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Edicin : 1

PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACION


PACIENTES CON ABDOMEN AGUDO EN LA RED DE URGENCIA
Subdepartamento de Integracin de la Red Asistencial
DIRECCIN SERVICIO DE SALUD COQUIMBO

Fecha

: 2011

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Vigencia: Marzo 2012

DIRECCION DE SALUD COQUIMBO

ABDOMEN AGUDO
PROTOCOLO DE MANEJO EN ESTABLECIMIENTOS
DE MENOR COMPLEJIDAD Y DERIVACION A NIVEL
ESPECIALIDAD

SUBDIRECCION GESTION SISTENCIAL


AO 2012

Elaborado por:
Encargado Red de
Urgencia y Camas
Crticas.
Comit de Red de
Urgencia

Fecha: Diciembre 2011

Revisado y corregido
por:

Expuesto por:

Aprobado por:

Jefe Subdepartamento de
Integracin de la Red
Asistencial

Dr. Javier Aguirre M


Encargado Red de Urgencia y
Camas Crticas.
Comit de Red de Urgencia

Fecha: Diciembre 2011

Fecha: Marzo 2012

Fecha: Marzo 2012

Dr. Rene Mora Olmos


Subdirector Gestin
Asistencial
Direccin de Salud Coquimbo

Edicin : 1
PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACION
PACIENTES CON ABDOMEN AGUDO EN LA RED DE URGENCIA
Subdepartamento de Integracin de la Red Asistencial
DIRECCIN SERVICIO DE SALUD COQUIMBO

Fecha

: 2011

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Vigencia: Marzo 2012

Objetivo:
El presente protocolo tiene como finalidad definir el manejo de los pacientes con sospecha
de abdomen agudo y patologas quirrgicas en la red de urgencia PBLICA de la cuarta
regin.
Alcance
Este protocolo se aplica a los usuarios que acudan a los dispositivos de la red de urgencia
(UEH, SAPU, SUR, SAMU).
Documentacin de Referencia
Cartera de servicios
Modelo de gestin de la red asistencial.

Responsables de la ejecucin
Los mdicos y profesionales de dispositivos de la red de urgencia (UEH, SAPU, SUR, SAMU)
tienen la responsabilidad de ejecutar las actividades descritas en el documento.

Distribucin
Las Unidades de Emergencias Hospitalarias, SAPU, SUR, Centro Regulador del SAMU y las
Subdirecciones mdicas de los Hospitales quedarn con copia de la totalidad de la
documentacin generada. Adems esta informacin estar disponible en la intranet del
Servicio de Salud Coquimbo.
Responsabilidad del encargado
El Encargado de la red de urgencia y camas crticas es el responsable de modificaciones
que en la prctica se precise.

Contenidos Especficos del Protocolo


ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

1.- DEFINICION
Cuadro de ocurrencia brusca, manifestado preferentemente por dolor abdominal,
generalmente asociada a signos peritoneales, cuya resolucin es urgente y quirrgica, an
sin conocerse la causa precisa que lo motiva.
2.- NORMAS GENERALES
1.- CON LA PRESENCIA DE MEDICO: Descartar causas mdicas, causas que pueden
ocasionar pseudo abdomen agudo como por ejemplo, neumopata aguda basal, infarto al
miocardio (SIEMPRE EKG EN PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO Y/O EPIGASTRALGIA),
infeccin urinaria alta (en SAPU o SUR se comenzar a ocupar tiras reactivas), etc.

Elaborado por:
Encargado Red de
Urgencia y Camas
Crticas.
Comit de Red de
Urgencia
Fecha: Diciembre
2011

Revisado y corregido
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2.- Mantener sospechas fundada de abdomen agudo quirrgico en los siguientes


