Midiendo Desigualdades en Salud

John Lynch y Sam Harper
Centro de Epidemiología Social y Salud Poblacional
Departamento de Epidemiología
Universidad de Michigan

Este CD‐ROM aborda algunos aspectos conceptuales y metodológicos relativos a la medición de desigualdades en salud. 
Comenzaremos examinando algunos términos empleados en el análisis de desigualdades en salud, a fin de llegar a un 
entendimiento común sobre cómo son usados los diferentes términos. Luego discutiremos algunos aspectos que surgen 
al escoger una estrategia de medición para evaluar la extensión de la desigualdad en salud y finalmente presentaremos 
algunos detalles técnicos para calcular diferentes medidas de desigualdad en salud.
Un objetivo importante en este CD es destacar cómo las diferentes medidas de desigualdad en salud pueden reflejar 
implícitamente diferentes valores y perspectivas éticas sobre qué es lo importante de medir en relación a estas 
desigualdades en salud.
En este CD no exploramos las causas de las desigualdades en salud, aunque su estudio es importante. Mas bien, nos 
concentramos en algunos aspectos básicos para la práctica de la salud pública—cómo interpretar, definir y medir las 
desigualdades en salud.  
Avanzaremos paso‐a‐paso en el cálculo de las medidas de desigualdad en salud más usadas y describiremos las 
implicaciones, ventajas y desventajas de escojer una medida sobre otra.  De esta manera, esperamos ofrecerle un 
instrumento duradero que le sea útil en su trabajo cotidiano. A fin de reducir efectivamente las desigualdades en salud en 
nuestras comunidades, es imperativo que estemos capacitados para medir correctamente la extensión de tales 
desigualdades en salud.  

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Parte I
¿Qué son las desigualdades en salud?
Al final de la Parte I, usted deberá ser capaz de:
1. Identificar los dos objetivos fundamentales de Gente Sana 2010.
2. Reconocer las dimensiones de la desigualdad en salud según se describe
en Gente Sana 2010.
3. Proveer una definición literal del término “desigualdad”.
4. Interpretar las tres definiciones de desigualdad en salud descritas en la
Parte I.
5. Diferenciar los términos “desigualdad en salud” e ”inequidad en salud”.
6. Describir sumariamente situaciones específicas de desigualdad en salud a
partir de representaciones gráficas dadas.

Parte I: ¿Qué son las desigualdades en salud? Al final de la Parte I, usted deberá ser capaz de:
1.

Identificar los dos objetivos fundamentales de Gente Sana 2010.

2.

Reconocer las dimensiones de la desigualdad en salud según se describe en Gente Sana 2010.

3.

Proveer una definición literal del término “desigualdad”. 

4.

Interpretar las tres definiciones de desigualdad en salud descritas en la Parte I.

5.

Diferenciar los términos “desigualdad en salud” e ”inequidad en salud”.

6.

Describir sumariamente situaciones específicas de desigualdad en salud a partir de representaciones gráficas dadas.

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Gente Sana 2010
• Objetivo 1:
“Apoyar a los individuos de todas las edades a aumentar
su expectativa de vida y mejorar su calidad de vida.”

• Objetivo 2:
“Eliminar desigualdades en salud entre segmentos de
población, incluyendo diferencias asociadas a género,
raza o etnia, educación o ingreso, discapacidad,
ubicación geográfica u orientación sexual.”

Gente Sana 2010 (Healthy People 2010, por su nombre en inglés) es una declaración de objetivos publicada por el Departamento de 
Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de Norteamérica. Reconocida en el país como uno de los más importantes documentos 
de salud pública, ella expresa los objetivos nacionales en salud pública fundamentales a ser alcanzados para el año 2010.
• El primer objetivo es “apoyar a los individuos de todas las edades a aumentar su expectativa de vida y mejorar su calidad de 
vida.”
• El segundo objetivo es “eliminar desigualdades en salud entre segmentos de población, incluyendo diferencias asociadas a 
género, raza o etnia, educación o ingreso, discapacidad, ubicación geográfica u orientación sexual.”
En otras palabras, no debería haber desigualdades en salud entre grupos poblacionales dentro de estas categorías sociales de 
género, raza o etnia, educación, ingreso, discapacidad, geografía u orientación sexual. Como usted puede ver, las desigualdades 
en salud ocupan una posición alta en la agenda de salud pública de ese país.

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 Ofende nuestro sentido de justicia el  hecho que los negros tengan menor expectativa de vida que los blancos. Este tipo de desigualdades motivan nuestra preocupación sobre cómo reducirlas. blancos y negros.   Usted puede observar que la expectativa de vida al nacer ha estado aumentando en todos los grupos.Expectativa de vida al nacer – EUA (1950-1999) 90 Mujer Blanca expectativa de vida 80 Mujer Negra Hombre Blanco 70 Hombre Negro 60 50 1950 1960 1970 NCHS (2000) 1980 1985 1990 1995 1998 1999 VERIFIQUE SU APRENDIZAJE ¿Cómo sabemos que existe una desigualdad?  ¿Cómo podemos mostrar una desigualdad?   Este gráfico ilustra la típica clase de datos que empleamos para documentar desigualdades en salud. En este gráfico.  desde 1950. Verifique su aprendizaje: Entre 1950 y 1999. pero puede ver  también diferencias en la expectativa de vida por raza y por género. ¿cuál de los cuatro grupos tuvo la expectativa de vida al nacer consistentemente más baja? Hombres Blancos Mujeres Blancas Hombres Negros Mujeres Negras 4 .  estamos examinando la expectativa de vida en el tiempo y comparándola entre hombres y mujeres.

 lesiones y enfermedades transmisibles. Los diferentes grupos educacionales están representados desde el más bajo  hasta el más alto por las barras azul. a la derecha. En esta oportunidad no son grupos étnicos o raciales. entre personas de 25-64 años de edad (EUA) 1000 escolaridad (años) < 12 años 12 años 13 + años tasa por 100. Usted puede observar también tasas de mortalidad diferentes para diferentes causas—enfermedades crónicas. roja y verde. • Note que los hombres con menor nivel educativo tienen las tasas de mortalidad más altas.Tasas de mortalidad por causas seleccionadas.   5 .  sino grupos sociales definidos por su nivel de educación. lesiones y enfermedades  transmisibles—para hombres.000 100 10 1 enfermedades crónicas NCHS (1998) lesiones enfermedades transmisibles HOMBRES enfermedades crónicas lesiones enfermedades transmisibles MUJERES Este es otro ejemplo del tipo de datos usados para ilustrar desigualdades en salud.  • Note que los gradientes educacionales indican que aquellos con el menor nivel educativo (menos de 12 años de escolaridad)  tienen las tasas de mortalidad más altas para enfermedades crónicas. según educación. a la izquierda. y para mujeres.

 echemos un vistazo a las barras azulclaras.000 en la Región Central Nor Este.  ¿Qué es lo que usted observa en relación con las barras azuloscuras?  Así es. Usted puede ver que la mortalidad infantil en Afroamericanos  varía substancialmente dentro de los Estados Unidos. según división censal (1999-2001) Pacífico Afroamericanos Blancos Nueva Inglaterra Central Sur Oeste Medio Atlántica Montañosa Sur Atlántica Central Nor Oeste Central Sur Este Central Nor Este 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 tasa (muertes/1.000 nacidos vivos) En este otro ejemplo.  En primer lugar. correcto: existe mucho menor variación  regional de la mortalidad infantil entre los Blancos.  En este gráfico.Mortalidad infantil en EUA entre blancos y afroamericanos. de modo que existen tanto desigualdades  raciales/étnicas cuanto desigualdades geográficas.   Adicionalmente. 6 . desde aproximadamente 11 muertes por  1. Algo que usted podría observar también es que la mortalidad infantil entre los Blancos es más baja en todas esas  Regiones.000 nacidos vivos en el  Area del Pacífico hasta cerca de 16 por 1. las diferencias varían según las regiones del país. vemos aquí tasas de mortalidad infantil entre Afroamericanos y Blancos en las diferentes regiones  de los Estados Unidos. son evidentes dos categorías de desigualdades en salud: Hay una diferencia en las tasas de mortalidad infantil entre blancos y negros en los Estados Unidos. pero esto no sigue el mismo patrón de variación.

Estamos ofreciendo vínculos de Internet para las páginas web de estas iniciativas en la Sección Recursos de este CD‐ROM. existen numerosos esfuerzos análogos a la iniciativa Gente Sana 2010 a nivel internacional. La Administración de Servicios y Recursos para la Salud y muchos otros órganos han producido documentos y auspiciado  conferencias y talleres orientados a la reducción o eliminación de las desigualdades en salud en los Estados Unidos. tiene una iniciativa de gran envergadura sobre desigualdades en salud.Esfuerzos para Monitorear Desigualdades en Salud • Iniciativas en los Estados Unidos: – Objetivos Gente Sana 2010 – Centro Nacional de Estadísticas de Salud (Manual NCHS) – Institutos Nacionales de Salud (iniciativas del Instituto Nacional del Cáncer) – Administración de Servicios y Recursos en Salud – Instituto de Medicina • Iniciativas Internacionales: – Objetivos de Desarrollo del Milenio – Comisión de Determinantes Sociales de la Salud. En los Estados Unidos  tenemos: El Centro Nacional de Estadísticas de Salud está actualmente produciendo un manual para la medición de desigualdades  en salud. pero hay otras iniciativas dignas de mención. los esfuerzos para monitorear desigualdades en salud han crecido de manera significativa. OMS Recientemente. Ya hemos  hablado acerca de los objetivos Gente Sana 2010. en particular. 7 . como los  inspirados en los Objetivos de Desarrollo del Milenio y en los trabajos de la Comisión de la OMS sobre Determinantes  Sociales de la Salud. El Instituto Nacional del Cáncer. Además de éstos.  También existen varias iniciativas dentro de los Institutos Nacionales de Salud.

 usted  puede pensar acerca de disparidades. mientras  que el término “inequidad” implica algo diferente. variaciones o desigualdades e inequidades en salud en relación a género.  Usted también encontrará que se usa el término “inequidades”. usted oirá hablar de la frase  “inequidades en salud”. Nosotros podemos pensar en “disparidades”. por ahora. raza o  etnicidad. específicamente.   en los Estados Unidos usualmente se habla de “disparidades” (disparities)  en Inglaterra algunas veces se usa la palabra “variaciones” (variations) a través de Europa se suele hablar de “desigualdades” en salud (inequalities). 8 . Consideremos ahora la palabra “desigualdad”. “variaciones” y “desigualdades” como términos muy similares. posición socioeconómica y geografía.  Observe que éstas son algunas de las categorías sociales reflejadas en el  segundo objetivo de Gente Sana 2010.Terminología Disparidades Variaciones Género Raza / Etnicidad Desigualdades “Salud” Inequidades Geografía Posición Socioeconómica El lenguaje de las desigualdades en salud es variado y diferentes términos son usados en diferentes partes del mundo.  En un momento exploraremos tal distinción pero.

 Nosotros disponemos de un símbolo matemático para ésto.Desigualdad = una diferencia dos cantidades que no son iguales Tasa A ≠ Tasa B El diccionario define desigualdad como una diferencia. una desigualdadad es solamente una diferencia. Nosotros podemos fácilmente identificar cuándo una tasa en el  Grupo A no es la misma que —o no es igual a— una tasa en el Grupo B. la palabra  desigualdad tiene el  mismo significado que la palabra disparidad —dos cantidades que no son iguales. 9 . Es muy fácil decidir cuándo dos cosas no son iguales. De acuerdo  a esta simple definición. lo cual simplemente quiere decir dos cantidades que no son  iguales. Esto nos ofrece una definición práctica de desigualdad en salud que emplearemos a partir de este momento. En este sentido.

   Por ejemplo. Ahora que hemos definido desigualdad. para concluir si “la gente pobre muere más joven que la gente rica. Estas afirmaciones pueden ser hechas a partir de la observación simple e inambigua de los datos relevantes. los niños de clase social más baja tienen más bajo peso al nacer.   Si ellas son diferentes.  Las mujeres viven más que los hombres. los fumadores tienen más cáncer de pulmón que los no fumadores.Las desigualdades en salud se basan en diferencias observadas „ „ „ „ la gente pobre muere más joven que la gente rica. Las desigualdades en salud se basan en disparidades o diferencias observadas en salud. entonces existe una disparidad—existe una desigualdad.” nosotros simplemente comparamos las  tasas de mortalidad en los dos grupos y verificamos si ellas son iguales. 10 . Los niños nacidos en una clase social baja tienen más bajo peso al nacer. Los fumadores tienen más cáncer de pulmón que nos no‐fumadores. vayamos a la siguiente etapa—entender en qué se basan las desigualdades en  salud. las mujeres viven más que los hombres.

 las cosas se ponen un poco más complicadas. ¿son injustas todas las  diferencias en salud observadas entre grupos sociales? ¿las desigualdades en salud son siempre inequidades en salud? 11 . ¿deberían los fumadores tener más cáncer de pulmón que los no  fumadores? ¿deberían las mujeres vivir más que los hombres? He aquí una pregunta para que usted piense: ¿son todas las  desigualdades en salud también inequidades en salud? En otras palabras. ¿deberían tener más bajo peso al nacer?. Usted debería llegar al punto de preguntarse: “es verdad que  la gente pobre muere más joven que la gente rica.Las inequidades en salud se basan en juicios éticos sobre las diferencias observadas. Decidir si algo es  una “inequidad” significa que tenemos que hacer un juicio ético acerca de la justicia o bondad de las diferencias en salud  que observamos. „ „ „ „ ¿es justo que la gente pobre muera más joven que la gente rica? ¿es justo que los niños de clase social más baja tengan más bajo peso al nacer? ¿es justo que los fumadores tengan más cáncer de pulmón que los no-fumadores? ¿es justo que las mujeres vivan más que los hombres? Cuando empezamos a discutir sobre inequidades en salud. pero ¿deberían?– ¿es esto justo?  Los niños nacidos en una clase social  baja. Esto va más allá de reconocer que las cosas son diferentes.

 sugiriendo una respuesta a la pregunta: “¿es justo que la gente pobre muera más joven que la gente rica?” Cuando usted haya acabado.Las inequidades en salud se basan en juicios éticos sobre las diferencias observadas ¿es justo que la gente pobre muera más joven que la gente rica? • Es un hecho inevitable de la vida.  Decida e indique su nivel de acuerdo con cada una de las afirmaciones siguientes deslizando con su ratón el botón con  forma de lágrima hacia la derecha o la izquierda. usted tiene la oportunidad de decidir cuáles desigualdades pueden ser también inequidades.  La barra que está encima de los enunciados mide la suma de sus  respuestas.  12 . tendrá la oportunidad de pensar la respuesta a varias otras preguntas similares. • La gente es responsable de su propio bienestar. ellas pueden usarlos En este ejercicio interactivo. • La economía no debería afectar el bienestar físico. • Si las personas realmente necesitan servicios de salud preventiva y curativa de alta calidad.

• El bajo peso al nacer es un indicador de paternidad irresponsable.  Decida e indique su nivel de acuerdo con cada una de las afirmaciones siguientes deslizando con su ratón el botón con  forma de lágrima hacia la derecha o la izquierda. sugiriendo una respuesta a la pregunta: “¿es justo que la gente pobre muera más joven que la gente rica?” Cuando usted haya acabado. En este ejercicio interactivo.Las inequidades en salud se basan en juicios éticos sobre las diferencias observadas ¿es justo que los niños de clase social más baja tengan más bajo peso al nacer? • Prevenir el bajo peso al nacer entre los niños de clases sociales bajas debe ser una alta prioridad para la sociedad.  13 .  La barra que está encima de los enunciados mide la suma de sus  respuestas. usted tiene la oportunidad de decidir cuáles desigualdades pueden ser también inequidades. • Los niños son inocentes. tendrá la oportunidad de pensar la respuesta a varias otras preguntas similares. su salud no debería estar determinada por la clase social de sus padres. • Le costaría mucho a la sociedad prevenir todos los productos gestacionales no deseados.

• Los fumadores son víctimas de la industria del tabaco. sugiriendo una respuesta a la pregunta: “¿es justo que la gente pobre muera más joven que la gente rica?” Cuando usted haya acabado. tendrá la oportunidad de pensar la respuesta a varias otras preguntas similares.Las inequidades en salud se basan en juicios éticos sobre las diferencias observadas ¿es justo que los fumadores tengan más cáncer de pulmón? • Fumar es una decisión.  La barra que está encima de los enunciados mide la suma de sus  respuestas. En este ejercicio interactivo. • Si las personas no estuvieran tan estresadas. • Los fumadores conocen los riesgos a la salud del tabaquismo y deberían asumir la responsabilidad por su comportamiento. usted tiene la oportunidad de decidir cuáles desigualdades pueden ser también inequidades. no fumarían tanto como lo hacen.  14 .  Decida e indique su nivel de acuerdo con cada una de las afirmaciones siguientes deslizando con su ratón el botón con  forma de lágrima hacia la derecha o la izquierda.

En este ejercicio interactivo. • Los hombres merecen vivir más por toda la carga emocional que tienen que soportar.Las inequidades en salud se basan en juicios éticos sobre las diferencias observadas en un tono más ligero.  Decida e indique su nivel de acuerdo con cada una de las afirmaciones siguientes deslizando con su ratón el botón con  forma de lágrima hacia la derecha o la izquierda. como Vanidades y Cosmo.  La barra que está encima de los enunciados mide la suma de sus  respuestas. tendrá la oportunidad de pensar la respuesta a varias otras preguntas similares. usted tiene la oportunidad de decidir cuáles desigualdades pueden ser también inequidades.  15 . • Las mujeres merecen vivir más para compensar todas las barreras que tienen que enfrentar para alcanzar su potencial a plenitud. sugiriendo una respuesta a la pregunta: “¿es justo que la gente pobre muera más joven que la gente rica?” Cuando usted haya acabado. ayudan a las mujeres a vivir más. ¿es justo que las mujeres vivan más que los hombres? • Los hombres podrían aprovechar los años extra de vida para madurar. • Los consejos de revistas femeninas.

