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Anestesia para Cirurgia Cardiovascular

Avaliao Pr-Anestsica
Os pacientes submetidos a cirurgia cardaca,
em geral, tm doena mais avanada, e nunca demais
enfatizar a importncia de estabelecer uma reserva
cardaca. Essas informaes devem se basear na 1
tolerncia ao exerccio, 2 medidas de contratilidade
miocrdica, 3 severidade e localizao das estenoses
coronarianas, 4 anormalidades de movimento de parede
ventricular, 5 presses diastlicas finais, 6 dbito
cardaco, 7 reas e gradientes valvares.
Deve-se enfocar as funes pulmonar,
neurolgica e renal, j que o comprometimento dessas
funes interferem no prognstico da cirurgia.

Perodo de Pr-Induo
Pr-Medicao
Geralmente desejvel uma pr-medicao
relativamente potente para pacientes com doena
coronariana; j para pacientes debilitados com doena
valvar, mais apropriada uma pr-medicao mais leve,
j que estes so, muitas vezes, fisiologicamente
dependentes de um tnus simptico aumentado.
So utilizados com freqncia sedativohipnticos benzodiazepnicos (midazolam, diazepam),
exclusivamente ou combinados com um opiide
(morfina). Alternativamente, escopolamina e morfina
intramuscular.
Aps a pr-medicao, oxignio suplementar (2
a 3L/min em cnula nasal) ajuda a evitar a hipoxemia.
Em pacientes com pouca reserva
cardaca, e naqueles com doena pulmonar subjacente,
as doses devem ser menores que as usuais.
Deve-se evitar escopolamina em
pacientes com mais de 70 anos, nos quais se relaciona a
elevada incidncia de confuso.

Acesso Venoso
A cirurgia cardaca comumente se associa a
grande e rpidas alteraes hdricas, requerendo
mltiplas infuses de drogas. De maneira ideal, so
feitos dois acessos venosos, um deles em veia central.
Cateteres de artria pulmonar e cateteres
venosos centrais com mltiplos lumens facilitam a
infuso de drogas e permitem a medida simultnea de
presses vasculares.
O local do acesso venoso central depender da
preferncia da equipe.
Cateteres colocados na veia jugular
externa e subclvia, principalmente ao lado esquerdo,
podem dobrar-se aps a retrao do esterno. Por esse
motivo, pode-se dar preferncia a jugular interna.
Monitorizao
1. Eletrocardiograma
A eletrocardiografia, em Anestesiologia, tem
duas funes principais: a deteco de arritmias e de
isquemia do miocrdio. Para tanto, o ideal seria a
utilizao de mltiplas derivaes. No entanto, no
perodo intra-operatrio, normalmente se usa uma nica
derivao. Esta deve ser preferencialmente bipolar
(mede diferenas de voltagem entre dois pontos).
Uma modificao da derivao V5, a CM5, tem
sido uma das mais sensveis, em se falando de
monitorizao eletrocardiogrfica com uma derivao, e
por isso a mais utilizada. obtida colocando-se o
eletrodo positivo no local da derivao V5 (5 espao
intercostal esquerdo, linha axilar anterior), o negativo na
direita do manbrio esternal, logo abaixo da clavcula, e
o neutro logo abaixo da poro mdia da clavcula
esquerda.
As cirurgias cardiovasculares se do
normalmente atravs da parede anterior do trax. Assim,
utiliza-se a derivao CM5 modificada para a localizao
dorsal. O paciente fica sentado, e ento se coloca o
eletrodo vermelho (negativo) na regio escapular direita;
o amarelo (positivo) sobre a loja renal esquerda; o
eletrodo preto (neutro) pode ficar na regio escapular
esquerda; e o verde na loja renal direita. Depois de
posicionados, devem ser fixados com tiras largas de
esparadrapo ou Micropore.

2. Presso Arterial
A presso arterial deve ser monitorada
diretamente a partir da cateterizao da artria radial da
mo no dominante.
Alternativamente, pode-se cateterizar a ulnar,
braquial, femoral e axilar.
Cateteres da artria radial, especialmente
do lado esquerdo, podem dar leituras falsamente baixas
aps a retrao esternal em decorrncia da compresso
da artria subclvia esquerda entre a primeira costela e a
clavcula.
No se deve cateterizar a artria radial
ipsilateral a uma disseco prvia de artria braquial,
devido ao maior risco de trombose e distoro das
ondas.
Faz-se ainda a monitorizao no invasiva da
presso arterial, para comparao com as medidas
diretas, atravs de um manguito manual ou automtico
no lado oposto.

