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Arq Bras Cardiol 2003; 80: 301-5.

Artigo Original

Nozawa e cols

Desmame de pacientes em ventilação mecânica

Avaliação de Fatores que Influenciam no Desmame de Pacientes em Ventilação Mecânica Prolongada após Cirurgia Cardíaca

Emília Nozawa, Eliane Kobayashi, Marta Erika Matsumoto, Maria Ignêz Zanetti Feltrim, Maria José Carvalho Carmona, José Otávio Costa Auler Júnior

São Paulo, SP

Objetivo - Analisar parâmetros de mecânica respira- tória, oxigenação e alterações cardiovasculares envolvi- dos no desmame da ventilação mecânica prolongada em pacientes traqueostomizados após cirurgia cardíaca.

Métodos - Estudados 45 pacientes em pós-operató- rio de cirurgia cardíaca que estavam sob ventilação mecânica por mais de 10 dias submetidos à traqueosto- mia, após insucesso de retirada da ventilação mecânica. Foram realizadas medidas de mecânica respiratória, oxi- genação e analisados os fatores: tipo de procedimento ci- rúrgico, presença de disfunção cardíaca, tempo de circu- lação extracorpórea e presença de lesões neurológicas.

Resultados - Dos 45 pacientes estudados, 22 obtive- ram sucesso e 23 insucesso no desmame da ventilação me- cânica. Não houve diferença entre os grupos em relação a complacência pulmonar estática (p=0,23), resistência das vias aéreas (p=0,21) e relação espaço morto/volume corrente (p=0,54). Também não houve diferença quanto às variáveis PaO 2 /FiO 2 (p=0,86), índice de respiração rápida e superficial (p=0,48) e pressão arterial de dióxido de carbono (p=0,86). A disfunção cardíaca e o tempo de circulação extracorpórea foram parâmetros que apresentaram diferença significante.

Conclusão - Os dados de mecânica respiratória e oxigenação não foram parâmetros de sucesso ou insuces- so do desmame. No entanto, disfunção cardíaca e tempo de circulação extracorpórea interferiram de forma signifi- cativa no sucesso do desmame de ventilação mecânica.

Palavras-chave:

cirurgia cardíaca, desmame, ventilação mecânica prolongada

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP. Correspondência: Emília Nozawa - Rua Mateus Grou, 539/71 - 05430-015 - São Paulo, SP. Recebido para publicação em 6/2/02 Aceito em 30/4/02

Os parâmetros de mecânica respiratória e oxigenação são comumente utilizados no desmame de pacientes sob ventilação mecânica prolongada 1-4 . Fatores, como idade avançada, sexo feminino, tempo de circulação extracorpó- rea, disfunção cardíaca e baixo débito cardíaco podem levar o paciente à ventilação mecânica prolongada 5-8 . No entan- to, há poucos relatos sobre a utilização conjunta de parâ- metros de mecânica respiratória, oxigenação e de alterações cardiovasculares, como fatores envolvidos no sucesso do desmame de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca sob ventilação mecânica prolongada. Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca são, geralmente, extubados tão logo cesse o efeito anestésico, tendo a modalidade ventilatória pouco impacto na decisão da extubação 9 . Entretanto, aproximadamente 3 a 6% dos pacientes podem necessitar de ventilação mecânica pro- longada devido à complexidade das doenças cardíacas, pulmonares ou por outros problemas sistêmicos 10 . Nesses casos, os critérios habituais de extubação, como análise dos gases arteriais, determinação da capacidade vital e do volume minuto, muitas vezes, falham em prever o sucesso da extubação 11 . A quantidade de recursos materiais e finan- ceiros consumidos por esses pacientes em ventilação mecâ- nica prolongada são altos, havendo estudos na tentativa de reduzir os custos 5 . Nosso estudo teve como objetivo analisar parâmetros de mecânica respiratória, oxigenação e alterações cardio- vasculares e verificar os fatores envolvidos no sucesso ou insucesso do desmame da ventilação mecânica de pacien- tes traqueostomizados, submetidos à ventilação mecânica prolongada após cirurgia cardíaca.

