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Día

Mes

N° de
Adultos
Mayores

N° de
Adultos

N° de
Jóvenes

N° de
Adolescentes

LA FAMILIA

N° de Niños

FECHA DE APERTURA DE LA FICHA

INTEGRANTES DE

N° DE
Dirección Regional de Salud Huancavelica

Año

FICHA FAMILIAR

DATOS DE LA FAMILIA

DATOS DEL DOMICILIO
Región:

Provincia:

Distrito:

Microred:

Núcleo:

EESS:

Comunidad/Barrio/Comité/localidad:

Sector:

Familia:

Número de Vivienda:

Calle, Jr. Av.
Pasaje / N° o lote:
Teléfono:

Correo electrónico:

Ubicación
de
La
Vivienda (Marcar con
X)
Tiempo que demora en
llegar al
Establecimiento de
Salud
Medio de Transporte:

Rural

Referencia:
Idioma predominante
de la familia:

Urbano
Marginal

Urbana

Tiempo de residencia
en el domicilio actual

De 7 meses
a 2 años

Más de 2
años

Donde vivieron antes:

Horas
A PIE

Menos de 6
meses

Minutos
ACÉMILA

VEHÍCULO

OTRO

Religión:
Horario de visita:

Días de visita:

VISITA DOMICILIARIA
FECHA
Día

Mes

RESULTADO DE LA VISITA

RESPONSABLE
Año

Atendido

Ausente

Rechazo

Abandono

CITA
Día

Mes

Año

deportivas entre otras). Se ha indicado Amigos y vecinos Instituciones Comunitarias FAMILIA Trabajo Iglesia Escuela Familiares UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES . EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos de amigos. FAMILIA EN CONTRACCIÓN: Han partido los hijos y La pareja queda sola. RECONSTITUÍDA: Uno de los padres. F. EXTENDIDA: Ambos padres y los hijos. además de parientes como tios. etc. etc. Marcar con una X Fecha ECOMAPA (Apoyo que recibe la familia de Instituciones. FAMILIAENEXPANSIÓN: Pareja con nacimiento del 1er hijo Pareja con hijo en edad pré-escolar Pareja con hijo en edad escolar Pareja con hijo adolescente Pareja con hijo en edad adulta C. NUCLEAR: Ambos padres e hijos B.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA HOMRE MUJER FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares) GESTACIÓN MATRIMONIO CONVIVIENTES SEPARACIÓN MATRIMONIO DIVORCIO MATRIMONIO PACIENTE EN ESTUDIO MATRIMONIO MUERTE ABORTO NATIMUERTO SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES: MUY ESTRECHA ESTRECHA INTERRUMPIDA DISTANTE FECHA DE ELABORACIÓN: ______________________ REALIZADO POR: ______________________________ CONFLICTIVA ESTRECHA Y CONFLICTIVA CICLO VITAL FAMILIAR A. religiosas. organizaciones comunitarias. sobrinos. FAMILIA EN DISPERSIÓN: Desde que se inicia la partida del primer hijo hasta que lo hace el último.(o uno de los dos esposos muere). AMPLIADA: Ambos padres y los hijos. su nueva pareja y los hijos. participación social. D. MONOPARENTAL: Un padre o madre y los hijos E. hermanos. además de parientes en la 3ra generación C. Marcar con una X Fecha TIPO DE FAMILIA A. FAMÍLIA EN FORMACIÓN: Pareja que aun no tiene hijos B. D.