3. Presso Venosa Central e Presso Artria


Pulmonar
A presso venosa central deve ser monitorizada
em todos os pacientes. O cateter de artria pulmonar
ser usado dependendo do procedimento do
procedimento e da preferncia da equipe; os principais
dados fornecidos so (1) presso da artria pulmonar,
(2) presso propulsora, e (3) dbito cadaco por
termodiluio.
Indicaes gerais para a cateterizao da
artria pulmonar: (1) comprometimento da funo
ventricular (FE<40-50%); (2) hipertenso pulmonar; e (3)
procedimentos de alta complexidade.
4. Diurese
importante a monitorizao da diurese horria
atravs de uma sonda de demora.
O aparecimento sbito de urina vermelha
pode indicar hemlise excessiva causada pela CEC ou
uma reao transfuso.
5. Temperatura
Geralmente so colocados mltiplos monitores
de temperatura uma vez que o paciente esteja
anestesiado, pois o paciente resfriado e reaquecido e
isso deve ser acompanhado. So monitorizadas as
temperaturas: (1) vesical ou retal (representando uma
temperatura corporal mdia), (2) esofgica e da artria
pulmonar (representando a temperatura corporal central),
e a (3) do miocrdio, diretamente durante a CEC.
6. Parmetros Laboratoriais
obrigatria a monitorizao laboratorial intraoperatria durante a cirurgia cardaca. Gasometria,
hematcrito, potssio srico, clcio ionizado e glicose,
devem estar disposio e so solicitados durante a
cirurgia para controle. O tempo de coagulao ativada
(TCA) usado para monitorizar a anticoagulao.
7. Campo Cirrgico
Atravs do prprio campo cirrgico, pode-se
avaliar (1) a expanso dos pulmes atravs da pleura;
(2) ritmo, volume e contratilidade cardacos; (3) perdas
sanguneas; (4) manobras cirrgicas e suas relaes
com alteraes hemodinmicas e do ritmo.

8. Ecocardiografia Transesofgica (ETE)


Fornece informaes valiosas sobre a anatomia
e a funo cardaca. Suas aplicaes mais importantes
so:
- Funo Ventricular: avaliada pela (1) funo
sistlica global, determinada pela frao de ejeo e o
volume diastlico final do VE; (2) funo diastlica,
avaliada pelo relaxamento e velocidade do fluxo mitral; e
(3) funo sistlica regional, avaliada pela movimento da
parede e anormalidades de espessamento.
A severidade das anormalidades regionais
de movimento da parede pode ser classificada em: (1)
hipocinesia, referente a diminuio o movimento da
parede, podendo ser leve, moderada ou intensa; (2)
acinesia, que a ausncia de movimento da parede; e
(3) discinesia, que o movimento paradoxal da parede.
- Funo Valvar: a ETE multiplanar pode avaliar
a morfologia valvar, e, com Doppler, pode avaliar os
gradientes de presso, a severidade da estenose e/ou
insuficincia valvar. Assim, se faz til na escolha do
procedimento a ser realizado na valva, bem como
avaliao da valva aps o procedimento. Ainda til na
estimativa do tamanho valvar, na escolha de prtese.
- Exame para ar residual: a ETE til para
detectar ar residual aps as manobras cirrgicas para
retirada de ar, indicando mais manobras e evitando
embolia cerebral ou coronariana.
.
9. Doppler Transcraniano
Proporciona medidas no-invasivas da
velocidade do fluxo sanguneo nas artrias da base do
crebro, atravs do osso temporal. Parece ser til para
detectar embolia cerebral.
10. Eletroencefalografia
til para avaliar a profundidade do plano
anestsico, e para assegurar o completo silncio eltrico
antes da parada circulatria. No entanto, tem sua
utilidade para detectar agresses neurolgicas durante a
CEC reduzida por sofrer influncia dos agentes
anestsicos, hipotermia e hemodiluio.
A maioria dos AVCs durante a CEC se
deve a pequenas embolias que, provavelmente, no so
detectados no EEG.

Induo da Anestesia
As cirurgias cardacas requerem anestesia
geral, intubao endotraqueal e ventilao controlada. A
induo deve ser realizada de maneira lenta, homognea
e controlada, a chamada induo cardaca. A dose
deve ser inversamente proporcional funo ventricular.
Deve-se certificar de que o paciente est num
plano anestsico profundo o suficiente para que, na
intubao, no tenha acentuada resposta vasopressora
ou hipotenso excessiva.
Assim que a conscincia perdida, dado o
relaxante muscular. A presso arterial e a freqncia
cardaca devem ser continuamente avaliadas.
O perodo aps a intubao costuma ser
caracterizado por diminuio gradual da presso arterial,
decorrente do estado anestesiado (vasodilatao e
diminuio do tnus simptico), e de uma falta de
estimulao cirrgica.
Os pacientes costumam ter depleo de volume
em razo do (1) jejum pr-operatrio e (2) uso prvio de
diurticos. Por isso, respondem bem a bolus de lquidos.
Esta medida, no entanto, pode agravar a hemodiluio
causada pela CEC. Podem ser necessrias pequenas
doses de fenilefrina ou efedrina.
Aps intubao e ventilao controlada,
deve-se repetir as medidas hemodinmicas (1) TCA
basal, (2) gasometria arterial, (3) hematcrito e (4)
concentrao srica de potssio.
Escolha dos Anestsicos
Freqentemente se utiliza a combinao das
tcnicas intravenosa e inalatria.
Tcnicas intravenosas totais so mais
adequadas para pacientes com funo ventricular
comprometida.
Tcnicas predominantemente inalatrias so
reservadas a pacientes com funo ventricular
relativamente boa (Frao de Ejeo de 40-50%).
Em qualquer dos dois casos, deve ser
usado relaxante muscular para facilitar a intubao
endotraqueal e a retrao da parede torcica.

