Radioterapia de Intensidade Modulada

Implementação da Técnica de Radioterapia de Intensidade Modulada
no Serviço de Radioterapia do Hospital de Santa Maria
– Protocolo e avaliação dos Sistemas de Planeamento

Vânia Marisa Santos Batista

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em
Engenharia Física Tecnológica

Júri
Presidente: Doutor João Carlos Carvalho de Sá Seixas
Coordenador: Doutora Patrícia Margarida Piedade Figueiredo
Vogais: Dr. Leonel Ferreira Lourenço
Doutor Luís Manuel Carvalho Freire

Outubro de 2008

Agradecimentos

Todo este trabalho não teria sido possível sem a colaboração do Serviço de Radioterapia do
Hospital de Santa Maria. Destaco o acompanhamento do meu orientador Dr. Leonel Lourenço, de
toda a equipa de físicos (Dr. Carlos Jesus, Dra. Rita Malveiro e Doutor Luís Prudêncio) e da restante
equipa de profissionais do Serviço. De referir ainda o importante papel da Dra. Sara Germano.
Agradeço ainda à minha orientadora interna do Instituto Superior Técnico, Doutora Patrícia
Figueiredo.
A realização do estágio no Hospital de S.João foi possível graças à cooperação deste Serviço de
radioterapia, em particular da Dra. Rita Figueira e Dra. Vera Batel.
O apoio da família foi incondicional, em especial dos pais, irmãos (Andreia e Danilo) e avó Otília.
Também a colaboração dos amigos foi importante, em particular do Joel, Inês, Miguel, Susana e
Verónica.

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Resumo
Esta dissertação tem por objectivo iniciar o processo de implementação clínica da técnica de
Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) no Serviço de Radioterapia do Hospital de Santa
Maria. É incluído neste trabalho o desenvolvimento de um protocolo de implementação e a avaliação
dos sistemas de planeamento XiO e Monaco da CMS. Devido às características do Serviço, optou-se
por implementar IMRT com a técnica de Step&Shoot, fotões de 6MV, e para tratamentos de
carcinoma da próstata.
No sistema XiO, efectuaram-se planeamentos com o objectivo de avaliar o número e geometria
dos feixes, o efeito do arredondamento das unidades de monitor, e a manipulação da prescrição.
Como esperado, a comparação com métodos convencionais revela uma redução benéfica da dose
média, enquanto a dose máxima aumenta.
Quanto ao Monaco, foi efectuada a verificação e aceitação da modelação da dose, através da
simulação de perfis de dose, factores de output e dose no eixo central. Dados os resultados
encontrarem-se dentro das tolerâncias foi aceite o sistema, e efectuado um relatório para o Serviço.
O protocolo inclui uma lista de testes ao: desempenho mecânico e físico do colimador,
comportamento do acelerador, e sistema de planeamento. Da realização de alguns testes
observaram-se problemas no colimador multilâminas do acelerador, que depois de reportados ao
fabricante aguardam solução. Este protocolo é apenas indicativo, e a forma definitiva passará por
aprovação do Serviço e avaliação prática.
Foi realizado um estágio no Hospital de S.João, com objectivo de familiarizar com a IMRT, onde
já se encontra implementada.

Palavras-chave: Radioterapia de Intensidade Modelada, Protocolo, Implementação Clínica,
Planeamento Inverso, Monte Carlo.

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this is an indicative protocol only. An internship at Hospital de São João was also conducted. Key Words: Intensity Modulated Radiotherapy. which were reported to Siemens and are waiting to be resolved. According to the specific characteristics of this hospital. while the maximum dose was increased. using 6MV photons for the treatment of prostate carcinomas.Abstract The objective of this dissertation was to develop a protocol for the clinical implementation of Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) at Hospital Santa Maria (HSM). the system was accepted and a report was written for the Hospital describing these tests. The work at HSM included an evaluation of the planning systems (XiO and Monaco). comparison with conventional conformational radiotherapy methods revealed a beneficial reduction of average dose. Protocol. and planning system. clinical evaluation. With the XiO system. iv . After executing some tests. Inverse Planning. we assessed the number and geometry of the X-ray beams. the Step&Shoot IMRT method was selected. output factors and central dose. behavior of the accelerator. As expected. for familiarization with the IMRT technique already implemented in this hospital. With the Monaco system. the monitor unities rounding effect. Because not all tests could be performed. and the prescription manipulation. a Monte Carlo method was used for the simulation of dose profiles. Monte Carlo. The definitive form has yet to be approved by the Hospital and then subjected to a practical. The implementation protocol developed consists in a series of tests of: mechanical and physical performance of the collimator. Since the results were within the tolerance limits. problems were observed in the collimator. Clinical Implementation.

1. Sistema de tratamento e controlo de qualidade…………………………………………………… 14 3.1.3.3. Sistema de Colimação……………………………………………………………………. 4 2. 25 a) Número e Geometria dos Feixes……………………………………………………….. 11 3.1.2.3. 2 2. Fantomas……………………………………………………………………………………. Introdução……………………………………………………………………………………………… 1 1..3.3..2. Sistema de Planeamento de Tratamento XiO…………………………………………… 24 4.3.2. 4 2. Algoritmos e Funções de Custo……………………………………………………… 24 4.1. 10 2.3.2.3.3. Radiação Utilizada…………………………………………………………………………. 2 1. 31 d) Comparação da Radioterapia Conformacional Convencional e IMRT……………… 32 e) Avaliação de um Plano…………………………………………………………………… 35 4.. Algoritmos de Calculo de Dose………………………………………………………………… 23 4.. 22 4.. 21 4.2.1.2.. Radioterapia de Intensidade Modulada……………………………………………………….3. Estrutura da Dissertação……………………………………………………………………….2.1. Planeamento Inverso – Funções de Custo e Optimização…………………………………. Sistemas de Planeamento Existentes no Serviço…………………………………………….. Validação do Acelerador no Sistema de Planeamento…………………………… 25 4. Equipamento de Controlo de Qualidade……………………………………………………… 17 3.3.2.Índice 1.1. Vantagens e Desvantagens da IMRT……………………………………………………. 6 2. 9 2.. Método de Tratamento……………………………………………………………………. 17 3.3. Sistema de Planeamento…………………………………………………………………………….2.1. Radioterapia Conformacional……………………………………………………………………….. Funções de Custo e Algoritmos de Optimização………………………………….2.2... Método de Conformação…………………………………………………………………. 5 2. Radiobiologia……………………………………………………………………………………...1. Modalidades de IMRT…………………………………………………………………………… 8 2.1.2. Patologia…………………………………………………………………………………….1. Energia de Tratamento……………………………………………………………………. Sistema de Planeamento de Tratamento Monaco……………………………………… 37 4. Imagem Portal…………………………………………………………………………...2. Câmaras de Ionização………………………………………………………………..5. Acelerador Linear e Características…………………………………………………………… 14 3. Películas Radiosensíveis…………………………………………………………….1.1.2. 10 2...1..2. 8 2.3. 24 4..1.. 15 3.4.1.3. Motivação…………………………………………………………………………………………. 18 3. 26 b) Arredondamento das Unidades de Monitor…………………………………………….3.2.1. 38 v . 30 c) Prescrição…………………………………………………………………………………... 20 3..2. Processo de Planeamento & Estudos Comparativos…………………………….2. Métodos de Determinação da Dose……………………………………………………… 18 3.3. 22 4.

4. 62 5. Implementação do Monaco no Serviço……………………………………………. Protocolo………………………………………………………………………………………………..1.. Conclusões…………………………………………………………………………………………….1. 41 b) Revisão e Aceitação da Modelação…………………………………………………….2.2. 85 vi .1.1...1. 45 5.1.3. 52 5.4.1. 52 5.3.. 66 6. 52 5.3.2. Dosimetria Relativa………………………………………………………………………….. 79 8. 60 5.1.. Testes ao Desempenho Mecânico do MLC……………………………………………. Dosimetria Absoluta……………………………………………………………………….. Teste ao Desempenho Físico do MLC…………………………………………………… 57 5.4. Sistema de Tratamento…………………………………………………………………………. 74 6.2. Controlo de Qualidade Especifico……………………………………………………………… 74 6.1...1. 75 6.. 64 5.. Anotações e Verificações ao Protocolo………………………………………………………..2.. Sistema de Planeamento………………………………………………………………………. 41 a) Testes para Aceitação do Acelerador Oncor no Sistema Monaco………………….. Anexos…………………………………………………………………………………………………. Referências Bibliográficas…………………………………………………………………………… 81 9. Serviço de Radioterapia do Hospital de São João……………………………………………….. 76 7.. Avaliação do Desempenho do Acelerador para Poucas Unidades de Monitor……… 60 5. Avaliação das Características de Campos Pequenos…………………………………. Controlo de Qualidade Específico…………………………………………………………….

... 33 Figura 8 – Histograma da dose máxima e média nas estruturas (OAR e PTV2) para as várias geometrias avaliadas no método convencional e de IMRT………………………. Perfis adquiridos em água com a PinPoint e SSD a 100cm e às profundidades de 1.... com câmara de ionização de medida (com capa de build-up) e câmara de referência.. Imagem da montagem efectuada no Serviço de Radioterapia do Hospital de Santa Maria……………...... no Serviço de Radioterapia do Hospital de Santa Maria…………………………………………………………....... SSD a 100cm e à profundidade de 1. Montagem efectuado no Serviço de Radioterapia do Hospital de Santa Maria……………………………….. 5....... 19 Figura 5 – Histograma Dose-Volume comparativo do planeamento de IMRT com 5 campos AP e configuração 5 campos PA……………………………………………………………………….. 43 Figura 16 – Perfis CR e IP do campo de 2x2cm..... 15 Figura 2 – a) Esquema genérico de um sistema de colimação de fotões com jaws superior e inferior e MLC.... 5.............. b) Processo de interdigitação das lâminas…………………………………………………..4. 10.. 34 Figura 9 – Histograma para 5 campos com configuração PA. 16 Figura 3 – Montagem do Fantoma de água... em particular do MLC………………………………………... 34 Figura 10 – Histograma para 7 campos (planeamento convencional e planeamento em IMRT)………………………………………………………………………………………………….. ……………………………….Lista de Figuras Figura 1 – Acelerador Linear ONCOR Impression PLUS da Siemens e mesa de tratamento... 35 Figura 11 – Histograma dose-volume.... no planeamento convencional e em IMRT………………………………………………………………………………...... 36 Figura 12 – Regiões de definição do tipo de interacção sofrido pela partícula em análise......... 44 vii ......... 10x10 e 20x20 cm……………………. 5 campos de geometria PA e 7 campo………………………………………………………………….... para aquisição de perfis no ar.. 40 Figura 13 – Montagem do fantoma de água.4...... 43 Figura 17 – Perfil IP do campo de 10x10cm. 20 e 30cm…………………………….. 42 Figura 15 – PDD adquiridos no ar para o campo 2x2..... 20 e 30cm………………………....1].. existentes no Serviço de Radioterapia do Hospital de Santa Maria..... para medições no ar e dimensão de campo 2x2 cm.. A Câmara encontra-se montada no braço de movimento do fantoma de água.. Indicação dos eixos utilizados em radioterapia (Cross Plane e In Plane) e das suas orientações em relação à gantry... com o array LA48......... 5x5cm e 10x10 cm…………………………………………………. 28 Figura 6 – Histograma Dose-Volume para 7 campos na geometria A e na geometria B…………………………………………………………………………………………………………… Figura 7 – Histograma para 5 campos AP com IMRT e com 29 terapia convencional…………………………………………………………………………………………….. A jaw Y1 foi omitida para clareza do esquema....125cm . para planeamento em IMRT com 5 campos AP.... por geração de um número aleatório no intervalo [0........ Pormenor do Colimador OPTIFOCUS da Siemens........125cm .... com capa de build-up em latão. 18 3 Figura 4 – Câmara de ionização de 0..... 42 Figura 14 – Perfis CR à distância de 100cm da fonte.... adquiridos em água com a câmara de 3 0. 10.

. no Serviço de Radioterapia do Hospital de S.. ………………………………………... 68 Figura 34 – Digitalização da película resultante do teste da transmissão (teste 11).... para as quais existem diferentes critérios de aceitação para a exactidão do cálculo de dose….......... para campo 3x3cm a 40x40cm………………………………………………………………………………………………..... com matriz e 5cm de placas de água sólida............ na verificação do centro radiação do MLC e na rotação da gantry……………………………………………………………………….. e dimensão.... no acelerador Siemens Primus.............. 54 Figura 25 – Exemplo de um dos campos padrão (losango) utilizados para analisar a exactidão do campo luminoso........... à profundidade 10cm..... Da esquerda para a direita: cunha em X.. ……........ 76 Figura 39 – Mapa dos índices gama para o campo de 0º (bidimensional e tridimensional)... …………………………………………………………….... 70 Figura 35 – Análise da película 34 na direcção IP e CR………………………………………........ para gantry e colimador a 0º e 50UM por campo de 5x40..... 77 Figura 40 – Histograma da distribuição dos índices gama para o campo de 0º…………............ 48 Figura 22 – Pontos para avaliação da distribuição de dose no isocentro.. 50 Figura 23 – Padrão para comparação visual da posição dos campos.. 70 Figura 36 – Montagem do controlo de qualidade específico da dosimetria absoluta.... 46 Figura 21 – Modelação no Monaco do campo 10x10cm......... poço e aleatório……………………………………………………………….....Figura 18 – PDD obtidos em aquisições em água com SSD a 100cm....... 57 Figura 29 – Esquema exemplificativo da posição relativa das lâminas………….... o campo na tolerância e o no limite de acção da tolerância……………........ 75 Figura 37 – Montagem experimental para dosimetria relativa........ com a câmara de ionização Farmer e o fantoma de placas de água sólida...... 45 Figura 20 – Ilustração das regiões dos critérios de aceitação.... baseadas na magnitude do gradiente de dose..... 44 Figura 19 – Definição das regiões do feixe. 58 Figura 30 – Exemplos de padrões de intensidade controlada...... ………………………………………………………………………………… 66 Figura 32 – Digitalização da película obtida do teste Matchline... 56 Figura 28 – Esquema da posição dos campos irradiados. 68 Figura 33 – Análise da película obtida do teste Matchline segundo as direcções CR e IP..... indicando o planeado... 77 viii .....João………………………………………………………………….... respectivamente.. 64 Figura 31 – Digitalização da película obtida da irradiação de campos de 1x40cm com espaçamento de 1cm.. Hospital de S.... para a comparação entre os valores medidos e os simulados para o PDD e para o perfil do feixe…………………………....... 53 Figura 24 – Campos complementares que são definidos pelas jaws Y e MLC. ………………………………………………………... 55 Figura 26 – Esquema da película obtida do teste 6 da irradiação de dois campos que se sobrepõem numa região de largura 2cm…………………………………………………………… 56 Figura 27 – Exemplo de posição de lâminas para a verificação da posição em relação à jaw Y............... ... de forma a testar a complementaridade de campos...João……………………………… 76 Figura 38 – Mapa de fluência do campo a 0º (Campo medido e calculado)…………………......... ……………………………………………………………..... pirâmide.... ……………………………………………………………………….... As imagens correspondem a pares de lâminas com posições complementares em relação à jaw Y1 e Y2.

72 Tabela 18 – Homogeneidades para os perfis de campos pequenos e de referência (10x10) 73 Tabela 19 – Prescrição aplicada ao PTV2 por IMRT.. através da indicação da dose mínima. para os campos pequenos e para o campo de referência (10x10cm). média e máxima…………………………………………….. à profundidade de 10cm………. à profundidade de dose máxima para 6MV. 47 Tabela 10 – Desvios máximos para perfis CR e IP e PDD. 51 Tabela 14 – Penumbra dos perfis na direcção CR e IP. 36 Tabela 8 – Tolerâncias seguidas para a aceitação do Monaco………………………………. no doente do Hospital de São João… 74 Tabela 20 – Verificação da dosimetria absoluta de cada campo e da acumulação de campos…………………………………………………………………………………………………… 75 ix .4cm.4cm………………………………………………………………………………………… 71 Tabela 15 – Penumbra dos perfis na direcção CR e IP. mínimas e médias………………………………………………………………………………………. 36 Tabela 7 – Volumes dos Órgãos de risco para as doses de tolerância da tabela 6…………. 32 Tabela 3 – Prescrição efectuada para a 2ªfase do tratamento para a geometria de 7 campos…………………………………………………………………………………………………… 32 Tabela 4 – Análise DVH para campos convencionais e de IMRT. do lado direito e esquerdo... 49 Tabela 11 – Factores de output factores medidos experimentalmente e os simulados tanto pela CMS como pelo Serviço. 49 Tabela 12 – Dose absoluta medida a 10cm de profundidade no isocentro com SSD a 100cm. do lado direito e esquerdo. 1.... 33 Tabela 5 – Análise do DVH para o volume alvo (PTV2) através das doses máximas.. 34 Tabela 6 – Tolerâncias dose-volume para os órgãos de risco…………………………………. para os pontos indicados da figura 22….. para os órgãos de risco. 47 Tabela 9 – Dimensão das estruturas definidas no Monaco a 10cm de profundidade do fantoma com SSD a 100cm……………………………………………………………………………. 72 Tabela 17 – Simetrias para os perfis de campos pequenos e de referência (10x10)………. 30 Tabela 2 – Prescrição efectuada para a 1ªfase do tratamento para a geometria de 7 campos…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. nas profundidades de 10cm e 1. 5PA e 7 campos………………………………………………….Lista de Tabelas Tabela 1 – Número de segmentos e unidades de monitor na totalidade do tratamento com IMRT para a geometria de 5 AP. Valores medidos experimentalmente e simulados no Monaco…………………………… 50 Tabela 13 – Dose simulada pela CMS e Serviço.. 71 Tabela 16 – Dimensão do campo à profundidade de medição (10cm) e à superfície……….. para os campos pequenos e para o campo de referência (10x10cm). …………………………………………………………………………………………………….

Radiografia digital reconstruída (Digital Reconstructed Radiograph) DTA – Distancia entre coincidência de dois pontos no sistema planeamento e tratamento (Distance To Agreement) DVH – Histograma Dose-Volume (Dose-Volume Histogram) EPID – Dispositivo de Imagem Portal Electrónica (Electronic Portal Imaging Device) ESTRO – European Society for Therapeutic Radiology and Oncology EUD – Dose Uniforme Equivalente (Equivalent Uniform Dose) FSU – Subunidades Funcionais (Functional Subunits) FWHM – Largura a meia altura (Full Width at Half Maximum) GTV – Volume Tumoral Detectável (Gross Target Volume) HSM – Hospital de Santa Maria ICRU .International Commission on Radiological Units and Measurements IMAT – Terapia de Arco de Intensidade Modulada (Intensity Modulated Arc Therapy) IMB – Feixe de Intensidade Modulada (Intensity Modulated Beam) IMRT – Radioterapia de Intensidade Modulada (Intensity Modulated Radiation Therapy) IP – In-Plane LINAC – Acelerador linear (Linear Accelerator) LQ – Linear-Quadrático MLC – Colimador Multilâminas (Multileaf Colimator) MSF – Múltiplos Campos Estáticos (Multiple Static Field) x .American College of Radiology AAPM – American Association of Physicists in Medicine ADN – Ácido Desoxirribonucleico AP – Anterior-Posterior BED – Dose efectiva biológica (Biological Effective Dose) BEV – Ponto de vista do feixe (Beam’s Eye View) CAX – Eixo Central (Central Axis) CFRT – Radioterapia Conformacional (Conformal Radiation Therapy) CQ – Controlo de Qualidade CQE – Controlo de Qualidade Especifico CR – Cross-plane CT – Tomografia computorizada (Computed Tomography) CTV – Volume Alvo Clínico (Clinical Target Volume) Deff – Dose Efectiva DMLC – Colimador multilâminas dinâmico (Dynamic Multileaf Collimator) DRR.Lista de Abreviações 3D – Tridimensional ASTRO .American Society for Therapeutic Radiology and Oncology ACR .

Single photon emission computed tomography SSD – Distancia da fonte à superfície TCP – Probabilidade de Controlo Tumoral (Tumour Control Probability) TD – Dose de Tolerância (Tolerance Dose) TD50 – Taxa de dose que dá origem a uma probabilidade de 50% de tumor remanescente TPS – Sistema de Planeamento de Tratamento (Treatment Planning System) UM – Unidades de Monitor Veff – Volume Efectivo xi .Factores de Output (Output Factores) PA – Posterior-Anterior PDD – Perfil da dose em profundidade (Profile Depht Dose) PET – Tomografia de Emissão de Positrões (Positron Emission Tomography) PTV – Volume Alvo de Planeamento (Planned Target Volume) PV – Valor do Pixel (Pixel Value) RF – Radiofrequência RM – Ressonância Magnética RMS – Raiz Quadrada Média (Root Mean Square) RW – Largura Radiológica (Radiologic Width) SAD – Distancia da fonte ao isocentro SF – Fracção de células sobreviventes (Survivor Fraction) SPECT .NTCP – Probabilidade de Complicações em Tecidos Normais (Normal Tissue Complication Probability) OAR – Órgãos de risco (Organs At Risk) OD – Densidade Óptica (Optical Density) OF .

Com o objectivo de concentrar a dose de radiação no tumor enquanto se minimiza a dose nos tecidos normais adjacentes. A utilização de imagens de CT possibilita: a visualização da relação entre o tumor e os órgãos normais e a definição dos seus contornos. Em 1953. Deste modo. surge um dos principais instrumentos de medição da dose. esta foi substituída pelo Gray. o International Commission on Radiological Units and Measurements (ICRU) recomendou o rad como unidade para a dose de radiação absorvida e. A utilização de máquinas com energias na ordem dos MeV permite a obtenção de melhores distribuições de dose. o aumento do efeito de poupança da pele e o tratamento de tumores profundos. 1995]. ou dose absorvida. com o objectivo de quantificar a radiação recebida pelo corpo. Outra vantagem dos feixes de elevada energia é a radiação difundida ter uma direcção menos divergente e o feixe de radiação apresentar uma menor penumbra. Apenas na década de 30. No entanto. calcular o efeito das heterogeneidades do tecido e melhorar a exactidão com que a dose é calculada. provocava mais efeitos colaterais que benéficos. tomografia computorizada (CT) e ressonância magnética (RM). ( 1Gy = 1 J kg e 1rad = 1cGy = 1 100 Gy ). O efeito de poupança de pele deve-se à percentagem de dose em profundidade aumentar com o aumento da energia dos feixes. surgem diferentes métodos de modulação e conformação da dose e desenvolve-se assim a Radioterapia Conformacional [Webb. [Bentel. na radioterapia clássica.1. nos anos 70. ocorrendo a deposição da dose máxima a uma maior distância da superfície da pele. é a dose que determina o efeito biológico. a ausência de um controlo quantitativo da radiação aplicada. Desenvolveram-se então diferentes métodos de acelerar partículas. a verificação do alinhamento e posicionamento do doente. Optimizações desta técnica 1 . Assim. a câmara de ionização. e a necessidade de equipamentos com maior poder de penetração. o que permite maior conformação da dose ao tecido alvo. A medida do output de um acelerador linear em radioterapia é dada em termos de Unidade de Monitor (UM). 2001]. já que quantifica a energia depositada numa pequena massa fixa de matéria. Os aceleradores lineares são calibrados para uma energia específica tal que 1UM equivale à dose absorvida de 1cGy em determinadas condições geométricas (tipicamente para a distância fonte-superfície (SSD) de 100cm e à profundidade de dose máxima). Introdução A radioterapia externa surgiu no início do século XX com a aplicação de radiação ionizante para tratamentos oncológicos. 2001]. sendo no caso dos raios X os aceleradores lineares (LINAC) os mais utilizados. surge tecnologia com feixes mais energéticos (superior a 1MeV) [Webb. foi uma das maiores contribuições para a minimização da dose nos tecidos normais e aumento nos tecidos tumorais. possibilitando a determinação da dose absorvida pelos tecidos. O desenvolvimento de técnicas de imagem na década de 60. A dose é uma grandeza macroscópica que descreve a distribuição espacial das ionizações provocadas pela radiação incidente. que rodeia o ponto de prescrição do tratamento. é definido o conceito de Dose. Com o aumento da aplicabilidade dos raios X em radioterapia. que representa a energia média depositada por unidade de massa num volume elementar.

e avaliar os Sistemas de Planeamento existentes no Serviço para IMRT. Para o cálculo de dose independente. método de tratamento.2 Estrutura da Dissertação No capítulo 2 são descritos os princípios da radioterapia conformacional e em particular da IMRT. Na secção 2. No capitulo 3. que optimiza a relação entre a irradiação do tumor e a segurança dos tecidos saudáveis adjacentes. que utiliza funções de custo biológicas e um algoritmo de cálculo de dose de Monte Carlo. sistemas de planeamento. nova interpretação dos objectivos da radioterapia que passam a ser a preservação das estruturas saudáveis e só depois a irradiação do tumor. estabelecer e caracterizar os aspectos técnicos e práticos de um protocolo de implementação de IMRT. esta técnica apresenta: novas metodologias. através de estratégias de conformação da radiação ao tecido alvo. através do algoritmo de cálculo de dose pelo método de sobreposição. Como tal. Esta dissertação tem por objectivo efectuar a primeira fase da implementação clínica da técnica de IMRT no Serviço de Radioterapia do Hospital de Santa Maria. como tal são efectuados estudos neste capítulo acerca do método de planeamento. Ambas as técnicas utilizam conceitos radiobiológicos de forma a melhorar a eficácia do tratamento. é necessário equipamento apropriado. 1. com características e limitações bem conhecidas. o Serviço possui o sistema Monaco. Freiburg). O sistema XiO irá funcionar como sistema de cálculo primário para IMRT. Pretende-se direccionar a implementação clínica através da avaliação das condições necessárias e as existentes no Serviço. novas exigências no controlo de qualidade.1 Motivação A Radioterapia de Intensidade Modulada consegue.deram origem à Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT). e reestruturação do Serviço de Radioterapia (novos aceleradores. 1. Neste capítulo é então apresentado o processo de aquisição de dados para a caracterização do acelerador no sistema Monaco e a revisão e verificação da modelação efectuada pela empresa responsável pelo software (CMS). tendo em consideração as características da técnica: tipo de radiação. da CMS (CMS GmbH. 2 . patologia e energia de tratamento. é descrito o acelerador linear e o equipamento de controlo de qualidade existentes no Serviço e que se adaptam a IMRT. Devido às exigências da técnica de IMRT em termos de precisão e exactidão. métodos de dosimetria básica e formação adequada). Este sistema já se encontra em funcionamento no Serviço mas no módulo de radioterapia conformacional.2 é realizada a análise das modalidades de IMRT para selecção da que mais se adequa ao Serviço. o que também é descrito neste capítulo. conceitos estes que têm em conta o tipo de tecido e a sua resposta à radiação. método de conformação. reduzir a dose nos tecidos normais. No capítulo 4 são avaliados os dois sistemas de planeamento adaptados a IMRT existentes no Serviço de Radioterapia – XiO e Monaco.

no capitulo 5. João. foi realizado um estágio no Serviço de Radioterapia do Hospital de S. as conclusões gerais acerca do trabalho são apresentadas no capítulo 7.Com base nas características da técnica a implementar e todo o equipamento disponível. Finalmente. de forma a compreender os próximos passos que o Serviço de Santa Maria deverá seguir. João. onde já se encontra implementada a técnica de IMRT. Este estágio teve por objectivo. e as respectivas tolerâncias a que a técnica tem que obedecer para a prática clínica. este trabalho propõe. No capítulo 6 é apresentado o método de CQE seguido pelo Hospital de S. um protocolo para a implementação da IMRT no Serviço. 3 . De forma a completar a formação na técnica. com um caso clínico de um doente. além da aprendizagem e consolidação de conhecimentos acerca dos testes necessários ao processo de implementação. o acompanhamento do processo de Controlo de Qualidade Específico (CQE) na prática clínica. São ainda apresentados os resultados dos testes realizados no processo de criação do protocolo. que inclui testes mecânicos. físicos e dosimétricos.

