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Frmacos Depresores.

Se trata de frmacos con utilidad clnica; bastante utilizados en medicina pues tienen
claras indicaciones para el tratamiento de determinados procesos.
Son todas aquellas sustancias que disminuyen las funciones normales del sistema
nervioso central Aumentan la produccin del neurotransmisor cido gammaaminobutrico
(GABA), el cual acta disminuyendo la actividad cerebral.
Clasificacin de los frmacos depresores del Sistema Nervioso Central.

Barbitricos
Benzodiacepina
Narcticos

Los frmacos llamados hipnticos-sedantes pertenecen a un grupo de sustancias que


deprimen el SNC de una manera no selectiva y, dependiendo de la dosis, producen calma
o somnolencia (sedacin), sueo (hipnosis farmacolgica), inconsciencia, anestesia
quirrgica, coma y depresin fatal de las funciones respiratoria y cardaca.
DROGAS DEPRESORAS
Quizs la primera sustancia depresora del Sistema Nervioso Central (SNC), que se utiliz
(adems del alcohol) fue el gas xido nitroso (gas de la risa). Este gas, produce efectos
caractersticos de una corta intoxicacin (como una borrachera) y fue utilizado por
dentistas y cirujanos (que hasta entonces carecan de anestsicos). Luego se us el ter,
tambin como anestsico general.
La ms utilizadas se pueden clasificar en:
Frmacos depresores (barbitricos y benzodiacepinas)
Alcohol
Opiceos
Frmacos depresores del Sistema Nervioso Central.
Muy utilizados en la actualidad como sustancias de abuso, por sus efectos sedantes e
hipnticos.
Llamados generalmente tranquilizantes o mal llamados calmantes, pues no calman el
dolor, no son analgsicos, solo calman el dolor de forma indirecta en los casos de
contracturas musculares de cualquier origen, al relajar el msculo afectado y las
contracturas asociadas por las posturas antilgicas, son buenos relajantes musculares;
lo que calman es la ansiedad (ansiolticos) e inducen al sueo (hipnticos).
Tienen gran utilidad en medicina como:

Ansiolticos
Hipnticos
Relajantes musculares
Anticonvulsivantes
Inductores a la anestesia
Antipnico
Farmacocintica y farmacodinamia de los barbitricos y benzodiacepinas.
BARBITRICOS
Se utilizaron principalmente como anestsicos por la corta duracin de su accin (2 a 4
horas de vida media) aunque rpidamente se extendi su uso como hipnticos (por la
induccin rpida al sueo que producan). Sin embargo, el desarrollo de tolerancia que
se produca con estos, comenz a hacer evidentes los riesgos de depresin del SNC con
efectos parecidos a los de la sobredosis de herona (parada respiratoria y muerte). Por
estas razones, su uso ha declinado en los ltimos aos.
Farmacocinetica.
El cido barbitrico se obtiene por la combinacin de urea y cido malnico. El compuesto
carece de actividad depresora central, pero la presencia de grupos alquilo o arilo en la
posicin 5 da lugar a otros compuestos con actividades sedantes e hipnticas. Todos ellos se
absorben rpidamente en el tubo digestivo, excepto los de accin ultracorta. Su velocidad de
absorcin depende del pH gstrico (a presencia de alimentos en el estmago disminuye la
velocidad de absorcin) e intestinal, del pKa del barbitrico (es alcalino, entre 7.2 y 8.5.) y del
grado de solubilidad. Por la gran liposolubilidad de su forma no ionizada atraviesan bien las
membranas biolgicas. Aparecen niveles en sangre y los primeros sntomas unos 30 minutos
despus de la ingestin y se alcanza su pico y efecto mximo a las 4 horas. La unin a
protenas plasmticas es alta, igual o superior al 50%, para los de accin ultracorta y corta.
No est bien establecida para los de accin media, y para los de accin prolongada es igual
o inferior al 50%.
El volumen de distribucin aparente (Vd) oscila entre 0,6 l/kg para el fenobarbital y 2,6 l/kg
para el tiopental. El tiempo de semivida (t1/2) se afecta por las dosis txicas, debido a la
induccin enzimtica producida. La eliminacin depende del grado de liposolubilidad. Los de
accin corta (muy liposolubles) se metabolizan en el hgado induciendo al sistema
microsomal P450 (oxidacin) y la conjugacin mediante glucoronizacin, antes de ser
excretados por el rin. Los de accin prolongada como el fenobarbital (poco liposolubles)
son excretados por la orina sin grandes modificaciones, incrementndose su eliminacin con
la alcalinizacin urinaria.
-Absorcin: se absorben rpidamente con una biodisponibilidad del 80%. El peak plasmtico
se observa aproxidamamente 6-8 horas post ingestin.
-Distribucin: se une en un 20%-60% a protenas plasmticas y su Vd es de 0,5-1,0 L/Kg.
-Metabolismo: heptico.
-Vida media: aproximadamente 80 horas. Se ha descrito que en lactantes el Fenobarbital
puede llegar a tener una vida media de 400 horas. En sobredosis el Fenobarbital puede
llegar a tener una vida media de 4-7 das. Primidona es un profrmaco de Fenobarbital con
una vida media de 3,3-12 horas.

