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Mdulo 2 clase 17

ASFIXIA PERINATAL

Dr. Carvajal

A continuacin presentaremos el tema asfixia perinatal, muy importante para los obstetras de hoy en
da, sobre todo debido a la judicializacin de la medicina, donde las demandas a los gineco-obstetras
por diagnstico probable de asfixia perinatal han ido aumentando en frecuencia.

Existen tres trminos de uso frecuente cuando hablamos de asfixia perinatal, que intentaremos
diferenciar en esta presentacin. Estos son: Sufrimiento fetal agudo, Asfixia perinatal y Parlisis
cerebral, que si bien estn relacionados pueden, en la mayora de los casos, no tener ninguna
relacin uno con otro.
El trmino sufrimiento fetal agudo, que la gran mayora de ustedes habr utilizado en alguna
ocasin, es lamentablemente un trmino muy poco preciso. Si ustedes preguntan entre sus colegas
no existir acuerdo respecto a que debemos llamar sufrimiento fetal agudo. Este trmino, adems,
tiene un bajo poder predictivo, es decir toda vez que hacemos diagnstico de sufrimiento fetal agudo,
en realidad pocas veces el feto tendr un compromiso de su bienestar. Por eso sugerimos utilizar un
trmino ms descriptivo de la situacin fetal, tal es: estado fetal no tranquilizador. Este trmino
se utilizar entonces como solamos hacer con sufrimiento fetal agudo, cuando en un registro fetal,
durante el trabajo de parto, concluyamos que el feto no est en condiciones de oxigenacin
adecuada.

La mayora de las veces en que se procede a una interrupcin inmediata del embarazo por este
diagnstico, observaremos que el feto est en perfectas condiciones de oxigenacin, por eso es que
el diagnstico correcto es estado fetal no tranquilizador, no tengo seguridad del bienestar fetal, pero
es bien probable que el feto se encuentre en perfectas condiciones.

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Parlisis cerebral se define como la alteracin del movimiento y las posturas que resulta por dao o
lesin no progresivo y permanente en un encfalo inmaduro. Se trata de una lesin de carcter motor,
donde un nio en la medida que se va desarrollando presenta secuelas fundamentalmente motoras
que le impiden el habla, lo cual probablemente hace pensar que tienen un compromiso de carcter
intelectual; pero, la parlisis cerebral ha sido definida en base a la lesin motora sobre un encfalo
inmaduro.

Uno de los aspectos fundamentales respecto de parlisis cerebral, es alcanzar conocimiento preciso
respecto de la etiologa del dao. La parlisis cerebral fue definida en la mitad de la dcada del 1860,
como un dao cerebral adquirido durante el nacimiento; por eso, desde ah en adelante, se postulo
que la causa de la parlisis cerebral era un problema que ocurra durante el parto, y a ese mismo
dao cerebral se le llam asfixia perinatal.

Con el concepto reinante sugiriendo que la parlisis cerebral era consecuencia de la asfixia perinatal
durante el trabajo de parto, se comenzaron a disear sistemas de monitorizacin fetal, con la
esperanza de reducir la incidencia de parlisis cerebral, es decir, detectar esta situacin de asfixia y
permitir la intervencin obsttrica precoz y lograr evitar la parlisis cerebral; sin embargo, como todos
ustedes saben, eso no fue posible, como veremos a continuacin muy probablemente porque el
diagnstico causal estaba errado.

Como resultado de la definicin que antes les mencion, y como resultado de las estrategias que se
establecieron para prevenir la situacin que se haba creado, existi una sobreestimacin de la asfixia
perinatal como causa de discapacidad permanente en los nios. Hubo expectativas desmesuradas
acerca de la capacidad de monitorizacin fetal, durante el trabajo de parto, para prevenir la parlisis
cerebral. Hubo un incremento del porcentaje de partos por cesrea, toda vez que la monitorizacin
resultaba alterada y se hacia el diagnstico de asfixia, para prevenir la parlisis cerebral; aunque
probablemente no result en ningn beneficio. Hubo por cierto un exceso de intervenciones
obsttricas con los costos y riesgos inherentes que ustedes pueden sospechar y un aumento
progresivo del costo de los seguros de responsabilidad mdica, para prevenir demandas por este
tipo de situaciones.