casos:
a.- Dolor abdominal de ms de 6 horas de evolucin.
b.- Dolor abdominal de alta intensidad y/o rebelde al uso de analgsicos comunes ( no
opiceos).
c.- Dolor abdominal que tiene ms de una consulta en 24 horas en el Servicio de Urgencia o
ms de 2 consultas en das consecutivos.
d.- Dolor abdominal bajo en mujer de edad frtil con amenorrea(registrar siempre FUR).
3.- CONFIRMACION CLINICA
1.- Dolor abdominal acompaado de compromiso hemodinmico.
a.- Taquicardia.
b.- Hipotensin arterial.
c.- Shock
2.- Dolor abdominal ms signos peritoneales.
a.- Presencia de resistencia muscular difusa.
b.- Presencia de resistencia focalizada
c.- Signos de rebote:
- Murphy (+)
- Blumberg (+)
- Mayo Robson (+)
3.- Masa abdominal palpable dolorosa ( hernias atascadas, quiste ovrico torcido, etc.)
4.- Neumoperitoneo ( desaparicin de matidez heptica).
5.- Signos de anemia aguda ( palidez, taquicardia) y/o metrorragia, y/o examen fsico
ginecolgico compatible con embarazo tubario: en ese caso iniciar reposicin de volumen
inmediato ( Solucion Fisiologica, ringer o coloides.).
3.- COORDINACION DE TRASLADO. Comunicacin con cirujano de turno, internista o pediatra
u otro mdico de turno. La recepcin de la solicitud es de responsabilidad mdica y tiene por
objetivo tomar conocimiento del caso y dar las indicaciones pertinentes.
Determinado el traslado del paciente, se informar al centro de regulador sobre el inciio y
termino del procedimiento de acuerdo a protocolo establecido (protocolo de entrega y
recepcin de paciente).
4.- APOYO DE LABORATORIO en centro receptor (segn disponibilidad en centro derivador,
siempre que no signifique un retardo en la derivacin)
1.- Hematocrito:
a.- Hematocrito bajo: sospecha de hemorragia o anemia crnica o ambas,.
b.- Hematocrito elevado (pensar deshidratacin con hemoconcentracin; ejemplo: pancreatitis
aguda).
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2.- Recuento de blancos:


a,.- Leucocitosis sobre 11.000 y/o desviacin izquierda.
b.- Leucopenia y/o Linfopena (en caso de inmunodeficiencia con complicacin abdominal.)
3.- Amilasa Lipasa Elevadas (segn disponibilidad en caso de sospecha de pancreatitis) (la
falta de elevacin no descarta el abdomen agudo).
4.- Pruebas hepticas.
a.- Bilirrubinema elevada en base a BD.
b.- Fosfatasas alcalinas elevadas.
c.- Transaminasas normales o levemente aumentadas.
5.- PCR no es determinante, pero til para orientar el diagnostico.
Otros exmenes sirven para evaluar la funcin de rganos nobles pero no para confirmar
diagnostico, ejemplo: nitrgeno ureico, creatininemia, glicemia, electrolitos plasmticos, gases
en sangre arterial (en centro receptor)
5.-CONFIRMACION POR IMGENES en centro receptor (segn disponibilidad en centro
derivador, siempre que no signifique un retardo en la derivacin)
1.- Radiografa de abdomen simple: Anteroposterior de pie y/o decbito, decbito lateral izdo.
( DLI) o decbito horizontal, con bases pulmonares. (Derrame Pleural), hernias
diafragmticas).
a.- Neumoperitoneo con o sin hidroperitoneo.
b.- Signos de leo.
c.- Signos de obstruccin intestinal franca con niveles hidroareos en asas de intestino
delgado.
d.- Neumobilia con signos de obstruccin intestinal: leo biliar.
e.- Presencia de niveles hidroareos, sugerente de abscedacin en proyeccin de rganos
slidos. Presencia de gas en la pared gastrointestinal en gastritis enfisematosa o isquemia
mesentrica ( neumatosis).
f.- Borramiento del psoas, signo poco confiable.
2.- Ecotomografa abdominal (con capacitacin previa acreditada por parte del SSC)
a.- Presencia de lquido y/o aire libre en cavidad peritoneal.
b.- Bsqueda de patologa intraperitoneales concordantes con cuadro abdominal agudo y
pesquisa de patologas asociadas.
c. Aneurisma artico complicado ( signos de diseccin o rotura).
d.- Otros hallazgos importantes como trombosis de vena porta, vena cava, generalmente no
ayudan a confirmar un abdomen agudo.
Los siguientes exmenes no son considerados como primera lnea en UEH de EAR.
3.- T.A.C. abdominal: En aquellas casos en que la ecotomografa no ha sido suficiente para
dilucidar el diagnostico.
4.- Arteriografa selectiva y Eco Doppler, en casos excepcionales y bien fundamentados.
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6.- CONFIRMACION POR EXAMENES INVASIVOS


