Diagnosa Presentasi dan Posisi Janin

Beberapa metode dapat digunakan untuk mendiagnosis presentasi dan
posisi janin. Metode tersebut meliputi palpasi abdomen, pemeriksaan vagina,
auskultasi, dan pada beberapa kasus yang meragunakan dilakukan sonografi.
Kadang-kadang radiografi polos, computed tomography, atau magnetic resonance
imaging dapat digunakan.
Palpasi Abdomen-Manuver Leopol
Pemeriksaan abdomen dapat dilakukan secara sistematis dengan
menggunakan empat maneuver yang diperkenalkan oleh Leopol pada tahun 1894
dan diperhatikan pada gambar 17-8 ibu berada pada posisi supinasi dan dalam
posisi yang nyaman serta bagian perut terbuka. Maneuver ini sulit atau bahkan
tidak dapat dilakukan dan diinterpretasi jika pasien obesitas, jika cairan amnion
berlebihan, atau jika plasenta terletak dibagian anterior.
1. Manuver pertama memungkinkan identifikasi polus janin-yaitu, sefalik atau
podalik-yang menempati fundus uterus. Bokong memberikan sensasi massa
besar nodular, sedangkan kepala terasa keras dan bulat serta lebih mudah
bergerak dan dapat diayun.
2. MAnuver kedua dilakukan setelah penentuan letak janin, dengan meletakkan
telapak tangan di salah satu sisi abdomen ibu, dan dengan memberikan
tekanan lembut tetapi dalam. Pada satu sisi, dirasakan struktur yang keras dan
resisten-punggung. Pada sisi lain, dirasakan bagian ecil irregular yang mudah
digerakkan-ekstremitas janin. Dengan memperhatikan apakah punggung
terarah ke anterior, transversal, atau posterior, dapat ditentukan orientasi janin.
3. Manuver ketiga dilakukan dengan cara ibu jari dan jari satu tangan
menggenggam bagian terbawah abdomen ibu, tepat diatas simfisis pubis. Jika
bagian terendah janin tidak enganged, akan terasa massa yang dapat
digerakkan, biasanya kepala. Perbedaan antara kepala dan bokong ditentukan
seperti pada maneuver pertama. Namun, jika bagian terendah janin telah
masuk jalan lahir (enggaged), hasil manuver ini hanya menunjukkan bahwa

(1993) klinis yang berpengalaman dapat mengidentifikasi malpresentasi janin secara akurat menggunakan manuver Leopold dengan sensitivitas tinggi. Pemeriksaan memasukkan dua jari ke dalam vagina dan menemukan bagian presentasi janin. Pemeriksaan Vagina Sebelum persalinan..bagian terbawah polus janin berada di dalam pelvis. 2. presentasi verteks dan posisinya diketahui dengan palpasi berbagai sutura dan fortanel janin. 4. disarankan untuk mengikuti empat gerakan rutin secara tepat : 1. Presentasi wajah dan bokong masing-masing dapat terdentifikasi dengan palpasi bentuk wajah dan sakrum janin. Pada berbagai keadaan.88 persen. Dengan pengalaman. Jika prsentasi verteks. jari diarahkan ke bagian posterior dan kemudian disapukan ke arah depan melalui kepala janin menuju simfisis maternal . Untuk melakukan manuver keempat. Saat awitan persalinan dan pasca. wajah. dan bokong kemudian mudah dilakukan. nilai prediktif positif – 74 persen. bagian anterior bahu mudah dibedakan melalui manuver ketiga. Palpis abdomen dapat dilakukan secara keseluruhan pada bulan-bulan terakhir kehamilan serta selama dan antara kontraksi saat persalinan. diagnosis presentasi dan posisi janin melalui pemeriksaan vagina sering tidk memberikan informasi yang tidak meyakinkan karena bagian presentasi janin harus dipalpasi melalu serviks yang tertutup dan segmen uterus terbawah. ketika kepala telah berjalan turun ke dalam pelvis. Penentuan verteks. pemeriksa menghadap ke arah kaki ibu dan. memberikan tekanan yang dalam searah aksis apertura pelvis superior. dan rinciannya ditentukan melalui manuver keempat. Dalam usaha untuk menentukan presentasi dan posisi melalui pemeriksaan vagina. manuver ini memungkinkakn untuk memperkirakan ukuran janin. Menurut Lydon-Rochelle dkk. dengan ujung tiga jari pertama masing-masing tangan. sprsifisitas -94 persen. dilatasi serviks. dan nili prediktif negatif – 97 persen.

