You are on page 1of 8

forskning

pågår… VETENSK APLIG RED. BIRGIT R Ö SBLAD

Beteendemedicin
– ett forskningsfält som öppnar nya vägar för sjukgymnaster
P ER N I L L A Å S EN LÖ F O CH E VA D EN IS O N

MED ETT VARDAGLIGT SPRÅK kan vi säga att beteen-


Sammanfattning demedicinens fokus är samspelet mellan
Sjukgymnastisk verksamhet bör inkludera åtgärder som påverkar individens tankar, vardagsbeteende/livsstil och biomedicinska
kunskaper och färdigheter i att utföra ett visst beteende. Fysisk träning bör läggas upp faktorer i alla faser av sjukdomsutveckling.
på ett sådant sätt att individen lyckas med att utföra sina uppgifter. Beteendemedicin Uttryckt mer precist är beteendemedicin ett
är ett kunskapsområde som bidrar med värdefull information avseende dessa interdisciplinärt område för utveckling och
aspekter. I artikeln introduceras det beteendemedicinska perspektivet på hälsa och integrering av sociokulturell, psykosocial, bete-
sjukdom. Vidare beskrivs hur beteenden lärs in, förändras och bibehålls med utgångs- ende- och biomedicinsk kunskap av relevans
punkt från grundläggande teoretiska inlärningsprinciper. för hälsa och sjukdom.
Författarna ger exempel på sjukgymnasters insatser vid beteendemedicinsk forskning Inom området beteendemedicin ingår även
inom smärtområdet. Banbrytande studier exemplifieras inom följande områden: tillämpningen av denna kunskap på sjukdoms-
graderad fysisk aktivitet, rädsla och undvikande i kombination med fysisk aktivitet, prevention, hälsopromotion, etiologiska fak-
vardagsaktiviteter och beteendeanalyser, samt skräddarsydd beteendemedicinsk torer, diagnos, behandling och rehabilitering
behandling. Dörren är därmed öppnad för beteendemedicinska interventioner inom (1). Beteendemedicin som kunskapsområde
ramen för sjukgymnastiska åtgärder! vilar inom den bio-psyko-sociala förklarings-
modellen för sjukdom och hälsa. I denna
Pernilla Åsenlöf, Med Dr, leg.sjukgymnast. modell är grundantagandet att biomedicinska,
Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap och Institutionen för neurovetenskap, psykologiska och sociala fenomen och proces-
Uppsala universitet ser ses som ömsesidigt påverkande faktorer i
sjukdom och sjukdomsupplevelse.
Eva Denison, Dr Med Vet, leg. sjukgymnast Rörelse, som utgör kärnan i ämnet sjukgym-
Institutionen för vård- och folkhälsovetenskap, Sjukgymnastprogrammet, Mälardalens nastik, kan ses som ett resultat av processer
högskola som sker i kroppen, eller som ett beteende. När
vi tänker på rörelse utifrån ett kroppsligt per-
spektiv, intresserar vi oss för de olika biologis-
ka processer och strukturer som måste funge-
ra tillsammans för att en rörelse ska kunna ske.
När vi tänker på rörelse utifrån ett beteende-
perspektiv är det istället möjliga inre och yttre

40 Fysioterapi nr 8 / 2006
faktorer som påverkar beteendet vi är intresse- per och har empiriskt stöd inom många av de
rade av. Exempel på inre faktorer är föreställ- beteendemedicinska forskningsområdena.
ningar, förväntningar, känslor, värderingar och
sensoriska signaler; exempel på yttre faktorer Respondent inlärning
är den fysiska miljön och reaktioner i den soci- En av de tidigaste inlärningsmodellerna utgick
ala omgivningen. I ett beteendemedicinskt per- från ett stimulus-reflextänkande där medföd-
spektiv integreras alltså dessa båda aspekter på da, biologiskt baserade beteenden utgör grun-
rörelse. Detta perspektiv ger också möjligheter den för inlärningen. Ett biologiskt baserat sti-
att på ett systematiskt och strukturerat sätt stu- mulus (obetingat stimulus) utlöser en reflex
dera och beskriva de interaktions- och läran- (obetingad respons).
