You are on page 1of 21

PLAN DE CUIDADOS

EN PACIENTE
ONCOLGICO CON
OBSTRUCCIN
INTESTINAL
MALIGNA

Universidad Complutense de Madrid.


Facultad de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. 4 Curso

OBSTRUCCIN INTESTINAL MALIGNA

Definicin
La obstruccin intestinal maligna (OIM) es una complicacin frecuente en
enfermos con cncer avanzado, especialmente de origen digestivo o
ginecolgico. Recientemente un grupo internacional de consenso ha
propuesto una definicin operativa de OIM con el objetivo de unificar los
criterios diagnsticos de esta complicacin en estudios y ensayos clnicos.
Los criterios diagnsticos de una OIM segn n esta definicin son: a)
evidencia clnica de obstruccin intestinal; b) obstruccin distal al ligamento
de Treitz; c) presencia de cncer de origen primario intraabdominal o cncer
primario extraabdominal con afectacin peritoneal, y d) ausencia de
razonable de posibilidades de curacin. El proceso de toma de decisiones
teraputicas es difcil, especialmente en fases avanzadas del cncer y
depende del nivel obstructivo, de la presencia de un nico nivel o de
mltiples niveles oclusivos, de la extensin neoplsica, la comorbilidad
asociada y el estado general del enfermo. (1)

Manifestaciones clnicas
El inicio de la OIM suele ser subagudo, con presencia de dolor clico,
distensin abdominal, nauseas y vmitos que ceden espontneamente
(crisis suboclusivas) La prevalencia de sntomas cuando la OIM est
consolidada es: nauseas 100%, vmitos 87100%, dolor clico 7280%,
dolor por distensin 5690% y ausencia de deposicin o emisin de gases
en las ltimas 72 h 8493%. (1)

VALORACIN
FILIACIN
Nombre: I.L.P
Sexo: Mujer
Edad: 83 aos
Estado civil: Casada
Situacin social: vive con su
marido, su hijo y su nuera.
Nivel
Educacional:
Educacin
bsica

Cama: 1S9999
NHC: 999999
Fecha de ingreso: 01/01/2015
Fecha de valoracin: 02/02/2015
Contacto: Familia C.P (hijo)
Telfono: 91 999 99 99

SITUACIN ACTUAL
MOTIVO

DE INGRESO
01/01/2015: paciente que acude a urgencias, acompaada por su sobrina,
por dolor abdominal muy fuerte de tipo continuo y vmitos tras ingesta de 2
meses de evolucin.

DIAGNSTICO

MDICO

oclusin intestinal maligna

HISTORIA CLNICA
2

ALERGIAS

No Alergias medicamentosas Conocidas (NAMC)

ANTECEDENTES

PERSONALES:
DM tipo II en tratamiento
Dislipemia en tratamiento
Obesidad en tratamiento
Parkinson en tratamiento
Asma bronquial en tratamiento
Cncer de mama de estadio 4 en progresin. Tratamiento con primer
ciclo de quimioterapia

HBITOS

TXICOS : no hbitos txicos conocidos.

TRATAMIENTO

MDICO HABITUAL

(ANTES

DEL INGRESO)

Aldactone (espironolactona) 25mg va oral (1-0-0)


Sinemet plus (levodopa + carbidopa) 25mg. Via oral (1-0-0)

TRATAMIENTO

MDICO ACTUAL:

MEDICAMENTO

DOSIS

Fluconazol

200
c/24 h

Mycostatin
(Nistatina)

5 ml c/8 h

Oral

Omeprazol

40 mg c/12
h

Paracetamol

1 g c/8 h

Clexane
(enoxaparina)

40 mg c/24
h
2
mg
Desayunocomida

Intraveno
sa
Intraveno
sa
Subcutn
eo

Dexametaxona

VA
mg

Nolotil (metamizol
magnesio)

2 g c/8 h

Lorazepam

1 mg a las
23h

Adolonta
(Tramadol)
Enema
casen
(fosfato sdico)

50 mg
250ml
c/48h

Metrocroplamida

10mg c/ 8 h

Aldactone
(espironolactona)

25mg
desayuno

OBSERVACI
ONES

Intraveno
sa

Intraveno
sa
Intraveno
sa
Intraveno
sa
Intraveno
sa

Alternado con
el
paracetamol
Si precisa
Si
persiste
dolor

Rectal
Intraveno
sa
Oral

Pinzar sonda
tras

Sinemet
(levodopa
carbidopa)

plus
+

25
mg
desayuno

Oral

administraci
n durante 2h

CUIDADOS

Control de glucemia cada 6 horas.


