ACTUALIZACIN

Infeccin por el VIH (II)

A. Martn Aspas, C. Collado Prez, M. Montes de Oca Arjona y M.J. Orozco Czar
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- VIH

Dada la eficacia del tratamiento antirretroviral actual, las infecciones en pacientes cumplidores
han disminuido su incidencia, cobrando importancia la enfermedad neoplsica. Los tumores son
con frecuencia la primera manifestacin de la infeccin, especialmente los definitorios de sida, si
bien otras neoplasias se presentan con mayor frecuencia en estos pacientes. Se describe la forma
de presentacin, el diagnstico, el tratamiento y la prevencin de los ms prevalentes. Las infecciones que presentan estn relacionadas con el nivel de linfocitos CD4 y la profilaxis de infecciones oportunistas; el tratamiento no ha variado mucho, pero s el diagnstico, pues tenemos disponibles nuevas tcnicas que debemos saber interpretar. Las enfermedades reumatolgicas son menos
prevalentes, pero haremos un repaso de las ms frecuentes y su forma de presentacin.

- Tumores
- Infecciones
- Enfermedades reumticas

Keywords:

Abstract

- HIV

HIV infection (II)

- Tumors
- Infections
- Rheumatic diseases

Given the efficacy of current antiretroviral therapy, infections incidence in compliant patients has
decreased, arising frequency of neoplastic disease. Tumors are often the first complication of HVI
infection, especially AIDS-defining malignancies, although other tumors occur more frequently in
these patients. We describe the presentation, diagnosis, treatment and prevention of the most
prevalent. Infections are related to the level of CD4 lymphocytes and prophylaxis for opportunistic
infections; treatment has not changed much, but new techniques for diagnosis are available, which
interpretation is important to know. Rheumatologic diseases are less prevalent, but we review the
most frequent and its presentation.

VIH y tumores

Neoplasias definitorias de sida

Inicialmente, la mayor parte de las complicaciones que presentaban los enfermos con sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida) eran de origen infeccioso. En los ltimos
aos, debido al uso de la terapia antirretroviral de gran actividad (TAR) y a la profilaxis de las principales infecciones oportunistas, ha aumentado la supervivencia y han cobrado protagonismo enfermedades de tipo tumoral, entre otras. En la
actualidad, se diagnostica algn tipo de cncer en un 25-40 %
de los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) presentando una mortalidad prxima al 30 %, mientras que en las pocas previas a la TAR solo el 10 % de las
muertes en esta poblacin era de origen tumoral1.

Tres neoplasias se consideran definitorias de sida por su elevadsima incidencia en pacientes con infeccin por el VIH
desde el principio de la epidemia.

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Sarcoma de Kaposi
El sarcoma de Kaposi (SK) es un tumor vascular multifocal
asociado al virus herpes humano tipo 8 (VHH-8). Afecta
fundamentalmente a varones homosexuales (HSH), habitualmente con recuentos bajos de linfocitos CD4 y antes de
haber iniciado la TAR2. Ocasionalmente el SK puede aparecer tras el inicio de la TAR en pacientes muy inmunodeprimidos, debido al sndrome de reconstitucin inmune (SRI).

INFECCIONES POR EL VIH (II)

El VHH-8 est asociado asimismo a la enfermedad de Castleman multicntrica y al linfoma de cavidades.

Se caracteriza por lesiones cutneas papulares de color
violceo, en nmero variable, que pueden confluir y evolucionar hacia placas induradas o lesiones tumorales y oscurecerse; no suelen ser dolorosas ni pruriginosas. En su evolucin pueden asociar linfedema extenso, doloroso y muy
limitante en zonas afectas (piernas, genitales, cara, etc.) y a
adenopatas. Puede existir afectacin mucosa (especialmente
cavidad oral) y visceral. La afectacin pulmonar es frecuente,
incluso asintomtica, con patrones radiolgicos variables
(ndulos, patrn intersticial y/o alveolar, derrame, adenopatas); se aconseja realizar fibrobroncoscopia para confirmar el
diagnstico y excluir infecciones oportunistas. La biopsia de
piel permite diferenciarlo de otras patologas de aspecto similar, aunque menos frecuentes (angiomatosis bacilar, vasculitis, celulitis, angiosarcomas, etc.)3.
Aunque el tratamiento no consiga curar definitivamente
la enfermedad, el SK no suele ser la causa de muerte de estos

enfermos, salvo lesin extensa pulmonar. Sin embargo, estudios recientes han asociado la presencia de ADN de VHH-8
en plasma con un mayor riesgo de muerte y la necesidad de
tratamiento sistmico4.
El TAR, por s solo, puede ser efectivo hasta en el 30 %
de los pacientes, independientemente del rgimen usado, necesitando una media de 3-9 meses para valorar su respuesta.
El tratamiento local se reserva para aquellos que no toleran
el tratamiento sistmico o para el tratamiento sintomtico de
lesiones concretas (esttica, dolor, crecimiento exagerado):
ciruga, vinblastina intralesional para pequeos ndulos, radioterapia para lesiones mayores o gel de alitretinoina al 0,1
% administrado por el propio paciente. Para decidir si asociar quimioterapia al tratamiento se tienen en cuenta los criterios de Stebbing5 y Bower3 (tabla 1). Los frmacos quimioterpicos usados como primera opcin por su eficacia y
tolerabilidad son doxorubicina liposomal o daunorubicina
liposomal en monoterapia; paclitaxel se reserva como frmaco de segunda lnea si hay fracaso de los anteriores6. Lenali-

TABLA 1

Resumen de los procedimientos diagnsticos y teraputicos en las neoplasias definitorias de sida, la neoplasia cervical intraepitelial y el linfoma de Hodgkin
Neoplasia
Sarcoma de Kaposi

Diagnstico

Tratamiento

Si hay lesiones cutneas caractersticas realizar biopsia

Tratamiento antirretroviral siempre

Con tos, disnea, hemoptisis realizar Rx de trax y broncoscopia

Aadir quimioterapia segn:

