Historia Clnica

Presentamos el caso de un paciente de 35 aos que

ingresa por disnea severa, hemoptisis, astenia,
palidez generalizada, hipotensin arterial (90/40mm
de Hg), lesiones purpricas, febrcula (37.6C) y
zumbidos en los odos.
Al interrogatorio refiere haber sido diagnosticado de
sinusitis crnica hace ms de 2 aos, con un episodio
agudo desde hace 20 das con secrecin purulenta y
estras de sangre, medicado con amoxicilinasulbactam.

Historia Clnica
A la exploracin fsica presenta lesiones cutneas
purpricas en miembros inferiores, con lceras
orales, y lesiones purpricas ulceradas en planta de
los pies, sin edemas, presencia de rales crepitantes
gruesos en ambos campos pulmonares, con soplo
inspiratorio en pice izquierdo . R1,R2
normofonticos. Frecuencia Cardaca 110 x min. TA
90/40 mm de Hg.
A la exploracin neurolgica llama la atencin
sensacin de dolor y ardor en la zona del glteo
derecho y hormigueo en borde radial de antebrazo
izquierdo.

Laboratorio: Hemograma Hto 28% Hb 8,8 gr/dl. G.Blancos 12.000. N60/E5/B0/M2/L33. Pl 230.000 /mm3.
Glucemia 1.02 gr/l. Orina D:1.008 pH:5,5. Prot+++ Hb+++ Sedimento urinario con hematuria de 40 a
60 hemates x campo Urea 1,28 gr/l. creatinina 5,60 mg/dl. MDRD4: 12 ml/min. Cociente Prot/Creat
de 2200 mg/gr. Ionograma Na 136 K 6,4 Cl 102 Bic 10 Ph 7,22.
Rx de Trax

Electrocardiograma: Eje normal. Frecuencia cardaca 102 x min. Ondas T altas picudas simtricas,
compatibles con hiperkalemia, extrasstoles supraventriculares aisladas.
Ecografa Renal: Ambos riones de forma y tamao normal con ligera hiperecogenicidad cortical bilateral

TAC de Trax
Ndulos y condensaciones lobulillares con broncograma
areo (flecha blanca) y lesiones de hemorragia pulmonar

TAC de Trax
Granuloma cavitado en pice pulmonar izquierdo
con hemorragia intracavitaria

12568

Cortes tomogrficos de senos paranasales

Solucin de continuidad y deformacin del tabique
nasal y opacidad de los senos
Electromiograma: Compatible con diagnstico de mononeuritis mltiple con
afectacin de nervio citico derecho y nervio radial izquierdo, con ligera
afectacin de peroneo lateral derecho.
Lavado bronquial: Macrfagos marcados con hemosiderina +++
BAAR en esputo por IF: Negativo

12568

Evolucin y Tratamiento
Da 1- Internacin en UTI. Reposicin hemodinmica: sangre,
mezcla hipocalemiante, bicarbonato de Na, volumen,
oxigenoterapia no invasiva, oliguria, hipotensin, se indican
drogas vasoactivas y hemodilisis diaria, pancultivo y ATB
emprico, bolo de Solumedrol 1gr EV.
Da 2- Paciente estabilizado con drogas vasoactivas
(Noradrenalina+Dopamina), bolo de Solumedrol 1gr. EV,
mejora Ph y PO2
Da 3- Paciente estabilizado hemodinmicamente con
Noradrenalina a bajas dosis, bolo de Solumedrol 1gr EV, sin
hemoptisis, Hemocultivo y urocultivo negativos.
Da 4- Realiza depresin respiratoria e ingresa en ARM con
posterior hemorragia pulmonar masiva. Fallece en horas de la
noche

Posteriormente se recibe
BAAR seriado en esputo y orina: Negativo.
Laboratorio: FAN (-) , Anti DNA (-), C3 ligero consumo, C4 y Ctotal normales, Ac Anti
MB glomerular (-), HIV (-), HBs Ag (-), HVC (-). Ac ANCAc (+) Ac ANCAp (-).Criogl.(-)
Punch de lesiones dermatologicas:

Pequea arteria
con infiltracin
celular de la
ntima y media
y clulas
gigantes
multinucleadas.
H-E, 200x

Se realiz autopsia

DERMIS

. La pared vascular muestra primero una lesin necrtica focal y luego un infiltrado celular polimorfo,
en que puede haber clulas gigantes de Langhans. Despus se desarrolla tejido granulatorio. La
lesin termina con una cicatriz.