1. Tcnicas Predominantemente Inalatrias


Seguem, normalmente, as seguintes etapas:
- Induo intravenosa, em que se usa
barbitricos, benzodiazepnicos, opiides, propofol,
cetamina ou etomidato, isoladamente ou combinados.
- Relaxante Muscular, aplicado logo aps a
perda de conscincia.
- Agente voltil, que vai sendo acrescentado
lentamente, monitorando-se sua concentrao, e
adaptando-a em funo da presso arterial.
- Intubao, quando o paciente est
adequadamente anestesiado.
Sua principal vantagem a capacidade de
mudar a concentrao anestsica rapidamente. Sua
principal desvantagem que causa depresso cardaca
direta dose-dependente.
O isoflurano o principal agente utilizado.
(a despeito de relatos sugerirem um potencial para
induzir roubo coronariano).
O xido nitroso possui uma tendncia a
expandir bolhas de ar intravascular que possam se
formar durante a CEC, sendo evitado. Se for usado, deve
ser interrompido 15-20 min antes da CEC.
2. Tcnicas Predominantemente Intravenosas
- Tcnicas com opiides em altas doses
So raramente utilizadas devido a suas
desvantagens: (1) o paciente tem conscincia
(lembrana) durante a cirurgia; (2) depresso respiratria
prolongada no ps-operatrio; (3) no conseguem
controlar a resposta hipertensiva estimulao cirrgica.
Pode-se acrescentar um vasodilatador
(nitroglicerina, nitroprussiato), um betabloqueador, ou um
agente voltil nos perodos de aumento da estimulao
para impedir hipertenso.
O uso concomitante de um
benzodiazepnico ou baixa dose de um agente voltil
diminui a probabilidade de conscincia.
Altas doses de fentanil e sufentanil so
associadas a uma (1) depresso cardaca mnima e (2)
relativa estabilidade hemodinmica, quando usados
isoladamente. Quando usados em combinao com

outros agentes intravenosos como os barbitricos e


benzodiazepnicos, contudo, causam hipotenso
decorrente de vasodilatao e depresso cardaca. O
sufentanil pode causar mais dano hemodinmico que o
fentanil, especialmente em idosos com m funo
ventricular, possivelmente por uma reduo do tnus
simptico. Por outro lado, os pacientes anestesiados
com sufentanil recuperam a conscincia mais cedo,
podendo ser extubados antes dos anestesiados com
fentanil.
O alfentanil geralmente no usado em altas
doses, devido ao seu custo e a relatos de que
proporciona menor estabilidade hemodinmica.
Qualquer destes agentes, aps
administrao rpida, pode causar rigidez muscular e
bradicardia induzida por opiides. Para impedir a rigidez
deve ser feito relaxante muscular assim que a
conscincia for perdida.
- Cetamina com benzodiazepnicos
A associao de cetamina com midazolam para
induo e manuteno anestsica, est associada a
hemodinmica relativamente estvel, boa amnsia e
analgesia, alm de mnima depresso respiratria no
ps-operatrio. Hipertenso significativa aps a
intubao pode requerer o uso adicional de pequenas
doses de propofol, de um opiide, um agente voltil ou
de um vasodilatador.
Esta tcnica especialmente til para pacientes
com funo ventricular insatisfatria.
A cetamina associada a diazepam tambm
associada a estabilidade hemodinmica.
3. Relaxantes Musculares
A intubao geralmente realizada com um
relaxante muscular adespolarizante, cuja escolha baseiase principalmente na resposta hemodinmica desejada.
H relatos de que o rocurnio e o vecurnio so mais
utilizados comumente.
O
vecurnio
pode
aumentar
acentuadamente a bradicardia induzida por opiides.
A succinilcolina deve ser considerada para
a intubao se existir um potencial para vias areas
difceis.

