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Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.

Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,


Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.

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Copyright CENETEC.
Editor General.
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento
de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Trastornos
Trastornos de la ingestin de alimentos anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Prevencin y diagnstico
oportuno en el primer
pri mer nivel de atencin. Mxico: Secretara de Salud, 2008.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
CIECIE-10: F00F00 -F099 Trastornos mentales y del comportamiento
F50 Trastornos de la ingestin de alimentos:
F500 Anorexia n erviosa, F502 Bulimia n erviosa.
erviosa .
GPC Trastornos de la ingestin de alimentos anorexia nerviosa y bulimia nerviosa
Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin
Autores
Dra. Mara Antonieta Hernndez Franco

Medicina General / Salud Pblica con


concentracin en Administracin.

Servicios de Salud de Morelos.

Subdirectora de Enseanza,
Investigacin y Capacitacin.

M. en A. S. S. Laura M. Urbez Castro

Qumica, Desarrollo de Frmacos, Validacin


de Metodologa Analtica, Procesos de
Evaluacin y Auditora/ Administracin de
Servicios de Salud.

Servicios de Salud de Morelos.

Coordinadora Estatal de Investigacin.

Dra. Mara Teresa Domnguez Aguilar

Medicina general / Medicina interna.

Servicios de Salud de
Morelos/ISSSTE.

Mdico Especialista/Hosp. Gral. de


Cuernavaca Dr. Jos G. Parres y
Hospital General Dr. Carlos Calero
Elorduy.

Dr. Luis Daniel Miranda Daz

Medicina General/Pediatra, Neonatologa.

Servicios de Salud de Morelos.

Mdico Especialista/Hospital General


de Jojutla, Dr. Ernesto M,eana San
Romn.

Dr. J. Armando Barriguete Melndez

Conducta alimentaria, tratamiento


psicolgico trastorno de la ingestin de
alimentos y ENSANUT 2006.

Instituto Nacional de Ciencias


Mdicas y Nutricin Salvador
Zubirn.

Consultor y Asesor.

Dr. Alejandro de Jess Caballero Romo

Medicina General/Psiquiatra/ Especialidad


en Trastornos de la Conducta Alimentaria,
Investigacin Clnica y Docencia en
Trastornos de la Conducta Alimentaria.

Instituto Nacional de Psiquiatra


Ramn de la Fuente.

Coordinador de la Clnica de la
Conducta Alimentaria del Instituto
Nacional de Psiquiatra Ramn de la
Fuente (INPRF).

Dra. Claudia Unikel Santoncini

Psicologa/Dra. en Psicologa
Clnica/Psicoterapia CognitivoConductual/Docencia pre-grado y postgrado.

Instituto Nacional de Psiquiatra


Ramn de la Fuente.

Investigadora en la Direccin de
Investigaciones Epidemiolgicas y
Psicosociales del Instituto Nacional de
Psiquiatra Ramn de la Fuente
(INPRF).

Dra. Dulce Alejandra Balandrn Duarte

Medicina General / Salud Pblica y Medicina


Preventiva.

Instituto Nacional de Salud Pblica.

Mdico residente.

Psicologa/Maestra en Clnica
Psicoanaltica/Psicoterapia CognitivoConductual.

Instituto Nacional de Psiquiatra


Ramn de la Fuente.

Psicoterapeuta de la Clnica de la
Conducta Alimentaria del Instituto
Nacional de Psiquiatra Ramn de la
Fuente.

L.N. Erika Stancati Rojas

Licenciada en Nutricin.

Instituto Nacional de Psiquiatra


Ramn de la Fuente.

Nutricionista de la Clnica de la
Conducta Alimentaria del Ins. Nal. de
Psiquiatra Ramn de la Fuente.

Lic. Ariadna Prieto Rosiol

Licenciada en Nutricin.

Servicios de Salud de Morelos.

Nutriloga de los Servicios de Salud

Dra. Bertha Alicia Solano Rodrguez

Medicina General y Salud Pblica con


concentracin en Administracin en Salud.

Servicios de Salud de Morelos.

Coordinadora de Enseanza,
investigacin y Capacitacin del Centro
Estatal de Transfusin Sangunea.

M. en A. Luis Agero y Reyes.

Medicina interna.
Administracin en salud.

Centro Nacional de Excelencia


Tecnolgica en Salud, SSA.

Coordinacin de guas de medicina


interna.

M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome.

Medicina interna.
Administracin y polticas pblicas.

Centro Nacional de Excelencia


Tecnolgica en Salud, SSA.

Subdireccin de guas de prctica


clnica.

Dr. David Eduardo Hernndez Santilln.

Medicina interna

Centro Nacional de Excelencia


Tecnolgica en Salud, SSA.

Asesor de guas de prctica clnica


(OMS).

Medicina General/Psiquiatra/Especialista
en Trastornos de la Conducta Alimentaria,
Investigacin Clnica y Docencia en
Trastornos de la Conducta Alimentaria.

Instituto Nacional de Psiquiatra


Ramn de la Fuente.

Mdico Especialista en la Clnica de la


Conducta Alimentaria del Instituto
Nacional de Psiquiatra Ramn de la
Fuente (INPRF).

Revisin institucional:
Dra. Aurora Elizabeth Serralde Ziga

Mdico especialista en nutricin clnica.

Hospital General de Mxico.

Dr. Juan Antonio Peralta Calcneo

Endocrinlogo

Hospital General de Mxico.

Mdico adscrito al servicio de


Gastroenterologa.
Mdico adscrito al servicio de
Endocrinologa.

Colaboradores
Mtra. Laura Gonzlez Macas

Validacin interna
interna:
nterna:
Dra. Magdalena Ocampo Regla.

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
ndice

1. Clasificacin..
2. Preguntas a responder.
3. Aspectos generales.
3.1. Justificacin
3.2. Objetivo.
3.3. Definicin. ..
4. Evidencias y recomendaciones.
4.1. Prevencin primaria.
4.1.1. Promocin de la salud. ..
4.1.1.1.
Estilo de vida.
4.1.1.2.
Educacin para la salud. ..
4.2. Prevencin secundaria. ..
4.2.1. Factores de riesgo.
4.2.2. Historia clnica.
4.2.3. Tamizaje.
4.2.4. Diagnstico temprano y limitacin del dao.
4.2.5. Estudios complementarios. ..
4.2.6. Tratamiento no farmacolgico. .
5. Anexo. ..
6. Bibliografa.
7. Agradecimientos.
8. Comit Acadmico
9. Directorios ..
10. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica.............................................................................