Si anemia, sangre oculta en heces positiva realizar endoscopia

- Stebbing: no precisa si SK es la nica enfermedad definitoria de sida y si

CD4 > 100 cls/mm3. S precisa si > 50 aos y presencia de otra
enfermedad definitoria de sida
- Bower: aadir si hay lesiones cutneas extensas (> 25), lesin oral
extensa, edema sintomtico, enfermedad visceral sintomtica,
enfermedad progresiva
Local: quimioterapia intralesional, radioterapia externa, ciruga,
crioterapia, gel alitretinoina

Linfoma no hodgkininano
sistmico

Radiologa simple, TAC (cuello, trax, abomen y pelvis): estudio extensin

Biopsia y aspirado de mdula sea: estudio extensin
Puncin lumbar: citologa convencional y citometra de flujo
Estudio respiratorio (esputo, muestras por fibrobroncoscopia) para
descartar infeccin oportunista
Puncin aguja fina y biopsia (material para citometra e
inmunohistoqumica)

Tratamiento antirretroviral siempre (evitar inhibidores de proteasa

potenciados)
Esquemas: CHOP, EPOCH; para el L. Burkitt: CODOX-M/IVAC, hyperCVAD
Rituximab si CD4 > 50 cl/mm (clulas de linfoma CD20+)
Factor estimulante de colonias (filgrastim)
Quimioterapia intratecal profilctica (metotrexate) o radioterapia craneal
Radioterapia de campo afecto
Autotrasplante de mdula sea
Profilaxis oportunistas (Pneumocystis jiroveci, CMV, VHB)

Linfoma primario del SNC

TAC, RMN, SPECT con talio 201, PET con 18 FDG

Tratamiento antirretroviral siempre

Citologa LCR, serologa TXP, PCR para CMV, virus JC, y estudio de
micobacterias

Corticoides
Radioterapia metotrexate (si linfocitos CD4 > 100 cls/mm3)

ADN de VEB en LCR

Biopsia cerebral esteroatxica
Linfoma de cavidades

Linfoma de Hodgkin

Lquido pleural, pericrdico, peritoneal (estudio VHH 8)

Tratamiento antirretroviral siempre

Excluir sarcoma de Kaposi concomitante

Antraciclina liposomal bortezomib y prednisona

Similar a linfoma no Hodgkin sistmico pero no precisa puncin lumbar ni

estudio respiratorio sistemtico

Tratamiento antirretroviral siempre

Esquema ABVD
Radioterapia de campo afecto, factores estimulantes de colonias y
profilaxis oportunistas

Neoplasia cervical
intraepitelial

Citologa y colposcopia al diagnstico de VIH; si es normal repetir citologa

anual (semestral si PCR positiva para VPH); si patolgica, colposcopia y
biopsia

CIN bajo grado: vigilar (70-90 % regresin espontnea)

CIN alto grado: escisin (crioterapia, lser, conizacin)

ABVD: adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina; CHOP: ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona; CIN: neoplasia cervical intraepitelial; CMV: citomegalovirus; CODOX-M/IVAC:
ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, metotrexate, alternado con ifosfamida, etopsido, citarabina; EPOCH: etopsido, adriamicina, vincristina, ciclofosfamida, prednisona; hyperCVAD: ciclofosfamida
hiperfraccionada, vincristina, doxorubicina, dexametasona; LCR: lquido cefalorraqudeo; PCR: reaccin en cadena de polimerasa; PET con 18 FDG: tomografa emisin de positrones con 18
fluorodesoxiglucosa; RMN: resonancia magntica nuclear; SPECT: tomografa de emisin de fotn nico; TAC: tomografa axial computadorizada; TXP: toxoplasma; VEB: virus Epstein-Barr; VHB: virus
hepatitis B; VHH: virus herpes humano; VPH: virus papiloma humano
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

domida, un frmaco antiangiognico, obtuvo resultados preliminares esperanzadores pendientes de confirmacin (clinical
trial: NCT01057121).

cosa (FDG), al diagnstico (hay mayor porcentaje de falsos

positivos en pacientes con infeccin por el VIH) y es imprescindible para definir la curacin de la enfermedad8.
El LPSNC puede afectar a leptomeninges, mdula espinal y ojo. Se presenta con clnica neurolgica focal o signos
de encefalitis (trastornos del comportamiento, desorientacin, etc.) y sntomas B en el 80 %. El diagnstico diferencial
incluye la toxoplasmosis cerebral fundamentalmente y, con
menor probabilidad, la leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP), TBC cerebral y encefalitis por citomegalovirus (CMV) (tabla 1). La captacin en la tomografa computadorizada por emisin de fotn simple (SPECT) con talio
201 y/o la presencia de ADN del VEB en el lquido cefalorraqudeo (LCR) tiene un valor predictivo negativo del 100
% para el diagnstico del LPSNC, pues nunca se detecta
ADN de VEB en pacientes no neoplsicos10, aunque estos
datos precisan confirmacin; esta aproximacin es especialmente til si no se puede realizar biopsia cerebral o esta es
infructuosa por el uso previo (con frecuencia necesario) de
corticoides (producen necrosis tumoral dificultando el diagnstico).
El LPC se presenta como derrame linfomatoso pleural,
peritoneal y/o pericrdico, sin masa tumoral, adenopatas
ni organomegalias, con o sin sntomas B. La presencia de
VHH-8 se puede detectar por inmunohistoqumica.
El TAR ha mejorado la supervivencia de los pacientes
con linfoma, relacionada con el grado de inmunodeficiencia
(y respuesta virolgica a TAR) y el ndice pronstico internacional (IPI); el TAR es un factor pronstico importante para
conseguir una respuesta completa a la quimioterapia11.
Los esquemas de tratamiento de primera lnea se describen en la tabla 1. El 90 % de los LNH expresan el antgeno
CD20, habindose demostrado una tendencia a mayor eficacia con la combinacin R-CHOP en el nico ensayo clnico
aleatorizado fase III, si bien asoci una mayor tasa de infecciones fatales (14 % frente a 2 %), especialmente si la cifra
de linfocitos CD4 es menor de 50 clulas/mm3 12. Anlisis de