En seguida vamos a discutir algunos ejemplos que ilustran cómo difiere la conceptualización de las desigualdades en  salud. Loas profesionales de la Salud Pública pueden medir diferencias. uno de los desafíos al enfrentar las desigualdades en salud reside en ir más allá de los planes.Los profesionales de la Salud Pública pueden medir las desigualdades Sin embargo. ¿Qué desigualdades son injustas y  por tanto requieren atención prioritaria a nivel de la formulación de políticas?  Como ustedes van a ver. disparidades o desigualdades en salud. se requiere cierto grado de utilización de conceptos sociológicos y políticos para evaluar qué desigualdades – cuáles diferencias– son injustas e intolerables en nuestra sociedad. 16 . por tanto. Las  diferentes iniciativas para reducir las desigualdades en salud tienen marcos conceptuales y enfoques distintos que  dificultan la interpretación. se necesita algún nivel de procesamiento del discurso socio-político para poder evaluar qué desigualdades son una afrenta a la justicia social y. requieren atención prioritaria en términos de políticas. Nosotros  podemos medir diferencias en la situación de salud entre distintos grupos poblacionales. Sin embargo. como ustedes  acaban de ver.

 prevalencia. prevalencia. 2001 El Plan Estratégico de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (INS) para Reducir y Finalmente Eliminar las  Desigualdades en Salud—el plan que guía la investigación del INS—define desigualdades en salud de la siguiente manera:   El Plan dice: “Desigualdades en salud son diferencias en la incidencia.Definiendo Desigualdad ¿Qué son “desigualdades en salud”? “Desigualdades en salud son diferencias en la incidencia. mortalidad y carga de enfermedades y otras condiciones adversas a la salud que existen entre grupos de población específicos en los Estados Unidos.” –Plan Estratégico para Reducir y Finalmente Eliminar las Desigualdades en Salud. 17 .” Observe que esta definición es muy similar a aquella que presentamos anteriormente—una desigualdad es una  diferencia. mortalidad y carga de enfermedades y  otras condiciones adversas a la salud que existen entre grupos de población específicos en los Estados Unidos. Institutos Nacionales de Salud.

 es decir. de hecho. o en las tasas de morbilidad. 18 . p. 2498 En contraste. sin indicar cuál es el referente de comparación. la Ley que. mortalidad o supervivencia en la población cuando  se compara con la situación de salud de la población general. por otro lado.” ⎯Decreto de Educación e Investigación en Salud y Desigualdades de Salud en las Minorías (2000).” Comparando las dos definiciones de desigualdad.) Definición según la Ley Pública 106-525: “Una población es una población con desigualdades en salud… si existe una desigualdad significativa en la tasa global de incidencia o prevalencia de enfermedad. mortalidad o supervivencia en la población cuando se compara con la situación de salud de la población general. puso en marcha algunas de estas iniciativas de investigación—el Decreto de Educación  e Investigación en Salud y Desigualdades de Salud en las Minorías de 2000—declara:  “Una población es una población con desigualdades en salud… si existe una desigualdad significativa en la tasa global de  incidencia o prevalencia de enfermedad. de dónde tal diferencia debiera ser medida. o en las tasas de morbilidad. dice que una desigualdad tiene que ser significativa cuando se compara con la  población general.   La segunda definición. usted puede observar que la primera solamente dice que desigualdad  es una diferencia.Definiendo Desigualdad (cont.

 anterior Cirujano General de los Estados Unidos. Satcher explica que las desigualdades que importan  existen entre la población mayoritaria y las minorías. Las definiciones previas que revisamos indicaban que las  diferencias deberían ser comparadas con la población general.  19 . ha escrito acerca de la importancia de las  desigualdades y ofrece un tercer punto de vista.Tenemos que eliminar las desigualdades en salud “A pesar de todos los grandes avances médicos que hemos visto en el siglo pasado.  Él defiende que tenemos que eliminar las desigualdades en salud. seguimos viendo desigualdades significativas en las condiciones médicas de los grupos raciales en este país.   La parte central de su propuesta es la meta de “eliminar.  Como usted puede ver. David Satcher. no sólo reducir. y 2) cuáles son los grupos que suscitan  preocupación. algunas de las desigualdades en salud entre las poblaciones mayoritarias y las minoritarias. Lo que hemos hecho a través de esta iniciativa es asumir un compromiso—realmente por primera vez en la historia de nuestro gobierno—eliminar. no sólo reducir. ex-Cirujano General USA. las diferencias en el lenguaje reflejan diferentes formas de entender: 1) qué elementos son los  más importantes para evaluar la extensión de la desigualdad en salud. algunas de las desigualdades en salud entre las  poblaciones mayoritarias y las minoritarias. 1999 El Dr. no con la población en mayoría. David Satcher.” ⎯Dr.” ¿En qué difiere este enunciado de las definiciones previas? El Dr.

000 hb (2005) 50. ¿Cómo podríamos hacer esto si estas tasas  están medidas en escalas diferentes?  Al evaluar estas desigualdades en salud.7 Tasa de mortalidad por cáncer de mama femenina por 100.3 42.1 12.  tal como hemos destacado aquí. examine sus filas.000 nacidos vivos (2004) 15.4 59.7 6.000 habitantes (2005) 32.5 33. Por ejemplo.7 3. Para poder asignar recursos y planificar programas de monitoreo y eliminación de desigualdades en salud.6 Tasa de mortalidad por enfermedad cerebrovascular por 100. Aquí no hay evaluación del tamaño de la desigualdad en la  mortalidad infantil comparado con el tamaño de la desigualdad en la incidencia de tuberculosis o la mortalidad por cáncer de  mama.3 Tasa de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón por 100.6 48. Para entender esta tabla. mientras que la Región Sudeste.5 8.6 14.3 25.6 45.9 38. se esperaría que podamos llegar a nuestras  conclusiones a partir de una simple inspección visual de los datos. 20 . en las tasas entre las regiones de aquel país. o desigualdades.0 14. podemos ver que las  tasas difieren en cada una de las poblaciones seleccionadas. pero es más difícil tener una idea acerca de la  magnitud de estas desigualdades en total.2 27.DESIGUALDADES EN SALUD EN CIERTOS INDICADORES DE SALUD SEGUN REGIONES DEL BRASIL REGIONES DEL BRASIL SUR SURESTE CENTROOESTE NORTE NORESTE Tasa de mortalidad infantil por 1. A partir de esta información nosotros podemos inferir que existen  diferencias.9 18. Usted podría querer también comparar el tamaño de la desigualdad en la mortalidad infantil con el tamaño de la desigualdad  en la incidencia de tuberculosis o en la mortalidad por cáncer de mama en mujeres.000 habitantes (2005) 18.000.7 25. presenta  una tasa de 14.000 hb (2004) 14.7 56.0 por 1.6 Tasa de mortalidad por cáncer de próstata por 100.3 8.8 39. El resto de este CD‐ROM está dedicado a describir los métodos para la medición de las desigualdades en salud de una manera  más sistemática.6 9. al evaluar el impacto de las desigualdades en salud sobre la tasa de mortalidad infantil.1 14.000 hb (2004) 13.3 31.7 53.1 4.000 nacidos vivos.3 Tasa de prevalencia de pacientes en diálisis en el Sistema Público por 100.8 47.8 19. Las únicas conclusiones que podemos deducir están basadas en la inspección a lo largo de las filas de la tabla y en la  observación que estas diferencias existen. donde se encuentra São Paulo y Río de Janeiro.1 INDICADORES DE SALUD RIPSA / OPS 2008 Los datos de esta tabla provienen del Sistema Unico de Salud del Brasil (Datasus).3 42. necesitaríamos  saber la magnitud de las disparidades a ser abordadas y cómo ésta se compara a través de los diferentes tipos de indicadores  de salud.000 hb (2004) 63.9 por 1.6 18. y así sucesivamente.9 Tasa de incidencia de tuberculosis por 100.9 34.7 9. La Región Sur del Brasil presenta una tasa de mortalidad infantil  que es 15.000 hb (2004) 62.1 7.7 Tasa de incidencia de SIDA por 100.2 20.

 todo esto asume que los datos relevantes existen para que podamos. o en la depresión. vamos a necesitar monitorear nuestro progreso.¿Qué elementos son deseables en los esfuerzos para monitorear y eliminar las desigualdades en salud? • Una estrategia científicamente rigurosa y transparente para medir las desigualdades en salud – a través de múltiples dimensiones de la población – a través de múltiples indicadores de salud – a través del tiempo • Fuentes de datos apropiadas Para intervenir en la reducción de las desigualdades en salud. tales  como su composición étnico‐racial o su gradiente socioeconómica. si es que esperamos determinar si nuestra intervención fue o no efectiva.   Desde luego. o al menos. y a través también de múltiples indicadores de salud. Debemos nosotros también considerar el monitoreo de estas  condiciones a través del tiempo. 21 . Debemos ser capaces de mostrar que nuestra  medida de desigualdad en un determinado momento es comparable con la medida de desigualdad en un tiempo  posterior. monitorear las  desigualdades en salud. por ejemplo. Esto es necesario si es que vamos a evaluar si la desigualdad en la mortalidad infantil es más grande que la desigualdad  en el cáncer de próstata. reducción de las  desigualdades en salud. de esta forma. Es de suponer que si queremos intervenir en la eliminación. sería muy útil contar con una estrategia científicamente  rigurosa y transparente para medir las desigualdades en salud a través de las múltiples dimensiones de la población.

Entendiendo mejor la desigualdad en salud: un ejercicio Hagamos un ejercicio para reforzar su aprendizaje del material básico que acabamos justamente de revisar. 22 . El ejercicio le  brinda a usted una oportunidad para aplicar los conceptos que hemos estado discutiendo a un problema concreto.

 usted aplicará algunos de los conceptos que hasta ahora hemos presentado. 23 .Ejercicio: Piense en lo siguiente Tasas de Mortalidad por Raza/Etnia 1990-1999 900 800 700 Blanco NH Negro NH Hispano Nativo Am Asiático IP 600 500 400 300 200 1990 1999 1) ¿cómo luciría este gráfico si elimináramos la desigualdad en la mortalidad entre estos grupos étnico-raciales para el 2010? 2) ¿cómo luciría este gráfico si elimináramos las desigualdades en la mortalidad entre las poblaciones mayoría y minoría para el 2010? 3) idealmente. ¿cómo quisiéramos que luzca la desigualdad en el 2010? En este ejercicio.

  Haga click en el botón “Siguiente” para empezar a contestar las preguntas de la Parte I. le ofreceremos un cuestionario para reforzar su aprendizaje de los  conceptos presentados.Preguntas de Revisión Responda a las siguientes preguntas para verificar su aprendizaje de los conceptos de la Parte I Al final de cada una de las partes de este CD‐ROM. 24 .

3.Parte II Temas en la Medición de Desigualdades en Salud Al final de la Parte II. 4.  Explicar porqué las medidas absolutas y relativas pueden dar estimados diferentes de la magnitud de la desigualdad y  sus tendencias en el tiempo. usted debería ser capaz de: 1. Reconocer cómo puede afectarse la medición de la desigualdad cuando se toma en cuenta el tamaño de los grupos de población. 6.  Reconocer cómo puede afectarse la medición de la desigualdad cuando se toma en cuenta el tamaño de los grupos de  población.   6.  Al final de la Parte II. usted debería ser capaz de: 1.  Definir desigualdad absoluta y relativa. 25 . 2. 4. revisaremos los principales temas que usted  necesita considerar para la medición de desigualdades en salud. 2. Explicar porqué las medidas absolutas y relativas pueden dar estimados diferentes de la magnitud de la desigualdad y sus tendencias en el tiempo. Definir un grupo de referencia.   5.  Definir un grupo de referencia. 3. 7. Definir desigualdad absoluta y relativa. 8. 8. 7.  Diferenciar entre grupos que pueden ser ordenados de aquellos que no. Parte II: Temas en la Medición de Desigualdades en Salud.  En esta sección.  Describir algunos asuntos comunes en la medición de desigualdades en salud. Describir cómo la elección de un grupo de referencia puede afectar la medición de la desigualdad. Calcular desigualdad absoluta y relativa. 5. Diferenciar entre grupos que pueden ser ordenados de aquellos que no.  Calcular desigualdad absoluta y relativa.  Describir cómo la elección de un grupo de referencia puede afectar la medición de la desigualdad. Describir algunos asuntos comunes en la medición de desigualdades en salud.

  poblaciones en el tiempo 6.  resultados en salud positivos versus negativos.  múltiples indicadores de salud 7.Temas en la Medición de Desigualdades en Salud 1: Diferencia absoluta vs relativa 2: Grupo de referencia 3: Tamaño poblacional 4: Ordenamiento 5: Poblaciones en el tiempo 6: Múltiples indicadores de salud 7: Resultados en salud positivos vs negativos Vamos a discutir en detalle cada uno de estos siete temas: 1.  diferencia absoluta versus relativa 2. 26 .  tamaño poblacional 4.  ordenamiento 5.  grupo de referencia 3.

Al usar datos para comparar dos o más grupos. 27 . tratándose de las medidas absolutas y relativas.  una diferencia absoluta es una substracción de un número de otro.  necesitamos estar conscientes de la distinción entre las dos medidas. por lo tanto. Estas  desigualdades se expresan en términos relativos o absolutos:   una diferencia relativa es un cociente. ‘riesgo’ y  ‘desigualdad’ pueden ser usados de forma intercambiable. razón o fracción que resulta de dividir un número por otro.  Es muy importante saber que. las expresiones ‘diferencia’.¿Cómo deberíamos medir las desigualdades en salud? • Punto #1: Diferencia Absoluta vs Relativa Punto #1: Diferencia Absoluta vs Relativa. nos enfocamos en las diferencias en los valores de los datos.   El escoger un tipo de medida sobre el otro puede influenciar la diferencia aparente entre los grupos.

4. pero la diferencia relativa es 2. Como siguiente paso. pero no hay manera de decir cuál desigualdad es má l desigualdad es más grande.7 hombres mujeres 30 20 13. La respuesta a esta pregunta depende claramente de cómo medimos la desigualdad. podríamos expresar esa diferencia en  términos relativos como una razón dividiendo 56. tomamos la tasa en hombres.   Si nosotros usamos una medida relativa. pero no hay manera de decir cuá lido.000 50 40 1. muertes por cada 100.7.1 entre 39.1 menos 6.1 6. La diferencia es 16. la desigualdad en la mortalidad por cá ncer de pulmón es má n es más grande.4.1  dividido entre 6. debido a que ello depende  de qué de qué método escojamos para calcularla. que es 56.   Examinemos primero la diferencia absoluta en cardiopatía isquémica. que es 39. la desigualdad en la mortalidad por cardiopat Si nosotros usamos una medida absoluta. los hombres tienen 40% más alta la tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica. la desigualdad en la mortalidad por c áncer de pulmó Si nosotros usamos una medida relativa. y le restamos la tasa en mujeres.¿Es la desigualdad de género mayor en la mortalidad por cardiopatía isquémica que en la mortalidad por cáncer de pulmón? • Depende del tipo de medida Brasil . si quisiéramos comparar la desigualdad en la mortalidad por cardiopatía isquémica y por cáncer de pulmón.000 personas.  Para  determinar este número.   Si nosotros usamos una medida absoluta. Si comparamos las tasas de mortalidad por cardiopatía isquémica  entre hombres y mujeres.7.1. Así encontramos que la razón (o ratio.1 (13. 28 .4. comprobamos que existe una diferencia aritmética de 16.4 – 56.9 muertes (13.1 tasa por 100.   El uso de cualquiera de las dos medidas es vá El uso de cualquiera de las dos medidas es válido.1 39.   Ahora bien. encontramos que la diferencia absoluta en las tasas de  mortalidad por cáncer de pulmón entre hombres y mujeres es 6. en inglés) de muertes hombre:mujer  es 1.2 10 0 RIPSA / OPS 2008 cardiopatía isquémica cáncer de pulmón Este gráfico muestra las tasas de mortalidad por cardiopatía isquémica (que incluye los infartos) y por cáncer de pulmón en hombres y en  mujeres en el Brasil el 2004. En otras palabras. podríamos  preguntarnos lo siguiente: ¿es la desigualdad de género mayor en la mortalidad por cardiopatía isquémica que en la mortalidad por cáncer  de pulmón?. Cuando examinamos la diferencia absoluta y relativa para el cáncer de pulmón.2). la desigualdad en la mortalidad por cardiopatíía isqué a isquémica es má mica es más grande.  Los hombres tienen una probabilidad 110% mayor que las mujeres de morir debido a cáncer de pulmón.4 – Cáncer de Pulmón diferencia absoluta – 6.9 diferencia relativa – 2.2). examinemos la diferencia relativa en cardiopatía isquémica: alternativamente.2004 Cardiopatía isquémica 60 16.

 el riesgo relativo difiere entre los dos grupos en el Momento 1 y en el Momento 2. no existe diferencia en el riesgo absoluto a través del tiempo.   En este ejemplo. la tasa en el Grupo A es 15 y la tasa en el Grupo B es 10. puesto que las diferencias entre las tasas son  las mismas: 15 menos 10 es igual a 5 (en el Tiempo 2) y 10 menos 5 es igual a 5 (en el Tiempo 1). Ahora. o diferencia absoluta. se refiere a la razón o cociente de tasas de incidencia de  enfermedad entre dos grupos.0 RR = 2.5 (o 15 dividido por  10). 29 .¿Es la desigualdad entre los Grupos A y B la misma en el Tiempo 1 que en el Tiempo 2? Incidencia de enfermedad por 1. se refiere al valor absoluto de la substracción de tasas de  incidencia de enfermedad entre dos grupos.000 20 18 15 16 14 12 RA = 5. Riesgo Relativo (RR). El  riesgo relativo en el Tiempo 1 es 2 (o sea 10 dividido por 5) y el riesgo relativo en el Tiempo 2 es 1.0 RR = 1.  Este ejemplo nuevamente demuestra que ello depende de qué medida usted emplee—riesgo absoluto o riesgo  relativo. pero el riesgo relativo sí se reduce en el  tiempo.   En este ejemplo.   Riesgo Absoluto (RA). la tasa en el Grupo A es 10 y la tasa en el Grupo B es 5. por otra parte. o diferencia relativa. pregúntese a usted mismo: ¿es la desigualdad entre los Grupos A y B la misma en el Tiempo 1 que en el Tiempo  2?.  El riesgo absoluto (RA) es el mismo en el Momento 2 que en el Momento 1.5 A 10 10 8 6 4 10 RA = 5.  En el Momento 2.   En el Momento 1.0 B 5 2 0 tiempo 1 tiempo 2 Examinemos este otro abordaje: echemos un vistazo al riesgo absoluto y al riesgo relativo. Aquí tenemos las tasas de incidencia de enfermedad en dos momentos en el tiempo para dos grupos sociales: A y B.

