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IV-491

TrAumATIsmos DuoDenopAncreTIcos
Hugo A. gArcA

HorAcIo D. AnDreAnI

Profesor Adjunto de Ciruga. UBA


Mdico Interno de los hospitales Churruca - Visca
y General de Agudos Carlos G. durand, Bs. As.

docente Adscripto en Ciruga (UBA)


Cirujano de Staff y de Guardia del hospital
Churruca-Visca, Bs. As.

Las lesiones traumticas del duodeno son poco frecuentes. Su incidencia no llega al 4% de todas las laparotomas
por traumatismos abdominales2-3. La causa primordial de
esta baja incidencia es su ubicacin retroperitoneal . En el
35 % de los casos la lesin corresponde a la segunda porcin, mientras que la tercera y cuarta porcin se lesionan en
un 15% cada una de ellas.
Las lesiones pancreticas son algo ms frecuentes, con
una incidencia del 12% de todas las laparotomas por trauma abdominal. Ms de dos terceras partes son ocasionadas
por traumatismos penetrantes.
Las intensas relaciones anatmicas, fisiolgicas y la gran
frecuencia de lesiones concomitantes hacen que desde el
punto de vista pedaggico se traten en for ma conjunta.
Toda lesin duodenal y/o pancretica deben considerarse como graves puesto que:

creaticoduodenales superiores (anterior y posterior) que se


anastomosan con las arterias pancreaticoduodenales inferiores(anterior y posterior) que dependen de la arteria mesentrica superior. hay riego sanguneo adicional proveniente de la coronaria estomquica y de la pilrica.
hay variaciones del origen de la arteria gastroduodenal:
a) un 11% de casos se origina en la arteria heptica izquierda, b) un 7% en la arteria heptica derecha, c) un 3.5% se
origina en la heptica comn.
En el 10% de los pacientes los conductos coldoco y
pancretico entran en el duodeno separados y presentan
dos ampollas.
La maniobra de Wiart- Vautrin -Kocher per mite evaluar
con precisin la segunda porcin duodenal y la cabeza del
pncreas. Con la maniobra de Catell que consiste en movilizar el asa duodenal inframesoclica se puede evaluar la rodilla inferior, la tercera y la cuarta porcin del duodeno.
Las vas de exploracin del pncreas adems puede ser:
a) a travs del epipln menor o gastroheptico, b) a travs
del epipln gastroclico. c) a travs del mesocolon transverso, d) desprendimiento coloepiploico.

a. Por su ubicacin retroperitoneal hace ms frecuente


que una lesin pase desapercibida.
b. La morbimortalidad de estas lesiones en s, son elevadas.
c. Existe alta frecuencia de filtraciones o dehiscencias en
cualquier tipo de reparacin duodenal como pancretica.
d. El diagnstico de las complicaciones suele ser confuso
y muchas veces tardo.
e. Es alto el porcentaje de lesiones abdominales asociadas,
en particular en el trauma penetrante.

LesIones DuoDenALes
GRAdO

consIDerAcIones AnATmIcAs Y
FIsIoLgIcAs De ImporTAncIA pArA esTos
TrAumATIsmos
La anatoma del duodeno es compleja. Es un rgano retroperitoneal en toda su extensin salvo en la mitad anterior de la circunferencia de su primera porcin. Toda su estructura est por encima del ombligo. Comparte su irrigacin con el pncreas proveniente del tronco celaco y de los
vasos mesentricos superiores. La arteria gastroduodenal,
que se origina en la arteria heptica, emite las arterias pan-

TIPO

dESCRIPCIN

hematoma
Laceracin

de una nica porcin


Grosor parcial, sin perforacin

II

hematoma
Laceracin

Comprende ms que una porcin


Ruptura <50% de circunferencia

III

Laceracin

Ruptura entre un 50 a 75% de


la circunferencia de d2.
Ruptura entre 50 al 100% de la
circunferencia de d1, d3 y d4.
Alcanza la ampolla o el coldoco distal.