Linfomas no hodgkinianos
La infeccin por el VIH aumenta notablemente el riesgo de
desarrollar linfomas, especialmente cuanto menor sea el recuento de linfocitos CD47. Desde el uso de la TAR, al mejorar la inmunidad, se ha observado un mejor pronstico de los
pacientes y una disminucin de la incidencia del linfoma
primario del sistema nervioso central (LPSNC), aunque no
tanto del linfoma B difuso de clula grande (LBDCG) debido a que su incidencia aumenta con la edad y los pacientes
con infeccin por el VIH tienen una larga supervivencia gracias al TAR8.
Prcticamente la totalidad son linfomas tipo B, con el
virus de Epstein-Barr (VEB) implicado en la etiopatogenia
de la mayora de estos casos. Se pueden clasificar desde un
punto de vista didctico en dos grupos: a) linfomas no hodgkinianos (LNH) con afectacin sistmica que incluye al
LBDCG (73 %), linfoma de Burkitt (LB) (19 %) y linfoma
primario de cavidades (LPC) (4 %) y b) LPSNC limitado al
eje craneoespinal.
Anticiparse al diagnstico es obviamente complicado,
pero se ha observado que un descenso de la cifra de linfocitos
CD4 en pacientes que mantienen carga vrica indetectable
tomando TAR, junto a un aumento de las cadenas ligeras en
plasma puede preceder al desarrollo del LNH9.
Aunque solo sea orientativo, el LB puede aparecer en
gente ms joven y con una cifra de linfocitos CD4 ms elevada (ms de 200 clulas/mm), el LBDCG en aquellos con
un recuento menor de 100 CD4/mm3 y el LPSNC en los
que presentan menos de 50 CD4/mm3. La gran mayora suelen tener una presentacin agresiva (80-90 %), con frecuente
afectacin extraganglionar (pulmonar y pleural, estmago,
hgado, mdula sea, sistema nervioso central [SNC]) y con
sntomas B (fiebre, sudoracin nocturna y prdida involuntaria de peso superior a 10 % en seis meses).
El diagnstico tiene que ser gil y
rpido. El LNH en su presentacin clnica y radiologa bsica es prcticamente indistinguible de la tuberculosis
(TBC) y otras micobacteriosis diseminadas en estos pacientes. Se requiere
un estudio microbiolgico respiratorio
de heces y orina que descarte la TBC y
obtener lo antes posible una muestra
por puncin con aguja fina (PAAF) de
alguna adenopata accesible que podr
orientar el diagnstico (fig. 1), independientemente de que se deba conseguir una adenopata completa para un
resultado anatomopatolgico definitivo. La tabla 1 resume las pruebas complementarias a realizar. Se aconseja
realizar, aunque no es imprescindible, Fig. 1. Radiografa de trax que muestra adenopatas mediastnicas, hiliares y supraclaviculares, con infiltrado
en lngula que borra silueta cardiaca y derrame pleural izquierdo, tanto el linfoma como la tuberculosis pueden
una tomografa por emisin de posi- dar esta imagen. La puncin aspiracin de una adenopata dar un patrn compatible con tuberculosis (imagen
trones (PET) con 18 fluorodesoxiglu- superior derecha, que muestra dos granulomas) o linfoma (imagen inferior derecha).
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INFECCIONES POR EL VIH (II)

datos agrupados de varios estudios confirman una mejor supervivencia total y libre de enfermedad en pacientes con infeccin por el VIH tratados con esquemas que incluyan rituximab si la cifra de linfocitos CD4 es mayor de 50 clulas/
mm3 13; debe asociarse profilaxis de infecciones oportunistas
y descartar hepatitis B activa. Metotrexate se usar en una
dosis profilctica en el LNH, y repetidas dosis en caso de que
haya afectacin del SNC en el momento del diagnstico. El
auto-TPH (trasplante de progenitores hematopoyticos) podra utilizarse como tratamiento de rescate en LNH y LH en
recada en condiciones de sensibilidad a la quimioterapia,
buen control de la infeccin por el VIH, buen estado general
y ausencia de comorbilidad importante. Actualmente, se estudia la posibilidad de considerar el uso del auto-TPH como
tratamiento de consolidacin de la primera remisin completa en los LNH con factores de mal pronstico e IPI elevado, en el seno de estudios clnicos8.
Carcinoma cervical uterino invasivo
Tanto la neoplasia cervical intraepitelial (CIN) (enfermedad
asociada al VIH y precursora del carcinoma) como el carcinoma cervical invasivo (definitorio de sida) son ms frecuentes en mujeres con infeccin por el VIH, y se deben a la
infeccin por virus de papiloma humano (VPH), especialmente por genotipos oncognicos: 16, 18, 33, 35, 52, 53. La
prevalencia aumenta a menor nmero de linfocitos CD4,
que condiciona la persistencia de la infeccin (mayor grado
de replicacin del VPH e integracin en clulas epiteliales de
crvix y ano) y la progresin hacia cncer. El tabaquismo
tambin est muy relacionado con esta neoplasia3, por lo que
su abandono est muy recomendado.
Los sntomas ms frecuentes son flujo y/o sangrado vaginal y hemorragia postcoital. Sin embargo, en la mayora de las
ocasiones y salvo en situaciones de enfermedad muy avanzada, las pacientes estn asintomticas en el momento del diagnstico (como ocurre con la CIN), llegndose al diagnstico
en una exploracin ginecolgica de rutina. Como ambas patologas son secuenciales, el diagnstico debe ser precoz desde que se conoce la infeccin por el VIH, con la temporalidad
descrita en la tabla 1. La citologa (test de Papanicolau) puede
realizarse en centros de Atencin Primaria, y puede ser normal o patolgica. En caso de citologa patolgica (ASCUS:
clulas epiteliales escamosas de significado incierto, LSIL:
lesin escamosa intraepitelial de bajo grado, HSIL: de alto
grado; esta clasificacin tambin se usa para la patologa anal),
la paciente ser remitida a un centro especializado para realizar colposcopia (visualizacin con actico) y biopsia (CIN 1:
lesin de bajo grado, CIN 2: lesin de alto grado con afectacin de los dos tercios basales del epitelio, CIN 3: lesin de
alto grado que afecta a todo el epitelio, carcinoma in situ); en
funcin del resultado o de que se observe macroscpicamente una lesin neoplsica, se realiza un tratamiento en funcin
de la estadificacin3,14. Se han descrito discordancias entre la
citologa y los resultados de la colposcopia, con falsos negativos en la citologa15, por lo que algunos autores, pero no las
guas habituales, recomiendan realizar una colposcopia rutinaria en pacientes con infeccin por el VIH3,14.
El tratamiento no difiere del que se realiza en mujeres sin
infeccin por el VIH, pero su enfoque debe ser, en la mayora