terjadi fleksi selakigus desensus kepala. juga dapat dilakukan saat ini (lihat hal 410). kontraksi uterus memengaruhi modifikasi penting pada sikap atau habitus janin. sebagai bagian dari engegement. Mekanisme persalinan pada semua presentasi ini biasanya sama. Dengan menggunakan maneuver ini. 1934) .(Gambar 17-9). jari melewati sutura ke bagian ujung lain kepala hingga dirasakan dan didentifikasi fontanel lain (Gambar 1710). 82). rotasi eksternal. . jari melewati sutura sagitasi dan teraba batasnya. Gerakan utama persalinan adalah engagement. dan ekspulsi (gambar 17-11). The station. Pada posisi oksiput anterior-LOA atau ROA-kepala memasuki pelvis baik melalui rotasi oksiput sebanyak 45 derajat anterior dari posisi tranversal. Secara bersamaan. Mekanisme Persalinan dengan Presentasi Oksiput Anterior Pada sebagian besar kasus. Selama pergerakan ini. Sebagai contoh. gerakan-gerakan tersebut tidak hanya terjadi secara sekuensial tetapi juga menunjukkan tumpang-tindih waktu. Perubahan posisi bagian terendah janin yang diperlukan untuk melalui kanal pelvis disebut mekanisme persalinan. ekstensi. rotasi internal. hal. 4. Selama persalinan. Perubahan ini terutama terdiri dari pelurusan janin. Gerakan tersbeut tidak dapat selesai kecuali bagian terendah janin berjalan turun secara simultan. Akibatnya. terutama setelah kepala turun ke dalam pelvis. verteks memasuki plevis dengan sutura sagitalis terletak di diameter transversal pelvis. dengan menghilannya konveksitas bagian dorsal dan pendekatan ekstremitas kea rah tubuh. atau tingkat turunnya bagian terendah janin ke dalam pelvis. dengan Gerakan seperti menyapu. berbagai sutura dan fortanel mudah terlokalisasi (lihat Gambar 4-9. Fleksi. Kemudian. dan fontanel tersbeut diperiksa dan diidentifikasi. desensus. Janin memasuki pelvis dalam posisi aksiput transversal kiri (Leftocciput transverse-LOT) pada 40 persen persalinan dan dalam posisi oksiput transversal kanan (right occiput transverseROT) pada 20 persen (Caldwell dkk. Kemudian ditentukan posisi kedua fontanel. atau baru melakukan rotasi sesudahnya. 3. Jari diarahkan ke bagian paling anterior sutura sagitalis.

Namun. telinga bagian posterior mudah terpalpasi. dengan garis tengah terkecil yang mungkin untuk melewati jalan lahir. Pada keadaan ini. Asinklitismus. Kepala berukuran normal biasanya tidak mengalami engage dengan sutura sagitalis yang mengarahkan ke anteroposterior.bentuk ovoid janin berubah menjadi bentuk silider. kondisi ini merupakan penyebab disproporsi sefalopelvik bahkan pada pelvis berukuran normal. Sutura sagitalis umumnya mengalami difleksi baik ke arah posterior menuju promotorium atau ke arah anterior menuju simfisis (Gambar 17-12). Meskipun kepala janin cenderung berakomodasi dengan aksis transversal aperatur pelvis superior. tidak terletak tepat di garis tengah antara simfisis dan promontorium ossis sakri. Asinklitismus derajat sedang merupakan persyaratan persalinan normal. kepala janin bergerak bebas diatas aperture pelvis superior saat awitan persalinan. sebagian besar os parietalis posterior yang akan terpresentasi. Perubahan secara bertahap dari asinklitismus posterior ke anterior membantu proses desensus. dan kondisi ini disebut asinklitismus anterior. . Engagement Mekanisme ketika diameter biparietal-diameter transversal terbesar pada presentasi oksiput-melewati aperture pelvis superior disebut engagement. kepala kadang-kadang disebut “mengambang” (floating). Namun. sutura sagitalis. yang tetap paralel terhadap aksis tersebut. Defleksi lateral ke arah posisi anterior atau posterior pelvis disebut asinklitisme. jika berat. dan kondisi ini disebut asinklitismus posterior. Jika sutura sagitalis mendekati promontorium ossis sacri. jika sutura sagitalis terletak di dekat simfisis. kepala janin biasanya memasuki aperatura pelvis superior baik secara transversal atau oblik. Pada banyak perempuan multipara dan beberapa perempuan nulipara kepala janin. Kepala janin dapat mengalami engage selama beberapa minggu terakhir kehamilan atau tidak mengalami engage hingga setelah permulaan persalinan. Namun. Pada asinklitismus posterior yang ekstrim. sebagian besar os parietalis anterior dapat teraba saat pemeriksaan dengan jari.

