FORMATO OE-13

DECLARACIN JURADA DE RECEPCIN DE DESEMBOLSOS

El (los) abajo firmante (s), representante (s) del Proyecto MEJORAMIENTO DE LAS REDES DE AGUA
POTABLE Y ALCANTARILLADO SANITARIO DEL JR. TUMBES CUADRA 03 Y 04, DE LA CIUDAD DE
MOYOBAMBA, PROVINCIA DE MOYOBAMBA SAN MARTN del distrito de Moyobamba, DECLARA (N)
BAJO JURAMENTO, haber recibido el original de la Nota de Abono, de fecha 26 de Junio del 2014,
correspondiente a la Cuenta Corriente en Moneda Nacional que el Programa Para La Generacin de
Empleo Social Inclusivo Trabaja Per mantiene en el Banco de la Nacin, ascendente a la suma de S/.
52,545.65, (Cincuenta y dos mil quinientos cuarenta y cinco con 65/100 Nuevos Soles), en virtud
del Convenio N 26-0003-07.14, firmado con el PROGRAMA PARA LA GENERACION DE EMPLEO SOCIAL
INCLUSIVO TRABAJA PERU Oficina Zonal SAN MARTN, por las asignaciones solicitadas en la Solicitud
de Requerimiento de Desembolso (Formato N OE-12) N 01, hacindome desde este momento
responsable por su cobro, su rendicin de cuentas, adulteracin, perdida, sustraccin, extravos u
otros.

Total Recibido:

S/. 52,545.65

Dada la conformidad de lo antes expuesto, se firma el presente documento, siendo las 00:00 horas
del da 04, del mes de Diciembre del 2014.

_____________________________________

Representante Legal del Organismo

Ejecutor
Nombre: Oswaldo Jimnez Salas
DNI: 00839313

_________________________________________

Responsable Tcnico
Nombre: Ronnie Pinedo Lpez
DNI:
01149752

FORMATO OE-19

DECLARACION JURADA DE APORTE DE COFINANCIAMIENTO

Moyobamba, 04 de Diciembre Del 2014

Por el presente documento yo, Oswaldo Jimnez Salas, identificado con Documento de Identidad
N00839313, con el cargo de Representante Legal del Organismo Ejecutor Municipalidad Provincial
de Moyobamba Con Domicilio en Jr. Pedro Canga N262 y que con respecto al Proyecto
Mejoramiento de las redes de agua potable y alcantarillado sanitario del jirn Tumbes cuadras 03 y
04, de la Ciudad de Moyobamba, Provincia de Moyobamba San Martn cuyo Convenio N26-000307.14 ha sido financiado por el PROGRAMA PARA LA GENERACION DE EMPLEO SOCIAL INCLUSIVO
TRABAJA PERU, declaro bajo juramento lo siguiente:

Que la Inversin por Cofinanciamiento efectuada fue de S/. 133,155.73 ( Ciento treinta y tres
mil ciento cincuenta y cinco con 73/100 Nuevos Soles) segn el detalle siguiente:
1.

Costo Directo:

2.

S/. 95,195.73

M.O.C Y M.O.N.C.

S/. 7,706.90

Materiales

S/. 67,423.80

Equipos

S/. 20,065.03

Costo Indirecto:

S/.

37,960.00

Direccin Tcnica, Administrativa, otros S/. 37,960.00

TOTAL

S/. 133,155.73

Que el total de la Inversin por Donacin fue de S/. 52,545.65 (Cincuenta y dos mil
quinientos cuarenta y cinco con 65/100 Nuevos Soles) segn el detalle siguiente:

Conforme se seala en el acta valorizada de materiales donados.

________________________________
Representante Legal del
Organismo Ejecutor
Nombre: Oswaldo Jimenez Salas
DNI: 00839313

________________________________
Representante del Organismo
Cofinanciante(1)
Nombre:
DNI:

(No Obligatorio)

Responsable Tcnico
Nombre: Ronnie Pinedo Lpez
DNI: 01149752

________________________________
Representante del Organismo
Cofinanciante(2)
Nombre:
DNI:

(No Obligatorio)

FORMATO OE 02

ACTA DE ENTREGA DE TERRENO

En el Jirn Tumbes Cuadras 03 y 04 del distrito de Moyobamba, provincia de Moyobamba,
departamento de San Martn, siendo las 08.00 horas del da 04 del mes de Agosto del ao 2014, los
responsables del Organismo Ejecutor y responsables de la Oficina del Programa Para la Generacin de
Empleo Social Inclusivo Trabaja Per en el marco del Convenio N 26-0003-07.14, se encuentran
reunidos en el lugar donde se ejecutar la Obra denominado Mejoramiento de las Redes de Agua
Potable y Alcantarillado Sanitario del Jr. Tumbes Cuadras 03 y 04, de la Ciudad de Moyobamba
Provincia de Moyobamba San Martn, Contando con la asistencia de los abajo firmantes, se
procedi a la Entrega de Terreno al Organismo Ejecutor, Municipalidad Provincial de Moyobamba.
El rea donde se ubica el terreno tiene las siguientes caractersticas:
El Jirn Tumbes cuadras
Moyobamba.

03 y 04 cuya longitud total suma 217m lineales, en la Provincia de

Asimismo, se verific que el terreno es compatible con los alcances del Expediente Tcnico, que
corresponde a los datos sealados en el plano de ubicacin y en los dems planos del Expediente
Tcnico, y que se encuentra disponible y libre de reclamos por parte de terceros.
En seal de conformidad con los trminos de la presente Acta, se proceder a suscribirla.