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Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
1. Clasificacin

Profesionales de la salud
Clasificacin de la
enfermedad
Categora de GPC
Usuarios potenciales
Tipo de organizacin
desarrolladora
Poblacin blanco

Clasificacin SSASSA-113113- 08
Personal de promocin de la salud, trabajadores sociales, mdico general, 1.15 Enfermera, 1.23 Mdico familiar, 1.45
Psicloga(o), 1.34 Licenciada(o) en nutricin, 1.36 Odontloga(o).
CIE-10:
F50 Trastornos de la ingestin de alimentos.
F500 Anorexia nerviosa.
F502 Bulimia nerviosa.
3.1.1 Nivel de atencin primario. 3.2 Consejera. 3.4 Diagnstico y tamizaje. 3.11 Prevencin.
4.3 Departamentos de salud pblica. 4.4 Dietistas. 4.5 Enfermeras generales. 4.7 Estudiantes. 4.11 Investigadores. 4.12
Mdicos especialistas. 4.13 Mdicos generales. 4.14 Mdicos familiares. 4.15 Odontlogos. 4.17 Organizaciones orientadas a
enfermos. 4.23 Planificadores de servicios de salud. 4.25 Proveedores de servicios de salud. 4.47 Psiclogos/profesionales de la
conducta no mdicos. 4.28 Tcnicos en enfermera. 4.32 Trabajadores sociales.
6.3 Gobierno federal: Secretara de Salud.
6.4 Servicios de Salud de Morelos.
7.4 Adolescente13 a 18 aos.
7.9 Hombre.
7.5 Adulto 19 a 44 aos.
7.10 Mujer.

Fuente de financiamiento
/ patrocinador

8.1 Gobierno Federal 8.4 Mixto: Servicios de Salud de Morelos.

Intervenciones y
actividades consideradas

06.19 Otros procedimientos diagnsticos sobre glndulas tiroides


y paratiroides.
24.99 Otra operacin dental
89.01 Entrevista y evaluacin, descritas como breves.
89.02 Entrevista y evaluacin, descritas como limitadas.
89.03 Entrevista y evaluacin, descritas como globales.
89.04 Otra entrevista y evaluacin.
89.05 Entrevista y evaluacin diagnsticas, no especificadas de
otra manera.

Impacto esperado
en salud

Metodologa

Mtodo de validacin
y adecuacin
Conflictos de inters
Registro y actualizacin

89.06 Consulta descrita como limitada.


89.07 Consulta descrita como global.
89.08 Otra consulta.
89.09 Consulta no especificada de otra manera.
89.31 Examen dental.
89.39 Otras Mediciones y exmenes no quirrgicos.
89.7X Reconocimiento mdico general.
94.08 Otras pruebas y evaluacin psicolgica.
94.49 Otro asesoramiento.
Antropometra (peso y talla, permetro abdominal).

Fomentar la adopcin de estilos de vida saludables


Incremento en la tasa de diagnstico oportuno de anorexia nerviosa.
Incremento de la tasa de referencia oportuna de anorexia nerviosa.
Incremento en la tasa de diagnstico oportuno de bulimia nerviosa.
Incremento de la tasa de referencia oportuna de bulimia nerviosa.
Disminucin de las complicaciones mdicas atribuibles a los estados de desnutricin severa de las pacientes con anorexia
nerviosa.
Disminucin de las complicaciones mdicas atribuibles a los estados de desnutricin severa de las pacientes con bulimia nerviosa.
Mejorar la calidad de vida a corto y largo plazo de los pacientes con anorexia nerviosa.
Mejorar la calidad de vida a corto y largo plazo de los pacientes con bulimia nerviosa.
Definicin del enfoque de la GPC.
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda.
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas de bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 8
Guas seleccionadas: Tres del periodo 2004-2006.
Revisiones sistemticas.
Ensayos controlados aleatorizados.
Reporte de casos.
Calificacin del nivel de evidencia
Validacin del protocolo de bsqueda:
Adopcin de guas de prctica clnica internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia.
Construccin de la gua para su validacin.
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas.
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica.
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional.
Validacin del protocolo de bsqueda:
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: Dra. Magdalena Ocampo.
Validacin externa:.
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Registro SSA-113-08 Fecha de actualizacin

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cules son los factores de riesgo para padecer anorexia nerviosa?


2. Cules son los factores de riesgo para padecer bulimia nerviosa?
3. Cules son las acciones especficas para la prevencin de la anorexia?
4. Cules son las acciones especficas para la prevencin de la bulimia nerviosa?
5. Cules son los signos y sntomas con los que se establece el diagnstico de anorexia nerviosa?
6. Cules son los signos y sntomas con los que se establece el diagnstico de bulimia nerviosa?
7. Qu mtodo de tamizaje se puede aplicar como apoyo para la deteccin de conductas
alimentarias alteradas que pueden derivar en el futuro en el diagnstico de la anorexia nerviosa?
8. Qu mtodo de tamizaje se puede aplicar como apoyo para la deteccin de conductas
alimentarias alteradas que pueden derivar en el futuro en el diagnstico de la bulimia nerviosa?
9. Qu estudios de laboratorio y gabinete son de ayuda para evaluar al paciente con anorexia
nerviosa?
10. Qu estudios de laboratorio y gabinete son de ayuda para evaluar al paciente con bulimia?
11. Cundo referir al paciente con anorexia nerviosa a segundo nivel de atencin?
12. Cundo referir al paciente con bulimia nerviosa a segundo nivel de atencin?

