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Arthroscopie du

coude
Principes - installation
- voies d’abord
Christian Dumontier
Centre de la Main, Guadeloupe
Thanks to Felix Savoie

Historique
• Burman (1931): Pas de possibilité au coude !
• Premières publications (c. 1985) : Faulkner et
Jackson, Andrews et Carson, Johnson

• Premières complications (1986): nerf radial
Biblio simple:
• Bennett JM. Elbow arthroscopy: the basics. JHS 2013 38A:164–167
• Yeoh KM et al. Evidence-Based Indications for Elbow Arthroscopy. Arthroscopy, Vol 28, No 2, 2012: pp
272-282

Historique
• Indications rares: ≈ 1 % des
arthroscopies, ≈ 7,6% des
arthroscopistes

• Technique difficile:
• Pas de possibilité de traction
• Risques +++: jusqu’à 14% de
complications décrites

DÉMEMBREMENT DES
COMPLICATIONS
• Complications mineures
• Écoulement - Infection superficielle 

> 5 jours
• Trouble neurologique moteur ou sensitif résolutif en
moins de 6 semaines
• Enraidissement < 20° - Algodystrophie
• Complications majeures
• Déficit neurologique permanent - exploration et/ou
réparation
• Lésion vasculaire

Complications

COMPLICATIONS
• Symposium SFA 1995: 6% (3

nerveuses régressives et 9
algodystrophies)

• Rapport AANA: ne prend en

compte que les lésions
neurologiques. 1/1648
arthroscopies (série
prospective et rétrospective 1986 - 1988)

Série SFA 2005
• Ecoulement séreux > 5 jours: 0,87%
(0-2,9%)





Neurologiques mineures: 1, 31% (0-10,4%)
Neurologiques majeures: 0, 44% (0-8,6%)
Enraidissement: 1, 75% (0-8,6%)
Lésions vasculaires : 0 ?
Autres (S Loges, hématome, ..): 0 ?

Complications
• Liées à l’inexpérience ET à la complexité du
geste

Kelly, Complications of Elbow arthroscopy. JBJS 2001; 83A: 25-34

417 arthroscopies du coude

37 mineurs (8.9%) et 20 majeures (4.8%)

Dont 9 infections profondes; 6 ossifications hétérotopiques
traitées chirurgicalement et 4 manipulations sous anesthésie

7 lésions nerveuses sensitives temporaires

Infections superficielles (6,7%) et profondes (2,2%)

Pas de différence dans le taux de complications selon que le
geste était simple, moyen ou très compliqué (10.2%, 16.3% et
14.4%).

Les infiltrations de stéroïdes entrainaient plus (P < .0001)
d’infections postopératoires superficielles (14.1% vs 2.0%) et
profondes (4.9% vs 0.4%).
Nelson GN, Wu T, Galatz LM, Yamaguchi K, Keener JD. Elbow arthroscopy: early
complications and associated risk factors. J Shouler Elbow Surg 2014; 23 (2):273-278

Comment on évite les ennuis ?

Sécurité
compétence
Problème

Complexité

Il faut rester en zone de sécurité !

Contre-indications

Absence d’articulation ! (ankylose, ...) ou
pathologie extra-articulaire (non accessible
à l’arthroscopie)


Pas d’introduction possible (ostéomes)

Modification de l’anatomie (transposition
nerf ulnaire)
Algodystrophie ?

Indications

Tout sauf les prothèses ! A condition de
savoir le faire +++

Pathologie extra-articulaire (nerf ulnaire,
biceps, épicondylite)

Pathologie articulaire (corps étrangers,
raideur, arthrose, synovite, fractures
parcellaires, ...)

473 arthroscopies sur 18 ans (Mayo Clinic)

!
!
!
!
!

Ablation de corps étrangers
Synovectomie
Débridements / arthrolyses
Ablation d’ostéophytes
Arthrolyses (gestes capsulaires)

144
184
180
164
73

11% de complications «mineures» dont 2%
de lésions neurologiques transitoires

Indications SFA / 499 cas (199 en 1995)
1. CE & chondromatose

209

2. Arthrolyse (post trauma, arthrose, capsulite)

88

3. Pathologie synoviale

67

4. Épicondylite

54

5. Traumatologie

28

6. ODC

25

7. Bursite

6

8. Instabilité

1

Attention

There is fair-quality evidence for the recommendation for elbow
arthroscopy in the treatment of rheumatoid arthritis and lateral
epicondylitis (grade of recommendation, B). There is weak evidence
for, rather than against, the use of elbow arthroscopy in the
treatment of degenerative arthritis, OCD, radial head resection,
loose bodies, post-traumatic arthrofibrosis, posteromedial
impingement, excision of plica, and fractures (grade C). There is
insufficient evidence to make a recommendation for the treatment of
PLRI or septic arthritis (grade I).