o que já possibilitava a modulação de um gradiente de intensidade a uma dimensão. (consultar secção 2. permitindo por um lado a aplicação de doses maiores de radiação (até 80Gy. a partir de uma prescrição de dose ideal (ou de um conjunto de objectivos biológicos). Em IMRT a evolução surgiu ao utilizarse mapas de fluência capazes de serem administrados automaticamente por acelerados lineares dotados de sistemas próprios. em particular o MLC. A ideia de modulação de feixes de radiação já é antiga. Com o planeamento inverso torna-se então possível. 4 . A IMRT surgiu de uma nova concepção de planeamento – o planeamento inverso – idealizado por Brahme em 1986 e implementado por Bortfeld e Boyer em 1991. que melhor se adequa ao problema. Até esta época todos os planeamentos iniciavam-se com a definição da contribuição de cada feixe para a dose final e só depois se obtinha a distribuição de dose. com a utilização de blocos de protecção como forma de modulação binária. 2001] resulta de uma evolução das técnicas de radioterapia conformacional. também é modulada ao longo da geometria do campo. mais do que obter uma boa distribuição de dose no PTV. BEV) muda com a direcção do feixe incidente. Designa-se este processo de conformação por evitação (conformal avoidance). onde apenas as formas dos campos (projecção do feixe na superfície) eram ajustáveis à forma do volume alvo de planeamento (PTV). tendo-se evoluído para filtros em cunha. em fracções diárias de ~2Gy) e por outro lado reduzir os efeitos em tecidos adjacentes saudáveis. obter o conjunto de feixes de intensidade modulada (IMBs). [Webb. o processo de planeamento começa com a prescrição da distribuição de dose pretendida. Radioterapia de Intensidade Modulada A Radioterapia de Intensidade Modulada [Webb.2). Da radioterapia conformacional surge a Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT). 1960. 1997]. e depois da optimização obtém-se as intensidades dos feixes incidentes.1. Do planeamento inverso surge a necessidade de modulação da intensidade do feixe. Em IMRT. É reconhecida a necessidade de radioterapia conformacional quando o alvo tem formas irregulares. que aumenta a conformação da dose ao tumor. ou fluência. Uma terapia conformacional resulta de uma análise da previsão biológica da probabilidade de controlo do tumor (TCP) e da probabilidade de complicações em tecidos normais (NTCP). Com IMRT.2. mas que tem como objectivo primordial a preservação dos tecidos normais. a modulação da dose tem por objectivo evitar os órgãos de risco (OAR). explorando o melhoramento biológico da radioterapia. aumentando a sua segurança. o que se verifica quando o ponto de vista do feixe (beam’s eye view. 2. Radioterapia Conformacional A radioterapia conformacional tridimensional (3D CFRT) tem por objectivo melhorar a localização espacial do volume tumoral. para técnicas em que a intensidade do feixe.

sendo comum na prostata a implementação de sementes de ouro e a realização de CT para verificar o posicionamento destas. de forma a permitir uma maior tolerância para erros de localização. no entanto é exactamente esta a vantagem da IMRT já que 5 . pelo que a distribuição óptima de dose no tumor é também não uniforme.1. e que rodeiam órgãos de risco. pelo que se recorre a técnicas de imagem como CT. Estando a eficácia do tratamento dependente destas variáveis. A melhoria na conformação aquando da utilização da IMRT resulta da sua capacidade de criar e colocar gradientes de dose acentuados exactamente onde eles são necessários. já que alguns órgãos movem-se diariamente. [Galvin. No entanto por vezes estas técnicas não bastam. resultado da densidade de células clones e dos níveis de oxigenação. onde o cálculo de dose é computorizado.1 Vantagens e Desvantagens da IMRT Apesar de todas as vantagens da IMRT indicadas na secção anterior. equipamento e investimento. cuja intensidade varia ao longo do plano de tratamento. 2006]. Assim. Outras críticas são: o aumento da dose total no doente. No entanto. como o uso de ultra-sons e imagem-guiada [Bortfeld. e consoante a existência de PTV e/ou OAR. A exactidão que a IMRT possibilita requer que a posição do tumor e dos tecidos saudáveis circundantes esteja bem definida. comparativamente com os métodos convencionais. já que o facto de conformar de forma muito rígida a distribuição de dose elevada poderia torná-lo potencialmente perigoso. PET ou RM. de forma a determinar o padrão da intensidade de dose (mapa de fluência) que melhor se adapta à forma alvo. como é o caso da próstata. 2. através da combinação de vários segmentos de intensidade modulada com diferentes direcções. recorre-se a métodos de imagem periódica de forma a monitorizar o movimento do órgão. como é o caso do carcinoma da próstata e da cabeça e pescoço. 2003]. Assim.Os mapas de fluência que representam a modulação da intensidade de cada feixe são resultado da divisão do feixe num número de segmentos (beamlets). surgiram vários movimentos contra a IMRT. o que contraria as distribuições de dose em radioterapia conformacional convencional. estes argumentos podem ser contestados. O tratamento é planeado usando CT a três dimensões. com tempo. a IMRT planeia intencionalmente distribuições de dose não uniformes. torna possível alargar a margem de segurança. Em resposta a estas questões. Uma das aplicações para as quais o IMRT é mais vantajoso é o tratamento de PTVs de forma côncava. e a complexidade da verificação e controlo de qualidade. O primeiro tratamento de IMRT foi realizado em 1994 por Bortfeld e Boyer. Os tumores são frequentemente heterogéneos. porque a IMRT ao conformar melhor o volume de dose elevada. é importante compreender que a técnica pode ser tão exacta e precisa quanto se esteja disposto a apostar nela. e foi a partir dessa data que se deu a maior explosão com o refinamento das técnicas de interesse comercial. elevado número de segmentos que provocam o aumento do desgaste do equipamento e do tempo de tratamento. Criticas à técnica incidem também na heterogeneidade da dose comparativamente com as restantes técnicas de conformação. no entanto novas técnicas começam a emergir.

desenvolvimento de tecnologias de imagem médica tridimensional (CT. foi criado um conjunto de factores que possibilita a utilização de IMRT de forma eficaz: possibilidade de controlo dos feixes de radiação e do MLC através do computador. sendo o número destes eventos quantificado pelo parâmetro quantificado pelo parâmetro β. 2003]. Estes casos incluem planeamentos que exigem distribuições de dose muito conformadas. para situações em que convencionalmente são utilizadas cunhas. através dos constrangimentos aplicados aos alvos e estruturas criticas. definem-se dois tipos de eventos que podem levar à morte da célula. α. Apresentam-se de seguida. [Shrieve. isto é. pretende-se assegurar a sobrevivência do máximo número de células clones. sendo o ADN o alvo crítico da radiação. para compensar o custo monetário e tempo. 6 . Além dos motivos apresentados a favor da IMRT. SPECT. do ponto de vista dos tecidos saudáveis. Por outro lado. apenas casos clínicos apropriados para IMRT devem ser realizados. para uma adequada repopulação. facto que não pode ser atingido sem IMRT [Webb. É deste balanço custo-benefício. A utilidade de índices biológicos surge devido à necessidade de controlar como os tecidos respondem à radiação. e assim levar à morte. Yorke. softwares de planeamento inverso para determinar as distribuições de IMRT em tempo e exactidão realistas. e considera que o ADN é a molécula alvo e que uma dupla quebra no ADN é necessária e suficiente para inviabilizar a reprodução das células. Para que a IMRT tenha vantagens relativamente à radioterapia convencional. 2. e para casos em que é difícil encontrar ponderações dos campos que gerem uma optimização de plano aceitável. È também aconselhado IMRT para PTVs pequenos e irregulares. Um dos modelos mais utilizados é o Linear-Quadrático. O primeiro tipo. Do ponto de vista terapêutico. [Bachem. RM. 2004.1923].2. os modelos matemáticos que expressam tanto o TCP como o NCTP em função da dose e do volume irradiado. que podem ser reparadas. e ainda novas técnicas de controlo de qualidade para IMRT.permite uma melhor conformidade à estrutura heterogénea do PTV. 2001]. que permitem mais exactidão na determinação da geometria do alvo e estruturas normais. quebras singulares próximas no espaço e tempo. o que permite o controlo tumoral. A apoiar a utilidade da IMRT surge o facto dos clínicos exigirem distribuições de dose côncavas em cerca de 30% dos casos clínicos. O segundo mecanismo corresponde a interacções de eventos subletais. tendo por objectivo ter-se o máximo controlo local do tumor (TCP) e o mínimo de complicações nos tecidos normais (NTCP). caracteriza os eventos singulares que correspondem à dupla quebra da cadeia de ADN por uma partícula. [Webb. e onde a protecção de estruturas criticas exige a criação de concavidades e assim uma distribuição de dose convexa. este é facto de que tira partido a radioterapia. LQ. No modelo LQ. Estas heterogeneidades podem ser controladas de forma a não prejudicar o planeamento. Radiobiologia A compreensão dos fenómenos celulares associados ao efeito de uma terapia com radiação ionizante é a base de uma adequada radioterapia conformacional. 2001]. entre a irradiação do tumor e irradiação dos tecidos adjacentes que é determinado o resultado do tratamento. PET).

e pretende-se que este tenda para um máximo [Shrieve.1991]. é o modelo de Lyman. enquanto o restante órgão recebe zero de dose. d ) = exp − αd − βd 2 )]) n (1) A probabilidade de efeitos indesejáveis em tecidos normais assim como a probabilidade de controlo do tumor são funções da dose. n. [Yorke. devido aos vários tipos de complicação por órgão. e SF(D) é a fracção média de sobrevivência das clones à dose D. uma fracção de volume total (v) recebe toda a dose. e da dose máxima permitida Dmax. pelo que SF(D) pode ser substituído pela equação (1). Veff  D = ∑ Vi  i  Dmax    1/ n (4) 7 . A dependência do volume em relação às doses toleradas é caracterizada por dois tipos de doses de tolerância. A dose de tolerância para tecidos específicos é função do volume irradiado. passando o TCP a representar a probabilidade de não sobreviverem células clones. que utiliza uma função sigmóide de quatro parâmetros (TD50. Para uma irradiação parcial do órgão. O modelo mais aceite para a modelação do NTCP. da dose por fracção utilizada e do nível de risco aceitável.SF ( D)] (2) Onde N é o numero de clones. da dose total. para diversas fracções de volume. O volume efectivo depende do índice característico do órgão (n) que depende da dose (Di) em cada fracção do volume (Vi). onde apenas as células clones permitem a regressão do tumor. 2003]. SF. Esta distribuição é compatível com modelos de SF. m. como o LQ. Define-se então o rácio terapêutico como a razão entre a Probabilidade de Controlo do Tumor (TCP) e a Probabilidade de Complicação nos Tecidos Normais (NTCP). 2004]. Para tratamentos de radioterapia conformacional convencional o Serviço de Radioterapia do Hospital Santa Maria tem adoptado as tolerâncias TD5/5 do documento [Emami. NTCP. As células clones que sobrevivem à radiação seguem a distribuição de Poisson: TCP ≈ exp[− N . 2/3V e 1/3V. V é o volume de referência do órgão (ou efectivo) que segundo este modelo é descrito pela equação 4. é descrita pela contribuição destes dois mecanismos: ( [ ( SF (n. dada em n fracções de dose d. para uma dose de aproximadamente 2Gy por fracção. Quanto à Probabilidade de Complicação no tecido normal. TD50/5 e TD5/5 que representam a dose para a qual há 50% ou 5% de probabilidade de em 5 anos surgirem complicações. de forma sigmóide. Um dos modelos para o TCP é o de Poisson.A fracção de células sobreviventes. . com posicionamento em relação ao eixo da dose dependente do tipo de tecido. V) para todas as complicações: ( D −TD 50 ( v )) ( mTD 50 ( v )) NTCP = ∫ [ exp − t 2 / 2 2π −∞ ] dt (3) Onde m é o declive da curva NTCP(D). pelo que é importante conhecer os valores tabelados tanto para TD50/5 como TD5/5. a sua modelação está dependente das relações dose-volume de cada órgão. a uma dose D (Gy). normalmente 1V. respectivamente.

que se aplica tanto a tumores como a órgãos de risco. considerando se a estrutura é paralela ou em série. 2. Baseado nestas subunidades. há uma forte dependência do volume. onde a NTCP depende da radiosensibilidade das FSU e organização destas. método de conformação e de tratamento. e a irradiação de qualquer percentagem do volume com uma dose superior à de tolerância traz complicações para todo o volume. e aplica-se a tecidos como a medula óssea.3 Modalidades de IMRT A implementação clínica da IMRT exige que o Serviço de Radioterapia tome decisões acerca das características da técnica a aplicar: tipo de radiação. fígado e rins.Em alternativa a este modelo. dominando a dose máxima. A estatística de Poisson e Lyman e o modelo LQ são matematicamente tratáveis e aplicáveis a distribuições gerais mas levantam muitas questões conceptuais: número de células. Este modelo será discutido em mais pormenor na secção 4. cada uma destas modalidades tem vantagens e desvantagens que deverão ser tidas em conta na escolha. média da população e desconhecimento da distribuição espacial das células no tumor. parótidas e fígado. Assim. De acordo com este modelo os tecidos são constituídos por subunidades funcionais independentes (FSUs). caso do pulmão. têm fraca dependência com o volume.3. 2003]. menor a dependência do volume. médias e mínimas. o volume irradiado com baixas doses de radiação é usualmente maior. caso da medula.2. São utilizados os conceitos de fracção de células sobreviventes de acordo com o modelo LQ. Algoritmos mais recentes utilizam também o modelo de Dose Uniforme Equivalente (EUD). [Yorke. No entanto. a maioria dos algoritmos de optimização em IMRT. distinguem-se dois modelos de arquitectura de tecidos: série e paralelo. Aplica-se a órgãos muito dependentes do volume. Apesar da utilização de IMRT reduzir o volume de tecido normal irradiado com doses elevadas.1. Neste caso a NTCP representa a probabilidade de não destruir as FSUs.3. doses máximas. o modelo Kutcher–Burman (KB) descreve o NTCP a partir da dose efectiva. enquanto que para n grande. dada a complexidade do modelo NTCP e TCP. Quanto menor o índice n. opta por se basear em histogramas dose-volume (DVH). as complicações só surgem se for irradiada uma percentagem de FSU acima de uma percentagem de volume crítica. parâmetros do LQ. Tecidos em série. 2003]. Em tecidos de organização paralela. [Yorke. como se descreve de seguida. e energia de tratamento. A EUD equivale à distribuição de dose uniforme que dá origem aos mesmos efeitos que uma distribuição de dose heterogénea. aumentando a dose integral nos 8 . 2003]. patologia. como é o caso do pulmão. 2. [Yorke. Radiação Utilizada A técnica de IMRT está disponível tanto com electrões como com fotões.

ajustar a forma do campo à projecção do BEV do PTV durante a rotação do feixe de raio X e por aplicação desta característica a formação de feixes de intensidade modulada em IMRT. O método que persistiu e que permite maior potencialidade à IMRT é o colimador multilâminas (MLC). Deste modo a suas aplicações mais comuns são em tumores superficiais. Devido às vantagens apresentadas pela IMRT com fotões e o facto de ser a técnica mais desenvolvida e com os equipamentos mais avançados. numa técnica de IMRT que combina electrões e fotões [Mu. a terapia com campos múltiplos e estáticos (MSF) e técnicas de MLC dinâmico (DMLC). pelo que quanto mais energético o feixe maior o efeito de poupança na pele. o que permite maior localização da dose em profundidade. 2001]. [Webb. Isto é particularmente importante no caso de tumores rodeados de vários órgãos de risco o que pode produzir riscos de tumores secundários induzidos pela radiação. Este método inclui entre várias técnicas. 2. mas apenas algumas destas tiveram impacto clínico e permitem uma boa conciliação com o sistema de planeamento. por meio de software. como o caso da mama. permite uma maior profundidade de penetração. e encontra-se acoplado à cabeça do acelerador linear. Possuem simultaneamente uma menor penumbra. no entanto ainda se encontra em desenvolvimento. que permite a criação de feixes de intensidade modulada através da criação de formas geométricas pelo conjunto das lâminas. a tomoterapia. será esta a utilizada no Serviço de Radioterapia do Hospital de Santa Maria. Método de Conformação Várias formas de conformar os feixes ao tumor têm surgido ao longo da história da radioterapia conformacional e em particular da IMRT. No entanto. O MLC possibilita assim três aplicações básicas: substituir o método de bloqueamento convencional (blocos). e introduzir também um efeito de hipersensibilidade a baixas doses. um pequeno tamanho de campo efectivo. possui uma dose máxima a uma profundidade dependente da energia do feixe. Os feixes de electrões têm um alcance limitado em profundidade o que reduz a dose integral nos tecidos normais circundantes. 2004]. a terapia de arco de intensidade modulada (IMAT).tecidos normais circundantes.3. e movidas para as posições que permitam as geometrias adequadas ao PTV. Existem ainda estudos que tentam incorporar as vantagens de ambas as modalidades. [Webb. essencial ao tratamento da maioria dos tumores. 9 . permitindo assim maior segurança às estruturas normais. 2001]. estes feixes possuem uma penumbra dependente da profundidade. Sendo as mais utilizada as duas últimas. Um colimador multilâminas é constituído por um grande número de lâminas de tungsténio absorventes. posicionadas em dois lados opostos do campo de tratamento. As lâminas do MLC podem ser controladas independentemente. pequena profundidade de penetração e uma elevada dose na pele o que limita o seu uso em tumores profundos.2. A utilização de fotões apesar de não reduzir a dose integral nos tecidos circundantes.

Cada um destes métodos tem associados diferentes testes no controlo de qualidade. Webb e Byer desenvolveram a técnica de múltiplos campos estáticos (MSF) ou vulgarmente designada Step & Shoot. Quanto à técnica de DMLC. Em 1992 desenvolveu-se a técnica do colimador multilâminas dinâmico (DMLC). e dos consequentes mapas de fluência. na qual a alteração da configuração do MLC é realizada em simultâneo com a irradiação. No Serviço de Radioterapia do Hospital de Santa Maria.3. Patologia A IMRT pode ser aplicada ao tratamento de quaisquer tumores. Em 1991.3. Estas técnicas podem ser eficientemente aplicadas ao doente. esta é mais exigente do ponto de vista do controlo de qualidade. o que com outras técnicas provocaria vários efeitos colaterais. que rodeiam estruturas críticas. Cada configuração do colimador é designada de segmento. já que é uma simples extensão do uso básico do MLC. 10 . O desafio da IMRT consiste em tornar este processo eficiente no tempo e manter a inevitável radiação de fuga dentro dos limites toleráveis. já que para o início da actividade com IMRT.3. BEV. através da definição de uma sequência de campos. Erlangen). através da utilização de computadores que são programados de forma a conduzir as lâminas do colimador de modo síncrono com o campo de radiação e geometria do alvo do ponto de vista da gantry. 2. correspondendo o mapa de fluência à soma ponderada de cada um dos segmentos. Foram então desenvolvidos dois métodos principais de construir feixes de intensidade modulada (IMB). Oncor Impression PLUS (Siemens Medical Solutions. Exemplos de tumores que exigem distribuições de dose côncavas são a mama. em que a radiação é emitida após cada configuração do campo estar definida pelo MLC. Este método apesar de apresentar bons resultados. Uma das utilizações mais frequentes da IMRT é no tratamento de tumores com formas côncavas. e o sincronismo com o mapa de fluência planeado. Esta técnica consiste na formação dos feixes de intensidade modulada. no entanto só é vantajosa a sua utilização no caso de existirem estruturas críticas próximas do PTV. porque é necessário avaliar factores como velocidade das lâminas e constância do movimento. além de ser menos sensível ao movimento do paciente. tendo sido implementada em 1994 por Bortfeld e Boyer. pelo que é necessário desenvolver um protocolo que teste o seu correcto funcionamento. é que o MLC adopta uma nova configuração. apresenta menor controlo de qualidade e é a adequada ao acelerador existente no Serviço para IMRT. Método de Tratamento Os campos de intensidade modulada e a conformidade ao alvo são realizados à custa do movimento controlado das lâminas do MLC. e reduzir o tempo de administração do tratamento. exige muito tempo de calibração e de controlo de qualidade.4. Só após a irradiação ter terminado.2. A implementação da técnica de MSF tem como vantagem o facto de não exigir uma nova avaliação por entidades competentes. a técnica a implementar será o Step & Shoot. próstata e cabeça/pescoço.

Na prática.Devido à selecção de IMRT com fotões. devido à experiência com estes feixes em terapia conformacional convencional. já que não se observavam diferenças significativas entre os planos para diferentes energias. Para inicio da actividade do Serviço no tratamento com IMRT. 2. 2006]. tanto a nível do alvo como das estruturas criticas. 2002]. em tratamentos de IMRT o efeito da intensidade modulada e o uso de relativamente grande número de feixes tem demonstrando reduzir a dependência do planeamento com a energia dos feixes [Pirzkall. recto e bexiga. os doentes com carcinoma da próstata são mais indicados. energias superiores a 10MeV). para assegurar a correcta localização das áreas de altas e baixas doses. são frequentemente usados em IMRT. capitulo 6. sementes de ouro. a patologia da próstata apresenta dificuldades relacionadas com o seu movimento diário. A prostata para além de ser um órgão mais homogéneo é uma patologia menos complexa. pelo que vulgarmente são utilizados marcadores. e corrigir assim o planeamento [Bortfeld. já que 20% dos doentes apresentam distancias entre a superfície da pele até ao volume alvo superior a 25cm. o que corresponde às modalidades mais implementadas em IMRT. onde se realizou um estágio. o que poderia consistir num problema para alguns tratamentos de próstata. No entanto esta técnica implica custos de equipamento adicional. já que envolvem menos risco que patologias da cabeça e pescoço.João. Fotões de altas energias provocam uma degradação lateral do feixe. No entanto. que numa técnica de precisão como a IMRT pode levar a complicações. que exigem maior capacidade de planeamento e controlo de qualidade. Em IMRT. fotões de altas energias. como 18MV. como é o caso do Hospital de S. que são implantados na próstata.3. Esta 11 . No entanto IMRT com 6MV é viável nestas circunstâncias. devem-se ao Serviço de Radioterapia do Hospital possui maior experiência nesta patologia e contactos com outros Hospitais em que já se realiza IMRT de prostata. devido às vantagens dosimétricas. são mais apropriadas patologia associadas a tumores profundos. Como tal a utilização de elevados gradientes entre a próstata e o recto em tratamentos apenas deverá ser realizado quando é feito um estudo diário da localização da próstata. próstata e cabeça/pescoço. As soluções para este problema passam pela utilização de imagemguiada. a modulação de dose no sistema de planeamento está dependente da penumbra provocada pelas lâminas do MLC e da energia utilizada. e que mediante o controlo diário da posição destas é efectuada a correcção do planeamento. que permite a visualização da posição da próstata em tempo real.5. que como consequência resulta no alargamento da penumbra. Em terapia conformacional 3D são mais utilizados os fotões de altas energias (isto é. Um feixe de baixas energias não permite a mesma profundidade de penetração que um de altas energias. como uma maior profundidade de penetração. [Sun. impossibilitando a utilização de IMRT de baixa energia. No entanto.Energia de tratamento Um facto controverso na radioterapia é a energia dos fotões. Além disto em IMRT os fotões de altas energias podem apresentar mais desvantagens que vantagens. 2006]. Outros motivos que favorecem esta escolha.

a contaminação por neutrões não representa problemas para a dose total do tratamento. e agrava-se em regiões de elevados gradientes. No entanto. Em radioterapia conformacional convencional. mesmo quando colocado em movimento na mesma direcção do fotão. e da existência de uma grande ressonância (dependente do numero atómico) onde a probabilidade de produção de neutrões é aumentada. Com a utilização de fotões de menores energias. 2003. Kry. Nestas situações. o que é indicado pelo factor de qualidade (Q) que está entre 2 e 11. já que quanto maior a energia dos fotões. o que implica poucas unidades de monitor. dependendo da energia dos neutrões. Esta difusão provoca uma degradação dos limites laterais do feixe. enquanto que para os fotões o factor de qualidade é 1. como os de 6MV.situação torna-se particularmente problemática para feixes pequenos. pelo que deslocam-se cerca de 2-3cm e difundem-se consideravelmente. O fenómeno responsável pelo alargamento do feixe é explicado pelo facto dos electrões colocados em movimento por um feixe de fotões de 18MV. Estima-se que o aparecimento de neutrões em IMRT aumenta a incidência de malignidades secundárias fatais comparativamente à radioterapia conformacional [Chibani. Devido à IMRT realizar planeamento inverso. A produção de fotoneutrões dá-se quando a radiação de travagem associada aos raios X. adquirem uma energia cinética na ordem dos 45MeV. e o sistema de planeamento dar prioridade à preservação dos OAR. A introdução dos neutrões indesejados no tratamento provoca um aumento relativo da toxicidade. 2005]. 2007] Assim. Por outro lado. elementos da gantry. é gerada por electrões com energia superior a 8MeV. proporcional ao número de unidades de monitor utilizadas [Howell. A quantificação dos neutrões é importantes em segurança radiológica já que qualquer dose absorvida leva a uma dose efectiva biológica (BED) muito maior que os fotões. 12 . em IMRT há um aumento do número de unidade de monitor e assim aumenta a geração de neutrões com a utilização de fotões de altas energias. maior a perda de equilíbrio electrónico lateral. o tempo durante o qual o acelerador está a irradiar é relativamente breve. para menores energias dos fotões a modulação será superior. Esta toxicidade dos neutrões devese aos neutrões terem o máximo de interacções elásticas com átomos de hidrogénio e todos os tecidos biológicos serem compostos por água. devido a uma redução da dose próximo do extremo do feixe. colimador. 2005]. que estão abaixo da energia necessária para que ocorram reacções fotonucleares. devido à larga penumbra. de forma a permitir a poupança dos órgãos críticos. limitando a modulação atingida. sendo mais favorável para a IMRT. é também este o processo responsável pela maior profundidade para a dose máxima dos fotões de altas energias. surgem gradientes acentuados na interface próstata e recto/bexiga que são menos acentuados para feixes mais energéticos. n). Estes neutrões surgem devido à energia dos fotões exceder o limite para as reacções fotonucleares (g. filtro e outros materiais podem sofrer desintegrações fotonucleares produzindo neutrões não desejados que contribuem para a dose no doente. A utilização de fotões mais energéticos tem como desvantagem a contaminação do tratamento com neutrões. [Welsh. Logo. independentemente da energia dos fotões utilizada não são produzidas quantidades significantes de neutrões.

acima dos 10MeV. o que provoca a fotoactivação de alguns 28 elementos constituintes ( Al. Em IMRT o acelerador irradia durante mais tempo que na terapia convencional. outros factores têm de ser pesados e considerados quando escolhida a energia para IMRT. No entanto. relacionadas com o aumento de radiação a que é exposto o LINAC e hardware na sala. que para o caso de IMRT de 18MV é seis vezes superior aos tratamentos convencionais [Welsh. 13 . 2007]. Os benefícios do uso de 6MV em vez de 18MV passam pela eliminação da produção de neutrões secundários. 2007]. o que anula a vantagem da redução das unidades de monitor. o que contribui para o aumento do risco dos profissionais/doentes que circulam na sala após o tratamento. 26 Mn e 24 Na) do equipamento da sala. O número total de unidades monitor é em media 18% maior para um plano de 6MV que para um de 18MV [DeBoer. o que provoca cerca de duas a três vezes mais unidades de monitor. redução da carga de blindagem da sala. De referir ainda são as questões de segurança radiológica. [Chibani. redução da penumbra dos feixes e redução da toxicidade do ar provocada pela produção de gases tóxicos. a quantidade de fuga de radiação entre as laminas do MLC é significantemente maior para fotões de altas energias (40% em relação às baixas energias). o que leva ao aumento da fuga de radiação através do colimador. 2003].Além da contaminação por neutrões.

com SSD igual a 90cm. cujo equipamento cumpre as especificações características para IMRT [Waldron. A]. 1995. em radioterapia convencional. 3. e 18MV. onde as energias nominais de tratamento para as quais está realizado o processo de aceitação. Os LINAC para IMRT resultam de uma adaptação dos existentes em radioterapia conformacional convencional. o que não era problemático em pequenos períodos de irradiação como na radioterapia convencional. e de mecanismos de funcionamento que permitam maior consistência do feixe. ESTRO. devido ao aumento da complexidade do planeamento e o grau de conformação que se pretende em IMRT. 2003. No Serviço de Radioterapia do Hospital de Santa Maria. a uma distância SSD de 100 cm. e no capítulo 4 serão apresentados os sistemas de planeamento (XiO e Monaco). Assim. Este possibilita tratamentos com feixes de raios X e de electrões de megatensão. medida no eixo central e a 10 cm de profundidade em água. o acelerador linear com características para IMRT é o ONCOR Impression PLUS da Siemens. mas que permitem uma maior exactidão no tratamento através da utilização de sistemas de colimação apropriados. A energia dos fotões está definida em função da percentagem de ionização produzida por um campo de 10x10 cm. são de 6MV. a Siemens implementou um mecanismo que mantém a estabilidade do feixe de radiação durante cada tratamento de IMRT. 14 . Assim. Quanto às Unidades de Monitor. A energia dos fotões é então definida com base na tensão de aceleração que os provocou. (Siemens Medical Solutions. no entanto a IMRT apenas se restringirá à utilização de fotões.3. A potência de radiofrequência (RF) para a produção de energia é alimentada por um Klistrão. [Siemens. Sistema de Tratamento e Controlo de Qualidade A implementação da IMRT está intrinsecamente relacionada com o equipamento disponível para o processo clínico. ou seja com isocentro a 10cm de profundidade e distância fonteisocentro (SAD) de 100cm. A]. que embatem num alvo metálico. Siemens. Acelerador Linear e características Os aceleradores lineares (LINAC) são utilizados para gerar os raios X através da aplicação de uma tensão de aceleração a feixes de electrões. tais como o MLC. Erlangen).4 cm para o caso de 6MV). neste capítulo são apresentadas as características e limitações do sistema de tratamento (acelerador linear e sistema de colimação). a calibração está efectuada de modo que 1UM equivale à dose absorvida de 1cGy à profundidade de dose máxima (1. Um tratamento de IMRT tem uma duração superior a um tratamento convencional. que são discutidas de seguida. figura 1. nas altas energias [Bentel.1. e é limitada pela energia do feixe de electrões. nas baixas energias. 2008]. Por este motivo. Relacionado com o sistema de tratamento e planeamento está a etapa de Controlo de Qualidade (CQ). usualmente a nomenclatura em uso refere-se a energia dos fotões em MV.