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
3. Aspectos generales
generales
3.1 Justificacin
Los trastornos de la conducta alimentaria han llegado a ser una preocupacin de salud pblica en muchos
pases, sobre todo en ciudades clasificadas como urbanas, en las cuales los jvenes aspiran a un modelo
fsico que implica un peso corporal bajo comparado con la talla del individuo. Este comportamiento se ha
hecho particularmente evidente entre las mujeres.
La estimacin de la incidencia y prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria vara
dependiendo del tamao y edad de la muestra y de los mtodos de evaluacin. En el ao 2000, a nivel
mundial, la tasa de incidencia de anorexia nerviosa en la poblacin de entre 10 y 30 aos de edad fue de
17 y 19 casos entre 100,000 habitantes y en el caso de bulimia es de 50 por cada 100,000 habitantes.
La prevalencia para anorexia nerviosa era del 1% y para la bulimia nerviosa del 1 al 3 %.
Estudios en Estados Unidos de Amrica y Europa Occidental encontraron una tasa de prevalencia
promedio de 0.3% para anorexia nerviosa, de 1% para bulimia nerviosa en mujeres jvenes y 0.1% para
bulimia nerviosa en hombres jvenes. En adolescentes espaolas se ha reportado una prevalencia que
flucta entre 0.3 y 0.45% para anorexia nerviosa, 0.41 y 0.8% para bulimia nerviosa, 3.1 y 4.71% para
los trastornos alimentarios no especificados (TANE); entre 4.1 y 5.17% de la poblacin total sufre un
trastorno de la conducta alimentaria. Estos trastornos se presentan con una razn de prevalencia
hombre/mujer de entre 1:6 y 1:10. Respecto de la incidencia de anorexia nerviosa, la tasa global es de por
lo menos ocho por 100 000 aos persona y de bulimia nerviosa 12 por 100 000 aos persona. Para el
grupo de mujeres de 15 a 24 aos de edad la incidencia se ha incrementado en el ltimo siglo desde
1970. En Mxico no hay datos sobre la incidencia y prevalencia de los trastornos de la conducta
alimentaria en adolescentes, pero se ha detectado que 0.9% de los hombres y 2.8% de las mujeres en
edad de 12 a 19 aos, presentan alto riesgo de padecer un trastorno de la conducta alimentaria.
La anorexia nerviosa y bulimia nerviosa estn relacionadas con una tasa de morbilidad de 33% despus de
casi 12 aos de la primera admisin en servicios hospitalarios; se han reportado tasas de mortalidad
estandarizada de 9.6, siendo las principales causas de muerte las arritmias y enfermedades infecciosas.
Papel de los mdicos generales y del equipo de primer nivel de atencin. El primer contacto con los
servicios de salud, para la mayora de los pacientes con algn trastorno de la conducta alimentaria es el
primer nivel de atencin. Este acercamiento puede ser directo cuando los pacientes buscan ayuda para su
trastorno alimentario- o indirecto cuando los pacientes buscan ayuda por otra condicin-.
Adicionalmente, muchos padres o familiares pueden acercarse al primer nivel de atencin a pedir consejo
sobre algn miembro de la familia.
Cualquier contacto con primer nivel de atencin debe ser visto como una oportunidad para captar al
paciente con trastorno en la conducta alimentaria y se debe intentar el garantizar que regresaran en el
futuro. Lo anterior no es un proceso simple, ya que muchos de los pacientes no desean comprometerse
con los servicios de salud, y si el proceso de asesoramiento no es el adecuado, puede llevar a que el
paciente no quiera cooperar.
Por lo anterior, es de relevancia contar con una gua que ayude a estandarizar el actuar del personal de
salud de primer nivel de atencin tanto en el mbito de la prevencin, como en la del diagnstico y
seguimiento del paciente.
7

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
3. Aspectos Generales
3.2 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica Prevencin y diagnstico oportuno de los trastornos de la conducta


alimentaria (anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) forma parte de las guas que integrarn el catlogo
maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo
de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa
Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. La identificacin de factores de riesgo para padecer trastornos de la conducta alimentaria
(anorexia nerviosa y bulimia nerviosa).
2. Acciones especficas de tamizaje y referencia oportuna.
Lo anterior favorecer a la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
3. Aspectos Generales
3.3 Definicin

Los trastornos de la conducta alimentaria son un grupo de condiciones relacionadas con la perturbacin de
la imagen corporal y el comportamiento anormal de comer (CIE 10, F50 Trastornos en la ingestin de
alimentos). De este grupo de trastornos, dos de ellos sern tratados en esta gua, aunque existen otras
categoras diagnsticas, como los trastornos alimentarios no especificados (TANE) y el trastorno por
atracn, en los cuales no se cumplen todos los criterios para el diagnstico de anorexia nerviosa ni bulimia
nerviosa. DSM-IV-TR, APA, 2002
La anorexia nerviosa es un trastorno alimentario en el cual una persona presenta una aversin al alimento
que ocasiona inanicin y una incapacidad para permanecer en un peso corporal mnimo, considerado
normal para su edad y estatura.
La bulimia nerviosa es una enfermedad que se caracteriza por comilonas o episodios recurrentes de
ingestin excesiva de alimentos (atracn), acompaados por una sensacin de prdida de control. Luego,
el paciente utiliza diversos mtodos para prevenir el aumento de peso corporal (conducta compensatoria):
vomitar, usar laxantes o diurticos, hacer ejercicio, etc.

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
4. Evidencias y recomendaciones
recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de prctica clnica
internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.
La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde
a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente
original consultada, marcada en cursivas. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las
recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo con su fortaleza.
Para fines de esta gua se aplic el sistema del National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE).
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

Evidencia

Recomendacin

10

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
4.1 Prevencin primaria
4.1.1 Promocin de la salud
4.1.1.1 Estilo de vida
Evidencia / Recomendacin

R
E

Nivel / Grado

La prevencin de los trastornos mentales se enfoca


3
en aquellos determinantes que ejercen una influencia Estudios no analticos
causal, predisponiendo su aparicin.
OMS, 2004
Los factores de riesgo se asocian con mayor
probabilidad de aparicin mayor gravedad y mayor
duracin de la enfermedad.
Los factores de proteccin se refieren a las
condiciones que mejoran la resistencia de las
personas a los factores de riesgo y se definen como
aquellas condiciones que modifican la respuesta del
individuo a los elementos agresivos del medio
ambiente. En su mayora, los factores de proteccin
son idnticos a las caractersticas que integran la
salud mental positiva, como autoestima, fortaleza
emocional, pensamiento positivo, destrezas sociales
y de resolucin de problemas, habilidades para el
manejo del estrs y sentimientos de control.
C
Las intervenciones preventivas dirigidas a fortalecer Consenso de expertos
los factores de proteccin son ms relevantes que la OMS, 2004
promocin de la salud mental.
Existe slida evidencia de que tanto los factores de
3
riesgo como los de proteccin intervienen Estudios no analticos
directamente en el desarrollo de los trastornos OMS, 2004
mentales.
Ambos
factores se relacionan
estrechamente con el medio ambiente, social,
econmico familiar e individual de las personas. En la
gran mayora, es el efecto acumulativo de la
presencia de mltiples factores de riesgo, la prdida
de factores de proteccin y la interrelacin de
situaciones de riesgo y proteccin lo que predispone
a los individuos a pasar de una condicin
mentalmente saludable a una de vulnerabilidad,
luego a un problema mental y finalmente a un
trastorno mental con todas sus caractersticas.

