UJIAN KASUS NEUROLOGI

Transient Ischemic Attack

Disusun Oleh :
Unique Hardiyanti Pratiwi

NPM. 110170070

Kelompok 3B

Pembimbing :
dr. Hj. Ludmila, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2014

: Rohanif : 57 tahun : Cirebon. Pasien merasa kesemutan dan baal pada saat awal serangan. Keluhan sulit menelan disangkal. keluhan kejang disangkal. Namun kemudian keluhan dirasa makin membaik dan anggota gerak kanan dapat digerakkan kembali. Nyeri kepala dirasakan bersamaan dengan keluhan lemas. Rekam Medik II. Nyeri kepala seperti ditekan. dan dirasa tidak terlalu berat. bicara pelo disangkal.I. tidak dapat digerakkan.Identitas Pasien Nama Umur Tempat dan tanggal lahir Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Status marital Agama Pendidikan terakhir Tanggal masuk rumah sakit Tanggal pemeriksaan Ruangan No. Minggu : 20 Oktober 2014. Keluhan utama : Anggota gerak kanan lemas Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan anggota gerak kanan lemas. dan tidak terdapat penurunan kesadaran. penglihatan ganda disangkal. Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah nyeri kepala. Lemas dirasakan pasien beberapa jam sebelum masuk rumah sakit secara tiba-tiba pada saat pasien sedang duduk. Keluhan mual-muntah disangkal. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengaku mengalami keluhan yang sama tiga hari sebelumnya yang menghilang saat pasien minum obat antihipertensi yang diresepkan dokter. Pasien menyatakan memiliki riwayat hipertensi dengan tensi tertinggi mencapai 270/140 mmHg. dan tensi saat . Pada awalnya anggota gerak kanan lemas. Senin : Seruni : 749696 Anamnesis Dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis pada tanggal 20 Oktober 2014. 21 Agustus 1957 : Laki-laki : Dusun II RT 02/RW 04 Pasaleman Cilengkrang : Karyawan Swasta : Menikah : Islam : SD : 19 Oktober 2014. tensi rata-rata 150/90 mmHg. pusing disangkal. dan pasien hanya bisa berjalan dengan cara dipapah.

Pasien sering mengeluhkan kesemutan di telapak kaki kanan dan kiri yang hilang timbul.2 oC : : normocephal. Pasien juga memiliki riwayat diabetes mellitus dengan kadar GDS tertinggi mencapai 500 mg/dL. sosial. Pemeriksaan Fisik Interna Keadaan umum : Pasien tampak sakit ringan Kesadaran : Composmentis. Pasien sering mengkonsumsi makanan bersantan dan diet tinggi garam. reguler S Kepala-Leher Kepala = 36. E4V5M6 Tanda-tanda vital : TD = kanan 170/100 mmHg Kiri tidak dilakukan karena lengan bawah kiri diamputasi N = 74 x/menit. tidak terdapat nyeri tekan Mata : konjunctiva ananemis -/-. rambut berwarna putih. sklera nonikterik -/- Hidung : dalam batas normal Telinga : dalam batas normal Mulut : dalam batas normal Tenggorok : dalam batas normal Leher : nyeri tekan (-). Pasien mengaku rutin minum obat antihipertensi yang diresepkan dokter. GDS rata-rata 225 mg/dL. Riwayat penyakit keluarga : Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus di keluarga disangkal. dan GDS pada saat masuk RS 348 mg/dL. tidak ditemukan pembesaran KGB. bruit . Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi alkohol. Pasien mengurangi makan nasi dan gula.masuk RS 210/140 mmHg. III. Riwayat pribadi. dan gizi: Pasien mulai merokok dari usia duapuluhan tetapi berhenti pada tahun 2012. lemah FR = 24 x/menit. reguler.

murmur (-). retraksi iga (-) Palpasi : nyeri tekan (-) Perkusi : perkusi paru sonor Auskultasi : Pulmo : bunyi nafas vesikuler.I : tidak dilakukan .(-) Thorak Anterior : : Inspeksi : pernafasan simetris kanan dan kiri. E4V5M6 Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk : (-) Brudzinsky I : (-) Brudzinsky II : (-) Brudzinsky III : (-) Kernig sign : tidak terbatas Lasegue sign : tidak terbatas Pemeriksaan nervus kranialis : N. wheezing -/Cor : bunyi jantung I dan II reguler. ronkhi -/-. bentuk dada normothorak. perut agak buncit Auskultasi : peristaltik 24 x/menit Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen Palpasi : nyeri tekan (-) Ekstremitas IV. nyeri tekan (-) Status Neurologi Kesadaran : Composmentis. gallop (-) Posterior : tidak dilakukan Abdomen : Inspeksi : tidak terdapat pembesaran organ. edema (-). : sianosis (-).