Dieta absoluta
Nutricin a 91ml/h cada 24h.
Enema de limpieza si no deposicin
Si fiebre: Hemocultivos x2 y paracetamol 1 gramo.
Levantar al silln.

ENTREVISTA CLNICA Y EXPLORACIN


PATRN 1: PERCEPCIN MANEJO DE LA SALUD
Paciente que se levanta al silln y pasea dos veces al da (maana y tarde)
con ayuda de un andador y acompaada siempre de un familiar. Piel
hidratada, sin signos de edema.
Est consciente y orientada.
Percepcin de la salud: La paciente presenta una gran preocupacin por
irse a su casa con su marido y poder comer pronto, puesto que lleva sin
comer bien desde hace 3 meses.
Cumplimento del rgimen teraputico: Tiene buena adherencia a
tratamiento prescrito.
Consumo de alcohol o estimulantes: No consume alcohol ni ningn tipo
de estimulante. No fuma.

PATRN 2: NUTRICIONAL METABLICO


Dieta habitual: la paciente dice que en su casa coma de todo, sobre todo
coma caldo de verdura y pescado.
Dieta actual: paciente en dieta absoluta portadora de sonda nasogstrica
desde el 8 de enero de 2015 conectada a una bolsa para vaciar contenido
gstrico, con dbito bilioso de aproximado 200cc por turno. Tiene Nutricin
Parenteral hipocalrica (1335 kcal), con 60 gramos de KmEQ, Nitrgeno 14
gramos, glucosa 200 gramos y lpidos 20gramos, pasando a un volumen de
119ml/h. con pauta de insulina a 12ml/h para mantener controlada la
glucemia.

Variaciones de peso: En los tres ltimos meses ha perdido cerca de 9


kg de peso.
4

Problemas dentales: falta de piezas dentales, pero no supone problema


para la masticacin y deglucin.
Marcadores nutricionales:

Peso: 63kg
Estatura: 1,41m
IMC: (peso/talla2))= 31,66 obesidad
Temperatura: 36,8C

Estado de la piel: correctamente hidratada y perfundida con buena


coloracin, sin signos de edema en miembros inferiores.
Mucosa bucal: Presenta candidiasis en la cavidad bucal y realiza
enjuagues con Mycostatin dos veces al da.
Palpacin abdominal: abdomen duro a la palpacin, con disminucin de
ruidos intestinales a la auscultacin.
Procedimientos invasivos: Catter Central de Insercin Perifrica (PICC)
de 2 luces desde el 9 de enero de 2015 para nutricin parenteral y
medicacin en miembro superior izquierdo.
Valoracin de Riesgo de
riesgo bajo

lceras por presin: Escala Norton 17

PATRN 3: ELIMINACIN
Orina: la paciente usa paal que se cambia por turno y/o cada vez que lo
requiere (4-5 veces al da). Diuresis abundante en paal.
Sudoracin: No
desagradable.

se

observa

una

alta

sudoracin

ni

olor

corporal

Deposiciones: precisa de enema rectal cada 48 h para defecar. En el


momento de la entrevista su ltima deposicin fue el da anterior por la
tarde por efectividad de enema.

PATRN 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO


Actividad diaria: paciente con movilidad disminuida, que precisa ayuda de
andador desde hace 2 aos. Realiza una vuelta corta (200m) siempre
acompaada, presenta fatiga al llegar a la habitacin.
Autocuidado: La paciente necesita ayuda parcial para su aseo diario y
ayuda de andador para moverse.
Escalas de valoracin geritrica funcional

Escala de Barthel de actividades bsicas de la vida diaria: 60.


