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NUTRIO RENAL

Profa Claudia Iglesias

Doena Renal Crnica (DRC)


Sndrome clnica decorrente da perda lenta, progressiva e
irreversvel das funes renais.
Caracteriza-se pela presena de dano renal ou reduo das
funes renais por perodo igual ou superior a 3 meses.
Diagnstico:
- anormalidades estruturais e funcionais no rim por mais de 3 meses,
acompanhadas ou no de reduo da funo renal ou TFG < 60ml/min
por mais de 3 meses, mesmo que no ocorra piora da funo renal.

Incidncia: 8% por ano


Causas mais frequentes:
HAS mal controlada, diabetes mellitus, glomerulonefrite crnica, nefropatia
tbulo-intersticial crnica (pielonefrite), processos renais obstrutivos
crnicos (calculose, bexiga neurognica, etc), lupus eritematoso sistmico
e doenas hereditrias (rins policsticos).

1. Fisiologia e Funo dos Rins


Manter o balano homeosttico com relao PRINCIPAIS FUNES:
aos lquidos, eletrlitos e solutos orgnicos. Excreo de produtos finais do
metabolismo (uria, creatinina, cido rico,
etc)
Manuteno do volume extracelular
(balano de Na e gua)
Manuteno da composio inica do VE
(Na, Cl, K, Mg, Ca, P, etc)
Regulao da presso arterial sistmica

Manuteno do equilbrio cido-bsico


(excreo de cidos no-volteis e
recuperao de HCO3)
Produo de hormnios e enzimas
(eritropoetina, 1,25-diidroxivitamina D,
renina, etc)
Degradao e catabolismo de hormnios
(insulina, glucagon, PTH, GH, etc)
Regulao de processos metablicos
(glicognese, metabolismo lipdico, etc)

TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR


Estimada pela medida do Clearance de creatinina: capacidade dos rins de
depurar o plasma de vrias substncias, no caso a creatinina.

Valor de normalidade: 80 120 ml/mim/1,73m2

Estimativa do Clearance de creatinina:


Frmula de Cockcroft e Gault
Clcr(ml/mim)= [140 - I (anos)] x Peso atual (kg)
72 x Cr srica (mg/dl)

Para mulheres basta multiplicar o resultado por 0,85

Funo renal terapia renal substitutiva

dilise

transplante renal

Acmulo de toxinas que deveriam ser


excretados na urina:
uremia ou sndrome urmica

Distrbios no metabolismo de:


Protenas: acidose metablica
carboidratos: intolerncia glicose
lipdeos: dislipidemias

Principais Manifestaes Clnicas da Sndrome Urmica


Sistema nervoso

Sistema Gastrointestinal

Alteraes do nvel de conscincia at coma


Distrbios do sono(sonolncia/insnia)
Fadiga
Convulses
Alteraes de comportamento
Demncia
Cefalia
Polineurite
Irritabilidade Muscular

Soluos
Anorexia
Nuseas e vmitos
Hemorragia digestiva
Salivao
Epigastralgia
Hlito urmico
Diarria

Sistema hematolgico

Urolgico

Sistema respiratrio

Anemia
Sangramentos

Impotncia

Edema agudo de pulmo


Pleurite

Pele

Sistema endcrino

Sistema cardiovascular

Prurido
Colorao amarelo-palha
Palidez

Intolerncia a glicose
Hiperparatireoidismo
Hiperlipidemia
Retardo de crescimento

Pericardite
ICC
Edema
Hipertenso

Leso Glomrulo-Tubular
Liberao de
renina

Deficit de
eritropoetina

Reteno de
Substncias
nitrogenadas

Impedimento de
excreo de
radicias H+

Distrbios dos
mecanismos de
concentrao e
diluio da urina

uremia

Anemia

Distrbios do
Metabolismo
Do clcio e
fsforo

Inabilidade no
Manejo de
eletrlitos
acidose

Hipertenso
arterial

Poliria,
oligria,
Anria e
isostenria

Hiponatremia
hipercalemia

Osteodistrofia

Alteraes neuro-psquicas, cardiovasculares, digestivas, pulmonares, da pele, etc

Desenvolvimento da osteodistrofia renal na IRC

Doena renal
Falncia do nfron

Calcificao
metasttica

TFG

Reteno de fosfato
Elevao do Ca srico

Fosfato srico

Clcio srico
Nfron doente no
Pode responder

Estimulao da
Paratireide para
Secretar o PTH

Estimula a excreo
Tubular renal do
fsforo

Estimula a
Reabsoro renal
De clcio e a
Reabsoro do clcio sseo

Hiperparatireoidismo
Ostete fibrosa cstica

Estgios da DRC
Estgio

Classificao

TFG (mL/min/1,73m2

Leso renal com TFG normal ou aumentada

90

Leso renal com leve na TFG

89 60

Leso renal com moderada da TFG

59 30

Leso renal com grave da TFG

29 15

Insuficincia renal terminal ou fase dialtica

< 15

Fonte: adaptado de National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative.