IV

Laceracin
pancretico
Vascular

Ruptura masiva del complejo duodeno


desvascularizacin duodenal

d1: primera porcin duodenal. d2: segunda porcin duodenal. d3: tercera
porcin duodenal. d4: cuarta porcin duodenal.
Tomado de Moore E., Cogbill T., et al: Organ injury scaling II. J. Trauma:
1990;30(11):1427.

GARCIA h y ANdREANI h; Traumatismos duodenopancreticos.


Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-491, pg. 1-6.

Cuadro Nro. 1. Clasificacin de las lesiones duodenales


1

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LesIones pAncreTIcAs
GRAdO TIPO

DIAgnsTIco

dESCRIPCIN

hematoma Contusin menor sin dao del conducto.


Laceracin Superficial sin dao del conducto.

II

hematoma Contusin importante sin dao del conducto


o prdida de tejido.
Laceracin Importante sin dao de conducto o prdida
de tejido.

III

Laceracin Lesin distal transversal o de parnquima con


dao del conducto.

IV

Laceracin Lesin proximal transversal o del parnquima


que alcanza a la ampolla.

Laceracin Ruptura masiva de la cabeza del pncreas.

La expresin clnica tanto de una lesin duodenal como


pancretica depende del agente etiolgico, del tiempo
transcurrido hasta su manifestacin y de la sagacidad del cirujano que la evala.
Un simple golpe en el epigastrio, puede originar un estallido del duodeno al aumentar bruscamente la presin en
un asa cerrada entre el ploro y el ligamento suspensorio de
Treitz. Un estudio endoscpico retrgrado puede originar
una ventana duodenal puntifor me que cierre en for ma
espontnea u origine una sepsis retroperitoneal, la cual
puede pasar desapercibida para el mdico ejecutor del procedimiento.
En los adultos, la mayora de las lesiones pancreticas
contusas resultan de los accidentes de vehculos a motor.
Por el contrario en los nios el mecanismo ms comn es
la lesin por el manubrio de la bicicleta.

Pncreas proximal: es aquel que se ubica a la derecha de la vena mesentrica superior. Tomado de: Moore E., Cogbill T. et al: Organ injury scaling II. J.Trauma 1990;
30(11):1427.
Cuadro Nro. 2. Clasificacin de las lesiones pancreticas (OISS: organ ingury scoring
systems)

TAsAs De morTALIDAD por TrAumA DuoDenAL Y mecAnIsmo De proDuccIn


Autor

Ao

Total de
Pacientes
Trauma Penetrante/ Contuso

Fallecidos por
punzocortantes

Fallecidos
contusos

Fallecidos
h.Bala

36

-----Contusas

-------

Stone y
Fabian

1979

321
294/27

-------

32

36
(11,2%)

Ivatury

1985

100
Penetrantes

20

------

27

47
(47%)

Cogbill

1990

164
102 / 62

24

36
(22%)

Garca y
col.*

1998

28
19/7

--

--

5
(17,85%)

Lucas1975
y colab

Totales

(19,4%)

* duodenales y combinadas
Cuadro Nro. 3. Tasas de mortalidad en lesiones duodenales y mecanismo de produccin (OISS: organ ingury scoring systems)

morTALIDAD De Los TrAumATIsmos pAncreTIcos en reLAcIn A su mecAnIsmo De AccIn


Autor

Ao

Total de pac.
Penetrante
/ contuso

Fallecidos
Punzocortantes

Fallecidos
Contusos

Fallecido
h.Bala

Total

Graham

1978

2.8%

16.9%

15.4%

15.2%

Stone

1981

6%

17%

10.6%

13%

Cogbill

1991

0%

21%

3.7%

3%

Garca

1998
Penetrantes

308
231 / 77
283
224 / 59
74
40 / 34
29

-----

-----

10,34%

* pancreticas y combinadas.
Cuadro Nro. 4. Mortalidad en traumatismos pancreticos y mecanismos de produccin.
2