Métodos

Foram estudados 45 pacientes sob ventilação mecâni- ca prolongada após cirurgia cardíaca, sendo 34 do sexo masculino e 11 do sexo feminino, no período de agosto/97 a

Arq Bras Cardiol, volume 80 (nº 3), 301-5, 2003

Nozawa e cols Desmame de pacientes em ventilação mecânica

Arq Bras Cardiol 2003; 80: 301-5.

fevereiro/99 na Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica do Instituto do Coração do HC/FMUSP. Todos os pacientes incluídos no protocolo foram submetidos à cirurgia cardíaca sob circulação extracorpórea, que permaneceram em venti- lação mecânica prolongada por mais de 10 dias após falha no desmame, sendo, então, submetidos à traqueostomia. Excluíram-se pacientes com diagnóstico de sepsis, medias- tinite ou com temperatura acima de 38 0 C ou abaixo de 35 o C. Após a traqueostomia, os pacientes foram sedados com midazolam intravenoso e o relaxamento muscular foi obtido com indução de brometo de pancurônio para as medidas de mecânica respiratória. Utilizou-se respirador (Veolar-Hamilton, Suíça) ajustado com os parâmetros em modalidade ventilatória de volume controlado para garantir volume corrente igual a 8ml/kg, onda de fluxo inspiratório

do tipo quadrada, pausa inspiratória de 0,5s, sendo a fração

inspirada de oxigênio e pressão positiva final da expiração ajustadas para manter uma saturação periférica de oxigênio 95%, até o limite inferior de concentração de oxigênio de

40% e pressão positiva final da expiração de 5cmH 2 O. Após o ajuste do ventilador mecânico foram coleta- dos os valores de volume corrente, pico de pressão inspira- tória, volume minuto, freqüência respiratória, pressão de

platô inspiratório, pressão positiva final da expiração e fluxo inspiratório diretamente do painel do respirador. Para a avaliação da mecânica respiratória retirou-se o umidificador do circuito do respirador 12 . Foram realizados medidas de complacência estática (ml/cmH 2 O), resistência das vias aéreas (cmH 2 O/l/m), relação espaço morto/volume corrente, índice de respiração rápida superficial, relação PaO 2 /FiO 2 e PaCO 2 . A complacência estática total foi obtida dividindo-se

o volume corrente pela pressão de platô subtraída do valor do pressão positiva final da expiração. A resistência das vias aéreas total foi calculada dividindo-se a diferença entre

o pico de pressão inspiratória e a pressão platô pelo fluxo

inspiratório. A relação espaço morto/volume corrente (Cos- mo Plus-9, Dixtal, São Paulo - Brasil) foi obtida colhendo-se

gasometria arterial com concentração de oxigênio a 100%. Após a descurarização espontânea e quando as condições clínicas do paciente permitiam, desconectava-se o tubo endotraqueal do respirador e media-se o índice de respira- ção rápida e superficial no primeiro e quinto minuto. Compa- raram-se os parâmetros de mecânica respiratória e oxigena- ção com os valores normais 13 . Foram analisados o tipo de procedimento cirúrgico, tempo de circulação extracorpórea, presença de disfunção miocárdica e alterações neurológicas. O tempo de circulação extracorpórea foi considerado maior ou menor que 120min.

A disfunção cardíaca foi definida como índice cardíaco

<1,8 l/min/m 2 em pacientes recebendo drogas inotrópicas e/ ou que apresentavam fração de ejeção <50% analisados pela ecocardiografia. Foram consideradas como alterações neurológicas aquelas lesões avaliadas clinicamente e confir- madas por tomografia computadorizada de crânio, e excluí- das as lesões neurológicas progressivas.

Os distúrbios eletrolíticos presentes foram corrigidos prontamente e a nutrição foi realizada por via enteral ou parenteral, conforme as condições clínicas e avaliação nutricional. Todos os pacientes foram submetidos ao protocolo de desmame padronizado na UTI cirúrgica do InCor. Os parâmetros de avaliação utilizados para o desmame do res- pirador foram estabilidade hemodinâmica, freqüência respi- ratória <25rpm, PaO 2 /FiO 2 >200; pressão arterial de dióxido de carbono entre 35 e 45mmHg, pressão inspiratória máxima >25cmH 2 O, VC >5ml/kg mantendo a SaO2 >93%. O desmame consistiu em diminuir gradativamente os parâmetros do respirador, como freqüência respiratória (f), ventilação com pressão suporte (PSV), pressão positiva no final da expira- ção, fração inspirada de oxigênio (FiO 2 ) até atingir os parâ- metros mínimos, isto é, f=2rpm, PSV=10cmH 2 O, pressão positiva final da expiração=5cmH 2 O e FiO 2 =0,4. Neste mo- mento, iniciou-se a retirada gradativa do respirador, por um período de 30min em nebulização contínua com suporte de oxigênio, mantendo-se uma saturação de oxigênio >93% no período da manhã e 30min no período vespertino, permane- cendo em ventilação mecânica no período noturno. Esse tempo foi aumentado gradativamente até o desmame com- pleto do respirador como mostra o protocolo de desmame na tabela I.

