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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 5-046-A-10 - 37-660-A-10

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Psiquiatra y embarazo: la madre y el nio


JM Darves-Bornoz
P Gaillard
A Degiovanni

Resumen. La perinatalidad constituye por lo general un perodo feliz de maduracin para la


mujer y su compaero. Sin embargo, en ciertos casos la tensin psicolgica de ambos, habitualmente benfica, y la frgil singularidad del ser humano pueden desencadenar una vulnerabilidad psquica o psicotraumtica para la madre, el padre o el nio. En ese caso, existe un riesgo muy importante para cada uno de ellos y el desarrollo psicolgico del nio puede resultar
afectado insidiosamente por esta experiencia.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: embarazo, postparto, perinatalidad, desarrollo psquico del nio.

Introduccin
El embarazo constituye una etapa singular de la existencia,
en la cual intervienen, adems, profesionales mdicos especializados. Por eso, aun si los sntomas o las causas no son
especficos, la aparicin de trastornos psiquitricos en este
marco tan particular justifica que se estudie la dinmica perinatal [40].
Si se considerara la tendencia al suicidio como un indicador
suficiente de la gravedad en psiquiatra, se podra pensar,
como era tradicional, que la procreacin protege de la enfermedad mental; en efecto, los estudios muestran que la mortalidad por suicidio se divide por tres durante el embarazo [43] y
por dos en el ao que sigue al parto [26].
Sin embargo, deben subrayarse tres puntos con respecto a
estas constataciones. En primer lugar, la tasa de suicidio no
ha sido siempre baja en la mujer encinta, en particular antes
de la legalizacin de la contracepcin y del aborto volunta-

rio, sobre todo cuando el embarazo se produca fuera del


matrimonio y cuando la mujer dispona de pocos medios
para obtener ayuda. La soltera y la pobreza constituyen an
hoy factores de riesgo de suicidio perinatal [26]. En segundo
lugar, las cifras globales ocultan el caso del perodo de la
adolescencia, durante el cual los embarazos parecen llevar a
un aumento de las tasas de suicidio. El tercer punto concierne las mujeres en las que durante el perodo perinatal se
desarrolla o se agrava un trastorno mental, con tanta intensidad que un tratamiento sin internacin no puede controlar
el estado psquico despus del parto; en estos casos, el riesgo suicidario experimenta un aumento muy importante (del
50 al 100 %) en el ao que sigue al parto [6]. Las causas traumticas de estas muertes, como la violacin [30] o la prdida
traumtica de un hijo [6], constituyen un motivo que no se
toma en cuenta suficientemente.

Estado psquico habitual


durante el proceso de procreacin

Jean-Michel Darves-Bornoz : Ancien chef de clinique-assistant, psychiatre des Hpitaux habilit


cliniser des recherches.
Philippe Gaillard : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Andre Degiovanni : Professeur des Universits.
Clinique psychiatrique universitaire, centre hospitalier universitaire, 37044 Tours cedex, France.

El proceso de procreacin se acompaa de una reorganizacin en el plano de la identidad en la mujer y su compaero.


La futura madre moviliza todas sus capacidades para adaptarse a los cambios profundos de su mundo interno y externo [20].
Esta elaboracin de un nuevo equilibrio narcisstico pone en
juego las identificaciones anteriores, en particular a su pro-

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Psiquiatra y embarazo: la madre y el nio

pia madre, y oscila entre un movimiento regresivo de repliegue sobre s misma y un amplio movimiento de proyeccin
hacia el porvenir.
La preocupacin maternal primaria [71] lleva a un estado
regresivo de simbiosis con el nio que va a nacer, incluyendo al mismo tiempo una gran agudeza de percepcin de las
necesidades del nio y una disociacin que anula en gran
parte la carga afectiva del mundo exterior. En la mujer, esta
identificacin con su hijo moviliza imgenes internas de la
infancia, como por ejemplo sus vnculos con su propia
madre, e incluso imgenes de un traumatismo personal antiguo o reciente. Ciertas manifestaciones del primer trimestre,
como las nuseas o la aversin a ciertos alimentos y el deseo
de otros, son el reflejo de la atencin a su propio cuerpo y a
las cenestesias.
La disociacin fisiolgica coexiste desde la concepcin, con
una representacin del nio como un ser diferenciado.
Como defensa contra esta alteridad reconocida, el nio se
vuelve portador de ideales grandiosos, como los llama
Kohut [35]. Ms tarde, stos sern generadores en el hijo de
una buena estima de s mismo o bien, al contrario, difciles
de soportar, segn que, explcita o implcitamente, sean ms
o menos conminatorios.
Fuera de toda afeccin psquica caracterizada, las futuras
madres tienen dificultades para encontrar un equilibrio psquico entre estas dos vertientes. Por ejemplo, como contrapunto a los ideales, ciertas mujeres dudan de sus capacidades para dar a luz y para ser luego madres, con un miedo
que aumenta a medida que se acerca el nacimiento. En los
casos de los embarazos en jvenes adolescentes, puede predominar el deseo de estar encinta (como una manera de
superar de manera narcisstica la rivalidad con su propia
madre), asociado con una negacin del embarazo real y de
las necesidades que ste implica.
En cuanto al padre, la consciencia de la mortalidad lo lleva
ante todo a lo grandioso, la perpetuacin de una estirpe y la
transmisin de un nombre. Sin embargo, en los hombres
tambin existe el deseo de una regresin fusional, como en
su compaera y en su madre. Por eso no es excepcional que
el padre presente al comienzo del embarazo todo tipo de
manifestaciones somticas. En general se trata de nuseas y
de trastornos digestivos o alimentarios, por ejemplo el
aumento de peso o sensaciones bucales.
Los dos miembros de la pareja salen transformados de este
proceso. En efecto, el nacimiento de un nio a veces constituye la salida de una contemplacin narcisstica que, por su
forma paraincestuosa, es anloga a ciertas relaciones hermano-hermana. La aceptacin de la mortalidad da lugar a su
corolario vivo, el deseo de tener un hijo, que permite superar las imgenes internas de sus propios padres, esta vez sin
culpabilidad ni agresividad.
En los casos en que existe un riesgo somtico para el nio o
para la madre, el peligro genera una intensa ansiedad, que
no expresa un exceso de sensibilidad psquica, sino, al contrario, un buen funcionamiento de los padres. As, la angustia, que es una seal de alarma, prepara al peligro y protege
de l. A menudo, el padre, ms orientado hacia la accin y el
alejamiento, huye de la situacin sin expresar sus temores y
sus sentimientos.