Responsables del Organismo Ejecutor

_______________________
Representante Legal
Oswaldo Jimenez Salas
DNI: 00839313

Responsables de la Oficina del

Programa

________________________
Representante de la Oficina
del Programa
Nombre y DNI
(no obligatorio)

Representante de la localidad Usuaria

(no obligatorio)

___________
_______
Nombre
DNI

Representante del Organismo Receptor

(no obligatorio)

_________________
Cargo
Nombre y DNI

Responsable del Organismo Sectorial

propietaria del terreno
(no obligatorio)

_________________
Cargo
Nombre y DNI

_______________________
Responsable Tcnico
Ronnie Pinedo Lpez
DNI: 01149752

_________________________
Coordinador Tcnico Externo
Nombre y DNI

FORMATO OE-09

ACTA DE TERMINACIN DE OBRA Y/O SERVICIO

Por medio de la presente Acta, los que al final suscribimos, declaramos bajo juramento que a la
fecha se ha culminado la Obra Mejoramiento de las Redes de Agua Potable y Alcantarillado
Sanitario del Jirn Tumbes cuadras 03 y 04, de la Ciudad de Moyobamba, Provincia de
Moyobamba San Martn, realizada por el Organismo Ejecutor Municipalidad Provincial de
Moyobamba con Financiamiento del Programa Para la Generacin de Empleo Social Inclusivo Trabaja
Per, segn Convenio N 26-0003-07.14
Siendo las 00:80 horas del da 04, del mes de Diciembre del 2014 los presentes:
Representante Legal del Organismo Ejecutor, Seor Oswaldo Jimenez Salas, con DNI N 00839313
Responsable Tcnico del Organismo Ejecutor, Seor Ronnie Pinedo Lpez, con DNI N 01149752
Coordinador

Tcnico

Externo

Seor(a).....................................................

de

la

.............................,

Obra,
con

DNI

N......................................
Representante de la localidad (no obligatorio), Seor(a)................................................

con

DNI N......................................
Reunidos en el Jirn Tumbes cuadras 03 y 04 con la finalidad de verificar la culminacin de los
trabajos materia del presente convenio. Luego de revisar los planos y especificaciones tcnicas
aprobados por el Programa, damos constancia del cumplimiento de la ejecucin de Obra de acuerdo
a lo expresado en el Expediente Tcnico, en fe de lo cual suscribimos la presente Acta de
Terminacin de Obra.

_____________________________________

___________________________________

Representante Legal del Organismo

Ejecutor

Responsable Tcnico

Nombre: Oswaldo Jimenez Salas

DNI: 00839313

Nombre: Ronnie Pinedo Lpez

DNI: 01149752
N Reg. Prof.: 145714

_____________________________________

___________________________________

Coordinador Tcnico Externo

Representante de la Localidad

Nombre:
DNI:
N Reg. Prof.:

Nombre:
DNI:

(No Obligatorio)

FORMATO OE-10

ACTA DE TRANSFERENCIA DE OBRA

Siendo las 00:80 horas del da 04 del mes de Diciembre , reunidos los representantes del Organismo
Ejecutor y el(los) representante(s) del Organismo Receptor de la Obra y el(los) representante(s) del
Programa Para la Generacin de Empleo Social Inclusivo Trabaja Per , en el Jirn Tumbes cuadras
03 y 04 distrito de Moyobamba, provincia de Moyobamba, departamento de San Martn con la
finalidad de proceder a la Transferencia de La Obra, acto que se efecta en los trminos siguientes:
Primero: La obra, objeto de Transferencia, fue realizada por el Organismo Ejecutor Municipalidad
Provincial de Moyobamba, con el Financiamiento del Programa, segn el Convenio N 260003-07.14 de fecha 29 de Abril del 2014.
Segundo: La Obra se ha terminado de acuerdo a los planos y especificaciones tcnicas consideradas
en el Expediente Tcnico, conforme se acredita en el Acta de Terminacin suscrita el da
04 del mes de Diciembre del 2014 y que, con la correspondiente Memoria Descriptiva
Valorizada, forman parte de la presente Acta.
Tercero:

En la fecha, el Organismo Ejecutor de la Obra personificado debidamente por el

Representante Legal, el Seor Vctor Mardonio del Castillo Retegui con DNI

00820012, Transfiere la Obra al Seor Vctor Mardonio del Castillo Retegui representante
de Municipalidad Provincial de Moyobamba, con DNI N 00820012, quien recibe y asume a
partir de la fecha su Administracin y Mantenimiento.
En seal de conformidad a los trminos de la presente Acta, suscriben los representantes del
Organismo Receptor de La Obra, representantes del Organismo Ejecutor de la Obra, y Representantes
del Programa de Emergencia Social Productivo Construyendo Per.

______________________________________

Representante del Organismo

Receptor de la Obra
Nombre: Oswaldo Jimenez Salas
Cargo: Alcalde Provincial de Moyobamba
DNI: 00839313
______________________________________

Nombre:
DNI:

Representante de la Oficina
Del Programa

______________________________________

Representante Legal del Organismo

Ejecutor
Nombre: Oswaldo Jimenez Salas
DNI: 00839313

______________________________________

Coordinador Tcnico Externo

Nombre:
DNI:
N de Reg. Prof.: