Professional Documents
Culture Documents
VARIKOKEL
Disusun Oleh :
Putu Aryuda Bagus Hanggara
Dokter Pembimbing
dr. Beren Rukur Sembiring, Sp.B FINACS
Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang selalu
melimpahkan rahmat, anugrah, dan karunianya sehingga saya bisa menyelesaikan
referat ini dengang baik dan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Saya
mengucapkan terima kasih kepada dr. Beren Rukur Sembiring, Sp.B Finacs selaku
pembimbing di Kepanitraan Klinik Bagian Bedah.
Saya menyadari bahwa penulisan referat saya masih kurang sempurna.
Untuk itu saya mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para
pembaca agar kedepannya saya dapat memperbaiki dan menyempurnakan tulisan
saya.
Saya Berharap agar referat yang saya tulis ini berguna bagi semua orang
dan dapat digunakan sebaik-baiknya sebagai sumber informasi. Atas perhatiannya
saya ucapkan terimakasih
Penulis
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.............................................................................................
KATA PENGANTAR............................................................................................
DAFTAR ISI..........................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN......................................................................................
1.2 Tujuan...............................................................................................................
BAB II PEMBAHASAN.......................................................................................
2.2.1.
Definisi..............................................................................................
2.2.2.
Epidemiologi.....................................................................................
2.2.3.
Etiologi..............................................................................................
2.2.4.
Patogenesis........................................................................................
2.2.5.
Patofisiologi.......................................................................................
2.2.6.
Diagnosis...........................................................................................
10
2.2.7.
Penatalaksanaan.................................................................................
15
2.2.8.
Prognosis...........................................................................................
24
BAB I
PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang
Varikokel, varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada
pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika
interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata
merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 2141% pria yang mandul menderita varikokel. (Purnomo, 2012)
Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian
karena potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan
infertilitas pada pria. Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami
gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel
(bervariasi 19 - 41%). Akan tetapi tidak semua pasien varikokel
mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50% didapatkan
gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis.
Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume
testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi
tindakan pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum
mendapatkan data kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel
adalah pembedahan. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik.
Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50 - 80%
dengan angka kehamilan sebesar 20 - 50%. Namun demikian angka
kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%.
1.2.
Tujuan
Mengetahui informasi tentang varikokel sesuai dengan
kompetensi dokter umum pada kepaniteraan klinik SMF Ilmu penyakit
bedah di RS Pantiwilasa Dr. Cipto Semarang.
BAB II
PEMBAHASAN
1
2.1.
Varikokel
2.2.1. Definisi
Gambar 3.Varikokel
2.2.2. Epidemiologi
Varikokel jarang menjadi masalah klinis yang jelas sebelum masa
remaja awal. Karena varikokel jarang dilaporkan timbul pada orang-orang
yang lebih tua, tampak bahwa populasi dari anak laki-laki dengan
varikokel mungkin mewakili populasi dari dewasa yang akan punya
varikokel. Prevalensi varikokel pada remaja, berhubungan dengan
infertilitas pada laki-laki, dan peningkatan kualitas sperma yang mungkin
terlihat pada orang-orang infertil setelah ligasi varikokel telah
meningkatkan daya tarik untuk mempelajari varikokel pada remaja dan
hubungannya dengan disfungsi spermatogenik.
Walaupun varikokel muncul pada kira-kira 20% populasi laki-laki
secara umum, kebanyakan terjadi pada populasi subfertil (40%). Faktanya,
varikokel skrotum umumnya merupakan penyebab rendahnya produksi
sperma dan penurunan kualitas sperma. Varikokel mudah diidentifikasi
dan dikoreksi dengan prosedur pembedahan.
Pada referensi lain disebutkan varikokel ditemukan kira-kira pada
15% anak remaja laki-laki dan predominan pada sisi sebelah kiri. Hal ini
didokumentasikan pada tahun 1880-an yang menyebutkan bahwa
varikokel lebih dominan pada sisi kiri, jarang muncul sebelum pubertas,
dan dalam beberapa hal berhubungan dengan hilangnya volume testis
2.2.3. Etiologi
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab
varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah
kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri
7093 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri
bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang
kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena
spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya
lebih sedikit dan inkompeten.1
Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral
patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat
obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena
renails kanan, atau adanya situs inversus.1
Etiologi varikokel secara umum:
1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur
penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif
pleksus pampiniformis.
2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.
3. Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri
berlawanan dengan kedalam v. spermatika interna kiri.
4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika .
5. Tekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis 90
derajat.
6. Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis.
a. Etiologi Anatomi
a. Disfungsi Bilateral
penyebab disfungsi testikular bilateral disamping varikokel
unilateral masih dalam studi. Aliran darah retrograd sisi kanan didapatkan
pada pria dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme yang
memungkinkan. Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa pada era
tahun 1970an, dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma
dengan varikokel memiliki temperarur intraskrotal dimana 0.60C lebih
tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel.
Saypol dkk dan Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran
darah testikular bilateral dan peningkatan temperatur pada eksperimen
dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial unilateral. Sebagai
tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil
normalisasi dari aliran dan temperatur. Setelah itu, peneliti
mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA
rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur, dengan suhu
optimal kira- kira 330C. Temperatur optimal untuk sintesis protein pada
spermatid berkisar antara 340C. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi
dari peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim
enzim yang penting. Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan
jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsi
sampel pasien dengan varikokel. Disamping temuan ini, tidak semua
peneliti menemukan adanya hubungan antara meningkatnya temperatur
intratestis dan varikokel.
b. Refluks dari Metabolit Vasoaktif
Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas
terdekat satu sama lain dari vena renalis, MacLeod menyebutkan bahwa
derivat derivat dari ginjal atau adrenal dapat menuju ke vena gonadal.