de las ocasiones, ms agresivo, porque son pacientes ms jvenes y con una esperanza de vida mayor gracias al TAR. El
pronstico depende de la precocidad del diagnstico, y el
tratamiento se basa en la ciruga y la radioterapia.
A diferencia de las anteriores neoplasias, el TAR no modifica la incidencia ni evolucin del carcinoma invasivo, por
lo que algunos autores postularon que se excluyese como
neoplasia definitoria de sida16; de cualquier manera, el TAR
est siempre indicado segn las guas de tratamiento de la
infeccin por el VIH.
Por su relacin directa con la infeccin con el VPH y la
demostracin de la eficacia de la vacuna frente a dicho virus
en la poblacin inmunocompetente, hay autores que recomiendan su utilizacin de forma rutinaria en pacientes con
infeccin por el VIH. En Espaa, actualmente existen dos
vacunas disponibles, una de ellas protege contra los virus tipo
6, 11, 16 y 18 y, la otra contra los tipos 16 y 18. Queda por
establecer el momento adecuado de la vacunacin y la duracin de la proteccin14.

Neoplasias no definitorias de sida

A partir del uso efectivo del TAR, la incidencia y mortalidad
de estas neoplasias ha aumentado en los pacientes con infeccin por el VIH, al incrementarse la esperanza de vida y disminuir la mortalidad por infecciones oportunistas y neoplasias definitorias de sida. Adems, presentan una mayor
incidencia de otros factores de riesgo, como el tabaco e infecciones por virus oncognicos (VPH, VEB, virus de la hepatitis B [VHB] y C [VHC]).
Las siguientes neoplasias tienen un mayor riesgo relativo
(RR) en enfermos con infeccin por el VIH respecto a individuos no infectados17: cncer anal, 42,9; cncer vaginal,
21,0; linfoma de Hogkin, 14,7; cncer heptico, 7,7; de pulmn, 3,3; melanoma, 2,6; orofaringe, 2,6; leucemia, 2,5; colorrectal, 2,3 y renal, 1,8; el cncer de prstata es el nico que
se presenta con menor incidencia en pacientes con infeccin
por el VIH (RR 0,6). El cncer heptico y pulmonar son los
que presentan mayor mortalidad. Suelen aparecer en pacientes ms jvenes, presentar un comportamiento ms agresivo
(metstasis y progresin) y tener una peor respuesta teraputica que en pacientes sin infeccin por el VIH.
El principal factor de riesgo en relacin con la infeccin
por el VIH es el tiempo que se permanece con linfocitos
CD4 bajos (menos de 200 clulas/mm), ms que la viremia
del VIH, especialmente en las neoplasias asociadas a infecciones vricas18. El TAR es un factor protector, pues mejora
la cifra de linfocitos CD4 y en el estudio SMART se comprob una mayor tasa de neoplasias relacionadas y no relacionadas con sida en los que realizaron una interrupcin
programada del TAR19. Estos datos, sin embargo, son controvertidos.
En la prevencin es de especial inters abordar el hbito
tabquico y de alcohol en estos pacientes, as como evitar la
exposicin solar extrema y realizar prcticas sexuales seguras.
La Sociedad Europea de SIDA tiene recomendaciones respecto al diagnstico precoz en algunas neoplasias, basadas en
las recomendaciones para la poblacin general (tabla 2)20.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

TABLA 2

Mtodos de deteccin y diagnstico precoz de algunas neoplasias no sida

Neoplasia

Pacientes

Procedimiento

Evidencia del beneficio

Intervalo de estudio

Comentarios

Anal

Hombres homosexuales

Tacto rectal citologa anal

Desconocida: defendida
por algunos expertos

1-3 aos

Si citologa con alteraciones:

rectoscopia

Mama

Mujeres 50-70 aos

Mamografa

Disminuye la mortalidad
por cncer de mama

1-3 aos

Colorrectal

Pacientes 50-75 aos

Test de sangre oculta

en heces

Disminuye la mortalidad
de cncer colorrectal

1-3 aos

Hepatocelular

Pacientes con cirrosis

Ecografa

Diagnstico ms precoz
para mejorar la capacidad
de eliminacin quirrgica

Cada 6 meses

Prstata

Hombres > 50 aos

Tacto rectal PSA

El uso de PSA es un asunto

muy discutido

1-3 aos

El beneficio es marginal

Mejora el diagnstico precoz, pero el

exceso de tratamiento no disminuye la
mortalidad relacionada con el cncer

PSA: antgeno prosttico especfico.