¿Es la desigualdad entre los Grupos A y B la misma en el Tiempo 1 que en el Tiempo 2? 20 Incidencia de enfermedad por 1. Calcule el riesgo absoluto (RA) y relativo (RR) en el Momento 1 y el Momento 2 escribiendo sus respuestas en los  recuadros vacíos. En el Momento 2. Sin embargo. para los Grupos A y B. En el Momento 1. 30 . el riesgo relativo es 2. las tasas son 10 y 5 por 1. pero el riesgo absoluto cambia entre el Tiempo 1 y  el Tiempo 2.000 20 18 16 RA = 14 RR = 12 A 10 10 8 RA = 6 RR = 4 10 B 5 2 0 tiempo 1 tiempo 2 En este ejemplo. Aquí.  Suponga que este ha sido el patrón en nuestros datos y que se nos pregunta ahora si la desigualdad en el Grupo A y en el  Grupo B es la misma. respectivamente. las tasas son 20 y 10 por 1. respectivamente. el riesgo relativo permanece constante en el tiempo. igual a 10. la respuesta es la misma: depende de cómo usted quiera medir la  desigualdad. calculado dividiendo la tasa en el Tiempo 1 para el Grupo A por la tasa en el Tiempo 1 para el  Grupo B (10/5). Como en el ejemplo anterior. para los Grupos A y B. en el Tiempo 2. El riesgo relativo en el Tiempo 2 también es 2 (20/10).000. igual a 5 en el Tiempo 1 y 20 menos 10.000. el riesgo absoluto es 10 menos 5.

0 desigualdad relativa 2.   Aquí tenemos la desigualdad en la mortalidad infantil entre negros y blancos a lo largo del Siglo XX en los Estados Unidos. es decir.0 Desigualdad Relativa mortalidad infantil (tasa por 1.5 negros 150 1. nuevamente.   La línea azul es la tasa para los niños blancos.5 blancos 0.  Usted puede ver una disminución contínua de la mortalidad infantil a lo largo del Siglo XX.Desigualdad en mortalidad infantil entre negros y blancos de EUA en el Siglo XX 400 3. que el tamaño de la desigualdad depende de la  medida usada.0 250 200 1.   La línea amarilla es la tasa para los niños negros.   La línea roja en este gráfico es calculada como la desigualdad relativa o riesgo relativo.5 300 2.000 nv) 350 100 50 0 1900 0.0 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 Examinemos un ejemplo usando datos reales para ilustrar. esta desigualdad relativa ha  mantenido firme su tendencia al aumento. la razón entre la tasas en  negros respecto de la tasa en blancos. 31 . a partir de más o menos 1920.  Usted puede ver que.

 la diferencia entre las tasas de los  negros y los blancos ha mantenido firme su tendencia a la reducción a lo largo del Siglo 20. 32 . si nos fijamos en la desigualdad absoluta o riesgo absoluto en este gráfico.Desigualdad en mortalidad infantil entre negros y blancos de EUA en el Siglo XX 200 400 180 160 300 140 250 120 100 200 80 negros 150 60 Desigualdad Absoluta mortalidad infantil (tasa por 1.000 nv) 350 desigualdad absoluta 100 40 50 0 1900 blancos 20 0 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 Ahora bien.

 entonces.000 nv) 400 3.   33 .0 desigualdad relativa Desigualdad Absoluta 400 0 1900 20 0 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 ¿Qué es.0 1910 Desigualdad Relativa 300 mortalidad infantil (tasa por 1.0 negros 100 50 0 1900 0.5 blancos 1920 1930 200 desigualdad absoluta 1940 1950 1960 1970 1980 1990 180 160 300 140 250 120 200 100 80 150 negros 60 100 40 blancos 50 0.Desigualdad en mortalidad infantil entre negros y blancos de EUA en el Siglo XX 350 2.0 250 200 1.000 nv) 350 mortalidad infantil (tasa por 1. la respuesta depende del tipo de medida que usted use.5 150 1.5 2. lo que ha pasado con la desigualdad en la mortalidad infantil entre negros y blancos de los Estados  Unidos durante el Siglo 20?   ¿ha aumentado?   ¿ha disminuído?   Una vez más.

 desde el nacimiento hasta los setenta y más años de edad. Es entonces cuando la tasa de mortalidad empieza a subir con una inclinación más pronunciada entre el 20%  más pobre.  Las tasas disminuyen a medida que los niños alcanzan las edades entre  5 y 14 años. Este punto representa la diferencia absoluta  más pequeña.000 nv) 100 80 20% más pobre 60 40 20 20% más rico 0 0-4 5-14 Gwatkin (2000) 15-29 30-44 45-59 60-69 70+ edad (años) Vamos a examinar. aunque la tasa también aumenta para el 20% más rico. Usted puede ver una gran brecha sobre el eje X. ¿Y qué pasaría si graficamos la diferencia relativa? 34 . a la edad de 0 a 4 años. nuestros ojos van directamente al punto donde aquellas dos lineas están más próximas a sí mismas. tasas de mortalidad específicas por edad. entre la tasa de mortalidad de la niñez del 20%  más rico al compararla con la del 20% más pobre. así que seguramente usted está mirando al grupo de 5 a 14 años. para el 20% más pobre (en rojo) y el  20% más rico (en azul) de la población mundial. Inspeccionemos visualmente estas dos curvas—la roja y la azul. hasta que se alcanzan las edades de 45  a 49 años.   ¿en qué grupo de edad diría usted que la desigualdad en la mortalidad entre ricos y pobre es la más pequeña? Parece que. con datos de Gwatkin.¿En qué grupo de edad la desigualdad en la mortalidad entre ricos y pobres es mínima? diferenciales en la mortalidad específica por edad entre el 20% más rico y el 20% más pobre de la población mundial mortalidad infantil (tasa por 1. naturalmente. Las tasas de mortalidad permanecen bastante bajas en ambos grupos.

  matemáticamente.  Este no es sino otro ejemplo para sensibilizarlo sobre el hecho de que.000 nv) 100 20% más rico 0 0 0-4 Gwatkin (2000) 5-14 15-29 30-44 45-59 60-69 70+ edad (años) Encontramos que el riesgo relativo o diferencia relativa entre el 20% más rico y el 20% más pobre es más alto  exactamente en el punto en el que el riesgo absoluto o diferencia absoluta es el más bajo. es muy fácil generar un riesgo relativo alto. de modo que es muy  probable que la razón sea alta. Aquí es verdad debido a que la tasa de mortalidad es tan baja entre el 20% más rico que.  El denominador es muy pequeño. algunas veces. Esto no siempre ocurre así. 35 . Retornaremos a este importante  asunto en la Parte III de este CD‐ROM.¿En qué grupo de edad la desigualdad en la mortalidad entre ricos y pobres es mínima? diferenciales en la mortalidad específica por edad entre el 20% más rico y el 20% más pobre de la población mundial RR 10 80 8 20% más pobre 60 6 El punto de más baja desigualdad absoluta  es el punto de más alta desigualdad relativa 40 4 20 2 riesgo relativo mortalidad infantil (tasa por 1. la diferencia relativa y la diferencia  absoluta pueden darle respuestas diferentes acerca de qué desigualdad es más grande.

¿Cómo deberíamos medir las desigualdades en salud? • Punto #2: Grupo de Referencia Punto #2:  ¿Importa cuál grupo de referencia escojamos para medir desigualdades en salud?   36 .

Son posibles grupos de referencia: la tasa global en la población.   En otras palabras. David Satcher acerca de las desigualdades en  salud?  Él se refirió a la comparación con la población mayoritaria.g. ¿qué pasa si analizamos una categoría con un amplio rango de grupos?. En tal caso  nosotros sabemos exactamente a quiénes estamos comparando. ¿Estamos midiendo diferencias  entre dos grupos o diferencias entre más de dos grupos?.  una tercera posibilidad es seleccionar la tasa del grupo más saludable como nuestro punto de referencia. nosotros tenemos que definir un grupo de referencia en la población.. La iniciativa Gente Sana 2010 ha definido tasas‐ objetivo basadas en la noción de que el país debería “hacerlo mejor que el mejor”. la meta Gente Sana 2010)? – la tasa en el grupo más saludable? ¿Se acuerda usted lo que dijo el ex‐Cirujano General de Estados Unidos. El Plan Estratégico de los Institutos Nacionales de  Salud de Estados Unidos se refirió a la comparación con la población general o global. una tasa‐objetivo que haya sido establecida como un estándar externo. Esto es fácil si existen solamente dos grupos. no existe “la respuesta correcta”. entonces necesitamos definir “diferente de qué grupo”.   Pero.  Cuando decimos que una desigualdad en salud es una diferencia. ¿a partir de dónde debemos medir la diferencia? • ¿cuál debiera ser nuestro referente: – la tasa global de la población? – la tasa objetivo (e. alcanzando ganancias en la situación  de salud a través de todos los grupos poblacionales. ¿Cuál debería ser nuestro punto de referencia?  Existen diferentes argumentos para diferentes grupos de  referencia.¿Diferente de qué? • ¿estamos midiendo diferencias entre dos grupos o diferencias entre más de dos grupos? • si estamos midiendo diferencias entre tasas de más de dos grupos. 37 . Dr. sino que hay que tener presente que la selección del grupo de referencia  afectará el tamaño de la desigualdad. ¿Qué es lo que exactamente estamos  comparando?.  De nuevo.

 Debido a que el tamaño es un factor.36. los riesgos relativos para los distintos países se muestran encima de  cada barra.9 RR = 0.000 25 20 RR = 0.¿cuál es el grupo de referencia correcto? tasas de mortalidad infantil en el Cono Sur de América Latina 30 RR = 1.89 21.75 RR = 0. 38 . la tasa global no luce muy distinta de la tasa para el Brasil. el Brasil experimenta una tasa de mortalidad infantil 1.  Este gráfico muestra las tasas de mortalidad infantil de los países del Cono Sur de América Latina. mientras que Chile experimenta un riesgo relativo de 0.  Comparado con la tasa global de la población. o un riesgo 64% menor cuando se compara con la  población de todo el Cono Sur.10 veces  mayor. La primera barra de la  izquierda corresponde a la tasa global. Usando la tasa total como el grupo de referencia.10 tasa por 100.   ¿Porqué?  Bueno. precisamente porque ese es el grupo mayoritario en la población total del Cono Sur y es el más grande  en tamaño entre los cinco grupos. que es un promedio ponderado que toma en cuenta los diferentes tamaños de los  grupos poblacionales.36 5 0 REF Cono Sur Argentina Brasil Chile Paraguay Uruguay Aquí tenemos una ilustración de cómo la elección del grupo de referencia puede afectar el tamaño de la desigualdad.68 15 10 RR = 0.

80 20 RR = 0.   Este cambio en el grupo de referencia hace que la desigualdad parezca más grande.68 (o 32% menos riesgo).32 5 REF 0 Cono Sur Argentina Brasil Chile Paraguay Uruguay Sin embargo.¿cuál es el grupo de referencia correcto? tasas de mortalidad infantil en el Cono Sur de América Latina 30 tasa por 100. Al usar la población total como grupo  de referencia. si en lugar de usar la población total como grupo de referencia hubiéramos usado la población de Brasil—el  grupo mayoritario—.91 24.68 veces su tasa de mortalidad infantil.1 RR = 0.  la población de Argentina experimenta 0.  los recién nacidos en Argentina tienen un riesgo 32% más bajo de morir antes de cumplir un año de edad que la mayoría.000 25 RR = 0.68 RR = 0. Ahora podríamos decir que. la diferencia relativa de tasas es 0.  Haga click sobre la barra  correspondiente a Brasil para ver el cambio en el riesgo relativo. tal comparación modificaría el riesgo relativo entre los grupos.62 15 10 RR = 0.  En otras palabras. comparados con la  población del Brasil.75 (o 25% menos riesgo). 39 . la diferencia relativa de tasas era 0. Ahora que se usa la población en mayoría  (Brasil) como el grupo referente.

 Chile.¿cuál es el grupo de referencia correcto? tasas de mortalidad infantil en el Cono Sur de América Latina 30 tasa por 100. 09 RR = 2. para ver el cambio en el riesgo relativo de  Brasil si se usa a ese país como el grupo de referencia.8 5 REF 0 Cono Sur Argentina Brasil Chile Paraguay Uruguay Ahora haga click sobre la barra que representa al grupo más saludable.49 20 RR = 2.12 RR = 1. 40 .81 RR = 2.92 15 10 7.000 25 RR = 3.

¿Cómo deberíamos medir las desigualdades en salud? • Punto #3: Tamaño Poblacional Punto #3: ¿Importa el tamaño de los grupos poblacionales al medir desigualdades en salud? 41 .

 además de sus tasas de enfermedad o mala salud.  Aquí usted puede ver el IMC promedio. en color púrpura. por sus siglas en inglés). “Bueno.¿Cuánto contribuiría a la salud poblacional general la eliminación de las desigualdades en cada grupo? Índice de Masa Corporal (IMC) y distribución poblacional de grupos educacionales (2000 BRFSS) IMC y % poblacional 40 30 IMC población 20 10 0 <8° grado media media superior superior incompleta completa incompleta completa Este gráfico muestra .  ¿Cuánto contribuiría a la salud poblacional general la eliminación de las desigualdades en cada grupo? La tendencia es a pensar. Ellos son los que deberían ser priorizados porque son ellos quienes tienen la tasa adversa más alta—el más  alto IMC. mientras que quienes tienen menos de octavo  grado de educación. la distribución del índice de masa corporal (IMC) a través de las categorías  educacionales en los Estados Unidos. por grupo educacional. es importante considerar este asunto de manera explícita. Las barras verdes  representan el porcentaje de la población estadounidense en cada grupo educacional. 42 . La pregunta entonces se convierte en ésta: Al planificar una  intervención de salud. aún  cuando éste represente una pequeña proporción de la población? Aunque no hay una respuesta correcta a esta pregunta. basada en los datos de la Encuesta de Vigilancia de Factores de Riesgo Conductuales  (BRFSS. ¿necesitamos únicamente considerar el hecho de que la tasa es alta en un grupo particular.  de lejos. éste es el grupo poblacional más pequeño.” Sin embargo. tienen un IMC alrededor de 35. si usted se fija en qué tan grande es ese grupo en tamaño poblacional.  Asegúrese de pensar en el tamaño de los grupos poblacionales. el grupo en mayor desventaja es el de las personas con menos de octavo grado de  educación. se dará cuenta inmediatamente que. Observe que quienes completaron  su educación superior tienen un IMC promedio justo por debajo de 30.

¿Cómo deberíamos medir las desigualdades en salud? • Punto #4: Ordenamiento Punto #4: ¿Importa si los grupos que estamos tratando de comparar son ordinales o no? ¿Tienen estos grupos un criterio  cuantificable de ordenamiento? 43 .

  orientación sexual. El ingreso y la  edad son otras categorías susceptibles de ordenamiento (ranking). de acuerdo al nivel de educación alcanzado.  Esto es igualmente cierto para género. es la que se verifica a través de los grupos raciales/étnicos. 44 . Para categorías como educación. no hay ninguno que sea más alto o mejor que otro.  No existe un  orden para estos grupos. todos los grupos sociales con  excepción de los socioeconómicos—no pueden ser ordenados. grupos donde no existe un orden  cuantificable inherente?  Una de las desigualdades más importantes que intentamos entender y medir en los Estados  Unidos.  Esto es importante porque algunas medidas de desigualdad no pueden ser usadas en grupos que no puedan ser  ordenados. se puede  generar un ordenamiento por grupos educacionales. geografía y discapacidad. Nosotros sabemos que  obtener un título universitario representa más años de educación que completar la educación secundaria. así como en América Latina y el Caribe. La mayoría de los grupos sociales—de hecho. ¿Qué podemos decir acerca de los grupos sociales que no podemos ordenar.Categorías Sociales • Categorías nominales (que no pueden ser ordenadas): – – – – – raza/etnicidad género orientación sexual geografía estado de discapacidad • Categorías ordinales (que sí pueden ser ordenadas): – – – – años de educación ingreso edad clase ocupacional Las categorías que tienen un orden cuantificable pueden ser rankeadas.

  Estos son los niveles de IMC de los graduados de educación superior comparados con  los demás grupos educacionales. 1990 BRFSS 35 efecto medio de la educación desviación media respecto a BNH? IMC 30 25 20 < 8° grado media BNH media NNH superior Hispsuperior otro incompleta completa incompleta completa Examinemos nuevamente el índice de masa corporal (IMC) a través de los diferentes grupos educacionales. como podría ser el grupo de  blancos no‐hispanos (BNH). Debido a que la educación puede ser ordenada o rankeada. 45 .Indice de Masa Corporal (BMI). Estos datos  son de la Encuesta BRFSS de 1990.  Nosotros no podemos calcular el efecto promedio “de la raza” sobre el índice de masa corporal para diferentes grupos  étnico/raciales. puesto que no podemos ordenarlos de arriba para abajo. Todo lo que podemos hacer en este caso es  medir su desviación promedio respecto al grupo de comparación o referencia seleccionado. nosotros podemos  calcular—por medio de una ecuación de regresión—el efecto promedio que el aumento o disminución de la educación  tiene sobre el índice de masa corporal.

