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ORIGINALES

62.602

Cmo derivamos a salud mental


desde atencin primaria?
I. Miranda Chuecaa, M.T. Pearrubia Maraa, I. Garca Bayoa, E. Carams Durna, M. Soler Vilaa
y A. Serrano Blancob

Objetivo. Describir las derivaciones desde


atencin primaria (AP) a salud mental (SM)
y estudiar la concordancia diagnstica y
teraputica entre los dos niveles.
Diseo. Estudio descriptivo, retrospectivo.
Emplazamiento. Centro de Asistencia
Primaria Gav II (Barcelona).
Participantes. Todos los pacientes derivados a
SM en 1998, 1999 y 2000 (n = 380).
Mediciones principales. En la hoja de
derivacin y en la historia clnica de AP se
analiz: orientacin diagnstica, tratamiento
farmacolgico, nmero de palabras del
informe, objetivo de la derivacin; en
primera visita a SM: orientacin diagnstica
y tratamiento farmacolgico. Para el anlisis
de concordancia de los grupos diagnsticos
y teraputicos se utiliz el ndice de kappa.
Resultados. Se realizaron 380 derivaciones;
en el 63,4% de los casos se trataba de
mujeres. En el 81,6% la informacin se
obtuvo del informe de derivacin. En el
50,7% el motivo de la derivacin era
supervisin del caso y en un 12,4% no
constaba el motivo. El 18,7% (71 casos) no
acude a la primera visita de SM y espera
una media de DE 78 70,9 das para esta
visita. Se perdieron 92 casos (71 que no
acudieron y 21 de los que no se obtuvo
suficiente informacin), por lo que
nicamente se analizaron 288 casos.
La concordancia diagnstica mxima entre
AP y SM es en retraso mental (kappa =
0,85) y trastorno psictico (kappa = 0,77), y
la mnima en trastorno ansiosodepresivo
(kappa = 0,24). El grado mximo de
concordancia teraputica es para frmacos
neurolpticos (kappa = 0,66).
Conclusiones. La concordancia diagnstica y
teraputica entre AP y SM es dbil. La hoja
de derivacin no est presente en un elevado
nmero de casos. El tiempo de espera para
la primera visita podra explicar el
absentismo de los pacientes.
Palabras clave: Atencin primaria. Salud
mental. Concordancia. Derivacin.

HOW DO WE REFER TO MENTAL


HEALTH FROM PRIMARY CARE?
Objectives. To describe referrals from primary

care (PC) to mental health (MH) and to


study the diagnostic and therapeutic
concordance between the two.
Design. Retrospective, descriptive study.
Setting. Gav II Primary Care Centre,
Barcelona.
Participants. All patients referred to MH in
1998, 1999 and 2000 (n=380).
Main measurements. The following from the
referral form and PC medical records were
analysed: general diagnosis, drugs treatment,
number of words in the report, and purpose of
referral; and on the first visit to MH: general
diagnosis and drugs treatment. The kappa
index was used to analyse the concordance
between the diagnostic and therapeutic
groups.
Results. There were 380 referrals, 63.4% of
which were women. Information was obtained
from the referral form in 81.6% of cases. In
50.7% the reason for referral was for the case
to be supervised; and in 12.4% the reason was
not recorded. 18.7% (71 cases) did not attend
their first MH appointment and waited an
average of 78 days (SD=70.9) until the
appointment. As 92 cases were lost (71 who
did not attend and 21 for whom insufficient
information was obtained), only 288 cases
were analysed.
The greatest diagnostic concordance between
PC and MH was in mental deficiency
(kappa=0.85) and psychotic disorder
(kappa=0.77); and the minimum was in
anxiety-depressive disorder (kappa=0.24). The
maximum degree of therapeutic concordance
was for neuroleptic drugs (kappa=0.66).
Conclusions. The diagnostic and therapeutic
concordance between PC and MH is weak.
The referral sheet is not present in a great
many cases. The waiting-time until the first
consultation may explain patient absenteeism.
Key words: Primary care. Mental health.

