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r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 3;4 1(1):2433

Revista Colombiana de Anestesiologa


Colombian Journal of Anesthesiology
www.revcolanest.com.co

Revisin

Secuencia rpida de intubacin en cuidados intensivos

Ricardo Poveda Jaramillo a, , Carmelo Duenas


Castell b y Guillermo Ortiz Ruiz c
a

Mdico Residente en Anestesiologa y Reanimacin, Universidad de Cartagena, Campus Zaragocilla, Ocina de Postgrados,
Cartagena de Indias, Bolvar, Colombia
b Mdico Internista, Neumlogo, Intensivista, Jefe de la UCI, Nuevo Hospital Bocagrande, Cartagena de Indias, Bolvar, Colombia
c Mdico Neumlogo Intensivista, Profesor de la Universidad del Bosque, Jefe de la UCI, Hospital Santa Clara, Jefe de Posgrado
de Medicina Interna, Universidad del Bosque, Bogot, Colombia

informacin del artculo

r e s u m e n

Historia del artculo:

Introduccin: El mdico que trabaja en cuidados intensivos debe tener la habilidad para

Recibido el 21 de marzo de 2012

enfrentarse con xito a los pacientes que necesitan aislamiento de la va area debido a

Aceptado el 5 de julio de 2012

su pobre condicin ventilatoria. El objetivo del presente artculo es revisar el estado actual

On-line el 23 de septiembre de 2012

del conocimiento en torno a la intubacin de secuencia rpida en pacientes de la unidad de


cuidados intensivos (UCI) y resumir lo que se debe hacer para reducir al mximo los riesgos

Palabras clave:

durante la intubacin de un paciente crtico.

Intubacin

Mtodos: Revisin temtica. Se realiz una bsqueda electrnica en las bases de datos Pub-

Intubacin intratraqueal

Med, ScienceDirect, EBSCOhost, OvidSP y Scielo, sin limitar la bsqueda por fecha en ingls y

Unidad de cuidados intensivos

espanol.
Se incluyeron ensayos clnicos, metaanlisis, guas para la prctica, ensayos contro-

Anestesia

lados aleatorizados, revisiones, reportes de casos, artculos clsicos, estudios comparativos,


conferencias de consenso y clases magistrales. Se incluyeron artculos publicados sobre
intubacin, intubacin de secuencia rpida e intubacin en UCI cuyo tema central fuese
el abordaje de la va area con tubo orotraqueal del paciente crtico, y las estrategias para
optimizar la maniobra.
Resultados: La bsqueda arroj 1.144 estudios. Se revisaron los resmenes y se seleccionaron
los que trataban sobre los criterios centrales de la revisin: protocolos de intubacin para los
pacientes de la UCI. Cincuenta monografas cumplieron los criterios de seleccin. Se hace
una presentacin resumida de los resultados y se propone una versin de intubacin de
secuencia rpida modicada a partir de la revisin hecha.
2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier
Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Rapid sequence intubation in the intensive care unit


a b s t r a c t
Keywords:

Introduction: The Intensive Care Unit (ICU) physician should have the skill to successfully

Intubation

manage patients requiring airway insulation on account of their poor ventilatory condition.

Intratracheal intubation

The purpose of this article is to review the current knowledge regarding rapid sequence

Autor para correspondencia: Ocina de Postgrados, Sede Zaragocilla-Campus de la Salud, Universidad de Cartagena, 130015 Cartagena,
Colombia.
Correo electrnico: ricardopovedamd@yahoo.com (R. Poveda Jaramillo).

0120-3347/$ see front matter 2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2012.07.005

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Intensive care unit

intubation in the ICU patients and to summarize the procedure to maximally reduce the

Anesthesia

risks of intubating a critical patient.