Cncer anal
Est asociado a la infeccin por VPH, especialmente por
los tipos 16 y 18, su comportamiento en el epitelio transicional del canal anal es similar al observado en el cuello de
tero, frecuentemente multifocal y con los mismos hallazgos citolgicos e histolgicos, por lo que se mantiene una
nomenclatura y una clasificacin similares (ASCUS, HSIL,
LSIL para la citologa y AIN 1, 2 o 3 para los hallazgos de
biopsia). En los pacientes con infeccin por el VIH hay una
mayor prevalencia y persistencia de infeccin anal y progresin de las lesiones hacia cncer ms rpida. Se ha detectado infeccin por el VPH hasta en el 93 % de los HSH
con infeccin por el VIH y en el 61 % de los HSH sin dicha
infeccin21. El TAR no disminuye el aclaramiento del VPH
ni la frecuencia de displasia, pero s aumenta la esperanza
de vida lo suficiente para que estas lesiones terminen derivando en cncer, pues cuanto mayor es el tiempo transcurrido desde el diagnstico de la infeccin por el VIH, mayor es el riesgo de cncer22. Ante esta situacin, la mayora
de los expertos, incluido el Grupo Espaol de estudio de
SIDA23, recomiendan un diagnstico y tratamiento precoz
de las lesiones displsicas, realizando una citologa anal
anual en HSH y mujeres con CIN3 o carcinoma cervical in
situ y, en caso de ser patolgica, anoscopia de alta resolucin para detectar, biopsiar y tratar las lesiones AIN2-3,
preferiblemente con termocoagulacin; en grados menores
se recomiendan revisiones cada tres o seis meses. Pero algunas sociedades an no la recomiendan, ya que no est
demostrado que el cribado y el tratamiento disminuyan la
incidencia de cncer anal, y tampoco la relacin coste/efectividad; algunos tratamientos podran ser innecesarios y no
estn exentos de efectos secundarios (estenosis, dolor, sangrado).
En ocasiones, el paciente ya se presenta con lesiones
avanzadas, palpables al tacto rectal, en cuyo caso se debe realizar una estadificacin mediante una tomografa computadorizada (TC) y abordaje teraputico multidisciplinar (ciruga, quimioterapia y/o radioterapia).
Para la prevencin es fundamental el abandono del tabaco, pues aumenta 8 veces el riesgo de cncer anal. Aunque ya
hay datos de la eficacia de la vacuna frente al VPH para prevenir lesiones asociadas al VPH en varones24, su uso an no
est aprobado en Espaa.
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Linfoma de Hodgkin
Presenta una incidencia 11 veces superior a la de la poblacin
general, se asocia a infeccin previa por VEB en la mayora
de los casos (80-100 %) y suele ser del tipo celularidad mixta
y deplecin linfocitaria8. Habitualmente se presenta en fase
avanzada, con sntomas B y afectacin extraganglionar (mdula sea). En la actualidad no hay ningn mtodo de cribado definido. El diagnstico, estadificacin y tratamiento se
realizan igual que en los pacientes sin infeccin por el VIH
(tabla 1). En la actualidad, gracias al TAR el pronstico casi
se ha igualado al de los pacientes sin infeccin por el VIH: la
eficacia del TAR es un factor pronstico independiente de
respuesta al tratamiento del linfoma y mayor supervivencia
libre de enfermedad, por lo que todos los pacientes deben
recibir tratamiento antirretroviral.
Cncer de pulmn
Es la neoplasia no definitoria de sida ms prevalente en la
actualidad, se diagnostica unos diez aos antes que en los
pacientes sin infeccin por el VIH, y el adenocarcinoma es el
tipo histolgico ms frecuente25. El tabaquismo es un factor
clave, ms frecuente en los pacientes con infeccin por el
VIH, pero incluso ajustando por este factor, la incidencia sigue siendo 2-4 veces superior que en la poblacin general;
una posible explicacin seran las frecuentes infecciones respiratorias y la inflamacin en los pacientes con infeccin por
el VIH, que actuaran concomitantemente con el tabaquismo26. El diagnstico, estadificacin y tratamiento se realiza
igual que en poblacin general, pero se ha de tener en cuenta que la PET puede ser difcil de interpretar, sobre todo en
pacientes con mayor inmunodepresin que puedan presentar
otra patologa concomitante3. El TAR no parece tener influencia en la incidencia y gravedad en esta neoplasia.
La estrategia de diagnstico precoz no est definida en
estos pacientes, si bien parece razonable realizar una radiologa peridica de trax en pacientes con consumo acumulado
de tabaco elevado (ms de 40 aos, fumador de ms de 30
paquetes al ao) o enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC). El papel de la TC de trax como diagnstico precoz est todava por definir en la poblacin general (se estima
un gasto de 90.000 dlares para prevenir una muerte) y, aunque parece razonable pensar que sera ms coste/efectivo en
pacientes con infeccin por el VIH al tener mayor prevalen-

INFECCIONES POR EL VIH (II)

cia de neoplasia de pulmn, en estos pacientes tambin son

ms frecuentes los hallazgos inespecficos u otros diagnsticos (infecciones), lo que disminuira la sensibilidad y especificidad de la TC25.
Carcinoma hepatocelular
Se presenta en pacientes con cirrosis secundaria a VHC
principalmente, pero tambin a VHB. El carcinoma hepatocelular (CHC), al igual que la cirrosis, se desarrolla ms rpido en pacientes coinfectados: suelen ser ms jvenes con
tumores ms sintomticos, infiltrativos y metastsicos27. En
pacientes cirrticos coinfectados se debe realizar una ecografa seriada (tabla 2) para un diagnstico precoz. Si se confirma, la TC y la resonancia magntica (RM) ayudan a la estadificacin y a definir el tratamiento, que ser similar al del
VIH negativo.