Trastornos psquicos
durante el embarazo
El hecho de promover la investigacin en clnica prenatal de
los trastornos mentales no impide pensar que el mejor modo
de prediccin sigue siendo el examen del paciente.
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Ginecologa
Psiquiatra

TRASTORNOS DEL HUMOR

Depresin caracterizada

Las estimaciones de su prevalencia difieren, si bien los


expertos la sitan entre una y dos mujeres de cada veinte [31],
proporcin que no consideran mayor que en la poblacin
general de la misma edad [9]. Las tensiones repetidas constituyen el factor ms corriente, aunque la vulnerabilidad familiar tambin tiene una influencia, aunque menor [14].
No se pueden descartar como irrelevantes, sin haber hecho
antes un examen suficiente, el cansancio, la falta de energa, el
insomnio o modificaciones en los hbitos alimentarios.
Adems del suicidio y la mala calidad de la alimentacin y del
sueo, los riesgos inherentes a las depresiones del embarazo
incluyen complicaciones mdicas, as como la ingesta incontrolada de medicamentos, tabaco, alcohol o drogas. Se aade
el hecho de que una depresin durante el embarazo constituye un factor de riesgo importante de depresin posnatal.

Enfermedad bipolar maniacodepresiva

El embarazo no parece tener un efecto protector ni precipitante sobre los episodios manacos o melanclicos. Por ejemplo, las recadas de pacientes en las 40 semanas que siguen a
la interrupcin de un tratamiento con litio tienen una frecuencia similar en las pacientes embarazadas [67].
ESQUIZOFRENIA

Existen pocos estudios sobre la maternidad en las mujeres


que padecen esquizofrenia [29], a pesar de que la cantidad
media de embarazos en estas ltimas no difiere de la de
otras poblaciones [48]. Su estado psquico parece alterarse ms
que en el caso de mujeres sin antecedentes psiquitricos
caracterizados [46]. Se seala ms a menudo una agravacin
de la enfermedad en las ms jvenes. En cambio, el hecho de
ser primpara o de que el entorno social sea desfavorable no
parecen modificar particularmente el curso de los trastornos
[47]
. El clnico debe pensar en los escollos del perodo, dominados por la distanciacin o la negacin del embarazo, y las
conductas inadecuadas, irrealistas e incluso francamente
peligrosas, cuyo caso extremo es el infanticidio [56]. La deriva
social que resulta de su enfermedad expone a estas mujeres
a numerosos riesgos para ellas mismas y su hijo, debido a su
aislamiento social y a sus bajos ingresos. Estos factores dificultan el acceso a la atencin mdica y refuerzan la vulnerabilidad del embarazo [49].
TRASTORNOS ANSIOSOS

La evolucin prenatal de los trastornos ansiosos no es del


todo conocida. En los trastornos obsesivos compulsivos o en
el trastorno de pnico, el impacto del embarazo vara segn
las pacientes, pero cuando la afeccin es grave se debe mantener el uso de medicamentos. Sin embargo, parece que globalmente este perodo exacerba e incluso inaugura los sntomas de los trastornos obsesivos, mientras que las pacientes
que padecen trastorno de pnico suelen permanecer ms
estables [3].
TRASTORNOS PSICOTRAUMTICOS

Los traumatismos psquicos pasan inadvertidos si no se los


busca. En los sndromes traumticos se asocian, en diversos
grados, el post-traumatic stress disorder (PTSD: sndrome
secundario a un estrs traumtico), la disociacin1 psquica o

1. Se trata aqu de los trastornos disociativos en el sentido de las clasificaciones internacionales de los trastornos mentales; estos trastornos
disociativos no tienen relacin con las esquizofrenias.

