às vezes caracterizada como "gora matinal". Na mulher. empregan- Investigação laboratorial das uretrites infecciosas O laboratório de patologia clínica rem muito a contribuir no diagnóstico das uretrites. no mínimo. Está. Uretrites pós-traumáticas podem acontecer em 2 a 20% dos pacientes que sofrem cateterização intermitente seguida de insrrumemação ou 1nserção de corpo estranho. 75 a 100% apresentarão quadro clín ico compatível com uretrite pós-gonocócica. clinicamente. pode levar à OlP e até à infertilidade. Mas. Por outro lado. trachomatis. síndrome de Reirer. No homem com corrimento uretra!. em geral. nos casos em que tal material é escasso. trachomatis. o da gonorréia.Nas UNGs. habitualmente. corrimento uretra! e às vezes prurido. têm-se algumas opções de amostras clínicas a serem coleradas para a investigação laboratorial. Na mulher. irires. além da cervicire e uretrite.

leucócitos. indicando a necessidade da solicitação de cultura para Neissena gonorrhoeae. exigindo. para mulheres e também para os pacientes do sexo no fetal. além da contagem dos urealyticum deve ser interpretado com cau tela. idemificação do gonococo. A parti r da cultura. pelo laboratório. a visualização de diplococos Gram negativo (DGN) intracelulares. é um exame simples.nesre local. hominis. nos casos suspeitos de resistência à penicilina. masculinas e feminas. e específica. ainda. A técnica de isolamemo em cul- pseudo-hifas. nosticar vaginites e vaginose. Nestas. a ser dos diplococos visualizados. Os exames laboratoriais dos próximos subitens po- masculino que apresemaram resultado negat ivo ou dem ser disponibilizados pelos serviços de assistência duvidoso no exame direto corado pelo Gram. sem fixação e sem coloração. Ressalta-se que a cu lt ura é o método de referência para o diag- Trata-se da microscopia do material clínico coletado. o que pode ser feito pelo laboratório assistente. O achado de diplococos Gram negativo extracelulares IMU NOFLUORESCÊNCIA DIRETA PARA CLA M ÍD IA não permite estabelecer o diagnóstico de infecção gonocócica. diag- o d iagnóstico das infecções por C. Pode-se do de diplococos Gram negativo intracelulares típicos utilizar. Deve-se evirar a colera com alça bacteriológi- ocorre em aproximadameme 95% dos homens simo- ca. Muito út il na avaliação da tura celular. é sen- entretantO. Por outro lado. Por tal mot ivo. sendo possível. por meio deste. hifas e nóstico da gonorréia. Sua é permitir. infra-escrutura laboratorial para o cultivo de células. O acha- resceína (isotiocianaro de fluoresceína . microbiota vaginal. gonorrhoeae. mácicos. Apesar da baixa sensibilida- sível de. É indicado um meio de transporte contendo um sistema O material clínico. trachomatis. não se encontra am plamente difund ida e acessível à comunidade. É formalmem e indicada realizada pelo próprio médico durante a consulta. EXAME DIRETO CO RADO PELO GRAM O material clín1co é fixado principal utilidade em lâmina e corado. A cultura permite idemificar a espécie coleta para infecções genitais. No sexo feminino. pacien - médica. rápido e possível de ser realizado durante a consulta clínica. o qual apresema mais sensibil idade na se descamação das células colunares do endocérvix. além da secreção urecral. o raspado uretra! 170 [ Medicina laboratorial para o clínico e do . coletado com swab de algodão tampão fosfato com adição de antibióticos e soro bovi- É ideal o fornecimento. para esclarecimento diagnóstico. fato confirmatório da gonorréria. de cusro baixo.5 cm. à luz da alta prevalência de colon ização em ind ivíduos assimomát icos e sexualmeme ativos. pois é freqüeme a possibilidade de lesões traumáticas. insere-se o swab aproximadamen- em menos de 30%. A mesma ponderação d eve ser feita em relação ao isolamemo em cultivo de M. considerado o mécodo de referência para leucóciros/campo.FITC). O exame m icroscópico do esfregaço de secreção O teste de imunofluorescência direta (IFD) corresponde a uma reação específica entre um antígeno MOMP da clamídia e um anticorpo monoclonal es- uretral corado pelo Gram const itui-se em exceleme pecífico contra esse antígeno. conjugado a uma fluo- método de diagnóstiCO para o sexo masculino. tes dos quais não foi possível obter material para tal exame e. tal achado ocorre No canal endocervical. pode-se fazer o antiEXAME D IRETO A FRESCO biograma e estudos de genética m olecular. de um kit de dracon. deve-se coletar o raspado re 1. promovendo movimentos circulares para obter- do endocérvix. Esta revela o número de A aplicação da cultura na abordagem diagnóstica T vagina/is e de leve- das UNGs é limitada. porém. é semeado em meio de cultura específico e incubado em m icroaerofilia para recuparação da N. O rransporre das amosuas clínicas coleradas deve ser de ral forma que garama a viabilidade dos m icrorganismos a serem pesquisados e preserve as qualidades CULTURA necessárias para a execução das técnicas de análise. o resultado da cultu ra para U. a presença de duras.

Nessas mesmas amostras. quatro horas antes de repetirem o teste e em abstinência sexual. coletando as amosrras clín icas com Indicação apropriada para cada caso: swab de secreção ureual. Investigação laboratorial das uretrites infecc iosas ABORDAGEM SIMPLIFICADA O Ministério da Saúde orienta a abordagem sindrômica para o diagnóstico e tratamento das uretrites. pressupõese a poss1bd1dade da realização da bacterioscopia da secreção urerral pelo mérodo de coloração de Gram. a presença do antígeno no espécime clínico é revelada pela produção de cor sobre um substraco cromogên ico. sendo considerada a primeira opção para as mulheres e indicada para homens com suspeita clínica da doença e resultado de bacterioscopia negativo. orientando-os para que fiquem sem urinar durante.endocérvix e o primeiro jaro de urina para realização da imunofluorescência direta para clamídia. de forma a garantir a interrupção da transmissão dos agentes infecciosos (Figura 17. Na etiologia não gonocócica. TÉCN ICAS DE GENÉTICA MOLECULAR Pode-se utilizar secreção. utilizando metanálise de estudos publicados. Em pacientes sintomáticos. No entanto. estas somente estariam indicadas nos casos de cultura negativa para o gonococo. raspado celular ou urina de primeiro jaco para a realização da reação de polimerização em cadeia (PCR). A bacterioscopia permite também a visualização de diplococos Gram negativo intracelulares. constataram-se excelentes sensibilidade e especificidade para a detecção de C trachomatis em amostras de urina de homens e mulheres. confirmando ou não a urerrite. O achado de onco p1ócicos ou mais por campo (x100) em esfregaços de secreção uretra! corados pelo Gram ou de 10 ou mais piócitos por campo em grande aumento (x40) no sedimento do primeiro jato urinário. devido à sua alta sensibilidade e especificidade (superiores a 95%). no mínimo. Outras técn1cas mais simples. porém. tem a vantagem de ser uma técnica aplicável diretamente sobre as amosuas clín1cas coletadas e permitir rápido diagnóstico. Seguindo esta orientação. t válido destacar que a cul tura é o método de referência no diagnóstico laboratorial da gonorréia. a partir de uma reação antígeno-anticorpo. Tipos variáveis de k1ts estão disponíveiS no mercado. deve-se colher nova amostra. gonorhoeae. Essa mecodologia tem se revelado a melhor para a rocina clínica. pode-se solicitar a cultura para neisseria. o qual poderá informar sobre o número de leucócicos polimorfonuclear (LPMN)/campo microscópico (x100. Em recente revisão do uso diagnóstico de testes de amplificação de ácido nucléico disponíveis comercialmente nos USA. Segunda a abordagem simplificada proposta pelo Ministério da Saúde. Como regra geral. o M1n1sténo da Saúde. justificam o tratamento como UNG. Porém. a PCR ainda coma com grande restrição de acesso aos pacientes. particularmente no diagnóstico de infecção por C trachomatis. em que pese à sua alta espeofiodade. através do Programa Nacional de DST/AIDS. raspado de mucosa uretral e urina de jaco inicial após higienização local. CUJOS primeiros exames forem negativos. se a UG não for identificada neste pnmeiro passo. somados à ausência de gonococos e aos sinais clínicos. Os resultados foram equivalemes àqueles obt1dos com amostras de swab ureual e cervical. Esta técmca tem sido muiro utilizada. tem sensibilidade inferior às técn1cas de genética molecular. sendo indicação absoluta a realização de testes confirmatórios. fato não verificado na identificação de N. fato confirmatório da UG. TÉCN ICAS IMUNOENZIMÁTICAS Na técniCa imunoenzimática (ELISA). imersão em óleo). 171 . Nos pnmeiros passos. ocorrerá também na bacterioscopia da secreção uretra! pelo método de coloração de Gram a presença de mais de cinco leucócitos polimorfonucleares/campo. deve-se acrescentar ao pedido méd1co a 1munofluorescência direta ou ELISA ou PCR para clamídia.1). diante de resultado positivo. em função de cusco e relativa complexidade operacional. às vezes com diplococos Gram negativo extracelulares (neisserias da microbiota e não patógenas). apesar de exigir microscópio de fluorescência e ser passível de variabilidade técnica em função da subjetividade do examinador na leitura das lâminas. podem ter utilidade para o clínico. sugere um ensaio imunoenzimático para teste de u iagem. sendo que os mécodos de fase líquida têm demonstrado sensibilidade de 96 a 98% quando comparados com a cultura. embora não confirmatórias. Apesar de exigir equipamentos de cusco mais alco.

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Rodolfo de Braga Almeida 18 Marcos Mendonça INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DAS VAGINITES E VAGINOSE Procurar-se-á neste texto dar àqueles que farão uso dele. ller oag. bactérias anaeróbias e leveduras como as do gênero Candida. pelas suas particularidades que influenciarão as interpretações dos resultados dos diversos exames laboratoriais que podem ser utilizados para o diagnóstico. mesmo as de melhores condições socioculcurais. considerados os responsáveis pela manutenção do pH vaginal. dim inuída fisiologicamente na infância e na pós-menopausa. quando fisiológica. portamo. restos celulares e microrganismos.5 e 4. cais como: comportamento sexual (tipo. fluxos cérvicovaginais normais com corrimentos devidos à inflamação. Streptococcus sp.1). confundem. muicas vezes. Essa descamação celular está relacionada com os níveis sanguíneos de esrrogênios. A vagina possui um sistema de defesa especialmente represemado pela descamação comínua do epitélio escamoso estratificado e pela acidez do meio. -. respectivamente. O pH da vagina situa-se entre 3. é intermitente ou ocasionalmente contínua. O meio vaginal é composto de cransudato vaginal. Além dos lactobacilos. sendo que estes podem ser comensais ou patógenos oportunistas. informações e ferram entas capazes de contribuir para a conduta clínica e a resolutividade dos casos sob sua assistência médica. É importante compreender a fisiologia desse sírio corporal.1 .na 172 A microbiota vaginal pode ser modificada em várias situações. Staphylococcus epiderm1dis. inodora.0. As mulheres. -' Figura 18.Esfregaço do ftu1do vag1nal normal corado pelo Gram (x100): microbiora vag1nal com a presença de bastonetes Grampositivos (Flora Doderlein) e células superficiais da mucosa vaginal. ~ t- p / ~ ~ . estando. Meninas pré-púberes e mu lheres no período pós-menopausa têm o pH vaginal em to rno de 7. incolor e não acompanhada por ardor ou prurido. As vaginites e a vaginose são. pelo metabolismo da glicose. a partir do glicogênio comido no epitélio de revestimento (Figura 18. A emissão fluida da vagina.1 . processos inflamatórios e de alterações do ecossistema vaginal que levam a repercussões desconfortantes e negativas para o bem-escar e a saúde das mulheres acometidas.5 em mulheres no período de menacme. entre os quais. fazem parte da microbiora vaginal vários microrganismos. Escherichia coli. em sua lida diária na atenção à saúde das mulheres. . A microbiota vagi nal indígena é constituída basicamente por Lactobacillus acidophílus.

freqüência e número de parceiros). Pode-se afirmar que a tricomoníase tem tido freqüência em franca redução (abaixo de 5%). Tem sido observada incidência decrescente nos últimos 20 anos e. 30 a 35%das mulheres apresentam cultura positiva para C. entre as que referem maior número de parceiros sexua is e entre aquelas com história de ounas infecções genitais concomitantes ou pregressas. A vaginite por Candida é a segunda causa mais freqüente de vaginites. Enquanto a afecção aguda é usualmente associada a fatores predisponentes. O meio vaginal é hostil ao crescimento de microrganismos parogênicos e pode inibir a transmissão de doenças sexualmente transmissíveis. o teste do KOH. gravidez ou diabetes. assim como a gonorréia (1 a 5%). Contudo. Alguns estudos no Brasil estimam a prevalência das infecções cérvico-vaginais no país. Durante a gestação. quando ocorre ruptura no equilíbrio entre os mecanismos naturais de defesa do hospedeiro e o potencial de agressão desses microrganismos. estado hormonal (gravidez. sua prevalência é similar àquela encontrada em não-grávidas de mesmas características sociodemográficas. cais como o uso de antibióticos. em que pese a algumas suspeitas de ser parte de um fenômeno imunopsicossomácico. t mais freq üente entre mulheres com início precoce da atividade sexual. Por outro lado. Outra evidência contra a uansmissão sexual exclusiva decorre dos achados de que o uacamento dos parceiros não previne a sua recorrência. sangramentos irregulares e lóquios). tem sido considerada um saprófita não-patogênico da microbioca de indivíduos sadios. Todavia. sendo responsável por aproximadamente 50% dos casos. exames de genética molecular. culturas e estudo histológico. Candida albicans é o agente causador em 85 a 95% dos casos de cand1díase vaginal. como a reação de polimerização em cadeia (PCR). o exame colposcópico. é responsável por pequenas e variáveis freqüências. Este Fungo é um organismo comensal dos tratos genital e gasuintescinal e um pacógeno oportunista desses sítios. e que tem ocorrido ascensão da infecção por clamídia e da vaginose (10-15%) entre as brasileiras. outrora uma freqüente vaginite. Além disso. sendo afecção comum em mulheres durante a vida reprodutiva. corpos estranhos (sutura de cerclagem. tais como a determinação do pH vaginal. . de infecções pós-cirúrgicas e de adversidades na gravidez. Muitas observações têm relacionado a vaginose bacteriana com a atividade sexual. Outra espécie de fungo. exame direto corado pelo Gram e Papanicolaou). sendo muito mais freq üente entre mulheres sexualmente ativas. é uma infecção primariamente de transmissão sexual. dependendo da população escudada. As diversas espécies de Candida são mais freqüentemente isoladas da cavidade oral e são detectadas em 31 a 55% dos indivíduos sadios. Porém. diafragmas e tampões) e uso de medicamentos (antimicrobianos e espermicidas). sangramento vaginal (mensuuações. que favorecem a ocorrência de doença inAamatória pélvica. anticoncepcionais orais. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS A vaginose bacteriana (VB) é a afecção mais freqüencemente relacionada às vaginites e ao corrimento vaginal. devido ao aumento do uso de terapia imunossupressora e de terapia antimicótica de amplo especuo. entre ouu os. o aparecimento da vaginose bacteriana é freqüentemente associado à mudança de parceiro sexual. albicans. raramente causando infecção em humanos. Ma1s de 75% delas apresentarão pelo menos um episódio de candidíase vaginal aguda durante sua vida e outros 5 a 10% terão candidíase vaginal recorrente. causada pelo protozoário flagelado Trichomonas vagina/is. a Candida glabrata. os estudos citobacteriológicos (exame direto a fresco. sua detecção enue virgens é um 174 [ Medicina laboratorial para o clínico argumento contrário à transmissão sexual como forma única e exclusiva para a aquisição dessa afecção. O diagnóstico das vaginites e da vaginose deve se basear em anamnese e exame físico detalhados e em recursos complementares. albicans na vagina sem qualquer sintoma. a freqüência de infecções de mucosas causadas por C. uma vez que metade das mulheres com VB são assintomáticas. sua prevalência ainda é subestimada. A tricomoníase. Aproximadamente 20% das mulheres apresentam C. Na gravidez. glabrata tem aumentado significativamente. nos dias de hoje. contracepção hormonal e nas diversas fases do ciclo menstrual). a candidíase vaginal recorrente geralmente não apresenta facores predisponentes conhecidos. podem ocorrer reações Inflamatórias ou alterações do ecossistema local.

verifica-se pH que controlam o cresci mento e a difusão desse fungo. sibilização gradual. assim perficiais do epitélio vaginal. de barreira. levando ao aumento do teor de glicogênio história prévia de doença sexualmente transmissível e à acidificação local.ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS a responder a um estímulo alergênico e a C. Prevotella sp. a/bicans pode rornar-se um potente alergeno. Esse fato parece correntes. quando compara- nal. as- cilos e pelo crescimento excessivo de ou tros micror- sim como o papel da imunidade humoral. tem imune vaginal é responsável por casos de vaginites re- sido observada com certa freqüência. que é um microrganismo comensal e patógeno oportun ista da microbiota humana. Em muitos casos. Adicional- quais esses microrganismos causam alteração do meio mente. Níveis aumentados de ceiros sexuais. modificação ocorre na porcentagem ou tipo de células A vaginite por Candida tem como principal agente a T na vag1na. provoca forte descamação das camadas su- e história familiar de alergia. vacinação específica para Candida induzindo vaginal ainda não foi estabelecido. Mycoplasma sp. tabagismo. albicans e contra estar relacionado à produção. Pacientes portadoras de candidíase vaginal de repe- to. No entan- nal também foram observadas. está imunologicamente apta acessível ao gonococo. Peptoestreptococcus sp. parecem ser responsáveis pelo au- (DST) e a não utilização de mécodos contraceptivos mento da incidência dessa infecção. uso de dispositivo intra-uterino. Nesses casos. tais como: Gardnerella vagina/is. onde se observou proteção parcial. Estudo recente mostrou que pequena ou nenhuma das com mulheres saudáveis. baixo nível socioeconômico. que levam à sintomatologia clínica da candidíase. que é muito favorável A lguns estudos têm demonstrado que a resposta fecções. O metabolismo produção de anticorpos lgM e lgG3 é proterora no bacteriano anaeróbio cria um meio alcalino que inibe modelo de vagin ite em roedores. pólen e espermicidas têm sido drogénio. com diminuição progressiva dos apesar de algumas características serem semelhantes. a associação com outros m icrorgan ismos. a/bicans. com o gonocócica e vaginose bacteriana. Enquanto ganismos. Na vaginite por T vagina/is. A maioria dos Cand1da. E2 na vagina e a detecção de eosinófilos no líquido vagi- A vaginite não constitui manifestação primordial da infecção gonocócica na mulher adulta. observa-se número muito trado controvérsia em relação ao papel da imunidade diminuído dos lactobacilos produtores de peróxido de local e sistémica mediada por células na candidíase vagi- hidrogénio nas pacientes com VB. de anovulató- à multiplicação. estrogênios. Mobiluncus sp. promovendo a sua identificados no fluido vaginal de mulheres com essa remoção do ecossistema vaginal e faci li tando o cresci- afecção. A instituição de Para cada entidade clínica das vaginites e vaginose. como T tição podem freqüentemente apresentar rinite alérgica vagina/is. facil itando a replicação observações clín icas sugerem papel mínimo de antirimental em ratos mostrou evidência de proteção por Trabalhos experimentais em camundongos têm mos- dos patógenos. podem-se ci tar: múltiplos par- rios e antimicrobianos e diabetes. protozoário flagelado adulws desenvolve mecanismos fisiológicos de defesa que tem afinidade pelo epitélio vaginal. gravidez. Clostridium sp. níveis de lgE e conseqüente queda das substâncias res- A vaginose baneriana é definida como uma sín- drome caracterizada pelo desequilíbrio da m icrobiota ponsáveis por reações inflamatórias. Anticorpos lgE contra C. de hi- componentes do sêmen. O exaco mecanismo pelo anticorpos lgA específicos para Candida. tornando a vagina mais como as outras mucosas. Essa a candidíase vaginal ainda é incerto. a presença de prostaglandina mento de bactérias anaeróbias. pelo protozoário. man ifesta-se por Invest igação laboratoria l da s vaginites e vaginose 175 . q ue se liga ao oxigénio.0 a 7. tais como vaginal de 5. imunoterapia promove no organismo uma hipossen - vale observar os aspecws fisiopawlógicos em separado. A mucosa vaginal. durante infecção primária ou secundária por C. o crescimento dos laccobacilos. vaginal indígena. Entre os facores de risco associados à contaminação pelo T vagina/is. Bacteroides sp.5. Pode ocorrer agudamente ou espora- O papel da imunidade mediada por células contra dicamente e cornar-se uma condição persistente. tanto em huma- afecção é marcada por franca d iminuição de laccoba- nos com o no modelo experimenta l em roedores. um m odelo expe- recem atuar sinergicamente. Atopodium sp. A associação de tricomoníase e outras in- Alguns fatores são predisponentes à infecção. que pa- corpos contra a candidíase vaginal. A lém d isso.

será utilizado o colposcópio. viscoso e. vaginal são comumente a base para fazer-se o diagnósti- embora não sejam patógenos de forma direta. volume e aderência às paredes da vagina. de corrimento. disúria dável 176 [ Medicina laboratorial para o clínico e amarelo-esverdeado. na maioria das vezes. profuso ocorrência anterior de inflamação vaginal. polaciúria e hematúria. o corrimento é em geral traceptivo utilizado. O exame ginecológico pode revelar edema e/ou eri- ocasionar vaginite sintomática. Estes. persistente. vulva e região perineal. englobam-se diversas causas. A queixa de corrimento mucoso. prurido. consis- entre outros. candidíase um diagnóstico menos provável. mucosa da vagina. caracteri- tência. a qual gonococos. que. como hipere- em nosso meio. flo- com o f luido excessivamente ácido. podem co. Não é comum a . quido pelo intróito vaginal. No processo agudo. a história menstrual. tais como úlceras. observa-se quadro e alterações urinárias. verificou-se que. após tratamemo de cervicites gonocócicas. tendo-se em mente que os tumores fl uido. edema ou lesões nas paredes vaginais. po- recurso auxiliar. ou a é sendo que. O padrão dos sintomas pode ser cíclico. provocando corrimento. infecciosas ou não infecciosas. o ção. odor desagra- Na vaginite por tricomonas. vaginal como a queixa mais freqüente dessas afecções. Schistosoma mansoni e Ascaris lumbricoides. prurido. por produzir demasia- tema vulvar. vaginal poderá ser caracterizado quanto à cor. por cuidados precários de higiene. A vagina da queda no pH vaginal. em razão líquido seminal eleva o pH vaginal transitoriamente. o uso recente de medicamentos e a espumoso. po- Para ramo. considerando o sintoma de corrimento dendo estar presentes disúria. Com a ejaculação. clínico variável. de odor desagradável. merece menção a possível ocorrência de mia. também. o método con- infecção. presença de cervicite mucopurulenta na ausência de O exame físico consta inicialmente da 1nspeção da Trichomonas ou Candida.corrimento amarelado. com presença ou não de fissuras. freqüen- Neoplasias do trato genital devem ser consideradas três principais causas infecciosas temente não se observa odor desagradável. o corrimento rende a ser causam corrimento. deve-se investigar o início e a duração dos sintomas e sinais. de coloração variável. A vaginite citolítica constitui condição associada às variações hormonais do ciclo menstrual. de acordo com o estágio evolutivo da os hábitos sexuais. Manifesta-se por cular. como será descrito adiante. o exame especu lar também Em razão da alta prevalência de parasitoses intestinais possibilitará a observação de alterações. ardor. A vagina e o colo uterino geralmente não apresentam áreas de hiperemia. Na vaginite por Candida. o prurido e o corrimento zada por aumento do número de lactobacilos. pro- ovarianos de sua alta incidência em nosso meio. também são citados como (sinais causas de irritação vaginal. verrugas ou por Ch/amidia trachomatis. tais como eliminação de lí- sinal preditivo dessa afecção. perfumes ou xampus. Em seguida. no diagnóstico diferencial das vaginites. podendo e dispareunia. Um estudo A ação local de alergenos. pois também Na vaginose bacteriana. aumentando progressivamen- ASPECTOS CLÍNICOS te desde o meio do ciclo até o final da menstruação e diminuindo logo após. disúria sintomas durante a fase lútea. ardor e queimaçào vulvar. aderente às paredes e pelo aumento cíclico dos da vagina. devida a fatores fisiológicos ou conseqüentes a doenças. na candidíase. a ausência de prurido torna a corrimento. com cultura negativa para genitália externa e do intró ito vaginal a olho nu. pelo contato observando-se fluido vaginal. Enterobius vermicularis. O fluido vagini tes causadas por Entamoeba histolytica. sugere a possibilidade de infecção genital pode revelar lesões. tais como agentes de lim- em que se determinou a relação entre critérios clínicos e sintomas) e as peza. principalmente o câncer de colo uterino. vocando a liberação de aminas que se volatilizam e são detectadas pelo seu odor característico. Dor abdominal pode surgir em decorrência do acome- torna-se importante caracterizar se tal manifestação timento secundário das trompas. nodu lações. Por outro lado. A sua constatação ao exame é Na história clínica. Devem-se avaliar. Como mite a ampliação das imagens em até 40 vezes. com conseqüente irritação da e o colo freqüentemente apresentam-se hiperemiados. ocorrer prurido. nesta última situação. homogêneo. o qual se e uterinas podem cursar com esta manifesta- exacerba após o intercurso sexual. que per- dem alcançar a genitália interna.

podendo. podem ocasionar vaginite sintomática. Assim. com aumento que varia de seis a 40 vezes. • colpite focal : imagem de áreas avermelhadas extensas. No intróito vaginal. prurido. O exame colposcópico é útil no diagnóstico de vaginites. Esses aspeccos colposcópicos. a detecção do vírus é feita com técnicas de biologia molecular. de coloração esbranquiçada e lim ites nítidos. O condiloma plano virai representa a manifestação colposcópica mais freqüence da infecção na cérvice uterina. Sob visualização col poscópica observam-se mosaicos. que corresponde à confluência dos pontos de colpite difusa. freqüentememe são observados dois tipos de imagens: • colpite difusa: imagem de pomos avermelhados (áreas iodoclaras). Aplica-se inicialmente solução de ácido acétiCO a 2% ou a 5% por aproximadamente dois minutos. pontilhados. Tais lesões podem ser ún icas ou múltiplas e geralmente não se coram após a aplicação de solução de Schiller. pois revela detalhes do epitélio inflamado. vulva e região perineal pelo comato com o fluido excessivamente ácido. por produzirem demasiada queda no pH vaginal. embora não sejam patógenos. Nas formas subclínicas da 1nfecção por HPV. Nas cervicocolpites. é perceptível somente por meio da colposcop1a e/ou da microscopia. sendo então chamadas de "áreas iodoclaras". mas também enconrrado fora dela e mesmo nas paredes vaginais. podendo-se v1sual1zar minúsculas micropapilas pontiagudas que ocupam extensões variáveis do epitélio.ocorrência de erirema vulvar ou escoriação. Na vaginose bacteriana. no entanto. A forma subclínica da infecção por HPV. com inúmeros pomos hemorrágicos. O aspectO de "colo em morango". Esta é caracterizada por aumento do número de lactobacilos que. com conseqüente irritação da mucosa da vagina. Na vaginire citolítica observa-se corrimento. evemualmeme. preferencialmence demro da zona de transformação. não se corando pela solução de Schiller. especialmente na segunda fase do ciclo menstrual ou na gravidez. sobre a mucosa hiperemiada. Ele permite o estudo da superfície do colo e da vagi na. mas erirema vaginal em geral está presente. ABORDAGEM LABORATORIAL Para o diagnóstico mais preciso e bom acompanhamento das pacientes. a avaliação colposcópica não apresenta características específicas e freqüememente o exame é considerado normal. leucoplasias ou áreas de epitélio aceto-branco. É visualizado após a aplicação de ácido acético a 2 ou 3%. o corrimento persiste. difuso. podem ser observadas lesões verrucosas ou tumorações sésseis de tamanho variável. Na vaginite citolítica. com superfície micropapilar e irregular nas paredes da vagina. mas as demais manifestações cendem a regredir. A vaginite condilomarosa é uma condição clínica observável ao colposcópio. apresentar áreas de colpite d1fusa. codavia. Na infecção crônica. a inflamação aparece como um pontilhado iodoclaro sobre superfície iodoescura. Investigação laboratorial das vaginites e vaginose Na infecção por Candida. o epitélio escamoso geralmente apresenta aspecm normal. branco. Após a aplicação da solução iodada de Schiller. não são parognomônicos. bem ma1s freqüente que as lesões verrucosas clinicamente identificáveis. é muito útil comar com os 177 . Sua detecção. devendo ser feito diagnóstico diferencial com a condilomarose em pontos brancos. exige minucioso estudo colposcópico das paredes da vagina. é visro em apenas pequeno número de casos. as áreas de hi peremia serão facilmente identificadas à colposcopia. disúria e intensificação dos sintomas na presença de níveis séricos elevados de progesterona. facilitando a visualização. as lesões podem apresentar-se ligeiramente mais escuras que a pele circunjacente e nas áreas de mucosa mostram-se hiperemiadas. Após a aplicação da solução de Schiller. o quadro colposcópico é caractenzado pelo aparecimentO de um ponti lhado fino. essas áreas absorvem mal o iodo. que se estende por toda a superfície do epitélio escamoso. o diagnóstico pode ser presumido com o auxílio da colposcopia e da microscopia (coloração de Papanicolaou). pouco elevado. nas formas latentes. Na infecção causada por papilomavírus humano (HPV). A 1magem de colpite d1fusa e focal devida à dilatação capilar e hemorragias punriformes está relaoonada à infecção pelo T vagina/is em aproximadamente 90% dos casos. de ocorrência muito freqüente. como visto a seguir. além dos recursos propedêuticas da clínica e da colposcopia. Essa lesão também se mostra acero-branca. com a finalidade de remover o muco cervical e outros resíduos.

pois indica qual o possível agente etiológico da vaginite. possibilitando melhor identifi cação de fungos devido à lise dos demais elementos celulares. o pH vaginal é superior a 4. Na candidíase. sendo um recurso simples e prá[lco. não se encontra número apreciável de polimo rfonucleares. A técnica consiste na ad1ção de uma gota do fluido vaginal a uma gota de soro fisiológico entre lâmina e lamínula e observação em microscópio óptico comum. sem associação. colocados diretameme na parede da vag1na. Após aproximadamente um minuro. deve-se priorizar aquelas graduadas em 0. em função do decréscimo dos níveis de esrrogênios. no encanto. tais como imercurso sexual. como Criptococos. Nos casos em que a Candida é o único agente agressor. disponíveis no mercado. Entre as fitas reagentes. encontra-se emre seis e sete. como T. pode-se obter a definição microbiológica da etiologia e/ou das associações de agentes. podendo ser realizado pelo próprio ginecologista no momento da consulta. Em geral.0.5. que é o único gênero de fungo que se reproduz sob esta forma na cavidade vaginal. cocobacilos e raros neutrófilos.5 e que cubram pelo menos uma faixa de O a 5. leucócitOs e parasitas. causado pela liberação de aminas (putrescina e cadaverina). porém baixa especificidade (62%). além dos infecciosos.5 em cerca de 70% dos casos. de peixe. A presença de grande número de piócitos (neutrófilos degenerados) sugere inflamação. O pH local pode ser medido com o uso de papéis ou fitas reagentes. Teste das aminas positivo é altamente preditivo de vaginose bacteriana (94%). ta1s como as células ep1teliais descamadas. laccobacilos. sangramentos. isoladamente apresenta alta sensibilidade (92%) para o diagnóstico de vaginose bacteriana. sem causar infecção. a coloração da fita é observada e comparada com a cor correspondente na escala. No emamo. que outros facores. Na suspeita de candidíase. O pH encontra-se elevado. com os seguintes exames: MEDIDA DE pH VAGINAL A determinação do pH vaginal é importante. para medida de pH.exames laboraroriais. com conseqüente redução de lactobacilos e alcalinização do me1o vag1nal. 178 ( Medicina laboratorial para o clínico O teste é muim útil na pesquisa de germes anaeróbios e G. O fluido vaginal de mulheres adultas normais geralmente mostra células ep1teliais. mas na cand1díase. Deve-se ressaltar. O pH vag1nal aumentado. Por outro lado. cocobacilos. dependente do olfato do examinador. A C. laccobacilos. entre outros. Coma-se. sobre uma lâmina de vidro.5. vaginalts e fu ngos. o pH do fluido vaginal geralmente encontra-se abaixo de 4. Na tricomoníase. É um reste ráp1do. Na vag1nite otolírica. que podem existir na vagina. é negativo. amostras colhidas no período pré-menstrual podem revelar elevado número de neutrófilos. de uma a duas gotas de KOH a 10% a uma gora do fluido vaginal. Vários elementos podem ser observados ao exame direco. TESTE DO KO H 10% O teste do KOH 10% (teste de Wijf. antibioticoterapia e alterações hormonais. teste das aminas ou teste do cheiro) consiste na adição. de baixo cusco e de fácil realização. nas pacientes em pós-menopausa com vaginite arrófica. a partir deles. por exemplo. podem provocar elevação do pH vaginal. É considerado positivo quando exala odor desagradável. isco é. o exame a fresco pode ser feiro com uma gma de KOH a 10% em substituição ao soro fisiológico. mesmo na ausência de inflamação. presença de muco cerv1cal. acima de 4. o pH vag1nal encontra-se reduzido. A identificação de hifa s sugere infecção por Candida. em razão do elevado número de laccobacilos. Por outro lado. reações inflamarónas. tendo em vista o faro de ser subjetivo. vagina/is. o achado apenas de esporos não indica infecção por Cand1da. pois. po1s estes podem apenas representar sua forma saprófita ou mesmo outros fungos. Quando se adiciona KOH a 10% du ra nte . teste negativo não deve excluir o diagnóstico. O cesce de KOH também é positivo na cncomoníase. albicans é o agente causador em 85 a 95% dos casos de candidíase vaginal. EXAM E DIRETO A FRESCO O exame direto do resíduo vaginal é indispensável para o diagnóstiCO.