dan (4) ekstensi dan pelurusan tubuh janin. dagu mengalami kontak lebih dekat dengan dada janin. Pada nulipara. Rotasi internal penting untuk penuntasan persalinan.000 perempuan yang sedang bersalin pada saat rotasi internal. Desensus ditimbulkan oleh satu atau beberapa dari empat kekuatan : (1) tekanan cairan amnion. 17-16. dan diameter suboksipitobregmatikum yang lebih pendek menggantikan diameter oksipitofronatalis yang lebih panjang (Gambar 17-13 dan 17-14). Pada perempuan multipara. Pada gerakan ini. dan 17-17). engagement dapat berlangsung sebelum awitan persalinan. Pada nulipara. Rotasi Internal Gerakan ini terdiri dari perputaran kepala sedemikian rupa sehingga oksiput secara bertahap bergerak ke arah simfisis publis di bagian anterior dari posisi awal atau yang lebih jarang. Calknins (1939) mempelajari lebih dari 5. dan proses desensus selanjutnya dapat tidak terjadi hingga awitan kala dua.Desensus Gerakan ini merupakan persyaratan pertama pelahiran noennatus. rotasi internal selesai segera setelah kepala mencapai dasar pelvis dan sekitar 5 persen sisanya. rotasi biasanya terjadi pada tiga sampai lima kontraksi berikutnya. bak dari serviks. biasanya kepala berotasi pada satu atau dua kontraksi berikutnya pada multipara. dinding pelvis. Ketika tidak dapat berputar hingga mencapai dasar pelvis. rotasi internal selesai saat kepala mencapai dasar pelvis . atau dasar pelvis normalnya kemudian terjadi fleksi kepala. tidak terjadi rotasi anterior. Ia menyimpulkan bahwa sekitar dua pertiganya. sekitar seperempat lainnya. . (2) tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi. Fleksi Segera setelah kepala yang sedang desensus mengalami hambatan. desensus biasanya dimulai dengan proses engagement. kecuali bila ukuran janin abnormal kecil. kea arah posterior menuju lengkung sakrum (Gambar 17-15. (3) tekanan ke bawah otot-otot abdomen maternal.

Jika pada awalnya terarah ke kiri. oksiput berotasi menuju tuber iskiadikum kiri. Jika kepala yang mengalami fleksi maksimal. bregma. ditimbulkan oleh daya resistensi dasar pelvis dan simfisis. dan kekuatan kedua. ketika kepala menekan dasar pelvis. Vektor resultan terarah pada pembukaan vulva. Kekuatan pertama. bekerja lebih ke arah posterior. Dengan distensi progresif perineum dan pembukaan vagina. Fase laten sesuai dengan divisi prepraratoris. dilakukan restitusi (lihat Gambar 17-11). hidung. fase puncak maksimal. dan akhirnya dagu melewati tepi anterior perineum (lihat Gambar 17-17). bekerja lebih kearah anterior. Jika awalnya terarah ke kanan. Namun. dan fase aktif. ditimbulkan oleh uterus. Gerakan ini sesuai engan rotasi tubuh janin dan membuat diameter antroposterior apertura . tidak mengalami ekstensi tetapi melanjutkan berjalan turun. Restitusi kepala ke posisi oblik diikuti dengan penyelesaian rotasi eksternal ke posisi transversal. Keadaan ini batas inferior simfisis pubis (lihat Gambar 17-16) Seperti yang diperhatian pada gambar 17-20. Ditemukan dua fase dilatasi servikal. terdapat dua kekuatan. dapat merusak bagian posterior perineum dan akhirnya tertahan oleh jaringan perieum. oksiput berotasi ke kanan. pola dilatasi serviks selama divisi preparation dan divisi dilatasi persalinan normal adalah kurva sigmoid. Kepala lahir dengan urutan oksiput. sehingga menimbulkan ekstensi kepala. kepala menghadap ke bawah sehingga dagu terletak di atas anus maternal.Ekstensi Satelah rotasi internal kepala yang berada pada posisi fleksi maksimal mencapai vulva dan mengalami ektensi. Friedman membagi lagi fase aktif menjadi fase akselerasi. mulut. dan fase deselerasi (Gambar 17-16). Segera setelah lahir. saat mencapai dasar pelvis. bagian oksiput perlahan-lahan akan semakin terlihat. Rotasi Eksternal Setelah kepala lahir. sesuai dengan divisi dilatasional. dahi.

Ekspulsi Hampir segera setelah rotasi eksternal. dapat terjadi setiap saat selama kehamilan. Definisi persalinan yang tepat-kontraksi uterus yang memperhatikan pendataran dan dilatasi serviks-tidak mempermudah klinisi dalam menentukan kapan sebenarnya persalinan dimulai karena diagnosis ini hanya dapat dipastikan secara retrospektif. aktifitas uterus yang menyebabkan rasa tidak nyaman.pelvis inferior.salah satu bahu terletak anterior di belakang simfisis pubis. KARAKTERISTIK PERSALINAN NORMAL Penghambatan terbesar pemahaman mengenai persalinan normal adalah mengenali permulaan persalinan. Beberapa metode dapat digunakan untuk menentukan permulaan persalinan.. Setelah pelahiran bahu. Metode kedua menentukan awitan persalinan sebagai permulaan untuk masuk ke dalam ruang bersalin. atau (3) pembukaan serviks komplet. bagian tubuh lainnya lahir dengan cepat. (2) bloody show. 1984). tetapi tidka menunjukkan persalinan sebenarnya. Persalinan palsu sering berhenti secara spontan atau dapat segera berkembang menjadi kontraksi yang efektif. .Sehingga. Satu metode menunjukkan awitan pada saat kontraksi yang nyeri menjadi regular. dan perioneum segera terdistensi oleh bahu posterior. Kriteria ini pada kehamilan aterm mengharuskan adanya kontrksi uterus yang nyeri disertai salah satu dari tanda berikut ini : (1) ruptur membran.sedangkan bahu lainnya terletak di porterior. dilakukan usaha untuk mengodekan kriteria admisi (O’Driscoll dkk.Gerakan ini tampaknya di timbulkan oleh faktor pelvis yang sama dengan terjainya rotasi internal kepala. bahu anterior terlihat di bawah simfisis. Sayangnya. Di National maternity Hospital di Dublin.