deprocesser som sker inom ramen för sjukgym- Förmåga att reagera reflexmässigt på stimu-
nastiska åtgärder. li är en förutsättning för överlevnad. Helt neu-
trala stimuli kan kopplas, betingas, till obeting-
Beteende ade stimuli via tids- eller objektssamband, och
Ursprungligen reserverades termen beteende om kopplingen blir tillräckligt stark kan tidi-
för sådant som kunde observeras utifrån, det gare neutrala stimuli utlösa responsen i från-
vill säga det vi gör och säger, men i senare tapp- varo av obetingade stimuli. Detta visade Pav-
ningar omfattar definitionen av beteende även lov i sitt berömda experiment där han ringde
tankar och känslor. Beteende beskrivs nog- i en klocka (neutralt stimulus) samtidigt som
grant, detaljerat och objektivt och alltid i rela- han satte fram mat (obetingat stimulus) åt sina
tion till ett mål. Med en sådan noggrann hundar som började salivera (obetingad
beskrivning som grund är det också möjligt att respons) när de såg och kände doften av
fastställa om det finns ett överskott eller under- maten. Efter att proceduren hade upprepats
skott av ett beteende i förhållande till målet. ett antal gånger ringde Pavlov i klockan utan
Om man till exempel har som mål att ”röra på att sätta fram någon mat, men hundarna bör-
sig” kan det vara svårt att avgöra om man rör jade salivera ändå – de hade lärt sig att förknip-
sig för lite eller för mycket i förhållande till pa klockringningen (som nu har blivit ett
målet, men om målet är att ”promenera 30 betingat stimulus) med mat (obetingat stimu-
minuter varje dag” så blir det lätt att fastställa lus) och det medförde att de saliverade (som
om den faktiska frekvensen av och tiden för nu har blivit en betingad respons).
promenader utgör ett beteendeunderskott eller Ett exempel från sjukgymnastiskt perspek-
– överskott. Beteendeinlärning kan beskrivas tiv skulle kunna vara att en person med rygg-
som en bestående förändring av en individs besvär kan få ont (obetingat stimulus) vid en
sätt att reagera i en viss situation. Med beteen- viss rörelse (neutralt stimulus) och avbryta
deförändring menas att öka och vidmakthålla rörelsen (obetingad respons) och kanske ock-
frekvensen av önskade beteenden eller att så bli rädd (obetingad känslomässig respons)
minska icke önskade beteenden och vidmakt- att något ska hända med ryggen. Om händel-
hålla dessa på en låg nivå.(2) sen upprepas, eller om den första reaktionen
är tillräckligt stark, kan rörelsen bli ett beting-
Teoretiska perspektiv på hur beteenden at stimulus (förknippad med smärtan) som
lärs in, förändras och bibehålls utlöser en betingad respons att undvika rörel-
Det finns ett relativt stort antal vetenskapliga sen och en betingad känslomässig respons,
teorier med varierande empiriskt stöd som på rädsla. Åtgärder baserade på respondent inlär-
olika sätt försöker beskriva, förutsäga eller för- ning kan till exempel innefatta gradvis expo-
klara beteende. En bra sammanställning ges i nering för det betingade stimulit utan att utlö-
boken ”Health education and health behavi- sa den betingade responsen, som på så sätt kan
or” (3). släckas ut. (2)
För denna artikel har vi valt att som exem-
pel på beteendeteorier kort beskriva respon- Operant inlärning
dent och operant inlärning samt Social Cog- En annan tidig inlärningsmodell är den så kal-
nitive Theory. Dessa teorier bidrar till en lade operanta inlärningen där sannolikheten
grundläggande förståelse för inlärningsprinci- för huruvida ett beteende ska upprepas eller

Fysioterapi nr 8 / 2006 41
»Smärta är ett inte styrs av de konsekvenser (inre eller yttre) sätta men som kanske skulle kunna kallas själv-
beteendet får för individen. Modellen förknip- tillit. Self-efficacy definieras som en individs
fenomen som pas mest med BF Skinner, och innebär i kort- tilltro till sin förmåga att utföra ett specifikt
het att beteenden som följs av något individen beteende i en specifik situation, och grundas
omfattar biologiska, upplever som positivt (något bra tillförs, eller till största delen på tidigare erfarenheter av att
emotionella, något obehagligt undviks) sannolikt kommer ha bemästrat, eller inte bemästrat, beteendet
att upprepas, medan beteenden som följs av ifråga.