Concordance. Referral.

aEspecialistas

en Medicina Familia
y Comunitaria. ABS Gav II.
Institut Catal de la Salut. DAP
Baix Llobregat Litoral. Unitat
Docent Costa de Ponent.
Barcelona. Espaa.
bEspecialita en Psiquiatra. Centro
Salud Mental Gav. Sant Joan de
Du. Serveis de Salut Mental.
Barcelona. Espaa.
Correspondencia:
M. Teresa Pearrubia Mara.
Avda. Virgen de Montserrat, 182,
6., 1..
08820 El Prat de Llobregat.
Barcelona. Espaa.
Correo electrnico:
33364asb@comb.es
Este trabajo ha sido previamente
presentado en forma de pster en el
XVI Congrs dAtenci Primria
de la Societat Catalana de
Medicina de Familia i
Comunitria, celebrado en Girona
en junio de 2001.
Manuscrito recibido el 10 de junio
de 2002.
Manuscrito aceptado para su
publicacin el 21 de junio de 2003.

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Cmo derivamos a salud mental desde atencin primaria?

Introduccin

ORIGINALES

Los objetivos de nuestro estudio son describir las


derivaciones que se hacen desde AP a SM y estudiar la
concordancia diagnstica y teraputica entre los dos
niveles asistenciales.

os trastornos mentales tienen una elevada morbilidad


entre los pacientes de atencin primaria (AP)1.
Diversos estudios epidemiolgicos sitan su prevalencia
en la prctica mdica general entre el 25%2,3 y el 40%4-6,
y pueden llegar al 68% en hiperfrecuentadores7. De estos
pacientes, slo llega a consultas de salud mental (SM) el
El presente es un estudio descriptivo, retrospectivo. Se analizaron
5-10%8-10.
todas las derivaciones realizadas durante los aos 1998, 1999 y
2000 desde un centro de atencin primaria al centro de salud
A pesar de la elevada prevalencia, hay un infradiagnstico
mental (CSM) de la zona. El centro de atencin primaria (CAP),
de la patologa mental en AP, y segn algunos estudios
ABS Gav II, situado en el litoral barcelons, atiende una pobla3,5,8,11
llega a ser superior al 60%
.
cin total de 24.000 habitantes y cuenta con 9 mdicos de famiEn los pacientes derivados destacan ms frecuentemente
lia. El centro de salud mental Gav es el centro de referencia palos diagnsticos de trastorno depresivo, de ansiedad y por
ra 5 CAP, cubre una poblacin bsicamente urbana de
abuso de alcohol6,12-14.
aproximadamente 120.000 habitantes y asume las derivaciones
La hoja de derivacin es el elemento que con mayor
realizadas a pacientes mayores de 18 aos.
frecuencia se utiliza para establecer la comunicacin entre
AP y SM15. Estas hojas no
siempre contienen
informacin precisa sobre la
demanda especfica de la
derivacin, los antecedentes
Secuencia para la recogida de datos de AP
Secuencia para la recogida de datos de SM
patolgicos, la orientacin
380 derivaciones de AP a SM
en curso clnico de HCSM
16
diagnstica y/o el
tratamiento pautado17,18.
No acuden a primera visita CSM
Algunos autores encuentran
Acuden a primera visita CSM
71 (18,7%)
309
(81,3%)
el 21-58,4% de ausencia de
Casos perdidos
juicio diagnstico en las hojas
de derivacin4,18-21, y otros
No existe
Existe
observan el 70-82,8% de las
hoja de derivacin
hoja de derivacin
74 (23,9%)
235 (76,1%)
ocasiones la falta de pauta
17,18
teraputica
.
En cuanto a la concordancia
No se encuentra
Hoja de derivacin
Curso clnico en HCAP
informacin
diagnstica entre AP y SM,
235 (76,1%)
53 (17,1%)
21 (6,8 %)
Casos perdidos
sta oscila entre el 61,3%8 y el
n = 288
70%16,19,21 segn diversos
Hoja de derivacin
Curso clnico en HCAP
en HCSM
53 (18,4%)
estudios, y es mejor cuando se
235 (81,6%)
refiere a los trastornos del
estado de nimo, de ansiedad
n = 288
y a los ocasionados por abuso
de sustancias16,19,20. El grado
de confusin mximo se
obtiene al referirse a los
trastornos de personalidad y
Comparacin de orientaciones diagnsticas y pautas de tratamiento
entre AP y SM
trastorno mental
16,19,20
orgnico
.
Los psicofrmacos ms
prescritos por los mdicos
de AP son los ansiolticos y
Esquema general del estudio
los inhibidores selectivos de
la recaptacin de serotonina
Estudio descriptivo de las derivaciones desde atencin primaria a salud mental, analizando
(ISRS) 22. Dentro de los
la concordancia diagnstica y teraputica entre ambos niveles. AP: atencin primaria; SM:
ISRS destacan por orden de
salud mental; HCAP: historia clnica del centro de atencin primaria; HCSM: historia del
frecuencia fluoxetina,
centro de salud mental.
fluvoxamina y paroxetina 23.