¿Cómo deberíamos medir las desigualdades en salud? • Punto #5: Poblaciones en el Tiempo Punto #5: ¿Importa si hacemos la medición de las desigualdades en salud en un punto único en el tiempo o si lo hacemos  a lo largo del tiempo?   46 .

 los grupos poblacionales. ¿Podemos comparar las desigualdades en la tasa de mortalidad de blancos  no‐hispanos y negros‐no‐hispanos en 1990 con las desigualdades entre blancos no‐hispanos de raza única y negros no‐ hispanos de raza única en el 2000?  Cualquier cambio en las definiciones o características de estos grupos pueden hacer  esa tarea muy difícil. Estos cambios que ocurren con el pasar del tiempo provocan algunos problemas para el seguimiento de los resultados y  las tendencias en las desigualdades en salud. El tamaño de los diferentes grupos educacionales. 47 .  raciales y étnicos también cambian. por ejemplo. Las características demográficas cambian. las definiciones de esos grupos sociales cambian también. cambia  con el pasar del tiempo. Esto  ocurrió en la clasificación étnico/racial del censo de los Estados Unidos entre 1990 y 2000. ¿Debería nuestra medida de desigualdad reflejar los  cambios en el tamaño poblacional de estos grupos?   Los patrones de migración también cambian con el pasar del tiempo. El tamaño de los grupos de personas con menos de ocho años de educación formal en nuestra  sociedad se está reduciendo cada vez más con el pasar de los años. Como resultado de ello.¿Qué ocurre con el pasar del tiempo? • las características demográficas cambian • el patrón de migración cambia • las definiciones de los grupos sociales cambian – por ejemplo. Adicionalmente. cambios en la clasificación étnico/racial en el Censo de los Estados Unidos entre 1990 y 2000. – ¿podemos comparar las desigualdades en la tasa de mortalidad de blancos no-hispanos y negros-no-hispanos en 1990 con las desigualdades entre blancos no-hispanos de raza única y negros no-hispanos de raza única en el 2000? ¿Qué cambios ocurren con el pasar del tiempo que impactan los esfuerzos para monitorear y medir desigualdades en  salud?.

 en  particular.2 30. observamos un enorme incremento en los grupos Asiático/ isleño del Pacífico e hispano.8 16.3 100 50 87.  Necesitamos tomar en cuenta lo siguiente: una desigualdad entre la población asiática y de isleños del Pacífico y la  población total se incrementa en importancia en el tiempo a medida que el tamaño de la población de asiáticos e isleños  del Pacífico aumenta. suponga que vamos a monitorear desigualdades en salud en estos grupos raciales/étnicos.   En este período de 20 años.Reflejando el cambio poblacional en nuestras medidas de desigualdad cambio porcentual en el tamaño poblacional por raza y origen hispano (1980-2000) 250 204. Ahora bien.7 150 127.9 m in or ía hi sp an o no -h is pa no bl an co N H ot ro IP as iá tic o IA /N A ne gr o bl an co to ta l 0 Aquí vemos el cambio porcentual en el tamaño poblacional por raza y origen hispano entre 1980 y 2000.7 74.3 7. ¿Deberíamos reflejar este importante cambio en el tiempo en nuestra medida de desigualdad? 48 .1 12.3 24.0 % cambio 200 141.

¿Cómo deberíamos medir las desigualdades en salud? • Punto #6: Indicadores de salud múltiples Punto #6: ¿Importa si comparamos el tamaño de la desigualdad a través de diferentes indicadores de salud?   49 .

5 veces más alto que los blancos y una probabilidad 2 veces mayor de experimentar bajo peso  al nacer.4 debido a que las diferencias  absolutas son expresadas en unidades distintas.4% es más grande que 8.0 Nos podremos enfrentar a situaciones en las cuales necesitamos medir el tamaño de la desigualdad entre dos o más  indicadores de salud. no hay una manera directa de comparar si 6. examinemos la desigualdad entre blancos y negros en la mortalidad infantil empleando este gráfico. Como está indicado. es decir. no tiene sentido  comparar comparar las medidas absolutas.000 nacidos vivos Riesgo Relativo BPN: 6.  Por otro lado.1 13.  En general.1 14 12 10 8 6.4% TMI: 2. 50 .5 BPN: 2.Desigualdades entre indicadores de salud 16 14.000 nacidos vivos.4%. no tienen unidad de medida.   El riesgo absoluto en el porcentaje de bajo peso al nacer es 6. las razones de riesgo relativo son útiles entre diferentes indicadores de salud. debido a que estas  diferencias son adimensionales.4 muertes por 1.  Por ejemplo. nosotros necesitamos un indicador relativo para que las comparaciones entre resultados en salud que son  medidos en diferentes escalas tengan sentido.7 5. los negros presentan un  riesgo de muerte infantil 2. El riesgo absoluto en la mortalidad infantil es 8.7 6 negros blancos 4 2 0 tasa de mortalidad infantil x 1000 nacidos vivos % bajo peso al nacer Riesgo Absoluto TMI: 8.  Sin embargo. Cuando las unidades de medición son diferentes.4 muertes por 1.

¿Cómo deberíamos medir las desigualdades en salud? • Punto #7: Resultados positivos vs. negativos Punto #7: ¿Importa si usamos un resultado positivo o negativo para medir la desigualdad en salud?  51 .

 75 % está completamente inmunizado.7%. o diferencia absoluta. 52 . Los resultados de salud positivos y negativos  no deben ser mezclados.  Si usamos el resultado positivo.  En el Grupo B. es importante escoger consistentemente entre resultados positivos o negativos y  estar al tanto de su influencia sobre el cálculo de medidas absolutas y relativas. Podríamos también haber hablado de  supervivencia infantil. los resultados positivo y negativo suman 100% 80 + 20 para el Grupo A. 75 + 25 para el Grupo B. las metas de la iniciativa Gente Sana 2010 están expresadas en resultados  negativos. llamado cobertura de vacunación incompleta (el gráfico de la derecha) :  En el Grupo A.7% Diferencia Relativa= |(20-25)/25| = 20% 80 80 Porcentaje Resultado Negativo cobertura de vacunación incompleta 75 60 40 20 25 20 0 A B A B NOTA: datos simulados En el ejemplo previo.  Para cada grupo.   La medida de la diferencia absoluta es la misma para cada grupo. En el Grupo B. no como un número  negativo. porcentaje sin seguro de salud.  En la selección de medidas de desigualdad. 20% está incompletamente inmunizado. la diferencia absoluta entre dos grupos sociales siempre es la misma para  los resultados positivo y negativo.   Si usamos el resultado negativo. 25% está incompletamente inmunizado. en lugar de porcentaje con  seguro de salud. es 5% Para el resultado positivo: 80 ‐ 75  Para el resultado negativo: 20 ‐ 25. un resultado negativo. llamado cobertura de vacunación completa (el gráfico de la izquierda): En el Grupo A. Para la cobertura de vacunación completa la diferencia  relativa es 6. para la cobertura de vacunación incompleta la diferencia relativa es 20%. Note usted que la diferencia absoluta y la diferencia relativa son expresadas aquí en valor absoluto. 80% está completamente inmunizado. En términos generales. Estos datos son ficticios. El riesgo absoluto.   Usando una medida relativa.¿Cuál es la desigualdad en la cobertura de vacunación entre los Grupos A y B? Resultado Positivo cobertura de vacunación completa 100 Diferencia Absoluta = |80-75| = 5% Diferencia Absoluta= |20-25| = 5% Diferencia Relativa = |(80-75)/75| = 6. revisemos estos datos y  gráficos de barras sobre cobertura de inmunización.   Cuando se usan porcentajes que sumados dan 100.  Para ilustrar el impacto de usar resultados positivos o negativos en las medidas de desigualdad. tales como mortalidad en lugar de supervivencia. así se exprese como resultado positivo o como resultado  negativo. podemos ver que el valor absoluto de la diferencia relativa no es el mismo si se calcula para  resultados positivos que si se calcula para resultados negativos. que es la inversa de la mortalidad y es un resultado positivo. hablamos de mortalidad infantil.

  Haga click en el botón “Siguiente” para empezar a contestar las preguntas de la Parte II. le ofreceremos un questionario para reforzar su aprendizaje de los  conceptos presentados.Preguntas de Revisión Responda a las siguientes preguntas para verificar su aprendizaje de los conceptos de la Parte II Al final de cada una de las partes de este CD‐ROM. 53 .

En la Parte III revisaremos las medidas de desigualdad en salud más comúnmente usadas.Parte III Medidas de Desigualdad en Salud Al final de la Parte III.   Describir las ventajas y desventajas de dichas medidas. usted debería ser capaz de: 1. usted  debería ser capaz de: 1. Gini. y 2. Gini.   Describir las siguientes medidas de desigualdad en salud:   medidas de rango (riesgo relativo. 54 . Al final de la Parte III. Describir las ventajas y desventajas de dichas medidas. exceso de riesgo) medidas basadas en regresión no ponderada  medidas basadas en regresión ponderada por población (índice de desigualdad de la pendiente e  índice relativo de desigualdad) índice de disparidad varianza entre grupos medidas de disproporcionalidad (índice de concentración. desviación log media). exceso de riesgo) medidas basadas en regresión no ponderada medidas basadas en regresión ponderada por población (índice de desigualdad de la pendiente e índice relativo de desigualdad) índice de disparidad varianza entre grupos medidas de disproporcionalidad (índice de concentración. Theil. desviación log media) 2. Theil. Describir las siguientes medidas de desigualdad en salud: medidas de rango (riesgo relativo.

Comenzaremos nuestra revisión con las medidas más simples:  Medidas de rango Medidas basadas en regresión no ponderada Medidas basadas en regresión ponderada por población. Medidas de rango (riesgo relativo. Desviación log media. En muchos casos. Theil.Medidas de Desigualdad en Salud A. Medidas basadas en regresión ponderada por población • Índice de desigualdad de la pendiente • Índice relativo de desigualdad D. lo cual puede ser técnicamente más complicado. Una revisión suscinta de las siguientes medidas le  podrá servir para darse una idea sobre el grado de complejidad en sus cálculos: Índice de disparidad Varianza entre grupos Medidas de disproporcionalidad.   Sin embargo. También les  proveemos. esto será todo lo que usted necesita. el texto completo de los artículos en archivo pdf. 55 . Medidas de disproporcionalidad (índice de concentración. Medidas basadas en regresión no ponderada C. exceso de riesgo) B. coeficiente de Gini) La Parte III le dará una idea de las características generales de cada una de estas medidas. puede haber situaciones en las que usted tenga que resumir desigualdades en el tiempo o a través de  diferentes grupos. Para quienes quieran más  detalles técnicos y una mejor comprensión de cómo estas medidas son usadas en la investigación y en la práctica. Varianza entre grupos F. hasta donde ha sido posible. en la  sección Recursos les ofrecemos referencias a artículos clave en la literatura sobre desigualdades en salud. Indice de disparidad E.

Medidas de Desigualdad en Salud • Medida A: Medidas de Rango Las medidas de rango típicamente comparan dos categorías extremas. 56 .

5 1. Azambuja MI.5. si usáramos un riesgo relativo o un exceso de riesgo. la población con más alto nivel de desarrollo. está presentada en la última columna. Brazil (2000-2004) nivel socioeconómico proporción poblacional tasa ECV RR ER Bajo 27.5 148.   La siguiente columna muestra las tasas promedio de mortalidad prematura por enfermedad cardiovascular para cada estrato  socioeconómico. está basada solamente en la información de los dos grupos  sociales extremos. el cuadro  muestra: el porcentaje de la población de la ciudad de Porto Alegre que se encuentra en el estrato de bajo desarrollo (27. el exceso de riesgo ha sido calculado de acuerdo a la diferencia absoluta entre la tasa ECV de la categoría de  referencia.62 92.00).4 Medio-bajo 29. Observe que nosotros no usamos ninguna información de los grupos intermedios.63 242. Las medidas relativas entre grupos extremos son las que típicamente se usan en epidemiología y salud pública. Ciudad de Porto Alegre.1 1.63.Ejemplos de medidas de rango: riesgo relativo (RR). Esta es una manera típica de presentar datos  para examinar desigualdades. Si fuéramos a calcular el exceso de riesgo como una medida de desigualdad absoluta. La desigualdad en términos de exceso de riesgo (ER en el cuadro).3 321. se calcula la  razón entre la tasa de mortalidad prematura por enfermedad cardiovascular para aquellos con desarrollo socioeconómico bajo y  la tasa ECB para aquellos con desarrollo alto. Observe también que al usar estas medidas de rango nosotros no estamos usando nada de la información de  la primera columna acerca del tamaño relativo de los diferentes grupos socioeconómicos. sus cerca de ochenta barrios fueron  agrupados en cuatro estratos según sus características de desarrollo económico. Brasil.4.  Como usted lo ha visto anteriormente. y la tasa ECV de cada uno de los estratos de nivel socioeconómico  considerados.3%). Las medidas de rango típicamente comparan dos categorías extremas: Uno de los extremos es usado como grupo de referencia. Usando este cuadro.3 390. el cual es comparado con el otro extremo.5 Medio-alto 23. nosotros podemos calcular fácilmente riesgos relativos (RR en el cuadro). Arq Bras Cardiol 2008.9 para aquellos con menor desarrollo socioeconómico se divide por 148. examinemos las desigualdades socioeconómicas en la mortalidad prematura por enfermedad  cardiovascular educacional en una ciudad como Porto Alegre. nuestra medida de  desigualdad. restaríamos 390. La tasa ECV de 390.5 y esa diferencia  aritmética absoluta es 242. Usted puede  darse cuenta que el grupo de referencia en este caso es el estrato de desarrollo socioeconómico alto. o diferencia de riesgos.9 2. exceso de riesgo (ER) Desigualdades socioeconómicas en la mortalidad prematura por enfermedad cardiovascular (ECV).90(6):370-379.  En este cuadro.00 0 Bassanesi SL.9 de 148.9 2. Observe que ésta contiene un rango de grupos socioeconómicos ordenados.3%)  y así sucesivamente.0 241.  En otras palabras. En este caso. puesto que el valor del  riesgo relativo para este grupo social es igual a la unidad (RR=1. desde el estrato con  menor desarrollo socioeconómico hasta el estrato con mayor desarrollo socioeconómico. seguido por el porcentaje de la población con nivel de desarrollo medio‐bajo (29.17 173. En esta ciudad.6 Alto 20. 57 . que es la tasa ECV para aquellos en  el grupo de referencia—mayor desarrollo—resultando en un riesgo relativo de 2.  En la segunda columna. Achutti A.

  Nosotros discutimos este asunto en la Parte II.Ventajas y Desventajas de las Medidas de Rango • Ventajas – fáciles de calcular e interpretar • Desventajas – la interpretación depende del grupo de referencia seleccionado – son insensibles al tamaño del grupo – ignoran la información de los grupos intermedios La ventaja de las medidas de rango es que son muy fáciles de calcular e interpretar. Las desventajas son varias. Las medidas de rango también ignoran la información de todos aquellos grupos de población que se sitúan en el rango  medio y no en los extremos. la medición no tomó en cuenta  para nada el hecho de que más del 25% de la población vivía en el estrato de más bajo desarrollo socioeconómico.  58 .   Cuando usted cambia la categoría de referencia. el número que usted genera para el riesgo relativo o el exceso de riesgo  será diferente. Estas medidas de rango son insensibles al tamaño de los grupos. dada su familiaridad entre la mayoría  de la gente. La interpretación de las medidas de rango depende de la elección del grupo referente. En el ejemplo de las desigualdades socioeconómicas en  la mortalidad prematura por enfermedad cardiovascular en la ciudad de Porto Alegre.

 como las medidas de rango. 59 . no solamente la de los extremos.Medidas de Desigualdad en Salud • Medida B: Medidas basadas en regresión no ponderada Las medidas basadas en regresión no ponderada nos permiten comenzar a incorporar la información que existe sobre  todos los grupos de población.

una manera conveniente de comparar todos los grupos socioeconómicos es calcular un efecto basado en regresión (el índice de efecto). Como acabamos de ver. llamada el índice de efecto.  entonces una manera conveniente de usar toda la información de todos los grupos socioeconómicos es calculando una  medida de efecto basada en regresión. 60 . Si nos es posible asumir una relación  lineal entre el indicador de salud de interés y el indicador de posición socioeconómica (como educación o ingreso).¿cómo se puede usar la información de todos los grupos socioeconómicos? Si podemos asumir razonablemente que la relación entre la salud y la posición socioeconómica es lineal. intuitivamente no parece ser correcto ignorar toda la información que existe en los grupos  intermedios y basarse exclusivamente en dos grupos para hacer una comparación.

En este caso. 61 . un número único—la pendiente de la recta—resume los datos de todos los diferentes grupos en lugar de  usar solamente la información de los dos grupos extremos. Que este valor resuma apropiadamente una asociación  sistemática dependerá de varios supuestos.  El supuesto más importante es que la relación entre el IMC y la educación es  lineal. ordenar los datos le permite hacer una regresión (una técnica estadística) del IMC promedio entre los grupos  educacionales para calcular una medida promedio de efecto. la cual representa la asociación sistemática entre la educación y el IMC a través de  todos los grupos. Esta diferencia entre los graduados universitarios y aquellos con menos de 8 años de educación es expresada por la  pendiente de la recta de regresión.usando toda la información en una medida resumen Indice de Masa Corporal (IMC) según educación (EUA. 1990) 27 asociación sistemática entre educación e IMC IMC 26 25 24 23 <8 años media incompleta media completa superior incompleta superior completa ¿Cómo es usada toda la información?   Primero.  La interpretación de la pendiente es que: Por cada incremento en una unidad de educación… … hay una reducción constante en el IMC promedio.

