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HISTORIA CLINICA

INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACION.
Nombre: MJG

Sexo: MASCULINO

Edad: 27 AÑOS.

Ocupación: OBRERO. Estado civil: SOLTERO Religión: PENTECOSTES.
Domicilio: VILLA JUAN ALDAMA.

Fecha de Ingreso: 29 de Enero del 2013

Fuente de Información: POCO CONFIABLE
Grado de conciencia: CONSCIENTE
Elaboró: JANNY LIZBETH ZALETA CRUZ, CARLOS MANUEL VENTURA CORDERO, EDGAR
ALBERTO LOPEZ CRUZ
ANTECEDENTES
a) Heredo Familiares.
ABUELOS:
Abuela materna: Falleció hace algunos años, causa de muerte desconocida.
Abuelo materno: Falleció hace algunos años, causa de muerte desconocida.
El paciente menciona no saber nada acerca de sus abuelos paternos.
PADRE:
El paciente menciona que su padre ha fallecido no se conocen las causas de muerte,
MADRE:
La madre vive no menciona edad, ocupación o alguna enfermedad.
HERMANOS:
HERMANO: Con trastornos mentales. No se conoces su edad.

HERMANA: No presento enfermedades graves o que valgan la pena mencionar. El paciente menciona tener vida sexual activa con múltiples mujeres entre ellas prostitutas. no se sabe la edad en la que ocurrió el acto puesto que el paciente no lo refiere. ni los años que duro con estas toxicomanías. ni la frecuencia ya que el paciente no lo refiere. También menciona haber tenido toxicomanías como tabaquismo. Así mismo menciona que duerme muy poco por las noches. etc. El paciente menciona haber sufrido de varicela y rubeola en la infancia (no recuerda a qué edad). a) Personales No Patológicos El paciente refiere vivir anteriormente en casa propia con paredes de concreto. EXAMEN MENTAL Motivo de la consulta: El paciente refiere que golpeo a su mama. por lo general se duerme casi en la madrugada y se despierta muy temprano. cuenta con un baño. tomate. b) Personales Patológicos. ya que las referencias que nos da son vagas. De igual manera el paciente refiere haber sido violado por amigos de su hermano mientras él se encontraba bajo afectos de la marihuana. Así mismo menciona haber sido golpeado en la infancia por su padre lo cual no es fiable. actualmente no presenta alguna enfermedad infecciosa. PRIMOS: Se desconoce ya que el paciente no aporta algún dato. . alcoholismo o a alguna droga (marihuana). así mismo cuentan con los servicios de agua entubada. No se conoce la cantidad. SOBRINOS: Se desconoce ya que el paciente no aporta algún dato. agua. café caliente. papa. TIOS: No se sabe si cuenta con algún tío cercano puesto que el paciente no lo refiere. no se conoce la edad en la que inicio. Solo resfriados comunes pero sin ser continuas o seguidas. techo de lámina. 3 recamaras. drenaje para aguas negras y agua potable y luz eléctrica. el paciente no menciona la edad en la cual inicio su vida sexual. Actualmente menciona consumir bisteces.

Aparato digestivo: Niega pirosis. regresando a su realidad. aunque esto nos da como resultado una orientación parcial en persona. hematemesis. su atención se encuentra dirigida a sí mismo. olfato y oído. pulso regular con perceptible filiforme ritmo normal. su lenguaje es claro de buen tono. no presenta mutismo y no refiere pararrespuestas. su contenido son ideas de referencia retrógradas y delirantes puesto que menciona vivir en el cielo por instantes y regresar a la tierra con un nombre diferente. aunque menciona algunas incoherencias. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. No presenta distracción alguna ya que se mantuvo concentrado en el tema de conversación. nauseas. sincopes. se encuentra consciente y se refiere así mismo con otro nombre por lapsos cortos de tiempo.  Sistema cardiovascular: Niega angina de pecho. con ciertos bloqueos. epixtasis. No se demuestra que realmente sea cierto puesto menciona sangra por los sentidos de la visión.El paciente masculina de aproximadamente 27 años. ya que el paciente no da referencia de esto. Dando referencia a sus ideas de delirio. hematuria. ni neologismos. halitosis.  . hemoptisis y ardor o picor. niega lipotimias. no se conoce de cuando inicio este y ni su duración. Refiere tener estreñimiento. olfato y oído.  Aparato respiratorio: En el interrogatorio el paciente afirma sufrir de secreciones nasales. meteorismo. disfagia.  Sistema mùsculoesquelètico: . nicturia. no hay presencia de cianosis. el curso de su pensamiento es levemente taquipsiquico. presentando delirios mágico-religiosos y pseudopercepciones de hemorragias por los sentidos de visión. edemas. reconoce el lugar en el que se encuentra pero hay una desorientación en el tiempo.  Aparato urogenital: El paciente niega en el interrogatorio disuria. Menciona no tener picor ni ardor en la zona genital. sin hipertensión arterial. vómitos.

ojos grandes. de piel áspera con deshidratación leve. sin alteraciones de la piel. boca no delineada. No presenta cambios de coloración. está consciente. Con movimientos de cadera. Con movimientos de muñecas y manos normales. piernas y pies. extensión. pero con desorientación en el tiempo. orejas medianas y nariz pequeña y ancha. EXPLORACIÓN FÍSICA. aducción y rotación interna y externa normales. Signos vitales. 2. abducción. En bajo estado de hidratación. ardor o descamaciones. de edad aparente igual a la referida como cronológica. atrofia muscular o fasciculaciones.8 . Pero si hace mención de sus cicatrices.  Piel: El paciente niega en el interrogatorio ninguna afección en la piel como edema. Rasgos Físicos Paciente masculino. las cuales las observaremos en tórax y cabeza. orientado parcialmente en persona y espacio. abundantes y quebradas. No muestra alteraciones ni deformidades de los dedos. y voz grave.Paciente que no muestra deformidades. Peso: 70 Kg FC: 84 lpm Talla: 1. aunque adecuada coloración de piel y tegumentos. frente amplia. con labios delgados. presenta pelo abundante de color castaño. normales y sin alteraciones.65 metros FR: 16 rpm TA: 110/70 Temp: 36. picor. cejas abundantes. 1. Muestra movimientos de flexión. pestañas pequeñas.

descamaciones o lesiones. en las extremidades superiores e inferiores y tórax observamos escasos bellos de color castaño. con excesiva salivación. labios delgados con poca hidratación. Nariz pequeña y ancha con fosas nasales permeables y mucosa nasal. labios delgados pocos hidratados. Muestra uñas de color rosa pálido. Exploración por regiones 1. salado. con una textura lisa pero áspera. inodoros y de una tonalidad rosa. con bordes regulares y una coloración igual a su piel. Muestra una leve deshidratación. con una temperatura de 36. Oídos con pabellones auriculares simétricos y bien implantados.8° C. sin desvió de tabique o lesiones. sin caries. abundantes simétricas y bien implantadas. delgado y abundante. . cabello distribuido de coloración castaña. Presenta pelo abundante delgado de color castaño. Cejas grandes. Paciente masculino que presenta piel clara. ojos simétricos. sin callos en las manos y pie. Se observa una cicatriz que se extiendes desde la articulación temporomandibular hasta la comisura de los labios.Piel. pestañas abundantes pequeñas y quebradas. sin caspa. Cabeza Paciente con cráneo normocéfalico. el paciente percibe los sabores sin ningún problema distinguiendo entre acido. Cavidad bucal con mucosas pobremente hidratadas. y que no muestran ninguna alteración. cortas y duras. se observa membrana timpánica íntegra en ambos lados. gruesas. con muy buena audición. reflejos fotomotor y consensual presentes y normales. dulce y amargo. También presenta una pápula eritematosa en la región izquierda del labio inferior con bordes irregulares. ni alteración en el sentido de olfacción. lengua larga y ancha.

Pelvis Paciente que presenta marcha normal. La cicatriz umbilical limpia e integra. Muestra simetría de crestas y espinas iliacas. a la auscultación tiene ruidos peristálticos normales. rotación .2. abducción. así mismo en su pezón derecho se observa una pequeña laceración causada posiblemente por un aruño. con movimientos normales sin rigidez o dolor al movimiento. Pero si hay en una cicatriz en el 3er espacio intercostal. con sonido mate predominante. No se observa choque de la punta. etc. su cartílago cricoides y traque integros. No presenta fracturas. sin dolor al ser palpadas. 5. En la región posterior del tórax. A la palpación no se encuentra anomalía en la tiroides. Cuello Cuello simétrico a la cabeza. Con presencia de movimientos de flexión. verrugas. Tórax Paciente que presenta tórax normolíneo. sin anomalías de ningún tipo. a nivel escapular presenta 3 cicatrices con bordes regulares de aproximadamente entre 8 a 12 cm. A la palpación no refiere ningún dolor aparente. sin ronchas alteraciones o lesiones en la piel. sin heridas de ningún tipo. manchas. con talones a la misma altura. estrías. piel de color normal clara de acuerdo al resto del cuerpo. con respiraciones de 16 rpm. de color castaño. aducción. estrías. 4. Abdomen Paciente que presenta abdomen blando y globoso. con ritmo suave y continuo. 3. con ampliación normales. con pelo escaso y delgado. con simetría en miembros inferiores. etc. extensión. Y en la zona del deltoides una cicatriz de aproximadamente entre 5 a 7 cm con bordes regulares y una coloración igual a la del resto de su piel. verrugas. con bordes regulares y bien delimitadas de coloración igual al resto de la piel. sin presencia de dolor a la palpación. Con ruidos cardiacos rítmicos y que no muestran alteraciones en los focos de auscultación como soplos etc. sin marcas de cirugías. Con Campos pulmonares libres bien ventilados sin ruidos agregados. manchas.

Presenta movimientos de flexión. con movimientos de flexión. aducción y rotación interna y externa normales. abducción. abducción. No muestra alteraciones en la sensibilidad ni en arco reflejo. Presenta miembros inferiores simétricos. con sensibilidad normal en dermatomas. en extremidades inferiores. y con reflejos presentes y normales. Muestra pelo abundante de color castaño delgado. Se observó una pequeña mancha a nivel de la cresta ilíaca derecha anterior. extensión. normales. Sistema nervioso central y periférico. no presenta estrías. abducción. Diagnóstico: Esquizofrenia paranoide Tratamiento:     Haloperidol 5mg (1-0-2) Levomepromazina 23mg (0-0-1) Biperiden 2mg (1-0-0) Carbamazepina 200mg (1-0-1) Administración: Vía Oral . con reflejos presentes y normales en miembros superiores. rotación externa e interna normales. con movimientos de flexión. verrugas. rotación interna y rotación externa. Paciente que presenta hombros uniformes y simétricos en sus movimientos. abducción. 7.externa e interna normales. Muestra fuerza de movilidad. 6. extensión. No muestra alteraciones ni fracturas. Columna vertebral y extremidades. sin alteraciones y con presencia de movimientos de flexión. extensión. extensión. aducción. aducción. aducción y rotación interna y externa normales. El paciente muestra fuerza de movilidad d. con sensibilidad normal en dermatomas. o lesiones por cirugías en la piel. se observan cicatrices en zona rotuliana causadas por traumatismo en el lugar de trabajo y una vesícula de color rosa con centro de color blanco ubicada en el muslo izquierdo posterior.