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Les voies dabord

postrieures du coude

Christian Dumontier
Institut de la Main & hpital St Antoine, Paris
Avec laide de F. Duparc, O. Gagey, M. Soubeyrand

Contre-indications ?

En cas doedme postopratoire majeur prvisible

Anomalies de vascularisation de la face postrieure

En cas dincision antrieure laissant un pont cutan trop


troit (utiliser les incisions antrieures de faon habituelle)

Inconvnients ?

Les voies dabord mdiales /


latrales ont moins de
problmes de cicatrisation

Elles ne permettent pas de


relever le triceps

Avantages ?

Faible risque de lsions des nerfs sous-cutans

Meilleure visualisation des surfaces articulaires

Tous les gestes techniques sont possibles par cette


voie dabord (Global approach)

the front door to the elbow is the back


(ODriscoll SW. Elbow reconstruction. In: Frymoyer JW, ed. Orthopaedic knowledge update IV. Rosemont, IL: American
Academy of Orthopedic Surgery, 1993:336.)

Installation

Sous Garrot

Dcubitus latral (ou


ventral)

Dcubitus dorsal

Nerfs sous-cutans

Haute densit des branches nerveuses


sous-cutanes au bord mdial et latral
vs faible densit au bord postrieur

Les dysesthsies et les nvromes souscutans sont une complication frquente


de la chirurgie du coude

Dowdy PA. The midline posterior elbow incisions: an anatomical appraisal. J Bone Joint Surg 1995;77B:6969
Dellon LA. Injury to the medial antebrachial cutaneous nerve during cubital tunnel surgery. J Hand Surg 1985;10B:336.

N. mdial cutan antbrachial

Sa branche postrieure donne


2-3 branches qui croisent entre
6 cm au-dessus et 6 cm audessous de lpitrochle

n. cutan latral antbrachial

Perce le fascia brachial


3,2 cm au-dessus de
lpicondyle

en dehors du biceps (5
cm en dedans de
lpicondyle). Ses
branches postrieures
sont en danger dans les
voies latrales

Les nerfs en profondeur

Nerf ulnaire

Transposition ?

Nerf radial

Nerf radial

A 20 cm de lpicondyle mdial
A 12 cm de lpicondyle latral
Gerwin M, Hotchkiss RN, Weiland AJ. Alternative operative exposures of the posterior aspect of the humeral
diaphysis with reference to the radial nerve. J Bone Joint Surg 1996;78A:16905.

Visualisation
articulaire

Plus large exposition !

Variable selon le type de voie dabord

Il y a toujours 40% de la surface articulaire qui nest pas vue !

Triceps
Triceps
preserving splitting
Dakoure
Wilkinson

26 %

Triceps
Olcranotomie
reflecting

37 %
35 %

52 %
46 %

57 % (p<0,05)

Dakoure PWH. Posterior surgical approaches to the elbow: a simple method of comparison of the articular exposure. SRA 2007;29:671-674.
Wilkinson JM. Posterior surgical approaches to the elbow. A comparative anatomic study. JSES 2001; 10: 380-382.

Incision cutane

Transversale (MacAusland) - NON

Sinueuse (Ollier) - Bof

Directe (Langenbeck) +++

Il ne faut pas passer par le sommet de


lolcrane

Les incisions mdiales cicatriseraient


mieux (Smith 1972)

Incision sous-cutane

Directe, latrale ou mdiale la pointe


de lolcrane

On soulve un lambeau fascio-cutan


mdial ou latral (prservation de la
vascularisation sous-cutane et
protection des nerfs sous-cutans qui
sont superficiels au fascia)

Pour passer en avant, ne pas perdre


le plan au contact des picondyles
donc dissquer au-dessus ou endessous.

Extension

Mdiale

Latrale

Les diffrentes manires


daborder larticulation

En contournant le triceps (Triceps preserving)

Discision du triceps (Triceps splitting)

Dcollement et translation du triceps (Triceps


reflecting)

Ostotomie de lolcrane (ou tnotomie du triceps)

Triceps preserving
(contourner le triceps)

On mobilise de chaque ct

Faible exposition

Fractures humrales basses +++

Triceps splitting (discision)

Dcrite en 1918 par Thompson pour les fractures


distales de lhumrus

Modifie par Langenbeck et Campbell


Il faut garder lancon avec le lambeau latral

Surtout connu par les publications de Gschwend

Thompson JE. Anatomical methods of approach in operations on the long bones of the extremities. Ann Surg
1918; 68:309318.
Campbell, W. Incision for exposure of the elbow joint. Am J Surg 1931;15(1):657.
Gschwend N, Loehr G, Ivosevic-Radovanovic D, et al. Semiconstrained elbow prostheses with special reference
to the GSB III prosthesis. Clin Orthop 1988;232:10411.

Aller directement sur la crte de


lolcrane et au plan musculaire

Sur lolcrane dcoller des

fragments de corticale, ou faire un


dcollement priost au bistouri
froid

A lhumrus, travers le muscle. A


ce niveau pas dadhrence entre
triceps et humrus

On obtient ainsi deux lambeaux


fibro-priosts qui maintiennent
une relle continuit des deux
moitis de lappareil extenseur.

Extension mdiale
On reste au ras de
los, sans chercher
voir le nerf ulnaire qui
doit rester dans sa
gaine de glissement
qui est laisse
intacte.

