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Proceso de atención de enfermería

I. FACTORES CONDICIONANTES BASICOS
Debe contener los siguientes puntos:
1. Antecedentes personales ( 1punto )
 Nombre y apellidos (solo sus iníciales)
 Pseudónimo
 Fecha de Nacimiento
 Edad
 En caso de antecedentes de prematurez Edad Corregida:
 Lugar de Nacimiento
 Antecedentes del embarazo cuales? (SHE, Diabetes gestacional, síntomas de parto
prematuro
etc.)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Antecedentes perinatales:
o Edad gestacional
o Peso y talla de nacimiento
o APGAR
o Otros () (hospitalización, problemas de salud importantes etc.).
 Estado civil de los padres
 Nivel educacional de la madre o cuidador principal (último año cursado)
 Sistema de salud previsional
 Ocupación o tipo trabajo del proveedor y/o sostenedor
 Modalidad de contratación del proveedor y/o sostenedor
 Religión
 Idioma o Dialecto madre o cuidador principal
 Con quien vive
 Quien lo cuida
 Persona que puede asumir el auto cuidado (anotar parentesco)
 Ubicación actual: Servicio - sala - número de cama
II REQUISITOS DE AUTOCUIDADO (1 punto)
Estado de Salud (Entrevista a la madre y/o usuario en relación a Requisitos de autocuidado
en desviación de la salud)
 Motivo de ingreso o consulta:
 Antecedentes de salud: historia de la enfermedad actual, cuando y como consultó, que
medidas diagnósticas y terapéuticas se han tomado, existe automedicación.
 Diagnóstico Médico, indicaciones del día de la
valoración--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

uso de algún método anticonceptivo.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Exámenes solicitados (análisis y según corresponda incluya en ítems de desviación de la salud) ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………  Línea de vida: o Antecedentes mórbidos (médicos y quirúrgicos) más relevantes----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Hospitalizaciones previas (cuándo. vía. frecuencia y tiempo de uso)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Vacunaciones recibidas (PNI u otras complementarias cuando )-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Historia gineco-obstétrica del niño/a: Mujer: edad de la menarquía. número de días del ciclo. Ha recibido algún tipo de educación sexual (cuando y donde) hasta que edad se aplicará? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Varón: Edad de inicio de actividad sexual. hipermenorrea/metrorragia. historia de embarazos. dosis. uso de algún método anticonceptivo. Ha recibido algún tipo de educación sexual (cuando y donde) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- . tipo y cantidad de flujo. dismenorrea. dónde y porqué?)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Antecedentes mórbidos familiares relevantes---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Alergias (especificar)------------------------------------------------------------o Uso de medicamentos (indicando medicamento. edad de inicio de actividad sexual.

o característica de la respiración.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Medidas que le han permitido adaptarse a la enfermedad. o coloración de piel y mucosa.Pulso---------.Examen físico general y segmentario (actual): realizar descripción céfalo – caudal y/o por sistemas corporales. limitaciones y descripciones de los dispositivos que entregan o favorecen el aporte suficiente de aire. . o Ayuda para la oxigenación: especificar el método de administración de oxígeno.FR----------. o estado de conciencia.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Modificaciones en actividades de la vida diaria.Circ abdom--------------IV REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL Y DESVIACION DE LA SALUD: (Incluir los hallazgos encontrados alterados en la valoración más los factores ambientales y sociales correspondientes al requisito) (1 punto)  Mantenimiento de un aporte suficiente de aire.Sat de O2-----------.Peso----------. o Frecuencia respiratoria. o uso de monitor de apnea u otros dispositivos de apoyo.FC---------.Medidas antropométricas: .Circunferencia craneana-----------.Talla-----------.P/A-----------. .-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------III EXAMEN FISICO (2 puntos) Considerando las técnicas de valoración y exploración física usted debe registrar el examen físico completo del usuario. tiempo de uso del sistema. consignando los hallazgos encontrados y posibles malformaciones.------------------------------------------------------------------------------------------- Percepción del cuidador del estado de salud del niño. o permeabilidad de la vía aérea.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Uso de medicamentos asociados al mantenimiento de un aporte suficiente de aire---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- .T axilar---------. familiar y social ocurrida como producto de la enfermedad. FiO 2.Signos vitales completos: .

------------------------------------------------------------------------------o Frecuencia cardiaca-------------. encías. deshidratación o sobre hidratación----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Necesidades basales de agua según edad------------------------------------------------------------------o Débito urinario-----------------------------------------------------------------------------------------------------o Cálculo Balance hídrico según necesidad------------------------------------------------------------------- Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos. masas palpables. variantes dietéticas (culturales. distensión.presión arterial-----------------temperatura axilar-----------------.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Mantenimiento de un aporte suficiente de agua. mucosas. religiosas.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Indemnidad y funcionamiento abdominal ruidos hidroaéreos dolor.----------------------------------------------------------------------------o Diagnóstico nutricional: . o Hábitos: Alimentos que le gustan/desagradan.P/T P/E--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Conoce la madre o cuidador principal y/o el niño/a los requerimientos de alimentos (cantidad. calidad). calidad). líquidos que le gustan/desagradan-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Aporte de líquidos diario---------------------------------------------------------------------------------------o Capacidad gástrica según edad. o Hábitos: tipo de ingesta de líquidos (cantidad. lengua)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Indemnidad y funcionamiento del tracto gastrointestinal.IMC (clasificación ) . médicas)-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Suplementos alimenticios vitamínicos y minerales-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Incremento de peso----------------------------------------------------------------------------------------------o Tipo de régimen actual-----------------------------------------------------------------------------------------o Vía de alimentación y tolerancia.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Indemnidad y funcionamiento de la boca (dientes. sangre o derivados-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Signos de hidratación. herida operatoria----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Uso de medicamentos asociados al mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- . cicatrices. o Administración de líquidos parenterales y enterales: administración intravenosa (incluya vía y ubicación) tipo de flebloclisis indicada goteo y cc/hr.

