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Causalidade, Contingncia, Complexidade: o Futuro do Conceito de Risco

Causalidade, Contingncia, Complexidade:


o Futuro do Conceito de Risco
NAOMAR DE ALMEIDA-FILHO 
DENISE COUTINHO 

RESUMO

Defendemos a tese de que, na atual fase de maturao do campo epidemiolgico,


uma reavaliao do conceito de risco necessria. Inicialmente, discutimos
os fundamentos das categorias causalidade e contingncia a partir da obra de
dois filsofos, Aristteles e Pascal. Em segundo lugar, recuperando algumas
reflexes anteriores sobre as bases lgicas do conceito de risco, discutimos
criticamente sua adequao e eficcia explicativa frente ao objeto sadedoena. Em terceiro lugar, apresentamos brevemente categorias e conceitos
fundantes do paradigma da complexidade, capazes de dar conta dos fenmenos
da emergncia, no-linearidade e borrosidade relacionados aos novos objetos
complexos e mutantes da sade. Conclumos com alguns comentrios e
reflexes ainda preliminares sobre fundamentos, perspectivas e conseqncias
da aplicao da modalidade contingncia como alternativa noo de
determinao no campo da sade, a fim de visualizar o futuro do conceito
de risco para alm da rea temtica (cientfica e tecnolgica) da Epidemiologia
contempornea.
Palavras-chave: Risco; causalidade; contingncia; complexidade; Aristteles.

Recebido em: 03/03/2007.


Aprovado em: 15/03/2007.

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 17(1):95-137, 2007

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Naomar de Almeida-Filho e Denise Coutinho

Introduo
A Epidemiologia, designada inicialmente como um mtodo (desde
MACMAHON; PUGH, 1970), hoje pode ser entendida como uma cincia que
se baseia num tipo peculiar de aplicao setorial da lgica formal. Trata-se de
um modo de raciocinar caracterizado por uma ontologia particular - baseada
nas categorias de conjunto e de elementos - e por uma lgica operativa
padronizada - que obedece a regras especficas de validao e de inferncia -, o
determinismo causalista. Nessa perspectiva, a cincia adere fortemente a uma
epistemologia empiricista convencional.
Com o advento da chamada Epidemiologia moderna (ROTHMAN;
GREENLAND, 1998), na dcada de 1980, a formalizao do conceito de risco
como probabilidade condicional de ocorrncia de eventos de sade-doena
permitiu rigor terico e capacidade preditiva nos campos de planificao e gesto
em sade. O conceito de risco havia sido originalmente proposto no campo da
Epidemiologia como tradutor parcial de proposies causalistas (ou seja, risco
como sucedneo da noo de etiologia, em um referencial quasi-probabilstico).
Apesar disso, em paralelo, o impacto de sua aplicao como operador prtico
de atos diagnsticos e teraputicos nos campos clnicos tem sido grandemente
reduzido. Atualmente superada por recentes demandas trazidas pelos avanos
do conhecimento sobre processos patolgicos, a abordagem desta forma
peculiar de representao dos nexos entre processos e eventos relativos
sade-doena na sociedade moderna necessita de um reexame crtico das
suas bases lgicas e histricas.
Neste ensaio defendemos a tese de que, na atual fase de maturao do
campo epidemiolgico, uma reavaliao do conceito de risco necessria.
Inicialmente, discutimos os fundamentos das categorias causalidade e
contingncia a partir da obra de dois filsofos, Aristteles e Pascal. Em segundo
lugar, recuperando algumas reflexes anteriores sobre as bases lgicas do
conceito de risco (ALMEIDA FILHO, 1992), revisamos criticamente sua
adequao e eficcia explicativa frente ao objeto sade-doena. Em terceiro
lugar, apresentamos brevemente categorias e conceitos fundantes do paradigma
da complexidade, capazes de dar conta dos fenmenos da emergncia, nolinearidade e borrosidade relacionados aos novos objetos complexos e mutantes
da sade. Conclumos com alguns comentrios e reflexes ainda preliminares
sobre fundamentos, perspectivas e conseqncias da aplicao da modalidade
contingncia como alternativa noo de determinao no campo da sade,

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a fim de visualizar o futuro do conceito de risco para alm da rea temtica


(cientfica e tecnolgica) da Epidemiologia contempornea.

Fundamentos lgicos da causalidade e da contingncia


Aristteles (384-322 a.C.) trabalha com dois gneros de filosofia: a
filosofia prtica, que compreende a tica e a Poltica, e a filosofia terica, que
contm a Fsica e a Lgica, sendo esta ltima o meio de compreender todas as
outras. A Lgica tomada por Aristteles como arte cuja finalidade seria
distinguir a diferena entre o verossmil e o verdadeiro. Atento inveno,
fornece os tpicos e o mtodo como se fossem multido de proposies segundo
as quais se pudessem achar argumentos provveis - e no possveis - para as
questes argidas (ARISTTELES, 1985, p. 34). Todas essas questes so
tratadas no Organon (ibid.), conjunto de seis livros sobre lgica, onde trs
registros do conhecimento humano so estudados: a Retrica, a Gramtica e a
Analtica.
Geraes de exegetas e analistas encontraram quatro teorias (ou
tpicos) sistematizadas a partir do pensamento aristotlico: (1) teoria do Real;
(2) teoria do Ser; (3) teoria dos Eventos; (4) teoria das Causas. A teoria
aristotlica do Real repousa sobre duas categorias principais: Universal e
Particular. A teoria do Ser compe-se de trs proposies sobre a existncia
dos entes na linguagem e no mundo que, posteriormente, foram reunidas como
princpios da lgica formal: (i) princpio da identidade (o Ser igual a si prprio:
A=A); (ii) princpio da no-contradio (o Ser diferente do que no ele:
A # A); (iii) princpio do terceiro excludo (o Ser ou no ; verdadeiro ou
falso: A V ou F; A nunca pode ser, ao mesmo tempo, V e F). A teoria dos
Eventos baseia-se na proposio de quatro categorias que vieram a ser
conhecidas como os modais de Aristteles: Possvel, Impossvel, Necessrio e
Contingente. Finalmente, a teoria das Causas, que introduziu uma tipologia
bastante conhecida na metodologia cientfica: (i) Causa material; (ii) Causa
final; (iii) Causa formal; (iv) Causa eficiente. A consistncia geral do sistema
filosfico aristotlico impede de se tratar cada uma dessas teorias como
componentes isolados, requerendo uma articulao entre seus princpios,
categorias e proposies.
Embora o senso comum atribua ao Universal uma vinculao com a
totalidade, Aristteles no o conceitua dessa maneira. Para ele, universal refere-

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se a vrios: Universal o que, sendo algo de uno, apto por sua natureza
para existir em vrios [sujeitos] (1985, p. 171). O particular designa qualquer
uno que se pode subordinar a algum universal, ou aquilo que no pode ser
afirmado de vrios (ibid., p. 128). Aristteles ainda define que um sujeito pode
ser tomado como universal, o homem, e as proposies a este sujeito atribudas
no serem universais. Assim, o homem branco no uma proposio
universal, ainda que se possa tomar o sujeito como tal. Paradoxalmente, nem
mesmo quando o termo todo est indicado numa proposio h garantia de
universalidade, pois no verdadeira nenhuma afirmao em que o universal
atribudo ao predicado universal, como ocorre na proposio todo o homem
todo animal (p. 128).
O valor de verdade uma atribuio e no est dado para nenhuma
proposio. Nas proposies particulares (algum, ao menos um), h exemplos
de opostos que podem ser simultaneamente verdadeiros: algum homem
branco e algum homem no branco, porque: das proposies que,
referentes ao universal, no so enunciadas universalmente, nunca se pode
dizer que uma verdadeira e outra falsa (ARISTTELES, 1985, p. 131).
Mesmo para proposies unas e singulares, Aristteles adverte: caso um nome
tenha mais de um significado (seja complexo, segundo ele), e caso seja referido
a duas coisas, ento, tanto a afirmao quanto a negao deixam de ser unas.
Em conseqncia, duas contraditrias no so necessariamente verdadeira,
uma, e falsa, outra. Aristteles divide as proposies em afirmativa (catfase
ou o que declara algo acerca de outro) e negativa (apfase ou declarao
de que algo est separado de outro). Estas formulaes so importantes porque
permitem precisar as categorias de Universal e Particular em termos que
interessam aos desdobramentos da lgica proposicional.
H quatro proposies derivadas da teoria aristotlica do Ser: (1)
Universal afirmativa: todo S P (A); (2) Universal negativa: nenhum S P (E);
(3) Particular afirmativa: algum S P (I); (4) Particular negativa: algum S no
P (O). Aqui, A e E no podem ser verdadeiras conjuntamente, embora possam
ser ambas falsas. Por outro lado, I e O podem ser ambas verdadeiras, mas
nunca ambas falsas. Segundo Aristteles, no se pode predicar do sujeito, de
um modo geral, como universal, aquilo que em sua natureza nico. Uma
substncia tem como caracterstica, na lgica aristotlica, admitir qualidades
contrrias mediante uma alterao em si mesma. Assim, uma proposio
referente a uma substncia pode receber os contrrios e permanecer a mesma.
Aristteles distingue ento quatro modos de oposio: oposio de relativos ou

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correlativos (p. ex., dobro/metade); oposio de contrrios (mal/bem); oposio


privao-possesso (cegueira/viso); e da afirmao negao (estar sentado/
no estar sentado).
Na lgica clssica, modalidade ou categoria modal a caracterstica,
de proposies ou juzos, que determina o modo pelo qual se atribui um predicado
a um sujeito (JAPIASS; MARCONDES, 1990). Aristteles introduz na
filosofia as seguintes categorias modais: necessrio, contingente, possvel e
impossvel. Segundo a tradio aristotlica e medieval, as modalidades podem
ser entendidas conforme o esquema: possibilidade: possvel que S seja P;
impossibilidade: impossvel que S seja P; contingncia: contingente
que S seja P; necessidade: necessrio que S seja P. A proposio
necessria sempre verdadeira, em qualquer circunstncia; a possvel pode
ser verdadeira ou falsa; a impossvel sempre falsa. contingncia Aristteles
no atribuir valores, ou melhor, ele sustenta que h proposies para as quais
se pode atribuir valor de verdadeiro e falso ao mesmo sujeito. Trata-se da
categoria dos acidentes. Ao acolher o acidental - contingente - como uma das
modalidades do ser, Aristteles avana uma lgica quaternria que inclui
proposies indecidveis quanto aos valores verdadeiro e falso.
Antes de chegar a uma caracterizao mais especfica da contingncia
como estruturada pela lgica aristotlica, vale uma passagem pela etimologia
(REY, 1993). O latim imperial registra o uso de contingens, particpio presente
de contingere, que significa tocar, atingir. Da resvalou para acontecer por
acaso. O adjetivo surge com o sentido de que acontece, mas no
necessariamente, desenvolvendo-se em filosofia como o no-essencial. Em
matemtica, a expresso ngulo de contingncia recupera a noo primeira
daquilo que atinge ou toca. O verbo acontecer, assim como acontecimento,
provm do termo latino contigescere, que passa ao espanhol antigo contescer
e chega ao portugus acontecer. Vrias so as noes contidas no termo,
dentre elas a de verdade (aconteceu); de algo que se tornou realidade; de
espanto (o acontecido); de modificao que afeta algo ou algum; de sucesso;
de peripcia; de acidente.
O termo acidente ope-se ao termo essncia. No Organon, o tema
da essncia tem grande importncia, aparecendo desde as primeiras linhas.
Trata-se, porm, de uma concepo cuja nuana deve ser ressaltada. Aristteles
prope uma formulao para certas proposies singulares. Trata-se da
enunciao contingente: a que, no sendo necessria, pode, todavia, ser