0 1.  En su estudio. podríamos calcular una recta de regresión como la  que se muestra.4 1. En el gráfico.0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 años de educación Este ejemplo.asociación sistemática entre educación y riesgo de cáncer de pulmón 3.3. La pendiente de esta línea es el coeficiente beta. 62 .6 1. usted puede ver que el riesgo relativo—o la asociación entre educación y riesgo de  cáncer pulmonar—para aquellos con 16 años de educación fue aproximadamente 1. en vez de  cinco. examina la asociación sistemática entre educación y  riesgo de cáncer de pulmón.4 2. Si quisiéramos resumir la  información contenida en este diagrama de dispersión o scatterplot.0 2.2 2.  La pendiente resume la información contenida en los cinco puntos en un solo número. Para más información acerca de esta investigación en particular.6 riesgo relativo 2.2 1.   Para aquellos con solamente 6 años de educación. tomado del artículo de Steenland y colaboradores. refiérase a la sección Recursos.8 2. que describiremos en la discusión de la siguiente  medida de desigualdad. el riesgo aproximadamente se duplica.8 1. los investigadores calcularon un conjunto de riesgos relativos usando el grupo de mayor educación (18  años) como referente.

   Una de las desventajas de las medidas basadas en regresión no ponderada es que nuestro agrupamiento social o posición  socioeconómica tiene que poder ser representado en una escala ordinal. Estas medidas también asumen una relación lineal entre los  grupos sociales y el resultado en salud. Finalmente. En otras palabras.Ventajas y desventajas de las medidas basadas en regresión no ponderada • Ventajas – considera todos los grupos socioeconómicos – relativamente fácil de calcular e interpretar • Desventajas – la posición socioeconómica (PSE) tiene que estar definida en una escala ordinal – debe asumirse una relación lineal entre X e Y – insensible al tamaño del grupo cuando se usan datos agrupados Las ventajas de las medidas basadas en regresión no ponderada es que toman en cuenta la información de todos los  grupos socioeconómicos y que son relativamente fáciles de calcular e interpretar. estas medidas de desigualdad  son válidas solamente si usted puede ordenar los grupos. 63 . la  pendiente de la recta de regresión) que puede ser interpretada como un riesgo relativo. estas medidas son insensibles al tamaño del grupo cuando se usan  datos agrupados. Como las medidas de rango. mucha gente en salud pública está acostumbrada a ver coeficientes beta (esto es.

64 .Medidas de Desigualdad en Salud • Medida C: Medidas basadas en regresión ponderada por población Las medidas basadas en regresión ponderada por población nos permiten incorporar información acerca del tamaño de  los grupos sociales asignándole pesos.

¿Qué son las medidas basadas en regresión ponderadas por población? • Se definen por la pendiente de la recta de regresión que muestra la relación entre la salud de un grupo y su posición socioeconómica relativa • Se ponderan por el tamaño proporcional del grupo social • Se interpretan como el efecto que sobre la salud tiene el desplazarse desde la posición socioeconómica más baja hasta la más alta. una que mide el efecto  absoluto y otra que mide el efecto relativo: el índice de desigualdad de la pendiente (el IDP) y el índice relativo de  desigualdad (el IRD). es decir. La sección de Recursos contiene referencias a ejemplos específicos sobre cómo usar estas medidas  en la práctica. la cual mide la relación entre la salud de un grupo y su posición  socioeconómica relativa. La desigualdad socioeconómica medida por el IRD se está convirtiendo en una de las medidas de desigualdad más  comúnmente usadas. – efecto absoluto: índice de desigualdad de la pendiente (IDP) – efecto relativo: índice relativo de desigualdad (IRD) Los métodos basados en regresión ponderada por población son similares a las medidas previas. En esta sección examinaremos dos medidas específicas. En lo que difieren los métodos basados en regresión ponderada por población de los métodos  previos es que ellos nos permiten incorporar información acerca del tamaño de los grupos sociales mediante  ponderación. 65 . respectivamente. desde la posición socioeconómica del grupo más bajo hasta la del grupo más alto o en  situación socioeconómica más favorable. en el sentido de  encontrar la pendiente de una recta de regresión. Estas medidas son interpretadas como el efecto que sobre la salud tiene el desplazarse a lo largo de toda la escala o  jerarquía socioeconómica.

Comenzamos con un ordenamiento o ranking de grupos poblacionales basado en la posición socioeconómica. tales como  grupos de ingreso o educacionales a lo largo del eje de las absisas (el eje X). 66 . El eje X muestra la posición relativa de cada grupo socioeconómico.  Si usamos estos datos para correr una regresión. según se ilustra (en los ejemplos previos. En el gráfico hemos representado el tamaño  de los grupos ajustando el ancho de cada barra. pero ponderando los grupos sociales por su  tamaño poblacional. según queda expresado por la anchura de los intervalos (barras). Las distintas tasas de enfermedad están en el eje de las ordenadas (el eje Y). entonces la pendiente de la recta de regresión indicará la cantidad de cambio absoluto promedio en  la tasas de enfermedad al desplazarse desde la posición socioeconómica más baja hasta la más alta. Observe que esta medida IDP usa la información de todos los grupos y la información  sobre el tamaño de los grupos.  Estas  unidades podrían haber sido mortalidad infantil. tal como hicimos antes. el ancho de las barras era  siempre el mismo). con una referencia a su tamaño  en la población. enfermedad cardiaca o cualquier otra tasa de enfermedad o indicador  del estado de salud de interés.Índice de Desigualdad de la Pendiente (IDP) tasa de enfermedad Cantidad de cambio absoluto promedio en la tasa de enfermedad (moviéndose desde el grupo socioeconómico más bajo al más alto) más baja posición socioeconómica más alta El abordaje metodológico para el índice de desigualdad de la pendiente (el IDP) es similar al empleado para las medidas  basadas en regresión no‐ponderada.  Esta es una cantidad  absoluta porque estamos aún usando las mismas unidades que usamos en la medición de las tasas de enfermedad.

48 100.54 41. Azambuja MI.27 27.55 – 79.0 89.27 13.28 a 56.51 68. Echemos una mirada cercana a la disposición básica de los datos para el cálculo del IDP. Brasil (2000-2004) proporción poblacional % proporción poblacional acumulada rango poblacional de % acumulada punto medio Bajo 27.91 Medio-alto 22. La siguiente columna corresponde al porcentaje acumulado.28 56.90(6):370-379. Porto Alegre.54% de la  población así ordenada.28 – 56. que  corresponde simplemente a la suma de 27. Por favor.63 Medio-bajo 29. 67 . el grupo con nivel socioeconómico medio‐bajo ocupa el rango de 27. El punto medio  del rango o clase es el valor usado en la regresión para calcular el IDP. En el cuadro.28.Cálculo del IDP Distribución de la Posición Socioeconómica. Arq Bras Cardiol 2008. 56. Observe que el porcentaje acumulado termina sumando 100.27 0.76 nivel socioeconómico Bassanesi SL.97 79. comenzamos con las categorías de desarrollo socioeconómico y la proporción de población en cada una de  estas categorías.54 es el porcentaje  acumulado de aquellos con el nivel socioeconómico más bajo y aquellos con nivel socioeconómico medio‐bajo. Necesitamos conocer este rango a fin de poder calcular el punto medio para cada grupo socioeconómico.   Nuevamente. Por ejemplo.03 Alto 20.52 – 100. la cuarta columna muestra el rango en la distribución acumulada de población que  cada grupo socioeconómico ocupa.   El rango (o clase) expresa la distribución acumulada de la población de acuerdo a la posición socioeconómica que cada  grupo ocupa. refiérase a los artículos en la sección  Recursos para revisar mayores detalles técnicos. Por ejemplo.51 56.27 más 29.00 79. Achutti A.0 – 27.54 27.

   Aquí se emplea un típico modelo de regresión lineal simple:  Y es el resultado de salud. 68 . es decir. un término de error aleatorio Recuerde que:  beta‐1 es exactamente la pendiente de la recta de regresión. el cambio promedio en la tasa ECV por cada unidad  de incremento en la categoría socioeconómica. al moverse de un extremo al otro extremo de la gradiente social o jerarquía  socioeconómica).   El índice de desigualdad de la pendiente es el valor del coeficiente beta‐1. y.  epsilon. El IRD es una expresión  de la desigualdad absoluta en la variable salud relativa al nivel promedio en la población.   El índice relativo de desigualdad es el valor del coeficiente beta‐1 (o sea. podemos proceder a correr la regresión del resultado de salud (en este caso  la mortalidad prematura por enfermedad cardiovascular. ponderadas por su proporción poblacional: y = β0 + β1(punto medio PSE) + ε – Índice de Desigualdad de la Pendiente (IDP) = β1 – Índice Relativo de Desigualdad (IRD) = β1 / y Una vez que conocemos los puntos medios. el índice de desigualdad de la pendiente)  dividido por el promedio poblacional del resultado de salud (en este caso la tasa ECV promedio). la tasa de mortalidad prematura ECV Beta‐cero es el intercepto de la linea de regresión en el eje Y Beta‐uno es la pendiente: el coeficiente que relaciona el ECV con el punto medio de las categorías de  posición socioeconómica (PSE).Cálculo del IDP • Regresione la variable de salud (ECV) sobre el punto medio de las categorías socioeconómicas.  El IDP es interpretado como el cambio  absoluto en la tasa ECV que se asocia al cambio desde la posición socioeconómica más baja hasta la posición  socioeconómica más alta (o sea. ECV) sobre el punto medio de las categorías de posición  socioeconómica (PSE).

4 menos muertes cardiovasculares prematuras por cada 100. encontramos que:  y es igual a   442.4 Este es el decremento promedio en la mortalidad cardiovascular prematura a medida que uno se mueve desde la posición socioeconómica más baja a la más alta. Veamos cómo funciona ésto con los datos que tenemos del estudio de Bassanesi sobre la mortalidad cardiovascular  precoz (MCV. 69 .8 más menos 312. Por lo tanto.4 multiplicado por  punto medio PSE   más  el término de error.   Esto sugiere que hay 312.000 habitantes) a lo largo del trayecto entre el grupo socioeconómico más bajo y el grupo  socioeconómico más alto.4).(punto medio PSE) + ε y = 442.(punto medio PSE) + ε índice de desigualdad de la pendiente = β1 = -312. 312.8) sería el valor de la tasa ECV que le correspondería  hipotéticamente a la persona con el más bajo desarrollo socioeconómico en la ciudad de Porto Alegre. beta‐cero (o 442.Índice de Desigualdad de la Pendiente (IDP) —ejemplo— y = β0 + β1. Esta es la fórmula genérica.8 + (-312. Beta‐cero es el  valor de la tasa ECV cuando el punto medio PSE es igual a cero y corresponde al intercepto de la recta de regresión sobre  el eje de las ordenadas (el eje Y). Luego de correr la regresión. Comenzaremos con el índice de desigualdad de la pendiente (IDP):   y es igual a   beta‐zero más  beta‐uno multiplicado  por  punto medio PSE más  el término de error.4 unidades de disminución en la tasa ECV (es decir. entre los 40 y 65 años de edad) según estratos socioeconómicos de los barrios de la ciudad de Porto Alegre  en Brasil.

la mortalidad cardiovascular prematura disminuye 126. la tasa de mortalidad cardiovascular prematura se reduce 2.4 / 246. 70 .9%.1 = -126.269  equivale a una razón de tasas.   El IRD es el IDP dividido por la tasa promedio (mortalidad cardiovascular prematura.269 Una vez que usted conoce el índice de desigualdad de la pendiente (IDP).3 veces. igual a 2. es fácil encontrar el índice relativo de  desigualdad (IRD). Insertando este valor en la fórmula. obtenemos: ‐312.9% Podemos interpretar que este IRD significa que a medida que uno se mueve a lo largo del trayecto entre el nivel  socioeconómico más bajo al más alto.000 habitantes. IRD. ECV) de la población.1  por 100. en ese trayecto entre el nivel socioeconómico  más bajo al más alto. como es la razón de tasas.9% • interpretación del IRD: – indica que a medida que uno se mueve desde la posición socioeconómica más baja a la más alta. Podemos  decirle que —a partir de cálculos que no se muestran aquí— el valor promedio de la tasa ECV en la población es 246. de modo que 1+ 1.Índice Relativo de Desigualdad (IRD) —ejemplo— • índice relativo de desigualdad = IRD = β1 / y = índice de desigualdad de la pendiente / promedio poblacional IRD = β1 / y = -312.   Aplicando un tipo de medida más comúnmente empleada.4 dividido por 246.9% – IRD = 2. la tasa ECV disminuye 126.  Esto quiere decir que.1 es igual a ‐126.269.9% calculado. agregamos la unidad (que  representa el riesgo de base) para obtener el IRD a partir del valor absoluto del 126.

 muchas de las preocupaciones sobre las desigualdades en salud en  los Estados Unidos. debido a que ellas son sensibles a los cambios en el tamaño de  los grupos socioeconómicos. según se documentan en la iniciativa Gente Sana 2010. interpretación directa – usa información de todos los grupos socioeconómicos – incorpora información del tamaño de los grupos socioeconómicos – puede ser usado para monitorear desigualdades en el tiempo – refleja la dimensión socioeconómica de las desigualdades en salud • Desventajas – requiere que los grupos sociales deban ser ordinales – exige asumir una relación lineal entre la variable de respuesta y las variables independientes Las ventajas de los índices de desigualdad de la pendiente y relativo de desigualdad incluyen ser relativamente fáciles de  calcular y tener una interpretación razonablemente directa. 71 . Más aún.Ventajas y desventajas de las medidas basadas en regresión ponderada por población • Ventajas – fácil de calcular. El principio subyacente es  que a nosotros nos importa más una desventaja en la salud del grupo socioeconómico más bajo que lo que nos importa  esa misma desventaja en un grupo socioeconómico más alto. Algunos economistas y filósofos argumentan que incorporar  esta preocupación es una característica deseable en una medida de desigualdad en salud. no involucran grupos sociales ordenables o  jerarquizables. La desventaja mayor del IDP y del IRD es que usted sólo puede usarlos cuando los grupos sociales pueden ser ordenados en una jerarquía. así como también son sensibles a los cambios en las tasas del resultado en salud. Nosotros  creemos que estas son características muy importantes en una medida de desigualdad en salud. Más importante aún es el hecho que estos índices usan información de todos los grupos socioeconómicos e incorporan la  información relativa al tamaño de los grupos socioeconómicos. estos índices reflejan la dimensión socioeconómica de las desigualdades en salud. usted puede usar estas medidas para  monitorear desigualdades en salud a lo largo del tiempo. Además. especialmente debido a que ellas corresponden a  procedimientos con los que estamos familiarizados dentro de los modelos de regresión.  Como hemos visto anteriormente.

  Usted puede encontrar más  referencias sobre este índice en la literatura académica.Medidas de Desigualdad en Salud • Medida D: Índice de Disparidad Medida D: índice de disparidad. 72 . Keppel y sus colegas del Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos han propuesto recientemente el  índice de disparidad como una manera recomendada para medir desigualdades en salud.

 En esencia. Keppel y sus colegas describen algunas de las características más técnicas de esta medida de desigualdad en un artículo  citado en la sección Recursos de este CD‐ROM.Índice de Disparidad Mide la desviación media de las tasas de los grupos respecto a un punto de referencia (¿la mejor tasa?). Dicha  desviación media es expresada como proporción del punto de referencia. sumar todas esas diferencias. 73 .  El punto de referencia dado es usualmente la tasa del mejor grupo o la tasa total. dividir esa sumatoria entre el número de grupos (n) para obtener el valor promedio  y. el cálculo del índice de disparidad incluye simplemente el  siguiente proceso: restar cada una de las tasas de grupo de la tasa de referencia. expresada como proporción de dicho punto de referencia – fórmula: ⎛ n ⎞ ⎜ ∑ ri − rrp / n ⎟ / rrp ⎝ i =1 ⎠ – donde: • ri es la tasa en el grupo i • rrp es la tasa para el punto de referencia • n es el número de grupos o el número de grupos menos 1 si uno de los grupos es el punto de referencia El índice de disparidad mide la desviación media de las tasas de los diversos grupos socioeconómicos con respecto a un  punto de referencia dado (rrp). expresar esa media como una proporción de la tasa de referencia. tomar el valor absoluto de esas diferencias o desviaciones.

 esto  significaría sumar las desviaciones entre la tasa del grupo referente y la de los siguientes países: Bolivia Ecuador Perú.ejemplo de cálculo del índice de disparidad mortalidad infantil en países andinos . En este ejemplo. 2. que es la tasa de Colombia.  Dividir la desviación media que acabamos de calcular por la tasa de referencia. que es la que exhibe Colombia.  Identificar el punto de referencia (rp). nosotros queremos la mejor tasa para este resultado en salud  en particular.2003 60 tasa porr 1. y Venezuela 3.  Sumar las desviaciones entre todos los grupos sociales remanentes. En nuestro ejemplo. como valores absolutos. Los demás países andinos se desvían de esta tasa de referencia en diversa  medida.  1.000 nv 50 40 ri-rrp 30 ri-rrp ri-rrp 20 ri-rrp Ref 10 0 Bolivia Colombia Ecuador Peru Venezuela Fuente: Iniciativa Regional de Datos Básicos en Salud. Recorramos el proceso para determinar  este índice. La desviación más grande respecto a la tasa de referencia ocurre con la tasa de Bolivia. 74 . OPS.  Promediar estas desviaciones.   4. Este es un ejemplo de cómo luce en la práctica el índice de disparidad de Keppel.

 que es el número de  países andinos.70 10. La desviación media. r4 33. r3 22. la tasa global es el valor de referencia.3).0 – 25.4 8.0 Peru.70) entre 5. 75 .000.43.8  (muertes infantiles por 1.7 Colombia.94. que corresponde al cociente entre 10.94 0.8 tasa global.1 Venezuela. corresponde a Bolivia. rrp 25. La desviación de Bolivia respecto al valor de referencia –o sea la tasa global – es 28.índice de disparidad: cálculo ¿Cuán grande es la desviación media entre las tasas de mortalidad infantil de los países andinos y la tasa global como proporción de dicha tasa global? país andino tasa de mortalidad infantil | ri – rrp| Bolivia.   Si sumamos todas las desviaciones. de Peru es 8. r5 18.2 por 1.3 (la tasa global de  mortalidad infantil) y representa la desviación media expresada como proporción de la tasa del grupo referencial. que es 17.7.1 y de Venezuela es 6.000 nacidos vivos). 54. 10.1.3 - suma de las desviaciones = Σ | ri – rrp| desviación media = Σ | ri – rrp| / n Índice de Disparidad = desviación media / valor de referencia = (Σ | ri – rrp| / n) / rrp 54.43 Este cuadro ofrece un nuevo ejemplo y más detalles para el cálculo del índice de disparidad. r2 17.3 3. La desviación de Colombia respecto al valor de referencia es 8. La mejor tasa es la tasa de  mortalidad infantil más baja. La tasa más alta.0.2 8.0 por 1.94 (la desviación media) y 25. que es el valor absoluto de la  diferencia entre la tasa en Bolivia y la tasa global (54. r1 54. la obtenemos dividiendo la suma de las desviaciones (54.5 6.1 Ecuador.0 28.000 en Colombia. de Ecuador es 3. En este ejemplo.70. obtenemos 54. El índice de disparidad es 0.

