You are on page 1of 1

Bitte die weien Felder mit Schreibmaschine oder gut leserlich in Druckbuchstaben ausfllen

Antrag auf Durchfhrung einer Zuverlssigkeitsberprfung durch die Luftsicherheitsbehrde


nach 7 Luftsicherheitsgesetz (LuftSiG)
Erstmalige berprfung

Wiederholungsberprfung

Familienname:

PK-Nr. (bei Wiederholungsberprfung):

Geburtsname:

von:

Frhere Namen:

von:

bis:
bis:

(TT.MM.JJJJ)

(TT.MM.JJJJ)

alle Vornamen:
Geschlecht:
m w

Geburtsdatum:

(PLZ):

Geburtsland:

Geburtsort:

(TT.MM.JJJJ)

Personalausweis-Nummer:
Ausweis hat vorgelegen: ja
Reisepass-Nummer:
Ausweis hat vorgelegen: ja
Aktuelle Staatsangehrigkeit:

nein
nein

Doppelte Staatsangehrigkeit(en) seit:


Frhere Staatsangehrigkeit(en): von:

bis: (TT.MM.JJJJ)

Nur bei aktueller nicht deutscher Staatsangehrigkeit (jeweils max. 100 Zeichen):

Bezeichnung des vorgelegten Ausweispapiers (z.B. marokkanischer Reisepass):


Aussteller des vorgelegten Ausweispapiers:
Aktuelle Anschrift (amtlich gemeldeter Hauptwohnsitz, hilfsweise gewhnlicher Aufenthaltsort):
PLZ
Wohnort
Strae, Hausnummer
Bundesland

Land

Amtlich gemeldete Hauptwohnsitze (H) und Nebenwohnsitze (N), hilfsweise gewhnliche Aufenthaltsorte, der letzten
10 Jahre (ggf. auf Extrablatt mit Unterschrift):
(TT.MM.JJJJ)
H/N PLZ
Wohnort
Strae, Hausnummer
Bundesland
Land
von
bis

22761
12045
12437
5491-Le
5654-Lh

Hamburg
Leverkusenstr. 15
Hamburg De
Berlin
Weichselplatz. 2
Berlin
De
Berlin
Kpenicker Landstr 254
Berlin
De
St,odenrod Componistenlaan 36,5491-le St.odenrode
Eindhoven Arcadeltstrasse
Eindhoven

Vorgesehene Ttigkeit als:

bei Lufthansa
Konzerngesellschaft/Abteilung:

2012-2013
2008-2012
2008-2012
2000-2006
2000-2006

Rcklauf an Personalabteilung
bzw. Fachdienststelle:

Erklrung und Unterschrift


Ich bin damit einverstanden, dass ich einer Zuverlssigkeitsberprfung auf der Grundlage des 7 LuftSiG und der gem 17(1) LuftSiG
erlassenen Durchfhrungsverordnung unterzogen werde. Als Bodenmitarbeiter beantrage ich hiermit gleichzeitig die automatische Wiederholung der
Zuverlssigkeitsberprfung im Rahmen der jeweils geltenden gesetzlichen Fristen und verzichte auf eine jeweilige gesonderte Benachrichtigung.
Fr die Richtigkeit meiner Angaben und fr die rechtzeitige Bekanntgabe von nderungen bin ich selbst verantwortlich. Als Bordmitarbeiter der DLH,
CFG und LCAG werde ich Antrge auf Wiederholungsberprfung entsprechend den geltenden gesetzlichen Fristen jeweils eigenverantwortlich im
Crewportal stellen.
Ich erklre, dass fr mich derzeit kein positives gltiges berprfungsergebnis vorliegt und dass ich auch nicht an anderer Stelle eine berprfung
beantragt habe und alle Angaben wahrheitsgem gemacht habe.
Die Hinweise der Luftsicherheitsbehrde zu diesem berprfungsantrag habe ich zur Kenntnis genommen. Die gesetzlichen Regelungen zu
Zuverlssigkeitsberprfungen knnen jederzeit unter www.luftrecht-online.de eingesehen oder auf Wunsch DLH-intern angefordert werden.
Des Weiteren sind sie im Lufthansa Intranet verfgbar.

Ort

Datum

Unterschrift des Antragstellers


(bei Minderjhrigen zustzlich Unterschrift der gesetzlichen Vertreter)

Nur vollstndig ausgefllte Antrge knnen akzeptiert und bearbeitet werden!