Material y mtodos

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Cmo derivamos a salud mental desde atencin primaria?

Para responder al objetivo de la descripcin


TABLA Clasificacin de diagnsticos
de las derivaciones se incluyeron en el estusegn el DSM-IV
1
dio todos los pacientes derivados al CSM en
Trastornos de personalidad
Trastornos relacionados con txicos
el perodo ya citado (n = 380).
Paranoide
Alcohol
No acudieron a la primera visita de SM, y por
Esquizoide
Alucingenos
lo tanto fueron consideradas prdidas, 71 paEsquizotpico
Anfetaminas y similares
cientes.
Antisocial
Cafena
Para el anlisis de la concordancia diagnstica y
Lmite
Cannabis
teraputica, se excluyeron 21 casos ms (6,8%)
Histrinico
Cocana
en los que no se consigui obtener informacin
Narcisista
Fenciclidina
de AP, por lo que se analizaron los 288 (93,2%)
Por evitacin
Inhalantes
Poe dependencia
Nicotina
casos que acudieron a la primera visita en el
Otros
Obsesivo-compulsivo
CSM y en los que fue posible completar la inNo especificado
formacin de la hoja de recogida de datos.
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos
Para la recogida de datos procedentes del mdiTrastornos adaptativos
Esquizofrenia
Ansiosodepresivos
Esquizofreniforme
co de AP, se consult la hoja de derivacin, que
Depresivo
Esquizoafectivo
se hallaba en la historia del CSM. Estuvo preAnsioso
Delirante
sente en 235 (81,6%) casos. Cuando no fue poOtros
De comportamiento
sible (n = 74; 23,9%), entonces se consultaron los
No especificado
Trastorno de ansiedad
datos del curso clnico de la historia del CAP reTrastornos afectivos o del estado de nimo
Trastorno de angustia
lacionados con la derivacin a SM. Fueron haTrastorno depresivo mayor
Agorafobia
llados en 53 casos (18,4%), considerndose prDistimia
Fobia social
didas los 21 restantes, como ya se ha comentado
Depresivo no especificado
Obsesivocompulsivo
anteriormente. Para la recogida de datos proceTrastorno bipolar
Por estrs postraumtico
dentes del mdico de SM en los 288 casos, se
De ansiedad generalizada
Trastorno de conducta alimentaria
consult directamente el curso clnico de la hisAdaptativo ansioso
Anorexia nerviosa
toria del CSM.
Otros
Bulimia nerviosa
Tres observadores previamente entrenados reOtros
cogieron los datos sociodemogrficos del paDemencia
ciente, los contenidos en la hoja de derivacin o
Delirium
curso clnico de la historia clnica de AP (orienTrastornos somatomorfos
tacin clnica, tratamiento farmacolgico, nTrastornos facticios
mero de palabras del informe, objetivo o motiTrastornos disociativos
vo de la derivacin), as como los datos
Trastornos sexuales y de la identidad sexual
correspondientes a la visita con el especialista
Trastornos del sueo
del CSM (orientacin clnica y tratamiento farTrastornos del control de impulsos
macolgico).
Trastornos amnsicos
Trastornos debido a enfermedad mdica
El objetivo o motivo de la derivacin se recogi
Retraso mental
como una variable cualitativa con las siguientes
categoras: supervisin del caso, confirmacin
diagnstica, inicio de tratamiento y otros.
presenta 15 pacientes derivados por mdico y ao. De esLos diagnsticos clnicos se clasificaron en 9 grandes grupos, sitas derivaciones en el 63,4% de los casos se trat de muje24
guiendo el DSM-IV (tabla 1).
res. La edad media DE de los pacientes derivados fue de
Los tratamientos se clasificaron en los grupos: 1) inhibidores selecti42,7 15,8 aos, y no se encontraron diferencias signifivos de la recaptacin de serotonina (ISRS); 2) inhibidores selectivos
de la recaptacin de noradrenalina (ISRNA); 3) antidepresivos triccativas entre ambos sexos.
clicos; 4) benzodiacepinas/hipnticos; 5) ISRS + benzodiacepinas; 6)
El motivo de la derivacin en 193 (50,7%) fue para suneurolpticos; 7) sin tratamiento; 8) no consta tratamiento, y 9) otros
pervisin del caso, en 34 (8,9%) para confirmacin diagpsicofrmacos.
nstica de soporte al mdico de AP, en 32 (8,5%) para
Los resultados se analizaron con el paquete estadstico SPSS 6.1.
iniciar tratamiento y en 74 (19,5%) haba ms de una dePara el anlisis de concordancia de los grupos diagnsticos y terapumanda. En 47 casos (12,4%) no consta el motivo de la
ticos se utiliz el ndice de kappa25. Se us la t de Student para comderivacin.
parar si el acudir a la consulta o el origen de la informacin se relacionaba con edad, tiempo de espera o el nmero de palabras en el
En la tabla 2 se representan las caractersticas del grupo de
informe de derivacin. Por otro lado, la ji-cuadrado sirvi para analipacientes que acuden (309 casos, 81,3%) y los que no acuzar la relacin con sexo, origen de la informacin y orientacin clniden (71 casos, 18,7%) a la primera visita al CSM. Hay dica por grupo diagnstico.