Jika metabolit ini bersifat vasoaktif (mis: prostaglandin), maka dapat
menjadi berbahaya pada fungsi testis. Hasil dari beberapa studi tidak
mensuport teori ini, tetapi peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin
E dan F, adrenomedulin (vasodilator poten) ditemukan pada vena
spermatika pria dengan varikokel. Metabolit lainnya seperti renin,
dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak ditemukan. Beberapa penulis
menyebutkan
dengan
adanya
metabolit,
refluks
tidak
mengubah/mempengaruhi spermatogenesis.
c. Hipoksia
2.2.6. Diagnosis
a. Manifestasi Klinis
Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai
anak setelah beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh
adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri.
Varikokel jarang menimbulkan rasa tidak nyaman. Keluhan yang
biasa dimunculkan antara lain adanya rasa sakit yang tumpul atau rasa
berat pada sisi dimana varikokel terdapat, hal tersebut biasanya muncul
pada saat setelah berolahraga berat atau setelah berdiri cukup lama dan
9
10
jika pasien berada dalam posisi tidur, rasa berat dan tumpul tersebut
menghilang.
Karena varikokel pada remaja biasanya asimptomatik, banyak
yang ditemukan melalui pemeriksaan fisik rutin sebelum masuk sekolah,
ujian SIM, atau pemeriksaan medis preseason kompetisi olahraga.
Sementara itu disisi yang lain karena penyebaran informasi mengenai
kanker testis, banyak remaja yang datang ke dokter untuk melakukan
pemeriksaan medis karena teraba massa yang tidak nyeri pada
skrotumnya. Banyak massa pada skrotum yang tidak diketahui asalnya
didiagnosis sebagai varikokel. Hernia inguinalis, communicating hidrokel,
hernia omental, hidrokel of the cord, spermatokel, dan hidrokel skrotum
adalah diagnosis banding untuk massa pada skrotum yang tidak nyeri pada
remaja.
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien
dalam posisi berdiri tegak, untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah
pertama kali dilihat, adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena. Jika
varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus dipalpasi, dengan
11
Grade
Grade I
Grade II
Grade III
UKlasifikasi varikokel
11
12
Gambar 5. Orkidometer
Gambar 6. Varikokel grade III
c. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan
varikokel:
Angiografi/venografi
USG
MRI
CT Scan
Nuclear Imaging
12
13
Angiografi/venografi
Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan
untuk mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari
penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah
retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis.
Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan
invasif, teknik ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam
terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini
digunakan pada pasien yang simptomatik.
Positif palsu/negatif
Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi
dari vena dengan kontras medium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah
dapat diatasi dengan menggunakan kanul menuju vena testikular kanan.
Ultrasonografi
Penemuan USG pada varikokel termasuk:
13
14
Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada
kanalis inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever
diameter meningkat sekitar 1 mm.
USG
Doppler
dengan
pencitraan
berwarna
dapat
membantu
USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis
(grade I), intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)
Positif palsu/negatif
Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran
seperti varikokel. Jika meragukan, USG Doppler berwarna dapat
digunakan untuk diagnosa. Varikokel intratestikular dapat memberi
gambaran seperti ektasis tubular.
14
15
2.2.7. Penatalaksanaan
Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu
tidaknya melakukan operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat
bahwa varikokel yang telah menimbulkan gangguan fertilitas atau
gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan suatu
terapi.1
Analisis Sperma :
1. Oligospermia : volume ejakulat < 1 cc
2. Hiperspermia : volume ejakulat > 4 cc
3. Aspermia : volume ejakulat 0 cc
4. Normozoospermia : jumlah hitungan sperma > 20 jt/cc
5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc
6. Oligozoospermia : spermatozoa 5 - 20 jt/cc
7. Oligozoospermia ekstrim : spermatozoa < 5 jt/cc
8. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan beberapa spermatozoa saja
9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal < 30 %
15
16
16
17
17
18
18
19
diligasi
dengan
3. Teknik Laparoskopik
Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal
dengan keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal
dibutuhkan untuk melakukan teknik ini, untuk memudahkan
menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan
ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes
bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa
komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh darah intraabdominal dan
visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan
dengan varikokelektomi open.
19
20
Komplikasi
Perdarahan
Infeksi
20
21
21
22
22
23
Komplikasi
Hidrokel
5. Teknik Embolisasi
Angiokateter kecil
23
24
Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi
sakroiliaka.
Evaluasi Pascaoperasi
24
25
Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi
dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi
perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.
2.2.8. Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
25
26
BAB III
KESIMPULAN
Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus
pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.
Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah
satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang
mandul menderita varikokel.
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab
varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah
kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri
7093 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri
bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang
kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena
spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya
lebih sedikit dan inkompeten.
Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral
patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat
obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena
renails kanan, atau adanya situs inversus.
Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel
yang simptomatis dan dengan komplikasi. Beberapa tindakan operasi
diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo
melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi, varikokelektomi cara
26
27
DAFTAR PUSTAKA
27