Persalinan Kala Satu Dengan menganggap diagnosis telah ditegakkan. Friedman membuat konsep tiga divisi fungsional persalinan untuk menggambarkan tujuan fisiologis masing-masing divisi seperti yang terlihat pada Gambar 17-20. desensus. awitan persalinan dimulai pada saat masuk. berdasarkan observasi statik. mengubah tatalaksana persalinan. Sedasi atau analgesia regional dapat menahan divisi persalinan ini. dan rotasi eksternal-terutama terjadi pada divisi pelvis. pola dilatasi serviks selama divisi preparatoris dan divisi dilatasi persalinan normal adalah kurva sigmoid. Pada divisi preparatoris. Pada kasus ini. fleksi. komponen jaringan ikatnya mengalami banyak perubahan (lihat Bab 6. adalah ketika dilatasi terjadi dengan sangat cepat tidak dipengaruhi oleh sedasi atau analgesia regional. 144).Di Amerika Serikat. awitan divisi jaring dapat terindentifikasi dengan jelas. Divisi dilatasi. Seperti yang diperhatikan pada gambar 17-20. ekstensi. kemudian apa yang diharapkan untuk kemajuan persalinan normal? Pendekatan secara ilmiah pertama kali dimulai oleh Friedman (1954). Mekanisme klasik persalinan yang meliputi gerakan kardinal janin dengan presentasi kepala-engagement. 2. dilantasi serviks 3 hingga 4 cm atau lebih dianggap merupakan ambang batas yang sahih untuk diagnosis persalinan. Divisi pelvis terjadi bersamaan dengan fase deselerasi dilatasi serviks. 1. yang mendeskripsikan karakteristik pola sigmoid untuk persalinan dengan membuat grafik ini.meskipun dilatasi serviks kecil. Namun. rotasi internal. Bila seorang perempuan datang dengan membran yang intak. hal. 3.pada praktik nyatanya. admisi untuk persalinan umumnya berdasarkan besarnya dilatasi yang sertai oleh kontraksi yang nyeri. . Metode presumtif ini jelas memiliki banyak ketidakpastian dalam menegakkan diagnosis persalinan pada fase awal dilatasi serviks.

Konsep fase ini memiliki makna klinis yang besar dalam pemahaman mengenai persalinan normal pada manusia karena persalinan jelas lebih lama ketika fase laten disertakan. dan fase deselerasi (Gambar 1721). Waktu tersebut sesuai dengan persentil 95. Gambar 17-22 menunjukkan delapan kurva persalinan dari nulipara yang persalinannya didiagnosis saat masuk ke rumah sakit. karena dapat menentukan batas dilatasi serviks persalinan akif. tidak mendatar. tebal. kondisi serviks yang tidak baik. Lima persen sisanya mengalami fase laten abnormal persisten dan memerlukan stimulasi oksitosin.Ditemukan dua fase dilatasi serviks. adalah titik ketika ibu mengalami kontraksi regular. . Ketika persalinan didefinisikan seperti. fase puncak maksimum. Ambang batas ini dapat bermanfaat secara klinis. dan bukan berdasarkan awitan kontraksi regular. seperti yang diperkenalkan oleh Friedman (1972). Amniotomi tidak dianjurkan karena terdapat insiden persalinan palsu sebesar 10 persen. Fase laten untuk sebagaian besar perempuan berhkhir pada dilatasi antara 3 dan 5 sm. dan persalinan palsu. Friedman membagi lagi fase aktif menjadi fase akselerasi. Fase laten sesuai dengan divisi prepraratoris. Fase Laten Awitan persalinan laten. atau tidak berdilatasi. terdapat kesamaan kurva persalinan secara individual. sesuai dengan divisi dilatasional. 85 persen mengalami persalinan aktif. dan fase aktif. dkk (1997) melaporkan 3 hingga 4 persen insiden fase laten memanjang terjadi tanpa pengaruh paritas. Fase Laten Memanjang. Setelah sedasi dalam. Sokol.Pada 10 persen lainnya. Friedman dan Sachtebel (1963) menentukan ini dengan fase laten yang lebih dari 20 jampada nulipara dan 14 jam pada multipara. Faktor yang memengaruhi durasi fase laten meliputi sedasi atau analgesia epidural yang berlebihan. seolah-olah mereka mengalami persalinan palsu. yaitu. kontraksi uterus menghilang. Untuk mengilustrasikannya secara lebih baik.