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Para ilustrar este interesantsimo tema les voy a mencionar un caso clnico y ah ustedes podrn
entender la complejidad de la situacin. Se trata de una primigesta, de 25 aos, con un control
prenatal adecuado, sin patologa materna clnica. Ingresa en trabajo de parto con 38 semanas de
edad gestacional, con 4 cms de dilatacin. Cuatro horas despus del ingreso, el tacto vaginal muestra
una dilatacin de 6 cms y el monitoreo fetal es el que se muestra en esta figura. Se efectu una
cesrea por sospecha de sufrimiento fetal agudo, es decir por ese monitoreo fetal alterado que
ustedes vieron. Se obtuvo un recin nacido de 3000 grs, con Apgar 3 - 6, que present convulsiones
en el periodo neonatal. Este bebe desarroll alteraciones neurolgicas durante la infancia en su
seguimiento posterior que llevaron al diagnstico de parlisis cerebral.

El caso motiva algunas preguntas que ustedes deben resolver en su propio concepto antes de seguir
adelante con esta presentacin.

Se puede afirmar con seguridad que este nio tuvo una asfixia perinatal?

Se puede afirmar con seguridad que el dao neurolgico de este nio es secundario a un
evento intraparto?

Y si usted fuera el juez y la familia demandara al obstetra por este problema usted,
condenara al mdico?

Si no est dispuesto a responder al menos con dudas a estas preguntas, aprender muy poco en el
resto de esta presentacin.

Cules son los hechos claves que debemos tener en mente para entender con precisin el desarrollo
de este tema que estamos tratando?
En primer lugar asfixia perinatal y parlisis cerebral son entidades distintas, la mayora de los
casos de parlisis cerebral no tienen su origen en la asfixia intraparto. La monitorizacin fetal no
resulta en una reduccin significativa en la incidencia de parlisis cerebral, porque la mayora de las
veces la parlisis cerebral es producto de un fenmeno que ocurri precozmente en la gestacin.

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Como ustedes vieron en la definicin, la parlisis cerebral es el resultado de una noxa que acta en
un encfalo inmaduro (que se encuentra en desarrollo), por lo tanto una noxa inflamatoria, infecciosa
o hipoxica que ocurre por ejemplo a las 22 semanas de gestacin puede llevar a una parlisis
cerebral. Evidentemente esto no va a ser prevenible por la monitorizacin fetal intraparto, ni tampoco
va a requerir de una disminucin de la oxigenacin durante el trabajo de parto para manifestar el
dao. La parlisis cerebral puede desarrollarse a pesar de un control y manejo obsttrico adecuados.
La cesrea electiva no asegura la ausencia de parlisis cerebral.

Finalmente, la asfixia perinatal es una condicin

compleja y mal definida que en las prximas

diapositivas vamos a intentar definir, pero lo que deben aprender como hecho clave de esta
diapositiva es que no hay una relacin causal entre la asfixia perinatal y la parlisis cerebral, por lo
tanto sta, no puede ser prevenida por eventos de monitorizacin durante el trabajo de parto.

Si la asfixia perinatal no es entonces la causa de la parlisis cerebral, ustedes se preguntaran cul


es? Y la respuesta se encuentra en esta lista: alteraciones del desarrollo, alteraciones del desarrollo
neurolgico, alteraciones de carcter metablico, fenmenos autoinmunes, trastornos de la
coagulacin, infecciones, traumas, y la asfixia, siendo esta fetal o neonatal. Como les mencion
antes, en las primeras tres o cuatros de esta lista se encuentran las principales causas de la parlisis
cerebral y no necesariamente en fenmenos de hipoxia fetal intraparto. Tambin es importante
reconocer un recin nacido prematuro, que nace en buenas condiciones, pero en el periodo neonatal
tiene situaciones de hipoxia por un paro cardiorrespiratorio, por eventos que ocurren durante la
reanimacin, tambin puede resultar en una parlisis cerebral, pero que no tiene relacin con lo que
ocurri durante el trabajo de parto.