-Eliminacin: se excretan por la orina de forma inalterada y conjugados como glucurnido.


BENZODIACEPINAS
Se sintetizan a mediados de los aos 50 y comienzan a sustituir a los barbitricos al
tener los mismos efectos sedantes, anticonvulsivantes y miorelajantes, pero con mucha
menor toxicidad.
Como drogas depresoras del SNC, tienen efectos parecidos a los del alcohol y los
barbitricos y presentan tolerancia cruzada con stos, es decir, que cada una reduce los
sntomas de la abstinencia de las otras o mitiga la dependencia. Adems, sus efectos se
potencian unos con otros, de ah el peligro de combinar pastillas tranquilizantes, alcohol
y algn otro depresor del SNC como pueden ser los opiceos.
Cuando son tomadas por va oral, se absorben lentamente y tienen una larga duracin
de su accin (aunque sta vara entre diferentes productos con diferentes vidas medias,
y por esto unas tienden ms a ser usadas como drogas de abuso que otras).
Las benzodiacepinas tienen diferentes usos teraputicos, entre ellos los tratamientos
contra la ansiedad y para inducir el sueo. Tambin son recetadas como relajantes
musculares y anticonvulsivantes. Algunas se utilizan incluso como anestsicos para
procedimientos quirrgicos. Y desde luego, se utilizan como frmacos de eleccin en el
tratamiento de los sntomas de abstinencia de la dependencia del alcohol (lo que genera
muchas veces consumo de ambas sustancias, con los peligros que apuntbamos
anteriormente de las sobredosis).
El consumo continuado de benzodiacepinas produce el desarrollo de una tolerancia y
tolerancia cruzada con otras drogas depresoras del SNC.
Se puede producir abstinencia al cesar el consumo de dosis altas y a largo plazo;
tambin se han descrito sntomas de abstinencia en pacientes con dosis medio-altas y
solo un mes de tratamiento. Estos sntomas son similares a los asociados con la
abstinencia del alcohol y de los barbitricos, pudiendo no aparecer en una semana y
luego, sin embargo, durar un mes. Los sntomas ms frecuentes son insomnio, ansiedad,
temblor, e incluso sntomas severos como son las crisis convulsivas o, incluso, la muerte.
El consumo abusivo de benzodiacepinas es moderado en comparacin con otras drogas
depresoras del SNC; siendo mayor el abuso entre personas que han tenido problemas
con el alcohol y entre sujetos en tratamiento psiquitrico.
Cuando se utilizan abusivamente, se prefieren benzodiacepinas de vida media corta y
rpido comienzo de su accin (Rohipnol), ya que sus efectos son ms inmediatos e
intensos que los de las de vida media larga y lento comienzo de su accin. De hecho,
son las benzodiacepinas de vida media corta las que tienen un mayor riesgo de
dependencia.
Como en otras drogas depresoras, los efectos secundarios de las benzodiacepinas
implican deterioro de las habilidades motoras. Estos efectos evidentemente, son mucho
mayores y peligrosos cuando estas drogas se combinan con alcohol o con otras
sustancias depresoras (herona, metadona, etc.).
Recientemente se ha demostrado que las benzodiacepinas interfieren con el
almacenamiento de la informacin, produciendo una amnesia antergrada (es decir, la
limitacin en la capacidad de recordar la informacin nueva).