O sucesso na retirada da ventilação mecânica foi defi-

nido quando os pacientes alcançaram completa autonomia

do respirador por um período > 48h, mantendo saturação de oxigênio acima de 93% com suporte de oxigênio e ausência de fadiga do padrão respiratório (taquipnéia, uso da mus- culatura acessória, movimentos paradoxais ou assincronia da caixa torácica e abdômen). Insucesso foi definido como dependência do respirador por um período maior que oito semanas (56 dias) ou evoluíram a óbito.

O estudo foi aprovado pela Comissão Científica do

InCor e Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMUSP. Todas as variáveis foram descritas com média e desvio padrão. Os dados de sucesso e insucesso foram analisados pelo teste t Student e as variáveis de tempo de circulação extracorpórea e disfunção cardíaca pelo teste exato de Fisher. O nível de significância estatístico foi de p<0,05.

Tabela I - Protocolo de desmame Protocolo Tempo de nebulização Período Manhã Tarde Noite 30min
Tabela I - Protocolo de desmame
Protocolo
Tempo de nebulização
Período
Manhã
Tarde
Noite
30min
30min
Respirador
Respirador
F = 2 rpm
PSV = 10cmH 2 O
FIO2 = 0,4
PEEP= 5cmH 2 O
1h
1h
Respirador
2h
2h
1h
3h
3h
2h
4h
4h
3h
5h
5h
4h
6h
6h
5h
24h

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Nozawa e cols Desmame de pacientes em ventilação mecânica

Resultados

Dentre os 45 pacientes estudados, 22 conseguiram independência da ventilação mecânica até o período de oito semanas, recebendo alta da UTI e 23 não obtiveram suces- so no desmame. Desses 23 pacientes, oito permaneceram sob assistência ventilatória por período superior a oito semanas e 15 evoluíram para óbito. As características dos pacientes estão descritos na tabela II e a descrição dos procedimentos cirúrgicos na tabela III. No grupo de pacien- tes valvares, dos cinco que entraram no protocolo, quatro foram submetidos a cirurgia de troca de valva aórtica e um a troca de valva mitral. As variáveis de mecânica respiratória e oxigenação - complacência estática, resistência das vias aéreas, relação espaço morto/volume corrente, índice de respiração rápida e superficial, relação PaO 2 /FiO 2 e PaCO 2 , quando compara- das entre os grupos “sucesso” e “insucesso”, não apre- sentaram diferença estatisticamente significante (tab. IV). Dos pacientes estudados, 27 (60%) apresentaram dis- função cardíaca, sendo que 9 (33%) evoluíram para sucesso no desmame e 18 (67%) para insucesso. Dos 18 (40%) pa-

Tabela II - Características demográficas dos pacientes Sucesso (n = 22) Insucesso (n= 23) P
Tabela II - Características demográficas dos pacientes
Sucesso (n = 22)
Insucesso (n= 23)
P
Idade (anos)
Peso (quilos)
IMC (kg/m 2 )
Altura (m)
63,3 ± 12,9
73,2 ± 12,9
62,9 ± 13,0
72,1 ± 12,8
0,87
0,77
27,5
±
06,3
26,4 ±
03,8
0,50
1,66 ± 0,08
1,62 ± 0,13
0,30
Tabela III - Tipos de procedimento cirúrgico nos 45 pacientes Procedimento cirúrgico Sucesso Insucesso RM
Tabela III - Tipos de procedimento cirúrgico nos 45 pacientes
Procedimento cirúrgico
Sucesso
Insucesso
RM do miocárdio
Procedimento associado
Troca valvar
Correção de Aneur. Ao Asc.
Aneurismectomia do VE
16
5
2
9
1
4
2
4
1
1
RM- revascularizações do miocárdio; procedimento associado = revascula-
rização do miocárdio + outro procedimento associado; Aneur. Ao Asc.-
aneurisma aorta ascendente; VE- ventrículo esquerdo.

