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Manual para la

deteccin oportuna de
cncer cervicouterino
www.issste.gob.mx
prevenissste@issste.gob.mx

M
la dete
d
Cer

Manual para
la deteccin oportuna
de Cncer
Cervicouterino

L
D

Dr
Subdirectora

Dra
Jefa de Servicios de P
Enferm

D
Jefe del Dep

Directorio
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General del ISSSTE
Dr. Gabriel R. Manuell Lee
Director Mdico
Dra. Margarita Blanco Cornejo
Subdirectora de Prevencin y Proteccin a la Salud
Dra. Blanca De la Rosa Montao
Jefa de Servicios de Programas de Prevencin y Atencin Mdica de
Enfermedades Crnicas y Degenerativas
Dr. Hctor A. Tllez Medina
Jefe del Departamento de Enfermedades Crnicas

Dr

Dra

Dr. F

Dra. M

AUTORES
Dr. Oscar Trejo Solrzano
Dr. Jos Luis Lpez Velzquez
Dra. Esperanza Tamariz Herrera
Dr. Fernando E. de la Torre Rendn
Dr. Hctor Tllez Medina
Dra. Mildred Yazmn Chvez Crdenas

Introduccin
Epidemiologa

Importancia del Virus del P

Factores de riesgo del cnc

Prevencin del Cncer Cer

Programa de deteccin op

Citologa Cervical (Prueba


Tcnica de la toma
Cepillo endocervical
Esptula de Ayre
Brocha Cervical

Hallazgos en el Papanicola

Periodicidad de la Citolog

Deteccin del Virus del Pa

Qu es la prueba del ADN

Procedimiento para la Tom


del VPH por PCR
Laboratorios que cuentan
de las muestras
Lineamientos Generales
Resultados
Referencias

NDICE

Introduccin

10

Epidemiologa

11

Importancia del Virus del Papiloma Humano

12

Factores de riesgo del cncer cervicouterino

13

Prevencin del Cncer Cervicouterino

13

Programa de deteccin oportuna del cncer Cervicouterino (DOC)

13

Citologa Cervical (Prueba de PapanicolaouPAP)

14

Tcnica de la toma

14

Cepillo endocervical

17

Esptula de Ayre

17

Brocha Cervical

17

Hallazgos en el Papanicolaou

19

Periodicidad de la Citologa Cervical

20

Deteccin del Virus del Papiloma Humano

21

Qu es la prueba del ADN para el Virus del Papiloma Humano?

21

Procedimiento para la Toma de la Muestra para la Deteccin


del VPH por PCR
Laboratorios que cuentan con el Equipo para el Procesamiento
de las muestras
Lineamientos Generales

22
23
24

Resultados

24

Referencias

25

Introduccin

Epidemiologa
A parir del ao 2006, ocupa
mujer despus del cncer de

En Mxico se reportan 10 m

El Cncer Cervicouterino contina siendo un problema de Salud Pblica Mundial; se trata


de una enfermedad con historia natural de larga evolucin y posibilidad de deteccin
oportuna a travs de la prueba de Papanicolaou. Recientemente se ha observado que
la prueba de Papanicolaou en combinacin con la prueba para la deteccin del Virus
Papiloma Humano (VPH) de alto Riesgo, que es una mtodo de Biologa Molecular
de alta tecnologa, se lograr aumentar la sensibilidad para identificar a las mujeres de
alto riesgo para evolucionar al cncer cervicouterino (5,6,8,10,14,15.17). El factor
de riesgo de mayor impacto para el cncer cervicouterino es la infeccin por el VPH
(1-3,12) con los genotipos de Alto Riesgo (3,4,5,12,13).
Aunque en Mxico, existe un programa nacional de Deteccin Oportuna del Cncer
(DOC) desde el ao de 1974 mediante la prueba de Papanicolaou (Pap), el carcinoma
cervicouterino no ha sido abatido y sigue siendo una de las principales causas de
muerte por neoplasia en las mujeres mexicanas (13). El cncer cervicouterino
obedece a una transformacin neoplsica progresiva de las clulas epiteliales que
cubren la superficie del crvix (la parte inferior del tero que se comunica a la vagina).
Las clulas epiteliales normales gradualmente se convierten en clulas preneoplsicas
y, eventualmente, pueden llegar a transformarse en clulas malignas de carcnoma
cervicouterino (1,2).
En las etapas iniciales del cncer cervicouterino no se presentan sntomas por lo
que a menudo las mujeres con cncer cervicouterino son descubiertas en etapas
avanzadas. Por este motivo esta enfermedad resulta con alto costo econmico para las
instituciones mdicas e impacto social con desintegracin familiar y nios hurfanos.

10

La tasa de incidencia nacion


derechohabientes mayores d

Incidencia de Cncer Cervico

*Tasa por cada 100 mil mujeres derechohabi


Fuentes: SINAVE, SALUD.

Cada ao fallecen cerca de 2

Se traducen en tasas de mort


mayores de 25 aos.

Mortalidad por Cncer Ce


Del 2000 al 2008 la tasa d
puede inferir que esto es deb
papanicolaou aunque no se
tiene un comportamiento as
comportamiento claro.

Salud Pblica Mundial; se trata


n y posibilidad de deteccin
emente se ha observado que
a para la deteccin del Virus
todo de Biologa Molecular
ra identificar a las mujeres de
,6,8,10,14,15.17). El factor
no es la infeccin por el VPH
3).

teccin Oportuna del Cncer


nicolaou (Pap), el carcinoma
de las principales causas de
). El cncer cervicouterino
e las clulas epiteliales que
que se comunica a la vagina).
ten en clulas preneoplsicas
lulas malignas de carcnoma

e presentan sntomas por lo


son descubiertas en etapas
alto costo econmico para las
n familiar y nios hurfanos.

Epidemiologa
A parir del ao 2006, ocupa la segunda causa de muerte por tumores malignos en la
mujer despus del cncer de mama.
En Mxico se reportan 10 mil casos nuevos y cerca de 4,500 defunciones al ao.
La tasa de incidencia nacional en el ISSSTE, es de 6.52 por cada 100 mil mujeres
derechohabientes mayores de 25 aos.
Incidencia de Cncer Cervicouterino
Incidencia de Cncer
Cervicouterino

*Tasa por cada 100 mil mujeres derechohabientes mayores de 25 aos


Fuentes: SINAVE, SALUD.

