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Capítulo 4

Antipsicóticos

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En 1952 se sintetizó el que más tarde se convertiría en el primer
antipsicótico, la clorpromazina, como un fármaco que, gracias a sus
efectos sobre el sistema nervioso autónomo, debía proteger al organismo de sus excesivas respuestas compensatorias durante procedimientos de cirugía mayor. Sin embargo, pasó del ámbito de la anestesiología
al de la psiquiatría a raíz de un informe clínico previo de Delay y cols.
(1952), en el que se demostraba su perfil favorable de efectos secundarios y su eficacia contra la psicosis aguda. Posteriormente, se realizaron numerosos estudios doble ciego que, básicamente, confirmaron
unas propiedades que para los médicos franceses que las descubrieron
eran ya evidentes.
Hoy en día se conocen mucho mejor los efectos secundarios y las
limitaciones de los fármacos antipsicóticos o neurolépticos disponibles,
así como su mecanismo de acción. Además, estamos empezando a conocer sus relaciones dosis-respuesta y contamos con una generación de
neurolépticos atípicos que han modificado considerablemente el tratamiento de los pacientes psicóticos.
Los antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina, risperidona,
quetiapina y ziprasidona) prácticamente han sustituido a los antipsicóticos «típicos» como la clorpromazina y el haloperidol. Las ventajas de los fármacos atípicos residen más en su perfil favorable de
efectos secundarios que en una mejoría sustancial de la eficacia. Por
ejemplo, el riesgo de síntomas extrapiramidales (SEP), entre ellos el
de discinesia tardía, es mucho menor con los antipsicóticos atípi-

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cos. Algunos médicos, especialmente los que trabajan en servicios de
asistencia primaria, creen erróneamente que no existe riesgo de acatisia, distonías y discinesia tardía asociado al tratamiento con los atípicos. No obstante, aunque el riesgo de SEP es pequeño en comparación con el asociado a los antipsicóticos típicos, debe tenerse en
cuenta.
Los antipsicóticos atípicos presentan, además, otras ventajas. Al
parecer, controlan con mayor eficacia los síntomas negativos de la
esquizofrenia, que son considerablemente más incapacitantes que los
síntomas positivos como las alucinaciones o el delirio. Por otra parte, tratan con mayor eficacia la anhedonía, el aplanamiento afectivo y
la abulia que presentan muchos pacientes. Otra de las ventajas respecto a los fármacos típicos es que parecen estabilizar el estado de
ánimo, e incluso elevarlo. La olanzapina fue recientemente aprobada
por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense para el
tratamiento de la manía aguda, y es probable que se apruebe asimismo para tratar la depresión bipolar y como terapia de mantenimiento
del trastorno bipolar. Tanto la olanzapina como la risperidona se están
utilizando cada vez más como fármacos coadyuvantes y potenciadores para tratar la depresión unipolar. El papel de los antipsicóticos atípicos en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo está
todavía empezando a ser definido (v. cap. 5, Estabilizadores del estado de ánimo).
El antipsicótico atípico más recientemente disponible es la ziprasidona (Geodon), que apareció en el mercado estadounidense en el año
2000. Este fármaco presenta algunas ventajas respecto al resto del
grupo; por ejemplo, reduce considerablemente el problema del aumento de peso característico de muchos antipsicóticos atípicos (y también de
los antipsicóticos de menor potencia). Además, la ziprasidona será uno
de los primeros atípicos disponible en inyectable. Los antipsicóticos atípicos no se utilizan tanto como los neurolépticos clásicos para tratar a
pacientes con agitación aguda. En parte, esto se debe a que hasta la aparición de la ziprasidona no existía una forma rápida de administrarlos. Es
probable que en breve esté disponible el aripiprazol, un modulador de
dopamina (un atípico atípico).

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Manual de
PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA

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ANTIPSICÓTICOS

PRINCIPIOS GENERALES DEL USO
DE LOS ANTIPSICÓTICOS
Fármacos

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En el momento en que preparamos esta edición, existen 19 neurolépticos disponibles en Estados Unidos: 14 antipsicóticos típicos y 5 atípicos (tabla 4-1 y fig. 4-1). Uno de ellos, la pimozida, sólo ha sido aprobada por la FDA para tratar el síndrome de Gilles de la Tourette, pero
como antipsicótico no es eficaz. Otro, el droperidol, se ha aprobado
solamente para su uso parenteral en anestesia. Todos los antipsicóticos,
excepto la clozapina, son bloqueantes razonablemente potentes de los
receptores dopaminérgicos postsinápticos (antagonistas dopaminérgicos). Aunque podría pensarse que los efectos antipsicóticos de estos
fármacos pueden explicarse mediante otros mecanismos, esta hipótesis
es poco plausible. Sólo los antipsicóticos atípicos, como la clozapina, la
risperidona y la olanzapina, podrían actuar por mecanismos distintos, ya
que también bloquean los receptores de serotonina 5-HT2.
Todos los neurolépticos eficaces, excepto la clozapina, actúan sobre
el sistema nigroestriado de forma predecible, ocasionando SEP. En
general, para que un antipsicótico sea eficaz es necesario que ejerza un
antagonismo del orden del 60 % al 80 % de los receptores dopaminérgicos D2. Cuando este antagonismo es menor no suelen producirse
efectos antipsicóticos, y cuando es superior los SEP son más intensos.
Los estudios recientes de tomografía por emisión de positrones (PET)
indican que con dosis de entre 2,5 y 6,0 mg/día de haloperidol, la ocupación de los receptores D2 es entre el 60 % y el 80 % (Remington y
Kapur, 1999). Estos estudios indican también que, con las dosis terapéuticas estándar de olanzapina (de 10 a 20 mg/día) y risperidona (de
2 a 6 mg/día), estos fármacos ocupan entre un 60 % y un 80 % de los
receptores D2. Tan sólo la clozapina no presenta, a dosis terapéuticas,
una afinidad inferior al 60 % por estos receptores. En cuanto a los antipsicóticos atípicos, las dosis superiores a éstas no mejoran claramente
la psicosis, pero aumentan el riesgo de SEP (Kapur y cols., 1999). La
ausencia de efectos secundarios antiparkinsonianos puede indicar también que estos fármacos ocupan los receptores dopaminérgicos durante un tiempo limitado.