Perodo Pr-CEC
Aps a induo e intubao, o curso anestsico
caracterizado por um perodo de estimulao mnima
(colocao de campos, preparao da pele)
frequentemente associado hipotenso; seguido por
perodos de estimulao intensa (inciso na pele,
esternotomia, retrao costal), que podem produzir
taquicardia e hipertenso.
Respostas vagais intensas, com
bradicardia e hipotenso, podem ocorrer durante a
retrao costal e abertura do pericrdio, e podem ser
mais pronunciadas em pacentes que estavam em uso de
betabloqueadores, verapamil e diltiazem.
Aps a abertura do trax, a presso
intratorcica,
normalmente
negativa,
torna-se
atmosfrica. Isso pode ocasionar queda do retorno
venoso e dbito cardaco, requerendo infuso de
lquidos.
Anticoagulao
A anticoagulao deve ser estabelecida antes
da CEC para impedir coagulao intravascular
disseminada aguda e formao de cogulos na bomba
da CEC.
Para tanto, normalmente utiliza-se heparina, na
dose de 300 a 400U/kg, enquanto so feitas as suturas
em bolsa para a canulao. A heparina pode ser
administrada pelo cirurgio, diretamente no trio direito,
ou pelo anestesiologista, por meio de uma linha central.
A anticoagulao deve ser assegurada atravs
da determinao de um TCA acima de 400 a 450s. O
TCA medido aps 3 a 5 minutos da infuso de
heparina em linha central. Se estiver abaixo de 400,
deve-se dar heparina na dose de 100U/kg, e medir o
TCA novamente.
Profilaxia de Sangramentos
A profilaxia de sangramentos feita com
antifibrinolticos, e pode ser realizada antes ou aps a
anticoagulao.
A aprotinina um inibidor das proteases da
serina, como a plasmina, a calicrena e a tripsina. Sua
ao mais importante, contudo pode ser preservar a
funo plaquetria. eficaz em reduzir a perda de
sangue no perioperatrio e a necessidade de transfuso.
Tambm parece reduzir a atividade inflamatria
associada a CEC. Alguns pontos negativos so reao

anafiltica, que eventualmente pode ocorrer, e


interferncia com um tipo de TCA, o celite-TCA. O
caulim-TCA parece ser menos afetado pela aprotinina.
O cido psilon-aminocaprico e o cido
tranexmico no afetam o TCA e tm menor
possibilidade de induzir reaes alrgicas.
O cido psilon aminocaprico um
antifibrinoltico usado em cirurgia cardiovascular a fim de
inibir a fibrinlise e reduzir o sangramento aps
circulao extracorprea (CEC). Esse frmaco bloqueia
a produo do plasminognio e do ativador do
plasminognio tecidual. O AEAC combina-se ao
plasminognio e plasmina livre e impede que as
enzimas fibrinolticas liguem-se aos resduos de lisina
existentes na molcula do fibrinognio, impedindo,
assim,a fibrinlise.
Canulao
Aps a anticoagulao, a canulao da aorta
realizada primeiramente, em virtude de (1) problemas
hemodinmicos associados a canulao venosa e (2) a
possibilidade de infuses rpidas de lquido atravs da
cnula artica, caso sejam necessrias.
A reduo da PA sistmica, com uma sistlica
entre 90 e 100 mmHg, facilita a canulao arterial.
Neste momento, se houver falhas na remoo
das bolhas de ar da cnula e linha arteriais, pode haver
embolia coronariana ou cerebral; e, se houver falha na
entrada na aorta, disseco.
A canulao venosa, precipita frequentemente
arritmias atriais, sendo comuns extrassstoles atriais e
perodos transitrios de taquicardia supraventricular.
Taquicardia atrial paroxstica sustentada ou fibrilao
atrial podem facilmente levar a uma deteriorao
hemodinmica,
o
que
deve
ser
tratado
farmacologicamente,
eletricamente,
ou
por
anticoagulao imediata e incio da CEC.
A manipulao das cavas, notadamente na
canulao bicaval, est associada a hipotenso por
comprometimeno do enchimento ventricular.
O mau posicionamento de cnulas venosas
pode interferir no retorno venoso, ou impedir a drenagem
venosa da cabea e do pescoo.

Perodo da CEC
Uma vez colocadas e fixas as cnulas, se o
TCA estiver aceitvel e o perfusionista pronto, inicia-se a
CEC. Neste momento, crtico estabelecer adequao
do retorno venoso para o reservatrio da bomba, cujo
nvel deve aumentar gradualmente. Se o retorno venoso
for pequeno, o que seria demonstrado por uma
diminuio do nvel do reservatrio, a carga inicial da

bomba se esvaziar rapidamente, permitindo a entrada


de ar no circuito. Poder ser necessrio acrescentar
volume (sangue ou colide) ao reservatrio.
Devemos,
ento,
sempre
checar
o
posicionamento das cnulas, obstruo delas por uma
pina esquecida, dobras ou travas de ar.
Com a CEC estabelecida, o corao deve
gradualmente esvaziar-se. Se isso no acontecer, ou
ocorrer distenso progressiva do mesmo, se faz
necessrio checar o posicionamento das cnulas, e
pesquisar regurgitao artica.
Fluxo e Presso
A PA sistmica monitorizada de perto
medida que o fluxo da bomba aumenta gradualmente at
2 a 2,5L/min/m No incio da CEC, com freqncia a PA
diminui abruptamente, o que atribudo pela
hemodiluio abrupta, diminuindo a viscosidade do
sangue e a RVS. Esse efeito parcialmente
compensado pela hipotermia, que aumenta a
viscosidade sangunea.
Diminuies persistentes e excessivas (menos
de 30mmHg), devem alertar para disseco artica,
pouco retorno venoso, mau funcionamento da bomba, ou
erro no transdutor de presso.
2.