Methods: Theme review. An e-search of databases was performed, including PubMed, ScienceDirect, EBSCOhost, OvidSP and Scielo, without limiting the search by date, in English
and Spanish. Clinical trials, meta-analysis, practicing guidelines, randomized controlled
trials, reviews, case reports, classical articles, comparative studies, consensus conferences,
and keynote speeches. Published articles on intubation, rapid sequence intubation and ICU
intubation were included, all focusing on orotracheal intubation of the critical patient and
strategies for optimization of the maneuver.
Results: The search yielded 1,144 studies. The abstracts were reviewed and those referring
to the key review criteria were chosen: intubation protocols for ICU patients. Fifty monographs met the selection criteria. A summarized presentation of the results is made and
an approach to a modied rapid sequence intubation is suggested, based on the review
accomplished.
2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Published by Elsevier
Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
Los primeros registros de abordaje de la va area se hallan en
tabletas egipcias que datan del 3600 a.C. donde aparece bosquejado lo que parece ser una traqueotoma. Ms de 3 milenios
despus, Alejandro Magno salvara a uno de sus soldados de
incisin con la punta de su
la asxia realizando una pequena
espada en la trquea del hombre. En 1858, Eugene Bouchut,
un pediatra francs, desarroll la tcnica de intubacin orotraqueal no quirrgica a ciegas: cre un tubo de metal para
permitir la respiracin evitando la obstruccin que las seudomembranas de la difteria producan en la laringe. Su tcnica
fue presentada el 18 de septiembre de 1858 en la conferencia
de la Academia Francesa de Ciencias. Bouchut hubo de soportar la fuerte oposicin del cirujano francs Armand Trousseau,
quien promova la traqueotoma en casos de obstruccin de la
va area. Trousseau fue el primer cirujano que realiz traqueotomas en Pars y que escribi un tratado promoviendo
su uso1 . El objetivo del presente artculo es revisar el estado
actual del conocimiento en torno a la intubacin de secuencia rpida en pacientes de la unidad de cuidados intensivos
(UCI) y resumir lo que se debe hacer para reducir al mximo
los riesgos durante la intubacin de un paciente crtico. Se
realiz una revisin temtica en las bases de datos PubMed,
ScienceDirect, EBSCOhost, OvidSP y Scielo, sin limitar la bs
queda por fecha en ingls y espanol.
Se incluyeron ensayos
clnicos, metaanlisis, guas para la prctica, ensayos controlados aleatorizados, revisiones, reportes de casos, artculos
clsicos, estudios comparativos, conferencias de consenso y
clases magistrales. Se incluyeron artculos publicados sobre
intubacin, intubacin de secuencia rpida e intubacin en
UCI cuyo tema central fuese el abordaje de la va area con tubo
orotraqueal del paciente crtico, y las estrategias para optimizar la maniobra. La bsqueda arroj 1.144 estudios (g. 1). Se
revisaron los resmenes y se seleccionaron los que trataban
sobre los criterios centrales de la revisin: protocolos de intubacin para los pacientes de la UCI. Cincuenta monografas
cumplieron los criterios de seleccin (tabla 1). Se hace una presentacin resumida de los resultados y se propone una versin
de intubacin de secuencia rpida modicada a partir de la
revisin hecha.

Antes del advenimiento de los laringoscopios modernos,


la nica forma de visualizar la laringe era a travs de tcnicas
Manuel Garca (1805indirectas: el instructor de canto espanol
1868) usaba espejos para observar su glotis y la de sus alumnos
durante la vocalizacin2 . Hacia 1877, Friedrich von Esmarch
populariz la maniobra de subluxacin del maxilar inferior
para permeabilizar la va area tal y como hoy la conocemos3 .
En 1895 Alfred Kirstein sugiri que la laringe podra ser visualizada mediante instrumentos similares al esofagoscopio4 ;

3 anos
ms tarde Gustav Killian desarroll un laringoscopio
muy similar a los laringoscopios de la actualidad5 , cuyo uso
se expandi enormemente ante la necesidad de asegurar la
permeabilidad para la entrada de aire a los pulmones por el
uso creciente de relajantes musculares.
La secuencia rpida de intubacin (SRI) es una tcnica
desarrollada para asegurar la va area rpidamente, disminuyendo al mximo el intervalo de tiempo entre la prdida
de los reejos protectores de la va area y la intubacin
oro/nasotraqueal. Su importancia radica en que permite la
intubacin segura de los pacientes con alto riesgo de broncoaspiracin.
En 2010 Jaber et al.6 publicaron un estudio en el que, a
travs de un modelo antes-despus, compararon los resultados de la implementacin de un protocolo de intubacin para
los pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI). Las
principales complicaciones de la intubacin colapso cardiovascular e hipoxemia se redujeron a la mitad en el grupo
de intervencin. De la investigacin se concluye que los protocolos, vistos como un conjunto ordenado y secuencial de
acciones, as como lo hacen en reanimacin cardiovascular,
tambin mejoran la morbimortalidad del paciente crtico que
requiere ser intubado. Su protocolo es un conjunto de 10 pasos
(tabla 2).
A continuacin revisaremos los niveles de evidencia para
cada una de estas recomendaciones.

Presencia de 2 operarios
En la UCI el tiempo reducido y el escenario crtico hacen difcil
la adecuada evaluacin de la va area. La presencia de un

26

Tabla 1 Resumen de los artculos elegidos para revisin

Diseno

Estudio

9. Miller R. Millers Anesthesia. 7th ed. United States of America:


Elsevier; 2010
10. Weiler N. Assessment of pulmonary mechanics and gastric
ination pressure during mask ventilation
11. Clements P. Should patients be manually ventilated during rapid
sequence induction of anaesthesia?
12. Henderson JJ. Difcult Airway Society guidelines for management
of the unanticipated difcult intubation
13. El-Orbany M. Rapid sequence induction and intubation: current
controversy
14. Baillard. Noninvasive ventilation improves preoxygenation
before intubation of hypoxic patients
15. Stept WJ. Rapid induction-intubation for prevention
of gastric-content aspiration
16. Dobson AP. Effective time to satisfactory intubation conditions
after administration of rocuronium in adults. Comparison of
propofol and thiopentone for rapid sequence induction
of anaesthesia
17. White PF. Comparative evaluation of intravenous agents for rapid
sequence inductionthiopental, ketamine, and midazolam
18. Yeung. A review of etomidate for rapid sequence intubation in the
emergency department
19. Dean P. Should etomidate be used for rapid-sequence intubation
induction in critically ill septic patients? Probably not
20. Werther JR. Ketamine anesthesia
21. Barr. Thiopentone and suxamethonium crash induction.
An assessment of the potential hazards
22. El-Orbany. The neuromuscular effects and tracheal intubation
conditions after small doses of succinylcholine

Resultados

Reporte de casos

1858

NA

Reporte de casos

1854

NA

Reporte de casos

1877

NA

Reporte de casos

1895

NA

Reporte de casos

1898

NA

Prospectivo, multicntrico

2009

Estudio de cohorte,
prospectivo
Libro de texto

2008

Libro de texto

2010

La implementacin de protocolos de manejo puede reducir las


complicaciones asociadas con la intubacin en la UCI
La vigilancia por un docente disminuy signicativamente las
complicaciones durante la intubacin
La expansin de volumen previene el colapso en el paciente critico
durante la intubacin
La pre-oxigenacin es necesaria antes de la maniobra de laringoscopia

Serie de casos

1995

La presin inspiratoria debe limitarse a 20 cmH2 O

Revisin

2009

Revisin

2004

Revisin

2010

Aleatorizado, prospectivo

2006

Serie de casos

1970

Aleatorizado, prospectivo

1999

Se puede ventilar al paciente con presin positiva durante la


intubacin de secuencia rpida por practicantes experimentados
La ventilacin a presin positiva debe ser considerada en pacientes
con va area difcil
Hay controversia sobre cul es la estrategia ideal en la
intubacin-induccin de secuencia rpida
La pre-oxigenacin con presin soportada a travs de mscara facial
fue superior a la pre-oxigenacin convencional
El protocolo de induccin-intubacin de secuencia rpida previene la
aspiracin gstrica
El rocuronio usado en la induccin con propofol es una alternativa
a la succinilcolina en la induccin-intubacin de secuencia rpida

Aleatorizado, prospectivo

1982

Revisin

2002

Revisin

2008

Revisin
Serie de casos

1985
1976

Aleatorizado, prospectivo

2004

2009

Midazolam o midazolam-ketamina son seguros y efectivos en la


induccin
De los agentes de induccin disponibles, el etomidato ofrece el perl
de seguridad ms favorable
El etomidato puede inducir insuciencia suprarrenal en el paciente
sptico
La ketamina eleva la presin intracraneal
La presin cricoidea fue efectiva en prevenir la regurgitacin
Dosis de succinilcolina de 0,6 mg/kg produjeron idnticas condiciones
de intubacin a las provedas por dosis de 1 mg/kg

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1. Trousseau A. Du tubage de la glotte et de la tracheotomie,


par M Bouchut
2. Garcia M. Observations on the human voice. Proc R Soc Lond 1854;
7:399-410
3. von Esmarch F. Handbuch der Kriegschirurgischen Technik.
Hannover, Germany, Carl Rumpler, 1877
4. Kirstein A. Autoskopie des Larynx und der Trachea. Berl Klin
Wochenschr 1895; 32:476-478
5. Killian G. Ueber directe Brochoskopie. Munch Med Wochenschr
1898; 45:844-847
6. Jaber. An intervention to decrease complications related
to endotracheal intubation in the intensive care unit
7. Schmidt. Effects of supervision by attending anesthesiologists
on complications of emergency tracheal intubation
8. Vincent JL. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine

Ano

23. Seupaul. Evidence-based emergency medicine.


Does succinylcholine maximize intubating conditions better
than rocuronium for rapid sequence intubation?
24. Martyn. Succinylcholine-induced hyperkalemia in acquired
pathologic states: etiologic factors and molecular mechanisms
25. Dodson. Changes in acetylcholine receptor number in muscle
from critically ill patients receiving muscle relaxants: An
investigation of the molecular mechanism of prolonged paralysis
26. Walz. Airway management in critical illness