Não se trata. 179 . A coloração de amostra do fluido vaginal pelo mécodo de Gram pode demonstrar ou confirmar a presença de vagin1te. o que dificulra a delimiração de suas bordas (células indicadoras ou e/ue-ce/Is). T vagina/is também são de identificação difícil em esfregaços corados. conferindo sensibilidade de 50 a 70% ao mérodo. no entanto. pseudo-eosinofilia. Entretanto. A coloração de Papanicolaou proporciona melhoria no diagnóstico de tricomoníase. sugere o diagnóstico de vaginase bacteriana. visto que é rotineiramente usado em ginecologia no rastreamento de populações com alta prevalência de DSTs. Os lacto bacilos são mais facilmente visualizados ao exame direto. EXAM E DE PAPANICOLAOU O exame colpocitológico realizado em células esfoliadas das paredes vaginais e das regiões ecto e endocervicais possibilita a observação de alterações sugestivas de vaginites. Os Trichomonas móveis são viscos em apenas 50 a 70% dos casos. No entanto. Os laccobacilos de Doderlei n consistem em bactérias Gram positivo. Assim. são facilmente identificáveis. dificultando a delimitação de suas bordas (Figura 18. devido ao movimento ativo de seus flagelos. pode haver fal ha no diagnóstico quando o esfregaço de Papanicolaou é usado como único método de avaliação. entretanto. lembrando uma vírgula. provavelmenre pela perda desses microrganismos durante os processos de fixação ou de coloração. já que usualmente essa técnica determina alterações na forma e tamanho desses parasitos. Candida ou Trichomonas no exame a fresco do flu ido vaginal. extremamente útil no diagnóstico. nas infecções causadas pelo T vagina/is. citólise intensa.1). de tamanho variado (Figura 18. Podem também ser observados G. O encontro de poucos leucócicos refletindo a natureza não inflamatória dessa afecção fortalece seu diagnóstico.2). esses parasicos são duas a três vezes maiores que os leucócicos. assim como de pequena quantidade de leucócitos e evidência de citólise com núcleos soltos e fragmentos citoplasmáticos. A diferente composição química da parede celular dos microrganismos perm ite ou não que o corante penetre de forma permanente. existem alguns que mantêm o corante azul violeta (Gram positivo) e outros que não o Investigação laboratorial das vaginites e vaginose mantêm (Gram negativo). Nessa infecção. deve-se atentar para a grande quantidade de leucócitos. hipercromasia.3 e 18. sugere o diagnóstico de vaginite citolítica. EXAME DIRETO CORADO PELO GRAM Constitui um recurso de fáci l realização e baixo custo. vacúolos citoplasmáticos. na ausência de células indicadoras de Gardnerella. podem-se visualizar melhor as hifas. é necessário um bom microscópio óptico disponível durante a consulta e a experiência do examinador para identificá-las. bastonetes Gram negativo ou Gram variável. bastonetes curvos Gram variáveLOs fungos. O diagnóstico de tricomoníase tradicionalmeme é feito pela observação do procozoário no fluido vaginaL O T vagina/is é facilmente observado ao exame a fresco. A coloração de Gram.a realização do exame a fresco. O encontro de células cujo cicoplasma parece coberco por grande quantidade de cocobacilos. não oferece melhores resultados que os obtidos pelo exame a fresco. de exame de primeira linha. A sensibilidade dessa técnica é variável. O número de laccobacilos pode estar reduzido ou estes podem estar ausentes quando as e/ue-ce/Is estão presentes. podem ser freqüememente visualizadas como bacilos curvos e finos. tanto na forma de hifas quanto de esporos (Figuras 18. com acurácia de 85 a 90%. de forma curta como cocos ou forma filamentosa. Em geral. como Mobiluncus.4). As células indicadoras (clue-cells) são idenrificadas pelo citoplasma coberto por grande quantidade de cocobacilos Gram positivo. Este último reflete melhor a característica da população lactobacilar vaginal em relação ao primeiro. Outras bactérias. Gram positivo. e espécies de Mobiluncus. halos perinucleares e muitos histiócitos. os quais se apresentam em grande quantidade. e de resposta Gram variável à coloração. pequenos e pleomórficos. vagina/is. entre 38 e 82%. O exame do material para estudo oncológico do colo uterino poderá se constituir num recurso auxiliar no diagnóstico de infecções não virais. A existência dessas células é o marcador mais sensível e específico de vaginose bacteriana. O encontro de altO número de lactobacilos. que são posteriormente confi rmados por cultura.

. vacuolizado.. presença de cocobacilos e bastonetes curvos e finos. observável em células menores que as intermediárias. Na infecção subclínica por HPV... Gram lábe1s. é necessária a utilização de métodos convencionais. mas este recurso só d eve ser considerado se o d iagnóstico pelos métodos anteriores permanece duvi doso ou nos casos de recorrência da infecção. CULTURAS • ~ A cultura do resíduo vaginal só deve ser soltcttada Figura 18. .2. Para a identificação das espécies implicadas na infecção causada por fungos do gênero Candida. No en- mercado meios cromogênicos o u fluorogênicos. existem no evidenciados pela coloração de Papanicolaou...- . que corresponde à forre eosinofilia citoplasmática.. A cultura de fiUtdo vaginal nos casos de vaginose bacteriana e infecção por T vagmalis não fornece informações mais significat ivas que o exame microscópico isolado...Vaginose: célula indicadora.. M étOdos comerciais autOmatizados que permitem a d istinção de um grande número de espécies de leveduras têm sido propostOs. Ver pagma 180 quando os recursos citados anteriormente falharem na identificação do agente causal.. a culrura possui alta acurácia.. os quais ajudam a verif icar a assimilação e fermentação de carboidratos correspond entes a cada espécie... a produção de clam tdo conídeos e o s restes Figura 18. Os achados citol ógicos descritOs são muitO sugestivos de infecção por HPV.. o sinal característ ico da presença do vírus é a coilocitose.. a baixa sensibilidade da técnica nestes casos limita sua utilização no rastreamento de candid íase e vaginose bacteriana.-.-. que Figura 18. visto que a microbiora vaginal nativa é multibacteriana.-. Convém ressaltar que a normalidade de um esfregaço cérvi co-vaginal não exclu1esse ripo de infecção .Esfregaço do flUido vagtnal normal corado pelo Gram (x100): m1crob1ota vag1nal com a presença de bastonetes Gram pos1nvos (Flora Doderle1n) e células superfiCiaiS da mucosa vag1nal. Ver oag1t1a 78( circunda núcleo pequeno. a citologia oncótica cérvico-vaginal é o método rastreador mais eficaz. Trata-se de alteração faci lmente tden(l ficável à microscopia..... m1crobiota alterada com Intensa redução dos lacmbacilos.3 . .. Pa ra a identifi- Fungos e células 1nd1cadoras também podem ser cação presuntiva de espécies de Candida. com 180 [ Medicina laboratorial para o clínico ) 1 . caracterizada po r células superficiais ou intermediárias de citoplasma claro.4 . principalmente quando não está associada à neoplasia intra-epitelial. Ver pagmo 180 bioquímicos. como o reste do tubo germinativo. Pode ser também identificada disceratose nos esfregaços..-. Na candidíase.Esfregaço do 0Utdo vaginal normal corado pelo Gram (x100): m1crobiota vag1nal com a presença de bastonetes Gram positivos (Flora Dõderle1n) e células superfic1a1s da mucosa vaginal.tanto. - além de núcleos densos e hiperc romáricos. Neste exame.. irregular e hipercromático..

pouco difundido em nosso meio. as técnicas genéticas vêm ganhando espaço na propedêutica complementar das vagi nites. bem como a ripagem virai. fornecendo resultados semelhantes aos obtidos pelos mécodos tradicionais de contagem de células fúngicas viáveis.1 . No entanto. pouco dispendioso e de fácil realização. asseguram o dta. essas técnicas apresentam alta sensibilidade e especificidade. O exame "padrão ouro" para a detecção de DNA de HPV é o Southern 8/ot. Esse teste vem sendo considerado útil para avaliar a quantidade de leveduras. O uso da PCR auxilia na detecção de mganismos não viáveis. resultados falsonegativos têm sido encontrados quando se compara à cultura.a capacidade de determinar a arividade enzimática das leveduras. Este encontra-se. EXAMES IMUNO LÓG ICOS E BIOQUÍM ICOS Alguns pesquisadores têm utilizado o reste de ELISA (Enzyme-lmked immunosorbent assay) no diagnóstico de candidíase. com o intuito de aumentar a sensibilidade e especificidade do diagnóstico.1 os recursos propedêuticas para investigação de vaginites e vaginose. por ser rápido. No geral. Na tricomoníase. técnicas de DNA recombinante têm sido descritas. mas sua aplicabilidade ainda é limitada na maioria dos centros em razão do alco custo e da necessidade de recu rsos humanos e operacionais capacitados a realizá-las.6). tem sido proposto o teste prolina aminopeptidase. na prática di- Investigação laboratorial das vaginites e vaginose Colposcopio Medido do pH vaginal Teste do KO H l O% ou Teste do cheiro Exame direto o fresco Exame direto corado pelo Gro m Exame direto corado pelo Popanicoloou Culturas* Reoções imunológicas e bioquímicos* Técnicas molecu la res* ·Pouco dtspOtliVel5. contidos em amostras clínicas que tenham sido submetidas à fixação ou à degradação parcial. Estes recursos permitem a detecção de mínima quantidade de DNA.5) e o segundo proposto pelo Ministério de Saúde (2005) para abordagem sindrômica de cmrimento vaginal (Figura 18. A seguir são apresentados dois algoritmos: o primeiro proposto pelos autores deste capítulo. RESGATE DA IDÉIA CENTRAL Encontram-se no Quadro 18. para Quadro 18. Esta técnica é superior ao exame a fresco.Resumo dos recursos propedêuticos para a investigação de vaginites e vag1nose Anomnese Exame físico EXAMES MOLECULARES Recentemente.gnósuco co1reto abordagem laboracorial nas vagin ites e vaginose (Figura 18. 181 . Para o diagnóstico de vaginose bacteriana. contudo. na ma torta dos ca~os. A detecção direta de antígenos de T vagina/is em espécimes clínicos utilizando anticorpos monoclonais configura-se como mérodo promissor de diagnóstico rápido de tricomoníase. assim como nos casos em que a coloração de Papanicolaou revela atipias escamosas ou glandulares de signi ficado indeterminado. ária são utilizadas outras três técnicas biomoleculares menos laboriosas: PCR. São úteis no reconhecimento da forma latente de infecção por HPV. entretanto. captura híbrida e hibridização in situ. No emamo.

.5 • Teste KOH positivo • Movimento flgelor no exame o fresco :l Cervicote gonocócico • i leucóci tos • Diplococos Grom negativo intracelulores ou cultura positiva lcervrcite por clomídio • I leucócitos ~m outros agentes (~ J Figu ra 18. Fluido voginol • Teste do KOH • o Io•o ~~:o t~: vaginal 0 ---~ Grom espodo do cérvix Grom l _ _ j-...-.5 • KOH pottiVO • Microbioto alterado com ~~ l cctobocolos • Presença de células indicadores Condodíose: • Guolquer pH • Teste KOH negotrvo • Pseudohifos • Aumento d e leucócotos l Trocomoniose· • pH > 4..5 -Abordagem laboraronal das vagtntres e vagtno~e T ' --- Exames mo1s sensiveis • Cultura poro cândido (fungo) • Cultura celular poro tricomanas • Cultura celular poro clomídio • Cultura poro Neisserio • PCR poro trocomono s • PCR poro clomidio • PCR poro Ncisserio 1 Excluído o lrvest... Sinais de acometimento do vagina e/ou do cérvrx? Exames loborotoriois do resposta rápido...:.r--.tad: inconclus•vos ~inoso: • pH > 4.gor l outros cousas .

Vagin ites: 2. pathogenesis. São Paulo: A theneu. Cemers for Disease Comrol and Prevem1on.6.gov. JBM. Secretaria de V1gtlância em Saúde. 2008. A lmeida RB. M anual de 4. 2• ed. REFERÊNCIAS 1. Fome: M1n1sténo da Saúde (2005). 2006. ( amargos A F. hepatites B e C se disponíveis. 2004. Vazquez )A.55(11):1 -1 00. 4• ed. A lmeida RB. 2005. Rocha MOC Silva AO. and clinical disease w1t h comparison to Candtda al bicans. M endonça M . M tnlsténo da Saúde. 2006. ally Transmitted Diseases Treatmem Guidelines 2006. enfatizar a adesão ao tratamento. Com role das Doenças Sexualmente Transm 1ssíveis. 1993. VDRL.sp. M endonça M. 7.saude.pd f. Carneiro MM. convocar e tratar parceiros e agendar retorno Figu ra 18. 3. Brasil. Re1s FM. Melo VH. Vulvovaginite. Fem ina. Clín ica M édica. ed itores. ln: Pedroso ERP. Cltn M icrobial Revtews.Paciente com queixo de corrimento • Parceiro com sintoma • Pacientes com mútiplos parceiros sem proteção • Paciente penso ler sido expo sto o uma DST • Paciente proveniente de região de alta prevalência de go nococo e clomídio Anomnese e avaliação de risco + exame ginecológico Critério de risco positivo e/ou sinais de cervite com mucopus/teste do cotonete/frio bilidode/sang ramento do colo pH vaginal e Teste de KOH a 10% Aconselhar. Belo Horizonte: Coopmed.Abordagem sindrôm ica de commenco vaginal. M endonça M . 1094-99.br/ resources/profissional/d ocumentos_ tecn tcos/informes_ tecn icos/man ual_de_ cont ro le_das_dst s-2006. Gtnecolo- 5. Recursos auxiliares para o d iagnóst ico correto. Candida glabrara: review of epidemiology. Disponível em: http:// portal. 1999. Sobel )D. Brasília: M inistério da Saúde. Mirand a CAV. MMWR Recomm Rep. Sexu- 6. Os Pnncíp ios da Prática Ambulatorial. Fidel )r PL. Silva DM. Corri mento vaginal. oferecer sorologias anti-HIV. notificar.12(1):80-96. Programa Nacional d e DST e A IOS. gla Ambularorial. M iranda CAV.33(10):729-35 Invest igação laboratorial das vaginites e vagino se 183 .86(5):10-20. vacinar contra hepatite B. p.

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As infecções superficiais compreendem: • pitiríase versicolor: causada por leveduras do gênero Malassezia.19 Marcus de Almeida Magalhães Gontijo Marcelo Luide Pereira Gonçalves Hyllo Baeta Marcel/o júnior INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DAS MICOSES SUPERFICIAIS E PROFUNDAS As micoses podem ser definidas como infecções provocadas por fungos. Estes normalmente apresentam como habitat natural o solo ou as plantas. Os fungos ra ramente são transmitidos por contato interpessoal. relaciona-se pri ncipalmente a fatores do hospedeiro. A infecção fúngica. . A patogenicidade provocada por estes agentes está relacionada ao oportunismo oferecido pelo hospedeiro.2). quando limitadas à superfície da pele ou pêlos. quando envolvem propriamente o tegumento e/ou seus anexos. ao gênero do fungo envolvido. MICOSES SUPERFICIAIS DERMATOMICOSE São infecções fúngicas envolvendo o tegumento e/ ou seus anexos. Segundo Ri ppon. • tinha nigra: causada pela levedura Hortaea werneckii. • piedra preta: causada pela levedura Piedraia hortae. . ou como cutâneas.Jra 191 . são transmitidos desta forma..1 e 19. superficial ou profunda. Apenas os dermatófitos. podendo parasitar o homem e outros animais. considerados parasitos obrigatórios. O parasitismo fúngico depende da produção de enzimas e de mecanismos de escape contra as defesas naturais do hospedeiro. ao tamanho do inóculo e ao sítio de inoculação. . essas infecções podem ser classificadas como superficiais. • piedra branca: causada por leveduras do gênero Trichosporon (Figuras 19. Este capítulo abordará as principais micoses superficiais e profundas de interesse médico em nosso meio. Representam a maioria das infecções cutâneas humanas diagnosticadas em serviços de Dermatologia.P1edra branca (lOOX).

delicados e embebidos num material gelatinoso. as formas clínicas são mais graves. temse o Microsporum nanum. menos agressivamente se comporta o fungo e menor é a resposta inflamatória evocada. A culrura é difícil. que podem ser identificados pelo exame direro em hidróxido de potássio (KOH) ou pelo Gram. segundo o Prof. esta é resultante da reação do hospedeiro aos produtos metabólicos do fungo e não devido a invasão de tecidos vivos pelo microrganismo. mais generalizadas e atíptcas. a rubra (vermelha) e a nigra (preta). esses microrganismos tendem a atingir equilíbrio com seu hospedeiro preferencial. Com isto. Quanto maior a adaptação. parece provável que as espécies que parasitam exclusiva ou preferencialmente o homem. como. para então terminarem nas espécies antropofílicas. denominados dermatóficos. Em alguns casos.. Existem três variedades de tricomicoses: a flava (amarela). em pacientes imunocomprometidos. Microsporum e Epidermophyton. Geralmente. As infecções cutâneas são causadas por fungos ceratinofílicos. onde só era enconrrado antigamente o anrropofílico Epidermophyton floccosum.-. Além dos dermatófiros.. ocorrem nas mãos e chegam a uma casuísttca de 21% nos pacientes com dermatofirose. denominados geofílicos.-. por exemplo. As dermarofiroses são referidas muitas vezes como "tineas" ou "tinhas" (do latim. Constitui-se por bacilos curros.-. porém. chamados de anrropofílicos. Em geral. Da mesma forma. Assim. Nem sempre o encontro de dermatófítos nos tecidos cerarinizados é traduzido por dermatofirose. Atinge os pêlos axilares e raramente os da região pubiana. passando depois para aqueles associados a animais. A espécie do dermatófito é importante para o tipo de mantfestação clínica do paciente e eles se diferem quanro à habilidade de interagir com hospedeiros distintos. mas. bem como aquelas de caráter crónico e benigno. o tipo e a gravidade das manifestações clínicas dependeriam da sensibilidade individual do hospedeiro e de sua competência 186 ( Medicina laborarorial para o clínico imunológica. que é um geofílico que causa dermacofirose em animais. Do pomo de vista filogenético.A tricomicose axilar ou rricomicose nodular pode produzir nódulos que se confundem com a Piedra branca (rricosporonose). Ela é causada por bacrérias da espécie Corynebacterium tenuis (antiga Nocardia tenuis). DERMATOFITOSE Os dermarófiros são classificados em três gêneros: Trichophyton. a manifestação clínica das dermarofitoses é função de características específicas de cada fungo e de cada hospedeiro. diferentes graus de especificidade e adaptação podem ser distinguidos entre os dermatófitos. outros fungos filamenrosos e as leveduras do gênero Candida também são capazes de causar dermatomicoses. gypseum é um geofílico que causa doença no homem.-. representam a fase final de um ciclo evolutivo que seria iniciado com fungos que utilizam a queratina no solo.. Corroborando esta hi pótese... de modo geral.. que vem causando dermarofirose em humanos. Portanto.-. O M... reações alérgicas denominadas mícides ou simplesmente "ides" podem ocorrer.. pela própria localização superficial desta infecção.. O tratamento é a raspagem dos pêlos e aplicação de álcool iodado... é compreendida a existência de portadores assintomáticos. e são referidas genericamente por dermarofiroses. infecções subclínicas.-. Carlos da Silva Lacaz. um zoofílico encontrado no porco. quando há sintomatologia. É caracterizada pelo aparecimenro de nódulos ou concreções aderidas aos cabelos. podendo ser uma simples colonização que.. têm-se alguns dermatófitos em aparente processo de adaptação.-- . Deste ponto de vista. principalmente na região inguino-crural. As mícides são defintdas como mantfestações cutâneas à distância de um foco infeccioso pri mário em atividade e podem assumir aspectos clínicos os mais variados.. verme ou traça) em virtude ]1. Alguns autores interpretam esse faro como adaptação emergente dos dermatófitos ao tegumento humano. os zoofílicos. Trichophyton terrestre.. não são observadas alterações celulares no hospedeiro imunocompetente.-.

umidade e maceração de tecidos dos pés. De qualquer forma. podem causar lesões muim semelhantes às dermamfimses. mas permanece na literatura. Esses fungos vêm ocorrendo mais freqüentemente em casos de onicomicoses. a nomenclatura é incorrera. unguium. profissionais que têm contam com animais (veterinários. Assim. que aumentam a temperatura. ocasionando às vezes o surgimento de diferentes doenças em determinadas regiões. principalmente a elastase. alterações do estado imunológico. que é zoofilico. também devem ser considerados para maior prevalência de um ou de outro agente de dermatofirose. A intensidade dessas enzimas. Tin ha pedis também é muim comLm em nadadores devido às áre- Investigação laboratorial das micoses su perflciais e profu ndas as contaminadas associadas a piscinas (pisos adjacentes e vestiários comuns). Variações na prevalência de determinadas der macomicoses podem ser verificadas em função da faixa etária dos paciemes. etc. sugere-se que estas enzimas proteolíticas difundam-se nesta direção. Assim. variações na prevalência de diferentes espécies também vêm ocorrendo em função do tempo e. a presença de vermes adulcos sobre uma superfície lisa ou.) têm mais oportunidade de adquirir infecções por fu ngos zoofílicos. Esta maior incidência é associada ao uso constante de calçados fechados (tênis). pelo faco de os romanos terem associado as lesões a insews (tinha = larva). Em todo fungo bem adaptado. canis é mais comum na mulher devido ao maior conrato com as crianças infectadas. A ocupação dos pacientes ta mbém é famr determinante da ocorrência de diferentes micoses superficiais e de agentes etiológicos distintos. padrões vêm sendo defin idos com base em numerosos relatos encontrados na literatura. Correntes migratórias de diferentes naturezas têm alterado continuamente os padrões de distribuição geográfica dos dermatófiws. As colagenases e elastases atuam em pH neutro. corporis. o r interdigitale (amropofílico) tem baixo grau de atividade da elastase. provocando menos inflamação no hospedeiro quando comparado com o r mentagrophytes. De acordo com a localização anatómica das lesões. Como a reação inflamatória ocorre na derme e os fungos estão na epiderme. De modo inverso. se por um lado algumas espécies de dermatófiws são francamente cosmopolitas. o que estaria relacionado a traumatismos nas unhas. Fungos zoofilícos produzem maior quantidade de proteases que os antropofílicos e causam reação inflamatória mais intensa. pela característica endógena das infecções causadas por espécies de Candida e Ma/assezia. FISIO PATOGENIA DAS DERMATOFITOSES A queratinase é produzida por codo dermatófito e é ativa em pH alcalino. outros sítios são acometidos. de acordo com Rippon. não dermatófims. Em adulto a tinha capitis por M. como distribuição clínica da lesão (localização anatómica). devido à ausência de ácidos graxas de cadeia média (C8-C12) no couro cabeludo de indivíduos pré-puberes. avitaminoses. a tinha cap1tis em crianças é causada pelo M . Enquamo as leveduroses cutâneas. é pouco comum a ocorrência de tinha pedis. neste aspecto.do contorno geográfico das lesões ter sugerido. Outros fawres. No que tange à distribuição geográfica de dermacomicoses e seus agentes causais. As onicomicoses têm maior ocorrência em faixas etárias mais avançadas (55 a 60 anos). consagrada pelo uso. como o espaço imerdigiral e região plantar. o achado mais notável diz respeiw ao aumento do número de infecções causadas pelo Trichophyton rubrum em todo o mundo. esta queda na produção de enzimas (reatividade) decresce quando o hospedeiro é aquele a que ele está adaptado. S. por outro lado existem espécies que são restritas geograficamenre. as dermarofiroses podem apresemar padrões de ocorrência bem definidos já que. Além do tecido ungueal. Mais raramente espécies de Aspergillus. entre outros. Fusarium e Acremonium podem estar envolvidas em casos de onicomicoses. a tinha capitis ocorre mais em criança do que no adulw. reflete a intensidade da reação inflamatória. diabetes. No entanto. O r mentagrophytes produz menos elastases na pele humana do que em pele de outros animais. cams devido ao maior conta to das crianças com o solo e animais. Atletas (maramnistas) apresentam maior freq üência de tinha pedis que a população geral. etc. cruris. represemados por Scytalidium dim idia tum. Normalmeme.hyalinum e Scopulariopsis brevicaulis. 187 . cruris e unguium. pelo fam da derme das crianças ser menos cerarinizada que a do adulco. aos pesquisadores da Ancigüidade. Alguns fungos micelianos. são feiws diagnósticos clínicos de tinha capitis. têm ampla distribuição mundial.

rem pouca ação antimicórica. de elevação mínima e auwlimitanre ao tronco. agirem as enzimas de pH alcalino (queratinases). produzidos principalmente pelas glândulas sebáceas e pouco pelas sudoríparas. rosada. TIPOS CLÍN ICOS DE DERMATOFITOSES Ti nha corporis Os dermatófiws produzem resposta imunológica celular e podem curar-se espontaneamente. ficando o centro curado. elevadas. . sendo. sendo que a cura pode ser espontânea. Apesar dos dermatófitos serem queratinofílicos. • pitiríase alba: é uma alteração hipopigmentária idiopática que se apresenta por manchas brancas cobertas por escamas finas. Esta enzima tem relevante papel na virulência do fungo porque é ela que age nas primeiras duas semanas de penetração. Geralmente. os dermatófiws produzem pápulas. pés e mãos. podem ser extensivas e não anular. portanto. ao contrário do T schoenleinii.000. • peso molecular 27. além de baixarem o pH da pele. O E. placas e máculas descamarivas. inicialmente ún ica. múltiplas. mas possui muitos aminoácidos importantes que favorecem o crescimento fúngico. • peso molecular 71. finalmente. as erupções são exfoliativas. Os ácidos graxas. papagaio. Diagnóstico diferencial • eczema numular: produz lesões em moeda. de cor rosa com tendência ao clareamento central. À medida que vai desdobrando proteínas. vai liberando íons de amónio e o pH da pele vai se neutralizando. jloccosum tem preferência pelas dobras e pés. é comum no rosw. com 2 a 6 cm. que vão aparecendo no decurso da doença. cachorro. afera geralmente meninas de seis a 12 anos e é mais notável na raça negra. com bordas serpiginosas. começando a agir as enzimas de pH neutro (elastases e colagenases) para. do tipo vesicular.5). de ocorrência rara neste anexo e cem enzimas capazes de dissolver bem as unhas. O suor tem poucos ácidos graxas. O T rubrum produz lesão seca. 188 [ Medicina laboratorial para o clínico Normalmente. Nas lesões da pele. Existe também a história de contam com pessoas infectadas ou animais como gaw. coelho. sem embranqueci menta central. o T rubrum. com bordas descamativas. quando o pH da pele está ligeiramente ácido. a partir da microscopia elerrónica. têm ação anrimicótica. isolando o fungo da ação de inibidores presentes no soro do paciente.000. • ptiríase rosada (ptiríase rósea de gilbert): mancha ovalada. as infecções por espécies antropofilicas são seguidas da auw-inoculação de outros sítios de infecção no corpo. A lesão típica da tinha corpons é anular. reacionárias. O T rubrum produz três tipos de querarinases: • peso molecular 93. etc. com foliculite supurariva. principalmente o undecilênico. É assintomárica. sendo o prurido o principal sintoma. as bordas da mancha são indefinidas. A queratina funciona principalmente como barreira protetora. seguida por manchas ou lesões múltiplas menores. o centro da lesão vai ficando curado por imunidade local e as bordas ficam reacionárias. Pode haver prurido. A terceira queratinase foi descoberta no órgão penetrante da hifa do T rubrum. O T tonsurans poupa as áreas da barba. que se dissemina em forma de anel. semelhante à tripsina. geralmente nas extremidades. Pode ser uma ou várias lesões. produz pouca enzima capaz de fragmentar o pêlo. portanto. onde a disseminação é centrífuga. As duas primeiras querarinases têm forre ação querawlírica quando em pH alcalino. O T mentagrophytes produz lesão úmida. pregas. que é a maior mancha.000. Os pacientes com tinha do corpo não raro apresentam outras tinhas associadas. Geralmente. Por exemplo. sendo que nas mulheres jovens aparece mais na parte superior do braço. nunca o couro cabeludo. Em pacientes com lesões crónicas. após dias ou semanas do aparecimenw da mancha primitiva ou "medalhão". eles não dependem da queratina para crescer nos tecidos. escamosa. podendo atingi r un has (raro) e tronco. tendo ação queratolítica fraca e agindo em pH ligeiramente ácido (pH=4. Aparece a "mancha primitiva". A repigmenração pode levar anos. segue-se a erupção.Cada espécie de dermarófiw rem uma arividade queratolítica própria e a produção pode variar de cepa para cepa.

candidose: a candidose da pele aparece como zona eritemacosa rodeada por pápulas e pústulas satélites. em 1962) porque tinha coloração acentuada nas bordas. Não afeta o escroto. junto com o atrito. • descamativa plantar difusa: ocorre mais nos idosos e é assintomática. devido à maior perspiração nos pés. São nãoescamosas nem marginadas e o centro da lesão é a prega inguinal. como piscinas e ginásios. causada pelo acúm ulo de umidade. Não causa prurido porque não afeta fi letes nervosos. fazem com que este grupo de pessoas fique mais susceptível à tinha pedis. ao passo que a tinha cruris se desenvolve abaixo dessa prega. bordas pouco definidas com pápulas e púsrulas satélites e afeta o escroto. São de tonalidade prateada (estratificação). mais descamativas e infiltradas. que mostra fluorescência vermelho-coral e o Gram revela bastonetes Gram positivo (Corynebacterium minutissimum). Geralmente começa entre os dedos do pé. Normalmente. é transmitida por meio de malhas contaminadas. porém o T rubrum tem sido atualmente mais isolado no Brasil e em outros países. Produz prurido intenso. acumulam a umidade no local o que. Um pé é mais acometido que o outro e esta assimetria ajuda a diferenciar da psoríase. geralmente de maneira distal e ra ramente proximal. As hifas de Candida ativam o complemento. Geralmente presença de vesículas. seu exsudado possui alto índ ice de positividade. • eritrasma raramente ocorre e pode ser diferenciado pela lâmpada de Wood. Os atletas. Ao exame direto em KO H. Portanto. sem ram ificação e com blascoconídios em cachos. A tinha pedis pode se estender para as unhas dos pés. Mais comum em pacientes com hiperhidrose dos pés. característica do gênero Malassezia. aparecem hifas curtas e grossas. floccosum. eritema anular centrífugo e granuloma anular: no eritema anular a escama se encontra dentro da borda elevada e no granuloma a borda é mais indurada e não descama. comum nas pessoas obesas. Era chamada de "eczema de Hebra" ou eczema marginatum (descrito por Hebra. Tinha pedis São infecções micóticas que afetam 4% da população em geral. em que aparecem as leveduras e pseudo-hifas. suspeitar de concomitância com tinha pedis. ocasionando púsrulas e inflamação. pode produzir descamação fina. A umidade predispõe e as áreas mais afetadas são as intertriginosas. psoríase: são placas mais grossas. pacientes com tinha cruns apresentam também tinha pedis porque a transpiração provocada pelo exercício é provavelmente o denominador comum . A pele aparece seca. impetigo: pode apresentar lesão anular. Diagnóstico diferencial • candidose: intensamente eritematosa e brilhante. Invest igação laboratorial das micoses superficiais e profundas Quando o T interdigitale estiver atacando a virilha. passando para a região plantar e sendo rara no dorso. chão de banheiros. são erupções "desportivas". • dermatite seborréica e a psoríase menos comumente afetam a região inguinal. Em caso de pústulas. pústulas e crostas em lesões anulares levam a pensar em infecção bacteriana. Há alceração pigmentária da epiderme. por ser superficial. aliado a traumatismos mecânicos e geralmente à maior exposição a lugares contaminados. qua rtos de hotéis e freqüentemente dissemina-se por auco-inoculação. É erupção menos eritemarosa que a candidose e não está tão limitada como a tinha cruris. O diagnóstico é feito pelo raspado e exame micológico direto com KOH. Seu principal agente é o E. • intertrigo: é dermatite irritativa ou rubor congestivo.• pitiríase versicolor: apesar de ser uma infecção • • • • superficial do extraw córneo (dermawmicose superficial). e não micótica. Tinha cruris Normalmente. o que é raro. Pode aparecer de três formas clínicas diferentes: • interdigital: aparece a maceração entre os dedos dos pés. com descamação difusa nas plantas dos pés até o cal- 189 .

que depois se tornam pardacencas. Geralmeme ocorre nas duas mãos e sem bordas bem delimitadas. • vesículo-pustulosa: é a forma menos comum e normalmente se diagnostica erroneamente. • psoríase: são mais elevadas. Diagnóstico diferencial • maceração por hiper-hidrose dos pés: nestes casos o local se torna excelente condição para crescimento secundário de fungos (geralmente Candida). é causada pelo T. dando aspecto de "sapato Mocasin". Geralmente é unilateral. Em crianças. Geralmente aparece em paciente com tin ha pedis concomitantemente. bilaterais. hiperceracótica. As vesículas e púsculas aparecem na parte interna dos pés. ao contrário do adulro. mas normalmente . virilha e unhas. têm ainda a camada dérmica mais espessa que impede a difusão dos fatores mibitónos séricos e também menor quantidade de glândulas sebáceas secretando ácido undecilênico. Distribui-se preferencialmente na região plantar e lateralmente. O T rubrum pode causar tinha manuum un ilateral junto com tinha pedis bilateral e recebe o nome de tinha "1 mão 2 pés". também não têm resposta inflamatória significativa. os dermatófitos são agentes pouco comuns. Normalmente vem acompanhada de afec- ções das unhas. • ceratólise plantar: ocorre sob a forma de pequenas erosões ci rculares da camada córnea provocada por bactérias do gênero Corynebacterium. Pode não ter a morfologia anular. • tinha aguda dos pés: aparecem erupções vesiculosas (1-2 mm) que podem se agrupar e formar bolhas (tinha bolhosa). por terem pouca quantidade de queratina nos pés. rubrum. • tinha inflamada dos pés: geralmente é a evolução da tmha bolhosa e está associada à linfangite ou à celulite. por não terem reação celular. mais eritematosas. A descamação é difusa e parecida com a forma descamativa da tinha ped1s. A dúvida é tirada no exame di rem com KOH. a espécie mais comum é o T. a tinha pedis pode ser classificada em: • tinha crônica dos pés: a pele é seca. • dermacite de concato e eczema disidrórico: confundem-se com a forma vesículo-pusrulosa. Geralmente com localização interdigital. Podem ocorrer no dorso do pé. • eritrasma: causada pelo Corynebacterium mmut1ssimum. mentagrophytes. 190 ( Medicina laboratorial para o clínico Tinha faciale É pouco comum. somado ao fato de ter baixa resposta celular. Ao exame físico aparece uma erupção eritematosa na face. Tem as bordas bem delimitadas dentro da "munheca". o que fica difícil diferenciar de tinha pedis-interdigital. Duas formas clínicas são observadas: • desidrose ou eczemarosa. com incensa descamação e apresenta preenchimento pulverulenco dos sulcos da pele. Produz manchas eritematosas. Esta situação muitas vezes fala a favor de imunossu pressão e interessante é que esta forma de infecção não foi ainda explicada satisfatoriamente. com bordas bem delimitadas e descamação. Conforme a evolução clínica. • psoríase pustulosa: é rara. • hiperqueratótica. pegando a planta e o cavum do pé. no qual predomina o T interdigitale. Diagnóstico diferencial • dermame por contato irritatiVO crónico: chamada de mãos dos "lava-pratos". Tipicamente aparece em uma das mãos. Nos casos de tinha pedis em crianças.canhar. em geral ligeiramente assimétrica. com lesões de psoríase em outras partes do corpo. mas não rara. sendo as vesículas menores e quase nunca dão púsculas. Normalmente. Tinha manuum É pouco freq üente. O agente mais comum é o T mentagrophytes. Fazer exame direro em caso de dúvida. esses pacientes têm tinha pedis crônica porque. Os indivíduos atópicos. Geralmente.