Resultados
Las derivaciones realizadas desde el centro de AP al de
SM en los aos 1998, 1999 y 2000 fueron 380, lo que re526 | Aten Primaria 2003;32(9):524-30 |

ferencias estadsticamente significativas segn los das de


espera y el nmero de palabras, pero no se hallaron diferencias en edad, gnero ni orientacin clnica.
De los 309 pacientes que acuden a la primera visita hay 21
casos que tambin se pierden por no obtenerse suficiente
informacin. As pues, slo se analizaron 288 casos.
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Cmo derivamos a salud mental desde atencin primaria?

TABLA

Diferencias entre los pacientes que acuden a la primera visita


y los que no lo hacen
Acuden (n = 309)
(81,3%)

Edad (aos), media DE

43,4 15,9

Sexo
Mujeres

196 (63,4%)

Varones

113 (36,6%)

Das de espera (entre derivacin y primera visita)

48,5 44,9

Nmero de palabras en el informe de derivacin (si existe)

34,5 26,6

Diagnstico de AP
Sndrome depresivo

80 (25,9%)

Sndrome ansioso

57 (18,4%)

Sndrome ansiosodepresivo

59 (19,1%)

Otros diagnsticos

38 (12,3%)

Diagnstico aplazado

42 (13,6%)

No consta diagnstico

33 (10,7%)

AP: atencin primaria; NS: no significativo; DE: desviacin estndar.