kognitiva och något individen upplever som negativt (något Ytterligare ett viktigt begrepp är ”behavio-
obehagligt tillförs, eller något bra tas bort) san- ral capability”, ungefär beteendekapacitet. I
beteendemässiga nolikt inte kommer att upprepas. I inlärning- begreppet ingår kunskap om beteendet men
dimensioner och en ingår också de förutsättningar (inre eller ytt- också färdigheter i att utföra beteendet. Åtgär-
re) som föregår beteendet, och som kallas dis- der baserade på SCT kan alltså riktas mot indi-
som därför bör kriminativa stimuli. videns resurser, mot beteende, mot omgivning-
Ett barn kan snabbt lära sig att det fungerar en och interaktionen individ-omgivning. Att
beskrivas på ett sätt att skrika (beteendet) för att få godis (konse- se till att en individ har både kunskaper om
som integrerar dessa kvens) i närvaro av pappa och många männis- och färdigheter i att utföra ett visst beteende,
kor på stormarknaden (diskriminativa stimu- samt att lägga upp träning och dosering på ett
dimensioner.« li) men inte ensam med pappa hemma i köket sådant sätt att individen lyckas är viktiga
(diskriminativa stimuli). En person med lång- moment, som har stor relevans i sjukgymnas-
varig smärta kan lära sig att ett visst rörelse- tisk verksamhet, där förändring av motoriska
mönster (beteende) medför uppmärksamhet beteenden ingår i många typer av åtgärder. (3, 4)
(konsekvens) hos sjukgymnasten (diskrimina-
tivt stimulus) men inte hemma hos familjen Muskuloskeletal smärta och den bio-
(diskriminativt stimulus). psyko-sociala förklaringsmodellen
Åtgärder baserade på operant inlärning Uttrycket muskuloskeletal smärta används ofta
innefattar noggrann kartläggning av de diskri- för att beskriva smärta som härrör från rörel-
minativa stimuli och konsekvenser som före- se- och stödjeorganen, och personer med rygg-
kommer tillsammans med beteendet, följt av och/eller nacksmärta torde utgöra en av de
analys för att identifiera påverkbara faktorer största grupperna i sjukgymnasters verksamhe-
som tros styra beteendet. (2) ter.
Smärta är ett fenomen som omfattar biolo-
Social Cognitive Theory – samspelet giska, emotionella, kognitiva och beteende-
mellan tankar, föreställningar, beteenden mässiga dimensioner och som därför bör
och social omgivning beskrivas på ett sätt som integrerar dessa
Senare modeller har fokuserat på att tydligare dimensioner.
beskriva och förklara hur tankar, till exempel Linton (5) har presenterat en sådan modell
föreställningar och förväntningar, likväl som där tolkning av nociceptiva stimuli sker i sam-
sociala fenomen som modellinlärning, kan verkan med känslor och tankar och så små-
påverka beteende. En av förgrundsfigurerna är ningom resulterar i en strategi att ta itu med
Albert Bandura, som i flera steg har formule- smärtsamma stimuli.
rat det som idag kallas Social Cognitive Theo- Strategin resulterar i ett beteende, som kom-
ry (SCT), vilken är en av de mest studerade mer att få konsekvenser som kan vara positiva
och mest använda vetenskapliga teorierna eller negativa för individen, och som återkopp-
inom området. Grundantagandet inom SCT las inte bara till själva beteendet utan också till
är att det finns ett ömsesidigt beroende mellan de tankar och känslor som ingår i tolkningen.
individen, beteende och omgivningen. Det Detta kan beskrivas som en lärandeprocess
innebär att det finns tre vägar till ett mål – att som sker inom kulturella och sociala gränser.
förändra individens psykiska och fysiska resur- Det är också viktigt att påpeka att detta är en
ser, att förändra beteendet, att förändra omgiv- normal process, och inte ett resultat av ”onor-
ningen och/eller samspelet mellan individen mala” psykologiska faktorer.
och omgivningen. Inom SCT finns också Lintons modell ligger väl i linje med de
begreppet ”self-efficacy”, som är svårt att över- beteendemedicinska grundantagandena. Upp-

42 Fysioterapi nr 8 / 2006
fattningen att biomedicinska, psykologiska åtgärder som aktiverar patienten ger bättre »För att patienten
och sociala fenomen ömsesidigt bidrar till vår resultat än passiva åtgärder. Det aktuella kun-
förståelse av hur akut smärta blir långvarig och skapsläget visar att fysisk aktivitet och kogni- skall komma igång
aktivitetsbegränsande har starkt empiriskt stöd tiv-beteendeterapi uppbär bästa tillgängliga
(6). Detsamma gäller förklaringen till varför evidens inom smärtrehabilitering.
