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Arthroscopie du

coude
Principes - installation
- voies dabord
Christian Dumontier
Centre de la Main, Guadeloupe
Thanks to Felix Savoie

Historique
Burman (1931): Pas de possibilit au coude !
Premires publications (c. 1985) : Faulkner et
Jackson, Andrews et Carson, Johnson

Premires complications (1986): nerf radial


Biblio simple:
Bennett JM. Elbow arthroscopy: the basics. JHS 2013 38A:164167
Yeoh KM et al. Evidence-Based Indications for Elbow Arthroscopy. Arthroscopy, Vol 28, No 2, 2012: pp
272-282

Historique
Indications rares: 1 % des
arthroscopies, 7,6% des
arthroscopistes

Technique difficile:
Pas de possibilit de traction
Risques +++: jusqu 14% de
complications dcrites

DMEMBREMENT DES
COMPLICATIONS
Complications mineures
coulement - Infection superficielle
> 5 jours
Trouble neurologique moteur ou sensitif rsolutif en
moins de 6 semaines
Enraidissement < 20 - Algodystrophie
Complications majeures
Dficit neurologique permanent - exploration et/ou
rparation
Lsion vasculaire

Complications

COMPLICATIONS
Symposium SFA 1995: 6% (3

nerveuses rgressives et 9
algodystrophies)

Rapport AANA: ne prend en

compte que les lsions


neurologiques. 1/1648
arthroscopies (srie
prospective et rtrospective 1986 - 1988)

Srie SFA 2005


Ecoulement sreux > 5 jours: 0,87%
(0-2,9%)

Neurologiques mineures: 1, 31% (0-10,4%)


Neurologiques majeures: 0, 44% (0-8,6%)
Enraidissement: 1, 75% (0-8,6%)
Lsions vasculaires : 0 ?
Autres (S Loges, hmatome, ..): 0 ?

Complications
Lies linexprience ET la complexit du
geste

Kelly, Complications of Elbow arthroscopy. JBJS 2001; 83A: 25-34

417 arthroscopies du coude

37 mineurs (8.9%) et 20 majeures (4.8%)

Dont 9 infections profondes; 6 ossifications htrotopiques


traites chirurgicalement et 4 manipulations sous anesthsie

7 lsions nerveuses sensitives temporaires

Infections superficielles (6,7%) et profondes (2,2%)

Pas de diffrence dans le taux de complications selon que le


geste tait simple, moyen ou trs compliqu (10.2%, 16.3% et
14.4%).

Les infiltrations de strodes entrainaient plus (P<.0001)


dinfections postopratoires superficielles (14.1% vs 2.0%) et
profondes (4.9% vs 0.4%).
Nelson GN, Wu T, Galatz LM, Yamaguchi K, Keener JD. Elbow arthroscopy: early
complications and associated risk factors. J Shouler Elbow Surg 2014; 23 (2):273-278

Comment on vite les ennuis ?

Scurit
comptence
Problme

Complexit

Il faut rester en zone de scurit !

Contre-indications

Absence darticulation ! (ankylose, ...) ou


pathologie extra-articulaire (non accessible
larthroscopie)

Pas dintroduction possible (ostomes)

Modification de lanatomie (transposition


nerf ulnaire)
Algodystrophie ?

Indications

Tout sauf les prothses ! A condition de


savoir le faire +++

Pathologie extra-articulaire (nerf ulnaire,


biceps, picondylite)

Pathologie articulaire (corps trangers,


raideur, arthrose, synovite, fractures
parcellaires, ...)

473 arthroscopies sur 18 ans (Mayo Clinic)

!
!
!
!
!

Ablation de corps trangers


Synovectomie
Dbridements / arthrolyses
Ablation dostophytes
Arthrolyses (gestes capsulaires)

144
184
180
164
73

11% de complications mineures dont 2%


de lsions neurologiques transitoires

Indications SFA / 499 cas (199 en 1995)


1. CE & chondromatose

209

2. Arthrolyse (post trauma, arthrose, capsulite)

88

3. Pathologie synoviale

67

4. picondylite

54

5. Traumatologie

28

6. ODC

25

7. Bursite

8. Instabilit

Attention

There is fair-quality evidence for the recommendation for elbow


arthroscopy in the treatment of rheumatoid arthritis and lateral
epicondylitis (grade of recommendation, B). There is weak evidence
for, rather than against, the use of elbow arthroscopy in the
treatment of degenerative arthritis, OCD, radial head resection,
loose bodies, post-traumatic arthrofibrosis, posteromedial
impingement, excision of plica, and fractures (grade C). There is
insufficient evidence to make a recommendation for the treatment of
PLRI or septic arthritis (grade I).

Yeoh KM et al. Evidence-Based Indications for Elbow Arthroscopy. Arthroscopy, Vol 28, No 2, 2012: pp 272-282

Bilan ncessaire avant


une arthroscopie

Interrogatoire

Bilan ncessaire
Examen clinique: Position et

stabilit du nerf ulnaire, mobilit


de lpaule, taille de labdomen

Bilan ncessaire
Radiographies F + P

Attention: En cas de flexum,

il faut une face AVB plaque


ET une face humrus plaque

Bilan ncessaire
Scanner avec reconstruction 3D

(si ostophytose), arthroscanner


(si CE)

Et le bilan ncessaire en
rapport avec la pathologie

Matriel ncessaire

Un arthroscope genou
Un shaver (qui coupe bien)
Une pince saisir
Une pince Basket
Un carteur
Autres (canules 5 6 mm) - Pompe non
indispensable, pas de bistouri/ vaporisateur

Installation
Trs importante, faire soi-mme
Le dcubitus dorsal nest plus utilis

(coude instable, pas daccs postrieur)

Position de travail

La prone position (dcubitus ventral ou


latral)
La plus simple pour le chirurgien:
Meilleur accs en arrire
Position de travail plus physiologique

La prone position

! Probablement la plus
sre pour le patient
! La gravit repousse en
avant les structures
nerveuses et
vasculaires

Installation
Dcubitus latral (les appuis ne
doivent pas gner)

Un appui arthrodse (troit)


Le coude doit tre libre, son bord
mdial accessible (longueur du
trocard + longueur de loptique)

Installation

!
N
NO

Instruments non tenus, champ crass par


les cables tout va tomber !

Installation
Barre dappui
Table pont

Les voies dabord

Leur scurit
Les points de pntration
Langulation

Voies dabord:
Attention Danger
Bien les dessiner avant dinsuffler
Toujours insuffler avant de les raliser
Introduire les instruments coude en flexion pour
le compartiment antrieur, en extension pour le
compartiment postrieur

Canules pour ne pas perdre le trajet ? (limitent


les mouvements)

Dessiner les
repres osseux et
les voies dabord
avant linjection
deau

Insufflation
Coude en flexion
Insufflation de liquide
pour distendre la
capsule

Les voies antrieures

Aprs lincision cutane, la dissection souscutane se fait avec une Haldstead ou un trocard
mousse
Il faut rester au contact de lhumrus

Voies dabord mdiales


Reprer la cloison
intermusculaire

Le nerf ulnaire
Le processus condylien

mdial DANS LAXE de


lhumrus

Voies dabord latrales


Reprer la crte latrale de
lhumrus

Le processus condylien

latral DEJETE en avant

La tte radiale
Le triangle de Nelaton

Voies dabord

Avec lexprience le nombre de voies dabord


augmente

Au moins deux par compartiments


Kelly, Complications of Elbow arthroscopy. JBJS 2001; 83A: 25-34

Voies dabord
antrieures
Mdiales
Latrales

Voies antro-mdiales
Les plus sures +++
Attention la rotation interne
de lhumrus dans leur
ralisation

Les voies proximales sont

moins dangereuses que les


distales

Les 2 voies antro-internes

Coude flchi 90 +++


Proximale-interne (2 cm

prox)
Antro-interne (2 cm distal,
2 cm ant)
Les deux sont trs utiles
car la plupart des gestes se
font dans le compartiment
externe

Les structures en danger dans les


voies mdiales
Voie proximale

Voie distale

Nerf mdial
antbrachial

2,3 mm (0-9)

1 mm (0-5,
contact 71%)

Nerf mdian

12 mm

7 mm (5-13)

Artre
brachiale

18 mm (8-20)

15 mm (8-20)

Nerf ulnaire

12 mm (7-18)

Orientation +++
Ne pas tre trop tangentiel
Ne pas rentrer trop central
Angulation importante

(surtout si rotation mdiale


de lhumrus)

INCORRECT
MEDIAL PORTAL

CORRECT MEDIAL
PORTAL

Vues par voie dabord mdiale

Il existe 3 voies antrieures et latrales

Plus la voie dabord est


proximale, moins il y a de
risques de lsions nerveuses

Dans les voies latrales ce sont les nerfs qui sont en


danger

! Les branches sensitives dorsales du nerf radial


! La branche postrieure du nerf latral antbrachial
(musculo-cutan)
! La branche motrice du nerf radial

Voies antro-latrales
La voie dabord latrale dpend de ce que
lon veut faire

Attention langle dentre


INCORRECT

CORRECT

Vue du compartiment antrieur par voie latrale

Eviter les nerfs ?

Utiliser des carteurs


Amliorer la vision

Pas de pompe
Pas daspiration +++

Les voies postrieures


2

Les dangers :
Le tendon tricipital
Le nerf ulnaire

Les voies dabord postrieures

Postro-latrale = straight lateral = midlateral


La voie suprieure postro-latrale
La voie directe postrieure transtricipitale
Toutes sures, les nerfs sont plus de 15 mm

La voie postro-latrale est trs utilise et permet dexplorer


presque entirement le compartiment postrieur

La voie postro-latrale est trs utilise et


permet dexplorer presque entirement le
compartiment postrieur