CUIDADO NUTRICIONAL
1) Avaliao Nutricional

Antropometria (peso, altura, circunferncia do brao e pregas cutneas)


Peso ajustado = (peso ideal (kg) peso atual (kg) x 0,25 + peso atual (kg)

Tcnicas de avaliao da composio corporal (bioimpedncia)

Parmetros laboratoriais (albumina, transferrina, creatinina, uria, clcio,


fsforo, potssio, etc)

Avaliao do consumo alimentar (recordatrio 24h, registro alimentar de


3 a 7 dias e o questionrio de freqncia alimentar)

Avaliao global subjetiva (AGS)

Parmetros Bioqumicos mais utilizados na avaliao nutricional do paciente com DRC


Parmetro

Limites de
normalidade

Valores desejados na
DRC

Limitaes

Albumina
(g/dL)

3,5 a 5,0

> 4,0

Vida mdia longa (17 a 19 dias)


Aumenta na desidratao
Reduz na hipervolemia
Reduz na presena de inflamao

Pr-albumina
(mg/dL)

19 a 38

> 30

Reduz na inflamao

Transferrina
(mcg/dL)

250 a 450

Dentro dos limites de


normalidade (DLN)

Reduz na inflamao
Aumenta na deficincia de ferro
Reduz na sobrecarga de ferro

Creatinina
(mg/dL)

0,6 a 1,2

Dilise > 9

Estgio no-dialtico da DRC

Contagem
total de
linfcitos
(mm)

1500 a 4000

DLN
< 1200 pode ser
significativo para DEP

Aumenta em infeces agudas


Diminui em doenas relacionadas
deficincia do sistema imune e ao
uso e corticosterides

Uria
(mg/dL)

10 a 45

No determinado

Aumenta em estados
hipercatablicos

Colesterol
(mg/dL)

< 200

DLN
< 150 pode ser
significativo para DEP

Diminui na inflamao

Frmulas para clculo do Equivalente Protico do Aparecimento de Nitrognio (PNA)


Fase no-dialtica ou tratamento conservador
PNA (g protena/dia) = NUU (g) + (0,031 g N x kg) x 6,25
Em que:
NUU = nitrognio urico urinrio = volume urinrio 24h (L) x [uria urinria (g/L) 2,14]

Hemodilise
PNA do incio da semana
PNA (g/kg/dia) = NUS pr-dilise {[25,8 + (1,15 ktv)] + (56,4 ktv)} + 0,168
Em que:
NUS = nitrognio urico srico (mg/dL) = uria srica (mg/dL) / 2,14
Para pacientes com funo renal residual significativa, o nitrognio urico srico pr-dilise
(NUS) deve ser ajustado (NUSa):
NUSa = NUS {1 + [0,79 + (3,08 ktv)] x kr/V
Em que:
Kr = clearance de uria em mL/min
V = volume corporal em litros
Clculo do volume de gua corporal (volume de distribuio de uria) pela frmula de Watson:
Homens: V = 2,447 - [0,09156 x idade (anos)] + [0,1074 x estatura (cm)] + [0,3362 x peso (kg)]
Mulheres: V = - 2,097 + [ 0,1069 x estatura (cm)] + [0,2466 x peso (kg)]

Fonte: adaptado de National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative.