Presso arterial mdia= Fluxo da bomba X RVS


A conduta geral para a CEC, deve ser manter a
PA e fluxo de sangue adequados pela manipulao do
fluxo da bomba e RVS. Embora haja controvrsia, a
maioria dos centros se esfora por fluxos sanguneos de
2 a 2,5L/min/m (50-60 ml/kg/min) e presses arteriais
mdias entre 50 e 80 mmHg. H evidncias de que,
durante uma hipotermia entre 20 e 25C, uma PAM que
no passa de 30mmHg ainda pode proporcionar fluxo
cerebral adequado. A RVS pode ser aumentada com
fenilefrina e metoxamina.
Em geral, quando a PAM excede 100mmHg,
diz-se que existe hipertenso, a qual tratada com
diminuio do fluxo da bomba ou acrescentando
isoflurano ao gs que entra no oxigenador. E se a
hipertenso for refratria a essas medida, ou o fluxo da
bomba j estiver baixo, pode-se lanar mo de um
vasodilatador como o nitroprussiato.
2

Monitorizao
A monitorizao adicional durante a CEC inclui
o fluxo na bomba, o nvel do reservatrio venoso, a
presso na linha de influxo arterial, o sangue (oxigenado
e venoso) e a temperatura do miocrdio, alm da
saturao de oxignio das linhas venosa e arterial. As

tenses dos gases sanguneos e o PH devem ser


confirmados por medidas diretas. Na ausncia de
hipoxemia, baixa saturao venosa de oxignio, acidose
metablica progressiva ou baixa diurese so indicativas
de fluxos inadequados.
Durante a CEC, a presso na linha de influxo
arterial quase sempre mais alta que a presso arterial
sistmica medida a partir da artria radial. Essa diferena
de presso representa a queda de presso atravs do
filtro arterial, dos tubos arteriais e da estreita abertura da
cnula arterial. Ainda assim, importante monitorizar
esta presso, que deve permanecer abaixo de
300mmHg; presses mais altas podem indicar um filtro
arterial obstrudo, obstruo dos tubos ou da cnula
arterial ou disseco artica.
TCA seqencial, hematcrito e dosagens de
potssio so necessrios durante a CEC. O TCA
medido imediatamente aps o bypass e depois a cada
20 a 30 minutos.
O resfriamento aumenta a meia-vida da
heparina e prolonga seu efeito. Costuma ser usada uma
curva dose-resposta par heparina, que facilita o clculo
das doses subseqentes e a reverso com protamina.
O hematcrito mantido geralmente entre 20 e
25%, sendo que podem ser necessrias transfuses de
hemcias para o reservatrio da bomba.
Aumentos acentuados nas concentraes de
potssio, que podem decorrer da cardioplegia,
geralmente so tratados com furosemida.
Hipotermia e Cardioplegia
De rotina, usada hipotermia moderada (2632C) ou profunda para a maioria dos procedimentos.
Baixas temperaturas permitem fluxos mais baixos na
CEC, sendo que a 20C, podem ser adequados fluxos
que no ultrapassem 1,2L/min/m
Quando o corao resfriado a 28-29C,
frequentemente ocorre fibrilao ventricular. A
cardioplegia deve ser estabelecida imediatamente, pois a
fibrilao consome os fosfatos de alta energia e prejudica
a preservao do miocrdio.
A cardioplegia obtida com o clampeamento da
aorta ascendente proximalmente cnula artica,
atravs de um pequeno cateter proximal ao clampe; se a
aorta estiver aberta, pode ser infundida diretamente no
stio das coronrias.
2.

Ventilao
A ventilao pulmonar deve ser continuada at
que a CEC alcance um fluxo adequado e o corao pare
de ejetar sangue.
Interromper a ventilao prematuramente
faz com que qualquer fluxo sanguneo pulmonar
remanescente haja como um shunt da direita para a
esquerda, o que pode acarretar hipoxemia.
Uma vez cessada a ventilao, o fluxo de
oxignio pode continuar no circuito de anestesia com
uma pequena presso expiratria final positiva para
impedir disfuno pulmonar no ps-operatrio. Na
maioria dos centros cessa-se todo o fluxo de gs ou
continua-se um baixo fluxo de oxignio no circuito de
anestesia.
A ventilao reassumida na concluso da
CEC, quando o corao comea a ejetar sangue.
Anestesia
A hipotermia em si anestsica, mas a falta de
administrao de anestsicos durante a CEC resulta em
anestesia superficial e contribui para a conscincia,
sobretudo durante o reaquecimento. freqente o
desenvolvimento de hipertenso e, caso se permita o
desaparecimento da paralisia muscular, o paciente
comear a se movimentar.
Por isso, durante a CEC, podem ser
necessrias doses adicionais de relaxantes musculares e
anestsicos.
Baixas concentraes de um agente voltil,
como o isoflurano, atravs do oxigenador so usadas
frequentemente. Contudo, necessrio interromper o
agente voltil imediatamente antes do trmino da CEC,
para evitar depresso miocrdica adicional. Para
pacientes com funo precria ventrculo esquerdo,
prefervel usar um narctico ou pequenas doses de um
benzodiazepnico, pois eles podem ser muito sensveis
aos efeitos adicionais da cardioplegia e de um agente
voltil.
Muito anestesistas administram de rotina um
benzodiazepnico, como o midazolam, ou a
escopolamina
durante
o
reaquecimento.
Alternativamente, infuso de opiide ou de cetaminamidazolam podem ser mantidas durante a CEC.
Sudorese durante o reaquecimento ocorre
como uma resposta hipotalmica perfuso do sangue
aquecido, no significando, portanto, anestesia
superficial.