Pueden producir amnesia de hechos recientes (conversaciones, actos delictivos, etc.)


sobre todo cuando son combinadas con otras sustancias (alcohol, por ejemplo).
Farmacocinetica
Todas las benzodiazepinas tienen el mismo mecanismo de accin y efectos adversos
similares; sin embargo, difieren marcadamente en sus caractersticas farmacocinticas.
Son justamente estas diferencias las que les otorgan caractersticas particulares que
definirn la eleccin de un frmaco sobre otro.
La mayora de las benzodiazepinas (excepto el clorazepato) se absorben
adecuadamente luego de su administracin oral, especialmente cuando el estmago se
encuentra vaco. Con el estmago lleno la absorcin oral se retrasa,aunque la tasa de
absorcin total no disminuye. Los anticidos pueden alterar la absorcin de las
benzodiazepinas por lo que se recomienda que sean ingeridas lejos de la administracin
de los mismos.
Se metabolizan a travs del sistema microsomal heptico donde sufren procesos de
desmetilacin e hidroxilacin (reacciones de fase I) para formar productos
farmacolgicamente activos. Estos a su vez son posteriormente conjugados con cido
glucurnico (reaccin de fase II) para formar metabolitos ms hidrosolubles, que son
inactivos desde el punto de vista farmacodinmico y son excretados rpidamente por la
orina.

Efectos adversos.
Los efectos colaterales observados durante la administracin de hipnticos
benzodiazepnicos y no benzodiazepnicos incluyen somnolencia y sedacin, ataxia, disartria,
diplopa, vrtigo, mareo, prdida de la memoria reciente, reacciones de hostilidad y
depresin. La mayora de estos efectos adversos pueden aparecer durante el uso de
cualquiera de los hipnticos ya descritos, pero los de carcter depresor son ms frecuentes
cuando se administran frmacos con una semivida de eliminacin prolongada, como es el
caso del flurazepam. La intensidad de estos efectos adversos es mayor en pacientes
ancianos y se manifiesta especialmente durante las horas de la maana. La generalizacin
en el uso de las benzodiazepinas plantea el problema de las denominadas reacciones
paradjicas, que si bien son infrecuentes, su nmero aumenta en trminos absolutos a
medida que aumenta el consumo de estos frmacos. En estas reacciones paradjicas se
aprecian signos y sntomas de hiperexcitabilidad, ansiedad, agitacin y confusin, de
amnesia antergrada (especialmente de lo aprendido o vivido en las primeras 3 horas
despus de la ingesta), alteraciones afectivas (pnico o depresin), problemas de conducta
(incluida la agresin) y sonambulismo. Esta sintomatologa es comn a las benzodiazepinas,
pero se aprecia con mayor frecuencia con las benzodiazepinas de accin corta y entre stas
existe mayor preocupacin por el uso del triazolam. Se discute en qu grado la aparicin de
estas reacciones se debe a la existencia de una personalidad previa alterada; pero dado que
el insomnio es un sntoma a menudo asociado a problemas de personalidad, ser preciso
vigilar el empleo de hipnticos en estas circunstancias y, sobre todo, el de los productos que
parece que inducen reacciones paradjicas con mayor frecuencia.