Durasi median sekitar 50 menit untuk nulipara dan sekitar 20 menit untuk multipara.7 jam. dua atau tiga usaha ekspulsif setelah dilatasi serviks lengkap mungkin cukup untuk . 1989).4jam. rata-rata durasi persalinan fase aktif pada nulipara adalah 4. sehingga secara statistic nilai maksimum fase aktif dilaporkan 11. Beralih kembali ke Friedman (1995). Analisisnya mengenai persalinan fase aktif secara bersamaan juga mendeskripsikan kecepatan desensus janin dan dilatasi serviks. Tetapi standar deviasinya besar. dengan demikian. yaitu 3. kemajuan persalinan pada perempuan nulipara memiliki makna tertentu karena semua kurva tersebut menunjukkan perubahan yang cepat pada lengkung kecepatan dilatasi serviks antara 3 dan 5 cm. PERSALINAN AKTIF Seperti yang diperlihatkan pada Gambar 17-22. Pada perempuan paritas tinggi dengan riwayat dilatasi vagina dan perineum sebelumnya. Friedman (1972) juga menemukan bahwa multipara memiliki kemajuan yang lebih cepat pada persalinan fase aktif. kecepatan dilatasi serviks berkisar dari minimum 1. tetapi sangat bervariasi (Kilpatrick dan Latos. dilatasi serviks 3 hingga 5 cm atau lebih yang disertai dengan kontraksi uterus. Namun. berkisar antara 7 dan 8 cm pada nulipara dan menjadi paling cepat setelah 8 cm.8 cm/jam. dengan kecepatan normal minimum adalah 1. dkk. dapat dianggap mewakili batas untuk persalinan aktif. Dengan cara yang sama. Desensus dimulai pada fase lanjut fase aktif.  Persalinan Kala Dua Fase ini dimulai ketika dilatasi serviks lengkap dan berakhir dengan pelahiran janin.Friedman (1972) melaporkan bahwa pemanjangan fase laten tidak mempengaruhi angka mortalitas atau morbiditas janin atau maternal.5 cm/jam. kurva tersebut memberikan petunjuk yang berguna untuk tatalaksana persalinan.2 hingga 6. (1993) mengubah keyakinan yang telah berlangsung lama bahwa pemanjangan fase laten adalah keadaan ringan.9 jam. tetapi Chelmow.

bukaan yang hamper bulat. Ada kontroversi mengenai apakah episiotomy perlu dilakukan secara rutin. Maneuver ini lebih mudah daripada yang diperkenalkan sebelumnya oleh Ritgen (1855).Lingkaran diameter kepala terbesar terhadap lingkaran vulva disebut sebagai crowning. Manuver Ritgen. dan disebut sebagai maneuver Ritgen termodifikasi (Cunningham.Pelahiran kepala yang lambat sambil menginstruksikan ibu untuk tidak mengedan dapat mengurangi laserasi menurut Laine dkk. janin besar. Ketika kepala mendorong vulva dan perineum cukup kuat untuk membuka introitus vagina hingga mencapai diameter 5 cm atau lebih. dan tangan yang telah dilapisi sarung tangan dapat digunakan untuk menahan tekanan ke depan pada dagu janin melalui perineum tepat di depan koksigis. Sebaliknya. tangan lainnya menahan tekanan ke arah superior melawan oksiput.  Pelahiran Spontan Pada setiap kontraksi. perineum menipis dan terutama pada perempuan nulipara. perineum semakin menonjol. Saat ini jelas bahwa episiotomy akan meningkatkan risiko robekan hingga sfingter ani eksternum atau rectum atau keduanya.menyelesaikan proses pelahiran. Secara bersamaan. (2008). .Sebagian besar termasuk kami menyarankan tindakan episiotomy dilakukan sesuai keadaan setiap individu dan tidak dilakukan secara rutin. handuk. dapat mengalami laserasi spontan.Kecuali episiotomy telah dilakukan seperti yang telah dibahas sebelumnya.Anus menjadi sangat teregang dan menonjok. pada perempuan dengan kontraktur pelvis. robekan anterior yang meliputi uretra dan labia lebih sering terjadi pada perempuan yang tidak dilakukan agar episiotomy. 2008). dan dinding anterior rectum dapat terlihat dengan mudah melalui anus.Pembukaan vulvovaginal terdilatasi oleh kepala janin. atau dengan gangguan usaha ekspulsif akibat analgesia regional atau sedasi. Sebaliknya. secara bertahap membentuk bukaan yang ovoid. kala dua dapat memanjang secara abnormal. dan pada akhirnya.

(2002) menolak penggunaan maneuver Ritgen karena berkaitan dengan laserasi derajat-tiga yang lebih banyak dan episiotomy yang lebih sering. Mayerhover dkk..Beberapa lebih memilih membantu melahirkan bahu anterior sebelum melakukan pengisapan nasofaring atau memeriksa lilitan tali pusat di sekitar leher untuk mencegah distosia bahu.Maneuver ini memungkinkan pelahiran kepala secara terkendali. Mereka menemukan insiden robekan derajat tiga dan empat yang serupa 5. Mereka lebih memilih metode “hands-poised”. bahu bagian posterior dilahirkan.Gerakan restitusi ini rotasi eksternal menunjukkan bahwa diameter bisakromial yaitu diameter transversal toraks.Selanjutnya. tetapi dengan insiden robekan derajat tiga yang lebih rendah. dengan gerakan ke atas. . kepala janin jatuh kea rah posterior sehingga wajah hamper menyentuh anus maternal. dianjurkan untuk dilakukan ekstraksi segera. telah berotasi menjadi diameter anteroposterior pelvis. yaitu penolong persalinan tidak menyentuh perineum selama pelahiran kepala.Jika terlambat.Sisi kepala dipegang dengan kedua tangan dan secara hati-hati dilakukan traksi kea rah bawah sampai bahu bagian anterior terlihat dibawah arcus pubis. Oksiput berputar ke arah salah satu paha ibu dan kepala berada pada posisi transversal. Metode ini memiliki angka laserasi yang serupa dengan modifikasi maneuver Ritgen. Jonsson dkk.623 perempuan.4 persen pada perempuan yang dilakukan maneuver Ritgen berbanding penyanggan perineum sederhana. Umumnya. Pelahiran Bahu Setelah lahir. Maneuver ini juga memungkinkan ekstensi leher sehingga kepala dilahirkan dengan diameter terkecil melewati introitus vagina dan melewati perineum.baru-baru ini. (2008) melaporkan hasil penelitian mereka terhadap 1. bahu muncul di vulva tepat setelah rotasi eksternal dan lahir secara spontan.5 berbanding 4.

Namun.Lilitan tali pusat dileher ditemukan pada sekitar 25 persen pelahiran dan biasanya tidak menimbulkan bahaya. Segera setelah kelahiran neonates lahir. Lilitan Tali Pusat di Leher Setelah pelahiran bahu anterior. lingkaran harus dipotong di antara dua klem dan neonates segera dilahirkan. wajah segera diusap dan hidung serta mulut diaspirasi.Hal ini dapat menimbulkan paralisis transien atau kemungkinan permanen. pelahirannya dapat dipercepat dengan traksi sedang pada kepala dan tekanan sedang pada fundus uteri. Penjepitan Tali Pusat Tali pusat dipotong di antara dua buah klem yang diletakkan 4 sampai 5 cm dari abdomen janin dan kemudian klem plastic yang aman. Membersihkan Nasofaring Begitu toraks dilahirkan dan neonates dapat melakukan inspirasi. dan darah pada janin.Sisa bagian tubuh hamper selalu mengikuti bahu tanpa kesulitan.Jika dilakukan secara oblik. traksi sebaiknya hanya dilakukan searah dengan aksis panjang neonates. sebuah jari harus diselipkan ke bagian leher janin untuk menentukan apakah leher dikelilingi oleh satu atau lebih puntiran tali pusat.Mengaitkan jari di aksila harus dihindarkan. partikel maternal. biasanya cairan amnion keluar secara tiba-tiba dan dalam jumlah banyak. dapat mengakibatkan perdarahan di leher dan peregangan berlebihan pada pleksus brakialis. seringkali terdapat bercak darah tetapi tidak dalam jumlah yang banyak. dengan adanya penundaan yang lama. . Tindakan ini meminimalisasi terjadinya aspirasi cairan amnion.Selain itu. Jika puntiran tali pusat dirasakan. tali pusat harus diangkat ke bagian atas kepala jika cukup longgar. efisien dan murah sperti Double Grip Umbilical Clamp (Hollister) digunakan di Parkland Hospital. Jika terlalu ketat.

sekitar 80 mL darah dapat mengalir dari plasenta ke neonates (Yao dan Lind. yang biasanya memerlukan waktu sekitar 30 detik. penjepitan dini mengurangi risiko fototerapi hingga 40 persen. Pada pengkajian database Cochrane dari uji klinis acak yang dilakukan. Jika setelah persalinan neonates diletakkan pada atau dibawah level introitus vagina selama 3 menit dan sirkulasi fetoplasenta tidak segera dioklusi oleh klem. Darah tersebut menyediakan sekitar 50 mg besi. yang mengurangi frekuensi anemia defisiensi besi pada bayi kemudian. Pada saat yang sama. pertama seluruh nya diangkat. Namun. biasanya tunggu secara seksama hingga plasenta terpisah.Neonates tidak dielevasi di atas introitus vagina pada pelahiran per vagina atau diatas dinding abdomen ibu pada pelahiran caesar.Jika uterus tetap keras dan tidak ada pendarahan yang abnormal. tetapi fundus sering kali dipalpasi untuk memastikan bahwa tidak terjadi atoni dan terisi darah akibat pemisahan plasenta. klinisi harus mewaspadai tanda-tanda pelepasan plasenta berikut ini: . Kebijakan kami adalah untuk melakukan klem tali pusat setelah dilakukan pembersihan jalan napas. 1974).2 g/dL dibandingkan dengan penjepitan dalam 60 detik pertama. pada saat yang sama peningkatan bilirubin akibat penambahan eritrosit dapat menimbulkan hiperbilirubinemia. ukuran dan konsistensi fundus uteri diperiksa.Waktu untuk Penjepitan Tali Pusat. McDonald dan Middleton (2008) melaporkan bahwa menunda penjepitan tali pusat hingga 1 menit setelah pelahiran meningkatkan konsentrasi hemoglobin neonates 2.Pemijatan tidak dianjurkan. Persalinan Kala Tiga Segera setelah pelahiran neonates. Tanda-tanda Pelepasan Plasenta Karena usaha untuk melepaskan plasenta sebelum terjadi pelepasan tidak bermanfaat dan berpotensi berbahaya.

Pelahiran Plasenta Pelahiran plasenta sebaiknya tidak boleh dipaksa sebelum pelepasan plasenta karena dapat menyebabkan inversi uterus. 4. menunjukkan bahwa plasenta telah berjalan turun. Manuver ini diulang hingga plasenta mencapai introitus vagina (Prendivile dkk. kemudian setelah memastikan bahwa uterus berkontraksi secara adekuat. Ketika plasenta telah terlepas. Tanda-tanda tersebut kadang-kadang muncul dalam 1 menit setelah pelahiran neonates dan biasanya dalam 5 menit.Jika usaha ini gagal atau ekspulsi spontan tidak dapat terjadi karena anesthesia. 1993). Ketika plasenta keluar melewati introitus. Uterus menjadi globular dan lebih kaku 2. Ketika tekanan ke bawah ke arah vagi na diberikan pada korpus uteri. 17-32). 3. Uterus kemudian diangkat ke arah kepala tangan yang ada di atas abdomen. harus ditentukan bahwa uterus berkontraksi dengan baik.1. Umumnya sering keluar sejumlah darah yang banyak dan tiba-tiba. Tali pusat menonjol lebih jauh ke luar vagina.Plasenta kemudian diangkat secara perlahan menjauhi .Pendekatan ini disebut tata laksana fisiologis yang selanjutnya disebut sebagai tatalaksana aktif kala tiga (Thilaganathan dkk. tekanan pada uterus dihentikan. Disini. Traksi tali pusat tidak boleh digunakan untuk menarik plasenta keluar dari uterus.Ibu dapat dianjurkan ntuk mengedan dan tekanan intra-abdominal dapat mendorong plasenta keluar secara adekuat. massa besar tersebut mendorong uterus ke arah atas. tali pusat dijaga agar tetap tegang.. berikan tekanan dengan tangan pada fundus untuk mendorong plasenta yang terlepas ke arah vagina. saat terlepas berjalan turun menuju ke segmen uterus bagian bawah dan vagina. dan merupakan keadaan darurat yang memerlukan perhatian segera. Inversi uterus adalah salah satu komplikasi serius yang berkaitan dengan pelahiran. Uterus naik di dalam abdomen karena plasenta..

.introitus. pelepasan manual plasenta di indikasikan. plasenta tidak dapat terlepas secara sempurna. Tidak jelas berapa lama keadaan tanpa pendarahan dapat berlangsung sebelum plasenta dilepaskan secara manual (Deneux-Tharaux dkk... Jika masih terdapat induksi analgesia. mebran dipegang dengan klem dan dilepaskan secara perlahan. 1995).Permukaan maternal plasenta harus diperiksa secara seksama untuk memastikan tidak ada potongan plasenta yang tertinggal di dalam uterus. Kami mendukung tindakan ini tetapi tetap memperhatikan bahwa bukti tindakan ini sangat sedikit (Hofmeyr dkk. 2009).Hal ini sering terjadi pada kasus pelahiran kurang bulan (Dombrowski dkk. Jika masih terdapat induksi analgesia. Pelepasan Manual Plasenta Kadang-kadang.The American College of Obstetricians and Gynecologists (2003b) menyimpulkan bahwa tidak ada data.  Tata Laksana Kala Tiga Pemijatan uterus setelah pelahiran plasenta direkomendasikan oleh banyak orang untuk mencegah perdarahan postpartum. dengan menggunakan safeguard. Jika terdapat perdarahan yang cepat dan plasenta tidak dapat dilahirkan dengan menggunakan teknik di atas.Diperlukan tindakan secara hati-hati untuk mencegah robekan membrane atau tersisanya membrane di dalam uterus.Jika mulai robek. beberapa ahli obstetric melakukan pelepasan manual secara rutin pada setiap plasenta yang tidak terlepas secara spontan saat mereka telah selesai melahirkan neonates dan merawat tali pusat. kecuali perdarahan sangat banyak. Namun. beberapa ahli obstetric melakukan pelepasan manual secara rutin pada setiap plasenta yang tidak terlepas secara spontan saat mereka telah selesai melahirkan neonates dan merawat tali pusat. 2009). baik untuk mendukung maupun menolak penggunaan antimikroba profilaktik ketika dilakukan pelepasan secara manual. manfaat tindakan ini belum dapat dibuktikan dan sebagian besar . manfaat tindakan ini belum dapat dibuktikan dansebagian besar ahli obstetri menunggu pelepasan plasenta secara spontan. Namun.