O colimador secundário é o responsável pelos extremos do campo e é colocado tão longe quanto possível do doente para evitar a sua contaminação com electrões secundários e colisões em caso de rotação. Gantry MLC Mesa Figura 1 – Acelerador Linear ONCOR Impression PLUS da Siemens e mesa de tratamento. Pormenor do Colimador OPTIFOCUS da Siemens. estes electrões embatem num alvo metálico e produzem os raios X.O controlo do feixe no acelerador de onda estacionário faz-se através de um tríodo. em particular do MLC. Por sua vez. de colimadores secundários móveis (jaws superiores e inferiores) e/ou de colimador multilâminas (figura 2). que podem ser movidas na 15 . e o canhão emite os electrões que são acelerados no guia de ondas. e as suas geometrias variam com o modelo do acelerador e técnicas de IMRT que aplicam. Consiste num ou dois conjuntos de pares de lâminas (jaw X e Y). Quando os parâmetros do campo estão a ser modificados. Sistema de colimação Os sistemas de colimação têm como função modelar o feixe de radiação à forma do volume a irradiar.1. 3. é produzida uma desfasagem entre o pulso de injecção e o pulso de radiofrequência. O acelerador possui ainda um filtro à saída do feixe de raios X.1. Assim. frequência e estabilização da potência. entre segmentos de um mesmo feixe. mas a radiação é anulada pelo atraso do pulso do injector que coloca os electrões no guia de ondas. no que se refere a temperatura. que tem como função reduzir a intensidade do pico de dose no centro do campo. é enviado um pulso de disparo ao injector. Por meio deste mecanismo consegue-se uma rápida estabilização do feixe de radiação e uma diminuição do tempo total do tratamento. este recupera a sincronização. o acelerador mantém as condições de irradiação. onde a cada pulso de RF é produzido um pulso de injecção coincidente. o que possibilita a obtenção de uma distribuições de dose mais uniforme a profundidades específicas (usualmente 10 cm). Quando está preparada a configuração do segmento seguinte. A configuração do colimador pode ser categorizada com base na existência de colimador primário fixo. existentes no Serviço de Radioterapia do Hospital de Santa Maria.

perpendicular do eixo central do feixe para alterar as dimensões e forma (quadrado e rectangular) do
campo.

Figura 2 – a) Esquema genérico de um sistema de colimação de fotões com jaws superior e inferior e MLC. A
jaw Y1 foi omitida para clareza do esquema. Indicação dos eixos utilizados em radioterapia (Cross Plane e In
Plane) e das suas orientações em relação à gantry. [Boyer, 2001] b) Processo de interdigitação das lâminas.

As características das lâminas do colimador (comprimento, largura, espessura e geometria)
definem o seu comportamento em relação à radiação: transmissão, penumbra, fuga, atenuação
[Boyer, 2001].
Os sistemas de colimação que possuem colimador secundário com jaw X e Y, e ainda MLC,
designam-se colimadores terciários, como por exemplo o sistema dos LINAC da Varian (Varian
Medical Systems, Hansen Way).
Na configuração adoptada pela Siemens, o colimador secundário apenas tem jaws superiores
(jaws Y), sendo a jaw inferior, X, substituída pelo MLC. Designa-se por configuração duplamentecentrada (double-focused), devido aos extremos e laterais das lâminas corresponderem à divergência
do feixe. Nesta configuração os extremos das lâminas do MLC têm geometria recta, o que permite a
redução da fuga entre lâminas opostas, mas apresenta como desvantagem o aumento da penumbra,
em oposição à configuração da Varian onde os extremos das laminas são redondos.
Para os colimadores da Siemens, não está permitido o processo de interdigitação (figura 2b), das
lâminas de um dos lados do campo com as lâminas vizinhas do banco de lâminas oposto, o que
reduz possíveis fugas associadas ao processo.
O MLC integrado no acelerador ONCOR é o OPTIFOCUS com configuração típica da Siemens
[Siemens, A]. Permite uma resolução da dimensão do campo de 1mm e uma dimensão de campo
máxima de 40x40cm. Possui 41 pares de lâminas de tungsténio, com largura de 1cm, excepto o par
exterior que é 0,5cm, e permite a definição de campos assimétricos dada a independência das jaws Y
e bancos de lâminas do MLC.

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3.2. Equipamento de Controlo de Qualidade
A rotina clínica de uma modalidade de IMRT exige um programa de controlo de qualidade (CQ) e
testes de aceitação extensivo e demorado. Um grande número de sistemas dosimétricos está
disponível para este fim em IMRT. A escolha do sistema mais apropriado depende do número de
parâmetros que devem ser verificados e da extensibilidade desejada no processo de CQ.
Os sistemas dosimétricos apresentados são os que cumprem as especificações para IMRT e
estão disponíveis no Serviço de Radioterapia do Hospital de Santa Maria.
3.2.1. Fantomas
De forma a reproduzir com maior precisão o processo de tratamento nos tecidos biológicos, é
adequado a utilização de fantomas de materiais equivalentes aos tecidos, o que permite a realização
de testes aos sistemas de tratamento e planeamento, pela avaliação da distribuição de dose.
Os fantomas devem permitir montagens reprodutíveis e possuírem a flexibilidade de acomodar
diferentes métodos de medida (detectores, películas radiosensíveis). Dividem-se ainda em fantomas
simples ou antropomórficos, homogéneos ou heterogéneos.
O material do fantoma é frequentemente água, já que se comporta de forma semelhante à maioria
dos tecidos moles. Para maior conveniência de montagem existem ainda os fantomas de placas de
água sólida.
Os fantomas de água têm a vantagem de permitir a movimentação de câmaras de ionização tanto
na lateral como em profundidade, o que permite a aquisição de perfis de dose na direcção crossplane (CR, direcção perpendicular ao eixo de rotação da gantry) e in-plane (IP, direcção paralela ao
eixo de rotação da gantry), e de perfis de dose em profundidade (PDD). Permite ainda a medição de:
factores de output (razão entre a dose absoluta num ponto e a dose para o mesmo ponto mas para o
campo de referência, usualmente 10x10 cm), homogeneidade, simetria e linearidade do feixe. O
inconveniente destes fantomas é a restrição à rotação da gantry e o tempo necessário para a
montagem de todo o aparato (encher fantoma de água e efectuar alinhamentos). Na figura 3,
apresenta-se uma das montagens efectuadas para a aquisição de perfis, como será descrito na
secção 4.3.2.
Os fantomas de água sólida são mais práticos, evitando montagens exigentes de aparatos
experimentais. O existente no Serviço, da PTW, (PTW, Freiburg), é constituído por placas
equivalentes a água e permite a inserção de câmaras em orifícios apropriados. No entanto, a sua
posição só pode ser alterada em profundidade e a aquisição de medidas é apenas pontual.
Possibilitam ainda a colocação de películas radiosensíveis a múltiplas profundidades.
Para a verificação de planos de IMRT, as medidas são efectuadas para cada campo individual,
com colocação da gantry a zero graus e colocação no fantoma de câmaras ou películas à
profundidade do planeamento. Deve ser assegurado que o comportamento da máquina (output da
radiação, energia do feixe, homogeneidade e simetria do feixe) é mantido entre as medidas no
fantoma e o tratamento no doente, de forma a possibilitar a comparação.

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Cabeça do acelerador
Colimador

Array linear
Braço de controlo automático
do array/câmara
Fantoma de água

Figura 3 – Montagem do Fantoma de água, com o array LA48 (ver secção 3.2.2.1), no Serviço de
Radioterapia do HSM.

3.2.2. Métodos de determinação da dose
Os equipamentos de medição de dose a utilizar na aceitação e controlo de qualidade da IMRT
devem: ter excelente resolução espacial ( < 1mm) e exactidão ( < 2%); possibilitar medições
tridimensionais; fáceis de manusear e fornecer informação acerca da resposta ao tecido equivalente.
Os dispositivos aconselhados para IMRT [ESTRO, 2008] são: câmaras de ionização, películas
radiosensíveis, arrays bidimensionais, imagem portal electrónica (EPID) e dosímetros de gel. De
acordo com as disponibilidades do Serviço e características da IMRT, indica-se de seguida o
equipamento que será utilizado na implementação clínica e CQ.
3.2.2.1.Câmaras de ionização
As câmaras de ionização são o método mais exacto e fidedigno de realizar medidas de dose
absoluta. Funcionam de modo indirecto, já que a sua exposição aos raios X provoca a criação de
uma corrente eléctrica no seu interior. A intensidade da corrente indica a quantidade de ionização
produzida no interior da câmara. Quando a câmara está mergulhada num meio absorvente no
momento da irradiação, o conhecimento da quantidade de ionização interior e o das propriedades do
meio circundante, permitem-nos calcular a energia que foi transferida para o meio, isto é, a dose
absorvida se a câmara não estivesse presente. [Webb, 2001]
As câmaras de ionização estão disponíveis em diversas dimensões e formatos. Para IMRT, devido
aos campos utilizados serem na sua maioria de reduzidas dimensões, há a necessidade de câmaras
de ionização de reduzidos volumes para que a sua localização no campo não provoque perturbação
da fluência e redução do equilíbrio electrónico do feixe [ESTRO, 2008]. A dimensão da área sensível
da câmara de ionização terá que ser menor que a região homogénea da dose a ser medida, devido à
grande sensibilidade espacial. A confirmação da posição da câmara em relação ao campo deve ser

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008cm . No entanto. surgindo a necessidade de utilizar múltiplos detectores. A solução para estas medições passa pela utilização de capas de build-up nas câmaras de ionização. a sua selecção terá em conta a linearidade. Schwarzenbruck). espaçadas de 8mm. o Serviço possui a PinPoint (modelo 31016. da PTW e a matriz I´mRT MatriXX.feita através da determinação da posição do eixo central (CAX) do feixe. o que permite a aquisições de medidas em água. surge um gradiente de dose na superfície da câmara que provoca imprecisão das medidas. de volume 0. como é o caso das medidas no ar. para medidas muito próximas da superfície da câmara. para medidas no ar (figura 4). outras câmaras são necessárias para o CQ. o que é obtido pelo conjunto das 47 câmaras de ionização 3 com volume sensível de 0. 3 3 PTW. como a utilização de arrays lineares e matrizes de câmaras de ionização. Para medição de campos pequenos e de precisão. O LA48 é adequado para medidas em IMRT.125cm . A Câmara encontra-se montada no braço de movimento do fantoma de água. Devido à criação de electrões secundários quando os fotões de altas energias interagem com o meio. 2003]. Além da dimensão da câmara. Como tal. respectivamente [Moran.1mm. efeitos do cabo. O array é montado no fantoma de água (figura 3). e um controlo do movimento 19 . resposta angular e a calibração para o caso das medidas de dose absolutas. Freiburg). com capa de build-up em latão. O processo de CQ em IMRT é mais complexo que em radioterapia convencional. como a 3 3 câmara de Farmer de 0.6 cm e a de 0. Recorre-se então a métodos alternativos. Freiburg) e o detector de diamante (PTW. a dose máxima é obtida apenas quando os electrões atingem o equilíbrio (a uma profundidade que depende da energia dos fotões). que através de software 2 apropriado (Mephysto mc da PTW. Imagem da montagem efectuada no Serviço de Radioterapia do HSM. O Serviço de Radioterapia do Hospital de Santa Maria possui o array LA48. como por exemplo para a medição da transmissão sob as lâminas. Esta calibração é efectuada por entidades credenciadas e o valor absoluto da dose no local de colocação da câmara é obtido através da multiplicação do valor medido pelo factor de calibração actualizada para a pressão e temperatura no momento da aquisição de dados.015 cm e 0.Freiburg) permite a avaliação de erros de posicionamento.125cm . da IBA (IBA Dosimetry. em particular para medições dosimétricas do MLC. dependência em energia. pelo que a aquisição de perfis é um processo demorado. Câmara de ionização Capa de build-up de latão Braço mecânico do fantoma de àgua Suporte da câmara ao braço 3 Figura 4 – Câmara de ionização de 0. devido à resolução espacial de 0. onde é aconselhável o uso de câmaras com maiores volumes.0019 cm .

Devido à sensibilidade a mudanças nas condições de revelação. serem relativamente pouco dispendiosas e fáceis de utilizar. Esta calibração deverá corresponder às condições em que foram efectuadas as medidas. 3Gy. devido às interacções fotoeléctricas na emulsão para baixas energias serem mais frequentes que em materiais equivalentes. a utilização destas películas iria exigir calibração do Scanner adaptada às EDR2 e maiores custos dado o preço destas películas ser superior às X-OMAT. Além disto. não podem ser utilizadas para determinação de doses absolutas. e um detector de luz que mede a luz transmitida através da película. 3. Têm ainda como vantagem serem auto-reveláveis. saturando apenas para 7Gy. É adequada para a análise de campos individuais de IMRT (segmentos) e campos compostos. escurecendo a película de acordo com a quantidade de radiação absorvida. Colorado Springs) permite a análise das películas. As películas radiosensíveis possuem a desvantagem de serem dependentes da energia. as X-OMAT são suficientes [Ritt. No entanto. Películas Radiosensíveis As películas radiosensíveis são um dos métodos de medida de dose mais utilizados devido a possuírem boa resolução espacial. London) apresentam uma melhor linearidade para as escalas de dose utilizadas em tratamentos completos de IMRT. possibilitando uma resolução de 7.2. como é o caso da Matriz I´mRT MatriXX. quando em IMRT apenas se pretende verificar feixes individuais. Quando a película é exposta à radiação. não necessita de ser colocada em água. No entanto da experiencia clínica sugere-se maior build-up. 2002]. que com auxílio do software RIT (Radiological Imaging Technology.3mm de água equivalente. através das 1020 3 câmaras com volume de 0. onde também é efectuado o registo dos resultados e verificação das características dos perfis e PDD. Herndon). que permite a obtenção de mapas bidimensionais.2 externamente pelo software Mephysto mc . através da calibração do scanner que associa a densidade óptica (OD) ao valor do pixel (PV). de 3. os cristais de brometo de prata que a constituem são reduzidos a prata no processo de revelação. Vidar (Vidar System Corporation. Outro sistema que optimiza o tempo do CQ são as matrizes de câmaras de ionização. Devido ao build-up intrínseco. nem de build-up externo.08cm . o que as torna limitantes para verificações de planos completos em IMRT. A medida da dose é obtida da subtracção entre a densidade da amostra exposta e a não exposta. Em alternativa.62mm que pode ser interpolada até 1mm. London) no entanto estas possuem um baixo ponto de saturação.2. as Kodak EDR2 (Kodak Health Imaging. O densitómetro utilizado no Serviço é um scanner de películas. em substituição das películas radiosensíveis. e dependência da resposta à dose com a energia. Esta 20 . Um densitómetro consiste numa fonte de luz.2. segundo o manual do fabricante. mas este processo demora vários minutos e não possui estabilidade temporal. o que é vantajoso para a aquisição de distribuições bidimensionais. As películas mais utilizadas são do tipo Kodak X-OMAT (Kodak Health Imaging. A variação do escurecimento da película pode então ser determinada por um densitómetro. o que provoca a variação do feixe com as dimensões do campo e a profundidade.

Imagem Portal Foram desenvolvidos dispositivos de imagem portal electrónica (EPID) que permitem a aquisição de imagens de mega-tensão. nomeadamente: a avaliação da posição das lâminas durante as técnicas de MLC estático ou dinâmico. A solução passa pela utilização de filtros para a radiação difusa. No entanto. Um destes é a redução da qualidade da imagem. comparando as medidas com as das câmaras de ionização. O outro problema das EPID está relacionado com a dependência da sua resposta com a energia. 3. onde surge uma sobre-resposta fora das regiões da penumbra. em formato digital. é usualmente necessário verificar o seu desempenho. e na medição do desempenho mecânico e dosimétrico da unidade de tratamento. Embora as películas sejam mais convenientes do que as câmaras de ionização. Outra utilidade da EPID é o processo de verificação de IMRT.situação é particularmente importante para feixes de fotões de 6MV. a análise da transferência do ficheiro da sequência das lâminas para a máquina de tratamento. em particular nas situações de grande velocidade das lâminas e em regiões com gradientes de dose elevados [ESTRO. 2008]. já que este é o método mais fiável de determinar a dose. 21 . Existem dois problemas relacionados com o uso de EPID para propósitos dosimétricos [ESTRO. este efeito não é preocupante quando o EPID é usado para a verificação de campos que têm grande número de unidades monitor.2. provocada por um sinal adicional que surge após o fim da irradiação. As imagens obtidas por este dispositivo são analisadas no software de análise de dados RIT. Outras desvantagens estão relacionadas com a influência do processamento do filme e do processo de análise de dados no resultado final. mas é menos exacto que métodos complementares (películas e câmaras). 2008].3.2. permitindo uma única curva de calibração para todos os tamanhos de campos e profundidades. o que impede os fotões difundidos de baixas energias de atingir a película. o que provoca uma sobre-resposta para fotões de baixas energias. onde a sensibilidade das medidas é influenciada pelo tamanho do campo e profundidade. durante o tratamento do doente. A exactidão deste método está dentro dos 2% exigidos em IMRT.

O processo de optimização consiste na minimização da função de custo composta. no qual a solução inicial é modificada através da comparação com a prescrição. O processo de planeamento parte da definição de funções de custo. até à obtenção da distribuição final de dose no doente. e a inclusão nos cálculos de dose do planeamento da densidade anatómica do doente. tanto para volumes alvo como para estruturas críticas. em que a partir de uma configuração de feixes é gerada uma distribuição de doses. em relação à distribuição de dose e cálculos associados. com o objectivo de controlar os feixes e provocar as distribuições de dose mais próximas do desejado [Podgorsak. Sistema de Planeamento Os sistemas de planeamento de tratamento computorizado (TPS) são utilizados em radioterapia de feixes externos. A optimização da dose é efectuada por um processo iterativo. é então necessário um método de planeamento inverso eficiente. 1987]. Os algoritmos de planeamento inverso para o cálculo dos feixes com intensidade modulada (IMB) utilizam como critério a dose num número de 22 . que serão discutidos de seguida.1. onde a optimização da dose passa a ser baseada em critérios específicos de dose no alvo e constrangimentos de dose nos OAR. para que haja responsabilização da integridade total do tratamento. O maior desenvolvimento nos sistemas de planeamento foi a integração da tomografia computorizada (CT). No entanto. e o seu valor é a medida da violação da prescrição. O processo de planeamento envolve muitos passos. desde a aquisição dos dados que caracterizam o comportamento do acelerador e que são inseridos no TPS. com base no número de CT. Muitas técnicas de optimização foram desenvolvidas para radioterapia convencional [Podgorsak. e só depois é gerada a distribuição de feixes (segmentos). Todo o processo tem de ser seguido por Médicos e Físicos. já que as soluções dependem dos objectivos e constrangimentos aplicados. No entanto. Planeamento Inverso – funções de custo e optimização Tradicionalmente. A CT possibilitou a: observação tridimensional da anatomia dos doentes e estruturas críticas. Este processo envolve muitas variáveis. 4. e dá origem à distribuição de segmentos e consequentemente aos mapas de fluência.4. como é o caso da radiação difundida (ou secundária). muitas delas não se adequam ao planeamento inverso. pelo que pode tornar-se complexo. na IMRT a aproximação utilizada é a de planeamento inverso. 2003]. Uma função de custo composta compreende a soma das funções de custo para cada objectivo e constrangimento da prescrição. visualização das distribuições de dose sobrepostas directamente na anatomia axial/coronal/sagital do doente. 2003. exacto e que inclua processos físicos. O planeamento inverso em IMRT é baseado na utilização de funções de custo e de algoritmos de optimização. o planeamento é realizado por processos de optimização do tipo forward-based. A função de custo corresponde à fórmula que é utilizada para computar a penalização pela violação de dado objectivo ou constrangimento. a menos que seja escolhida uma função de custo apropriada. ICRU.

e métodos de sobreposição. Por fim. como o de Rápida-Sobreposição. são usados frequentemente métodos semi-empíricos que modelam a dose considerando a contribuição da radiação primária e secundária independentemente. o que possibilita um aumento da velocidade de cálculo. da dose no eixo central e calculo das razões tecido-ar e difusão-ar [Podgorsak. como o uso de funções de custo baseadas em constrangimentos dose-volume ou medidas biológicas (secção 4.3). Este algoritmo utiliza métodos de convolução. 2007]. Esta técnica consiste na obtenção de feixes de largura mínima (pencil beam) tais que a dispersão de energia ou distribuição da dose em determinado ponto é a soma ao longo de todo o pencil beam. Em radioterapia convencional. A optimização em IMRT não permite em simultâneo um cálculo rápido e de grande exactidão. intensidade do feixe. através da utilização de perfis de dose do feixe. A IMRT requer maiores exigências na verificação experimental e computacional do tratamento planeado antes da realização do tratamento no doente (controlo de qualidade especifico). o resultado é ilustrado num histograma dose-volume (DVH) para cada uma das estruturas prescritas. Existem variações a estes algoritmos. geometria do doente e heterogeneidades do tecido podem ser incorporadas na distribuição de dose. enquanto algoritmos mais exactos são utilizados para recalcular a dose final para verificação [Chetty. A integração do pencil beam sobre a superfície do doente considera as variações na intensidade primária. Desta forma. o que resulta num aumento do tempo necessário ao processo de planeamento. transmissão dos blocos ou MLC e filtros. No entanto. e manipular cada componente independentemente. as mudanças na difusão provocadas pelas mudanças na forma do feixe. 2003]. Estes métodos baseiam-se na técnica de Integração da Difusão de Clarkson.2. e a 23 . Assim. que é utilizada para cálculos intermédios.pontos de interesse ou a dose mínima/máxima no alvo e estruturas críticas. para expressar a dose em qualquer ponto do meio como a soma das componentes primária e de difusão. mas uma redução da precisão do cálculo. de forma a ser consideradas as variações locais da fluência primária e as mudanças na dispersão da energia devido à difusão local. para IMRT este método não se adequa a planeamento inverso. cerca de 2% comparativamente com o Sobreposição. Outra alternativa são os algoritmos de Pencil Beam que são utilizados frequentemente para précálculos da distribuição de dose nos segmentos em sistemas de planeamento de IMRT. responsável pelo cálculo das funções de custo usadas para a optimização da distribuição de dose no doente. Algoritmos de Cálculo de dose O componente mais crítico do software do sistema de planeamento é o algoritmo de cálculo de dose. pelo que usualmente para cálculos intermédios são utilizados algoritmos mais rápidos e menos exactos (> 2%). Os algoritmos mais utilizados em IMRT usam o método de Convolução/Sobreposição [Podgorsak. 4. que combina os dados experimentais com os princípios físicos. 2003] no qual a aproximação consiste em decompor o feixe de radiação nas componentes primárias e secundária. os algoritmos de planeamento inverso têm de dar ênfase ao aumento da velocidade de cálculo e da contribuição clínica. que incluem factores de correcção para a penumbra. do tempo de feixe e unidades de monitor.

Com a implementação da IMRT. Apesar da velocidade de cálculo. 4.2). ou objectivos dose-volume.3. menor que 2%. Faz parte da rotina de controlo de qualidade da IMRT recorrer-se à comparação das distribuições de dose calculadas pelo TPS com as obtidas por medições experimentais e com as resultantes de um sistema de cálculo independente. enquanto se considera a geometria e composição de todo o volume irradiado. Cada função objectivo é uma função anatómica específica.3. que estabelece os objectivos de dose. apesar de comprovada a exactidão e a melhoria das distribuições de dose [Chetty.1.3.1. e um baseado em constrangimentos biológicos. que utiliza o algoritmo de cálculo de Monte Carlo e Pencil Beam. 4. O método de Monte Carlo é particularmente importante no cálculo de dose em tecidos heterogéneos onde o efeito do transporte de electrões não pode ser correctamente seguido com os convencionais algoritmos de dose determinísticos (convolução e sobreposição). Monaco (secção 4. 2007] resultados estatísticos aceitáveis só são possíveis quando simulado um grande número de partículas. Este processo permite assim a descrição da energia depositada (absorvida) nos tecidos. Mas o desenvolvimento de códigos mais rápidos e melhoramentos na tecnologia dos processadores reduziu substancialmente o tempo de cálculo. [CMS. 24 . o que implica longos tempos de cálculo. o que levou ao aparecimento de softwares como o Monaco. A]. 2008]. que utiliza o algoritmo de Sobreposição. o que seria impraticável na rotina clínica. uma avaliação quantitativa da distribuição de dose torna-se uma das principais questões em dosimetria. que permitem a prática clínica desta técnica. que se trata de um método de integração tridimensional que considera os percursos de um grande número de partículas que emergem da fonte de radiação e sofrem múltiplas interacções de difusão dentro e fora do doente. da CMS (secção 4. O sistema XiO será utilizado para realizar os planeamentos de rotina em IMRT. [ESTRO. pelo que para o cálculo final da distribuição de dose os TPS possuem o método de Monte Carlo. XiO (secção 4.distribuição de dose é resultado da modificação da forma do pencil beam. para verificação e comparação com os cálculos efectuados no XiO. Sistema de Planeamento de Tratamento XiO 4.3. o Pencil Beam não possibilita o calculo de dose com a exactidão desejada. enquanto o Monaco servirá de sistema de cálculo independente.3. No entanto.3. o Serviço de Radioterapia do Hospital de Santa Maria possui um sistema baseado em objectivos e constrangimentos de dose. no caso dos OAR. e também a geometria do LINAC e dos dispositivos de modelação do feixe (blocos e MLC). no caso dos alvos.2).1).1. dado o Monaco ser um sistema em fase de teste do método de Monte Carlo para uso clínico. Algoritmos e funções de custo O módulo de IMRT no TPS XiO utiliza como função de custo a composição da soma das funções objectivo de cada órgão. com a profundidade e densidade do tecido. Sistemas de Planeamento Existentes no Serviço Para o planeamento de IMRT.