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Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Las intervenciones para prevenir los problemas de


3
salud mental pretenden neutralizar los factores de Estudios no analticos
riesgo y reforzar los factores de proteccin, con la OMS, 2004
finalidad de interrumpir los procesos que contribuyen a
la disfuncin mental humana. Entre mayor sea la
influencia que tienen los factores individuales sobre la
salud mental y el desarrollo de los trastornos mentales,
mayor ser el efecto preventivo esperado cuando son
adecuadamente dirigidos.
Las intervenciones que abordan exitosamente los
3
factores genricos pueden dar lugar a un amplio Estudios no analticos
espectro de efectos preventivos. Es de esperar que las OMS, 2004
intervenciones que abordan exitosamente la pobreza y
el abuso de menores tengan impacto en tales
trastornos. Los factores de riesgo y de proteccin
especficos de la enfermedad son aquellos que estn
principalmente relacionados con el desarrollo de un
trastorno en particular.
Es imperativo que los determinantes incluidos en las
C
intervenciones preventivas sean maleables e incluyan Consenso de expertos
tanto factores especficos de la enfermedad como OMS, 2004
factores genricos de riesgo y proteccin, los cuales
son comunes a varios trastornos mentales.

Las intervenciones preventivas mal diseadas podran


3
incrementar el riesgo y producir ms dao que Estudios no analticos
beneficio.
Fisterra, 2000

Las
intervenciones
preventivas
deben
ser
C
cuidadosamente elaboradas, por profesionales Consenso de expertos
autoridades en la materia y coordinadas por las Fisterra, 2000
instituciones con el fin de unificar criterios.

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Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Con el objeto de reducir los hbitos alimenticios no


3
saludables y los trastornos alimentarios, Pratt y Estudios no analticos
Woolfenden, en 2003, realizaron intervenciones OMS, 2004
prevn-tivas en estudiantes de primaria, secundaria y
educacin media (prevencin universal), as como en
poblaciones especficas en riesgo como bailarinas de
ballet, atletas, estudiantes de modelaje y arte culinario
(prevencin selectiva), y en mujeres adolescentes y
jvenes que mostraban hbitos alimenticios no sanos a
niveles subclnicos (prevencin indicada).
Un estudio australiano sobre un programa interactivo
3
dirigido a la autoestima y a las actitudes y conductas Estudios no analticos
alimenticias en adolescentes jvenes, mostr que an OMS, 2004
12 meses despus del programa, los participantes
mejoraron el grado de satisfaccin con su apariencia
corporal, tuvieron una mayor autoestima positiva y
aceptacin social y menor obsesin por estar delgadas
(ODea & Abraham, 2000). Las adolescentes en alto
riesgo mostraron un aumento en el peso corporal en
tanto que las estudiantes en riesgo en el grupo de
control mostraron una disminucin del mismo.

Otros posibles focos, que tienen que ver con la


C
promocin de estilos de vida, para programas de Consenso de expertos
intervencin podran involucrar la construccin de Cochrane, 2007
habilidades para manejar el estrs o recursos para
enfrentar los factores de estrs (que a su vez pueden
desencadenar un trastorno de la ingestin de
alimentos) y/o para aumentar el conocimiento
emocional y la verbalizacin de sentimientos para
encaminar una tendencia de afrontamiento que se
dirige hacia lo psicosomtico.

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Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
4.1 Prevencin primaria
4.1.1 Promocin de la salud
4.1.1.2 Educacin para la salud

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Fomentar programas de prevencin con abordaje de


3
esquemas cognoscitivos importantes relacionados con la Estudios no analticos
dependencia a la aprobacin de otros y el perfeccionismo Fairburn 1997 y 1999
para construir una resistencia ante el desarrollo de estilos
de personalidad poco saludables.
Las intervenciones educativas escolares sobre nutricin
deben ser planeadas y secuenciales. Deben iniciarse en
preescolar y continuar hasta secundaria para aportar a los
alumnos el conocimiento y las habilidades que les ayude a
adoptar y mantener durante toda su vida patrones de
alimentacin saludable. Las investigaciones validan que el
cambio en el comportamiento es directamente
proporcional a la cantidad de instruccin sobre nutricin
recibida. El nmero de horas promedio por ao escolar
recomendado en educacin nutricional es de un mnimo
de 50, en los Estados Unidos.

D
Position of the American
Dietetic Association, Society
for Nutrition Education, and
American School Food
Service-Nutrition services: An
essential component of
comprehensive school health
programs.
Journal of American dietetic
association 2003

Cuando se incluye a los padres de familia en la


intervencin educativa se obtiene un incremento
significativo en el conocimiento y mejora el
comportamiento de los estudiantes en los hbitos
alimenticios y de actividad fsica.

IV
Opinin de expertos
American Dietetic
Association, Society for
Nutrition Education, and
American School Food
Service-Nutrition services,
2003

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Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
4.2 Prevencin secundaria
4.2.1
4. 2.1 Factores de riesgo

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Se ha documentado que los trastornos de la alimentacin


4
son ms prevalentes entre mujeres (es un marcador fijo), Opinin de expertos
con una edad promedio de inicio del trastorno que ocurre Striegel Moore, 1997
entre 14 y 20 aos de edad (factor de riesgo variable).

El hacer dieta para perder peso es el factor de prediccin


4
ms importante de los trastornos de la conducta Opinin de expertos
alimentaria.
Patton, 1999

E
E

El desarrollo de bulimia est influido por:


3
(1) obesidad de los padres, (2) obesidad en la infancia, Estudios no analticos
(3) comentarios crticos de la familia acerca de la figura, el Fairburn 1997 y 1999
peso o la alimentacin, (4) menarquia prematura, (5)
trastorno psiquitrico en los padres y (6) algunos
problemas familiares (baja comunicacin y altas
expectativas, y abuso de alcohol).
Algunos antecedentes frecuentes en la anorexia y la
3
bulimia se relacionan con conductas de perfeccionismo y Estudios no analticos
una autoevaluacin negativa.
Fairburn 1997 y 1999
El antecedente de obesidad ha sido documentada en casos
3
de pacientes que presentan anorexia nerviosa (7 a 20%) Estudios no analticos
y/o bulimia nerviosa (18 a 40%).
National Collaborating
Centre for Mental Health,
2004

15

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los problemas de alimentacin a edades tempranas de la


infancia estn frecuentemente documentados como un
factor de riesgo fsico, pero no es claro si esto constituye
verdaderamente un factor de riesgo fsico o si est
vinculado con la relacin entre la madre y el nio.