Dependencia leve
o Comer: totalmente independiente 10

Lavarse: dependiente 0
Vestirse: necesita ayuda 5
Arreglarse: independiente para lavarse la cara, las manos 5
Deposiciones: continencia normal
Miccin: episodio diario como mximo de incontinencia 5
Usar el retrete: necesita ayuda para ir al retrete pero se limpia
solo 5
o Trasladarse: mnima ayuda fsica o supervisin para hacerlo 10
o Deambular: necesita ayuda fsica o supervisin 10
o Escalones: dependiente 0
Escala de Lawton & Brody de actividades instrumentales de la
vida diaria: 4 - moderada
o Capacidad usar el telfono:
Utiliza el telfono por iniciativa propia: 1
o Compras:
Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra:
0
o Preparacin de la comida
Necesita que la preparen y sirvan las comidas 0
o Cuidado de la cas:
Realiza tareas ligeras 1
o Lavado de la ropa
Lava por s solo toda su ropa:1
o Uso de medios de transporte
Utiliza automvil solo con ayuda de otros 0
o Responsabilidad de su medicacin:
Dosis y hora correcta: 1
o
o
o
o
o
o

Escala de calidad de vida y valoracin funcional de Karnofsky: 70 la paciente


cuida de s misma pero es incapaz de mantener una actividad normal o
realizar tareas activas. (tabla 4).
Constantes vitales

Tensin arterial: 121/65 mmHg


Frecuencia cardiaca: 87 x2
Respiraciones: 20rpm
Saturacin de oxgeno: 96% basal.
Auscultacin pulmonar: sin evidencias de alteraciones respiratorias.

Postura: mantiene una postura natural, sin muestras de molestia o dolor.


Marcha: lenta. Escala Tinetti de equilibrio y marcha: 13 riesgo alto de
cadas.
Equilibrio: 8/16(tabla 3)
1. Equilibrio sentado:
a. Est estable y seguro 1
2. Levantarse de la silla:
a. Se debe ayudar con los brazos 1
3. En el intento de levantarse:
a. Es capaz pero necesita ms de un intento 1
6

4. Equilibrio de pie (los primeros 5 segundos)


a. Estable gracias al andandor 1
5. Equilibrio de pie prolongado
a. Estable pero con base de apoyo amplia 1
6. Romberg sensibilizado (con ojos abiertos, pies juntos, empujar
levemente con la palma de la mano sobre el esternn del sujeto en 3
oportunidades)
a. Oscila, pero se endereza solo 1
7. Romberg (con ojos cerrados)
a. Estable 1
8. Girar en 360
a. Inestable 0
9. Sentarse:
a. Usa los brazos o tiene movimiento discontinuo 1
Marcha 5/12
1. Iniciacin de la marcha
a. No vacila 1
2. Longitud y altura de paso
a. Movimiento del pie derecho no se separa completamente del
suelo con el paso. 0
b. Movimiento del pie izquierdo no se separa completamente
del suelo con el paso. 0
i. No sobrepasa al pie derecho con el paso. 0
3. Simetra en el paso
a. La longitud parece igual 1
4. Fluidez de paso:
a. Parada entre los pasos 0
5. Trayectoria
a. Leve/moderada desviacin o unas ayudas para mantener la
trayectoria 1
6. Tronco
a. No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa
los brazos al caminar 1
7. Postura al caminar
a. Talones casi juntos al caminar 1

PATRN 5: DESCANSO SUEO


Sueo: La paciente refiere descansar bien durante toda la noche, siendo
este un sueo placentero.

PATRN 6: COGNITIVO PERCEPTUAL


Audicin: la paciente indica que oye bien.
Visin: utiliza gafas de cerca. No necesita gafas para ver de lejos.
Esfera cognitiva: tanto la paciente como sus familiares refieren que tiene
buena memoria. No hay percepcin de deterioro cognitivo.
Dolores y molestias: presenta dolor controlado con la analgesia pautada
llegando a no requerir de la dosis alterna de analgesia. Tras el enema

pautado la paciente refiere tener un dolor muy agudo llegando a alcanzar


un nivel de EVA 7-8 con nuseas que cedieron tras la administracin de
dosis de rescate de analgesia y administracin de antiemtico (primperam).
Nivel de conciencia: paciente orientada en las tres esferas y colaboradora.

PATRN 7: AUTOPERCEPCIN AUTOCONCEPTO


La paciente desea irse a su casa para acompaar a su marido.
Tiene buena actitud y nimo en cuanto a los ciclos de quimioterapia que se
le estn administrado, aunque dice que lo que ms quiere es comer un
filete con patatas ya que lleva casi 2 en dieta absoluta con nutricin
parenteral.

PATRN 8: ROL - RELACIONES


Situacin social: casada desde hace 55 aos, con el que habla por
telfono tres veces al da desde su ingreso porque su marido no puede
acudir al hospital por enfermedad. Vive en casa con su marido, su hijo y su
nuera.
Entorno familiar: tiene un hijo y una hija. Sus hermanos estn en Galicia a
los que visita todos los veranos.
Relaciones y comunicacin: tanto ella como sus familiares y visitas
afirman que es una mujer muy cariosa, recibe varias visitas diarias y
llamadas telefnicas de sus hermanos y vecinos.