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verdadeira, ou a que pode ser, quer verdadeira, quer falsa (ibid., p. 171).
Nessa formulao, o contingente vincula-se ao possvel quando no sendo
necessria, pode ser verdadeira. J na segunda acepo - a que pode ser
verdadeira e falsa - vemos caracterizar-se uma nova modalidade, um atributo
que pode ser verdadeiro e falso sem que o sujeito da proposio caia. Uma
caracterstica que Aristteles atribui ao contingente a indeterminao com
relao ao presente e ao futuro; dito de outro modo, o contingente caracterizase por ser indecidvel quanto ao presente e ao futuro, mas no quanto ao passado.
A modalidade contingncia se emprega para eventos, acontecimentos - portanto,
para ocorrncias sobre as quais podemos apenas constatar ou analisar os efeitos.
Apesar de pretender discernir cada um dos quatro modais, Aristteles
no deixa de correlacion-los. Ele afirma: o que no pode ser impossvel que
seja, e o que no pode ser, necessariamente (ARISTTELES, 1985, p.
136). Esta afirmao tem uma conseqncia imediata: absurdo pensar que
no h lugar para a contingncia e que, pelo contrrio, todas as coisas ocorrem
por efeito da necessidade, porque, se assim fosse, haveria sempre a certeza de
que adotada uma dada conduta, o resultado estaria determinado, e que se no
adotssemos essa conduta, o resultado no se atingiria (ibid.). O resultado de
uma ao real, mas isto s pode ser constatado depois, ainda que se o preveja,
como ironiza Aristteles, com dez mil anos de antecedncia. Com o foco no
real, Aristteles afirma: Mas que amanh haja ou no haja uma batalha naval,
eis o que necessrio. Deste modo, ele aproxima o necessrio do possvel,
tomando o conhecimento como estreitamente ligado categoria de causa.
Assim, uma apreenso lgica dedutiva do mundo seria condio exclusiva para
o conhecimento no regime da necessidade. Como vimos, em Aristteles, trs
so os princpios que sustentam a lgica dedutiva: o princpio de identidade, o
princpio da no-contradio, e o princpio do terceiro excludo. Ocorre que, ao
trazer a categoria da contingncia, ou do acidental, ele praticamente desmonta
tais princpios. Eis sua definio mais desconcertante para acidente: aquilo
que est presente e ausente sem corrupo do sujeito1 (p. 111). De acordo
com esta lgica, ao afirmar uma particular e sua oposta - por exemplo, algum
animal justo e algum animal no justo - possvel dizer que elas podem
ser simultaneamente verdadeiras ou simultaneamente falsas.
Aristteles busca entender como se comportam as afirmaes e
negaes referidas aos modais. O curioso que, ali, ele se refere s seguintes
categorias: o possvel e o no-possvel, o contingente e o no-contingente, o
impossvel e o necessrio. No temos mais dois pares de opostos, mas trs,

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onde evidente a relao de contrrios entre impossvel e necessrio, cabendo


s demais to somente suas prprias negaes. deste modo que a enunciao
possvel tem como negao duas possibilidades: ou possvel que no ou
no possvel. Nesta lgica, fica claro que o que em potncia nem sempre
ser em ato, de sorte que a negao tambm lhe pertence, porque o que
capaz de passear tambm capaz de no passear (ibid., p. 153). difcil
separar o contingente do possvel; Aristteles considera-os termos adjuntos. Se
as proposies no so contraditrias entre si, pode-se dizer de uma coisa que
ela e no . Assim, possvel que seja no contradiz possvel que no
seja. E, por outro lado, da proposio possvel ser segue-se contingente
ser, proposio que recproca com a primeira (ibid., p. 156). Da, podemos
concluir que estas proposies so eqipolentes e se possvel, contingente
(ibid., p. 173), diz ele.
Sobre a relao de oposio entre impossvel e necessrio, Aristteles
leva-nos a pensar que estes opostos se tocam, pois, segundo seu argumento,
predicar a impossibilidade implica - ou o mesmo que - afirmar a necessidade.
Este raciocnio no pode ser estendido na relao do possvel com o necessrio,
Porque, quando necessrio que uma coisa seja, tambm possvel que ela
seja, caso contrrio teramos a negao implcita (ibid., p. 158). Ora, dizer
possvel tem como correspondente no impossvel; se no impossvel,
segue-se que no necessrio. Prossegue Aristteles: Uma coisa pode ser
e todavia no ser, mas se necessrio que seja, ela no pode simultaneamente
ser e no ser (ibid., p. 159). Ser e todavia no ser a definio da
contingncia, do que acontece por acidente: aquilo que est presente e ausente
sem corrupo do sujeito.
Aristteles prope uma questo que interessa ao tema deste ensaio:
uma afirmao teria seu contrrio na negao ou em outra afirmao? Para
responder questo, bom saber que ele est investigando os juzos. A partir
da forma lgica bsica S P (juzo asserttico), podem-se reunir duas ou
mais idias numa unidade, o uno ao qual Aristteles se refere, quase sempre o
qualificando de acidental ou no-essencial. Assim, se temos homem e justo,
acidentalmente podemos dizer o homem justo, bem como sua negao. De
todo modo, a lgica proposicional obedece s leis da linguagem. Dizer o homem
justo significa atribuir-lhe uma qualidade afirmativa; do mesmo modo, dizer
o homem injusto tambm atribuir-lhe uma qualidade afirmativa.

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Destacar a modalidade contingncia dentre as categorias lgicas


determina uma viso de mundo no-dualista, que nos parece ser a de Aristteles
em contraposio quela de seu mestre, Plato. Trata-se de uma lgica onde
esto em jogo anlises combinatrias e no apenas classificaes. Mais do que
isso, impe-se a questo do desejo, pois, de fato, a subjetividade dos sujeitos
que se encontra interrogada a cada ao poltica que, por sua vez, determinar
uma chamada s conseqncias, ainda que indeterminadas a priori. Ora, se o
que est em jogo so combinaes, mudanas na estrutura da cidade, pode-se
observar, nos escritos de Aristteles, uma clara distino entre posies e papis:
homem ou indivduo no so categorias a serem sobrepostas de sujeito, visto
que se os indivduos permanecem num regime poltico que no muda, a posio
de cada cidado, por outro lado, se modifica. Sem esta compreenso, a vida
social seria tomada na esfera natural, onde as mudanas e os ciclos se sucedem
e se reproduzem com regularidade. Dizer que a vida humana foge ao regime do
natural dizer no prerrogativa do necessrio como primazia do humano, pois
ainda que se possa advogar a existncia do contingente na natureza, isto de
nada vale se no houver um reconhecimento significante para retroativamente
produzi-la de fato, ou seja, integr-la na cadeia simblica de trocas2.
Usando curiosamente como ilustrao um tema do nosso maior interesse
- conceitos de sade-doena - conclui Aristteles (1985, p. 99) que h casos
em que no necessrio que um dos opostos seja verdadeiro e o outro falso:
por exemplo, sade e doena so contrrios, mas nem um nem outro
verdadeiro nem falso. Dizer o homem sadio significa atribuir-lhe uma
qualidade afirmativa; do mesmo modo, dizer o homem doente tambm
atribuir-lhe uma qualidade afirmativa. Mas ser que o mesmo afirmar
doente e no sadio? o que Aristteles quer saber, quando pergunta:
qual o juzo verdadeiro contrrio ao juzo falso: o juzo da negao, ou esse
que enuncia afirmativamente o contrrio? Ser que h um nico juzo contrrio
ou pode haver pluralidade de contrrios? (ibid., p. 163). Para Aristteles,
somente so contrrios os juzos em que h erro. Aqui, erro definido
comparativamente: como uma transio. Errar transitar de um extremo a
outro, diz Aristteles. Sendo assim, o bom ao mesmo tempo bom e no mau;
a primeira destas qualidades pertence-lhe por essncia, e a segunda, por acidente,
pois s por acidente o bom mau (ibid., p. 164).
A partir de Aristteles, a filosofia vai sendo construda, alimentando-se
e destacando-se, pouco a pouco, do pensamento religioso. Michel Foucault
destaca, em Les mots et les choses (1966), que a partir do estoicismo, o sistema

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de signos torna-se ternrio, estando em jogo o significante, o significado e a


conjuntura. Assinala que no Renascimento, ainda que haja a mesma estrutura,
sua organizao mais complexa, pois estes trs elementos, diz ele, se resolvem
em uma figura nica. O sculo XVII vai operar, segundo Foucault, uma reduo
e a disposio dos signos se tornar binria, pois ser definida, com PortRoyal, pela ligao de um significante e um significado (FOUCAULT, 1966,
p. 57). No esqueamos que se encontra a o marco de constituio do
pensamento racionalista que promoveu a epistemologia cartesiana baseada na
dualidade mente-corpo. No obstante, contra o pensamento dualista e
determinista, ainda nesse sculo constituiu-se outra vertente filosfica que no
chega a vingar como projeto hegemnico, mas que pode ser til para pensarmos
a constituio do campo epidemiolgico hoje. Trata-se da contribuio de Blaise
Pascal (1623-1662).
Pascal foi contemporneo de Ren Descartes, com quem polemizava.
Ambos pretendiam aliar a Verdade cientfica Verdade crist. Porm, enquanto
Descartes respondia aos anseios organizadores do mundo moderno racional,
Pascal apostava num mundo cuja natureza comportasse vazio e acaso (CHAU,
1999). De acordo com Chevalley, sua escritura pontual, seu estilo dialogal e
irnico, juntamente com alguns elementos epistmicos notveis, promovem uma
epistemologia anticartesiana (CHEVALLEY, 1995, p. 8).
A viso pascalina do mundo e das aes humanas no-totalizante:
No tireis de vosso aprendizado a concluso de que sabeis tudo, mas sim a de
que vos resta infinitamente a saber (PASCAL, 1999, p. 91). Vale a pena
ressaltar alguns pontos da filosofia de Pascal que podem contribuir para pensar
metodologicamente nosso tema neste ensaio:
1. a questo do correlato do objeto no mundo ou na representao no
relevante;
2. a racionalidade pode ser pensada como um saber no-universal e
no-necessrio;
3. as verdades so circunscritas s regies nas quais a experincia foi
produzida;
4. os objetos no se apresentam naturalmente: so relacionais,
construdos.