16

3
Estudios no analticos
National Collaborating
Centre for Mental Health,
2004

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
4.2 Prevencin secundaria
4.2.2
4. 2.2 Historia clnica

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El interrogatorio oportuno en la atencin primaria debe


D
comenzar con preguntas desadvertidas y aplicar despus NHS, 2006
un cuestionario de trastornos de la conducta alimentaria.

La evaluacin de personas con trastornos de la


C
alimentacin debe ser amplia e incluir necesidades fsicas, Consenso de expertos
psicolgicas y sociales, as como una evaluacin completa NICE, 2004
del riesgo para s mismo.

La evaluacin fsica, adaptada a la gravedad de la


C
enfermedad, debe ser realizada de forma rutinaria en Consenso de expertos
pacientes con trastornos de la conducta alimentaria.
NHS, 2003

Una vez que se ha establecido que un paciente puede


C
tener un trastorno de la conducta alimentaria, es Consenso de expertos
necesario complementar la historia clnica. Se deben NHS Quality Improvement
explorar los factores familiares o personales relevantes; es Scotland. 2006
tambin importante buscar sntomas fsicos significativos
como: hematemesis, anomalas intestinales, debilidad,
letargia, desvanecimientos, intolerancia al fro y problemas
dentales. A lo largo de este proceso la prioridad es
mantener un ambiente de confianza y comprometer en
forma positiva al paciente en el proceso de evaluar sus
sntomas.
Los profesionales de salud necesitan ser sensibles a la
4
ansiedad extrema que algunos pacientes pueden presentar Opinin de expertos.
cuando es el momento de realizar la exploracin fsica NHS, 2006
(debido a que evidenciar su peso e imagen corporal).

17

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
Evidencia / Recomendacin

R
E

Nivel / Grado

Si el paciente se siente confortable, se debe tomar el peso,


C
la talla y calcular el ndice de masa corporal (IMC). Si el Consenso de expertos
paciente presenta resistencia, no debe ser confrontado en NHS, 2006
la primera cita.
Otras exploraciones bsicas incluyen, tomar el pulso y la
C
presin sangunea.
Consenso de expertos
En pacientes con bajo peso, se debe buscar evidencia de NHS, 2006
hipotensin o pulso dbil, temperatura corporal baja y
debilidad muscular. En pacientes graves se requiere de una
exploracin fsica ms detallada. En jvenes debe incluirse
una valoracin de antecedentes de retraso en el
crecimiento y desarrollo.
Es importante que los profesionales de la salud detecten la
C
prdida de peso en los nios y adolescentes a travs de las Consenso de expertos
grficas de peso y talla por grupos de edad. El IMC es de NHS, 2006
valor limitado, debido a las variaciones en el crecimiento
(altura). Cuando no se cuenta con las grficas, la opinin
de los padres, puede ser de utilidad.
El peso muy bajo (IMC menor de 15), la prdida de peso
C
acelerada (ms de 0.5 Kg. en un semana), los vmitos Consenso de expertos
frecuentes (ms de una vez por da) y el abuso de NHS, 2003
laxantes requieren vigilancia.
Frecuentemente los pacientes con trastornos de la
4
conducta alimentaria pueden presentar ansiedad, Opinin de expertos
depresin, sntomas gastrointestinales, sntomas NHS, 2006
menstruales o bien pueden ser pacientes diabticos con
poco control de su enfermedad.
La asesora a los pacientes con trastornos de la conducta
4
alimentaria, debe ser detallada y considerar las Opinin de expertos
necesidades fsicas, psicolgicas y sociales, as como una National Collaborating
consejera amplia de los riesgos individuales.
Centre for Mental Health,
2004

18

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El nivel de riesgo de la salud fsica y mental de los


C
pacientes debe ser monitoreado durante el Consenso de expertos
tratamiento ya que puede incrementarse. Por National Collaborating Centre for
ejemplo, en el caso de anorexia nerviosa se debe Mental Health, 2004
seguir los cambios de peso cuando el paciente es
contrarreferido al primer nivel de atencin.
Los profesionales de la salud que atienden a nios y
C.
adolescentes con trastornos de la conducta Consenso de expertos
alimentaria, deben estar alertados de seales de National Collaborating Centre for
abuso (emocional, fsico y sexual) y debe Mental Health, 2004
mantenerse alerta durante todo el seguimiento.
Los pacientes con trastornos de la conducta
alimentaria, con vmito como conducta
compensatoria, pueden presentar una o ms de las
siguientes manifestaciones: perimilolisis (desgaste
del esmalte dental), un incremento en la caries
apical, separacin de la mucosa y del tejido
periodontal, xerostoma, o sialorrea crnica de las
glndulas partidas.

3
Estudios no analticos
Eating disorder: anorexia and
bulimia nervosas. Journal of
dentistry for children
1986, p. 378

Debe ser respetado el derecho a la confidencialidad


C
de los adolescentes con trastornos de la conducta Consenso de expertos
alimentaria.
National Collaborating Centre for
Mental Health,2004

Los profesionales de la salud que trabajan con


C
pacientes con trastornos de la conducta alimentaria Consenso de expertos
deben familiarizarse con las guas clnicas y las National Collaborating Centre for
polticas sobre confidencialidad en su pas.
Mental Health,2004

Los equipos de atencin primaria deben incluir


C
pacientes con trastornos de la conducta alimentaria Consenso de expertos
severos y crnicos en los registros de personas con NHS, 2003
enfermedades mentales graves y perdurables.