PATRN 9: SEXUALIDAD REPRODUCCIN


Dos partos naturales, el segundo tuvieron que realizarle una episiotoma.
Lactancia materna a los dos hijos.
Menstruacin: Paciente menopusica desde los 52 aos.

PATRN 10: ADAPTACIN TOLERANCIA AL ESTRS


La paciente no refiere sentimientos de preocupacin en cuanto a su salud, le
preocupa ms la salud de su marido no le dejo que venga a verme para
que no pille la gripe porque ha sido operado hace dos meses del corazn.

PATRN 11: VALORES CREENCIAS


Catlica no practicante

DIAGNSTICOS

(2)

En base a la valoracin realizada, se formularon los siguientes diagnsticos


de enfermera:

DOMINIO 3: E LIMINACIN

E INTERCAMBIO

Clase 2: funcin gastrointestinal


o Estreimiento (00011) r/c tumor m/p cambios en el patrn
intestinal, disminucin del volumen de las heces, distensin
abdominal, incapacidad para eliminar las haces, percusin
abdominal sorda, vmitos.

DOMINIO 4:

ACTIVIDAD /REPOSO

Clase 2: Actividad/Ejercicio
o Deterioro de la movilidad fsica (00085) r/c deterioro
msculo-esqueltico, disminucin de la fuerza muscular,
disminucin de la masa muscular m/p cambios en la marcha,
dificultad para girarse, enlentecimiento del movimiento,
inestabilidad postural.
Clase 5: autocuidado
o Dficit de autocuidado: bao (00108) r/c debilidad,
deterioro msculo esqueltico m/p incapacidad para acceder
al cuarto de bao, incapacidad para lavarse el cuerpo,
incapacidad para secarse el cuerpo.
o Dficit de autocuidado: uso del inodoro (00110) r/c
debilidad, deterioro msculo-esqueltico m/p incapacidad para
levantarse del inodoro, incapacidad para llegar hasta el
inodoro, incapacidad para sentarse en el inodoro.

DOMINIO 11: S EGURIDAD/PROTECCIN

Clase 1: Infeccin
o Riesgo de infeccin (00004) r/c defensas primarias
inadecuadas: peristaltismo alterado; procedimientos invasivos,
enfermedad crnica.
Clase 2: lesin fsica
o Deterioro de la mucosa oral (00054) r/c dieta absoluta
durante ms de 24 horas, efectos secundarios del tratamiento
(quimioterapia), infeccin m/p halitosis, malestar oral,
estomatitis.
o Riesgo de cadas (00155) r/c edad superior a los 65 aos,
uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad fsica,
deterioro del equilibrio, dificultad en la marcha.

DOMINIO 12: C ONFORT

Clase 1: Confort fsico


o Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos, m/p conducta
expresiva, expresa dolor, expresin facial, informe codificado,
postura para evitar el dolor.

DESARROLLO DIAGNSTICOS DEL PACIENTE

(24)

ESTREIMIENTO (00011) r/c tumor m/p cambios en el patrn


intestinal, disminucin del volumen de las heces, distensin abdominal,
incapacidad para eliminar las haces, percusin abdominal sorda, vmitos.
NOC: Eliminacin intestinal (0501)
Dominio: Salud fisiolgica. Clase: Eliminacin
Escalas: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente
comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente
comprometido; 5 no comprometido
Y: 1 grave; 2 sustancial; 3 moderado; 4 leve; 5 ninguno.
Indicadores
Patrn de eliminacin
(50101)
Control de movimientos
intestinales (50102)
Estreimiento (50110)
Eliminacin
fecal
sin
ayuda (50121)
Ruidos
abdominales
(50129)

S.
actual
1

R.
esperado
4

1
1

4
5

NIC: Manejo del estreimiento/impactacin fecal (0450)


o Comprobar
las
defecaciones,
incluyendo
frecuencia,
consistencia, forma, volumen y color, segn corresponda.
o Vigilar la existencia de peristaltismo.
o Administrar el enema o la irrigacin, cuando proceda.