Quando wda unha está atingida.tem as bordas bem delimitadas e serpiginosa. que era incubada a 28°( em placa de Petn esterilizadas. desenvolveu um modelo de 1nvasão da unha in vitro por dermatófito. mas era incapaz de invadir a lâmina ungueal. não se pode prever onde começou a infecção e denomina-se "onicomicose distrófica total". por formar ilhotas brancas por cima da unha. O T mentagrophytes tem mais poder de invasão das unhas que o T rubrum. as infecções fúngicas da unha são secundárias à tinha dos pés. Somente em crianças ocorre tinha ungwum sem infecção da pele adjacente. não-dermatófito e por leveduras. O Fusarium formava canais através da matriz ungueal. Geralmente. de modo geral. que permitia sua penetração na lâm ina ungueal. • 1-/omodendrum e/atum. a infecção da tinha ungwum começa na queratina do hiponíquio e cai"T'inha para o leito ungueal e daí para a placa ungueal. • Cand1da sp. podem produzir também pigmenco preto difusível nas unhas. • Fusanum oxysporum. mas por outros fungos hialinos ainda existem controversas. Richardson. • forodermatite: é simétrica e respeita as regiões protegidas pelo sol. Melanoniquias causadas por fungos são ra ras e podem ser confundidas com melanon iquia longitudinal causada por lesões melanocisticas. Na tinha ungwum ocorrem h1perceratose. Asperglilus vers1color só conseguia chegar até a camada intermediária da unha. A utilização da queratina pelos dermacófitos está clara. Tem-se como exemplo a invasão pelo Scytalld1um e a Cand1da. • lúpus eritematoso: fazer raspado para descartar fungos. por invasão di reta em cima da unha através de enzimas cerarolíricas do órgão perfurante. • Chaetomium kunze. 19 1 . • Alternaria sp . Por meio de microscopia eleuônica. talvez por sua maior atividade enzimática. onicomadese. Diagnóstico diferencial • dermatite seborréica: lesões simécricas e não são bem delimitadas. o prof. O T mentagrophytes é o principal causador de onicomicose branca superficial. Investigação labo ratorial das micoses superfi ciais e p rofu ndas Para estudar a ação dos fungos na unha. Porém. Os fungos capazes de produzir melanoniquia são (modificado por Perrin e Baran): • Acrothecium mgrum. e mais ra ramente o ScytalidJUm dim1diatum. • proximal. As espécies de Fusarium e de Acremomum produzem invasão branca superficial clinicamente semelhante aos dermatófitos. Os dermatófiros podem causar todos os quatro tipos de invasão. onicomicose se refere a qualquer infecção da un ha.Onicomicose A invasão da unha causada por dermatófiros é denominada tinha ungwum em fungos não dermatófitos de onicomicose. A unha é sempre invadida secundariamente a uma dermatofirose palmar ou plantar. Tinha unguium . Pode haver púsrulas que dificukam o diagnóstico clínico. da Universidade de Glasgow do Reino Unido. porém. o T rubrum. Normalmente. Os fungos Acremonium sp. e Scopulariopsis brevicaulis não conseguiram invadir a unha nesse modelo. A onicomicose proximal é mais rara e atinge planos mais profundos da unha. Ele inoculou uma suspensão desses fungos na parte ventral de fragmentos de un ha humana. descolamento do leito ungueal (onicólise). O T rubrum é comum na tin ha subungueal distal e proximal das mãos. • subungueal: • distal-lateral. que a C albicans era capaz de se multiplicar-se por brotamencos. já as outras espécies de fungo produzem quase sempre invasão subungueal distal-lateral. pôde-se observar que o T mentagrophytes degrada completamente a lâm ina ungueal. Chegou-se também à conclusão de que variações individuais de unha pod1am modular a patogenicidade do fungo adendo. Existe consenso mundial que nas onicomicoses ela mão predominam as espécies de Candida e dos pés os dermatófiros. Pode ser clinicamente classificada como: • superficial: denominada também de 1nvasão branca superficial ou leuconíquia uicofítica.

Na paroníquia. Tinha capitis Como normalmente uma infecção do couro cabeludo se dissemina para os cabelos. como: enfermidades cutâneas e sistêmicas. por se encontrarem dentro da placa ungueal. pústulas e crostas cicatriciais. cursa • psoríase ungueal: 192 ( Medicina laboratorial para o clínico ]1--- assimornaticarnente e ocorre em paciente com pso ríase (10 a 50%). podendo ser encontrada freqüentemente parasitando pele e un has. assim corno uma malformação pode simular várias doenças. Fusarium. a tin ha capitis ocorre junto com a tinha do pêlo do couro cabeludo e o termo tinha capitis é utilizado muitas vezes para designar este acometimento. com dor à pressão. No leito ungueal aparece urna mancha pardacema semelhante à mancha de azeire. Os dermatófiws mais prevalemes são: M. quando esses agentes colonizadores passam a causar infecção. produzidas pela lesão psoriásica. • traumati smo e envelhecimento ungueal. A paroníquia aguda geralmente é pelo Staphylococcus aureus e a crónica geralmente pela Ca ndida a/bicans. infecções. a unha não se torna quebradiça e não se observa massa ceratótica. porém causa comurnente paroníquia e onicólise intensa que. A Candida do complexo psilosis é capaz de utilizar a queratina como fonte de azow.• • • • • Phyllostictina sydow. A o nicornicose geralmente acomete uma única unha. Scytalidium dimidiatum. Na candidose ungueal. Ao exame físico a tinha capitis pode apresentar-se de rrês formas: • dermari te tipo seborréico. Para se provar que o achado desses fungos rem relação com a infecção ungueal e não se rrata de colonização. o que provoca onicomicose em un has dos pés de trabalhadores que não usam sapaws. canis. A onicomicose proximal pode aparecer secundaria mente à paroníquia por qualquer fungo. as dobras periu ngueais ficam com edema e erirematosas. • Scyta/idium dimidiatum confunde-se clinicamente com a infecção por T rubrum. M. ao contrário das on icorn icoses. com linfoadenopatia. mas comumente é a Candida que faz esse caminho. assumindo papel patogênico. Raramente a Candida provoca onicomicose superficial branca. podem causar rachadura transversal com perda da lârn1na discai. • paroníquia: infecção da prega ungueal. gypseum e Trichophyton tonsurans. o que faz com que a unha adqui ra cor de canela. Geralmente. é preciso isolá-lo repetidamente em cul wra e rer um exame direm positivo. Podem estar com prometida todas ou algumas unhas. brevicaulis é encontrado normalmente no solo. fatores físicos e aré drogas. A un ha pode ser afetada por várias doenças ou alterações fisiológicas. Qualquer ourro fungo hialino ou demáceo pode causar onicornicose: Aspergillus (principal mente as espécies terreus e versicolor). problemas heredi tários. As lesões mais caraccerísticas são pequenas fossetas múltiplas pumiforrnes na rnarriz ungueal. é sinal de que as barreiras imunológicas estão alteradas ou alguma oucra doença está envolvida. Wangiel/a dermatitidis. Penicillium. T rubrum. pois. Pyrenochaeta ungwum hominis. O diagnóstico das enfermidades da unha às vezes pode ser rnuiw difícil. A psoríase afeta mais as unhas das mãos que as dos pés. O resultado da biópsia também é importante. geralmente. • tin ha dos "pomos negros": tinha do pêlo endotrix. Diagnóstico diferencial ocorre hi perqueratinização da matriz (engrossamento). Acremonium. uma vez que urna mesma enfermidade pode ap resentar quadros clínicos variados. às vezes. Trichophyton soudanense. O S. • infecção grave com placas duras (querion). Os princi pais fungos envolvidos nos casos de onicomicose (não-dermatófiros) são: • Scopulariopsis brevicaulis: é o único caso em que se encontram con ídios no exame direw. rumores. ---------------------------- . podendo ou não sair pus (contaminação por bacrérias).

tinhas ronsurantes microspórica e tricofítica. A hifa fúngica abandona o estratO córneo e progride descendentemente dentro do espaço virtual. Na tinha microspórica (ectotrix). provocando parasitismo filamentoso endotrix. Quando as hifas envelhecem. com múltiplos abscessos que drenam secreção purulenta. pode se estender ao pescoço e face.Diagnóstico diferencial • alopecia areata (pelada): é idiopática. o kerion cels1 é constituído por uma lesão de tinha capitis que apresenta intensa reação inflamatória. grandes placas". schoenleinii. com grau variável de prurido. o bulbo é atingido e o cabelo não cresce mais. Sua superfície é geralmente descamativa não-inflamatória (exceção M. dão origem a cor- Investigação laboraro rial das micoses superficiais e profundas pos graxas que aparecem no exame a fresco como "túneis". Na tinha favosa. Já a tinha microspórica tem área de alopecia mais intensa. As tinhas microspóricas (causadas por fungos do gênero Microsporum) e as tricofíticas (Trichophyton) são as que têm a designação de "tinhas tonsurantes". Ocorre o arrancamento ou fricção compulsiva dos pêlos. canis) e tem evolução mais rápida que a tricofitica. M. Ourros de rmatófitos podem também produzir no couro cabeludo lesões semelhantes às causadas pelo T. São chamados de pêlos "dignos de admiração". porque a partir dos 13 anos ela é impedida pela ação fungicida de cercos ácidos graxas de cadeia longa produzidos pelos hormônios gonadais. com mais duas ou três lesões. pequenas (da largura do dedo mindinho). etc. Geralmente. Por ser uma infecção crônica. Tinha dos pêlos o u tinea tonsurante Corresponde. de aspecto cerebriforme e odor característico de "urina de rato". com formação de crostas gordurosas e múltiplas. raramente mais de quatro. para retirar as raízes dos folículos. As causas mais comuns de queda de cabelos depois da puberdade é um foco inflamatório no dente. • tricotilomania: é uma alopecia traumática autoinduzida. à "tinha propriamente dita". por isso os pêlos parasitados não podem ser apanhados da placa de alopecia com uso de pinça e sim pelo escalpelo. os pêlos estão fraturados. aparecer "toquinhos" de cabelo. a hifa do fungo não se fragmenta. ao chegar à 1dade adulta aparecem lesões exofíticas com crostas que se agrupam conhecidas por javus (semelhante ao favo de mel). Aqui cabe o auforismo: "pequenos esporos. Muito raramente podem causar alopecia permanente. dando uma alopecia definitiva. que é devido à aglomeração de micélios fúngicos em volta do orifício folicular. o pêlo aparece ronsurado a 2 mm acima da implantação e tem descamação do couro cabeludo. por exemplo. Ela tem caráter intrafamiliar. A invasão do pêlo começa no hostium folicular. Na tinha fávica. Vlofaceum. porque cortam os cabelos na superfície. • dermatite seborréica (eczema seborréico): carac- teriza-se por lesões eritematosas e descamativas. Na periferia. A tinha favosa ou alopeciame ou crostosa é causada pelo T. Aco- mere o couro cabeludo em várias placas. dispersas. que é exclusivo do favo. com redução de pigmento e afinamento do talo. 193 . por transtorno da personalidade. retirando os seus nutrientes do canal folicu lar. schoenleinii e hoje é rara. sífilis. tem como agente etiológico um fungo geo ou zoofílico. com tendência ao acantoamento e geralmente placas únicas. sem cicatri- zação. É a tinha responsável pela queda ou tonsura dos cabelos do couro cabeludo. gotículas de gordura e bolhas de ar dentro do pêlo. Produz sinal característico designado por godet. Sua aparição é concomitante ao acúmulo de atividade das glândulas sebáceas. por tradição. gypseum. deixando as pontas dos cabelos quebradas por debaixo do couro cabeludo. progride pela idade adulta e geralmente ocorre por falta de higiene. No adulto. Existem três tipos de tinhas do cabelo: tinha favosa. sinusite. portamo. o T. A tinha microspórica só aparece em crianças. Às vezes pode aparecer a "placa mãe". podendo ser apanhados com os dedos e arrancados aos tufos. sendo as escamas tipicamente gordurosas e amareladas. porém esses fungos não invadem o bulbo. Vão. A tinha tricofítica (endotrix) produz o parasitismo denominado de "pomos negros". como. e tem o aspecw do "pires da xícara". por raspagem. As tinhas ronsurantes tricofiticas geralmente dão alopecias com placas irregulares. T verrucosum. formado entre a bainha externa e a interna do pêlo em direção ao bulbo. Variante da tinha tonsurante. Pode provocar alopecia definitiva. mais definida e mais regular.

canis produz parasitismo do tipo ectotrix corta ndo o cabelo a 2 mm do couro cabeludo. Nesta o couro cabeludo é nu e lim po. As hifas imrafoliculares não emergem na superfície. o parasitismo é endotrix (dentro do pêlo). quando retiradas. enchendo todo o interior do cabelo. no caso de fragmento de unha (Figura 19. fragmentando-se em aruoconídios dentro do pêlo. não se deve deixar a potassa agindo muito tempo para depois examinar. daí ser a placa microspórica esbranquiçada. Na tinha microspórica. ou seja. tanto na forma endotrix como na ectouix. que não é micótica nem contagiosa e ataca os indivíduos em todas as idades. mais especificamente os andrógenos. No exame direto deve-se ter cuidado para não confu ndir hifas com artefatos. quando imenso.Os hormônios gonadais... dando fluorescência verde claro brilhante quando irradiadas com lâmpada de Wood. Os esporos com cadeia de células quadrangulares. e alcançam seu tamanho definitivo na puberdade por ação de andrógenos gonadais. quando examinados sobre fundo escuro. 194 [ Med icina laboratorial pa ra o c línico )1-. em escamas de pele e em raspados subungueais. A potassa cem por final idade a desagregação das células e a dissociação da queratina.- . Ocorre produção de "pter1dina" que fluoresce. O M. parecendo "areia fina". em certos casos. Geralmente. sem passar para a cutícula. As hifas imrafoliculares. por ser endotrix. cujo tem po de ação varia com a natureza do material. as hifas imernas se degeneram com o crescimento do cabelo. mostram uma capa branca acinzentada na posição inferior. Deve-se olhar quase de imediato.-... mas também a unidade piosebácea. pela presença de pêlos partidos.-. Aparecem no cabelo "filamentos". O tamanho e a atividade secretora das glândulas sebáceas no recém-nasCidos estão aumentados devido à influência dos hormônios maternos.3).-. Este aspecto. sem cabelos e sem alteração da epiderme. pode ser visto na própria cabeça. em câmara úmida. até os seis anos predomina o M. emergem para a superfície da haste pilosa. A tinha cricofícica. e é de evolução longa. porém com poucos meses red uzem de Eamanho. Tocando com os dedos.. atacando mais o couro cabeludo. controlam não só as glândulas sebáceas.. A fluorescência é devida ao metabolismo do fungo. só que na ecrorrix o fungo torna a sair e na endotrix não. em bora maiores que a microspórica. rosários paralelos de esporos grandes.-. Sabouraud descreveu como "sacos cheios de nozes". não fluoresce e geralmente dá reação inflamatória.. A tinha microspórica cura-se até 14 anos e a tricofitica prolonga-se um pouco mais. Depois. cams. Os cabelos.-. em torno de 15 minutos até várias horas ou de um dia para o outro. funcionando como clarificador. voltam a hipertrofiar-se na pré-adolescência. são idênticos na forma e no volume e ordinariamente contíguos. principalmente os formados pelo cimento intercelular da epiderme quando dão cristais de colesterol. Não confundir tinha tonsurante com a "pelada" (alopecia areata). Portamo. há escamas que permitem reconhecerem-se as placas à distância. fragmentando-se em aruoconídios que envolvem o pêlo formando uma "bainha de conídios". Pesquisa direta O exame direta é feito entre lâmina e lamínu la com KO H a 20%. mesmo porque os fragmentas dificultam a observação. e não o fungo em si.. as placas de ronsura são encobertas por escamas esbranq uiçados aderentes que. ao atingirem a zona ceratogênea do pêlo. Na tin ha tricofítica.. podendo a inflamação.. Nas duas formas. na qual se observam bolhas de ar com túneis ocupando os espaços vazios deixados pelos micélios desa parecidos (são vestígios do fungo). o tipo de placa e de tonsura permite o diagnóstico de tinha microspórica... evoluir para o kerion ce/si. até 03-04 mm acima do couro cabeludo... IDENTIFICAÇÃO LABORATORIAL DOS DERMATÓFITOS Para identificar os dermacófitos. até os 17 anos.. há a sensação dos pêlos de uma escova. O pêlo é sempre invadido igualmente. O cabelo se quebra acima da zona de esporulação primária e por isso os filamentos são dificilmente vistos e aparecem só os conídios ao exame microscópico. aparece o eritema. Nos cabelos deve-se deixar mais ou menos 10 minutos. A parede celular dos fungos resiste à potassa.. usa-se a pesquisa direta em KOH e cultura. O T rubrum é antropofílico e raro no cabelo. O parasitismo da tinha microspórica é ectotrix (fora do pêlo). Na tinha fávica. por ação de andrógenos supra-renais...

podendo- Fr ura 1~ 3 A Escamas dérmrcas de unha clarificadas com KOH 20%. não se trata de um rrabalho a mais. Para evitar contaminação por fungos saprófitos. Fusarium. T terrestre. embora tenha menos ação inibidora sobre as bactérias. Scopulariopsis. pelo nome comercial de Micosel® ou Micobiotic@ Existe também o mero de DTM (dermatophytes test medium) que. O dermatófito. além de cloranfen icol a 50 mg/dl e glicose a 1% e pH neutro. de rriagem e não de meio de identificação dos der matófitos.9) e a glicose está em menor concentração (2%). deve-se procurar colônias brancas algodonosas e pigmentação. Dispõem-se de poucas provas bioquímicas para identificação dos dermatófitos. Deve-se sempre lançar mão das características microscópicas da colônia. É importante que o DTM seja lido até uma semana ou após ser observado o primeiro crescimento. alcaliniza o meio. impedem o crescimento de bactérias. que tem a propriedade de corar a hifa. Ve1 póg111a 195 Cultura Os dermácofitos são identificados pelas características macro e microscópicas das colônias. Este meio é mais favorável ao desenvolvimento de certos fu ngos. o cultivo é feito em Sabouraud modificado por Emmons. Estes dois fatores. I frfas sepradas e arroconídros (400X). Alternaria. porém os antibióticos são gentamicina e tetraciclina. Acremonium. portamo. já que alguns fungos saprófi tas podem crescer e produzir viragem do indicador no DTM numa incubação mais pro longada (Aspergillus. Ainda se pode usar: penetração em cabelo. que possui o pH ácido (5. porque muitos "não-dermatófitos" podem eventualmente crescer e produzir a cor vermelha. O DTM possui pepcona. usa-se para cultura de dermatóficos o meio de Sabouraud acresCido de cicloheximida (actidione) a 400 mg/dl. Para corrigir este problema. Como esta medida é feita de praxe na identificação do dermatófico. O meio de cultura padrão para crescimento desses fungos é o ágar Sabouraud dexrrose.Para se examinar entre lâmina e lamín ula a micromorfologia do crescimenco miceliano. T fische ri e alguns Chrysosporium). glicose. ele tam bém pode ser provocado por bactérias 195 . MICOSES SUBCUTÂNEAS E PROFUNDAS MICETOMA Apesar do termo micetoma ter sido criado por Vandyke Carter em 1860 significando "tumor causado por fungo". porém a marona das espécies dispensa seu uso. ága r. usa-se o lactofenol azul de algodão. é o micosel acrescido do ind rcador vermelho de feno l. em síntese. no Investigação laboratorial das micoses superficiais e profundas qual o pH é neutro (6. O ácido lático preserva as estruturas que são mortas pelo fenol e coradas pelo azul de algodão. VertiCJIIium. ao crescer. Emmons acrescentou cloranfen icol ao meio. o ágar vitaminado para Trichophyton e o cultivo em lâmina. antibióticos e indicador de pH. Atualmeme.6) e alto teor de glicose (4%). O DTM serve. b Escamas dérmrcas de unha clanficadas com KOH 20%. Esse meio pode ser encontrado já pronto. Hifas sepcadas e arcoconídros (400X). virando o indicador para vermelho. pH baixo e alta tensão superficial devido à concentração da glicose. Ao examinar uma placa de cultura.

ClÍNICA É uma doença crónica. os fungos pretos produzem grãos pretos e os fungos brancos grãos brancos. sendo raro o eumicecoma. O acrinomicetoma. A radiografia pode revelar sinais de osreomielire. pode-se pesquisar canto a existência de hifas como de grãos. subcutânea. Normalmente. vermelha. com secreção mais abundante que o processo micórico (eumicetoma). Escherichia coli e Pseudomonas aeruginosa. que produz mais fibrose e menos secreção serossanguinolenta. respeitando-se a incidência fúngica regional. saprófita da cavidade oral em humanos (A tsrae/11) e do gado (A bovis). Quando o agente é uma bactéria aeróbica do grupo dos actinomiceros (Nocardia. o processo bacteriano (actlnomicetoma) é mais inflamatório e supurativo. Tanro as bacrérias como os fungos causadores de micetama são organismos que vivem no solo e nos vegetais. com a evolução do processo. recebe o nome de aninom1ceroma. o fungo é implantado por traumatismo e não é transmitido 1nter-humanos. uma rumefação deformante e endurecem. Madurei/a gnsea. só sendo possível pelos exames laboratoriais. O exame anaromoparológico (hematoxilina e eosina . Quando causado por fungos (eumicecos) hialínos ou demáceos. No eumiceroma. fístula com drenagem seropur ulenra ou serossanguinolenta e presença de grãos. só podendo se diferenciar por exames laboratoriais. provoca o micecoma verdade1ro ou eumicecoma. A borriomicose é clinicamente muito semelhante ao micetoma.HE) dos eumiceromas revela presença de hifas fúngicas rodeadas pelo fenômeno de SplendoreHoeppil e também de grãos. com índices altos de pluviosidade ou quente e seco tipo desértico. entre outros. EPIDEMIOLOGIA DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O eum1ceroma ocorre em pacientes que v1vem na zona tropical e temperada. recebe o nome inapropriado de actinomicose devido à sua semelhança com os fungos. que são microcolônias do agente infeccioso e podem ser pigmentados. que podem variar de coloração branca. podendo atingir os ossos. A coloração de Gram cora os grãos de accinomicecos com suas estruturas fi lamentosas. preto-amarronzado. articulações e tendões. ocorrendo em 80% dos casos nos pés. vános fungos estão envolvidos. Como regra geral. Acremomum spp. rosa-amarelada. Raramente ocorre micetoma em crianças e idosos. entretanto. Infecção bacteriana endógena causada por uma bactéria anaeróbia do gênero Actinomyces (actinobacteriose anaeróbia). É quase constante a formação da tríade: rumefação (nódulos).filamenrosas (acrinomicecos). Winslow classificou os micetomas e a borriomicose como "infecções granulares". que esclarecem o ripo de agente microbiológico envolvido. O eumiceroma é mais podal e unilateral. As lesões sofrem. Actinomadura). onde o cl ima é quente. Scedosponum apiospermum. A borriomicose é causada prinCipalmente pelo Staphylococcus aureus.. já o actinomicewma pode atingir qualquer localização do corpo. Material usado é a secreção drenada da fiscula e a biópsia do nódulo. por serem produtoras de grãos. sendo o tórax o mais comum. Os principais agemes causadores de eumicetomas são: Madurei/a micetomatis. No Brasil. Streptomyces. Ela produz grão e pode ocasionalmente fisrulizar semelhantemente aos micetomas. é cosmopolita. PATOGENIA Geralmente. sendo que o acrinomiceroma atinge mais os ossos com lesões destrutivas (osteólise) e o eumiceroma faz apenas uma invasão focal. accinomiceroma e a bocriomicose. Ocorre mais comumente no animal após a castração e mais raramente no homem. já as bactérias . 196 [ Medicina laborarorial para o clínico É muito difícil diferenciar clinicamente eumiceroma. o actinomicetoma é predominante. As lesões em ambos os casos podem se estender aos músculos. No exame direto. sendo mais comum na faixa de 20 aos 50 anos e principalmente em homens (cinco homens para uma mulher).

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O exame anaromoparológico apresenta caracteristicamente hifas cenocíticas (asseptadas) geralmente circundadas por colar eosinofílico (fenômeno de SplendoreHoeppli). ZIGOMICOSE Os fungos asseptados (cenocíticos) de interesse clínico pertencem a duas ordens: • mucorales: causadores de mucormicose. Podem ocorrer rinite e epistaxe e se propagar ao palato e seios faciais. Não raro a amputação se faz necessária. Os fungos pertencentes à ordem mucorales se encontram na pele. sendo a mucormicose a entidade clínica mais comum e usada como sinónimo das doenças causadas pelos mucorales. respondendo muiro mal aos antifúngicos. TRATAMENTO No caso dos eumicetomas. • forma visceral: ConidJobolus inconcruns. CLÍNICA Geralmente. Os mucorales são patógenos respiratórios e disseminam-se. dor abdominal e diarréia mucossanguinolenta. causando decomposição de matéria orgânica. acomete pacientes imunocompetentes. os entomoftorales são causadores de infecção subcutânea e raramente se disseminam. pode-se fazer a exérese cirúrgica. Os agentes etiológicos são relativos às formas clínicas: • forma subcutânea: Basidiobolus ranarum. porém é uma doença rara. Produz náusea. o tratamento geralmente é insatisfatório. Não atinge criança. nas mucosas do homem e no meio ambiente. O tratamento é com azólicos. mas raramente causam febre e adenopatias. A forma visceral acomete tanto crianças como adultos. A idencificação do ageme é feita por meio da cultura. o Basidiobolus exibe balisrosporos. • ento moftorales: causadores de entomofroromicose. A ressecção de tecidos é de grande auxilio. ENTOMOFTOROMICOSE A parogenia dessa doença não está bem esclarecida quanto ao modo de infecção e parogenicidade do fungo. sulfametoxazoltrimetropin e iodeto de potássio. Em 1976. sendo quase exclusiva de adulto. Na cultura. Quando se têm lesões isoladas. • forma cemrofacial: Conidiobolus coronata. utilizando-os apenas Investigação laboratorial da s micoses superficiais e profundas como veículo. levando à deformação qualquer parte do corpo. Já os da classe emomoftorales encontram-se relacionados com matéria orgânica em decomposição ou em fezes de répteis. A associação sulfameroxazol-uimetropim com amicacina tem obtido ótimos resultados. não se multiplicando neles. Os actinomicetomas respondem bem à terapia com sulfa. principalmente cetoconazol. Existem também em fezes de batráquios. A forma centrofacial ou rinoficomicose começa por inalação do esporo fúngico ou por implantação direta na mucosa por traumatismo. vômiros. com resultados compensadores. 197 .podem produzir grãos brancos. Os nódulos são quentes e dolorosos. camaleão e largatos. podendo haver cura espontânea. que pode se desenvolver e desfigurar toda a face. sugeriram a mudança do termo mucormicose para zigomicose. Forma uma massa indolor de tecido nasal. Ajello et ai. que são ejetados violentamente e possuem esporangiosporos globosos. O exame histológico deve ser sempre seguido pelo exame micológico para afastar possível dúvida de contaminação ambiental. Causam um cumor mixemaroso que se inicia com nódulos subcutâneos bem aderidos a planos profundos. Os de Coniobolus também são ejetados. sendo o sexo masculino mais acometido. a entomofroromicose é mais rara. O fungo habita insetos coprófagos. Os corticóides associados promovem sensível melhora clínica. Na clínica médica. amarelos e vermelhos. porém têm conídios grandes com papilas basais arredondadas. A forma subcutânea é comum em crianças e rara em adulros.