Intoxicacin y manejo teraputico del paciente intoxicado por barbitricos o


benzodiacepinas.
Dosis toxico de barbituricos.
Dosis de 8 mg/Kg de Fenobarbital puede producir toxicidad. Se ha visto que adictos utilizan
hasta 1000 mg/da. Concentraciones de Fenobarbital de 80 mcg/mL se asocian con
depresin significativa del SNC. Concentraciones sobre 30-40 mcg/mL se asocian con
letargia y ataxia en individuos que no utilizan de forma crnica el medicamento. Las muertes
por ingestas puras de Fenobarbital son raras, usualmente se deben a complicaciones
secundarias a la alteracin del estado mental, como trauma o neumona aspirativa.
Manifestaciones clnicas: el inicio de la sintomatologa depende de la sustancia, de la va
de administracin y de la dosis, aunque usualmente semanifiestan entre 30 y 120 minutos
despus de ingeridas. Las manifestacionesagudas se asocian con el efecto depresor del
sistema nervioso (sedacin,disartria, ataxia y nistagmus), dependiendo de la sobredosis se
puedeevolucionar hasta alteraciones cardiopulmonares, coma (usualmenteacompaada de
hiporreflexia y pupilas miticas) y muerte. En nios y ancianospueden presentarse efectos
paradjicos como agitacin psicomotora yconvulsiones. La aplicacin intravenosa rpida
de benzodiazepinas(principalmente midazolam) se ha asociado con paros respiratorios.Los
efectos a largo plazo de las benzodiazepinas son desconocidos, aunque sehan reportado
alteraciones de la funcin cognitiva y adquisicin de la memoria.En mujeres embarazadas
se asocia con efectos teratognicos, prdidas fetaleso una embriopata caracterizada por
retardo en el crecimiento intrauterino,dismorfismos y disfuncin cerebral.Otros efectos
adversos reportados con sobredosis incluyen bloqueoneuromuscular, toxicidad heptica,
hematolgica y renal, rabdomiolisis,dermatitis y anafilaxia.Diagnstico: usualmente se
fundamenta en la historia de ingestin oinyeccinreciente. Se debe descartar la
intoxicacin por otros agentes sedantes-hipnticos, antidepresivos, antipsicticos y
narcticos. Es posible cuantificar los niveles sricos de benzodiazepinas, sin embargo
tienen poco valor enurgencias toxicolgicas. Asimismo, pueden solicitarse pruebas en
orina confines mdico legales, que confirman la intoxicacin, pero no son pronsticos ni
necesarios para el diagnstico, porque no necesariamente indican que sea lasustancia
responsable de la toxicidad. Los inmunoensayos no detectan variasbenzodiazepinas de
amplio uso, como triazolam y alprazolam.Adems se requiere medicin de glicemia, gases
arteriales y pruebas defuncin renal.Dosis txica: en general tienen un rango teraputico

amplio, por lo cual noexiste una dosis txica establecida. Se han reportado consumos 10
vecessuperiores de diazepam sin observarse signos de depresin respiratoria.
Sinembargo, tambin se observa paro respiratorio luego de la inyeccin rpida dedosis
bajas de varias benzodiazepinas. Por lo anterior, cuando aparecen manifestaciones de
toxicidad debe sospecharse siempre la coingesta con otrosdepresores del sistema
nervioso.
Tratamiento:
1. Estabilizar el paciente.
2. Suspender la va oral (por la depresin del SNC) e intubar si el Glasgow 8.
3. Observar al paciente por un periodo mnimo de 24 horas, y tratar coma, hipotensin e
hipotermia si ocurren.
4. No se recomienda el lavado gstrico por alto riesgo de broncoaspiracin debido a la
depresin del sistema nervioso. Ni la diuresis forzada, ni la dilisis sirven remover las
benzodiazepinas.
5. Considere carbn activado (1g/kg en solucin al 25% por SNG) si la ingestin ocurri
30 minutos antes. No se recomienda su uso si el paciente tiene deterioro del estado de
conciencia.
6. Hoy la mayora est de acuerdo en que para una dosis nica de carbn activado, no se
requiere la administracin de catrtico. En el contexto de esta intoxicacin debe
individualizarse su uso, observando detalladamente la presencia de peristaltismo.
7. El antdoto especfico (antagonista del receptor de las benzodiazepinas) es flumazenil
(lanexat, ampollas 0.5 mg/5mL). Se recomienda slo en aquellos casos selectos en los
cuales hay coma y depresin respiratoria,
Otros frmacos hipnticos y sedantes.
Existen otras drogas que tambin son utilizadas para inducir el sueo. El hidrato de cloral

puede emplearse en sujetos que no toleren las BDZ o los barbitricos para obtener los
mismos efectos. Existen diferencias por supuesto. Esta sustancia es ms irritante para el
estmago e intestino, tiene mal sabor, puede producir mareo y pesadillas y est
contraindicado en pacientes con dao heptico o renal. Adems, el uso continuo de hidrato
de cloral produce tolerancia, dependencia fsica y adiccin, con la aparicin del sndrome
de abstinencia al suspender bruscamente su administracin. Otras sustancias con efectos
similares son el etoclorvinol, la glutetimida, el metipriln, el meprobamato, el paraldehdo,
el etinamato, el etomidato, etctera.