Ginecologa
Psiquiatra

Psiquiatra y embarazo: la madre y el nio

somtica (por ejemplo, conversin), fobias y trastornos postraumticos de la personalidad de tipo depresin narcisstica (con poca estima de s, vergenza, culpabilidad, sentimiento de vaco y de desvitalizacin y abandonismo), o con
manifestaciones de tipo borderline: pasajes al acto impulsivos, que se materializan en la misma persona o en terceros,
inestabilidad de los afectos y del sentimiento de identidad,
dificultad para modular un nivel intermedio entre polos
extremos, como amado/odiado o ideal/perseguidor.
Un traumatismo puede provocar una amenorrea, pero tambin puede terminar con una infertilidad. La alegra que
resulta de ello no borra ipso facto la preocupacin intensa
respecto al hijo.
Los traumatismos que se producen antes del embarazo o
durante la gestacin, generalmente son el resultado de una
violacin (que puede ser el origen del embarazo), de agresiones fsicas tempranas o ms tardas, incluso dentro de la
pareja. Las reminiscencias de violaciones suscita pnico en la
madre, especialmente cuando el feto es de sexo masculino. A
veces se instala una fobia importante al parto y es necesaria
la cesrea. Tambin puede complicar el embarazo un traumatismo del compaero. Por ejemplo, en el caso de un futuro padre que fue vctima de una violacin, los exmenes
ginecolgicos y el parto de su mujer desencadenan la reactivacin de los recuerdos y vivencias anteriores. Las complicaciones somticas del embarazo tambin generan un riesgo
psquico articulado alrededor del traumatismo del diagnstico y de la cronicidad de la amenaza. Por ejemplo, en el caso
del VIH, casi una tercera parte de las mujeres seropositivas
se enteran de su seropositividad durante el embarazo; el
diagnstico se acompaa de una vivencia de indignidad y de
soledad reforzada, a pesar de que la enfermedad est difundida en diversos grupos sociales, por los estereotipos que la
asocian con el exceso de placer, con drogas y amantes [12]. Otra
situacin que puede provocar reminiscencias dolorosas es la
de la prdida o alteracin duradera de la salud de un hijo
anterior [37]; que esta alteracin haya provocado o no una
separacin del recin nacido, se produce una asociacin
mental entre el embarazo actual y el anterior. Algunas veces
se interpreta el malestar psquico durante el embarazo como
la consecuencia traumtica de un aborto espontneo [39] o
voluntario [26] o incluso de un parto [16].
TRASTORNOS DEBIDOS A ADICCIONES

El mayor control de las adicciones durante el embarazo tiene


como objetivo influir en el desarrollo obsttrico y en el estado psquico de la madre, as como prevenir trastornos psiquitricos o neurolgicos del nio (cf infra).

Abuso de sustancias psicoactivas

La adiccin a sustancias psicoactivas pone en peligro el


embarazo, pero este perodo puede constituir tambin una
oportunidad para empezar un proceso psquico de cambio.
En las mujeres embarazadas que consumen productos ilegales, el txico a veces es menos preocupante que su falta, que
puede ser causa de contracciones o incluso de partos prematuros, as como el tabaco, las benzodiacepinas o el alcohol. En
estos casos es fundamental, desde el punto de vista obsttrico y psicolgico, un tratamiento de sustitucin.

Trastornos alimentarios

La anorexia mental forma parte de una trada sintomtica clsica, que incluye la amenorrea, y en las consultas por infertilidad, una proporcin considerable de mujeres padecen anorexia (una de cada 20) o bulimia (una de cada 10) [58]. Sin embargo, este trastorno no excluye el embarazo, que a veces se diagnostica con retraso. Los abortos espontneos o las complica-

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ciones del embarazo son ms frecuentes que en la poblacin


general, pero lo mismo se puede decir de todas las mujeres
que presentan una patologa mental [36]. Diversos factores
(malnutricin, abuso de txicos o de medicamentos, exceso de
deporte, control ginecolgico irregular) dificultan la correcta
evolucin del embarazo. Las dificultades obsttricas y psquicas de este perodo pueden atenuarse si las conductas alimentarias se normalizan antes de la concepcin [1]. El mdico distingue este tipo de trastornos de los poco frecuentes vmitos
incoercibles del embarazo, que perturban los equilibrios
inicos corporales y que son diferentes, por su intensidad, de
las nuseas y vmitos corrientes del embarazo.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

En las mujeres que presentan un trastorno de la personalidad, el embarazo, como todo acontecimiento de la vida que
requiere una adaptacin, puede exacerbar los conflictos con
el entorno. Entonces se instala una situacin de acumulacin
de riesgos para la madre y para el hijo (cf infra). La dificultad para responder al cambio sin agresividad hacia los otros
y hacia s mismo aumenta la tensin psquica y favorece la
aparicin de patologas intercurrentes del psiquismo o de las
conductas. Como consecuencia, la persona dificulta la actividad mdica, debido a su imprevisibilidad, que tiene como
corolario respuestas de rechazo por parte del personal que se
ocupa de ella.
OTROS TRASTORNOS DEL EMBARAZO

Otras dificultades psquicas se inscriben menos en la psicopatologa o son menos frecuentes, pero sin embargo deben
ser analizadas por el mdico.
Un sueo perturbado no sorprende en la mujer embarazada,
que lo relaciona con la incomodidad fsica. Aun si es mencionado como un signo aislado, a veces se transforma en un
hilo de Ariadna en la investigacin de una semiologa ms
extensa o en la profilaxis de recadas psiquitricas, especialmente en la enfermedad bipolar.
Al contrario, el sndrome de Mnchhausen, extremadamente infrecuente, se inscribe fuera de las grandes categoras psicticas, neurticas o depresivas. Los estudios de casos que se
publican de vez en cuando evocan sobre todo prdidas de
sangre vaginales artificiales, a veces combinadas con una
ruptura provocada de las membranas, verdadero maltrato
prenatal que a menudo contina con un maltrato posnatal.
En un falso embarazo o embarazo nervioso, una mujer (no
psictica) se cree encinta y desarrolla los signos del embarazo eventualmente fsicos, incluyendo la sensacin de
movimientos fetales, amenorrea o galactorrea. El falso embarazo no es ni una simulacin ni un delirio y representa ms
bien una conversin. La persona se muestra reticente a la
introspeccin y, para permitirle salvar las apariencias, el
mdico prefiere desechar la sugestin e imaginar una intervencin centrada sobre el sntoma.
La negacin del embarazo no desorienta si forma parte del
delirio de una mujer psictica. En cambio, resulta ms problemtico una mujer encinta que no ignora realmente su estado, pero que lo olvida y acta como si no pasara nada. Su
disociacin est acompaada por el entorno, que tambin
ignora el embarazo y, en los casos extremos, termina con el
cuadro de una mujer que consulta por dolor abdominal y que
en realidad comienza el parto. El mdico se ve entonces confrontado a los problemas que plantea un embarazo que no ha
sido controlado y a las razones (traumticas o neurticas) del
recurso a este mecanismo de defensa. Esta dinmica psquica
puede encontrarse en el embarazo de una adolescente, si ste
no corresponde a una decisin consciente, si teme el juicio
moral de los padres o si resulta de un abuso sexual.
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Psiquiatra y embarazo: la madre y el nio