Yeoh KM et al. Evidence-Based Indications for Elbow Arthroscopy. Arthroscopy, Vol 28, No 2, 2012: pp 272-282

Bilan nécessaire avant
une arthroscopie

• Interrogatoire

Bilan nécessaire
• Examen clinique: Position et

stabilité du nerf ulnaire, mobilité
de l’épaule, taille de l’abdomen

Bilan nécessaire
• Radiographies F + P

• Attention: En cas de flexum,

il faut une face AVB plaque
ET une face humérus plaque

Bilan nécessaire
• Scanner avec reconstruction 3D

(si ostéophytose), arthroscanner
(si CE)

Et le bilan nécessaire en
rapport avec la pathologie

Matériel nécessaire





Un arthroscope à genou
Un shaver (qui coupe bien)
Une pince à saisir
Une pince Basket
Un «écarteur»
Autres (canules 5 à 6 mm) - Pompe non
indispensable, pas de bistouri/ vaporisateur

Installation
• Très importante, à faire soi-même
• Le décubitus dorsal n’est plus utilisé

(coude instable, pas d’accès postérieur)

Position de travail


La « prone » position (décubitus ventral ou
latéral)
La plus simple pour le chirurgien:
• Meilleur accès en arrière
• Position de travail plus physiologique

La « prone » position

! Probablement la plus
sûre pour le patient
! La gravité repousse en
avant les structures
nerveuses et
vasculaires

Installation
• Décubitus latéral (les appuis ne
doivent pas gêner)

• Un appui arthrodèse (étroit)
• Le coude doit être libre, son bord
médial accessible (longueur du
trocard + longueur de l’optique)

Installation

!
N
NO

• Instruments non tenus, champ écrasés par
les cables ➜ tout va tomber !😁

Installation
• Barre d’appui
• Table pont

Les voies d’abord


Leur sécurité
Les points de pénétration
L’angulation

Voies d’abord:
Attention Danger
• Bien les dessiner avant d’insuffler
• Toujours insuffler avant de les réaliser
• Introduire les instruments coude en flexion pour
le compartiment antérieur, en extension pour le
compartiment postérieur

Canules pour ne pas perdre le trajet ? (limitent
les mouvements)

Dessiner les
repères osseux et
les voies d’abord
avant l’injection
d’eau

Insufflation
• Coude en flexion
• Insufflation de liquide
pour distendre la
capsule

Les voies antérieures

Après l’incision cutanée, la dissection souscutanée se fait avec une Haldstead ou un trocard
mousse
• Il faut rester au contact de l’humérus

Voies d’abord médiales
• Repérer la cloison
intermusculaire

• Le nerf ulnaire
• Le processus condylien

médial DANS L’AXE de
l’humérus

Voies d’abord latérales
• Repérer la crête latérale de
l’humérus

• Le processus condylien

latéral DEJETE en avant

• La tête radiale
• Le triangle de Nelaton

Voies d’abord

Avec l’expérience le nombre de voies d’abord
augmente

• Au moins deux par compartiments
Kelly, Complications of Elbow arthroscopy. JBJS 2001; 83A: 25-34

Voies d’abord
antérieures
• Médiales
• Latérales

Voies antéro-médiales
• Les plus sures +++
• Attention à la rotation interne
de l’humérus dans leur
réalisation

• Les voies proximales sont

moins dangereuses que les
distales

Les 2 voies antéro-internes

• Coude fléchi à 90° +++
• Proximale-interne (2 cm

prox)
• Antéro-interne (2 cm distal,
2 cm ant)
• Les deux sont très utiles
car la plupart des gestes se
font dans le compartiment
externe

Les structures en danger dans les
voies médiales
Voie proximale

Voie distale

Nerf médial
antébrachial

2,3 mm (0-9)

1 mm (0-5,
contact 71%)

Nerf médian

12 mm

7 mm (5-13)

Artère
brachiale

18 mm (8-20)

15 mm (8-20)

Nerf ulnaire

12 mm (7-18)

Orientation +++
• Ne pas être trop tangentiel
• Ne pas rentrer trop central
• Angulation importante

(surtout si rotation médiale
de l’humérus)

INCORRECT
MEDIAL PORTAL

CORRECT MEDIAL
PORTAL

• Vues par voie d’abord médiale

Il existe 3 voies antérieures et latérales

Plus la voie d’abord est
proximale, moins il y a de
risques de lésions nerveuses

Dans les voies latérales ce sont les nerfs qui sont en
danger

! Les branches sensitives dorsales du nerf radial
! La branche postérieure du nerf latéral antébrachial
(musculo-cutané)
! La branche motrice du nerf radial

Voies antéro-latérales
• La voie d’abord latérale dépend de ce que
l’on veut faire

• Attention à l’angle d’entrée
INCORRECT

CORRECT

Vue du compartiment antérieur par voie latérale

Eviter les nerfs ?

Utiliser des écarteurs
Améliorer la vision


Pas de pompe
Pas d’aspiration +++

Les voies postérieures
2

• Les dangers :
• Le tendon tricipital
• Le nerf ulnaire

Les voies d’abord postérieures

• Postéro-latérale = straight lateral = midlateral
• La voie supérieure postéro-latérale
• La voie directe postérieure transtricipitale
• Toutes sures, les nerfs sont à plus de 15 mm

La voie postéro-latérale est très utilisée et permet d’explorer
presque entièrement le compartiment postérieur

La voie postéro-latérale est très utilisée et
permet d’explorer presque entièrement le
compartiment postérieur