Não mascerar o material para não 198 ( Medicina laboraroria l para o clínico . A colera grand e propensão dos vasos sanguíneos. nos alimentos e materiais orgânicos. que A forma ri nocerebral é a que mais ocorre e também ocorre em 60% de rodos os casos. no meio ambiente. PATOGENIA Os mucorales produzem esporos que causam infec- DIAGNÓSTICO LABORATORIAL ção respiratória. sem ciclohexi- ralmente. pela 1nalação. sina aparece o fenômeno de • sistêmica ou visceral. isquem ia. contaminação cirúr- m ida. desnutrição. chegando ao cérebro com produção uremia. são retro-orbirária. cerebral é d1ferenre da forma rinocerebral. usam-se a pesquisa h1sroparológica eo hifas onundas dos esporos. Normalmente. contaminação de ulcerações. profítico no organismo humano. não se deve pensar em conraminação e. picadas de insetos. No pulmão causa hemoptise e pode levar Os mucorales são fungos que vivem em estado sa- à morre por ruprura de uma ve1a ma1or. Porém. Geralmente. pois aparecem m últ iplos focos no coração e geralmenre o paciente morre de infarto. com conse- do material deve ser realizada na borda da lesão. cem com bordas vermelhas. assepradas. rransplanres. infarto e hem orragia devida O exame direro aJuda a descartar uma possível sus- à t rombociropenia. ocorre Significativa mulnplicação das Geralmenre. Afeta pulmão. o exame d1 reto e a cultura são geralmente negativos e deve-se fazer a lavagem broncoalveolar. na qual o fungo aparece com negro e lesões necróticas com grande resistência aos an- hifas grossas. Rh1zopus arrhizus. porém pode ocorrer ingestão ou penetração direra na pele. causando uma invasão de exame micológico do exsudado ou da bióps1a. qüente trombose. O corre em casos de cetoacidose diabetes meliro complicada. A infecção secundána ar. de um exudaro negro. com crescimento em gica. Ocorre em pacienres com EPIDEMIOLOGIA granulocitopenia. aparelho digestivo e outros órgãos. Mucor mente facal. Ge- A culrura pode ser feira no Sabouraud. no é necessária a biópsia pulmonar. no caso do escarro. produzem um exudato peita de contaminação. A forma cutânea como infecção primária é rara. deve-se Três formas clínicas podem ser observadas: • cutânea. São as infecções fúngicas de evolução mais fulm1nanre entre wdas. sendo geral- como pnncipal espécie o tunistas cujos gêneros principaissão: Rhizopus. A penetração do fungo é principalmenre neurrop ên ico. no solo. ocorre por traumat ismo. A lesão se in1cia na cavidade nasal. seguida da inva- R. Em pacientes com mfilrrado CLÍNICA pulmonar e febre com lavado brônquico positivo. oryzae em 90% dos gica e rem como fawres pred isponentes a gravidez. Produzem nódulos necróticos. oryzae e Saksenae vesljorm1s.ZIGOMICOSE · MUCORMICOSE queimaduras e contaminação de ceraroses oclusivas. microsporus. Rh1zomucor pusslius. Acomete p acienres com queda imunoló- casos. fazer uma pesquisa mais invasiva. São fungos opor- é a m a1s dramática das infecções fúngiCas. Devido à incompetência ou diminuição dos neutrófilos. a ele ou qualquer outro faror que leve a um quadro Os princ1pais agentes na forma sistêmica são: R. torno de quatro dias. Porém. R. os melhores resultados se con segue com colorações ar- Splendore-Hoeppli. O principal ageme é o e Absidia. em que o fungo utiliza o ferro ligado acidose mecabólica. leucemias. No exame histológico corado com hematoxilina-eo- • rinocerebral. geralmenre em ângulos próxi- tifúngicos e alta mortalidade. A temperarura ótima é 3o·c. se for negatiVO. AIDS. uso de corcicóides e que- diabética ou mais raramente em doenças crônicas com lances do ferro. gênricas que coram a parede do fungo. mo de 90°. úlceras preras ou placa s Causada p or fungos da ordem mucorales.

pelo médico alemão Max Rudolph. que trabalhava numa companhia de m1neração. A partir do pomo de inoculação. após inoculado na pele. produzindo fibrose tecidual e prejuízo da circulação linfática. o que pode levar a confundir com a filariose. Fusarium. Outros fungos com clín1ca parecida são: Asperg1llus. São Paulo. na Venezuela. São eles: • • • • • Fonsecaea pedroso/. O fungo consegue crescer a 3rC. o que favorece a separação de o urros fungos pacogênicos. pedrosi (Amazônia. propaga-se por via linfática e rarameme por via sanguínea. principalmente nos pés. em Minas Gerais. no tecido se encontram hifas de cor castanho escuro e não "corpos muriformes" característicos da cromoblascomicose. onde sofrem septação celular em mais de um plano. CLÍNICA As lesões são mais comuns nos membros inferiores. relaco de comágio inter-humano. que também é causada por fungos negros. Ver prcmcl1a cofo11da EPIDEMIOLOGIA É uma doença de distribuição mundial. provocando elefancíase. 97% dos casos são causados pela espécie F. Pseudallescheria boyd1i. Cladophialophora carrionii. São estruturas acastanhadas em forma de moeda. O R. rhizopodiformls (15% dos casos de mucormicose) cresce bem a 50°C. por conseguinte.) eram chamados incorretameme de "corpos fumagóides" ou corpos escleróticos. a não ser em casos de paciemes imunodeprimidos ou portadores de doenças graves. com diâmetro de 5 a 12 ~m e representam a forma dimorfa da hifa no tecido parasitado. O rratamemo com oxigênio hiperbárico pode ter ação fungistática e tem grande potencial como rratamenco adjumo.romper as hifas que são asseptadas. A doença se confunde com feohifomicose. podendo escoar seu moplasma e morrer. Figura 19.Phialophora verrucosa. na cidade Estrela do Sul. sendo mais CROMOBLASTOMICOSE É uma micose crônica da pele e do tecido subcutâneo causada por cinco espécies de fungos dematiáceos saprófitas do solo. 199 . porém. até o momemo. pela C carrionii. Rio Grande do Sul. O primeiro caso descrico com as características clínicas da doença foi em 1914. geralmeme nas pernas. A denominação de cromomicose foi adocada em 1935. TRATAMENTO Os azólicos são ineficazes na mucormicose. A evolução é lema. Cuba e Austrália. Phialophora verrucosa (Figura 19.4 . Investigação laboratorial das micoses superficiais e profundas comum nos países tropicais e subtropicais. onde o traumatismo por espinhos e gravecos é mais comum. é rara a dissem inação para outros órgãos. Rhinocladiella aquaspersa. No Brasil. PATOGENIA O fungo. Os corpos muriformes (denominação dada em 1984 por Matsumoco et a/. Usa-se a anfotericina-8 junco com a correção da doença de base e exérese drástica. Fonsecaea compacta. Não existe. É uma doença rural. Rio de janeiro e Minas Gerais) e. cujo contágio ocorre por traumatismo com madeira ou vegetais.4). sugerida por Moore e Almeida. vão aparecendo as lesões características da doença.

tinha negra e P1edra negra. podendo produzir secreção serossangu inolema. Em 1991. onde o material é mais representativo por ser mais profundo. que lembra a sífilis terciária. Os fungos causadores da cromomicose têm a característica de não serem inibidos pela cicloheximida usada para inibir fu ngos saprófitas nos meios de culwra. . é uma doença cutânea ou subcutânea raramente sistémica. devido à grande semelhança macromorfológica enrre eles. com as formas verrucosas da esporocricose e leishmaniose.PAS. lisos. onicomicose. deve-se procurar os pomos precos. Normalmente. FEOHIFOMICOSE Feohifomicose pode ser considerada mais como uma entidade patogénica do que uma doença com características clínicas próprias e produzida por uma espéc1e de fungo definida. Ajello. pseudo-hifas. que vão crescendo lemamente. Pode confundir com paracoccidiodomicose. que são microhemorragias chamados de pomos de "pimenta caiana" e é onde se encontram mais corpos muriformes que são aí drenados anavés de microfíswlas (eliminação transepitelial do fungo). é sempre necessário fazer o microcultivo para escudo micromorfologico. O exame hisrológico mostra reação granulomatosa e presença de corpos muriformes no interior de células 200 ( Medicina laboratorial para o clínico TRATAMENTO O tratamento é difícil e prolongado. podendo ocorrer as seguintes formas clínicas: • placas: é a forma mais comum. células leveduriformes. Portanto. feohifomicose fica quase que restrita aos cistos feohifomicóticos subcutâneos. levando a uma cicatriz arrófica ou hipemófica. as cutâneas: ceratite micótica. A cultura e o exame histológico devem sempre nortear o processo de cura. às gigantes. o subcomitê de nomenclaw ra de micoses da Sociedade Internacional de Micoses Humanas e Animais definiu como qualquer infecção humana ou animal causada por fungos dematiáceos. O cultivo micológico poderá esclarecer a etiologia da espécie fúngica envolvida. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O diagnóstico clínico pode ser confirmado pelo achado dos corpos muriformes no exame a fresco com KOH 20% ou na biópsia. • nodular: são nódulos violáceos. cobercos por crostas e escamas. diferentemente dos fungos causadores de feohifomicose. Porém.Os achados clínicos podem ser muico diversificados. As diferences formas clínicas podem estar presentes ao mesmo tem po em um paciente. pois no Grocott o fu ngo perde a característica acastanhada. também em 1974. sejam consideradas variedades de feohifomicose. definiu feohifomicose nesses termos e em 1983 McGinn is ampliou o conceito incluindo em feohifomicose todas as doenças causadas por fungos negros. Deve-se usar a coloração de HE e ácido periódico de Schiff. dermatomicose e tam bém as sistém icas com quadros septicêmicos. Pode-se fazer a crioterapia ou excisão cirúrgica no caso de lesões pequenas. com possibilidade de recorrência. por exemplo. vezes. • tumoral: nódulos são papilomacosos ou lobulados. causada por vários fungos dematiáceos que se apresentam no tecido em forma de hifa septada acastanhada. com exceção da cromoblasrom1cose. foi proposta esta denominação para englobar de maneira mais fáci l a grande quantidade de fungos negros causando a doença. • verrucoso: geralmente hiperceratótico. faz-se assocração de amifúngicos. As formas queloidianas são mais raras. macios. HoJe o itraconazol passou a ser o amifúngico de primeira escolha. este auror sugere que denominações consagradas como. In icialmente. confundindo-se. • cicatricial: as placas vão se curando no centro. dando o aspecm de couve-flor. Segundo Sampaio (1974). Para classificar a espécie de demateáceo. podendo ou não aparecer os corpos munformes. sendo lesões planas e eritemaro-escamosas. escamado ou verrucoso. inclusive as micoses ma1s superficiais como Piedra negra e tinha negra. Na hora de colher o raspado da lesão.

espinhos. A imunodepressão pode ser um fator predisponente. sendo fígado. trabalhadores rurais. O Cladosporium batianum. fu ngo negro saprófita do solo. quando permite o crescimento de alguma espécie. papagaio. t um fungo dimórfico e na natureza se apresenta como filamento e no paciente como levedura em forma de charuto. com predominância nas regiões tro picais. Nos exames hisrológicos. mente. A exérese cirúrgica é usada para nódulos e abscessos. Para lesões extensas e formas sistêmicas. Vive saprofiticamente no solo e nas vegetações. porém. Foi muito comum na Europa. vai ocorrer por inoculação do fungo. É encontrado nas cascas das árvores. porém o cisto é geralmente crónico. HE e PAS são indicados. a esporotricose é a única que possui só um agente etiológico específico: o Sporothrix schenckii. É uma doença de cunho ocupacional. baço e pâncreas normalmente atingidos e a maioria dos casos ocorre em im unodeprimido. O Cladosporium batianum. sendo muito comum nas Américas. Para uso prolongado.) podem tam bém transmitir a doença pelas bicadas. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Pode ser feico pelo exame micológico e hiscológico. na terra e em todo lugar que tenha decomposição de matéria orgânica. Ocorre mais em homem do campo na idade de trabalho ativo. Como roda cultura de fungos demáceos se parece macroscopica- Investigação laboratorial das micoses superficia is e profunda s ESPOROTRICOSE Das micoses de localização subcutânea. etc. Animais que se alimentam de fr utas e se agarram nas árvores para subir podem adquirir e transmitir a esporotricose quando arranham o homem ou outro animal. apesar de ser inibidor de fungos dematiáceos. Os cistos subcutâneos são geralmente únicos. A evolução pode durar anos. principalmente pelas meninges e os hemisférios cerebrais. Aves da família dos psiracídeos (araras. podem ulcerar e drenar uma secreção purulenta contendo hifas demáceas. flutuantes. moles. Não raro aparecem lesões tipo abscesso ou em placas. PATOGENIA TRATAMENTO Tendo como foco o cisto feohifom icótico. devendo-se evitar a coloração de Gomori-Grocott porque esconde a cor acastanhada da hifa. tem muita afinidade pelo sistema nervoso central. 201 .EPIDEMIOLOGIA É uma doença que ocorre em rodo o continente. unilaterais. A forma sistêmica geralmente tem como porta de entrada o pulmão. por ser termorresistente. podendo curar o paciente. EPIDEMIOLOGIA O Sporothrix pode ser encontrado no meio ambiente em todo o mundo. CLÍNICA Pode haver quadros agudos e crónicos. O cecoconazol tem sido considerado uma boa droga de escolha nesses casos. o itraconazol está sendo pesquisado. serve como meio de identificação. o microcultivo deverá ser feiro para identificação da espécie. sem reação inflamatória. Causa infecção subaguda ou crónica com lesões nodulares e úlceras na via linfática da pele e raramente nos órgãos internos. usa-se a anforericina B. Varia com a localização. hoje raro. quadro clínico e tipo de fungo envolvido. ocorrendo em jardineiro. principalmente no Brasil. pode ser criado colocando-se a cultura em 42°C. que é geralmente saprófita do solo. A cultura é feita com Sabouraud simples e acrescida de cicloheximida que. através de traumatismo com fragmentos de vegetais ou outro instrumento de trabalho qualquer. etc. não produzem adenite e gomas. madeireiros. No exame direco aparecem hifas escuras com aspecco torulóide.

que normalmente formam canais para drenagem da linfa e do pus e se cronificando... Forma cutânea localizada: ocorre em 40% dos casos de esporocricose.-. Forma uma lesão cutânea única no local da inoculação. pode-se aspirá-lo com seringa para fazer os exames micológicos. vão se formando nódulos firmes seguindo o rrajeto linfático. No exame histopacológico corado com hemaroxilinaeosina aparecem os corpos asteróides que são característicos. A exposição contínua e/ou freq üente ao agente pode produzir infecções subclínicas e o aparecimento de sensibilidade tardia. sem nódulos na via linfática... confundindo-se.. ocorrendo em menos de 1% dos pacientes. etc.5)..PATOGENIA Produz na pele lesões piogênicas e granulomawsas. Quanto à cultura. ou melhor. Geralmente são imunodeprimidos ou possuem facores facilitadores do ripo: diabetes. • linfangire crônica (Figura 19. às vezes.. úlcero-vegerame e verrucosa. por ser de realização fácil. Linfangite crônica: ocorre em 60% dos casos. porém não parognomônicos da esporotricose. primária. a forma exrracutânea é geralmente fatal devido à demora no diagnóstico cl ínico. À medida que os nódulos ficam com a epiderme fina e cheios de pus. ainda do tecido biopsiado.. A parcir da lesão inicial onde se forma o cancro de inoculação. a soroaglurinação do látex é o de primeira escolha. lesão abscedada e outros tipos clínicos. rem período de incubação de sere a 90 dias. A lesão clínica é wtalmeme inusitada. podendo ter lesão pápulonodular. o que deu origem ao seu nome (trichum = pêlo). lembrando sífilis. TRATAMEN TO Após um século de uso.. Disseminada: é muico rara.- . o iodeco de potássio continua sendo o mais usado para as formas cutâneas localizada e de linfangire. e aí não se descobre a lesão 202 [ Medicina laboratorial para o clínico A pesquisa direta a partir da biópsia normalmente não demonstra o fungo. Após a inoculação do fungo.-. usa-se o itraconazol ou a anfotericina B. dependendo do tipo de craumatismo ou da reação do organismo.... é chamada de "extracurânea".-. A hemocultura é positiva. raramente podem ser encomradas leveduras em forma de charuto ou disformes.. mas geralmente é a pele a mais acometida e depois os ossos. Pode atingir qualquer órgão. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL CLÍNICA A espororricose pode causar crês tipos de quadros clínicos: • forma cutânea localizada. é chamada de "cutânea disseminada". Às vezes.. Em caso de esporotricose disseminada (cutânea ou outro orgão).-. com doenças de várias etiologias e levando a um diagnóstico diferencial muico difícil. alcoolismo. Quando atinge a pele.. A porta de entrada não está bem estabelecida. As lesões cutâneas disseminadas são assimomáticas. pode se estender até seis meses. porém. Haverá formação de uma cadeia de nódulos e gomas ascendentes. O Sporothrix cresce em torno de quatro dias e a cicloheximida não inibe seu crescimento. que depois ganha a via sanguínea. sendo mais aceita a disseminação hematogênica após a inoculação traumática. tuberculose cutânea ou outras doenças infecto-contagiosas. rápido e muiro sensível e específico. porém. e quando envolve outro órgão. • dissemi nada.. A colônia é aderente ao meio de cultura. Dos restes imunológicos. ou pelo traro gascrinrestinal por ingestão do fungo. ]1--. O fungo tem esrerigmas e hifas finas semelhantes aos fios de cabelo. PARACO CCIDIODOMICOSE A paracoccidiodomicose (antiga blasromicose sulamericana) é causada pela inalação de propágulos infectantes do solo.. placas escamosas. com aspecto coreáceo e vai se cornando marrom e depois preta com o envelhecimento. é de fácil recuperação do fungo e pode ser feira em raspado profundo. As lesões cutâneas são variadas e de d ifícil diagnóstico. numa média de crês semanas....

sendo raro no N ordeste.3 à virulência. é raro nas Antilhas e no Chile. 203 .000 mm por ano).Esporotricose linfocutânea. mucosas. fazendo com q ue essa m icose se torne rara em mulheres. ao se converterem em leveduras. É endêmico no Brasil (60% dos casos mundiais). Na parede celular do fungo encontra-se a a . ao ser descoberw pelo médico Adolpho Lutz. em São Paulo. Os tatus servem como reservatórios naturais se inFigura 19. pulmões. que é relacionada A ação inibitória do 13-estradiol (hormômo escrogênico) impede a conversão do conídio em levedu ra. glucana. causando lesões polimórficas. brasiliensis é um fungo rural. Ver prancha color1da Investigação laboratorial das micoses superficiais e profundas feccionando ao escavarem o solo. Apesar de ocorrer em a coda A mérica Latina.1. Em 1930. Possui tam bém antígenos com uns ao Blastomyces dermat1t1s e Lacazia /obo1. via linfáCica ou hematogênica ou por continuidade. adrenais e sistema nervoso. Éum fungo dimórfico.5. Venezuela e Colômbia.O fungo. que vive no solo de regiões quentes e com alcos índices pluviomécricos (1. provocam pneumonite devido à tentativa de eli- minar o fungo auavés da ação dos macrófagos e do sistema imunitário celular. sendo inalado na forma de micromeida criou a denominação: conídios (formadas na fase miceliana) e converte-se em leveduras no pulmão com formação de granuloma. linfonodos. A doença pode se disseminar e atingir a pele.000 a 4. EPIDEMIOLOGIA O P. pode haver disseminação. o m édico Floriano de Al- Paracoccidioides brasil1ensis. foi confundido com Coccidioides immitis e a moléstia recebeu o nome de "micose pseudococcidioica". No Brasil ocorre mais nas regiões de cultivo de café. Caso o organismo não consiga desrruí-la. em qualquer orgão. das leveduras carregadas pelos macrófagos. Esta resposta do organismo vai levar à formação de granuloma ou a uma resposta fagocitária piogênica. sem classificar o fungo. PATOGENIA Os microconíd ios.

aspecro denominado por Aguiar Pupo de estOmatite moriforme. simétrico. etc. O Paracoccidioides é um fungo de fácil observação e bem caracterizado. • forma crônica de intensidade moderada ou grave.. Geralmente. porém. porém pode permanece em latência em um nódulo por tempo variável. tornando o exame direto bastante específico. pode regredir espontaneamente. sendo autolimitada.-. Para diagnóstico soro- Medicina labor atorial para o clínico ]f-. 204 ( A forma subaguda parece com a tuberculose. o que caracteriza a fase. produz sinais menores de inflamação e as lesões são mais localizadas. Mais raramente. pode ocorrer na forma adulta. e é denominada "forma regressiva". uma vez que os antígenos puros dão muita reação cruzada. Isto se deve ao fato de ser difícil a obtenção de antígenos específicos de gp43 (protease de 43 Kda). quando atinge a supra-renal. Pode ser encontrado quadro clínico característico da síndrome de Addison: astenia. intestino. que pode fistulizar com a evolução da enfermidade (fato que ocorre também na tuberculose escrofulácea). paciente com maior depressão celular e comprometimento multi focal. Pequenas cavitações também podem ser observadas. sendo vários órgãos atingidos. Apesar da tuberculose ter padrão radiográfico parecido. tem-se usado uma classificação semelhante à da Hanseníase..-. tendo imunocompetência levemente diminuída. Ao lado do granuloma aparecem células que dão o aspecto supurado. porém. em que a doença é classificada em pólos mais benignos ou malignos. Atualmente. o pulmão está fortemente comprometido e sempre aparecem lesões simultâneas na boca. A forma aguda difere da subaguda pela evolução mais rápida (poucas semanas). Nesta fase.Os casos disseminados da doença são mais raros e normalmente ocorrem nos adolescentes e imunodeprimidos.. com erosão e pontilhado hemorrágico. ou pode evoluir gradativamente. iniciando-se a fase da doença. o comprometimento dos linfonodos mediastinais ocorre primeiro que os cervicais.- .. nunca é basal. com grande domínio do fungo.. o paciente tem acentuada depressão da imunidade celular. por ser uma doença de origem mais urbana.. Grocott.. O granuloma apresenta-se rico em células epitelióides e gigantócitos.. O paciente. orofaringe. nos laboratórios clínicos o diagnóstico micológico (direto e cultura) e histopatológico (HE.6) são mais comuns que o sorológico.. dando lesões nodulares nos lifonodos. a radiografia e clínica pulmonar são normais.. usa-se a paracoccidioidina em testes de hipersensibilidade tardia. Quando surgem os primeiros sinais clínicos. apesar do exame sorológico ser mais sensível e mais rápido. Porém. com maior número de granulomas e seqüelas fibróticas.. podendo albergar o parasito. com conformação de "asa de borboleta". imunológicos e hitológicos da doença. Para estudos epidemiológicos e diagnóstico da fase primária da doença.. contendo vesículas de lipídeos no citoplasma e formando figuras sui generis como de "anel olímpico". O paciente não tem febre e a hepatomegalia pode ser dolorosa. A radiografia do tórax apresenta infiltrado retículonodular bilateral. é de progressão rápida e com aparecimento de lesões cutâneas. Normalmente não evolui para doença. PAS) (Figura 19.pode ter acometimento brando ou grave. Nessa fase. Essas lesões progridem e se tornam úlceras vegetantes. pele e fígado (adenomegalia generalizada). "roda de leme".. A doença se inicia com escarro purulento.. dispnéia e adenopatia cervical típica... hipotensão e pigmentação. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Atualmente. considerando-se o grande espectro de quadros clínicos. doença com a qual não raro coexiste.-.-. Forma aguda ou juvenil ocorre em pacientes com idade inferior a 30 anos . Outra maneira de surgir a doença é por reativação endógena de um foco calcificado. Clinicamente pode-se ter as formas: • forma aguda ou subaguda de intensidade moderada ou grave. basal (2/3 inferiores). A forma crônica ou adulta que acomete indivíduos acima de 25 anos é a mais comum. quando ocorre. Não é muito comum em pacientes com AIOS. seguidos por necroses e supurações. CLÍNICA Raramente a infecção primária é diagnosticada devido à ausência de manifestação clínica... É um dos maiores fungos encontrados na clínica médica (5-40 ~m). com parede de duplo contorno. "Mickey mouse"..

necrose caseosa. medula óssea. imestino. existem áreas com alw índice de infecção. Os granulomas se formam também nos linfonodos. que são órgãos do sistema retículo-endotelial e nódulos linfáticos (linfonodo mediastinal) que. fibrose. PATOGENIA Após a inalação dos microconídios presentes no solo. que vão caracterizar as lesões. cavernas. capsulatum. Samuel Taylor Darling (1906). por encontrar os histiócicos parasitados apresentando um halo claro em volta da levedura. causando pneumonite. celeiros. o pawlogista brasileiro Rocha Lima. pássaros e morcegos. dar anfotericina Baté a estabilização e continuar o tratamento com itraconazol. cransplamados. supra-renal). na Alemanha. por isso. Investigação laboratorial das micoses superficiais e profundas tado em ambientes ricos em nitrogénio presemes em fezes de aves. ficam suspensos no ar e. baço.lógico e controle de cura da paracocciodioidomicose. 205 . jardins abandonados e ocos de árvores. intestino. por ser de cunho oportunístico. supra-renal e fígado. macrófagos. afetando pacientes com AIDS. por tropismo. principalmente. cujo fu ngo fica deposi- Figura 19. Causada pelo fungo dimórfico Histoplasma capsulatum var. a microscopia elecrônica já confirmou a inexistência de cápsula. fígado. deve ser seguido com provas sorológicas para finalizar o tratamento. sendo mais comum nos galinheiros. HISTOPLASMOSE É uma micose muico importante hoje. em 1912.6 . levam o fungo a outros órgãos (baço. Vai haver seqüencialmente: formação de granuloma. que se apresenta como levedura à tem peratura de 37"C (parasiw humano) e como fungo m1celiano com micro e macroconídias à tem peracura ambiente. Hoje. por serem muicos pequenos (2 a 4 11m). podendo ser consideradas endémicas. relawu este organismo como fungo com presença de macro e microconídio. Em pacientes HIV positivo com doença muito avançada. calcificação. O fungo. leucêmicos ou qualquer sicuação com drogas que leve à imunossupressão (anciblásticos. No Rio de Janeiro. O óbito pode ocorrer em 3% dos casos. Ver prancha colonda TRATAMENTO O icraconazol em doses diárias de 100 mg por seis meses tem proporcionado sucesso em 93% dos pacientes. exposição ao fungo. Pode evoluir rapidamente e ser fatal e pode ser causadora de grandes surws epidemiológicos. porém. por inalação.Grocott (400X). mantendo-se intracelularmente. suspeiwu tratar-se de uma cápsula e lhe denominou Histoplasmo capsulatum. A imagem vista por Darling sugeria ser um novo tipo de prowzoário semelhante à Leishmania. A hiscoplasmose não passa de pessoa a pessoa e se conhecem raríssimos casos de transmissão incer-humana. medula óssea. Quanto mais alw o número de conídios. Seu descobridor. hoje se usa mais a imunodifusão dupla e menos a reação de fixação de complemento devido à sua baixa especificidade e difícil padronização. Após 10 a 18 dias. entra em combate o sistema imunológico através da ação dos linfócicos T e. sótãos. por via linfática. EPIDEMIO LOGIA É uma doença mais urbana. onde são fagocitados pelos histiócicos. pode ser encontrada em codo o país. conseguem atingir o pulmão. migra para os focos secundários. eles se convertem em leveduras no pulmão. Comum na região dos lagos nos EUA e no Brasil. Seus microconídios. mais granulomas são formados. Quando o paciente tem persistência da queda imunológica. altas doses de corticóides).

forma-se o hisroplasmoma. Quando esses nódulos não se calcificam. As formas assimomática e aguda ocorrem em paCientes 1munocompetentes. Pode ter nódulos solitários e mú ltiplos.quando em áreas endémicas. Pode ocorrer também uma forma de hiscoplasmose aguda com infiltrado mihar micronodular bilateral difuso. quanco ao sítio. • extrapulmonar ou disseminada. Va1 ocorrer disseminação numa incidência de um em 50. podem ser v1suahzados macrófagos alveolares com histoplasmas inrracelulares. às vezes. Pode também evolwr para hiscoplasmose pulmonar crônica. A fa se assintomática da histoplasmose começa no pulmão. em três tipos: • pulmonar assimomática. Todo paciente após ser infectado tem disseminação hematológica do fungo. às vezes. que depende do grau de parasitismo dos macrófagos e de CLÍNICA Apesar de grande parte dos casos de histoplasmose primárias ser assimomática e autolimitada. A viragem do reste da hisroplasmina para positivo ind1ca infecção primána. que sofrem necrose e calcificação após cinco anos ou mais. cefaléia. A grande maioria dos pacientes (>95%) é assimomárica ou tem Sintomas leves que passam despercebidos. a doença normalmente está dominada. persistir por três meses. podem ser confundidos com carcinoma broncogênico. pela resposta imunológica específica. Esta fa se pode também ser denominada de fase aguda pulmonar primária e geralmente é aucolimitada. em que há queda de linfócico T. A sua gravidade vai depender da idade do paciente. Após a formação dos granulomas. Essa forma pode ser confundida com a tuberculose e deve ser feito o exame de BAAR para descartá-la. a hiscoplasmose aguda regride após 15 dias do aparecimento clínico da doença. O exame radiológico mostra áreas de pneumonite com ou sem adenopatia hilar. As formas clínicas da histoplasmose podem ser classificadas. A partir do 14° dia. quando de área endêmica. que normalmente vai ser dommada após 14 dias. a doença pode se cornar progressiva e a disseminação incontrolada e. verificandose. A hisroplasmose disseminada ou extrapulmonar ocorre por disseminação linfática do histoplasma. A mortalidade ocorre numa faixa de 90%. especialmente se o paciente é fuma me crônico. em 1980. de1xando pequenos granulomas calcificados como seqüela. a infecção fica do- número mínimo de pacientes rem a evolução da doença começando na fase aguda. reação do sistema imunológico e da minada a esse nível nos paciemes híg1dos ou pode cons- carga de inóculo. porém. Talvez em pacientes que adquirem um inóculo pesado de microconídios possam ser notados alguns sintomas. ao exame radiológico. As formas mais graves da doença são comuns em crianças com menos de dois anos e adultos com mais de 55 anos. Os principais sintomas são semelhantes à febre influenzae (gripe): febre alta. por inalação de propágulos infectantes. tituir uma forma crônica restrita ao pulmão. a forma de "moeda" característica. eventualmente podem evoluir para quadros clínicos variados. um 206 [ Medicina laboratorial para o clínico }- . nos imunossuprimidos. eles endurecem e ficam como infecções residuais. se não tratada. segundo o curso da doença. astenia. A linfoadenomegalia hilar serve para diferenciar de processos bacterianos e viróticos em que ela não existe. Logo a seguir. Os nódulos primários tendem à cura e podem se calcificar após anos e albergar formas viáveis no seu interior. Porém. Também é maior a possibilidade de um paciente com AIOS. A maioria dos infiltrados é resolvida. Porém.000 casos de infecção pulmonar. que ocorre normalmente quando a infecção é muito grande como em am bientes fechados e cavernas. podendo. com ação do sistema Imune. ter rea tivação da doença partindo de um foco comendo fungo viável. há conversão do microconídio em leveduras e uma pneumonite é desenvolvida no local. dependendo da carga parasitária inoculada e das condições imunológicas do hospedeiro. arrralgia. Goodwin. causadoras de reativação da doença. Normalmente. • pulmonar aguda. A forma disseminada pode ocorrer em pacientes com ou sem imunossupressão. muito raramente pa rece eritema nodoso e são de curta duração. leva a quadros clínicos mais ncos. pode levar o paciente a óbico. No exame di reto do escarro. Quando há excesso de depósito de cálcio nos nódulos por estímulo anrigênico normal.

• cróniCo.disseminação da doença. A hemoculrura. principalmente em fu mantes inveterados de áreas endêmicas ou em casos de pacientes enfisematosos. melena. assemelha-se à hisroplasmose aguda. ocorre em pacientes com imunossupressào aparentemente normal. Esta doença é própria dos pulmões 207 . e a biópsia da úlcera orofaríngea quase sempre são positivas. Embora o pulmão esteja acometido. Normalmente. Tem a denominação de crônica porque há evolução de um em cerca de 2. Sorolog1a na urina e soro é de boa positividade. perda de peso e fraqueza. É uma forma indolente de evolução da forma pulmonar aguda é chamada hisroplasmose crônica pulmonar (atinge homens de mais de 30 anos). Outros órgãos podem ser atingidos com a evolução da doença. lúpus eritematoso sistêmico. é precedida de um quadro de hisroplasmose aguda com febre. A biópsia do fígado. Às vezes a ulceração orofaríngea que ocorre em cerca de 70% dos casos é a única manifestação clínica do doente. Hemoculrura e esfregaço periférico podem ser positivos. os sintomas e sinais são mínimos. com Febre moderada e intermitente. A pesquisa de polissacarídeo na urina e no soro geralmente é positiva. nódulos subcutâneos e lesões da pele. Ocorre heparomegalia. esfregaço sanguíneo e medular e sorologia são positivos. Um subgrupo pequeno de pacientes pode morrer de choque séptico devido à coagulação vascular disseminada e conseqüente falência múltipla dos órgãos. A ulceração orofaríngea é comum e característica da fase.000 casos de hisroplasmose aguda devido a defeitos anatômicos do pulmão. que nas crianças com menos de um ano vem acompanhada de ascite importante e icter"cia. A neutropenia pode resultar em sepse secundária e a trombociropenia pode estar associada à hemorragia (hematêmese. leucemia. psoríase (altas doses de metotrexate) e pnnc1palmente AIDS. adultos jovens e raramente crianças e adolescentes. • subagudo. Hemoculturas e esfregaços sangüíneos são pOSitivos em 50% dos casos. insuriciência adrenal. descreveu rrês ripas de quadros clínicos de hiscoplasmose disseminada causados em pacientes imunocomperentes relativos à idade: • agudo. Pode ter lesões focais com episódios de endocardite. meningite. Um quarto r1po de histoplasmose disseminada é a oporruníst1ca ou progressiva que ocorre em pacientes com dim1nu1ção da resposta imunocelular. náusea. A heparomegalia está quase sempre presente e os exames laboratoriais de função hepátiCa são úteis no diagnóstico juntamente com a contagem de hemácias (pacientes com fosfatase alcalina normal não devem ser biopsiados). Tem evolução rápida e fata l (duas a cinco semanas) quando não tratada. O tratamento é feiro com anfotericina 8 e coberto com hidrocortisona para evitar uma crise addisoniana. Radiologicamente. geralmente envolvendo o craro gastrintestinal. que vem liderando o rankmg dessa doença. Hemoculrura e esfregaço sanguíneo raramente são positivos e a biópsia de sítios afetados é a melhor tentativa. Heparomegalia ocorre em 50% dos casos e acometimento esplênlco e pulmonar raramente se verifica. Normalmente. com 10 a 20 anos de curso. em 80% das vezes. com febre baixa e intermitente. que pode ocasionalmente perfurar-se. O paciente tem doença suave. A forma disseminada aguda é tam bém denominada de ripo infantil e ocorre mais freqüentemente em crianças com menos de dois anos de idade. lmfosarcoma. vôm1tos e diarréia e mais tarde com rosse seca e respiração ofegame. A infecção pode originar-se pela reativação de histoplasmas v1áve1s de nódulos calcificados ou por fome exógena. perda de peso e fadiga. Na maioria das vezes produz infecções focais. O paciente tem feb re progressiva. supra-renal e endocárdio. levando à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). tem infi ltrado intersncial difuso e linfonodomegalia hilar. o sistema nervoso central. O curso da doença dura vários meses. Radiologicamente. A fase disseminada subaguda ou tipo juvenil areta mais pacientes adultos até 40 anos. Investigação laboratorial das mi coses superficiais e profundas A fase disseminada crónica aringe adulros com ma1s de 40 anos. Polissacarídeos podem ser encontrados na unna (90%) e no soro (50%). Esses pacientes começam a rer pequeno déficit imunológico devido às conseqüências terapêuticas ou à própria doença. A fase disseminada progressiva ou oportunística ocorre em pacientes imunodepri midos e está associada à doença de Hodgk1n. sangramenta da mucosa oral). transplantes.