multidosis de 10 ml) Presentaciones* y potencias 12:33 © Grupo Ars XXI de Comunicación. 2. 5. multidosis de 10 ml) Comprimidos: 25 y 100 mg Inyectable: 25 mg/ml (multidosis de 5 ml) Inyectable: 50 mg/ml (ampolla y monodosis de 1 ml). Antipsicóticos: denominación común. Thorazinea Nombre comercial* 31/3/05 Clorpromazina Denominación común Tabla 4-1.5 mg/5 ml (frascos de 60 ml y 473 ml) Inyectable: 2. 1. 100 mg/ml (frasco de 240 ml) Jarabe: 10 mg/5 ml (frasco de 120 ml) Inyectable: 25 mg/ml (ampollas y frascos monodosis de 1 ml y 2 ml. 100 mg/ml (multidosis de 5 ml) Inyectable: 2.5 mg/ml (ampolla y jeringa precargada de 2 ml) Comprimidos: 1. 25.5. presentaciones* y dosis COMPAG 4 Página 170 Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA .5. 5 y 10 mg Concentrado: 5 mg/ml (frasco de 120 ml) Elixir: 2. b Prolixin Decanoatea Haldol Decanoatea Inapsinea Prolixina Haldola Clozapina Decanoato de flufenazina Decanoato de haloperidol Droperidol Flufenazina Haloperidol (Continúa) Comprimidos: 10.5 mg/ml (multidosis de 10 ml) Comprimidos: 0. 10 y 20 mg Concentrado: 5 mg/ml (frascos de 15 ml y 120 ml) Inyectable: 5 mg/ml (ampolla y monodosis de 1 ml. 50. S. 2. 100 y 200 mg Concentrado: 30 mg/ml (frasco de 120 ml).170 Clozarila.L.

50 y 100 mg Concentrado: 25 mg/ml (frasco de 120 ml) Comprimidos: 2.25. 200 mg Concentrado: 30 mg/ml. 1. 25. 100 mg/ml (frascos de 120 ml) Presentaciones* y potencias 31/3/05 © Grupo Ars XXI de Comunicación. 10. 10. 50. 150. 25 y 50 mg Concentrado: 25 mg/ml (frasco de 120 ml) Comprimidos: 10.5.Serentil Mobana Zyprexa Zydisc Trilafona Orap Seroquel Risperdal Mellarila Mesoridazina Molindona Olanzapina Perfenazina Pimozida Quetiapina Risperidona Tioridazina 12:33 (Continúa) Cápsulas: 5. Loxitanea Nombre comercial* Loxapina Denominación común Tabla 4-1. 8 y 16 mg Concentrado: 16 mg/5 ml (frasco de 120 ml) Inyectable: 5 mg/ml (ampolla de 1 ml) Comprimidos: 1 y 2 mg Comprimidos: 25. 10. Antipsicóticos: denominación común. 0. 100. 2.5.) COMPAG 4 Página 171 ANTIPSICÓTICOS 171 . 3 y 4 mg Solución oral: 1 mg/ml (frasco de 30 ml) Comprimidos: 10. 25 y 100 mg Inyectable: 25 mg/ml (ampolla de 1 ml) Comprimidos: 5. 15 y 20 mg Comprimidos: 5. 15 y 20 mg Comprimidos: 2. presentaciones* y dosis (cont. 7.L. 200 y 300 mg Comprimidos: 0. 10. 25. 15. 100. 4. 5. S.5.

5 y 10 mg Concentrado: 5 mg/ml (frasco de 120 ml) Cápsulas: 1.: en Estados Unidos. 2.L. 40. * N. En Estados Unidos. debe registrarse el uso de clozapina en el banco de datos nacional de seguimiento del laboratorio fabricante (v. 60. 80 mg Inyectable: 2 mg/ml (frascos multidosis de 10 ml) Comprimidos: 1. 5 y 10 mg 12:33 a Navanea Tiotixeno Presentaciones* y potencias 31/3/05 a Nombre comercial* Denominación común Tabla 4-1. en este capítulo). b Disponible en especialidad genérica. Comprimidos: 20. S.) COMPAG 4 Página 172 Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA . presentaciones* y dosis (cont. c Comprimidos bucodispersables.172 Stelazine Geodon Trifluoperazina Ziprasidona © Grupo Ars XXI de Comunicación. del T. Antipsicóticos: denominación común. 2. subapartado Clozapina.

Estructura química de los antipsicóticos. Fenotiazinas 1.L. Piperidinas S N N CH3 CH3 (CH2)3 – N S – CH2 CH2CH2 Promazina CH3 S N Tioridazina CI CH3 CH3 N (CH2)3 – N Clorpromazina S N S – CH3 CH2CH2 S CH3 N (CH2)3 – N CF3 CH3 CH3 N Mesoridazina 173 Trifluopromazina 3. N . 4-1. S. CI N – (CH2)2 – OH © Grupo Ars XXI de Comunicación. Piperazinas S S CF3 (CH2)3 – N N – (CH2)3 – OH (CH2)3 – N N – CH3 Proclorperazina Flufenazina S S N CI N CF3 (CH2)3 – N Trifluoperazina N – CH3 N (CH2)3 – N Perfenazina Fig. Alifáticas S 2.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 173 ANTIPSICÓTICOS A.

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PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA

B. Butirofenonas
F

OH

O
C–(CH2)3–N

CI

Haloperidol

F

N

N

C–CH2CH2CH2–N

O
Droperidol
O
F

N

CH–CH2CH2CH2–N

N–H

174
F
Pimozida
C. Tioxantenos
S
C
H H
HC–C–C–N
H H

CI
CH3
CH3

S
H3C CH3
C
CHCH2CH2

SO2–N
N

N–CH3

Tiotixeno

Fig. 4-1. Estructura química de los antipsicóticos (cont.).

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Clorprotixeno

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ANTIPSICÓTICOS

D. Indol
O

CH2–CH2

N–CH2

O

N
H

CH3

Molindona
E. Dibenzazepinas
CH3
N

N

NCH3

N
N–CI

N

CI

CI

N
O

H
Clozapina

Loxapina

F. Benzisoxazol
N
N

175

CH3
N

CH2–CH2–N

O

O
F

Risperidona
G. Tienobenzodiazepina
CH3

S

N

N
N

N
O
S

H
Olanzapina

CH3

CI
Ziprasidona

Fig. 4-1. Estructura química de los antipsicóticos (cont.).

N
H

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N

N

N

H. Otros

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PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA

A pesar del riesgo de agranulocitosis, desde hace más de 30 años se
sabe que la clozapina es especialmente eficaz contra las psicosis y que
está relativamente exenta de SEP. Hasta hace poco, a pesar de los esfuerzos de numerosos laboratorios farmacéuticos no se había descubierto
ningún fármaco con una eficacia comparable que pudiera sustituirla.
Además de la olanzapina, cuyos efectos farmacológicos son bastante
similares a los de la clozapina, existen nuevos neurolépticos con propiedades potencialmente distintas a ella que actualmente se están sometiendo a pruebas clínicas avanzadas.

176

Todos los antipsicóticos disponibles son claramente más eficaces
que el placebo para el tratamiento de la esquizofrenia, tanto aguda
como crónica. Gran parte de los amplios ensayos realizados hace varios
años con neurolépticos clásicos utilizaron alguna variante de los criterios del DSM-II (American Psychiatric Association, 1968). Algunos de
los participantes en estos estudios (probablemente un buen número
de ellos) eran pacientes agudos que, de acuerdo con los patrones del
DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), padecían en realidad
trastornos esquizofreniformes, bipolares o esquizoafectivos. Por tanto,
es clínicamente lógico pensar que estos fármacos pueden tratar todos
estos trastornos del DSM-IV e incluir también la manía como indicación
comprobada. En cambio, los estudios sobre los antipsicóticos atípicos utilizaron ya los criterios del DSM-III-R y el DSM-IV para la esquizofrenia.
En muchos aspectos, la naturaleza y la evolución temporal de la respuesta clínica con los antipsicóticos no acaban de ser satisfactorias. En
grandes ensayos controlados con placebo de 6 semanas de duración,
en los que se incluyó a pacientes hospitalizados, el 75 % de los tratados
con fármacos presentaron mejorías como mínimo moderadas, mientras
que sólo el 25 % de los tratados con placebo evolucionaron favorablemente, y algunos empeoraron. Sin embargo, muchos pacientes nunca llegan a alcanzar la remisión completa y pocos consiguen, al salir
del hospital, recuperar un funcionamiento social satisfactorio. Los anti-

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Eficacia

entre la sexta y la decimotercera semanas. entre el 15 % y el 30 % del resto de pacientes que no responden en los primeros meses sí lo hacen más tarde. . En estudios recientes. adoptando una medida comprensible y sin embargo desencaminada destinada a acelerar la respuesta clínica. Obviamente. Sin embargo. así como en algunos realizados hace 20 años. la mejoría es sólo moderada. los beneficios terapéuticos aumentan con relativa rapidez entre la primera y la sexta semana de administración del fármaco. prescriben dosis muy elevadas poco después de haberse iniciado el tratamiento. pero muchos de ellos van mejorando poco a poco y algunos no responden en absoluto o lo hacen sólo muy lentamente. es difícil establecer de forma fiable la dosis mínima eficaz de mantenimiento. y en torno a la vigesimosexta pueden apreciarse también mejorías. Sólo en algunos casos la recaída es tan rápida que se puede establecer fácilmente una dosis mínima de mantenimiento. algunos pacientes evolucionan mejor y otros peor. una mejoría considerable de las actividades laborales y una reducción sustancial de la frecuencia de nuevas hospitalizaciones. una vez que se ha obtenido cierta remisión. mientras que otros la sufren de forma paulatina y totalmente imprevisible al cabo de meses o incluso años. Algunos pacientes presentan una respuesta rápida y excelente. Meltzer y cols. psicóticos atípicos parecen ser mejores que los típicos en cuanto a la mejoría del funcionamiento social. 1997. en ocasiones.L.. Se han llevado a cabo estudios sobre la calidad de vida en los que se administró clozapina a pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento. Los neurolépticos tienden a actuar de manera lenta y gradual. estos cambios deben entenderse como promedios. Del mismo modo. la respuesta es tan lenta y variable que los médicos. A continuación. algunos presentan una recaída en un período relativamente corto. En ocasiones. unos más temprano y otros más tarde. Podría suponerse que el médico puede reducir gradualmente la dosis partiendo de la utilizada para conseguir la recuperación del paciente. en ellos se observó.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 177 ANTIPSICÓTICOS 177 © Grupo Ars XXI de Comunicación. S. Además. 1989). entre el sexto y el doceavo mes (Meltzer. aunque más leves. Aproximadamente el 30 % de los pacientes que no responden al tratamiento con neurolépticos clásicos mejoran si se sustituyen éstos por clozapina en ensayos de 12 semanas. cuando el antipsicótico que toman pacientes estabilizados se sustituye por un placebo.

Si la interrupción brusca del tratamiento farmacológico aumenta la frecuencia de recidivas de forma artificial. S. es casi tan perjudicial para los pacientes con esquizofrenia crónica como la del carbonato de litio para los que sufren trastornos bipolares (Suppes y cols. por el paciente. 1983. cuestiona las valoraciones de muchos de estos informes acerca de las diferencias entre fármacos y placebos observadas en estudios de seguimiento destinados a evaluar la eficacia relativa del tratamiento de las psicosis crónicas con unos y otros. unilateralmente.. Puede ser muy útil que tanto los pacientes como sus familiares aprendan a identificar estos signos y síntomas de alerta precoces y estén atentos a su posible reaparición.. cuya semivida es considerablemente larga) no sólo se logra disminuir sustancialmente la frecuencia de recidivas inmediatas. alteraciones del sueño. ya sea decidida por el médico o. Asimismo. Herz y cols. Para que funcione correctamen- © Grupo Ars XXI de Comunicación. se observa que con la reducción lenta de las dosis de neurolépticos (o la interrupción del tratamiento con neurolépticos depot. es preciso considerar más positivamente la eficacia del tratamiento prolongado de las psicosis crónicas con preparaciones depot (Glazer y Kane.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 178 178 Las revisiones de la literatura sobre la interrupción del tratamiento con neurolépticos realizadas por Baldesarini y Viguera (1995) y Gilbert y cols. Esta nueva interpretación de datos antiguos. los médicos que utilizaban estrategias de tratamiento antipsicótico intermitente con pacientes aquejados de esquizofrenia crónica alegaban que la identificación de los signos de recidiva inminente peculiares de cada paciente (p. ej. temores o preocupaciones particulares) permitía reinstaurar rápidamente el tratamiento y evitar de este modo que se produjera un episodio psicótico completo (Carpenter y Heinrichs. (1995) muestran que la frecuencia de recaídas es mayor durante los primeros 3 meses posteriores a la suspensión brusca de los neurolépticos. sino que se permite disfrutar a un mayor número de pacientes de un funcionamiento social estable al cabo de 2 años que si se suspende de forma brusca el tratamiento neuroléptico. Esa técnica podría aplicarse también a las estrategias de reducción gradual de la dosis. es necesario reevaluar o repetir gran parte de estos trabajos. 1993). Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA . Anteriormente. (1990). caminar de un lado para otro. esta interrupción rápida del tratamiento. 1982). corroborada en un estudio de Green y cols.L. Al parecer. Asimismo.. 1992).

es necesario el seguimiento atento por parte tanto de los familiares o cuidadores como de los profesionales de salud mental. tal vez. así como la relativa ausencia de SEP durante su administración. fijas y constantes (Carpenter y cols... Por último. 1991). para disminuir el riesgo de suicidio que otros fármacos como el haloperidol (Tollefson y cols. las dosis más bajas son claramente mejor toleradas que las altas. la olanzapina. 1998). Debido a sus efectos sobre el estado de ánimo.. los atípicos parecen ser mejores que los neurolépticos clásicos para tratar los síntomas negativos. hay pruebas de que la clozapina y. Dada su eficacia tanto para los síntomas positivos como para los negativos. Aunque existan diferencias entre los antipsicóticos típicos en cuanto a sus efectos secundarios. En repetidas ocasiones. Tratamiento antipsicótico agudo . En general. Además. Sin embargo. existen © Grupo Ars XXI de Comunicación. 1990. en lo relativo a la eficacia clínica éstas no son suficientes como para afirmar que uno de ellos es mejor que el resto. los fármacos atípicos pueden ser más eficaces para tratar la manía y depresión concomitantes y. 179 La elección del antipsicótico que debe utilizarse en un primer brote psicótico o en servicios de urgencias es más complicada desde que se dispone de los neurolépticos atípicos. no estaría justificado emplear un antipsicótico típico como fármaco de primera elección.L. los resultados de los estudios que han intentado demostrar la eficacia de este método no han sido positivos. las estrategias de tratamiento intermitente han sido menos eficaces que la administración de dosis bajas. S. Por desgracia. Además. Herz y cols. Sin embargo. Sin embargo. pueden ser de utilidad para tratar la esquizofrenia resistente al tratamiento.. un ensayo reciente indicó que las dosis elevadas de mantenimiento de haloperidol depot eran más eficaces para prevenir las recaídas que las dosis menores (Kane y cols. los antipsicóticos de primera elección para el tratamiento de la mayoría de los episodios psicóticos son actualmente los atípicos. tal vez. sí parece haber diferencias más claras entre los antipsicóticos atípicos y los típicos. 2002).COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 179 ANTIPSICÓTICOS te. y más eficaces que el placebo para la prevención de recaídas.

la situación podría cambiar. Una de ellas es el control de pacientes psicóticos con agitación aguda. y que además son bastante útiles para tratar la agitación. Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA . La ausencia de preparaciones intramusculares de los neurolépticos atípicos ha impedido hasta el momento la administración rápida de estos fármacos. Actualmente. el médico puede juzgar que un fármaco sedante © Grupo Ars XXI de Comunicación. por lo que pueden no ser tan valiosas para los casos agudos. En ocasiones administramos haloperidol por vía intramuscular en situación de emergencia y. Aunque se estén desarrollando preparaciones intramusculares para todos ellos. Por ejemplo. S. aumentando al mismo tiempo la dosis de clozapina o quetiapina. Existe un debate abierto en torno a si los fármacos como la olanzapina y la risperidona son tan útiles como los antipsicóticos típicos para el tratamiento de pacientes psicóticos con agitación aguda en servicios de urgencias. En la selección de un antipsicótico típico se aplican los mismos principios: debe encontrarse el fármaco cuyos posibles efectos secundarios sean menos perjudiciales para cada paciente en particular. para realizar un ajuste rápido de la dosis oral del paciente psicótico agudo las mejores opciones son la risperidona y la olanzapina.L. reducimos gradualmente la dosis de haloperidol y continuamos ajustando el antipsicótico atípico. en ocasiones utilizamos un antipsicótico de alta potencia como el haloperidol por vía oral. Nuestra experiencia al respecto es que la olanzapina y la risperidona son tan eficaces como cualquier otro antipsicótico. A continuación. con la administración de quetiapina y clozapina la respuesta terapéutica es más lenta que con el resto de antipsicóticos atípicos. simultáneamente. Con todo. en los servicios de emergencia sigue utilizándose la administración intramuscular de neurolépticos típicos y benzodiazepinas para tranquilizar con rapidez al enfermo. Para elegir un antipsicótico atípico es necesario evaluar atentamente las características del paciente y los perfiles de efectos secundarios de los distintos fármacos. si se dispone en breve de olanzapina intramuscular.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 180 180 varias situaciones en que todavía se usan de forma habitual los antipsicóticos típicos. pasadas entre 2 y 4 semanas. Como hacemos en situaciones de emergencia. empezamos a administrar fármacos atípicos por vía oral para iniciar un tratamiento más prolongado. excepto para la clozapina. En cambio.

haloperidol y tioridazina. de clorpromazina. excitado y con psicosis aguda. Las preparaciones y las dosis de los distintos antipsicóticos disponibles son variables. entre otros. pese a que nadie ha conseguido probar este planteamiento poco ortodoxo. El planteamiento inverso es consultar la anamnesis del paciente en busca de fármacos que haya tomado con buenos resultados. ya que el paciente tolerará probablemente dosis relativamente mayores. Es posible. el paciente evolucionaba mal en ese mismo período. mientras que las de clorpromazina y tioridazina tienen un marcado sabor a medicamento. pero algunos pacientes prefieren no arriesgarse. como el haloperidol. Una serie limitada de estudios llevados a cabo por Van Putten (1978) mostró que si un paciente consideraba que la primera dosis de un antipsicótico había resultado beneficiosa. En el mercado existen ya genéricos. que deba darse a los pacientes agudos un fármaco diferente cada día.L. como la clorpromazina puede ser más adecuado para un paciente ansioso. Hasta el momento. si es posible. y no utilizar fármacos que le hayan causado efectos secundarios desagradables en el pasado. aunque se utilizasen fármacos antiparkinsonianos y se ajustase la dosis lo mejor posible. hasta encontrar el que toleren mejor. no se ha probado que los genéricos de fármacos antipsicóticos sean significativamente diferentes a la especialidad de referencia. . En la tabla 4-1 se pueden consultar las formulaciones. aunque sólo fuera ligeramente. La tioridazina y la pimozida no están disponibles en formas parenterales. o tal vez que es preferible emplear un fármaco menos sedante pero también menos hipotensor. Varios especialistas han intentado comparar las potencias de los distintos antipsicóticos. si la primera dosis resultase desagradable para el paciente debido a una sedación excesiva o a signos inmediatos de acatisia. El haloperidol ofrece la ventaja de estar disponible en forma de gotas incoloras e insípidas. presentaciones y potencias de los antipsicóticos disponibles en Estados Unidos (v. Sin embargo. no hay genéricos disponibles para ninguno de los fármacos atípicos. En la tabla 4-2 ofrecemos nuestra valoración de sus potencias. también el apéndice A). S. basada en su unión a los receptores D2.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 181 ANTIPSICÓTICOS 181 © Grupo Ars XXI de Comunicación. En cambio. trifluoperazina. respondía bien a un tratamiento de 4 semanas con el mismo fármaco. que son más baratos. Ambas opciones pueden ser válidas.

182 Clorpromazina Clorprotixeno Clozapina Decanoato de flufenazina Haloperidol Hidrocloruro de flufenazina Loxapina Mesoridazina Molindona Olanzapina Perfenazina Proclorperazina Risperidona Tioridazina Tiotixeno Trifluoperazina Triflupromazina Nombre comercial* .: en Estados Unidos. las dosis muy elevadas son a menudo menos eficaces que las más bajas. No se dispone de pruebas que indiquen que el aumento de las dosis por encima de las que ocasionan una unión a entre un 60 % y un 80 % de los receptores D2 acelere la respuesta. como hemos visto. todos los antipsicóticos actúan de forma lenta y gradual. en general. Por desgracia. una dosis de antipsicótico tan baja que no ejerza efectos terapéuticos. Tratamiento hospitalario inicial Con la aplicación de los sistemas integrados de salud se han reducido los períodos de hospitalización.25 ml/mes 2 mg 2 mg 10 mg 50 mg 10 mg ~5 mg 10 mg 15 mg 0. pero. al mismo tiempo. del T. En los estudios controlados sobre tratamiento farmacológico agudo no se encuentra.L.5 mg 100 mg 4 mg 5 mg 25 mg * N. S. Potencia de los antipsicóticos Denominación común Equivalencia con clorpromazina Thorazine Taractan Clozaril Prolixin Decanoate Haldol Prolixin Loxitane Serentil Moban Zyprexa Trilafon Compazine Risperdal Mellaril Navane Stelacine Vesprin 100 mg 100 mg 50 mg 0. Hasta el momento no se dispone de ningún estudio con pacientes hospitali- © Grupo Ars XXI de Comunicación. y existe una presión considerable para que se conceda el alta en un tiempo breve a pacientes con psicosis aguda.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 182 Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA Tabla 4-2.

que utiliza normalmente dosis altas de antipsicóticos y las administra con frecuencia. Creemos firmemente que esta última alternativa es la mejor. por sensata que sea. Lo importante es saber los fármacos que el paciente tomó. No obstante. para pacientes con síntomas agudos. el uso de una benzodiazepina oral o parenteral como el lorazepam puede ser más útil que la administración de dosis mayores de neurolépticos. para pacientes con síntomas más leves o mejorías detectables pero no suficientes. en la elección del segundo fármaco deben considerarse más las reacciones adversas que el paciente haya presentado anteriormente a otros antipsicóticos que cualquier estrategia racional basada en su patrón psicopatológico. puede tener dificultades para mantener una pauta de administración baja y constante. pero si con el primero no se han producido efectos secundarios molestos. y consultar también a sus familiares y médicos anteriores. Si el paciente no mejora con una dosis adecuada de un antipsicótico puede procederse de varias formas. y resultar más adecuada tanto para el paciente como para el equipo que lo atiende. si el paciente ya ha tomado un antipsicótico anteriormente. pues todos los antipsicóticos disponibles son básicamente equivalentes en cuanto a su eficacia media. Algunos médicos acaban seleccionando el último fármaco que utilizaron con buenos resultados para un paciente que presenta un tras- . aunque las razones para escoger uno u otro planteamiento son confusas. zados con psicosis aguda en el que se haya administrado una dosis demasiado baja para ser eficaz. El psiquiatra que se enfrenta con un paciente alterado y un personal de enfermería preocupado o incluso asustado. Además. probar a cambiar de antipsicótico. vale la pena preguntarle por los tratamientos previos a los que se ha sometido. puede afirmarse que es necesario considerar la sustitución del fármaco cuando. a cuáles respondió y con cuáles sufrió reacciones adversas o no toleró. puede resultar muy difícil. han pasado 2 semanas de tratamiento sin que se observe una respuesta. De nuevo. este período es de 5 a 6 semanas.L. lógicamente. En realidad. e intentar elegir un fármaco al que el paciente responda con un mínimo de efectos secundarios. Es posible. encontrar el fármaco adecuado para cada paciente.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 183 ANTIPSICÓTICOS 183 © Grupo Ars XXI de Comunicación. e incluso irrelevante. S. En la práctica. es difícil tener la certeza de que utilizar dosis más o menos equivalentes de otro fármaco va a ser mejor que continuar utilizando el mismo neuroléptico durante un período más prolongado.

Todavía se desconoce si la determinación de las concentraciones plasmáticas de los antipsicóticos puede ayudar al ajuste posológico. o bien comprobar que el problema no sea el incumplimiento del tratamiento. como indicadores de la respuesta clínica de los pacientes que no estuviesen presentando mejorías. se pueden realizar las alteraciones necesarias. Dado que ya se ha probado a administrar a pacientes que no respondían al tratamiento dosis mayores del mismo antipsicótico sin obtener resultados satisfactorios. en este período de cambio.L. tras lo cual puede producirse una agitación de rebote. a menos que se trate de una institución de reconocido prestigio. Se ha afirmado en varias ocasiones que algunos antipsicóticos tienen una ventana terapéutica definida y que el médico puede utilizar las concentraciones plasmáticas. Excepto el haloperidol y. Si éste es bien tolerado. Por nuestra parte. En cierta ocasión. Si ya se están administrando dosis altas de neuroléptico y el laboratorio encuentra una cantidad muy pequeña del fármaco en la sangre del paciente. los antipsicóticos no poseen intervalos terapéuticos. seguida en ocasiones de mejorías significativas. S. es posible que ello sea consecuencia de la acinesia. intentar reducir considerablemente la dosis del nuevo fármaco. no recomendamos aumentar la dosis de antipsicótico basándose sólo en las pruebas de laboratorio. la clozapina. se puede disminuir rápidamente la dosis. la acatisia o la confusión mental debidas a los efectos anticolinérgicos de los antiparkinsonianos. pero los laboratorios pueden proporcionar los intervalos de concentraciones sanguíneas observados habitualmente. siempre con precaución. debe cambiarse de fármaco (o de laboratorio).COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 184 184 torno similar que no responde al tratamiento. En estos casos. La única situación en que la sustitución del fármaco puede ser complicada es el paso a la administración parenteral o depot cuando el paciente no tomaba el tratamiento oral que se le había prescrito. debe mantenerse el tratamiento durante varias semanas. © Grupo Ars XXI de Comunicación. Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA . Donald Klein afirmó: «¡Lo primero que debe hacerse cuando un fármaco no funciona es comprobar que el paciente lo esté tomando!» Si el paciente toma una dosis elevada de antipsicótico sin que se observe una mejoría. tal vez. Si la concentración sanguínea del fármaco es demasiado elevada o prácticamente indetectable 12 h después de una dosis oral o 1 semana después de una inyección de tipo depot. es mejor.

aunque ello raramente resulte en una remisión completa.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 185 ANTIPSICÓTICOS 185 © Grupo Ars XXI de Comunicación. cap. . Si el paciente no responde al tratamiento. el paciente no mejora en absoluto o incluso empeora durante el tratamiento con un antipsicótico. 1996). un diagnóstico de depresión psicótica o manía puede acabar siendo más correcto. o bien cambiar de antipsicótico. 9.. El otro fármaco que probablemente tiene una ventana terapéutica clínicamente útil es la clozapina. Estrategias de potenciación para trastornos resistentes al tratamiento). Algunos pacientes con esquizofrenia (según el DSM-IV) resistente al tratamiento que presenten pocos o ningún síntoma afectivo pueden mejorar con la adición de litio al antipsicótico. Sin embargo. si antes del ajuste no lo estaba. Puede confiarse en que se debe usar la ventana terapéutica cuando un paciente que no respondía al tratamiento mejora al ajustar la dosis para que la concentración del fármaco se encuentre dentro de la ventana terapéutica. También puede ser necesario reconsiderar el diagnóstico. 1996. Hasta el momento. de tal modo que las concentraciones inferiores a 4 ng/ml o superiores a 26 ng/ml se asocian a una respuesta clínica peor que las concentraciones que están dentro de la «ventana terapéutica» (de 4 a 26 ng/ml). Incluso puede ser recomendable que el paciente tome la totalidad de la dosis al acostarse para disminuir la sedación o la inactividad diurnas. S. Algunos estudios indican que la respuesta terapéutica puede correlacionarse con las concentraciones séricas de clozapina superiores a 350 ng/ml (Liu y cols. es necesario reevaluar detenidamente los efectos secundarios evidentes y los ocultos.L. el único fármaco con el que se ha demostrado que existe una relación bien definida entre las concentraciones plasmáticas y la respuesta clínica es el haloperidol. y los médicos que deseen guiarse por estos parámetros deben determinar por sí solos si es adecuado utilizar estas concentraciones como orientación. no todos los estudios coinciden. Para algunos pacientes inicialmente diagnosticados de esquizofrenia. La gráfica de concentraciones sanguíneas de haloperidol y la respuesta clínica puede ser incluso curvilínea. por lo que podría estar indicada la adición de un antidepresivo o de litio. Si la psicosis de un paciente no remite. Van der Zwaag y cols.. Puede ser útil añadir (o retirar) fármacos antiparkinsonianos u otras medicaciones para reducir algunos efectos secundarios. Otra opción es la potenciación mediante la combinación de dos antipsicóticos (v.

L. a menudo con síntomas psicóticos residuales que no mejoran con el aumento de la dosis y que pueden no empeorar tras la interrupción del tratamiento. Es preciso recordar también que la terapia electroconvulsiva (TEC) trata eficazmente la catatonia y con frecuencia es adecuada. los pacientes esquizofrénicos alcanzan un nivel de remisión estable. es recomendable realizar pruebas de orina y determinar las concentraciones sanguíneas de fenciclidina para estar seguros de que el paciente hospitalizado no está tomando ningún tipo de droga. pero la mayoría de pacientes (aproximadamente el 85 % de ellos) tolera una reducción gradual de la dosis al cabo de 3 meses sin que se produzca automáticamente una recidiva. S. 186 No se conoce bien durante cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento farmacológico cuando el paciente se ha recuperado de un primer episodio psicótico. Asimismo. puede resultar muy difícil seguir este consejo en muchas situaciones clínicas. caracterizada por exacerbaciones y remisiones. En principio y. el riesgo de recidiva es mucho mayor cuando se ha retirado el tratamiento. en la práctica. Es probable que la interrupción del tratamiento 2 días después de que el paciente se encuentre aparentemente mucho mejor dé lugar a la reaparición de la psicosis. pues existe siempre un riesgo de discinesia. Por desgracia. más lúcidos y llenos de energía.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 186 Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA es preciso interrumpir la administración de todos los neurolépticos para averiguar si este agravamiento no se debe al propio tratamiento farmacológico. el uso de antipsicóticos cuando la respuesta es poco evidente debe justificarse. la esquizofrenia es una enfermedad crónica. Sin embargo. No obstante. En algún momento. Además. cuando dejan de tomar el fármaco. Tratamiento de mantenimiento . la acción del fármaco deja de ser directamente antipsicótica para pasar a prevenir la recidiva. © Grupo Ars XXI de Comunicación. de modo que el tratamiento farmacológico de mantenimiento es casi siempre necesario. al menos para tratar un episodio. De hecho. para pacientes con esquizofrenia resistente a los fármacos. algunos pacientes se sienten «mejor». en general.