1.- Endoscopia: sea alta o baja pueden ayudar a precisar el diagnstico y puede ayudar a
decidir una conducta quirrgica de urgencia si se aprecia complicacin del cuadro original,
ejemplo: lcera gastroduodenal perforada, divertculo roto.
2.- Colangiografa endoscopica
retrogada: ocasionalmente es diagnstica y teraputica,
cuando se sospecha colangitis y el paciente se encuentra en malas condiciones para afrontar
una ciruga mayor; permite drenar la va biliar mediante endroprotesis y/o extraccin de
calculo por sonda Dormia.
3.- Puncin abdominal. De utilidad cuando sea sospecha:
a.- Embarazo tubario roto y la puncin confirma un hemoperitoneo. Si la puncin es negativa
no descarta el cuadro.
b.- Peritoneitis y la puncin da positivo o liquido purulento; la puncin negativa no descarta el
cuadro.
c.- Pancreatitis necrohemorragica o trombosis mesentrica: la puncin es positiva para lquido
hemorrgico y con amilasas elevadas.
4.- Laparoscopia: Tiene indicacin diagnstica en casos puntuales en que la clnica y otros
exmenes no han logrado aclarar el cuadro.

7.- CONDUCTA
A.- EN EL SERVICIO DE URGENCIA:
1.- Sospechas fundadas. Evaluacin por Cirujano . eventual evaluacin ginecolgica.
2.- Descartar causas mdicas que motiven un Pseudo Abdominal Agudo.
3.- Confirmar el diagnstico de Abdomen Agudo.
a.- Clnicamente Hospitalizacion .
b.- Si no hubiese confirmacin clnica, buscar los elementos de laboratorio Y/O imgenes que
el caso requiera.
Una vez confirmado el caso, hospitalizar y dar aviso al Jefe de Turno.
B.- HOSPITALIZADO:
1.- Solicitar los exmenes generales: HUGOP, ELP, gases arteriales, electrocardiograma.
Solicitar tambin otros especficos segn el cuadro clnico y la edad del paciente.
2.- Reevaluar al paciente hospitalizado ( cirujano) y contando con los exmenes solicitados.
3.- Preparar al paciente para una ciruga inminente.
a.- Evaluacin por equipo de anestesilogo.
b.- Hidratacin parenteral.
c.- Reposicin de electrolitos y equilibrio cido base.
d.- Oxigenacin.
e.- Sonda naso gstrica. Especialmente en caso de estmago lleno.
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f.- Sonda Folley: en aquellos casos en que se requiera control de diuresis horaria o como
parte del manejo de shock, o en aquellos casos en que se presuma una intervencin
quirrgica prolongada, o cuando la ciruga abdominal sea baja o pelviana.
g.- Preparacin de piel.
h.- Administracin de antibiticos en los casos en que haya contaminacin peritoneal
( peritonitis, perforacin vscera hueca).
Esta preparacin del paciente no debe ir ms all de 2 horas, salvo que la indicacin quirrgica
sea de urgencia inmediata ( anemia aguda, embarazo tubario roto, aneurisma roto, etc.)
4.- La indicacin quirrgica debe ser eminentemente clnica y no debe posponerse al no
contarse en algn momento con todos los exmenes de imgenes que se quisieran. La
solicitud de exmenes por imgenes o invasivos debe ser secuencial desde el ms simple al
ms complejo. Siempre y cuando el estado del paciente lo permita y no se agrave en la
espera de dichos exmenes.
C.- EN PABELLON
1- Eleccin de equipo quirrgico: lo ms idneo posible, por cuanto los hallazgos operatorios
pueden ser diversos requiriendo destreza en amplia gama de tcnicas quirrgicas.
2.- Preparar todo el abdomen: por desconocer la amplitud de la ciruga, segn hallazgos
operatorios.
3.- Incisin. Laparotoma media supra o infra umbilical segn las sospechas.
4.-La ciruga a practicar ser segn los hallazgos operatorios.
5.- El cierre de la laparotoma primario o la laparotoma contenida, como el uso de drenajes ,
depender de los hallazgos operatorios. Debe considerarse los factores adversos,
especialmente de la laparotoma contenida.
6.- El uso de antibiticos ser segn hallazgos operatorios y habiendo tomado cultivo para
corregir la indicacin a futuro segn el antibiograma.
D.- En caso de no confirmacin diagnostica o abdomen agudo no quirrgico:
1.- Hospitalizar en centro de referencia de acuerdo a su patologa y riesgo.
2.- Retorno a Hospital de origen o Unidad de Salud Centro Penitenciario Huachalalume (CSPH)
con indicaciones y eventual control.
3.- Alta a domicilio.
4.- Hospitalizacin Domiciliaria o Ambulatoria segn disponibilidad.