1999. nos quais estão envolvidos médicos. O processo de difusão é incluído após a optimização. menor seja o seu valor.2. 2001]. A validação do sistema foi realizada de acordo com os protocolos para a implementação de novos sistemas de planeamento. é usado o algoritmo de optimização de Gradiente Conjugado.1. Devido ao reduzido tamanho dos campos em IMRT e aos planos serem mais conformais que os planos convencionais.1. Assim. Dyk. técnicos de dosimetria e físicos. que corresponde a uma modificação do algoritmo de optimização de Gradiente Descendente [Nocedal. Apesar do sistema já se encontrar modelado para IMRT. a optimização corresponde à minimização da função de custo. Quanto ao método de optimização utilizado pelo XiO. 1999]. Todas as estruturas que sejam objectivo de prescrição de dose ou restrição.3. em particular para IMRT [Born. O planeamento passa inicialmente pela definição do volume alvo e OARs pelos médicos. é um vector normalizado composto pelas derivadas parciais dos objectivos da função de custo em relação ao peso dos segmentos.Processo de planeamento & Estudos comparativos A etapa de planeamento inclui uma série de passos. O gradiente da função de custo. de acordo com a definição matemática. A]. 4. que possibilita a maior proximidade da dose tumoral em relação ao objectivo. para encontrar sistematicamente um mínimo da função de custo. para as condições de tratamento em IMRT. método de Procura Linear. O sistema de optimização multiplica o gradiente por -1. 4.2 no protocolo). Durante a optimização. que têm por suporte imagens de CT.As funções de custo utilizadas em optimização são normalmente definidas para que quanto mais próximas estiverem de atingir o seu objectivo. [CMS. o sistema encontra a melhor combinação de intensidade de segmentos. Ambos os métodos usam um gradiente negativo da função de custo. para definir a direcção de procura do mínimo (local) da função de custo a cada iteração. e verificar se cumpre as tolerâncias exigidas à técnica (consultar secção 5. enquanto limita a dose nos OAR. 1998. [Nocedal. 1999]. é necessário realizar testes ao seu funcionamento em condições próprias de IMRT. Quanto à utilização para IMRT. criar contornos que representam o volume da estrutura é crítico e condicionante de um bom planeamento.3.Validação do Acelerador no Sistema de Planeamento O acelerador Oncor já se encontra implementado e em funcionamento para planeamentos convencionais.3. através do algoritmo de cálculo de Sobreposição. com respeito aos parâmetros de input (doses prescritas e pesos atribuídos aos segmentos). têm de estar correctamente 25 . o que provoca um aumento da eficiência do algoritmo. Conclui-se que os feixes de intensidade modulada são determinados por funções de custo que impõem funções de penalização para controlar a dose nos OAR e aumentar a dose até à prescrição no PTV. Fraass. o sistema XiO já possui a modelação dos dados do acelerador para 6MV. Os segmentos são subdivisões dos feixes que representam a relação ideal entre a secção eficaz de fluência e a dose nos voxel do doente.

para situações clínicas. Consoante a patologia e questões críticas associadas (movimento dos órgãos durante tratamento. Para cálculos intercalares é aconselhável utilizar uma grelha 3 superior (0.4 cm ) para reduzir o tempo de cálculo. no entanto para o cálculo final a grelha deverá ser 3 reduzida para 0. No entanto. pelo que deverão ser realizados estudos e reuniões de discussão no Serviço para estabelecer um protocolo médico para IMRT. Por este motivo foram realizados estudos de forma a avaliar algumas das questões associadas à IMRT. O ponto de prescrição foi definido como o isocentro. 1998]. B]. Este número deveria ser infinito. Para os planeamentos realizados. a conformação principal é atingida pela orientação dos 26 . [CMS. Referimo-nos a PTV1 para classificar o volume tumoral a planear na 1ªfase. ICRU. tempo de cálculo. e para a energia de 6MV. Todos os estudos foram efectuados com o algoritmo de optimização FastSuperposition. grelha de 3 cálculo de dose de 0. Os estudos incidiram no caso clínico de um doente com patologia de carcinoma da próstata. a opção de realizar os planeamentos com 8 níveis. método de tratamento Step&Shoot. para que fossem incluídos todos os detalhes do PTV. que corresponde à prostata. 2004. que corresponde ao ponto em redor do qual roda a gantry do acelerador. prescrição de doses e constrangimentos.. já que permite melhores resultados na ordem de 2% comparativamente ao FastSuperposition. optimização e cálculo dosimétrico. critério de convergência de 0. No sistema XiO. Em IMRT a prescrição poderá diferir da de radioterapia convencional. a prescrição para o volume alvo foi de 46Gy para a 1ªfase. Quanto aos detalhes da prescrição são referidos na alínea c).. ICRU.. A]. resultou de uma ponderação entre o número de segmentos criado. Nos planeamentos efectuados o isocentro foi colocado de forma a cobrir todo o alvo o mais simetricamente possível. 2004]. método de segmentação Sliding Window. que tipicamente corresponde à prostata e vesículas seminais. e PTV2 como o volume a planear na 2ªfase. dados em 23 fracções. 1994. Quanto aos níveis de intensidade discreta. aparecimento de pontos quentes ou frios e a variação da distribuição de dose no PTV e OAR. CMS.5cm. factor que condiciona o número de segmentos criados por feixe e a distribuição de dose. ao volume alvo clínico (CTV) e ao volume alvo de planeamento (PTV) [Gregorie.) são definidas margens a aplicar ao volume tumoral detectável (GTV).A. o planeamento deverá se realizado com o Superposition. a) Número e Geometria dos Feixes Uma das questões que surge logo no início de um planeamento de IMRT é “ Qual o número ideal de feixes de intensidade modulada?”. oito níveis de intensidade discreta. existência de OAR. No entanto. que possibilita maior velocidade de cálculo.2cm de forma a reduzir a existência de pontos quentes [CMS. ou 1ªredução. No processo de geração do plano está incluída a colocação de feixes.01% ou o máximo de 100 iterações. sendo colocado no centro do PTV.2cm . Os médicos definem ainda as doses prescritas para o PTV e as restrições para os OARs. em especial para o cálculo final. o algoritmo de cálculo de dose adequado para estudos e cálculos intercalares em IMRT é o FastSuperposition. margem de optimização de 0.contornadas para evitar défice de dose no alvo ou excesso de dose nos OAR [Gregorie. e de 26Gy para a 2ªfase dados em 13 fracções.

É possível analisar na distribuição de dose as diversas isodoses. Apresenta-se ainda o mapa de fluência do feixe de 0º. No entanto. Observa-se o PTV a vermelho. num corte axial. a geometria é um factor importante. Tentaram-se manter as condições de tratamento inalteradas. esta configuração será referida como de 5 campos anterior-posterior (AP). observa-se a distribuição de dose para a totalidade do tratamento (1ª e 2ªfase). que na 1ªfase são: 0º. Quando se aplicam funções de custo biológicas o número de campos é reduzido. coronal e sagital. Para esta distribuição o máximo global é de aproximadamente 107%. para evitar sobre/sub-dosagens Esta geometria contraria a utilizada em radioterapia convencional. Usualmente para o caso de 5 feixes. e na imagem da direita. enquanto que os seguintes apenas adicionam uma ligeira melhoria à distribuição. 144º. e as zonas mais claras correspondem a regiões onde a irradiação também afecta órgãos de risco. a bexiga a amarelo e o recto a castanho.180º e 270º. a separação entre os ângulos da gantry é de 72º. o que se encontra dentro das tolerâncias de radioterapia conformacional convencional. O número de feixes depende da complexidade do volume alvo e também da função de custo utilizada. cuja tolerância para radioterapia conformacional convencional é 107% mas para IMRT tolera-se até 110%. a questão passa a ser. além do número de feixes. 2008]. cujo número destes está relacionado com o número de níveis de fluência escolhidos. muitas outras disposições funcionam. 27 . no entanto observou-se que o número de feixes influenciava a distribuição de dose. resultado da irradiação por segmentos.primeiros feixes. como o recto (a castanho) e a bexiga (a amarelo). e a dose máxima global representa 108% da prescrita. No sistema XiO realizou-se o estudo para o carcinoma da próstata para 5 e 7 campos. está a representação dos campos para a 1ªfase do tratamento. No anexo A. No anexo B. (figura inferior direita do anexo B). já que a isodose de 95% (a verde) rodeia todo o PTV.90º. O planeamento está dentro das tolerâncias. “Quantos feixes são necessários para assegurar que a distribuição de dose seja próxima do desejado. que representam as linhas que delimitam iguais doses na distribuição. onde as regiões mais escuras correspondem usualmente a regiões em que apenas o PTV (estrutura a linhas vermelhas) é irradiado. 216º e 288º. O mapa de fluência apresenta diferentes intensidades. comparativamente com as funções de custo de dose. que exigem entre 5 a 9 feixes. que é o caso das utilizadas pelo XiO. Assim. a distribuição de dose obtida para essa configuração de campos. (consultar alínea c). No decorrer do trabalho. para um caso clínico. [Bentel. Utilizaram-se neste estudo os seguintes ângulos da gantry: 0º. É aconselhável que os feixes estejam igualmente espaçados e não devem ter ângulos complementares. Assim. onde os feixes no caso da próstata são colocados numa configuração complementar. o planeamento para a geometria de 5 campos AP. Um pequeno número de feixes adequadamente posicionados resulta numa melhor distribuição de dose que um grande número de feixes em posições sub-óptimas. e é vantajoso optimizar os ângulos dos feixes de forma a passarem o mínimo pelas estruturas críticas. Mostra-se no anexo A e B. conhecida por box technique. na imagem da esquerda. 72º. com a tolerância de 2%?” [ESTRO. Estes feixes são depois subdivididos em segmentos. 1995]. pelo que se teve de incluir outros constrangimentos ou alterar os existentes para se obter uma distribuição dentro das tolerâncias.

108º. vermelho PTV1. apesar de uma ligeira melhoria do fémur direito acima dos 3000cGy. Representa-se no anexo C e D. e um aumento da dose mínima dos fémures de 2. No entanto. está a geometria de feixes. Quanto à isodose de 95% ambas as fases cumprem esta delimitação. num total de 74 segmentos. Devido à anatomia do doente em estudo.bexiga. Quantitativamente a opção pela geometria 5 PA regista uma redução da dose mínima na bexiga de 6% e para o recto de 33%. respectivamente. O máximo de dose global do planeamento para ambas as fases mantém-se dentro dos limites. enquanto que para o fémur direito há redução de 3% e para o esquerdo existe um aumento de 3%. Esta diferença de dose entre os fémures deve-se ao peso que o TPS atribuiu aos campos de forma a 28 . rosa.fémur direito. tabela 1. (verde. houve uma redução do número de segmentos necessário para uma distribuição satisfatória. o que demonstra que com a geometria de 5 PA o TPS cumpre com mais eficiência a prescrição. No decorrer do trabalho esta geometria será referida como de 5 campos posterior-anterior (PA). para a totalidade do tratamento (1ª e 2ªfase). o número de segmentos obtidos variou entre 7 e 12. 108% e 105%. o que reduziria a contribuição da dose na bexiga. Relativamente ao número de segmentos neste planeamento. para a 1ª e 2ª fase. No anexo C na imagem da esquerda. num total de 84 segmentos.recto. O anexo D mostra a distribuição de dose num dos planos axial da CT. tabela 1. Dose (cGy) Figura 5 – Histograma Dose-Volume comparativo do planeamento de IMRT com 5 campos AP (linha preenchida) e configuração 5 campos PA (linha tracejada). isodose a verde do anexo C e D. variou entre 7 e 13 para a 1ªfase.Para o planeamento de 5 campos AP. figura 5. que apresenta uma bexiga alongada. 324º. para a 1ªfase e entre 6 e 8 para a 2ªfase. e entre 4 e 6 para a 2ª fase. e na imagem da direita a distribuição de dose no plano axial correspondente à1ªfase.4%. Comparativamente com a geometria de 5 AP.180º.fémur esquerdo. amarelo. uma geometria possivelmente favorável será substituir o feixe que passa sobre a bexiga (0º) por dois laterais a esta. roxo. também há uma redução tanto na bexiga como no recto de aproximadamente 0. PTV1 e PTV2. Quanto à dose máxima.PTV2) Observa-se do histograma para a geometria de 5 PA uma redução da dose tanto para o recto como para a bexiga. regista-se um aumento de dose nos fémures a partir dos 700cGy. a análise do número de feixes e geometria Volume (%) adoptada fez-se por comparação dos histogramas. Analisou-se então a distribuição de feixes nos seguintes ângulos: 36º.5% no direito e 15% no esquerdo. o planeamento para 5 campos PA. Quanto à dose nas estruturas críticas. 252º. vermelho escuro.

Quanto ao PTV. o suficiente para reduzir a dose no fémur esquerdo. para a bexiga e recto.52º. Esta geometria é apresentada no anexo F (figura superior esquerda). sem que para isso se verifiquem alterações significativas nos outros órgãos.PTV2) Da análise do histograma. amarelo. de 265º para 255º. 154º. A alteração de geometria reduziu a contribuição da dose do fémur esquerdo. o que se pode observar no Volume (%) histograma de comparação. figura 6.fémur direito. (mais detalhes na secção da prescrição). mostrou que na 1ªfase os fémures não tinham igual contribuição de dose. A análise da distribuição de dose e do DVH resultante. constata-se que para o caso do doente em estudo a geometria aconselhada seria a de 7 campos B. em ambas as fases. roxo. o mapa de fluência para o feixe de 103º. devido à redução de dose no fémur esquerdo (a roxo claro na figura 6). É então aconselhável a correcção deste efeito. nas tabelas 4 e 5 e na figura 8.bexiga.205º. vermelho PTV1.265º e 307º. e dá origem à distribuição de dose para a 1ªfase. na ordem dos 20%. a dose média nesta estrutura decresce aproximadamente 1%. para os ângulos de 0º. Relativamente à dose média.103º. È ainda visível no anexo F. No decorrer do trabalho será referida como geometria de 7 campos A. Após a análise para 5 campos. e o mapa de fluência para o feixe 0º da 1ªfase (figura da esquerda). simulou-se a geometria de 7 campos. ao criar uma simetria no planeamento. (verde. figura 6. no plano sagital e axial.recto. respectivamente. no entanto esta redução não é significativa comparativamente com as melhorias que os OAR sofrem. Quanto aos 29 .cumprir a prescrição. vermelho escuro. Para tal. O resumo desta análise pode ser consultado na alínea d). registou-se na geometria de 5 PA uma redução de 7 e 9% comparativamente a 5 AP. No anexo G. Designar-se-á esta geometria por 7 campos B. onde se observa o BEV do feixe segundo esse ângulo. rosafémur esquerdo. apresenta-se a distribuição de dose no plano final para a geometria de 7 campos B (figura direita). e o modo como as diversas intensidades se organizam consoante a existência de PTV e/ou OAR. alterou-se o ângulo do 6ºfeixe. Dose (cGy) Figura 6 – Histograma Dose-Volume para 7 campos na geometria A (linha tracejada) onde é visível a diferença de dose entre os dois fémures (roxo claro e escuro). ilustrada nas figuras inferiores deste anexo. A correcção da assimetria com a geometria 7 campos B é apresentada no histograma a linha sólida. verificando-se uma assimetria indesejada que pode ser comprovada na isodose de 25% do anexo E. e não é preocupante enquanto as diferenças não forem significativas. e adicionou-se na prescrição o constrangimento dose-volume de 80% do volume de cada fémur receber até 30% da dose máxima prescrita para o PTV.

observa-se pelo BEV a contribuição de dose para ambos os fémures. eliminaram-se neste estudo os 2 segmentos com menos que 2cm e menos que 4UM. permanecem dentro dos limites. De referir que o campo para 307º não se encontra representado por questões de visualização. Destes três casos conclui-se que este efeito será tanto maior quanto maior o número de 30 . ora por defeito. De referir que. passará a designar-se a geometria de 7 campos B. para a 1ª e 2ªfase. enquanto que para a 2ªfase há uma redução de 1. Para o planeamento de 5 campos AP. para todas as geometrias na obtenção dos mapas de fluência devem ser eliminados os segmentos com dimensões para as quais não possa ser assegurada a constância e uniformidade das unidades de monitor (ver protocolo secção 5.5UM/fracção e +2UM/fracção. 5PA e 7 campos. enquanto para a 2ªfase o número de segmentos variou entre 2 e 5. No caso dos 5 campos PA. [Rincón. Dado ainda não se ter avaliado o comportamento do acelerador para poucas unidades de monitor.2 Tabela 1 – Número de segmentos e unidades de monitor na totalidade do tratamento com IMRT para a geometria de 5 AP. Geometria # Segmentos Total UM UM mínimo UM máximo <UM/segmento> 5 AP 84 1303 6 452 15. b) Arredondamento das Unidades de Monitor Uma questão crítica aliada ao planeamento em IMRT deve-se ao TPS realizar o arredondamento das unidades de monitor com duas casas decimais. Para a obtenção da distribuição de dose de 7campos B. [Nocedal. Em radioterapia conformacional convencional este efeito também existe. Relativamente ao planeamento com 7 campos. Na totalidade foram criados 98 segmentos resultado do maior número de feixes e da utilização de 8 níveis de intensidade.máximos de dose globais. enquanto o acelerador arredonda à unidade. o sistema de planeamento definiu na 1ªfase entre 7 a 14 segmentos por feixe. É então importante verificar qual a influência destas aproximações na diferença de dose entre a administrada e a planeada. sendo para 1ª fase de 108% e para a 2ª de 106%. enquanto para a 2ª fase a redução é de 3UM/fracção.5UM/fracção.255º da 1ªfase. Por questões de simplificação. a diferença entre o tratamento planeado e o realizado corresponde a -0. 2006].103.52. e os respectivos mapas de fluência para os campos de 0.1. Através dos BEV. respectivamente. mas devido ao menor número de feixes não é tão significativo como em IMRT. resultado da alteração de 265º para 255º. já que idealmente as várias aproximações.3).154. quantificou-se que em cada fracção do tratamento da 1ªfase havia um aumento de aproximadamente 1UM/fracção em relação à planeada. Apresenta-se por fim no anexo H diversos BEV.205. ora por excesso se compensariam.5 5 PA 74 1335 6 430 18 7 98 2275 7 670 23. é possível avaliar quais as estruturas que o respectivo feixe afecta na irradiação. ocorre uma redução de aproximadamente 5UM/fracção em relação ao planeado. por apenas de 7 campos. 1999]. No caso particular do feixe com gantry a 255º. tabela 1. configuração na qual o fémur esquerdo era mais irradiado.

mas sim maior irradiação do acelerador. Existem então casos em que cada segmento tem aproximadamente o mesmo peso. Mostra-se na tabela 2 e 3. prioridades. O aumento do número de UM para 7 campos não significa maior dose para o doente. utilizaram-se os objectivos da radioterapia conformacional convencional para a próstata: 46Gy dados em 23 fracções (1ªfase) e 26Gy em 13fracções (2ªfase). para os planos realizados. a manipulação do peso e/ou potência permite ajustar a distribuição. resultado do maior número de segmentos. para controlar a totalidade dos feixes. de acordo com as indicações do médico. e objectivos para o algoritmo de optimização. a potência é utilizada para aumentar a penalização aos voxel com dose que violem os objectivos. Enquanto o peso define a importância relativa de um objectivo. e cerca de 2300 na distribuição de 7 campos (tabela 1). e deve ser utilizado quando o aumento do peso não produz resultados significativos. observou-se que a prescrição para 7 campos teve a necessidade de adicionar mais objectivos. a título de ilustração. que não foram impostos para 5 31 . Realiza-se então o cálculo de dose para esta prescrição. Como referido anteriormente o número de feixes e a geometria utilizada condiciona a prescrição de dose. obteve-se aproximadamente 1300UM para a geometria de 5 campos AP. Como ainda não se encontram definidas quais as doses a aplicar em IMRT. e a dimensão do segmento não é proporcional ao número de UM. No XiO. para 7 campos surge um objectivo máximo no recto e um constrangimento de 30% do volume receber até 4000cGy. ou máximos e mínimos quando justificável. e ajusta-se os parâmetros de controlo necessários para que a isodose de 95% rodeie todo o tumor. Este processo inicia-se com a indicação da dose máxima e mínima ao PTV. Quando os objectivos não estão a ser cumpridos. c) Prescrição A prescrição em IMRT corresponde a um grupo de instruções inter-relacionadas que definem os limites. é sinal que a prescrição tem objectivos irrealistas. Quando esta manipulação não é suficiente. Quanto às unidades de monitor é ainda importante notar que estas não são uniformemente distribuídas entre os vários segmentos do feixe. e para que não se observem pontos quentes acima de 110%. Quanto ao número total de unidade de monitor.4% para 5 campos PA. mas outros em que apenas um segmento contem 50% das unidades de monitor totais de um feixe.segmentos. inserindo constrangimentos dose-volume. A decisão da aceitação do plano nestas condições rege-se pela avaliação dos clínicos de cada caso em particular. o controlo pode ser feito utilizando o parâmetro designado peso ou a potência. a prescrição para a geometria de 7 feixes que deu origem às distribuições de dose dos anexos F a H. Após verificada a isodose no PTV começa-se a inserir prescrições para os OARs. Comparando a prescrição para 7 campos com o caso de 5 campos AP. Pelo que o número de segmentos que um feixe tem não indica o número de unidades de monitor total. um aumento de 2. e é importante para aumentar a cobertura mínima do PTV ou ajudar os OAR a cumprir determinado objectivo dosevolume. Exemplificando para a 1ªfase. ou que são necessários mais objectivos para atingir a distribuição desejada.

2 Dose-Volume 2500 5 200 2 Dose-Volume 2000 35 100 2 Dose-Volume 1300 55 100 2 Dose-Volume 2600 25 200 2 Dose-Volume 1300 50 100 2 Dose-Volume 520 80 100 2 Fémur Máximo 1300 0 100 2 Esquerdo Dose-Volume 700 80 100 2 Fémur Máximo 1300 0 100 2 Direito Dose-Volume 700 80 100 2 Recto Bexiga Tabela 3 – Prescrição efectuada para a 2ªfase do tratamento para a geometria de 7 campos.2 Máximo 4600 0 100 2. 32 . Quanto à bexiga adicionou-se o constrangimento de 80% do volume receber até 920cGy ao planeamento de 7 campos. De forma análoga. enquanto que os fémures necessitaram da adição do constrangimento dose-volume (tabela 2) devido à assimetria que surgia na isodose de 25%.AP. Assim. Deverá então ser efectuado um planeamento convencional antes do de IMRT. Estrutura Objectivo Dose (cGy) Volume (%) Peso Potência PTV2 Máximo 2700 0 100 2 Mínimo 2600 100 100 2. apenas deve ser realizada IMRT em casos com as características clínicas adequadas. foram feitas as alterações para a 2ªfase do planeamento.2 Dose-Volume 4500 5 200 2 Dose-Volume 4000 30 100 2 Dose-Volume 2200 55 100 2 Dose-Volume 4600 20 200 2 Dose-Volume 2300 55 100 2 Dose-Volume 920 80 100 2 Fémur Máximo 2300 0 100 2 Esquerdo Dose-Volume 1400 80 100 2 Fémur Máximo 2300 0 100 2 Direito Dose-Volume 1400 80 100 2 Recto Bexiga Tabela 2 – Prescrição efectuada para a 1ªfase do tratamento para a geometria de 7 campos. Estrutura Objectivo Dose (cGy) Volume (%) Peso Potência PTV1 Máximo 4800 0 100 2 Mínimo 4500 100 700 2. de forma a avaliar as vantagens na utilização de IMRT. d) Comparação da radioterapia conformacional convencional e IMRT A técnica de IMRT só apresenta vantagens relativamente à radioterapia convencional em casos específicos. como discutido anteriormente. por motivos de optimização dos tratamentos no Serviço.

Dose (cGy) Figura 7 – Histograma para 5 campos AP com IMRT (linha preenchida) e com terapia convencional (linha tracejada). há um aumento em IMRT do volume irradiado com maior dose. Para o caso da próstata. para ambas as fases do planeamento. Min. Min. Min. Méd. Máx. apresenta uma maior uniformidade da distribuição de dose. Foi realizada a comparação entre planeamentos de IMRT e convencionais. Logo. O histograma comparativo é apresentado na figura Volume (%) 7. Méd. Méd.O carcinoma da próstata tem uma forma privilegiada para IMRT. 5AP 7122 5293 2272 7305 3521 453 4721 3422 1333 4873 3493 1387 5PA 7306 5227 2041 7263 3631 688 4210 3018 1157 4508 2874 1014 7 7162 5546 2437 7265 3620 721 5020 3234 1174 4882 3625 1517 5AP 7550 4733 620 7554 3349 211 3683 2543 1026 3939 2614 834 5PA 7525 4288 465 7509 3105 199 3573 2402 1052 4061 2446 992 7 7430 4531 562 7545 3078 252 3899 2483 1002 3991 2553 870 Tabela 4 – Análise DVH para campos convencionais e de IMRT. o método convencional descreve-se pela aplicação de quatro campos (0º. o que cria uma “caixa”de conformação ao tumor. em particular o recto e bexiga. Méd. realizou-se o estudo de qual o efeito de um planeamento convencional no doente em análise. em oposição à conformação e preservação dos OARs. que comparativamente com o planeamento em IMRT (anexo B). características do IMRT. No entanto.bexiga.90º. para 5 e 7 campos.PTV2). Ilustra-se no anexo I. para possibilitar uma comparação realizaram-se planos convencionais com a mesma geometria que em IMRT. para os órgãos de risco. amarelo. média e máxima. Quanto ao PTV. não seria conclusiva. rosa. já que em planeamento inverso não é benéfica a colocação de campos em ângulos opostos. Máx. a distribuição de dose para 5 campos AP em radioterapia conformacional convencional. Uma visualização do efeito das geometrias e método de IMRT Convencional planeamento é apresentada na figura 8 para a dose máxima e média. vermelho PTV1. Min.fémur direito. o que permitiu comparar os métodos de planeamento utilizados. Máx. roxo. através da indicação da dose mínima. A análise quantitativa do DVH está apresentada na tabela 4 e 5. Recto (cGy) Bexiga (cGy) Fémur direito (cGy) Fémur esquerdo (cGy) Máx. exigindo a necessidade de uma distribuição de dose convexa de forma a evitar os OAR.180º. Do DVH da figura 7 observa-se que todos os OAR apresentam menores doses no planeamento com IMRT. Uma comparação deste plano com um de IMRT. vermelho escuro. 33 .fémur esquerdo.recto. em corte axial. (verde. 270º) na 1ªfase. para as estruturas críticas e volumes alvo.

vermelho PTV1. Dose (cGy) Figura 9 – Histograma para 5 campos com configuração PA. No entanto. (verde.recto. no planeamento convencional (linha tracejada) e em IMRT (linha preenchida). Para esta configuração de campo o tratamento com IMRT mostra mais vantagens para os OAR. roxo. amarelo. pela redução de dose em todos eles. A distribuição de dose segundo o método convencional é apresentada no anexo J. do anexo D.bexiga.PTV2) 34 . em oposição à distribuição heterogénea em IMRT. IMRT Convencional Geometria Dos e máxima nas es truturas para 72Gy 110% 100% 90% 80% 70% 60% 50% Recto Bexiga Fém ur Direito Fém ur Es querdo PTV2 Dos e m édia nas es truturas para 72Gy 110% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Recto 5 AP convencional Bexiga 5 AP IMRT Fémur Direito 5 PA convencional Fémur Esquerdo 5 PA IMRT PTV2 7 convencional 7 IMRT Figura 8 – Histograma da dose máxima (figura superior) e média (figura inferior) nas estruturas (OAR e PTV2) Volume (%) para as várias geometrias avaliadas no método convencional e de IMRT. rosa.fémur esquerdo. vermelho escuro.Foi realizada a mesma análise para a geometria de 5 campos PA. não significativa comparativamente com as melhorias nos OAR. Dose no PTV2 (cGy) Máxima Média Mínima 5AP 7305 6740 4584 5PA 7351 6793 4542 7 7419 6801 4632 5AP 7699 6883 4005 5PA 7594 6813 3782 7 7628 6893 4640 Tabela 5 – Análise do DVH para o volume alvo (PTV2) através das doses máximas. no PTV1 há uma ligeira redução na dose. mínimas e médias. representada no histograma da figura 9 e na tabela 4 e 5.fémur direito.

Para o caso dos fémures verifica-se sempre um aumento de benefício com o uso de IMRT. observa-se em IMRT uma redução do volume irradiado dos OAR e um aumento do volume de PTV a receber maior dose de radiação. Quanto ao efeito da IMRT no PTV (tabela 4) observa-se uma melhoria significativa do volume a ser irradiado. No entanto para ambos os órgãos registou-se um aumento da dose máxima de 3. No entanto. e os valores das tabelas 4 e 5.bexiga. porque não contem informação espacial e ignora os pontos quentes/frios. vermelho PTV1. Quanto à bexiga há uma redução da dose média em aproximadamente 11% e da dose mínima de 63%. e) Avaliação de um Plano Em IMRT a base da avaliação consiste na comparação do DVH tanto para alvos como OAR. Price].recto. Enquanto que no recto a redução da dose média é de 16% e de 75% para a dose mínima. realizou-se o mesmo processo de comparação para 7 campos. a isodose de 90% não pode exceder 50% do diâmetro 35 . os planos foram avaliados e alterados.fémur esquerdo. aumentar a preservação das estruturas normais e aumentar a irradiação dos tecidos alvo. e a redução da dose média é um benefício.Por fim. roxo. não é suficiente. 2006. rosa. vermelho escuro. a dose máxima continua a manter-se dentro das tolerâncias do recto e da bexiga (tabela 6). e determinar o ponto quente global do planeamento. onde obteve-se o Volume (%) histograma da figura 10. com uma redução da dose superior a 15% em todos os casos. Apesar deste aumento indesejável. Conclui-se assim que o IMRT está a cumprir os objectivos que lhe eram propostos. De referir que a dose excessiva no fémur esquerdo da geometria de 7 campos convencional é resultado da angulação dos feixes não estar optimizada para o método convencional. A tracejado o planeamento convencional e a linha preenchida o planeamento em IMRT.PTV2) Em resumo dos 3 casos apresentados. Para o caso de tratamentos da próstata. As considerações seguidas foram: a isodose de 50% deverá ficar sobreposta ao recto. em todos os cortes. sendo a dose máxima e média aumentada entre 1 e 5%. figura 8. respectivamente. (verde. algumas das considerações a serem tomadas estão nas referências [Boehmera. amarelo. Devem estão ser analisadas as isodoses em cada corte da imagem. figura 8. De acordo com estas considerações. Dose (cGy) Figura 10 – Histograma para 7 campos.5 e 4% para o recto e bexiga. até atingir a prescrição final.fémur direito.

vermelho escuro. Para os planeamentos apresentados ao longo desta discussão. para as doses do critério de tolerâncias da tabela 6. [Emami.23 9. Dose (cGy) Figura 11 – Histograma dose-volume.62 6. para planeamento em IMRT com 5 campos AP (tracejado).49 4. os valores dose-volume dos diversos órgãos de risco devem estar dentro das tolerâncias indicadas na tabela 6.8 Fémur direito (50Gy) 0 0 Fémur esquerdo (50Gy) 0 0 Tabela 7 – Volumes dos Órgãos de risco para as doses de tolerância da tabela 6. que são as utilizadas em radioterapia convencional.bexiga. (verde.01 39. PA e 7 campos.fémur direito.39 33. rosa.recto. vermelho PTV1.1991].fémur esquerdo.47 8. o DVH da figura 11 faz a Volume (%) comparação do planeamento com IMRT para 5 campos AP.36 0 4. deverá ser verificado que 100% do seu volume está envolvido por 95% da dose e que não existem pontos acima dos 110%. amarelo.93 4.14 6.99 22.07 26.PTV2) 36 .do contorno do recto em todos os cortes.98 1. De forma a avaliar as diferenças entre as três geometrias de IMRT. obtiveram-se os volumes irradiados indicados na tabela 7. no plano sagital deve existir elevado gradiente de dose na interface próstata-recto. Na avaliação do DVH. roxo.07 Bexiga (70 Gy) 10.23 7. Órgão Dose (Gy) Volume limite (%) ≥74 5 ≥72 25 ≥60 50 Bexiga ≥70 50 Fémur Direito ≥50 10 Fémur Esquerdo ≥50 10 Recto Tabela 6 – Tolerâncias dose-volume para os órgãos de risco. Convencional (% Volume) IMRT (% Volume) Órgão/ configuração 5 AP 5 PA 7 5 AP 5 PA 7 Recto (74Gy) 0 0 0 0. Quanto ao PTV.74 26. 5 campos de geometria PA (linha preenchida) e 7 campo (linha a pontos).24 0 Recto (72 Gy) 0 5.42 Recto (60 Gy) 34.

para alvos e tecidos normais. inclui a validação do cálculo através da comparação com um sistema de cálculo independente. mas se se optar por maior dose no PTV é aconselhável a geometria de 7 campos. que compreende a verificação do plano. cortes ortogonais nas simulações e imagens portais da unidade de tratamento. XiO. e a verificação e aceitação da modelação efectuada. a decisão final cabe ao médico. em primeira aproximação. no cálculo final. a opção seria a geometria de 5 campos PA. Com este propósito. a definição dos limites dosevolume que define a característica mínima de um plano aceitável. tanto computacionalmente como experimentalmente (secção 5. pelo que a utilização de 5 campos permite resultados dentro das tolerâncias e mais eficientes em tempo de tratamento. Este estudo não pode ser generalizado já que cada patologia tumoral tem constrangimentos específicos. E mesmo dentro da mesma patologia. Após todo o planeamento estar realizado. 37 . O TPS Monaco encontra-se ainda em desenvolvimento. e verificar a colocação do isocentro do tratamento em relação ao isocentro planeado através das DRR do sistema de planeamento. No entanto. o número total de UM planeadas e as administradas. pelo que a sua utilização no Serviço restringe-se à monitorização do módulo de IMRT do XiO. É necessário agora reunir uma equipa de profissionais (médicos. Observa-se também que neste doente a utilização de mais campos não revelou melhoras significativas. Na região das altas doses existe uma diferença pequena entre os 5 campos segundo AP ou PA. o Serviço adquiriu o TPS Monaco. Sistema de Planeamento de Tratamento Monaco Uma das etapas de verificação do cálculo efectuado pelo sistema de planeamento principal. O trabalho desenvolvido neste sistema de planeamento incluiu a compreensão do seu funcionamento. 4.3 do protocolo e capitulo 6). Para além das questões associadas à distribuição de dose. indicar o método de avaliação do plano e critérios de aceitabilidade. a sequência das lâminas do MLC ou mapas de fluência a fim de detectar pontos quentes ou frios. técnicos dosimetria e físicos) de forma a estabelecer um protocolo que inclua as convenções para o contorno de alvos e tecidos normais. o número mínimo de UM e dimensão de campo permitida. diferentes doentes podem exigir diferentes configurações com vista à obtenção de melhores resultados. para se preservar ao máximo os órgãos de risco. é importante avaliar antes da aprovação do plano. as margens a aplicar e que gradiente de dose é apropriado. verifica-se que para o caso do doente em estudo. definir uma metodologia de planeamento. e de Monte Carlo. que possibilita o cálculo de distribuições de dose com algoritmos de Pencil Beam. da CMS. pelo que o estudo de uma patologia não pode ser alargada a outros tipos.2. a aquisição de dados necessária para a modelação de dose no TPS. seguem-se as etapas de controlo de qualidade especifico. e testes dosimétricos para avaliar o comportamento do acelerador durante o tratamento. correspondendo à simulação do tratamento em fantomas.Da análise do histograma (figura 11) e dos valores indicados na tabela 7. mas nas baixas doses a utilização de 5 campos PA permite uma redução da dose.3.

cada estrutura é equipada com um efeito volume particular. volume efectivo. Assim. A optimização da função de custo corresponde à iteração da função EUD até à obtenção da dose que causa o mesmo efeito quando aplicada uma dose homogénea ao órgão. além da dose de tolerância. 2003].2003. a EUD representa a dose homogénea que aplicada ao alvo tem o mesmo efeito clínico que qualquer distribuição de dose heterogénea dentro do alvo. para cada tecido. numa função do tipo objectivo. mas com diferente número de iterações. que descreve a BED (dose equivalente biológica).1. ou em função da dose que considera a sensibilidade do tecido. o Monaco implementa também funções de custo biológicas. que no caso do PTV corresponde à dose média. 2003]. e as funções de custo são definidas em função da quantidade de volume afectado por doses acima das tolerâncias. pelo que não se utiliza o conceito de EUD. porque estes sofrem complicações inclusive nas situações em que um pequeno volume é irradiado. Em alternativa a estas funções de custo. surge o iso-efeito. dose efectiva. como é o caso do software XiO. porque o mesmo resultado pode ser atingido em ambas. e corresponde à EUD. o modelo EUD só pode ser aplicado a volumes-alvo e órgão em série. No entanto. Aliado ao conceito de EUD. podem ser do tipo objectivo e/ou constrangimento. os parâmetros podem não ser cumpridos durante a optimização se os constrangimentos forem muito restritos. e tem o valor aproximado da dose máxima ou média. As funções de custo biológicas não são necessariamente melhores que as funções de custo físicas. Quanto aos OARs a EUD representa a dose uniforme no OAR que provoca a mesma probabilidade de prejuízo que a correspondente distribuição de dose heterogénea no OAR. que consideram a resposta dos tecidos à dose por fracção.4. ao considerar a variabilidade da tolerância à dose em função do volume irradiado. veff. em oposição ao caso em que o sistema trata todas as estruturas como se tivessem o mesmo mecanismo de resposta à dose.E].2. esta tem associadas inúmeras incertezas relacionadas com os mecanismos biológicos envolvidos. e em aproximação equivalente ao valor da prescrição. em primeira instância uma função do tipo objectivo é 38 . utilizadas na optimização. Por outro lado. Apesar das vantagens da modelação biológica. baseadas na dose. quando se utilizam funções de custo biológicas. Assim. CMS. e EUD generalizado [Yorke. Funções de Custo e Algoritmos de Optimização Tradicionalmente a optimização da dose em IMRT é realizada recorrendo a funções de custo físicas. A modelação biológica reflecte o efeito biológico no volume de cada órgão. do tecido em resposta à dose [Yorke. [Yorke. Por outro lado. E]. Deff. os órgãos paralelos podem receber quantidades elevadas de dose em fracções do seu volume. Definem-se principalmente três modelos biológicos: controlo não-complicado. prioridade do TCP e NTCP. tanto as biológicas como físicas.3. Para os alvos. no qual é assumido que quaisquer duas distribuições de dose podem ser consideradas equivalentes se causam o mesmo efeito radiobiológico [CMS. O sistema de planeamento Monaco utiliza o modelo de EUD. e o iso-constrangimento que constitui a condição que limita a dose do tecido. Os parâmetros das funções de custo do tipo constrangimento têm de ser cumpridos para que a optimização convirja. As funções de custo do Monaco. em oposição às físicas.

que quantifica o declive da resposta à dose em função do volume irradiado. designado por efeito volume. E]. que neste caso é a dose máxima. designado por expoente da lei da potência. Dividem-se em: Overdose para os OAR. (capitulo 2. 2003]. EUD. enquanto a segunda proíbe que a dose seja inferior à dose limite. isto é. veff. Deff. em relação à dose limite. e Underdose para alvos. No modelo Serial Compllication. Quanto às funções de custo Overdose/Underdose Volume Constraint baseiam-se nos constrangimentos do DVH. A distinção entre os dois modelos deve-se às duas categorias funcionais que diferenciam as estruturas criticas. 39 . o iso-constrangimento corresponde à dose prescrita. de Overdose/UnderdoseVolume Constrain e de Dose Máxima.sempre aplicada aos alvos. enquanto o modelo Parallel Complication utiliza o conceito de volume equivalente ou efectivo. a Serial Compllication e a Parallel Compllication. a dose calculada para o volume V quando se considera a sensibilidade do tecido. e reflecte o volume crítico do OAR permitido com dose acima do limite.2). No sistema de planeamento Monaco as funções de custo biológicas disponíveis são a Poisson Cell Kill. Assim. veff [CMS. enquanto as funções do tipo constrangimento são aplicadas aos tecidos normais. onde o controlo da dose é apenas efectuado pontualmente. que é aproximadamente a EUD. Deff. através da descrição do factor de complicação em função da dose. A primeira impede que dada fracção de volume esteja acima de uma dose limite. e descreve a morte ou sobrevivência de células do tumor através do modelo linear quadrático. Enquanto que no modelo Parallel Compllication o iso-constrangimento corresponde ao dano médio no órgão. não pode ser excedida em nenhum local dentro do volume. O modelo Serial Complication usa o conceito de dose efectiva. porque consiste numa função de custo do tipo objectivo. [CMS. para definir o efeito da dose no volume. Relativamente às funções de custo baseadas em dose. e é utilizado pelo TPS para comparação com a Deff (iso-efeito). estas têm por objectivo descrever a prescrição e prevenir que o TPS dê uma dose excessiva na tentativa de cumprir prescrição. O modelo Poisson Cell Kill. sendo aplicadas penalidade após a transgressão. dose máxima. LQ. Enquanto a Quadratic Overdose tem por objectivo limitar as doses altas no volume de interesse. é apenas indicado para volumes alvo. A função de custo de Dose Máxima é do tipo constrangimento e é aplicável a alvos e OAR. As funções Quadractic são do tipo constrangimento. 2004. E]. e aplicam-se apenas a OAR. O iso-constrangimento corresponde à dose prescrita. Enquanto o iso-efeito equivale à dose efectiva. Os modelos Serial Compllication e Parallel Compllication são funções de custo do tipo constrangimento que também podem ser utilizadas como objectivo secundário. O TPS Monaco possui as funções de custo Quadratic Overdose/Underdose. o iso-constrangimento para as funções Quadratic representa o desvio de dose tolerável. Yorke. a Quadratic Underdose actua apenas em alvos na limitação das doses baixas. [Shrieve. Ambos os modelos actuam através do parâmetro k. série e paralela. A dose máxima. por outro lado o iso-efeito equivale ao volume que apresenta danos provocados por uma distribuição de dose heterogénea. É uma função escada que limita as doses no volume de interesse a uma dose limite. e corresponde à raiz quadrada média (RMS) da dose em excesso/défice dos voxel que ultrapassam a dose limite.

R1.1]. s= 1 µ ln[1 − R1] (5) Determinado o percurso da partícula até à próxima interacção. geometrias e distribuições de dose simples.1] em três regiões limitadas pelas probabilidades P1 e P2 (figura 12). E] ntotal = n fotoelectrico + ncompton + n prod _ pares P1 = n fotoelectrico P2 = P1 + ntotal ncompton ntotal (6) (7) (8) Onde ntotal é o número de partículas em análise. tempo de cálculo acessível. Primeiro. µ. O trabalho foi desenvolvido principalmente com recurso ao método de Monte Carlo. distribuições com grandes gradientes e planeamento inverso. e produção de pares (nprod_pares). Figura 12 – Regiões de definição do tipo de interacção sofrido pela partícula em análise. Em contraste às técnicas convencionais que têm poucos feixes. O algoritmo de Monte Carlo consiste na simulação dum grande número de histórias de partículas até que estas sejam absorvidas ou saiam do volume de cálculo. 40 . porque este ainda está em fase de testes. que consoante a região do intervalo em que se insere corresponde ao tipo de interacção ocorrida. o próximo passo consiste na escolha do algoritmo de optimização. e permite modular e incorporar as características da cabeça do acelerador. definidas pelas equações 6 a 8. O cálculo de dose no Monaco consiste em vários passos. bons resultados para problemas de heterogeneidades. Esta simulação permite o cálculo da quantidade de energia absorvida por cada voxel. de compton (ncompton). Com esse objectivo o Monaco disponibiliza o algoritmo de Monte Carlo e o de Pencil Beam. O algoritmo de Monte Carlo implementado pela CMS apresenta precisão de 1%. por geração de um número aleatório no intervalo [0.1]. É então gerado um novo número aleatório.Após a selecção das funções de custo adequadas ao problema. resultado das partículas que passaram por este.1]. efeito Compton ou produção de pares). que compreende o número de partículas que sofre interacção fotoeléctrica (nfotoelectrico). que indicam a contribuição de cada tipo de interacção no meio em análise. [CMS. geometrias multi-segmentadas. a IMRT exige algoritmos que sejam capazes de optimizar condições complexas. jaws) e do doente na intersecção com o feixe. e da geração de um número aleatório no intervalo [0. A incerteza estatística da distribuição de dose é determinada pelo número de histórias de fotões e electrões. pelo que exige maior exigência na verificação da modelação da dose. Para isso divide-se o intervalo [0. dos modificadores do feixe (MLC. no intervalo [0. é realizado o cálculo do percurso livre (s) de cada uma das partículas (equação 5) que depende do coeficiente de atenuação do meio. calcula-se o tipo de interacção que ocorre (efeito fotoeléctrico. e corresponde aproximadamente ao inverso da raiz quadrada do número de partículas.

Todo o processo de modelação é efectuado pela CMS. E0) e a direcção das partículas secundárias ( θ . Para estas dimensões de campo foram ainda adquiridos os perfis de dose em profundidade (PDD). através das secções eficazes diferenciais.125cm 3 (câmara 31002 da PTW).θ . O método de Monte Carlo. pois apenas é possível após a implementação completa da técnica de IMRT. 1999.2. para os campos quadrados de 1x1cm a 40x40cm e campos rectangulares de 5x30cm. Esta capa tem por função eliminar a região de build-up do feixe. 4. de acordo com as indicações e procedimento definido pela CMS no documento [CMS. estão descritos em [CMS. Em geral a eficiência da simulação pode ser aumentada pela redução da variância ou reduzindo o tempo de CPU por partícula simulada. para comparação com o XiO. caracterizada por elevado gradiente até à profundidade para a 41 . Quanto à câmara de medida. Os testes realizados incidiram na aquisição de perfis na direcção CR e IP. Os requisitos para a aquisição de dados exigida pela CMS para o sistema Monaco.125cm . quando o alvo é irradiado por um fluxo de uma partícula por unidade de superfície [CMS. E]. E . de forma a aproximar o planeamento do tratamento realizado no acelerador. A modelação do comportamento do feixe de fotões para um sistema de planeamento exige tanto medições em água (que é em aproximação. é necessário efectuar a revisão e verificação da modelação.Implementação do Monaco no Serviço Para a implementação do novo sistema de planeamento. O processo de utilização do Monaco para validação de cálculos de IMRT já está fora do âmbito deste trabalho. φ ).4mm de espessura (figura 4 e 13). utilizou-se como câmara de referência a de 0. 10x30cm. é necessário a inserção dos dados do acelerador no TPS. mas cabe aos Físicos do Serviço a aquisição dos dados necessários. 2004]]. as características físicas do acelerador e o método de tratamento. apesar de produzir resultados de grande exactidão. a) Testes para aceitação do acelerador Oncor no Sistema Monaco A modelação da dose pelo Monaco exige um conjunto de medições que caracterizem o desempenho do acelerador nas condições de tratamento.2. f ( E0 . na posição vertical (paralelo ao eixo do feixe). que correspondem à probabilidade de observar partículas difundidas por unidade de ângulo sólido. de acordo com [Chetty. as aquisições no ar foram efectuadas com a câmara de ionização de volume 0. implica muito tempo de cálculo. e com uma capa de build-up de latão. e complementares.φ ) . Born. C].3. C]. define-se a energia (E. Só após este processo o TPS está em condições de ser utilizado como sistema de cálculo independente de dose. que para fotões de 6MV tem 2.Por fim. 3 Para ambos os meios. comparável aos tecidos) como no ar. que compreendem: a caracterização da modelação da dose feita pelo LINAC. no eixo central.2007. e recebido o TPS pelo Serviço. Após realizada a modelação de dose pela CMS. [Mijnheer.

100 e 115cm. não surgindo a região de dose máxima a 1. e um passo menor para a região da penumbra (1mm). Ilustra-se na figura 14 alguns dos perfis adquiridos à distância de 100cm.4cm de profundidade.qual a dose é máxima (a 1. 5x5cm e 10x10 cm. tendo-se optado por um incremento superior na região de alta dose e baixo gradiente (2mm).4cm para fotões de 6MV). característica do PDD de fotões. Perfis superiores a estas dimensões não exigem uma medição tão precisa. para medições no ar e dimensão de campo 2x2 cm. a dose é decrescente com a profundidade. dado provocar menor influência na medição do campo. LA48 da PTW (figura 3) que permite medições mais rápidas e cujo incremento utilizado nas medições dependeu da dimensão do campo e região do perfil. que se observa nos PDD adquiridos em água da figura 18. 42 . A aquisição de perfis CR e IP no ar foi realizada para as distâncias à fonte de 85. Montagem efectuado no Serviço de Radioterapia do HSM. para campos com dimensão até 5x5 cm. Figura 14 – Perfis CR à distância de 100cm da fonte. apresenta-se na figura 15 algumas das medidas efectuadas no ar. Para as medidas em água utilizou-se a câmara de ionização PinPoint. para aquisição de perfis no ar. pelo que foi utilizado um array linear de 47 câmaras. de onde se observa que devido à utilização da capa de build-up. Quanto aos PDD’s cujas medições foram efectuadas da distancia de 85 a 115cm do fonte. Câmara de ionização de referência Braço mecânico de movimento da câmara de medida Câmara de ionização de medida Figura 13 – Montagem do fantoma de água. com câmara de ionização de medida (com capa de build-up) e câmara de referência.

Perfis adquiridos em água com a PinPoint e SSD a 100cm e às profundidades de 1. o que pode ser provocado pela presença da câmara de referencia. 10x10 e 20x20 cm. Por outro lado. e a partir dessa profundidade há uma redução da dose. 10.Figura 15 – PDD adquiridos no ar para o campo 2x2. ou de desvios no posicionamento das jaws Y. 5. que reduz a dose máxima no CAX. da comparação do perfil na direcção CR e IP. Este efeito é também observável no campo 10x10cm da figura 14. a 5. a diversas profundidades.4. 20 e 30cm. e os perfis do campo 10x10 na direcção CR (figura 17). A título de exemplo apresenta-se os perfis do campo 2x2 cm na direcção CR e IP (figura 16). nota-se um deslocamento do eixo central (CAX) na direcção IP.4cm. 20 e 30cm. Nos perfis da figura 16 observa-se que a dose é máxima à profundidade de 1. os perfis em CR e IP foram adquiridos para SSD a 100cm à profundidade de dose máxima (1. Figura 16 – Perfis CR e IP do campo de 2x2cm. Para as medidas em água. 10.4cm). de forma a permitir uma região de baixo gradiente. Este filtro está construído de forma 43 . Nos perfis do campo de 10x10 cm (figura 17) é observável o efeito do filtro existente no acelerador.

Quanto maior a dimensão de campo.4. 10. SSD a 100cm e à profundidade de 1. Figura 18 – PDD obtidos em aquisições em água com SSD a 100cm. motivo que provoca uma dose máxima à profundidade de 1. 5. Quanto aos PDD na água (figura 18) a aquisição foi realizada com a PinPoint para os campos até 3 3x3 cm e com a 0. Quanto à dimensão do campo.4cm para fotões de 6MV. esta varia com a profundidade (em centímetros). com incremento 1mm para campos pequenos e regiões de maior gradiente. adquiridos em água com a câmara de 0. para campo 3x3cm a 40x40cm. menor o declive da dose em função da profundidade. 44 . a partir desta profundidade o filtro passa a provocar uma heterogeneidade na região do CAX. 20 e 30cm. já que os fotões chegam a uma maior profundidade.125cm . e é definida pela dimensão do campo à superfície multiplicada pelo factor (1 + Pr ofundidade ) 100 . A aquisição iniciou-se à superfície da água (SSD a 100cm) até ao limite do fantoma (~38cm).125 cm para campos superiores.a ser eficaz até à profundidade de 10cm. 3 Figura 17 – Perfil IP do campo de 10x10cm. e 2mm para as restantes condições. Visualiza-se nestes PDDs a região de build-up.

Os resultados estão apresentados na tabela 12. e pode ser expressa em percentagem de desvio 45 . A comparação é efectuada recorrendo ao conceito de tolerância e de limite de confiança [Fraass. os perfis CR e IP do feixe devem ser normalizados ao eixo central e os PDD à dose máxima.4. A tolerância (δ) é o desvio máximo aceitável entre o valor calculado (Dcal) e o medido (Dm). 1998] e [Mijnheer.125cm com capa de build-up e na 3 água a 10cm de profundidade. e verificada a calibração da câmara (corrente/dose) através da fonte de estrôncio. e parâmetros dosimétricos. [Born. De referir que as medidas de dose absoluta foram corrigidas com a pressão e temperatura no momento da aquisição. é necessária uma verificação da fiabilidade. foram efectuadas no isocentro com 3 SSD a 100cm. com a PinPoint até 5x5cm. A aquisição de dados apresentada serviu de fonte para todo o processo de implementação e verificação. e com a 0. onde no ar foram realizadas com a câmara de 0. na sequência da comparação com os valores simulados pelo Monaco.Quanto à medições dos factores de output e de dose absoluta. indicados como Medida. Para que a comparação seja possível. 2004]. como no eixo central do feixe. 2004] para um feixe de fotões incidente as quatro regiões que se definem são as da figura 20. 90 Sr. 2004]. Figura 19 – Definição das regiões do feixe. De acordo com Vanselaar [Mijnheer. 1999] A modelação do TPS é aceite através da comparação dos PDD e dos perfis CR e IP produzidos pelo sistema com os adquiridos experimentalmente. O nível de aceitação para a exactidão do cálculo de dose para um TPS deverá rondar 2%. exactidão e constância do TPS. Outros critérios de aceitação são definidos para diferentes regiões do feixe (figura 19). As verificações incluem parâmetros não dosimétricos. para as quais existem diferentes critérios de aceitação para a exactidão do cálculo de dose [Mijnheer. baseadas na magnitude do gradiente de dose. b) Revisão e Aceitação da modelação Após realizada a modelação e inserção dos dados do acelerador Oncor para 6MV no sistema Monaco pela CMS.125cm nos restantes campos. como o correcto funcionamento dos periféricos e das várias funcionalidades do software. Quanto às verificações dosimétricas deverão ser realizadas verificações da modelação do TPS e medidas de dose absoluta para validação do cálculo efectuado pelo TPS. de acordo com o factor de calibração indicado pelas entidades certificadoras. em regiões onde a dose absorvida é bastante homogénea. pelo que o tratamento destes é efectuado na secção seguinte e na secção 5.