No exame histopawlógico.Apresemações clínicas da htsroplasmose Pulmona r Assrntomótico Pacientes imunocompetentes Agudo Disseminado Agudo Subagudo Pacientes imunocompetentes Crónico Opor tunrsto Pacientes com comprometimento rmunológrco D IAGNÓSTI CO LABORATO RIAL Raros casos de hiswplasmose têm sido diagnosticados pelo lavado broncoalveolar e escarro. CRIPTOCOCOSE O Cryptococcus neoformans é o único fungo encapsulado capaz de causar infecção humana. a punção medular com pesquisa direta do fungo corado é sempre feira.e atinge geralmente os lóbulos superiores. Apesar da pesqursa de antígenos polissacarídeos no soro e na urina ser útil. Nos episódios em que não possa ser administrado o itraconazol. com hisroplasmina.0 mg/Kg/dia até 250 a SOO mg/Kg. o que é comum na síndrome da AIDS. ela se corna faral. facilidade de realização. A doença tem por característica a cavttação pulmonar. Nas formas disseminadas . mas casos sem caviração semelhantes à sarcoidose podem acontecer. fazer cobenura com corttcóide. é muiro demorada (no mínimo 3-5 dias). Os sororipos A. é usado o itraconazol. A hemocultura é pouco útil. após esse período. faz-se a manutenção com irraconazol. De AD pertencem à variedade neoformans e os sororipos Be C à variedade gattl.anfotericina B intravenosa 0.6 a 1. Nos casos sem comprometimento geral e sem disseminação sistémica ou de manutenção prolongada. Arualmente. Quadro 19. apesar de positiva na maioria dos casos. Quando evolui para insuficiência respiratória. C De AD. a droga de escolha é a anfmericina B na dose de 0. Para estudo epidemiológico e nos casos de infecção assimomática. lembrando a tuberculose. A criptococose ocorre pela resistência capsular à fagocirose e principalmente pela queda de linfócitos T. usa-se reste de sensibilidade tardia. que ajuda a diferenciar de Letshmama. reação de fixação de complemento e imunodifusão (adsorvidas com pronase) são muiro úteis para diferenciar doença ativa e inariva e para o prognóstico. usa-se a anfotericna B por 1-2 semanas e.1 encomram-se as apresentações clínicas da histoplasmose. as variedades foram promovidas à espécie. dias alternados durante sers semanas. usar itraconazol (100 a 200 mg/dia) por seis a 12 meses nas formas agudas e subagudas. sendo denominadas então de Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii . Pacientes com menrngtte e tntolerame à anfmenctna B. devido a seu baixo custO. Na forma crónica. O hisroplasma pode ser também encontrado no sangue periférico corado pelo May Grunwald. seguida pela mielocultura para confirmação diagnóstica. usar 200 a 400 mg/Kg divididas em duas doses por dia por 12 meses. ou nas formas disseminadas crónicas. TRATAMENTO Geralmente. Hidrocortisona venosa é sempre prudente para evitar crise addisoniana. Exames imunológicos como o látex. Não raro podem estar também associadas. a técnica de Western blot tem sido usada devido à sua alta sensibilidade (100%). é indicado nos casos progressivos da doença em que a anforericina B é sempre usada como terapia primária durante 6-12 meses. porque. com eficácia de 90%.6 a 1. Recentemente.1 . O Cryptococcus neoformans apresenta cinco sorotipos: A. HE(células aparecem pequenas devido à rerração) e o PAS. B. raptdez e boa reprodutibilidade.0 mg/Kg em dias alternados por seis meses (cumulativo de 30 a 40 mg/Kg). A imunodifusão é a mais 208 ( Medicina laboratorial para o clínico usada. Em pacientes sem meningite ou endocardtte. Nas formas pulmonares agudas. usa-se coloração de Grocott. por ser oral. No quadro 19.

Ver págma 209 209 . Com a evolução da infecção. com pouco infiltrado inflamatório Investigação laboratorial das micoses superficiais e profundas e com predominância de macrófagos. O criptococo cresce bem em Sabouroud sem cicloheximida em temperaturas até 29•e.7 . No Brasil. trabalhos científicos relatam a matéria em decomposição em ocos de árvores tropicais. a febre é persistente por vá nas semanas ames de começarem os sintomas de meningite. como novo hab1tat. lavado bronqueoalveolar.Cryptococcus em tinta da China. A levedura pode também ser VISta ao exame anatomopatológlco a partir da coloração do PAS e Grocott. também podem migrar para a pele. Encontra-se em rodo o mundo.. A tuberculose sempre deve ser afastada. que também cora positivamente com mucicarmim. Ela ocorre quando o CD4 está abaixo de 200 células/dL. etc. Nos casos de criprococose disseminada. exceto nos casos de infecção pela espécie gatti. Geralmente. levando três a quatro dias para seu crescimento. principalmente no Norte do país. A espécie neoformans é mais comum nos imunossuprimidos e a gattii em pacientes sem supressão imunológica. A espécie neoformans é a mais encontrada nas fezes de pombos e pássaros. tendo grande tropismo para o sistema nervoso central. Figura 19. mas não a levedura. podendo apresentar pequenos nódulos periféricos nos brônquios até uma densa massa sugerindo neoplasia. que vai comprimindo o parênquima pulmonar. O método da tinta nanquim ressalta a cápsula no exame direro e se presta mais para pesquisa no líquor do que no escarro ou lavado broncoalveolar. O C.EPIDEMIOLOGIA O Cryptococcus pode ser encontrado colonizando a orofaringe e outras partes do corpo. gatti ao exame radiológico demonstra grande lesão pulmonar. DIAGNÓSTICO lABORATORIAl Deve-se realizar o exame de rotina do LCR nos casos de suspeita do acometi mento do sistema nervoso central. Os sintomas. ocorre baixa celularidade (< 200 células/mm3) com predomínio de mononucleados. são inespecíficos como qualquer infecção pulmonar crôn1ca. sendo a cav1tação e a calcificação muito raras. Em amostras comaminadas. saprofiticamente na natureza. Em temperaturas mais altas ele não sobrevive. que evidencia a parede celular do fungo. em que há predomíniOde polimorfon ucleares e hipercelularidade. gatt1 produz mais encefalite que meningite. A coloração de mucicarmim de Mayer cora a cápsula de vermelho. A disseminação hematológica extrapulmonar é o quadro mais comum (90%).7) e pela cultura. sendo muiro comum nas fezes dos pombos e aves. os achados são bilaterais envolvendo a base. devido à dopamina. Geralmente. sendo geralmente urbana. Geralmente. inicialmente. CLÍNICA A cnptococose adquirida por inalação causa uma Infecção pulmonar primária muitas vezes imperceptível. O diagnóstico micológico pode ser feiro por exame a fresco com nanquim (Figura 19. urina. explicando a latência prolongada de alguns casos. pulmão e qualquer outro órgão ou sistema. O C. ~ uma Infiltração geralmente interstiCial. o meio de STAIB que usa alpiste niger (Guizotia abyssimca) tem melhores resultados. Podem ser visualizados isoladameme ou no cito plasma dos macrófagos. ~ uma lesão gelatinosa (devido à cápsula da levedura) e muito raramente granulomatosa ou tuberculólde e não produz derrame pleural. como escarro. Arualmente. e a espéc1e gattii é ma1s encontrada nas madeiras em decomposição (eucalipro) de narureza rural no Norte do Brasil. tendo o cuidado de afastar a existência de muco brônqUICO. O quadro radiológico também é inespecíftco. pode haver quadro pulmonar de criptococose progressiva e corresponde a 10% dos casos. 80% dos casos de criptococose são devidos à espécie neojormans. o microrganismo freqüentemente é isolado na urina.

. a fagociwse feita pelos neutrófilos e macrófagos inibe hifas e esporos fúngicos. pode-se lançar mão da titulação por meio do méwdo de enzima imunoensaio.-.. EPIDEMIOLOGIA Causada geralmente pela forma assexuada e raramente pela forma sexuada do Aspergíllus. A aspergilose invasiva só ocorre em 0.. Nos seios paranasais. TRATAMENTO por wda a vida aos pacientes com HIV e de seis a 12 meses em pacientes imunocompetentes. nos tubos e filtros do aparelho de ar-refrigerado e nos dejeros ricos em matéria orgânica. Com o avanço da doença ocorre queda dos granulócitos devido à toxidade da terapia anriviral (<50 células/dL) e invasão por fu ngos micelianos..Como mécodo sorológico. causando aspergiloma. Das muitas espécies existentes. faror este que pode ser absorvido pela enzima pronase. esta hialohifomicose permanece ainda com a denominação de "aspergilose" (infecções causadas por fungos do gênero Aspergíllus). já as leveduras são inibidas principalmente pela ação dos linfócicos-T.. é a espécie mais isolada. ficando faci lmente suspenso no ar.. O A terreus. quando ac um ulada. que formam leveduras quando a 37"C. por ser resisceme à anfotericina B.1 a O.. Normalmente. Estes não têm aspergilose no início da doença.. pode causar problemas hepáticos. merece mais cuidados. podendo variar quanto às espécies.-. em corno de 190. • pulmonar: fluconazol ASPERG ILOSE Devido ao seu alw índice de ocorrência e ter sua denominação clínica já consagrada na prática médica. Pacientes com sorologia negativa não devem afastar cripcococose e pacientes com títulos pequenos devem ser considerados evidência presuntiva de criptococose.. muito hidrófi lo. A níger. A espécie A. O Aspergíllus tem grande tropismo pelos vasos sanguíneos. inclusive as dos )1-. somente quatro têm relevância clínica. Tem grande predileção pelo sistema nervoso central e é o mais isolado nas onicomicoses por Aspergíllus..-. com destacada predileção pelo ouvido. o que dá mais chance às leveduras de invadirem. Essas partículas podem ser aglutinadas em 10% dos casos de pacientes com fatar reumatóide positivo. seguido de fluconazo l por no mínimo 10 semanas.. neutropênicos são invadidos por fungos micelianos e pacientes com AIDS por leveduras e fungos dimórficos.. por serem as mais encontradas nos casos de aspergilose: A fumígatus. atingindo os brônquios e o espaço aéreo alveolar pela aspiração. Para monitorização de cura e em casos de fator reumatóide positivo. O A fumígatus é o mais encontrado em solo de clima tem perado e tem um 210 ( M edicina laborawrial para o clínico conídio muiw pequeno (3 ~m). O A mger possui conídios grandes.. felizmente é discutida sua ação patogénica no pulmão. predominando nas otomicoses e sendo encontrado no pulmão e cavidade nasal. A terreus em ordem decrescente de ocorrência.. sempre se observando a contagem de linfócitos T CD4+.. jlavus produz uma micocoxina denominada aflatoxina que. Vai ocorrer obstrução.- . causando obstrução e podendo chegar à erosão do palato. É a espécie mais verificada no solo tropical. A pawgenicidade do fungo vai depender também do estado imunológico do paciente. infarto e necrose tissular. PATOGENICIDADE A ação parogênica do fungo é devida à produção de metabólitos tóxicos ou por suas propriedades histolíticas.. usam-se partículas de látex para detecção de antígenos capsulares de xilomananas (glucoronoxilomanana = 90% da cápsula) presentes no líquor. • sistema nervoso central (SNC): anfotericina B por duas semanas.. pois os neutrófilos e macrófagos estão íntegros.-. Portanto.S% dos pacientes com AI DS. Um fator importante de patogenicidade é a exposição do indivíduo por tempo prolongado em ambiente contendo grande qua ntidade de conídios.-. onde se desenvolve rapidamente formando um tampão capilar.. A jlavus. Tem sido usada a associação anfotericina B + fluconazol em pacientes imunodeprimidos. Está muito presente em ambientes de construções. porém. A corticoterapia inibe mais o linfócito-T que os neutrófilos e macrófagos.

endocardite por nos pacientes com AIOS. muito ocasionalmente pode de placas pseudomembranosas que causam obsuução invadir primariamente a pele de paciente queimado. ambientes mofados ricos em conídios de outro tipo de fungo. nariz. N em é com sinusite. O tra tamento (DPOC) são mais susceptíveis à colonização. Aqueles com as- alérgica" ou por "h ipersensibilidade" ou evoluir para um pergilose invasiva têm alco risco quando têm medula ós- quadro invasivo denominado "traqueobronquite invasi- sea transplantada. excero Sacadura.fungos dimórficos. indo 60 a 80% a óbito. hemoptise e expec- VIdo. ou- e ulceração. as vias aéreas trado no lobo superior e adenopatia hilar com sinais de 1). Os tecidos mais externos estão mais ex- ml) com nível de lgE aumenrado levando a broncoes- poscos à colonização. ter Após oiro horas. ele é preso pelo neutrófilo que o elim ina. O diagnóstico do o indivíduo 1munocompetente ou não. sendo raramente diag- lhadores que manipulam forragens ou trabalham em nosticada em vida. eosinofilia (1. normal- O paciente imunologicamente ativo após a coloniza- mente esrá-se implicitamente referindo a um paciente ção da árvore brônquica pode evoluir para um quadro neurropênico. O fungo. que é rara em pacientes hígidos e neutropê- de anemia aplástica. Aspergi/Jus ou é comum em agricultOres que esrocam malte devido ao Aspergi/Jus clavatus. Pacientes com menos de SOO célu las/mm 3 sibilidade denominado "pneumonia broncopulmonar de granulóciros fatalmente vão a óbiro. Nos EUA é sorológico e o tra- lesões primárias e invasivas. Ela é mais comum em crian- Assim como codo fungo. corticóide para supri m ir a resposta imunológica. cora cilindros brônquicos contendo Aspergi/Jus que dão é ocorrer inoculação de conídios a partir exame a fresco e cultura positiva. gilose alérgica entre nós. o mais comum vido a um defe1to na estrutura tecidual tipo cavidades. expectora um tampão mucoso marrom escuro. melhora em três a quatro dias. O exame radiológico mostra infil- são as mais colonizadas. etc. uma vez colonizan - mialgia e rosse seca. sendo o uso concomitante do CLÍNICA itraconazol bastante benéfico. O uso prolongado de corticoterapia pode levar a um quadro de aspergilose invasiva. pode evoluir tam ento é feiro com cort icóide sistêmico para um quadro alérgico ou para invasão desse tecido. em 1974. A aspergilose pode ser de cunho alérgico ou tóxico. febre. Nesses indivíduos imunoat ivos. em 1968. O diagnóstico pode de t raumatismo. cujo sistema nicos e curiosamente com um nos pacientes com A IOS. descreveu o primeiro caso de asper- nos de medula óssea. ouvidos e nariz. e geralmente Nos indivíduos imunocompetences. a aspergilose rara- A traqueobronquire invasiva ocorre com formação mente é invasiva. geralmente ames de causar ças e adolescentes asmáticos crônicos ou portadores de doença é preciso que ele tenha condições de colonizar fi brose cística. Devido à formação de muco. desenvolvem quadro de dispnéia. como ocorre nos rransplanres. a aspergilose invasiva é infecções aspergílicas invasivas que recebem o nome de rara devido à ação fagocítica dos macrófagos e neutrófi- "aspergilose invasiva" são quase exclusivas e vão ter mui- los. porém. peritonite pós-diálise. Outro tipo de aspergilose com mecanismo alérgico A colonização broncopu lmonar em si não causa do- é a "alveolite extrínseca alérgica". Devido à grande variedade de quadros descreveu a aspergilose como um espectro de doenças. apesar dela poder ocorrer em pacientes alérgico devido a um estado reacionário de hipersen- imunoativos. corpo estranho ou nosocomialmente ser feiro pela broncoscopia. q uando se diz "aspergilose invasiva". leucemias e neoplasias. co devido pri ncipalmente à falta do macrófago alveolar. Pacientes com facores facili tató- bronquiectasia.000 célula s/ o hospedeiro. que ocorre em t raba- ença e não precisa de tratamento. O s portadores va aguda". Portamo. Rippon. impedindo sua maturação e. O macrófago não deixa o conídio se transformar em ta importância clínica quando o paciente é neucropêni- h1fa. devido à aspiração dos conídios. as No indivíduo imunocompetenre. o paciente rios como doenças pulmonares crônicas tipo enfisema. O paciente tem rosse. como os olhos. Em se tratando de indivíduos imunodeprimidos. pasmo (reação ripo Porém. m ielóide ou linfóide não funciona devido ao uso de dro- Investigação laboratorial das micoses superficiais e profundas 211 . causando febre. fibrose cística e obstrução crônica pulmonar sempre a cultura resulta positiva. clínicos provocados pela aspergilose. quando algum escapa. brônquio. Apesar de ser mais comum causando ceratite. pode similarmente ocorrer nos próteses valvares e aspergiloma sinusal ou pulmonar de- t ransplantados de pulmão.

O exame direco e a cultura para fungo raramente são posicivos e o cracamemo é com icraconazol. ela é mvasiva.. A clínica parece de embolia. pele e outras localizações. deve ser descartada possível contaminação. rornando-se o antifúngico de primeira linha para a aspergilose. quando m1gra para outros órgãos. resultados de exames micológicos que colocam a doença em três estágios d1agnóst1COS : 1. pois apenas 10% dos isolamenros são significativos. na grande maioria das vezes em neucropên ico ela é classificada como "forma disseminada" e geralmente leva a óbiro em rorno de três semanas por falência múltipla dos órgãos.possível.2 enconcra-se o resumo dos aspecros clínicos das aspergiloses. A cultura positiva para Aspergillus no escarro é acrescida de valor diagnóstico quando o exame direro também é positivo. porém. Outra forma pulmonar de aspergilose menos comum e semi-invasiva é a "aspergiJose crônica necronzante". Os pacientes com câncer podem ter hemoptise de duas mane1ras: 1) Invasão de vasos levando ao infarro. infiltrado pulmonar lembrando pneumon1a bacteriana. o que atrasa a terapêutiCa e leva 95% dos pacientes a óbito. a partir da caspofung1na... O exame histológico mostra lesões necróticas supurativas e granulomas. o que se traduz clinicamente em : dor pleurítico ~ hemorragia pulmonar = hemoptise ~ covitoção. quando o paciente está neutropênico. raramente causam fungem1a e. Há destruição crônica do parênquima pulmo- 212 [ Medici na laborarorial para o clínico nar. deve-se entrar com tratamento antifúngico. 3.. são os que mais são levados a transplante de medula óssea. porém com hemoptise. tuberculose inariva. Na aspergilose invasiva pulmonar dos transplantados. do paciente 1munodeprimido ou não... quando já rerornou para casa. como a já comentada invasão brônquica causando uaqueobronqu1te 1nvasiva. porém sem invasão de vasos sanguíneos.. É uma forma indolente descrita em paoentes com doença pulmonar obstrutiva crônica. resultando em destruição da camada elástica e formação de um aneurisma micórico com ruptura e hemoprise levando-o à morre. o paciente imunodeprimido pode rer raramente de maneira primária lesões não pulmonares como no sistema nervoso central. Às vezes a tomografia computadorizada pode revelar mais precocemente as lesões cavitárias. Arualmente se segue uma padronização para estabelecer o nível de infecção da aspergilose invasiva. Esse quadro não é específico do Aspergillus e pode ocorrer com outros fungos oportunistas. porém.. sendo geralmente o iuaconazol ou vonconazol os mais indicados..- . 2. As características culturais das principais espécies pacogênicas de Aspergillus resumidamente são: ]1----------. O voriconazol se mostrou mais eficaz que a anforericina B. fibrose císrica. podem ser usadas em caso de inrolerância à terapêutica convencional. o diagnóstico é mais difícil e faz-se biópsia rransbrôn· qu1ca e transtoráxica por aspiração. quando isolados de hemoculturas.gas motóxicas.. levando ao quadro de fibrose e dilatação brônquica. diferentemente do Fusanum.definitiva. manifestações clínicas. Além da aspergilose de localização pulmonar... levandose em coma: farores de risco inerentes ao paciente. sino-orbital.. A febre é pouco elevada e causa emagrecimento notório. As equinocandinas. geralmente o pulmão. No Quadro 19. pode-se resumir a evolução da doença em: angio-invosão ~ trombose ~ infarto = necrose. 2) O paciente está em recuperação da granulopen1a e os neutrófilos invadem a parede dos vasos. Quando a infecção fúngica atinge apenas um órgão. pode-se trocar para um antifúngico oral. que muitas vezes facilita a formação de bolas fúngicas devido à formação de caviração. principalmente pelo d1fícil diagnóstico clínico-laborarorial.. sarcoidose (rara). pneumoconiose. Têm a vantagem de ser fungicidas contra todas as espécies de Candida. Paciente neurropênico com febre persistente ou recorrente. TRATAMENTO Normalmente se usa em primeiro tempo a anfotericina B ou o voriconazol por ter formulação parenteral. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Os Aspergillus. o fungo é adquirido nosocomialmente e o paciente só vai manifestar a doença depois de três meses..provável... Parologicamente. E uma doença aguda e fulminante.. não respondendo à rerap1a ant1bacreriana. O lavado broncoalveolar geralmente é negativo para fungos. Após a melhora clínica. Quando a aspergilose é parenqulmatosa.

Crescem bem a 4s·c o que faohra seu 1solamemo.Quadro clíntco das aspergiloses Indivíduos imunocomponentes Indivíduos com comprometimento imunológico Invasão Inoculação . Tem predominância de fiálides radiadas.tal. ospergilose pulmonar invasivo. sinusite. Aspergillus jwmgat us Macromorfologia:colónias verde-azuladas ou c1nzas. Aspergillus clavatus Macromorfologia: cresomemo rápido da colônia que tntoalmeme é branca e vai se wrnando esverdeada com o tempo. rin te olérgtco olveal.Manifestação olérgtco asma s. Aspergillus 111get Macromorfologia: sua colônia rem a superfície da cor de carvão e o reverso é branco (não é demáceo). 213 .Poro um orgão superficial: rintle. podem-se encomrar cristais de oxalaw de cáloo (produz áodo oxáhco).Poro um orgão profundo: troqueabronquite agudo. Possuem coníd1os pequenos (3 J. Seus conídios são grandes (5. Tem as fiálides unissenadas. diálise peritoneal.Dono tissulor· quetmoduros. Seus conídios são grandes (média de 4 J.Para um órgão superficial: cutõnea primário. ospergilomo . com alguns coníd1os que vão se wrnando rugosos com o envelheomemo. principalmeme quando o pacieme é d1abér1co e faz aodose metabólica. No exame direro do escarro. rem forma de cabaça ou btlha.Nosocomiol : colocação de próteses.lm) e alguns podem ser rugosos. porém algumas podem ser colunares. assim como o A jumigatus. Aspergillus Jlavus Macromorfologia: colônia verde amarelada com o reverso branco ou róseo.Pulmonar agudo ou primário .persens·b.Jm). Fiáltdes un1 e b1ssenadas podem ocorrer stmulcaneamenre. olomicose.2 . A vesícula. ospergilose pulmonar tnvosiva. Micromorfologia: suas ftáhdes têm disposição colunar e nascem do meio para cima das vesículas com formação un1sseriada.Pulmonar crónico: ospergilose pulmonar crônico necrottzonte .lm). mas de rexcura densa.nusi'e alérgico.Quadro 19.5 a 8.Poro um órgão profundo: sistema nervoso cenlral Pulmonar invastva: traqueobronquite invasivo.l:caoe Invasão . podendo ter fiálides uni ou bisseriada.jum1gatus.te extrínseco alérgico osoerg lose brorcopulmonor o érg co pneumol'1io por h. Micromorfologia: seu micélio é f1no. Micromorfologia: rem a cabeça de forma radiada. .Inoculação de corpo estranho: cerotite . stno orb.0 J. . Micro morfologia: sua vesícula parece com um cownere. semelhame ao A. Investigação laboratorial das micoses superficiais e profundas No exame direw do escarro pode-se encomrar eOSInofdia e cristais de Charcor-Leyden.Poro mais de um órgão: disseminado Colonização . O apareclmenro de gotículas acastanhadas na superfíoe da colónia geralmeme coincide com a presença de esclerómos. troaueabronquite agudo . . porém quando maduras são globosas. Algumas cepas podem suportar tempera curas de até 6s·c. Seu con1d1óforo é longo e rugoso (parede espessa). Pode crescer a 37°C.Poro mais de um órgão· disseminado. . quando jovem.Toxicose: ingestão de micotoxinos .

A suas fiá lides são blsseriadas. pnme1ro se adere à célula epitelial ou à mucosa.a fagocicose e imunidade celular . a/bicans está l1gada à mucosa do homem e de quase todos os animais. etc. A candidose é a ún1ca micose em que os do1s ttpos de defesa do organismo. A C. troptca!Js é sempre de origem endógena e rem alto poder de invasão.têm a mesma importância. Micromorfologia: possui rodas as estruturas pequenas. EPIDEMIOLOGIA A Candida albtcans é a grande causado ra de candidose (60%). C. que vão se ligar à fibronecti na da célula recepcora (faror de aderência da célula). que nasce ao lado da hifa ou às vezes de pequenas projeções de hifa que são pacognomônicas do A. C. As fiálides proximais (profiálides ou merula) tipicamente são mais curtas que as secundárias. pseudotroptcalts). apesar de ser saprófita. ETIOLOGIA Nos casos de endocardite. terreus. quase sempre assoCiada a alguma alteração do organtsmo. Em corte de tecido e em microculcivos a partir de hifas submersas. são 11nportanres também os facores de virulência inerentes a cada cepa do fungo. glabrata. CANDIDOSE São infecções oportunistas e endógenas causadas por leveduras do gênero Candida. Possui pregas radiadas originadas do cemro. o que é possível devido à existência de receptores de manana na sua parede celular. tropicalis e Candida do complexo pstlosts. A C. A mucosa digestiva é seu pnncipal habitat e é só através das fezes que ela pode ser encontrada na natureza. queimaduras. teoricamente qualquer espécie das 196 conhecidas pode causar infecção. Algumas dessas leveduras são intrinsecamente resistentes a certos amift:mgicos e estão sendo selecionadas. kruset e C. rem um mecantsmo de uansm1ssão exógeno. levando normalmente a uma candidose invasora. além dos facores de riscos que estão ligados ao hospedeiro. lusttamae à anfotenona-Be a C. kefyr (amiga C. sendo muito relacionada com o uso prolongado de cateter e nutrição parenteral. seguida pela C. depois da C.Aspergi/Jus terreus Macromorfologia: colôntas pregueadas de cor de areia ou amarelo-claro ou canela. resistentes ao fluconazol. kruset. Outras espécies potencialmente patogênicas são a C. Apesar da destgnação "candidíase" ser usada correntemente. rugosa à nistatina. C. 214 [ Medicina laboratorial para o clínico ~------------------------------ . As infecções nosocomiais são devidas ao aumento de fatores de nsco nesses paCientes. A Candida causa mfecção em dois passos. Os fatores de riscos podem ser devidos àqueles que produzem imunossupressão no paciente ou a facores que facilitam a entrada do fungo como cateter. PATOGENIA A maioria das infecções por Candida ocorre principalmente em pacientes hospitalizados. vesícula e fia loconídios. torna ndo-se emergentes. o termo "candidose" está sendo mais empregado. tendo aspecco de leque sobre sua vesícula. pode aparecer um conídio secundário (aleuroconídios) de 6 a 7 !Jm. apesar de nunca ter sido isolada de anfíbios. Para o desenvolvtmemo das candidoses. A variante sacarose negativa é muico encontrada nos casos de candidose disseminada. como é o caso da C. podendo ser cutâneo-mucosa ou ststêmica (candidemta). A fagocitose (neutrófilo e macrófago) age diretamente nas hifas fúngicas impedindo sua invasão e os linfócitos-T agem nas leveduras impedindo sua fixação na mucosa. que podem estar isolados ou associados. por ser um comensal da pele humana. C. gwlliermond11. assim como também não é encontrada na pele humana e de animars. Por ser de cunho oportunista. Outras espécres de Cand1da podem ser saprófitas e parasitárias e podem ser encontradas na natureza e na pele. lusJtamae. não v1ve no meio amb1eme. T1·ata-se de uma levedura de baixa pacogenicidade e mortalidade. pois. internação prolo ngada. sendo o menor de w das as espécies de Aspergtllus. albicans a mais comum é a Candida do complexo psilosis que. glabra ta. C. principalmente em recepcores de medula óssea ou em paciemes com enfermidade hematológica.

sendo o microcultivo muito útil. é preciso fazer o auxonograma e o zimograma. 4. A candidose oral (sapinho) é a mais comum das candidoses superficiais. como ocorre na AIDS com o aparecimento da candidose mucocutânea. Saunders.Na fase de aderência. ocorrendo geralmente em crianças. As candidoses infewosas podem ser divididas. pode-se fazer detecção de antígenos ou de anticorpos circulames. na pele dá lesões crostosas formando o "granuloma candidiásico" e as unhas ficam intensamente distróficas. quedite angular. Tratado de M1colog1a Médica. como: pseudomembranosa (aguda e crónica). Melo NT. A candidose eritematosa aguda é também chamada de "candidose aguda oral atrófica" e. Geralmente. faringe e esôfago. 1988. 1dosos e imunodeprimidos. A forma pseudomembranosa é muito comum na AIOS. como a eritematosa crônica. eritematosa (aguda e crónica). Investigação laboratorial das micoses su perficiais e profundas A candidose mucocutânea pode se cronificar. Medical Mycology . Mamns JEC. Lacaz CS. 1997. Rippon JW. secretam enzimas proteolíticas. vaginal e intes(lnal. Mtcologta Médtca à Luz de Autores Contemporâneos. Rocha MFG. A cand1dose superficial cutâneo-mucosa ocorre em locais onde a Candida vive saprofiticamente como microbima normal. As mananas da parede celular das leveduras de C albicans são capazes de reduzir a blascogênese de linfócico-T. Na infância.The Parhogenic fu ngt and parhogen1c actnomycetes. quando tem aspecto granulado. devido à ação tóxica dos antivirais. 2002. B. A candidose vulvovag1nal excepCIOnalmente prema de um fator predisponente para que ela ocorra contrariamente ao que ocorre em outras candidoses. sendo mais comum a mucosa oral. Rto de jane1 ro: Guanabara Koogan. PrevalênCia de Agentes de Dermawmtcoses em Pactentes Atendidos em 1994 . DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Normalmente são feitos o exame a fresco e a cultura. Vaccan EMH. 2. pele e unhas. O paciente com AIOS com a levedura já aderida começa a ter depressão dos neutrófilos numa fase mais avançada da doença. começando a invadir a mucosa ou pele e esta fase misceliana vai ser combatida pela fagocicose. funcionando como mecanismo de escape da defesa imunológica do organismo. em alguns pacientes graves. detecção de metabólicos ou de componentes da parede celular da levedura. ocorre em crianças e muito raramente nos adultos. pode estar associada ao timoma ou ao lúpus eritemaroso sistêmico. podendo levar à penetração das hifas com conseqüente candidemia. que parece ser uma seqüela da candidose pseudomembranosa aguda. Ph iladelph1a: W. 21 5 . Uma vez aderida. Para identificar a espécie de Cand1da. CLÍNICA A clínica da candidose apresenta um leque de manifestações que variam conforme seja uma infecção ou uma reação alérgica. Na candidose sistêmica. 9' ed. 1. são os linfóciros-T que vão agir remando combater as leveduras e. em superficiais e sistêmicas. 3' ed. A candidose oral pode. em placas crôn1ca ou nodular crónica. REFERÊNCIAS Gontt)O MAM.19995 na Faculdade de Medtctna e Hospital das Clín icas da UFMG [dissertação]. é encontrada nos usuários de dentadura. geralmente é de causa hereditána (autossômica recessiva ou dominante) ou devida a doenças endócrinas como hi poparatireoidismo associado ao hipoadrenalismo ou devido ao hipotireoidismo. Porco E. afetando ao mesmo tempo a boca. conforme sua localização. São Paulo: Sarvier. Ma1s raramente pode causar glossite de evolução crônica chamada de "glossite mediana rombóide". A candidose mucocutânea crónica produz lesões crônicas orais do tipo pseudomembranoso ou em placas. 2004. Pode se apresentar de vários tipos. a levedura começa a produzir hifas que. S1dnm JJC. afetar a língua. na sua extremidade. Belo Horizonte: Untverstdade Federal de Mtnas Gerats. No adulto. na falta destes. vai haver disseminação da infecção. 3.