med fysisk träning
vissa individer anpassar sig väl till ett långva- De rapporterade effekterna är dock endast och även fortsätta
rigt smärttillstånd medan andra upplever sto- måttliga och långtidsresultat saknas fortfaran-
ra svårigheter att leva ett aktivt vardagsliv. de i hög utsträckning. Ur ett sjukgymnastiskt vara fysiskt aktiv
perspektiv blir det därför intressant att funde-
Interventioner vid muskuloskeletal ra över vad som händer om vi integrerar prin-
efter avslutad
smärta –”The State-of the-art” ciper för fysisk aktivitet med principer och rehabilitering
Det finns ringa evidens för behandlig som syf- kunskap om beteenden och kognitioner!? För
tar till bestående smärtkontroll via passiva, att patienten skall komma igång med fysisk trä- behövs åtgärder som
fysiska åtgärder t ex TENS, ultraljud, manipu- ning och även fortsätta vara fysiskt aktiv efter
lation (7, 8). Aktuella kunskapssammanställ- avslutad rehabilitering behövs åtgärder som
påverkar tankar och
ningar visar att fysisk träning har effekt på påverkar tankar och beteenden. beteenden.«
smärtintensitet, aktivitetsförmåga, arbetsför- Studier har visat att fysisk träning som
måga och generell upplevelse av hälsa (9, 10). inkluderar kognitiva och beteendekomponen-
Passiva, fysiska åtgärder har även studerats i ter ger ökad livskvalitet, bättre förmåga att
kombination med avspänning och fysisk trä- utföra dagliga aktiviteter och färre antal för-
ning. Studierna visar motstridiga resultat men tidspensionerade jämfört med standardbe-
indikerar att inga additiva effekter kan påvisas handling hos patienter med nacksmärta och
utöver den som följer av fysisk träning (10). ländryggssmärta (10). Därtill finns ett fåtal stu-
Sammanfattningsvis visar litteraturen att åtgär- dier som visar att tillägg av beteendekompo-
der som aktiverar patienten ger bättre resultat nenter i behandling ger bättre effekt på aktivi-
än passiva åtgärder. Vi måste dock vara obser- tetsförmåga än vad enbart fysisk träning ger
vanta för att effekterna inte kvarstår om indi- (10).
viden upphör att vara fysiskt aktiv (10). Följaktligen finns empiriskt stöd för anta-
Interventioner med ett beteendepsykolo- gandet att nyttan av sjukgymnastisk smärtre-
giskt angreppssätt har också visat sig vara effek- habilitering ökar om fysisk inriktade åtgärder
tiva vid långvarig muskuloskeletal smärta (11- integreras i en bio-psyko-social modell som
14). Den som först applicerade beteendeprin- inkluderar beteendefaktorer. Dörren är därmed
ciper vid smärtrehabilitering var Fordyce (14) öppnad för beteendemedicinska interventio-
som startade de första smärtklinikerna i USA. ner inom ramen för sjukgymnastiska åtgär-
Fordyce genomförde interventioner som bland der!
annat inkluderade positiv förstärkning av häl-
sosamma beteenden, negligering av smärtbe- Vad karaktäriserar en beteendemedi-
teenden samt så kallad graderad fysisk aktivi- cinsk intervention?
tet. Det sistnämnda innebär att fysiska övning- I det avsnitt som nu följer har vi för avsikt att
ar utförs i enlighet med en i förväg bestämd karaktärisera en beteendemedicinsk interven-
dosering, vilken systematiskt ökas gentemot i tion inom ramen för sjukgymnastiska åtgärder
förväg uppsatta träningsmål. Utvecklingen har samt belysa vilka utfallsmått som bör övervä-
därefter gått emot en integrering av kognitiva gas vid beteendemedicinska interventioner.
komponenter i interventionerna, vilket inne- Vanligtvis tillämpas beteendemedicinska
bär att även individens tankar, föreställningar interventioner i sekundärpreventivt syfte och
och förväntningar avseende smärta och aktivi- används för analys av vardagsbeteenden, bete-
tetsbegränsning analyseras och modifieras (15, endemodifiering och integrering av nya bete-
16). Sammanfattningsvis talar evidensläget för enden i individens vardagsliv. Målet är att kun-
nyttan av kognitivt-beteendeinriktad smärtre- na leva ett så aktivt och välanpassat liv som
habilitering, men liksom för fysisk aktivitet är möjligt trots det kroniska tillståndet (rehabili-
långtidseffekterna oklara (13). tering) alternativt att förebygga och/eller han-
Sammanfattningsvis visar litteraturen att tera återfall (sekundärprevention). Ett uttalat

Fysioterapi nr 8 / 2006 43
»När det gäller mål är att individen tillägnar sig problemlös- graded activity” för sjukskrivna industriarbeta-
ningsstrategier för egenvård eller ”self-mana- re med subakut, ospecifik ländryggssmärta. De
interventionen, eller gement”. som erbjöds graderad fysisk träning återgick i
Vissa grundkrav bör ställas på den beteen- arbete tidigare än de som fick standardbehand-
den behandling demedicinska interventionen och på utfalls- ling. Effekter kunde också noteras vad gäller
som ska utvärderas, måtten. När det gäller interventionen, eller rörlighet, styrka och kondition till förmån för
den behandling som ska utvärderas, så måste graderad fysisk aktivitet.