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APENDICITIS AGUDA
1.- INTRODUCCION
La
apendicitis aguda es un cuadro clnico de inflamacin del apndice cecal, cuya
caracterstica principal es su polimorfismo clnico y la ausencia de paralelismo anatomo clnico,
El diagnstico de apendicitis aguda debe ser considerado en todos los pacientes que consultan
por dolor abdominal, sobre todo porque implica una conducta teraputica , la cual es una
intervencin quirrgica de urgencia: apendicectomia. Una demora en el diagnostico nos
puede llevar a una perforacin apendicular, lo cual implica complicaciones, con un mayor
tiempo de hospitalizacin.
2.- CLINICA
A Anamnesis.
El dolor abdominal es el sntoma principal. Este puede ser focal o migratorio. EL Paciente
puede consultar con un dolor que comenz en fosa ilaca derecha (menos frecuente) o por un
dolor que comenz en epigstrico o periumbilical, para luego localizado en FID.
Otros sntomas digestivos acompaan a este cuadro: nauseas o vmitos y ocasionalmente
alteraciones del transito como constipacin o diarrea.
Pensando en los diagnsticos
diferenciales, el paciente debe ser interrogado sobre molestias urinarias, cuadros abdominales
similares previos, cuadros respiratorios agudos (pensando en adenitis mesentrica) y, en la
mujer, interrogar sobre trastornos ginecolgicos, uso de DIU, fecha de ltima regla, flujos
vaginales anormales.
B.- Examen fsico.
General: Pudiera haber algo de fiebre, pero en general el paciente tiene temperatura axilar
bajo
38 C, con una diferencia mayor de
1 C en relacin a la temperatura rectal.
Ocasionalmente, lengua saburral, leve taquicardia.
Segmentaro:
- Inspeccin: a veces pudiera encontrarse disminucin de la excursin abdominal a la
respiracin.
- Auscultacin : en general es normal. Sin embargo, la auscultacin de abundantes ruidos
hidroareos hace menos probable el diagnostico de apendicitis aguda.
- Palpacin: Dolor localizado en la FID, con resistencia muscular involuntaria y signo del
rebote son lo ms constantes (blumberg). La palpacin de gorgoteo cocal hace menos
probable el diagnostico de apendicitis aguda.
- Percusin: Dolor en FID a la percusin.
- Tacto rectal: Puede evidenciarse dolor en el fondo de saco de Douglas o fondo de saco
rectovesical, a derecha (realizado por medico de turno).
- Tacto vaginal: Puede presentarse dolor en fondo de saco vaginal a derecha.(En Hospitales de
baja complejidad por medico o matrona; en centros urbanos el examen ser realizado por
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Gineclogo de Turno del centro receptor en caso de solicitarse evaluacin por especialista)
3.- LABORATORIO Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS
A.- Laboratorio: En general no aporta gran cosa, exceptuando exmenes para descartar alguno
de los diagnsticos diferenciales, como sera un examen de orina. En cuanto al recuento de
glbulos blancos habitualmente se encuentra una leucocitosis a polinucleares neutrofilos. Esta
elevacin es inespecfica, considerando que tambin la provocan otros cuadros abdominales y
extraabdominales. En nuestra institucin consideramos como normal hasta 11.000 leucocitos *
mm3, pero en ningn caso una lecocitosis significa apendicitis aguda ni su ausencia descarta el
diagnstico. Asimismo la PCR contribuye a descartar el diagnstico con cifras normales.
B.- Imgenes. Ecotomografa: A pesar de que es un examen operador - dependiente, es de
gran utilidad ante la duda diagnstica y para efectuar un diagnstico diferencial. Los hallazgos
de apndice de pared engrosada, absceso, lquido libre y signos de periapendicitis pueden ser
de mucha utilidad. Idealmente se solicita en pacientes hospitalizados luego de un periodo de
observacin cuando persiste la duda diagnstica.
C.- Laparoscopia: Se utiliza excepcionalmente cuando, a pesar de todos los esfuerzos
diagnsticos desplegados, persiste la duda. Cabe destacar que puede adems ser teraputica.
4.- TRATAMIENTO
- Hospitalizar
- Rgimen 0 por boca.
- Antibiticos profilcticos en el preoperatorio de acuerdo a las normas establecidas.
Apendicectoma. Esta puede realizarse por laparotoma de Mc. Burney convencional o
transversa.
Excepcionalmente, podra utilizarse una laparotoma paramediana derecha
infraumbilical o una media infraumbilical. La tcnica quirrgica ideal continua siendo la
apendicectoma clsica, es decir: Identificacin del apendice, ligadura y seccin del meso
apendicular, gareta en el ciego, ligadura y seccin apendicular, para luego invaginarlo con la
gareta. Puede tambin prescindirse de la invaginacin, slo ligando el muon apendicular.
Aseo de la cavidad y cierre de la laparotoma de manera habitual, por planos. No deben ponerse
puntos en el tejido celular sucutneo ni suturas hermticas a la piel, por el riesgo de infeccin,
ya que stas pueden retardar su diagnstico.
5.- UBICACIONES POCO HABITUALES DEL APENDICE
Apendicitis retrocecal.
Dolor en la fosa lumbar derecha( espontneo o provocado)
Descartar una pielonefritis ( sedimento de orina, eventual ecotomografa abdominal)