AFILI. Abuelo/Abuela (A). APNR: Atencion prenatal Reenfocada G1. AUS/SIS. Eventual (V).JEFE DE FAMILIA (Llenar)__________________ Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERIOR RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA ETAPA NIÑO (0 – 11 años) RIESGOS marcar X FECHAS Incompleto / NO tiene PAIS de acuerdo a su edad Recién Nacido de parto domiciliario Recién Nacido (< 28 días) Niño < 6 meses sin LME adecuada Niño < de 5 años con vacunas incompletas Niño < de 3 años sin CRED Niño < de 3 año sin suplemento de Hierro/ Vit A Sin descarte de Parásitos Problemas visuales Deserción Escolar Sin evaluación Odontológica ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) RIESGOS Marcar X FECHAS Incompleto / NO tiene PAIS Problemas visuales Sin evaluación Dental Problemas Visuales Mujer(MSA) sin Papanicolaou anual Madre/Padre adolescente Problemas de conducta y/o alimentación ( Mal control de impulsos * Deserción Escolar Sedentarismo Consumo de alcohol / tabaco Consumo de otras sustancias ilícitas Conductas Sexual de Riesgo Participación en Pandillas/Delincuencia Tos más de 14 días / Fiebre/Pérdida de peso HTA.Alto:>11 FAMILIA RIEGOS Marcar con X FECHAS Familia Monoparental Mala comunicación intrafamiliar Conflictos/Violencia Familiar Con malas pautas de crianza o convivencia Presencia de un miembro de la Familia con discapacidad Presencia de un miembro con Enfermedad Crónica GESTANTE RIESGOS (Marcar con G1. 1 2 3 4 5 6 7 PARENTESCO: Padre (P). Viudo (V).. Madre (M).. SEC: Secundaria . Mediano:6-10. APN: Atencion Prenatal. SUP: Superior. TBC. gestante.Inadecuadas Puntaje: Bajo: 5.N° N° de HCL NOMBRES EDAD Y SEXO APELLIDOS M F DNI LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO PARENTESC O ESTADO CIVIL DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA GRADO DE INSTRUCCIÓN ANALF PRIM SEC SUP SEGURO MEDICO Nro.. OCUPACIÓN: Trabajador Estable (S). LME: Lactancia Materna exclusiva. Tío/Tía (T). DM. G2.) Sin / incompleto APNR (paquete minimo) Gestante Adolescente Gestante añosa Gestante gran multipara vacunas incompletas Sin/ Irregular APN Sin Psicoprofilaxis FECHA PERTIN ENCIA ÉTNICA .*:Hab soc. Casado (C). Hijo (H). Separado (SP). Nieto/Nieta (N).. enfermo o con discapacidad. G2.GRADO DE INSTRUCCIÓN: ANAF: Analfabeto.. HIV u otra Enfermedad QUIEN LA PADECE FECHAS ETAPA ADULTO MAYOR 60 años a mas Riesgos Marcar X Vacuna incompletas Sin evaluación Dental Problemas Visuales Apetito Disminuido Mujer >35 /Hombre >35 sin Examen de colesterol Hombre >50 sin evaluación de Próstata MEF/HEF sin Planificación Familiar Consumo de alcohol / tabaco Consumo de otras sustancias ilícitas Sedentarismo Dependiente Parcial o total Mujer(MSA) sin Papanicolaou anual Mujer sin Mamografía Conducta sexual de Riesgo FECHAS Incompleto/ NO tiene PAIS Mujer >50 años sin Mamografía Mal control de impulsos/violento SI ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA TIENE RIESGOS (Marcar con X) RIESGOS Marcar con X Incompleto / NO tiene PAIS Vacunas Incompletas Sin evaluación Odontológica Vacunas incompletas FECHAS ETAPA JOVEN/ADULTO (18 A 59 años) Mujer sin Examen de colesterol Hombre sin evaluación de Próstata Sin actividad Física Conducta sexual de riesgo Abandono Familiar/social PAIS: Paquete de atencion integral de salud. Desocupado (D) Jubilado (J).. Padre adoptivo (PA). Conviviente (CN).. PRIM: Primaria. Madre adoptiva (MA) ESTADO CIVIL: Soltero (S). Estudiante (E).: Numero de gestantes.Dependiente Parcial o Total: Ver Test de KATZ. ES SALUD Sin seguro OCUPACIÓN OTR O S V D J E TIPO DE OCUPA CIÓN CONDICIÓN DE SALUD: aparentemente sano. Divorciado (D). CRED:Crecimiento y Desarrollo. MEF/HEF:Mujer/Hombreenedad fértilMSAMujer sexualmente activa. ……..