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA (00085 ) r/c deterioro


msculo-esqueltico, disminucin de la fuerza muscular, disminucin de la
masa muscular m/p cambios en la marcha, dificultad para girarse,
enlentecimiento del movimiento, inestabilidad postural.
NOC: Ambular (0200)
Dominio: Salud funcional. Clase: Movilidad
Escalas: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente
comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente
comprometido; 5 no comprometido
Y: 1 grave; 2 sustancial; 3 moderado; 4 leve; 5 ninguno.
Indicadores
Camina
con
marcha
eficaz
Camina a paso lento
Sube escaleras

S.
actual

R.
esperado

3
2

5
4

10

Camina
distancias
cortas (< 1 manzana)

NOC: Marcha (0222)


Dominio: Salud funcional. Clase: Movilidad
Escalas: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente
comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente
comprometido; 5 no comprometido
Y: 1 grave; 2 sustancial; 3 moderado; 4 leve; 5 ninguno.
Indicadores
Estabilidad de la
marcha
Equilibrio al caminar
Arrastre de los pies

S.
actual

R.
esperado

3
2

5
4

NIC: Terapia de ejercicios: ambulacin (0221)


o Aconsejar al paciente que use calzado que facilite la
deambulacin y evite lesiones.
o Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda.
o Proporcionar un dispositivo de ayuda (andador) para la
deambulacin.
o Instruir al paciente/cuidador acerca de las tcnicas de traslado
y deambulacin seguras.
NIC: Manejo ambiental: seguridad (6486)
o Identificar las necesidades de seguridad, segn la funcin fsica
y cognitiva y el historial de conducta del paciente.
o Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (fsicos,
biolgicos y qumicos).
o Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas)
para aumentar la seguridad del ambiente.

DFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO (00108) r/c debilidad, deterioro


msculo esqueltico m/p incapacidad para acceder al cuarto de bao,
incapacidad para lavarse el cuerpo, incapacidad para secarse el cuerpo.
NOC: Autocuidados: Bao (0301)
Dominio: Salud funcional. Clase: Autocuidado
Escala: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente
comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente
comprometido; 5 no comprometido
Indicadores

S.
actual

11

R.
esperado

Entra y sale del cuarto


de bao
Se baa en la ducha
Seca el cuerpo
Se lava la parte inferior
del cuerpo

3
4

5
5

NIC: Ayuda con el autocuidado: bao/higiene (1801)


o Colocar toallas, jabn, desodorante, equipo de afeitado y
dems accesorios necesarios a la cabecera del paciente o en el
bao.
o Proporcionar los objetos deseados (desodorante, cepillo de
dientes y jabn de bao, champ, locin y productos de
aromaterapia).
o Facilitar que el paciente se bae l mismo, segn corresponda.
o Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz
de asumir los autocuidados.
o Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
o Controlar la integridad cutnea del paciente.
o Mantener rituales higinicos.

NIC: Bao (1610)


o Realizar el bao con el agua a una temperatura agradable.
o Ayudar con las medidas de higiene (utilizar perfume o
desodorante).
o Realizar el lavado de los pies, si es necesario.
o Aplicar ungentos y crema hidratante en las zonas de piel
seca.
o Inspeccionar el estado de la piel durante el bao.

DFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL INODORO (00110) r/c


debilidad, deterioro msculo-esqueltico m/p incapacidad para levantarse
del inodoro, incapacidad para llegar hasta el inodoro, incapacidad para
sentarse en el inodoro.
NOC: Autocuidados: uso del inodoro (0310)
Dominio: Salud funcional. Clase: Autocuidado
Escala: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente
comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente
comprometido; 5 no comprometido
Indicadores
Se coloca en el inodoro
o en el orinal
Vaca el intestino
Entra y sale del cuarto
de bao

S.
actual

R.
esperado

12

Llega al servicio entre la


urgencia de orinar y la
miccin

NIC: ayuda con el auitocuidado: miccin/defecacin (1804)


o Ayudar al paciente en el inodoro/inodoro porttil/cua de
fractura/orinal a intervalos especificados.
o Disponer intimidad durante la eliminacin.
o Cambiar la ropa del paciente despus de la eliminacin.

NIC: Control intestinal (0430)


o Anotar la fecha de la ltima defecacin.
o Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma,
volumen y color, segn corresponda.

NIC: manejo del estreimiento/impactacin fecal


o Comprobar
las
defecaciones,
incluyendo
frecuencia,
consistencia, forma, volumen y color, segn corresponda.
o Vigilar la existencia de peristaltismo.
o Administrar el enema o la irrigacin, cuando proceda.