Trastornos psquicos
despus del parto
Se abordan aqu las categoras posnatales clsicas (blues,
depresin no psictica y psicosis puerperal), que se manifiestan sobre todo como trastornos del humor, pero tambin los
otros sndromes psiquitricos en el contexto del embarazo.
TRASTORNOS DEL HUMOR

Blues

La disforia del blues aparece generalmente en los cuatro o


cinco das que siguen al parto y probablemente afecta en
mayor o menor grado a la mayora de las mujeres. La persistencia de los sntomas ms alla de las dos semanas debe
conducir a reconsiderar el diagnstico, pues una pequea
parte de los casos de blues evoluciona hacia una depresin
caracterizada [15]. La gravedad de la alteracin del humor en
los das que siguen al parto aparece como un elemento
importante de prediccin de este tipo de evolucin [23, 74]. Por
todo ello, la frecuencia del blues del posparto no constituye
una razn suficiente como para que se abandone su control.

Psicosis puerperal

La psicosis puerperal, trastorno posnatal muy poco frecuente (menos de dos partos de cada 1 000) no pasa desapercibida, porque los mdicos estn atentos a ella y conocen su gravedad. Los episodios presentan, segn los casos, un aspecto
ms bien melanclico, manaco o disociado, pero generalmente constituyen trastornos afectivos que no evolucionan
hacia la esquizofrenia. Cerca de las tres cuartas partes de las
mujeres sufren una recada en los embarazos siguientes.
El posparto acelera la aparicin de episodios manacos o
depresivos de la enfermedad bipolar. As, se desarrolla un
episodio posnatal en ms de un tercio de las pacientes que
padecen bipolaridad afectiva. En general, esta fase crtica se
produce poco despus del parto. El riesgo es mayor en las
primparas, de las cuales solamente una cuarta parte se libra
de estos episodios. Los factores que contribuyen a las recadas son: la juventud de la parturienta, la carencia de apoyo
social, especialmente la falta de compaero, y la dificultad
para controlar la enfermedad, en particular en el perodo
que precede al embarazo. Un episodio psictico puerperal
expresa slo en una pequea minora de los casos la emergencia de una esquizofrenia.
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ESQUIZOFRENIA

Las recadas esquizofrnicas propiamente dichas no son frecuentes en el posparto [33]. Los factores que ya se han mencionado como negativos para la bipolaridad (juventud de la
embarazada, falta de apoyo social, gravedad de la enfermedad) tambin contribuyen aqu a la activacin del proceso,
pero el devenir psquico de una mujer que padece esquizofrenia con comienzo precoz, primpara o con un mal estado clnico antes de la concepcin, no presenta particularidades [44, 45].
Las hospitalizaciones sirven sobre todo para apreciar, en un
contexto de atencin adecuada a la enferma, sus aptitudes
para criar un hijo. Lamentablemente, esta tarea a menudo est
fuera de su alcance. En las mujeres marcadas por una ciclicidad esquizoafectiva, la evolucin del trastorno se parece a la
de la bipolaridad (ms orientada hacia la recada posnatal),
con un mejor pronstico social que en la esquizofrenia.
TRASTORNOS ANSIOSOS

El posparto parece inaugurar a menudo un trastorno de


pnico [72]. Cuando el trastorno ya est asentado, este perodo se caracteriza por el recrudecimiento de los ataques de
pnico [3]. El comienzo o la agravacin de los trastornos obsesivocompulsivos son an ms importantes que durante el
embarazo [70].

Depresin posnatal no psictica

La depresin posnatal no psictica afecta a una mujer de


cada 10 o 20, es decir la misma proporcin que en la poblacin general de la misma edad [31]. Puede ser la continuacin
de un blues posnatal o desarrollarse de modo insidioso pasadas tres semanas. La paciente aparece a menudo ansiosa y
agitada [3]. Kendell haba constatado que las mujeres que
haban sido hospitalizadas anteriormente por depresin,
sufran una recada en los 3 meses que siguen al parto 100
veces ms a menudo que las otras mujeres [33]. Hoy en da se
reconoce que la depresin posnatal es ms probable cuando
existen antecedentes de trastornos del humor, traumatismo
o tensin crnica, as como en el caso de una alteracin tmica prenatal [31]. La depresin posnatal se repite generalmente
en el embarazo siguiente. Del mismo modo que las depresiones antenatales, las depresiones posnatales generalmente
pasan inadvertidas. Al mismo tiempo, la prevencin y el tratamiento temprano de la depresin del padre durante la
perinatalidad (que se conocen mejor hoy en da) benefician
no slo a l sino tambin a la madre y al hijo [7].