De stos, en 235 casos (81,6%) la informacin se obtuvo


del informe de derivacin y en 53 (18,4%) de la historia
clnica del CAP.
Se observan diferencias estadsticamente significativas solamente en cuanto al tratamiento realizado desde AP, segn se obtenga la informacin de la hoja de derivacin o
de la historia clnica del CAP (tabla 3), lo que no fue criterio suficiente para diferenciar el anlisis segn la fuente
de informacin (tabla 3).
En la tabla 4 se reflejan los diagnsticos realizados tanto en
AP como en SM, as como la concordancia entre ambos.
En el caso de pacientes con ms de un diagnstico se analizaban stos como diagnsticos independientes. As, para
AP la muestra era de 301 casos y de 323 para SM.
En 13 (6,91%) casos se presentaba ms de un diagnstico en
AP y en 35 (12,15%) en SM. El grado mximo de concordancia se hall en retraso mental (kappa = 0,85), seguido de trastorno psictico (kappa = 0,77), trastorno de conducta alimentaria (kappa = 0,77) y trastorno de ansiedad (kappa = 0,63).
El grado mnimo de concordancia se hall para el trastorno ansiosodepresivo (kappa = 0,24) (tabla 4).
La tabla 5 recoge los resultados respecto de la concordancia teraputica entre AP y SM, y destaca la mxima concordancia para frmacos neurolpticos (kappa = 0,66). En
caso de ms de un tratamiento simultneo se tom cada
uno de ellos de forma independiente. As, para AP la
muestra era de 361 casos y de 430 para SM (tabla 5).

Discusin
La bibliografa consultada describe una prevalencia de los
trastornos mentales en AP del 25-40%, de los que llegan a
73

ORIGINALES

consultas de SM el 5-10%.
Al obtener la muestra de
nuestro estudio de la poNo acuden (n = 71)
Significacin
(18,7%)
estadstica
blacin de AP, encontra39,5 (DE = 14,8)
NS
mos que el nmero de pacientes derivados a SM
coincide con dicho por45 (63,4%)
NS
centaje8-10 (15 pacien26 (36,6%)
NS
tes/mdico/ao).
78,0 (DE = 70,9)
p < 0,001
A pesar de la alta prevalen20,3 (DE = 33,2)
p < 0,005
cia de patologa mental en
AP y de la estrecha rela16 (22,5%)
NS
cin con el servicio de SM,
se asume la existencia de
9 (12,7%)
NS
un infradiagnstico en pa18 (25,4%)
NS
tologa mental desde AP,
5 (7,0%)
NS
que podra ser superior al
10 (14,1%)
NS
60%3,5,8,11,19.
13 (18,3%)
NS
La relacin entre AP y SM
en nuestra rea bsica de
salud consiste en realizar
reuniones con una periodicidad de 15 das, y en los casos que requieren atencin urgente se dispone del contacto telefnico15. Segn la mayora de expertos, la reunin de interconsulta es la forma ms

Lo conocido sobre el tema

La hoja de derivacin es el elemento utilizado con


mayor frecuencia en la comunicacin entre atencin
primaria y salud mental.
El grado de concordancia diagnstica entre atencin
primaria y salud mental es muy variable; depende del
diagnstico que se analice.
Los psicofrmacos ms prescritos en atencin primaria
son inhibidores de la recaptacin de la serotonina y
ansiolticos.

Qu aporta este estudio

El elevado tiempo de espera para salud mental es uno


de los factores que influyen en la no-asistencia de los
pacientes a la primera visita.
El grado de concordancia diagnstica global entre
atencin primaria y salud mental es dbil. El mayor se
da en trastorno psictico y retraso mental. El menor en
trastorno ansiosodepresivo.
La concordancia teraputica entre atencin primaria y
salud mental es dbil para antidepresivos y ansiolticos.

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Cmo derivamos a salud mental desde atencin primaria?