Proteo Cerebral
As complicaes neurolgicas aps a CEC
podem chegar a 40%. Consistem, na maioria dos casos,
em disfuno neuropsiquitrica transitria, variando de
sutis alteraes cognitivas e intelectuais a delrio e
sndromes cerebrais orgnicas. Complicaes mais
graves como os AVCs, so menos comuns (2-5%).
Os fenmenos emblicos parecem ser
responsveis pela maioria dos dficits neurolgicos. No
entanto, no se conhece a contribuio da hipoperfuso
cerebral.
Embora controversas, relata-se que a infuso
profiltica de tiopental (suprimindo a atividade
eletroencefalogrfica) imediatamente antes e durante
procedimentos cardacos diminuam a incidncia e a
severidade dos dficits neurolgicos. Contudo, podem
aumentar a necessidade de suporte inotrpico ao
trmino da CEC.
Antes da parada circulatria com hipotermia
profunda, tambm so administrados corticosteride,
manitol e fenitona.

Trmino da CEC
A interrupo do bypass efetuada por uma
srie de procedimentos e condies necessrios.
- O reaquecimento deve estar finalizado
importante a deciso do cirurgio sobre
quando reaquecer pois o reaquecimento adequado
requer tempo. O reaquecimento rpido demais (1)
remove os efeitos protetores da hipotermia; (2) resulta
em grandes gradientes de temperatura entre rgos bem
perfundidos e os tecidos perifricos vasoconstrictos,
sendo que retirada da CEC, o equilbrio subseqente
diminui novamente a temperatura central; (3) precipita a
formao de bolhas de ar na corrente sangunea,
medida que a solubilidade dos gases rapidamente
diminuir.
A infuso de um vasodilatador, como o
nitroprussiato ou a nitroglicerina, acelera o processo de
reaquecimento diminuindo os gradientes de temperatura,
ao permitir fluxos mais altos na bomba.
O corao pode fibrilar durante o
reaquecimento. A administrao de lidocana e sulfato de
magnsio antes da remoo do clampe artico pode
diminuir a probabilidade de fibrilao.
Para desmame da CEC, a temperatura
central deve estar de pelo menos 37C

- O ar deve ser eliminado do corao


O anestesista pode solicitar a posio de
cafalodeclive enquanto o ar intracardaco est sendo
eliminado para diminuir a probabilidade de embolia
cerebral. A insuflao dos pulmes facilita a expulso de
ar intracardaco do lado esquerdo, pressionando os
vasos pulmonares e fazendo retornar sangue para o
corao esquerdo. A ecocardiografia transesofgica til
para a deteco de ar residual.
- O clampe artico deve ser removido
- A ventilao pulmonar deve ser reassumida
Para desmame da CEC, deve ter sido reiniciada
ventilao adequada com oxignio a 100%. A
reinsuflao dos pulmes requer uma presso
temporariamente mais alta das vias areas.
- Ritmo cardaco
Deve estar presente um ritmo estvel,
preferencialmente sinusal. Pode ser necessrio um
marca-passo atrioventricular. A freqncia cardaca deve
ser adequada, geralmente entre 80-100bpm.
persistncia de bloqueio atrioventricular,
deve-se medir prontamente o potssio no sangue. Uma
hipercalemia pode ser tratada com clcio, NaHCO3,
furosemida ou glicose e insulina.
Frequencias cardacas lentas so mais
problemticas que as rpidas, sendo melhor trat-las
com estimulao. Agentes inotrpicos so teis.
Taquicardias supraventriculares costumam precisar de
cardioverso.
- Checar exames laboratoriais
Os exames laboratoriais devem ficar dentro dos
limites aceitveis. Acidose significativa (pH < 7,2),
hipocalcemia e hipercalemia devem ser tratadas. O
hematcrito deve ser de pelo menos 22-25%.
Desmame da CEC
O desmame da CEC deve ser gradual, pois
devem ser avaliados a presso arterial sistmica, os
volumes ventriculares, as presses de enchimento, o
dbito e a contratilidade cardaca.
Aps liberar as amarras em torno da veia cava,
clampear progressivamente a linha do retorno venoso, e
ocorrer ento o enchimento do corao em atividade,
reassumida a ejeo ventricular. O fluxo da bomba
gradualmente diminudo, a medida que a presso arterial
se eleva.
Uma vez que a linha venosa esteja
completamente ocluda e a presso arterial esteja