o cuantas horas diarias juega.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Uso de medicamentos asociados con los procesos de eliminación y los excrementos------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo. o Interacciones sociales (jardín infantil.uso de (sedantes.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- . ceguera.Disuria-----. o limitación al movimiento (dolor. chupete) o elementos externos (lectura.Micción: diuresis frecuencia. sordera. o Presencia de dispositivos.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Recibe alimentación complementaria (tipo)--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Lactancia materna------------------------------------------------------------------------------------------------ Provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación y los excrementos. grupos sociales)-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Audición: uso de dispositivos.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social. despierta en la noche. rigidez.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Presencia de terrores nocturnos.-----------------------------------------------------------------------o Vómitos cantidad y calidad. colegio. o Conoce la madre. música. almohadas. luz)--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Patrón de vigilia: como se mantiene despierto. o Comunicación: evaluación del lenguaje según edad----------------------------------------------------. características de la orina. o Deambulación ( características. o tono muscular. presencia de sondas y drenajes. o a qué hora se acuesta. cuidador principal los requerimientos de horas de sueño y vigilia propios de su edad y estado de salud. alteración de la visión sin tratamiento. .--------------------------------------------------------------------o Visión: uso de lentes. Malformaciones. edad de inicio de la marcha) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Tipo de reposo indicado.enuresis----------control de esfínter---------presencia de dispositivos-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Deposiciones frecuencia características control de esfínter----------presencia de dispositivos--------------encopresis-------------------o Cálculo de pérdidas insensibles. con quien y donde duerme . claudicación) o Patrón de sueño/descanso: momento y duración del sueño. uso de “tuto” . o Hábitos de salud: .

el funcionamiento humano. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Conoce el niño/a o cuidador los medios seguros para evitar accidentes y lesiones. o Características de seguridad del entorno hospitalario-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Riesgo de accidentes--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Limitaciones funcionales de la movilidad-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Análisis de factores de riesgos de infecciones intrahospitalarias del huésped y de la atención clínica--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Se motiva el niño/a o cuidador por saber o aprender acerca de las medidas preventivas y de control de su salud ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Conoce el niño/a o cuidador formas.------------------------------------------------------------------ Prevención de peligros para la vida.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales de acuerdo con su potencial. juguetes o “tuto”.---------------------------------------------------------------------------o Evaluación del estilo de apego--------------------------------------------------------------------------------o Antecedentes de depresión de la madre.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Conoce las formas. lugares o medidas para pertenecer y funcionar adecuadamente en grupos sociales y religiosos. las limitaciones conocidas y el deseo humano de ser normal (normalidad). ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Posee el niño/a o cuidador la capacidad para prevenir los peligros inherentes a su etapa de vida. y estado de salud o puede acceder a medidas para lograrlo.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Factores de riesgo físicos y psicológicos( maltrato/violencia intra familiar)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Cumplimiento de las indicaciones médicas y enfermería. medios o métodos para interactuar con otras personas sin riesgo (cuidado de la sexualidad.o Uso de chupete. o Estilo de relaciones interpersonales-----------------------------------------------------------------------o Reconoce el niño/a o cuidador su potencial y limitaciones para funcionar normalmente y desarrollarse como persona. edad.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Se motiva por promover su crecimiento personal y desarrollo y por participar en grupos de autoayuda u otros.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- . y el bienestar humano. para el desplazamiento o compensación de una discapacidad física. para la realización de sus actividades de la vida diaria o funcionamiento y bienestar. prevención de riesgo).----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Uso de dispositivos ortopédicos.

o Cuenta con oportunidades para participar en grupos sociales y mantener un deseo de estar normal.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Instrumentos de evaluación realizados: EEDP. considere los siguientes aspectos: Una vez finalizada todas las etapas de valoración de enfermería del niño: Complete PROCESO ENFERMERO (identificando los 3 diagnósticos de enfermería priorizados)  Identifique la principal desviación de la salud del niño-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- principales causas----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Manifestación clínicas------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Procedimientos diagnósticos y Cuidados de enfermería---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Magnitud del problema------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Hitos del desarrollo psicomotor.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Practicas de salud (estilos de vida saludable)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Etapa del ciclo vital y del desarrollo en que se encuentra. analice los antecedentes de la enfermedad actual del niño. TEPSI---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------V ANTECEDENTES ENFERMEDAD ACTUAL DEL NIÑO (2 Puntos) De acuerdo a la valoración realizada.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Demandas especificas según edad y tareas del desarrollo.

 Clasificación según patología GES-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tratamiento Médico recibido----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pronóstico----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- .