19

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
4.2 Prevencin secundaria
4.2.3
4. 2.3 Tamizaje

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los pacientes con alto riesgo para trastornos de la


conducta alimentaria: las mujeres jvenes con un ndice
de masa corporal (IMC) bajo para su edad, los
pacientes con peso normal que refieren tener sobrepeso,
las mujeres con trastornos menstruales o amenorrea, los
pacientes con sntomas gastrointestinales, los pacientes
con signos fsicos de inanicin o repetidos vmitos y los
adolescentes con crecimiento y desarrollo deficiente,
deben ser sometidos a tamizaje,

C
Consenso de expertos
National collaborating
Centre for Mental Health,
2004

3
La deteccin y el tratamiento oportuno mejoran el
pronstico, pero generalmente el padecimiento est Estudios no analticos
oculto, por ejemplo, en el primer nivel, el paciente llega a John F Morgan. 1999
pedir atencin por algn sntoma fsico y no por la
anorexia o bulimia en s. La habilidad para diagnosticar el
padecimiento vara y puede ser inadecuada. Existen
cuestionarios para la deteccin, pero en su mayora son
largos y requieren de la interpretacin de un especialista.
A los pacientes jvenes con diabetes mellitus tipo 1 y
C
baja adherencia al tratamiento, se les debe aplicar el Consenso de expertos
cuestionario (tamizaje) y ser asesorados en trastornos de NHS, 2006
la conducta alimentaria.

20

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El interrogatorio debe comenzar con preguntas que no


C
sean intimidantes para los pacientes, por ejemplo, Consenso de expertos
Cuando se altera tu estado de nimo, tiene esto algn NHS, 2006
efecto en tu sueo o manera de comer?
O bien, ha habido algn cambio en tu apetito, forma de
comer o en tu peso?
En algunas ocasiones los jvenes pueden sentirse sin
ganas de responder si alguno de sus padres est presente.
Se debe ofrecer a los jvenes la oportunidad de hablar
sobre cualquier preocupacin sobre su salud o
dificultades, sin la presencia de los padres.
Preguntas posteriores pueden clarificar si el paciente
puede tener algn trastorno de la conducta alimentaria.
El cuestionario (ver Anexo) ha sido validado para ser
usado en pacientes mayores de 18 aos con desrdenes
alimentarios.

21

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
4.2 Prevencin secundaria
4.2.4
4. 2.4 Diagnstico temprano y limitacin del dao

Evidencia / Recomendacin

E
E

Nivel / Grado

La intervencin precoz puede reducir la cronicidad de la


4
anorexia y la bulimia.
Opinin de expertos
Perkins SJ, 2008
Los trastornos de la conducta alimentaria pueden ser
4
detectados en las escuelas. Los profesionales de la salud Opinin de expertos
que realizan acciones en las escuelas, as como los NHS, 2006
maestros, deben recibir apoyo para la asesora y manejo
de los adolescentes con factores de riesgo. Esto se puede
lograr estableciendo una comunicacin cercana entre los
maestros, el personal de salud de las unidades de primer
nivel de atencin y el equipo de salud mental en nios y
adolescentes.

22

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

4
Consenso de expertos
Rechazo a mantener el peso corporal igual o por DSM-IV-TR (APA, 2002)
encima del valor mnimo normal considerando la
edad y la talla (p. ej. prdida de peso que da lugar a
un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en
conseguir el aumento de peso normal durante el
periodo de crecimiento, dando como resultado un
peso corporal inferior al 85% del peso esperable).
Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso,
incluso estando por debajo del peso normal.
Alteracin de la percepcin del peso o la silueta
corporales, exageracin de su importancia en la
autoevaluacin o negacin del peligro que comporta
el bajo peso corporal.
En mujeres post-puberales, presencia de amenorrea:
por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos
menstruales consecutivos (se considera que una
mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos
hormonales, por ejemplo, con la administracin de
estrgenos).

Criterios diagnsticos para anorexia nerviosa:


1.

2.
3.

4.

Tipos especficos
1. Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia
nerviosa, el individuo no recurre regularmente a
atracones o a purgas (por ejemplo, provocacin del
vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o
enemas).
2. Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de
anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente
a atracones o purgas (por ejemplo, provocacin del
vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o
enemas).

23

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

C
Consenso de expertos
1. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se DSM-IV-TR (APA, 2002)
caracteriza por:
Criterios para el diagnstico de bulimia nerviosa:

1.1 ingesta de alimento en un corto espacio de


tiempo (p. ej., en un perodo de dos horas) en
cantidad superior a la que la mayora de las personas
ingeriran en un perodo de tiempo similar y en las
mismas circunstancias
1.2. sensacin de prdida de control sobre la ingesta
del alimento (p. ej., sensacin de no poder parar de
comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de
comida que se est ingiriendo)
2. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera
repetida, con el fin de no ganar peso, como son
provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes,
diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno, y
ejercicio excesivo.
3. Los atracones y las conductas compensatorias
inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos
dos veces a la semana durante un perodo de tres
meses.
4. La autoevaluacin est exageradamente influida por
el peso y la silueta corporales.
5. La alteracin no aparece exclusivamente en el
transcurso de la anorexia nerviosa.
Tipos especficos
Tipo purgativo:
purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa,
el individuo se provoca regularmente el vmito o usa
laxantes, diurticos o enemas en exceso.
Tipo no purgativo:
purgativo: durante el episodio de bulimia
nerviosa, el individuo emplea otras conductas
compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el
ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a
provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o
enemas en exceso.

24

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
4.2 Prevencin secundaria
4.2.5
4. 2.5 Estudios complementarios

Evidencia / Recomendacin

Ni vel / Grado

Los estudios de laboratorio y gabinete son auxiliares para


4
valorar la gravedad de cualquiera de los trastornos de la Opinin de expertos
conducta alimentaria e indican la referencia a segundo o NHS, 2006
tercer nivel.
1. Pruebas de laboratorio y gabinete indispensables son:
Biometra hemtica completa
Qumica sangunea
Electrolitos sricos
Examen general de orina
Pruebas de funcionamiento heptico
Perfil lpido completo
Electrocardiograma
Perfil tiroideo bsico (T3, T4, TSH)
2. Pruebas de laboratorio y gabinete opcionales:
Fosfato srico (durante el proceso de
realimentacin en el caso de desnutricin).
Densitometra sea de cadera y columna lumbar
(en el caso de anorexia nerviosa con amenorrea
secundaria de ms de seis meses de evolucin).

25

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
4.2 Prevencin secundaria
4.2.6
4. 2.6 Tratamiento no farmacolgico
Evidencia / Recomendacin

Ni vel / Grado

El mdico de primer nivel de atencin que recibe a un


paciente con trastornos de la conducta alimentaria debe
responsabilizarse del asesoramiento y coordinacin
inicial. Esto incluye el determinar si el paciente necesita
de atencin mdica urgente o evaluacin psiquitrica.

C
Consenso de expertos.
National Collaborating
Centre for Mental Health,
2004

Cuando el manejo del paciente con trastorno de la


conducta alimentaria es compartido entre primer y
segundo nivel, debe establecerse un acuerdo claro entre
los profesionales de la salud sobre la responsabilidad del
monitoreo al paciente. Este acuerdo debe ser por escrito
y debe ser compartido con el paciente y, donde sea
apropiado, con los familiares o cuidadores.

C
Consenso de expertos
National Collaborating
Centre for Mental Health,
2004

Cuando se identifica que hay presente abuso de laxantes,


C
se debe aconsejar al paciente de reducir gradualmente el Consenso de expertos.
uso de los mismos e informarles que los laxantes no National Collaborating
reducen significativamente la absorcin de energa.
Centre for Mental Health,
2004
Debido al gran riesgo fsico en que se encuentran los
pacientes con diabetes que presentan trastornos de la
conducta alimentaria, es relevante que comiencen a
recibir tratamiento; por tanto, se deben referir a segundo
nivel de atencin.

C
Consenso de expertos
National Collaborating
Centre for Mental Health,
2004

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y un trastorno


C
de la conducta alimentaria deben recibir monitoreo Consenso de expertos
clnico en forma regular, porque tienen un riesgo elevado National Collaborating
de presentar retinopata y otras complicaciones.
Centre for Mental Health,
2004

26

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
C
Las mujeres embarazadas con trastornos de la
conducta alimentaria requieren ser cuidadosamente Consenso de expertos
monitoreadas a lo largo del embarazo y en el National Collaborating
Centre for Mental Health,
postparto.
2004

Los pacientes que vomitan deben tener revisiones


dentales peridicas y recibir consejera sobre higiene
dental por un dentista o estomatlogo capacitado en
el manejo de estos pacientes (medidas que eviten la
accin del cido sobre el esmalte dental).

C
Consenso de expertos.
National Collaborating
Centre for Mental Health,
2004

El profesional de la salud debe advertir a los pacientes


C
con osteoporosis (o padecimientos relacionados del
Consenso de expertos
sistema seo) y trastornos de la conducta alimentaria National Collaborating
que eviten la actividad fsica.
Centre for Mental Health,
2004
Se recomienda no implementar programas escolares
C
de una sola visita, orientados a lograr cambios en la Consenso de expertos
concepcin cultural sobre los temas del peso corporal Fisterra, 2000
y dietas, ya que son claramente inefectivos y pueden
provocar ms dao que beneficios.
Debido a las serias implicaciones de la desnutricin,
C
incluyendo el dejar de crecer y el retardo de la Consenso de expertos
pubertad, se debe buscar en forma temprana, el NHS, 2006
apoyo de especialistas (servicios de salud mental para
nios y adolescentes).

27

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Existen una serie de caractersticas clnicas clave que


C
sugieren que se debe referir al paciente a un Consenso de expertos
NHS, 2006
especialista.
El consultar los grficos de peso, talla e ndice de
masa corporal es la mejor forma de evaluar la
necesidad de referir al paciente.
La referencia a un especialista de segundo o tercer
nivel de atencin est indicada cuando se presentan
las siguientes caractersticas clnicas:
Anorexia nerviosa

Prdida continua de peso

Deterioro severo, ej. IMC<16 kg/m2 de superficie


corporal

Abuso del uso de laxantes o vomitivos

Complicaciones fsicas, ej. hipotensin

Cuando la depresin es evidente y/o hay riesgo


de que el paciente se cause dao

Condiciones de comorbilidad tales como diabetes


o embarazo
Bulimia nerviosa
Sntomas severos y persistentes
Duracin de la sintomatologa por un periodo
mayor a seis meses
Otros comportamientos que reflejan descontrol,
como robos pequeos, intentos suicidas, sobredosis,
etc.
Depresin evidente
Cuando la consejera ha fallado
Prdida rpida de peso, an si no satisface el criterio
de anorexia nerviosa

28

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La referencia urgente a un especialista para


hospitalizacin est indicada cuando se presenta lo
siguiente:
Anorexia nerviosa
2
IMC menor de 13.0 kg/m de superficie corporal
Velocidad de prdida de peso de ms de un kilogramo
por semana
Vomitar ms de una vez al da
Uso excesivo de laxantes
Prolongacin del intervalo QT corregido u otra
alteracin significativa del electrocardiograma
Temperatura corporal menor de 34C
Debilidad muscular incapacidad para elevarse de la
postura de cuclillas sin la ayuda de sus brazos
Pulso menor de 40 por minuto o presin sistlica
menor de 80 mm/Hg
Alteracin de las cifras normales en la qumica
sangunea o biometra hemtica
Disminucin de la capacidad cognitiva
Ideas suicidas
Bulimia nerviosa
Pensamientos suicidas persistentes
Auto infringirse dao en forma persistente y
deliberada.
Prdida rpida de peso, an si no satisface el criterio
de anorexia nerviosa
Alteracin de las cifras normales en la qumica
sangunea o biometra hemtica
Ideacin suicida

29

C
Consenso de expertos
NHS, 2006

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
.

5. Anexo

Cuestionario de conductas
conducta s alimentarias de riesgo (CAR)
Instrucciones: Marca una opcin para cada inciso, considerando los tres meses previos.
Con
Nunca
frecuencia:
A
No.
Descripcin
o casi
dos veces
veces
nunca
en una
semana
1 Me ha preocupado engordar.
En ocasiones he comido demasiado, me he atascado
2
de comida.
He perdido el control sobre lo que como (tengo la
3
sensacin de no poder parar de comer).
He vomitado despus de comer, para tratar de bajar
4
de peso.
He hecho ayunos (dejar de comer por 12 horas o
5
ms) para tratar de bajar de peso.
6 He hecho dietas para tratar de bajar de peso.
7

He hecho ejercicio para tratar de bajar de peso.


He usado pastillas para tratar de bajar de peso.
8 Especifica
cul(es)____________________________
He tomado diurticos (sustancia para perder agua)
para tratar de bajar de peso.
9
Especifica
cul(es)___________________________
He tomado laxantes (sustancia para facilitar la
10 evacuacin) para tratar de bajar de peso. Especifica
cul(es)____________________
Fuente: Unikel-Santoncini C y col. Salud Pblica de Mxico/ vol. 46 No. 6, Noviembre-Diciembre 2004.

