Depresi pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2

Stacia Cicilia
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta 11510
Kelompok F6/102012132
staciabeep@yahoo.com

Pendahuluan
Latar Belakang
Depresi merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan
alam perasaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur dan
nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa dan tidak
berdaya, serta bunuh diri. Faktor penyebab depresi terbagi atas faktor biologi , faktor genetik
dan faktor psikososial. Ketiga faktor tersebut juga dapat saling mempengaruhi satu sama lain.
Namun, yang paling banyak banyak diteliti adalah penyebab dari faktor psikososial.
Penyebab depresi dari faktor psikososial antara lain dikarenakan peristiwa kehidupan dan
stress lingkungan , faktor psikoanalitik dan psikodinamik. Apabila pasien depresi menyadari
bahwa mereka tidak hidup sesuai dengan yang dicita-citakannya, akan mengakibatkan
mereka putus asa.
Hal ini juga yang terjadi pada penderita DM tipe 2 dimana DM dapat menimbulkan
perubahan psikologis antara lain perubahan konsep diri dan depresi. Stres psikologis dapat
timbul pada saat seseorang menerima diagnosa DM. Mereka beranggapan bahwa Penyakit
Diabetes Melitus ini akan banyak menimbulkan permasalahan seperti pengendalian diet serta
terapi yang lama dan kompleks, biaya pengobatan yang mahal, komplikasi penyakit serta
banyak kekhawatiran lain yang dapat menimbulkan potensi munculnya depresi.

Tujuan
Tujuan dibuatnya makalah ini adalah untuk memberikan informasi kepada para
pembaca mengenai anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, etiologi,
epidemiologi, working diagnosis, differential diagnosis, manifestasi klinik, patofisiologi,
penatalaksanaan, prognosis dan edukasi mengenai depresi yang disebabkan oleh DM tipe 2.
Skenario 13
Seorang wanita berusia 66 tahun dikonsulkan ke bagian Psikiatri karena mengamuk saat
dirawat di RS. Pasien tersebut dirawat karena mengalami peningkatan GDS disertai luka pada
kaki yang sudah berbau. Pasien mengalami DM tipe 2 sejak 25 tahun yang lalu, pasien selalu
menjaga diet pola makan dan kontrol teratur, namun akhir-akhir ini pasien bosan menjalani
semua perawatan dan ingin menyusul suaminya saja yang sudah wafat. Beberapa bulan
terakhir, pasien makan dengan porsi tinggi karbohidrat dan minum minuman manis, tidak
berolahraga, lebih banyak tidur dan tidak mau melakukan kegiatan harian.
Anamnesis
Anamnesa merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan
memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien.
Anamnesis bisa dilakukan pada pasien itu sendiri yang disebut Auto Anamnesa apabila pasien
dalam kondisi sadar dan baik, bisa juga melalui keluarga terdekat atau orang yang bersama
pasien selama ia sakit apabila pasien dalam kondisi tidak sadar atau kesulitan berbicara
disebut dengan Allo Anamnesa.1
Dengan dilakukanya anamnesis maka 70% diagnosis dapat ditegakkan. Sedangkan
30%nya lagi didapatkan dari pemeriksaan fisik, lab, dan radiologi (kalau diperlukan). Hal
yang perlu ditanyakan dokter pada saat anamnesis psikiatri depresi antara lain:1
1. Identitas pasien seperti nama, alamat, umur, dan pekerjaan.
2. Keluhan utama pasien, hal utama yang membuat pasien dating menemui dokter.
Dalam beberapa kasus yang berat ada kalanya kita tidak dapat menanyakan pada
pasien karena pasien telah dalam keadaan gangguan kejiwaan yang berat, untuk itu
kita juga dapat menanyakan hal ini kepada keluarganya.
3. Setelah itu tanyakan bagaimana penyakit itu bermula, bagaimana awal mula gangguan
kejiwaan itu terjadi, sejak kapan, dan bagaimana keberlangsungannya, ini bermakna

karena kebanyakan penyakit psikiatrik mengalami beberapa fase sebelum menjadi

semakin parah.
4. Riwayat penyakit terdahulu, apakah pasien pernah mengalami penyakit yang dapat
memicu terjadinya gangguan kejiwaan seperti demam tinggi, riwayat trauma kepala,
mengkonsumsi obat-obatan Parkinson, obat anti-hipertensi dan kotikosteroid dalam
jangka waktu lama.
5. Riwayat pribadi mencakup mengenai riwayat kelahiran pasien, apakah dia cukup
bulan atau tidak, proses dilahirkan melalui Caesar atau normal, dan apakah ada
masalah saat dia dalam kandungan. Jika pasien telah menikah, tanyakan mengenai
pernikahannya. Intinya pada segmen ini kita harus menggali mengenai pribadi pasien.
6. Riwayat keluarga, tanyakan apakah di dalam keluarganya ada yang mengalami
gangguan jiwa atau tidak.
Pada kasus, pasien tersebut menderita Diabetes Melitus tipe 2 dan ulkus pedis, dapat juga
kita tanyakan beberapa pertanyaan berikut:

Sejak kapan mengalami DM tipe 2?

Apakah teratur dalam mengkonsumsi obat dan dalam melakukan diet?
Obat apa yang dikonsumsi?
Bagaimana cara melakukan diet?
Apakah ada keluhan lain seperti luka pada kaki?
Luka nya timbul sejak kapan?
Apakah lukanya sudah berbau dan berubah warna menjadi agak kehitaman?

Sesuai dengan kasus pada anmnesis akan kita dapatkan informasi bahwa pasien
tersebut mengamuk saat dirawat di RS. Pasien tersebut dirawat karena mengalami
peningkatan GDS disertai luka pada kaki yang sudah berbau. Pasien mengalami DM tipe 2
sejak 25 tahun yang lalu, pasien selalu menjaga diet pola makan dan kontrol teratur, namun
akhir-akhir ini pasien bosan menjalani semua perawatan dan ingin menyusul suaminya saja
yang sudah wafat. Beberapa bulan terakhir, pasien makan dengan porsi tinggi karbohidrat dan
minum minuman manis, tidak berolahraga, lebih banyak tidur dan tidak mau melakukan
kegiatan harian.