S.ESTADO CIVIL DEL JEFE DE FAMILIA GRUPO FAMILIAR DATOS SOCIOECONÓMICOS DE LA FAMILIA (Sumar los valores que están en paréntesis de cada dato. quema Otros: Coloque Carro recolector MATERIAL DE TECHO SI NO ANIMALES VACUNAS SI NO Organización de la vivienda RIESGO X ENTORNO Depósito de agua no tapada Sin alcantarillado Perro Gato Aves de corral Vectores (mosquitos. ( ) Casa ( ) Alto=37 al 55 2016= MATERIAL DE PAREDES MATERIAL DEL PISO Casa unifamiliar Madera. carbón Bosta Kerosene Gás Electricidad TENENCIA DE ANIMALES SI NO Lavadora Automóvil Motocicleta Cocina y horno electrico Horno microonda DISPOSICIÓN DE BASURA A campo abierto Al río En un pozo Computadora Se entierra. para obtener el puntaje) TENENCIA DE LA AGUA DE CONSUMO ELIMINACIÓN DE EXCRETAS VIVIENDA ¿CUÁNTAS HABITACIONES HAY EN HOGAR? (5) Viudo (a) (5) más de 9 miembros (5) Alquiler (5)Acequia. estera Tierra Estera Alacena Rincón de aseo (lavadero) Vivienda multifamiliar Adobe Entablado Paja u hojas Refrigeradora ecológica Ducha Pasaje Estera y adobe Piso pulido Madera y barro Cocina mejorada Otros: Quinta Noble (Ladrillo y cemento) Losetas. puquial (5) Aire libre. otros (4) Primaria (4) Trabajo eventual (4) de 751 a 1000 NS (4) 5 miembros Hospital ( ) (3) Lámpara (no eléctrica) (3) Secundaria (3) Empleado sin seguro (3) de 1001 a 1650NS (3) 4 miembros (2) EE Temporal (2) Técnica (2) Contratado sin seguro (2) de 1651 a 2200 NS (2) 3 miembros Botica-farmacia ( ) (1) EE permanente (1) Profesional (1) Profesional o productor (1) de 2201 a más NS (1) 1 ó 2 miembros AMT(Agente de Medicina Tradicional) ( ) PUNTAJE RESULTADO Bajo= 11 al 23 2013= TIPO DE VIVIENDA Mediano= 24 al 36 2015= VIVIENDA Y ENTORNO 2014= C.S/P. canal 2(4) (3) Divorciado (3) 5 a 6 miembros (3) Plan Social (3)Cisterna (3) Letrina 3(3) (2) Unión estable (2) 3 a 4 miembros (2) Alquiler venta (2) Red pública (2) Baño público (red) 4(2) (1) Soltero s/familia (1) 1 a 2 miembros (1) Propia (1) Conexión domiciliaria (1)Baño propio (red) 5(1) ENERGIA ELÉCTRICA (EE) NIVEL DE INSTRUCCIÓN DE LA MADRE OCUPACIÓN JEFE DE FAMILIA INGRESOS FAMILIARES DATOS DE SALUD EN EL HOGAR Nº DE PERSONAS X DORMITORIO ¿Cuando un miembro de la familia se enferma en donde se atiende? (5) Sin energía (5) Ninguna (5 )Desocupado (5) menos de 750 NS (5) 6 y más miembros Clínica ( ) (4) Vela. etc. campo abierto 1 (5) (4) Soltero c/familia (4 ) 7 a 8 miembros (4) Cuidador/alojado (4) Pozo (4) Acequia. roedores. vinilitos o similares Calamina Organizador de ropa Callejón Otros:_____________ Noble (Ladrillo y cemento) Otros:_____________ Camas ARTEFACTOS DEL HOGAR Radio Televisión Teléfono DVD ó VHS Refrigeradora SI NO Parquet Otros:________________ COMBUSTIBLE PARA COCINAR Leña.) Cabras Humos o vapores Carneros Cerdos Vacas Intradomiciliario (zona de peste) Cuy BIOHUERTO Ha implementado su biohuerto No Ruídos Si Derrumbes Inundaciones Basural junto a la vivienda Agua no clorada Autofinancia do ONG Municipio Otros Murciélago en vivienda VIVIENDA : ADECUADO (SI 10 o MÁS ITEMS SON POSITIVOS) INADECUADO: (MINIMO 03 ITEMS SON NEGATIVO) OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ . Rio.

consumo de Agua segura. REFERENCIA:……………………………… ACUERDOS RESPONSABLE DE LA EJECUCION TELEFONO/CELULAR:…… …………………………../.. EJE DE INTERVENCIÓN NOMBRE DEL JEFE DE LA FAMILIA………………………………………………………………………./..) EDAD PROBLEMA COMUNIDAD:……… DIRECCIÓN:……………………………….… VISITA FAMILIAR INTEGRAL 2da: ./… 3ra: ..... SECTOR……………./….. etc. etc.) ACTIVIDADFISICA (Practica deportes.PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) Código de ficha familiar::…………………….. OBSERVACION ES ./…. etc.) SEGURIDAD VIAL (Conocen y practican reglas de seguridad vial./….) NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN (El < de 6 meses LME Consume verduras y/o frutas El > de 6 meses recibe alimentación complementaria Consume leche o derivados... etc./…. 5ta: ..…. 4ta: . PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPA DE VIDA 2.. DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO APELLIDOS Y NOMBRES 1 ../….. FOMENTOS DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE HIGIENE (Utiliza jabón y agua para lavarse las manos.

) OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ . objetivos claros y sabe como lograrlos. adecuada eliminación de excretas. buenas condiciones de Infraestructura. SANEAMIENTO BASICO DE LA VIVIENDA (Vivienda ordenada con separación de espacios (no hacinamiento ni colecho) y en buenas condiciones de higiene y segura. la moralidad y el comportamiento ético. CONSEJERÍA ANTICIPATORIA PORCICLO VITAL FAMILIAR Y DESARROLLO DE PAUTAS DE CRIANZA Y CULTURA DE PAZ YBUEN TRATO (Crían adecuadamente a sus hijos. los hijos ayudan en la solución de problemas del hogar. Buena comunicación familiar. adecuada eliminación de basuras etc. etc. la participación en actividades sociales yde recreación.) HABILIDADES PARA LA VIDA (Los hijos tienen metas. habitaciones con buena ventilación.3.) 4. promueve la unión entre sus miembros. la disciplina y el seguimiento de reglas. etc. adecuado espacio para crianza de animales.

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