Cada ao fallecen cerca de 260 mujeres por esta causa y se registran 250 casos.
Se traducen en tasas de mortalidad de 8.8 por cada cien mil mujeres derechohabientes
mayores de 25 aos.
Mortalidad por Cncer Cervicouterino
Del 2000 al 2008 la tasa de mortalidad presenta una tendencia descendente, se
puede inferir que esto es debido a las acciones de deteccin oportuna por medio del
papanicolaou aunque no se ha presentado con la velocidad deseada. La incidencia
tiene un comportamiento ascendente y la mortalidad hospitalaria no ha mostrado un
comportamiento claro.

11

Mortalidad por Cncer


Cervicouterino

Los ms de 100 genotipos d


41, 48, 60, 63 y 65) se asla
como en algunos tumores ep
VPH son mucosotrpos (6, 1
y se encuentran en lesiones a

Factores de riesgo del Cn


Ser portadora de infecc
El riesgo se incrementa
Inicio de vida sexual ac
Mltiples parejas sexua
parejas sexuales.
Ser portadora del virus
Tabaquismo.
Nunca haberse practic
*Tasa por cada 100 mil mujeres derechohabientes mayores de 25 aos
Fuentes: SINAIS, Cubos de mortalidad 1979-2007.

Tasa de mortalidad e incidencia de Cncer Cervicouterino


En el ao 2002 dej de ser el cncer ms frecuente en la mujer para el Instituto.
En nuestro pas ha sido difcil establecer y mantener un programa de tamizaje efectivo,
tal como los programas de los pases desarrollados, que s han logrado disminuir sus
tasas de mortalidad por este cncer, mediante la prueba de Papanicolaou.
Importancia del Virus del Papiloma Humano
El Virus del Papiloma Humano pertenece a la familia Papoviridae, formado por
molculas ADN circular de 8,000 pares de bases de longitud y envueltas por una
cubierta proteica compuesta por dos molculas (L1 y L2).
El virus del Papiloma Humano es el agente infeccioso involucrado en la gnesis de
lesiones precursoras (1-3) y del cncer cervicouterino invasor (13). Los genotipos
16 y 18 son considerados los de ms alto riesgo para producir la evolucin hacia el
cncer cervicouterino, vagina , vulva y ano en la mujer, as como de pene y ano en el
hombre (13). Los serotipos 6 y 11 son responsables de cerca del 90% de las verrugas
anogenitales, y de la Papilomatosis Respiratoria Recurrente.

12

Prevencin del Cncer Cer


La Vacuna tetravalente cont
aos de edad. Esquema cero,
de prevenir el Cncer Cervico

Adems para la prevencin d


recurrente, las verrugas ge
orofarngeo.

El mecanismo de accin de l
que trasudan al moco cervica
del epitelio cervical. De esta
que conducen al cncer de
persistente, con la transform
una de estas etapas son cara
del tracto genital inferior.

Programa de deteccin op
Debe realizarse Papanic
Prueba de deteccin d
aos.

Mortalidad por Cncer


Cervicouterino

Los ms de 100 genotipos de VPH expresan un tropismo diverso, algunos (1, 4, 5, 8,


41, 48, 60, 63 y 65) se aslan frecuentemente en verrugas cutneas y plantares, as
como en algunos tumores epiteliales en pacientes inmunosuprimidos. Otro grupo de
VPH son mucosotrpos (6, 11, 13, 44, 55, 16, 31, 33, 35, 52, 58, 67, 18, 39, 45)
y se encuentran en lesiones anogenitales.
Factores de riesgo del Cncer Cervicouterino
Ser portadora de infeccin persistente por VPH de Alto Riesgo.
El riesgo se incrementa en mujeres mayores de 35 aos.
Inicio de vida sexual activa a una edad temprana.
Mltiples parejas sexuales, o contacto sexual con alguien que ha tenido mltiples
parejas sexuales.
Ser portadora del virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).
Tabaquismo.
Nunca haberse practicado la prueba de Papanicolaou.

os

uterino

a mujer para el Instituto.

ograma de tamizaje efectivo,


s han logrado disminuir sus
de Papanicolaou.

a Papoviridae, formado por


ongitud y envueltas por una
2).

nvolucrado en la gnesis de
invasor (13). Los genotipos
roducir la evolucin hacia el
as como de pene y ano en el
erca del 90% de las verrugas
nte.

Prevencin del Cncer Cervicouterino


La Vacuna tetravalente contra los VPH 6, 11, 16 y 18, se aplica en nias de 9 a 12
aos de edad. Esquema cero, seis y sesenta meses; ya que ha documentado la utilidad
de prevenir el Cncer Cervicouterino.
Adems para la prevencin de otras enfermedades, como la papilomatosis respiratoria
recurrente, las verrugas genitales y una pequea fraccin prevenible de cncer
orofarngeo.
El mecanismo de accin de la vacuna es por medio de la produccin de anticuerpos
que trasudan al moco cervical y bloquean la fijacin de los virus a la membrana basal
del epitelio cervical. De esta manera, impiden el primer paso de la cadena de eventos
que conducen al cncer de la regin anogenital secundarios a la fase de infeccin
persistente, con la transformacin neoplsica y la progresin de la enfermedad, cada
una de estas etapas son caractersticas de la evolucin de los carcinomas invasores
del tracto genital inferior.
Programa de deteccin oportuna del cncer Cervicouterino (DOC)
Debe realizarse Papanicolaou en mujeres de 25 a 64 aos de edad.
Prueba de deteccin del Virus del Papiloma Humano por PCR, de los 35 a 64
aos.