Pemeriksaan Fisik
Meliputi 3 bagian yaitu :
3

1. Pemeriksaan Umum1
Menilai keadaan umum pasien: baik/buruk, yang perlu diperiksa dan dicatat adalah
tanda-tanda vital, yaitu:

Kesadaran penderita
Kompos mentis (sadar sepenuhnya), Apatis (pasien tampak segan, acuh tak acuh
terhadap lingkunganya), Delirium (penurunan kesadaran

disertai kekacauan

motorik, dan siklus tidur bangun yang terganggu),Somnolen (keadaan mengantuk

yang masih dapat pulih penuh bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti,
pasien akan tertidur lagi), Sopor/stupor (keadaan mengantuk yang dalam, pasien
masih dapat dibangunkan tetapi dengan rangsangan yang kuat, rangsang nyeri,
tetapi pasien tidak terbangun sempurna dan tidak dapat memberikan jawaban
verbal yang baik).

Kesakitan yang dialami pasien, dapat dilihat dari raut wajah pasien dan keluhan

pasien ketika datang.

Tanda vital seperti : tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu pasien sangat

penting.
2. Pemeriksaan Lokal
Pemeriksaan lokal ini dapat kita lakukan guna untuk mengetahui keadaan luka pada

kaki pasien.
Inspeksi: inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka atau ulkus pada kulit atau
jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang

Palpasi: palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang

3. Pemeriksaan Psikiatri2

Penampilan saat pasien datang, dari penampilan dapat memberikan ciri khas pada
beberapa penyakit psikiatrik, contohnya pada pasien mania biasanya mereka
berpakaian dan berdandan berlebihan tidak sesuai dengan tempatnya. Contohnya
mereka ke dokter seperti akan ke acara pernikahan.

Cara bicara, perhatikan pasien saat bicara. Biasanya pada pasien depresi mereka
cenderung tertutup dan kurang member informasi, sedangkan pada pasien mania,
mereka berbicara terus-menerus tiada henti.

Mood atau suasana hati

Pikiran seperti bagaimana perhatian pasien, daya memorinya, apakah dia dapat
menentukan sikap, serta cara berbahasa.

Persepsi, tanyakan apakah pasien merasa ada yang berbisik, atau melihat sesuatu yang
tidak dilihat oleh dokter untuk mengetahui apakah pasien mengalami halusinasi.

Sensorium dimana pasien sering merasa kesemutan

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk depresi sampai saat ini tidak ada yang dapat menjadi
patokan utama untuk diagnosis. Jadi untuk mendiagnosis pasien depresi cukup dapat kita tera
dari anamnesis dan pemeriksaan klinis dan mentalnya saja.
Pemeriksaan penunjang pada DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas
DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, lemah, dan penurunan berat badan yang tidak dapat
dijelaskan sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah kesemutan,
gatal, mata kabur dan impotensia pada pasien pria, serta pruritus vulvae pada pasien wanita.
Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu >200 mg/dl sudah cukup untuk
menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa >126 mg/dl juga
digunakan untuk patokan diagnosis DM. Untuk kelompok tanpa keluhan khas DM, hasil
pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal , belum cukup kuat untuk
menegakkan diagnosis klinis DM. Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan menddapatkan
sekali lagi angka abnormal, baik kadar glukosa darah puasa >126 mg/dl, kadar glukosa darah
sewaktu >200 mg/dl pada hari yang lain, atau dari hasil tes toleransi glukosa oral (TTGO)
yang abnormal.3
Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1985):3
3 (tiga) hari sebelumnya makan seperti biasa

Kegiatan jasmani secukupnya, seperti yang biasa dilakukan

Puasa semalam, selama 10-12 jam
Kadar glukosa darah puasa diperiksa
5

Diberikan glukosa 75 gram atau 1,75 gram/kgBB, dilarutkan dalam air 250 ml dan

diminum selama/dalam waktu 5 menit

diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa; selama
pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.
Pada penderita ulkus pedis salah satu pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan

adalah pemeriksaan doppler. Pemeriksaan Doppler ultrasound adalah penggunaan alat untuk
memeriksa aliran darah arteri maupun vena. Pemeriksaan ini ntuk mengidentifikasi tingkat
gangguan pada pembuluh darah arteri maupun vena. Dengan pemeriksaan yang akurat dapat
membantu proses perawatan yang tepat. Pemeriksaan ini sering disebut dengan Ankle
Brachial Pressure Index. Pada kondisi normal, tekanan sistolik pada kaki sama dengan di
tangan atau lebih tinggi sedikit. Pada kondisi terjadi gangguan di area kaki, vena ataupun
arteri, akan menghasilkan tekanan sistolik yang berbeda. hasil pemeriksaan yang akurat dapat
membantu diagnostic ke arah gangguan vena atau arteri sehingga manajemen perawatan juga
berbeda.3
Etiologi dan Patofisiologi
Dasar penyebab depresi yang pasti tidak diketahui, banyak usaha untuk mengetahui
penyebab dari ganguan ini. Menurut Kaplan, faktor-faktor yang dihubungkan dengan
penyebab depresi dapat dibagi atas: faktor biologi, faktor genetik dan faktor psikososial.
Dimana ketiga faktor tersebut juga dapat saling mempengaruhi satu dengan yang lainya.4
a. Faktor Biologi
Faktor neurotransmiter: Dari biogenik amin, norepinefrin dan serotonin merupakan dua
neurotransmiter yang paling berperan dalam patofisiologi gangguan mood. Norepinefrin
hubungan yang dinyatakan oleh penelitan ilmiah dasar antara turunnya regulasi reseptor Badrenergik dan respon antidepresan secara klinis memungkinkan indikasi peran sistem
noradrenergik dalam depresi. Bukti-bukti lainnya yang juga melibatkan presinaptik reseptor
adrenergik dalam depresi, sejak reseptor reseptor tersebut diaktifkan mengakibatkan
penurunan jumlah norepinefrin yang dilepaskan. Presipnatik reseptor adrenergik juga
berlokasi di neuron serotonergik dan mengatur jumlah serotonin yang dilepaskan. Dopamin
juga sering berhubungan dengan patofisiologi depresi. Faktor neurokimia lainya seperti
gamma Utaraaminobutyric acid (GABA) dan neuroaktif peptida (vasopresin dan opiate
endogen) telah dilibatkan dalam patofisiologi ganguan mood.
6

Hal ini berkaitan dengan pasien yang menderita diabetes. Pada pasien penderita diabetes pasti
diberlakukan diet untuk menurunkan kadar gula darah. Asupan makan atau karbohidrat yang
berkurang ini menyebabkan kadar gula dalam darah ikut turun. GD yang menurun otomatis
menyebabkan kadar insulin menurun. Hal ini secara tidak langsung mempengaruhi kadar
serotonin karena serotonin merupakan salah satu komponen pengatur insulin. Insulin yang
berkurang akan menyebabkan kadar serotonin berkurang. Kadar serotonin yang berkurang ini
akan memberi efek kepada penderita salah satunya adalah gangguan mood yang apabila
berlangsung lama dapat menimbulkan depresi.
b. Faktor Genetik
Data genetik menyatakan bahwa faktor yang signifikan dalam perkembangan gangguan mood
adalah genetik. Pada penelitan anak kembar terhadap ganguan depresi berat pada anak, pada
anak kembar monozigot adalah 50%, sedangkan dizigot 10-25%. Menurut penelitan
penderita late onset depresi terjadi karena mutasi pada gene methylene tetrahydrofolate
reductase yang merupakan kofaktor yang terpenting dalam biosintesis monoamin. Mutasi ni
tidak bisa diketemukan pada penderita early onset depresi.
c. Faktor Psikososial
Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan dimana suatu pengamatan klinik menyatakan
bahwa peristiwa atau kejadian dalam kehidupan yang penuh ketegangan sering mendahului
episode ganguan mood. Suatu teori menjelaskan bahwa stress yang menyertai episode
pertama akan menyebabkan perubahan fungsional neurotransmiter dan sistem pemberi tanda
intra neuronal yang akhirnya perubahan tersebut menyebabkan seseorang mempunyai resiko
yang tinggi untuk menderita ganguan mood selanjutnya. Faktor kepribadian premorbid
menunjukan tidak ada satu kepribadian atau bentuk kepribadian yang khusus sebagai
predisposisi terhadap depresi. Semua orang dengan ciri kepribadian manapun dapat
mengalami depresi, walaupun tipe kepribadian seperti dependen, obsesi kompulsif, histironik
mempunyai risiko yang besar mengalami depresi dibandingkan dengan lainya.

Gambar 1. Patofisiologi Depresi pada Penderita DM

Epidemiologi5

Pada kelompok orang dengan diabetes, prevalensi gejala-gejala depresi yang secara

klinis bermakna adalah 31% dan untuk prevalensi gangguan depresi mencapai 11%.
Orang dengan gangguan depresi memiliki peningkatan risiko untuk mengalami

diabetes sebanyak 65%.

Prognosis diabetes dan depresi (terkait komplikasi, resisten terhadap pengobatan, dan
kematian) memburuk ketika dua penyakit ini berkomorbiditas dibandingkan ketika
keduanya terpisah.

Working diagnosis
Depresi adalah ganguan mental umum yang menyajikan dengan mod depresi,
kehilangan minat atau kesenangan, perasan bersalah atau rendah diri, tidur tergangu atau
nafsu makan, energi rendah, dan hilang konsentrasi. Masalah ini dapat menjadi kronis atau
berulang dan menyebabkan ganguan besar dalam kemampuan individu untuk mengurus
tangung jawab sehari-harinya (WHO, 201). Episode depresi biasanya berlangsung selama 6
hinga 9 bulan, tetapi pada 15-20% penderita bisa berlangsung selama 2 tahun atau lebih.
Seperti yang sudah dibahas depresi dapat disebabkan oleh berbagai penyebab
salah satunya adalah penderita diabetes. Diabetes Melitus merupakan penyakit kronis yang
muncul apabila pankreas tidak memproduksi insulin yang mencukupi atau apabila badan
8

tidak bisa mengunakan insulin yang diproduksikan. Insulin adalah hormon yang meregulasi
kadar gula darah. Hiperglikemia atau peningkatan kadar gula darah adalah efek yang sering
pada penderita diabetes yang tidak terkontrol dan akhirnya menyebabkan kerusakan yang
kronis pada sistem tubuh badan terutama pada syaraf dan pembuluh darah.
Ulkus diabetikus adalah salah satu bentuk komplikasi kronik Diabetes mellitus berupa
luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan setempat.
Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi
makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut
terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi
infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob. Pasien diabetes sangat beresiko
terhadap kejadian luka dikaki (Litzelman, 1993) dan merupakan jenis luka kronis yang sangat
sulit penyembuhannya. Perawtan luka diabetes khususnya dikaki relatif mahal, namun
menjadi lebih berkualitas dibanding pasien harus kehilangan salah satu anggota tubuhnya.
Ada banyak alasan mengapa klien diabetes beresiko tinggi terhadap kejadian luka
dikaki diantaranya diakibatkan karena kaki yang sulit bergerak terutama jika klien dengan
obesitas, neoropati sensorik, iskhemia sehingga proses penyembuhan menjadi lambat akibat
konstriksi pembuluh darah. Adanya gannguan sistem imunitas, pada klien diabetes
menyebabkan luka mudah terinfeksi dan jika terkontaminasi bakteri akan menjadi ganren
sehingga makin sulit pada perawatannya serta beresiko terhadap amputasi.

Klasifikasi
Klasifikasi Gangguan Mental6
Gangguan mental atau yang lebih dikenal dengan gangguan jiwa menurut WHO
dikelompokan ke dalam blok-blok tertentu secara hierarki berdasarkan adanya persamaan
deskriptif, baik etiologi atau gejala dasar. Gangguan-gangguan jiwa yang terletak dalam
urutan atas mempunyai lebih banyak unsur (gejala) dari gangguan jiwa yang terletak dalam
blok di bawahnya. Sebagai contohnya, meskipun pada blok F0 dapat ditemukan gejala
psikotik, mood, atau cemas, namun blok tersebut memiliki kelebihan berupa etiologi
organik/medis. Sedangkan blok F1 etiologinya hanya zat psikoaktif, walau gejalanya mirip
dengan gejala pada blok F0.
Pada blok F2, gangguan atau gejala dasarnya hanya gejala psikotik tanpa etiologi
organic and medis. Dalam blok F3 gangguan dasarnya adalah gangguan perasaan atau mood
9

tanpa etiologi organic atau medis. Etiologi medic merupaka kondisi patologis yang
ditemukan dengan pemeriksaan fisik dan laboratorium yang konvensional. Dengan begitu,
makin ke atas hierarki,

biasanya makin berat tingkat keparahan atau kedaruratannya,

khususunya yang bersangkutan dalam F0, F1, F2, dan F3. Untuk memastikan diagnosis,
harus dipastikan dulu gejala-gejala itu tidak merupakan gejala dari ganguan jiwa yang
terletak dalam hierarki di atasnya. Penggolongan gangguan jiwa dalam PPDGJ III
berdasarkan blok serta ciri khas pada masing-masing blok gangguan jiwa adalah sebagai
berikut :
a. Blok F0 : Gangguan mental organic atau simpatomatik Gangguan kejiwaannya
disebabkan oleh penyakit atau gangguan fisik atau kondisi medic yang secra primer
atau secara sekunder (sistemik) mempengaruhi otak secara fisiologis sehingga terjadi
disfungsi otak. Demensia merupakan salah satu kelainan yang paling mendapatkan
perhatian. Diperlukan bukti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang untuk menyokong hal tersebut.
b. Blok F1 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif Gejala
gangguan jiwa dalam blok ini tidak disebabkan oleh seperti pada F0. Terdapat riwayat
penggunaan zat psikoaktif yang secara fisiologis mempengaruhi otak dan
menimbulkan gangguan mental dan perilaku.

Namun, tidak semua orang yang

menggunakan zat psikoaktif menunjukan gejala gangguan jiwa. Diperlukan dosis

tertentu dalam darah untuk menimbulkan gangguan ini.
c. Blok F2 : Skizofrenia, Gangguan Skizotipal, Gangguan Waham, dan Gangguan
PSikotik Lainnya (gangguan psikotik nonorganic). Ciri dari gangguan ini adalah
disingkirkannya kemungkinan blok F0 dan F1, terutama berdasarkan etiologinya,
Gejala yang muncul berupa gejala

psikotik yaitu halusinasi, waham, perilaku

katatonik, perilaku kacau, pembicaraan kacau (tidak selalu), disertai tilikan yang
buruk. Namun, ada pula gangguan mental dalam blok ini yang tidak disertai gejala
psikotik yaitu gangguan skizotipal. Meskipun begitu, secara genetic, gangguan
tersebut tergabung dalam keluarga skizofrenia.
d. Blok F3 : Gangguan suasa perasaan (mood/afektif). Untuk memasukan ke dalam blok
ini, blok F0,F1, dan F2 harus disingkirkan. Gejala dasarnya berupa gangguan suasana
perasaan atau modd (depresi atau manik) yang umumnya bersifat episodic. Kadangkadang ditemukan juga gejala psikotik, tetapi jangka waktunya lebih pendek daripada
episode gangguan mood yang mendasarinya.

10

e. Blok F4 : Gangguan neurotic, Gangguan Somatoform, dan Gangguan yang berkaitan

dengan stress. Blok F0, F1, F2, dan F3 harus terlebih dahulu disingkirkan. Gejala
dasarnya bergantung kepada kelompok dalam

blok F4 tersebut. Pada kelompok

gangguan cemas dan fobik, gejala utamanya berupa kecemasan yang bersifat kronis
(missal gangguan cemas menyeluruh) atau episodic (missal gangguan panik) atau
kecemasan timbul bila dihadapkan dengan situasi atau objek fobik atau bila melawan
pikiran obsesif
Klasifikasi Diabetes5
DM

diklasifikasikan

berdasarkan

proses

patogenesis

yang

menyebabkan

hiperglikemik, dulunya pernah dikriteriakan berdasarkan onset atau tipe terapi yang
diberikan. Dua kategori utama dari DM adalah tipe 1 dan tipe 2. DM tipe 1 merupakan hasil
dari komplit atau near-total insulin defisiensi. Sedangkan DM tipe 2 merupakan campuran
kelainan yang heterogen seperti derajat resistensi insulin, kelainan sekresi insulin dan
peningkatan produksi glukosa.
Klasifikasi Ulkus Pedis3
Untuk tujuan klinis praktis, kaki diabetika dapat dibagi menjadi 3 katagori, yaitu kaki
diabetika neuropati, iskemia dan neuroiskemia. Pada umumnya kaki diabetika disebabkan
oleh factor:

Diabetika neuropati
Iskemia
Neuroiskemia
Pada ulkus yang dilatar belakangi neuropati ulkus biasanya bersifat kering,fisura, kulit

hangat, kalus, warna kulit normal dan lokasi biasanya di plantar, lesi sering berupa punch out.
Sedangkan lesi akibat iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi tersering
adalah di jari. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar, ada atau tidak pus,
eksudat, edema, kalus, kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril. Probe
dapat membantu untuk menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus melibatkan tendon,
tulang atau sendi. diabetic iskemik Pada DM dengan iskemik terjadi vaskuler iskemik
terjadi penyempitan pembuluh darah karena terebentuk plak aterosklerosis pada dinding
pembuluh darah asupan darah berkurang agregat platelet juga berkurang proses
penyembuhan luka sukar terjadi.
11

Klasifikasi Ulkus diabetika pada penderita Diabetes mellitus menurut Wagner, terdiri dari 6
tingkatan :
0 = Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.
1 = Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.
2 = Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.
3 = Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses.
4 = Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki, bagian depan
kaki atau tumit.
5 = Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki.
Manifestasi Klinis
Ciri-ciri depresi versi American Psychology Association (APA):2
1. Mood yang depresi hampir sepanjang hari dan hampir setiap hari. Dapat berupa mood
yang mudah tersinggung.
2. Penurunan kesenangan atau minat secara drastis dalam seluruh aktivitasnya
3. Suatu kehilangan atau pertambahan berat badan yang signifikan (5% dari berat tubuh
dalam sebulan) atau suatu peningkatan atau penurunan selera makan yang drastis.
4. Agitasi yang berlebihan atau melambatnya respon gerakan hampir setiap hari.
5. Perasaan lelah atau kehilangan energi setiap hari
6. Perasaan berharga atau salah tempat ataupun rasa bersalah yang berlebihan hampir
setiap hari
7. Berkurangnya kemampuan untuk berkonsentrasi atau berfikir jernih atau untuk
membuat keputusan
8. Pikiran yang muncul berulang tentang kematian atau bunuh diri
Depresi sebagai suatu diagnosa gangguan jiwa adalah suatukeadaan jiwa dengan ciri
sedih, merasa sendirian, putus asa, rendahdiri, disertai perlambatan psikomotorik, atau
kadang malah agitasi,menarik diri dari hubungan sosial, dan terdapat gangguan vegetatif
seperti anoreksia serta insomnia.
Sedangkan manifestasi klinis pada DM tipe 2 :3
1. Polidipsi (banyak minum)
2. Poliphagia (banyak makan)
3. Poliuria (sering buang air kecil)

Trias DM (3P)

12

4. Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas.

Tanda dan gejala ulkus diabetika yaitu :3

o
o
o
o
o
o
o

Sering kesemutan.
Nyeri kaki saat istirahat.
Sensasi rasa berkurang.
Kerusakan Jaringan (nekrosis).
Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea.
Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal.
Kulit kering.

Differential Diagnosis7
Suicidum (bunuh diri) adalah kematian yang dengan sengaja dilakukan oleh diri
sendiri. Tentamen suicidum (percobaan bunuh diri) adalah upaya yang dilakukan dengan
tujuan menghabisi nyawa sendiri. Gagasan Bunuh Diri adalah pikiran atau ide untuk
menghabisi nyawa sendiri, biasanya terdapat pada seseorang yang peka terhadap stresor,
dapat terjadi pada segala usia, dan dapat berlangsung untuk waktu yang lama tanpa suatu
upaya bunuh diri. Perilaku Bunuh Diri (suicidal behavior) adalah suatu perilaku yang
disengaja atau tidak, dapat membahayakan diri sendiri.
Berbagai faktor umumnya saling berhubungan sebelum bunuh diri dipikirkan menjadi
perilaku bunuh diri. Sangat sering, terdapat masalah kesehatan mental yang mendasari dan
memicu peristiwa yang sangat menekan. Contoh peristiwa yang sangat menekan termasuk
kematian orang yang dicintai, kehilangan teman perempuan atau teman laki-laki, pindah dari
lingkungan sekitarnya (sekolah, tetangga, teman), penghinaan oleh keluarga atau teman,
gagal di sekolah, dan bermasalah dengan hukum. Peristiwa yang sangat menekan seperti
berikut adalah cukup umum diantara anak-anak, meskipun begitu, dan jarang menyebabkan
perilaku bunuh diri jika tidak terdapat masalah-masalah lain yang mendasari.
Orang yang berusaha bunuh diri memerlukan evaluasi segera di bagian gawat darurat
rumah sakit. Setiap jenis usaha bunuh diri harus dilakukan dengan serius, karena sepertiga
dari mereka yang benar-benar bunuh diri mengalami usaha bunuh diri sebelumnyakadangkala tampak sepele, seperti melakukan beberapa garukan dangkal pada pergelangan
tangan atau menelan beberapa pil. Ketika orang disekitarnya meremehkan atau

13

meminimalkan usaha bunuh diri yang tidak berhasil, orang tersebut bisa melihat ini sebagai
sebuah tantangan, dan resiko pada bunuh diri berikutnya meningkat.
Hubungan antara Dukungan Sosial dengan Derajat Depresi pada Pendertia Diabetes
Melitus dengan Komplikasi
Perubahan besar terjadi dalam hidup seseorang setelah mengidap penyakit diabetes
melitus. Ia tidak dapat mengkonsumsi makanan tanpa aturan dan tidak dapat melakukan
aktivitas dengan bebas tanpa khawatir kadar gulanya akan naik pada saat kelelahan. Selain
itu, penderita diabetes melitus juga harus mengikuti tritmen dokter, pemeriksaan kadar gula
darah secara rutin dan pemakaian obat sesuai aturan. Seseorang yang menderita penyakit
diabetes melitus memerlukan banyak sekali penyesuaian di dalam hidupnya, sehingga
penyakit diabetes melitus ini tidak hanya berpengaruh secara fisik, namun juga berpengaruh
secara psikologis pada penderita.
Saat seseorang didiagnosis menderita diabetes melitus maka respon emosional yang
biasanya muncul yaitu penolakan, kecemasan dan depresi, tidak jauh berbeda dengan
penyakit kronis lain. Penderita diabetes melitus memiliki tingkat depresi dan kecemasan yang
tinggi, yang berkaitan dengan tritmen yang harus dijalani dan terjadinya komplikasi serius.
Depresi yang dialami penderita berkaitan dengan tritmen yang harus dijalani seperti diet atau
pengaturan makan, pemeriksaan kadar gula darah, konsumsi obat dan juga olahraga. Selain
itu, risiko komplikasi penyakit yang dapat dialami penderita juga menyebabkan terjadinya
depresi. Alexander dan Seyle mengatakan konflik psikologis, kecemasan, depresi, dan stres
dapat menyebabkan semakin memburuknya kondisi kesehatan atau penyakit yang diderita
oleh seseorang. Penderita diabetes melitus jika mengalami depresi, akan mempengaruhi
proses kesembuhan dan menghambat kemampuan aktivitas kehidupan sehari-hari. Pasien
diabetes yang mengalami depresi memiliki kontrol gula darah yang buruk dan meningkatnya
gejala-gejala penyakit.
Depresi merupakan hal yang tidak mudah untuk dihadapi oleh penderita diabetes
melitus. Oleh karena itu, penderita diabetes melitus tentu sangat membutuhkan dukungan dari
lingkungan sosialnya. Manfaat dukungan sosial dalam bidang klinis sangat besar karena
terbukti dapat membantu manusia dalam mencapai perkembangan yang optimal. Penelitian
La Rocco menyimpulkan bahwa dukungan sosial memiliki peranan yang sangat besar
terhadap kesehatan mental. Dukungan sosial berhubungan dengan berkurangnya kecemasan,
gangguan umum, somatisasi, dan depresi. Dukungan dari lingkungan sosial merupakan salah
14

satu faktor yang mempengaruhi depresi. Dukungan sosial pada penderita diabetes melitus
dapat diperoleh dari anggota keluarga, teman, kerabat maupun paramedis yang merupakan
sumber eksternal yang dapat memberikan bantuan bagi penderita dalam mengatasi dan
menghadapi suatu permasalahan terutama yang menyangkut penyakit yang diderita. Bentuk
dari dukungan sosial yang dibutuhkan oleh penderita diabetes melitus dapat berupa dukungan
informasi (berupa saran, nasehat, pengarahan atau petunjuk); dukungan emosional (berupa
afeksi, kepercayaan, kehangatan, kepedulian dan empati); dukungan penilaian (berupa
penghargaan positif, dorongan maju atau persetujuan terhadap gagasan dan perasaan);
dukungan instrumental (berupa barang atau materi). Dukungan dari luar yang diberikan pada
penderita dapat mempengaruhi depresi dan kecemasan yang dialami penderita.

Penatalaksanaan
Depresi8
Farmakologis:
1) Golongan TCA

2)
3)
4)
5)
6)

7)

Mekanisme aksi: menghambat re-uptake serotonin dan norepinefrin

Contoh obat: amitriptilin, imipramin, klomipramin, desipramin.
Golongan SNRI
Mekanisme aksi: menghambat re-uptake serotonin dan norepinefrin
Contoh obat: venlafaksin
Golongan SSRI
Mekanisme aksi: menghambat re-uptake serotonin secara selektif
Contoh obat: fluoksetin, sentralin, paroksetin, fluvoksamin
Golongan MAOI
Mekanisme aksi: menghambat enzim monoamin oksidase
Contoh obat: fenelzin, tranilsipromin
Golongan aminoketon
Mekanisme aksi: menghambat re-uptake norepinefrin dan dopamin
Contoh obat: bupropion
Golongan triazolopyridin
Mekanisme aksi: antagonis reseptor 5HT, 5HT2A atau menghambat
re-uptake serotonin
Contoh obat: trazodon, nefazodon
Golongan tetrasiklik
Mekanisme aksi: antagonis reseptor alfa2 adrenergik atau 5HT
presinaptik
Contoh obat: mirtazapin

15

Gambar 2. Tabel Dosis Antidepresan

Sumber: diunduh dari www.antidepresan-psikofarmaka.com pada tanggal 14 Januari 2015
pukul 18.00WIB
Non Farmakologis:
a. Terapi perilaku cognitif (Cognitif Behavioral Therapy, CBT)
Dalam sebuah analisis terhadap empat studi komparasi, terapi perilaku kognitif
memiliki efek yang sepadan dengan antidepresan dalam mengatasi depresi berat bagi banyak
pasien. Sebagian besar keberhasilan terapi psikologis tergantung pada keterampilan terapis.
Banyak penelitian menunjukkan bahwa terapi perilaku kognitif dengan antidepresan
memberikan keuntungan terbesar bagi banyak pasien, khususnya untuk dhsthymia (depresi
kronis). Bukti medis juga telah menemukan bahwa manfaat dari terapu kognitif bertahan
setelah perawatan telah berakhir. Terapi perilaku kognitif telah terbukti untuk membantu
mencegah untuk mencegah upaya bunuh diri dimasa mendatang pada pasien dengan riwayat
perilaku bunuh diri.
Terapi kognitif mungkin sangat bermanfaat bagi pasien berikut :
1. Pasien dengan depresi atipikal
2. Remaja dengan gejala depresi berat ringan
3. Wanita dengan depresi postpartu, non psikotik
4. Anak-anak dari orang tua dengan gangguan dalam kasus ini, terapi harus melibatkan
seluruh keluarga.

b. Terapi interpersonal (IPT)

16

Mendasarkan sebagian pada teori psikodinamik, terapi interpersonal mengakui adanya

akar depresi pada masa kanak-kanak, tetapi terapi tetap berfokus pada gejala dan masalahmasalah pada saat ini yang mungkin menyebabkan gangguan depresi. IPT tidak sebegitu
spesifik seperti terapi kognitif atau perilaku. Terapis berusaha untuk mengalihkan perhatian
pasien, yang telah terdistordi oleh depresi, mengenai interaksi sosial pasien dan keluarga
sehari-harinya secara rinci. Tujuan dari metode pengobatan ini adalah meningkatkan
keterampilan komunikasi dan peningkatan harga diri dalam waktu singkat (3-4 bulan janji
dengan pertemuan setiap minggu). Diantara bentuk depresi yang dapat diatasi dengan IPT
adalah depresi yang disebabkan adanya suasana berkabung, konflik terpendam dengan orangorang yag memilki hubungan yang dekat perubahan besar dalam hidup, dan keadaan
terisolasi. Sebuah studi metaanalisa dari 13 hasil penelitian ysng dilakukan pada kisaran
1974-2002 menunjukkan bahwa dalam 9 penelitian, IPT lebih unggul dengan plasebo. Selain
itu, IPT lebih efektif daripada CBT. Namun kombinasi IPT dan obat-obatan tidak secara
signifikan lebih efektif dibandingkan monoterapi obat untuk terapi akut atau terapi
pencegahan.
c. Terapi elektrokonvulsif (electroconvulsive therapy, ECT)
Terapi elektrokonvulsif (ECT) adalah prosedur yang digunakan untuk membantu
mengobati penyakit-penyakit psikiatrik. Arus listrik dilewatkan melalui otak untuk memicu
kejang (periode singakat aktivitas otak tidak teratur), berlangsung sekitar 40 detik.
Pengobatan tertentu diberikan untuk mencegah kejang menyeluruh seluruh tubuh.
ECT dapat dilakukan pada pasien- pasien depresi yang memliki kondisi sebagai berikut :
Depresi berat dengan insomnia (sulit tidur), perubahan berat, perasaaan putus asa atau
rasa bersalah, dan pikir bunuh diri ( menyakiti atau membunuh diri sendiri) atau
pembunuhan (melukai atau membunuh orang lain)
Depresi berat yang tidak merespon antidepresan (obat-obatan yang digunakan untuk
mengobati depresi) atau konseling.
Pada pasien depresi berat yang tidak bisa menggunakan antidepresan
Mania berat yang tidak berespon terhadap pengobatan. Gejala mania parah antara lain
termasuk agitasi, kebingungan, halusinasi atau delusi
Pasien schizoprenia yang tidak berespon terhadap pengobatan
Diabetes Melitus

17

Penatalaksanaan DM disebut sebagai 4 pilar yang terdiri atas edukasi (pasien,

keluarga), terapi gizi medis (food planning), latihan jasmani atau aktivitas fisik, dan
intervensi farmakologis untuk menurunkan kadar glukosa darah (obat hipoglikemik oral /
OHO maupun insulin). Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan
jasmani dalam jangka waktu antara 2-4 minggu. Apabila kadar glukosa darah belum
mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO)
atau dengan suntikan insulin. OHO dapat diberikan tunggal atau dengan kombinasi. Dalam
keadaan dekompensasi metabolic berat seperti ketoasidosis, stress berat, berat badan yang
menurun cepat, adanya ketonuria, dapat menjadi indikasi pemberian insulin segera.
Pengetahuan tentang pemantauan mandiri, tanda dan gejala hipoglikemia, dan cara
mengatasinya harus diberitahukan kepada pasien. Untuk pencegahan hipoglikemia, dapat
dilakukan dengan jadwal makan yang teratur, hindari konsumsi alcohol, hindari olahraga
berlebihan, dan makan snack sekitar 1 jam sebelum berolahraga.3
1. Edukasi
Promosi perilaku sehat seperti pola makan sehat dan teratur, melakukan aktivitas fisik
dan latihan jasmani secara rutin, menggunakan obat diabetes atau insulin secara teratur sesuai
dosis yang diberikan, melakukan pemantauan glukosa darah mandiri secara teratur,
melakukan perawatan kaki secara berkala, serta mengerti keadaan hipoglikemik. Edukasi
pada pasien yang perlu disampaikan seperti pengertian tentang perjalanan penyakit DM,
makan pentingnya pengendalian dan pemantauan DM, penyulit DM dan risikonya, intervensi
farmakologis dan non farmakologis serta target perawatan, interaksi asupan makanan dengan
aktivitas fisik dan OHO serta insulin, cara pemantauan glukosa mandiri, mengatasi keadaan
gawat darurat seperti rasa sakit atau hipoglikemik, pentingnya latihan jasmani teratur,
pentingnya perawatan kaki, dan cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.
2. Terapi Gizi Medis (TGM)
Setiap penderita diabetes harus menyesuaikan TGM dengan kebutuhannya dengan
komposisi makronutrisi (KH, lemak, protein) dan mikronutrisi (vitamin dan mineral) yang
cukup dan seimbang serta dengan jadwal makan yang teratur. Karbohidrat dianjurkan sebesar
45-65 % total asupan energy. Jenis KH yang diberikan termasuk karbohidrat kompleks dan
berserat tinggi. Jadwal makan penderita DM dibagi menjadi 6 kali setiap 3 jam, dengan 3 kali
makan besar dan 3 kali makan kecil seperti buah-buahan dengan interval setiap 3 jam. Lemak
dianjurkan sekitar 20-25 % dari total kebutuhan kalori dengan lemak tidak jenuh < 10% dan
18

lemak jenuh < 7%. Protein diberikan 10-20% dari total asupan energy dengan sumber protein
yang baik seperti ikan, daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak,
kacang-kacangan, tahu, dan tempe. Sayuran yang dianjurkan buncis dan hindari nangka
muda. Untuk buah dianjurkan papaya, kedondong, salak, pisang ambon, tomat, dan
semangka. Buah yang harus dihinari seperti sawo, nanas, rambutan, durian, nangka, dan
anggur.
3. Latihan Jasmani
Latihan jasmani dilakukan secara teratur 3-4 kali seminggu selama rentang waktu 3060 menit disertai dengan aktivitas fisik sehari-hari. Latihan jasmani bermanfaat untuk
menurunkan atau menjaga berat badan, meningkatkan kebugaran, memperbaiki sensitivitas
insulin sehingga glukosa darah dapat terkontrol. Latihan jasmani yang dianjurkan yang
berintensitas ringan-sedang seperti jalan kaki, bersepeda, jogging, senam atau berenang
hingga didapat maximal heart rate 60-70%. Maximal heart rate (MHR) didapat dari (220umur) karena intensitas harus disesuaikan dengan usia dan kemampuan tubuh.

4. Intervensi Farmakologis
Intervensi farmakologis dilakukan bila sasaran glukosa darah belum tercapai dengan
ketiga pilar diatas. Intervensi farmakologis diberikan dari mulai dosis terendah hingga
memberikan efek pada pasien atau disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Intervensi
farmakologis untuk DM tipe 2 diawali dengan pemberian obat hipoglikemik oral (OHO) dan
apabila tidak responsive, maka diberikan insulin.
Cara Kerja Utama

Efek

Samping Penurunan A1C

Sulfonilurea

Meningkatkan sekresi insulin

Utama
BB naik

1,5-2%

Glinid

Meningkatkan sekresi insulin

Hipoglikemik
BB naik

Metformin

Hipoglikemik
Menekan produksi glukosa dan Diare

1,5-2%

menambah sensitivitas terhadap Dyspepsia

insulin

Asidosis laktat
19

Penghambat

Menghambat absorbsi glukosa

Glukonidase

Flatulens

0,5-1,0%

Tinja lembek

Alfa
Tiazolidindio

Menambah sensitivitas terhadap Edema

1,3%

n
Insulin

insulin
Menekan produksi glukosa hati, Hipoglikemik

Potensial sampai

stimulasi pemanfaatan glukosa

BB naik
Tabel 1. Macam-macam OHO

normal

Ulkus Pedis3
Pencegahan dan pengelolaan ulkus diabetik untuk mencegah komplikasi lebih lanjut adalah :
1. Memperbaiki kelainan vaskuler.
2. Memperbaiki sirkulasi.
3. Pengelolaan pada masalah yang timbul ( infeksi, dll).
4. Edukasi perawatan kaki.
5. Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil laboratorium lengkap)
dan obat vaskularisasi, obat untuk penurunan gula darah maupun menghilangkan
keluhan/gejala dan penyulit DM.
6. Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal.
7. Menghentikan kebiasaan merokok.
8. Merawat kaki secara teratur setiap hari, dengan cara :
Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih.
Membersihkan dan mencuci kaki setiap hari dengan air, suam-suam kuku
dengan memakai sabun lembut dan mengeringkan dengan sempurna dan hati

hati terutama diantara jari-jari kaki.

Memakai krem kaki yang baik pada kulit yang kering atau tumit yang retakretak, supaya kulit tetap mulus, dan jangan menggosok antara jari-jari kaki

(contoh: krem sorbolene).

Tidak memakai bedak, sebab ini akan menyebabkan kulit menjadi kering dan

retak-retak.
Menggunting kuku hanya boleh digunakan untuk memotong kuku kaki secara
lurus dan kemudian mengikir agar licin. Memotong kuku lebih mudah

dilakukan sesudah mandi, sewaktu kuku lembut.

Kuku kaki yang menusuk daging dan kalus, hendaknya diobati oleh podiatrist.
Jangan menggunakan pisau cukur atau pisau biasa, yang bias tergelincir; dan ini
dapat

menyebabkan

luka

pada

kaki.

Jangan

menggunakan

penutup

kornus/corns. Kornus-kornus ini seharusnya diobati hanya oleh podiatrist.

Memeriksa kaki dan celah kaki setiap hari apakah terdapat kalus, bula, luka dan
lecet.
20

Menghindari penggunaan air panas atau bantal panas.

Penggunaan alas kaki tepat, dengan cara :
1. Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir.
2. Memakai sepatu yang sesuai atau sepatu khusus untuk kaki dan nyaman
dipakai.
3. Sebelum memakai sepatu, memerika sepatu terlebih dahulu, kalau ada batu
dan lain-lain, karena dapat menyebabkan iritasi/gangguan dan luka
terhadap kulit.
4. Sepatu harus terbuat dari kulit, kuat, pas (cukup ruang untuk ibu jari kaki)
dan tidak boleh dipakai tanpa kaus kaki.
5. Sepatu baru harus dipakai secara berangsur-angsur dan hati-hati.
6. Memakai kaus kaki yang bersih dan mengganti setiap hari.
7. Kaus kaki terbuat dari bahan wol atau katun. Jangan memakai bahan
sintetis, karena bahan ini menyebabkan kaki berkeringat.
8. Memakai kaus kaki apabila kaki terasa dingin.
9. Menghindari trauma berulang, trauma dapat berupa fisik, kimia dan termis,

yang biasanya berkaitan dengan aktivitas atau jenis pekerjaan.

Menghidari pemakaian obat yang bersifat vasokonstriktor misalnya adrenalin,

nikotin.
Memeriksakan diri secara rutin ke dokter dan memeriksa kaki setiap control
walaupun ulkus diabetik sudah sembuh.

Penutup
Kesimpulan
Depresi merupakan Depresi merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang
berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan gejala penyertanya. Depresi dapat disebabkan
berbagai faktor, salah satunya adalah faktor psikososial dan faktor biologik. Faktor
psikososial dipengaruhi oleh peristiwa kehidupan dan stress lingkungan. Faktor biologik
berhubungan dengan kadar serotonin di dalam tubuh. Serotonin secara tidak langsung
berpengaruh terhadap pengaturan gula darah seseorang, dimana penurunan kadar gula darah
akan mengurangi kadar serotonin. Penurunan kadar serotonin ini yang dapat mempengaruhi
mood seseorang hingga dapat menimbulkan depresi. Efek dari depresi ini juga dapat
memperparah keadaan penderita diabetes sehingga dapat menyebabkan komplikasi seperti
ulkus pedis. Penatalaksanaan yang tepat dan cepat sangat diperlukan untuk mengatasi
penyakit ini.

21

Daftar Pustaka
1. Santoso M. Pemeriksaan fisik diagnosis. Jakarta: Bidang penerbit yayasan diabetes
Indonesia. 2005. h. 56-7, 80-1
2. Ingram IM, Timbury GC, Mowbray RM. Psikiatri: catatan kuliah. Jakarta: Penerbit
EGC. 2005. h. 5-7
3. Sudoyo AW, Setyohadi B, Simadibrata MK, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam.
Edisi ke-5. Jilid ke-2. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h.1953-5
4. Ismail A, Santoso H. Memahami krisis usia lanjut. Penerbit: Gunung Mulia. 2009. h.
101-2
5. Powers CA. Diabetes mellitus. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL,
Jameson JL, Loscalzo J [editor].Harrisonsprinciples of internal medicine. 18th Ed.
Vol. II Philadelphia: The McGraw-HillCompanies, 2011: 2968-3002.
6. Sadock BJ, Sadock VA (2007). Psychosomatic medicine. In Kaplan and Sadock's
Synopsis of Psychiatry, 10th ed., pp. 813-838. Philadelphia: Lippincott Williams and
Wilkins.
7. Kaplan, Harold I. Ilmu kedokteran jiwa darurat. 2005. Jakarta: Widya Medika. h. 23-5
8. Teter, CJ, Kando, JC, Wells, BG, Hayes, PE, 2008, Depressive disorrder, in DiPiro
(eds): Pharmacotherapy, A Pathophsyological Approach, 7th edition, McGraw Hill,
New York, 1101

22