IX : tidak dilakukan N.XI : tidak dilakukan N.N.IV : tidak ada parese N.VII : tidak ada parese N.II : lapang pandang normal N.VIII : tidak dilakukan N.XII : tidak ada parese Pemeriksaan motorik Inspeksi postur Tonus : : atrofi (-). gerakan involunter (-) Normotonus Normotonus Trofi : atrofi (-) Kekuatan : 5 5 Pemeriksaan sensorik Arah gerak dua sendi Sensasi nyeri Raba halus : Normotonus Normotonus 5 5 : : + + + + + + + + : : .III : tidak ada parese N.V : tidak ada parese N.X : tidak dilakukan N.VI : tidak ada parese N.

Keluhan . Keluhan dirasa makin membaik. : : Kemampuan BAB : dalam batas normal Kemampuan BAK : dalam batas normal Resume Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan hemiparese dextra sejak beberapa jam SMRS secara tiba-tiba.+ + Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan Suhu : tidak dilakukan Sensasi getar : tidak dilakukan + + Pemeriksaan koordinasi : tidak dilakukan Refleks fisiologis : Biceps : +/tidak dilakukan Triceps : +/tidak dilakukan Brachioradialis : +/tidak dilakukan Patela : +/+ Achilles : ↓/↓ Refleks patologis Hoffman : -/- Tromner : -/- Babinski : -/- Chaddock : -/- Gordon : -/- Oppenheim : -/- Gonda : -/- Schaefer : -/- Fungsi vegetatif V.

Tanda-tanda vital: TD = kanan 170/100 mmHg. S = 74 x/menit. Pasien perokok.5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0. namun sudah berhenti. Diagnosis Banding  Transient Ischemic Attack et causa iskemia akibat insufisiensi sistem karotis sinistra dengan faktor risiko Hipertensi dan Diabetes Mellitus  Reversible Ischemic Neurological Deficit et causa iskemia akibat insufisiensi sistem karotis sinistra dengan faktor risiko Hipertensi dan Diabetes Mellitus . Diet tinggi kolesterol dan garam. risiko tinggi terkena stroke Siriraj : [(2.disertai parestesia dan hipestesia pada saat awal serangan. Pada pemeriksaan fisik interna : Pasien tampak sakit ringan. Pasien mengalami keluhan yang sama tiga hari sebelumnya. Normotonus. Skoring ABCD2 Score: Age = 0 (<60) Blood pressure = 1 (Sistol >140. penurunan refleks tendo Achilles dextrasinistra. DM (+). diastol >90) Clinical Feature = 2 (Unilateral weakness) Duration = 2 (>/=60 minutes) Diabetes =1 Total = 6. VI.1 x 140) – (3 x 1) – 12] = -1 (kemungkinan diagnosis Stroke Iskemik) VII. kekuatan otot 5. lemah. nyeri kepala seperti ditekan yang tidak terlalu berat. Riwayat hipertensi (+). reguler. N 24 x/menit. FR = = 36. Riwayat parestesia di plantar kanan dan kiri yang hilang timbul. reguler.2 oC. Pada pemeriksaan neurologi didapatkan kesadaran composmentis GCS 15.

Pemberian Antiplatelet : Aspirin 3. Tatalaksana Yang Diberikan Pasien perlu dirawat atas indikasi TIA berulang. Agen neuroprotektor 3. Pemberian trombolitik : Clopidogrel Terapi Lanjutan (Pencegahan Stroke) 1. CT Scan 2.  Gangguan elektrolit  Hipoglikemia  Polineuropati diabetikum  Periodic paralysis Pemeriksaan Penunjang 1. GDP. Pengendalian faktor risiko XI. Profil lipid) 5. Elektrolit IX. Prognosis . kimia darah (GDS. EKG 3. Diagnosis Kerja Transient Ischemic Attack et causa iskemia akibat insufisiensi sistem karotis sinistra dengan faktor risiko Hipertensi dan Diabetes Mellitus X. Foto rontgen 4. Heparin 4. Statin 2. untuk memonitor dan mencegah kemungkinan insidensi stroke atau TIA berulang. Darah rutin. Pertahankan perfusi otak 2. Stroke Akut et causa iskemia tromboemboli sistem karotis snistra dengan faktor risiko Diabetes Mellitus dan Hipertensi VIII. Terapi Awal 1. Pemberian antikoagulan : Warfarin.

Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam Quo ad sanationam : dubia at malam .

Related Interests