Ginecologa
Psiquiatra

TRASTORNOS PSICOTRAUMTICOS

Las personas traumatizadas desarrollan una fragilidad psquica representada en numerosos cuadros diagnsticos, en
especial ansiosos y depresivos, sobre todo si el acontecimiento traumtico se ha prolongado en el tiempo [19]. Por eso se
debe advertir a la futura madre acerca de las posibles complicaciones psquicas despus del parto. A pesar de todo, esta
preparacin a veces es ilusoria, debido a las modificaciones
postraumticas de la personalidad o a la persistencia de la
situacin causante. A veces el traumatismo se precipita con el
nacimiento, en caso de hospitalizacin, discapacidad o prdida del nio. Su elaboracin depende mucho de la competencia de los equipos para nombrar lo que ha sucedido.
TRASTORNOS ADICTIVOS

Abuso de sustancias psicoactivas

No se puede enfocar el posparto en estas mujeres solamente


en trminos de la aparicin de tal o cual tipo de ansiedad, de
depresin, de adiccin a drogas nuevas o que haban sido utilizadas en el pasado. Los trastornos intercurrentes son importantes de por s, pero al mismo tiempo aumentan el sufrimiento en una personalidad que ya est fragilizada por una
existencia constantemente dolorosa y sin futuro, y una dificultad permanente para vivir y para ocuparse de un nio.

Trastornos alimentarios

Anorexia, bulimia invalidante, mejora insignificante de la alimentacin durante el embarazo (pero tambin embarazo
imprevisto, o incluso diabetes de gestacin) pueden constituir
una seal de riesgo psquico y de la conducta. La posibilidad
de tratar un trastorno alimentario antes del embarazo puede
reducir las dificultades psiquitricas posteriores, incluso la
depresin. La utilidad de este tratamiento es evidente, ya que
slo un tercio de las pacientes con bulimia consigue liberarse
de su adiccin despus del parto, la mayora se agrava y una
tercera parte desarrolla una depresin posnatal [1, 50].
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

La resistencia al cambio en las personalidades patolgicas


transforma en tensin cualquier situacin ordinaria que

Ginecologa
Psiquiatra

Psiquiatra y embarazo: la madre y el nio

necesite una innovacin de la conducta. En el caso de la


maternidad, es como si las causas de tensin se multiplicaran, lo que tiene como consecuencia un estado crnico de
tensin. Por eso no sorprende la aparicin, hoy en da bien
conocida, de numerosos episodios ansiosos o depresivos
intrincados con el trastorno de base [28]. La causa de la personalidad patolgica pudo haber sido un traumatismo, pero
luego se repiten otras oportunidades de exposicin a traumatismos, triviales (conflictos con la pareja) o menos triviales. Cuando se piensa en las profundas modificaciones de la
identidad que supone un nacimiento, se comprende fcilmente cun complicada es la tarea para estas mujeres.

Embarazos con riesgos


para el desarrollo psquico del nio
Dos tipos principales de etiologa determinan este peligro: la
organicidad congnita (gentica o no) y la esfera de los traumatismos psquicos; se trata en este ltimo caso de acontecimientos violentos para el psiquismo cuando entran en resonancia con las bases de la subjetividad humana, induciendo
distorsiones en el desarrollo de la persona, que no logra
encontrar una respuesta psquica adaptada.
El campo especfico de la psiquiatra cubre una gran cantidad
de producciones psquicas atpicas, que se encuentran ya sea
en el proceso de desarrollo ya sea, en un momento dado del
desarrollo, en forma de un sndrome intercurrente. Dada la
amplitud de este campo, no se tratarn aqu las consecuencias deficitarias de las afecciones somticas de la madre o del
nio, salvo para dar algunos ejemplos ilustrativos del recurso al psiquiatra por razones ticas o de prevencin.
RECURSO AL PSIQUIATRA POR RAZONES TICAS

Para los padres es til saber que existe un riesgo, por ejemplo de nacimiento prematuro y recibir una ayuda en esa
situacin. El psiquiatra deber ayudar a los padres a afrontar esta situacin e investigar su capacidad para soportar
las heridas psicolgicas que se anuncian, trabajo que es
imposible si previamente no se han formulado de manera
explcita las informaciones factuales. Por cierto, los progresos de la medicina y de la ciruga han atenuado en gran
medida las dificultades de salud de los nios prematuros,
pero los estudios recientes muestran una frecuencia preocupante de estos nacimientos [66, 73]. Las secuelas son tan a
menudo discretas como graves, e implican aspectos neurolgicos, motores o sensoriales; pueden manifestarse a lo
largo del proceso de desarrollo psicolgico, especialmente
en la escolaridad.
RECURSO AL PSIQUIATRA PARA UNA PREVENCIN

El objetivo de prevencin se puede ilustrar con el ejemplo


de las adicciones. La exposicin prenatal al alcohol causa
deficiencias y retrasos neurolgicos [4]. La morfologa de la
cara (cabeza pequea, hendiduras oculares pequeas, labio
superior delgado, ausencia de surcos entre la nariz y la
boca), del paladar, de las articulaciones, de los dedos o de
las uas alertan al clnico. Estas atipias externas disminuyen durante el crecimiento, pero otras alteraciones, invisibles, inducen una vulnerabilidad (retraso fsico y cerebral,
baja inmunidad) o una deficiencia (cerebral, renal, cardaca), hasta el punto de que el abuso prenatal de alcohol llega
a afectar muy negativamente a ms de un nio de cada 200.
Por lo tanto, resulta positivo intervenir ante padres potenciales, incluso adolescentes [69].
Respecto a las adicciones a productos ilegales, los clnicos
insisten [25] en que desde hace 30 aos no se han constatado