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Las lesiones por heridas de bala pueden pasar desapercibidas teniendo en cuenta que: a) se asocian a otras lesiones,
b) que estos rganos son retroperitoneales y c) que su anatoma es algo compleja.
No se debe realizar mediciones de amilasa en sangre para deter minar si existe o no lesin duodenal o pancretica.
La valoracin de los niveles de amilasas para confir mar o
rechazar una lesin duodenal o pancretica es un hecho
histrico.
La radiografa directa del abdmen puede dar a un sagaz
obser vador ciertos datos sugestivos, en especial si han pasado algunas horas del traumatismo:
a- Escoliosis leve de la columna.
b- Borramiento del msculo psoas.
c- Aire retroperitoneal (debe distinguirse del aire del colon).
d- La insuflacin de aire por la sonda nasogstrica aumenta el nivel anterior.
e- La instilacin de un agente de contraste hidrosoluble
por la sonda nasogstrica, en una pequea proporcin de
casos puede evidenciar la fuga del mismo. (Fig. 1)

Fig. 2. TAC Aire periduodenal

concepTos DIAgnsTIcos
1- en TrAumA Y con pAcIenTe compensADo eL reTroperIToneo es meJor eVIDencIADo con TomogrAFA compuTArIZADA
con conTrAsTe orAL Y enDoVenoso.
Recordar que si bien la TAC, es el pilar del estudio del traumatismo retroperitoneal, demora entre 24 y 48 horas en
mostrar lesiones pancreticas leves, por lo que el hallazgo
negativo en ese perodo no excluye la lesin. (Figs. 3 y 4)
2- en TrAumA Y con pAcIenTe DescompensADo no eXIsTe InDIcAcIn De TomogrAFA compuTArIZADA: sLo De LApAroTomA TrAs LA reAnImAcIn InIcIAL.

Fig. 1. hematoma submucoso duodenal

La realizacin de una colangiopancreatografa retrgrada


endoscpica, en un paciente con trauma contuso estable
hemodinmicamente per mite:
a- descartar lesin ductal pancretica.
b- desligar la participacin del hepatocoldoco.
c- Si se obser va una lesin ductal pancretica muy distal,
per mitira una conducta menos agresiva en for ma inicial.
La lesin duodenal o pancretica, con independencia de su
etiologa, se evidencia de manera ms precisa por medio de
la tomografa computarizada, con contraste oral y endovenoso. (Fig. 2)

Fig. 3 TAC Laceracin pancretica.


3

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Fig. 4. Transeccin pancretica

Fig. 5. diverticulizacin duodenal para la proteccin de la sutura duodenal y/o pancretica. A) Seccin y cierre del duodeno en la 1ra. Porcin. B) Antrectoma y vatoma troncular. C) duodenostomia. d) Coledocotoma y drenaje de la va biliar. E) yeyunostoma.
F) drenaje extgerno perilesional.

3- La ecografa y el lavado peritoneal diagnstico NO deben ser utilizados para detectar lesiones duodenales o pancreticas aisladas.
4- La laparotoma exploradora sigue siendo un mtodo de
diagnstico de alta precisin. Las que no son teraputicas, no
indican que fueron conceptualmente mal planeadas o que fallaron en su realizacin. El cirujano de trauma debe temer
ms a una lesion inadvertida que a una laparotoma en blanco. La duda diagnstica obliga a una laparotoma exploradora.
5- En las lesiones pancreticas es de importancia fundamental conocer el estado del conducto pancretico y la
ubicacin de la misma para la posible teraputica.

