You are on page 1of 9

rEVISIN

Migraa crnica: definicin, epidemiologa,


factores de riesgo y tratamiento
Francisco J. Carod-Artal, Pablo Irimia, David Ezpeleta

Introduccin. La migraa crnica es la complicacin ms frecuente de la migraa. Se define por la presencia de cefalea 15
o ms das al mes, de los que al menos ocho deben cumplir criterios de migraa sin aura durante al menos tres meses, en
ausencia de abuso de medicacin y no atribuibles a otra causa.
Desarrollo. Su prevalencia oscila entre el 1-3% de la poblacin, y su incidencia se ha estimado en un 2,5% anual. Produce
de cuatro a seis veces ms discapacidad, disminucin de la productividad y alteracin de la calidad de vida que la migraa
episdica. El desarrollo de migraa crnica se ha asociado con varios factores de riesgo no modificables (sexo femenino,
estatus socioeconmico y nivel educativo bajos) y modificables (ansiedad, depresin, apnea del sueo/ronquido, obesidad,
consumo de analgsicos y cafena). Los pacientes con migraa crnica sufren dolor crnico, ansiedad o depresin con una
frecuencia 2-3 veces superior a la migraa episdica. Su abordaje requiere la identificacin y el manejo de los factores de
riesgo que predisponen a su desarrollo, deshabituacin de analgsicos cuando hay abuso, tratamiento especfico de las
crisis de migraa y tratamiento preventivo. Entre los frmacos preventivos, el topiramato y la Onabotulinumtoxin A han
demostrado, en grandes ensayos clnicos controlados frente a placebo, su eficacia en esta complicacin de la migraa.
Conclusiones. La migraa crnica es una entidad frecuente que requiere un manejo global cuyos objetivos son reducir la
frecuencia de las crisis, la discapacidad asociada y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Palabras clave. Discapacidad. Epidemiologa. Migraa. Migraa crnica. Migraa episdica. Topiramato. Toxina botulnica.

Servicio de Neurologa; Hospital


Virgen de la Luz; Cuenca (F.J.
Carod-Artal). Departamento de
Neurologa; Clnica Universidad
de Navarra; Pamplona, Navarra
(P. Irimia). Unidad de Neurologa;
Hospital Universitario Quirn
Madrid; Pozuelo de Alarcn, Madrid,
Espaa (D. Ezpeleta).
Correspondencia:
Dr. Francisco Javier Carod Artal.
Servicio de Neurologa. Hospital
Virgen de la Luz. Avda. Hermandad
Donantes de Sangre, 1. E-16002
Cuenca.
E-mail:
fjcarod-artal@hotmail.com
Declaracin de intereses:
Este trabajo no ha contado con
fuente de financiacin alguna.
Aceptado tras revisin externa:
02.04.12.

Introduccin y definicin
El trmino migraa crnica (MC) se incluy en la
segunda edicin de la clasificacin de las cefaleas
de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) de
2004 y sus criterios se revisaron en 2006 [1,2]. Previamente, Mathew haba acuado el trmino migraa transformada y Silberstein et al desarrollaron
los criterios clnicos que la definieron durante aos,
permitindose el diagnstico de migraa transformada con o sin abuso de analgsicos [3,4].
Hoy en da se considera que la MC es una complicacin de la migraa [1,2]. Se define por la presencia de cefalea 15 o ms das al mes durante al
menos tres meses, de los que al menos ocho deben
cumplir criterios de migraa sin aura o responder a
triptanes o ergticos, en ausencia de abuso de medicacin y no atribuibles a otra causa (Tabla I) [2].
En consecuencia, el concepto vigente de MC excluye a aquellos pacientes con abuso de analgsicos
[2], aunque se discute si el abuso de analgsicos es
la causa del dolor crnico o el efecto lgico de padecer crisis de migraa frecuentes [5-7]. Probablemente, en el futuro cercano se contemplar la MC
con o sin abuso de medicacin, una situacin ms

www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (10): 629-637

natural, acorde con la prctica clnica habitual y coherente con su evolucin histrica [8].
El objetivo de este trabajo es revisar los actuales
conceptos sobre epidemiologa, factores de riesgo y
tratamiento de la MC.

Cmo citar este artculo:


Carod-Artal FJ, Irimia P, Ezpeleta D.
Migraa crnica: definicin,
epidemiologa, factores de riesgo
y tratamiento. Rev Neurol 2012;
54: 629-37.
2012 Revista de Neurologa

Epidemiologa de la migraa crnica


Prevalencia
La prevalencia de la MC vara segn los diferentes
estudios y criterios diagnsticos empleados [9]. En
nuestro medio, se ha estimado una prevalencia en
torno al 2% de la poblacin [10], aunque los valores
crudos dependen de los criterios de clasificacin
empleados, barajndose un rango de 0,9-5,1% [8].
Los estudios en otros mbitos geogrficos muestran resultados similares. En Georgia, la prevalencia de la MC es del 1,4% [11]; en Brasil del 3,6% [12];
y en Estados Unidos, del 2,5% [13]. La MC puede
afectar tambin a adolescentes, con una prevalencia estimada del 0,79% [14]. El pico de mxima prevalencia de la migraa episdica (ME) se alcanza
entre los 30-40 aos de edad, mientras que en la MC

629

F.J. Carod-Artal, et al

to [13]. La cronificacin de la ME sucede de modo


gradual, pero puede haber variantes crnicas de migraa desde el inicio [16].

Tabla I. Criterios diagnsticos revisados de migraa crnica [1,2].


Cefalea (tipo tensin o migraa), 15 das al mes durante al menos tres meses

Remisin

Al menos cinco crisis que cumplen los criterios para migraa sin aura
Durante 8 das al mes y al menos tres meses, la cefalea ha cumplido los siguientes criterios C1 o C2
(dolor y sntomas asociados de migraa sin aura):

C1. Al menos dos de los siguientes:

a. Localizacin unilateral

b. Cualidad pulstil

c. Intensidad moderada o grave

En el estudio AMPP se observ, tras dos aos de


seguimiento, que el 26% de los casos con MC al inicio remiti a ME u otra cefalea episdica, el 40%
tuvo una forma transicional y el 34% sigui cumpliendo criterios de MC. Los principales factores
predictores de remisin fueron la frecuencia de la
cefalea y la ausencia de alodinia [17].

d. El dolor se agrava con la actividad fsica rutinaria o condiciona evitarla


(p. ej., caminar o subir escaleras), junto con, al menos, uno de los siguientes:

Diferencias clnicas entre MC y ME

Nuseas o vmitos

Fotofobia y fonofobia

El International Burden of Migraine Study (IBMS)


ha puesto de manifiesto que existen diferencias clnicas entre el dolor migraoso de la MC y la ME
[18]. As, en la MC, la intensidad y la duracin del
dolor parecen ser mayores que en la ME. Adems,
la MC se asocia con una frecuencia mayor de dolor
intenso y pulstil, fotofobia y fonofobia.

C2. Alivio de la cefalea con triptanes o ergticos antes del esperado desarrollo de los criterios C1

Sin abuso de medicacin y no atribuible a otra causa

Tabla II. Prdida de productividad en sujetos con migraa crnica y migraa episdica: das perdidos en los tres ltimos meses [9].
Crnica

Episdica

Trabajo o escuela

2,4

0,54

productividad >50% (trabajo/escuela)

10,4

1,7

Trabajo domstico, tareas del hogar

21,4

3,5

productividad >50%, tareas del hogar

18,7

2,6

Actividad social, familiar, ocio

10,5

1,7

Total de das perdidos

63,4

10,0

se retrasa una dcada. La MC constituye uno de los


motivos de consulta ms frecuente en las consultas
de neurologa general, y afecta al 5-10% de los pacientes [15].

Incidencia
Los estudios sobre incidencia de la MC son escasos.
En el American Migraine Prevalence and Prevention Study (AMPP), un 2,5% de los pacientes con
ME al inicio pas a tener una forma crnica con o
sin abuso de medicacin tras un ao de seguimien-

630

Discapacidad, costes y calidad de vida


La MC se asocia con mayor discapacidad y deterioro de la calidad de vida que la ME [17]. La MC provoca una disminucin de la productividad personal
y laboral cuatro a seis veces mayor que la ME (Tabla II) [9,18,19].

Factores de riesgo de
cronificacin de la migraa
Polmica sobre el abuso de analgsicos
La progresin de la migraa desde ME a MC sucede
en meses o aos. Tal evolucin puede deberse a la
propia historia natural de la ME, con independencia
del abuso de analgsicos [20]. Diversos estudios poblacionales sealan que muchos pacientes con MC
no cumplen criterios de abuso [20,21] (Tabla III).
Posiblemente, parte de la percepcin generalizada
que asocia MC y abuso de analgsicos se deba al
sesgo de seleccin inherente a los estudios realizados en centros de referencia en cefaleas, donde la
proporcin de abusadores es mayor que en la poblacin general [22]. Segn esto, el abuso de analgsicos podra considerarse ms consecuencia que
causa de padecer MC, poniendo en tela de juicio la
necesidad de excluir los casos con abuso de la definicin de MC como cefalea puramente primaria.

www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (10): 629-637

Migraa crnica: definicin, epidemiologa, factores de riesgo y tratamiento

Tabla III. Criterios temporales de abuso de medicacin [1].

Tabla IV. Factores de riesgo para desarrollar migraa crnica.

Ergticos

10 das al mes durante 3 meses

Edad avanzada

Triptanes

10 das al mes durante 3 meses

Gnero femenino

Analgsicos simples

15 das al mes durante > 3 meses

Etnia caucsica

Opiceos

10 das al mes durante > 3 meses

Combinaciones

10 das al mes durante > 3 meses

No modificables

Factores genticos
Estatus socioeconmico bajo

ingresos econmicos

trabajo a tiempo completo

Mecanismos de cronificacin

Nivel educativo bajo

Se han implicado varios mecanismos: abuso de frmacos, elevada frecuencia de crisis, predisposicin
gentica, alteracin de neurorreceptores nociceptivos, factores psicopatolgicos y mecanismos de sensibilizacin central y perifrica [23]. Los estudios
poblacionales han identificado predictores clnicos
de MC, como alodinia cutnea, ansiedad, depresin
y grado de discapacidad segn la escala MIDAS
[24]. Fisiopatolgicamente, se piensa que la persistencia de los estmulos nociceptivos favorecera la
sensibilizacin central, produciendo una disfuncin
de los sistemas de antinocicepcin que potenciara
los factores cronificadores, cerrndose as un crculo vicioso [23].

Ansiedad, depresin, estrs,


eventos vitales estresantes

Factores de riesgo
Se han identificado numerosos factores de riesgo
de MC que pueden clasificarse en no modificables,
modificables y putativos (Tabla IV) [8,9,25].
Entre los factores de riesgo modificables que predisponen al desarrollo de MC, destacan: nmero de
crisis de migraa (ms de 10 das de cefalea al mes),
estrs, trastornos del sueo (fundamentalmente el
sndrome de apnea del sueo), obesidad, depresin,
abuso de analgsicos y abuso de cafena [26-28].
Los factores de riesgo pueden coexistir. La obesidad se asocia con frecuencia al sndrome de apneas de sueo [29]. Los sujetos con sobrepeso tienen tres veces ms probabilidad de desarrollar una
MC, mientras que en los obesos el riesgo de cronificacin es cinco veces mayor [29,30].
La asociacin entre MC y depresin parece ser
bidireccional, de modo que la depresin parece ser
factor de riesgo y, a su vez, consecuencia de la MC.
Aunque el riesgo de sufrir depresin es mayor en la
MC que en la ME, cuando la depresin est presente en la ME se comporta como un predictor de MC.

www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (10): 629-637

Trastornos del ritmo del sueo,


sndrome de apnea del sueo, roncopata
Modificables
Abuso de medicacin, abuso de cafena
Obesidad
Elevada frecuencia de crisis
Putativos

Factores proinflamatorios y protrombticos

Por otro lado, el riesgo de padecer MC se incrementa con la gravedad e intensidad de los sntomas depresivos. En consecuencia, se considera que la depresin es un factor de riesgo de progresin a MC
de primer orden [8].
La ausencia de tratamiento preventivo puede favorecer la progresin de una ME a una MC. Los estudios poblacionales muestran que la proporcin
de pacientes que reciben tratamiento preventivo en
la ME es muy dispar, desde el 2% en Latinoamrica
al 6% en Francia y el 12,4% en Estados Unidos [31].
En un estudio transcultural Brasil-Espaa, tambin
se observaron diferencias significativas en el porcentaje de pacientes que usaban frmacos preventivos en las consultas especializadas de cefalea (el
22% en Brasil frente al 53% en Espaa) [32].

Comorbilidad
La migraa se asocia con un amplio espectro de
procesos patolgicos estadstica y biolgicamente
relacionados. Muchas de estas comorbilidades, como
varios trastornos psiquitricos, cuadros de dolor

631

F.J. Carod-Artal, et al

Tabla V. Comorbilidades asociadas a la migraa crnica y la migraa episdica (modificado de [25]).

Comorbilidad
psiquitrica

Comorbilidad
cardiovascular

Comorbilidad
respiratoria

Otras
comorbilidades

Crnica
(n = 655)

Episdica
(n = 11.249)

Odds
ratio

Ansiedad

30,2%

18,8%

1,80

Depresin

30,2%

17,2%

2,00

Trastorno bipolar

4,6%

2,8%

1,56

Obesidad

25,5%

21,0%

1,24

Cardiopata

9,6%

6,3%

1,43

Ictus

4,0%

2,2%

1,65

Trastornos circulatorios

17,3%

11,4%

1,51

Alergia

59,9%

50,7%

1,47

Asma

24,4%

17,2%

1,53

Bronquitis

9,2%

4,5%

1,99

Enfisema/broncopata

4,9%

2,6%

1,73

Sinusitis

45,2%

37,0%

1,39

Se recomienda calcular el ndice de masa corporal y


advertir sobre la importancia de reducir el peso en
aquellos pacientes con sobrepeso u obesidad. La
presencia de sobrepeso u obesidad puede condicionar la seleccin del tratamiento preventivo, pues
muchos frmacos provocan aumento de apetito y
ganancia ponderal. Si se demuestra un sndrome de
apneas del sueo, hay que considerar el tratamiento
con presin de aire positiva continua [36].
La depresin y la ansiedad requieren tratamiento especfico [37]. La venlafaxina [38] y la amitriptilina [39] son frmacos preventivos que cabe utilizar
en el paciente con MC deprimido. La fluoxetina
tambin puede mejorar la sintomatologa depresiva
y la cefalea [40]. Adems, debe valorarse el uso de
ansiolticos y psicoterapia. Finalmente, debera recomendarse a todo paciente con MC que evite el
consumo de cafena, por el riesgo de cronificacin
asociado a su consumo crnico [41].

Artritis

33,6%

22,2%

1,71

Tratamiento de las crisis de migraa

Dolor crnico

31,5%

15,1%

2,49

Debe aconsejarse llevar un ritmo de vida regular,


una buena higiene del sueo y evitar todas las circunstancias reconocibles que pueden desencadenar
las crisis. El tratamiento sintomtico debe individualizarse segn el tipo o tipos de crisis y su intensidad. En las crisis de mayor intensidad, se recomienda administrar el tratamiento sintomtico precozmente. En las crisis menos intensas, se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) junto con antiemticos en caso de nuseas.
En las crisis moderadas o intensas, se prefieren los
agonistas serotoninrgicos 5-HT1B/D (triptanes), solos o en combinacin con AINE y antiemticos [42].
Debe evitarse el uso de ergticos, opiceos y frmacos que contengan barbitricos y cafena.

crnico, ciertas enfermedades respiratorias y algunos factores de riesgo vascular, se encuentran con
una frecuencia significativamente mayor en la MC
que en la ME (Tabla V) [25].

Tratamiento de la migraa crnica


El tratamiento de la MC puede dividirse al menos
en cuatro partes bien diferenciadas, a saber: identificacin y manejo de los factores de riesgo que predisponen al desarrollo de MC, deshabituacin de
analgsicos cuando existe abuso, tratamiento agudo
de las crisis de migraa y tratamiento preventivo
[33,34]. El objetivo principal es reducir la frecuencia, intensidad y duracin de las crisis de migraa,
sin olvidar el manejo individualizado de las comorbilidades asociadas a cada caso.
El paciente con MC debe, en primer lugar, recibir una explicacin sencilla sobre las causas de su
enfermedad y comprender los porqus y objetivos
de los tratamientos sintomtico y preventivo. Ade-

632

ms, debe conocer de antemano que el tratamiento


preventivo puede prolongarse durante un ao e incluso ms [35].

Control de los factores de riesgo de cronificacin

Deshabituacin de analgsicos
En los pacientes con sospecha de cefalea por abuso
de frmacos se recomienda su brusca supresin.
Ello suele provocar un empeoramiento de la cefalea, nuseas e incluso vmitos, trastornos de sueo
y ansiedad durante perodos variables que, en general, duran menos de siete das. Para evitar este efecto rebote, el paciente debe recibir AINE y antiemticos pautados durante al menos siete das. Puede

www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (10): 629-637

Migraa crnica: definicin, epidemiologa, factores de riesgo y tratamiento

ser preciso el uso de amitriptilina, tiaprida o clorpromacina en una dosis nica nocturna [43-45]. Los
esteroides pueden facilitar el proceso de deshabituacin [45,46]. Segn el grado de abuso y los frmacos implicados (ergticos, opiceos e incluso triptanes), puede ser preciso realizar la deshabituacin
en rgimen de ingreso [47].
En los pacientes que precisan ingreso, el valproato sdico por va intravenosa [48] y la clomipramina intravenosa [49] pueden facilitar la rpida deshabituacin. El valproato sdico intravenoso tiene un
efecto adicional, pues acta como analgsico en la
crisis de migraa [50].
Por ltimo, es fundamental que el paciente comprenda la necesidad de limitar el uso de analgsicos.
Aunque la supresin de los analgsicos es la norma,
no siempre mejora la cefalea de estos pacientes, y
existe una controversia abierta sobre la necesidad de
suprimir bruscamente los analgsicos en los pacientes con MC [51]. Tradicionalmente, se ha considerado que el consumo continuo de analgsicos condiciona que los tratamientos preventivos no sean eficaces, recomendndose la deshabituacin antes de
iniciar cualquier abordaje preventivo farmacolgico.
Sin embargo, estudios recientes han demostrado
que los frmacos preventivos pueden ser eficaces en
la MC, aunque el paciente contine usando analgsicos en exceso [52-54]. Por lo tanto, se aconseja iniciar el tratamiento preventivo de la migraa a la vez
que la deshabituacin de los analgsicos, y prescribirlo incluso en aquellos pacientes con MC incapaces de reducir su consumo de analgsicos.

Tabla VI. Frmacos preventivos que podran utilizarse en la migraa


crnica.
Atenolol
Metoprolol
Betabloqueantes

Propranolol
Nebivolol a
Valproato sdico
Antiepilpticos/
neuromoduladores

Topiramato es uno de los frmacos mejor estudiados en el tratamiento preventivo de la migraa.


Existe una slida evidencia de su eficacia en pacientes con MC [56]. El primer estudio aleatorizado con-

www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (10): 629-637

Gabapentina a

Lisinopril
Otros antihipertensivos
Candesartn
Antagonistas del calcio

Flunaricina
Amitriptilina
Nortriptilina a

Antidepresivos

Clomipramina a
Fluoxetina a
Venlafaxina
Pizotifeno

Antagonistas serotoninrgicos
Ciproheptadina
Tizanidina a
Otros frmacos

Topiramato

Topiramato

Zonisamida a

Tratamiento preventivo de la MC
La utilizacin de frmacos preventivos es, probablemente, la piedra angular en el tratamiento de la
MC. Cualquier frmaco preventivo con indicacin
en la ME puede prescribirse en la MC [42,55], tanto
en monoterapia como en combinacin (Tabla VI).
Sin embargo, existen tratamientos, concretamente
topiramato y la Onabotulinumtoxin A (OnabotA),
que han demostrando especficamente su eficacia
en pacientes con MC, as como otras estrategias teraputicas que se han utilizado con xito en pacientes con cefalea crnica diaria o MC refractaria y
que deben ser consideradas.

Nadolol

Vitamina B2 (riboflavina) a
Coenzima Q10 a
Magnesio a

Onabotulinumtoxin A
a Frmacos

con menor nivel de evidencia.

trolado frente a placebo en MC (grupos paralelos,


28 sujetos) mostr que una dosis baja del frmaco
(50 mg/da) reduca la media de das con cefalea
mensual (8,1 8,1 das frente a 20,6 3,4 das; p <
0,0007) [57]. Posteriormente se realizaron dos estudios con un diseo muy parecido que compararon
topiramato frente a placebo en pacientes con MC.
El estudio de Silberstein et al incluy a 306 sujetos
que fueron tratados con 100 mg de topiramato o
placebo, observndose una reduccin comparativa
en la frecuencia de das con migraa en el grupo

633

F.J. Carod-Artal, et al

activo (5,6 6 das) frente a placebo (4,1 6,1 das;


p = 0,03) [58]. El estudio de Diener et al incluy a
59 sujetos y tambin se observ una reduccin del
nmero de das con migraa en el grupo tratado
con una dosis media de topiramato de 100 mg/da
(3,5 6,3 das) frente a placebo (0,2 4,7 das; p =
0,02) [54]. Adems, se observ que la eficacia del
topiramato se mantena en situacin de abuso de
analgsicos [54].

Onabotulinumtoxin A
La OnabotA se ha utilizado en diferentes tipos de
dolor, incluyendo migraa, desde hace ms de 10
aos. Los estudios iniciales en pacientes con ME no
lograron demostrar que la OnabotA redujese la frecuencia de crisis frente a placebo [59]. Sin embargo,
se observ que el frmaco poda mejorar a los pacientes con ME frecuente [59] y cefalea crnica diaria con o sin abuso de analgsicos [60-62]. Posteriormente, siguiendo la pista de la migraa frecuente y crnica, se dise el programa Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy
(PREEMPT), cuyo objetivo fue evaluar la eficacia y
seguridad de OnabotA en pacientes con MC. El
programa PREEMPT se desarroll en dos ensayos
clnicos de diseo gemelo, uno realizado en centros
norteamericanos [53] y el otro en centros de Europa y Norteamrica [52]. Estos trabajos se publicaron primero de forma independiente [52,53] y despus en conjunto, con los resultados de la fase controlada a las 24 semanas [63] y la fase abierta hasta
las 54 semanas de seguimiento [64]. En total (ambos ensayos) se incluy a 1.384 sujetos (OnabotA:
688 sujetos; placebo: 696 sujetos). OnabotA se inyect por va intramuscular en dosis y en lugares
fijos. Los sujetos recibieron 155 U de OnabotA distribuidas en 31 puntos de infiltracin (5 U por punto), con la opcin de administrar 40 U adicionales
en ocho puntos de inyeccin siguiendo una estrategia follow the pain segn un protocolo estndar
[52,53,65]. Las inyecciones se realizaron cada 12 semanas y la eficacia se evalu a las 24 semanas. Esta
fase controlada se sigui de una fase abierta de seguimiento durante 32 semanas hasta completar 56
semanas. En el primero de los ensayos (PREEMPT 1)
no se observaron diferencias significativas entre la
OnabotA y el placebo en el objetivo primario del
estudio, la reduccin de la frecuencia de episodios
de cefalea, pero s en todos los objetivos secundarios [53]. El hecho de que el objetivo primario del
estudio no se cumpliese puede explicarse en parte
porque la frecuencia de episodios de cefalea era diferente entre ambos grupos de pacientes antes del

634

inicio del tratamiento. En el ensayo PREEMPT 2, el


tratamiento con OnabotA fue superior al placebo
tanto en el objetivo primario del estudio como en
prcticamente todos los objetivos secundarios [52].
El ulterior anlisis conjunto de ambos ensayos demostr que el tratamiento con OnabotA era superior al placebo en la reduccin tanto de episodios
como de das con cefalea, observndose tambin que
el tratamiento activo lograba una reduccin significativa del consumo de triptanes [63,64]. El tratamiento con OnabotA se toler bien (menos del 4%
de los pacientes lo suspendi por efectos adversos).
Adems, segn los datos de seguimiento obtenidos
en la fase abierta, la eficacia se mantuvo a largo plazo [64]. Finalmente, otro de los hallazgos de los ensayos PREEMPT es que, al igual que se observ con
topiramato, no es preciso suspender los analgsicos
en caso de abuso para que OnabotA sea eficaz. Ms
del 60% de los sujetos incluidos en los estudios
PREEMPT abusaban de analgsicos y se les permiti tomarlos a demanda sin que este factor disminuyera la eficacia.

Otras opciones teraputicas en MC


El valproato sdico [34], la amitriptilina [39], la gabapentina [66], la fluoxetina [40] y la tizanidina [67]
han mostrado eficacia en ensayos controlados frente a placebo en cefalea crnica diaria. Es probable
que una elevada proporcin de estos sujetos sufrieran MC y, por tanto, los frmacos mencionados podran ser tiles en la MC. La memantina [68], la
pregabalina [69] y la zonisamida [70,71] tambin se
han evaluado especficamente en pacientes con MC,
pero su eficacia no est claramente establecida por
el carcter abierto de estos estudios o el bajo nmero de sujetos incluidos.
El neurlogo debe buscar la presencia de puntos
gatillo, especialmente en el punto de Arnold y el
rea troclear, que podran facilitar la cronificacin
de la migraa [72-74]. La experiencia demuestra
que la infiltracin de estos puntos gatillo con anestsicos o corticoides, segn los casos, mejora a los
pacientes con MC.
La neuroestimulacin del nervio occipital podra
resultar til en los pacientes con MC refractaria,
aunque son necesarios ms estudios para demostrar su eficacia [75]. En la actualidad se dispone de
tres ensayos frente a placebo. El estudio ONSTIM
incluy a 75 pacientes con MC. Se consider que
haba respuesta a la estimulacin occipital si la reduccin en el nmero de das con cefalea al mes era
> 50% o si haba una reduccin significativa en la
intensidad del dolor. Se observ que el 39% de los

www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (10): 629-637

Migraa crnica: definicin, epidemiologa, factores de riesgo y tratamiento

pacientes mejoraba con la estimulacin. La eficacia


del procedimiento de estimulacin fue independiente de que la cefalea hubiera respondido previamente a la infiltracin del nervio occipital mayor [76].
En el estudio PRISM, completaron el estudio 125
sujetos y no se observ mejora significativa frente
a placebo. La estimulacin activa redujo el nmero
mensual de das con migraa en 5,5 frente a 3,9
(p = 0,29) [77]. Por ltimo, Silberstein et al han evaluado recientemente la eficacia de la estimulacin
occipital en 157 pacientes. El objetivo primario del
estudio (disminucin del dolor > 50% en una escala
analgica) no se cumpli, aunque se observ una
reduccin estadsticamente significativa en el nmero de das de cefalea y la puntuacin MIDAS respecto al grupo control [78].
Un reciente estudio taiwans ha comunicado que
la acupuntura podra ser una alternativa eficaz en la
MC con una eficacia superior a topiramato [79]. Se
compararon dos brazos de tratamiento asignados
de forma aleatoria: acupuntura (24 sesiones; 12 semanas; 33 sujetos con MC) y topiramato (4 semanas
de escalado hasta una dosis mxima de 100 mg/da
y 8 semanas de seguimiento; 33 sujetos con MC). El
objetivo primario fue la reduccin media mensual
de das con cefalea moderada o grave. El grupo de
acupuntura obtuvo una reduccin desde 20,2 1,5
das a 9,8 2,8 das, y el grupo de topiramato desde
19,8 1,7 das a 12 4,1 das (p < 0,01). Las diferencias a favor de la acupuntura tambin se observaron en todas las variables de eficacia secundarias
e incluso en los sujetos con abuso de medicacin.
La frecuencia de efectos adversos fue del 6% en el
grupo de acupuntura y del 66% en el grupo de topiramato. El editorial que encabez el nmero de
Cephalalgia donde se public este trabajo, lejos de
criticar su diseo (lo correcto hubiera sido control
con placebo y doble enmascaramiento), afirm lo
siguiente: los pacientes con MC, que precisan un
tratamiento efectivo de forma desesperada, pueden
beneficiarse del ritual de imposicin de manos de la
acupuntura y el estrecho contacto que se establece
entre el paciente y su terapeuta [80].

Conclusiones
La MC conlleva una elevada prevalencia, discapacidad y afectacin de la calidad de vida [81]. Los nuevos criterios diagnsticos aportan una slida base
para estudiar sus factores de riesgo y establecer
un diagnstico precoz. La MC es probablemente un
trastorno biolgicamente heterogneo, por lo que
es necesario desarrollar nuevos estudios acerca de

www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (10): 629-637

sus biomarcadores y diferentes fenotipos clnicos.


A excepcin de los ensayos clnicos con toxina botulnica y topiramato, existe una carencia de estudios controlados con nuevos frmacos en esta complicacin de la migraa.
Bibliografa
1. Headache Classification Subcommittee of the International
Headache Society. The International Classification of Headache
Disorders: 2 ed. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): S9-160.
2. Olesen J, Bousser MG, Diener HC, Dodick D, First M,
Goadsby PJ, et al. New appendix criteria open for a broader
concept of chronic migraine. Cephalalgia 2006; 26: 742-6.
3. Mathew NT, Stubits E, Nigam MP. Transformation of
episodic migraine into daily headache: analysis of factors.
Headache 1982; 22: 66-8.
4. Silberstein SD, Lipton RB, Sliwinski M. Classification of daily
and near-daily headaches: field trial of revised IHS criteria.
Neurology 1996; 47: 871-5.
5. Negro A, Martelletti P. Chronic migraine plus medication
overuse headache: two entities or not? J Headache Pain 2011;
12: 593-601.
6. Pascual J, Snchez del Ro M, Jimnez MD, Linez-Andrs JM,
Mateos V, Leira R, et al. La migraa crnica vista por el
neurlogo y el paciente: resultados del proyecto CIEN-MIG
(III). Rev Neurol 2010; 50: 705-10.
7. Irimia P, Palma JA, Fernndez- Torrn R, Martnez-Vila E.
Migraa crnica y abuso de analgsicos. Rev Neurol 2010;
51: 703-4.
8. Manack AN, Buse DC, Lipton RB. Chronic migraine:
epidemiology and disease burden. Curr Pain Headache Rep
2011; 15: 70-8.
9. Lipton RB. Chronic migraine, classification, differential diagnosis,
and epidemiology. Headache 2011; 51 (Suppl 2): S77-83.
10. Castillo J, Muoz P, Guitera V, Pascual J. Epidemiology of
chronic daily headache in the general population. Headache
1999; 39: 190-6.
11. Katsarava Z, Dzagnidze A, Kukava M, Mirvelashvili E,
Djibuti M, Janelidze M, et al. Lifting the burden: the global
campaign to reduce the burden of headache Worldwide and
the Russian Linguistic Subcommittee of the International
Headache Society. Primary headache disorders in the Republic
of Georgia: prevalence and risk factors. Neurology 2009; 73:
1796-803.
12. Da Silva A Jr, Costa EC, Gomes JB, Leite FM, Gomez RS,
Vasconcelos LP, et al. Chronic headache and comorbibities:
a two-phase, population-based, cross-sectional study.
Headache 2010; 50: 1306-12.
13. Bigal ME, Serrano D, Buse D, Scher A, Stewart WF, Lipton RB.
Acute migraine medications and evolution from episodic
to chronic migraine: a longitudinal population-based study.
Headache 2008; 48: 1157-68.
14. Lipton RB, Manack A, Ricci JA, Chee E, Turkel CC, Winner P.
Prevalence and burden of chronic migraine in adolescents:
results of the chronic daily headache in adolescents study
(C-dAS). Headache 2011; 51: 693-706.
15. Gracia-Naya M, Alarcia-Alejos R, Modrego-Pardo PJ.
Importancia de la migraa crnica en una consulta general
de neurologa. Rev Neurol 2008; 46: 577-81.
16. Schulman EA, Lake AE 3rd, Lipton RB. Refractory migraine:
introductory editorial. Headache 2008; 48: 768-9.
17. Manack A, Buse DC, Serrano D, Turkel CC, Lipton RB.
Rates, predictors, and consequences of remission from chronic
migraine to episodic migraine. Neurology 2011; 76: 1-8.
18. Blumenfeld AM, Varon SF, Wilcox TK, Buse DC, Kawata AK,
Manack A, et al. Disability, HRQoL and resource use
among chronic and episodic migraneurs: results from the
International Burden of Migraine Study (IBMS). Cephalalgia
2010; 31: 301-15.

635

F.J. Carod-Artal, et al

19. Lantri-Minet M, Duru G, Mudge M, Cottrell S. Quality of


life impairment, disability and economic burden associated
with chronic daily headache, focusing on chronic migraine
with or without medication overuse: a systematic review.
Cephalalgia 2011; 31: 837-50.
20. Cols R, Muoz P, Temprano R, Gmez C, Pascual J.
Chronic daily headache with analgesic overuse: epidemiology
and impact on quality of life. Neurology 2004; 62: 1338-42.
21. Bigal ME, Serrano D, Reed M, Lipton RB. Chronic migraine
in the population: burden, diagnosis, and satisfaction with
treatment. Neurology 2008; 71: 559-66.
22. Bigal ME, Rapoport AM, Sheftell FD, Tepper SJ, Lipton RB.
Transformed migraine and medication overuse in a tertiary
headache centre-clinical characteristics and treatment outcomes.
Cephalalgia 2004; 24: 483-90.
23. Snchez del Ro-Gonzlez M. Migraa crnica: fisiopatologa.
Rev Neurol 2012; 54 (Supl 2): S13-9.
24. Ashina S, Lyngberg A, Jensen R. Headache characteristics
and chronification of migraine and tension-type headache:
a population-based study. Cephalalgia 2010; 30: 943-52.
25. Buse DC, Manack A, Serrano D, Turkel C, Lipton RB.
Sociodemographic and comorbidity profiles of chronic
migraine and episodic migraine sufferers. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2010; 81: 428-32.
26. Guerrero-Peral AL. Migraa crnica: manifestaciones clnicas
y diagnstico diferencial. Rev Neurol 2012; 54 (Supl 2): S21-9.
27. Bigal ME, Lipton RB. Concepts and mechanisms of migraine
chronification. Headache 2008; 48: 7-15.
28. Bigal ME, Lipton RB. Modifiable risk factors for migraine
progression (or for chronic daily headaches) clinical lessons.
Headache 2006; 46 (Suppl 3): S144-6.
29. Bigal ME, Lipton RB. Obesity is a risk factor for transformed
migraine but not chronic tension-type headache. Neurology
2006; 67: 252-7.
30. Bigal ME, Lipton RB. What predicts the change from episodic
to chronic migraine? Curr Opin Neurol 2009; 22: 269-76.
31. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, Freitag F, Reed ML,
Stewart WF; AMPP Advisory Group. Migraine prevalence,
disease burden, and the need for preventive therapy.
Neurology 2007; 68: 343-9.
32. Carod-Artal FJ, Ezpeleta D, Martn-Barriga ML, Guerrero AL.
Triggers, symptoms, and treatment in two populations
of migraneurs in Brazil and Spain. A cross-cultural study.
J Neurol Sci 2011; 304: 25-8.
33. Diener HC, Holle D, Dodick D. Treatment of chronic migraine.
Curr Pain Headache Rep 2011; 15: 64-9.
34. Pascual J. Migraa crnica: tratamiento. Rev Neurol 2012;
54 (Supl 2): S31-8.
35. Pascual J, El Berdei Y, Gmez-Snchez JC. How many migraine
patients need prolonged (>1 year) preventive treatment?
Experience with topiramate. J Headache Pain 2007; 8: 90-3.
36. Rains JC. Chronic headache and potentially modifiable
risk factors: screening and behavioral management of sleep
disorders. Headache 2008; 48: 32-9.
37. Buse D, Manack A, Serrano D, Reed M, Varon S, Turkel C,
et al. Headache impact of chronic and episodic migraine:
results from the American Migraine Prevalence and Prevention
Study. Headache 2012; 52: 3-17.
38. Ozyalcin SN, Talu GK, Kiziltan E, Yucel B, Ertas M, Disci R.
The efficacy and safety of venlafaxine in the prophylaxis of
migraine. Headache 2005; 45: 144-52.
39. Couch JR. Amitriptyline in the prophylactic treatment of
migraine and chronic daily headache. Headache 2011; 51: 33-51.
40. Saper JR, Silberstein SD, Lake AE 3rd, Winters ME. Doubleblind trial of fluoxetine: chronic daily headache and migraine.
Headache 1994; 34: 497-502.
41. Bigal ME, Lipton RB. Modifiable risk factors for migraine
progression. Headache 2006; 46: 1334-43.
42. Pascual J, Daz-Insa S, Jurado C, Guerrero AL, Gonzlez LCA.
Migraa y migraa crnica. In Daz-Insa S, ed. Gua oficial
para el diagnstico y tratamiento de las cefaleas 2011. Guas
Oficiales de la Sociedad Espaola de Neurologa. Barcelona:
Prous Science; 2011. p. 43-75.

636

43. Leira R, Arjona A, Medrano V, Castro MD, Manso JC.


Cefaleas secundarias I. In Daz-Insa S, ed. Gua oficial para
el diagnstico y tratamiento de las cefaleas 2011. Guas Oficiales
de la Sociedad Espaola de Neurologa. Barcelona: Prous
Science; 2011. p. 149-69.
44. Krymchantowski AV, Moreira PF. Out-patient detoxification
in chronic migraine: comparison of strategies. Cephalalgia
2003; 23: 982-93.
45. Evers S, Jensen R. Treatment of medication overuse headache
guideline of the EFNS headache panel. Eur J Neurol 2011;
18: 1115-21.
46. Pageler L, Katsarava Z, Diener HC, Limmroth V. Prednisone
vs. placebo in withdrawal therapy following medication
overuse headache. Cephalalgia 2008; 28: 152-6.
47. Lake AE 3rd, Saper JR, Hamel RL. Comprehensive inpatient
treatment of refractory chronic daily headache. Headache
2009; 49: 555-62.
48. Schwartz TH, Karpitskiy VV, Sohn RS. Intravenous valproate
sodium in the treatment of daily headache. Headache 2002;
42: 519-22.
49. Worz R, Berlin J. Behandlung chronischer Schmerzsyndrome
mit Antidepressiva. Schmerz 1989; 3: 1-7.
50. Stillman MJ, Zajac D, Rybicki LA. Treatment of primary
headache disorders with intravenous valproate: initial outpatient
experience. Headache 2004; 44: 65-9.
51. Diener HC. Detoxification for medication overuse headache is
not necessary. Cephalalgia 2011; Nov 29. [Epub ahead of print].
52. Diener HC, Dodick DW, Aurora SK, Turkel CC, DeGryse RE,
Lipton RB, et al. Onabotulinumtoxin A for treatment of
chronic migraine: results from the double-blind, randomized,
placebo-controlled phase of the PREEMPT 2 trial. Cephalalgia
2010; 30: 804-14.
53. Aurora SK, Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, Silberstein SD,
Lipton RB, et al. Onabotulinumtoxin A for treatment of
chronic migraine: results from the double-blind, randomized,
placebo-controlled phase of the PREEMPT 1 trial. Cephalalgia
2010; 30: 793-803.
54. Diener HC, Bussone G, Van Oene JC, Lahaye M, Schwalen S,
Goadsby PJ. Topiramate reduces headache days in chronic
migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled
study. Cephalalgia 2007; 27: 814-23.
55. Silberstein SD. Migraine preventive treatment. Handb Clin
Neurol 2011; 97: 337-54.
56. Silberstein S, Diener HC, Lipton R, Goadsby P, Dodick D,
Bussone G, et al. Epidemiology, risk factors, and treatment
of chronic migraine: a focus on topiramate. Headache 2008;
48: 1087-95.
57. Silvestrini M, Bartolini M, Coccia M, Baruffaldi R, Taffi R,
Provinciali L. Topiramate in the treatment of chronic migraine.
Cephalalgia 2003; 23: 820-4.
58. Silberstein SD, Lipton RB, Dodick DW, Freitag FG, Ramadan N,
Mathew N, et al. Efficacy and safety of topiramate for the
treatment of chronic migraine: a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Headache 2007; 47: 170-80.
59. Aurora SK, Gawel M, Brandes JL, Pokta S, Vandenburgh AM.
Botulinum toxin type a prophylactic treatment of episodic
migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled
exploratory study. Headache 2007; 47: 486-99.
60. Mathew NT, Frishberg BM, Gawel M, Dimitrova R, Gibson J,
Turkel C. Botulinum toxin type A (Botox) for the prophylactic
treatment of chronic daily headache: a randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. Headache 2005; 45: 293-307.
61. Dodick DW, Mauskop A, Elkind AH, DeGryse R, Brin MF,
Silberstein SD. Botulinum toxin type A for the prophylaxis
of chronic daily headache: subgroup analysis of patients not
receiving other prophylactic medications: a randomized doubleblind, placebo-controlled study. Headache 2005; 45: 315-24.
62. Silberstein SD, Stark SR, Lucas SM, Christie SN, Degryse RE,
Turkel CC. Botulinum toxin type A for the prophylactic
treatment of chronic daily headache: a randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. Mayo Clin Proc 2005; 80: 1126-37.
63. Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, Aurora SK, Silberstein SD,
Lipton RB, et al. Onabotulinumtoxin A for treatment of

www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (10): 629-637

Migraa crnica: definicin, epidemiologa, factores de riesgo y tratamiento

64.