cientes que não apresentaram disfunção cardíaca, 13 (72%) evoluíram para independência da ventilação mecânica, e 5 (28%) para insucesso, sendo esta diferença estatisticamen- te significante (p=0,02) (fig. 1). Em relação ao tempo de circulação extracorpórea, 23 pacientes tiveram tempo menor que 120min, sendo que 15 (65%) evoluíram para sucesso e 8 (35%) para insucesso do desmame. Dos 22 pacientes que apresentaram tempo de cir- culação extracorpórea > 120min, 7 (32%) evoluíram para su- cesso e 15 (68%) para insucesso, diferença estatisticamente significante (p=0,04) (fig. 2). No grupo estudado, 15 (33%) dos 45 pacientes apre- sentaram complicações neurológicas, sendo que nove evo- luíram para o sucesso da retirada da ventilação mecânica e seis para insucesso.

Discussão

Nossos dados mostraram que 46% dos pacientes em ventilação mecânica, que obtiveram sucesso na retirada do suporte ventilatório, são compatíveis com outros relatos descritos na literatura 1,14,15 . Pôde-se verificar que as causas da não retirada da ventilação mecânica nesses pacientes estiveram relacionadas sobretudo à presença de disfunção cardíaca e tempo prolongado de circulação extracorpórea. Vários estudos recomendam o uso da complacência pulmonar estática, variável fácil de ser mensurada, não inva- siva, demonstrando ser critério útil para prever sucesso no desmame da ventilação mecânica em pacientes pneumo- patas 2,13 . No entanto, em nosso estudo, embora a compla- cência pulmonar estática estivesse alterada, apresentando valores abaixo da normalidade, não foi suficientemente sen- sível para diferenciar a evolução dos pacientes em relação ao desmame da ventilação mecânica. A diminuição da compla- cência pulmonar estática pode ser devido ao procedimento cirúrgico, como a esternotomia, circulação extracorpórea, manipulação cirúrgica e presença de drenos 16,17 . No nosso estudo, a resistência das vias aéreas esteve aumentada em todos os pacientes, porém, não se observou diferença significante entre os pacientes que evoluíram para independência da ventilação mecânica e os que evoluí- ram para insucesso no desmame. Zanotti e cols. 2 , analisan- do a resistência das vias aéreas em pacientes com DPOC, obtiveram resultados semelhantes. Por outro lado, Tobin 18 ,

Tabela IV - Comparação dos parâmetros de mecânica respiratória e de oxigenação entre os grupos
Tabela IV - Comparação dos parâmetros de mecânica respiratória e de oxigenação entre os grupos de sucesso e insucesso no
desmame da ventilação mecânica prolongada
Sucesso
Insucesso
Valores Normais
p
Cst (ml/cmH 2 O)
Raw (cmH 2 O/l/s)
Vd/Vt
F/VC (rpm/l)
PaO 2 /FiO 2
PaCO 2 (mmHg)
043,1
± 05,2
37,7 ±
14
50-100
0,23
008,7
±
06,35
7
±
0 6
2-5
0,21
000,4
±
00,12
0,3 ±
00,16
£ 0,3
0,54
100,6
± 52,9
87,6 ±
43
< 100
0,48
248 ± 200
235 ±
185
> 200
0,88
37,5
± 33
36 ±
30,2
35-45
0,86
Valores de complacência estática (Cst) em ml/cmH 2 O; resistência das vias aéreas (Raw) em cmH 2 O/l/s; relação espaço morto/volume corrente (Vd/Vt), índice de respiração
rápida e superficial (f/VC) em rpm/l; relação PaO 2 /FiO 2 ; PaCO 2 (mmHg) dos grupos sucesso e insucesso do desmame.

Nozawa e cols Desmame de pacientes em ventilação mecânica

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ventilação mecânica Arq Bras Cardiol 2003; 80: 301-5. Fig. 1 - Disfunção cardíaca nos grupos sucesso

Fig. 1 - Disfunção cardíaca nos grupos sucesso e insucesso do desmame de pacientes em ventilação mecânica prolongada; * p<0,05 para comparação entre os grupos suces- so e insucesso.

para comparação entre os grupos suces- so e insucesso. Fig. 2 - Tempo de circulação extracorpórea

Fig. 2 - Tempo de circulação extracorpórea (CEC) nos grupos sucesso e insucesso do desmame de pacientes em ventilação mecânica prolongada; * p<0,05 para compara- ção entre os grupos sucesso e insucesso.