TABLA Comparacin de variables analizadas segn el origen de la informacin de los pacientes


aconsejada, ya que permite
que acuden y de los que se obtuvo toda la informacin (n = 288)
3
la discusin de casos clnicos
y la planificacin de prograHoja de derivacin
Curso clnico de HCAP
Total
SE
(n = 235) (81,6%)
(n = 53) (18,4%)
(n = 288)
mas docentes15-18. Esto fa43,84 15,71
43,77 18,01
43,83 16,14
NS
cilita un seguimiento conti- Edad media DE (aos)
nuado de los pacientes y una Sexo
supuesta mejora de la caliMujeres
146 (62,1%)
34 (64,2%)
180 (62,5%)
NS
dad asistencial. Aunque diVarones
89 (37,9%)
19 (35,8%)
108 (37,5%)
NS
cha mejora de la calidad
Diagnstico de AP
asistencial no queda demosDepresin
68 (28,9%)
12 (22,6%)
80 (27,8%)
NS
trada en este estudio por la
Depresin-ansiedad
46 (19,6%)
13 (24,5%)
59 (20,5%)
NS
dbil concordancia diagnsAnsiedad
50
(21,3%)
11
(20,7%)
61
(21,2%)
NS
tica y teraputica observada.
Otros
diagnsticos
26
(11,1%)
10
(18,9%)
36
(12,5%)
NS
El nmero de pacientes deDiagnstico aplazado
33 (14,0%)
2 (3,8%)
35 (12,1%)
NS
rivados a SM sin patologa
mental fue inferior al detecNo consta
12 (5,1%)
5 (9,5%)
17 (5,9%)
NS
tado en otros estudios19.
Diagnstico de SM
La hoja de derivacin es el
Depresin
69 (29,4%)
19 (35,8%)
88 (30,6%)
NS
documento clave de comuDepresin-ansiedad
36 (15,3%)
8 (15,1%)
44 (15,3%)
NS
nicacin entre los dos niveAnsiedad
58 (24,7%)
7 (13,2%)
65 (22,6%)
NS
les asistenciales, aunque se
Otros diagnsticos
33 (14,0%)
15 (28,3%)
48 (16,7%)
NS
encontr que no estaba preDiagnstico aplazado
32 (13,6%)
4 (7,5%)
36 (12,5%)
NS
sente en algunos casos. La
Sin
patologa
mental
5
(2,1%)
0
(0,0%)
5
(1,7%)
NS
ausencia de las hojas de deriNo
consta
2
(0,9%)
0
(0,0%)
2
(0,7%)
NS
vacin puede deberse al emTratamiento AP
pleo de otras formas de comunicacin
entre
los
ISRS
24 (10,2%)
6 (11,3%)
30 (10,4%)
p < 0,0001
mdicos de AP y SM.
ISRNA
2 (0,9%)
3 (5,7%)
5 (1,7%)
p < 0,0001
Las hojas de derivacin no
ADT
7 (3,0%)
1 (1,9%)
8(2,8%)
p < 0,0001
siempre contienen una inBZP
22 (9,4%)
11 (20,8%)
33 (11,5%)
p < 0,0001
formacin precisa sobre la
ISRS + BZP
34 (14,5%)
15 (28,3%)
49 (17,0%)
p < 0,0001
demanda especfica de la deNeurolpticos
12 (5,1%)
3 (5,7%)
15 (5,2%)
p < 0,0001
rivacin, el juicio diagnstiSin tratamiento
134 (57,0%)
10 (18,9%)
144 (50,0%)
p < 0,0001
co o la pauta teraputica. El
No consta
0 (0,0%)
4 (7,5%)
4 (1,4%)
p < 0,0001
resultado de nuestro estudio
Otros
psicofrmacos
0
(0,0%)
0
(0,0%)
0
(0,0%)
p < 0,0001
es similar al observado por
4,16-21
Tratamiento SM
otros autores
.
Aunque hubiera sido intereISRS
24 (10, 2%)
10 (18,9%)
34 (11,8%)
NS
sante, el anlisis realizado no
ISRNA
9 (3,8%)
3 (5,7%)
12 (4,2%)
NS
ha tenido en cuenta los difeADT
13 (5,5%)
2 (3,8%)
15 (5,2%)
NS
rentes tipos de motivo de
BZP
27 (11,5%)
7 (13,2%)
34 (11,8%)
NS
derivacin. A pesar de haISRS + BZP
76 (32,3%)
10 (18,9%)
86 (29,9%)
NS
berse analizado el 100% de
Neurolpticos
12 (5,1%)
6 (11,3%)
18 (6,3%)
NS
las derivaciones, se considera
Sin
tratamiento
69
(29,4%)
15
(28,3%)
84
(29,2%)
NS
que el tamao de la muestra
No
consta
2
(0,9%)
0
(0,0%)
2
(0,7%)
NS
no es suficiente, por lo que
Otros psicofrmacos
3 (1,3%)
0, (0,0%)
3 (1,0%)
NS
sera aconsejable analizar
ms aos de derivaciones de HCAP: historia de centro de atencin primaria; SE: significacin estadstica; NS: no significativo; DE: desviacin estndar;
AP a SM o analizar las deriAP: atencin primaria; SM: salud mental; ISRS: inhibidores de la recaptacin de serotonina; BZP: benzodiacepinas.
vaciones de ms de un cen- En caso de pacientes con ms de un diagnstico nicamente se tuvo en cuenta el diagnstico principal. Para los
tratamientos slo se tuvo en cuenta la administracin simultnea de ISRS + BZP.
tro de AP conjuntamente.
El porcentaje de personas
que no acuden a la primera
visita es similar al encontrado en otros estudios19. Este heexplicarse por el tiempo de demora entre el momento de la
cho no queda justificado por la edad ni el sexo, pero podra
derivacin y la primera visita con el especialista. Las des528 | Aten Primaria 2003;32(9):524-30 |