Definamos entonces la asfixia perinatal: corresponde a una alteracin de la condicin del


intercambio gaseoso materno fetal, que lleva a hipoxemia e hipercabia progresiva, produciendo una
acidosis metablica significativa. Esta es la definicin conceptual, veremos a continuacin cmo
podemos saber en clnica que un feto est enfrentando esta situacin.

Para el diagnstico de asfixia, es decir hipoxemia, hipercarbia, acidemia y dao, existen al menos
seis pruebas que se han intentado utilizar: el test de apgar, la presencia de meconio en el liquido

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amnitico, el pH de la arteria umbilical, indicadores bioqumicos, el registro fetal intraparto y la


evolucin neonatal. Veremos a continuacin cules de ellos son de utilidad clnica.

El teste de Apgar, que utilizamos prcticamente a diario, fue desarrollado en 1952, por Virginia Apgar.
Puede ser la alteracin del Apgar un reflejo de asfixia intraparto, eso fue lo que se pens, sin
embargo una alteracin del Apgar tambin puede ser resultado de otros eventos como prematurez,
porque puede que por el solo hecho de ser prematuro tenga un Apgar bajo; enfermedades
neuromusculares, del sistema nervioso central, etc. El test de Apgar fue desarrollado espacialmente
como una estrategia para predecir que nios requeran reanimacin al momento del parto.
Posteriormente se pens que podra servir para predecir un mal resultado perinatal o asfixia, o ms
an una parlisis cerebral, lo que no es efectivo. Sin embargo, lo que si se conoce a la luz de la
evidencia de hoy en da, es que el test de Apgar es efectivo en predecir el riesgo de muerte perinatal.
Se sabe que la mayora de los pacientes con Apgar bajo 3 a los cinco minutos no tendrn ninguna
alteracin neurolgica y pacientes con Apgar normal pueden tener acidosis e incluso encefalopatas
hipxico isqumicas. Por lo tanto como veremos a continuacin el test de Apgar tiene utilidad y esta
involucrado en la definicin de asfixia intraparto, pero no es tan riguroso como se pens
originalmente.

El meconio corresponde a la deposicin fetal que es emitida in tero, su presencia indica stress fetal,
sea suficientemente severo o suficientemente repetido como para que el feto expulse deposiciones.
El 15 a 18% de los partos de termino presentan meconio en el liquido amnitico, su presencia es un
mal predictor de acidosis, con una sensibilidad de un poco ms que un 10% y un valor predictivo
positivo cercano al 20%, es decir toda vez que se presente meconio en el liquido amnitico, slo un
20% de los nios tendrn acidosis, por lo tanto, es un psimo predictor de dao neurolgico.

La medicin de gases en el cordn umbilical, es esencial en el anlisis del recin nacido con
sospecha de asfixia perinatal. Como ustedes observan en esta diapositiva se observan los valores
normales, los promedios de pH, presin arterial de oxigeno, presin arterial de CO2 y bicarbonato en
el cordn umbilical, sea tanto en la vena como en la arteria umbilical que nos sirven y son
fundamentales en la definicin.

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Toda vez que ustedes atiendan un parto de un recin nacido en el que exista sospecha de un
compromiso en su oxigenacin, o que fue interrumpido de urgencia por sospecha de estado fetal no
tranquilizador, por un monitoreo alterado u otra, ustedes deben medir el pH en el cordn umbilical.
Para eso, deben tomar el cordn pinzado, de modo que en ese cordn pinzado se tome la muestra de
sangre. No sirve hacer la muestra en un cordn no pinzado, ni memos tomarla al recin nacido
durante la reanimacin, porque sa no refleja para nada el estado del feto adentro del tero.