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efectos teratgenos de la metadona, y tambin en la diversidad de los efectos a corto plazo sobre el feto de ciertas drogas, como la cocana [32]. Estos efectos son a veces muy
inquietantes (prematuridad, peso bajo al nacimiento, dificultades respiratorias, cabeza pequea, convulsiones) y pueden
ser tambin efectos diferidos, que se conocen mal y que son
menos evidentes. La prioridad de la intervencin con toxicmanas embarazadas es la informacin, incluso en los casos
en que todava no se conoce bien el grado de nocividad de
un producto.
La salud del feto de una madre anorxica o bulmica forma
parte del problema general de la nutricin, restriccin alimentaria y otras estrategias de prdida de peso que llevan
hasta una hipertiroida artificial, trastornos inicos y reduccin de los movimientos fetales. La malnutricin grave provoca una hipotrofia de pronstico negativo si afecta no solamente al cuerpo sino tambin al cerebro, o si se asocia con
prematuridad [64]. El objetivo despus del nacimiento es establecer un espacio de desarrollo psicolgico en el que los
nios puedan experimentar placer e intercambio con su
madre, incluso en los momentos de sus comidas.
TRASTORNOS MENTALES FUERTEMENTE MARCADOS
POR UNA ORGANICIDAD CONGNITA

Los trastornos psquicos en los cuales los factores etiolgicos


psicgenos parecen desempear un papel secundario deben
ser estudiados en su especificidad y actualmente suscitan
muchas investigaciones. Se pueden mencionar, por ejemplo,
los estudios sobre un elemento causal perinatal en trastornos
como la esquizofrenia [65], la enfermedad bipolar [8] o el autismo [52], enfermedades en las que por otra parte los factores
genticos tienen un peso importante. Las investigaciones
etiolgicas sobre estos trastornos sugieren un encadenamiento de situaciones externas e internas con repercusiones
biolgicas y psicolgicas, que parecen conducir a la gnesis
diferida de las particularidades neuropsicolgicas complejas
que se observan. Por ejemplo, las personas psicticas se
caracterizan por sus dificultades para los procesos de mentalizacin, procesos que requieren, adems de una representacin de las cosas, una representacin de las palabras y
representaciones de representaciones, como las metforas,
o la representacin de s mismo como alguien que acta,
piensa o imagina. Una anomala gentica no permite explicar por s sola y de manera exhaustiva el cuadro de la etiologa de estas particularidades. La idea que parece ms
razonable actualmente es la de que una epignesis en cascada, que conduce finalmente a la enfermedad, sera el resultado de desencadenadores externos, los cuales, segn los
estudios recientes, parecen ser de orden infeccioso, nutricional, inmunolgico [27] y emocional [10, 27, 51]. Esta hiptesis terica permite integrar los descubrimientos sobre el genoma,
que evidentemente caracteriza de entrada a una persona,
pero que tambin es un mensaje en gran parte no expresado
o expresado de manera intermitente. Desde este punto de
vista, eminentes autores consideran que ha perdido validez
la hiptesis tradicional segn la cual las complicaciones obsttricas llevan a ciertos trastornos psiquitricos graves [34].
Globalmente, los progresos cientficos todava dejan muchas
preguntas sin respuesta, o con respuestas que no son suficientemente claras como para guiar las actitudes especficas
de prevencin o de teraputica en la prctica mdica.
TRASTORNOS MENTALES FUERTEMENTE MARCADOS
POR LA PSICOGNESIS

Las causas de traumatismo psquico, es decir de la intrusin


deletrea psicognica, disminuyen con la edad: en el recin
nacido, el traumatismo es omnipresente y contiene una
potencialidad crtica sobre los procesos de apego que garantizan el desarrollo psicolgico y la regulacin de los afectos.
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Psiquiatra y embarazo: la madre y el nio