VIH e infecciones
Su incidencia ha disminuido drsticamente con la accesibilidad al TAR, salvo la TBC, que sigue siendo ms frecuente en
estos pacientes. Aparte de las infecciones que afectan a la poblacin general, se tendrn en cuenta las infecciones oportunistas clsicamente ligadas a esta enfermedad en funcin de

que est realizando correctamente la profilaxis indicada en

cada caso y el recuento de linfocitos CD4 (tabla 3). Otro factor
importante es la procedencia del paciente o los viajes recientes, pues ciertas patologas como la histoplasmosis o isosporidiasis no son endmicas en Espaa, y el consumo activo de
drogas que aumenta el riesgo de bacteriemia y endocarditis.
Teniendo en cuenta estos factores, la atencin podr ser ambulatoria, si el paciente presenta un buen nivel de inmunidad
y los sntomas no revisten gravedad, u hospitalaria. La tabla 3
pretende hacer una aproximacin diagnstica resumida al paciente con infeccin por el VIH con sospecha de proceso infeccioso (que se puede presentar sin fiebre) y las patologas
ms probables en nuestro medio, si bien cualquiera de los cuadros incluye en el diagnstico diferencial etiologas de otro
tipo (tumoral, isqumica, autoinmune, etc.). Las guas americanas de manejo de infecciones oportunistas28, de acceso libre,
describen en detalle el diagnstico, tratamiento y profilaxis
(primaria y secundaria) de cada una de dichas infecciones.

Profilaxis y vacunas
La profilaxis antiinfecciosa y las vacunaciones28-30 sern tratadas en el protocolo especfico (profilaxis antiinfecciosa) en
esta misma unidad temtica.

TABLA 3

Etiologa ms probable en distintos procesos infecciosos en pacientes con infeccin por el VIH segn los sntomas de presentacin
Sntomas

Pruebas diagnsticas iniciales

Germen (pruebas especficas adicionales)

Oftalmolgicos

Exploracin corneal y fondo de ojo

PCR de CMV

VHS (queratitis) y VVZ (zoster oftlmico)

CMV (retinitis)

Neurolgicos (convulsiones,
focalidad motora/sensitiva,
trastorno del comportamiento)

TC y/o RM
Puncin lumbar
(si no contraindicada)

Normal/afectacin difusa

Meningitis grmenes habituales (Gram y cultivo)

VHS, LMP, CMV (PCR)
Criptococo (Gram, tinta china, cultivo)
Encefalitis VIH (carga viral VIH)
Micobacterias (PCR y cultivo especfico)

Lesin nica o mltiple,

con efecto masa

Toxoplasmosis (IgG en plasma y ensayo teraputico)

Linfoma (ver tabla 1)
Tuberculosis (PCR y cultivo especfico, biopsia)

Diarrea

Coprocultivos, estudio parsitos en heces

Toxina Clostridium difficile
Hemocultivos

Viral o enterobacterias habituales

Clostridium difficile
Giardia (sobre todo en varones homosexuales)
Criptosporidium y Microsporidium (difcil aislamiento)
CMV (sanguinolenta, PCR y colonocopia)

Disfagia

Exploracin oral
Endoscopia oral (si no muguet o fracaso al tratar candida)

Candidiasis esofgica (se asume si muguet oral)

CMV y VHS (lesiones tpicas en endoscopia: biopsia y PCR)

Radiologa simple de trax

Hemocultivos
Cultivo habitual, baciloscopia y cultivo mycobacterias en esputo
Antgeno de neumococo y Legionella en orina

Bacterias habituales de la comunidad

Pneomocystis jirovecii menos probable
Mycobacterias (PCR en esputo)

Respiratorio

Aguda (< 7 das)

Subaguda o crnica Similar al anterior

(> 7 das)
Serologa de atpicas
Estudio Pneumocystis jirovecii (esputo inducido o muestras
por fibrobroncoscopia

Pneumocystis jirovecii (tratamiento emprico si alta sospecha clnica y

radiolgica)
Mycobacterias (PCR en esputo)
Aspergilosis (galactomanano en sangre)
Nocardia (lesiones cavitadas)

Adenopatas

Radiografa simple de trax y ecografa abdominal

Serologa (toxoplasma, sfilis, leishmania, CMV)
PAAF (prioritario, ver figura 1) biopsia (microbiologa e histologa)

Mycobacterium tuberculosis y mycobacterias atpicas

Toxoplamosis
CMV
Sfilis secundaria

Pancitopenia

Hemocultivos
Radiografa simple de trax y ecografa abdominal
Frotis sanguneo y estudio de mdula sea (microbiologa e histologa)

Leishmaniasis visceral
Micobacterias atpicas y Mycobacterium tuberculosis
CMV (PCR), parvovirus B16 (serologa)
Sndrome hemofagoctico

Los siguientes grmenes causan la patologa descrita segn cifra de linfocitos CD4:
< 200/mm3: Pneumocystis jirovecii, Candida spp., VHS, virus JC (leucoencefalopata multifocal progresiva), Leishmaniasis.
< 100/mm3: Toxoplasma gondii, Crytococcus, Cryptosporidium spp., Mycrosporidium, aspergilosis.
< 50/mm3: Mycobacterium avium complex (MAC), CMV.
CMV: citomegalovirus; LMP: leucoencefalopata multifocal progresiva; PCR: reaccin en cadena de polimerasa; PAAF: puncin aspiracin con aguja fina; RMN: resonancia magntica nuclear, TAC:
tomografa axial computadorizada; VHS: virus herpex simple; VVZ: virus varicela zoster;