RIESGO DE INFECCIN (00004) r/c defensas primarias inadecuadas:


peristaltismo alterado; procedimientos invasivos, enfermedad crnica.
NOC: Control del riesgo (1902)
Dominio: Conocimiento y conducta de salud. Clase: Control del riesgo.
1 nunca demostrado; 2 raramente demostrado; 3 a veces demostrado;
4 frecuentemente demostrado; 5 siempre demostrado.
Indicadores
Identifica
signos
y
sntomas de infeccin
Identifica los factores de
riesgo de la infeccin

S.
actual
4

R.
esperado
5

NIC: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (2440)


o Cura diaria del dispositivo venoso.
o Vigilancia de signos de infeccin

NIC: Intervencin: control de infecciones (6540)


o Instruir al paciente acerca de las tcnicas correctas de lavado
de manos.
o Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de
la habitacin del paciente.
o Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparacin
para procedimientos invasivos y/o ciruga.
o Mantener un ambiente asptico ptimo durante la insercin de
vas centrales a la cabecera del paciente.

13

o
o

Mantener un ambiente asptico mientras se cambian los


sistemas y botellas de nutricin parental total.
Cambiar los sitios de las vas I.V. perifrica y central y los
vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros
para el Control y la Prevencin de Enfermedades.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y
sntomas de infeccin y cundo se deben notificar al cuidador.

NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)


Dominio: Salud funcional. Clase: Integridad tisular
Escalas: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente
comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente
comprometido; 5 no comprometido
Y: 1 grave; 2 sustancial; 3 moderado; 4 leve; 5 ninguno.
Indicadores
Integridad de la piel
Lesiones de la mucosa
Sube escaleras
Camina
distancias
cortas (< 1 manzana)

S.
actual
4
3
2

R.
esperado
5
5
4

DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL (00045) r/c dieta absoluta


durante ms de 24 horas, efectos secundarios del tratamiento
(quimioterapia), infeccin m/p halitosis, malestar oral, estomatitis.
NOC: salud oral (1100)
Dominio: Salud fisiolgica. Clase: Integridad tisular.
Escalas: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente
comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente
comprometido; 5 no comprometido
Y: 1 grave; 2 sustancial; 3 moderado; 4 leve; 5 ninguno.
Indicadores
Color
de
mucosas
Halitosis
Limpieza
de
boca

las

S.
actual
3

R.
esperado
5

la

3
3

5
5

NIC: Restablecimiento de la salud bucal (1730)


o Monitorizar el estado de la boca del paciente (p. ej., labios,
lengua, mucosas, dientes, encas y aparatos dentales y su
ajuste), incluidas las caractersticas de las anomalas (p. ej.,

14

o
o

tamao, color y localizacin de las lesiones internas o externas


o de la inflamacin, as como otros signos de infeccin).
Determinar la frecuencia necesaria para el cuidado oral,
animando al paciente o a su familia para participar en la
programacin o ayudar con el cuidado oral, segn se precise.
Administrar medicamentos (p. ej., analgsicos, anestsicos,
antimicrobianos y antiinflamatorios), si es necesario.
Instruir al paciente o a su familia del paciente sobre la
frecuencia y la calidad de la atencin de la salud oral adecuada
(p. ej., uso de hilo dental, cepillado, colutorios, nutricin
adecuada, uso de agua con fluoruro, suplementos, u otros
productos preventivos, as como otras consideraciones basadas
en el nivel de desarrollo del paciente y su capacidad de
autocuidado).
Instruir a los pacientes sobre los signos y sntomas de
estomatitis, incluyendo cundo informar al mdico.

NIC: Fomentar la salud bucal (1720)


o Monitorizar el estado de la boca del paciente (p. ej., labios,
lengua, mucosas, dientes, encas, as como aparatos dentales y
su ajuste)
o Instruir al paciente o a su familia sobre la frecuencia y la
calidad de la atencin de la salud oral adecuada (p. ej., uso de
hilo dental, cepillado, colutorios, nutricin adecuada, uso de
agua con fluoruros, suplementos u otros productos preventivos,
as como otras consideraciones basadas en el nivel de
desarrollo del paciente y su capacidad de autocuidado).