Nas regiões de baixo gradiente de dose é conveniente usar o desvio de dose (equação 9). ao longo do eixo central e a profundidade maior que a profundidade de dose máxima. que se caracteriza pela distancia entre 20% e 80% da dose. Este conceito é útil para avaliar se o desvio de dose entre a distribuição de dose medida e calculada é aceitável. considerada até 98% da dose máxima (PDD) e também na região da penumbra (perfis). enquanto para as regiões de elevado gradiente de dose é aconselhável utilizar a distância entre coincidência (DTA).(equação 9) ou em desvio espacial. característica da entrada do feixe no fantoma. d1. A primeira região. onde se considerou estar entre 98% e 102% da dose no isocentro. alguns destes pontos podem exceder a tolerância. É calculado como o valor absoluto do desvio médio mais o desvio padrão multiplicado por 1. corresponde a uma região de baixo gradiente de dose. Não é estritamente correcto referir o δ como tolerância. consideraram-se os pontos abaixo dos 98% da dose máxima. para a comparação entre os valores medidos e os simulados para o PDD (a) e para o perfil do feixe (b) [Mijnheer. como é o caso da região de build-up. fora do eixo central. para expressar o desvio espacial entre o cálculo e a medida. A região d2 caracteriza-se por regiões de elevado gradiente de dose. onde a dose é menor que 7% da dose no eixo central à mesma profundidade. para as diversas regiões. Quanto à região d3. com baixo gradiente de dose. mas a totalidade destes ser satisfatória. o que para o caso de campos pequenos raramente é satisfeito nas várias regiões. estão na região d4. 2004].2. região de baixo ou alto gradiente de dose. Por fim. O limite de confiança (∆) é o índice global de uma distribuição estatística do desvio de dose para um grande número de pontos. δ= Dcal − Dm ⋅ 100 Dm (9) Figura 20 – Ilustração das regiões dos critérios de aceitação. optou-se para utilizar como critério. Isto é consistente com as recomendações para a análise gama nas distribuições de dose. Para estes casos nos quais muitos pontos são comparados define-se o limite de confiança [Mijnheer. já que quando temos muitos pontos a avaliar. o desvio máximo 46 . identifica-se com uma região de baixo gradiente de dose.5. O critério de aceitação para a exactidão do cálculo de dose para cada região é referido como δ1-4. mas de alta dose. os pontos que se encontram fora do feixe geométrico. dependendo da região do feixe em análise. No entanto este conceito só pode ser aplicado para mais que 20 pontos. Como tal. 2004]. capitulo 5.

observa-se que alguns desvios não se encontram dentro da tolerância. foi realizada a comparação com os perfis e PDD adquiridos experimentalmente. Para a profundidade de 10cm. Quando não cumprido este critério uma avaliação de quais os pontos que não respeitam as tolerâncias. 2004] mas a CMS adaptou de acordo com as potencialidades do Monaco (tabela 8).5 10.53 Tabela 9 – Dimensão das estruturas definidas no Monaco a 10cm de profundidade do fantoma com SSD a 100cm. que quando satisfeito garante que 100% dos pontos estão dentro das tolerâncias.5.6 28 101. a simulação foi em condições aproximadas às medidas. As recomendações para δ4 são específicas para IMRT. tolerando-se maiores desvios em radioterapia conformacional convencional [Mijnheer.2x2. 3x3.72 9. Da análise da tabela 10. Após efectuada a simulação para todos os campos com o método de Monte Carlo com variância de 0. Região Característica Tolerância d1 Alta dose. Tentou-se realizar no Monaco a simulação nas mesmas condições das medidas. pequeno gradiente de dose 3% OF Factores de output 2% CAX Eixo central 2% Tabela 8 – Tolerâncias seguidas para a aceitação do Monaco. e definiu-se a 10 cm de profundidade estruturas que recriem a dimensão de campo pretendida.5x1. pequeno gradiente de dose 3% d4 Baixa dose. a negrito. pelo que deve ser feita uma análise destes para decidir acerca da aceitação da modelação nestes casos. 2004].5 2 Área (cm ) 3. Observase na tabela 9.4cm) e de 10cm. grande gradiente de dose 10% ou 3 mm DTA d3 Alta dose. das quais se obtiveram os perfis CR e IP. 10x10 e 20x20 cm.(δmax). para a profundidade de dose máxima (1. permite concluir acerca da aceitação da modelação. Os valores d de tolerância são propostos por Venselaar et al. foram realizadas simulações no Monaco das irradiações para campos de 2x2.5x10. mas é o melhor resultado que se consegue dado as limitações do sistema e de forma a tentar manter o mais próximo possível a FWHM (largura a meia altura) do campo simulado e medido. no entanto devido ao método de funcionamento do Sistema e às ferramentas disponíveis. As estruturas definidas estão na tabela 9 e uma visualização do processo na figura 21.5 2. Campo (cm) 2x2 3x3 5x5 10x10 20x20 Estrutura (cm) 1. Simularam-se ainda para as mesmas dimensões de campo.5x20.5 20. pequeno gradiente de dose 3% d2 Alta dose. que a área do campo obtido não corresponde à área dos dados experimentais.2 395. os PDD correspondentes.5 5x4. Para a verificação da modelação do TPS. tanto em CR como em IP. [Mijnheer. 5x5. quantidade e localização. Definiu-se o isocentro à superfície do fantoma. apenas 47 . E área do campo obtida após a simulação. e efectuada a comparação com base no desvio máximo (tabela 10). devido a uma redução da distribuição de dose fora dos extremos do feixe.

o d2 está fora das tolerâncias entre 20 e 30% da dose de ambos os lados do perfil. Por outro lado. A e D) Cortes do fantoma com visualização das isodoses de 30% a 110% (de acordo com a legenda de cores na figura). enquanto na direcção IP apenas está fora de 60 a 80% do lado negativo do perfil. e porque os desvios superiores à tolerância situam-se apenas em poucos pontos do perfil. permanecendo apenas os perfis IP 10x10cm e 20x20 cm do lado positivo estão fora das tolerâncias. Para o perfil 20x20 CR. Quanto à profundidade 1. sendo menor o efeito a 1. Relativamente ao d4. não consiste preocupação já que em IMRT não são utilizados campos com essas dimensões. C) Observação do campo 10x10 conformado pelas jaws e lâminas (área a vermelho escuro). 48 . a tolerância não é cumprida entre 20 e 40% do lado positivo. A C B D Figura 21 – Modelação no Monaco do campo 10x10cm. No campo 10x10cm na direcção IP. respectivamente. entre 20–30% e 40–20%.4cm. região esta que apresenta maiores dificuldades de simulação quando os campos não têm a mesma dimensão. enquanto no campo 20x20cm também na direcção IP é entre 20 e 30% do lado negativo e entre 20 e 50% do lado positivo. B) DVH para as várias estruturas (legenda no canto superior esquerdo da imagem) provocado pela aplicação do campo 10x10cm. e em regiões de menor relevância clínica. resultado da divergência do feixe com o aumento da profundidade. o campo 20x20 que apresentou maiores problemas.o d2 apresenta maior preocupação.4cm. Para o campo 2x2cm na direcção CR. Apesar destes resultados (tabela 10). todos os desvios de d2 reduzem-se. aceitaram-se as modelações. 3 de 13 pontos são críticos mas no entanto também pertencem à região do joelho. já que o campo simulado apresentava diferente dimensão em relação ao experimental o que influencia os resultados. com localização próxima da região de “joelho” do perfil. no perfil 2x2 na direcção CR observaram-se 4 de 46 pontos fora das tolerâncias.

04 2.59 1.53 1.66 3. pelo que para SSD igual a 90cm e à profundidade de 1. como por exemplo o caso do 20x20cm.31 1.89 1.72% 0.93 3. Este valor absoluto é aproximado ao obtido no eixo central do campo 10x10 cm da tabela 12.16 0.775 0.81 3.29 10.09 2. Desvios fora das tolerâncias indicados a negrito. nas profundidades de 10cm e 1. o que cria discrepâncias com os valores experimentais. o que corresponde a 0.000 CMS 0.32 2.02 1.106 1. Para as várias dimensões de campo.89 1. 1cGy corresponde a 1UM.38 1.07 2.68 0. Conclui-se desta análise a aceitação dos factores de output.62 1. e normalizados para a dimensão de 10x10 cm.000 Desvio (tolerância 2%) CMS-Med Simul-Medid 0. dos simulados pela CMS e dos simulados no Serviço está na tabela 11. Assim.63 1.12% Tabela 11 – Factores de output factores medidos experimentalmente e os simulados tanto pela CMS como pelo Serviço. Desvios Tolerância Campo 2x2 X 2x2 Y 3x3 X 3x3 Y 5x5 X 5x5 Y 10x10 X 10x10 Y 20x20 X Perfis (prof 10cm) d2(mm) d3(%) d4(%) Alto Alta Baixa grad.06 2.26% 0. máx.89 1.18% 0.13 1.92 1. foram ainda adquiridos os factores de output.25 2.85 20x20 Y 1.69 1.897 1.841 cGy/UM.63 2.098 1.86 2. Da análise da tabela 11.6 28 101.93 0.10 5.37 2. 100UM) Campo 2x2 3x3 5x5 10x10 Área (cm2) Monaco 3.886 1.98 1.84 1.57 1.40 1.42 Tabela 10 – Desvios máximos para perfis CR e IP e PDD. provocando a sobredosagem.69% -1.824 0.81 2. OUTPUT FACTORES (SSD 100cm.4cm. profundidade 10cm.58 1.42 4.31 2. para SSD a 100cm e profundidade de 1.25 2.42 3.16 1.2 Lado (cm) Monaco 1.536 cGy/UM (64.107 -0. De destacar que quando a diferença na dimensão do campo é reduzida comparativamente com a sua dimensão experimental.4cm a calibração é 0.54 2.33 1.03 1.09 0.74% 1.830 0.08 1.34% da dose máxima).4cm) d2(mm) d3(%) d4(%) Alto Alta Baixa grad. cujo desvio é provocado por uma maior dose/UM na simulação comparativamente à medida. 49 .43 2.74 2.36 2. este efeito de discrepância não é tão notório.42 5.4cm. à profundidade de 10cm no isocentro.29 2 2.23 1.780 0.94 2. Os valores indicados como Medida foram adquiridos segundo a calibração do acelerador.53 19.96 3.06% 2.32 2. A negrito encontram-se os desvios fora das tolerâncias.99 1.68 2.55 2. observa-se a influência da dimensão do campo para os factores de output. dose dose 3 10 3 3 3 3 3 3 0.75 2.71 1. O único valor fora das tolerâncias é o do 3x3 cm.18 3.49 2.000 Monaco Simulação 0.39 4.96 1.90 2. e que corresponde ao campo simulado ser superior ao medido. dose dose Perfis (prof 1.80 2.06 Medida cGy/UM 0.33 2. Deste modo para as condições de medida (SSD a 100cm e profundidade 10cm) na tabela 11 devido à normalização tem-se 1cGy/UM.72 9. A comparação dos valores medidos experimentalmente.94 0.52 2.57 1.766 0.DESVIOS MÁXIMOS PDD d1(%) d2(%) Após Até máx.842 0.83 3.99% - 20x20 395.895 1.

com desvio médio de 0.02% 0.5 0.4 I6 0. para avaliar qual a variação da dose em pontos próximos do isocentro. e foi verificado que não havia alteração nos resultados.700 44.Quanto à verificação das medidas de dose absoluta foram realizados medições da dose à profundidades de 10 cm no isocentro.11%.37. pelo que é aprovada a dosimetria absoluta. à profundidade 10cm.9 477. sendo o desvio médio de 0.9 443.1 474 474 533.4 0.100 53. EIXO CENTRAL 2x2 3x3 5x5(Y) 5x5(X) 10x10 412.11% 0. tanto nos valores de dose absoluta.5 417. com distribuição segundo informação da CMS.86% -1. à mesma profundidade.27%.) 1. Para os dados fornecidos de simulação efectuada pela CMS (tabela 13) o desvio à média de dose máximo é 0.553 47. pelo que é aprovada a distribuição de dose em pontos próximo do isocentro.6 Média das Medidas (cGy) 41. com o algoritmo de Monte Carlo e variância de 0. com isocentro nas coordenadas (0.25.2 440. 50 . Os pontos utilizados estão na figura 22.06% em relação à dose média.2 538.2%) (Med. para cálculos sucessivos com as mesmas condições.7 590.5).-Mon. e cujos valores de dose simulados pela CMS e pelo Serviço estão na tabela 13.2 -0.250 47.1 I1 I3 0.9 538.100 Desvio (tol.95% 0.5 443.5%.4 416.0 -0. 0.800 0.5%.9)cm e normalização ao isocentro para 100UM. Da análise dos resultados conclui-se que nenhum dos desvios é superior à tolerância de 2%.2 0.1. O cálculo no Monaco foi efectuado apenas com um segmento.5 476. Foi realizada ainda a simulação da distribuição de dose na região do isocentro.8 I9 I7 I8 I4 I5 0.4 0. Verificou-se ainda como se comportava o sistema de cálculo.6 Y(cm) 0.613 20x20 590.2 477. Observa-se então que todos os desvios à média encontram-se abaixo da variância de Monte Carlo (0.3 I2 0. 0. Quanto à simulação efectuada no Serviço. para os vários campos e comparados com os medidos experimentalmente (tabela 12).700 47.1 - - 59. obteve-se um desvio máximo de 0.2 440.470 44.500 47.41% Monaco Tabela 12 – Dose absoluta medida a 10cm de profundidade no isocentro com SSD a 100cm. Valores medidos experimentalmente e simulados no Monaco.553 53.2 (Isocentro) 0.9 476.96% 58.040 Campo Medidas (mGy) 40.1 474 474 534 412.6 X (cm) Figura 22 – Pontos para avaliação da distribuição de dose no isocentro. como nos perfis e PDDs.

09% 0.25 1.01% 0.9 100.09% 0.0 0.18 0. dados experimentais e resultados da simulação.9 100.1 0.01% 0.01% Tabela 13 – Dose simulada pela CMS e Serviço.25 1.1 100.75 1.09% 0.38 0.1 0.30% 100.58 0.38 0.75 1.1 0.25 1.7 0. que contém os detalhes de todo o processo de simulação.00% 100.00% 100. na qual deverão ser comparadas as distribuições de dose com os tratamentos. Foi redigido um relatório acerca da Aceitação do Monaco. deverá ser feita uma verificação clínica do Monaco.25 1.9 100.2 0.9 99.2 0.3 0. 51 .9 100.11% 100.25 1.50% 100.6 0.9 99.11% 0.58 -0.58 0.50% 100. através das isodoses e dos mapas de fluências [Chetty.30% 100.1 0.40% 100.01% 0. Quando se encontrar implementado a técnica IMRT. para arquivo no Hospital de Santa Maria.Ponto I1 I2 I3 I4 I5 I6 I7 I8 I9 CMS Média (cGy) Serviço Desvio à Média Desvio à Dose (cGy) X(cm) Y(cm) Z(cm) Dose (cGy) média (cGy) média 0.75 1.38 -0.25 1.9 100.2 0.8 0.1 0.18 -0.20% 100. 2007].1 0.9 99.4 0.1 0.6 0.9 100.20% 100. para os pontos indicados da figura 22.18 0.3 0.0 0.

2002.5. 5. Estes sistemas são sujeitos a um conjunto de testes que permitem tanto efectuar a aceitação da técnica. de forma a serem transferidos para o acelerador e permitirem a automação do processo. como o do subcomité da AAPM (American Association of Physicists in Medicine) especializado em IMRT [Ezzell. 2004.1. processo intrinsecamente relacionado com o funcionamento do MLC.4. 2003] e ESTRO [ESTRO. Outros factores a considerar no sistema de tratamento incluem o comportamento do acelerador (homogeneidade e simetria dos feixes) para campos pequenos e poucas unidades de monitor. outros referidos pontualmente ao longo do protocolo. 2008]. O método de análise dos testes depende dos seus objectivos e metodologias. Garibadi. alguns documentos fornecem informações.2).João. e com os conhecimentos adquiridos no estágio no Serviço de Radioterapia do Hospital de Santa Maria. 2005. e no Hospital de S. B. Por outro lado. Foi com base nesses documentos. de forma a testar a sua fiabilidade e o comportamento do acelerador face aos requisitos de IMRT. os fornecedores de equipamento com tecnologia adaptada para IMRT fornecem também a lista de testes sugeridos para a sua manutenção dentro dos limites seguros [Siemens. 2003]. apesar do MLC 52 . Rothley. sendo comum a avaliação por inspecção visual. D]. como a sua utilização na rotina clínica através de um controlo de qualidade periódico. LoSasso. que se desenvolveu a seguinte proposta de protocolo. da ESTRO (European Society for Therapeutic Radiology and Oncology) [ESTRO. como o Mephysto mc para medições de perfis. No entanto.1. 2008] e de hospitais onde já se utiliza a técnica [Mijnheer. 2007]. poucas directivas existem para a implementação da técnica. o RIT para análise de películas e o OmniPro para medições realizadas com a matriz de câmaras de ionização. Escha. Bayouth. 2003. Alguns dos testes já foram realizados.1. com utilização de papel milimétrico ou padrões que possibilitam a comparação com o campo planeado. CMS. que se encontra adaptada às características do Serviço e da técnica a implementar. Todos os testes indicados no protocolo (quando aplicável) já se encontram criados no XiO e/ou na Lantis (software de gestão de informação entre sistemas).1) e sistema de tratamento (secção 5. 2003. No entanto.Protocolo O processo de implementação da IMRT inclui a avaliação de todos os sistemas envolvidos na aplicação clínica da técnica: sistema de planeamento (secção 5. destacando-se a avaliação do posicionamento e características físicas das lâminas. Palta. Sistema de tratamento Uma das questões mais importantes em IMRT é a modulação da intensidade de dose. Bayouth. uma análise mais exacta só é possível com 2 softwares de análise. e serão apresentados na secção 5.Testes ao desempenho mecânico do MLC Além das directivas da AAPM [Ezzell. 5. Devido à IMRT ser uma técnica recente.

Periodicidade – Diário (inspecção visual). Observações – Verificação anual para vários ângulos da gantry e colimador. À profundidade máxima (1. com as respectivas tolerâncias a que estão sujeitos. Colimador e gantry a 0º. O campo rectangular deverá reproduzir a sua largura com um limite de 0. e 50UM por campo. Consultar anotações. mensal (análise com películas). extensível como limite de acção até 0. Metodologia – Irradiação de campos rectangulares de dimensão 0. medições de referência e após intervenções da Siemens.4cm para 6MV).5mm. Teste 1 – Campos rectangulares igualmente espaçados (Picket Fence). e no limite de acção de 2mm (faixa 4mm). Os testes ao MLC descritos abaixo permitem avaliar se este cumpre os critérios de aceitação obrigatórios para IMRT. permite comparar o campo irradiado com: o planeado (faixa de 2mm). campo na tolerância (3mm) e no limite de acção da tolerância (4mm). Objectivo – Verificação da posição das lâminas. padrão em papel com a dimensão dos campos e tolerâncias (figura 23).destinar-se à prática da IMRT também deverá cumprir os requerimentos de um tratamento conformacional [Galvin].2 mm. indicando o planeado (2mm). Tolerâncias – A exactidão do posicionamento das lâminas é de 1mm. espaçados de 4cm. Opção: utilizar a EPID. SSD a 100cm. A análise através do padrão da figura 23.4. efeito da gravidade no MLC. e dimensão. centro de radiação do MLC. Classificação – Essencial. Destaca-se como testes prioritários: a verificação da exactidão e reprodutibilidade da posição das lâminas. numa mesma película. Material – Fantoma de placas de água sólida. o campo dentro das tolerâncias de 1mm (faixa 3mm). 53 . complementaridade de campos adjacentes e efeito tonguegroove. películas radiosensíveis X-OMAT. máquina de revelação.2mm e o de acção de 0.5mm. sistema de digitalização da película (scanner Vidar) e de análise (RIT). Este efeito é caracterizado pelo aparecimento de regiões de subdosagem e sobredosagem como consequência da sobreposição de lâminas. secção 5. Figura 23 – Padrão para comparação visual da posição dos campos. A reprodutibilidade da posição tem o limite de 0.2x40cm. no entanto admite-se um erro até 2mm (limite de acção).

Medições para SSD a 100cm e à profundidade do máximo (1.4. Observações – As lâminas fora do alinhamento das lâminas vizinhas provocam uma região de subdose ou sobredose. Teste 3 – Complementaridade de campos direcção IP e CR. análogo ao da figura 23.4 + Figura 24 – Campos complementares que são definidos pelas jaws Y e MLC. secção 5. As riscas de complementaridade terão no máximo uma FWHM de 2mm. Material – Mesmo que no teste 2. 54 . padrão em papel com o posicionamento das linhas de intersecção e tolerâncias. definidos pelo MLC e jaw. Metodologia – Irradiar 5 campos abertos adjacentes de dimensão 5x40cm. efeito tongue-groove. Periodicidade – Trimestral. de forma a testar a complementaridade de campos. Metodologia – Definir quatro campos quadrados complementares.Consultar anotações. medições de referência e após intervenções da Siemens. Classificação – Complementar. Objectivo – Avaliar a uniformidade da dose em campos complementares.Teste 2 – Complementaridade de campos adjacentes na direcção das lâminas (MatchLine). secção 5. sistema de digitalização de películas (Vidar) e de análise (RIT). Opção: utilizar a EPID. (Imagem Lantis) Teste 4 – Coincidência entre o campo luminoso e radiativo. Irradiações para SSD igual a 100cm e à profundidade do máximo (1. que se unem no eixo central. películas radiosensíveis X-OMAT. Classificação – Essencial.4cm). com igual número de unidades de monitor (50UM). Classificação – Essencial. Periodicidade – Mensal. Anualmente realizar o mesmo procedimento para vários ângulos da gantry e colimador. máquina de revelação. Material – Fantoma de placas de água sólida. de 50UM cada (figura 24). Objectivo – Determinar a homogeneidade da dose nas linhas resultantes da exposição múltipla de campos complementares (riscas de complementaridade). Tolerâncias – Mesmas que no teste 2.5cm). A tolerância definida neste teste deverá ser analisada em conjunto com os resultados do teste 1. Avaliação do efeito tongue-groove. Observações – Consultar anotações. efeito tongue-groove. medições de referência e após intervenções da Siemens. Valores superiores indicam problemas de posicionamento. Tolerâncias – Os desvios na densidade óptica ao longo das riscas de complementaridade não podem ser superiores a 20%. Objectivo – Analisar se a coincidência entre o campo luminoso e radiativo está dentro dos limites.

Medições para SSD igual a 100cm e à profundidade do máximo (1. máquina de revelação. Periodicidade – Mensal.90º180º e 270º). Gantry e colimador a 0º. Figura 25 – Exemplo de um dos campos padrão (losango) utilizados para analisar a exactidão do campo luminoso. Observação – Anualmente deverá ser feita uma verificação para vários ângulos da gantry e do colimador (0º. que se sobrepõem 2cm na região do eixo IP (figura 26). Classificação – Complementar. Repetir para 10x10cm e 15x15cm. Material – Iso-align. com limite de acção de 2mm. Tolerâncias – A FWHM da faixa com sobredosagem (2cm) tem uma tolerância de aproximadamente 2mm.Metodologia – Irradiar um campo quadrado de 5x5cm. sistema de digitalização (Vidar) e software RIT. com SSD igual a 100cm. Metodologia – Definição de campos com formas geométricas padrão (elipse. o controlo do campo radiativo diariamente é realizado apenas como a verificação do campo luminoso. com SSD a 100cm (figura 25). Periodicidade – Mensal. Consideram-se os extremos do campo radiativo a 50% da intensidade da dose máxima. Material – Fantoma de placas de água sólida. Teste 5 – Exactidão do campo luminoso criado pelo MLC.4cm). de 50UM. é importante avaliar o comportamento conjunto das lâminas. Tolerâncias – Limite de exactidão de 1mm. Objectivo – Devido ao LINAC da Siemens não possuir jaw em X. losango. Objectivo – Dada a coincidência entre o campo luminoso e radiativo (avaliada no teste 4). Observações – Não aplicável. Metodologia – Irradiação de dois campos rectangulares. scanner Vidar e RIT. Tolerâncias – Limite de exactidão de 1mm e de acção de 2mm. películas radiosensíveis X-OMAT. Material – Padrão em papel milimétrico colocado sobre a mesa. quadrado). 55 . medições de referência e após intervenções da Siemens. máquina de revelação. Classificação – Essencial. mas utilizar o colimador multilâminas como jaw. medições de referência e após intervenções da Siemens. cuja metodologia e material deve ser adaptado para os ângulos de 90º e 270º da gantry. medições de referência e após intervenções da Siemens. Periodicidade – Diário. (Imagem Lantis) Teste 6 – Verificação da posição do banco de lâminas do MLC. películas radiosensíveis X-OMAT. triângulo.

respectivamente. Metodologia – Colocar um par de lâminas fechado (figura 27a). 56 . SSD a 100cm. Medir a distância entre o par de lâminas fechado e a jaw Y oposta. Classificação – Complementar. películas radiosensíveis X-OMAT. As imagens correspondem a pares de lâminas com posições complementares em relação à jaw Y1 e Y2. Teste 7 – Verificação da posição das lâminas do MLC relativamente à jaw Y.Observações – Não aplicável. a definir pelo Serviço. Observações – Repetir o procedimento para todas as lâminas. Irradiar com 50UM.2x40cm. Periodicidade – Mensal. Classificação – Essencial. e em b) é o nº 37. a b Figura 27 – Exemplo de posição de lâminas para a verificação da posição em relação à jaw Y. Irradiação com o colimador nos ângulos 0. Em a) par de lâminas fechado é o nº 5. e profundidade de 1. Verificar se as medidas do par de lâminas em posição complementar (figura 27b). correspondem ao mesmo valor. Figura 26 – Esquema da película obtida do teste 6 da irradiação de dois campos (cinzento claro). Tolerâncias – Aproximadamente 1mm. em 3 posições diferentes. independentemente. Opção: matriz de câmaras de ionização e software OmniPro. digitalizador Vidar e RIT. que se sobrepõem numa região de largura 2cm (cinzento escuro). e o controlo de rotina será efectuado apenas para um conjunto de lâminas.4cm.90. máquina de revelação. (Imagem Lantis) Teste 8 – Centro de radiação do MLC (análise Star Shot). Objectivo – Analisar a estabilidade do isocentro na rotação do MLC. 315º. medições de referência e após intervenções da Siemens. Material – Fantoma de placas de água sólida. deve ser realizada uma medição de referência para todas as lâminas. Metodologia – Definir um campo rectangular de 0. nas condições de SSD igual a 100cm e para 50UM por campo (figura 28). Tolerância – A Intercepção dos campos tem de se realizar num círculo de raio § 1mm. Devido ao processo demorado que este teste implica. Objectivo – Verificar se o conjunto de lâminas do MLC se encontra alinhado com a jaw Y. 45.

90. nas condições de SSD igual a 100cm e 50UM por campo (figura 28). medições de referência e após intervenções da Siemens. sistema de digitalização Vidar e software RIT. Irradiação com a gantry nos ângulos 0. Bayouth.1. Observações – Não aplicável. [Moran.2x40cm. 45. películas radiosensíveis X-OMAT. o MLC também influencia a dose que chega ao doente através da transmissão e penumbra provocada pelas laminas. CMS. Observações – Não aplicável. 5. Teste 9 – Efeito da gravidade no MLC.1.1. para que a simulação dos feixes de tratamento retrate as condições reais.6cm ). Metodologia – Definir um campo rectangular de 0. Tolerâncias – Intercepção dos campos num círculo com raio limite de 1mm. Assim. Ezzell. Material – Fantoma de placas de água sólida. o sistema de planeamento do tratamento terá de incluir estas propriedades do MLC (transmissão e penumbra). 2003. entre lâminas opostas e sob cada lâmina (figura 29). No entanto. máquina de revelação. usualmente a câmara de Farmer (0. Objectivo – Avaliar a contribuição do efeito da gravidade. máquina de revelação. 315º. reduzindo a sobredosagem provocada pela transmissão. Periodicidade – Mensal. os sistemas de planeamento apenas contabilizam o valor da transmissão média. D.2. Classificação – Essencial. 0º 315º 45º 90º Figura 28 – Esquema da posição dos campos irradiados. na posição das lâminas do MLC. 2003]. ICRU. medida que deve ser realizada com uma câmara de ionização que tenha volume suficiente para 3 adequadamente amostrar a transmissão. aquando da rotação da gantry. Testes ao desempenho físico do MLC Além das questões mecânicas.Material – Fantoma de placas de água sólida. na verificação do centro radiação do MLC e na rotação da gantry. sistema de digitalização Vidar e software RIT. 2003. apresentadas anteriormente. medições de referência e após intervenções da Siemens. Periodicidade – Mensal. Estes efeitos dependem do design das lâminas. 1994. A transmissão total das lâminas tem como causa a transmissão entre lâminas adjacentes. 57 . Cada um deste tipo de transmissão tem especificações e tolerâncias que terão de ser mantidas para que a diferença entre o tratamento planeamento e administrado seja mínima. películas radiosensíveis X-OMAT. como referido no capítulo 3.

De acordo com a Siemens. deverá ser efectuada uma medição de referência para todas as laminas. Repetir o processo para cada uma das 82 lâminas. Tolerâncias – Inferior a 3% da dose irradiada. a sua quantificação deve-se à IMRT exigir regiões de dose com elevado gradiente e grande precisão na colocação do feixe. o MLC OPTIFOCUS tem transmissão média de 1%. efeito provocado pela dispersão do feixe nos extremos devido ao sistema de colimação. com SSD a 100cm e irradiações de 1000 UM. no entanto a análise deste teste efectua-se com um histograma da dose nas 82 lâminas. Como os campos de IMRT têm múltiplos feixes (segmentos). Quanto à penumbra. Periodicidade – Anual. 3 Material – Câmara de ionização de grande volume (0. com as jaws Y abertas. Observação – Para o propósito do sistema de planeamento. a transmissão pode representar grande contribuição para a dose do segmento. PTW Freiburg) e fantoma de água. Objectivo – Avaliar a transmissão média sob as várias lâminas. já que para pequenos campos. Lâminas Opostas Lâminas Adjacentes Figura 29 – Esquema exemplificativo da posição relativa das lâminas.A transmissão nos extremos das folhas representa grande significado em IMRT. Metodologia – Irradiação de 1000UM com todas as lâminas a fecharem a 10cm do lado esquerdo do eixo Y (+10cm). pelo que os perfis do feixe devem ser medido com especial cuidado (utilização de detectores de elevada resolução . [Siemens. electrómetro (Tandem. PTW Freiburg). mas com as jaws Y abertas. de forma a simularem correctamente a região da penumbra. dosímetro (MultiDos. o valor da transmissão média é suficiente. Devido ao tempo e desgaste sofrido pela máquina neste teste. Metodologia – Manter todas as lâminas do MLC fechadas.PinPoint). Classificação – Essencial. com grande número de unidade de monitor.6cm ). Novas irradiações com as lâminas a fecharem nas 58 . no entanto a adoptada pela Siemens e neste trabalho. sendo então necessário monitoriza-la. A]. Classificação – Essencial. Objectivo – Determinar qual a contribuição das fugas entre lâminas opostas e adjacentes para a transmissão do MLC. A penumbra pode ser descrita por várias definições. Teste 11 – Transmissão entre lâminas opostas e adjacentes (abutment test). a exactidão dosimétrica do plano está dependente da fidelidade da representação da penumbra. e colocar sob a posição central de cada uma das lâminas a câmara de ionização. e definido pelo Serviço as condições de rotina do teste. define-a como a distância entre os pontos a 20% e 80% da dose absorvida. medições de referência e após intervenções da Siemens. Teste 10 – Transmissão sob as lâminas do MLC.