2011

La succinilcolina es superior al rocuronio en crear excelentes


condiciones de intubacin

Revisin

2006

Estudio prospectivo

1995

Revisin

2007

27. Jones. Anaesthesia and demyelinating disease

Revisin

1980

28. Cooperman. Succinylcholine-induced hyperkalemia


in neuromuscular disease
29. Leiman. Mechanisms of succinylcholine-induced arrhythmias
in hypoxic or hypoxic: hypercarbic dogs
30. Sluga. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence
induction of anesthesia and endotracheal intubation: a prospective,
randomized trial in emergent cases
31. Andrews. A large simple randomized trial of rocuronium versus
succinylcholine in rapid-sequence induction of anaesthesia along
with propofol
32. Patanwala. Comparison of succinylcholine and rocuronium for
rst-attempt intubation success in the emergency department
33. Harris. Effects of thiopentone, etomidate and propofol on the
hemodynamic response to tracheal intubation

Revisin

1970

Revisin

1987

La succinilcolina puede inducir hiperpotasemia fatal en ciertos


estados patolgicos
Los pacientes desnervados pueden requerir mayores dosis de
relajantes musculares por la mayor presencia de receptores
colinrgicos
El abordaje de la va area puede ser complicado debido a los
mltiples factores que limitan la reserva siolgica
En enfermedades desmielinizantes la succinilcolina induce
hiperpotasemia importante
La succinilcolina produce hiperpotasemia en la enfermedad
neuromuscular
La succinilcolina induce arritmias por estimulacin simptica

Aleatorizado, prospectivo

2005

La succinilcolina crea condiciones de intubacin mejores y de forma


ms expedita

Aleatorizado, prospectivo

1999

El rocuronio a 1 mg/kg es equivalente a la succinilcolina en la


induccin-intubacin de secuencia rpida

Aleatorizado, prospectivo

2011

Aleatorizado, prospectivo

1988

Aleatorizado, controlado
con placebo
Aleatorizado, controlado
con placebo, doble ciego

1993

Succinilcolina y rocuronio son equivalentes en el xito del primer


intento de intubacin
El propofol produjo disminucin signicativa de la presin arterial
cuando se us como hipntico, mientras que el etomidato produj la
respuesta contraria
El alfentanil controla la respuesta de presin arterial sistlica, pulso
y resistencia vascular sistmica a la intubacin
Dosis de 1 y 1,25 g/kg de remifentanil antes de la intubacin
controlaron ecazmente la elevacin de la presin arterial y del pulso

34. Miller. Effects of alfentanil on the hemodynamic and


catecholamine response to tracheal intubation
35. OHare. Bolus dose remifentanil for control of haemodynamic
response to tracheal intubation during rapid sequence induction
of anaesthesia
36. Palencia-Herrejn; Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedacin de la
SEMICYUC. [Intubation of the critical patient.]
37. Vanner. Safe use of cricoid pressure

1999

Revisin

2008

Revisin

1999

38. Robinson. Fatal aspiration (Mendelsons) syndrome despite


antacids and cricoid pressure
39. Williamson. Cricoid pressure

Serie de casos

1979

Editorial

1989

40. Haslam. Effect of cricoid pressure on the view at laryngoscopy

Serie de casos

2005

41. Grmec. Comparison of three different methods to conrm tracheal


tube placement in emergency intubation

Prospectivo

2002

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Revisin sistemtica

El fentanilo provee estabilidad hemodinmica durante la


induccin-intubacin
La correcta aplicacin de la presin cricoidea reduce la incidencia
de aspiracin pulmonar sin dicultar la intubacin traqueal
Puede presentarse la aspiracin pulmonar aun con la correcta
ejecucin de la maniobra de Sellick
No debe venderse la idea de que la maniobra de Sellick es una
maniobra sencilla de realizar
La aplicacin de una fuerza de 30 N sobre la garganta puede oscurecer
la visin del laringoscopista
La capnografa es el mtodo ms conable en el escenario
prehospitalario para conrmar la adecuada colocacin del tubo
endotraqueal

27

28

Tabla 1 (Continuacin)
Estudio

46. De Backer. Comparison of dopamine and norepinephrine in the


treatment of shock
47. Petrucci. Lung protective ventilation strategy for the acute
respiratory distress syndrome
48. Amato. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality
in the acute respiratory distress syndrome
49. Ranieri. Effect of mechanical ventilation on inammatory
mediators in patients with acute respiratory distress syndrome:
a randomized controlled trial
50. Brower. Prospective, randomized controlled clinical trial
comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation
in acute respiratory distress syndrome patients