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2907

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

Diagnstico
En el diagnstico de infecciones actualmente est muy extendido el uso de PCR-RT (reaccin en cadena de polimerasa en
tiempo real), consiguiendo resultados mucho ms rpidos y
fiables que los medios usados anteriormente, pero no debemos olvidar sus limitaciones. Muy utilizada en el anlisis del
LCR, en general tiene una alta especificidad (mayor del 95
%) para los grmenes disponibles, pero la sensibilidad es
variable: ms del 80 % para CMV, VEB, virus del herpes simple (VHS) y virus de la varicela zoster (VVZ), entre 50-75 %
para virus JC y muy variable (33-90 % dependiendo de la
carga bacteriana y la tcnica usada) para M. tuberculosis31, de
tal manera que un resultado negativo no siempre puede excluir el diagnstico.
El uso de PCR-RT (Xpert MTB/RIF, capaz de detectar
resistencia a rifampicina) en esputo tiene tambin sus limitaciones: la sensibilidad global en pacientes con infeccin por
el VIH es del 80 %, pero en los casos de baciloscopia negativa baja al 67 %, la especificidad en ambos casos es del
98 %32. En muestras extrarrespiratorias no est validado,
aunque lo usemos ocasionalmente, por lo que la interpretacin de resultados debe hacerse con mucha cautela, especialmente los resultados negativos. En caso de sospecha de infeccin tuberculosa extrapulmonar, debemos solicitar
baciloscopia y cultivo de sangre, heces u orina, que aunque
tengan baja sensibilidad, son fciles de procesar.
El CMV puede diagnosticarse por la presencia de cuerpos
de inclusin tpicos (por tincin directa o inmunohistoqumica) en muestras remitidas sobre todo del tracto digestivo; aunque muy especfica, es poco sensible. Actualmente la prueba de
antigenemia p65 ha quedado reemplazada por la PCR-RT,
muy sensible y capaz de cuantificar virus. Esta caracterstica es
imprescindible, pues en sujetos sin enfermedad activa, la PCRRT puede ser positiva si se ha tenido infeccin previa por
CMV, as que se considera indicativa de enfermedad activa si
detecta ms de 10.000 copias/ml (dependiendo de la tcnica
utilizada) ante un cuadro clnico compatible, aunque en fase
clnica inicial puede ser inferior y aumentar en muestras sucesivas. En la afectacin retiniana y digestiva la carga vrica de
CMV puede ser menor, incluso indetectable33.
En caso de diarrea prolongada, con estudios iniciales negativos (cultivo, toxina de Clostridium difficile, parsitos), debido a la alta frecuencia de Giardia lamblia realizamos tratamiento emprico con metronidazol; si fracasa y el paciente
est inmunodeprimido, se realizan tcnicas endoscpicas y
microbiolgicas especficas para el diagnstico de CMV,
VHS, Cryptosporidium y Microsporidium (estas dos ltimas de
difcil diagnstico microbiolgico).
En el paciente con buen cumplimiento de TAR y buena
situacin inmunolgica podemos manejar la infeccin respiratoria como en el paciente sin infeccin por el VIH. En este
subgrupo de enfermos, la incidencia de neumona por Pneumocystis jiroveci es menor del 1 %34. Ahora bien, en pacientes
sin TAR o con linfocitos CD4 inferiores a 200 clulas/mm3
y sin profilaxis la incidencia es del 80 %, por lo que ante un
cuadro subagudo de fiebre, disnea (con o sin hipoxemia en
reposo), tos no productiva y radiografa normal (en fases ini2908

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ciales) o con patrn intersticial, iniciaremos un tratamiento

emprico frente a este germen. La presencia de muguet oral
y una concentracin srica elevada de lctico deshidrogenasa
(LDH) tambin deben hacer pensar en este patgeno.

Infecciones de transmisin sexual

Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son un problema
clnico frecuente, sobre todo en pacientes con parejas mltiples y sexo sin proteccin, observndose un aumento de incidencia en personas que ejercen la prostitucin y en HSH.
La presencia de enfermedades ulcerativas aumenta hasta 15
veces el riesgo de transmisin del VIH.
Los principales sndromes clnicos son la uretritis, lesiones ulcerativas, cervicitis, vaginitis, enfermedad plvica inflamatoria y la proctitis. Infecciones locales bacterianas como la
epididimitis, prostatitis y abscesos perianales son ms frecuentes en HSH. Sin embargo, muchas de estas enfermedades cursan de forma asintomtica. As, ante un paciente atendido por cualquier ITS, debe hacerse un cribado del resto de
ITS (hepatitis vricas, sfilis, y otras como VHS, uretritis,
vaginitis y proctitis en funcin de grupo de riesgo) y del
VIH, pues muchos nuevos casos de VIH se diagnostican a
partir de una ITS. No debe olvidarse la evaluacin de las
parejas. En pacientes sexualmente activos y de riesgo se debe
realizar al menos una vez al ao cribado de ITS que puedan
ser asintomticas: sfilis, virus de la hepatitis, N. gonorrhoeae
(uretral/cervical, rectal y farngeo) y C. trachomatis (uretral/
cervical y rectal). Se puede realizar mediante cultivo (usando
el medio adecuado) (fig. 2) y por la tcnica de amplificacin
de cidos nucleicos que puede realizarse en orina, pero an
no est disponible en todos los centros.
Para una lectura detallada sobre el diagnstico y tratamiento de cada una de estas patologas, remitimos al lector al
documento de consenso del grupo de expertos espaol, de
acceso libre35.

VIH y complicaciones inmunolgicas

El padecimiento de enfermedades reumatolgicas en los pacientes infectados por el VIH es consecuencia de factores
genticos y geogrficos, as como de la cifra de linfocitos
CD4 y la toma de TAR.