Tolerâncias – A definir no Serviço para comparação com os valores de referência estabelecidos na aceitação do acelerador. Metodologia – Realizar perfis de campos quadrados e rectangulares.4. máquina de revelação. Opção: matriz de câmaras e software OmniPro. Periodicidade – Mensal. X. Metodologia – Retrair totalmente uma das lâminas do banco esquerdo do MLC. máquina de revelação. medições de referência e após intervenções da Siemens.180. Observações – Utilizar definição da penumbra da Siemens: entre 20 e 80% da dose máxima. Tolerâncias – Não definidas. SSD a 100cm e à profundidade do máximo (1. capítulo 5. Classificação – Complementar.posições +5.90. Periodicidade – Anual. Irradiar numa película com 50UM e SSD a 100cm. Teste 12 – Determinação da penumbra para várias dimensões de campo. um controlo de rotina deverá ser feito de acordo com decisão do Serviço. dosímetro (MultiDos) e Mephysto mc . digitalizador Vidar e software RIT. lamina n. Y. em particular para campos pequenos. na direcção de movimento das lâminas e perpendicular (CR e IP). e utilização de 10cm de backscattering. electrómetro (Tandem). Repetir para todas as lâminas. Material – Fantoma de placas de água sólida. Analisar perfis em software apropriado. sistema de digitalização Vidar e software RIT. Classificação – Essencial. Material – Fantoma de água. medições de referência e após intervenções da Siemens. Teste 14 – Penumbra na direcção do movimento das lâminas. isto é. 59 . Periodicidade – Anual. Observações – Usualmente este efeito é ignorado pelos sistemas de planeamento devido às laterais das lâminas não serem modeladas. câmara de elevada precisão (PinPoint) ou array linear (para campos 2 acima de 5cm). Material – Fantoma de placas de água sólida. Tolerâncias – A transmissão entre lâminas adjacentes terá que ser menor que 3%. No entanto. 6%. Teste 13 – Penumbra na direcção perpendicular ao movimento laminas. películas radiosensíveis X-OMAT. Objectivo – Caracterização com elevada exactidão da penumbra. após a medição para todas as lâminas. medições de referência e após intervenções da Siemens. Objectivo – Determinação da penumbra resultante das laterais das lâminas. -5 e -10cm.270º). A penumbra em Y depende do lado Y1 da lâmina (n-1) e do lado Y2 da lâmina (n+1). Consultar anotações.4cm). Objectivo – Medição da penumbra nos extremos das lâminas na direcção do movimento. películas radiosensíveis X-OMAT. Devido ao tempo que o teste exige. Observações – Este processo é repetido para diferentes ângulos do colimador e gantry (0. para diferentes dimensões de campo. 0. um estudo da sua contribuição é importante para avaliar a dose não contabilizada. A transmissão entre lâminas opostas pode ser até duas vezes superior à transmissão sob a lâmina.

Na prática aceita- 60 . deve manter-se dentro das tolerâncias para campos pequenos. electrómetro (Tandem). em particular à profundidade de dose máxima (1. Periodicidade – Anual. películas radiosensíveis X-OMAT. medições de referência e após intervenções da Siemens. Deslocar o campo 2cm. efectuando um perfil de dose ao longo da direcção de movimento. usualmente menos que 10UM. Teste 15 – Características de campos pequenos. Metodologia – Definir campo de 1x40cm. Objectivo – Avaliar se os campos pequenos cumprem os requisitos necessários a IMRT: exactidão da dimensão de campo. para os campos de 1x1 a 5x5 cm.1. centrado a 10cm da direita do eixo Y. Material – Fantoma de placas de água sólida. Avaliação das características de campos pequenos Em IMRT a estabilidade do feixe produzido pelo acelerador.4 – Avaliação do Desempenho do acelerador para poucas unidades de monitor Em IMRT. máquina de revelação Vidar e software RIT. medições de referência e após intervenções da Siemens. Observações – Utilização da norma IEC 60976 para o cálculo da simetria e uniformidade. [Rincón. a simetria tem o limite de tolerância de 2% e o limite de acção de 3%. Metodologia – Aquisição de perfis CR e IP. a diversas profundidades.Classificação – Complementar. 5. Observações – Realizar a análise para cada um dos pares de lâminas nas várias posições. câmara de elevada precisão (PinPoint). capitulo 5. para comparação com os valores de referência estabelecidos na aceitação do acelerador. Material – Fantoma de água. a homogeneidade tem limite de tolerância de 5% e limite de acção de 6%. Opção: matriz e software OmniPro.3. caracterizada pela dose. Tolerâncias – A dimensão do campo não pode variar 1mm da planeada. simetria e linearidade. 2006]. alguns de área reduzida e com poucas UM (entre 5 e 12UM na maioria dos casos). num planeamento consegue-se uma série de 7 a 11 segmentos por campo. homogeneidade. em particular na técnica de Step&Shoot.4. 2 dosímetro (MultiDos) e Mephysto mc . Irradiar com 50UM e SSD igual a 100cm. Tolerância – A definir pelo Serviço. e realizar nova aquisição numa nova película ou ficheiro (na utilização de matriz). 5.4cm) e de referência (10cm). Para campos pequenos. Periodicidade – Anual. homogeneidade/uniformidade e simetria da dose. Consultar anotações. devido à definição de segmentos com tempo de tratamento muito curto tem-se poucas unidades de monitor. Repetir o processo até 10cm à esquerda do eixo central. Em geral. Classificação – Essencial.1.

electrómetro (Unidos. 2006. Nos tratamentos de radioterapia convencional. Teste 17 – Homogeneidade e simetria para poucas UM. As medições deverão ser efectuadas com passos a definir pelo Serviço. Teste 16 – Avaliação da linearidade e constância da dose/UM.10] UM e passo de 5UM de] 10. Irradiação de um campo de 10x10cm. Tolerância – A definir pelo Serviço. com 1UM até 100UM. Ezzell. sugere-se passos de 1UM de [1. 3 Material – Fantoma de placas de água sólida. com 1UM até 100UM. Classificação – Essencial. sem flutuações significativas. Classificação – Essencial.2 se segmentos superiores ou iguais a 2x2cm . PTW Freiburg).10] UM e passo de 5UM de] 10. 2006]. o que pode introduzir discrepâncias de dose entre o valor calculo e administrada até 10% por segmento [Rincón. os valores das UM são habitualmente maiores que 50UM. Periodicidade – Anual. CMS. e eliminar quaisquer segmentos com menor contribuição. com a taxa de irradiação de 300UM/min. Adquirir os perfis CR e IP de cada campo. Estabelecer o valor mínimo de UM para o qual se verifica a linearidade. Faz parte da rotina do controlo de qualidade. medições de referência e após intervenções da Siemens. a monitorização do funcionamento do acelerador com poucas UM. no entanto sugere-se passos de 1UM de [1. os segmentos podem ter na ordem de 10 vezes menos UM.100] UM. Objectivo – Analisar a linearidade da dose em relação às UM. no entanto. 61 .125cm . Repetir as medidas 5 vezes. e verificação da uniformidade e simetria dos campos para as irradiações curtas [Rincón. e medição da dose no isocentro. câmara de 0. Objectivo – Verificar qual o limite das UM para o qual a simetria e homogeneidade do feixe se encontra dentro das tolerâncias. em comparação com os valores de referência estabelecidos. Estes efeitos têm impacto tanto em perfis como em PDDs. e devem ser avaliados de forma a estabelecer limites no número mínimo de UM. No entanto. 2003. com a taxa de irradiação de 300UM/min. enquanto o sistema de tratamento só efectua o tratamento com UM inteiras. As medições deverão ser efectuadas com passos a definir pelo Serviço. D]. e a discrepância entre a dosimetria planeada e a administrada pode chegar a 1% por campo de tratamento. no entanto este limite deve ser avaliado para o acelerador Oncor do Serviço. Outra questão associada às UM deve-se ao sistema de planeamento efectuar os cálculos das UM arredondadas a duas casas decimais. Observações – Avaliar qual o valor mínimo de UM para o qual a relação entre dose e UM é linear. para a escala utilizada em IMRT. para as quais é assegurada a exactidão do tratamento. em IMRT.100] UM. Metodologia – Isocentro definido para SSD a 100cm e à profundidade de 10cm. Metodologia – Isocentro definido para SSD a 100cm e a 10cm de profundidade. Utilizar esse valor como limite à dose por segmento. Irradiação de um campo de 10x10cm. através da avaliação da linearidade da dose com as UM.

utilizam-se fantomas.4. γ (equação 10) [Bucciolini. ∆D e à tolerância da distância entre pontos que correspondem à mesma dose. Para tal. ∆d .3 na alínea b). como é o caso de padrões de intensidade com variações sistemáticas de níveis de intensidade. Objectivo – Avaliar qual a contribuição do arredondamento das UM para a diferença entre o tratamento planeado e administrado. Observações – Testes efectuado no capitulo 4. A capacidade do array para medir a homogeneidade e simetria com poucas UM terá de ser avaliada. Quanto à homogeneidade tem o limite de tolerância de 5% e limite de acção de 6%. Teste 18 – Efeito do arredondamento das Unidades de Monitor. Sistema de Planeamento Após a verificação que todo o sistema de tratamento cumpre as tolerâncias em IMRT. respectivamente. transferida para o sistema de planeamento. Uma análise ao planeamento pode realizar-se para doses absolutas e para doses relativas. Para que a comparação entre a distribuição de dose calculada e administrada seja possível. A análise relativa é efectuada com a irradiação de películas ou matrizes de detectores. Os valores de referência correspondem à tolerância da diferença de dose. Classificação – Essencial. que em IMRT são de 3% e 3mm. O critério de desvio espacial é designado distância entre coincidência 62 . electrómetro (Tandem). e recalculada a distribuição de dose que se pretende avaliar. medições de referência e após intervenções da Siemens. Testes ao sistema de planeamento devem seguir uma sequência baseada na complexidade. secção 5. consultar as anotações no capítulo 5. e por fim determinar o nível de exactidão esperado em situações clínicas. há que verificar se o planeamento obtido com o TPS corresponde ao que o doente efectivamente recebe. 2004]. Material – Fantoma de água.Tolerâncias – Para campos pequenos. entre a planificação e a realidade de tratamento.3. Periodicidade – Anual. Primeiro avaliar o comportamento do planeamento em situações simples que possam ser avaliadas facilmente.3. em relação aos valores de referência. Periodicidade – Etapa do controlo de qualidade do planeamento para cada doente. A avaliação da coincidência entre as curvas de isodose do planeamento e do tratamento é descrita em termos do índice gama. Tolerâncias – A definir pelo médico consoante as situações clínicas. Observação – Utilização da norma IEC 60976 para o cálculo da simetria e uniformidade. array linear (LA48). Metodologia – Em situações clínicas. é adquirida uma imagem de CT do fantoma. determinar no planeamento efectuado para o doente a diferença percentual em dose. que mede a discrepância dosimétrica entre o cálculo e o tratamento. para os diversos segmentos e para totalidade do tratamento. de forma a comparar a distribuição de dose. dosímetro (MultiDos) e 2 Mephysto mc . 5.2.1. nas condições do fantoma. a simetria tem como limite de tolerância 2% e limite de acção de 3%.

limitações físicas ao movimento e penumbra. com variações de intensidade em passos de 2cm. e é utilizado em regiões de elevados gradientes de dose. γ (rm ) = min Dm (rm ) − Dc (rc ) ∆D 2 2 + rm − rc ∆d 2 2 ∀ rc (10) Onde rm é o ponto de medida e rc o ponto de calculo do TPS. Dm. onde o cálculo é menos fiável. Para tal. Tolerâncias – Índice gama menor que 1 para 95% dos pontos.4cm. É neste pontos que é efectuada a análise da dose medida. em padrões de intensidade. e recalcula-se a distribuição de dose no fantoma. De rever que a dose administrada poderá diferir da planeada por outros motivos que não os relacionados com o TPS. Assim. e faz parte do processo de controlo de qualidade específico (secção 5. classifica-se como volume alvo. pirâmide. quando o índice gama é menor que 1.3). cunha X. É importante avaliar a região em que se coloca a câmara de ionização já que esta deverá estar numa região de baixo gradiente para evitar imprecisões. considerando as tolerâncias para a dose de 3% e para a DTA de 3mm. para cada doente. Dc. como é o caso de imprecisões na contabilização dos efeitos de transmissão do colimador. e verifica-se qual o gradiente de dose a que a câmara está sujeita. Efectua-se no XiO o contorno do volume sensível da câmara. define-se o isocentro como o ponto de referência da câmara. com excepção do aleatório. Apresentam-se de seguida os testes sugeridos para a avaliação do sistema de planeamento. Em caso de elevado gradiente. em termos de dose média no volume da câmara ou no centro da câmara. 1. Irradiação das películas com o campo definido à profundidade de dose máxima. Outra solução é avaliar a variação do gradiente com a posição da câmara em profundidade. Classificação – Essencial. Este processo de avaliação do índice gama para a distribuição de dose em cada feixe deve ser realizado tanto para testes com padrões de intensidade como em situações clínicas. Determinar índice gama. Com este objectivo. cunha Y e aleatório (figura 30). A concordância é satisfeita. é útil em regiões de baixo gradiente. move-se a câmara de acordo com o feixe que indicava mau posicionamento. Regiões com valores superiores são normalmente localizadas próximos de extremos do campo. Teste 19 – Índice gama em padrões de intensidade – dosimetria relativa. Padrões de dimensão 10x10. O último passo de uma verificação em IMRT consiste em determinar a dose absoluta em pontos da distribuição. dentro das tolerâncias impostas. 63 . faz-se um DVH da câmara para os vários campos. Objectivo – Avaliar a coincidência da distribuição de dose entre o sistema de planeamento e de tratamento. após a irradiação é possível efectuar a comparação entre o valor medido e o valor calculado. é adquirida uma imagem de CT do fantoma com a câmara de ionização no local. motivo que obriga a que a câmara utilizada deva ter pequeno volume para que todo o volume sensível possa estar num zona de baixo gradiente. Metodologia – Criar mapas de fluência com formas geométricas simples: poço. enquanto o critério de desvio de dose.(DTA). e da dose calculada. respectivamente.

Material – Fantoma de placas de água sólida. Colocar a câmara de ionização na posição que coincida com o isocentro do cálculo no TPS. com limite de acção de 3%. ou com maior frequência quando surgem valores na rotina clínica fora da tolerância.3. imagem CT no sistema de planeamento do fantoma com câmara de ionização na posição. Metodologia – Utilizar os mapas de fluência com as formas geométricas do teste 19 (figura 30). câmara de ionização. a análise do índice gama é possível com software adequado. Periodicidade – Trimestral. poço e aleatório [Ezzell. Observações – Não aplicável. Figueira. A câmara de ionização mais apropriada deverá ser definida pelo Serviço. porque representa um compromisso entre uma câmara com volume reduzido para evitar zonas de alto gradiente. A mais adequada parece ser a de 0. 2001] a exactidão deverá ser documentada em cada etapa do tratamento. Periodicidade – Trimestral. Medições de referência e após intervenções da Siemens. ao realizar medições no fantoma que verifiquem o planeamento e condições de tratamento. pirâmide. Controlo de qualidade Específico Uma etapa muito importante da IMRT. electrómetro (Unidos). consiste no Controlo de Qualidade Especifico (CQE). Objectivo – Determinar o desvio da dose calculada em relação à medida. matriz de câmaras e software de análise OmniPro. o que possibilita a análise da distribuição de dose e dos DVHs. A análise dosimétrica é aconselhada com câmaras de ionização pois é o método mais fiável de medir doses absolutas. 64 . A verificação é efectuada através da transferência dos mapas de fluência do doente e da geometria dos feixes para a geometria do fantoma. 2003]. De acordo com as recomendações da ACR/ASTRO para IMRT [ACR.125cm . ou com maior frequência quando surgem valores na rotina clínica fora da tolerância. 1998. Tolerâncias – Diferenças entre medição e a simulação até 2%. que é efectuado ao planeamento do doente antes deste iniciar o tratamento [Fraass. Observações – Evitar comparações em regiões de alto gradiente de dose. em regiões de baixo gradiente ao longo da distribuição de dose. Opção: películas radiosensívies ou EPID. Classificação – Essencial. 5. Material – Fantoma de placas de água sólida. Após a aquisição da distribuição em películas ou matrizes de detectores. Ramsey]. Teste 20 – Padrões de intensidade – dosimetria absoluta. Medições de referência e após intervenções da Siemens. com as câmaras de grandes 3 volumes que permitem uma medida exacta da dose. onde é realizado o registo das imagens (RIT ou OmniPro). Figura 30 – Exemplos de padrões de intensidade controlada. Da esquerda para a direita: cunha em X.

Repetir a medição 3 vezes. Periodicidade – No inicio de cada fase do tratamento do doente. reduzir a região de cálculo no TPS de forma a reduzir o tempo de cálculo. e ter volume suficiente para permitir uma medição exacta da dose. O CQE além destas questões. Periodicidade – No inicio de cada fase do tratamento do doente. Teste 21 – Índice gama em situações clínicas – dosimetria relativa. Comparar os mapas de fluência com os mapas de dose exportados do XiO. Colocação da câmara em regiões de baixo gradiente de dose.Para a avaliação de discrepâncias entre o cálculo do TPS e as medições. Material – Fantoma de placas de água sólida. câmara de ionização. Teste 22 – Dosimetria absoluta em situações clínicas.125cm . Metodologia – Calcular no XiO o valor de dose para cada campo no centro da câmara e em média no volume. Por motivos de optimização do controlo de qualidade colocar todos os feixes com gantry a 0º. inclui a verificação da posição do isocentro. Classificação – Essencial. Classificação – Essencial. Determinar o desvio da medição em relação ao valor previsto para o centro da câmara e para a média da câmara. com limite de acção de 4% em relação à dose prescrita. a uniformidade da dose e a existência de gradientes. Tolerâncias – Para diferenças de dose de 3% e DTA de 3mm o índice gama tem que ser menor que 1 para 95% dos pontos. 65 . electrómetro (Unidos). Objectivo – Determinar a exactidão da distribuição de dose em situações clínicas. avaliação do número de UM permitido e a contribuição do arredondamento (teste 18). Material – Fantoma de placas de água sólida. os DVH para todos os órgãos. A 3 câmara mais adequada parece ser a de 0. Opção: películas radiosensíveis ou EPID. verificação de pontos quentes e frios. Objectivo – Avaliar o desvio entre a dose administrada e a planeada no isocentro. o nível de exactidão de uma situação clínica deve ser avaliado com os feixes singulares e em situações múltiplas. Observações – Avaliar qual o efeito da atenuação da mesa nas medidas. de forma a possuir o menor volume (evita zonas de alto gradiente). para os ângulos onde o feixe a atravessa. Entre as medidas de uma mesma medição os valores não podem variar mais que 2%. sugerem-se os testes apresentados de seguida. matriz de câmaras e o software de análise OmniPro. Medir com a câmara colocada no fantoma de placas a dose para cada campo e a dose acumulada para todo o tratamento. Realizar irradiação da matriz de câmaras para cada um dos feixes e para o total do tratamento. Como tal. Observação – Para o cálculo de dose no fantoma. Tolerâncias – 3%. Metodologia – Recalcular no fantoma a distribuição de dose de cada feixe. A câmara de ionização mais apropriada deverá ser definida pelo Serviço.

do tempo existente para dosimetria básica e das opções tomadas quanto às características da técnica a implementar (tipo de radiação. método de tratamento. 66 . e espaçamento também de 1cm. obteve-se a película da figura 31. Figura 31 – Digitalização da película obtida da irradiação de campos de 1x40cm (riscas claras) com espaçamento de 1cm (riscas escuras). As linhas a verde e vermelho permitem a obtenção de perfis em IP (verde) e CR (vermelho) através do software RIT. e uma variação de dose na direcção IP (linha verde da figura 31) de 10% na região de alta dose. pelo que o desvio em relação à dimensão planeada é de aproximadamente 2mm. B]. • Teste 1 O teste Picket Fence é um dos mais referidos na bibliografia de controlo de qualidade de IMRT.5 mm. Ainda se apresentam os resultados de alguns dos testes já realizados. o processo de definição das suas características.5.5cm. conformação).4. no sistema RIT. foi possível determinar a largura de cada campo (faixas claras). SSD a 100cm e com build-up de 1. Da análise da figura 31. que por definição corresponde à largura a meia altura do perfil de dose. A opção pelo protocolo apresentado resultou do equipamento disponível no Serviço. Da realização deste teste com colimador e gantry a 0º. Indicam-se de seguida anotações a alguns dos testes que explicam: divergências entre metodologias para o mesmo teste. Obteve-se que em média o campo radiativo tinha uma dimensão de 0. pelo que a definição de um protocolo definitivo terá que passar pela aprovação do Serviço após avaliados na prática clínica os parâmetros dos testes. cujas especificações indicavam a utilização de campos rectangulares 1x40cm. considerações a ter aquando das suas execuções. Anotações e Verificações ao Protocolo O Protocolo apresentado é apenas indicativo da metodologia a adoptar e questões a avaliar. 50UM. Começou por definir-se este teste de acordo com as indicações fornecidas pela Siemens [Siemens. patologia.81cm em CR. valor no limite de acção. e apresenta diferentes metodologias consoante o autor. energia. Observou-se também uma penumbra em média de 5.

Quanto à diferença de dose entre a região de alta e baixa dose. com espaçamento de 2cm. Após esta análise pode ser verificado com maior precisão no sistema RIT. com a alteração da posição de fecho destas. Esta análise indica o comportamento de cada par de lâminas. que apenas foram submetidos a uma irradiação de 50UM. registouse um desvio de aproximadamente 42%. utilizando os instrumentos de medida disponíveis. superior à tolerância de 20%. onde é observável alguma lâmina que saia da margem de acção. A Análise deste teste em primeira aproximação pode ser realizada através de um padrão com marcação da largura do campo rectangular (2mm).2mm. optou-se por uma configuração de campos de 0.João em termos de tempo exigido por este teste e resultados obtidos. De referir que para uma análise exaustiva. A análise da película na direcção CR. a análise no RIT permite quantificar a heterogeneidade de dose provocada pelo desalinhamento das lâminas. indicam a zona de intersecção das penumbras dos campos complementares (+10. -10) cm e as zonas claras representam os campos. da análise das directivas das AAPM [Ezzell. Mas devido às especificações do MLC [Siemens.7%. pelo que a análise deverá ser feita a todos os pares no mínimo na verificação anual. o posicionamento das lâminas que nos pareçam mais críticos. do campo dentro dos limites (3mm).No entanto.5mm. Quanto ao teste da Matchline (teste 2) uma análise visual em primeira aproximação é suficiente para diferenciar regiões de sobredose/subdose quando há mau posicionamento das lâminas (figura 32). verificouse que para IMRT é aconselhável a utilização de campos rectangulares de 0. através da aquisição de perfis perpendiculares às regiões com maior densidade (perfil CR). e deu origem ao perfil apresentado na figura 34a. No entanto. riscas de complementaridade. o que cria zonas de subdose/sobredose nos extremos das lâminas. e no limite de acção (4mm) (figura 24). -5. • Teste 2 e 3 Nos testes 2 e 3 é possível uma análise ao efeito tongue-and-groove. isto é 41 vezes. Para a lâmina analisada quantificou-se que a dose registada entre as 5 riscas de complementaridade variava aproximadamente 2% com a posição. importante para avaliar sobreposições de regiões em campos complementares. 67 . sendo o valor menor para a risca 3. existe a unanimidade que tanta a utilização de películas radiosensíveis como de EPID produz bons resultados. 2003] e ESTRO [ESTRO. de forma a permitir avaliar a exactidão que é exigida a IMRT (inferior a 1mm).1x40cm. conseguindo-se detectar erros de 0.0. +5. As regiões escuras da figura 32. É de considerar que este efeito varia entre pares de lâminas adjacentes. linha a vermelho da figura 32. A] que indicam uma exactidão de 1mm. e qual a dimensão (FWHM) da risca de complementaridade. Quanto ao material aconselhado para este teste. 2008].2x40cm com espaçamento de 4cm. e do resultado da prática clínica do Hospital de S. aproximadamente de 1. foi realizada para a lâmina 21. e aí a exactidão do teste chega a 0. o procedimento no RIT de medição da largura de campo teria de ser feito para cada par de lâminas. para as lâminas onde se observa problemas.

causando uma subdosagem (efeito tongue-and-groove). 68 . As oscilações são resultado da transmissão entre lâminas adjacentes e sob as lâminas. para gantry e colimador a 0º e 50UM por campo de 5x40 (regiões claras). a) Perfil CR da lâmina 21. As regiões escuras indicam zonas onde houve sobreposição das penumbras dos campos. onde os picos estreitos indicam subdosagem (zonas escuras) cuja largura destes indica o mau alinhamento do par de lâminas escolhido. Quanto à razão entre a zona de intersecção e o campo irradiado. corresponde em média a 47% para a lâmina 7 e a 48% para a lâmina 28.Figura 32 – Digitalização da película obtida do teste Matchline. em função da posição de intersecção dos campos. a b Figura 33 – Análise da película obtida do teste Matchline (figura 32) segundo as direcções CR (vermelho) e IP (verde). variação da dose ao longo da risca de complementaridade a 0cm. b) Perfil IP. Obteve-se novamente uma variação de 2% da dose entre as riscas de complementaridade em função da posição. Efectuou-se semelhante análise para outros dois pares de lâminas (7 e 28) para analisar a variabilidade dos parâmetros com a mudança de lâmina.

analisou-se como varia a dose nas regiões entre as riscas de complementaridade (zonas claras da figura 32). Idealmente as riscas de complementaridade seriam uniformes. com a aquisição de vários perfis nesta direcção. Quanto ao valor da transmissão entre lâminas adjacentes obteve-se o valor médio de 0. realizou-se um perfil destas riscas segundo a direcção IP.Relativamente à dimensão de cada risca. Repetiu-se a análise para outras posições das lâminas. Da análise para as restantes quatro riscas complementares concluiu-se que o desvio médio foi de 29%. • Testes 4. esta análise apresenta maior imprecisão já que o software RIT não possui ferramentas precisas de medida. Esta análise foi efectuada com perfis IP onde se quantificou oscilações na ordem de 5-6%. linha a verde da figura 32. deslocando a linha verde para esquerda e direita. Da observação nota-se que esta região tem por um lado a contribuição da irradiação já que permaneceu aberta durante uma irradiação. IP. Cada um dos perfis dá-nos pela medição do pico de dose a transmissão entre lâminas adjacentes e o vale de cada perfil é a soma da penumbra mais a transmissão entre lâminas adjacentes. como no perfil 35a na direcção IP observa-se um pico demarcado dos restantes. Com vista a quantificar este efeito. a análise na figura 33b aponta para uma variação de dose ao longo da risca complementar de 28. Para a risca de complementaridade a 0cm. resultado da transmissão sob a lâmina e entre lâminas adjacentes. o que representa um mau alinhamento das lâminas.5%. • Teste 11 Da realização deste teste. 69 .5 mm. resultou a película apresentada na figura 34. 8 e 9 Os testes 4. Na figura 35ª está o perfil para a posição indicada na figura 34 a verde. estima-se uma espessura das riscas entre 0. A análise na direcção perpendicular ao movimento das lâminas. característico do design dos colimadores Siemens. no entanto é importante em IMRT reforçar a importância destes.5. dependendo da região escolhida.15%. que é causado por uma sobreposição de lâminas e por um efeito de sombra lateral destas. Tanto da figura 34 (a verde).2% e uma transmissão sob lâminas de 0. mas por outro lado tem a contribuição da transmissão das lâminas quando o campo está fechado (4vezes). Enquanto que a transmissão sob as laminas foi de 0. existindo por isso algumas lâminas fora da tolerância de 2mm.8%. resultado do efeito de tongue-and-groove da lâmina central. No entanto. e estabelecer metodologias mais rígidas dada a exactidão exigida. 5. (linha a verde na figura 34) permite a avaliação da variação da transmissão entre lâminas adjacentes. no entanto variações na densidade óptica quantificam mau alinhamento do MLC.17%. 8 e 9 já são realizados para tratamentos convencionais. devido ao aparecimento de linhas na direcção CR. A análise desta região permite a constatação da variação da dose entre mínimos e máximos. Quantitativamente este efeito representa um aumento de 20% em relação à transmissão média provocada pelas restantes lâminas adjacentes. obtendo-se uma transmissão entre lâminas adjacentes média de 0.5 e 2. Por fim.

resulta no perfil da figura 35b.3. Do perfil determina-se a transmissão entre lâminas opostas e a sua variação com a posição de fecho do banco de lâminas. e a vermelho a 35b. Indica-se a verde a posição analisada na figura 35a. já que é o aspecto principal em IMRT. a b Figura 35 – Análise da película 34 na direcção IP (figura a) e CR (figura b) Quando realizada uma análise com perfis CR. ponto (a). Os perfis foram adquiridos no decorrer dos testes para o sistema Monaco. comentado no capítulo 4.Figura 34 – Digitalização da película resultante do teste da transmissão (teste 11). • Teste 12 Quanto à avaliação da penumbra. para campos pequenos. linha a vermelho da figura 34. devido à sobredose visível na figura 34. 70 . Foi seleccionada esta região. apresenta uma dose 62% superior à transmissão média provocada pelo extremo da mesma lâmina. foram realizados perfis na direcção IP e CR.2.2. O ponto de sobredoagem (a). nas noutras posições de fecho das lâminas. O ponto (a) é critico e deve ser analisado com atenção.