Esto se puede ver en el sndrome de hospitalismo de tipo


autstico que Spitz descubri hace ms de 50 aos y que se
observa aun hoy cuando hay una carencia de apoyo materno [60]. Los profesionales que constataron esa perturbacin la
analizaron en el campo de las interacciones madre-nio.
Wilfred R. Bion, que conoca bien los fenmenos de tipo
traumtico y tambin el concepto de identificacin proyectiva de Melanie Klein, determin su mecanismo esencial, que
llam funcin , y lo relacion con la presencia de la actividad de fantasa de la madre, que le permite dar una significacin al nio, el cual es incapaz de formar una representacin abstracta de sus materiales psquicos dispersos.
Planteada de este modo, la etiologa traumtica se puede
aplicar a diversas situaciones. El paradigma es el maltrato,
que termina a veces con el infanticidio. Sin embargo, para
que el traumatismo del nio muy pequeo se realice, es
necesaria la mediacin del sufrimiento psquico, expresado o
no, de la madre.
En el maltrato del nio, ciertas heridas psquicas de los
padres, cuando no fueron tratadas por el cuerpo social, se
expresan por medio de actos perversos. Generalmente
secundarias a traumatismos violentos, esas heridas psquicas trastornan profundamente su semntica social (por
desesperanza respecto al amor materno e idealizacin de
apegos perversos) y provocan adems distorsiones que perturban el desarrollo psicolgico, intelectual y, finalmente,
social. Ese elemento estructural de los padres se asemeja en
grados diversos a los sndromes ansiosos y depresivos
acompaados por una serie de adicciones y disociaciones
intra o somatopsquicas.
El grado extremo del maltrato es la tentativa de infanticidio
(o incluso el infanticidio mismo, que generalmente resulta
de un maltrato fatal), que se concentra en las primeras semanas de la vida. Los autores que han elaborado tipologas del
infanticidio consideran como elementos fundamentales rasgos que no son psicopatolgicos, aun si figuran entre ellos
los trastornos mentales. En los hechos, el infanticidio a
menudo es el acto de una adolescente que se desarrolla mal
en el plano intelectual, cuyo embarazo es muy temprano (e
incluso que ya tiene otro hijo) y que no ha recibido una atencin correcta en el perodo prenatal [53].
Los trastornos psquicos maternos caracterizados alteran la
capacidad para enviar al nio seales pertinentes, suficientemente perceptibles y unvocas. Entre ellos predominan los
trastornos psicticos agudos, cicloides o crnicos, que casi
nunca pasan desapercibidos, los trastornos del humor unipolares o bipolares, que pueden ser ignorados, y los trastornos de la personalidad que a su vez pueden ser de origen
traumtico y que acarrean igualmente graves consecuencias.
En la mayora de las personalidades patolgicas se encuentran tipos negativos de apego materno prenatal, lo que constituye un elemento predictivo de malas interacciones con el
nio en el nacimiento e incluso una seal de alarma del maltrato [57]. Tambin los traumatismos maternos, sobre todo si
fueron prolongados, tempranos, mal asumidos por una
familia sin medios morales o econmicos y si falta el apoyo
social (ausencia del compaero, pobreza, adolescentes),
complican el desarrollo de actitudes maternas adecuadas, en
relacin con la falta de interiorizacin de imgenes protectoras de los padres (lo que corresponde a una representacin
realista de la brutalidad de los hechos). La angustia materna,
psquica o somatizada, priva al nio del rea de seguridad
necesaria para un desarrollo psicolgico armonioso.
Tambin puede intervenir un sufrimiento similar en el padre
del nio.
Otros malestares psquicos de la madre permanecen en un
plano ms ntimo y marcan al nio segn una clnica diferente, cuya exploracin requiere tcnicas especficas. En primer lugar las tiranas del ideal, ideal respecto a s misma y
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Ginecologa
Psiquiatra

al hijo. Se puede mencionar el caso de un nio que es concebido para reemplazar a un hijo muerto o para reencarnar a
un antepasado desaparecido, predestinacin oculta cuyo testimonio visible es el nombre o el segundo nombre, o bien de
un nio al que se exige que realice el sueo insatisfecho de
uno de los padres [38]. De manera similar, un nio que la
madre ha soado para superar a su propia madre sufrir de
esta idealizacin, y luego de soledad si para la madre la
balanza del narcisismo oscila hacia el otro polo, el miedo o
incluso la negacin de la maternidad, porque en el fondo, en
su fantasa, madre, slo hay una: la suya. El efecto deletreo sobre el nio de estas identificaciones proviene de que l
no las conoce. Una tirana del secreto puede combinarse
con las tiranas del ideal, como en los embarazos que son
escondidos, porque son adlteros, incestuosos o el resultado
de una violacin. En estos casos, lo que perjudica al nio no
es tanto el secreto como la idea de que alguien lo conoce. La
perpetuacin de este tipo de patologa se debe nicamente al
desconocimiento de las identificaciones (intergeneracionales
o no). Por eso la teraputica consiste en reconocerlas. En las
parejas estriles [68] o de lesbianas [62], la ayuda mdica a la
procreacin enmascara un ideal que pesa en el nio nicamente si se mantiene en silencio. De no ser as, estos nios
parecen tener un desarrollo normal [54].

Tratamiento psiquitrico
en las mujeres embarazadas
o que amamantan
En la perinatalidad, el psiquiatra siempre prefiere el tratamiento mediante psicoterapia, cualquiera que sea la tcnica,
para prevenir as una toxicidad medicamentosa que nunca
se puede excluir. Nadie pone en duda actualmente la utilidad de las unidades madre-hijo, pero sus indicaciones deben
ser planteadas adecuadamente [42]. Sin embargo estas elecciones no siempre son posibles [24].
El embarazo y el posparto son perodos de vulnerabilidad
psiquitrica, y el dilema, que fue analizado muchas veces [5, 22],
es el siguiente: prescribir, a veces con los riesgos yatrgenos
de los psicotropos para la madre y el nio, o no prescribir, con
riesgos graves para la madre y para el desarrollo psicoafectivo del beb.
Segn los textos de referencia [11] y los diccionarios de los
medicamentos para uso de los mdicos, ningn psicotropo
est exento de riesgo.
ANTIPSICTICOS

Teratognesis: segn los estudios prospectivos, las fenotiacinas [63] y el haloperidol [11] no implican riesgos de malformacin; los datos sobre los neurolpticos llamados atpicos son tranquilizadores, pero insuficientes.
Toxicidad perinatal: un tratamiento con antipsicticos en
posologas elevadas, mantenido hasta el trmino del embarazo, puede inducir en el recin nacido, en casos excepcionales,
una depresin respiratoria o un sndrome extrapiramidal
transitorio, siendo ms frecuente un sndrome atropnico.
Toxicidad a largo plazo en el comportamiento: los escasos estudios son tranquilizadores [63].
Conducta prctica: el mantenimiento de un tratamiento
clsico con neurolpticos, en particular el haloperidol, es
aceptable durante el embarazo; se recomienda suspenderlo o
disminuirlo una semana antes del parto; se desaconseja el
amamantamiento materno, debido a un pequeo pasaje de
las butirofenonas y de las fenotiacinas a la leche.