Recomendaes nutricionais na DRC

Energia (Kcal/kg/dia)
< 60 anos

35

> 60 anos ou atividade fsica leve

30

Lipdeo (% valor energtico total)

25 35

Saturados (% valor energtico total)

At 7

cidos graxos poliinsaturados (% valor energtico total)

> 10

cidos graxos monoinsaturados (% valor energtico


total)

> 20

Carboidratos (% valor energtico total)

Restante das calorias

Fibras

20 25 g

Fonte: Vannucchi, 2008


Peso desejvel ou ajustvel

Recomendaes de Protena
Tratamento conservador ou fase no-dialtica
TFG (mL/min)

Protena (g/kg/dia)

70

Sem restrio

30 - 70

0,6 (50% protena de alto valor biolgico)b,c

30

0,6 (50% protena de alto valor biolgico) ou


0,3 + suplementao com mistura de aminocidos
essenciais e cetocidos) b,c

Dilise

Tipos de dilise

Protena (g/kg/dia)

Hemodilise

1,2 (50% de alto valor biolgico)

Dilise peritoneal

1,3 (50% de alto valor biolgico)

Fonte: Vannucchi, 2008


Peso desejvel ou ajustado.
b Poder ser aumentado para at 0,75g/kg/dia caso o paciente tenha dificuldade de se adaptar

restrio protica, ou se o aporte total de energia da dieta no alcanar as necessidades do paciente.


cEm caso de proteinria superior a 3g/24h, aumentar 1g de protena de AVB para cada grama de

proteinria.

Recomendaes de eletrlitos, minerais, lquidos e vitaminas


Tratamento conservador

Hemodilise

Dilise peritoneal

Potssio (mEq/dia)

40 70

40 70

40 70

Sdio (mg/dia)

1000 3000

1000 3000

2000 3000

Fsforo (mg/dia/kg)

< 10

8 - 17

8 - 17

Clcio (mg/dia)

1400 1600

< 1000

< 1000

Ferro (mg/dia)

10 18

10 18

10 18

Lquidos (mL/dia)

Sem restrio

500 + diurese

individual

Vitamina A e K

No suplementar

No suplementar

desconhecido

Vitamina E (UI)

400 800

400 800

400 800

Vitamina B6 (mg)

10

10

Vitamina B12 (mcg)

2,4

2,4

2,4

Vitamina C (mg)

75 90

75 90

75 90

cido flico (mg)

Niacina (mg)

14 16

14 16

14 16

Biotina (mcg)

30

30

30

cido pantotnico (mg)

Fonte: Vannucchi, 2008

Clculo para estimar a glicose absorvida na dilise peritoneal


Dilise peritoneal ambulatorial contnua (CAPD)
1. Conhecer a prescrio da dilise peritoneal
Exemplo: 3 bolsas de 2 litros a 1,5% de glicose (1,5g de glicose/dL)
1 bolsa de 2 litros a 4,25% de glicose (4,25g de glicose/dL)
2. Utilizar a seguinte frmula:
Glicose absorvida(g) = (11,3 x MGI 10,9) x Volume infundido
Clculo do MGI (mdia da concentrao de glicose infundida)
MGI (g/dL) = 3 (bolsas) x 1,5 (%glicose) = 4,5
1 (bolsa) x 4,25 (%glicose) = 4,25
8,75 / 4 = 2,19 g/dL
Clculo do Volume Infundido (VI)
VI = 4 (bolsas) x 2 (litros) = 8 litros

Glicose absorvida (g) = (11,3 x 2,19 10,9) x 8 = 110g/dia


3. Calcular o correspondente em energia em kcal/dia
Energia = 110 x 3,76 = 416 kcal/dia

Clculo para estimar a glicose absorvida na dilise peritoneal (continuao)


Dilise peritoneal automtica
1. Conhecer a prescrio da dilise peritoneal
Exemplo: 1 bolsa de 6 litros a 1,5% de glicose (1,5g de glicose/dL)
1 bolsa de 6 litros a 4,25% de glicose (4,25g de glicose/dL)
1 bolsa de 2 litros a 4,25% de glicose (4,25g de glicose/dL)
2. Calcular o total de glicose infundida em gramas por dia:
a) Multiplique o valor em litros da bolsa por 10 para obter o volume em dL:
Exemplo: 6 litros x 10 = 60 dL
b) Multiplique o total em dL pela concentrao de glicose da bolsa:
Exemplo: 60 dL x 1,5 = 90 g de glicose
60 dL x 4,25 = 225 g de glicose
20 dL x 4,25 = 85 g de glicose
c) Some a quantidade de glicose de cada bolsa para obter o total infundido:
Exemplo: 90 + 225 + 85 = 430 g de glicose
3. Calcular a quantidade de glicose absorvida (60 80%)
Estimado que o paciente absorveu 60 a 80% do total infundido, temos:
Exemplo: 430g x 60 a 80% = 258 a 344 g de glicose absorvida/dia
4. Calcular o total de energia proveniente da glicose absorvida:
Exemplo: 258g x 3,76kcal = 970kcal/dia a 344g x 3,76 kcal = 1293 kcal/dia