RIESGO DE CADAS (00155) r/c edad superior a los 65 aos, uso de


dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad fsica, deterioro del
equilibrio, dificultad en la marcha.
NOC: Conocimiento: prevencin de cadas (1828)
Dominio: Conocimiento y conducta de salud. Clase: Conocimientos
sobre salud.
Escala: 1 Ningn conocimiento; 2 Conocimiento escaso; 3
conocimiento moderado; 4 Conocimiento sustancial; 5 conocimiento
extenso.
Indicadores
Uso
correcto
de
dispositivos de ayuda
Medicaciones prescritas
que aumentan el riesgo
de cadas.

S.
actual

R.
esperado

NIC: Prevencin de cada (6490)


15

o
o
o

Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de


cadas.
Identificar las caractersticas del ambiente que puedan
aumentar las posibilidades de cadas (suelos resbaladizos
y escaleras sin barandillas).
Colocar la cama mecnica en la posicin ms baja.
Disponer de una iluminacin adecuada para aumentar la
visibilidad.
Educar a los miembros de la familia sobre los factores de
riesgo que contribuyen a las cadas y cmo disminuir
dichos riesgos.

NOC: Control del riesgo (1902)


Dominio: Conocimiento y conducta de salud. Clase: Control del riesgo
Escala: 1 Nunca demostrado; 2 Raramente demostrado; 3 A
veces demostrado; 4 Frecuentemente demostrado; 5 Siempre
demostrado.
Indicadores
Reconoce los factores de
riesgo personales
Utiliza los sistemas de
apoyo personal para
reducir el riesgo

S.
actual
4

R.
esperado
5

NIC: Identificacin de riesgos (6610)


o Identificar
los
riesgos
biolgicos,
ambientales
y
conductuales, as como sus interrelaciones.
o Determinar el estatus de las necesidades de la vida diaria.
o Determinar el cumplimento de los tratamientos mdicos y
de enfermera.
o Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reduccin
del riesgo.
o Planificar el seguimiento a largo plazo de las estrategias y
actividades de reduccin del riesgo.
NIC: Aumentar los sistemas de apoyo (5440)
o Determinar el grado de apoyo familiar y econmico, as
como otros recursos.
o Observar la situacin familiar actual y la red de apoyo.
o Implicar a la familia/allegados/amigos en los cuidados y la
planificacin.

DOLOR AGUDO (00132) r/c agentes lesivos, m/p conducta expresiva,


expresa dolor, expresin facial, informe codificado, postura para evitar el
dolor.

16

NOC: Control del dolor (1605)


Dominio: Conocimiento y conducta de salud. Clase: Conducta de
salud.
Escala: 1 Nunca demostrado; 2 Raramente demostrado; 3 A
veces demostrado; 4 Frecuentemente demostrado; 5 Siempre
demostrado.
Indicadores
Reconoce
factores
causales
Refiere dolor controlado

S.
actual
4

R.
esperado
5

NIC: Administracin de medicacin (2300)


o Seguir las cinco reglas de la administracin correcta de
medicacin.
o Verificar la receta o la orden de medicacin antes de
administrar el frmaco.
o Observar si existen posibles alergias, interacciones y
contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se
venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.
o Observar la fecha de caducidad en el envase del frmaco.
o Ayudar al paciente a tomar la medicacin.
o Administrar la medicacin con la tcnica y va adecuadas.
o Documentar la administracin de la medicacin y la capacidad
de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genrico,
dosis, hora, va, motivo de la administracin y efecto logrado
con la medicacin), de acuerdo con el protocolo del centro.

NIC: Manejo del dolor (1400)


o Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la
localizacin, caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia,
calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores
desencadenantes.
o Observar signos no verbales de molestias, especialmente en
aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
o Observar signos no verbales de molestias, especialmente en
aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
o Proporcionar informacin acerca del dolor, como causas del
dolor, el tiempo que durar y las incomodidades que se
esperan debido a los procedimientos.
o Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los
cambios en la historia clnica e informar a otros profesionales
sanitarios que trabajen con el paciente.