adequada (acima de 89-90mmHg), o fluxo da bomba


pra, e o paciente avaliado.
Pacientes com boa funo ventricular
geralmente desenvolvem boa presso arterial e dbito
cardaco rapidamente, podendo ser separados da CEC
imediatamente.
Pacientes hiperdinmicos emergem da
CEC com uma RVS muito baixa, de forma que possuem
boa contratilidade e volume adequado, mas a PA
baixa; geralmente seu hematcrito est abaixo de 22%.
A ultrafiltrao ou a transfuso de concentrado de
hemcias j suficiente para aumentar a presso
arterial, de forma que esses pacientes podem ser
desmamados rapidamente.
Pacientes hipovolmicos com funo
ventricular preservada respondem rapidamente a bolus
de 100ml de sangue da bomba de CEC infundido
diretamente na cnula artica. A presso arterial e o
dbito cardaco aumentam a cada bolus, e o aumento se
torna cada vez mais sustentado.
Pacientes com falncia de bomba saem
da CEC com o corao preguioso, que contrai pouco e
se distende progressivamente. Nesses casos, a CEC
reinstituda e se inicia terapia inotrpica. Se a RVS for
alta, pode-se tentar vasodilatao com nitroprussiato ou
um inodilatador, como a milrinona. Caso essas medidas
falharem, dever ser inicia o suporte com bomba de
balo intra-artico (BBIA). O uso de bypass parcial, sob a
forma de um dispositivo de assistncia do ventrculo
esquerdo ou direito (DAVE ou DAVD) pode ser
necessrio para pacientes com falncia de bomba
refratria. Dispositivos de assistncia circulatria podem
ser usados como ponte para transplante cardaco.
Drogas inotrpicas devem ser usadas com
cautela em pacientes que vieram da CEC, pois
aumentam a demanda de oxignio do miocrdio. O uso
de clcio tem potencial para piorar leso isqumica e
pode contribuir para o espasmo coronariano,
especialmente em pacientes que vinham tomando
bloqueadores do canal de clcio.
Dopamina e dobutamina so os agentes
mais comumente usados.
A dobutamina, diferentemente da
dopamina, no aumenta as presses de enchimento e
pode associar-se a menos taquicardia;infelizmente, o
dbito cardaco costuma aumentar, sem alteraes
significativas da presso arterial.

A dopamina, muitas vezes, mais eficaz


em elevar a presso arterial do que o dbito cardaco.
A adrenalina usada para aumentar o
dbito cardaco e a presso arterial quando outros
agentes falharam.
Inibidores seletivos da fosfodiesterase tipo
III, anrinona e milrinona, so inotrpicos com
propriedades vasodilatadoras artrias e venosas
significativas. E, diferente de outros inotrpicos, no
aumentam apreciavelmente o consumo de oxignio pelo
miocrdio.
A noradrenalina til para aumentar a
resistncia vascular sistmica, mas altas doses podem
comprometer o fluxo sanguneo renal.
A arginina vasopressina pode ser til em
pacientes com hipotenso refratria, RVS baixa e
resistncia noradrenalina.
O xido ntrico e a prostaglandina E1
inalados podem ser teis para hipertenso pulmonar
refratria e insuficincia do ventrculo direito.

Perodo ps-CEC
Durante o perodo ps-CEC, o sangramento
controlado, as cnulas so removidas, reverte-se a
anticoagulao e o trax fechado.
A presso arterial sistlica mantida entre 90110mmHg para minimizar o sangramento. A
manipulao do corao em busca de sangramentos
pode causar hipotenso severa.
A maioria dos pacientes precisa de volume
sanguneo adicional ao trmino da CEC. desejvel um
hematcrito final de 25-30%. O sangue restante no
reservatrio da CEC pode ser transfundido atravs da
cnula artica, se esta ainda estiver colocada, ou
processado atravs de um dispositivo recuperador de
clulas e dado por via intravenosa.
Desequilbrios
eletrolticos
e
arritmias
ventriculares devem ser corrigidas; estas ltimas, nesta
situao, podem deteriorar rapidamente para taquicardia
e fibrilao ventriculares.
Reverso da Anticoagulao
Uma vez que a hemostasia seja julgada
aceitvel e que o paciente continue estvel, reverte-se a
atividade da heparina com a protamina. A protamina
uma protena com alta carga positiva que se liga