13

Entrenamiento permanente, educacin y sensibilizacin para prestadores de


servicios de salud, encaminado a fomentar la utilizacin del programa y su
mejora contnua, con el fin de incrementar la cobertura; es necesario que el
personal de salud est formado en todos los campos de la atencin, iniciando
por el trato amable y respetuoso. Deber ser conocedor de los valores generales
de la moralidad de la sociedad que estn a su cargo.
Establecer mecanismos de capacitacin y acreditacin del personal encargado
de la toma del espcimen para la prueba, as como de la interpretacin
diagnstica del mismo, aunado a un sistema de control de calidad de estos
procedimientos.
Citologa Cervical (Prueba de Papanicolaou PAP)
El estudio de Papanicolaou convencional, es un mtodo sencillo, rpido y econmico
que permite tomar clulas del crvix uterino para estudio microscpico. Est indicado
en mujeres de 25 a 64 aos de edad.
El mdico o enfermera debe anotar en la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer la
fecha de la toma del Papanicolaou.
Cmo debe acudir la paciente para la toma de citologa?
Debe presentarse la mujer alrededor del 12 da del ciclo menstrual y evitar
los das de menstruacin, sangrados, procesos infecciosos, escurrimientos
excesivos u vulos vaginales.
Se le recomienda abstinencia sexual 24 horas antes del estudio.
Si se tratara de un cuello atrfico, es recomendable mejorar el trofismo del
epitelio durante 8 das antes de la toma con terapia hormonal local, la cual
no tiene efecto sistmico, y se realiza la toma dos das despus de terminar la
aplicacin tpica. La respuesta local es fugaz pero muy efectiva para mejorar la
calidad del frotis citolgico.
Tcnica de la toma
El procedimiento se realiza en un rea limpia, amplia, fresca y cmoda en donde se
explique e informe a la derechohabiente acerca del procedimiento, que este es sencillo
y que puede ocasionar algunas molestias, especialmente al introducir el espejo, por
lo que hay que explicar cada paso; dura slo unos minutos que no tiene riesgos; as
mismo, habr que realizar el interrogatorio, registrar la informacin en la Hoja de
Solicitud y Reporte de Citologa Cervical.

14

Las palabras y el tono que ut


o a sus observaciones, form
que ellas consideran para re
mayor o menor dificultad e
manera oportuna.

La confianza es un ingredient
Una confianza basada no en
esperanza, confianza digna d
propias decisiones.

Para una correcta toma de l


de exploracin y se coloca
posteriormente el mdico o
el procedimiento mencionad

Tome el espejo y se lo mues


darle confianza adems de ce

Es necesario observar los geni


las ingles y la vulva buscando
manchas discrmicas, lesione

Materiales necesarios:
Guantes estriles
Espejo vaginal
Portaobjetos
Cepillo cervical
Esptula de Ayre
Brocha cervical
Cepillo endocervical (C
Fijador citospray

La eleccin del instrumento


celular.

Definitivamente debe elimin


diferentes zonas del crvix n

izacin para prestadores de


ilizacin del programa y su
bertura; es necesario que el
pos de la atencin, iniciando
edor de los valores generales
o.
cin del personal encargado
como de la interpretacin
control de calidad de estos

Las palabras y el tono que utiliza el personal de salud para referirse al procedimiento
o a sus observaciones, forman parte de las experiencias vividas de las mujeres
que ellas consideran para regresar o no al mismo lugar y an para considerar con
mayor o menor dificultad el volver a realizar la toma cervicovaginal (DOC) de
manera oportuna.
La confianza es un ingrediente esencial en las interacciones entre mdicos y pacientes.
Una confianza basada no en la autoridad y en seguir rdenes del mdico, sino en
esperanza, confianza digna de fe, de que el mdico ayudar al paciente a tomar sus
propias decisiones.

sencillo, rpido y econmico


o microscpico. Est indicado

Para una correcta toma de la muestra es necesario que la mujer se suba a la mesa
de exploracin y se coloca en posicin ginecolgica con ayuda de la enfermera,
posteriormente el mdico o enfermera se coloca los guantes de ltex para iniciar con
el procedimiento mencionado.

onal de Salud de la Mujer la

Tome el espejo y se lo muestra a la usuaria antes de introducirlo, con la finalidad de


darle confianza adems de cerciorarse que est limpio y esterilizado.

?
del ciclo menstrual y evitar
infecciosos, escurrimientos

s del estudio.
able mejorar el trofismo del
apia hormonal local, la cual
das despus de terminar la
muy efectiva para mejorar la

resca y cmoda en donde se


dimiento, que este es sencillo
e al introducir el espejo, por
tos que no tiene riesgos; as
a informacin en la Hoja de

Es necesario observar los genitales externos evaluando el aspecto de la piel de los muslo,
las ingles y la vulva buscando intencionadamente zonas eritematosas, huellas de rascado,
manchas discrmicas, lesiones exfiticas, tumores o evidencia de prolapso uterino.
Materiales necesarios:
Guantes estriles
Espejo vaginal
Portaobjetos
Cepillo cervical
Esptula de Ayre
Brocha cervical
Cepillo endocervical (Cytobrush)
Fijador citospray
La eleccin del instrumento es muy importante para obtener suficiente material
celular.
Definitivamente debe eliminarse el hisopo o el abatelenguas, ya que no rastrean las
diferentes zonas del crvix ni obtienen suficiente material.

15

Con ayuda de la mano izquierda con los dedos ndice y pulgar se separan los labios
mayores para dar inicio a la exploracin de la vulva, posteriormente a la aplicacin del
espejo vaginal, se explora la vagina, crvix y endocrvix.
Debe quitarse el exceso de moco, slo en caso de ser abundante o presentar exudado
o presencia de sangre, que podra impedir el diagnstico citolgico adecuado.
Con la paciente en posicin
ginecolgica, se le pide que respire
profundamente para colocar
el espejo vaginal, a fin de no
lastimarla. El espejo se introduce
siempre con las valvas cerradas en
posicin vertical, hasta el tercio
medio de la vagina. Para poder girar
el espejo en posicin horizontal,
sin causarle alguna molestia a la
paciente se le pide que realice un
esfuerzo.
Al terminar este procedimiento se
presiona suavemente la palanca que abre la valva superior con el dedo pulgar de la
mano que sostiene el espejo buscando la localizacin del crvix, al tenerlo visiblemente
localizado se abren totalmente las valvas y se fijan con el tornillo para evitar que el
espejo se deslice y se salga.
Es importante que el espejo se introduzca sin lubricantes, jaleas, geles u otros
elementos, ya que impiden la interpretacin citolgica.
Cuando se tiene identificado el cuello se hace una bsqueda intencionada de lesiones
nodulares o vegetantes o ulceras, laceraciones, desgarros, presencia de sangrado,
flujo vaginal, quistes glandulares, tejido atrfico, sequedad de la mucosa.
La seleccin del dispositivo depende de la edad de la paciente, ya que el crvix cambia
sus caractersticas anatmicas en relacin con el paso de los aos. El instrumento
puede ser la brocha cervical o el cepillo cervical y la esptula de Ayre combinados.
En las mujeres jvenes en edad frtil y hasta antes de la menopausia es posible tener
xito para obtener clulas del crvix utilizando nicamente la brocha cervical.