2008).Setiap militer oksitosin yang . dan metilergenovin digunakan secara luas pada persalinan normal kala tiga. yang belum terlahir dan yang tidak terdiagnosis.The American College of Obstetricians and Gynecologists (2003b) menyimpulkan bahwa tidak ada data. dapat memerangkap neonates kembar yang kedua. tidak menemukan perbedaan hasil akhir. namun. ergonovin. jika obat ini diberikan sebelum pelahiran plasenta.. Larutan ini diberikan setelah pelahiran plasenta dengan kecepatan 10mL/menit (200 mU/menit) selama beberapa menit hingga uterus tetap berkontraksi secara adekuat dan perdarahan terkontrol.. tetapi waktu pemberiannya berbeda pada berbagai institusi.ahli obstetric menunggu pelepasan plasenta secara spontan. sebelum atau sesudah pelahiran plasenta pada 1486 wanita. dan khususnya ergonovine yang diberikan sebelum pelahiran plasenta akan mengurangi perdarahan (prendivile dkk. 1988a).Infus biasanya dihentikan. Kami mendukung tindakan ini tetapi tetap memperhatikan bahwa bukti tindakan ini sangat sedikit (Hofmeyr dkk.. baik untuk mendukung maupun menolak penggunaan antimikroba profilaktik ketika dilakukan pelepasan secara manual. (2001).. yang secara acak memberikan infus 20 unit oksitosin yang dilarutkan dalam 500mL cairan normal saline.  Oksitosin Bentuk sintetik oksitosin oktapeptida yang tersedia secara komersial di Amerika Serikat yaitu syntocinon dan Pitocin. Oksitosin. Jackson dkk. Oksitosin. tindakan menambahkan 20 unit (2 mL) oksitosin per liter standar kami adalah cairan infus. Namun. kecuali perdarahan sangat banyak. Jika diberikan infus intravena. Kecepatan infus kemudian diturunkan menjadi 1 hingga 2 mL/menit sampai ibu siap untuk dipindahkan dari ruang pemulihan ke unit postpartum.  Tata Laksana Kala Tiga Pemijatan uterus setelah pelahiran plasenta direkomendasikan oleh banyak orang untuk mencegah perdarahan postpartum.

uterus dan perineum harus sering dievaluasi. secara umum istilah episiotomi sering disamakan dengan perineotomi. Insisi juga dapat dimulai digaris tengah tapi diarahkan ke lateral dan menuju ke bawah menjauhi rectum disebut episiotomi mediolateral.Namun. Meskipun oksitosin telah diberikan. Namun. membentuk episiotomi median atau garis tengah.Sebelum pelahiran. dan tali pusat harus diperiksa kelengkapannya dan ada/tidaknya anomaly. uterus dengan persalinan spontan biasanya sangat sensitive terhadap oksitosin dan dosis dititrasi secara seksama untuk mendapatkan kontraksi yang adekuat.  Persalinan Kala Empat Plasenta.  Episiotomi Dalam arti sempit. perdarahan pascapartm sebagai akibat atoni uterus lebih mungkin terjadi pada saat ini.Perineotomi adalah insisi perineum. seperti yang telah dibahas sebelumnya dapat digunakan. yang tidak efektif bila diberikan per oral. The American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists (2007) merekomendasikan bahwa tekanan darah dan denyut nadi ibu dicatat segera setelah pelahiran dan setiap 15 menit selama satu jam pertama. membrane.diinjeksi. setelah pelahiran janin.Akibatnya. . Insisi dapat dilakukan di garis tengah. ancaman ini tidak ada lagi dan dosis tetap. dan oleh sejumlah orang disebut sebagai persalinankala empat.Waktu paruh oksitosin yang diinfuskan secara intravena sekitar 3 mneit. Beberapa jam segera setelah pelahiran adalah masa kritis. episiotomy adalah insisi pudendus. mengandung 10 USP unit. suatu istilah yang akan kita gunakan disini.