så måste den den på ett generellt plan adressera två eller fle- Exempel på efterföljare är Staal och medar-
ra komponenter i den bio-psyko-sociala för- betare (19) som rapporterade färre sjukskriv-
på ett generellt klaringsmodellen för sjukdom och hälsa. Om ningsdagar efter graderad fysisk aktivitet jäm-
plan adressera vi belyser detta utifrån en intervention som fört med standardbehandling vid ländryggs-
syftar till att förbättra individens förmåga att smärta.
två eller flera utföra dagliga aktiviteter, med eller utan smär- Ostelo och medarbetare (20) applicerade
ta, så skulle den exempelvis analysera och graderad fysisk aktivitet på patienter som
komponenter i den adressera a) individens fysiska förmåga att lyf- genomgått kirurgiskt ingrepp på grund av lum-
bio-psyko-sociala ta sitt barn ur spjälsängen (bio-), b) individens balt diskbråck. Inga skillnader kunde ses jäm-
självtillit eller i förväg ställda förväntan på hur fört med en grupp patienter som fick standard-
förklaringsmodellen han/hon skall klara av att lyfta barnet ur behandling i form av fysisk träning, ergonomi,
spjälsängen (psyko-), samt helst också c) hur elektroterapi, massage och manipulation. För-
för sjukdom och individens lyftförmåga varierar med barnets fattarnas slutsats var att beteendeinriktade
hälsa.« agerande i den specifika situationen (sociala). principer för graderad fysisk träning möjligen
På motsvarande sätt bör utfallsmåtten inte går att generalisera till denna patient-
omfatta alla komponenter i den bio-psyko- grupp.
sociala förklaringsmodellen. Minst ett av En färsk studie av Geraets och medarbetare
huvudutfallsmåtten skall dessutom vara av (21) redovisar små effekter vad gäller förmågan
beteendekaraktär. En interventionsstudie inom att utföra dagliga aktiviteter efter graderad
sjukgymnastisk smärtrehabilitering skulle kun- fysisk aktivitet jämfört med standardbehand-
na inkludera (1) aktivitetsförmåga som huvud- ling vid långvariga skulderproblem.
utfallsmått (motoriskt beteende kopplat till Linton, Jannert och Overmeer (22) utveck-
specifik aktivitiet/sammanhang), (2) self-effi- lade metodiken vid graderad fysisk aktivitet
cacy, rädsla för rörelser, smärtföreställningar genom att studera effekten av en förhandlad
(kognitioner, föreställningar, förväntningar målsättning/träningsdosering och en i förväg
kopplat till motoriskt beteende eller kropps- bestämd måldosering hos individer med lång-
ligt symtom), (3) smärtintensitet, fysisk presta- varig ryggsmärta. Resultaten visade att när
tionsförmåga, muskelstyrka (fysiska förutsätt- individerna var delaktiga i att sätta upp mål för
ningar och symtom), och (4) socialt stöd, psy- träningen förbättrades de mer än när de träna-
kosocial arbetsmiljö och tillfredsställelse (om- de i enlighet med förutbestämda mål, oavsett
givningsfaktorer). vilken typ av fysisk övning som avsågs. Förfat-
tarnas slutsats var att metoden för att sätta upp
Sjukgymnasters bidrag inom beteende- mål kan vara en betydelsefull faktor när det
medicin och smärta gäller att öka effektiviteten av graderad fysisk
Vi vill slutligen exemplifiera framväxten av aktivitet.
