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EXAMEN MENTAL EN LA HISTORIA CLINICA

La siguiente guía Práctica para la evaluación del examen mental es una historia
clínica, con base a la exploración psicopatológica de cada función de psiquismo,
reiterando que la interpretación de los hallazgos debe hacerse en forma integral,
pues no hay ninguna función psicológica que actué de manera aislada.
1. Identificación general
2. Motivo de consulta
El motivo principal se transcribe en forma litera. En casos especiales, por
ejemplo en niños o en adultos traídos por terceros, se debe anotar
especificando, quien aporta la información, por ejemplo “según paciente,
por dolor de cabeza…” o si en el caso “Según el informante…”, aunque hay
que recordar que la historia clínica es del paciente y no de sus
acompañantes, por lo tanto la fuente privilegiada es el mismo paciente. A
veces, según, es útil confrontar y validad la información con el mismo
paciente, pero en lo posible con la autorización del mismo.
3. Enfermedad actual
Se escribe en forma literal, ordenado cronológicamente, todos los aspectos
clínicas relevantes por lo que se consulta los que se detectan durante la
entrevista (la observación directa del terapeuta), el examen médico y todos
aquellos factores atenuantes o positivos que han intervenido en la situación
clínica actual, datos ya traducidos al lenguaje técnico del médico, en forma
completa en su descripción, se deben responder las preguntas de ¿qué?,
¿cómo?, ¿dónde?, ¿cuándo?, y si es posible ¿porque?
4. Historia familiar
Se anotan en forma sintética las características sociodemográficas, de
salud general y dinámica familiar de los grupos primarios (padres,
hermanos, abuelos, y otros colaterales), segundarios (Esposa, hijos),
enfatizando el tipo de relación emocional que el paciente ha tenido por cada
uno de ellos a lo largo de su vida. Al final es útil anotar las características
globales de la clínica dinámica intrafamiliar observada.
5. Historia personal
Se describe en forma detallada y ordenada cronológicamente, los eventos
relevantes de cada una de las etapas de desarrollo comenzando hasta
donde sea posible, con la etapa prenatal e indicando cuando ello sea el
caso, si el aporte se basa en una fantasía, una suposición o un hecho dado,
se debe hacer énfasis en cada una de las frases del desarrollo psicomotor.
6. Experiencias emocionalmente perturbadoras:
Primero las que espontáneamente manifiesta el paciente, las cuales son
exploradas desde la óptica de modo, tiempo, y lugar. Adicionalmente se
exploran en detalle las referentes a puntos identificados como
potencialmente perturbadores a lo largo de la historia longitudinal anotada,
las reacciones ante perdidas de cualquier tipo y las subsiguientes
respuestas de adaptación.

frecuencia durante y después de intoxicaciones. Examen del paciente: Examen físico completo incluyendo examen neurológico. deben aprender a preguntar y aprender a explorar deben adecuarse al nivel de comprensión de quien es preguntado y es explorado. y además describa como el percibe lo que los demás describen. genero. edad. Revisión por sistemas: los que sean pertinentes. idioma. “no es cierto que ud si las vio” . retraso mental. antes de calificar algún hallazgo como psicopatológicos.7. suicidio. epilecia. las preguntas dirigidas. partos.. es decir. cáncer. edad de consumo. Y sus respuestas emocionales. las sesgadas o las incompletas por ejemplo: ¿Es cierto que ud ve las cosas que no existen? “Es anormal ver cosas que no existen. utilizando las formas de exploración más específicas de cada evaluación de la esfera mental a través de preguntas directas y pertinentes que busquen obtener claridad suficiente. adicciones y enfermedades mentales específicas. Quirúrgicos: Intervenciones a las que ha sido sometido y sus reacciones emocionales. embarazos. Inmunológicos Venéreos Tóxicos: tipo. etc. Traumáticos: principalmente traumáticos craneoencefálicos con pérdida de conciencia. consignar la evaluación o contenido critico que hace el entrevistador de la observación obtenida. 9. enfermedades infectocontagiosas. planificación familiar. 8. se debe de tomar en cuenta el CONTEXTO (etnia. Antecedentes familiares patológicos: principalmente las relaciones con hipertensión arterial. depresión. El buen entrevistador y el clínico en general. Antecedentes personales: Patológicos: enfermedades padecidas a lo largo de la vida y de sus reacciones emocionales. Examen mental completo: se sugiere iniciar la transcripción de cada ítem con un método descriptivo y a continuación. abortos. Identificación de rasgos de personalidad previos y actuales a la patología Es útil solicitarle al paciente que en sus propias palabras se describa así mismo. ciclos menstruales. etc. En las mujeres se anota siempre antecedentes ginecobstetricias: menarquia.). 11. diabetes. o intentos de suicidio. 10. Se enfatiza que están contraindicadas por anti técnicas. principalmente los cambios de conducta asociada.