38 3.39 6. podendo a diferença entre elas tomar um máximo de 0. Profundidade 1. porque não foram adquiridos no decorrer da aquisição de dados para o Monaco. 1.96 5.65 4.76 Direita (mm) 3.4cm Campo (cm)\ Penumbra 1x1 2x2 3x3 4x4 5x5 10x10 Direcção CR Esquerda (mm) 3.29 Direita (mm) 3. Os valores adquiridos no controlo de rotina serão então comparados com os de referência.43 4. Devido à variação da penumbra com a profundidade de medida.10 Direcção IP Esquerda (mm) 5.35 7. e não foi possível adquiri-lo posteriormente.14 7. devido à utilização de campos muito pequenos.55 Direita (mm) 4.73 4. pelo que imprecisões na sua dimensão têm maior peso numa divergência entre tratamento planeado e administrado.97 5.38 4. apresenta-se na tabela 14 e 15. Profundidade 10cm Campo (cm)\ Penumbra 1x1 2x2 3x3 4x4 5x5 10x10 Direcção CR Esquerda (mm) 3.29 6.4cm.34 6. A análise destas tabelas leva à conclusão que os perfis não apresentam penumbras simétricas. em aquisições a 1. aumento relacionado com o também aumento da dimensão de campo a esta profundidade.90 5.78 4.31 5.69 6. 71 .04 6.56 6.55 6.99 3.00 Tabela 15 – Penumbra dos perfis na direcção CR e IP. • Teste 15 A dimensão de campo é muito problemática em IMRT.12 6.08 4.60 4.47 8.72 4. do lado direito e esquerdo. os valores obtidos para a penumbra lateral esquerda e direita. Devem ser estabelecidos pelo Serviço valores de referência para as penumbra.09 3.24 Direita (mm) 5.73mm. que poderão ser os da aceitação do acelerador.4cm e 10cm de profundidade. A penumbra na direcção IP para a maioria dos casos toma valores superiores à penumbra em CR.64 Direcção IP Esquerda (mm) 4. resultado da existência de lâminas na direcção CR. Não se apresentam resultados para o perfil IP do campo 1x1cm.95 5. Constata-se também que com o aumento da profundidade aumenta a penumbra do campo.10 5.84 5.03 5.23 4. para os campos pequenos e para o campo de referência (10x10cm).29 Tabela 14 – Penumbra dos perfis na direcção CR e IP.84 5.65 6.56 7. de acordo com a tolerância a definir. do lado direito e esquerdo. à profundidade de dose máxima para 6MV.Considerou-se a penumbra como a distancia entre 20% e 80% da dose. à profundidade de 10cm.61 6.57 4. para os campos pequenos e para o campo de referência (10x10cm). ou outros que se considerem ser apropriados às intervenções que o MLC sofreu desde então.

49 4x4 0.995 5x5 5. Da análise da tabela 16 observam-se que todos os campos têm dimensões dentro da tolerância (1mm).05 0. Para um campo definido à superfície a dimensão do campo à profundidade de 10cm é dada pelo factor multiplicativo 1. para as profundidades 1.31 0.947 Campo (cm) - Tabela 16 – Dimensão do campo à profundidade de medição (10cm) e à superfície. Segundo as equações 11 e 12.198 2.07 0.01 10x10 0. calculou-se a simetria e homogeneidade. Para os mesmos perfis.973 9. utilizando a norma IEC 60976 que corresponde à equação 11 e 12. obtiveram-se os resultados apresentados nas tabelas 17 e 18.53 3x3 0.610 4.A dimensão do campo em CR é influenciada principalmente pelo posicionamento do MLC já que no colimador da Siemens não existe jaw sólida em X. Quanto à dimensão em IP é influenciada pelas jaws Y. Homogeneidade = Dmax − Dmin ⋅ 100% Dmax + Dmin (12) Onde Dmax e Dmin é a dose máxima e mínima do perfil.26 0.47 0. Simetria (tolerância 3%) Direcção CR (%) Campo (cm)/profundidade 1.1.9417 9.997 4x4 4.331 3. respectivamente.02 0.013 2.72 0.38 0.04 0. excepto a dimensão CR do campo 5x5cm que apresenta um desvio de 1mm.22 - - 2x2 0. calculado do eixo central até 50% da dimensão do campo.08 0. CR (cm) CR (cm) IP (cm) IP (cm) 10cm (medição) Superfície (SSD100) 10cm (medição) Superfície (SSD100) 1x1 1.117 2.100 5.981 10x10 10.4cm 10cm 1.047 2x2 2.01 0. para os perfis medidos. Simetria = a−b ⋅ 100% a+b (11) Onde a é o integral sobre metade do lado esquerdo do perfil e b é o integral sobre metade do lado direito do perfil.975 10.05 0.29 0.60 0.4cm 10cm 1x1 0.152 1.37 0.334 3.24 0.26 5x5 0.087 3.04 Direcção IP (%) Tabela 17 – Simetrias para os perfis de campos pequenos e de referência (10x10) 72 .4cm e 10cm.008 3x3 3. Apresenta-se na tabela 16 as dimensões obtidas à superfície (onde é definida a dimensão do campo) quando a medição é efectuada à profundidade de 10cm.595 2.965 4.392 3.479 5. mas está dentro do limite da acção (2mm).

06 3x3 5.72 9.34 10.39 4.4cm 10cm 1.79 4. devido aos resultados apresentados acima demonstrarem problemas no MLC do acelerador. e na homogeneidade dos campos. Não se realizaram os restantes testes.16 5x5 2. Relativamente à homogeneidade apenas os campos maiores (5x5 e 10x10cm) estão dentro das tolerâncias. e algumas das questões associadas. • Conclusão Os testes apresentados exemplificam a análise exigida num controlo de qualidade de IMRT.49 7. que ainda aguardam solução de parte da Siemens.13 7.73 10x10 1. resultado que caberá à Siemens solucionar. Valores a negrito fora da tolerância.84 6.4cm 10cm 1x1 17.11 1. o que é resultado do acelerador ainda não cumprir as exigências de IMRT em campos pequenos.03 Tabela 18 – Homogeneidades para os perfis de campos pequenos e de referência (10x10). para a continuação dos testes.19 1.55 13.69 1.27 - - 2x2 12. que todos os campos cumprem a tolerância de 3% para a simetria. 73 .39 17. Conclui-se da análise da tabela 17 e 18.92 5.95 14.30 3. nem uma análise mais exaustiva destes.43 12.18 4x4 5.Homogeneidade (tolerância 6%) Direcção CR (%) Direcção IP (%) Campo(cm)/profundidade 1.

Serviço de Radioterapia do Hospital de São João Com vista. com o PTV a e ser rodeado pela isodose de 95% e não possuir dose acima dos 110%. [Figueira].João.0 Dose volume 5786 36 100 2. No entanto. no doente do Hospital de São João. Para o doente seleccionado para este relatório. Iniciaram os tratamentos com doentes de carcinoma da prostata. já se encontra implementada a IMRT desde 2006. O estágio realizou-se nas semanas de 10 de Dezembro 2007 e de 14 Julho de 2008. o qual incidiu particularmente no Controlo de Qualidade Específico e no acompanhamento do processo de alguns doentes. esta fase é realizada em primeira instância.0 Máximo 7030 0 100 2. testes e análises associadas. anexo K. Após a análise do plano no XiO através dos DVH e pontos quentes locais. o protocolo indicado em [Figueira] já não se encontra actualizado. No Serviço de radioterapia do Hospital de S. de acordo com o protocolo utilizado pelo Serviço de S.João. foi utilizada uma geometria de 7 campos e a prescrição aplicada ao isocentro do PTV2 (tabela 19) deu origem à distribuição de dose do anexo K.0 Dose volume 2408 74 100 2. estando estabelecido um programa de controlo de qualidade e tolerâncias clínicas. 74 . porque o Serviço passou a utilizar como método de medida uma matriz de câmaras de ionização em substituição das películas radiosensíveis.0 Bexiga Recto Bulbo Tabela 19 – Prescrição aplicada ao PTV2 por IMRT. através de duas abordagem: dosimetria absoluta e relativa. foi realizado um estágio no Serviço de Radioterapia do Hospital de São João. de acordo com o protocolo de radioterapia da próstata do Serviço de S. 6. aprovou-se o cálculo. e só depois o PTV1 é irradiado com radioterapia conformacional convencional.João.2). Apresenta-se de seguida um dos casos clínicos acompanhados e o processo de verificação associado. para a etapa de dosimetria relativa (secção 6.6. e ao número de segmentos e UM indicados na tabela 20.1.0 Mínimo 7400 100 100 2. O caso apresentado é de um carcinoma da próstata com 18MV.0 Dose volume 3728 57 100 2.0 Dose volume 5359 46 100 2.1. Estrutura Objectivo Dose (cGy) Volume (%) Peso Potência PTV2 Máximo 7600 0 100 2. No entanto. a compreender as exigência e limitações de uma implementação clínica da IMRT. tendo em 2008 começado com patologias pélvicas e de cabeça/pescoço.Controlo de Qualidade Específico O processo de Controlo de Qualidade Específico de cada doente inclui a verificação da correspondência entre o tratamento planeado e o que será administrado. onde a técnica de IMRT apenas será aplicada à fase do PTV2. Também foi útil para a consolidação de um protocolo.

60 214.73 28.Quanto ao DVH todos os órgãos encontram-se dentro das tolerâncias.Dosimetria Absoluta 3 A etapa da dosimetria absoluta é efectuada com a câmara de ionização Farmer (0. como para todo o volume. Observase também que o valor do desvio em relação à dose no centro é diferente do desvio em relação à dose média da câmara. 36].14 Dose calculada – centro (cGy) 29.92 1. Campo (º) 0 52 95 155 205 265 308 Total Nº segmentos 12 13 9 15 14 9 14 86 UM 60 104 99 76 67 110 112 628 Dose Medida (cGy) 28.17 1. no Serviço de Radioterapia do Hospital de S. de acordo com um estudo realizado no Serviço de S.25 0. de forma a contabilizar a atenuação na cama.centro (%) -2.74 30.1.9 -0.5 30. Figura 36 – Montagem do controlo de qualidade específico da dosimetria absoluta.1.32 213.6cm ) e o fantoma de placas de água sólida (figura 36.37 -1.21 0. para comparação com a dose calculada pelo XiO tanto para o centro da câmara. Os valores indicados na tabela 20 como “Dose Medida” encontram-se corrigidos entre os ângulos 120º e 240º. O processo de cálculo foi realizado na CT do fantoma com a câmara e está ilustrado no anexo L para a totalidade dos campos.73 Desvio .09 1.37 26.54 -0.12 2. o que dificulta medições em regiões de baixo gradiente.4 34.6 -0.4%.João.70 Dose calculada – média (cGy) 29 28 34 30 27 34 30 214 Desvio .03 34.5 28.4 -0.60 30. 6. 75 . que para 18MV é de 4.4 Tabela 20 – Verificação da dosimetria absoluta de cada campo e da acumulação de campos. Da análise dos valores obtidos para os desvios o planeamento é aprovado do ponto de vista absoluto.64 27. já que os desvios são inferiores a 3%. o que se deve ao grande volume da Farmer. Foram realizadas medidas das doses para cada um dos campos e para a acumulação de todo o tratamento (tabela 20). equivalentes às utilizadas em radioterapia convencional [8. e segue o protocolo apresentado no teste 22 do capítulo 5.08 -0. com a câmara de ionização Farmer e o fantoma de placas de água sólida.10 34.média (%) -0.João.3 34.09 -1.10 27.34 -0.

irradiados com gantry a 0º por motivos práticos. com matriz e 5cm de placas de água sólida. Quanto ao mapa de intensidades calculado (figura 38b) observa-se que a zona de dispersão é menor e menos circular.João. capítulo 5. a b Figura 38 – Mapa de fluência do campo a 0º. de forma a ilustrar o processo de análise. Dosimetria Relativa Quanto à análise relativa do planeamento. Destaca-se a análise de dados para o campo de 0º. também se verifica uma faixa ao longo da horizontal do mapa com dose superior à restante zona exterior do campo. figura 38 a 40. Foram realizadas aquisições para cada campo isolado. Da figura 38a observa-se que no mapa de fluência medido surge uma zona de dispersão aproximadamente simétrica e circular. que ao limitar o cálculo exclui a transmissão das lâminas e dispersão fora desta região. Repetiu-se o procedimento para os restantes campos. Esta zona de sobredose não surge na vertical. Figura 37 – Montagem experimental para dosimetria relativa. devido à conformação ser efectuada pela jaw sólida Y.1. Surge neste mapa o efeito da região de cálculo utilizada pelo XiO. A aquisição e tratamento dos dados foi efectuado com o software OmniPro.2. no acelerador Siemens Primus. A contabilização do efeito da transmissão e dispersão do feixe pelo XiO apenas na região de 76 . b) Campo calculado. resultado da transmissão entre as lâminas do MLC. Hospital de S. a) Campo medido. figura 37. O procedimento adoptado segue o teste 21. Além disso. anexo M. foi efectuada uma CT à matriz de detectores com 5cm de placas de água sólida como build-up e como backscattering.6.

os resultados obtidos demonstraram que todos os mapas de intensidades possuem no mínimo 98% dos pontos com índice gama inferior a 1. a) Visualização bidimensional do mapa de distribuição dos índices gama. cuja análise não é ilustrada neste relatório. Estes efeitos são ainda mais notórios. Desta forma aprova-se o tratamento para este campo. em concreto. permite concluir que todos os pontos encontram-se dentro da tolerância. visível na figura 38b. Figura 40 – Histograma da distribuição dos índices gama para o campo de 0º. Quanto aos restantes campos. b) Visualização tridimensional. apesar de se visualizar regiões que apresentam maiores discrepâncias entre o calculo e a medição (regiões a amarelo e laranja). de acordo com o teste 21 do capítulo 5).cálculo provoca o aparecimento da região rectangular. figura 40. a b Figura 39 – Mapa dos índices gama para o campo de 0º. 77 . uma análise quantitativa do índice gama através de um histograma. índice gama menor que 1. permite concluir que a região onde o cálculo da transmissão das lâminas é contabilizado apresenta menor diferença com os valores medidos (regiões escuras rectangulares). Uma análise qualitativa do índice gama (figura 39). com codificação de cores de acordo com os níveis apresentados na legenda na figura. o que se encontra dentro da tolerância (95%. e uma diferença superior no exterior desta região. figura 39. quando se avalia o índice gama. Quanto ao campo. isto é.

78 . e assim avaliar quais as regiões mais problemáticas. pelo que se pode avançar para o início de tratamento. esta análise só se justifica para situações em que se tem índices gama superiores à tolerância e é importante avaliar a sua localização. No entanto.O software OmniPro permite ainda realizar uma análise em termos de perfis IP e CR. que todas as especificações são cumpridas. e os desvios entre perfis. Conclui-se da análise de dados para este doente. que possibilita a comparação entre a medição e o cálculo.

e a redução da dose média é um benefício. definição de um protocolo médico e início da aplicação a doentes. A comparação entre o planeamento com IMRT e convencional possibilita aplicar a técnica apenas aos casos em que o tratamento por IMRT traga vantagens significativas. O processo de definição do protocolo incluiu o estabelecimento das características da técnica de IMRT a implementar. No entanto. sendo a opção tomada de acordo as exigências do controlo de qualidade (periodicidade.7. mas se o objectivo for uma maior dose no tumor é aconselhável a geometria de 7 campos. com a definição de um protocolo de implementação e com a avaliação dos sistemas de planeamento. As diferença entre o arredondamento das UM no sistema de planeamento e no de tratamento foram entre 0. A comparação entre planeamentos incidiu na análise de DVH. e de 7 campos. estabelecimento do protocolo definitivo. Quanto aos sistemas de planeamento. No entanto. em particular as câmaras de reduzidos volumes (PinPoint). O Serviço deverá definir qual a tolerância para a qual este efeito passa a ser problemático. Pela análise do DVH observa-se em IMRT uma redução do volume irradiado dos OAR e um aumento do volume de PTV a receber maior dose de radiação. Ambos os objectivos foram cumpridos. Os estudos cobriram geometrias de 5 campos.5 – 2 UM/fracção. sendo o efeito maior quanto maior o número de segmentos. a decisão final cabe ao médico. das doses máximas nos OARs e PTVs. os estudos incidiram no XiO e no Monaco. a opção seria a geometria de 5 campos PA. Da análise das diferentes geometrias. em diferentes fases do seu processo de implementação a IMRT. que consistirá na realização e análise de todos os testes apresentados no protocolo. anterior-posterior (AP) e posterior-anterior (PA). sugere a utilização de arrays lineares e matrizes com câmaras de ionização. motivo do controlo de qualidade). o aumento de tempo que a IMRT exige para medições. onde foram analisadas algumas questões criticas num planeamento inverso: número e geometria de feixes. Observa-se também que a utilização de mais campos não produz melhoras significativas. constatou-se que a dose máxima na bexiga e no recto aumentam com IMRT. e no número de segmentos e UM. avaliação de um planeamento. pelo que 5 campos permitem resultados dentro das tolerâncias e mais eficientes em tempo de tratamento. prescrição. com a técnica de Step&Shoot. Conclusões O presente trabalho teve por objectivo iniciar a implementação da Radioterapia de Intensidade Modulada no Serviço de Radioterapia do Hospital de Santa Maria. mas a dose média reduz significativamente em todos os OAR. Para o caso do doente em estudo. Apesar do aumento indesejável do máximo. Destacam-se como equipamento característico de IMRT as câmaras de ionização. deverá ser estabelecido um critério do volume que corresponde à dose máxima (por 79 . Foi então efectuado um inventário do material dosimétrico que se adequava a um controlo de qualidade de IMRT. Quanto à comparação das doses máximas. verifica-se que para preservar ao máximo os órgãos de risco. optou-se por IMRT com fotões de 6MV para tratamentos da próstata. arredondamento das UM e comparação com a radioterapia convencional. No sistema XiO foram realizados estudos com o caso específico de um doente. o que possibilita o início da próxima fase da implementação. esta dose continua dentro das tolerâncias para o recto e bexiga. De acordo com as especificações do Serviço. e avaliadas as suas potencialidade e limitações de forma a possibilitar um processo eficiente.

dados experimentais e resultados da simulação. na sua maioria. pelo que o estudo de uma patologia não pode ser generalizada a outros tipos. aparecimento de regiões de subdose com diferenças superiores a 20%. que a IMRT está a cumprir os objectivos que lhe eram propostos. para alvos e tecidos normais. Os resultados fora destas tolerâncias foram facilmente justificáveis por imprecisões no método de verificação.Kim. sem reduzir a exactidão da medição. técnicos dosimetria e físicos) de forma a estabelecer um protocolo médico e de aprovação. e definir um processo de análise eficiente. deverão ser definidos índices de conformação para IMRT que possibilitem uma análise metódica e rápida de forma a seleccionar o planeamento adequado ao doente em estudo. nem uma análise mais exaustiva destes. Todos os testes devem ser avaliados experimentalmente para definição da sua forma definitiva. Para uma comparação quantitativa e exacta dos DVH. o que pode introduzir imprecisões consoante o órgão. que inclua a análise das distribuições de dose do tratamento através das isodoses e mapas de fluências. 2004. a definição dos limites dose-volume para um plano aceitável. para a continuação dos testes. já se encontra preparado para a realização de todos os testes. uma metodologia de planeamento. diferentes doentes podem exigir diferentes configurações com vista à obtenção de melhores resultados. devido aos resultados obtidos terem ilustrado problemas no MLC do acelerador: imprecisões no posicionamento das lâminas do MLC superiores a 2mm. ou não apresentarem relevância clínica. Após os quais deverá ser estabelecida uma metodologia rápida para a execução periódica dos testes. e critérios de aceitabilidade. 2007]. isto é. aumentar a preservação das estruturas normais e aumentar a irradiação dos tecidos alvo. com a inserção dos testes no XiO e Lantis. Foi redigido um relatório acerca da Aceitação do Monaco. Estes índices ainda estão em desenvolvimento para IMRT.exemplo 1%) porque desconhece-se qual a precisão do XiO no cálculo do máximo. E mesmo dentro da mesma patologia. deverá ser feita uma verificação clínica do Monaco. Para a implementação do sistema Monaco no Serviço foi efectuada com sucesso a aquisição de dados. Quando a IMRT se encontrar implementada. para testar a sua fiabilidade e o comportamento do acelerador face aos requisitos de IMRT. que contém os detalhes do processo de simulação. É necessário agora reunir uma equipa de profissionais (médicos. que inclua: as convenções para o contorno de alvos e tecidos normais. Possibilitou também alguma prática clínica relativamente à rotina da IMRT. concluiu-se que os resultados obtidos encontram-se. Conclui-se. dentro das tolerâncias impostas. Não se realizaram os restantes testes. para o caso deste doente. O estágio no Hospital de S. È importante reter que cada patologia tumoral tem constrangimentos específicos. o método de avaliação dos planos. as margens a aplicar e o gradiente de dose apropriado. Estes problemas ainda aguardam solução por parte da Siemens. 80 . e o estabelecimento das prioridades no Controlo de Qualidade específico. para arquivo no Serviço.João permitiu o acompanhamento de casos clínicos. e inconstância da calibração do MLC na sequência de medições diárias. Cabe ao Serviço estabelecer os seus próprios índices. Alguns dos testes já foram realizados. e vários estudos têm sido feitos neste sentido [Miften. O protocolo apresentado para a implementação da IMRT. Quanto à verificação da modelação.

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b) Distribuição de dose para a 1ªfase. a) 9. a vermelho o PTV1 com o fémur direito a roxo e o esquerdo a vermelho escuro. com as isodoses de 50% a 100% de acordo com o código de cores apresentado na legenda da figura. Em ambas as imagens a amarelo está a bexiga e o recto a castanho. a) Geometria de feixes. Anexos 85 .b) Anexo A Planeamento de IMRT com 5 campos AP.

Visualização da distribuição de dose do planeamento total (2 fases) em 3 cortes: a) axial. b) sagital. obtido com 8 níveis de intensidade. para a conformação ao PTV1. d) Mapa de fluência do campo a 0º da 1ªfase. a vermelho o PTV1 com o fémur direito a roxo e o esquerdo a vermelho escuro. a linhas vermelhas. c) coronal As isodoses visualizadas são as de 50% a 100% com o código de cores da figura.d) b) Planeamento de IMRT com 5 campos AP. Em todas as imagens a amarelo está a bexiga e o recto a castanho. c) a) Anexo B 86 .

Em ambas as imagens a amarelo está a bexiga e o recto a castanho. a vermelho o PTV1 com o fémur direito a roxo e o esquerdo a vermelho escuro. com as isodoses de 50% a 107% de acordo com o código de cores apresentado na legenda na figura.b) Planeamento de IMRT com 5 campos PA. a) Geometria dos feixes. a) Anexo C 87 . b) Distribuição de dose para a 1ªfase.

a amarelo está a bexiga e o recto a castanho.Distribuição de dose no plano axial no corte -19cm. Anexo D 88 . Estão visíveis na figura as isodoses de 50% a 100% e seguem o código de cores apresentado na legenda na figura. Quanto aos órgãos. para o planeamento de IMRT com 5 campos PA para a totalidade do tratamento (1ª e 2ªfase). a vermelho o PTV1 com o fémur direito a roxo e o esquerdo a vermelho escuro.

Estão visíveis na figura as isodoses de 50% a 107% e seguem o código de cores apresentado na legenda na figura. a amarelo está a bexiga e o recto a castanho. Quanto aos órgãos. Anexo E 89 . para o planeamento de IMRT com 7 campos para a 1ªfase do tratamento. a vermelho o PTV1 com o fémur direito a roxo e o esquerdo a vermelho escuro.Distribuição de dose no plano axial no corte -16cm.

d) c) Planeamento de IMRT com 7 campos. b) a) Anexo F 90 . Em todas as imagens a amarelo está a bexiga e o recto a castanho. a vermelho o PTV1 com o fémur direito a roxo e o esquerdo a vermelho escuro. a) Geometria de campos. c) Distribuição de dose para a 1ªfase no corte coronal. As isodoses visualizadas são as de 50% a 100%. b) Mapa de fluência do campo a 103º da 1ªfase. com o código de cores da figura. D) Distribuição de dose para a 1ªfase no corte sagital. para a conformação ao PTV1. a linhas vermelhas. obtido com 8 níveis de intensidade. para a 1ªfase.

a) Anexo G . a vermelho o PTV1 com o fémur direito a roxo e o esquerdo a vermelho escuro. a amarelo está a bexiga e o recto a castanho. Quanto aos órgãos. Estão na figura as isodoses de 50% a 100% visíveis e que seguem o código de cores apresentado na legenda na figura. a) Mapa de fluência para o feixe de 0º da 1ªfase. no corte -17. b) Distribuição de dose no plano axial.5cm. para o plano tratamento total com IMRT de 7 campos.b) 91 Planeamento de IMRT com 7 campos.

Mapas de fluência obtidos na 1ªfase do planeamento com IMRT de 7 campos para os feixes de 0º, 52º, 103º,154º,205º, 255º.
A bexiga está representada a amarelo, o recto a castanho, a linhas vermelhas o PTV1, o fémur direito a roxo e o esquerdo a vermelho escuro.

Anexo H

92

Distribuição de dose no plano axial para um planeamento conformacional convencional com geometria de 5 campos AP. Estão na figura as isodoses de
50% a 100% e seguem o código de cores apresentado na legenda na figura.
Quanto aos órgãos, a amarelo está a bexiga e o recto a castanho, a vermelho o PTV1, a roxo escuro o PTV2, com o fémur esquerdo a vermelho escuro e
o direito a roxo.

Anexo I

93

Distribuição de dose no plano axial para um planeamento conformacional convencional com geometria de 5 campos PA. São visíveis na figura as
isodoses de 80% a 100% e que seguem o código de cores apresentado na legenda da figura.
Quanto aos órgãos, a amarelo está a bexiga e o recto a castanho, a vermelho o PTV1, a roxo escuro o PTV2, com o fémur esquerdo a vermelho
escuro e o direito a roxo.

Anexo J

94

d) b) Planeamento de IMRT com 7 campos. Visualização da distribuição de dose no corte axial (a). fémur esquerdo – laranja claro.castanho claro. (Hospital de S. bexiga.verde.João) c) a) Anexo K 95 .azul cinza. Para todas as figuras o código de órgãos adoptado foi: recto. d) Reconstrução tridimensional.roxo. sagital (c) e coronal (b). PTV2 – vermelho. bulbo. fémur direito. Quanto às isodoses estão apresentadas as isodoses absolutas de acordo com a legenda na figura.

b) a) Anexo L 96 . Corte axial (a). b) Visualização tridimensional no fantoma dos 7 campos aplicados ao centro da câmara.d) c) Controlo de qualidade especifico. corte coronal (c) e corte sagital (d). Visualização da distribuição de dose do doente do anexo K quando transferido para o plano do fantoma com a câmara de ionização.

e) Visualização da CT do fantoma de placas de água sólida com matriz de câmaras. a) Corte axial. d) Corte coronal com visualização da forma conformada pelo MLC para o campo de 0º. recalculado para o fantoma. b) Corte sagital. e) Visualização tridimensional da posição do feixe e isocentro d) b) a) Anexo M 97 . C) Mapa de fluências do campo de 0º.