PULMN

RIN

Glomerulonefritis proliferativa y necrotizante (flecha larga) con

nefropatia intersticial (Flechas cortas) (H-E x 100).

RIN

2
Glomrulo (Tricrmico de Masson x400)Flechas verdes: 1- Depsito de
fibrina 2-Cariorrexis. Flechas rojas: 1- Vasos capilares colapsados con
infiltrado mononuclear inflamatorio alrededor del glomrulo 2- Ruptura
de la cpsula de Bowman. Semiluna fibroepitelial envolvente

DIAGNSTICOS
GRANULOMATOSIS DE WEGENER
HEMORRAGIA PULMONAR MASIVA CON GRANULOMA CAVITADO
MONONEURITIS MULTIPLE (Radial izq., Peroneo lat. y Citico der.)
SINUSITIS CRNICA CON PERFORACION DE TABIQUE NASAL
GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE EVOLUTIVA

VASCULITIS. CLASIFICACIN
VASOS GRANDES

Arteritis de Takayasu
Arteritis de clulas gigantes

VASOS MEDIANOS

Poliarteritis nudosa clsica (PAN)

VASOS PEQUEOS
o

Asociadas con ANCA

Granulomatosis de Wegener
Poliangetis microscpica (PAN microscpica)
Granulomatosis Eosinoflica de Churg Strauss

Asociadas con Complejos Inmunes

Prpura de Schonlein Henoch

Crioglobulinemia
Secundarias a otras Enfermedades del T. C. (LES, AR, Sjgren, etc.)
Secundarias a drogas o infecciones

Paraneoplsicas

CARACTERSTICAS
GENERALES DE CADA
UNA DE LAS
VASCULITIS

VASOS GRANDES
Arteritis de Takayasu
Sindrome del cayado artico
Mujeres adolescentes y hombres jvenes
Afeccin artica y/o pulmonar
Fiebre
Artralgias
Anorexia y prdida de peso
Pulsos asimtricos

Arteritis de clulas gigantes (temporal)

Mayores de 50 aos ms en mujeres
Fiebre
Artralgias
Cefalea
Anemia
Anorexia
Prdida de peso
Rigidez mialgias en el cuello y hombros

VASOS MEDIANOS
Poliarteritis Nudosa Clsica (PAN)
Lesiones cutneas en el 80% de los casos(prpura, infartos, lceras etc.)
Neuropata sensitiva y/o motora de M.I. en el 70%
HTA severa con compromiso de la funcin renal y sindrome nefrtico
Compromiso digestivo con dolor abdominal, H.D. y/o diarreas
Cardiomegalia e insuficiencia cardaca
Fiebre
Fatiga
Artralgias

VASOS PEQUEOS (Asociados con ANCA)

Granulomatosis de Wegener
Fiebre
Anemia
Mialgias con artralgias
Compromiso cutneo (prpura, lceras, vesculas, ppulas)
Compromiso va area superior
Compromiso pulmonar
Compromiso renal
Mononeuritis mltiple
ANCA C +

VASOS PEQUEOS (Asociados con ANCA)

Poliangetis microscpica (PAN microscpica)
Fiebre
Artralgias
Compromiso cutneo (prpura, petequias, necrosis distal, lceras)
Compromiso renal GNRE en 90%
Compromiso pulmonar con hemorragia pulmonar frecuente
Sindrome rion-pulmn muy frecuente como nica manifestacin clnica
ANCA P +

VASOS PEQUEOS (Asociados con ANCA)

Vasculitis alrgica de Churg Strauss
Antecedentes de rinitis alrgica, sinusitis, asma
Eosinofilia franca
Prpura palpable, ndulos subcutneos, infartos de piel
Mononeuritis mltiple
Anemia
Poliserositis generalmente asociada con derrame pericardico
Glomerulonefritis rapidamente evolutiva
Compromiso pulmonar
ANCA P +

VASOS PEQUEOS (Asociados con complejos inmunes)

Prpura de Schonlein Henoch
Ms frecuente en nios
Prpura palpable en nalgas y miembros inferiores
Artralgias
Abdomen agudo
Diarreas sanguinolentas
Glomerulonefritis en general con hematuria e HTA