Ano

Resultados

Prospectivo, observacional

2005

La monitorizacin continua con capnografa no se asoci


con intubaciones errneas no reconocidas

Revisin sistemtica

2010

La capnografa debe utilizarse para conrmar la intubacin exitosa

Revisin sistemtica

2010

La capnografa debe utilizarse para conrmar la intubacin exitosa

Revisin sistemtica

2011

Aleatorizado, prospectivo

2010

No hay diferencia a largo plazo entre los vasopresores para la


correccin del choque hipertensivo
La dopamina se asoci con ms efectos adversos

Revisin sistemtica

2007

Aleatorizado, prospectivo

1998

Aleatorizado, prospectivo,
controlado

1999

Aleatorizado, prospectivo,
controlado

1999

La mortalidad fue menor al da 28 con las tcnicas de ventilacin


pulmonar protectora
La estrategia protectora se asoci con menor mortalidad a los 28 das,
mayor xito en la extubacin y menor barotrauma en pacientes
con distrs respiratorio del adulto
La respuesta de citoquinas a la ventilacin mecnica se minimiza
con estrategias que disminuyen la sobredistensin pulmonar
No se presentaron diferencias signicativas entre los pacientes que
utilizaron bajos volmenes tidales con los que usaron volmenes
tradicionales

r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 3;4 1(1):2433

42. Silvestri. The effectiveness of out-of-hospital use of continuous


end-tidal carbon dioxide monitoring on the rate of unrecognized
misplaced intubation within a regional emergency medical services
system
43. Neumar. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
44. Nolan. Part 1: executive summary: 2010 International Consensus
on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care Science with Treatment Recommendations
45. Havel. Vasopressors for hypotensive shock

Diseno

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Science Direct
155

EBSCOhost
64

PubMed
738

OvidSP
208

Scielo
1

Duplicados
22

Total
1.144

Eliminados por ttulo


500

842

Sin texto completo


disponible
594

50

Reportes de caso
10

Revisiones
20

Editoriales
1

Ensayos clnicos
19

Figura 1 Flujograma de la estrategia de bsqueda.

mdico de mayor rango al lado de quien realiza la intubacin


ha demostrado disminuir las complicaciones asociadas al
procedimiento: intubacin esofgica (0,9 vs 3,4%), intubacin
traumtica (1,7 vs 6,8%), broncoaspiracin (0,9 vs 5,8%),
de dientes (0 vs 1,0%) e intubacin selectiva (2,6 vs
dano
7,2%). La tasa global de complicaciones tambin disminuy
signicativamente (6,1 vs 21,7%; p < 0,0001)7 .

Expansin de volumen
La administracin de un bolo de lquidos previo a la intubacin no tiene evidencia a la fecha; sin embargo, resulta lgico
pensar que podra beneciar al paciente crtico pre-intubacin
excepto en pacientes con edema pulmonar cardiognico
por las siguientes razones: a) por lo general el paciente se
encuentra hipovolmico; b) las drogas anestsicas bloquean
la respuesta simptica que mantiene las variables hemodinmicas ante estmulos hipotensores, y c) la ventilacin
mecnica disminuye el gasto cardiaco al comprometer la
precarga8 .

Pre-oxigenacin
Durante la pre-oxigenacin el nitrgeno contenido en los
alvolos pulmonares es intercambiado por oxgeno, con
lo cual se le brinda al paciente una reserva adicional de
oxgeno; ello permite que maniobras como la laringoscopia y
la intubacin se efecten sin caer en desoxigenacin. A travs
de mscara facial se suministra oxgeno al 100%: si el estado
de conciencia del paciente lo permite, se le solicita que respire
profundamente durante 90 s o, de otro modo, se le suministra
pasivamente durante 3 min9 .
Clsicamente, se ha dicho que durante la SRI se debe evitar
la ventilacin de presin positiva (VPP) toda vez que la insuacin gstrica favorecera la broncoaspiracin10 . Sin embargo,
despus del 19 de agosto de 1961, cuando Sellick public en
Lancet su famosa maniobra de presin cricoidea para evitar la
regurgitacin del contenido gstrico durante la induccin de
la anestesia, las recomendaciones han sido menos rigurosas
en cuanto a la VPP; por ejemplo, las guas de va area difcil
del Reino Unido dicen en un pie de pgina que la VPP puede
ser realizada por practicantes experimentados si la presin

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Tabla 2 Pasos sugeridos para hacer la intubacin de


secuencia rpida en el paciente crtico
Pre-intubacin
1. Presencia de 2 operadores
2. Carga de lquidos: 500 cc de cristaloides o 250 cc starch si no hay
edema pulmonar cardiognico
3. Preparar la sedacin para un periodo prolongado de tiempo
4. Pre-oxigenacin durante 3 min con ventilacin a presin positiva no
invasiva en caso de fallo respiratorio agudo
Durante la intubacin
5. Induccin e intubacin de secuencia rpida
Etomidato 0,2-0,3 mg/kg o ketamina 1,5-3 mg/kg +
Succinilcolina 1-1,5 mg/kg (evitar en el paciente alrgico,
hiperpotasmico, con acidosis severa, con enfermedad
neuromuscular aguda o crnica, o en el paciente quemado
con ms de 48 h de evolucin, o trauma medular)
6. Maniobra de Sellick
Post-intubacin
7. Conrmacin inmediata de la colocacin del tubo por capnografa
8. Noradrenalina si la presin arterial diastlica permanece < 35 mmHg
9. Iniciar la sedacin a largo plazo
10. Iniciar ventilacin protectora: volumen tidal 6-8 ml/kg de peso
ideal, PEEP menor de 5 cmH2 O y frecuencia respiratoria entre
12 y 20 ciclos/min, FIO2 100% y presin plateau 30 cmH2 O
Tomado de Jaber et al.6 . Reproducido con permiso.

inspiratoria no supera los 20 cmH2 O11,12 . Y hay situaciones


en las cuales la VPP antes de la intubacin, en el contexto
de la SRI, es fuertemente recomendada: paciente obeso,
embarazadas, paciente peditrico y pacientes crticamente
enfermos13 . Un reciente estudio clnico, desarrollado en
53 pacientes, demostr que la ventilacin no invasiva soportada por presin, como mtodo de pre-oxigenacin, era ms
efectiva que la ventilacin con mscara de no reinhalacin y
bolsa de reserva14 .

Induccin e intubacin de secuencia rpida


Fueron Stept y Safar quienes en julio de 1970 publicaron
su icnico protocolo de induccin-intubacin para prevenir
la aspiracin gstrica15 . El principal objetivo de la tcnica
de intubacin de secuencia rpida es disminuir el intervalo
de tiempo entre la prdida de los reejos protectores de la
va area y la intubacin con un tubo oro/nasotraqueal con
manguito neumotaponador16 . La tcnica se proyect para
pacientes con alto riesgo de aspiracin.
El algoritmo original contempla la administracin de una
dosis intravenosa predeterminada de tiopental sdico (150 g),
seguida por la inmediata administracin de succinilcolina
(100 mg), obtenindose condiciones de intubacin en menos
de 1 min15 . El tiopental sdico acta como hipntico, en tanto
que la succinilcolina relaja los msculos larngeos aductores.
Ha habido considerable controversia con respecto a cul es
el mejor hipntico en la SRI. En este sentido se deben tener
en consideracin 2 aspectos: a) condiciones de intubacin,
y b) variabilidad hemodinmica. Dobson et al.16 compararon
tiopental y rocuronio vs propofol y rocuronio, encontrando
mejores condiciones de intubacin con propofol, lo cual, al

parecer, se debe a la mayor efectividad del propofol para inhibir los reejos farngeos y larngeos.
Ante un paciente en la UCI debe tenerse presente que el
hipntico ideal es aquel que induce mnimos cambios en las
constantes hemodinmicas, y tanto el tiopental como el propofol, contrariamente a lo que buscamos, producen acentuada
hipotensin. El etomidato y la ketamina son efectivos hipnticos en pacientes comprometidos hemodinmicamente17,18 ,
y por ello resultan de eleccin en pacientes en la UCI. Tngase en cuenta, no obstante, que el etomidato puede inducir
insuciencia suprarrenal, por lo que su uso est contraindicado en pacientes spticos19 . La ketamina, del mismo modo,
no debe usarse en pacientes con presin intraocular aumentada ni en pacientes con lesiones intracraneales ocupantes de
espacio por su conocido efecto de elevacin de la presin en
el interior del crneo20 .
Debe administrarse una dosis ja predeterminada del hipntico (como lo sugirieron Stept y Safar en su trabajo original)
o, por el contrario, debe titularse hasta obtener la prdida de la
conciencia? Bajo la primera aproximacin se corre el riesgo de
infra o sobredosicar al paciente, permitiendo que el paciente
est consciente, o induciendo drsticos cambios hemodinmicos si se da la segunda13 . En ambas tcnicas el relajante
muscular se administra una vez se alcanza la prdida de la
conciencia. Los detractores de la tcnica de titulacin arman
que la induccin es ms prolongada comparada con la tcnica clsica; sin embargo, autores como Barr y Tornley21 han
probado que si bien el tiempo de induccin total se prolonga,
el intervalo de tiempo entre la prdida de la conciencia y la
intubacin es igual.
En el rompecabezas de la SRI la succinilcolina es pieza
clave: por qu? Qu hace que la succinilcolina sea tan
especial? Los estudios muestran que cuando la succinilcolina
es usada en los protocolos de la SRI se obtienen idnticas condiciones de intubacin, independientemente del
hipntico elegido22 . Una reciente revisin sistemtica por
Cochrane deja en evidencia que la succinilcolina es superior
al rocuronio en crear excelentes condiciones de intubacin,
y debe ser el agente paralizante de primera opcin en la
intubacin de secuencia rpida en el paciente normal23 . Si
bien la propuesta de Stept y Safar inclua una dosis estndar
de 100 mg para un individuo promedio de 70 kg, los trabajos
posteriores establecieron que la dosis debe ser de 1 mg/kg.
Hasta ahora se ha explicado en detalle por qu la succinilcolina es el relajante muscular de eleccin para la intubacin
de secuencia rpida en el paciente estndar. Sin embargo, los
pacientes de la UCI no son candidatos a recibir succinilcolina,
por los periodos prolongados de inmovilidad a los que se ven
expuestos: tan tempranamente como 6 a 12 h en el curso de
la inmovilizacin, los pacientes incrementan (up-regulation)
los receptores de acetilcolina nicotnicos dentro y fuera de la
placa neuromuscular, e inician la expresin de la isoforma
7AChR24,25 . Ante la despolarizacin por succinilcolina, los
receptores normales y las nuevas isoformas inician la liberacin del potasio intracelular26 , con el agravante de que la
isoforma 7AChR se despolariza fuerte y persistentemente
no solo por la succinilcolina y la acetilcolina endgena, sino
tambin por su metabolito colina; ello, junto con el aumento
absoluto del nmero de receptores, conduce a un eujo exagerado de potasio23 . Despus de la administracin de 1 mg/kg de

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succinilcolina, la elevacin del potasio srico en una persona


normal por lo general no es superior a 0,5 mmol/l, mientras
que en una persona inmvil puede alcanzar 3 mmol/l27,28 .
Leiman et al. demostraron que adems de la elevacin de
potasio, despus de una inyeccin de succinilcolina se incrementa la automaticidad de las clulas cardiacas y disminuye
el umbral para brilacin ventricular producto de la elevacin
de las catecolaminas. La succinilcolina eleva brevemente los
niveles de noradrenalina y adrenalina debido a su efecto sobre
los receptores nicotnicos presinpticos de las terminales simpticas posganglionares29 .
Entonces, qu opcin tenemos para relajar a los pacientes
de la UCI? El rocuronio es el relajante muscular no despolarizante con el ms rpido inicio de accin. A dosis de
0,8-1,2 mg/kg provee excelentes condiciones de intubacin en
60 s26 . Tres ensayos clnicos mostraron que en condiciones
de emergencia el rocuronio fue equivalente a la succinilcolina en ofrecer condiciones aceptables de intubacin30-32 .
Por la evidencia disponible y ante los riesgos injusticados
de suministrar relajantes musculares despolarizantes, nos
apartamos del protocolo de Jaber para recomendar el uso de
rocuronio sobre succinilcolina en pacientes de la UCI.

31

embargo, si la maniobra es realizada adecuadamente, contribuye como lo mostr Sellick a evitar el paso del material
gstrico hacia la va area.

Conrmacin inmediata de la colocacin


del tubo por capnografa
Dos estudios mostraron que la capnografa tiene una sensibilidad y una especicidad del 100% para conrmar la correcta
posicin del tubo a nivel de la trquea en pacientes en paro
cardiorrespiratorio41,42 . La Asociacin Americana del Corazn,
el Consejo Europeo de Resucitacin y el Comit de enlace Internacional en Resucitacin (ILCOR) recomiendan que, adems
de la auscultacin y el examen visual directo, se use la capnografa para la conrmacin de una intubacin exitosa43,44 .

Noradrenalina si la presin arterial diastlica


permanece < 35 mmHg

Los opiceos no fueron incluidos inicialmente en la SRI


por su lento inicio de accin y prolongado efecto13 . Con
la introduccin de los opiceos modernos (fentanilo, alfentanilo y remifentanilo) diversos estudios han mostrado el
adecuado perl en la atenuacin casi completa de la respuesta cardiovascular3335 , y mejoramiento de las condiciones
de intubacin. Aun cuando Jaber no consider el uso de opiceos en su protocolo, dada la evidencia disponible, nosotros
proponemos que se incluya uno de los opiceos de accin
rpida en los protocolos de la SRI para pacientes de la UCI.
Cualquiera que sea la eleccin, debe administrarse antes del
hipntico. El fentanilo es utilizado ampliamente a dosis de
1-2 g/kg porque es ms liposoluble que la morna, libera
menos histamina y provee estabilidad hemodinmica36 .

En la ms reciente revisin de Cochrane sobre vasopresores


para shock hipotensivo45 se analizaron 23 ensayos clnicos
controlados aleatorizados que incluan 3.212 pacientes con
shock hipotensivo. Los autores concluyen que no hay diferencia entre los 6 vasopresores (noradrenalina, dopamina,
adrenalina, vasopresina, terlipresina, dobutamina) analizados
en trminos de mortalidad, y que probablemente la eleccin
del vasopresor no inuya sobre el resultado nal. No obstante, en uno de los ms grandes estudios que han comparado
la noradrenalina y la dopamina46 , el anlisis por subgrupos
de acuerdo al tipo de shock mostr un efecto benco sobre
la mortalidad a 28 das en pacientes con shock cardiognico
tratados con noradrenalina; el inconveniente fue que la aleatorizacin no fue estraticada, y por lo tanto las diferencias
pudieron ser producto del azar. Hasta tanto no se disponga
de informacin adicional, no se puede establecer qu vasoconstrictor es el de eleccin para el manejo de la hipotensin
persistente.