Extension mdiale

Dsinsertion au ras
de los du flexor carpi
ulnaris (cubital
antrieur)

Extension latrale

Toujours en
suivant le plan
osseux

Extension vers le haut

Suivant le
mme principe
en fonction des
besoins. La
luxation doit se
faire sans forcer.

Fermeture
Aponvrose du triceps en
proximal

Lambeaux priosts (+/- points


trans-osseux) en distal

Large surface de cicatrisation

Sur 65 PTC, 5 faiblesses du triceps (Frankle M)


Hughes and Hong (1998) ont compar la voie de BryanMorrey celle de Gschwend pour les PTC: Moins de faiblesse
tricipitale avec la voie de Gschwend. (Hughes J, Hong T. Primary
total elbow arthroplasty with the Conrad Morrey prosthesis. In: International
Congress of Surgery of the Shoulder. October 58, 1998; Sydney, Australia.)

Triceps reflecting

Garder en continuit triceps et ancon

Plusieurs abords possibles

Voie dabord de Kocher (1911) ou de


Cadenat (1948) entre ancon et ECU.
Garder linsertion distale de lancon.

Kocher T. Textbook of operative surgery, 3rd ed. (Stiles HJ and Paul CB, trans.)
London: A&C Black, 1911.

A part : La voie de Boyd

Voie postro-latrale de la
partie haute de lavant-bras

Extension distale de la voie


de Kocher-Cadenat

Triceps reflecting

Bryan-Morrey: dsinsertion mdiale


(avec ou sans fragments osseux)

Bryan RS, Morrey BF. Extensive posterior exposure of the elbow: a triceps-sparing approach. Clin Orthop 1982;66: 188
192.
Wolfe SW, Ranawat CS. The osteo-anconeus flap: an approach for total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg 1990;72A:
6848.

Bryan-Morrey

Patient sur le dos

Incision 10 cm proximale, 7 cm distale


Reprage du nerf ulnaire (transposition +/-)
Le triceps medial est soulev de lhumrus et la capsule

postrieure incise ainsi que laponvrose mdiale lulna


(attention zone de fragilit)

On relve en bloc lensemble en emportant triceps et

ancon (dtach de lulna) (variation de Wolfe et Ranawat


avec fragments osseux)

25 reprises sur 900 prothses pour dficience du triceps

Variation

Garder les 2/5 mdiaux du triceps (splitting and


reflecting) - 1 neurapraxie /86, 1 dehiscence du
triceps / 86 cas

Shahane SA. A posterior approach to the elbow joint.JBJS [Br] 1999 ; 81B: 1020-1022

Triceps reflecting

Hotchkiss: passage par en


dedans pour voie antromdiale

Ostotomie de lolcrane

MacAusland: ostotomie
transversale

Mller : ostotomie extra-articulaire

Ostotomie en Chevron
Inconvnients: risque (faible) de pseudarthrose
Dnervation obligatoire de lancon

nota bene

McKee (2000) a compar lostotomie

olcranienne la voie de Gschwend pour le


traitement des fractures.

Les patients avec une ostotomie ont de moins


bons rsultats.

McKee MD, Kim J, Kebaish K, et al. Functional outcome after open supracondylar fractures of the humerus. The
effect of the surgical approach. J Bone Joint Surg Brit 2000;82B:64651.
McKee MD, Wilson T, Winston L, et al. Functional outcome following surgical treatment of intra-articular distal
humeral fractures through a posterior approach. J Bone Joint Surg 2000;82A:17017.

Les diffrentes voies dabord

Kocher (1911) - voie dabord latrale entre ECU et ancon-triceps


(Cadenat FM- 1948)

MacAusland (1915) - section transversale du triceps

Campbell (1931) - ostotomie du condyle mdial et voie postrieure


par discision du triceps

Van Gorder (1940) - Bande longitudinale du triceps

Cassebaum (1952) - ostotomie de lolcrane

Bryan et Morrey (1983): abord mdial du triceps - avec fragments


priosts (Wolfe et Ranawat - 1990)

Gschwend (1988): Voie trans-tricipitale

Quelques rfrences

Kocher T. Textbook of operative surgery, 3rd ed. (Stiles HJ and Paul CB, trans.) London: A&C Black,
1911.
MacAusland R. Ankylosis of the elbow with report of four cases treated by arthroplasty. JAMA
1915;64:3129.
Campbell, W. Incision for exposure of the elbow joint. Am J Surg 1931;15(1):657.
Van Gorder G. Surgical approach in the supracondular T fracture of the humerus requiring open
reduction. J Bone Joint Surg Am 1940;22:27892.
Wadsworth TG. A modified posterolateral approach to the elbow and proximal radioulnar joints. Clin
Orthop 1979; 144:1513.
Cassebaum WH. Open reduction of T & Y fractures of the lower end of the humerus. J Trauma
1969;9:91525.
Bryan RS, Morrey BF. Extensive posterior exposure of the elbow. A triceps-sparing approach. Clin
Orthop 1982;166: 18892.
Wolfe SW, Ranawat CS. The osteo-anconeus flap. An approach for total elbow arthroplasty. J Bone Joint
Surg 1990;72A:6848.
Cobb TK, Morrey BF. Total elbow arthroplasty as primary treatment of distal humeral fractures in elderly
patients. J Bone Joint Surg 1997;79A:82632.
Joshi RP, Yanni O, Gallannaugh SC. A modified posterior approach to the elbow for total elbow
replacement. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:60611.