65.

66.
67.

68.
69.

70.

71.

chronic migraine: pooled results from the double-blind,


randomized, placebo-controlled phases of the PREEMPT
clinical program. Headache 2010; 50: 921-36.
Aurora SK, Winner P, Freeman MC, Spierings EL, Heiring JO,
DeGryse RE, et al. Onabotulinumtoxin A for treatment of
chronic migraine: pooled analyses of the 56-week PREEMPT
clinical program. Headache 2011; 51: 1358-73.
Blumenfeld A, Silberstein SD, Dodick DW, Aurora SK, Turkel
CC, Binder WJ. Method of injection of onabotulinumtoxin
A for chronic migraine: a safe, well-tolerated, and effective
treatment paradigm based on the PREEMPT clinical program.
Headache 2010; 50: 1406-18.
Mathew NT, Rapoport A, Saper J, Magnus L, Klapper J,
Ramadan N, et al. Efficacy of gabapentin in migraine prophylaxis.
Headache 2001; 41: 119-28.
Saper JR, Lake AE 3rd, Cantrell DT, Winner PK, White JR.
Chronic daily headache prophylaxis with tizanidine: a doubleblind, placebo-controlled, multicenter outcome study.
Headache 2002; 42: 470-82.
Bigal M, Rapoport A, Sheftell F, Tepper D, Tepper S. Memantine
in the preventive treatment of refractory migraine. Headache
2008; 48: 1337-42.
Calandre EP, Garca-Leiva JM, Rico-Villademoros F, Vlchez JS,
Rodrguez-Lpez CM. Pregabalin in the treatment of chronic
migraine: an open-label study. Clin Neuropharmacol 2010;
33: 35-9.
Pascual-Gmez J, Ala-Garca M, Oterino A, Leira R,
Linez-Andrs JM. Tratamiento preventivo de la migraa
crnica con zonisamida: un estudio en pacientes refractarios
o intolerantes a topiramato. Rev Neurol 2008; 47: 449-51.
Pascual-Gmez J, Gracia-Naya M, Leira R, Mateos V,
lvaro-Gonzlez LC, Hernando I, et al. Zonisamida en el
tratamiento preventivo de la migraa refractaria. Rev Neurol
2010; 50: 129-32.

72. Calandre EP, Hidalgo J, Garca-Leiva JM, Rico-Villademoros F.


Trigger point evaluation in migraine patients: an indication
of peripheral sensitization linked to migraine predisposition?
Eur J Neurol 2006; 13: 244-9.
73. Garca-Leiva JM, Hidalgo J, Rico-Villademoros F, Moreno V,
Calandre EP. Effectiveness of ropivacaine trigger points
inactivation in the prophylactic management of patients
with severe migraine. Pain Med 2007; 8: 65-70.
74. Giamberardino MA, Tafuri E, Savini A, Fabrizio A, Affaitati G,
Lerza R, et al. Contribution of myofascial trigger points to
migraine symptoms. J Pain 2007; 8: 869-78.
75. Schoenen J, Allena M, Magis D. Neurostimulation therapy
in intractable headaches. Handb Clin Neurol 2010; 97: 443-50.
76. Saper JR, Dodick DW, Silberstein SD, McCarville S, Sun M,
Goadsby PJ. Occipital nerve stimulation for the treatment of
intractable chronic migraine headache: ONSTIM feasibility
study. Cephalalgia 2010; 313: 271-85.
77. Lipton RB, Goadsby PJ, Cady RK, Aurora SK, Grosberg BM,
Freitag F, et al. PRISM study: occipital nerve stimulation
for treatment-refractory migraine. Cephalalgia 2009; 29
(Suppl 1): S30.
78. Silberstein S, Dodick D, Saper J, Huh B, Reed K, Narouze S,
et al. The safety and efficacy of occipital nerve stimulation
for the management of chronic migraine. Cephalalgia 2011;
31 (Suppl 1): S117.
79. Yang CP, Chang MH, Liu PE, Li TC, Hsieh CL, Hwang KL,
et al. Acupuncture versus topiramate in chronic migraine
prophylaxis: a randomized clinical trial. Cephalalgia 2011;
31: 1510-21.
80. Wang SJ, Young WB. Needling the pain and comforting
the brain: acupuncture in the treatment of chronic migraine.
Cephalalgia 2011; 31: 1507-9 .
81. Pozo-Rosich P. Migraa crnica: epidemiologa e impacto.
Rev Neurol 2012; 54 (Supl 2): S3-11.

Chronic migraine: definition, epidemiology, risk factors and treatment


Introduction. Chronic migraine is the most frequent complication of migraine. It is defined by the presence of headache
on 15 or more days a month, of which at least eight must meet the criteria of migraine without aura for a minimum of
three months. In addition they must not be due to medication abuse or attributable to any other cause.
Development. The prevalence of chronic migraine ranges between 1-3% of the population and its incidence has been
estimated to be 2.5% per year. It produces from four to six times more disability, decreased productivity and disruption of
quality of life than episodic migraine. The development of chronic migraine has been associated with both non-modifiable
risk factors (being female, low socio-economic status and level of schooling) and modifiable risk factors (anxiety, depression,
sleep apnoea/snoring, obesity, consumption of painkillers and caffeine). Patients with chronic migraine suffer from chronic
pain, anxiety or depression two to three times more often than those with episodic migraine. Management requires
identification and control of the risk factors that predispose patients to develop the condition, detoxification therapy in
the event of abuse of analgesics, specific treatment for migraine attacks and preventive treatment. The effectiveness of the
preventive drugs topiramate and Onabotulinumtoxin A in this complication of migraine has been proved in large-scale
placebo-controlled clinical trials.
Conclusions. Chronic migraine is a common condition that requires global management aimed at reducing the frequency
of the attacks, lowering the associated disability and improving the patients quality of life.
Key words. Botulinum toxin. Chronic migraine. Disability. Epidemiology. Episodic migraine. Migraine. Topiramate.

www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (10): 629-637

637