Apendicitis pelviana:

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Dolor hipogstrico con algunos signos urinarios ( poliaquiuria, retencin de orina).


Descartar, en la mujer, una salpingitis ( dolor unilateral en el tacto vaginal, presencia de
leucorrea), una patologa ovrica, ( ecotomografa pelviana). o un embarazo ectpico ( examen
ginecolgico, test de embarazo y ecotomografa abdominal.)
- Apendicitis subheptica:
Dolor en el hipocondrio derecho.
Descartar una colecistitis aguda. Ecotomografa abdominal.
6.- FORMAS COMPLICADAS:
Plastrn apendicular:
Dolor en la FID, fiebre, alteraciones del trnsito intestinal.
Masa dolorosa, mal delimitada en la FID, mate a la percusin.
Tratamiento:
- Hospitalizar
- Reposo absoluto
- Rgimen 0 inicialmente.
- Hidratacin parenteral
- Antibiticos: contra Gram ( -) y anaerobios ( gentamicina y metronizadol de inicio). De
acuerdo a las normas vigentes.
- Analgsicos.
- Observacin: si hay mejora, realimentar y alta con antibiticos por 10 das. Como
alternativa derivacin a centro de origen con indicaciones precisas (HBC y CSPH).
- Solicitar ecotomografa abdominal para descartar abscedacin, que implica una conducta
quirrgica. (responsabilidad del centro de alta complejidad)
Absceso apendicular:
- Dolor en la FID, alteraciones del trnsito, fiebre de tipo supurativo, taquicardia.
- Masa dolorosa, mal delimitada, en la FID.
- Leucocitosis con desviacin a la izda.
Tratamiento:
- Ciruga de urgencia con antibiticos perioperatorios.
- Apendicectoma: el abordaje ideal es sobre la masa.
Debe utilizarse una incisin
transversa, media infraumbilical o paramediana derecha infraumbilical.
- No siempre es posible realizar una apencicectoma reglada, ya que el apndice puede estar
parcialmente digerido por el proceso infeccioso.
- De no encontrarse el apndice debe asearse la zona con suero y dejarla drenada.
- Peritonitis difusa
- Historia sugerente de apendicitis aguda no diagnosticada
- El cuadro clnico es de dolor abdominal generalizado.
- Fiebre elevada.
- Taquicardia.
- Contractura generalizada del abdomen con signos de irritacin peritoneal.
- Dolor en el fondo de saco al tacto rectal.
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Tratamiento quirrgico de urgencia.