VASOS PEQUEOS (Asociados con complejos inmunes)

Crioglobulinemia
Crioglobulinas son Ig. mono o policlonales que precipitan con el fro
Prpura palpable
Artralgias
Astenia
Neuropata
Glomerulonefritis membrano proliferativa
Puede ser escencial o sec. (MM, enf.del T.C., linfomas, hepatopatas)

Qu circunstancias clnicas hacen sospechar

la presencia de una vasculitis sistmica?
Fiebre de origen desconocido
Fenmenos isqumicos en la edad media de la vida
Mononeuritis mltiple
Prpura palpable
Glomerulonefritis Rapidamente evolutiva
Hemorragia pulmonar
lceras orales sobre todo asociadas a sinusitis crnicas y/o asma
Evidencia clnica de enfermedad multisistmica
Lesiones purpricas asociadas a abdomen agudo

Qu exmenes complementarios debemos tener en

cuenta ante la sospecha de una vasculitis sistmica?
LABORATORIO: Hemograma completo, orina completo, urea, creatinina, Ph, PO2,
Hepatograma,
INMUNOLGICOS: FAN, Anti DNA, C3, C4, C total, HBsAg, HIV, HVC, BAAR en
esputo y en orina (x IF y seriado), Anti MB, ANCA-C, ANCA-P, Crioglobulinas
LAVADO BRONQUIAL: Macrfagos marcados con hemosiderina
RX DE TRAX - SENOS PARANASALES
ECO RENAL
ECG Y ECOCARDIOGRAMA
TAC/RMN TORAX ABDOMEN CEREBRO
PUNCH LESIONES DERMATOLGICAS
ELECTROMIOGRAMA

A.N.C.A. (Anticuerpos AntiCitoplasma del Neutrfilo)

NEUTRFILOS

NEUTRFILOS

Lisosomas
Proteinasa 3
Lisosomas
Mieloperoxidasa

ANCA P:
Grnulos de
Mieloperoxidasa
distribudos
en perincleo

ANCA C:
Grnulos de
Proteinasa 3
distribudos
en citoplasma

A.N.C.A. (Anticuerpos AntiCitoplasma del Neutrfilo)

NEUTRFILOS

NEUTRFILOS

Lisosomas
Proteinasa 3
Lisosomas
Mieloperoxidasa

ANCA P:
Grnulos de
Mieloperoxidasa
distribudos
en perincleo

ANCA C:
Grnulos de
Proteinasa 3
distribudos
en citoplasma

VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA (%)

Granulomatosis de Wegener ANCA-C 80 a 90%

Poliangetis Microscpica

ANCA-P

70%

Sindrome de Churg-Strauss

ANCA-P

70 a 75%

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE EVOLUTIVA.

Clasificacin

TIPO 1 (por anticuerpos anti-MBG)

Con hemorragia pulmonar ( enfermedad de
Goodpasture)
Sin hemorragia pulmonar (enfermedad anti MBG)

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE EVOLUTIVA.

Clasificacin
TIPO 2 (por depsitos de complejos inmunes)
Asociada a procesos infecciosos
GN Post infecciosa
Endocarditis infecciosa
Asociada a enfermedades sistmicas
Enfermedades del Tejido Conectivo (LES, AR)
Prpura de Schonlein-Henoch
Crioglobulinemia mixta
Aadida a otras GN Primarias
GNMP
Nefropata por IgA
GN Fibrilar o Inmunotactoide

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE EVOLUTIVA.

Clasificacin

TIPO 3 (ausencia de depsitos inmunes (pauciinmune))

Asociadas a ANCA
PAN microscpica (ANCA p)
Granulomatosis de Wegener (ANCA c)
Vasculitis alrgica de Churg-Strauss(ANCA p)
TIPO 4 (asociacin tipo 1 ms tipo3 o sea Ac
AntiMB+ANCA)

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE EVOLUTIVA.