Terminemos con este grupo de sustancias hablando un poco de su uso bsico: como
somnferos. Antes de decidir la toma de alguno de ellos es necesario saber de qu tipo
de insomnio se trata. Existen sujetos a los que les cuesta trabajo empezar a dormir,
mientras que otros se despiertan muy temprano y no pueden volver a conciliar el sueo;
existen tambin casos de sujetos que se quejan de despertar demasiadas veces durante
la noche. Lo primero que hay que hacer es buscar si no existe una causa identificable
que est produciendo el insomnio, como dolor, penas, preocupaciones ligadas a la
familia, al trabajo, a la salud, etc. En estos casos, se pueden usar benzodiazepinas para
disminuir la ansiedad y preocupaciones y facilitar el inicio del sueo, pero no se
recomienda prolongar este tratamiento por ms de tres semanas. Recuerde que es
necesario descontinuar el tratamiento lentamente. Pero repetimos: es mejor identificar
las causas del insomnio, que solucionarlas farmacolgicamente. A largo plazo, slo
logramos complicar los problemas ligados al insomnio, con una eventual dependencia y
adiccin.
Tratamiento farmacolgico del insomnio
El tratamiento farmacolgico del insomnio debe estar orientado a corregir la causa
fundamental (frmacos contra la ansiedad, antidepresivos o analgsicos) del mismo.
Las pautas generales a seguir en el tratamiento de los distintos tipos de insomnio son las
siguientes:
Los hipnticos no benzodiacepnicos son usados para insomnios de conciliacin del sueo
(zolpiden, zopiclona, zalepln); son frmacos no muy fuertes, bien tolerados, y que producen
pocos efectos secundarios.
Las benzodiacepinasse eligen de acuerdo al tipo de insomnio y a la vida media del frmaco:
se usan BZD de rpida eliminacin en casos de insomnio transitorio; y de accin corta, en los
de insomnio de corta duracin. En casos de insomnio de larga duracin o crnico se utiliza
BZD + terapia cognitivo-conductual y, con frecuencia, se aaden antidepresivos con efecto
sedante (trazodona, amitriptilina, mirtazapina, mianserina, maprotilina).
Los neurolpticos con efecto sedante son utilizados en casos de insomnio resistente
(levomepromacina, haloperidol, quetiapina, clozapina y clotiapina).

Tratamiento no farmacolgico del insomnio


El tratamiento del insomnio debe tener en cuenta las causas del mismo, as como su
severidad y duracin. La clave del tratamiento del insomnio se encuentra en resolver la
causa de su origen y no solo los sntomas. El tratamiento puede ser farmacolgico o no
farmacolgico.
El tratamiento no farmacolgico del insomnio requiere cambios conductuales y de los hbitos
de vida del sujeto afectado. Algunas veces se apoya temporalmente en los frmacos, al
mismo tiempo que se ensea a poner en prctica el tratamiento conductual escogido. Entre
los tratamientos no farmacolgicos estn:
Hbitos de buena higiene del sueo
Establecer horarios constantes para acostarse y levantarse.
Permanecer en la cama nicamente durante el tiempo necesario de sueo (7,5 u 8 horas
diariamente).
Evitar consumir sustancias estimuladoras del sistema nervioso.
Evitar dormir durante el da.
Hacer algn tipo de ejercicio fsico durante el da.
No realizar actividades excitantes en las ltimas horas del da.
Tomar baos de agua a temperatura corporal por su efecto relajante.
Comer en horarios regulares y evitar comer en exceso cerca de la hora de acostarse.
Mantener unas condiciones adecuadas de temperatura, iluminacin, sonidos y comodidad
en el dormitorio.
Terapias conductuales
La terapia de control de estmulos busca reasociar la cama con un inicio rpido del sueo.
La terapia de intencin paradjica busca eliminar el miedo o ansiedad del paciente ante la
probabilidad de no poder dormir. Consiste en pedirle al paciente que intente estar despierto
toda la noche y que no se esfuerce por conciliar el sueo.
La terapia de relajacin muscular progresiva intenta que el paciente alcance una relajacin
mental mediante una profunda relajacin fsica.
Psicoterapia cognitivo-conductual: intenta controlar los pensamientos negativos y la
ansiedad que surge al acostarse (cuando se han dejado de hacer cosas que ocupaban antes
el pensamiento).