- Eliminar la causa de la peritonitis: apendicectoma.
- Disminuir la contaminacin peritoneal: Aseo peritoneal ( despus de tomar muestras
para cultivo).
- Evitar la reproduccin del proceso infeccioso intraperitoneal: drenaje.
- La laparotoma de eleccin es una media infraumbilical o paramediana derecha, las cuales
nos permiten un buen abordaje, facilidad para realizar el aseo peritoneal y explorar los
otros rganos, en caso de error diagnstico en la etiologa de la peritonitis.
- Laparostoma contenida si se estima necesario,
Tratamiento Mdico complementario:
- Hidratacin parenteral y antibiticos segn normas establecidas.
COLECISTITIS AGUDA
1.- INTRODUCCION Y DEFINICION
La colecistitis aguda es la complicacin ms frecuente de la colelitiasis, la cual tiene alta
prevalencia en Chile.
De todas las cirugas abdominales de urgencia en nuestro hospital, el 21% corresponde a
colecistectomia por colecistitis aguda.
Definicin
Es una inflamacin aguda de la vescula biliar.
Patogenia. Originada por tres factores:
- Obstruccin ( generalmente por clculos), la ms frecuente.
- Isquemia.
- Infeccin.
2.- CLINICA
A.- Anamnesis
Dolor: Agudo, inicialmente de tipo clico, con aumento de la intensidad, en el cuadrante
superior derecho del abdomen, pudiendo irradiarse a dorso epigstrico o a hipocondrio izdo.
Que no cede, o slo parcialmente, a antiespasmdicos. Este dolor puede aumentar a la
inspiracin profunda, puede hacerse permanente y prolongarse ms all de 24 horas.
Alteraciones digestivas:. Pueden presentarse nuseas y vmitos, que en un principio brindan
alivio parcial.
Antecedentes: colelitiasis diagnosticada o episodios de clicos biliares previos, Como primera
manifestacin de la colelitiasis se presenta en n 20 a 30% de los pacientes.
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Subdepartamento de Integracin de la Red Asistencial
DIRECCIN SERVICIO DE SALUD COQUIMBO

Fecha

: 2011

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Vigencia: Marzo 2012

B.- Examen fsico:


General:
Fiebre cercana a 38 C.
Frecuencia de pulso proporcional a la fiebre.
Ictericia ocasional, leve y fugaz.
Signos fsicos:
Inspeccin: Movilidad de la pared abdominal disminuida por dolor.
Ictericia leve ocasional.
Palpacin: dolor y resistencia muscular en HD, Signo de Murphy positivo. Con frecuencia
masa palpable sensible, piriforme o aplastronada, que excursiona con la ventilacin.
Auscultacin: normal u ocasionalmente ruidos intestinales disminuidos por un ileo paraltico
moderado.
Percusin: en el resto de abdomen normal.
Tacto rectal: normal.
Atencin en paciente ancianos, diabticos o inmunodeprimidos, en que los sntomas y signos
pueden estar atenuados o ausentes.
3.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS en centro receptor (segn disponibilidad en centro
derivador, siempre que no signifique un retardo en la derivacin)
A.- Ecotomografa.
-Aspecto de la vescula: distendida, con pared engrosada ( mayor de 4 mm), a veces con
imagen de doble halo ( edema) y clculo enclavado.
- Aspecto de bilis: espesa.
- Clculos: imagen hiperecognica con un cono de sombra posterior.
- Aspecto de hgado: normal.
- Aspecto de pncreas: normal.
- Aspecto de va biliar: fina y alitiasica
B.- Laboratorio:
Leucocitosis a polinucleares neutrfilos, alrededor de 15.000 x cc. Ms de 20.000 x cc puede
indicar complicacin.
-Pruebas hepticas habitualmente normales. Podra existir un aumento de bilirrubina, no
mayor de 3 mg. En caso de cifras mayores debe sospecharse coledocolitiasis.
- Amilasas algo elevadas.
4.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Con patologas intra y extra abdominales:
- Ulcera duodenal perforada.
- Pancreatitis aguda.
- Apendicitis aguda en posicin alta ( subheptica)
- Hepatitis aguda de diferentes etiologas.
Elaborado por:
Encargado Red de
Urgencia y Camas
Crticas.
Comit de Red de
Urgencia
Fecha: Diciembre
2011

Revisado y corregido
por:

Expuesto por:

Aprobado por:

Jefe Subdepartamento de
Integracin de la Red Asistencial

Dr. Javier Aguirre M


Encargado Red de Urgencia y
Camas Crticas.
Comit de Red de Urgencia

Fecha: Diciembre 2011

Fecha: Marzo 2012

Fecha: Marzo 2012

Dr. Rene Mora Olmos


Subdirector Gestin
Asistencial
Direccin de Salud
Coquimbo

Edicin : 1
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Fecha

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Neumona basal derecha.