duodenal lo cual se refleja en un aumento de la morbimortalidad. Por lo tanto la mayora de los cirujanos protegen la
sutura con una sonda (tipo gastrostoma o menos frecuentemente como duodenostoma alejada de la anastomosis).
Stone6 propone que luego de la sutura del duodeno llevar
una doble sonda (yeyunostoma para la alimentacin y de
duodenostoma para descompresin).
Al igual que Ivatury y Rodriguez, es nuestra preferencia
evitar todas estas sondas. La tctica ms segura es la sutura
y algn mecanismo de exclusin del pilro.
Cuando las lesiones duodenales son mayores a tres centmetros de dimetro, el cierre primario del defecto puede
originar una estrechez de la luz duodenal. En estos casos
puede recurrirse a una reseccin segmentaria y duodenoduodenoanastomosis ter minoter minal primaria (suele ser
til en la primera, tercera y cuarta porcin duodenal.)
Thal5 propuso la sutura primaria y la proteccin con un
parche de serosa brindada por un asa de intestino delgado
suturada en paralelo.
Las grandes heridas de la segunda porcin duodenal se pueden tratar con reseccin duodenal y duodenoyeyunoanastomosis en y de Roux. En la tercera y cuarta porcin duodenal
se puede realizar duodenoyeyunoanastomosis laterolateral.
Berne (1968), dise una operacin para el tratamiento de
lesiones combinadas duodenales y pancreticas. La misma
conocida como diverticulizacin duodenal consiste en:
a- Sutura de la lesin duodenal con polipropileno en uno o
dos planos.
b- Antrectoma con gastroyeyunoanastomosis terminolateral.
c- duodenostoma con sonda.
d- drenaje de la lesin duodenal.
e- Vagotoma troncular y eventual drenaje biliar (tubo de
Kehr).
El principal inconveniente de esta ciruga es el tiempo

recorDAr
a- Siempre primero la vida, luego el rgano y finalmente la
funcin.
b- Evale el enfer mo: trate al shock, asegure va area.
Controle diuresis. Maneje desde el inicio la hipoter mia, la
acidosis y las coagulopatas.
c- Independientemente de la causa, como del rgano lesionado, si el enfer mo se halla en estado in extremis" la solucin es la ciruga del control del dao.
TrATAmIenTo
repArAcIon De LesIones DuoDenALes
Una pequea lesin duodenal puede repararse con reseccin de los bordes y sutura en un plano. Puede inclusive,
con una buena movilizacin duodenopancretica, realizarse una reseccin y anastomosis tr mino-ter minal en un plano. Estas conductas son ms apropiadas si no han transcurrido mucho tiempo entre la lesin y el tratamiento. Un hecho claro, es que existe cierta tendencia a la dehiscencia de
las suturas duodenales con la consiguiente fistulizacin
4

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TrAumA pAncreTIco
GRAdO I-II

GRAdO III-IV-V
Identificar compromiso del Wirsung

debridamiento y
amplio drenaje local
Lesin a la izquierda Lesin a la derecha
de los vasos
de los vasos
mesentricos
mesentricos
Fig. 6. Tcnica de Jordan. A) Lesin duodenal y pncretica. B) hemostasia y sutura de
las lesiones y exclusin pilrica mediante gastrotoma y surget de polipropilene en el
ploro. C) Gastroenteroanastomosis sobre la gastrotoma.

Pancreatectoma distal y
drenaje amplio del
amplio drenaje local
cefalopncreas
Eventual exclusin pilrica (Tcnica
de Jordan) si existe compromiso
duodenal.
duodenopancreatectoma (si
la destruccin del tejido es extensa)

prolongado para su realizacin y una reseccin del antro


que no est comprometido. No tiene indicacin en pacientes inestables.
La exclusin pilrica de Jordan, es de ms fcil realizacin, consume poco tiempo y tiene los mismos resultados.
Consiste en:
a- Sutura de la lesin duodenal en uno o dos planos con
polipropileno.
b- Gastrotoma sobre la cur vatura mayor del antro que luego ser vir para la gastroyeyunoanastomosis.
c- Se identifica el ploro y se lo cierra desde adentro con
una sutura corrida de polipropileno.
d- Se realiza una gastroyeyunoanastomosis a nivel de la gastrotoma.
Las grandes destrucciones del complejo cefalopncreas
son de difcil solucin. El estado hemodinmico del paciente, la gran destruccin local hacen de la duodenopancreatectoma una solucin con elevada morbimortalidad.
En estos casos Asencio1 propone la ciruga de control de
daos la cual puede ser ms efectiva.
A continuacin se detalla el Algoritmo de tratamiento para las lesiones pancreticas.