Transplante Renal
Fases do transplante
Pr-transplante
Avaliao nutricional criteriosa
Educao Nutricional
Ps-transplante imediato (4 a 6 semanas aps cirurgia)
estresse cirrgico
altas doses de imunossupressores
catabolismo protico

Dieta hiperprotica (1,4 a 3,0g/kg/dia)


Dieta hipoglicdica < 40% VET diminuir efeitos cushingides
Ps-tardio: obesidade, dislipidemia, intolerncia a glicose, osteoporose

Rejeio

Recomendaes nutricionais dirias para o transplante renal


Fase/Nutriente

Recomendao

Ps-transplante imediato e na rejeio aguda


Quilocalorias

30 35 kcal/kg

Protena

1,3 2,0 g/kg

Lipdeos

30 35% do total das Kcals

Zinco

Suplementao, se necessrio, para promover cicatrizao da ferida

Lquidos

Restrio se disfuno do enxerto

Perodo ps-transplante tardio


Quilocalorias

25 -30 kcal/kg, ou suficiente para manter peso ideal

Protena

1,0 g/kg

Lipdeos

< 30% do total das Kcals( < 10% saturado, 10-15% monoinsaturado,
10% poliinsaturado)

colesterol

< 300 mg

Em qualquer fase
Carboidratos

50 % do total de Kcals

Fibras

25 - 30g

Sdio

3-4g; restrio (1-3g) somente se hipertenso, reteno hdrica ou


oligria.

10

Em qualquer fase
Potssio

Restrio (1-3g) somente na hipercalemia e/ou oligria

Fsforo

1200 1500 m; 800 mg na rejeio crnica

Clcio

800 1500 mg

Ferro

A necessidade de suplementao depende das reservas corporais

Magnsio

Suplementao, se necessrio, quando em uso de ciclosporina

Vitaminas
Hidrossolveis

Geralmente sem necessidade de suplementao. Na rejeio crnica e


em dieta hipoprotica pode haver necessidade.

Vitamina D3

1 a 2 mcg, se necessrio

Transplante Renal
Agentes imunossupressores efeitos e terapia nutricional
Medicamento
Glicocorticides
(Prednisona)

Efeito colateral
1. Hiperglicemia, diabetes pstransplante, sndrome de
cushing
2. Hiperlipidemia

3. Obesidade e ganho de peso


4. Sndrome de perda muscular
5. Reteno de sdio e lquido
6. Excreo acelerada de potssio
7. Secreo aumentada de suco
gstrico
8. Aumento das perdas de clcio pela
urina
Azatioprina
(Imuran)

1.
2.
3.

Anemia macroctica, leucopenia,


trombocitopenia
Ulcerao esofgica e oral
Vmitos, diarria, disgeusia

Plano nutricional
1.
50% kcals em CHO, plano para
diabetes
2. Dieta pobre em lipdeos, aumentar
fibras, aumentar atividade
fsica
3. Encorajar atividade fsica,
controlar Kcals, modificar
comportamento alimentar.
4. Aumentar atividade fsica,
aumentar protenas da dieta
5. Restringir sdio da dieta
6. Aumentar potssio da dieta
7. Evitar irritantes gstricos
8. Monitorizar clcio e fsforo;
suplementar Ca, se necessrio
1.
2.
3.

Considerar complementao
com cido flico
Dieta conforme tolerncia
Monitorizar a ingesto
alimentar

11

Medicamento

Efeito colateral

Plano nutricional

Ciclosporina
(CsA)

1.

Nefrotoxidade

1.

2.

Hiperlipidemia

2.

3.
4.
5.

Hipertenso
Hipercalemia
hipomagnesemia

3.
4.
5.

Micofenolato
mofetil
(Cellcept)

1.

Diarria

1.

Muromonab
(OKT3) e
Globulina
Antitimoctica
(AGT)

1.

Anorexia, nuseas, vmitos e


diarria

1.

2.

Febre, nuseas, vmitos,


diarria, estomatite.

2. Dieta conforme a tolerncia

2.

Restries alimentares
conservadoras
Dieta pobre em lipdeos, rica
em fibras e atividade fsica
Diminuir ingesto de sdio
Diminuir ingesto de potssio
Monitorizar nveis sricos,
suplementar magnsio
Monitorizar a ingesto
alimentar
Fornecer fibras solveis

Monitorizar a ingesto
alimentar

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