Coledocolitiasis. Colangitis.
Quiste hidatlico heptico complicado.
Absceso heptico.

5.-TRATAMIENTO
- Hospitalizar
- Rgimen 0 SNG en caso necesario.
- Va venosa permeable e hidratacin.
- Antibiticos en el preoperatorio inmediato, segn norma.
- Ciruga: urgente una vez efectuado el diagnstico.
a.- Colecistectoma por va laparoscpica, idealmente, salvo:
- Contraindicaciones formales a esa tcnica.
- Sospecha o confirmacin clnica, de laboratorio o imgenes de obstruccin de la va biliar. Estas
situaciones debern ser resueltas con ciruga convencional. La decisin de la tcnica a usar debe
considerar los recurso disponibles, en ese momento, y la experiencia del equipo quirrgico.
b.- La demora en el tratamiento quirrgico puede llevar hacia una complicacin como:
- Sepsis.
- Perforacin vesicular y peritonitis
- Absceso subheptico o subfrnico.
- Fstula bilio digestiva.
- S. de Mirizzi.
- Absceso heptico y otras.
6.- CASOS ESPECIALES.
Tratamiento mdico(SOLO DEBE REALIZARSE EN CENTRO DE ALTA COMPLEJIDAD):
Debe
guardarse slo para pacientes con un alto riesgo quirurgico anestsico. Se trata de producir una
regresin del cuadro en base a reposo absoluto en cama, ayunas, SNG y antibiticos. Es
fundamental realizar controles seriados con imgenes y laboratorio, para apreciar mejora o
detectar empeoramiento de la enfermedad.
Colecistostoma percutnea: estar indicada en aquellos pacientes con riesgo anestsico quirrgico
muy alto. Si no se cuenta con los recurso, colecistostomia abierta.

OBSTRUCCION INTESTINAL
Elaborado por:
Encargado Red de
Urgencia y Camas
Crticas.
Comit de Red de
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Fecha: Diciembre
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1.- DEFINICION
Cuadro clnico secundario a impedimento mecnico al transito normal de contenido intestinal.
2.- CLASIFICACION.
Segn el nivel anatmico se dividen en obstruccin intestinal ( OI):
a.- Altas (OIA): desde el ploro a la vlvula leocecal.
b.- Bajas (OIB): desde la vlvula ileocecal al margen anal.
3.- ETILOGIA
Las causas ms frecuentes son:
a.- OIA:
- Hernias complicadas.
- Bridas o adherencias postoperatorias.
- Ileo biliar.
- Compresiones extrnsecas.
- Lesiones inflamatorias.
- Hernias internas.
- Invaginaciones y vlvulos de delgado.
- Bezoares.
- Neoplasias.
b.- OIB:
- Cncer de intestino grueso.
- Complicaciones de megacolon: vlvulos y fecaloma.
- Enfermedad diverticular complicada.
- Vlvulo de ciego.
- Hernias complicadas.
- Bridas o adherencias postoperatorias.
- Cuerpos extraos.
- Compresiones extrnsecas.

4.- CUADRO CLINICO


Elaborado por:
Encargado Red de
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Vara de acuerdo a la causa, localizacin de la obstruccin, tiempo de evolucin, condicin previa