Ginecologa
Psiquiatra
ANSIOLTICOS

Las benzodiacepinas son las que ms se han estudiado.


Teratognesis: se observa un pequeo aumento de las malformaciones, en particular de las hendiduras labiopalatinas [22].
Toxicidad perinatal: el riesgo de un sndrome del nio
blando, al que puede suceder un sndrome de privacin en
caso de posologas elevadas, requiere un seguimiento neonatal.
Otros ansiolticos: meprobamato (afecciones cardacas) e
hidroxicina (hendiduras palatinas) no deben prescribirse
durante el primer trimestre; la buspirona no tiene toxicidad
conocida [11].
Conducta prctica: la prescripcin de benzodiacepinas
rara vez se justifica. En caso de necesidad, se debe recurrir a
posologas pequeas e intermitentes de benzodiacepinas con
semivida corta (oxacepam, lorazepam). El amamantamiento
materno est contraindicado.
ANTIDEPRESORES

Teratognesis: los antidepresores clsicos, de tipo imipramnicos [11], as como un inhibidor selectivo de la serotonina
(ISRS), por ejemplo la fluoxetina [55], no son ni teratgenos ni
fetotxicos; los datos son fragmentarios pero tranquilizadores para los otros ISRS, e insuficientes para los otros antidepresores; en caso de exposicin a los imipramnicos puede
producirse un sndrome atropnico neonatal.
Conducta prctica: en caso de indicaciones precisas (estado
depresivo grave, ataques de pnico, trastornos obsesivos),
puede justificarse la prescripcin de imipramnicos o de fluoxetina; se recomienda la disminucin de los primeros, 8 das
antes del parto; el amamantamiento materno se desaconseja o
bien requiere un seguimiento atento del recin nacido.
REGULADORES DEL HUMOR

E 5-046-A-10
E 37-660-A-10

Psiquiatra y embarazo: la madre y el nio

Litio

Teratognesis: se ha confirmado el riesgo de malformacin


cardaca, en particular de la enfermedad de Epstein, con una
frecuencia que se estima actualmente en el 0,1 % [11, 13], lo que
est muy por debajo del 11 % que indicaban las primeras
publicaciones.
Toxicidad fetal: no existe. La posologa debe ser readaptada y disminuida frecuentemente, 1 a 2 semanas antes del
parto, para evitar una intoxicacin por litio en la madre.
Toxicidad perinatal: est contraindicado el amamantamiento materno; se han observado trastornos transitorios en
el beb (hipotiroidismo, hipotermia, trastornos del ritmo cardaco), pero son muy poco frecuentes.

Antiepilpticos

Teratognesis: se observa una anomala de cierre del tubo


neural (AFTN) [11, 41] en el 1 al 2 % de los bebs de madres tratadas con cido valproico y el 0,5 al 1% con carbamacepina [59].
Toxicidad perinatal: con estos mismos productos se han
descrito sndromes hemorrgicos y trombopnicos; con la
carbamacepina, se desaconseja el amamantamiento.

Conducta prctica

[5, 22, 61]

Si el trastorno del humor est estabilizado, conviene suprimir progresivamente los reguladores del humor antes de la
concepcin; los trastornos que puedan surgir se tratan con
antidepresores o antipsicticos, antes de restablecer un timorregulador en el segundo trimestre del embarazo; si el trastorno del humor es muy inestable o si el embarazo se ha descubierto tarde, conviene informar a la paciente y a su familia
del riesgo teratgeno, ponerse de acuerdo sobre la actitud
que se adoptar en caso de anomalas, organizar el diagnstico precoz y el control regular de las eventuales malformaciones: con respecto al litio, deteccin mediante ecografa de
anomalas cardacas entre la 16 y la 18 semana y la bsqueda de otras anomalas entre la 22 y la 26 semana. En el caso
de los antiepilpticos, prescripcin de 5 mg de acido flico 2
meses antes de la concepcin hasta 3 meses despus, y de
vitamina K al final del embarazo; diagnstico mediante ecografa de las AFTN entre la 16 y la 18 semana; bsqueda de
otras anomalas entre la 22 y la 26 semana; considerar una
prescripcin de alfafetoprotena y, especficamente, una electroforesis de las acetilcolinesterasas del lquido cefalorraqudeo hacia la 17 semana.
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

La terapia electroconvulsiva (ECT) [2] puede utilizarse, junto


con el curare, en los trastornos graves del humor y en los
estados psicticos agudos durante los tres trimestres del
embarazo, sin efectos teratgenos ni fetotxicos. Las sesiones deben ser organizadas junto con el equipo de obsttrica,
con un material de reanimacin fcilmente accesible, para
poder as controlar al feto.

Conclusin
La especificidad femenina en psiquiatra genera pocos estudios.
Una de las problemticas posibles para abordarla reside en las
cuestiones que plantean al psiquiatra los gineclogos y los obsttricos. El tema de este artculo es slo uno de los aspectos de
esta problemtica [17, 18].

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Darves-Bornoz JM, Gaillard P, Degiovanni A . Psychiatrie et grossesse: la mre et lenfant. Encycl Md Chir (Editions
Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Obsttrique, 5-046-A-10, Psychiatrie, 37-660-A-10, 2001, 8 p.

E 5-046-A-10
E 37-660-A-10

Bibliografa

Psiquiatra y embarazo: la madre y el nio

Ginecologa
Psiquiatra