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1. FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE:
EDAD:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
SEXO:
EDO. CIVIL:
RELIGIN:
ESCOLARIDAD:
OCUPACIN:
DOMICILIO:
TELFONO:
2. MOTIVO DE CONSULTA
Fuente de Informacin (anotar quien proporciona la informacin
padres, cnyuge, amigos;
que tan fidedigna es, y anotar
explcitamente las discrepancias entre su versin y la del paciente.
Referido por: (quin lo envi y por qu)
Por qu decide acudir (voluntad propia o de la familia; por los
sntomas psquicos, somticos o por las molestias que causa a los
dems)
Consultas previas (describir brevemente la atencin de otros
especialistas y/o instituciones, los resultados obtenidos y la opinin
de esos contactos usando las mismas palabras del paciente y/o
familiares)
Expectativas (del paciente y/o de la familia)
Padecimiento o problema actual: Describir en forma detallada las
manifestaciones del padecimiento a partir de los primeros cambios
observados
Fecha aproximada de inicio de sntomas
Forma de inicio: sbita, paulatina, insidiosa, etc.
Curso: progresivo, intermitente, estacionario
Ausencia o presencia de eventos desencadenantes de crisis
Discriminar entre los sntomas del padecimiento y las
caractersticas habituales del paciente
Delimitar la experiencia vivencial de su explicacin de la vivencia
reas afectadas:
incapacidad laboral, social, relaciones
interpersonales, pareja, vida sexual
Cambios en el sueo, ingestin de alimentos, en el peso corporal,
en las funciones excretoras y en los hbitos de bebidas
alcohlicas y/o tabaco
Describir la capacidad actual para tomar decisiones, asumir
responsabilidades y comunicarse con otras personas
3. ANTECEDENTES
Antecedentes familiares (Si son adoptados, y se conocen, incluir
datos de la familia biolgica)
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viviendo.
Relacin con la familia de origen de la pareja, y de la
pareja con la del paciente. Ha habido infidelidad
Hijos.
Lista cronolgica de embarazos, incluyendo abortos
(espontneos o inducidos). Edad y nombre de los hijos. Estado de
salud mental y fsica, pasadas o actual. Relacin del paciente con
los hijos (con cada uno y con todos); relacin con la pareja al
establecer disciplina.
Si un hijo ha requerido tratamiento
psiquitrico o psicolgico, especificar fecha, lugar, edad del hijo
durante el proceso, contina o no.
Historia Mdica.
Salud durante la infancia (delirios, problemas
cardacos, convulsiones, perodos de inconsciencia).
Historia
menstrual (regularidad, duracin, molestias, trastornos emocionales
durante le perodo), si hay menopausia fecha de ltima
menstruacin y sntomas. Datos de salud general, enfermedades
que
ha
padecido
o
padece,
intervenciones
quirrgicas,
traumatismos craneoenceflicos, accidentes y hospitalizaciones (en
orden cronolgico).
Reacciones del paciente a dichos eventos.
Tratamientos de control actuales.
Salud mental previa. Detalle de todas las condiciones psiquitricas
o psicolgicas que hayan ameritado tratamiento, indicar fecha,
duracin, tipo de padecimiento, tratamiento recibido, nombre de
hospitales si hubo y mdicos que lo atendieron. Trastornos en los
que no haya recibido tratamiento mdico - farmacolgico (trastornos
de conducta, alcoholismo o abuso de drogas, preocupaciones
hipocondracas, insomnios, variaciones del estado de nimo,
sntomas de ansiedad).
Describa la situacin de vida que
prevaleca en cada momento.
Uso y abuso de alcohol, tabaco y drogas. Anotar hbitos de bebidas
y tabaco, incluyendo la cantidad actual, estableciendo diferencias
con el pasado.
Ha intentado dejar su hbito, de que manera,
cuantas veces, resultados. Sealar la repercusin del hbito sobre
la salud, las relaciones interpersonales, en el trabajo, la economa y
la pareja.
Ha usado otras drogas (marihuana, LSD, anfetaminas,
cocana).
Incluir el uso excesivo de aspirinas y tranquilizantes,
mencionando cmo los obtiene y donde.
Comportamiento antisocial. Conducta delictiva, si ha sido detenido
o encarcelado.
Historia de violencia o de juego en forma
compulsiva.
6. CONSTELACIN FAMILIAR
Normalmente incluy el examen mental despus de antecedentes
(antes de familiograma) en mis reportes, sin embargo, prefer dejarlo
al final para que lo cotejen con el formato que nos diste; me gustara
me sugieras donde colocarlo al integrar el reporte para pasarlo as a
los chavos.
1. EXAMEN MENTAL
En la descripcin sobre el estado mental se anotan los datos sobre la
conducta, comportamiento y actitudes psicolgicas que se observan
durante la entrevista psiquitrica o psicolgica. En aquellos casos en
que el sujeto se encuentre hospitalizado hay que agregar las
observaciones que se hagan durante la estancia en el hospital,
utilizando las propias del entrevistador y las del resto del personal
(enfermeras, trabajadoras sociales, psiclogos), as como las de otros
enfermos.
Conviene sealar que aqu tambin debe anotarse la
forma en que el paciente reacciona a la entrevista y como se siente el
propio entrevistador haca el enfermo.
a. Conducta y aspecto general del enfermo.
Hacer una
descripcin detallada, completa, cuidadosa y realista sobre
la apariencia y comportamiento del paciente. Por ejemplo,
la forma en que pasa el da, la manera en que come y
duerme, su cuidado personal y alio, el gusto de su arreglo,
la utilizacin de cosmticos, etc. hay que describir como se
relacionan con los otros pacientes, los mdicos y las
enfermeras. Se observa relajado, tenso o despreocupado; es
lento, inseguro o repetitivo; sus movimientos o actitudes
carecen de propsito o de significado; cual es su forma de
responder ante las distintas situaciones y demandas
externas;
es capaz de concentrar su atencin o est
totalmente retrado; su comportamiento sugiere que est
desorientado.
Aqu se describe las gesticulaciones,
estereotipos u otras expresiones motoras. Cuanta actividad
desarrolla y si vara durante el da, o es permanente, y si es
provocada por el medio externo o es espontnea.
Si el
paciente est inactivo, anotar si est dispuesto a recibir
rdenes verbales, o si se resiste a ellas, o si hay
oposicionismo. En caso de pasividad extrema, explorar cual
es la respuesta a movimientos pasivos. Si est alucinado,
anotar si las alucinaciones ejercen alguna influencia en su
conducta y de que tipo. Incluso si no habla, hay que hacer
una descripcin minuciosa de su postura y comportamiento.
En este apartado se utiliza tanto la informacin que se
obtiene de la entrevista como la que se recoge durante su
estancia en la sala del hospital. Aqu es donde se anotan
con todo detalle la conducta y sntomas motores del
paciente psictico.
b. Estado de la cognicin y del sensorio. Grado de orientacin,
atencin, concentracin, memoria e inteligencia. Explorar
brevemente en cualquier paciente.
Hay que tomar en
cuenta la edad, educacin y cultura del paciente al valorar.
Formato de reporte
I. Ficha de identificacin
II. Historia clnica
III.
IV.
V.
VI.
Examen mental
Pruebas psicolgicas (TEST)
Diagnstico
Pronstico o Plan de tratamiento
Esto se lo incluyo a mis alumnos para que tengan una idea de cmo se
elabora o presenta un reporte, t dices si se los anexo a los chicos o no.