beteendemedicinsk interventionsforskning
inom ramen för sjukgymnastiska åtgärder • Rädsla- och undvikande i kombination med
genom att belysa några banbrytande sjukgym- fysisk aktivitet
nastiska insatser inom smärtrehabilitering. Rädsla för rörelse och undvikande av aktivitet
är riskfaktorer för långvarig, aktivitetsbegrän-
• Graderad fysisk aktivitet sande smärta (23), vilket stimulerat interven-
Lindström och medarbetare (17, 18) var bland tionsstudier i syfte att minska desamma. Evi-
de första att genomföra en randomiserad stu- densen tyder på att gradvis exponering för det
die i syfte att utvärdera effekten av graderad som individen är rädd för, exempelvis rörelse
fysisk aktivitet så kallad ”operant-conditioning eller fysisk aktivitet (24) eller ännu hellre, situ-

44 Fysioterapi nr 8 / 2006
ationer i verkliga livet (25), är en effektiv specifik aktivitetsträning beskrevs också. De på
behandlingsmetod. Klaber Moffett, Carr och individnivå välkontrollerade experimenten
Howarth (24) beskriver att patienter med hög visade positiva resultat avseende aktivitetsför-
grad av rädsla- undvikandebeteende har stör- måga, self-efficacy, smärtintensitet och livstill-
re nytta av ett systematiskt träningsprogram fredsställelse (29, 30). Principerna tillämpades
med gradvis återupptagande av normala akti- även på patienter med långvarig Whiplash
viteter och rörelsemönster än de som rappor- Associated Disorders (WAD) med jämförbart
terar mindre grad av rädsla. George et al (26) resultat (32). En efterföljande gruppstudie visa-
belyser detta ytterligare genom att visa att de inga statistiskt signifikanta skillnader i själv-
patienter som rapporterar rädsla och undvi- rapporterad smärtintensitet och aktivitetsbe-
kande förbättrar sin aktivitetsförmåga efter gränsning för patienter med WAD som fått
”fear-avoidance-based-physiotherapy” jämfört beteendemedicinsk behandling jämfört med
med de som fått standardbehandling. Värt att standardbehandling hos sjukgymnast. Studien
notera är också att de som inte rapporterar inkluderade få deltagare (n=33) varför en låg
rädsla och undvikande rapporterar mer aktivi- statistisk power i viss mån förklarar resultaten.
tetsbegränsning efter ”fear-avoidance-based- En annan möjlig förklaring var att behandling-
physiotherapy” än de som fått standardbe- en fortfarande dominerades av beteendekom-
handling. ponenter i form av utförandet av dagliga akti-
viteter, medan identifikation och omstruktu-
• Vardagsaktiviteter och beteendeanalyser – ytterli- rering av negativa kognitioner (negativa tanke-
gare integrering av kognitiva- beteendekomponen- mönster och föreställningar) relaterade till
ter inom sjukgymnastik dessa situationer inte integrerades i tillräcklig
Williams och medarbetare (27) liksom Harding utsträckning (33).
och Williams (28) publicerade en av de första
beskrivningarna av hur sjukgymnastik integre- • Skräddarsydd beteendemedicinsk behandling
ras med systematisk målformulering, smärt- Slutligen vill vi presentera några aktuella stu-
kontroll, omtolkning av sensoriska smärtsig- dier som vidareutvecklat integreringen av
naler, omstrukturering av negativa kognitio- kognitiva/- beteendekomponenter med fysis-
ner, coping, fysisk aktivitet och avslappning. ka komponenter samt även inkluderat en sys-
Dessutom använde man sig av så kallad tematisk individualisering av behandlingen (så
pacing, vilket innebär en systematisk toleran- kallad tailoring - att skräddarsy) med utgångs-
sökning vid genomförande av vardagliga akti- punkt från patientens mål, prioriteringar och
viteter genom schemalagd variation av aktivi- self-efficacy (34, 35).
tet, vila samt graderad ökning av aktivitet. I studierna beskrivs en sjustegsmodell för
Sjukgymnastens möjligheter att identifiera och sjukgymnastik med beteendemedicinsk inrikt-
adressera negativa/icke ändamålsenliga kogni- ning i primärvård. Programmets sju steg omfat-
tioner och förväntningar påpekades särskilt. tar 1) Identifiering av beteendemål, 2)
Ytterligare utveckling mot att integrera bete- Självmonitorering/dagboksregistrering av mål-
endekomponenter inom ramen för sjukgym- beteende, 3) Funktionell beteendeanalys, 4)
nastiska åtgärder presenterades av Johansson Träning av grundläggande fysiska, kognitiva
och Lindberg (29, 30). I form av experimentell och sociala färdigheter, 5) Tillämpning av
fallstudiedesign beskrev och utvärderade de ett färdigheter/aktiviteter i för individen unika
integrerat behandlingsprogram i primärvården vardagssituationer, 6) Generalisering av färdig-
för individer med långvarig ländryggssmärta. heter till nya målbeteenden och situationer, 7)
Det viktigaste kunskapstillskottet från dessa Bibehållande av färdigheter och återfallspre-
studier var beskrivningen av hur vardagsbete- vention.