Cuadro. Nro. 5. Algoritmo de tratamientos en traumatismos pancreticos

generALes
A) Tempranas: dentro de las primeras 48 hs del posoperatorio
o Coagulacin Intravascular diseminada
o Falla multisistmica
o Pulmn de shock
o Shock hipovolmico por hemorragia persistente
B) Intermedias: durante los primeros 7 das de posoperatorio
o Falla multisistmica
o Tromboembolismo pulmonar
o Sepsis
o Insuficiencia renal
c) Tardas: luego de los 7 das de posoperatorio
o Sepsis
LocALes
A) Tempranas: dentro de las primeras 48 hs del posoperatorio
o hemorragia
B) Intermedias: durante los primeros 7 das de posoperatorio
o Fstula duodenal
o Fstula pancretica
o Fstula mixta
o Absceso subfrnico
o Absceso interasas
c) Tardas: luego de los 7 das de posoperatorio
o Fstulas duodenales o pancreticas
o Abscesos subfrnicos y/o interasas

compLIcAcIones
Las complicaciones de las lesiones duodenopancreticas
dependen especificamente de:4
A) Presencia de lesin ductal pancretica.
B) Participacin de la cabeza del pncreas.
C) Lesin duodenal de toda la circunsferencia o cuando se
asocian con lesiones pancreticas.
d) Magnitud de lesiones asociadas.
E) Estado hemodinmico del paciente (pre e intraoperatorio y en las primeras horas del posoperatorio).
F) El tipo de reparacin inicial.
G) Que sean consecuencia de lesiones que pasaron inadvertidas en la primera ciruga.
Se puede clasificar a las complicaciones en:

morTALIDAD
La mortalidad global de nuestra serie fue del 18,3%. Se
detalla a continuacin:4
o Lesiones duodenales puras: 20,8%
o Lesiones pancreticas puras: 16%
o Lesiones combinadas:
18,1%
5

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BIBLIogrAFA
5.
1.
2.
3.

4.

ASENSIO J.A, FELICIANO d.V., y colab.: Management of duodenal injuries. Curr.Probl. Surg. 1993; 11, 1021-1039.
FELICIANO d.V., MARTN T. y colab.: Management of combined pancreatoduodenal injuries. Ann. Surg. 1987;205 : 673-680.
GARCA h.A., TORINO F.d., GASALI F. y colab.: Traumatismos del duodenopncreas por heridas de bala: un anlisis de 48 casos. Rev.Argent.Cirug. 1997;72:67-72.
GARCA h.A., MONTI C., GASALI F. y colab.: Complicaciones
de los traumatismos duodenopancreticos. Rev.Argent.Cirug.:

6.

7.
8.

2001;80 (3-4) 108-118.


GARCA h.A. Traumatismo duodenopancretico. En Trauma
Prioridades. Cap 12.6 pag: 287-291. Editorial Mdica Panamericana. Edicin 2002
GARCA h.A., ANdREANI h.: Traumatismos del duodenopncreas. En Proaci: Programa a distancia Asociacin Argentina de
Ciruga. Editorial Mdica Panamericana 2000;1:186-200.
IVATURy R., ROdRIGUEZ A. y colab.: Traumatismos duodenales complejos. Surg.Clin.Nort.Am.: 1996: 801-817
PATTON J.h., FABIAN T.C., y colab.: Complex pancreatic injuries. Surg.Clin.Nort.Am. 1996:76(4): 783-795