NOC: Nivel del dolor (2102)


Dominio: Salud percibida. Clase: Sintomatologa

17

Escalas: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente


comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente
comprometido; 5 no comprometido
Indicadores
S.
R.
actual esperado
Dolor referido
2
5
Duracin
de
los
3
5
episodios de dolor
Expresiones faciales de
2
5
dolor.
Muecas de dolor
3
5
Nuseas
2
5

NIC: Administracin de analgsicos: (2210)


o Determinar la ubicacin , caractersticas, calidad y gravedad
del dolor antes de medicar al paciente
o Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento,
dosis y frecuencia del analgsico prescrito.
o Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
o Evaluar la capacidad del paciente para participar en la
seleccin del analgsico, va y dosis, e implicar al paciente,
segn corresponda
o Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar
picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor
intenso
o Administrar analgsicos y /o frmacos complementarios
cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
o Documentar la respuesta al analgsico y cualquier efecto
adverso.

Evaluacin.
La valoracin inicial realizada sobre la situacin actual de la paciente,
indicaba que se trata de una paciente oncolgica hospitalizada por oclusin
intestinal, an sin saber la causa y por otra parte, se identificaron
caractersticas de alteracin de la marcha.
Con el plan de cuidados elaborado, se consigui trabajar sobre ambos
aspectos, garantizando la calidad de la atencin. Respecto al trastorno
oncolgico, inicia primer ciclo de quimioterapia, en cuanto a la oclusin
intestinal pautan enema rectal con sonda cada 24h. Inician tolerancia a
lquidos el 10/2/2015 que presenta buena tolerancia hasta el 13/02/2015,
que comienza con malestar gstrico y vmitos siendo necesario dejar sonda
nasogstrica abierta a bolsa y dieta absoluta.
Se le realizar una colonoscopia diagnstica, una paracentesis abdominal y
una laparoscopia diagnostica o teraputica si fuese necesario y sigue con
dieta absoluta con dieta parenteral.

18

En cuanto a la alteracin de la marcha, realiza varios paseos durante el


mismo turno, cada vez paseos ms largos.
NOC: Ambular (0200)
Dominio: Salud funcional. Clase: Movilidad
Escalas: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente
comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente
comprometido; 5 no comprometido
Y: 1 grave; 2 sustancial; 3 moderado; 4 leve; 5 ninguno.
Indicadores
Camina
con
marcha
eficaz
Camina a paso lento
Sube escaleras
Camina
distancias
cortas (< 1 manzana)

S.
actual
3

R.
esperado
5

2
valoracin
4

3
2
3

5
4
5

4
3
5

NOC: Marcha (0222)


Dominio: Salud funcional. Clase: Movilidad
Escalas: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente
comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente
comprometido; 5 no comprometido
Y: 1 grave; 2 sustancial; 3 moderado; 4 leve; 5 ninguno.
Indicadores
Estabilidad de la marcha
Equilibrio al caminar
Arrastre de los pies

S.
actual
3
3
2

R.
esperado
5
5
4

2
evaluacin
4
4
3

NOC: Conocimiento: prevencin de cadas (1828)


Dominio: Conocimiento y conducta de salud. Clase: Conocimientos
sobre salud.
Escala: 1 Ningn conocimiento; 2 Conocimiento escaso; 3
conocimiento moderado; 4 Conocimiento sustancial; 5 conocimiento
extenso.
Indicadores

Uso
correcto
de
dispositivos de ayuda

S.
actual

R.
esperado

19

2
valoraci
n
5

Medicaciones prescritas
que aumentan el riesgo
de cadas.

En cuanto a la mucosa oral, se le resolvi la candidiasis oral:


NOC: salud oral (1100)
Dominio: Salud fisiolgica. Clase: Integridad tisular.
Escalas: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente
comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente
comprometido; 5 no comprometido
Y: 1 grave; 2 sustancial; 3 moderado; 4 leve; 5 ninguno.
Indicadores

Color de las mucosas


Halitosis
Limpieza de la boca

S.
actual

R.
esperado

3
3
3

5
5
5

2
valoraci
n
5
5
5

La paciente sigue ingresada y se le siguen realizando los cuidados


enfermeros pautados.

20

1.

Tuca A, Martnez E, Gel E, Gmez Batiste X. Obstruccin intestinal


maligna. Med Clin (Barc). 2010;135(8):37581.

2.

Herdman T, editora. NANDA International. Diagnsticos enfermeros,


definiciones y clasificacin. Madrid: Elsevier; 2013.

3.

Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E, editoras. Clasificacin de


resultados de enfermera (NOC). 4th ed. Madrid: Elsevier; 2009.

4.

Bulechek G, Butcher H, McCloskey-Dochterman J, editoras.


Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). 5th ed. Madrid:
Elsevier; 2009.

21