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influindo no desenvolvimento socioeconômico de uma região. condições socioeconômicas. falta de higiene doméstica.6% num total de 9. cem sido observada tendência à queda na prevalência das parasitoses intestinais. Em levantamento realizado em 2005. insetos. Gwrdia lamblia (23. . Especial atenção deve ser dada às crianças. mostrou taxa de positividade de 55. onde as pessoas se aglomeram em pequenos espaços e com precária higiene. Fatores como saneamento básico. em Campina Grande. as condições de vida da população favorecem a transmissão das parasitoses intestinais.5% na giardíase. decrescendo de 22.6%). quando a prevalência global foi de 20. A prevalência das parasitoses intestinais no Brasil continua alta e os dados são fragmentados ou mesmo inexistentes para algumas regiões. em Bambuí. abrangendo 10 estados brasileiros. A alta prevalência foi atribu ída às condições de pobreza. entre 742 crianças com idade entre dois e 10 anos de idade. sendo os parasitos mais freqüemes o A lumbricoides (59. Silva et a/. taxa de positividade para enteroparasitoses de 94. observaram redução de 30.3% para o Ascaris lumbricoides. na infância e nos imunodeficientes. Trichuris tnchiura (36. Em algumas regiões.9 para 10. em um período de 30 meses. Santa Catarina. Sobretudo nessas áreas mais pobres.3 para 4.901 escolares.1%. Minas Gerais.8% nas helmintíases e de 14. obtiveram. as parasitoses intestinais constituem importante problema de saúde pública. Rocha et ai.8%) e o Schistosoma mansoni (11. Além dos prejuízos à saúde do homem.5 para 5. observaram. 2001 e metade de 2002. Ferreira et a/. Em 1988.6%). O declínio foi associado à imensa urbanização e à melhoria das condições sócio-sanitárias. englobando os anos de 2000. verificaram. podem causar consideráveis perdas econômicas relacionadas à assistência médica. aglomeração populacional e hábitos da população influem na prevalência das emeroparasitoses. em 2005. tendo em vista sua elevada prevalência e os sintomas que podem ocasionar. na Paraíba. entre outros. redução da produtividade ou mesmo incapacidade para o trabalho.5%). com crianças entre zero e 59 meses de idade..2% entre 5.024 exames parasitológicos de fezes. pelo fato de as parasitoses intestinais poderem interferir no seu desenvolvimento físico e mental. sendo de 56. convívio da população com esgotos sanitários "a céu aberro".360 crianças examinadas.7% nas enteroparasitoses em geral. comparando os resultados de inquéritos anteriores comendo dados obtidos em 2000 com o exame parasitológiCo de fezes de 2. Em Minas Gerais. educacionais e climáticas. as parasitoses intestinais continuam a representar um grave problema de saúde pública. Tiez Marques et a/. declínio na prevalência das parasitoses intestinais. Nas zonas rurais e nos bolsões de pobreza das grandes metrópoles. Em Concórdia. acúmulo de lixo. em 1984/85 e 1995/96. essa taxa foi de 44. positividade de 12. um levantamento multicêntrico realizado em crianças de sete a 10 anos.1%. em dois inquéritos realizados em São Paulo.20 Míriam Oliveira e Rocha INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO PACIENTE COM HELMINTÍASES E PROTOZOOSES INTESTINAIS No Brasil.3%.

edema eritema. vermicu/aris 1. um leva mamemo das helm1míases intestinaiS realizado por Carvalho et ai. stercoralis.9%. stercoralts e S. náuseas e vôm1cos. mecanismo de infecção e forma diagnóstica. deixam a pele e são levadas para o coração e em seguida para os pulmões. que por apresentar pouco interesse médico não será abordado. vermtculans.1 estão relacionados os principais helmincos parasiws do homem. acompanhando os deslocamencos de seus hospedeiros. a ingestão de pe1xe cru importado de países onde o Diphyllobotrium /atum (taenia do peixe) já havia sido detectado tem propiciado a infecção por esse parasito. expeccoração e. tem s1do a mais atingida. os parasicos podem desenvolver-se diretameme no intestino (T trichiura.7%. Os ancilosromídeos. elas não se limitam a essas áreas. A migração de larvas através do pulmão. HELMINTÍASES INTESTINAIS Os helmimos (do grego helminthes) ou vermes (do latim vermts} são classificados em três fi los: Acantocephala. Nas helm1ntíases. no Brasil. caindo nos vasos sangüíneos periféricos. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS}. estado nutricional e idade do hospedeiro. encontram-se as classes Cesroda. Entretanto.3%. Atividades como a mani pu lação de alimentos por pessoas infectadas contribuem para a disseminação dos parasiros. presente nas infecções por A. sendo 15% monoparasirados. Hymenolepis diminuta e Taenta solium. Hymenolepts) ou realizar o ciclo pulmonar (A.Em três mesorregiões de Minas Gerais (Triângulo Mineiro/Airo Paranaíba. penetração ativa de larvas pela pele (ou eventualmente pela ingestão destas) ou 218 ( M edicina laboratorial para o clínico pela ingestão da forma larvária junco com a carne mal cozida (cisticerco) ou verduras (metacercária). Auro-111fecção pode ocorrer no paras1t1smo por E. carac- )~------------------------------ . a carga parasitária tem relação direta com o número de formas com as quais o paciente se infectou. que não se multiplicam no organismo do homem. As parasiroses intestinais concentram-se em áreas de clima tropical. Taema. de H. S. nunca antes relatado no Brasil. podem se desenvolver diretamenre no intestino. emagrecimento e irritabilidade. Vários farores influem no aparecimento de Sintomas no paciente infectado por helmintos intestinais. solo quente e úmido. revelou positividade geral de 18%. nesse último dando origem à cisticercose. No Quadro 20. A prevalência do A. utilizando o mérodo de Kato-Katz. e Platelminros ou vermes chatos. Noroeste e Sul/Sudeste). S. e Tremacoda. ambas de interesse para a Parasirologia Humana. Hiperi nfecções podem ocorrer em algumas situações de grande importância clínica na estrongiloidose. nana 0. que geralmente desaparecem quando as larvas.Iumbnco1des). A mudança de hábicos da população pode favorecer o aparecimento de parasicos ames inex1stenres em uma região ou país. Nematelminros ou vermes cilíndricos. mansom.2%. A população de nível socioeconômico mais elevado.. lumbricoides fo1 de 10. que é acompanhado de rosse. diarréia ou constipação. estado de sensibilização. A penetração de larvas pela pele pode ocasionar manifestações cutâneas. S. como no paciente imunodeftciente. de E. mansoni). em 2002. com prurido. apresentando o corpo segmentado. Anoloscomídeos. com 18. E.973 escolares (sere a 14 anos) da rede pública. sem ciclo pulmonar. Entre eles pode-se citar a carga paraSitária. onde o praco é serv1do. que rem o háb1w de freqüentar os restaurantes japoneses. o sistema 1mune. As manifestações gastrintestinais. Naqueles em que o mecanismo de infecção é a penetração ativa de larvas pela pele (Anciloscomídeos. com seu respectivo habitat. po1s esses parasitos são organismos pluricelulares. houve redução de 60% no número de internações de adulros devido à esquisrossomose e de 90% emre as crianças.4% e de Taenia sp 0. lumbricoides. em caso de ingestão da larva infectante. PROTOZOOSES INTESTINAIS Os protozoários intestinais parasiros do homem pertencem a quatro fi los: Sarcomastigophora. com o corpo não segmentado. No Brasil. de T tnchtura 4. normalmente ocorre o ciclo pulmonar. Entre esses últimos. algumas vezes acompanhadas de anemia. de ancilosromídeos 2. no Brasil. tais como cólica abdom1nal. A infecção pelos helmintos pode ocorrer a partir da ingestão do ovo infectante. consticuem os sinromas mais sugestivos das helmintíases intestinais. Ocorrendo a infecção pela ingestão do ovo. pode evoluir para pneumonia (síndrome de Lóefler). stercoralis. tipo dermame alérgica. causa edema inflamatório alveolar. nos casos graves. vermiculans. em conseqüência do tratamento regular de comunidades entre 1980 e 2000. S.2%. perda de apetite.

Apicomplexa. Fêmeas grávidos migram poro o região períonol Ingestão d o ovo contendo o larva infectante. como creches e orfanaros. No Quadro 20. A ingestão dos ovos d o porosito levo à c isticercose Teníose: Ovo Cisticercose (Cyslicercus ce llulosoe): visib ilizoçã o d o cisticerco. estado nutricional.1 . A transmissão direta de pessoa para pessoa constitui mecanismo de infecção particularmente importante na giardíase e criptosporidiose. com maior ou menor intensidade. fêmeo d o porosito lntest no detgodo Penerroçã o oliva pelo pele ou rngestão do larva Frlorróide Ovo não embrronod o Em fezes envelhecid o s: ovo lorvodo ou eventualmente o la rva robditórde Intestino d elgado Penetra ção oliva pelo pele ou ingestão d o larva Filorióide. Pode ocorrer aula-infecção Lorvo robditóide lntes.ino delgado Ingestão d e carne d e boi crua ou mal cozid o. microbiota intestinal e acidez do suco gástnco. embora esses achados sejam pouco freqüentes no Brasil. predominantemente pela ingestão de água ou alimentos contaminados com cistos ou oocistos dos parasitos.Principais helmim os parasrros rm estinais do homem. A E. Os prorozoários são organismos unicelulares que se desenvolvem diretamente no intestino e. em instituições coletivas. cérebro. como o fígado. contendo cisltcercos. Cyclospora cayetanensis. his tolyttca pode attngir localizações extra-intestinais.terizado pela presença de flagelos (Gwrdia lamblw) ou pseudópodes (amebas). no Brasi l. mecanrsmo de infecção e forma dragnóstica Espécie (Filo/ Classe) Ascoris lumbricoides Habitat do verme adulto Ingestão do ovo contendo o larva infectante Ovo não embriona do Intestino grosso Ingestão do ovo contendo o larva infectante Ovo não embrionado Intestino grosso. entre membros de uma mesma fa mília e entre homossexuais.ão do ovo ou de insetos contendo o larva c istrcercórde Ovo Hymenolepis dimrnuto (Piatelminto/Cestodo) Intestino delg a do Ingestão de insetos contendo o larva cislicercóid e Ovo Schrstosomo monsoni {Piotelminto/Tremotodo} Sistema porto Penetração de cercórios pelo pele Ovo hepático {Piatelminlo/Tremaloda} Vias biliares Ingestão de à guo ou verdura s contaminad o s com o s meto cercório s O vo Foscio/o Investigação laborarorial d o paciente com helmint íases e protozooses in test inais 219 . pulmão.2 estão relacionados os principais prorozoários parasitos intestinais do homem no Brasil. diferentemente dos helmintos. contendo cisticercos O vo (Nemolelmrnto) Enterobius vermicularis (Nemotelminto) Ancilostomídeos (Ancy/os/omo duodeno/e e Necoror omerrconus) (Nemotelmrnto) Slrongyloides slercoralis (N emo telmínto) Toenro soginoto (Piatelmrnto/Cestoda) Forma diagnóstico Intestino d elg ado (N emotelminto) Trichuris lnchruro Mecanismo de infecção (Cyslicercus bovis) Taenio sofium {Piotelminto/Cestoda} Intestino delgado Ingestão de carne d e porco crua ou moi cozido. a través de métodos d e diagnóstico por imagem Hymenolepis nono (Piatelmrnro/Cesroda) Intestino delg ado lnges. multiplicam-se no interior do hospedeiro. A transmissão das protozooses intestinais ocorre pela via fecal -oral. com seu respect rvo habrtat. lsospora bel/i. dependendo de farores como o sistema imune. Quadro 20. Ciliophora. Pode ocorrer auto-infecção Ovo (lorvo do ou não emb rionado). Sarcocystis hommis). bem como seu habttat. apresentando cílios (Balant1dium coli). caracterizado pela formação de esporos (Microsporídeos). mecanismo de infecção e forma diagnóscica. e Microspora. pele ou órgãos da cavidade peritoneal. caracterizado pela presença de uma estrutura denominada complexo apical (Cryptosporidium parvum.

Entamoeba dispor.. omebóide. cérebro e pele Oientomoebo fragilis (Sarcomasligophoro) Cryptosporidium porvum IApicomplexol lsosporo bel/i (Apicomplexol Bolontidium coli ICiliophorol Blostocyslis hominis (Sorcomastigophorol Sorcocystis homims. Há relatos de surtos epidémicos de diarréia. /amblia de 13. lodamoeba bütschlii. S... lamb!ta é o parasito intestinal mais freqüentemente encontrado.... como a Entamoeba colt.- . Chilomastix mesnili. onde milhares de pessoas se infectaram com oocistos de C parvum.. o vocuolor e globular Intestino delgado Ingestão de carne de bovrnos e suínos. lamblia. contoto sexuol Em fezes diorréicos: trofozoíto Em fezes formados: cisto Intestino grosso Ingestão de c istos com águo ou alimentos contaminados.. O oocisto eliminado com os fezes só se torno infectante após 2-5 dias Oocisto não esporulodo Intestino delgado Ingestão de cistos Em fezes diorrércos trofozoito Em fezes formados cisto Intestino grosso Supostamente ingestão de cistos Formos vocuolor. 220 [ Medicina laboratorial para o clínico ] 1 . suihommrs (Aoicomplexol ' Encamoeba hrsrolyuca. no Rio de Janeiro. as taxas de prevalêneta são mais elevadas do que nos países desenvolvidos. E1rdolunax nana A prevalência das protozooses intestinais varia de região para região. como o Trichomonas hommts. foram encontrados 4. lamblta ou C parvum. lodamoeba bürschi!J.Principais protozoários parasitos intestinais do homem. Mesmo em grande quantidade ou na vigência de imunodeficiência. causados pela G.. as taxas variando confor- me a localidade e população estudadas e a metodologia empregada.. são destituídos de atividade patogénica. Há controvérsias quanto à patogenicidade de alguns protozoários intestinais. A prorozoose intestinal que apresenta maior prevalência no Brasil é a giardíase. Pode ocorrer auto-infecção interno ou externo O oocisto que sai nos fezes tá é infectante Oocisro esporulodo Intestino delgado Ingestão de oocistos com águo ou olimen· tos contaminados. sendo famoso o ocorrido em Milwaukee. foram observadas taxas de prevalêneta da G. vermiculoris Trofozoíto.. conforme as condições de saneamento básico e o nível socioeconômico-educacional da população. não necessitando. naq uelas que são consideradas zoonose.. conta minado com so rcocistos maduros Ooc isto esporulodo ou esporocistos (Sorcomastigophoral Amebos' (Sorcomostigophoral Mecanismo de infecção Entomoebo histolytico também no fígado.. Nesses últimos a G. entre crianças com menos de um ano de idade.. como a criptosporidiose e possivelmente a giardíase. tronsmrssão dlfeto de pessoa-pesso a ou onrmol·pessoo.8 a 63. Essa omebo não apresento cistos Intestino delgado Ingestã o de oocistos com águo ou olimen· tos contaminados. pul· mão..2 .. Há suspeito de que ocorro por meio do ovo de E.. Entamoeba cair. conta to sexual Em fezes diarréicos: trofozoíto Em fezes formadas: cisto Intestino grosso Não esclarecido... granular.. Em diferentes levantamentos realizados em crianças. mecanismo de infecção e forma diagnóstica Espécie (Filo) Giordio Iomb/ia Habitat Forma d iagnóstico Intestino delgado Ingestão de cistos com águo ou olimen· los conlominados.-.. com seu respectivo habitat. Em 1997..Quadro 20. entre os anos de 1988 e 1995.3%... As epidemias têm sido atribuídas ao tratamento inadequado do sistema de abastecimento de água ou à sua contaminação com fezes humanas ou de animais.. Nos países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. transmissão direfo de pessoo·pessoo. esses microrganismos não serão patogénicos e não determinarão manifestações clínicas. cístico. Dientamoeba Jragilts e 8/astocyçtis homints O apr~reci­ mento de sintomas nas infecções por 8. hommts tem sido associado à imunodeficiência. Alguns protozoários intestinais.. no Brasil..2% de resultados positivos para G... Estados Unidos. Endolimax nana. Enramoeba ha11manm.

o encontro de uma das formas do parasito nas fezes. trofozoíws. perda de peso. No Quadro 20. Quadro 20. O impacw clínico é maior nas crianças. Uma dermatite alérgica pode ocorrer nas helmintíases em que o mecanismo de infecção do homem é através da penetração da forma larvária pela pele e sintomas como tosse. O EPF. de fácil execução. estado de sensibilização e idade do hospedeiro têm grande influência no aparecimemo dos sintomas. comparado com outros métodos. Mesmo com a moderna e complexa tecnologia médica. em indivíduos desnutridos ou imunodeficentes. Em várias situações. ou seja. exames de imagem e biópsias. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS SUGESTIVAS DE HELMINTÍASES E PROTOZOOSES INTESTINAIS Os si ntomas gastrimestinais constituem as principais manifestações clínicas decorremes das infecções por parasitos intestinais. imunodeficiêntes e desn utridos têm mais possibilidades de ap resentar formas graves. constituindo-se diagnóstico de certeza.3 encon tram-se alguns sinais e sintomas sugestivos de entero parasitos. muitas vezes. de tratamemo. O relam desses prowzoários no resulrado do exame parasiwlógico de fezes. o número de formas infenantes ingeridas. país em desenvolvimento. é barato. sem que fosse realizado o EPF. sistema imune. cólica abdominal. salientando-se a freqüência das parasiwses intestinais na prática clínica e a necessidade de se incluir o exame parasitológico de fezes entre os exames complementares solicitados. observam-se infecções parasitárias com formas graves e complicadas em pacientes que se submeteram a procedimentos diagnósticos de alta tecnologia. invasivos e onerosos. estado nutricional. menos freqüemes. não-invasivo.3 . esse exame bem executado poderia evitar a realização de procedimentos mais complexos. as parasitoses imestinais continuam a ser diagnosticadas principalmeme a partir desse exame. Fatores como a carga parasitária. bem como infecções concomitantes e a microbima intestinal. além de permitir a padronização dos laudos laborawriais. Crianças. cisws e oocistos de prowzoários. é um indicativo da comaminação fecal-oral. É importante chamar a atenção do profissional da área de saúde para a realidade do Brasil. O curso clínico das prowzooses imestinais depende de fatores relacionados com o parasiw e/ou hospedeiro. as parasitoses intestinais não fa zem parte da hipótese diagnóstica e o EPF não é incluído entre os exames complementares solicitados. o estado nutricional. Freqüentememe. como a endoscopia digestiva. má-absorção. A eosinofilia é um achado freqüeme nas helmintíases. dieta e resposta imune do hospedeiro. dispnéia. necessário para o diagnóstico da doença.portamo. Manchas cutâneas hipocrômicas associadas à deficiência de vitaminas A e C podem estar presemes. No entanto. ou seja. ovos e larvas de helmintos. náuseas. a idade. o exame parasiwlógico de fezes (EPF) deveria assumir mais importância na prática médica. anorexia. Investigação laboratorial do paciente com helminríases e protozooses intestinais 221 . Emre estes podem ser citados a virulência e a pawgenicidade das várias amomas do parasiw.Principais sinais e sintomas decorrentes das parasiwses intestinais Cólica abdominal Diarréia Náuseas e vómitos Perda de apetite Emagrecimento Prurido anal Irritabilidade Anemia Eosinofilia Presença de sangue ou pus nas fezes O EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES Sendo o Brasil um país onde a prevalência de parasiwses intestinais ainda é considerada elevada. As alrerações mais freqüentes são semelhantes àquelas observadas nas helmintíases. flatulência. constituído de desigualdades sociais graves. Em contrapartida. hemoptise e infiltrado pul- monar naqueles que apresentam ciclo pulmonar. sibilas. sendo mais pronunciada na fase pulmonar. manifestações gastrintestinais como a diarréia. irritabilidade. No EPF são pesquisadas as diferences formas parasitárias que são eliminadas com as fezes. variando dos casos assimomáticos até formas graves. o desempenho do microscopista e a escolha do(s) método(s) de exame de fezes executado(s) têm relação direta com a eficiência do exame. vômiws.

O médico contribui e participa do processo ao informar na requisição do exame. Pons e janer ou Lutz Sed imentação espontâneo Ovos e larvas de helmintos.4 . seguida de coloração específico Trofozoítos e cistos d e Giordio e amebos Faust et o/. As formas parasitários são encontrados quando presentes em grande quantidad e O vos e larva s de helmintos. no sentido de o primeiro informar A o para sim alvo de sua suspeira clínica. cujos ovos são encontrados freqüememente na região perianal e mais raramente nas fezes. cis:os e oocistos de protozoários. sendo verificada a presença de ovos.FASE PRÉ-ANALÍTICA fase pré-analít ica inicia-se com a solicitação do clínico e inclui a requisição correta do exame. os ovos presentes na região perianal ficarão aderidos a uma fita adesiva aplicada nessa região Distendida sobre uma lâmina de microscopia. O método de Graham (ou da fita adesiva). Nesse mérodo. mas é constituído por vários. em fezes recém-emitidas Hoffmon. oocistos maiores (como o de /sosporo bel/i). Portamo.Principais métodos de exame parasitológico de fezes: fu ndamemos. crsros de protozoários. direcionando o laboratório para a execução do(s) mérodo(s) mais indicado(s) para as diferentes situações. A solicitação correta contribui sign ificativamente para a eficiência do EPF no diagnóstico das parasiroses intestinais. Não é indicado poro o pesq uiso de cistos. Muito utilizado na rotina do EPF Método de MIFC (Biogg e/ a /1 Método de Ritchie (formol-éterl Coprotest Centrifugação* * Ovos e larvas de helmintos. embora não seja uma técnica de EPF. o lâ mina deve ser examinado a té uma hora depois d e preparado Sheother Flutuação em solução de sacarose Oocistos de coccídeos Especialmente rndicado poro Cryplosporidium porvum e Cyclosporo coyetonensis Hema toxilina Férrico e Tricrômico* Centrifug ação d os fezes. a fi ta adesiva funcionará como lamínula. é empregado no diagnóstico de E. oocistos maiores (como o de /sospora belh1. o tempo de cenmfugação deve ser aumentado para 10 mrnutos. M uito utilizado na rotina do EPF Centrífugo-flutuação no sulfato de zinco Ovos leves. em especial de onciloslomídeos. quando houver. 222 ( Medicina laboratorial para o clínico . Especialmente indicado poro a pesquiso de cistos de protozoários. vermicu/aris e Taenia sp. cistos de protozoários. Trofozoítos. pois os ovos leves pod em ser diagnosticados. No Quadro 20. que serão empregados de acordo com a solicitação médica ou mediante a suspeita de determinado parasiro intestinal. empregando tela que permite o passagem dos ovos e retém os detritos maiores Ovos de helminlos. de acordo com a requisição médica. quando possível. · Únrcos métodos que permrcem a visrbrhzação de uofozoítos de protozoános ·-Para a concentração de OO<rscos de C parvum e C cayetanensrs. Poro o pesquiso de ancilostomídeos e Hymenolepis sp. Quadro 20. por centrifugação ou sedimentação espontânea Boermann-Moroes Ruga i Migração otrvo dm larvas Larvas de helmintos Indicados poro o diagnóstico do Strongyloides slercora/is Koto-Kotz Tamisação das fezes. o parasiro a ser pesquisado e/ou o mérodo a ser realizado. O laboratório irá executar um ou mais métodos. Esses dados poderão aj udar o médico na requisição correta do EPF. cistos e oocistos de protozoários. Vale ressaltar que o exame parasirológico de fezes não se resume a um único método. também. o transporte para o laboratório e o cadasuamemo da amosua fecal.4 estão relacionados os vários mémdos empregados no EPF. é de extrema importância a imeração médico-laboratório. aplicações e formas parasitárias detectadas Método Processo de concentração das formas parasitárias Formas parasitários que podem ser encontrados Direto* N ã o utilizo p rocesso d e concentração. Pouco usado. seus fundamenros e aplicações. a orientação do paciente para a coleta das fezes. W illis Flutuação espontâneo Ovos leves.

cayetanens1s. Entre todos os apresentados no Quadro 20. é necessána a execução do mérodo de concentração. o material é corado por um dos mérodos derivados do Ziehi-Neelsen ou pela safranina-azul de metileno. parvum. A identificação dos cisros e trofozoíros de amebas é facil itada quando o material é corado pela hemaroxilina férrica ou uicrômico. (Figura 20. No Quadro 20. enquanto o MI FC e Ritchie utilizam fezes colhidas em conservante. Em seguida. do método de Baermann-Moraes (Figura 20. também. Entretanto. Aurommo e suas variações Oocislos de coccídeos: Cryptosporidium porvum. Por essa razão. após execução do métod o direto ou de um dos métod os de concentraçã o Hematoxilino férrico Trofozoítos e cistos de omebos e Principalmente poro o pesquiso de trofozoítos em fezes diorréicos Pouco utdizodos no rotina por serem trabalhosas. embora permitam v'sib. é necessá rio executa r uma dessas colorações após a concentração d a s fezes pelos métodos indicados Mais dispendioso e menos especifico que os onleflores. Quadro 20.Após a execução do méwdo de concentração. no pedido do exame. como a centrifugação. além do método de rotina. por outros mécodos. detectando larvas em situações nas quais outros métodos não são capazes. realizamos um desses métodos em todas as amostras fecais que dão entrada no laboratório. é necessário que.4.l·zor detalhes do morfologia facilitando o identificação Coloração Giardia Iomb/ia Tricrõm1c0 Ziehi-N eelsen modificado e suas variações Oocistos d e coccídeos: Cryplosporidium porvum. Pons e Janer é realizado com fezes frescas. C. Pons e janer) e os da centrifugação (MIFC e Ritchie). Ritchie ou Coprotest). Sa fronino-azul de meltleno Cyclospora coyetonensis e lsosporo be/1. esses mérodos são pouco utilizados na rotina do EPF. esse último mais sensível que os demais para o diagnóstico do S.Colorações empregadas no exame parasicológico de fezes Formos parasitários poro os quais é indicado Indicação/Utilização Lugol Larvas de helmintos. para a realização. Para a detecção de oocisros de C parvum e C.5 .3) ou o de Rugai. bel/i). é pouco utilizado por se restringir à pesquisa de ovos leves. quando são realizados o método de rotina e o método de Kato-Katz. os mais utilizados são o da sedimentação espontânea (Hoffman. O mesmo se aplica aos casos de suspeita de esquistossomose. Apesar da dtversidade de mérodos de EPF. permitindo. por serem trabalhosos. são de fácil execução e pouco onerosos. (Figura 20.4) Para a pesquisa de coccídeos intestinais (C. examinar detalhes da morfologia. stercoralts.5) O método de Willis (flutuação espontânea). que são mais sensíveis para a pesquisa de S. algumas formas parasitárias precisam ser coradas. O mérodo de Hoffman. dispend1osas e demorados. necess1ta de m1croscóp10 de imunofluorescênc1o paro o exame da lõm1no Sempre q ue houver suspeita de microsporídeos intestinais (Enterocytozoon bieneusi e Encepholitozoon mtestinolis) Investigação labora toria l do paciente com helmintíases e protozooses intestinais 223 . cayetanensis e /. suas indicações e as formas parasitárias detectadas por elas. constituindo-se os mérodos de rotina do EPF (Figuras 20. trofozoítos e cistos de protozoários É o corante usado no rotina do EPF. os mais empregados são aqueles que permitem o diagnóstico de vários parasitos intestinais. Cyclospora coyetonensis e lsospora bel/i Chromotrope R (tricrõmico modificado) Esporos de microsporídeos Sempre que houver suspeito de um desses parasitos.2). Os casos de suspeita de esuongiloidose deverão ser informados ao laboracório. mansoni. No nosso servtço. necessários à sua identificação. que podem ser deteccados.5 encontram-se as colorações mais utilizadas no EPF. o médtco solicite especificamente a pesquisa desses parasiros. deve ser feita a concentração dos oocisros a partir de um dos métodos de centrifugação (MIFC. dispendiosos e demorados. aumentando-se o tempo de centrifugação para 10 minutos.1 e 20. assim. Larvas de helmintos e cisros de prorozoários podem ser identificados corando-se o material com Iugo!. apesar de rápido e de simples execução. seguida de um dos mérodos de coloração indicados para esses parasiros.

Ver pag1na 224 .). (cenuífugo-fluruação no sul- faro de zinco) é o que mais concentra os cistos de protozoários. gordura e detritos.Tubos comendo as fezes em conservante. sendo filrradas em gaze com o1ro dobras.6).2 A -Método de MIFC (Biagg et ai. Entretanto.1 B. freqüentemente. Nessa 224 [ Medicina laborarorial para o clínico Figura 20. As semelhanças das manifestações clín1cas determinadas pelos d1feremes parasitos intestinais dificultam. Figura 20. os mérodos de cemnfugaçào.Método de Hoffman..2 B.1 A. após a retirada das camadas superiores. a grande maioria dos laboratórios realiza um dos métodos de rotina (sedimentação espontânea ou centrifugação) capaz de diagnosticar vános parasitos. mostrando as camadas de éter. mesmo com a coleta das três amostras. conservante e o sedimento e cubo comendo apenas o sedimento. Pons e janer: fezes diluídas em água. realizados com uês amostras feca1s colhidas em d1as alternados. rêm apresentado bons resultados para a pesqwsa de mros.Método de Hoffman. onde o poliparasitismo é freqüente. muitas vezes. após centrifugação. Em casos de suspeita de giardíase ou amebíase. É interessante notar que. impossibilitando a indicação do método a ser executado ou do parasito a ser pesquisado. fornecendo o maior número de cisros por campo microscópiCO (Figura 20. o laboratório não deve realizar apenas um método que seja muito específico para determinado parasito. ele não coloca essa informação na solicitação do EPF. mesmo quando a anamnese e os sintomas do paciente levam o profissional a suspeirar de um parasim em parricular. Ver pagmo 224 O mérodo de Faust et a/. após agitação vigorosa. quando o pacieme está eliminando fezes formadas e os cistos não foram detectados pelos mérodos de centrifugação. a execução do mérodo de Faust estaria indicada. Material necessário. No Brasil. Ver págma 224 Figura 20. após acrescentar o éter. após filtração em gaze. que o médico suspeite de um parasito em especial. Figura 20.situação. Vet pag1110 L. Pons e janer: sed1memação _ das fezes em cálice cônico.

reforçando. po1s é ele quem vai coletar as fezes. . r 1~ 11 1 Investigação laborarorial do paciente com helmtnríases e prorozooses intestinais 225 . Figura 20. a 1mportânoa de se coletar corretamente as fezes. recolh1das de diferentes porções do bolo fecal. ~ t' t'fdt f· ~ . primO a color•oa • . O médico pode auxiliar. jumo ao seu paoeme. A defecação deverá ser feita num recipiente seco e limpo ou em um pedaço de jornal. Figura 20. (C) Método de Rugat '· . com boa vedação e capaodade aproximada de 50 ml. O paoeme tem partiCipação ativa nesta etapa.5 A.5 B. Figura 20. Ver pag"1a 225 h4 A coleta adequada da amostra fecal tem relação dtreta com a qualidade do EPF. que deve ser de boca larga.Ooosros de C parvum (lOOX).3 -(A e B) Método de Baermann-Moraes. para o frasco própno..Preparação de lámtna pelo método de Karo-Karz. segwndo as tnsuuções do laboratório.Oocistos de I. Fezes eliminadas no solo ou no vaso sanitário são inadequadas ao EPF. transfenndo-se parte das fezes. bell1 (40X). corados pelo Método de Hennksen e Pohlenz (denvado do Ztehi-Neelsen).Figura 20.4. sendo fundamemal a sua colaboração.