enden, det vill säga utförandet av dagliga akti- Studierna visar att den skräddarsydda, bete-
viteter i för individen unika situationer och endemedicinska interventionen i högre grad
sammanhang kunde analyseras med hjälp av minskar självrapporterad aktivitetsbegräns-
funktionella beteendeanalyser (31). Systematisk ning, smärtintensitet, rädsla- och undvikande
träning av individens förmåga i termer av basa- och ökar smärtkontrollen jämfört med indivi-
la fysiska färdigheter och tillämpad, situations- duellt anpassad fysisk träning (35). Patienter

Fysioterapi nr 8 / 2006 45
som fått den skräddarsydda behandlingen upp- control of chronic musculoskeletal pain. Pain 1997;71:
når också i högre grad sina högst värderade 5-23.
beteendemål (36) och hyser en större tilltro till 8. McQuay HJ, Moore RA, Eccleston C, Morley S, de C
sin förmåga att hantera framtida problemsitu- Williams AC. Systematic review of outpatient services
ationer till följd av smärta (35). I studierna redo- for chronic pain control. Health Technology Assess-
visas endast korttidsresultat, men en uppfölj- ment 1999;1(6).
ning två år efter avslutad behandling är att vän- 9. Hayden J, van Tulder M, Malmivaara A, Koes B.
ta. Exercise therapy for treatment of non-specific low
Det beteendemedicinska perspektivet på back pain (Review). In: The Cochrane Database of
hälsa och sjukdom har en god teoretisk förank- Systematic Reviews; 2005.
ring och det rådande kunskapsläget stödjer 10. Statens beredning för medicinsk utvärdering
utvecklingen och tillämpningen av beteende- (SBU). Metoder för behandling av långvarig
medicinska interventioner inom smärtrehabi- smärta. En systematisk litteraturöveriskt. Stockholm:
litering i allmänhet, men också för sjukgym- SBU; 2006.
nastiska åtgärder inom sådan verksamhet. Fle- 11. Ostelo R, van Tulder M, Vlaeyen J, Morely S,
ra sjukgymnaster har bidragit till utvecklingen Assendelft W. Behavioural treatment for chronic low-
inom beteendemedicin och smärta och vi ser back pain (Review). In: The Cochrane Database of
med tillförsikt fram emot fler interventions- Systematic Reviews.; 2005.
studier som studerar evidensvärdet av beteen- 12. Morley S, Eccleston C, Williams A. Systematic
demedicinska metoder. En utökad tillämpning review and meta-analysis of randomized controlled
inom andra verksamhetsområden är också trials of cognitive behaviour therapy and behaviour
angelägen. Beteendemedicin öppnar nya vägar therapy for chronic pain in adults, excluding headac-
för sjukgymnaster både inom forskning och he. Pain 1999;80:1-13.
klinisk verksamhet. Viktigt är att förstå att man 13. Butler A, Chapman J, Forman E, Beck A. The
inom detta område är en del av ett mångveten- empirical status of cognitive-behavioral therapy: A
skapligt och interdisciplinärt sammanhang och review of meta-analyses. Clinical Psychology Review
att de metoder och resultat som presenteras 2006;26:17-31.
företrädesvis utvecklas, värderas och tillämpas 14. Fordyce WE. Behavioral methods for chronic pain
inom ramen för detta. and illness. St. Louis: Mosby; 1976.
15. Turk D, Okifuji A. Chapter 63: A cognitive-
behavioural approach to pain management. In: Wall P,
Referenser Melzack R, editors. Textbook of Pain. 3 ed. New York:
1. www.isbm.info. [cited; Available from: http:// The Guilford Press; 1993. p. 1431-1443.
www.isbm.info/files/charter.pdf] 16. Sharp TJ. Chronic pain: a reformulation of the
2. Baldwin, J., och Baldwin, J. Behaviour principles in cognitive-behavioural model. Behaviour Research
everyday life. UK: Pearson Higher Education; 2000. and Therapy 2001;39:787-800.
3. Glanz K, Rimer B, Lewis F. Health behavior and 17. Lindström I, Öhlund C, Eek C, Wallin L, Peterson L-
health education. 3rd ed. San Francisco: John Wiley & E, Nachemson A. Mobility, strentgh, and fitness after
Sons, Inc.; 2002. a graded activity program for patients with subacute
4. Bandura A. Self-efficacy. Christine Hastings ed. low back pain. A randomized prospective clinical
United States of America: W.H. Freeman and study with a behavioural therapy approach. Spine
Company; 1997. 1992;17:641-652.