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Cmo derivamos a salud mental desde atencin primaria?

TABLA

ORIGINALES

lisis de dicha concordancia.


Para el resto de los diagnsticos las concordancias son
Grupos diagnsticos
Diagnsticos AP (n = 301)
Diagnsticos SM (n = 323)
Kappa AP-SM
similares a las de nuestro esTrastorno depresivo/distimia
80 (26,6%)
90 (27,9%)
(n = 47) 0,367
tudio, aunque las comparaTrastorno ansiosodepresivo
59 (19,6%)
43 (13,3%)
(n = 19) 0,242
ciones con estudios previos
Trastorno de ansiedad
61 (20,3%)
67 (20,8%)
(n = 44) 0,631
deben interpretarse con cauTrastorno de personalidad
16 (5,3%)
33 (10,2%)
(n = 10) 0,360
tela, ya que la metodologa
Trastorno psictico
22 (7,3%)
21 (6,5%)
(n = 17) 0,774
es diferente16,19,20,26.
La concordancia diagnstica
Trastorno de uso/abuso de txicos
3 (1,0%)
12 (3,7%)
(n = 3) 0,390
oscila entre buena y muy
Trastorno de la conducta alimentaria
5 (1,7%)
3 (0,9%)
(n = 3) 0,747
buena en el retraso mental,
Retraso mental
3 (1,0%)
4 (1,2%)
(n = 3) 0,855
el trastorno psictico, trasOtros diagnsticos/diagnstico aplazado
35 (11,6%)
45 (13,9%)
(n = 9) 0,395
torno de ansiedad y trastorNo consta diagnstico
17 (5,6%)
0 (0,0%)
xxx
no de conducta alimentaria.
Sin patologa mental
0 (0,0%)
5 (1,6%)
xxx
La concordancia es mayor
cuando la hoja de derivacin
AP: atencin primaria; SM: salud mental.
En 13 (6,91%) casos para AP y en 35 (12,15%) para SM hubo ms de un diagnstico, por ello la suma no es 288.
est presente; esto tal vez se
deba a que en el curso clnico de la HCAP se describe
ms la sintomatologa que presenta el paciente, mientras
viaciones estndar de las medias de los das de espera para
que en la hoja de derivacin se especifica ms el diagnsla primera visita son elevadas con relacin a otros estutico. Al parecer estas 4 entidades clnicas ofrecen ms sedios19. Esta dispersin observada puede deberse a la variaguridad diagnstica al mdico de AP, lo que se objetiva en
bilidad de la prctica habitual, ya que el uso de circuitos allos buenos resultados obtenidos.
ternativos no es utilizado con la misma frecuencia por
La peor concordancia se observa en el trastorno ansiosotodos los profesionales.
depresivo. Esto podra responder a que en muchos casos,
El nmero de palabras en el informe de derivacin es metras la administracin de tratamiento, la sintomatologa
nor en el caso de los pacientes que no acuden. Esto hace
experimenta mejora durante el tiempo de demora hasta la
pensar que podra existir un sentimiento de desmotivacin
primera visita, por lo que puede variar el diagnstico cuanpor parte del mdico de AP al realizar dicha derivacin, ya
do es recibido en el CSM.
que podra tratarse de un cuadro de patologa mental no
Los trastornos de personalidad presentan una concordangrave.
cia dbil. Son cuadros de difcil diagnstico en AP debido
Se encuentran estudios con una mejor concordancia diaga su propia idiosincrasia, y en muchas ocasiones el especianstica8,16,19,20,26 para los trastornos afectivos, debido selista de SM necesita ms de una visita para realizar una