16

En Mxico existen tres inst


cepillo cervical, la esptula de
se presiona suavemente la pa
mano que sostiene el espejo b
localizado se abren totalmen
espejo se deslice y se salga.

Cepillo endocervical
Es recto y cilndrico, deben
endocervical y girarse, no m
este pequeo giro se logra o
se gira ms puede provocar
Es eficiente cuando la zona
pequeo como el de una nul
que est situada hacia el ca
atrofia.

Esptula de Ayre
Su forma recuerda al extrem
ngulo que tiene embonen e
material de la Zona de Transf
180 grados a la derecha y en
Este instrumento es til cuan
orificio cervical y las curvatu
el crvix, en la mayor parte
instrumento. Debe tenerse la
y que el instrumento realmen

Brocha Cervical
La Brocha Cervical consta de
dos aguas con las cerdas m
cervical, y las ms cortas en
introducen las cerdas ms lar
veces.

Al girar van barriendo tod


material se deposita en la lam

pulgar se separan los labios


eriormente a la aplicacin del

undante o presentar exudado


citolgico adecuado.

la paciente en posicin
olgica, se le pide que respire
ndamente para colocar
pejo vaginal, a fin de no
arla. El espejo se introduce
re con las valvas cerradas en
n vertical, hasta el tercio
de la vagina. Para poder girar
ejo en posicin horizontal,
usarle alguna molestia a la
nte se le pide que realice un
zo.

minar este procedimiento se


rior con el dedo pulgar de la
rvix, al tenerlo visiblemente
el tornillo para evitar que el

antes, jaleas, geles u otros

eda intencionada de lesiones


rros, presencia de sangrado,
ad de la mucosa.

ente, ya que el crvix cambia


de los aos. El instrumento
tula de Ayre combinados.

menopausia es posible tener


nte la brocha cervical.

En Mxico existen tres instrumentos que son los ms comnmente utilizados: el


cepillo cervical, la esptula de Ayre y la brocha cervical. Al terminar este procedimiento
se presiona suavemente la palanca que abre la valva superior con el dedo pulgar de la
mano que sostiene el espejo buscando la localizacin del crvix, al tenerlo visiblemente
localizado se abren totalmente las valvas y se fijan con el tornillo para evitar que el
espejo se deslice y se salga.
Cepillo endocervical
Es recto y cilndrico, deben introducirse al menos tres cuartas partes en el canal
endocervical y girarse, no ms de 45 grados ya que tiene cerdas en los 360, con
este pequeo giro se logra obtener material adecuado de toda la circunferencia, si
se gira ms puede provocar sangrado y diluir la muestra llegando a ser inadecuada.
Es eficiente cuando la zona de transformacin est alrededor de un orificio redondo
pequeo como el de una nulpara, o bien en donde no se ve la zona de transformacin
que est situada hacia el canal endocervical, como sera el caso de un crvix con
atrofia.
Esptula de Ayre
Su forma recuerda al extremo superior del fmur, de modo que la prominencia y el
ngulo que tiene embonen en el orificio endocervical y el exocrvix para as obtener
material de la Zona de Transformacin. La manipulacin del instrumento es girndolo
180 grados a la derecha y enseguida 180 grados a la izquierda, para evitar sangrado.
Este instrumento es til cuando la Zona de Transformacin est situada alrededor del
orificio cervical y las curvaturas del instrumento y del crvix coinciden. Desde luego
el crvix, en la mayor parte de las pacientes, tiene cierta elasticidad y se acopla al
instrumento. Debe tenerse la precaucin de que el tamao del orificio sea adecuado
y que el instrumento realmente penetre a travs de l.
Brocha Cervical
La Brocha Cervical consta de cerdas flexibles de hule y tiene la forma de un techo de
dos aguas con las cerdas ms largas en el centro, que son las que entran al orificio
cervical, y las ms cortas en la periferia, que se quedan en el exterior. Para la toma se
introducen las cerdas ms largas en el orificio cervical, y girndolo entre tres y cuatro
veces.
Al girar van barriendo todo el sitio de contacto que generalmente es amplio; el
material se deposita en la laminilla en forma longitudinal, se tiene en la parte central

17

Es deseable que la muestra contenga celulas endocervicales


de transformacin (clulas de metaplasia escamosa).

No es recomendable usar la brocha cervical si el cuello es atrfi


En las mujeres peri y posmenopusicas se puede indicar l
estrgenos locales durante 8 das antes de la toma del Pap
obtener material de mejor calidad. Si la paciente ya no pued
tomarse la muestra en ese momento utilizando la combinac
Ayre-cepillo endocervical.
Para tomar la muestra con la esptula
de Ayre se gira con los dedos ndice,
medio y pulgar girando la esptula con
el material endocervical, en la intermediauna
haciapequea
ambos extremos
el material
presin
y girodedela 360 a
Zona de transformacin y en la periferia el la
exocrvix.
derecha en el mismo sentido de las
manecillas de reloj 180 grados a la
La zona de transformacin es donde se desarrolla el cncer epidermoide del cuello
derecha y 180 grados a la izquierda,
uterino. Se define como el sitio de unin entre el epitelio endocervical y el exocervical,
se retira la esptula. A continuacin
histolgicamente la unin entre el epitelio cilndrico y el epitelio plano estratificado
toma la muestra
no queratinizado, en casi todas las mujeres,se
pero principalmente
durante la vidaendocervical
sexual
introduciendo
el cepillo
en
activa existe entre estos dos una tercer zona
de epitelio que tiene
clulas decervical
tipo
el orificio
endocervical
y se realiza un
metaplsico, que representan la transformacin
de las clulas
cilndricas distribuidas
en una sola capa, en clulas del epitelio exocervical,
songrados.
ms chicas y distribuidas
giro deque
180

El contenido de cada una de l


en sentido longitudinal en m
material, debe dejarse la part

El extendido citolgico de
extendido hematolgico, in
evitar conglomerados espiral

Las clulas sobrepuestas y am


producen resulatados Falsos

en varias capas, lo que las hace ms resistentes que las endocervicales. En este sitio
El frotis
ser fi
es donde la transformacin neoplsica existe
mayor frecuencia.
El con
contenido
de cada una de las muestras
seobtenido,
debe debe
extende
de 25 cm. y con una sola apl
en la laminilla en sentido longitudinal en monocapa, uniform
ya que pueden dificultar el
La ventaja de la brocha cervical respecto a los dems instrumentos para la toma de
amontonamiento del material, debe dejarse
la parteoesmerilada
Papanicolaou
botar el mate
citologa, es que sta permite obtener material celular endocervical y de la zona de
transformacin suficiente, evitando as un nmero importante de resultados falsos
El extendido citolgico debe hacerse
negativos.
25

suave y longitudinalmente a manera


de extendido
Es deseable que la muestra contenga celulas
endocervicales hematolgico,
y/o de la zona de intentransformacin (clulas de metaplasia escamosa).
tando hacer una capa delgada, rpidamente; para evitar conglomerados
No es recomendable usar la brocha cervicalespirales
si el cuello esdel
atrfico
o cupulizado.
material,
muy frecuentes
(caracoles).

25

En las mujeres peri y posmenopusicas se puede indicar la aplicacin de estrgenos


locales durante 8 das antes de la toma del Papanicolaou para obtener material de
Las clulas sobrepuestas y amontomejor calidad. Si la paciente ya no puede regresar debe tomarse la muestra en ese
nadas
no se endocervical.
pueden diagnosticar al
momento utilizando la combinacin esptula
de Ayre-cepillo

microscpico y producen resulatados


Falsos
Para
tomarNegativos.
la muestra con la brocha cervical

La fijacin inmediata es nec


error de diagnstico como
El
frotis obtenido,
deb
inadecuado
para diagnstico

se gira con los dedos ndice, medio y pulgar


girando la esptula con una pequea presin y
giro de 360 a la derecha en el mismo sentido
de las manecillas de reloj 180 grados a la
derecha y 180 grados a la izquierda.

mediatamente con el
una
distancia
de 25
Hallazgos
en el Papanicola
La
Inflamacin
Inespecfica
sola aplicacin. Se de
dispositivo
intrauterino
ceso
de laca
sobre(DIU
las
pueden dificultar el
Datos citolgicos de infecc
croscpico al interfer
sp., cambios de la flora bac
de Papanicolaou o bo
se dan demasiadas a

18
11

manecillas de reloj 180 grados a la

ble que la muestra contenga celulas endocervicales y/o de


la zona y 180 grados a la izquierda,
derecha
rmacin (clulas de metaplasia escamosa).
se retira la esptula. A continuacin

se toma la muestra endocervical

omendable usar la brocha cervical si el cuello es atrfico o cupulizado.


introduciendo
el cepillo cervical en
ujeres peri y posmenopusicas se puede indicar la aplicacin
de
el orificio
s locales durante 8 das antes de la toma del Papanicolaou
para endocervical y se realiza un
girodebe
de 180 grados.
material de mejor calidad. Si la paciente ya no puede regresar
a muestra en ese momento utilizando la combinacin esptula de
lo endocervical.
El contenido de cada una de las muestras se debe ext

ar la muestra con la esptula


e gira con los dedos ndice,
ulgar girando la esptula con
s extremos
el material
ea
presin
y girodedela 360 a
a en el mismo sentido de las
s de reloj 180 grados a la
ncer epidermoide del cuello
180 grados a la izquierda,
endocervical y el exocervical,
a
esptula. A continuacin
l epitelio plano estratificado
la muestra
mente
durante la vidaendocervical
sexual
ndo
el cepillo
en
io que tiene
clulas decervical
tipo
endocervical
y se realiza un
lulas cilndricas distribuidas
son
ms chicas y distribuidas
0 grados.

en la laminilla en sentido longitudinal en monocapa, un


amontonamiento del material, debe dejarse la parte esme

Elseextendido
citolgico
debe
El contenido de cada una de las muestras
debe extender de
inmediato en la
laminillahacerse
en sentido longitudinal en monocapa,suave
uniformeyy evitando
el
amontonamiento
longitudinalmente adelmanera
material, debe dejarse la parte esmerilada libre.

de extendido hematolgico, intentando


una capa
delgada,
rpiEl extendido citolgico debe hacerse
suave hacer
y longitudinalmente
a manera
de
extendido hematolgico, intentandodamente;
hacer una capa
delgada,
rpidamente;
para
para
evitar
conglomerados
evitar conglomerados espirales del material,
muy frecuentes
(caracoles).muy frecuentes
espirales
del material,
(caracoles).
Las clulas sobrepuestas y amontonadas no se pueden diagnosticar al microscpico y

producen resulatados Falsos Negativos.


endocervicales. En este sitio
Las clulas sobrepuestas y amontoEl
frotis
obtenido,
debe
ser
fijado
inmediatamente
con el Cytospray, a una distancia
frecuencia.
ido de cada una de las muestras se debe extender de inmediato
nadas no
se pueden diagnosticar al
de 25 cm. y con una sola aplicacin. Se debe evitar el exceso de laca sobre las clulas
inilla en sentido longitudinal en monocapa, uniforme y evitando
el
microscpico
y producen
resulatados
ya que pueden dificultar el diagnstico
microscpico al interferir
con la tincin
de
nstrumentos para la toma de
miento del material, debe dejarse
la
parte
esmerilada
libre.
Negativos.
Papanicolaou o botar el material si se Falsos
dan demasiadas
aplicaciones.
endocervical y de la zona de
ortante de resultados falsos

do citolgico debe hacerse


ongitudinalmente a manera
dido
rvicales hematolgico,
y/o de la zona de intener una capa delgada, rpipara evitar conglomerados
sdel
atrfico
o cupulizado.
material,
muy frecuentes
s).

El frotis obtenido
mediatamente co
una distancia de
sola aplicacin. S
ceso de laca sob
pueden dificultar
croscpico al int
de Papanicolaou
se dan demasiad

25

25

r la aplicacin de estrgenos
ou para obtener material de
as
sobrepuestas y amontoe tomarse la muestra en ese
se endocervical.
pueden diagnosticar al
pillo

pico y producen resulatados


gativos.
muestra
con la brocha cervical

La fijacin inmediata es necesaria para evitar alteraciones citolgicas que producen


error de diagnstico como son, Falsos Negativos o Falsos Positivos o material
El
frotis obtenido,
debe ser fijado ininadecuado
para diagnstico.

dedos ndice, medio y pulgar


tula con una pequea presin y
a derecha en el mismo sentido
as de reloj 180 grados a la
grados a la izquierda.

mediatamente con el Cytospray, a


una
distancia
de 25 cm. y con una
Hallazgos
en el Papanicolaou
La
Inflamacin
Inespecfica
puedeevitar
tener el
varias
sola aplicacin. Se debe
ex-causas como infecciones, plipos,
dispositivo
intrauterino
ectropin,ya
erosin
ceso
de laca
sobre(DIU),
las clulas
queetc.
pueden dificultar el diagnstico miDatos citolgicos de infecciones vaginales como son: Trichomonas v., Candida
croscpico al interferir con la tincin
sp., cambios de la flora bacteriana compatibles con Vaginosis Bacteriana, colonias
de Papanicolaou o botar el material si
se dan demasiadas aplicaciones.
19
11

11

bacterianas compatibles con Actinomyces sp., alteraciones celulares compatibles con


infeccin por el virus Herpes son identificables a travs del frotis de Papanicolaou.
Las clulas epiteliales normales pasan por varias fases antes de convertirse en cncer.
La clasificacin atpica significa que se han visto cambios anormales en sus clulas.
Muchas veces es difcil determinar el verdadero significado de estos cambios y se
denominan Atipia de clulas escamosas (ASC-US o ASC-H) o glandulares (AG) de
significado indeterminable de acuerdo a la nomenclatura del Sistema Bethesda. En
muchos de estos casos, los exmenes subsecuentes no demuestran anormalidad
alguna. Por otro lado, algunas mujeres con estas alteraciones tienen cambios de
importancia que debern tratarse.
Displasia significa que se han identificado en la muestra clulas que provienen de una
lesin precancerosa. Estas son clulas que ya no son normales pero que todava no
son cancerosas.
La displasia leve se denomina lesin escamosa intraepitelial de bajo grado. Si la
anormalidad es de grado moderado o severo, esta se denomina lesin escamosa
intraepitelial de alto grado (nomenclatura del Sistema Bethesda), dependiendo del
grado de anormalidad de las clulas. En un nmero de casos sumamente reducido, la
displasia puede eventualmente convertirse en cncer si no es tratada.
Periodicidad de la Citologa Cervical
Segn la Norma Oficial Mexicana la prueba de citologa cervical (Papanicolaou)
se realizar cada tres aos en aquellas mujeres con dos citologas previas anuales
consecutivas, con resultado NEGATIVO.
Las mujeres con diagnstico citolgico POSITIVO para signos microscpicos de
Displasias o Cncer Cervicouterino sern objeto de seguimiento y tratamiento en una
clnica de Displasias o Centro Oncolgico en caso de tratarse de cncer cervicouterino,
cuando sean dadas de alta, reiniciarn la periodicidad anual del estudio de Papanicolaou.
Las mujeres con resultados positivos a procesos inflamatorios inespecficos debern
continuar con exmenes anuales hasta que se acumulen dos resultados citolgicos
consecutivos NEGATIVOS.

20

Deteccin del Virus del Pa


Actualmente el virus del Pap
los carcinomas del cuello ute

Existen dos tcnicas distinta


Captura de hbridos 2 p
Reaccin en cadena de

En el Instituto se implement
la reaccin en cadena de la
pas, por ser la regin con m
incluyeron algunas, por local

Qu es la prueba del ADN


Las pruebas de cidos nucle
invasivo para determinar la
aumentando a un 95% y p
cncer de cervicouterino al
riesgo y reducir tratamientos

Son pruebas moleculares que


(tipos 16, 18, 31, 33, 35, 3
tecnologa se lleva a cabo co
brocha especial. Su principal
tener o desarrollar cambios
los 36 meses posteriores a la
cinco equipos en la primera f

El desarrollo de la prueba de
La toma de la muestra
citologa cervical (Pap
teniendo como benefic
durante 21 das y mant
El proceso de preparac
por el personal de labor
PCR del ADN objetivo
el VPH (16, 18, 31, 3
globina (control celular

es celulares compatibles con


del frotis de Papanicolaou.

tes de convertirse en cncer.

ios anormales en sus clulas.


cado de estos cambios y se
C-H) o glandulares (AG) de
ra del Sistema Bethesda. En
no demuestran anormalidad
raciones tienen cambios de

clulas que provienen de una


ormales pero que todava no

pitelial de bajo grado. Si la


denomina lesin escamosa
Bethesda), dependiendo del
asos sumamente reducido, la
no es tratada.

ga cervical (Papanicolaou)
os citologas previas anuales

ra signos microscpicos de
miento y tratamiento en una
rse de cncer cervicouterino,
l del estudio de Papanicolaou.
atorios inespecficos debern
n dos resultados citolgicos

Deteccin del Virus del Papiloma Humano


Actualmente el virus del Papiloma Humano ha sido identificado en casi la totalidad de
los carcinomas del cuello uterino.
Existen dos tcnicas distintas para su deteccin:
Captura de hbridos 2 para VPH (HC2)
Reaccin en cadena de la Polimerasa (PCR-AR)
En el Instituto se implement la Prueba de Deteccin del VPH de Alto Riesgo mediante
la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en las delegaciones del sureste del
pas, por ser la regin con mayor mortalidad por Cncer Cervicouterino, aunque se
incluyeron algunas, por localizacin geogrfica y capacidad instalada.
Qu es la prueba del ADN para el Virus del Papiloma Humano?
Las pruebas de cidos nucleicos (ADN) mediante PCR es un mtodo sensible y no
invasivo para determinar la presencia de infeccin por VPH cervical, la sensibilidad
aumentando a un 95% y permitiendo la mejora en los programas de tamizaje de
cncer de cervicouterino al detectar de forma ms temprana las lesiones de alto
riesgo y reducir tratamientos evitables.
Son pruebas moleculares que se utilizan para detectar el ADN del VPH de alto riesgo
(tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68). Esta prueba de alta
tecnologa se lleva a cabo con clulas tomadas del cuello uterino, recogidas con una
brocha especial. Su principal utilidad radica en identificar a las mujeres con riesgo de
tener o desarrollar cambios precancerosos o cancerosos (lesin CIN 2, 3) durante
los 36 meses posteriores a la prueba inicial. Hasta el momento el ISSSTE dispone de
cinco equipos en la primera fase, que darn servicio a 18 delegaciones del pas.
El desarrollo de la prueba de VPH consta de los siguientes puntos:
La toma de la muestra de clulas cervicales se efecta mediante la toma de
citologa cervical (Papanicolaou), recolectndose en medio de fase lquida,
teniendo como beneficio poder almacenar la muestra a temperatura ambiente
durante 21 das y mantenerla entre 2 y 8 C durante 8 semanas ms.
El proceso de preparacin de la muestra depender de cuatro procesos a seguir
por el personal de laboratorio: preparacin de la muestra, amplificacin mediante
PCR del ADN objetivo utilizando iniciadores complementarios especficos para
el VPH (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58, 59 y 68) y ADN de la b
globina (control celular), hibridacin de los productos amplificados y deteccin

21

Procedimiento para la Toma de la Muestra para la Deteccin


del VPH por PCR:

de estos productos fijados a las sondas mediante


Para la determinacin
toma de la colorimtrica.
muestra, se
utiliza
la brochaelcervical
el alterar
cepillo
El beneficio de este procedimiento permite
interrumpir
procesoosin
dicha prueba para concluirla en dos das. endocervical, y despus de haber

solo cara de la brocha) para


cytospray. El mismo disposi
se agitan en el lquido del m
una de las paredes del envas
ThinPrep) y se enva al lab
toma no se dejan dentro de

realizado el frotis longitudinal del


Papanicolaou. Los dispositivos de
Procedimiento para la Toma de la Muestra para
Deteccin
del VPH
tomalano
se dejan dentro
delpor
vial.PCR:

Para la toma de la muestra, se utiliza la brocha cervical o el cepillo endocervical, y


en dispositivos
general es de
el
despus de haber realizado el frotis longitudinal El
delprocedimiento
Papanicolaou. Los
mismo de la toma de la citologa
toma no se dejan dentro del vial.
convencional. Es conveniente evitar

El medio es estril y debe ev


de su contenido.

el sangrado ya que la sangre interfiere

las pruebas
de Papanicolaou
y de
El procedimiento en general es el mismo de lacon
toma
de la citologa
convencional.
PCR-AG.
Es conveniente evitar el sangrado ya que la sangre
interfiere con las pruebas de
Papanicolaou y de PCR-AG.
Rotulacin
1. Fecha de la Toma de muestra.
2. Nombre de la Paciente.
3. Edad.
4. No. de Afiliacin (Expediente)
5. No. Consecutivo

Rotulacin
1. Fecha de la Toma de muestra.
2. Nombre de la Paciente.
3. Edad.
4. No. de Afiliacin (Expediente)
5. No. Consecutivo

Laboratorios que cuentan c

En las mujeres menores de 50 aos se usar


la misma brocha cervical para la toma del
Papanicolaou y prueba de PCR. Se aplica la brocha sobre el crvix y dirigiendo las
cerdas centrales hacia el orificio endocervical y se realiza un giro de 180 grados a la
derecha y otro giro de 180 grados a la izquierda.

En las mujeres
menores de
50 aos d
Se encuentran
distribuidos
se usar la misma brocha cervical
HR Lic. Adolfo Lpez Mate
para la toma del Papanicolaou y
HR Valentn
Gmez
Faras,
prueba de PCR.
Se aplica
la brocha
CMF
Tuxtla Gutirrez,
Chia
sobre el crvix
y dirigiendo
las cerdas
centrales hacia
el orificio
CMF
Mrida,endocervical
Yucatn
y se realiza un giro de 180 grados a la
CMF Heroica Veracruz, Ver
derecha y otro giro de 180 grados a
la izquierda.

Posterior a la toma de la muestra se realiza el frotis longitudinal (utilizando una

Posterior a la toma de la muestra se


realiza el frotis longitudinal (utilizando
una solo cara de la brocha) para la
Prueba de Papanicolaou y se fija
inmediatamente con cytospray. El
mismo dispositivo de toma (Brocha
cervical o Cepillo endocervical)
se agitan en el lquido del medio
de transporte vigorosamente y se
exprimen sobre una de las paredes
del envase que contiene el medio
de transporte (PreservCyt de
ThinPrep) y se enva al laboratorio

22

14

miento para la Toma de la Muestra para la Deteccin


por PCR:

determinacin
toma de la colorimtrica.
muestra, se
brochaelcervical
el alterar
cepillo
umpir
procesoosin

solo cara de la brocha) para la Prueba de Papanicolaou y se fija inmediatamente con


cytospray. El mismo dispositivo de toma (Brocha cervical o Cepillo endocervical)
se agitan en el lquido del medio de transporte vigorosamente y se exprimen sobre
de PCR
que corresponda.
Los dispositivos
de toma (PreservCyt
no se dejan dentro del
una de las paredes del envase que
contiene
el medio
de transporte
de
vial.
ThinPrep) y se enva al laboratorio
deestril
PCRy debe
queevitarse
corresponda.
de
El medio es
contaminacinLos
de sudispositivos
contenido.
toma no se dejan dentro del vial.

vical, y despus de haber


o el frotis longitudinal del
olaou. Los dispositivos de
eteccin
del VPH
se dejan dentro
delpor
vial.PCR:

l o el cepillo endocervical, y
dimiento Los
en dispositivos
general es de
el
nicolaou.

de PCR que corresponda. Los dispositivos de toma no se dejan dentro del

de la toma de la citologa
onal. Es conveniente evitar
do ya que la sangre interfiere
ruebas
de Papanicolaou
y de
de
la citologa
convencional.
.
nterfiere
con las pruebas de

vial.contaminacin
El medio es estril y debe evitarse
El medio es estril y debe evitarse contaminacin de su contenido.
de su contenido.

n
de la Toma de muestra.
re de la Paciente.

Laboratorios que cuentan con el Equipo para el Procesamiento de las


muestras
Se encuentran distribuidos de la siguiente manera:
HR Lic. Adolfo Lpez Mateos, DF Sur
HR Valentn Gmez Faras, Jalisco
CMF Tuxtla Gutirrez, Chiapas
CMF Mrida,
Yucatn
Laboratorios
que
cuentan con el Equipo para el Procesamiento de las
CMF Heroica Veracruz, Veracruz
muestras
Se encuentran distribuidos de la siguiente manera:
HR Lic. Adolfo Lpez Mateos, DF Sur
HR Valentn Gmez Faras, Jalisco
CMF Tuxtla Gutirrez, Chiapas
CMF Mrida, Yucatn
CMF Heroica Veracruz, Veracruz

e Afiliacin (Expediente)
onsecutivo

Laboratorios que cuentan con el Equipo para el Procesamiento de las muestras

En las mujeres
menores de
50 aos de la siguiente manera:
Se encuentran
distribuidos
se usar la misma brocha cervical
HR Lic. Adolfo Lpez Mateos, DF Sur
para la toma del Papanicolaou y
HR Valentn
Gmez
Faras, Jalisco
prueba de PCR.
Se aplica
la brocha
CMF
Tuxtla Gutirrez,
Chiapas
sobre el crvix
y dirigiendo
las cerdas
centrales hacia
el orificio
CMF
Mrida,endocervical
Yucatn
y se realiza un giro de 180 grados a la
CMF Heroica Veracruz, Veracruz
derecha y otro giro de 180 grados a
la izquierda.

bre el crvix y dirigiendo las


a un giro de 180 grados a la

Posterior a la toma de la muestra se


realiza el frotis longitudinal (utilizando
una solo cara de la brocha) para la
Prueba de Papanicolaou y se fija
inmediatamente con cytospray. El
mismo dispositivo de toma (Brocha
cervical o Cepillo endocervical)
se agitan en el lquido del medio
de transporte vigorosamente y se
exprimen sobre una de las paredes
del envase que contiene el medio
de transporte (PreservCyt de
ThinPrep) y se enva al laboratorio

longitudinal (utilizando una

14

Lineamientos Generales:
La estrategia la deteccin se realizar de la manera siguiente:
En mujeres de 25 a 34 aos, se realizar nicamente la prueba de
Papanicolaou.
Si se cuenta con dos resultados NEGATIVOS CONSECUTIVOS, entonces
se realizarGenerales:
Papanicolaou hasta los tres aos siguientes y dentro del
Lineamientos
rango de edad.
Si el siguiente
estudio
despus
de los 34 aos, se
La estrategia
la deteccin
se realizar
de latoca
manera
siguiente:
hace la prueba de Papanicolaou y de PCR.
En mujeres de 25 a 34 aos, se realizar nicamente la prueba de
Papanicolaou.
Si se cuenta con dos resultados15
NEGATIVOS CONSECUTIVOS, entonces
se realizar Papanicolaou hasta los tres aos siguientes y dentro del
rango de edad. Si el siguiente estudio toca despus de los 34 aos, se
hace la prueba de Papanicolaou y de PCR.
15

23

Lineamientos Generales:
La estrategia la deteccin se realizar de la manera siguiente:
En mujeres de 25 a 34 aos, se realizar nicamente la prueba de Papanicolaou.
Si se cuenta con dos resultados NEGATIVOS CONSECUTIVOS, entonces se
realizar Papanicolaou hasta los tres aos siguientes y dentro del rango de
edad. Si el siguiente estudio toca despus de los 34 aos, se hace la prueba de
Papanicolaou y de PCR.
En mujeres de 35 a 65 aos, se realizar prueba de Papanicolaou y prueba de
PCR-AR.
En la mujeres mayores de 50 aos debe usarse la esptula de Ayre y Cepillo
Cervical ya que el crvix involuciona con la consiguiente migracin de la zona
de transformacin hacia el canal cervical. Este proceso es dinmico y progresivo,
secundario a la disminucin de los niveles de estrgeno con el consiguiente
climaterio y menopausia.
El procedimiento de toma de muestra es semejante y simultneo de la Prueba
de Papanicolaou.
Cada delegacin acordar el da de la semana en que entregar las muestras para
PCR y la periodicidad de la distribucin de los medios de transporte, as como
el mecanismo para la entrega de resultados a las unidades y finalmente a las
delegaciones.
Resultados
En las mujeres de 25 a 34 aos que cuenten con dos resultados NEGATIVOS
CONSECUTIVOS, se realiz Papanicolaou hasta los tres aos siguientes y dentro del
rango de edad. Si el siguiente estudio toca despus de los 34 aos, se hace la prueba
de Papanicolaou y muestra para estudio de PCR-AR.
En las mujeres de 35 a 65 aos que fueron sometidas a Papanicolaou y prueba de
PCR, el manejo ser como sigue:
Si la mujer resulta POSITIVA para la prueba del ADN del VPH-AR y tiene Papanicolaou
POSITIVO (ASCUS>), deber remitirse a colposcopa y biopsia con manejo y
seguimiento, segn los resultados histopatolgicos y los lineamientos de la Norma
Oficial Mexicana 014-SSA2-1994 Modificada en 2007.
Si slo una de las dos pruebas resultara POSITIVA la paciente deber enviarse a
colposcopa y biopsia, manejo y seguimiento segn los resultados histopatolgicos y
lineamientos de la NOM 014-SSA2-1994 Modificada en 2007.
Si la mujer resulta NEGATIVA para la prueba del ADN del VPH AR y tambin es
NEGATIVA para el Papanicolaou, ambos estudios podrn espaciarse cada tres aos.

24

REFERENCIAS:

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patterns. Acta Cytol 197
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screening: Results from
2000;283:87-93

ente:
e la prueba de Papanicolaou.
ONSECUTIVOS, entonces se
ntes y dentro del rango de
4 aos, se hace la prueba de

de Papanicolaou y prueba de

a esptula de Ayre y Cepillo


guiente migracin de la zona
eso es dinmico y progresivo,
trgeno con el consiguiente

te y simultneo de la Prueba

e entregar las muestras para


dios de transporte, as como
unidades y finalmente a las

dos resultados NEGATIVOS


aos siguientes y dentro del
os 34 aos, se hace la prueba
a Papanicolaou y prueba de

VPH-AR y tiene Papanicolaou


a y biopsia con manejo y
os lineamientos de la Norma

paciente deber enviarse a


esultados histopatolgicos y
n 2007.

N del VPH AR y tambin es


n espaciarse cada tres aos.

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