del paciente y magnitud del dao tisular.
A-. Anamnesis
Los sntomas ms frecuentes son dolor abdominal de tipo clico, vmitos de retencin repetidos,
distensin abdominal y ausencia o disminucin severa de expulsin de heces o gases por va anal.
Menos frecuentes pero importantes son la anorexia y compromiso del estado general previos,
trastornos del hbito digestivo, deposiciones con cambios en su aspecto (acintadas),
sangramiento digestivo ( melena o proctorragia), o antecedentes de tratamientos radiantes sobre
el abdomen.
B.- Examen Fsico.
Debe se completo con especial nfasis en deteccin de cicatrices de laparotomas, masas
herniarias, masas intraabdominales.
Tacto rectal de rutina para evaluar tumores rctales, cuerpos extraos, impactacin fecal.
Presencia de sangre o deposiciones en la ampolla rectal.
La signologa ms frecuente es la distensin abdominal, masas herniarias irreductibles,
auscultacin abdominal con hiperperistaltismo ( ruidos de tonalidad alta), silencio o bazuqueo,
ocasionalmente signos de irritacin peritoneal.
Evaluar estado nutricional, presencia de fiebre, anemia; pueden orientar a la causa.

5.- EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO: en centro receptor (segn disponibilidad en centro


derivador, siempre que no signifique un retardo en la derivacin)
Generales
Exmenes de rutina, agregando electrolitos plasmticos, pruebas hepticas, pH y gases
arteriales, y electrocardiograma (en mayor de 40 aos o patologa asociada).
Imagenologa.
La radiologa de abdomen simple es la base de la confirmacin diagnstica y generalmente es
suficiente para decidir la conducta. Debe ser tomada en posicin de pie y, si no es posible, en
decbito dorsal con proyeccin lateral. Permite evidenciar:
- Distensin de asas de delgado o colon.
- Niveles hidroareos con ausencia de aire a distal.
- Aerobilia.
- Neumoperitoneo.
- Objetos radiopacos: clculos biliares, cuerpos extraos, fecalomas.
- Abdomen blanco: en OIA con abundante lquido en asas.
En casos excepcionales, si el cuadro clnico lo permite y ante dudas diagnosticas pueden usarse.
-Ecotomografa y TAC abdominal: pueden orientar a precisin de causas y compresiones
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extrinsecas.
- Endoscopa digestiva baja: diagnstica y eventualmente teraputica en vlvulos de sigmoides.
- Enema baritada y trnsito intestinal: pueden usarse excepcionalmente en casos de OI
incompleta.( mal llamada suboclusin ).
6.- DIAGNOSTICO:
Es fundamentalmente clnico, basado en anamnesis minuciosa, examen fsico completo, exmenes
de laboratorio bsicos y si es necesario radiologa simple de abdomen.
Es importante considerar:
a.- El dolor clico, los vmitos biliosos y la detencin del trnsito digestivo son ms frecuentes en
la OIA.
b.- Historia Biliar, colelitiasis previa, ictericia o melena recientes o actuales y signos de obstruccin
intestinal completa o intermitente orientan a leo biliar.
c.- El dolor en hemiabdomen inferior, gran distensin abdominal y los vmitos fecaloideos son ms
frecuentes en la OIB.
d.- La distensin que sigue el marco colnico, en ocasiones asimtrica, orienta a OIB
7.- TRATAMIENTO
Siempre quirrgico, con medidas mdicas previas en apoyo de la ciruga:
- Rgimen cero.
- SNG
- Hidratacin parenteral. Corregir alteraciones electrolticas.
- Precauciones para estabilizar patologas asociadas siempre que no retarden la ciruga.
El tratamiento quirrgico est orientado a corregir el cuadro obstructivo, pudiendo posponerse
segn la gravedad, ciruga innecesaria en urgencia (ejemplo: reparaciones herniarias complejas).
En OIA, en general permite resecciones y anastomosis primaria en casos de necrosis de asa. Si la
necrosis est a menos de 10 cm. de la vlvula ileocecal hay que considerar reseccin y ostomas,
o bien anastomosis primaria con cecostoma y sonda pasada en forma retrgrada a travs de la
vlvula ileocecal, descompresiva o ileoascendo anastomosis.
En OIB, en casos de necrosis, est indicado reseccin y ostomas. En torsin de sigmoides, sin
evidencia clnica de compromiso vascular de la pared del colon est indicada la distorsin
endoscpica y ante el fracaso o comprobacin de necrosis de la mucosa, debe efectuarse la
operacin de Hartmann. En caso de fecaloma est indicada la proctoclisis (en Hospital de baja
compeljidad y CSPH) y la derivacin para la evaluacin por cirujano slo ante un fracaso.

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