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Chevalley (1995) aponta as seguintes linhas de pensamento


anticartesiano em Pascal: o objeto matemtico ou fsico no uma idealizao
do objeto natural do qual se revelaria uma essncia, mas pensado em termos
de relao (rapport); a Natureza no obedece a leis universais e necessrias,
sendo um processo sujeito a variaes e submetido a flutuaes; o conhecimento
um saber que no seguro nem neutro, tampouco independente de seu objeto,
mas constitui-se como incompleto e submetido s prprias condies de
enunciao. Assim, o conhecimento adquirido singular, como devem ser os
mtodos, no havendo, portanto, instrumentos neutros nem objetos descolados
dos sujeitos que o produzem. Foi pensando desta maneira que Pascal inventou
o clculo do acaso, raiz da teoria das probabilidades, substrato do conceito
epidemiolgico de risco.
Lacan revela-se intrigado com o fato de que tenhamos atravessado
sculos sem saber que uma lgica pode prescindir do princpio da contradio.
A esta pontuao de Lacan, acrescentamos que nem mesmo Foucault, magistral
historiador das idias, anotou a presena da lgica modal aristotlica anterior
aos esticos. Trata-se, como vimos, de uma lgica quaternria, tanto em sua
apresentao relativa aos eventos (necessrio, possvel, impossvel e contingente)
quanto na sua apresentao causal (material, final, eficiente e formal). Ao retomar
a estrutura quaternria modal e examinar proposies que hoje designamos
como indecidveis, Lacan reconhece e destaca as aberturas promovidas por
Aristteles e Pascal. Seu grande interesse na lgica aristotlica encontra-se na
utilizao de proposies gramaticais esvaziadas de sentido, tornando-as ditos
que se manipulam (LACAN, Sem. XXI, aula de 12/02/1974, indito). Desta
maneira, Lacan retomar os quatro modais, mais de dois mil anos depois, para
extrair deles todo o seu rigor lgico. Em vrias oportunidades, Lacan define a
Lgica como a cincia do Real. Para ele, a lgica introduzida por Aristteles
faz da verdade um valor vazio [...] uma maneira de tratar a verdade que no
tem nenhum tipo de relao com o que chamamos comumente de verdade
(ibid., aula de 9/04/1974, indito).
A recuperao da lgica aristotlica operada por Lacan deriva de dois
princpios que ele julga importante assinalar: no h universo de discurso nem
tampouco um significante que possa dar conta do Outro. Essa formalizao
no incide somente sobre a psicanlise, mas atinge diretamente a epistemologia
das cincias. Milner (1996) analisa o argumento de Popper, de que as proposies
cientficas devem ser refutveis. S que a refutabilidade de uma proposio
depende de um ponto: se sua negao no for logicamente contraditria ou

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materialmente invalidada por uma observao [...] seu referente deve poder lgica ou materialmente - ser outro que . Mas isso a contingncia (ibid., p.
50). Conclui, ento, que somente uma proposio contingente refutvel: s
existe, portanto, cincia do contingente.
Badiou (1993) tambm ressalta a importncia do conceito de
contingncia, afirmando que h casos em que vo interrogar sobre a veracidade
do fato/feito. Quando a contingncia ou o impossvel esto em jogo, o resultado
indecidvel, por vrios motivos. Em primeiro lugar, a verdade tem estrutura de
fico e se constitui por uma abolio da cena, isto , na sua ausncia. Outra
maneira de dizer que o smbolo mata a coisa. No h a verdade toda, assim
como no h transcendncia com relao verdade, pois ela depende da situao
em que ocorre. A verdade, sob a forma de um dizer, resiste ao princpio da nocontradio, pelo simples fato de operar com a linguagem, sistema no qual o
signo nunca corresponde biunivocamente ao seu referente.
Atualmente, a lgica aristotlica, tambm conhecida como lgica clssica,
tida como superada pela lgica paraconsistente, desenvolvida por Newton da
Costa (1980), ou pela lgica do no-todo, nomeada por Lacan. Esses
desdobramentos encontram seus fundamentos nos famosos Teoremas de Gdel,
formulados entre 1930 e 1931, em trs artigos: Alguns resultados matemticos
sobre completude e consistncia; Sobre as proposies indecidveis dos
Principia mathematica e sistemas correlatos I e Sobre a completude e
consistncia. possvel sustentar que os Teoremas de Gdel provm do sistema
lgico aristotlico. O primeiro teorema (Em qualquer teoria axiomatizvel,
coerente e capaz de formalizar a aritmtica, pode-se construir um enunciado
matemtico que no pode ser provado nem refutado nesta teoria) afirma que
uma teoria proveniente da matemtica necessariamente incompleta, pois
existem enunciados que no so demonstrveis e cuja negao tampouco
demonstrvel. Tais enunciados so chamados indecidveis. O segundo teorema
[Se T uma teoria coerente que satisfaz hipteses anlogas, a coerncia de T,
que pode ser expressa na teoria T, no demonstrvel em T] diz que a coerncia
da teoria no pode ser demonstrada internamente; necessrio um discurso
exterior para validar um campo do conhecimento.
Com esses teoremas, pode-se dizer que, no mbito de cincias
fundamentais como as matemticas (e em suas aplicaes, como a
Epidemiologia) Gdel liga, de maneira inesperada e no trivial, a consistncia
incompletude. Apesar disso, Gdel postula que consistncia no sinnimo de

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completude, pois h proposies matemticas sobre as quais no se pode deduzir


se so verdadeiras ou falsas. Rejeita assim o princpio do terceiro excludo,
imposto pela Lgica Bivalente (LIMA, 1993; HEIJENOORT, 1967).

Fundamentos lgicos dos conceitos de causa e risco


O conceito epidemiolgico de risco sustenta-se como aplicao da lgica
indutiva e da lgica dedutiva, respectivamente, a problemas particulares e a
problemas gerais de determinao de fenmenos de sade-doena. A lgica
indutiva, formalizada por Plato, parte do particular para o universal, a partir de
repeties - ou tentativas de reproduo - de eventos em sua regularidade. Os
ensinamentos platnicos perseguem, pela observao de certos fatos, a adoo
ou rejeio de padres de conduta a serem por todos seguidos. Embora a
induo, em sua leitura contempornea, seja ancorada na teoria probabilstica,
h uma gama de problemas no solucionados, como a generalizao dos
resultados e sua pretenso totalizao (JAPIASSU; MARCONDES, 1990).
Pela vertente de uma histria da lgica, seria interessante examinar
dois momentos fundantes do determinismo epidemiolgico. O primeiro, localizado
em algum momento precoce da emergncia da modernidade, marca a
constituio de um discurso iluminado sobre os conceitos de Estado e de
populao (e sua sade, ou suas doenas). Alm disso, buscava-se o
desenvolvimento de tecnologias para contagem de indivduos (como se fazia
com as estrelas) enquanto cidados de um Estado - e da a disciplina chamada
Estat-stica. A principal conseqncia de tais movimentos no campo de operao
da interpretao cientfica ter sido a inveno pascalina do acaso enquanto
categoria epistemolgica, viabilizada pelo conceito de probabilidade (ELSTER,
1984; HACKING, 1990). O segundo momento pode ser identificado entre os
anos 1920 e 1950, no processo de evoluo da cincia e tcnica epidemiolgicas,
tal como descrito por Susser (1987) e Ayres (1997), que resultou na construo
da noo de risco como conceito fundamental da cincia epidemiolgica.
Neste momento, preciso questionar a prpria natureza dos nexos
construdos pelo conhecimento epidemiolgico, comumente designados pelo
rtulo genrico de causa. A insistncia dos poucos tericos da cincia
epidemiolgica em debater a questo da causalidade reafirma a inteno de
uma traduo literal de associaes pseudoprobabilsticas de risco como se
fossem legitimamente relaes de produo de efeitos, ou simplesmente causas.

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Causalidade, Contingncia, Complexidade: o Futuro do Conceito de Risco

Esta tentativa de apresentar correlaes entre variveis como nexos causais


entre fenmenos concretos, que termina por tomar a causa como um processo
natural (e, por conseguinte, anistrico), aparentemente simplria e fcil de
refutar. Porm, rapidamente constatamos que no bem assim, j que tal
abordagem representa a aplicao de uma teoria de causalidade baseada no
senso comum tpico da cultura ocidental na modernidade tardia (BECK, 1996).
Para abordar esse problema, analisemos o fundamento lgicoepistemolgico deste modo de raciocinar, destacando quais so as operaes
metafricas primevas que o viabilizam. O termo pressuposto metafrico referese a figuras (ou elementos imaginrios) que em princpio se tem necessariamente
que imaginar a fim de operar (e enxergar, compreender, seguir, interpretar etc.)
no interior do referencial de pensamento. Os pressupostos metafricos da lgica
causal so basicamente trs: as metforas de evento, nexo e fluxo.

Em primeiro lugar, a metfora de evento carrega o sentido de algo


discreto, no sentido de isolado, distinto, destacado, fragmento de uma realidade
ampla e complexa (CASTORIADIS, 1992). O mundo (real ou virtual)
metaforicamente traduzido como universo de entidades individuais que podem
ser potencialmente includas ou excludas de agregados chamados conjuntos.
Um evento, para merecer esta designao, deve ser identificado enquanto tal quer dizer, como diferente do resto das coisas, de todas as outras coisas, do que
ele no , do que o antecede, do que ele determina (ZOURABICHVILI, 1994).
Em uma palavra, deve ser visto como outra coisa. Neste sentido, entretanto,
os limites tambm so fabricados, e para se tornar objeto de conhecimento, a
coisa-fato-processo-fenmeno ter obrigatoriamente que ser isolada de um todo
(ainda) indiferenciado.
A operao mais fundamental (embora aparentemente bvia) e de fato
indispensvel para se pensar a causalidade consiste na distino entre causa e
efeito. Articulando diretamente as teorias aristotlicas do Ser, do Evento e da
Causa, preciso que a causa, o evento C (chamemos de antecedente,
determinante) seja distinto do restante das coisas, diferente do indiferenciado:
C tem de ser diferente de C (no C). Da mesma forma, algum outro evento
significativo chamado D (de doena, outcome, efeito), deve tambm ser
diferente do resto, do todo indiferenciado do qual ele faz parte, do D (no D).
Ora, C como parte de D e D como parte de C so diferentes entre si.
Portanto, tm sua prpria identidade definida em relao identidade do outro,
sendo ambos distintos e no redutveis a [D, C], por suas prprias definies

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e propriedades enquanto eventos isolados. Em sntese, num modelo causal, C


ser sempre diferente de D, e nunca dever ser confundido ou reduzido a D.
Concluso: a distino entre causa e efeito construda atravs desta operao
elementar, sem o que tais termos jamais encontrariam sua identidade e seu
lugar preciso na esfera da referenciao causal.
Vejamos a segunda metfora, a noo de nexo. Neste sentido, nexo
implica a reunio deste antecedente causa com aquele conseqente efeito (que
chamamos aqui D, doena). Matematicamente, a ocorrncia de um dado evento
D em funo da sua causa C definida a partir da seguinte forma geral: D = f
(C). No jargo da chamada Epidemiologia moderna, trata-se da funo de
ocorrncia do risco (MIETTINEN, 1985). O nexo C-D um lao, ligao,
relao, conexo, vnculo entre eventos que, anteriormente separados, precisam
reunir-se naquela totalidade que se constri como conhecimento cientfico. Para
definir essa reunio como uma causa, deve-se necessariamente enunci-la de
dentro de um referencial extra-cientfico particular, o causalismo.
No obstante a consagrao do uso, causalismo no o mesmo que
causalidade. Causalismo uma doutrina, um modo de pensar a causa (BUNGE,
1969). Neste caso, causa aparece como uma fora, uma Grande Razo
organizadora do mundo, externa aos objetos, para alm e em torno dos eventos,
movendo-os. Sobretudo, o nexo causal pensado como uma conexo linear,
no-complexa, unvoca e, enquanto tal, dimensionvel. Esta propriedade de
dimensionalidade justificaria o uso de operaes de quantificao para descrever
a natureza do nexo causal. Trata-se de uma propriedade gentica dos objetos,
assim como a sua entidade, ou a sua essencialidade, tanto como sua forma; um
atributo destacvel do objeto, e como tal descritvel, vulnervel a processos de
inquirio sistemtica. Neste contexto, a investigao cientfica implica o
estabelecimento de funes de determinao como descritores da natureza
hipoteticamente causal dos nexos enfocados.
A validao da funo determinante enquanto funo causal no
dada imediatamente pela preciso dos procedimentos de medida empregados
para estabelecer tal funo, nem pelo contraste frente aos modelos estatsticos
de distribuio terica de eventos usados para descartar explicaes estocsticas
de seleo amostral para padres de dados peculiares. De fato, a validade das
proposies de causalidade se constri por meio de um processo heurstico
complexo, de algum modo simplificado pela aplicao de critrios de causalidade
a associaes tipo exposio-doena (WEED, 1986). Nesta hermenutica

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Causalidade, Contingncia, Complexidade: o Futuro do Conceito de Risco

epidemiolgica, os critrios relacionados inferncia so de capital importncia


como instncia particular do problema fundamental das relaes parte-todo
caracterstico do mtodo da induo.
Samaja (1994) comenta que as relaes entre elementos constituem,
portanto, relaes de partes extrapartes, ou melhor, relaes de excluso de
partes alienadas de uma totalidade, frente distino entre causa e doena.
Que os elementos sejam homogneos ou diferentes entre si e que eles sejam
componentes de um mesmo conjunto ou sistema de conjuntos inteiramente
dependente de um processo decisrio do pesquisador (enquanto membro de
uma instituio scio-histrica chamada cincia, ou no caso, Epidemiologia), e
no resulta determinada primariamente pelos movimentos concretos dos
elementos no sistema. Em qualquer aproximao terica com um grau mnimo
de esclarecimento, o todo enfim consegue ser reconhecido como mais do que a
soma das partes, porm sua determinao poder ser ainda identificada com a
soma das determinaes individuais (de natureza causal) de cada uma das
partes isoladas. A lgica clssica concebe as relaes entre partes e todo como
de natureza meramente topolgica (i.e. contedo-continente), porm a relao
entre as partes de mtua excluso (externalidade) e, quando se aplica, de
determinao causal. O subconjunto de causas, ou variveis independentes
(para usar uma terminologia corrente entre os metodlogos), deve ser claramente
diferenciado do subconjunto de efeitos, as variveis dependentes, tambm no
sentido de evitar transgredir as regras lgicas de conexo. A lgica clssica
considera que a determinao circular (ou de causalidade recproca) constitui
um paradoxo intolervel e, portanto, um efeito no pode em nenhuma hiptese
ser a causa da sua prpria causa (SAMAJA, 1994).
No obstante, se conceituarmos os fenmenos da sade-doena-cuidado
enquanto processos sociais [pois o bio do biolgico est submetido ao social
que o nomeia e descreve, portanto bio+lgico], e se tambm aceitarmos o
pressuposto de que os processos sociais so corporais, histricos, complexos,
fragmentados, conflitivos, dependentes e incertos (em uma palavra: contingentes),
ento os modelos causais, significando estruturas de determinao efeitoespecficas, no sero os dispositivos heursticos mais adequados para a
referenciao de tais objetos. verdade que o discurso mdico contemporneo
aceita de bom grado a idia de complicao entre os nexos de causa e efeito,
assumindo que uma causa pode produzir muitas patologias e que uma mesma
doena pode ter diversas causas. No entanto, no horizonte (ou no nvel do
imaginrio cientfico corrente), o modelo explicativo correspondente alimenta-

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se ainda do sonho do efeito especfico condicional a um dado subconjunto de


causas (VINEIS, 1997), a ser descoberto pelo avano da pesquisa cientfica.
Em outras palavras, no mais se postula a unidade e especificidade da
causa, mas ainda a unidade e a especificidade de uma dada configurao de
causas podero dar conta do entendimento positivo da ocorrncia dos fenmenos
da sade-doena. Em um sentido preciso, o termo multicausalidade nada
informa em relao natureza potencialmente complexa das conexes, ou
funes de risco, em pauta. Tal proposta de multicausalidade, no sentido estrito
de mltiplas causas para um dado efeito, no capaz de superar o problema
fundamental desta lgica: os nexos do processo de determinao das doenas
so ainda de natureza causal, enquanto fatores, sempre esperados como efeitoespecfico. No caso em pauta, a noo de efeito-especificidade simplesmente
transferida a um nvel hierrquico mais elevado, do nexo de causa nica
especificidade de um complexo de causas, como, por exemplo, nas tortas de
causalidade de Rothman e Greenland (1998). Nesse sentido, ser uni ou
multicausal irrelevante para a classificao de qualquer modelo determinista,
dado que o critrio classificatrio efetivo a natureza do nexo que sintetiza a
relao de determinao. Como tal, a expresso multicausalidade no indica
qualquer aumento substancial do nvel de complexidade. Multiplicar causas e/
ou efeitos em algum modelo explanatrio no resolve as limitaes fundamentais
do causalismo, e nada nos diz em relao natureza potencialmente rica e
diversa das funes de risco (VINEIS, 1997). Tal abordagem, ainda no sentido
preciso, porm restritivo dos manuais epidemiolgicos, refere-se exclusivamente
complicao, e no complexidade.
Falta ainda um elemento para completar a srie metafrica constitutiva
do objeto epidemiolgico: trata-se da noo de fluxo, aqui no sentido de
assimetria, temporalidade, direcionalidade. Tomemos essa metfora como
basicamente uma expresso da representao espacial ou linear do tempo,
caracterstica fundamental do modo moderno de pensar, apesar de parte essencial
da lgica subjacente mais arcaica e primitiva da nossa cultura (FABIAN, 1983).
Uma determinada relao de ordem referida a uma seqncia dada de eventos,
tomada como uma abstrao espacial, tem sido designada como temporalidade,
integrando-se na lgica conjuntista fundante do pensamento ocidental
(CASTORIADIS, 1982).
O pensamento convencional sobre a temporalidade se estrutura por
referncia a termos de lugar ou espao, o que permite uma identidade ao

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Causalidade, Contingncia, Complexidade: o Futuro do Conceito de Risco

diferente (CASTORIADIS, 1982). A diferena se verifica no decorrer de um


tempo que se retm de momento a momento como uma preservao ideal do
passado - ou seja, como um lugar ontologicamente determinado. Definido como
ordem de sucesso, o tempo sempre referencial e assim permite ao idntico
diferenciar-se de si mesmo, pela reteno desse espaamento temporal virtual
e metafrico (e, portanto, lingstico). Nessa perspectiva, ser outro no significa
a mesma coisa que ser diferente de, e a emergncia do outro resulta de uma
gnese ontolgica, quer dizer, da criao de algo totalmente novo. Assim
que o tempo a verdadeira manifestao do fato de que surge um outro
em relao ao que j existe, trazido existncia como novo ou como outro e
no simplesmente como conseqncia ou como um exemplar diferente do
mesmo (ibid., p. 185).
A teoria aristotlica do Ser, usada como fundamento do determinismo
inerente lgica conjuntista-identitria, tem sido tomada como incapaz de
incorporar a emergncia, ou ontognese radical, na medida em que, ao atribuir
causalidade a cadeias de categorias preexistentes, apenas descobre variao
ou diferena no mesmo ser (mas no o outro novo). Dessa maneira, poderse-ia responsabilizar a apropriao mais comum desta lgica pela paralisia dos
modelos explicativos da realidade, posto que estes operam atravs do
congelamento das categorias bsicas do Ser. Ademais, neste modo de pensar, a
sucesso de eventos histricos considerada como indcio da causalidade, pelo
menos em relao s propriedades particulares dos objetos. De fato, o primeiro
e mais fundamental dos famosos critrios epidemiolgicos de causalidade de
Hill, seqncia temporal, constitui um exemplo claro de aplicao deste
tratamento convencional da temporalidade em um campo cientfico particular.
Nesta perspectiva, as categorias so imunes transformao radical, ou criao
de alteridade, alm de abertas certeza, por definio assumidas como
universalmente vlidas alm dos requisitos mnimos da referncia cultural e social.
Causalidade meramente indica uma propriedade gentica do evento ou
fenmeno, de certa maneira equivalente temporalidade (ou existncia na ordem
maior das sucesses). Porm a temporalidade scio-histrica implcita de uma
dada sociedade (bem como sua relao com a temporalidade natural)
simultaneamente determina e se sujeita s metforas que constituem as
dimenses significativas do seu imaginrio social (CASTORIADIS, 1982).
Dentro do referencial conjuntista-identitrio herdado de uma das vertentes do
pensamento aristotlico, a causalidade somente pode ser compreendida como
fluxo, a partir de uma srie de eventos do passado, resultante de uma

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temporalidade. Porm o tempo socialmente institudo, dado que cada sociedade


o representa atravs de uma temporalidade explcita (tempo marcado e
significante) e uma temporalidade implcita (alteridade-alterao), que se referem
mutuamente e, em ltima medida, buscam se sobrepor a certo senso de tempo
natural (FABIAN, 1983).
Aceitar a causalidade ou determinao do objeto de conhecimento como
sua propriedade essencial implica necessariamente a adoo da tese metafsica
da essncia-substncia, junto com o referencial identitrio da instituio socialhistrica do evento, parafraseando uma expresso de Castoriadis (1982, p.
200). A ontologia bsica do Ocidente, a noo do que um evento, a cada
instante canalizada atravs desse marco conjuntista-identitrio, que atribui a
certas determinaes de figuras ou imagens uma identidade geral que a constitui
como objeto. Como resultado, este simples e inadvertido ato termina por reificar
as propriedades da determinao, tomando a causalidade, enfim, uma entidade
autnoma, cimento do universo (RORTY, 1989). Ao perceber determinaes
e figuras parciais e limitadas como coisas integralmente determinadas e
substantivas, como objetos, o pensamento ocidental obscurece o fato de que a
gnese ontolgica alteridade-alterao pode no cessar de ocorrer - isto : ser
necessria - em todos os momentos, como contingncias ou acidentes.
A questo do raciocnio preditivo em Epidemiologia revela-se, portanto,
dependente de uma definio linear do tempo, na perspectiva de uma
temporalidade espacializada, o que exclui deste raciocnio a possibilidade de
considerar a emergncia radical (alteridade) e, portanto, a contingncia, na
medida em que estas necessariamente implicam imprevisibilidade. Alm disso,
descobrimos que a noo de predio, mesmo em um contexto de aplicao
tcnica como na prtica epidemiolgica, usualmente no empregada no sentido
mais restrito de uma verdadeira predio. Baseando-se no conhecimento sobre
casos particulares de uma dada amostra, possvel predizer, para o futuro, a
ocorrncia no tempo de novos casos em uma dada amostra, como parte de
uma variao que, aceitando a metfora do tempo espacializado, poderamos
chamar de predio longitudinal. Por outro lado, pode-se predizer apenas
metaforicamente (o que, alis, ocorre com muita freqncia), no como uma
antecipao para um tempo futuro que ainda no ter ocorrido, mas como uma
afirmativa sobre o desconhecido, sobre o ainda-no-estudado, numa variao
que podemos denominar de predio seccional. Neste caso, rigorosamente,
o que chamamos de predio no de fato uma predio mas sim uma
pseudopredio.

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Causalidade, Contingncia, Complexidade: o Futuro do Conceito de Risco

Ora, uma predio verdadeira pode ser validada somente por referncia
a uma perspectiva filosfica particular, o assim chamado indutivismo. Para
Popper (1968), no h garantia lgica ou filosfica de que uma dada observao
ter poder antecipatrio para certo futuro, ainda no existente concretamente.
Todavia, para tentar organizar as aes do presente, de acordo com a teoria
das probabilidades; possvel, desde Pascal, pensar o futuro em termos
probabilsticos, a partir de estratgias tipo apostas, lances ou jogadas. Por outro
lado, a pseudopredio, mesmo no sendo de fato uma predio porque no
constitui nenhuma antecipao no tempo, como sabemos, poder, no entanto,
ser vlida e legtima, no sentido de que, pelo menos num certo mbito, sob
pressupostos explcitos e dentro de uma perspectiva operativa (como por
exemplo, no raciocnio da estatstica inferencial), haver uma lgica subjacente
constituindo um conjunto de leis formais que a fundamentam. Podemos
esclarecer esses argumentos com o auxlio da figura 1. aceitvel que alguns
achados da amostra A podem ser tomados como base de predio para um
estado futuro desta mesma amostra, tal como representado por fA (futura
amostra). Sob o pressuposto de condies inalteradas ou ausncia de variao
temporal no comportamento da amostra, A >>> fA uma predio longitudinal
vlida, legtima e verdadeira. Por outro lado, proposies derivadas da amostra
A e expandidas sua populao de referncia PR (ou A >>> PR), tal como no
processo padro de inferncia empregado pelo chamado raciocnio
epidemiolgico, podem ser validadas sob pressupostos bastante rgidos,
legitimadas pelas tcnicas da estatstica aplicada que, por sua vez, busca sua
prpria validade nos princpios da lgica matemtica (OAKES, 1990). Portanto,
A >>> PR, apesar de vlida e legtima, ainda uma pseudopredio.

Figura 1 Formas, trajetrias e limites da inferncia e da predio

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Pseudopredies de nvel mais elevado como A >>> SP (da amostra A


para a populao geral, ou superpopulao SP) podem ser validadas pela lgica
indutiva, na medida em que se baseiam numa expectativa de regularidade
reforada pela replicabilidade da investigao. Isto equivale ao item consistncia
dos critrios de causalidade de Hill, que dessa maneira se torna igualmente
vulnervel crtica geral dirigida ao raciocnio indutivo. Entretanto, A >>> SP
no uma proposio legtima em relao aplicao do raciocnio instrumental
da estatstica, porque extrapola o nvel restrito da populao de referncia PR.
A extrapolao combinada de uma amostra para uma populao de referncia
no futuro (A >>> fPR) constitui uma pseudopredio no-vlida, no-legtima,
evidenciando a insustentabilidade dos pressupostos necessrios para sua
aceitao - o que certamente inclui o cross-level bias referido por Susser
(1994). Paradoxalmente, o tipo de predio mais fraco (da amostra A para
uma futura superpopulao fSP) tem sido exatamente o mais empregado nas
propostas de aplicao de achados epidemiolgicos para o planejamento de
sade. No existe suporte - lgico, epistemolgico, estatstico - para tal
movimento preditivo hiper-estendido.
Ainda na figura 1, podemos observar uma clara ilustrao de algumas
das limitaes de um tipo especial de extenso de conhecimento: a predio
individual, que implica uma intrapolao para o nvel individual de resultados
gerados na investigao de populao. De acordo com as premissas
estabelecidas acima, trata-se de outro caso de pseudopredio. Com base no
que se conhece de uma amostra A, a lgica dedutiva pode validar uma dada
concluso sobre o sujeito individual (I), formando uma proposio inferencial A
>>> (I), sob o pressuposto da homogeneidade interna do conjunto amostral.
Ora, proposies do tipo A >>> (I) constituem casos de pseudopredio, vlidos
somente se todos os (I)s forem iguais. De um modo menos rigoroso, o
investigador pode assumir que os atributos dos (I)s seriam equivalentes a uma
varivel sintetizadora ou a um valor mdio, em todos os casos homogeneamente
distribudos na amostra.
Para Samaja (1994), ainda que com freqncia se considere a relao
causal como a nica determinao com fora explicativa, o certo que: i) ela
no a forma exclusiva (nem sequer uma modalidade privilegiada) da
determinao explicativa; e ii) no h uma nica interpretao possvel de seu
contedo. A causalidade consiste em uma das muitas categorias que o cientista
pode empregar para determinar seu objeto de conhecimento, ou seja, estabelecer

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Causalidade, Contingncia, Complexidade: o Futuro do Conceito de Risco

as proposies que descrevem suas caractersticas e expem os nexos que


regulam suas transformaes.
Nessa perspectiva, em vez de etapa metodolgica necessria para o
processo interpretativo da cincia, a inferncia causal, em qualquer das suas
modalidades, revela-se como uma pretenso. Trata-se de um pretensioso
esforo de romper as barreiras do tempo e do espao, procurando trazer uma
ilusria perenidade ao conhecimento (provisrio, como todos sabemos) restringido
por estas barreiras. Tempo e espao so definidores da singularidade (o que
inclui a identidade conjuntista castoriadiana), mas o que formatos de investigao
como o da Epidemiologia buscam justamente a generalidade. Por tudo isso,
podemos mesmo dizer que a relao tempo-espao constitui uma das
contradies fundamentais da cincia em geral, no que a epidemiologia da
pessoa, tempo e lugar (MACMAHON; PUGH, 1970) seria apenas uma
pattica tentativa de escamotear tal contradio. De fato, todo o processo de
produo de conhecimento como referncia global e universal no passa de um
esforo permanente para superar tal paradoxo, certamente com importantes
subprodutos manifestados pelo avano da tecnologia.

Revisitando o conceito epidemiolgico de risco


O conceito de risco aparece nos textos bsicos do campo epidemiolgico
como um construto operacional, com uma definio tcnica. Nesse discurso, o
conceito de risco privilegia o componente menos importante da reserva semntica
agregada ao risco no discurso social comum, que a dimenso da probabilidade.
O sentido secundrio de possibilidade de ocorrncia de eventos se traduz como
a probabilidade de ocorrncia de eventos ou fenmenos ligados sade, integrado
como dimenso fundamental do conceito nesse campo. Apenas subsidiariamente,
na sua origem, o conceito de risco na Epidemiologia envolvia a idia de dano,
tanto que cada vez mais se fala em risco tambm se referindo a prognsticos
positivos.
Risco em Epidemiologia equivale a efeito, probabilidade de ocorrncia
de patologia em uma dada populao, expresso pelo indicador paradigmtico
de incidncia. Esta formulao se deve a Olin Miettinen, autor de um trabalho
controverso, audacioso (no seu tempo), denominado Epidemiologia terica.
A se encontra a primeira referncia explcita na literatura anglo-saxnica
questo do estabelecimento do objeto na disciplina, da seguinte forma: a relao

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de uma medida da ocorrncia a um determinante, ou uma srie de determinantes,


denominada de relao ou funo da ocorrncia. Tais relaes so, em geral,
o objeto de investigao da epidemiologia (MIETTINEN, 1985, p. 6). Esta
proposta metodologicamente fundada em princpios de rigor e coerncia interna,
propiciando uma conexo lgica entre seus princpios e aplicaes imediatas s
tcnicas de anlise epidemiolgica mais usadas modernamente.
Contrariamente ao que se encontra semi-implcito nos manuais da rea,
o objeto da Epidemiologia no pode ser definido como um objeto probabilstico,
porque o que constitui sua validade conceitual no validado por modelos de
probabilidade (VINEIS, 1999). O objeto epidemiolgico, nessa perspectiva, pode
ser mais bem compreendido enquanto um objeto-resduo. O mtodo
epidemiolgico opera avaliando, em primeiro lugar, proposies determinsticas
(sob a forma de hipteses causais), em confronto com distribuies tericas
estocsticas. Caso tais proposies sejam satisfatoriamente explicadas por um
modelo de distribuio aleatria (em geral chamado de hiptese nula), rejeitarse- a hiptese do estudo. Em outras palavras, o que no explicado pela
estocasticidade (modelo de distribuio aleatria), o pela determinao atribuda
como epidemiolgica. A Estatstica, nesse sentido, no teria uma funo
explicativa, e sim uma funo de depurao do objeto, o que implica dizer
que o objeto epidemiolgico constitui-se em resduo de objetos probabilsticos,
operando com um tipo de determinao sui-generis.
Os modelos operados no paradigma dominante na epidemiologia
moderna so construdos como modelos de risco. O termo risco designa
diretamente o objeto-resduo, enquanto probabilidade de adoecer que se desvia
das probabilidades puramente aleatrias. A fundamentao da regra de prova
nesse paradigma seria a inferncia estatstica, utilizada como mtodo auxiliar
do teste de hipteses. O emprego mais simples e imediato desse mtodo pode
ser reconhecido na operao quase banal de se desconhecer como fator de
risco aquele que, apesar de expresso por uma medida de associao de grande
magnitude, refere-se a um nvel de significncia estatstica convencionado como
insatisfatrio (ALMEIDA-FILHO, 1992, p. 101).
A Estatstica justificaria uma expectativa de generalizao por
procedimentos indutivos (apesar da crtica da epidemiologia popperiana), atravs
de um conjunto condicional de probabilidades de adoecer que no seriam
explicveis por modelos aleatrios. Analisando comparativamente os usos da
induo, deve-se distinguir dois tipos de generalizao: a predio propriamente

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Causalidade, Contingncia, Complexidade: o Futuro do Conceito de Risco

dita, no sentido de uma expectativa de recorrncia no tempo, em relao a


casos novos esperados, e a predio equivalente extrapolao para casos
e eventos no includos na amostra ou populao estudada. Em relao a
esta ltima, temos uma inferncia de natureza horizontal, no sentido de
amplitude populacional, e uma inferncia vertical, buscando a convergncia
para os casos individuais.
A proposio de risco como conceito fundamental do campo
cientfico da Epidemiologia repousa sobre trs pressupostos bsicos: o
primeiro a identidade entre o possvel e o provvel, ou seja, que a
possibilidade de um evento pode ser reconhecida na sua probabilidade de
ocorrncia. Essa probabilidade se constitui como unidimensional, varivel
e, por extenso, quantificvel. Dessa forma, o conceito de risco traz na raiz
uma proposta de quantificao dos eventos da sade/doena (MACMAHON;
PUGH, 1970; LILIENFELD, 1976).
O segundo pressuposto consiste na introduo de um princpio de
homogeneidade na natureza da morbidade, ou seja, as particularidades dos
eventos se retraem perante uma dimenso unificadora, resultando em uma
unidade dos elementos de anlise propiciada pelo conceito de risco. As diferenas
expressas na singularidade dos processos concretos sade-doena desaparecem
no conceito unidimensional de risco e suas propriedades, permitindo
aproximaes e apropriaes prprias do discurso cientfico epidemiolgico
(ALMEIDA-FILHO, 2000). As incidncias de distintos eventos de sade ou
doena, indicadores dos respectivos riscos, entendidos como probabilidades de
ocorrncia, so postas em um mesmo registro.
Em terceiro lugar, destaca-se o pressuposto da recorrncia dos eventos
em srie, implicando a expectativa de estabilidade dos padres de ocorrncia
seriada dos fatos epidemiolgicos. Atravs desse pressuposto, pode-se ento
justificar a aplicao do conceito de risco em modelos de preveno, propondose o conhecimento dos seus determinantes para intervir no seu processo,
buscando-se a preveno do risco (MACMAHON; PUGH, 1970).
Tais pressupostos revelam claramente o carter indutivista da
Epidemiologia (BUCK, 1975; SUSSER; SUSSER, 1996), dadas a
fundamentalidade e a natureza das expectativas generalizadoras embutidas no
conceito. Desta forma, o risco produzido no campo da Epidemiologia pela
observao sistemtica e disciplinada de uma srie de eventos. Enquanto
conceito, o risco opera pela via da predio, com base no terceiro pressuposto.

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Naomar de Almeida-Filho e Denise Coutinho

Refletindo sobre o carter da predio no discurso epidemiolgico, constatamos


basicamente dois sentidos distintos, que concedem ao conceito de risco a
ambigidade que prpria do projeto da Epidemiologia enquanto campo
discursivo cientfico.
Por um lado, possvel a predio no tempo, componente propriamente
antecipatrio do conceito de risco. Quando enunciamos o risco de ocorrncia
de uma doena D em uma dada populao, empregamos uma srie sucessiva
de observaes pregressas (mensuraes tomadas, na melhor das hipteses,
em uma srie temporal padronizada), para fazer uma predio do passado (por
suposto conhecido) para o momento presente ou mesmo para o futuro, aplicada
populao objeto daquela srie de observaes. Temos aqui o emprego do
risco enquanto preditor temporal, ou preditor verdadeiro.
Por outro lado, na Epidemiologia observa-se tambm o uso do
componente indutivo do risco para instrumentalizar pseudopredies, ou
predies no espao. Neste segundo caso, em vez de uma mesma populao
em momentos distintos no tempo, extrapola-se uma srie finita de observaes
em populaes estudadas para populaes no observadas. Isso quer dizer
que, a partir do conhecimento da incidncia da doena D em um conjunto de
populaes conhecidas, pretende-se predizer, com o auxlio de testes
estatsticos, intervalos de confiana, mdia de incidncias, ou qualquer outro
quantificador matemtico, qual ser o risco da doena D na populao em
geral, ou em grupos populacionais no includos na srie observada. Trata-se,
nesse caso, do emprego do risco como um pseudopreditor, ou preditor horizontal.
Essa ambigidade a principal caracterstica do uso epidemiolgico do
conceito de risco: um preditor simultaneamente temporal e espacial, ou, mais
rigorosamente, como preditor e pseudopreditor. Esse conceito de risco permite
o rompimento dos limites temporais e dos limites geogrficos do processo de
produo do dado, dotando o conhecimento epidemiolgico de propriedades
generalizadoras nem sempre legitimadas pela lgica que o consubstancia.
E onde se situa o risco no discurso epidemiolgico? Para alm e para
fora do sujeito, o risco localizado no mbito da populao, produzido ou atribudo
no mbito dos coletivos humanos. Risco enfim uma propriedade das populaes
e a sua referncia legtima ser exclusivamente coletiva (HAYES, 1992). Nos
primrdios da constituio da Epidemiologia enquanto cincia, havia uma proposta
implcita de conceituao do risco absoluto - da a derivao da idia de
risco relativo (LILIENFELD, 1976). Apesar de equivocadamente tomado

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Causalidade, Contingncia, Complexidade: o Futuro do Conceito de Risco

como expresso individual em alguns manuais (JENICEK; CLEROUX, 1985),


o risco absoluto sempre teve como referncia fundamental o coletivo
populacional.
A idia de risco relativo permite a construo do conceito derivado
fator de risco. Em algumas das aplicaes especficas do discurso
epidemiolgico, mais forte em certas subreas pela constituio de um campo
semntico prprio, nota-se uma incoerncia no mnimo curiosa. Trata-se da
transferncia para o campo epidemiolgico (formao discursiva de base
cientfica e, portanto, com pretenses de coerncia, preciso e consistncia),
daquela inconsistncia que se observa no discurso social comum de confuso
de designao entre risco e fator de risco, ou entre efeito e sua causa potencial.
Ora, se no campo epidemiolgico, risco predio, fator de risco ser ento um
preditor de uma predio, ou risco de risco. Por meio dessa operao, terminase atribuindo idia de fator de risco o estatuto do conceito de risco propriamente.
Na subrea da Sade Ocupacional, por exemplo, est cada vez mais estabelecido
chamar de risco ocupacional fatores de risco presentes no ambiente ou no
processo de trabalho. Trata-se de interessante exemplo de como uma
inconsistncia em um dado discurso pode tornar-se incoerncia em outro campo
discursivo.
A presena de inconsistncias dessa natureza fatal para a produo
de argumentos no interior de um dado campo cientfico, na medida em que a
diferenciao entre conceitos, mesmo estreitamente correlacionados, cumpre
uma funo lgica de operar heterogeneidades necessrias. Dessa forma, o
processo heurstico da investigao fica inviabilizado. Por outro lado, o discurso
soberano e est continuamente se instituindo, estabelecendo-se, e solues
devero aparecer a fim de superar a momentnea falta de coerncia no processo
de auto e heteroconstituio do campo discursivo. Disso poder resultar a
fabricao de novos conceitos, at mesmo uma outra (nova) linguagem de
maior preciso.

Aberturas paradigmticas
Considerando a natureza simblica, complexa e singular da relao entre
sade-doena-cuidado e processos sociais, propomos que o conceito de Risco
ter algum futuro no campo da cincia, caso seja reconstrudo dentro da teoria da
complexidade, empregando lgicas para-consistentes (borrosidade e contingncia).

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Naomar de Almeida-Filho e Denise Coutinho

Alguns tericos da complexidade (RUELLE, 1991; PERCIVAL, 1994)


privilegiam os componentes analticos formais que poderiam justificar a
denominao genrica de teoria do caos ou da no-linearidade. Lorenz (1993),
um dos fundadores dessa perspectiva, sugere que a teoria do caos constitui um
supersistema terico baseado principalmente nos conceitos de no-linearidade,
complexidade e fractalidade. Nas suas verses mais aplicadas, tais propostas
se apresentam quase como um neo-sistemismo, atualizando e expandindo
algumas posies da teoria dos sistemas gerais, que havia alcanado certa
influncia no panorama cientfico dos anos 1950 e 60 (VON BERTALANFFY,
1962). Por esse motivo, a terminologia teoria dos sistemas dinmicos tem
sido empregada com certa freqncia para designar os modelos complexos
gerados no contexto de propostas de um paradigma cientfico alternativo
(ATLAN, 1981; PRIGOGINE; STENGERS, 1986).
No campo da Sade Coletiva, vrios autores tm defendido o emprego
de modelos de complexidade em geral para abordar diferentes questes de
pesquisa: Attinger (1985) j propunha a anlise de polticas de sade a partir de
modelos sistmicos dinmicos, desde uma perspectiva terica da complexidade,
capazes de integrar os nveis micro e macro e as transformaes dos sistemas
de sade. Castellanos (1990) e Almeida-Filho (1990), independentes, mas
simultaneamente, sistematizaram propostas equivalentes e complementares de
uso dessas novas abordagens paradigmticas para a construo metodolgica
do objeto da pesquisa epidemiolgica. Tais propostas vm sendo ampliadas e
difundidas com o objetivo de fomentar uma produo cientfica concreta, visando
a efetivamente alimentar um possvel paradigma novo (SCHRAMM; CASTIEL,
1992; CASTIEL, 1994; KOOPMAN, 1996; SUSSER; SUSSER, 1996a;
PHILIPPE, 1998; BREILH, 2004; ALMEIDA-FILHO, 2000, 2006).
Para avaliar as possibilidades de uso de modelos complexos para anlises
de risco em Epidemiologia, precisamos antes rever brevemente alguns princpios
do que se tem denominado de teoria da complexidade. No vigamento central da
teoria dos sistemas, encontram-se as formas elementares de determinao em
qualquer modelo explicativo dado:
a) Composio - articulao de partes (A + B), componentes de um
todo (D). Isto corresponde a uma metfora trazida da noo de sntese em
Qumica. A formalizao matemtica a simples soma de elementos: A + B = D.
b) Variao - trata-se da principal representao de causalidade em
cincia, enquanto metfora trazida do campo da dinmica em Fsica. O modelo

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Causalidade, Contingncia, Complexidade: o Futuro do Conceito de Risco

bsico desta forma elementar de determinao o seguinte: um fator x, agindo


em uma determinada situao de sade S, produz o resultado R (significando
Risco, para nossos propsitos). A formalizao matemtica o caso mais simples
de uma equao de funo, com um nico termo: R = f (X). Aqui temos a
forma elementar do objeto epidemiolgico Risco, em sua apresentao
convencional.
c) Emergncia - processo de sobredeterminao (FREUD, 1893) que
descreve o aparecimento de algo que, como tal, no estava antes no sistema,
considerando-se mltiplas e dinmicas determinaes causais. Uma
descontinuidade na dinmica do sistema, gerando o que uma variante nova do
clculo chama de catstrofes, de acordo com Thom (1985). Posto que nenhuma
formalizao encontra-se disponvel para essa modalidade de ocorrncia, R
emerge de fontes desconhecidas de determinao: * = > R. Trata-se aqui, em
sua forma mais elementar, de um resgate da categoria aristotlica da
contingncia.
Nesse jogo de definies, simplicidade resulta de processos de
analysis, i.e., o sistema descrito desdobrando-o em suas formas elementares
mais simples de determinao. Isto equivalente reduo cartesiana de
processos sistmicos e relaes s formas elementares de determinao. A
transio de simplicidade para complexidade no linear e direta, e passa pela
complicao como um nvel superior imediato.
O que significa complicao? Vejamos um modelo complicado de
primeira ordem, que, entre outras coisas, demonstra que multiplicar os elementos
de um determinado sistema no suficiente para nele introduzir complexidade.
Consideremos a variao multifatorial de S R, determinada por fatores x1 a
xn. A formulao matemtica simplesmente a notria equao de regresso
linear mltipla generalizada R = f (x1 + x2... xn). Este modelo tambm pode ser
tomado como uma apresentao vvida da definio epidemiolgica de
multicausalidade que incidentalmente o resultado no de complexidade, mas
de complicao na modelagem. Sistemas desse tipo se encontram longe da
complexidade, porque neles no h qualquer hierarquia nem qualquer
considerao da diversidade complexa da realidade concreta.
Vejamos agora um modelo complicado de segunda ordem, com
variao em dois nveis, matematicamente descrito por um sistema de equaes
de regresso linear: R = f (x1 + x2... xn); x1 = f(xn). Podem ser introduzidos
passos no modelo, que assim se torna hierarquicamente organizado. Porm,

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Naomar de Almeida-Filho e Denise Coutinho

todas as interconexes entre seus componentes so do mesmo tipo, fazendo


dele um sistema montono, sem respeitar a diversidade de parmetros. Esta
outra faceta do reducionismo, porque essa modelagem da realidade reduz a
diversidade dos nexos que existem em qualquer fenmeno ou processo a uma
srie de relaes unificadas. Um exemplo imediato desse tipo de modelo na teoria
epidemiolgica dos riscos a clssica teia da causalidade (KRIEGER, 1994).
A introduo de formas elementares de determinao diversas num
mesmo modelo define-o como modelo complicado de terceira ordem. Nessa
famlia de modelos, vemos uma aproximao intuitiva da articulao de formas
diferentes de determinao, inclusive a transformao de componentes em
fatores, pela definio de variveis proxy. Para construir e operar modelos
desse tipo, metodologias inter e transdisciplinares so definitivamente
necessrias. Objetos desse tipo podem se tornar modelos prototpicos para a
integrao desejada entre cincias sociais (por exemplo, para os processos
macrossociais representados como composies na base do modelo), lgica e
semntica (justifica a anamorfose que une o nvel bsico ao submodelo de
fator) e cincias clnicas ou de sade (responsveis pela modelagem do resultado
de sade ou risco R). A formulao matemtica possvel funda-se mais em
lgica do que em clculo aplicado. Porm, o potencial dessa famlia de modelos
de apreender processos da realidade ainda considerado insatisfatrio, por
causa de sua direcionalidade. Realmente, todas as relaes internas so
convergentes para o resultado, assim considerado como finalizao (desenlace
ou outcome) dos processos. Apesar do poder heurstico superior desse modelo
vis--vis os modelos precedentes, ainda operam no domnio da complicao
(mas no da complexidade), dado que nele no se encontra qualquer tratamento
possvel das mudanas ou fenmenos tempo-dependentes.
Complexidade relaciona-se dialtica movimento-permanncia.
Nenhum dos modelos anteriores, mesmo aqueles sofisticados e articulados,
considera o fluxo do tempo. At mesmo em suas verses mais sofisticadas,
ainda se mostram reducionistas montonos, ou finalsticos e, acima de tudo,
aprendem a realidade complexa por congelamento dos seus processos, quer
dizer, por paralisia de sua caracterstica mais bsica, a natureza dinmica do
evento. Um sistema, mesmo o mais complicado de todos, que sempre converge
a uma mesma produo fixa, no um sistema dinmico. Por isso que a
noo de retroalimentao se tornou crucial para a teoria dos sistemas. Da
mesma forma, isto explica por que a idia de repetio, e no reproduo,
fundamental para definir no-linearidade em sistemas dinmicos.

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Causalidade, Contingncia, Complexidade: o Futuro do Conceito de Risco

Vejamos um modelo complexo de primeira ordem. Trata-se de um


modelo plural (com diversidade de formas de determinao), hierrquico,
multinvel e no-direcional, construdo a partir da primeira definio de
complexidade como sistematicidade dinmica. Nesse modelo, o output no tempo
1 significa input no tempo 2. Por outro lado, ainda um modelo discreto
(baseado-em-limites, feito de componentes isolados) e no sensvel-a-contexto.
Modelos desse tipo so suscetveis de descries matemticas, baseadas em
sistemas de equaes diferenciais. Por permitir retroao conservadora (ou
homeostase), estes modelos eram antes considerados como exemplos paradoxais
de complexidade linear. Porm logo a crescente capacidade computacional
permitiu aos investigadores descobrir caos em equaes bastante simples, como
as equaes para predio meteorolgica, de Lorenz (1993). Para nosso tema,
modelos complexos de risco, isto pode ser demonstrado de maneira muito direta,
usando a incidncia de uma doena D como exemplo.
Consideremos um nico ciclo de avaliao de um dado sistema
epidemiolgico. Nesse caso, Rn (risco no tempo 1) diferente de Rn+1 (risco no
tempo 2). Dado que a medida de R a incidncia I, uma relao dependente do
tamanho de uma populao P, considere-se tambm que Pn = P n+1, por
conseguinte fixando o parmetro de mudana populacional. Este o modo
mais simples de representar a iterao desse tipo particular de sistema dinmico.
A meta ltima da pesquisa epidemiolgica realmente consiste em medir a variao
do volume de D (conjunto de doentes entre expostos) no tempo, o que significa
basicamente avaliar Dn Dn+1. Aplicaes desse modelo para anlise de risco
em epidemiologia tm sido bastante frutferas, especialmente no que se refere
a epidemias de doenas infecciosas.
O clssico modelo SEIR (Suscetibilidade-Exposio-InfecoRecuperao) j representava uma tentativa de descrever a dinmica
epidemiolgica das doenas infecciosas, atravs de um sistema de equaes
diferenciais, ainda dentro de uma expectativa de modelagem linear da
descontinuidade (ANDERSON, 1982). Segundo Halloran e Struchiner (1991),
a noo de evento dependente, proposta por Sir Ronald Ross, em 1910, j
antecipava a concepo de no-linearidade como iterao de efeitos em um
sistema dinmico. Grenfell, Bolker e Kleckowski (1995), empregando tcnicas
de simulao parametrizada, desenvolveram uma interessante demonstrao
da ocorrncia de no-linearidade em modelos SEIR submetidos a diferentes
intervalos de sazonalidade. Recentemente, Koopman e Longini (1994)
apresentaram um modelo terico da associao entre nveis de exposio

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Naomar de Almeida-Filho e Denise Coutinho

domiciliar ao mosquito e risco de infeco por dengue no Mxico, em que a


anlise epidemiolgica convencional, linear, de base individual, revelou medidas
relativamente estveis de no-associao. Quando se incorporou ao modelo
um fator de dependncia da exposio como resultado da incidncia (ou seja,
uma taxa de realimentao da epidemia), observou-se um aumento no-linear
da taxa de infeco.
Dentre as concepes menos conhecidas das novas abordagens
paradigmticas associadas teoria da complexidade, abrem-se perspectivas
de ruptura com a lgica formal ainda hegemnica na cincia contempornea.
Nesse registro, situa-se a teoria dos conjuntos borrosos [fuzzy set theory],
proposta por Lofti Zadeh no incio da dcada de 1960 (MCNEILL;
FREIBERGER, 1993). Trata-se de uma abordagem crtica das noes de limite
e de preciso, essenciais teoria dos conjuntos que funda a analtica formal da
cincia.
Essa concepo lgica rompe com a lgica clssica que define os
fundamentos epistemolgicos do conhecimento com base nos princpios da
identidade, da no-contradio e do terceiro excludo (COSTA, 1980). Como
corolrio da ruptura proposta, haveria trs modalidades de incerteza - a
contradio, a confuso e a ambigidade - no passveis de formalizao lgica
e matemtica, portanto, fora dos limites da racionalidade cientfica clssica. A
estas, acrescente-se a borrosidade [fuzziness], propriedade particular dos
sistemas complexos no que se refere natureza arbitrria dos limites infrasistmicos impostos aos eventos (unidades do sistema) e ao prprio sistema
(ZADEH, 1971), em suas relaes inter-sistmicas com outros sistemas, com
os super-sistemas (contextos) e com os respectivos observadores.
Em primeiro lugar, a teoria dos conjuntos borrosos implica uma crtica
radical noo de evento como uma fragmentao arbitrria dos processos de
transformao e dos elementos dos sistemas dinmicos. Alguns conceitos
operativos do campo da sade, como doena e risco, so exemplares dessa
ontologia conjuntista da cincia convencional (ALMEIDA-FILHO, 2000). Desta
maneira, impe-se uma delimitao precisa e de certo modo aberta, onde
efetivamente ocorre uma fluidez dos limites espao-temporais dos elementos
de um dado sistema, que podemos denominar de Borrosidade 1.
Segundo, a considerao da lgica borrosa supe uma recuperao da
contextualizao (ou referencialidade) como etapa crucial do processo de
produo de conhecimento. Neste caso, borram-se os limites externos do

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Causalidade, Contingncia, Complexidade: o Futuro do Conceito de Risco

sistema, ou seja, a interface entre os sistemas entre si e destes com o contexto,


ou os supersistemas que os incorporam, conformando o que podemos chamar
de Borrosidade 2.
Por ltimo, a crtica da noo de limite implica tambm um questionamento
da categoria epistemolgica da objetividade, retomando o clssico problema do
observador como efeito de uma Borrosidade 3. Neste caso, atraente a
referncia, por simples analogia, delimitao entre sujeito e objeto no processo
da pesquisa. Paradigmtica desta categoria de borrosidade ser certamente a
questo fundamental dos limites da percepo humana enquanto produto de
correlaes senso-efectoras de um organismo dito observador enredado
em espaos perceptuais compartilhados com os objetos observados
(MATURANA; VARELA, 1984).
No campo da sade, praticamente inexistem aplicaes da noo de
borrosidade, apesar da sua inegvel aproximao ao problema dos diagnsticos
superpostos ou comorbidade, conforme assinalado por Mezzich e Almeida-Filho
(1994), e questo da natureza borrosa da definio tanto de exposio quanto
de risco no referencial epidemiolgico (COSTA-CAPRA, 1995). Uma
interessante atualizao sobre o assunto foi recentemente publicada por SadeghZadeh (2000), destacando justamente os usos tericos e prticos da lgica fuzzy
na pesquisa sobre sade-doena.
Vejamos agora um bom exemplo de aplicao da idia de conjuntos
borrosos proveniente da epidemiologia, vertente mais flagrantemente quantitativa
da Sade Coletiva. Massad e Struchiner (1996) propuseram traduzir nos termos
da lgica dos conjuntos borrosos os indicadores epidemiolgicos de associao,
aplicando-os principalmente anlise de risco em estudos ambientais. Como
vimos acima, os estimadores de risco relativo mais usuais da Epidemiologia so
definidos como uma razo de probabilidades condicionais exposio a um
suposto fator de risco, em que o estimador de risco R representa uma
probabilidade p de ocorrncia de uma doena D, dada uma exposio E, ou
seja, p(D|E). Entretanto, no cenrio de uma lgica borrosa, esses indicadores
podem ser expressos em termos de possibilidades condicionais, tanto no sentido
de nveis de exposio quanto de gravidade da doena. Para isso ser necessrio
estimar funes de distribuio de possibilidades equivalentes a distintos graus
de pertinncia associados a cada subconjunto borroso, resultando em modelos
lingsticos de inferncia borrosa.

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Na formulao original de Zadeh, o criador da fuzzy logic, como


sabemos, a funo F de pertinncia R(x,y) de uma relao R em um conjunto
borroso A dada por operadores de inferncia do tipo max: V - min: L, em que
F(y) Vx [A(x) L R(x,y). Aplicando estes parmetros, de acordo com Massad e
Struchiner (1996), possvel definir uma Fuzzy Odds Ratio (FOR), como a
razo entre a possibilidade condicional de desenvolvimento de certa doena
cuja gravidade d, dado que o indivduo seja exposto a um certo nvel do fator
ambiental e, e a possibilidade de que a mesma doena com gravidade d se
desenvolva, dado que o indivduo no seja exposto ao fator ambiental.
Apesar do estado ainda incipiente de aplicao da lgica borrosa no
campo da sade, alm das anlises de graus e superposio de exposio e
gravidade especificamente diferenciada, so evidentes os usos potenciais dessa
abordagem nos processos de tomada de deciso na subrea de gesto e
administrao em sade. Ainda por desenvolver, estariam aplicaes da lgica
borrosa nos sistemas de produo estruturada de diagnsticos, principalmente
para tratar dos fenmenos da co-morbidade e dos diagnsticos mltiplos.

O futuro do conceito de risco


Risco mais do que um conceito interdisciplinar: precisamos nos
preparar para cada vez mais compreend-lo e constru-lo como um conceito
indisciplinado (CASTIEL, 1997). No percurso argumentativo deste ensaio,
identificamos e avaliamos os pressupostos filosficos das seguintes formas de
apresentao do conceito: a) Risco como perigo latente ou oculto no discurso
social comum; b) Risco Individual como conceito da Clnica; c) Risco
Populacional como conceito epidemiolgico senso estrito; d) Risco Estrutural,
nos campos da Sade Ambiental/Ocupacional.
O conceito de Risco necessita atualizar-se, incorporando a dimenso
contingente dos processos de ocorrncia de problemas de sade em populaes
humanas. O futuro do conceito de risco depender da sua capacidade de
articular-se aos desenvolvimentos conceituais e metodolgicos deste novo campo
ideolgico, conceitual e metodolgico que tem sido denominado de Sade
Coletiva, contribuindo com modelos tericos e estratgias metodolgicas capazes
de abordar objetos complexos emergentes. Nesse sentido, propomos incorporar
mais uma definio lista dos conceitos de Risco acima: e) Risco Contingencial,
operador do recm-constitudo campo de prticas da Promoo da Sade.

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Causalidade, Contingncia, Complexidade: o Futuro do Conceito de Risco

A idia de um campo geral de prticas chamado de Promoo da Sade,


contendo tanto a Preveno quanto a Proteo e a Promoo (senso estrito)
da sade individual e coletiva, supe um repertrio social de aes preventivas
de morbidade (riscos, doenas etc.), protetoras e fomentadoras da salubridade,
que de certo modo contribui para a reduo dos sofrimentos causados por
problemas de sade-doena na comunidade. Isso determina uma integrao
terica e filosfica da rede de conceitos correlatos sade (vida, risco, doena,
cuidado) ao conjunto de prticas discursivas e operacionais dos novos campos
de saberes e de prticas que cada vez com mais intensidade e freqncia se
formam em torno do objeto Sade. Com esse objetivo, os conceitos de Risco
e as prticas que lhe correspondem no campo da Sade podem ser reunidos
em trs grupos:
1. Risco como indicador de causalidade (ou resduo da probabilidade).
Trata-se de reconhecer e reafirmar sua base indutiva, freqentista, fisheriana, a
partir do referencial exposto na terceira parte deste ensaio. Esse conceito particular
de Risco subsidia modelos de Preveno de doenas ou eventos mrbidos, com
as seguintes variantes: (a) modelos de preveno individual (conceito clnico de
Risco); (b) modelos de preveno populacional (Teorema de Rose).
2. Risco como perigo estruturado. Tal conceito subsidia largamente
modelos de interveno nos campos da Sade Ambiental e Ocupacional (OPAS,
1976). Nesse caso, preciso explorar sua base dedutiva, descritiva, estrutural,
tarefa que evidentemente extrapola os objetivos do presente ensaio.
3. Risco como emergncia. Trata-se, nesse caso, de explicitar a base
filosfica da contingncia, articulada como processos de emergncia em modelos
de complexidade. Este conceito subsidia modelos de: a) Promoo da Sade;
b) Vigilncia em Sade.
O quadro abaixo ilustra os principais elementos conceituais envolvidos
nessa articulao:

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O quadro a seguir ilustra os principais elementos de atuao


comparativos dessas estratgias:

Os dispositivos, signos e aes apontados no esquema so


caractersticos de cada estratgia, porm no se prope a uma relao de
exclusividade, nem biunvoca, ponto a ponto. Para uma compreenso mais clara
dos quadros propostos, explicitaremos, a seguir, seus termos.
A estratgia de Preveno em Sade h muito se converteu ordem
da necessidade, assentada no modelo da causalidade e cuja interveno mais
especfica seria a modelagem da realidade. Como vimos, Aristteles define o
real como aquilo que . Se o real se caracteriza como o que j estava ali, a
realidade, ou melhor, as realidades so construdas para tentar dar conta deste
real que no fala, antes se mostra como limite simbolizao. O regime da
necessidade solidrio ao registro simblico, de acordo com a formulao que
faz Lacan ao retomar os termos modais de Aristteles. Trata-se, na necessidade
humana, daqueles eventos imprescindveis ao mundo de linguagem, pois, ao
constituir-se como ser de linguagem, o humano instaura um movimento peculiar:
o simblico (discurso humano) separa a realidade do real, ao promover, pela
mediao da palavra, uma ciso entre coisa e smbolo. Lacan descreve este
registro do simblico sob a gide da necessidade como aquilo que no cessa
de se escrever.
Por outro lado, a Proteo Sade como estratgia, por vrios ngulos
de anlise, logicamente impossvel, apesar de historicamente ter sido construda
como campo de prtica plausvel. Seu modelo o controle e a interveno
requerida, o experimento. Tal modalidade - o impossvel - deve ser tomada em
sua estrutura lgica, no significando com isso que no exista. Apenas que
controle e experimento no so realidades em si, mas realidades lingsticas

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Causalidade, Contingncia, Complexidade: o Futuro do Conceito de Risco

no-encontrveis nas condies efetivas da pesquisa ou da interveno; tal


como os eventos contingentes, so realizados e somente ento reconhecidos
por seus efeitos. Em termos lgicos, o que no cessa de no se escrever se
impe (no cessa) e, ao mesmo tempo, por escapar ao simblico, no se escreve.
Rigorosamente, um experimento nunca pode ser reproduzido, nico, podendo,
sim, ao ser replicado, constituir srie. Ademais, tal replicao nunca se d
conforme o planejado, posto que a situao do laboratrio no tem com a vida
outra relao seno de verossimilhana. por esse motivo que Lacan define o
Real, registro do impossvel lgico, como o que no cessa de no se escrever;
por mais que ensaiemos, jamais a realidade do experimento corresponder ao
real do evento.
A possibilidade, modo lgico da estratgia de Precauo, o registro
referente ao imaginrio que, longe de ter um carter negativo de algo imaginado
ou ilusrio, como comumente se diz, s pode ser pensado no entrelaamento
dos trs nveis, juntamente com simblico e real. Na formalizao proposta por
Lacan, o que cessa de se escrever, aquilo que pode parar de ser requerido.
o imaginrio que d consistncia ao mundo humano, povoando com Cenrios
as possibilidades de existir na linguagem. Assim, retomando os Teoremas de
Gdel, lembremos que a consistncia dos limites - impostos por cenrios
imaginados - no incompatvel, pelo contrrio, com a abertura de possveis e
inimaginveis medidas de Precauo contra riscos sade. Entretanto, esta
tela imaginria, este limite, com sua funo ao mesmo tempo formadora e
alienante, que organiza no o mundo em si, mas o mundo em questo. A utilizao
das estratgias de Precauo no campo da Sade (GRANDJEAN, 2004), como
construo de cenrios antecipatrios possveis a danos existentes ou projetados,
desempenha um papel no-negligencivel de tambm antecipar, e nesse caso
conter, reaes de pnico ou inquietao generalizados que muitas vezes o
imaginrio social desenvolve frente ao desconhecido.
Por fim, associamos a estratgia de Promoo Sade aos modelos de
imprevisibilidade de eventos, incorporados nas teorias da complexidade, como
emergncia, e na filosofia, como contingncia. De todas as modalidades lgicas,
esta , seguramente, a que mais resiste a uma apreenso direta de sentido; no
toa, Lacan a descreveu como o que cessa de no se escrever. Em outras
palavras, trata-se da ocorrncia de um evento que faz cessar, interrompe
bruscamente, um estado anterior, mas que, em conformidade com o real, no
se escreve como fato. Poder ser, retroativamente, integrado cadeia
significante como suporte para estratgias fomentadoras de aes globais de

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superviso e vigilncia, como as prticas atualmente denominadas de Promoo


da Sade, destinadas a detectar, compreender e significar emergnciasocorrncias-contingncias para, com isso, reconhecer (para fazer cessar seus
efeitos) eventos similares futuros (LEVY, 1996).
Como o nome indica, os conceitos de emergncia ou contingncia
articulam acontecimentos dos quais podemos apenas constatar efeitos e, na
impossibilidade de propor medidas de ao retroativas, indicar formas
precaucionrias de base analgica. Em geral, so acontecimentos desencadeados
por fatores mltiplos e interconectados, estruturados em redes abertas, o que
impossibilita estabelecer, entre eles, relaes lineares de causalidade. Na esfera
dos acontecimentos contingentes, pensamos ser de especial valor, como tipologia
de interveno mais adequada, a utilizao de teoria de redes como desenho
no somente de explicao, no caso, da sobredeterminao de fatores causais,
como tambm de desenho metodolgico para programas de promoo da sade.

Comentrio final
O presente conjunto de anotaes constitui um dispositivo esquemtico
de sntese terica provisria, por definio insuficiente para dar conta da
complexidade dos fenmenos, processos e problemas da sade-doena-cuidado,
at o momento expressos pelo conceito de risco. No esprito introdutrio deste
ensaio, deixamos em suspenso, para posteriores desdobramentos, dois
importantes itens: (i) a discusso referente ao objeto a, formalizao efetuada
por Lacan para representar o vazio da estrutura do ser de linguagem, vazio
necessrio e impossvel de ser apreendido e, por isso, apresentado por meio de
uma letra minscula; (ii) o rico potencial de conceituao representado pelo
emprego de teorias de redes ou grafos (NEWMAN; BARABSI; WATTS,
2006) como dispositivos heursticos para a reconstruo terica do Risco
como tema/problema. No obstante os seus limites, esperamos que estas
reflexes, ainda preliminares, sejam teis para fazer avanar o necessrio debate
terico-conceitual em Sade.
Em concluso, qualquer projeto conseqente de transformao da
situao de sade das populaes vai requerer conceitos destacados pela
diversidade de sua extrao terica. Portanto, ser imperativo desenvolver
mtodos caracterizados pela pluralidade das tcnicas de investigao e anlise,
propiciando compreenses totalizadoras dos sistemas histricos e formulaes

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de prticas discursivas e operativas efetivamente capazes de interferir no espao


social da Sade Coletiva. Na expectativa de avano e aprofundamento do debate
conceitual em torno do conceito de risco e sua articulao no campo de prticas
da Sade, ser enfim fundamental uma postura crtica capaz de explicitar
implicaes e sobredeterminaes polticas e econmicas da produo do
conhecimento cientfico e das transformaes histricas dos processos relativos
vida, sade, ao sofrimento e morte nas sociedades humanas.

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NOTAS


Ph.D. em Epidemiologia. Professor titular de Epidemiologia, Instituto de Sade Coletiva da


UFBA. Pesquisador I-A do Conselho Nacional do Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico.
Endereo eletrnico: naomar@ufba.br.


Psicanalista. Doutora em Letras. Professora adjunta de Metodologia da Pesquisa, Escola de

Dana da UFBA. Endereo eletrnico: denisecoutinho@uol.com.br.


1

Accidens hoc modo sumptum, quod adest et abst sine subjecti corruptione.

Sobre o tema, ver Costa (1995), principalmente o Captulo I: O sujeito como rede lingstica
de crenas e desejos , p. 29-48, onde o autor desenvolve o sintagma realidades lingsticas.

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Causalidade, Contingncia, Complexidade: o Futuro do Conceito de Risco

ABSTRACT

Causality, contingency, complexity: the future of the concept of risk


We contend the thesis that, in the current phase of maturity of the
epidemiological field, a reevaluation of the risk concept is timely needed.
Initially, we discuss the foundations of categories of causality and contingency
in the work of two philosophers, Aristotle and Pascal. Secondly, recovering
previous reflections on logical bases of the concept of risk, we critically
discuss its explanatory adequacy and efficacy for the health-disease object.
Thirdly, we briefly present ground categories and concepts of the complexity
paradigm, capable of tackling phenomena of emergency, non-linearity and
fuzziness related to new, mutant, complex health objects. We conclude with
a few remarks and thoughts yet preliminary on foundations, perspectives
and consequences of applying the modality of contingency as alternative
to notions of determination in the health field, in order to envision the future
of the concept of risk far beyond the thematic area (scientific and technological)
of contemporary Epidemiology.
Key words: Risk; causality; contingency; complexity; Aristotle.

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