O uso de conservantes dispensa o uso da geladeira ou o envio imediaro para o laboratório. muiro tóxico. du rante cinco . o que facilita a coleta de várias amostras de fezes (amostras múltiplas). Estes têm durabilidade de sere a 10 d1as e não apresentam penodicidade. Em fezes frescas. as fezes diarréicas devem ser coletadas no próprio laboratório. porramo. O mérodo de Hoffman. o laboratóno freqüemememe solicita que o paciente faça a colera de várias amosrras de fezes em dias diferences. portamo. para que o laboratório possa dar a orientação correta do paciente. 2 e 3 fezes diluídas em água após 1•. o méd1co deve relatar essa informação no pedido de exame. que era preparado com biclorem de mercúrio e. Por isso. que apresenta os "períodos negativos". quando se faz a pesquisa de cisros e crofozoíros de prorozoários. Em 4. Ver ptancha colonda Dependendo do método de EPF a ser executado. após centrifugação com ZnS04 a 33%. Em 1. onde estão as formas paras1tanas mais leves (ovos leves. pode ser necessário o exame de fezes seriado. Esse procedimenro aumenta a sensibi lidade do EPF para o diagnóstico dos vários parasiros intestinais. com o auxilio de uma alça de platina. A pesquisa de larvas pelo mémdo de Baermann-Moraes implica a migração ariva das larvas. Os conservantes devem ser utilizados na proporção de três partes deste para uma parte de fezes. eliminados em fezes diarréicas. constituindo-se estas em amostras múltiplas ou seriadas. É1m- 226 [ Medicina laboratorial para o clínico portante lembrar que esses conservantes não preservam trofozoítos de prorozoários (Giardia e amebas). impedindo a sua detecção. evitando-se também a urgência na realização do exame. quando trofozoíros e cistos desaparecem das fezes. Por essa razão. havendo suspeita desses paras1ros.Método de Faust et ai. o stos e oocistos de prorozoários. A conservação das fezes em geladeira d1minui a viabilidade das larvas e. o paciente deverá coletar uma amostra de fezes por semana. 2• e 3• cemnfugações. em algumas situações. mostrando as vánas etapas do método. Ao utilizá-los. fezes frescas e recém-elim1nadas. pode ser necessária a coleta de fezes frescas ou em conservante e uma ou mais amostras fecais. É ind icado na coleta das fezes para a execução do mérodo da hemaroxilina férrica ou cricrômico. iodo e formal). Em (A) Tubos de Wassermann. com um número maior de amostras. Já nos mémdos de centrifugação. como em caso de suspeita de esquisrossomose. podendo levar a resultados falsonegativos. mostrando a película superficial. os rrofozoíros degeneram após 30 minuros. para exame imediato. \lc ' tJcio:t'•l J '6 Figura 20. A omissão dessas informações pode levar a resultados falso-negativos. a sensibilidade do mémdo. O conservante conhecido pela sigla SAF (aceram de sódio. Para isso. podendo vanar ao longo dos dias e do bolo feca l. A elimmação das formas paras1ránas nas fezes não é homogénea. A colera de três amosrras de fezes em dias alternados é o esquema mais preconizado. Pons e Janer (sedimentação espontânea) normalmente é executado com fezes frescas. requerendo. Não existe um conservante adequado a todas as formas parasitárias. Nesse caso. indicados para ovos e larvas de helmmtos. as instruções devem ser passadas ao paciente de forma clara e por escrito. as fezes são colhidas em conservante.6 B Coleta da película.I I I I • . transferido-as para o frasco com o conservante. F1gura 20. logo após a evacuação e homogeneizando-se o material. Amostras múltiplas são especialmente indicadas para alguns parasiros como a G10rdia lamb/JQ. com o auxílio de uma alça de plauna. acido acético e formol) veio substituir o Schaudi nn. conseqüentemente.6. coleta da película. As fezes frescas devem ser env1adas rapidamente ao laboratório ou mantidas em geladeira. Em (B). É importante ressaltar que. Os mais empregados são o formal a 10 % e o MIF (mercurocromo ou mertiolaro. CIStos e ooosms).

aumemando-se. Entretanto. conseqüenrememe.5. como os citados anteriormente. A coleta das fezes para o EPF dever ser realizada an tes dos exames de imagem do cubo digestivo. além do mérodo de rotina. por isso. cayetanensis. pois as preparações uti lizadas nesses exames. o laboratório solicita fezes frescas para possibilitar a realização do método de KatoKatz. É extremamente importante que o médico relate a sua suspeita clínica. que são muico pequenos e leves. a imensidade do parasitismo. Por isso. óleos minerais. podendo ser necessána a validação de um resultado positivo com o emprego de um outro corante. pois alguns parasiros exigem métodos específicos para seu diagnóstico e não serão detectados se for executado apenas um dos mérodos de rotina (métodos gerais). o mais indicado para o diagnóstico do S. além da necessidade de um microscópio de imunofl uorescência para o exame da lâmina. rodas as formas parasitárias. o laboratório. cisros e oocisros de procozoários. os métodos específicos são executados. Quando solici tados pelo méd ico. Com o material obtido. coccídeos intestinais desencadeadores de diarréia. de oocisros de C. emre outros. e de vermes adulros ou parte dele. Ritchie. ovos e larvas de heimimos. Não são muico empregados devido à sua pouca aplicabilidade clínica. e não há indicação para a pesquisa de um parasitO em especial. são utilizados os vários processos de enri quecimento e coloração já citados nos Quadros 20. Entre estes. executa apenas um mérodo geral. A pesquisa nas fezes. uofozoícos. como. cayetanensts e /. sendo. deve-se utilizar a técnica de Sheather ou os mécodos de centnfugação. Entretanto. sendo as mais utilizadas aq uelas derivadas do Ziehi-Neelsen ou a safranina-azul de metileno. como laxantes. No exame microscópico é feita a pesquisa das diferences formas parasitárias que são eliminadas com as fezes. contrastes comendo bário. Os métodos quantitativos permitem determinar o número de formas parasitárias por grama ele fezes e. necessários em várias situações. a fêmea de Enterobius vermicularis ou proglotes de Taenia. Quando o médico não especifica o parasito a ser pesquisado ou o méroclo a ser realizado. como a auramina. parvum e C. mansoni. simultaneamente. Como a maioria dos sintomas das parasicoses é gastrimestinal. por exemplo. bismuto e sulfaco ferroso sejam iniciados após a coleta de fezes. Os oocisros de I. Pons e Jan er) e os mérodos de centrifugação. requer conduta diferenciada. pois deixar de diagnosticar e tratar as parasitoses intestinais ocasio nará gastos muito mais elevados ao sistema de saúde. Caso os exames de imagem sejam prioritários. têm -se o Karo-Katz e o de Scoii-Hausheer. Vale lembrar que os honorários pagos aos laboratórios pelo EPF são extremamente baixos. Para facilita r o encontro das formas parasitárias nas fezes. ou seja.4 e 20.a seis semanas. normalmente. quase rodos os mécodos usados no EPF são qualitativos. Entre os métodos quantitativos. sem a requisição méd ica. faz-se uma coloração específica. parvum. nestes últimos. podem ser concentrados a partir dos métodos de centrifugação (MIFC. são preconizados por alguns autores. bel/i. Corantes fluorescentes. iodo. Alguns permitem o d iagnóstico de vários parasitOS intesti nais. É importante reconhecer a importância do EPF no diagnóstiCO das parasitoses intestinais. estão o método da sed imentação espontânea (Hoffman. como muco ou sangue. interferem no EPF. Invest igação laborato rial do paciente com helmintíases e protozooses intestinais 227 . chamados de métodos gerais e muito usados na rotina do EPF. remunera ndoo adeq uadamente. C. Nenh um dos mérodos de EPF é capaz ele diagnosticar. deve-se aguardar uma semana para coletar as fezes. concomitantemente com os métodos de rotina. pois a dose dos medicamentos atualmeme usados no tratamento das parasiroses intestinais leva em coma o peso corporal do paciente e não a imensidade do parasitismo. Os métodos específicos são indicados para a pesquisa de um parasito em parricular. o que acontece na maioria das requisições de EPF. essa metodologia pode apresentar inespecificidade. A realização de vários mérodos. Normalmente. que só será realizada quando houver a solimação no ped ido de exame. FASE ANAlÍTICA O exame macroscópico das fezes permite verificar sua consistência e odor. pelo seu tamanho maior. a presença de elementos ano rmais. deve ser recomendado ao paciente que antiácidos. Coprotest) ou de flutuação (Faust ou técnica de Sheather). o tempo de centrifugação de um para 10 minucos. estará sendo subvencionada pelo laboratório. bel/i. para concentrar os oocisros de C. É necessária a realização de um processo de concentração seguido de coloração específica.

-. Com a eliminação das proglores. após clarificação com ácido acético. dizer se o paciente está infectado pela Taenia solium ou Taenia saginata. às vezes não é possível relatar sua consistência no laudo do exame. No ciclo biológico do E. do ceco para a região anal. Sedi mentos de fezes comendo as várias formas parasitárias. Todos os parasitos encontrados devem ser relatados... no qual a parte aderente de uma Ata transparente é colocada em contaro com a região perianal. Portamo. Evemualmeme.. diariamente. • forma(s) parasitária(s) e nome(s) específico(s) do(s) parasito(s) encontrado(s). esses dados são 228 ( Medicina labora[Qrial para o clínico ]1-. onde se rompe devido ao arrim ou ressecamemo. Como este não permite a detecção de rrofozoítos. na qual todo o conteúdo de uma defecação é misturado com água e passado através de uma peneira (tamis).. onde ficarão retidas as proglores porventura presentes. o médico perceberá que realmente não seria possível o encontro de uofozoítos.-- . migra. • observações. tornando o exame mais eficiente no diagnóstico das parasitoses intestinais.. indicando a possibilidade de infecção com parasitos patogênicos. permite o diagnóstico específico. podendo ser diagnosticados da mesma forma que o E. a maneira como o médico faz a solicitação do EPF pode direcionar o(s) método(s) a ser (em) executado(s). liberando milhares de ovos. inicia-se a fase pósanalítica.-... • nome do médico. Na apresentação dos resultados do EPF. que inclui a análise da consistência dos resul- cados. liberação do laudo. Por exemplo. uma vez que o mecanismo de infecção é o mesmo. Esta é distendida sobre uma lâmina de microscopia. com o emprego da fita adesiva. o resultado será falso-negativo. no qual não consta a suspeita clínica. bem como lâminas permanentes. funcionando como uma lamínula. FAS E PÓS-ANAlÍTICA Após a execução do exame.. O encontro de emerocomensais é um bom indicador das condições sócio-sanitárias de uma determinada região.. aos poucos ovos que saem pelo poro genital da fêmea ou àqueles que são arrastados junco com o bolo fecal. O exame das ramificações uterinas das proglotes grávidas. • data. o diagnóstico desse parasiw deve ser feiw pelo mérodo de Graham (mémdo da fira adesiva). Concluindo. servindo como material de consulta. Os ovos de Taenia sp também não costumam ser expulsos com as fezes.O EPF não apresenta boa sensibilidade para o diagnóscico de alguns parasitos intestinais. • consistência das fezes. é necessário fazer a tamisação das fezes. importantes para a interpretação e análise da consistência dos resultados: • Identificação do paciente. anotando-se o número de exames positivos e negativos e com cada um dos parasitos intestinais.. a interação médico-laboratório é extremamente importante. pode ser encontrada uma fêmea ou parte dela. solicitando a repetição do exame. sejam eles patogênicos ou não.. Os ovos de E. à noite.. vermicularis. A fêmea grávida. repleta de ovos..-. verm1cularis eventualmente encontrados nas fezes devemse ao rompimento de uma fêmea durante a manipulação da amostra fecal. ou seJa.. É conveniente que. se as fezes diarréicas de um paciente com suspeita de giardíase ou amebíase são enviadas ao laboratório acompanhadas de um pedido de EPF.-. alguns ovos permanecem na região anal. vermicularis. Não é possível fazer o diagnóstico específico a partir dos ovos. é importante que a coleta seja feita pela manhã. ficando os ovos aderidos nela. Para isso. devem conscar os seguimes dados. caso julgue conveniente. logo que a pessoa acorde e sem que se faça qualquer tipo de higiene na região perianal. podem ser armazenados. possivelmente o laboratório executará o método de rotina. Ao final do mês. transmissão e arquivo dos resultados e consultaria técnica. Acrescente-se a isso a necessidade de padronização dos laudos emitidos pelos vários laboratórios.. Para obter-se boa sensibilidade com esse mémdo. Ao verificar no laudo a consistência das fezes examinadas e o método executado. como o Enterobius vermicularis e Taenia sp. /amblia e amebas eliminada em fezes diarréicas. • método(s) executado(s). O relato da consistência das fezes é importante para a análise e interpretação dos resultados. sejam feitos os registres dos resultados do EPF. sendo posteriormente examinada ao microscópio para a pesquisa de ovos.. Seguem-se dois exemplos de laudos de EPF. a fêmea não faz postura de ovos na luz intestinal. quando este passa pelo ânus.-. forma da G.-. Q uando as fezes são entregues no laboratório colhidas em conservante.

A pesquisa de anticorpos no soro. dispa r. cuja leitura pode ser feita visualmeme ou no leitor de ELISA. a reação é negativa ou com títulos baixos. portanto. NA AMOS- ~~~~~~f6u~~~~g~\~~~EDPER6i6~~I~6sCISTOS. como no diagnóstico da amebíase invasiva. a adoção de um novo método com sensibili dade diference ou mesmo a troca do microscopista. As dificuldades em se demonstrar a presença das formas parasitárias nas fezes e o freqüente questionamemo. introdução de modificações na execução do método usado no EPF. não requerendo. essa metodologia vem sendo muito utilizada. consumindo considerável tempo na análise das lâminas. não dependendo. As tabelas ou gráficos de prevalência permitem.quantificados e colocados em uma tabela ou gráfico. vários ktts para o diagnóstico da E. equipamentos especiais. todos com boa sensibilidade. histolytica invade os tecidos. É especialmente indicada em casos de suspeita de amebíase extra-intestinal. todos apresemando alta sensibilidade e especificidade. pouco freqüente no Brasil. seu uso é ainda restrito. OBSERVAÇÃO: EXAME REALIZADO COM TRÊS AMOSTRAS DE FEZES COLHIDAS EM DIAS ALTERNADOS. por parte dos médicos. No Brasil. devido ao elevado custo. Desta forma. onde a prevalência da estrongiloidose é alta. dando resultado positivo apenas para a primeira. histolytica. o exame pode ser ineficaz quando estas se encontram em pequeno número. Por outro lado. intestinal ou extra-intestinal. EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES NOME DO PACIENTE: IDADE: SEXO: MÉDICO: DATA: CONSISTÊNCIA DAS FEZES: PASTOSAS M ÉTODO(S) EXECUTADO(S): HOFFMAN PO SE JANER (SEDIMENTAÇÃO ESPON TÃN EAl RESULTADO: OVOS DE Ascoris lumbncoroes LARVAS DE Strongylordes stercoralis CISTOS DE G1ardio Iomb/ia EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES NOME DO PACIENTE : IDADE: SEXO: MÉDICO: DATA: CONSISTÊNCIA DAS FEZES DADO NÃO DISPONÍVEL (FEZES COLHIDAS NO CONSERVANTE). É uma metodologia de fácil e rápida execução. também. díspar. Como há variação no nú mero de formas parasitárias eliminadas com as fezes. dificultando a interpretação dos resultados. Quando for observado o aumento ou diminuição súbita na prevalência de um parasito. à rotina do EPF. MÉTODOS IMUNOLÓGICOS EMPREGADOS NO DIAGNÓSTICO DAS PARASITOSES INTESTINAIS Apesar do surgimento de metodologias mais complexas. seja através da reação de imunofluorescência. pois freqüentemente continua a apresentar positividade após a cura. Esta pode ser devida a uma mudança da clientela. pode-se citar a incl usão do método de Kato em regiões endêmicas para esquistossomose ou do método de BaermannMoraes. cujo desempenho reflece diretamente na qualidade do exame. pois altos títulos de amicorpos só são observados quando a E. reação imunoenzimática (ELISA) ou outros. a maioria das parasitoses intestinais continua a ser diagnosticada pelo EPF. lambi ta e C parvum. de maneira geral é pouco utilizada. Investigação laboratorial do paciente com helminríases e protozooses intestinais 229 . assim. que apresenta uma série de vantagens Já citadas anteriormente. MÉTODO($) EXECUTADO($): M IFC IBLAGG ET Ali RESULTADO: NÃO FORAM ENCONTRADOS. Encontramse disponíveis no mercado ktts para a pesquisa de coproantígeno de G. de resultados negativos em pacientes com sintomatologia compatível com uma das parasitoses intestinais fizeram com que se buscassem novas metodologias. que o laboratório avalie a conveniência de acrescencar. a causa deverá ser pesquisada. Pode ser útil em algumas situações. O teste de ELISA de captura tem sido empregado para a detecção de ancígenos do parasito nas fezes. também. mas apenas um é capaz de diferenciar a infecção pela E. Como exemplo. métodos específicos para determinado parasito que tenha elevada prevalência na região. Nos casos de parasitismo pela E. o laboratório poderá verificar quais os parasitos mais prevalentes na região. htstolytica sem invasão de tecidos ou na infecção por E. Em países desenvolvidos. Há. histolytica e E. da resposta imune do paciente. o EPF é uma metodologia que depende do desempenho do microscopista. hemaglutinação.

I. parvum. parvum e E. parvum e G. mebendazol ou albendazol. mesmo o médico informando não ser necessário. não necessitando. coli. embora outros tipos de cercária possam levar a resultados falsopositivos. realizada por meio da reação de imunofluorescência ou ensaio imunoenzimático (ELISA). CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO DAS PARASITOSES INTESTINAIS O tratamento das parasitoses intestinais apresentou nítido progresso nas últimas décadas. As reações negativas têm alto valor preditivo. Os vermífugos mais utilizados são aq ueles polivalentes. portanto. A reação intradérmica é muico utilizada para o diagnóstico da esquistossomose. determinando as úlceras imestinais ou os abscessos extra-intestinais. independentemente da quamidade presente e do sistema imune do paciente. Nesses. de tratamento. O correto rracamento deve ser precedido da comprovação diagnóstica pelo EPF ou outra metodologia adequada. que nas doses comumente empregadas agem apenas contra alguns helmintos. Hoje. vômicos e enjôo. havendo. não colaborando na coleca das amostras de fezes. Algumas vezes. A especificidade da reação é boa. segundo a OMS. Também são de execuções simples e capazes de revelar mais amostras positivas do que os mérodos convencionais de microscopia. E. em seguida. a possibilidade de resultados falso-negativos. para que médico e paciente fiquem cientes de que há uma fonte de contaminação fecal-oral. em animais. É uma reação de hipersensibilidade Imediata. As reações positivas indicam que o paciente cem ou ceve a infecção. pela padronização dos laudos. o anticorpo específico marcado com uma substância fl uorescente. acé 65% em mulheres e jovens. como dito anteriormeme. No Brasil ainda são pouco utilizados. tem-se: Entamoeba histolytica. O albendazol apresenta boa eficácia para a giardíase. sem esclarecer sua causa. bel/i ) de protozoários. devendo o resultado ser validado a partir do EPF e apenas mediante o encontro de ovos nas Fezes é que o tratamento deve ser recomendado. muitas 230 ( Medicina laboratorial para o clínico vezes em dose única.). farmacêuticos. E. histolytica/E. A interpretação dos resultados é ainda controversa. C. Nessa reação. apesar de apresentar alta sensibilidade e especificidade. dispor. lamblia) ou oociscos (C. esse relato faz com que o paciente insista no tratamento.Ensaios imunocromarográficos também têm sido restados para o diagnóstico da G. Tam bém cem o seu emprego limitado devido ao custo elevado. As demais amebas intestinais do homem não são patogênicas. lodamoeba bütsch/111 e D1entamoeba jragilis. e mesmo quando presentes . a maioria dessas parasicoses pode ser facilmente tratada. é a única que deve ser tratada. adicionando-se. portanto. Em ambas as reações é observada a persistência de positividade após a cura. e pela possibilidade de erros na idemificação. Alguns clínicos solicitam a pesquisa de anticorpos específicos. A (mica que pode ser patogênica. além de permitir o diagnóstico simultâneo de E. E. alguns medicamemos apresemando amplo espectro de ação. A demora na liberação do resultado do EPF. O uso indiscriminado de medicamencos para parasitoses incestinais sem comprovação diagnóstica tem s1do adorado não só pela população em geral. imobilizados em uma membrana. que normalmente se restringem a cólicas abdo minais. enfermeiros. necessárias para o diagnóstico seguro. etc. é a Entamoeba h1stolyuca e. Outras vezes é o paciente que não se dispõe a fa zer o EPF. Emre estas. Endolimax nana. cuja sensibilidade pode va riar de 95%. É indicada principalmente para levantamentos epidemiológicos. as fezes suspeitas são colocadas em uma lâmina. insistindo no tratamenco sem a comprovação diagnóstica. histolyt1ca. apesar de alguns trabalhos mostrarem que. muitas vezes levam o médico a rratar a diarréia e outras manifestações gasrrintestinais compatíveis com parasitoses. pois. Uma das maiores dificuldades no EPF é a diferenciação das amebas que são encontradas no intestino do homem. a reação de ELISA se tornou negativa quatro meses após o tratamento. hartmanni. dispa r e C. mas a dosagem e a duração do tratamento são diferentes. tendo em vista a dificuldade na diferenciação das amebas. em homens maiores de 20 anos. mas também por agentes da saúde (médicos. sendo revelados por reação imunocromacográfica. A reação de imunofluorescência direta também tem sido utilizada para a detecção de ciscos (G. e os poucos efeitos colaterais dos medicamentas. O seu relato no EPF se justifica. especialmente na rede pública. /ambila. os anrígenos do parasito são capcurados por anticorpos específicos. /ambl~a. Vale ressaltar que esses microrganismos não são pacogênicos. Sua presença pode servir como um bom indicador das condições sócio-sanitárias.

6. cloridraco de diidroemetina e a cloroquina). Conforme recomendações da OMS. D.P. dtspar. foi reconheoda como uma espécie diS(Inta em 1997. S. CIMERMAN. 2 ed. & CIMERMAN. B. R10 de ]ane1ro· Guanabara Koogan. contribuindo para o diagnóstico correco e seguro das parasiroses 111testina1s. 3. NEVES. dispar. 494p. S. só é possível identificar com segurança a E. 11 ed. morfologiCamente semelhante à E. sempre que possível. são também utilizados com bons resultados. htstolyttca ou se em sua família houve algum caso recente de amebíase. o médico deve fazer o tratamento. que agem canto nos tecidos como na luz intestinal. levando ao quadro de colite não disentérica. L. Paras1 tolog1a. 1993. 2001. Trabalhos postenores têm mostrado. indicando que o paCiente pode estar com uma das duas amebas. 856p.W & ÁVILA. 1999. htstolyttca. L. 2001. A E. htstolyttca quando são observados trofozoícos com hemácias fagocitadas. Bases da Parasirolog1a Méd1ca 2 ed. caso seu paciente renha sintomas comparíveis com a infecção por E. histolyttca/E. FERREIRA. mostrando como a requis1ção do exame pode melhorar a eficiência do EPF. Rio de ]ane1ro: Athereu. DiagnóstiCO Laboratonal das Pnne1pa1s Doenças lnfecc1osas e Auto-Imunes. Vallada. Para o tratamento dos casos assintomácicos ou de colite não d1sentérica. 4. 7. 443p. CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente capítulo não pretende ser um manual técnico sobre o EPF. entendendo-se por amebíase a infecção pela E. R1o de ]ane1ro: Guanabara-Koogan.M. sobretudo. 2001. 37Sp. E. mesmo que seja para a exclusão das parasiroses intestinais como causa dos sintomas apresentados pelo paciente. Essa espécie seria a responsável pela maioria dos casos assintomáticos de infecções anteriormente ambuídas apenas à E. O EPF é imprescindível para o correto tratamento das manifestações gastrintestinais. devem ser usados os amebicidas que agem diretamente e apenas na luz intestinal (ceclosam e ecofam1da). devem ser reservados para os casos em que os dema1s medicamencos não apresentam bons resultados. 201p.P. sinromácica ou assincomática. que essa ameba pode causar alterações superficiais na parede intestinal. REFERÊNCIAS 1. Os conheomentos sobre os vários métodos utilizados nesse exame. 801p. A partir da microscopia. dispar. Nas demais situações. histolytica. 2. Paras1tologia Humana. os parasiros que podem ser diagnosticados através de cada um deles permitem a contribuição mais efetiva do médico. O metromdazol e outros denvados lmidazólicos (orn1dazol. R10 de janeiro: Atheneu. GA Paras1tolog1a Clín1ca: seleção de métodos e técn1cas de laboratório para o d1agnóst1co das parasitOses humanas. n1tro1midazol. mas a impossibilidade de diferenciar essas duas amebas pela microscopia cem trazido dificuldades no cumprimento dessa recomendação. Rey. Os amebicidas tissulares (cloridraro de emetina. uma abordagem d1ngida aos clín1cos. não necessitam ser tratados. indicações e Investigação laboratorial do paciente co m helm intíases e protozooses intestinais 231 . São Paulo: Atheneu. seus fundamentos. secnidazol e t~nidazol}.L. o laudo deverá ser liberado como E. 2005. entretanro. 3 ed. mas. R1o de )ane1ro: Guanabara Koogan. Isso permitirá que o laboratório execute o(s) método(s) mais indicado(s) para as diferentes siruações. DE CARLI. 2002. seja espeCificada a suspeita clínica na requisição do exame.em grande quantidade ou no paciente imunodeficiente. htstolyuca. A OMS não recomenda o tratamento de paoentes com a E. pela sua elevada toxicidade. R1o de ]ane1ro: Atheneu. à medida que. Paras1tolog1a Humana e seus fundamentos gerais. 379p Rey. S. Manual de exame de fezes: coprolog1a e paras1tolog1a. A.

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Com finalidade didática.com capacidade de auro-renovação e pluripotencialidade. processo em que são geradas duas células. É um processo contínuo e imenso para atender as necessidades diárias do organismo. Em algumas situações. leucócicos e plaquetas). as verdadeiras células-tronco hemacopoéticas caracterizam-se pela chamada divisão assimétrica. então. seja necessária a produção de cerca de um trilhão de células (10 12). Nesta situação. as células-tronco hematopoéticas dividem-se simetricamente em novas células-tronco primitivas para garantir um pool suficiente para a rápida recuperação da hemaropoese. pode ocorrer a divisão simétrica de várias célulastronco hemaropoéticas em células progenitoras com prometidas. mantendo. a cada dia. Assim. estima-se que. uma delas mantendo as propriedades originais da célula-tronco e a outra que irá diferenciar-se progressivamente. Esta célula "comprometida" com a diferenciação perde progressivamente a capacidade de auto-renovação. como em hemorragias maciças. como no caso de quimioterapia. a capacidade de auro-renovação.1). ao mesmo tempo.formado por células capazes de proliferar in vitro e se diferenciar sob efeiro de diversas citocinas e fatores de crescimento. A hemacopoese está organizada num contínuo de proliferação e diferenciação celular a partir da célula-tronco hemaropoética. porém. . esta chamada divisão assimétrica pode ser substituída por divisões simétricas. Células-tronco hematopoéticas têm. substituindo os elementos figurados do sangue que têm tempos de existência limitados: os neutrófilos sobrevivem apenas algumas horas em circulação. O DESENVOLVIMENTO E A FUNÇÃO DAS CÉLULAS DO SANGUE HEMATOPOESE A hemacopoese compreende a formação. existem situações em que a necessidade é aumentar a produção de células maduras para atender perdas súbitas de elementos do sangue. a hematopoese pode ser dividida em três compartimentos: a) Compartimento de células-tronco .21 Henrique Neves da Silva Bittencourt Gustavo Henrique Romani Magalhães Rosa Ma/ena De/bane de Faria A ORIGEM. As células progenitoras comprometidas já demonstram alguma diferenciação e não conservam a capacidade de auro-renovação de longo prazo característica da célula-tronco. enquanto se diferencia em células progenitoras hematopoéticas comprometidas. que permite a manutenção de uma quantidade de células-tronco suficientes para a produção desses elementos figu rados durante coda a vida. Por outro lado. Por exemplo. b) Compartimento de progenitOres . quando há destruição maciça dos progenirores hematopoéticos comprometidos. desenvolvimento e especialização das células sanguíneas (Figura 21. a propriedade de diferenciar-se em rodos os elementos figurados do sangue (hemácias. de forma que durante toda a vida de um indivíduo seria produzido um cotai de 4x1016/células. as hemácias têm duração de até 120 dias e alguns linfócitos T de memória podem durar anos.

granulócims (neutrófi los. Não é possível identificá-la com base apenas nas características morfológicas. Hoje é possível identificar com razoável precisão uma população de células presentes na medula óssea. o fígado começa a ser povoado por células-tronco hematopoéticas e rapidamente assume o papel de pnncipal sítio hematopoético. em mrno de 0.·-·-~~ @ / CFU-E ~-~ o<lolotcoooo I CFU '\_ @-~. A hematopoese inicia-se no período embrionário. Enquanto a hematopoese primitiva é transitória e gera apenas eritrócitos. em wrno do 19° dta após a fertilização. plaquetas e eritrócitos). eritrocíticos e megacariocíticos). mas também no sangue periférico e no sangue de cordão umbilical.consiste nos precursores tardios (progeniwres linfóides. respectivamente. a hematopoese definitiva gera todos os tipos de células sanguíneas (granulócitos. pois ela é indistinguível de outras células em estágios mais avançados de diferenciação. seguida da hematopoese definitiva que principia pouco depois. que possuem características funcionais muito próximas daq uelas esperadas para a cél ula-tronco hemampoética.Esquema simplificado da hematopoese. monómos. Isso é feito rotineiramente por meio da marcação de antígenos presentes na superfície das células com d iferentes anticorpos liga- . na região aórtica-gonadal-mesonéfrica (AGM). monócitos/ macrófagos. a hematopoese transfere-se progressivamente para a medula óssea. hemácias e plaquetas. Nesse período. que sediará a produção das células sanguíneas até a morte do indivíduo.·}: ~ CFU-MK GEMM '\_ CFU! ~ hemácios ~~ ~ - - (j) plaquetas ~~eutráfilo ~ monácito (!) linfático B CFU-B CFU-L---- ~ ------CFU-T linfático T Figura 21. CARACTERIZAÇÃO DA CÉLULA-TRONCO HEMATOPOÉTICA A célula-tronco hemacopoética constitui uma pequena porção das células nucleadas da medula óssea.1 . O progenimr mielóide diferencia-se em um progenitor granulocítico-monocítico e um progenitor eritrocítico-megacarioblástico. granulocíticos. c) Compartimento de células hematopoéticas maduras .5% em um adulto. monocíticos. em que cada um deles se d1ferencia e prolifera até dar origem. Esta identificação é proporcionada pela presença de determinados marcadores na membrana celular e a ausência de expressão de outros marcadores.. a chamada hematopoese primitiva começa no saco vitelino. já se podem distinguir dois progeniwres principais: o progeniwr linfóide e o mielóide.linfóciros. aos linfócims Te B. Na quana semana de gestação. Após 14 234 ( Medicina laboratorial para o clínico a 20 semanas de gestação. basófilos e eosinófilos).

muitas delas de origem não hematopoética. sangue periférico. do qual fazem parte os fibroblastos. o CD34 é o que encontra am plo uso clínico. além da matriz extracelu lar. quimioci nas e fatores de crescimento. o desenvolvimento e a função das células do sangue cicocinas. No estágio maturativo eritróide (Figura 21. Existem cicocinas que awam em linhagens específicas da hematopoese. O reticulócito é um eritrócito grande e imaturo. diversas células. 7 e 10. sangue de cordão umbilical e do fígado fetal. entretanco. A partir desta célula originamse. é liberado para a circulação. adipócitos. Elas compõem o chamado microambience medular. como nos pacientes com insuficiência renal crônica. Citocinas I fatores de crescimento Uma série de citocinas/fatores de crescimento regula a diferenciação. com nucléolos e citoplasma discretamente disforme. A população de células CD34 positivas comém progenitores com capacidade clonogênica e células capazes de reconstituir a hematopoese após insuficiência medular provocada por irradiação. a partir de efeitos estimulatórios. Várias dessas citocinas são utilizadas. Embora não seja uma molécula que defina especificamente a célula-tronco hematopoética. 12 horas depois. osteoblasros. Modelos animais com knock-out de gene para cada um desses fatores levam a uma hematopoese deficiente na linhagem celular estimulada. Trata-se de uma glicoproteína de 115 kda. na prática clínica: G-CSF para acelerar a recuperação de neutropenia pós-quimiorerapia e mobilização de células-tronco hematopoéticas para transplante e eritropoetina para anemia decorrente da sua deficiência. GM-CSF (fator estimulador de colônia granulocítica e monocítica). muitos dos quais fundamentais em diferences fases da hematopoese. Já outras citocinas podem exercer efeitos supressores. pelo estímulo de secreção de outras A origem. regulando o sistema imune. Um outro grupo compreende o ligante do Flt3 e o SCF (stem ce/1 factor). Outras interleucinas (2. além de prover moléculas de adesão e nichos específicos para o desenvolvimento da hematopoese. O anrígeno CD34 é expresso nas diversas células-tronco hemacopoéticas provenientes da medu la óssea. onde permanece por um 235 . Essas células são responsáveis pela produção de citocinas. esses dados sugerem que a célula-tronco hematopoética está com ida na população de células CD34 positivas. Esta célula vive em média 24 horas e se diferencia em eritroblasto ortocromático que. por exemplo) têm ação predom inante sobre os linfócitos (T e B). de grande tamanho. cél ulas endoteliais e macrófagos. Um grupo importante de citocinas são os fatores estimuladores de colônias. o proeritroblasto é a célula mais imatura morfologicamente identificável. perde o seu núcleo e dá origem ao reticulócito. o eritroblasto basófilo.2). como a eritropoietina e o GCSF (fator estimulador de colônia granulocítica). auto-renovação e adesão das célulastronco hematopoéticas e seus progenitores na medula óssea. O ERITRÓCITO E A ERITROPOESE A eritropoese é o processo natural de produção de eritrócitos que ocorre na medula óssea. Dentre os marcadores. com RNA ribossômico em quantidade variável no citoplasma. auxiliam nesse processo. por reprodução celular. sua real função na célula ainda não foi bem definida. hoje. outras atuam em diversas fases. eritropoetina e trombopoetina. que funciona como molécula de adesão semelhante à sialomucina. O efeito sobre a hematopoese pode ser direto ou indireto. que têm importa me papel de co-estimulação. co-estimulatórios e/ou inibitórios. REGULAÇÃO EXTRÍNSECA DA HEMATO POESE Microambiente Embora boa parte da hematopoese seja regulada pela expressão de diferences genes. Nesse grupo pode-se incluir o G-CSF. como a interleucina 1 em altas doses (supressão da mielopoese) ou utilizada por tempo prolongado (supressão da eritropoese). em seguida.dos a moléculas fl uorescentes e posterior análise da presença ou ausência de cada ancígeno pela citometria de fluxo. O reticulócito permanece na medula óssea um a três dias e. interagindo com uma série de citocinas. principalmente nas fases precoces da hematopoese. que após 24 a 48 horas se transfor ma por maturação em eritroblasto policromático.