y en este caso si es sumisa. pasiva. a continuación se presenta el desarrollo del examen mental:         Apariencia. y si relación con el entorno observamos a lo largo de toda la entrevista y confrontamos con la información fuera del contexto de la entrevista. si son alteraciones propias del lenguaje son resultado de psicopatológico de otras esferas. se procede pruebas psicométricas que precisen la alteración. Si el porte es concordante o no. y en este caso.La historia clínica y el examen mental son instrumentos sistematizados por el medio del cual se logra la comprensión de lo que ocurre vitalmente al paciente. Orientación durante la entrevista y por fuera de ella: siempre ubica bien el tiempo. Atención: la observación directa durante la entrevista permite identificar si se muestra atento en el contexto de la entrevista o no. por ejemplo. desconfiada. Se observa durante la entrevista y se confronta con o fuera de la entrevista. Si tiene adecuada conciencia de su yo corporal. si se distrae fácilmente o si pierde el hilo conductor. Lenguaje y comunicación: se determina si el lenguaje cumple satisfactoriamente su función comunicativa o no. Si la falla es evidente. si no hay alteración. colaboradora o no. Si las fallas son aparentes entonces se recurre a la evaluación complementaria a la de la simple orientación directa. condición social. de su funcionamiento psicológico global. arrogante. Conciencia: si el paciente esta lucido. a menos que el paciente presente activamente durante la entrevista el . espacio y persona. agresiva. alerta pero no lucido. se le cuenta esfuerzo permanecer atento durante la misma. etnia. cultura. y lo aportado es concordante con lo observado durante la entrevista. ni quejas de fallas a este nivel. en la casa. si los trastornos detectados son de origen orgánico o no. Sonsopercepcion: es una de las funciones más difíciles de evaluar. conciencia. para género. somnoliento. etc. edad. confuso estuporoso y etc. porte y actitud: si la apariencia es adecuada o no. si se desorienta fácilmente. Se exploran interferencias de los olvidos en la vida cotidiana y su impacto en la funcionalidad básica. Memoria: se parte de las quejas del paciente o del informante. (pensamiento. Si la actitud se es adecuada cuando o no. etc. evitar preguntas obvias cuando la observación directa al paciente indica adecuación en la adecuación global a tiempo. se reconoce ubicación en espacio.) Pensamiento: se valora si lo expresado como parte del cuadro clínico y lo afectado a lo largo de la entrevista permite concluir que el pensamiento es globalmente lógico o es patológico. etc. hay que valorar la pertinencia de hacer preguntas que puedan parecer superficiales para los fines de la entrevista. desafiante. suspicaz. en los momentos de crisis.

Se evalúa si las reacciones emocionales habituales son causadas por estímulos objetivos. con las situaciones expuestas como experiencias emocionalmente perturbadoras y con las manifiestas en la vida cotidiana. actividades conscientes del Yo. si hay historia de fracasos de aprendizaje. Introspección. basadas en la observación de la conducta. Si la pauta de su conducta transgrede habitualmente normas de comportamiento social. . con su propia visión (No olvidar el contexto. Se valora la existencia objetiva o subjetiva de carencias emocionales tempranas y la falta de estímulos adecuados. temido o rechazado por la mayor parte de personas que le conocen o conviven con él o ella. Si proyectas planes a futuro en forma concordantes con su realidad y sus posibilidades si prospecciones es inadecuado por fantasmas o por psicopatología Conducta habitual y conducta social: se valora si la conducta es espontaneo no. y en cualquier de los casos. por quien y en qué forma. la cultura. de carencias (Forma acumulada de violencia) de accidentes por negligencia. e inconscientes propias. por quien y en qué circunstancias. rechazo o elogio con lo que hace o deja de hacer. Si entra en pleno pleito o colisión frecuente con lo demás o no. si se ajusta o no a lo que los demás exigen o esperan del. la calidad de figuras de identificación afectivas. a pesar de los esfuerzo adecuados realizados. Si es respetado/a. prospección e “Insinht”: se valora si ha facilidad o no de ser conocer y reconocer como propias. el impacto sobre su propia imagen corporal y la forma plena que los demás se la perciben. Hábitos de vida cotidiana: se confronta la queda de los que conviven con él o ella. cual suele ser su respuesta. Afecto: la exploración de lo manifestado por el paciente y el informante y se confronta en detalle con la observación directa obtenida durante la entrevista.     trastorno sensoperceptivo. si se le dificulta aprender o entender. etc. calculo y abstracción: se valora si aparenta o no tener una inteligencia promedio normal para la edad y la escolaridad. la calidad y justificación de los castigos en la infancia. Como se ha manejado el problema. En caso contrario. por ejemplo. querido/a. Si a causa de su deficiencia es víctima de agresión en la vida cotidiana. Si habitualmente recibe reproche. del maltrato físico.) de la situación y se procede a examinar lo siguiente: o Los patrones de alimentación habituales y sus ritmos y sus creencias al respecto. en que forma. dirigir preguntas concretas y específicas. Si con el señalamiento la confrontación pertinente hace o no un adecuado juicio crítico de realidad. De ética personal o grupal. Capacidad de esfuerzo: se valoran esfuerzos asertivos dirigidos a la obtención de metas realistas. Si ha sido víctima de violencia psíquica. Inteligencia y funciones cognitivas su simbolización.