El pH de arteria umbilical como les mencion, ha sido instaurado como una herramienta clave para el
diagnstico de asfixia perinatal, sin embargo veremos que su relacin no es tan precisa. Slo el 11%
de los recin nacidos con acidosis tienen Apgar < 7 a los 5 minutos, lo que muestra lo que ya les
mencion, la falta de correlacin entre el test de Apgar y resultados en trminos de acidosis. Slo el
25 a 40% de los recin nacidos con Apgar < a 7 a los 5 minutos tienen acidosis, la relacin inversa.

La sensibilidad de la acidosis, pH bajo en la arteria umbilical, para predecir mal pronstico perinatal
es de un 21% con un 8% VPP, es decir solamente un 8 % de los recin nacidos con acidemia tendrn
un dao neurolgico al ao de vida. Si se combina academia con Apgar bajo a los 5 minutos el valor
predictivo positivo VPP, mejora, pero es solamente cercano al 30 %.

Probablemente en base a lo que les mostr en las diapositivas anteriores, es decir una falta de
relacin precisa entre cada uno de estos indicadores clnicos para riesgo de dao o su bajo valor
predictivo positivo, es que se llego a un consenso entre el colegio americano de pediatra y el colegio
americano de obstetricia y ginecologa, con la idea de definir criterios especficos para el diagnstico
de asfixia perinatal.

Se define entonces, hoy en da, a Asfixia Perinatal como: hipoxia intraparto suficiente como para
causar dao neurolgico y los 4 elementos clnicos que deben estar presentes todos ellos, para el
diagnstico de asfixia son los que aqu se sealan: pH de arteria umbilical < 7; teste de Apgar < 3 a
los 5 minutos; encefalopata neonatal moderada o severa, evidencia de disfuncin multiorganica, por
ejemplo afectando el sistema cardiovascular, renal o pulmonar. Solo haremos el diagnstico de
asfixia perinatal en un recin nacido que cumpla estos cuatro criterios y que adems presenta durante
el trabajo de parto, como aqu se seala ,un evento hipxico suficientemente grave como para
causar dao neurolgico.

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Si un recin nacido tiene un evento hipxico intraparto, Apgar bajo y pH bajo en la arteria umbilical,
pero sin embargo no presenta signos clnicos de encefalopatas

o disfuncin multiorgnica, no

cumple los criterios para hacer el diagnstico de asfixia perinatal. Habitualmente esos recin nacidos
se rotularn con el diagnstico de depresin neonatal recuperada.

As definida la asfixia perinatal puede ser clasificada en leve, moderada y severa. Cualquiera de los
tres grados incluye necesariamente presencia de acidosis (pH bajo 7.0 en arteria umbilical). El dao
orgnico ser leve en la asfixia leve y moderado o severo en la asfixia moderada o severa. Todos los
grados de asfixia requieren el diagnstico de encefalopata hipxico isqumica, la cual puede ser
leve, moderada o severa, segn corresponda.

Para el diagnstico de encefalopatas leves el recin nacido deber presentara agitacin o


irritabilidad, en el caso de encefalopata moderada presentar letargia o hipotona y en el caso de la
encefalopata severa presentar coma o convulsiones.

Para la clasificacin del dao orgnico, en el caso del sistema cardiovascular, se considera un
deterioro leve la presencia de Braquicardia o Taquicardia;

dao moderado la presencia de

hipertensin o hipotensin y severo una alteracin en el electro cardiograma o en el eco cardiograma.


En el caso del sistema pulmonar se considera un deterioro leve un aumento de la necesidad de la
fraccin inspirada de oxigeno; se considera un dao moderado la necesidad de CPAP o la ventilacin
mecnica por menos de 24 horas y se considera un dao severo la necesidad de ventilacin
mecnica por ms de 24 horas. Y en el caso del sistema renal se considera un dao leve la presencia
de hematuria, un problema moderado un aumento en los niveles de creatinina plasmtico y un
deterioro severo la presencia de oliguria.