Maniobra de Sellick

Ventilacin protectora

Realizando presin en el cartlago cricoides contra las vrtebras cervicales de un cadver, Sellick se percat de que
poda prevenir la regurgitacin de contenido gstrico en la
faringe. Posteriormente aplic la tcnica en 26 pacientes con
alto riesgo de aspiracin durante la induccin anestsica, y
ninguno de ellos experiment regurgitacin o vmito. Desde
entonces, la maniobra de Sellick es un paso obligado en la
intubacin de los pacientes con alto riesgo de aspiracin. La
recomendacin actual es realizar una presin de 10 newtons
(N) (1 kg) en el paciente despierto, y 30 N (3 kg)37 en el paciente
inconsciente. Sin embargo, ha habido varios reportes de aspiracin y regurgitacin fatales a pesar de la aplicacin de la
maniobra de Sellick38,39 . Otros estudios reportan empeoramiento de las condiciones de intubacin40 . La aplicacin en
el momento inapropiado, la fuerza excesiva o la compresin
del cartlago tiroides y no del cricoides seran las razones
para los problemas asociados a la maniobra de Sellick10 . Sin

Qu signica ventilacin protectora? Segn Cochrane47 ,


ventilacin protectora es la estrategia ventilatoria que usa
volmenes tidales menores o iguales a 7 ml/kg y presiones
plateau menores a 31 mmH2 O. Amato et al.48 , entre otros autores, demostraron los benecios de utilizar bajos volmenes
tidales: los pacientes bajo ventilacin protectora se mueren
menos (38 vs 71%), es ms fcil y rpido retirarles la ventilacin mecnica (66 vs 29%) y el barotrauma es menor (7 vs
42%). En un estudio independiente, Ranieri et al. demostraron
que la ventilacin protectora disminuye la respuesta inamatoria celular49 . El mismo grupo Cochrane encontr que los
pacientes presentaban menor mortalidad en el da 28, comparativamente con los pacientes que se ventilaban con altos
volmenes tidales (9,4-9,9 ml/kg) y presin plateau superior
(31-37 mmH2 O). De otro lado, y contrario a las recomendaciones de Jaber, el estudio ALVEOLI50 no evidenci discrepancias
en la mortalidad de los pacientes ante variaciones en el PEEP:

Deben usarse opiceos en secuencia rpida de intubacin?

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Tabla 3 Pasos sugeridos por los autores para la


intubacin de secuencia rpida en el paciente
de cuidados intensivos
Pre-intubacin
1. Presencia de 2 operadores
2. Carga de lquidos: 500 cc de cristaloides o 250 cc starch si no hay
edema pulmonar cardiognico
3. Preparar la sedacin para un periodo prolongado de tiempo
4. Pre-oxigenacin durante 3 min con ventilacin a presin positiva no
invasiva en caso de fallo respiratorio agudo
Durante la intubacin
5. Induccin e intubacin de secuencia rpida
Fentanilo 2 /kg +
Etomidato 0,2-0,3 mg/kg (evitar en el paciente sptico) o
ketamina 1,5-3 mg/kg +
Rocuronio 1,2 mg/kg
6. Maniobra de Sellick
Post-intubacin
7. Conrmacin inmediata de la colocacin del tubo por capnografa
8. Dopamina o noradrenalina si la presin arterial diastlica
permanece < 35 mmHg
9. Iniciar la sedacin a largo plazo
10. Iniciar ventilacin protectora: volumen tidal 6-8 ml/kg de peso
ideal, y presin plateau 30 cmH2 O
Elaboracin propia basndose en Jaber et al.6 y en la revisin de la
literatura.

no hace diferencia si el PEEP es alto o bajo; lo que realmente


trasciende es conservar un bajo volumen tidal.

Recomendacin
Basados en el escrutinio responsable de la literatura mdica
disponible actualmente sobre la SRI en la UCI, nos atrevemos a
proponer una secuencia modicada (tabla 3), convencidos que
solo el seguimiento riguroso de nuestra casustica nos indicar
el benecio de la tcnica.

Conclusin
La adopcin de protocolos es una estrategia que ha demostrado reducir la morbimortalidad en medicina, entre otras
razones porque nuestro raciocinio puede nublarse en situaciones altamente estresantes. Los protocolos nos devuelven
el control de la situacin y nos regalan tiempo valioso para
el anlisis de las circunstancias que rodean el evento. Este
protocolo modicado de Jaber para induccin-intubacin de
secuencia rpida en la UCI pretende ser una herramienta teraputica conveniente para los pacientes crticos; esperamos
que, al igual que el protocolo original, el algoritmo modicado
nos ayude a reducir la morbimortalidad en nuestros pacientes.

Financiacin
Ninguna.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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