Si su vivienda o es de felicidad o es infelicidad. Condensación: Yo concentra varias situaciones de conflicto emocional y las respuestas en una sola. fijación eso Yo intenta estar estacionario en alguna etapa de desarrollo de la personalidad en la que se obtuvo mejor gratificación o en la exigencia de la realidad era nueva. Si le permite una adecuación personal o no. Personalidad de base: se explora si esta es vivida egosistinica o egoistica. Disociación: El YO muestra decisiones de la personalidad que no se vivencian como situaciones distintas simbólicamente escogidas por ser más tolerables. Si le permite o no gratificación habitual en su vida cotidiana. teniendo el cuidado de explorar al detalle los hábitos para el dormir: horarios. Conversación: el Yo altera o paraliza una función somática para expresar o solo resolver conflictos emocionales. . La actitud frente al tratamiento. a otras situaciones distintas simbólicamente escogidas por ser más tolerable. Si ejerce actos de voluntad. rituales. Se identifica la presencia de hábitos antihigiénicos para poder dormir como el consumo de estimulantes tipo cafeína. Mecanismos de defensa que pueden detectarse durante la entrevista          Compensación: El Yo desarrolla cualidades opuestas tendiendo a disminuir deficiencias intolerables al Yo. Frente al saber o no saber que se está enfermo. Totalmente Formación reactiva: el YO desarrolla rasgos de carácter y forma de ser y actuar Idealización en Yo establece y sobrevolada objetos y situaciones sobre los cuales inconscientemente vivencia la imposibilidad emocional de aceptar y manejar en la realidad. o Los patrones habituales de la sexualidad y el ejercicio de lo sexual y si es o no es gratificante para él o ella y para su pareja. Evitación: el YO en la representación mental de lo reprimido generalmente proyectando para que hacer contacto que para ser concretado en el NOYO. Desplazamiento: el YO traslada aquellas situaciones internas intolerables para el YO. Frente al pronóstico. etc.  o Los patrones de seño y vigilia. Frente a la gravedad de la dolencia. Si es satisfactorio o no para la consecución de metas y logros. Reacciones frente a la enfermedad y a la muerte: se describe lo pertinente frente a la situación existencial.

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN SEXUAL .   Identificación: El Yo enaltece y sobrevalora objetos y características ajenas que son vividos como mas positivos que los propios. Introyección o Internalización: El Yo asume como propias características externas o ajenas vividas como más positivas de las que posee el Yo Negación: el Yo intentaba anular la percepción de eventos dolorosos. a través de la introyección y la internalización.

Identificación Personal Nombre Completo: Edad: Estado Civi: Sexo: Ubicación Nacionalidad Religion Direccion Telefono Nombre de quien lo refirió Nombre y dirección de familiar cercano II. Fecha de inicio y duración b.(Registro de información general) I. Historia de problema actual. Impacto de la enfermedad . a. Factores precipitantes c. Motivo de consulta III.

I Trastornos Clínicos . Criterios diagnósticos VIII.IV. Historia clínica o antecedente V. Evaluación multiaxial Eje. Examen mental o evaluación Apariencia Actitud Conducta Lenguaje Curso del pensamiento Percepción Humor Afecto Inteligencia Orientación Memoria Control de impulsos Capacidad de juicio Capacidad de insight Confiabilidad VII. Historia familiar VI.

Escala de la Actividad Global IX.Eje II. Enfermedades Medicas Eje IV. Evaluación pronostica XI. Problemas Psicológicos y Ambientales Eje V. Plan terapéutico Objetivo: Técnica: Participantes: Duración de la terapia: . Trastornos de Personalidad Eje III. Diagnóstico Diferencial X.