Pese a la definicin que antes le mencion y a la existencia de criterios para definir precisamente
que feto o recin nacido tiene una asfixia fetal, se insiste en que se trata de un trmino no especifico y
su utilizacin deber ser muy restringida o abandonada, fundamentalmente porque pese a que los
nios cumplan con los criterios para definir que tiene una asfixia, su valor predictivo es pobre. La gran
mayora de los nios que se definen teniendo una asfixia fetal o perinatal tendrn un desarrollo
neurolgico normal. Por esa razn avanzando todava ms en esta presentacin, se sugiere evitar el
uso del trmino Asfixia Perinatal. Sugerir, en su reemplazo, detectar la presencia o ausencia de

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criterios para definir un evento hipxico intraparto, suficientemente grave como para causar parlisis
cerebral.

Para definir que un evento hipxico intraparto es suficientemente grave como para causar dao
cerebral, se requiere la presencia de tres criterios esenciales, todos ellos deben estar. Primero
evidencia de acidosis metablica medida en el cordn umbilical o sangre del recin nacido tomado de
modo muy precoz, un pH < 7 y un exceso base > 12 mmol/l; segundo el comienzo precoz de
encefalopata neonatal moderada o severa en un recin nacido de > 34 semanas; tercero el
desarrollo de parlisis cerebral de tipo cuadriplejia esptica o diskintica. Adems de estos tres
criterios esenciales, existen otros cinco criterios no esenciales, que apoyan el diagnstico, aunque
estos son menos especficos: 1.) Se requiere la presencia de un evento intraparto para sugerir que
este problema sucedi efectivamente durante el trabajo de parto, a este se le llama evento hipxico
centinela, el que puede ocurrir inmediatamente antes o durante el parto; 2.) un deterioro abrupto
rpido y sostenido del patrn de frecuencia cardiaca fetal FCF, usualmente despus del evento
centinela, con un patrn previo normal; 3.) Apgar 0-6 por ms de 5 minutos; 4.) evidencia precoz de
compromiso multisistmico; 5.) evidencia precoz en imgenes de dao cerebral agudo.

Cules son entonces las conclusiones?


El trmino sufrimiento fetal no debe ser utilizado, es inespecfico y tiene un bajo valor predictivo,
probablemente todos quienes accedan a esta presentacin estarn en desacuerdo respecto de que
deben llamar o no llamar sufrimiento fetal. La recomendacin es el reemplazo por el trmino estado
fetal no tranquilizador.

Se requiere criterios estrictos para definir asfixia perinatal, los que ya les mencion, para definir
asfixia se deben cumplir los cuatro criterios mencionados; sin embargo, se recomienda no usar este
diagnstico por su baja especificidad y su bajo VPP. En su reemplazo considerar la existencia de
criterios estrictos para definir un evento hipxico intraparto suficientemente grave como para causar
dao.

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Finalmente la parlisis cerebral, solo un 10% de los casos es atribuible a hipoxia intraparto. No
existen evidencias de que las prcticas obsttricas actales puedan reducir la incidencia de parlisis
cerebral. El 90 % de los nios que desarrollan parlisis cerebral no cumplen criterios de hipoxia
intraparto y aun en el caso clnico que les presente, cuando estos estn presentes, no prueban la
existencia de un origen intraparto de la lesin cerebral.

Con esto damos trminos a la presentacin, recordndoles fundamentalmente que en este tema hay
que ser riguroso, en los criterios que yo antes les mencion para hacer los diagnsticos ms precisos
posible. Sin embargo, dada la gran variarabilidad en las definiciones, y la ausencia de una correlacin
precisa entre el evento que estamos detectando y el resultado neurolgico de la infancia, es que se
recomienda no usar trminos como sufrimiento fetal agudo, asfixia perinatal y preferir ms bien una
definicin operacional o conceptual de eventos hipxicos que se sucedan y que puedan llevar
realmente a un dao en la vida futura.

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