Autoanticuerpos en enfermos con infeccin

por el VIH
La activacin inmune persistente en enfermos con infeccin
por el VIH, en gran medida secundaria a la ruptura de la
barrera intestinal y a la translocacin bacteriana, determina
un aumento del porcentaje de pacientes con autoanticuerpos
presentes en suero36. Hasta en el 20 % de ellos se detectan
autoanticuerpos a ttulos bajos, sin asociacin clnica, especialmente anticuerpos antinucleares (ANA); y hasta en un 46 %
anticuerpos anticardiolipina. Habitualmente estos ttulos ba-

INFECCIONES POR EL VIH (II)

La artritis reactiva y la artritis psorisica

presentan una clnica similar a la de los enfermos sin infeccin por el VIH, aunque
presentan con menor frecuencia uvetis y
afectacin de columna y sacroiletis. Ante un
paciente con psoriasis grave, es obligado
descartar la infeccin por el VIH.
El SLID se caracteriza por un aumento
bilateral de glndulas salivares (con aumento de captacin en la gammagrafa con galio) y lagrimales, indolora y de duracin
superior a seis meses, con sntomas de sndrome seco (Sjgren-like), afectacin pulmonar intersticial (25-50 %), parlisis facial
(30 %) y menos frecuentemente neuropata perifrica, polimiositis, afectacin renal
con acidosis y progresin a linfoma; los
autoanticuerpos anti-Ro y anti-La son
negativos.
Fig. 2. Distintas torundas a utilizar en el diagnstico de las enfermedades de transmisin sexual, de izquierda a derecha: para gonococo (con gel, el material de la punta no puede ser algodn, pues reduce la
En pacientes sin TAR, tambin pueden
rentabilidad del cultivo), exudados en general (con gel, para resto de bacterias y hongos), torunda sin gel
aparece brotes de artralgias o artritis seronepara la realizacin de PCR (herpes), kit para estudio de Chlamydia por inmunofluorescencia (cervical,
gativa no infecciosas, no erosivas y autolimirectal y uretral) que precisa extensin de la muestra sobre el porta y fijacin con medio lquido. Las
muestras se han de procesar en pocas horas para su mayor rentabilidad.
tadas en seis semanas. La artritis sptica,
habitualmente monoarticular, est muy ligada al uso de drogas por va parenteral (artrijos de autoanticuerpos se asocian a recuentos disminuidos de
tis por S. aureus) o a la hemofilia (artritis por Salmonella spp.);
linfocitos T CD4 y se resuelven tras instaurar TAR.
las infecciones bacterianas no estn tan ligadas al nivel de
Ttulos altos de anticuerpos o aquellos ms especficos s
linfocitos CD4 como lo estn grmenes relacionados con
se asocian a enfermedad clnica (anti-ADN de doble cadena,
avanzada inmunosupresin (micobacterias, Candida ssp.)37.
Las vasculitis son raras (menos del 1 %); de todas ellas la
anti-Sm, antibeta-2 glicoprotena I).
panarteritis nodosa es la ms frecuente: se caracteriza por no
estar asociada al VHB y afectar fundamentalmente al mscuFormas clnicas
lo y nervio perifrico, con buena respuesta a corticoides y sin
dejar secuelas sistmicas graves38.
La tabla 4 resume las patologas autoinmunes relacionadas
La artritis reumatoide (AR), el lupus eritematoso sistmicon la infeccin por el VIH. Las ms frecuentes antes de la
co (LES), la sarcoidosis y la polimiositis son muy poco freinstauracin del TAR son la artritis reactiva (ARe), la artritis
cuentes en pacientes inmunodeprimidos y se manifiestan
psorisica (APs), el sndrome de linfocitosis infiltrativa difusa
fundamentalmente entre 3 y 27 meses despus de la instau(SLID) y la trombopenia autoinmune (PTI), mejorando su
racin del TAR, dentro del SRI al mejorar la cifra de linfociclnica tras la instauracin del TAR.
tos CD4 y conseguirse carga vrica del VIH indetectable. Las
TABLA 4

Manifestaciones reumticas durante la infeccin por el VIH

Manifestaciones en cualquier momento durante la infeccin por el VIH
Espondiloartritis
Artritis reactiva
Artritis psorisica
Espondilitis anquilopoytica
Espondiloartritis indiferenciada
Sndrome de linfocitosis infiltrativa difusa
Artralgias y artritis no infecciosa asociadas al VIH
Vasculitis
Poliarteritis nodosa
Prpura de Schnlein-Henoch
Granulomatosis de Wegener
Poliangetis microscpica
Polimiositis
Trombopenia autoinmune

Manifestaciones asociadas a TAR

Osteoporosis y necrosis avascular
Vasculitis por hipersensibilidad
Miopata por frmacos

Manifestaciones asociadas a infeccin por el VIH avanzada

Piomiositis
Vasculitis
Vasculitis aislada del sistema nervioso central
Artritis por grmenes oportunistas (micobacterias, hongos)
Psoriasis grave y extensa
Osteoporosis

Manifestaciones asociadas al SRI

Enfermedades autoinmunes
Lupus eritematoso sistmico
Artritis reumatoide
Tiroiditis autoinmune
Sarcoidosis
Progresin de tumores e infecciones (Kaposi, LMP, TBC, MAI)

LMP: leucoencefalopata multifocal progresiva; MAI: mycobacterium avium intracellulare; SRI: sndrome de reconstitucin inmune; TAR: terapia antirretroviral de gran actividad; TBC: tuberculosis
Modificada de Nguyen BY, et al37.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

manifestaciones clnicas del LES pueden ser similares a las

de la patologa asociada al VIH (trombopenia, artralgias, glomerulonefritis, sntomas neurolgicos, elevacin de la protena C reactiva y la velocidad de sedimentacin), pero el
descenso de niveles de C4 y los autoanticuerpos especficos
(anti-ADN y antiSm) son caractersticos del LES39.
La crioglobulinemia mixta, generalmente asociada a la
infeccin por el VHC, se caracteriza por lesiones purpricas
cutneas, glomerulonefritis y artritis.

Tratamiento
Es similar al realizado en pacientes sin infeccin por el VIH,
salvo por la vigilancia que hay que tener en pacientes con
bajos niveles de linfocitos CD4 ante el riesgo de infecciones
oportunistas. Se ha de tener precaucin con las interacciones, especialmente con los inhibidores de la proteasa. Cada
vez hay mayor evidencia de la efectividad y seguridad de los
tratamientos biolgicos cuando estn indicados40, realizando
la profilaxis frente a tuberculosis e infecciones oportunistas
cuando sea pertinente.

Agradecimientos
A la Dra. Mara Jess Palomo del departamento de Anatoma
Patolgica por las imgenes de citologa.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
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