guramente a que engloban los diferentes tipos para el anorientacin diagnstica.
Respecto al abuso de txicos, hay una dbil concordancia y
peores resultados a los hallados en otros estudios16,19,20.
TABLA
Grado de concordancia de los tratamientos pautados
Esto puede deberse a que no se haya llegado al verdadero
entre atencin primaria (n = 361) y salud mental (n = 430))
5
origen del problema en la consulta de AP, ya que en alguTratamiento AP
Tratamiento SM
Kappa AP-SM
nos casos no reconocen la adiccin ante su mdico de ca(n = 361)
(n = 430)
becera. Tambin puede deberse a que en nuestra rea, anISRS
79 (27,4%)
121 (42,0%)
0,326
te la sospecha de consumo de txicos, la derivacin se
ISRNA
5 (1,7%)
13 (4,5%)
0,316
realiza a otro tipo de centro especializado en el abordaje de
ADT
12 (4,2%)
19 (6,6%)
0,286
este tipo de patologa.
BZP
97 (33,7%)
158 (54,9%)
0,266
En la evaluacin de la concordancia teraputica el ndice
kappa hallado es dbil para casi todos los grupos farmacoNeurolpticos
16 (5,6%)
19 (6,6%)
0,666
lgicos, excepto en el caso de los neurolpticos que es moSin tratamiento
144 (50,0%)
84 (29,2%)
0,250
derado. Esto podra deberse a que estos frmacos se utiliNo consta
3 (1,0%)
0 (0,0%)
xxx
zan en patologa psictica, ante la que se obtuvo una buena
Otros psicofrmacos
5 (1,7%)
16 (5,6%)
0,364
concordancia diagnstica.
Con relacin al resto de grupos farmacolgicos, se cree que
AP: atencin primaria; SM: salud mental; ISRS: inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina; ISRNA: inhibidores selectivos de la recaptacin de
la concordancia es dbil, posiblemente por la hiperpresnoradrenalina; ADT: antidepresivos tricclicos; BZP: benzodiacepinas.
cripcin de antidepresivos y benzodiacepinas que se obserEl total de tratamientos iniciados en AP y en SM no suma 288 porque hay
va en AP.
pacientes con ms de un tratamiento simultneamente.

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Grado de concordancia de los diagnsticos entre atencin primaria (n = 301)


y salud mental (n = 323)

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Cmo derivamos a salud mental desde atencin primaria?

En las diversas revisiones bibliogrficas realizadas no se


han encontrado otros estudios que hayan valorado la concordancia teraputica, por lo que no se han podido comparar estos resultados.
En resumen, la concordancia diagnstica y teraputica entre AP y SM en nuestro centro es dbil. Lo que nos hace
pensar en la importancia de un plan de formacin mdica
continuada de calidad para mejorar la capacidad diagnstica y teraputica de los profesionales en AP.

Agradecimientos
A la Dra. Neus Parellada Esquius, Dr. Josep M. Haro Abad y a
la Sra. Elia Gabarrn Hortal por sus aportaciones para mejorar
este artculo.

11.
12.
13.
14.
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16.
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