em estudo recente, relatou que o aumento da resistência das vias aéreas em pacientes com DPOC dificulta o desma- me da ventilação mecânica. O aumento da resistência das vias aéreas observado em nossos pacientes pode ser devido ao edema da parede das vias aéreas, presença de fluidos ou secreções dentro do lúmen das vias aéreas e diminuição do volume funcional do pulmão 16 . Quanto à relação espaço morto/volume corrente, há relatos de ser predito no desmame da ventilação mecânica quando associado a um sistema de escore, incluindo dados de mecânica respiratória e oxigenação 1 . Nosso estudo reve- lou que esta variável não foi significativa na previsão do sucesso no desmame da ventilação mecânica, pois ambos os grupos apresentaram valores semelhantes ou próximos da normalidade. A variável índice de respiração rápida e superficial é largamente utilizada para prever o resultado da ventilação mecânica. Este índice é considerado válido por vários autores, mostrando que pacientes com valores abaixo de 100rpm/L obtêm independência do suporte ventilatório 18-21 . Esta variável é fácil de ser mensurada, é independente da co- operação do paciente, sendo altamente predito quanto ao resultado do desmame 20 . No entanto, nossos dados mos- tram que esta variável não apresentou diferença estatistica-

mente significante entre os grupos. Nossa casuística com- putou sete pacientes que não apresentavam condições clínicas para realização do teste, devido à instabilidade hemodinâmica e/ou sedação; resultados similares também foram encontrados por Nava e cols. 4 em pacientes com DPOC, onde demostraram que este índice não prognosticou sucesso ou falha no desmame.

A relação PaO 2 /FiO 2 é utilizada rotineiramente em

nossa Instituição no pós-operatório de cirurgia cardíaca, como parâmetro de desmame, sendo possível utilizá-la inde- pendente das condições clínicas do paciente, embora alte- rações cardiovasculares possam influenciar no conteúdo venoso de oxigênio e no débito cardíaco 13 . Este índice não

identificou diferenças significativas em relação a oxigenação em ambos os grupos.

A disfunção cardíaca é citada na literatura como um

dos fatores que dificulta o desmame da ventilação mecânica

em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca 7,8,22 . Lemaire e cols. 23 relatam que DPOC e disfunção ventricular esquerda provavelmente são fatores que contribuem para o insucesso no desmame. Verificamos diferença estatisticamente signi- ficante na incidência de disfunção cardíaca entre os grupos e verificamos que a presença de choque cardiogênico e da baixa fração de ejeção ventricular são fatores que interferem negativamente no desmame da ventilacão mecânica.

O tempo de circulação extracorpórea é um dos princi-

pais fatores que retarda o desmame da ventilação mecânica em cirurgia cardíaca, devido ao importante distúrbio fisio- lógico causado pela resposta inflamatória ao circuito extra- corpóreo. Este distúrbio provoca prejuízo na membrana dos capilares pulmonares, levando a um aumento do shunt fi- siológico e alterando as trocas gasosas 24 . Estudos prévios demonstraram que tempo prolongado de circulação extra- corpórea >120min, geralmente, está relacionado com o alto risco cirúrgico 7,8 . Nossos dados demonstraram comporta- mento semelhante em pacientes que permaneceram por mais de 120min em circulação extracorpórea. As alterações neurológicas representam uma das maiores complicações no período pós-operatório de cirur- gia cardíaca; os mecanismos envolvidos são multifatoriais, embora aqueles relacionados à circulação extracorpórea estejam especificamente implicados 25 . Nossos dados de- monstraram que pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, apresentando alterações neurológicas e submetidos a ven- tilação mecânica prolongada não necessariamente evoluí- ram com insucesso do desmame. Em conclusão, nosso estudo demonstra que em paci- entes submetidos à cirurgia cardíaca, que requerem ventila- ção mecânica prolongada, os dados de mecânica respira- tória e oxigenação não foram fatores envolvidos no sucesso ou insucesso no desmame. Por outro lado, disfunção cardía- ca e tempo de circulação extracorpórea influenciaram direta- mente no sucesso do desmame.

Agradecimentos

À Dra. Estela Azeka pela revisão do artigo.

Arq Bras Cardiol 2003; 80: 301-5.

Nozawa e cols Desmame de pacientes em ventilação mecânica

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