efetivamente a heparina, que um polissacardeo


carregado negativamente.
Os complexos heparina-protamina so ento
removidos pelo sistema reticuloendotelial.
Podem ser usadas vrias tcnicas de posologia
da protamina, mas todas so empricas e a adequao
deve ser verificada medindo o TCA 3-5 minutos aps a
reverso.
A administrao de protamina pode resultar em
numerosos efeitos hemodinmicos adversos, que
parecem ser secundrios a reaes imunes ou
idiossincrticas no-imunes. Geralmente, a protamina
dada lentamente tem efeitos mnimos, mas pode ser
vista hipotenso por vasodilatao sistmica aguda, ou
acentuada hipertenso pulmonar. Os diabticos
previamente mantidos com insulina contendo protamina
podem ter aumento do risco de reaes alrgicas.
Quando se d protamina em excesso, ela tem atividade
anticoagulante.
Sangramento persistente
mais comum em cirurgias com mais de 2h de
CEC, e, na maioria das vezes, se deve a causas
multifatoriais:
- Controle cirrgico inadequado dos pontos de
sangramento.
- Reverso inadequada de heparina.
- Re-heparinizao ocorre devido a uma
redistribuio de protamina para compartimentos
perifricos ou de redistribuio de heparina ligada
perifericamente para o compartimento central.
- Hipotermia de at 35C acentua os defeitos
hemostticos, devendo ser corrigida.
- Trombocitopenia e disfuno plaquetria, que
so complicaes conhecidas da CEC, devem ser
investigadas sempre que o sangramento persiste, a
despeito de uma hemostasia cirrgica adequada e o TCA
for normal. As plaquetas devem ser mantidas acima de
100.000/mcL, e para isso pode ser necessrio transfuso
de plaquetas.
- TAP e TTPA prolongados levam a suspeita de
depleo de fatores de coagulao, especialmente fator
V e VIII, que deve ser tratada com plasma fresco
congelado. Desmopressina pode aumentar a atividade
dos fatores VIII e XII, e do fator de Von Willebrand.
- Hipofibrinogenemia deve ser tratada com
crioprecipitado.
- Fibrinlise acentuada, diagnosticada por
elevao dos produtos de degradao da fibrina, pode
ser revertida com cido psilon-aminocaprico ou cido
tranexmico, se ainda no estiver sendo dado.

Anestesia
A menos que seja utilizada tcnica de infuso
intravenosa contnua, agentes anestsicos adicionais
so necessrios aps a CEC, cuja escolha depende do
estado hemodinmico do paciente.
Pacientes instveis geralmente recebem
pequenas doses de opiides, benzodiazepnicos, ou
escopolamina. Os pacientes hiperdinmicos toleram
doses anestsicas de um agente voltil.
Ainda que seja usado um agente voltil aps a
CEC, costuma-se usar um opiide para proporcionar
sedao durante a transferncia para a unidade de
terapia intensiva e analgesia durante a recuperao.
Transporte
A monitorizao mnima durante o transporte
inclui ECG, presso arterial e oximetria de pulso. Um
canal extra de presso para presses centrais tambm
desejvel. Um tubo traqueal, um laringoscpio,
succinilcolina e drogas de reanimao devem
acompanhar o paciente. Com a chegada a UTI, o
paciente deve ser conectado ao ventilador, com
verificao do murmrio vesicular, e deve seguir uma
transferncia organizada dos monitores e infuses. A
equipe da UTI deve receber um resumo da cirurgia,
intercorrncias e qualquer dificuldade esperada.

Perodo ps-operatrio
A maioria dos pacientes permanece em
ventilao mecnica por 2-12h no ps-operatrio. A
sedao pode ser efetuada por pequenas doses de
morfina ou por uma infuso de propofol.
A nfase nas primeiras horas do ps-operatrio
deve ser a manuteno da estabilidade hemodinmica e
a monitorizao para sangramento excessivo. Dbito de
250-300ml/kg pelo dreno de trax nas primeiras duas
horas excessiva e costuma requerer reexplorao
cirrgica.
Hipertenso no responsiva a drogas um
problema comum, e deve ser tratado agressivamente
para que no exacerbe algum sangramento ou isquemia.
Em geral, usa-se nitroprussiato ou nitroglicerina.
A reposio de lquidos deve ser orientada pela
presso de enchimento. A maioria dos pacientes
costumam requerer volume por vrias horas aps a
cirurgia. Hipocalemia e hipomagnesemia podem ocorrer
devido ao uso de diurticos no intra-operatrio.

Pensa-se em extubao quando a paralisia


muscular est ausente e o paciente estvel
hemodinamicamente. Deve-se ter cuidado com obesos e
idosos. Procedimentos torcicos costumam resultar em
diminuies acentuadas da capacidade residual
funcional e disfuno diafragmtica. A maioria dos
pacientes so extubados na manh seguinte.

Referncias
1. Anestesiologia Clnica, 3 edio, Ed.
Revinter, 2006.
2. DelRossi AJ, Cernaianu AC, Botros S,
Lemole GM, Moore R. Prophylactic
treatment of postperfusion bleeding using
EACA. Chest. 1989;96(1):27-30.
3. Temas em Anestesiologia para o curso de
graduao em medicina. 2 Ed. So Paulo.
Editora UNESP: Artes Mdicas, 2000.