30

Con mucha
frecuencia:
ms de dos
veces en
una semana

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
Autores
Referencias

Tabla descriptiva e interpretacin del cuestionario CAR.


C Unikel , JA Villatoro, ME Medina-Mora, C Fleiz, N Alcntar, S Hernndez
Conductas alimentarias de riesgo en adolescentes mexicanos.
Datos en poblacin estudiantil del Distrito Federal. Revista de Investigacin Clnica. 2000;52(2), 140-147.

Evala
No de tems
Administracin
Descripcin

Calificacin e
interpretacin
Bibliografa
complementaria

Conductas alimentarias comunes a los trastornos de la conducta alimentaria


10
Autoaplicada
Es un cuestionario que mide las conductas alimentarias caractersticas de los
trastornos de la conducta alimentaria definidos por el DSM-IV (APA, 1994). Consta
de 10 preguntas con 4 opciones de respuesta sobre la frecuencia que se lleva a cabo la
conducta (0=nunca o casi nunca, 1=algunas veces, 2=Con frecuencia -2 veces a la
semana-, 3= muy frecuentemente -ms de dos veces en una semana-).
Es una escala con 4 opciones de respuesta cuya suma de reactivos proporciona un
punto de corte, cuando la puntuacin es menor a 11 se califica sin riesgo de TCA,
cuando la suma es mayor a 10 se califica con riesgo de TCA.
Unikel C, Bojrquez I, Carreo S. (2004) Validacin de un cuestionario breve para
medir conductas alimentarias de riesgo. Salud Pblica de Mxico, 46, 509-515.
Unikel C, Gmez Peresmitr G, Bojorquez I. Manual de aplicacin del cuestionario de
factores de riesgo de trastornos de la conducta alimentaria. Publicacin interna.
Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz.

31

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
6 . Bibliografa

1. National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 9. Eating disorders. Core interventions
in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia and related eating disorders.
London, January 2004.
2. NHS Quality Improvement Scotland. Eating Disorders in Scotland. Recommendations for
Management and Treatment. Glasgow - Edinburgh, November 2006.
3. Pratt, B.M., & Woolfenden, S.R. Intervenciones para prevenir los trastornos de la alimentacin en
nios y adolescentes. The Cochrane Collaboration, traducida y publicada en La Biblioteca
Cochrane Plus, 2007, Nmero 4.
4. Perkins, S.J., Murphy, R., Schmidt, U., & Williams, C. Autoayuda y ayuda guiada para los
trastornos alimentarios. The Cochrane Collaboration, traducida y publicada en La Biblioteca
Cochrane Plus, 2007, Nmero 4.
Otras referencias:
1. Behar, A.R., Manzo, G.R., & Casanova Z.D. Trastornos de la conducta alimentaria y asertividad.
Rev Med Chile 2006; 134: 312-319.
2. Manual de evaluacin del estado de nutricin. Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad
Iberoamericana Tijuana. Recopilado por LN. Silvia Olivia Castro Quezada.
3. Manual de obesidad. Dr. Rafael Violante Ortiz, Dr. Agustn Lara Esqueda, Dr. Vctor Huggo
Crdova Pluma, Lic. Alexandra Styger, Lic. Martha Cavazos Milanes, Lic. Laiza Fuentes Chaparro,
Lic. Paola Alvaradejo, Lic. Tatiana Briseo Clement, Lic. Milena lvarez Martnez.
4. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). www.who.org

32

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
7. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades de los Servicios Estatales de Salud del Estado de Morelos las gestiones
realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua;
asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por
el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
Se agradece a las autoridades de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales
de Alta Especialidad y de la Direccin General de Coordinacin de los Hospitales Federales de Referencia,
las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la
presente gua; asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines,
coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

33

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
8. Comit Acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Dr. Esteban Hernndez San Romn
M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome.
M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez
Dra. Jovita Lorraine Crdenas Hernndez
Dr. Eric Romero Arredondo
Dr. Domingo Antonio Ocampo
Dr. Luis Agero y Reyes
Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa
Lic. Ana Mara Otero Prieto
Lic. Margarita Isela Rivera Ramos
Lic. Alejandra Thom Martnez

Directora General
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud
Subdirector de guas de prctica clnica
Coordinacin Sectorial de guas de prctica clnica
Coordinador de guas de gineco-obstetricia
Coordinador de guas de ciruga
Coordinador de guas de pediatra
Coordinador de guas de medicina interna
Investigacin documental
Comunicacin y logstica
Diseo grfico
Revisin editorial

9. Directorios

Secretara de Salud.
Salud.
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos.
Secretario de Salud.
Salud .

Directorio institucional.

Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad.


Especialidad .
Dr. Julio Sotelo.
Comisonado.
Comisonado.

Secretara de Salud del Estado de


Morelos
Dr. Vctor Manuel Caballero Solano
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS.


IMSS .
Mtro. Juan Francisco Molinar Horcasitas.
Director General.
General.

Servicios de Salud de Morelos


Dra. Mara Luisa Gontes Ballesteros
Directora General

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE.
ISSSTE .
Lic. Miguel ngel Yunes Linares.
Director General.
General.
DIF..
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin.
Titular
Titular del organismo SNDIF.
SNDIF.

Subdireccin de Enseanza,
Investigacin y Capacitacin
Dra. Mara Antonieta Hernndez
Franco
Subdirectora
Subdireccin de Enseanza,
Investigacin y Capacitacin
M. en A. S. S. Laura Margarita
Urbez Castro.
Coordinadora Estatal de
Investigacin

Petrleos Mexicanos / PEMEX.


PEMEX.
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza.
Director General.
General.
Secretara de la Marina.
Marina.
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza.
Secretario de Marina.
Marina.
Secretara de la Defensa Nacional.
Nacional.
General Guillermo Galvn Galvn.
Secretario de la Defensa Nacional.
Nacional.
Consejo de Salubridad General.
General.
Dr. Enrique Ruelas Barajas.
Secretario del Consejo de Salubridad General.
General.

34

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.


Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

e
8. Comit nacional de guas de prctica clnica
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Dr. Mauricio Hernndez Avila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
CONTRALMIRANTE SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez
Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua
Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez
Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango
Dr. Ramn Armando Luna Escalante
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn
Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Jorge Elas Dib
Presidente
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC

35

Presidenta

Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular

Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente
del presidente
Titular 2009-2010
Titular 2009-2010
Titular 2009-2010
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico