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ANEXO DE CONTRATO

DE SALUD PREVISIONAL

Plan PRO PREFERENTE
PRCSM 01

PLAN CON COBERTURA MATERNAL

PRO PREFERENTE
Clínica Santa María

Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes

00 0.70 1.70 UF UF VAM VAM VAM VAM VAM 0.00 UF Sin Cobertura Preferente Sin Cobertura Preferente SIN TOPE 90 % SIN TOPE.00 3. OTRAS COBERTURAS (•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud.00 UF Sin Cobertura Preferente SIN TOPE 70% COPAGO MÁXIMO: 15% Sin Tope en Clínica Santa María de Santiago.00 UF UF UF UF UF VAM VAM VAM VAM VAM VAM VAM UF UF UF UF TOPE MAXIMO DE BONIFICACION U.40 0.70 0.41 0.70 1.40 2.47 Consulta Oftalmológica 70% 0.50 5.40 0.30 1. b) Clínica Santa María 90% 90% 70% 70% 70% 0.00 UF VAM VAM VAM VAM 2.00 UF de Tope Individual).F.46 1.00 3.20 2.00 2.90 UF 1.00 VAM 2.F.60 2.00 6.00 1.00 2.50 2.00 UF UF VAM VAM UF VAM 1.80 UF SIN TOPE 3.00 7.10 2.45 UF 1.03 2.95 15.30 UF 10. Clínica Santa María de Santiago. o Veces Arancel (3) 5.30 8.00 UF deTope (Hospitalización en COBERTURA LIBRE ELECCION TOPE DE BONIFICACION U. (**) 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 90% 90% 90% 75 % Sin Tope en Staff de Centro Médico Clínica Santa María e Integramédica (c) 75 % Sin Tope en Centro Médico Clínica Santa María e Integramédica (*) 5.00 UF 15. .90 20. COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO: La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.40 1.20 5. (Hospitalización en Habitación Individual). 2.00 2.55 UF SIN TOPE Consulta de urgencia Libre Elección se bonificará de acuerdo a modalidad Libre Elección PRESTADOR DERIVADO: CLÍNICA INDISA y LAS LILAS DE SANTIAGO.00 1.30 15.20 2. COBERTURA INTERNACIONAL BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).00 2.90 UF 2.00 1. El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre. por Beneficiario/año (4) SIN TOPE Habitación 90% 90% 90% 90% 90% 30.60 2.53 Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.Plan PRO PREFERENTE PRCSM 01 5636 Plan con Cobertura Maternal COBERTURA PREFERENTE (•) PRESTACIONES HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Día Cama Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios Día Cama Cuidados Intermedios Día Cama Sala Cuna Día Cama Incubadora Exámenes de Laboratorio Imagenología Kinesiología y Fisioterapia (b) Derecho de Pabellón Procedimientos (b) Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) Honorarios Matrona (b) Visita por Médico Tratante (b) Visita por Médico Interconsultor (b) Atención Inmediata al Recién Nacido (b) Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***) Traslados Médicos Quimioterapia Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis AMBULATORIAS Consulta Médica (c) Consulta Oftalmológica (c) Exámenes de Laboratorio Exámenes de Imagenología (Excepto RNM ) Procedimientos Kinesiología y Fisiología Fonoaudiología Radioterapia (Incluye Insumos) Quimioterapia Prótesis y Ortesis Lentes con Fuerza Dióptrica Atención Integral de Enfermería Atención Integral de Nutricionista (****) Prestaciones Dentales (PAD) (*****) Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) Pabellón Ambulatorio PRESTACIONES RESTRINGIDAS Día Cama Psiquiatría Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios Consulta Psiquiátrica Consulta Psicológica Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios Consulta Institucional de Urgencia (a) % Bonificación sobre valor real (o valor factura) 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% AMPLIACIÓN DE COBERTURA EN CLÍNICA SANTA MARÍA DE SANTIAGO (1) TOPE MAXIMO DE BONIFICACION U. por Beneficiario/año (2) 90% SIN TOPE en Clínica SANTA MARÍA de Santiago (Hospitalización en habitación Individual más simple con baño privado). para la aplicación de la Cobertura Preferente.40 1.40 0.F. Isapre Masvida otorgará a cambio de la renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales: Topes de Bonificación % Bonificación sobre expresados en Valor real de la Unidades de Fomento Prestación Consulta Médica 70% 0.10 UF UF UF UF UF UF UF UF SIN TOPE SIN TOPE 16. VAM : VECES ARANCEL MASVIDA TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos) Exámenes 10 días RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALE S COMPENSADOS: De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005. modificado por la ley Nº 20.317. (**) SIN TOPE b) Staff Clínica SANTA MARÍA 90% 55.

80 2 a menos de 5 Años 0.00 4. Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre.00 65 a menos de 70 Años 4. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran.70 0.00 PRECIO BASE PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: (Según composición del grupo familiar) Unidades de Fomento * PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.90 3. Año/Contrato Firma y Huella Dactilar del Afiliado Nombre: RUT: ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE CLINICA SANTA MARÍA DE SANTIAGO NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD 1.70 0.00 1. será otorgada única y exclusivamente en Centros Médicos de Clínica Santa María e Integramédica.80 2.00 4.00 4.00 4.80 1.IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35 GRUPOS COTIZANTE CARGA DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER 0 a menos de 2 Años 1. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.85 50 a menos de 55 Años 1. se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud.00 4.80 1.30 3.(*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios.20 60 a menos de 65 Años 3. en convenio con la Isapre y utilizando bonos.00 1. serán sin tope. En caso contrario. . se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud.05 2.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes).60 30 a menos de 35 Años 1. Clínica Santa María e Integramédica . la que está disponible en la página web de Isapre Masvida. se entiende que la prestación incluye en su valor una evaluación al inicio. para tener derecho a esta cobertura preferente. * La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.00 1.85 40 a menos de 45 Años 1.80 1. Sólo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre.00 75 a menos de 80 Años 4. La atención hospitalizada sin tope.60 0. .COBERTURAS . administración y preparación de la droga y Drogas Antineoplásicas.00 4.20 0.60 0.90 0.00 3.80 1.00 70 a menos de 75 Años 4.20 3.80 1.00 4.80 0. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico tratante.(***) Para la Bonificación de la Prestación Medicamentos.85 2. cuatro controles y una evaluación al término.60 0..00 55 a menos de 60 Años 2.(**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Santa María de Santiago. sólo con médicos staff del establecimiento en convenio con la Isapre y utilizando bonos. para ese ítem.C.40 25 a menos de 30 Años 0.25 2.(*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 años. .00 4. . Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo de 90 días de la emisión.40 3. En caso contrario.M.Quimioterapia: El Tope de Bonificación para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios Médicos.00 80 y más Años 4.80 2. sólo con médicos staff del establecimiento. El tipo de cambio que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletas.70 1.70 20 a menos de 25 Años 0.70 0. Materiales e Insumos Clínicos se considerará como “EVENTO” al período contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta.(****) Estas atenciones están destinadas a pacientes entre 15 y 35 años. efectuada por el médico residente de turno.60 15 a menos de 20 Años 0. que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I. PRCSM01_P3 .70 1. que requieran algunas de las prestaciones dentales que están incorporadas en el Arancel de Prestaciones.00 4.00 4. . en este caso Clínica Santa María de Santiago.40 2.85 45 a menos de 50 Años 1. con riesgo cardiovascular modificable con dieta.90 0. .90 1. .F.30 2. se aplicara en Pieza Individual más simple con baño privado de Clínica Santa María de Santiago.00 0.90 1.000 UNIDAD: PESOS U.20 2.60 10 a menos de 15 Años 0. El Listado de médicos de staff estará disponible en la página web de Isapre Masvida.80 1.85 35 a menos de 40 Años 1.00 4. Por el carácter integral de la atención de nutricionista.(b) Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente en Clínica Santa María de Santiago. IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO Firma Representante Isapre Nombre: RUT: Fecha: 3.(a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva.80 5 a menos de 10 Años 0.20 1. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clínicos se dará solamente a aquellos administrados durante la Hospitalización en el Centro Asistencial.40 1. excepto Resonancia Nuclear Magnética.70 0.(c) La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades será otorgada en Centros Médicos de Clínica Santa María e Integramédica .60 0. . para ese ítem.00 4.Cobertura Internacional: La bonificación opera contra reembolso.00 2.

domingo o festivo. hasta la siguiente anualidad. Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro Tiempos Máximos de Espera. entre los planes en comercialización. Isapre MASVIDA S.con fines de diagnóstico o tratamiento. Se presumirá que se configura esa dificultad. cuando por falta de profesionales o medios. 3. fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura... además de avisar en el plazo antes referido. (F) Término o Modificación de los Convenios Preferentes: En caso de término o modificación de los convenios con el Prestador preferente NO se verá afectado el Monto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario. Pérdida Parcial y Permanente de la Infraestructura. que la Isapre. (H)Término de la Existencia Legal del Prestador. el afiliado deberá acudir a CLÍNICA SANTA MARÍA de Santiago. 5. camilla u otro. un plan de salud. incurre en la falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos en este Plan. Sustitución de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento del Convenio.Cirugía Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos.Box Ambulatorio: La lsapre podrá bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador..Plan PRO PREFERENTE PRCSM 01 2. la cobertura y/o bonificación en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre según los topes y porcentajes expresados en la Modalidad Libre Elección del Plan Complementario de Salud al igual que los correspondientes gastos de traslado.DEFINICIONES . Paralización Permanente de sus Actividades. es decir. que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato. por ende. es condición esencial. es decir. se entenderá que se trata de una prestación de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria. ISAPRE MASVIDA será responsable de que la atención de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los Prestadores Derivados. (D) Prestaciones Específicas que no se Otorgan en Clínica Santa María de Santiago: • Trasplante Cardíaco y Hepático • Asistencia Ventricular • Hospitalización Psiquiátrica • Radiocirugía • Instalación de estimuladores modulares • Prestaciones no codificadas por Fonasa La Bonificación de dichas Prestaciones será según lo expresado en la Modalidad Libre Elección del Plan Complementario de Salud.A. sillón. en cuyo caso no podrá requerir la Cobertura prevista en la Oferta Preferente para las atenciones realizadas a través de los prestadores individualizados en este Plan.CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE PLAN PREFERENTE CLINICA SANTA MARÍA (A)Derivación: Los Prestadores Derivados brindarán atenciones de salud. cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los prestadores individualizados en la Columna COBERTURA PREFERENTE. se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente. el afiliado tendrá el derecho de solicitar a la Isapre su derivación a un prestador de similar calidad.A. la utilización de un día cama en un establecimiento asistencial por.VALOR DE CONVERSIÓN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR . en conjunto con CLINICA SANTA MARÍA de Santiago designen según el diagnóstico y manteniendo los valores pactados para este Plan complementario de Salud. por la utilización de cualquier tipo de acomodación dentro del establecimiento asistencial -cama. cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región. toda condición de salud o cuadro clínico que involucre estado de riesgo vital o riesgo de secuela funcional grave para una persona y. de Septiembre de 2005. . (C)Tiempos Máximos de Espera (En días corridos): Los Tiempos Máximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud comenzarán a regir desde el Día Hábil siguiente a la Solicitud de Atención con los Prestadores Individualizados en este Plan.. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial. 4. el afiliado podrá optar por permanecer en el Prestador en el que se encuentra. En todo caso. la autorización expresa del Médico tratante. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados y le ofrecerá Planes Alternativos.A. como mínimo. será el valor correspondiente al último día del mes anterior al otorgamiento de la prestación. la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación que haya experimentado el IPC. Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan. (2) Incumplimiento de la obligación de derivación prevista en este plan de salud. No obstante lo anterior.REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES .Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($). (3) Si Isapre MASVIDA S.La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad. (G)Modificación del Plan de Salud Preferente con Clínica Santa María de Santiago: Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL Nº 1 de Salud. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes afectados y le ofrecerá Planes Alternativos. ISAPRE MASVIDA ofrecerá un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente en cualquiera de las siguientes condiciones: (1) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse a este Plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en este Plan. ISAPRE MASVIDA las bonificará manteniendo el monto que habría correspondido Copagar al afiliado en el prestador que dio origen a la derivación. En todo caso. que se utilice por menos de 4 horas. requiere atención médica inmediata e impostergable. oriente y gestione el caso. aquellos se encuentran imposibilitados temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta Preferente y han transcurrido los Tiempos de Espera definidos en este Plan de Salud. . Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado. Pérdida Total de su Infraestructura. . En caso de no poder dirigirse al prestador señalado en la Oferta Preferente. el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente. deberá dar aviso dentro de las 48 horas siguientes del evento a Isapre MASVIDA S.La Cotización de Salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. Las prestaciones que se otorguen con ocasión de la Derivación a que alude el punto precedente. la otra parte deberá acceder al traslado solicitado.Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario. Dicha oferta deberá contemplar. cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismo de un pabellón 5 o superior. . para que tome conocimiento. En cualquiera de estos casos.A. en cualquiera de estos casos Isapre MASVIDA S. (B) En caso de Urgencia o Emergencia. el afiliado personalmente o por medio de un familiar. Obtenida esta autorización. Los gastos derivados del ejercicio del Derecho a Traslado se bonificarán conforme a la Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre Elección. a lo menos. derivación a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el Plan o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado. (E) Derecho a Traslado: En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto de CLINICA SANTA MARÍA de Santiago podrá ejercer el Derecho a Traslado para el cual.