You are on page 1of 4

N

REGISTRO

INSTITUTO CINCIAS DA SADE


INSTITUTO DE CINCIAS
DA SADE
Aula Prtica de Laboratrio
ACPE
CLNICAS DA SADE

Nome:___________________________________________________________________________
Endereo: ______________________________________________ Bairro:__________________
Cidade:________________________________________ Telefone: ________________________
Data do Nascimento: ___________________________ Idade: ________ Cor: ________________
Estado Civil: _________________________ Sexo: __________ Instruo: __________________
Naturalidade: __________________________ Nacionalidade: ____________________________
Pai: _____________________________________________________________________________
Me: ____________________________________________________________________________

ENCAMINHAMENTO
DISCIPLINAS

DATA

RUBR.

ATENDIMENTO
DATA

RUBR.

ALTA
DATA

OBSERVAES
RUBR.

Observaes: DISPENSADO POR ORA. AGUARDAR VAGA PARA _______________DATA ____/____/____

Rua Martinho Calssavara, S/N - Vila Joaquim Incio CEP: 13045-900 Campinas / SP
Este
material
inserido no item:
Fone: (19) 3776-4031
/ Fone
/ Fax: (19) deve
3776-4075

anexos do POP.

Roteiro Para Entrevista de Enfermagem Coleta de Dados


Data Coleta de Dados:......./......./........
1. Identificao:
Nome:......................................................................................................Idade:..................
Data de Nasc: ...../...../..........
Sexo:( )M ( )F
Cor:.................. Naturalidade:.......................
Estado Civil:......................................................................................
Grau de Instruo...............................................................................................................
Profisso:............................................................................................................................
Motivo pelo qual procurou atendimento:...........................................................................
............................................................................................................................................
Doenas pregressas:............................................................................................................
Cirurgias anteriores:............................................................................................................
2. Fatores de Risco:
Considera sua alimentao adequada? ( ) Sim
( ) No
Se no por que? ...................................................................................................................
Quantas
refeies
dirias
voc
faz? .....................................................................................
Quais
so
os
tipos
de
alimentos? .........................................................................................
Ingesta de lquidos por dia:
Quantos copos dia? (
)gua
(
)Sucos
(
)Refrigerante
(
)
Outros ..................................
Tabagismo: ( )Sim ( )No
Quantidade dia:............h..........anos faz uso. Parou h............anos.
Etilismo: ( )Sim ( )No
Dose dia:............... h...........anos faz uso. Parou h.............anos.
Quantas
horas
costuma
dormir
diariamente? .......................................................................
Costuma acordar durante a noite? (...) Sim (...) No
Por
qu? ...............................................................................................................................
Tem sonolncia, cansao ou dorme durante o dia? ............................................................
3 Antecedentes Familiares:
Obs: identificar o grau de parentesco.
( ) Hipertenso..................................
( ) Cncer..................................
( ) Diabetes. .................................
( ) Cardiopatia..................................
( ) Hepatite..................................
( ) Outras?
Quais? .................................................................................................................................
4. Condio Scio-econmica:
Com
quem
mora? ........................................................................................................
Qual
o
tipo
de
material
usado
na
construo
casa? ...................................................

voc
de

sua

Quantos cmodos tm sua casa? .................


Possui banheiro dentro de casa? ( )Sim ( )No
Possui gua tratada, coleta de lixo rede de esgoto? ( )Sim ( )No
Quantos trabalham? .................... Quantos aposentados? ...............
Quantos Pensionista? ..................
Voc tem alguma ocupao? ( )Sim ( )No
Quantas
vezes
semana? .................................................................................................

por

5. Atividades Fsicas e Lazer:


Pratica alguma atividade fsica? ( )Sim ( ) No.
Se
sim,
qual
a
atividade? ......................................................................................................
Quantas
vezes
por
semana? .................................................................................................
Se
no,
por
qu? ...................................................................................................................
( ) Viaja
( ) L
Tem religio? ( ) Sim ( )No
(
) Assiste TV
(
) Ouve msica
Qual?..................................................
( ) Vai ao cinema
(
)
Outros. ..........................................................................................................................
6. Psicossocial:
Interao Social ( )Normal
( )Possui dificuldade para fazer novas
amizades
( )Prefere ficar sozinho
Se adapta facilmente a situaes novas? ( )Sim ( )No
7. Equilbrio Emocional:
( )Se controla ( )Chora facilmente ( )Sente angstia ( )Procura apoio quando precisa
Depresso ( )Sim ( )No Se sim, fez Tratamento? ( )Sim ( )No
Quanto tempo? .................................... ( ) Medicao ( ) Terapia.
8. Eliminaes:
Urinria: Quantas vezes ao dia? ..................... Cor: ( ) Claro
( ) Escuro
Cheiro: ( ) Forte ( ) Fraco ( ) Caracterstico
Sente dor: ( ) Sim ( )No
Incontinncia: ( ) Sim ( ) No
Intestinal: Quantas vezes por semana? .....................................
Cor: ( ) Marrom ( )Escuro ( )Esverdeado
Cheiro: ( )Forte ( )Fraco ( ) Caracterstico
Sente dor: ( )Sim ( ) No
Aspecto:( )Pastoso ( )Semi-lquido ( )Lquido ( )Endurecido.

OBSERVAES DO EXAMINADOR (Comunicao no-verbal):

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________