Sua principal função é supnr o meio interno de oxtgênto necessário ao metabolismo dos tecidos.im na borda (Figura 21. ocupando aproximadamente 45% do volume do sangue. Em um eritrócito há cerca de 300 milhões de moléculas de hemoglobina que ocupam 95% da célula eritrocitária. no meio hipertônico. em média. são cisalhame. Além disso.3. O número de entrámos é de 5 a 5. os eritrócitos têm marcante influência nas propriedades reológicas do sangue. Os eritrócitos têm cor amarela-pálida. Eritrócito Figura 2 1.5 a 5 milhões por mm3 nas mulheres. Figura 21. ele se enruga. Dada sua elevada concentração no sangue e sua capacidade de agregar-se e deformar-se com o nível da ten- 236 ['Medicina laboratorial para o clínico Figura 21 . as hemácias são removidas e destruídas tntracelularmente no sistema mononuclear fagocitário. especialmente no baço.6 f. onde vive 120 dias. (BFU-E: burstjor- mmg umt·erythro1d: CFU-E: colonyjormmg umt-erytro1d).im e espessura de aproximadamente 1.im no centro e 2. gás que também é veiculado em dissolução no plasma.8 f. Ao atingir sua maturação.2 . de uma proteína contendo ferro.Foromtcrografia elerrôntca de varreduta de erirróciro. . Ao se aproximar de 100 dias de vida. as funções bioquímtcas da célula se tornam lentas e falhas. O ERITRÓCITO MADURO As células vermelhas são discos bicôncavos com diâmetro de aproximadamente 7. quando vistos ao microscópio de grande aumento. reduz seu volume e torna-se eritrócito.4 .ou dois dias. murcha. perde todas as organelas. passa ao sangue periférico. mas.3). Não possuem núcleo e compõem-se de um constituinte lipóide que parece estar em grande concentração na membrana plasmática e.Foromicrografia eletrônica de varredura de entróciro senescenre. participa no transporte de C02. fígado e medula óssea. DESTRUIÇÃO DOS ERITRÓCITOS Após cerca de 120 dias em circulação.0 f. A forma discóide e a plasticidade celular se deformam naturalmente e sua captação pelo sistema mononuclear esplêmco torna-se inevitável (Figura 21. fundamentalmente. em virtude de seu esgoramento metabólico e alterações degenerativas.Esquema da maturação erirróide. O eritrócito é uma célula que demora oito dias para ser formada na medula óssea. em delgada camada de sangue fresco.4). As propriedades semipermeávets de sua membrana permitem ao eritrócito absorver líquido por osmose de meio hipotõnico e.5 milhões por mm 3 de sangue nos homens e de 4. a hemoglobina. adquirem matiz avermelhado. quando superpostos em várias camadas.

o desenvolvimento e a função das células do sangue maduros são células altamente especializadas no exercício da fagocitose e destruição intracelular de bactérias. 237 . retidos próximos da parede dos vasos.5) são os leucócitos mais abundantes no sangue periférico de adulws. libera o ferro e forma a bilirrubina. eosinófilos e basófilos. a hemácia é decomposta em seus componentes. transitam pelo sangue periférico. Um mecanismo am plamente aceiw para explicar a eliminação de hemácias envelhecidas é a formação de agregados proté1co de banda 3 (uma das mais abundantes proteínas transmembranas da hemácia). atravessando as paredes dos vasos. GRANULÓCJTOS E MONÓCITOS Sob a denominação de granulócims. O ferro permanece no macrófago e será reaproveitado para síntese de hemoglobina. em especial a fagociwse e a destruição de agentes patogénicos. Após serem liberadas. Neutrófilos A origem. incluem-se os três tipos de leucócitos que no estágio maduro contêm grânulos específicos no citoplasma: neutrófilos. representadas no sangue periférico pelo monócito.Vários famres contribuem para o mecanismo pelo qual os eritrócitos senescentes são reconhecidos e eliminados da circulação. entre outras. como lisozimas. Uma vez fagocitada. Esses agregados seriam reconhecidos como antígenos por anticorpos lgG autólogos e complemento. A hemoglobina é decomposta em globina e heme que. em especial os fato res G-CSF e GM-CSF. por sua vez. em resposta a agressões variadas ou a diversos estímulos. Essa grande massa de neutrófilos pode ser mobilizada muito rapidamente. principalmente por mecanismos que envolvem a ativação de peroxidação e uso de proteínas de seus grânulos cito plasmáticos. por exemplo. Vu prancl. defensinas e proteínas catiônicas. estabilizados por moléculas de hemoglobina oxidadas (hemicromos). As granulações do citoplasma dos neutrófilos são de quatro tipos: grânulos primários ou azurófilos (presentes mais precocemente no desenvolvimento dos neutrófilos). A massa de neutrófilos maduros disponível como reserva na medula óssea para liberação é cerca de 10 a 15 vezes maior do que a massa de neutrófilos que se encontra no compartimento intravascular em um determinado momento. entre eles os principais são a redução da capacidade metabólica e a oxidação da hemoglobina. Com a deposição de uma densidade crítica de anticorpos e moléculas de complementos.Focomicrografia de esfregaço de sangue penfénco momando neutrófilos segmentados. Os neutrófilos são produzidos na medula óssea a partir de células progenitoras totipotentes. originam-se também na medula óssea. as hemácias senescentes seriam reconhecidas e eliminadas. o exercício ou a adrenalina mobiliza células marginalizadas para a circulação. onde exercem suas funções. diferentemente dos granulócitos. e são chamados de neutrófilos marginais. O NEUTRÓFILO E O FAGÓCITO MONONUCLEAR Os neutrófilos (Figura 21. sendo os mais importantes a membrana e a hemoglobina. - Figura 21. podendo chegar a meses. vão para os tecidos. especialmente nos pequenos capilares e em tecidos com pulmões e baço. grânulos terciários (de gelatinase) e vesículas secretórias (úteis na adesão do neutrófilo à célula endotelial).a colonda Após a liberação para o sangue periférico. têm sobrevida maior. grânulos secundários ou específicos (predominantes nos neutrófilos maduros). Essas células são produzidas na medula óssea. sob a ação de numerosos mediadores. Os neutrófilos não se distribuem homogeneamente no compartimento circulatório: cerca de 50% estão. Numerosos fatores podem modificar essa distribuição de neutrófi los. de faw. fazendo aumentar a contagem de neutrófi los sem que haja liberação significativa de células da medula óssea. passam algumas horas no sangue e. os neutrófilos têm meia-vida de seis a sete horas. onde permanecem por cerca de oito horas e depois migram para os tecidos em que. Já as células do sistema de fagóciws mononucleares. com a abertura do anel da promporfirina.5 .

observadas em focos de inflamação crônica.. Após maturação e liberação para o sangue periférico (Figura 21. eles são os principais responsáveis pelas reações de hipersensibilidade imediata em anafi laxia. seroconina.. que são ricos em histamina. Os eosinófilos têm atividade pró-inflamatória e citotóxica considerável. Clinicamente.-..Foromicrografia de esfregaço de sangue penfénco rnosuando basóf1lo Vet pra ncha co/onda PLAQUETA Como todas as outras células da medula óssea.. Três cicocinas têm papel central na diferenciação dos eosinófilos: IL-3..6)..-. IL-5 com conseqüente aumento do número de eosinófilos circulantes são os casos de pacientes com asma. como em tuberculose e paracoccidioidomicose.-. quando há demanda.-.5 IJm. os megacariócicos são derivados das células-tronco hemacopoéticas.As células do sistema de fagóciros mononucleares têm como precursores mais imaturos os monoblasros e promonócicos.7 . pelo seu papel de célula apresentadora de amígenos (células dendríticas). Elas são precursoras também de células gigantes mononucleadas. Ver pógma 238 Já os basófilos (Figura 21.- . Como principais fontes de histamina em circulação. osteoclastos nos ossos. O principal componente dos grânulos do eosi nófilo é a proteína básica maior (PBM). essa produção pode ser aumentada em até 10 vezes. essas células migram para diferences tecidos. A produção plaquetária diária em um adulco chega a 100 u ilhões e. arilsulfatase. Os monócitos ainda participam da resposta imune através da indução de resposta a antígenos.8 . Figura 21.-. que culmina com a produção das plaquetas. Ver prancha coionda O EOSIN ÓFILO E O BASÓFILO Os eosinófilos (Figu ra 21. asma e urticária..7) representam até 3 a 5% dos leucócicos em ci rculação. IL-5 e o GM-CSF.Forornicrografía de esfregaço de sangue periférico rnosuando eosinófilo. as células de rivadas dos monócicos recebem denomi nações especiais. Nos tecidos. a mais importante é a interleucina IL-5. mas são células distintas.-.8) são os granulócicos mais escassos do sangue e caracterizam-se pela presença de grandes grân ulos metacromáticos. onde desempenham papéis importantes na defesa do organismo. variando de 0. fosfatase ácida e fosfolipase. principalmente contra parasiros imracelulares (Mycobacterium tubercu/osis. A uombo poese é decorrente de proliferação e diferenciação megacariocítica.-.-.Fotomicrografia de esfregaço de sangue periférico mosuando rnonóciro. emre elas: células de Kupffer no fígado. participando da reação e patogênese de numerosas doenças alérgicas. carinii.6.. coxoplasma. sulfaco de condroi ti na e leucocrienos. capaz de destrui r larvas de parasicos e células tumorais. Medicina laboratorial para o clínico ]1---. Figura 21. um exemplo clássico do aumento da 238 [ Figura 21. São ricos em peroxidase.. emre outros). Os basófi los têm similaridades funciona is com os mastócitos. São caracterizados por núcleo bilobulado e numerosas granulações alaranjadas no cicoplasma. Destas.5 a 1.. parasitárias e neoplásicas. P. macrófagos na pele e pulmões.

é possível serem geradas mais de 1015 diferences moléculas de TCR. que reconhece antígenos apresentados pelas moléculas de HLA de classe 11 e que são responsáveis pela ativação dos linfóciws T citotóxicos e linfóciws B. Essas três classes representam a porção mais importante do sistema imune. 239 . removidas ou utilizadas na hemostasia. o que possibilita o reconhecimento dos diferentes antígenos. liNFÓCITO Os linfóciros constituem cerca de 20-40% dos leucóciros no adulto. os precursores dos linfócitos T não expressam nenhuma das duas moléculas. Ele é obtido pela recombinação de alguns genes expressos em diferentes ponros do DNA. responsável não somente pela maturação dos megacarióciws. são chamados de noives ou ingénuos. Ao entrar em contam com um antígeno. ao saírem do timo. enrão. Seus precursores migram da medula óssea para o timo para esse amadurecimenw no qual o linfócito T começa a expressar uma molécula de superfície única. em média. o desenvolvimento e a função das células do sangue (TCR . A molécula CD8 caracteriza o linfócitO T citotóxico. 10 dias na circulação sanguínea. LINFÓCITO T O linfóciw T tem seu nome derivado do seu local de maturação. Na maturação. Uma parte das células wrna-se efewra e outra se rransforma em células de memória. essas células emitem projeções cimplasmáticas através da barreira endmelial. não expressarão nenhuma delas (o chamado linfóciw T CD4-CD8.matadores naturais). a mais conhecida e importante é a trombopoetina (TPO). A interleucina 2 participa de maneira fundamental e wda uma população clonai é gerada. Esse processo se desenvolve junto aos sinusóides endoteliais da medula óssea. Esta molécula apresenta especificidade para ligar-se a um determinado antígeno. ele é ativado e uma resposta primária ocorre. somente CD8 ou. O próprio timo. irão apresentar simultaneamente os dois marcadores (CD4+CD8+) e somente após terão sua especificidade CD4+ ou CD8+ definida. moléculas de superfície características chamadas de CD4 e CD8. A TPO é produzida nos hepatóciws e sinusóides hepáticos e em células do túbulo proximal nos rins e seu nível plasmático varia inversamente à massa de megacarióciws e plaquetas. que reconhece antígenos apresentados pelas moléculas de HLA da classe I. atingindo a luz desse endotélio. pois constituem as células efetoras desse sistema. de dimensões maiores e sofre uma série de miwses. Graças a isso. pois ainda não sofreram ativação pelo contaro com os antígenos específicos. Os li nfócitos T que saem do timo apresentam tolerância contra os antígenos e moléculas do HLA presentes no organismo. o que propicia o desenvolvimento de membranas de demarcação e dos grânulos específicos. ainda. Originam-se das células-tronco hemawpoéticas da medula óssea e podem ser divididos em três grupos ou classes de células: os linfóciws B. o timo. Muitos deles gerados no timo apresentam especificidade contra antígenos presentes nas próprias células do organismo. que reconhecem antígenos próprios (se/f) ou reconhecem de maneira intensa moléculas próprias do HLA. As plaquetas vivem. conhecida como recepror da célula T Aorigem.Entre as várias cicocinas estimulantes da produção das plaquetas. Assim. Tanto os linfócitos T auxiliares quanto os citmóxicos. Assim. estas células apresentam resposta secundária e nova população clonai é gerada. A TPO é uma prmeína de 60 a 70 KDa.T-cell recepror). Porém. em sua grande maioria. como as glicoproteínas llb/llla. os linfóciws T apresentam. Há uma expansão do ciwplasma megacariocítico nos últimos estágios de sua maturação. onde então as plaquetas são liberadas como pequenos fragmentos de ciwplasma dos megacariócitos previamente demarcados. os linfócitos maduros irão apresentar somente CD4. sendo. São também o principal constituinte dos tecidos linfóides (linfonodos e baço). elimina esses linfóciros T "auto-reativos". recepwres do fibrinogênio e do fawr de Von Willebrand. Quando novamente expostas ao mesmo antígeno. O marcador CD4 caracteriza o linfóciw T chamado he/per ou auxiliar. num processo chamado seleção negativa. os linfócicos Te os linfócicos NK (natural killer . As plaquetas são formadas pela fragmentação do ciwplasma do megacariócito. Além de expressarem na sua superfície o TCR. Cada uma dessas duas moléculas confere função específica ao linfóciw T. mas também pela formação de grânulos específicos das plaquecas e expressão de prmeínas específicas da membrana plaquetária. são gerados.gama-delta). Ao chegar ao timo. Em dois dias ele se wrna um linfoblasw. uma diversidade de linfóciros T. cada um com a sua especificidade.

2000. gerando uma população de células especializadas em produzir anticorpos circulantes. O linfócito B que sai da medula óssea apresenta as moléculas de imunoglobulinas ligadas à sua membrana celular. não tendo. que são glicoproteínas com especificidade antigénica. liberados para a circulação. e uma ouua população que conservará a capacidade de produzir anticorpos quando encontrar no futuro o mesmo antígeno.. 3. o local de maturação na maioria dos mamíferos é a medula óssea.. Shizuru )A. Exp Hematol. uma proporção dos linfócitos Bproduzidos na medula óssea tem afinidade contra antígenos presentes no organismo. chamadas de pesadas. 2005. 2.100:157·68. 2005.LI NFÓCITO B O lmfóciro Bganha esca denominação porque. Constituem até 10% dos linfócitos Circulantes. recepcores inibidores presentes na superfície do linfócito NK (que normalmente se ligam às moléculas do HLA de classe I) não encontram o seu ligante e são aeivados. Assim como nos linfócicos T. caracterizam-se pela presença de moléculas de imunoglobulinas (anticorpos) na sua membrana e pela síntese destas para o meio extracelular.. ele sofre maturação na bursa de Fabricius. Colv1n G. Alternativamente. por não terem ainda encontrado um antígeno com especificidade para sua 1munoglobulina. os linfócicos T auxiliares são adjuvantes es- 240 ( Medicina laboratorial para o cl ínico senciais.. na ativação dos linfócicos B. Negrin RS.. 2005. Todo esse mecanismo. Ho AD. and units in evolunon.- . a imunoglobulina é sintetizada a partir da recombinação de seqüêncras do HLA presentes em diferentes porções do DNA. Ocorre ainda dentro da medula óssea uma seleção negativa. a presença deste último é fundamental para a geração da "memória imunológica".. We1ssman IL.. Foram descobertos em 1976.. Perspective: funda · mental and cllnical concepts on stem cell homing and engraftmem: a JOurney to n1ches and beyond. Originam-se de precursores comuns dos linfócitos presentes na medula óssea. Nessa recombinação. chamadas de leves. ocorre na medula óssea.. nas aves. units of re· generation. que são os linfócicos Bde memória.56:509-38 We1ssman IL. esse complexo é internalizado. em que pode reconhecer anticorpos ligados a tumores ou a células infectadas por vírus e que já renham sido reconhecidas pelo siscema imune. Não expressam o receptor da célula T ou imunoglobulina na sua superfície. Eles atuam por dois mecanismos discinros.-. No momento que encontra um antígeno. levando ao apopcose da célula alvo..-. Os linfócitos Bmaduros.-. ele sofre ativação. os linfóCitoS Btambém podem apresentar antígenos. Esses linfócicos são chamados de noives ou ingénuos.-.. ao se observar a presença de linfócicos com capacrdade crtotóxica conrra tumores na ausência de imunização prév1a. são geradas duas cadeias idênticas de polrpepcídeos. proliferação e diferenciação. e outras duas cadeias idênticas.. Kinetics and symmetry o f divisions of hematopoletic stem cells. Sua meia-vida no plasma é muito curta (três dias a oito semanas) se não encontrar um antígeno.33:9-19..33:1-8. por isso. Embora possa ocorrer ativação dos linfócitos B independentemente dos linfócitos T. Assim. onde esses linfócrtos B"auto-rearivos" encontrando antígenos próprios (se/f) na medula óssea entram em apopmse e são eliminados.. especificidade. processado e peptídeos resultantes do antígeno são apresentados pelas moléculas de HLA classe 11 aos linfócitos T auxiliares. Assim como no receptor TCR do linfócico T.. /\bed1 M.. Na verdade.. os plasmócitos. Também aqui ocorre um aprimoramento na afinidade do anticorpo para o antígeno e a chamada uoca de classes das imunoglobulinas.. o linfócito NK pode exercer sua atividade através da cicotoxicidade anticorpo-dependente. LINFÓCITO NK Os linfócicos NK ou matadores naturais são células com características únicas. Além da capacidade de secreção de anticorpos.. No momenco em que um antígeno é ligado à cadeia de lmunoglobulina presente na membrana. Quesenberry PJ. Cell. Annu Rev Med. Quando ocorre a interação linfócico Be linfócico T auxiliar. Podem reconhecer a ausência ou redução de moléculas do sistema HLA na superfície das células (recurso relativamente comum empregado pelos tumores para escapar do sistema imune). Estima-se que um total de 10 11 anticorpos com diferences especificidades possa ser gerado. Na porção terminal de cada uma dessas cadeias é que se encontra a região que irá se ligar ao anrígeno e que possui uma especificidade definida. Hemarop o1et1c stem and progenitor cells: cl imcal and preclln1cal regenera· tion o f the hematolym pho1d system. )1--.. REFERÊNCIAS 1. Nesse pomo. Stern cells: umts of developmem. também chamado de rearranjo do gene da imunoglobulina. este último secreta uma série de citocinas que concribui para a ativação do linfócico B. 4. Exp Hematol.

diversas siruações clínicas e epidemiológicas. Isto trouxe uma massificação do uso do hemograma. o hemograma deve ser solicitado com o objetivo de confirmar ou afastar uma hi pótese diagnóstica. por Vierordt. em 1877. com a introdução. Não há. gerando custos para o sistema de saúde nem sempre justificáveis. Preyer. nas quais o método automatizado está suscetível a erros. PROCESSAMENTO DO HEMOGRAMA A determinação dos vários parâmetros que compõem o hemograma pode ser feita de duas fo rmas: manual e automatizada. Esse corante foi posteriormente modificado por vários pesquisadores. melhorada pelo uso do corante de Romanowsky. que serão discutidas adiante. da automação completa. de forma periódica e justificada. uma associação de azul de metileno e eosina.Marcelo Eduardo de Lima Souza Rosa Ma/ena De/bane de Faria 22 O ESTUDO DO SANGUE PERIFÉRICO ATRAVÉS DO HEMOGRAMA O hemograma é o conjunto de análises de parâmetros quantitativos e morfológicos das células sanguíneas. composto de eritrograma. À introdução de cada nova tecnologia para a realização do hemograma seguiu-se a diminuição do tempo despendido e da dificuldade para a realização do exame. Diante dessas situações. que passou a integrar a "rotina" de avaliação laboratorial de todos os pacientes. exposição a agentes tóxicos para medula óssea. Ainda que a contagem automatizada seja mais rápida e mais precisa. elaborou o primeiro corante que permitiu a diferenciação dos leucócitos. Tal como os demais exames complementares. foi desenvolvido o primeiro equipamento que permitiu a automatização parcial do hemograma. desde o relato da primeira contagem de eritrócitos. entre outras. em 1871. na década seguinte. inclusive para a diferenciação de leucócitos. por serem necessários em siruações específicas. não sendo necessário que o médico-assistente solicite especificamente a adoção do método manual (já que os laboratórios de hemarologia bem estrururados dispõem de protocolos para essa cornada de decisão). Foi desenvolvido ao longo de décadas. pela contagem global de leucócitos. leucograma e contagem de plaquetas. seguida. descreveu o primeiro método para a dosagem de hemoglobina e Ehrlich. os métodos manuais não podem ser de rodo abandonados. pouco depois. Sem dúvida. No início da década de 1970. MÉTODOS MANUAIS Contagens manuais de células São realizadas diluindo-se o sangue e depositandose a diluição em um hemocirômerro ou câmara de . cabe ao profissional do laboratório tomar a decisão de usar a metodologia manual. lugar para a realização de hemogramas indiscrim inadamente na prática da Medicina baseada em evidências. conrudo. que criaram os diversos corantes panópticos hoje utilizados para a contagem diferencial manual de leucócitos. são indicações para a realização do hemograma. em 1852.

a alcura da coluna de eritrócicos compactadas é medida e comparada com a alcura da coluna do sangue rotai. Desce modo. A mais com um é a câmara de Neubauer. basófi los. que devem ser afastadas: diluição imprecisa. a absorbância da solução é med1da em especcrofotômetro. 100 ou 200 leucócitos. São contados e classificados separadamente. A seguir. a concagem manual de células e plaquetas deve ser rescrita a sicuaçàes onde a contagem auromatizada apresenta grande possibilidade de erro. observando-se critérios para evitar que a discribuição irregular dos leucócitos no esfregaço Introduza um viés por erro de amoscragem maior que o existente. está indicada a contagem de plaquetas em câmara de Neubauer. mas mais espessa e com plarôs lacerais sobre os quais se fixa uma lamínula. para confirmar o resultado obtido por méwdos auwmatizados. que converte a hemoglobina em oanomecahemoglobina. de um cubo capilar com o sangue rotai do paciente. distribuição errónea das células nos quadrados da câmara e erros de identificação do elemento figu rado. é d1v1d1do em nove parres menores que 1 mm quadrado cada. mas a relação cusw/benefício desse procedimenco não o JUStifica. que se assemelha a uma lâmina de microscopia. Apresentam várias causas de erro. manualmente. onde há o desenho de um recículo de 9 mm quadrados que. Contagem diferencial de leucócitos É feita pela identificação de cada leucómo quan- ro ao tipo celular (neucrófilos.Represemação esquemática da centrifugação do sangue rotai para obtenção do hematócrito. Dosagem de hemoglobina Realizada por mérodo colorimétrico. leucóciros e plaquetas. em comprimento de onda de 540 nm e a dosagem da hemoglobina obtida pela comparação da absorbância da solução freme a uma curva de calibração. preenchimenro incorrero da câmara. que ocorre principalmente no caso das plaquetas.1). Outro benefício da inspeção do esfregaço no caso de plaquecopenia obtida em contagens auwmarizadas é a pesquisa da presença de grumos de . Avaliação quantitativa das plaquetas pelo exame do esfregaço de sangue O hematócrito É medido. é pouco precisa.comagem de células. O sangue é diluído em uma solução com cianero de pocássio e ferrooanero de potássio. Esse erro de amoscragem ocorre porque a contagem diferencial de 100 ou 200 células é pequena diante do número global de leucóciws. monócitos e linfóciros).1 mm. e plasma. mas necessária nos casos de plaquecopenia. eosinófilos. no caso de un1dades internacionais. agora separado em crês camadas: emrócicos. O resultado é expresso em g/dl ou g/L. por sua vez. Após a centrifugação. As contagens são rea lizadas em um ou mais retículos. A contagem diferencial de um número maior de leucóciws reduziria essa causa de erro. Emre os plarôs larera1s há uma área rebaixada em 0. pela centrifugação a altas rocaçàes por minuco. M enisco 100% Plasma Plaquelas Leucócitos ---llorl:-- - --- 45% Hematócrito 0% Figura 22.1 . específicos para cada elemento figurado e os resu ltados expressos em número de células por mm cúbico. Na presença de grande discrepância entre os resultados. ou litro. 242 ( Medicina laboratorial para o clínico Pode ser realizada pelo méwdo de Fônio modificado ou pela contagem do número de plaquetas por campo de maior aumenw. em unidades convencionais. O percentual do volume ocupado pela coluna de eritróciros é o valor do hematócriro expresso em percentual ou em fração do volume roral (Figura 21. ao estágio de maturação e à presença de alterações morfológicas celulares.

mas também avaliados pela magnitude. incapaz de promover a lise dos erirrócitos. ocorre uma oposição ao fluxo da corrente elétrica. Dosagem de hemoglobina t realizada a partir da diluição feita para a contagem de leucócitos. demosrrando micromose. Os equipamentos hoje disponíveis (analisadores hemarológicos) realizam também a contagem diferencial de leucóciros por citomema de fluxo. que não só são contados.plaquetas. permitindo a quantificação das células. e a diluição aspirada. isto é. a corrente elémca se faz sem obstáculos entre os do1s elerrodos. Para a contagem de células. o sangue diluído comido nas câmaras é aspirado para dentro do tubo. realizadas em um único sistema. se há alguma célula na abertura do tubo. Posteriormente. que apresentam grande exatidão.2 A e 22. precisão e rapidez. gráficos que demonstram a distribuição de freqüência das células quanro ao tamanho (F1guras 22. na contagem global de leucómos. foram introduzidas modificações que permitiam também a dosagem de hemoglobina e a contagem de plaquetas. portanto. Os primeiros equipamentos eram capazes de fazer apenas a contagem de eritrócitos e determinação do volume corpuscular médio. Esses grumos indicam que a contagem não pode ser relatada e que outra amostra deve ser colhida para realização do exame.fL (variável entre os equipamentos) são contadas como plaquetas e aquelas com volume de 35 ou 50 a 200 fL. de tal forma que se faz um fluxo de um volume pré-determmado da diluição comida na câmara para dentro do tubo. MÉTODOS AUTOMATIZADOS O hemograma é habitualmente realizado em equipamentos auromatizados. a impedância elétrica foi o primeiro mérodo a ser largamente utilizado e ainda hoje o é. Para que as células sejam contadas. por método colonmémco. Todas as partículas com volume de 1 ou 2 a 20 femolitros . em mesmo tubo e câmara do equipamento. por recu rso computacional. "'o "ü ·o E Cl> :r: 50 100 200 300 fl -º Cl> :> CT o o: hemácios microcíticos 2 10 20 30 fL Figura 22.Histogramas de entrómos e plaquetas. em alguns equipamentos. a construção de histogramas. Se nenhuma célula há na abertura do tubo. após d1lu1ção do sangue com solução que lisa os eriuócitos e conver- 243 . no caso da contagem de erirrócitos e plaquetas e. O sangue é diluído com solução 1sotônica. Entretanto. na câmara de diluição. Esse método permite. O método baseia-se na resistência que os eritrócitos e plaquetas impõem à condução de uma corrente elétrica entre dois eletrodos mergulhados em uma solução eletrolítica: há um elerrodo no interior de um tubo com uma pequena abertura que se comunica com o recipiente onde está a solução na qual se pretende contar as células. todas as células que passam pela abertura do tubo geram pulsos de resistência elérrica. com med1da indireta do hematócrito e contagem global de leucócitos. Durante esse fluxo. como eritrócitos. fornecendo a determinação do volume da célula que passou pelo tubo de abertura. Os analisadores hematológicos comam com um sistema de tubos internos e câmaras. O estudo do sangue periférico através do hemograma Contagens de eritrócitos e plaquetas São.2 A . de modo geral.2 B).

O gráfico que compara as células de acordo com tamanho e complexidade permite visualizar a distribuição dos leucócitos (Figura 22. Essa "contagem de três partes" é muiro inferior àquela realizada pelos analisadores hematológicos (que fazem "contagem diferencial de cinco partes") e exigem sempre a contagem manual de leucócitos pelo exame do esfregaço sanguíneo. À câmara onde ocorreu hemólise segue-se um tubo pelo qual a solução é aspirada. os analisadores hematológicos . mas sim sódio lauril sulfato ou imidazol. eosinófilos e basófilos.3). que compreende a separação dos leucóciros por tipo celular) é realizada por um ou mais dos seguintes métodos. linfócitos. Por impedância elétrica. • radiofreqüência. • fluorescência do DNA.Hlsrogramas de emrómos e plaquetas.3 . monóciros. lobulação nuclear e granulosidade pela detecção da luz do laser em quatro ângulos diferentes. e neutrófilos. Tamanho 2 10 20 30 fl Figura 22. • condutividade elétrica: os granulóciros são identificados pela condutividade de uma corrente elétrica de alta freqüência. eosinófilos e basófilos. respectivamente. de acordo com a distribuição das células segundo os parâmetros citados. Embora os fabricantes de equipamentos adorem diferences estratégias pela associação de um ou mais princípios à dispersão da luz.2 B. Com base na análise da dispersão da luz. Complexidade Figura 22. Alguns equipamentos que não dispõem de citômerro de fluxo unlizam o volume dos leucócitos para fazer uma "contagem diferencial de três partes". • impedância elétrica. os leucócitos são classificados em neutrófilos.são da hemoglobina em cianomerahemoglobina. separando-se os leucócitos em três grupos: linfócitos. monócitos. as células com volume entre 35 e 450fl são camadas como leucócitos. pelos diferences equipamentos disponíveis: • dispersão da luz (laser): uriliza o princípio da ciro- mwia de fluxo para avaliar parâmeuos rais como "'o 'ü ·o E (1) I 50 100 200 300 fl tamanho. prancha colonda Contagem global de leucócitos É realizada no sangue diluído e hemolisado. demosrrando plaquetas g1ganres. 244 [ Medicina laboratOrial para o clínico • absorção da luz: alguns analisadores associam à dispersão da luz um segundo canal com uma reação citoquímica na qual a peroxidase de neutrófilos.Representação esquemática da separação dos leucócitos por cirometria de fluxo. A contagem diferencial de leucócitos (diferencial de cinco partes. Outros métodos que não usam a conversão da hemoglobina em cianometahemoglobina. foram introduzidos recentemente no mercado. eosinófilos e monóciros é detectada. ve.

1 . • coagulação parcial do sangue. mas não é capaz de substituí-la em todos os casos. ocasionando contagem de leucócitos falsamente diminuída. como na suspeita de infecções e doenças hematológicas primárias.1). isco é. já que o número de células contadas para a classificação dos leucócitos é muito maior do que na contagem manual. devem adorar medidas que vão desde a solicitação de nova amostra até a adoção de métodos manuais. • amostra hemolisada. ou seja. durante o processamento do hemograma ~~------------------------------ Hipótese diagnóstico Presença de alarmes (flags) emitidos pelo máquina Desvio à esquerda Doenças hematológicos primários Citopenias Leucocitoses Alterações nos índices hemotimétricos Alteração no volume plaquetório médio --------------------------------. Por este mocivo. CAUSAS DE RESULTADOS ERRÔNEOS EM MÉTODOS AUTOMATIZADOS detecção de causas de erro nos hemogramas automatizados deve ser feita pelos profissionais do laboratório que. são inadequadas para análise. Contudo. além da análise dos resultados liberados pelo equipamento. leucocitose. colhida em veia onde há infusão de líquidos. sendo acé melhor que a contagem manual em O estudo do sa ngue peri férico at ravés do hemogra ma vários casos. Tamb