Índice de Disparidad —la importancia del grupo de referencia— La elección del grupo de referencia es crucial para interpretar la extensión de la desigualdad en salud.40 0. el valor del índice de disparidad sería 0. el índice de disparidad sería mucho más grande: 0.43 0. si usamos la tasa global como el valor de referencia.95 La magnitud del índice de disparidad depende del grupo de referencia que se haya seleccionado.   si usamos el promedio de todas las tasas grupales.40. el índice de disparidad es 0. el índice de  disparidad sería 0. si usamos una tasa‐objetivo. Grupo Referente tasa global “mejor” país (Colombia) promedio de las tasas de los países tasa-objetivo índice 0. Como usted puede ver.43.86.95. si usamos la mejor tasa.86 0. 76 . como hicimos en el ejemplo previo. Los autores del Índice de Disparidad recomiendan escoger la tasa del mejor grupo como la tasa de referencia. como la establecida en los Objetivos de Desarrollo del Milenio. la de Colombia. la elección del grupo de referencia es crucial para interpretar la extensión de la desigualdad en  salud. a ser alcanzada.

 no al  tamaño de los grupos que exhiben dichas tasas o prevalencias de los distintos estados de salud. La ventaja del índice de disparidad es su sensibilidad a las diferencias en salud entre todos los grupos. Es sensible únicamente a las diferencias en salud. 77 . Su desventaja es  que no toma en cuenta el tamaño de los grupos y sólo compara tasas o prevalencias del estado de salud.Ventajas y desventajas del índice de disparidad • Ventaja – Sensible a las diferencias en salud entre todos los grupos socioeconómicos • Desventaja – No considera el tamaño relativo de cada grupo El índice de disparidad sólo compara la tasa o la prevalencia.

Medidas de Desigualdad en Salud • Medida E: Varianza entre Grupos Medida E: Varianza entre Grupos La Varianza entre Grupos mide la desviación de la tasa de cada grupo respecto al promedio poblacional y pondera cada  grupo por su tamaño poblacional. excepto en que ésta tiene la deseable  característica de incluir el tamaño de la población. 78 . Esta medida es similar al índice de disparidad.

 que usa un término cuadrático. su contribución a la medida de desigualdad es mucho  más grande (4 vs.  El índice de disparidad que discutimos previamente no usa un término cuadrático en su cálculo. 16)  debido a que los valores están elevados al cuadrado. En esa medida. todas las  desviaciones sobre la referencia tienen el mismo “peso”. Al elevar al cuadrado la diferencia. 79 .¿Qué es la Varianza entre Grupos? Una medida de la desviación de la tasa de cada grupo respecto al promedio poblacional que pondera cada grupo por su tamaño poblacional. la diferencia cuadrática será 16. refleja  implícitamente la convicción de que los grupos más alejados del referente de igualdad deben recibir una ponderación  mayor al calcular la magnitud de la desigualdad. Este es un excelente ejemplo de cómo nuestros valores y nuestras ideas sobre las desigualdades pueden ser o  no quedar reflejadas en la medidas de desigualdad.  Esto  significa que las tasas que estén más alejadas del promedio poblacional van a tener realmente una mayor influencia a la  hora de calcular el índice resumen. nosotros  implícitamente estamos diciendo que las desigualdades más grandes deben pesar más que las desigualdades más  pequeñas. entonces la diferencia cuadrática será 4. si la  diferencia es solamente 2. si la desigualdad entre el Grupo A y el Grupo B es 4. – fórmula: ∑ p (y J j =1 j j − μ )2 – donde: • yj es la tasa en el grupo j • μ es la tasa promedio poblacional • pj es la fracción grupal de la población total Observe en la fórmula que usamos la diferencia cuadrática entre la tasa de cada grupo y el promedio poblacional. Por ejemplo.  Por otro lado. La Varianza entre Grupos. 4). Aún cuando la diferencia entre los dos grupos es el doble (2 vs.

   80 .0 0 0 h b 20 15 Norte Noreste 10 Sureste Sur 5 Centro-Oeste 0 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Este es un ejemplo de datos que podríamos usar si quisiéramos responder a una pregunta como: “¿Han aumentado las  diferencias regionales en cáncer de pulmón en los últimos 25 años?” Esta es una pregunta típica para los investigadores de desigualdades en salud. Pero. ¿por dónde comenzamos?   En este ejemplo. están representados cinco diferentes grupos regionales. medidas resumen como la  Varianza entre Grupos son útiles. Para este tipo de situación.  Un procedimiento como éste no sería muy eficiente que digamos.Varianza entre Grupos — un ejemplo mortalidad por cáncer de pulmón por regiones geográficas del Brasil (1980-2005) ta s a p o r 1 0 0 . y grupo‐por‐grupo — y ésto sin considerar tratar de analizarlas a lo largo del tiempo. Es muy difícil resumir las diferencias entre  todos ellos a menos que usemos cuatro números para comparar las tasas de mortalidad uno‐a‐uno.

 la  Varianza entre Grupos total fue 9.3 2.8 16.5 0. cuantificable para documentar el cambio en la desigualdad.5 7.7 5. Vemos las desigualdades  extendiéndose y ampliándose entre las regiones a lo largo del tiempo. Para 2005. La desigualdad regional está aumentando con  el tiempo.2 Noreste 29.6.6 0. la  magnitud de la desigualdad se incrementó casi dos veces.3 Sureste 43. Esta conclusión es apoyada por lo que vemos cuando examinamos nuevamente el gráfico.0 Sur 16.9 14.0.9 1.3 27. la VeG se incrementó a 16. Comparadas con la tasa promedio poblacional. pasando de 16.9 2. La ventaja de medidas como la Varianza entre  Grupos es que proporcionan un número‐resumen.5 1.5 9. 81 .8 42.0 9.3 1. estamos usando datos en una planilla de cálculo para ayudarnos a computar la varianza entre grupos.2 8.0 8.0 5.6 17.6 Norte Centro-Oeste Total % Pob 2005 En este ejemplo.4 5.6 2.4 8.6 4.1 6. existen diferencias mucho más grandes entre las regiones en 2005.0 100.5 7. En 1980.0 4.   Aplicando la fórmula para la Varianza entre Grupos a la información proporcionada en las columnas “porcentaje de  población” (%pob) y “tasa” obtenemos la varianza entre grupos (VeG) para cada grupo en 1980 y 2005.3 1.3 0.6 11.Varianza entre Grupos (VeG): cálculo J ∑ p j =1 j (y j − μ ) 2 1980 Región tasa VeG % Pob tasa VeG 4.1 8.2 100.

  Además.  Esta medida está ponderada por el tamaño de los grupos y es más sensible a las desviaciones más alejadas  del promedio poblacional. que no pueden ser  rankeadas). No requiere el ordenamiento jerárquico de  los grupos sociales (acabamos de calcular la Varianza entre Grupos para regiones geográficas. la VeG es insensible a cambios en la distribución socioeconómica de las desigualdades en salud.Ventajas y desventajas de la varianza entre grupos • Ventajas – – – – – relativamente fácil de calcular. La VeG usa información de todos los grupos sociales.  La Varianza entre Grupos simplemente resume la cantidad de variación. Una desventaja de la Varianza entre Grupos es que exige que el valor de referencia sea la tasa global poblacional. interpretación directa usa información de todos los grupos sociales no exige que los grupos sociales sean ordinales pondera por el tamaño de los grupos sociales más sensible a los desvíos más alejados respecto del promedio poblacional • Desventajas – exige que el valor de referencia sea la tasa global poblacional – es insensible a cambios en la distribución socioeconómica de las desigualdades en salud Las ventajas de la Varianza entre Grupos (VeG) incluyen que es relativamente fácil de calcular y es de interpretación  razonablemente directa. puesto que sólo  describe el cambio en la variación entre grupos sociales. sin considerar los patrones de desigualdad entre  grupos sociales específicos. 82 . La VeG no señala qué grupos sociales en particular son los que  están experimentando mejoras o están empeorando.

  trabajaremos con ejemplos del índice o coeficiente de Gini.Medidas de Desigualdad en Salud • Medida F: Medidas de Disproporcionalidad Promedio Medida F: Disproporcionalidad Promedio Como muchas cosas en la vida. el índice de concentración de salud. en cierta forma. Estas medidas han sido raramente usadas en epidemiología y aplicaciones de salud pública. Las siguientes medidas están específicamente diseñadas para ser como las otras medidas resumen de desigualdad en  salud pero. comenzaremos con una discusión sobre proporcionalidad. Para entender la aplicación de estas más complicadas medidas. ellas son más complicadas en su cálculo y en su interpretación.  Ellas sí que tienen ciertas características que las hacen atractivas para la medición de las desigualdades en salud y son más  complicadas de calcular. no todo es tan fácil—lo mismo se aplica al medir desigualdades en salud.   Estas medidas son usadas más a menudo en disciplinas como demografía y economía. que exhiben algunas características deseables pero que  no son comúnmente usadas en salud pública. Luego de eso. 83 . el índice de Theil y la  Desviación Logarítmica Media.

  ésto es desproporcionado. con aquellas mujeres que tienen menos de 12 años de educación  formal. ellas deberían tener el 13% del total de muertes. Esto también es desproporcionado. ellas dan cuenta del 21% de las muertes atribuídas  a enfermedad. estas mujeres representan el 13% de la población total y. a menudo escuchamos que ciertos grupos sociales soportan una desproporcionada carga de mala salud. ellas contribuyen solamente el 33% de las muertes. Observe que las mujeres con más de 12 años de educación corresponden al 55% de todas las mujeres en los Estados  Unidos. entonces la carga de enfermedad de  esta subpoblación debería ser equivalente.  ¿Cómo podría ser incorporado este concepto en una específica medición?  Literalmente.  intervenciones y políticas de salud. por sexo y educación (EUA. tal medida debería mostrar que  existe una desproporcionada carga de mala salud soportada por un grupo. Si un subgrupo poblacional representa un determinado porcentaje de la población. si eso fuera proporcional.   Por ejemplo. 84 . Aún así.Desigualdad como “disproporcionalidad” Cuotas de defunción y población. en relación a su tamaño en la población. 2000) Hombres 32% Mujeres >12 años 33% >12 años 55% 55% 44% 46% 12 años 12 años 32% 24% muertes <12 años 13% población 32% 21% muertes <12 años 13% población fuente: NCHS (2002) Nosotros usamos frecuentemente el lenguaje de la disproporcionalidad en la investigación sobre desigualdades en salud. sin embargo. Comencemos por el lado derecho de este gráfico.

 En otras palabras. – fórmula: J I = ∑ p j f (rj ) – donde: j =1 • pj es la cuota de población del grupo j (i. Se trata de una medida resumen  expresada como función de la proporción de enfermedad en cada subgrupo relativa al total de enfermedad en la  población. la proporción de población en el grupo j en relación al total de población) • rj es la cuota de enfermedad del grupo j (i.. ponderada por la cuota poblacional de ese subgrupo (pj). Estas medidas adoptan una forma genérica. La diferencia clave entre los diversos tipos de medidas de disproporcionalidad está en cómo ellas expresan la función  matemática de disproporcionalidad.e.e. este grupo debería experimentar una cuota de 10% de enfermedad para que no  exista disproporcionalidad. la f (rj). la proporción de enfermedad en el grupo j en relación al total de enfermedad en la población) • f ( rj ) es la función de disproporcionalidad Las medidas de disproporcionalidad son medidas resumen —ponderadas por población— del desequilibrio o imbalance  entre la cuota de población y la cuota de enfermedad de los grupos sociales. tal como se muestra en la fórmula. si un grupo poblacional  representa el 10% de la población total. (rj).Midiendo la disproporcionalidad Las medidas de disproporcionalidad promedio son medidas resumen ponderadas por población del desequilibrio entre la cuota de población y la cuota de enfermedad. 85 ..

 usted debe estar consciente de la existencia de estas medidas de  disproporcionalidad.  Explicar los detalles técnicos de estas medidas supera  el alcance de este CD‐ROM. 86 . demografía.  Nosotros vamos a presentar una visión general de estas medidas. donde qj es la proporción de la población total en grupos menos saludables que el Grupo j. 2003.e. Sin embargo. refiérase a los artículos técnicos referenciados en la sección  Recursos. especialmente en economía.. Varias medidas comúnmente usadas emplean esta forma general. sociología y  —en forma creciente— epidemiología. de modo que qj es la (ICS) proporción de la población total en grupos menos favorecidos que el Grupo j. y Qj es la proporción de la población total en grupos más favorecidos que el Grupo j (i. todas ellas adoptan la forma general en el sentido de tratar de resumir la cantidad de  disproporcionalidad entre las cuotas de población y las respectivas cuotas de enfermedad.Funciones de Disproporcionalidad comúnmente usadas Nombre del Índice Índice o Coeficiente de Gini (G) Función de Disproporcionalidad f(rj) En datos de nivel individual: | ri – rj | / 2 En datos agrupados: rj(qj – Qj). Estas medidas incluyen todas las siguientes:  el índice de Gini el índice de Concentración de salud el índice de Theil la Desviación Logarítmica Media   Cada una es construída de manera diferente y cada una incorpora su propia forma de expresar esta función de  disproporcionalidad.   Para más detalles sobre cómo calcular estas medidas.. pj + qj + Qj =1) Igual que para G. y Qj es la proporción de la población total en grupos más saludables que el Grupo j (i.  No obstante.e. pero los grupos son ordenados por Índice de Concentración en Salud posición social y no por salud. pj + qj + Qj =1) Índice de Theil (T) rjln(rj) Desviación Logarítmica Media (DLM) ln(1/ rj) = –ln(rj) Adaptado de Firebaugh.

 Para comenzar. el Coeficiente de Gini es igual a 0: el  10% de la población experimentará el 10% de las muertes. revisemos los ejes X e Y: a lo largo del eje X está la proporción acumulada de la población (ordenada por la tasa de mortalidad u otra medida de  carga de enfermedad) de 0% a 100%. la razón entre la proporción acumulada de población y la proporción acumulada de  mortalidad ya no es más uno‐a‐uno.   Si no existe disproporcionalidad en la distribución de las muertes en la población. dependiendo de a qué lado de la línea diagonal esté. de 0% a  100%. Como usted puede ver. 87 . el 50% de la población experimentará el 50% de las muertes.  en el eje Y está la proporción acumulada de muertes (o de la correspondiente medida de carga de enfermedad).Coeficiente de Gini muertes 100 acumuladas (%) desigualdad mayor en mortalidad no-desigualdad en mortalidad desigualdad en mortalidad 0 100 población acumulada (%) El coeficiente de Gini puede ser ilustrado gráficamente. pero poco frecuentemente aplicado para la distribución de la salud en las poblaciones. y  así sucesivamente. en general) queda representada por la línea diagonal. El coeficiente de Gini es entonces representado como una curva y el rango de su  valor puede ir desde ‐1 hasta +1. Esta situación de no‐disproporcionalidad entre la proporción acumulada de la población y su experiencia acumulada de  mortalidad (o de salud.  Frecuentemente el coeficiente de Gini es usado para medir la desigualdad en el ingreso (en cuyo caso su rango de valores  vá de 0 a 1). la  profundidad de esa curva indica la profundidad de la desigualdad. Cuando existe disproporcionalidad.

Ventajas y desventajas
del coeficiente de Gini
• Ventajas




usa información de todos los grupos sociales
incorpora información sobre el tamaño de los grupos sociales
no exige que los grupos sociales sean ordinales
es válida para su uso a lo largo del tiempo
permite la representación gráfica de tendencias en las
desigualdades en salud

• Desventajas
– es difícil de calcular
– no tiene una interpretación intuitivamente directa
– no refleja la dimensión socioeconómica de las desigualdades
en salud

Hay varias ventajas en el uso del coeficiente de Gini como medida de desigualdad:
primero, usa información de todos los grupos sociales, de modo que cada elemento de la población queda representado;
segundo, el tamaño de los grupos sociales también queda representado en la medida;
tercero, no exige que los grupos sociales sean ordinales;
cuarto,  es válido par su uso a lo largo del tiempo;
y, finalmente, usted puede representar gráficamente esta medida, lo cual usualmente facilita la comunicación con los 
políticos y con la comunidad.
Hay también desventajas en el uso del coeficiente de Gini como medida de desigualdad. Para comenzar, su cálculo es un 
poco complicado y nosotros no estamos muy acostumbrados con su interpretación, al menos no tanto si se compara con, 
por ejemplo, el riesgo relativo. La desventaja más importante del coeficiente de Gini es que no refleja la dimensión 
socioeconómica de las desigualdades en salud.  El fundamento de la comparación es simplemente la proporción 
acumulada de la población contrastada con la proporción acumulada de la variable de salud de interés particular.
El coeficiente de Gini es una medida de variación pura en salud que no toma en cuenta ninguna consideración explícita de 
los grupos sociales.

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Índice de Concentración en Salud (ICS)
• ordena a la gente según su posición socioeconómica
• contrasta gráficamente la proporción acumulada de la
población con la proporción acumulada de salud
– comienza con la población socioeconómicamente menos
privilegiada y termina con la población más privilegiada.

• si la salud está igualitariamente distribuída, el contraste
gráfico genera una diagonal de 45° y el ICS es igual a 0.
• si la salud está desigualmente distribuída, el índice de
concentración es igual al doble del area entre la curva
generada y la diagonal de 45°.

Otra medida de disproporcionalidad que viene siendo cada vez más usada en salud pública es el Índice de Concentración 
en Salud (ICS).
Imagínese a este índice como una extensión del coeficiente de Gini pero que —en lugar de usar la proporción acumulada 
de la población ordenada por la tasa de salud— aquí se ordena a la gente de acuerdo a una gradiente o jerarquía de 
posición socioeconómica. En este sentido, el índice de concentración en salud es como el índice relativo de desigualdad 
(IRD) que revisamos previamente y, de hecho, el índice de concentración en salud está matemáticamente relacionado 
con el índice relativo de desigualdad.
Como el coeficiente de Gini, el índice de concentración es usualmente representado de manera gráfica:  
en el eje X se representa la proporción acumulada de la población según su posición socioeconómica —comenzando con 
el grupo menos privilegiado y terminando con el grupo más privilegiado.
en el eje Y se representa la proporción acumulada de la carga de enfermedad, tal como hicimos previamente para el 
coeficiente de Gini.  
Como con el coeficiente de Gini, si la salud está igualitariamente distribuída, la diagonal de 45° indica que el índice de 
concentración es 0, y no será aparente ninguna desigualdad en salud concentrada en ningún grupo social.
Si, por el contrario, la salud no se distribuye igualitariamente, el índice de concentración será igual al doble del area entre 
la curva generada (la llamada curva de concentración) y la diagonal de 45°.

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Curva de Concentración en Salud
carga de 100
enfermedad
acumulada (%)

desigualdad
a favor de los
“más
privilegiados”

ICS = −1

50%

no-desigualdad
social ICS = 0

desigualdad
a favor de los
“menos
privilegiados”

ICS = +1
15%
50%
85%
0
100
peor situación
mejor situación
población acumulada (%) según posición socioeconómica

Aquí veremos cómo es que luce el Índice de Concentración en Salud.
•el eje X ordena o jerarquiza la población acumulada por posición socioeconómica, tal como resulta de calcular la 
proporción acumulada de la población según educación, ingreso u otra variable que puede ser ordenada por rangos o 
clases (es decir, variables socioeconómicas ordinales). 
•el eje Y acumula la proporción de salud (o, en este caso, la falta de salud, expresada aquí como carga de enfermedad).
•la línea a lo largo de la diagonal representa la situación de proporcionalidad, en la cual el 50% de la población clasificada 
según el indicador socioeconómico encuentra o concentra el 50% de la carga de enfermedad (u otra variable asociada a 
salud).  En otras palabras, la salud (o su falta) es igualitariamente compartida por cada grupo socioeconómico.
•a lo largo de la diagonal, el índice de concentración es igual a cero y su interpretación es que no existe desigualdad social 
en salud.
¿Pero qué diríamos si encontramos una curva que se parezca a ésta? 
En este caso, el 15% de la población que está en la peor situación en términos de posición socioeconómica, concentra la 
mitad de toda la carga de enfermedad de la población.
Esta situación de desigualdad social en salud es lo que típicamente observamos en Estados Unidos y en América Latina y 
el Caribe: los grupos menos privilegiados sufren una desproporcionada carga de mala salud y las desigualdades tienden a 
favorecer a los más privilegiados. Sin embargo, es posible que usted encuentre otro tipo de curva en otras situaciones, ya 
que no todos los resultados en salud se asocian siempre con la peor salud entre los grupos socioeconómicamente más 
desfavorecidos.  Algunos resultados en salud son experimentados desproporcionadamente por los grupos socialmente 
más privilegiados. Si éste fuera el caso, nosotros podríamos ver, por ejemplo, que el 85% de la población en peor 
situación socioeconómica tiene únicamente el 50% de la carga de enfermedad acumulada (lo que equivale a decir que el 
15% más privilegiado concentra el otro 50% de la carga de enfermedad poblacional).  En tal situación, la desigualdad 
tendería a favorecer a los menos privilegiados. Podríamos esperar esta situación, por ejemplo, al examinar las diferencias 
socioeconómicas en la incidencia de melanoma o cáncer de mama.

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en el eje Y está el porcentaje acumulado de obesidad (definida como un índice de masa corporal. 2000 40% 20% 0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% población acumulada ordenada por educación Este es un ejemplo usando el índice de concentración en salud como medida de desigualdad. por sus siglas en  inglés).curvas del Índice de Concentración en Salud para las desigualdades educacionales en obesidad (EUA. Esto apunta a señalar cuán importante es comprender  que —aunque la desigualdad se haya reducido— uno necesita aún entender cómo es que las desigualdades se reducen  para poder concluir si un resultado es positivo. 91 . En este caso. mayor o igual a  30). IMC. Podemos decir que la desigualdad educacional en obesidad es más pequeña en 2000 comparada con 1990. BRFSS) p ro p o rción acu m ulada d e o b eso s (IM C >=30) 100% 80% desigualdad educacional en obesidad. 1990 60% desigualdad educacional en obesidad. en el eje X está el porcentaje acumulado de la población ordenada por educación. En otras  palabras. lo  cual obviamente no es un resultado en salud deseable. podríamos decir a partir de estos datos que hemos reducido la desigualdad educacional en la prevalencia de  obesidad. basado en los datos de la encuesta de vigilancia de factores de riesgo conductual en los Estados Unidos para 1990 y 2000 (BRFSS. Desafortunadamente. la reducción en la desigualdad educacional en la obesidad de 1990 al 2000 ha ocurrido debido a  que todos los grupos sociales tienen más gente obesa en el 2000. la desigualdad se ha atenuado debido a que la gente más educada también se está poniendo más obesa. Aquí nos interesa examinar las desigualdades educacionales en la prevalencia poblacional de obesidad a través  del tiempo. 1990 y 2000.

92 . Por ejemplo. puesto que entre sus grupos no  existe un rango o jerarquía natural de ordenamiento. su cálculo es más complicado y no tiene una  interpretación intuitivamente directa. usted no puede usar un índice de  concentración para examinar las diferencias geográficas o las diferencias étnico/raciales. es válido para ser usado a través del tiempo. permite una representación gráfica de las tendencias de las desigualdades en salud. el índice de concentración en salud tiene la deseable ventaja de reflejar la dimensión  socioeconómica de las desigualdades en salud. debido a que puede reflejar tanto los cambios en la medida de salud como  los cambios en la composición de los grupos sociales. usa información de todos los grupos sociales y toma en cuenta el tamaño de dichos grupos.Ventajas y desventajas del índice de concentración en salud • Ventajas – – – – usa información de todos los grupos sociales incorpora información sobre el tamaño de los grupos sociales es válida para su uso a lo largo del tiempo permite la representación gráfica de tendencias en las desigualdades en salud – refleja la dimensión socioeconómica de las desigualdades en salud • Desventajas – es difícil de calcular – no tiene una interpretación intuitivamente directa – exige que los grupos sociales sean ordinales El índice de concentración en salud tiene las siguientes ventajas principales:   como el coeficiente de Gini. A diferencia del coeficiente de Gini. El índice de concentración tiene también sus desventajas. como el riesgo relativo. Como resultado. el índice de  concentración exige que los grupos sociales sean ordinales. a diferencia del coeficiente de Gini.

 este nivel de complejidad puede no ser necesario. éstas son medidas que pueden resumir la desigualdad entre un gran número de grupos y hacerlo a través del tiempo de  una manera confiable.Índices de Entropía: Índice de Theil y Desviación Log-Media Recuerde que la fórmula general para las medidas de disproporcionalidad promedio es: ∑ j p j f (rj ) La función de disproporcionalidad f(rj) para el índice de Theil es: f (rj ) = rj ln(rj ) La función de disproporcionalidad f(rj) para la Desviación Logarítmica-Media (DLM) es: f (rj ) = − ln(rj ) Por lo tanto. A pesar de estos atributos. En la investigación sobre desigualdades en salud necesitamos medidas como el índice de Theil y el desvío logarítmico  promedio a fin de poder trabajar con grupos no ordinales. para la mayoría de las personas involucradas con el monitoreo de las desigualdades en salud  pública. podemos re-expresar el índice de Theil (T) y la DLM como: T = ∑ j p j rj ln(rj ) DLM = ∑ j p j × − ln(rj ) Las medidas de entropía (esto es. Sin embargo. estas medidas están entre las mejores opciones de medición cuando precisamos cuantificar y resumir desigualdades  étnico/raciales. Aquí son presentadas sólo para completar nuestro inventario  de medidas de desigualdad en salud. 93 . medidas de desorden) como el Índice de Theil y la Desviación Logarítmica Media (DLM)  son las medidas más complejas que vamos a revisar. A continuación. Usted puede encontrar detalles técnicos y ejemplos sobre estos índices en los artículos referenciados en la  sección Recursos. describiremos el tipo de datos que son usados para derivar el índice de Theil. por ejemplo. no vamos a invertir demasiado tiempo en su  descripción.

 respectivamente.00 0.29 0.  Usted puede apreciar que la tasa entre Amerindios y Nativos de Alaska es 10.0029 0. obtenemos un valor de  0.0186 para la Desviación Log Media. 94 . La tasa de mortalidad para Amerindios y Nativos de Alaska es 10.000 hab) en cada grupo étnico/racial. •la columna (a) muestra las tasas de mortalidad por cáncer colorectal (por 100. el riesgo  relativo). Note usted que el valor para el índice de  Theil es ligeramente más alto.25 0.9%)  para Amerindios y Nativos de Alaska. Estos valores son generados al aplicar la fórmula de disproporcionalidad promedio usando las funciones de  disproporcionalidad que definen al índice de Theil y a la Desviación Log‐Media.0198 0.0184 Negro 30. que es  19.42 0.009 (o 0.1086 1.   •las columnas (d) y (e) muestran las contribuciones individuales de cada grupo al índice de Theil y a la desviación  logarítmica promedio.  •la columna (c) muestra la razón o cociente entre la tasa de cada grupo y la tasa en la población total (esto es.4. 2001) raza (a) tasa de mortalidad por cáncer colorectal (b) proporción de población (c) razón de tasas relativa a la tasa global (d) Índice de Theil (e) Desviación Log Media Amerindio/ Nativo Alaska 10. mientras que la Desviación Log Media otorga más peso  al tamaño poblacional de cada grupo.0198 para el índice de Theil y un valor de 0.4 defunciones por 100.6291 –0. que es 0. sumando las contribuciones individuales).0186 Este cuadro muestra las tasas de mortalidad por cáncer colorectal según raza en los Estados Unidos para el año 2001.0053 Asiático/Isleño del Pacífico 12.0410 0.   •la columna (b) muestra la proporción de población (en tanto por uno) de cada grupo étnico/racial.8431 0.5584 0.2. da 0.9501 –0.0086 0.11 0. ésto dividido entre la tasa global poblacional.ejemplo del Índice de Theil y la Desviación Log Media aplicado a la desigualdad racial en mortalidad por cáncer colorectal (EUA. esto es debido a que el Theil usa una función de disproporcionalidad ligeramente diferente  que otorga más peso a las diferencias entre tasas en cada grupo.5413 –0.0751 –0.000 habitantes. Al resumir los datos a través de los grupos (esto es.0482 Blanco 18.0397 0.0116 0.541.0431 Total 19.

EUA.Ejemplo Desigualdades educacionales en el tamizaje mamográfico. 95 . 1990 a 2002 Veamos un ejemplo de uso del índice de concentración para monitorear el cambio de las desigualdades educacionales en  el tamizaje de cáncer de mama por mamografía entre 1990 y 2002 en los Estados Unidos.

•el cambio en las pendientes indica que las tasas están disminuyendo más rápido en los años más recientes.porcentaje de mujeres mayores de 40 años sin mamografía reciente.  •nosotros también podríamos concluir a partir de estos datos que la desigualdad absoluta entre los grupos con la mayor y  con la menor educación se ha reducido. grafiquemos las tasas subyacentes para los diferentes grupos educacionales a fin de capturar una idea  sobre el patrón de desigualdad. La línea blanca representa la tasa objetivo de la iniciativa Gente Sana 2010. 1990-2002 60 <8a 9-12a 12a 13-15a 16+a meta 2010 50 40 1990 % 30 20 2002 10 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001* 2002 Fuente: CDC. •las tasas parecen estar cayendo un poco más rápido entre los grupos con menos educación si se les compara con los más  educados. según años de educación. o usando otra medida resumen— dependerá del objetivo del análisis. Cualquiera sea su elección.  La  manera en que estos datos subyacentes deben ser caracterizados —sea usando comparaciones grupo‐a‐grupo. o usando una medida resumen tipo índice de concentración. EUA. usted siempre debería graficar primero los datos  subyacentes para darse una idea del problema que está investigando.   ¿Cómo podemos resumir esta historia? 96 . Behavioral Risk Factor Surveillance Surveys (1990-2002) *pregunta no explorada en 2001 Para comenzar. Aquí tenemos graficado el porcentaje de mujeres mayores de 40 años que no han tenido una mamografía reciente. ¿Qué podemos concluir al observar estos datos? primero. como lo indica la brecha más corta entre ambos grupos en 2002 comparada con  la de 1990.  agrupadas según años de escolaridad. las pendientes de las curvas nos indican que las tasas de  ausencia de tamizaje mamográfico están decayendo en todos los grupos. o usando  riesgos relativos.

2194 0.0000 ‐0.2 51. sugiriendo que la desigualdad  educacional en el tamizaje mamográfico se ha reducido.0943 0.4716 0.0851 0.0998 de 0.1025. y luego dividiendo este resultado por 0.1 18.0 41.0750 ‐0.ejemplo sobre tamizaje mamográfico: resultados educación tasa (μj) %pop (pj) cum%pop (cpj) ICS * 54. es evidente la clasificación de la educación en  diferentes grupos ordinales. como también lo sugería inicialmente nuestro gráfico.8189 1. que es igual a 0.1025 1990 <8 años   9‐11 años 12 años 13‐15 años 16+ años Total (μ) 2002 <8 años   9‐11 años 12 años 13‐15 años 16+ años Total (μ) 33.  97 .0562 0.0027.1202 ‐0.3624 0.6 41.0998 * usando la  función de disproporcionalidad:  Σ[pj*(μj/μ)*((cpj‐pj) ‐ (1‐cpj))] Estos son los datos que intervienen en el cálculo del Índice de Concentración en Salud (ICS).0 0. las tasas (porcentajes) de no‐tamizaje mamográfico en cada uno de las clases educacionales.5995 0.7397 1. usted podría calcular el cambio proporcional en la desigualdad restando primero  0.3366 0.6 0. Como el índice de concentración es negativo.1 38.3 33.  A partir de nuestra discusión  sobre el índice de concentración y como se puede ver en la tabla aquí.1811 0.6%.1025 y en el 2002 fue −0.1385 0.1428 0. la proporción acumulada en la población y el  cálculo propiamente dicho del índice de concentración en salud. nosotros sabemos que estas desigualdades favorecen a las mujeres más  privilegiadas.1052 índice de concentración en salud  Æ ‐0.1350 0.1025 (el valor más reciente) y  multiplicándolo por 100. Si fuese  necesario generar un número que nos diga cuánto es que se ha reducido la desigualdad en el tamizaje mamográfico  desde los niveles observados en 1990.6 23.0531 0.0562 0.  la proporción poblacional de cada uno de estos grupos educacionales.0594 0.2603 0.0 29.1132 ‐0. En otras palabras. lo cual dá 2.0943 0.0910 ‐0. existe una mayor carga de desigualdad entre las mujeres menos educadas.0000 ‐0.1516 índice de concentración en salud  Æ ‐0.2681 0.2371 0.0998. En 1990 el índice de concentración en salud fue −0.7 24.0788 0.7 22.

 una  medida de desigualdad relativa. de  modo que la desigualdad absoluta se ha reducido.103 (en 1990) y  −0. las prevalencias subyacentes de no‐tamizaje mamográfico en los diferentes grupos  educacionales pero.6% de reducción global. La combinación de la presentación gráfica de las tasas y prevalencias subyacentes con algún tipo de medida resumen  como el índice de concentración permite una interpretación más precisa del cambio en la desigualdad en salud. EUA.02 50 -0.12 ICS 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 índice de concentración prevalencia de no-tamizaje mamográfico 60 1997 1998 1999 2000 2001* 2002 -0. nuevamente.14 Fuente: CDC. En general. sin embargo.10 10 -0. ha habido un cambio muy modesto. además. 98 . tal como lo indica la diferencia entre −0.06 30 -0. correspondiente a un 2. según años de educación.00 -0.porcentaje de mujeres mayores de 40 años sin mamografía reciente. Usted puede ver una disminución de la desigualdad relativa desde 1992 hasta 1996 (período en el que el índice de  concentración tiende más hacia cero).04 40 -0. La disminución se observó en todos los grupos. seguido por un incremento de la desigualdad hasta 1999. ilustra también las tendencias en el tiempo del índice de concentración en salud (ICS). 1990-2002  tendencias del índice de concentración <8a 9-12a 12a 13-15a 16+a ICS 0.099 (en 2002).08 20 -0. Behavioral Risk Factor Surveillance Surveys (1990-2002) *pregunta no explorada en 2001 Este gráfico muestra.

ejemplo sobre tamizaje mamográfico: interpretación Respecto a las medidas resumen: – la desigualdad relativa (ICS) ha disminuído en una pequeña proporción (2. sería la siguiente: “ Respecto a las medidas resumen analizadas.6%) – la desigualdad absoluta ha disminuído debido a que las tasas en todos los grupos sociales están disminuyendo La interpretación de la desigualdad. por tanto. la  desigualdad relativa (ICS) se ha mantenido invariable. pero la desigualdad absoluta ha disminuído debido a que las tasas  en todos los grupos educacionales están disminuyendo.” 99 .

  Haga click en el botón “Siguiente” para empezar a contestar las preguntas de la Parte III. 100 . le ofreceremos un questionario para reforzar su aprendizaje de los  conceptos presentados.Preguntas de Revisión Responda a las siguientes preguntas para verificar su aprendizaje de los conceptos de la Parte III Al final de cada una de las partes de este CD‐ROM.

 usted debería ser capaz de: 1. usted debería ser capaz de: 1. describir la secuencia de pasos analíticos para la medición de desigualdades en salud. 101 . nosotros vamos a delinear un conjunto de pasos analíticos y recomendaciones para el abordaje de la  medición de desigualdades en salud. En la Parte IV. reconocer los cuatro posibles escenarios de cambio en las desigualdades en salud y la salud poblacional global a lo largo del tiempo. y.Parte IV Pasos Analíticos en la Medición de Desigualdades en Salud Al final de la Parte IV. reconocer los cuatro posibles escenarios de cambio en las desigualdades en salud y la salud  poblacional global a lo largo del tiempo. describir la secuencia de pasos analíticos para la medición de desigualdades en salud. 2. Al final de la Parte IV. 2.

 No siempre es necesario usar las medidas más complicadas. El segundo paso es articular la pregunta sobre desigualdad que deberá ser respondida por el análisis. ¿Está usted  interesado en comparar dos grupos?. ¿cómo uno comienza a analizar las desigualdades en salud?  El primer paso es inspeccionar los datos desagregados subyacentes.  Por ejemplo. como el índice relativo de desigualdad o el índice de  concentración en salud.  En cuanto a una medida de desigualdad absoluta. si usted tiene datos en grupos sociales ordinales. si su objetivo es generar un número que resuma cambios a lo largo del tiempo. entonces una simple comparación  entre desigualdad absoluta y relativa podría ser suficiente. o use la Varianza entre Grupos como medida de desigualdad absoluta.  El propósito de ésto es adquirir una percepción gráfica. primero observe los datos crudos que se usaron en ese cálculo y grafíquelos. tal como hicimos  previamente en los ejemplos revisados en la Parte III.  entonces podría usar una medida resumen de desigualdad relativa. usted probablemente debiera escoger el  índice de desigualdad de la pendiente. 102 . Para datos sobre grupos sociales nominales o no‐ordinales.  Sin embargo. entonces lo apropiado es una medida resumen y usted deberá escoger la medida resumen  que sea la más acorde a sus datos y sus necesidades. use el índice de Theil o la Desviación Logarítmica Promedio  como medida de desigualdad relativa.   Si eso es todo en lo que usted está interesado.  Cualquiera sea la medida de desigualdad que luego  vaya a ser usada. una idea  visual de lo que pensamos pueda ser el producto del análisis. incluyendo todos los grupos  sociales a lo largo del tiempo.pasos analíticos en la medición de desigualdades en salud Paso 1: inspeccione los datos desagregados subyacentes Paso 2: determine la pregunta sobre desigualdad a responder Paso 3: escoja una medida resumen de desigualdad en salud Medidas resumen de desigualdad en salud recomendadas – Grupos sociales ordinales • Índice de concentración en salud (desigualdad relativa) • Índice relativo de desigualdad (desigualdad relativa) • Índice de desigualdad de la pendiente (desigualdad absoluta) – Grupos sociales nominales (no-ordinales) • Índice de Theil o Desviación Log-Media (desigualdad relativa) • Varianza entre Grupos (desigualdad absoluta) Estando los datos disponibles.

mortalidad por cáncer colorectal según raza.000 habitantes según raza correspondientes al año 2001. Después de revisar los datos graficados. como raza. vamos a explorar desigualdades raciales en la mortalidad por cáncer colorectal en los  Estados Unidos desde 1990 hasta 2001. SEER*Stat Database. nuestra  intuición nos dice que no parece haber habido mucho cambio que digamos. podemos ver cómo lucen las  tasas de mortalidad por cáncer colorectal en diferentes grupos étnico/raciales a lo largo del tiempo. EUA. En este gráfico.  Observe que para los otros grupos étnicos. DCCPS. uno que involucra grupos sociales no‐ordinales. ¿Cómo expresamos el cambio en la desigualdad entre estos grupos? Observe otra vez: la primera cosa que hicimos fue graficar los datos. las tasas son más bajas y estas tasas parecen estables en el tiempo. como los Amerindios y  Nativos de Alaska y los Asiáticos e Isleños del Pacífico. and End Results (SEER) Program.000 30 25 20 15 10 5 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Fuente: Surveillance. para explicar un poco más estos  pasos analíticos. Surveillance Research Program. Revisemos otro ejemplo. Cancer Statistics Branch. a pesar de que las tasas parecen estar  disminuyendo tanto en blancos como en negros. released December 2003. 103 . National Cancer Institute. Epidemiology. En los ejemplos sobre el índice de Theil y la Desviación Log Media ya hemos mostrado los datos de mortalidad por cáncer  colorectal por 100. Específicamente. 1990-2001 IndoAm/NA 40 Asiático/IP Negro Blanco 35 tasas por 100. desde 1990 hasta  2001. La línea blanca identifica la tasa objetivo establecida por la iniciativa Gente Sana 2010.

0198 0.561 Blanco 18.950 –0. Una vez que completamos los cálculos.559 0.0084 0.375 –0.0062 1. EUA.629 –0.4 0.0053 0.0023 0. 104 .1 0.3 0.006 0.026 0.0751 –0.0431 0.130 Negro 35.0147 3.5 0. 1990 y 2001 raza/etnia tasa por 100.109 1.502 Total 25.0410 0.  Ahora hemos incluído una medida absoluta de desigualdad.0344 10. la Varianza entre Grupos (VeG).7 0.868 0.843 0.0124 0.9 0.000 [μj] cuota de población [pj] razón de tasas [rj] T [pj×rj×ln(rj)] DLM [pj×–ln(rj)] VeG pj [(μj−∑μj)2] 1990 Amerind/NA 9.541 –0.0186 16.0482 12.5 0.0 0. Hemos hecho los cálculos de  estas medidas para 1990 y para 2001.0029 0.040 0.2 0.0116 0.0263 0.018 Negro 30.ejemplo de índice de Theil y Varianza entre Grupos aplicado al cambio en la desigualdad racial en mortalidad por cáncer colorectal.100 1.672 Asiático/IP 12.009 0.776 Total 19.5 0. junto con las tasas subyacentes.219 2001 Amerind/NA 10.607 Asiático/IP 14. igual que como hicimos previamente para el índice de concentración de la  desigualdad educacional en el tamizaje mamográfico.0255 0.0128 16.570 –0.027 ¿Cómo se cuantifica esta desigualdad?.0184 2.0486 –0.979 Blanco 24. ¿Podemos calcular un solo número para resumir ésto? Aquí están los datos que mostramos previamente cuando describíamos el índice de Theil y la Desviación Log Media.412 0. procedemos a graficar las medidas a lo largo  del tiempo.970 –0.

000 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Fuente: Surveillance. Examinando la Varianza entre Grupos a lo largo del tiempo. las dos medidas de desigualdad relativa —el índice de Theil y la Desviación Log Media— detectan un  incremento desde 1992 hasta 2001.mortalidad por cáncer colorectal (por 100.000 hb) según raza. EUA. no se aprecian cambios significativos en términos de  desigualdad absoluta. 105 . National Cancer Institute. and End Results (SEER) Program.025 desigualdad relativa 0. 1990-2001 IndoAm/NA 40 35 Asiático/IP Negro Blanco VeG Theil DLM 0. SEER*Stat Database.020 25 0. Cancer Statistics Branch.015 20 0. DCCPS. Surveillance Research Program. Epidemiology. released December 2003.010 15 Theil y DLM tasas y VeG 30 10 desigualdad absoluta 0. Sin embargo.005 5 0.

 De hecho.  Examinando la  escala. • Con respecto a estas medidas de resumen. La interpretación de este ejemplo de desigualdades raciales en el riesgo de muerte por cáncer colorectal sería que la  inspección de los gráficos muestra que la mayoría de los grupos han retenido sus posiciones relativas a lo largo del  tiempo. la desigualdad relativa (medida por  el índice de Theil y la desviación log media) se ha incrementado en una modesta proporción. verificamos que estamos hablando de un cambio de 0. con sólo pequeñas fluctuaciones. la cual no ha disminuído tan rápido como las tasas de los  otros grupos. Este aumento en la desigualdad relativa es  probablemente debido a la tasa para el grupo de raza negra. los cambios en la desigualdad relativa son difíciles de interpretar debido a que —por  el tipo de escala que exhibe el gráfico— pareciera que la desigualdad relativa subiera enormemente. en cierto modo. la tasa en negros ha permanecido más o menos estacionaria. ¿Cuál es la interpretación del incremento en la desigualdad relativa? Reconocemos que. Con respecto a estas medidas de resumen.01 a 0. con sólo pequeñas fluctuaciones. 106 .Interpretación del ejemplo • La inspección de los gráficos muestra que la mayoría de grupos han retenido sus posiciones relativas a lo largo del tiempo. pero la desigualdad absoluta  (medida por la varianza entre grupos) ha permanecido prácticamente constante.  Es difícil saber cuán grande es ésto en términos  de un cambio en el índice de Theil y en la desviación logarítmica media. la desigualdad relativa (Theil y desviación log media) se ha incrementado en una pequeña proporción.02. pero la desigualdad absoluta (varianza entre grupos) ha permanecido prácticamente constante.

Necesitamos un “paquete” de indicadores. especialmente cuando comparamos  grupos que no tienen un orden natural. parece poco probable que con un sólo número podamos expresar adecuadamente la extensión y los cambios en las desigualdades en salud.  Al hacer ésto. Como mínimo. especialmente al comparar grupos que no tienen un orden natural (por ejemplo. Sea creativo en usar diferentes  medidas que puedan darle diferentes perspectivas de los datos. Por favor. como las comparaciones por raza y/o etnia. Al monitorear desigualdades en  salud. es importante incorporar un  entendimiento cabal de las diferencias —tanto relativas como absolutas— en los grupos sociales entre sí y entre éstos y  los niveles poblacionales globales. usted debería usualmente tomar un enfoque absoluto y uno relativo. 107 . necesitamos de un “paquete” completo de indicadores. En la mayoría de casos.consideraciones finales 1. los fracasos y las tendencias en  cualquiera sea el rango de enfoques de salud pública que adoptemos. frecuentemente el objetivo es ser capaz de identificar fácilmente los éxitos. las comparaciones por raza y/o etnia). esté consciente que es improbable que podamos expresar adecuadamente la extensión y los cambios en las  desigualdades en salud con un único número o indicador.

¿Cuál es la mejor medida para comunicarse con las autoridades políticas? Las medidas simples. Por otro lado. pueden no ser tan útiles en facilitar la comunicación. como los riesgos relativos. son mucho más transparentes e intuitivas. como por ejemplo los riesgos relativos. medidas como el índice de  concentración en salud incluye más información sobre todos los grupos socioeconómicos y sus tamaños relativos. son más transparentes e intuitivas. Usted también debería considerar cuál medida es más fácil de comunicar al público y a las autoridades políticas. en el corto  plazo. 3.consideraciones finales 2. 108 .  Reconocemos que muchos de estos índices menos frecuentemente usados no son tan fáciles de entender y. pero proporcionan información menos precisa. Las medidas simples. pero pueden proporcionar  información menos precisa sobre la magnitud de las desigualdades en salud.

 de modo tal que puede  observarse un empeoramiento de la tendencia poblacional y aún así un estrechamiento de las brechas sociales. He aquí un marco conceptual para reflexionar acerca del tipo de resultados que podríamos ver en salud pública que  relaciona las tendencias en la salud poblacional en general con las desigualdades o brechas entre sus grupos sociales. El cuadrante con el mejor resultado posible muestra que éste se consigue cuando la brecha relativa entre los grupos  sociales se estrecha y la tendencia general en la población mejora. aquel en el que las desigualdades sociales se ensanchan. hay un elemento de protección social para los más desfavorecidos. éste no es un resultado deseable en salud  pública.  vimos que la desigualdad entre los grupos educacionales disminuyó. El peor resultado de todos es. En el tercer cuadrante. UNICEF (2002) Nosotros comenzamos este CD con la idea de que la iniciativa Gente Sana 2010 tiene dos grandes metas: mejorar el nivel  promedio de la salud poblacional y reducir las desigualdades en salud. la tendencia poblacional general  está empeorando. Claramente. Usted puede esperar ésto cuando los grupos sociales más privilegiados mejoran más rápido que los grupos  sociales menos privilegiados. las brechas sociales  se amplían y la tendencia poblacional empeora. Es también posible ver un ensanchamiento de la brecha social relativa con una mejoría de la tendencia poblacional  promedio. Estos dos objetivos deben ser integrados en un  único marco conceptual. aunque la tendencia general esté mejorando. según revisamos. Un  ejemplo de ésto son los cambios educacionales en la obesidad que. Esta  situación puede observarse. pero no para los menos privilegiados EMPEORAMIENTO CON PROTECCION deterioro con un elemento de protección social hacia los menos privilegiados EL PEOR RESULTADO Minujin y Delamónica. por ejemplo.  En uno de los ejemplos que usamos previamente en el que examinamos las desigualdades educacionales en obesidad. La brecha relativa puede ensancharse. pero que ésto ocurrió así a expensas de un  incremento de la obesidad en toda la población en su conjunto.marco conceptual para evaluar cambios en la desigualdad en salud BRECHA SOCIAL RELATIVA estrechándose ensanchándose MEJORAMIENTO CON DESIGUALDAD mejorando TENDENCIA POBLACIONAL PROMEDIO empeorando EL MEJOR RESULTADO mejoría para los más privilegiados. 109 . con las diferencias educacionales en el consumo de tabaco. aunque existe también una disminución en la desigualdad relativa entre los grupos sociales. desde luego.

6% población 34.1% 60 40 20 0 1990 atención calificada del parto (%) atención calificada del parto (%) tendencias subnacionales de la desigualdad socioeconómica en la atención calificada del parto. la tasa poblacional de atención  calificada del parto está empeorando y.  pero la tasa de atención calificada del parto mejoró en la población total.3% total más pobres 24. No obstante. Además.2% brecha = 54.9% brecha = 82.  Esto podría explicarse por las cambiantes  distribuciones poblacionales entre los grupos socioeconómicos a lo largo del tiempo. La brecha socioeconómica absoluta en la atención calificada del parto se redujo entre 1996 y 2002. como  muestran las líneas azul y amarilla.4% en 1996 y disminuyó a menos de 22% en 2002.8% total más pobres 1995 2000 2005 “Empeoramiento con Desigualdad” − Haití más ricos 60 40 20 población 46. a partir de datos provenientes de las Encuestas de Demografía y Salud (DHS). está empeorando muy marcadamente entre los más pobres. en nuestro ejemplo.5% más pobres 1995 2000 2005 100 “Mejoramiento con Desigualdad” − Guatemala más ricos 80 brecha = 82. en Haití.4% total 46.” Hay una reducción en la brecha relativa debido a un  incremento en la atención calificada del parto entre quienes se encuentran en el quintil de ingreso menos favorecido y a  una disminución de la atención calificada del parto entre los más ricos. el mejor.6% total 60 40 más pobres 20 brecha = 59.2% 0 1990 1995 2000 2005 Ahora mostraremos ejemplos gráficos de los cuatro tipos de resultado descritos en el marco conceptual para evaluar  cambios en la desigualdad en salud. 110 . Además.8% 2000 atención calificada del parto (%) 100 2005 “Empeoramiento con Protección” − Perú más ricos 80 60 40 20 0 1990 población 56.9% brecha = 74. en particular.7% 80 100 1995 brecha = 21. América Latina. El peor resultado lo observamos. así como el resultado de políticas de  focalización.4% 0 1990 atención calificada del parto (%) 89. en la población general la  tasa de atención calificada del parto está mejorando (aumentó de 65% a 90% entre 1996 y 2002).” Aquí.  En Guatemala.“Mejoramiento con Igualdad” − Nicaragua más ricos población 64. Examinaremos diferentes países de América Latina en cuanto a las tendencias de la  desigualdad socioeconómica en la atención calificada del parto – un determinante proximal de la mortalidad infantil– entre 1996 y 2002. En Perú vemos realmente un “empeoramiento con protección. la brecha de desigualdad se ha ensanchado.  En esta situación. La brecha en la atención calificada del parto entre el quintil de ingreso más pobre y el  quintil de ingreso más rico era 59.2% brecha = 65. el resultado más óptimo posible. Ello probablemente refleje un número más  grande de personas en el quintil socioeconómico más favorecido y su cambio en el tiempo. observamos una disminución real en la tasa de atención calificada del parto en la población como  un todo. 1996-2002 (DHS) 100 80 40. Este es el tipo de  situación que quisiéramos ver para poder afirmar que estamos alcanzando las metas de iniciativas como Gente Sana 2010 y Objetivos de Desarrollo del Milenio 2015.  Desde la perspectiva de la salud poblacional. lo que vemos es un “mejoramiento con desigualdad.2% brecha = 83. hay algo en el  hecho de estar en el quintil más pobre en Guatemala que ha empeorado su posición relativa en cuanto a atención  calificada del parto durante el período de 1996 a 2002. La  tendencia general en la salud poblacional es mala y la situación dentro del grupo menos privilegiado está empeorando  con el tiempo. se ha dado en un país como  Nicaragua.

 por favor ubique la información y las direcciones disponible en la sección “Acerca de MDS” en el menú de  arriba. 111 . Si usted estuviera interesado en recibir un Certificado de Competencias de las Instituciones Auspiciadoras de este  Proyecto.Fin Así concluye “Midiendo Desigualdades en Salud”. También hemos mostrado  cómo calcular las diferentes medidas de desigualdad en salud y hemos enfatizado cómo diferentes medidas reflejan  implícitamente diferentes perspectivas sobre qué es lo importante de medir acerca de las desigualdades en salud. Esperamos que este material sea una herramienta duradera que le sea útil en sus actividades cotidianas.  Hemos examinado conjuntamente el lenguage de las desigualdades en  salud en el intento por generar un entendimiento común sobre lo que significa esta expresión.