5.Linton S. Att förstå patienter med smärta. Lund: 18. Lindström I, Öhlund C, Eek C, Wallin L, Peterson L-
Studentlitteratur; 2005. E, Fordyce W, et al. The effect of graded activity on
6. Linton S. Why does chronic pain develop? A patients with subacute low back pain: A randomized
behavioral approach. In: SJ L, editor. New avenues prospective clinical study with an operant-conditio-
for the prevention of chronic musculoskeletal pain ning behavioral approach. Physical Therapy 1992;72:
and disability. Pain Research and Clinical Manage- 279-292.
ment. Amsterdam: Elsevier Science B.V.; 2002. p. 67- 19. Staal J, Hlobil H, Twisk J, Smid T, Köke A, van
80. Mechelen W. Graded activity for low back pain in
7. Feine JS, Lund JP. An assessment of the efficacy occupational health care. A randomized controlled
of physical therapy and physical modalities for the trial. Annals of Internal Medicine 2004;140:77-84.

46 Fysioterapi nr 8 / 2006
20. Ostelo R, de Vet H, Vlaeyen J, Kerckhoffs M, cal Assessment 1997;9:334-348.
Berfelo W, Wolters P, et al. Behavioral graded activity 32. Söderlund A, Lindberg P. An integrated
following first-time lumbar disc surgery. 1-year results physiotherapy/cognitive-behavioural approach to the
of a randomized clinical trial. Spine 2003;28:1757- analysis and treatment of chronic whiplash associa-
1765. ted disorders, WAD. Disability and Rehabilitation
21. Geraets J, Goossens M, de Groot I, de Bruijn C, de 2001;23:436-447.
Bie R, Dinan G-J, et al. Effectiveness of a graded 33. Söderlund A, Lindberg P. Cognitive behavioural
exercise therapy program for patients with chronic components in physiotherapy management of
shoulder complaints. Australian Journal of Physiothe- chronic whiplash associated disorders (WAD) - a
rapy 2005;51:87-94. randomised group study. Physiotherapy and Practice
22. Linton SJ, Jannert M, Overmeer T. Whose goals 2001;17:229-238.
should guide? A comparison of two forms of goal 34. Åsenlöf P, Denison E, Lindberg. Individually
formulation in operant activity training. Journal of tailored treatment targeting motor behavior, cogni-
Occupational Rehabilitation 1999;9:97-105. tion, and disability. Two experimental single case
23. Crombez G, Vlaeyen J, Heuts P, Lysens R. Pain- studies pf patients with recurrent and persistent
related fear is more disabling than pain itself: musculoskeletal pain in primary health care. Physical
evidence on the role of pain-related fear in chronic Therapy 2005;85:1061-1077.
back pain disability. Pain 1999;80:329-339. 35. Åsenlöf P, Denison E, Lindberg P. Individually
24. Klaber Moffett JA, Carr J, Howart E. High fear- tailored treatment targeting activity, motor behavior,
avioders of physical activity benefit from an exercise and cognition reduces pain-related disability: a
program for patients with back pain. Spine 2004;29: randomized controlled trial in patients with musculos-
1167-1173. keletal pain. The Journal of Pain 2005;6(9):588-603.
25. Boersma K, Linton S, Overmeer T, Jansson M, 36. Åsenlöf P, Denison E, Lindberg. Idiographic
Vlaeyen J, de Jong J. Lowering fear-avoidance and outcome analyses of the clinical significance of two
enhancing function through exposure in vivo. A interventions for patients with musculoskeletal pain.
multiple baseline study across six patients with back Behavior Research and Therapy 2006;In press.
pain. Pain 2004;108:8-16.
26. George S, Fritz J, Bialosky J, Donald D. The effect
of a fear-avoidance based physical therapy interven-
tion for patients with acute low back pain: results of a
randomized clinical trial. Spine 2003;28:2551-2560.
27. Williams A, Nicholas M, Richardson P, Pither C,
Justins D, Chamberlain J, et al. Evaluation of a
cognitive behavioural programme for rehabilitating
patients with chronic pain. British Journal of General
practice 1993;43:513-518.
28. Harding V, C de C. Williams A. Activities training:
integrating behavioral and cognitive methods with
physiotherapy in pain management. Journal of
Occupational Rehabilitation 1998;8:47-60.
29. Johansson E, Lindberg P. Clinical evaluation of a
physiotherapy rehabilitation programme for patients
with chronic low back pain: Three experimental
single-case studies with 1-year follow-up. Physiothe-
rapy and Practice 1995;11:133-150.
30. Johansson E, Lindberg P. Clinical application of
physiotherapy with a cognitive-behavioural approach
in low back pain. Advances in Physiotherapy 2001;3:3-
16.
31. Haynes SN, Leisen MB, Blaine DD. Design of
individualized behavioral treatment programs using
functional analytic clinical case models. Psychologi-

Fysioterapi nr 8 / 2006 47