TRATAMIENTO
Metilprednisolona EV en bolo 1000 mg diarios 3 a 5 das
Ciclofosfamida EV en bolo 500 a 1000mg mensuales por 6 meses
Ciclofosfamida oral 2mg/kg/da
Prednisona 1mg/Kg/da 2 meses luego reducir en cola de ratn.
Plasmafresis 7 a 14 sesiones diarias o das alternos
Azatioprina
Mofetilmicofenolato
Anti TNF (infliximab)
Anticd20 (rituximab)

NEFRITIS LPICA

Presentacin Clnica NL
Sindrome Nefrtico
HTA
Proteinuria + microhematuria
Insuficiencia Renal
Microhematuria aislada

Utilidad de la PBR en LES

Confirmar el diagnstico
Categorizar la glomerulopata y otras lesiones
Evaluar el grado de Actividad y Cronicidad
Determinar el pronstico
Implementar un tratamiento adecuado

ndices de Actividad

Cada lesin se tasa de 0 a 3+.

Se multiplican x 2. Mx:24

Hipercelularidad glomerular (endotelial/mesangial)

Exudacin de leucocitos neutrfilos en capilares
glomerulares
Necrosis con cariorrexis glomerular
Semilunas celulares.
Depsitos hialinos eosinoflicos y PAS + en paredes
capilares (asa de alambre) o como masas intracapilares
(trombos hialinos)
Inflamacin intersticial (predominio de clulas
mononucleares)

ndices de Cronicidad
Cada lesin esta tasada de 0 a 3+. Mx:12

Esclerosis glomerular (obleas)

Semilunas fibrosas (capas de tejido fibroso en el
espacio urinario)
Atrofia tubular
Fibrosis intersticial

Nomenclatura en glomerulopatas
GN Focal

GN Segmentaria

GN Difusa

GN Global

Clasificacin de la SIN/SPR (2002)

Clase I: Glomerulonefritis mesangial mnima

Clase II: Glomerulonefritis proliferativa mesangial

Clase III: Glomerulonefritis proliferativa focal
( compromete <50% de los glomrulos ).Tipo A,
A/C, C.
Clase IV: Glomerulonefritis proliferativa difusa
( compromete > 50% de los glomrulos).Tipo
S(A), G(A), S(A/C), G(A/C), S(C), G(C).
Clase V: Glomerulonefritis membranosa
Clase VI: Glomeruloesclerosis avanzada ( >90%
de los glomrulos esclerticos )

Tratamiento de las G.N. Lpicas

Clase I
Se sugiere tto. de las manifestaciones extrarrenales

Clase II
Proteinuria sin rango nefrtico sugiere tto. de las
manifestaciones extrarrenales.
Proteinuria >3gr.: Se sugiere
Corticoides: Prednisona 1mg/Kg/dia 1 mes con remisin
luego bajar dosis y retirar en 6meses mas.
Si no hay remisin continuar 4 meses. Si remite
bajar dosis y retirar en 6meses mas.
Si no remite
I.C.N:

Ciclosporina

Tratamiento de las G.N. Lpicas

Clase III-IV. Tratamiento Inicial
Rgimen
CF

NIH
IV 0,5 a 1gr/m2
1 x mes x 6m

Eurolupus

CF oral

IV 500mg c/2 sem.

3 meses

1a1,5mg/Kg/da
Mx150mg/dia
2 a 4 meses

__

3gr/da
6 meses

__

__

Beneficio
en NLMod.

Si

Si

Si

Si

Beneficio
en NLSev.

Si

MMF

__

MMF

Prednisona: V.O. 0,5 a 1mg/Kg/da con disminucin 6 a 12 meses

Metilprednisolona: I.V. en NLSev. 1gr. en 3 das alternos

Tratamiento de las G.N. Lpicas

Clase III-IV. Tratamiento de Mantenimiento
Con remisin completa:

Azatioprina: V.O. 1,5 a 2,5mg/Kg/da

o
MMF: V.O. 1a 2 gr/ da

+
Prednisona: V.O. 10 mg/da

Completar como mnimo 1 ao despus de remisin completa y a partir

de all se puede disminuir las dosis, no est claro hasta cuando pero el
promedio de duracin de 7 estudios controlados fue alrededor de 3,5 aos.

Tratamiento de las G.N. Lpicas

Clase V
Con proteinuria no nefrtica:

Con sndrome nefrtico:

Clase V+III-IV:

IECA
ARA II

CF + P + MMF + AZA + ICN

Tratar como III-IV

Tratamiento Alternativo de las G.N.

Lpicas

InmunoGlobulina i.v.
Tacrolimus
Rituximab