1998). Por otro lado. la risperidona y la ziprasidona son los antipsicóticos atípicos que causan aumentos de peso con menor frecuencia. En un amplio ensayo. este porcentaje para los pacientes que tomaron placebo ascendió al 85 %. Por desgracia. Para un paciente cuyo primer episodio está ya en remisión completa no está indicado el tratamiento antipsicótico prolongado. algunos pacientes responden mejor a los antagonistas típicos de los receptores dopaminérgicos que a los atípicos. aunque en general se ha considerado prudente que continúe tomando el fár- . pese a que muchos pacientes sufran recidivas aun con el tratamiento farmacológico adecuado. la mejoría relativa de la función cognitiva y una eficacia probablemente mayor contra los síntomas negativos.. El aumento de peso es muy problemático durante el tratamiento con clozapina u olanzapina.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 187 ANTIPSICÓTICOS 187 © Grupo Ars XXI de Comunicación. esto demuestra claramente la necesidad del tratamiento. En ese mismo período. En la actualidad. S. La frecuencia de recidivas en estos estudios fue menor con olanzapina (20 %) que con haloperidol (30 %) durante el mismo período de tiempo. Los estudios recientes sobre el tratamiento de mantenimiento con olanzapina indican que aproximadamente el 20 % de los pacientes sufren una recidiva durante el primer año. En estos casos puede ser preferible un mantenimiento con la menor dosis eficaz de un antipsicótico típico. los antipsicóticos atípicos son generalmente el tratamiento de elección para la fase de mantenimiento del tratamiento de la esquizofrenia crónica. mientras que cerca del 70 % la presentan tomando placebo (Tran y cols. A ello han contribuido su menor riesgo de discinesia tardía. Los antipsicóticos previenen con eficacia las recidivas de la esquizofrenia. Aproximadamente una quinta parte de los pacientes estabilizados con antipsicóticos presentan signos de exacerbación de la psicosis cuando se reduce la dosis del fármaco. a pesar de cumplir escrupulosamente con el tratamiento. entre el 25 % y el 50 % de los pacientes sufren una recidiva durante los 2 años posteriores al episodio esquizofrénico.L. la mitad de los pacientes esquizofrénicos tratados con antipsicóticos había sufrido una recidiva al cabo de los 2 años de estudio. Sin embargo. la mayor desventaja de los antipsicóticos atípicos en la fase de mantenimiento es su mayor propensión a ocasionar un aumento de peso significativo en comparación con los antipsicóticos clásicos (Allison. Hasta el momento. 1999). Lo que sí queda claro es que los antipsicóticos son más eficaces que el placebo.

En este momento recomendamos para los pacientes esquizofrénicos un período prolongado de mantenimiento con la dosis completa de antipsi- © Grupo Ars XXI de Comunicación. ej. En el segundo año. la fase de mantenimiento debe ser prolongada. Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA . aunque es menos eficaz que la dosis completa (100 %) (Karie y cols. Esta disminución debe realizarse a lo largo de un período no inferior a 3 meses a partir del alta médica o del momento en que la mejoría es máxima.. recomendamos mantener el tratamiento hasta que hayan pasado tales acontecimientos y el paciente se esté se adaptando a ellos adecuadamente. El trabajo de Kane indica que la administración de una cantidad muy pequeña (2. 1983). y sus familiares suelen opinar que la enfermedad ha remitido considerablemente.5 mg o 0. incluso tras el primer episodio. porque termina sus estudios. actualmente se están realizando amplios estudios sistemáticos que pueden modificar todos estos planteamientos.1 ml) de decanoato de flufenazina cada 2 semanas (el 10 % de la dosis del fármaco con la que el paciente estaba clínicamente estable) previene las recidivas con mayor eficacia que el placebo. los movimientos discinéticos son mucho menores. reduciendo muy gradualmente la dosis. Si el paciente va a pasar por una situación potencialmente estresante durante los 6 a 9 meses posteriores (p. Además. Se dispone de datos recientes que indican que el mantenimiento del tratamiento puede mejorar considerablemente el pronóstico de la esquizofrenia. Sin embargo. Por un lado. Para los pacientes que presentan en su anamnesis dos o más episodios psicóticos que parezcan haber sobrevenido tras la interrupción del tratamiento con antipsicóticos (prescrita por el médico o decidida unilateralmente por el paciente). incluso aunque se trate de un primer episodio. unos 5 mg cada 2 semanas) previene con la misma eficacia las recidivas durante el primer año que la dosis completa.. S. la terapia de mantenimiento está empezando a utilizarse más precozmente. Sin embargo. no obstante. el paciente se siente bien e incluso mejor que los pacientes que toman el 100 % de la dosis. En definitiva: ¿esta evolución general debe considerarse «mejor» o «peor»? Algunos estudios indican que un mantenimiento con el 20 % de la dosis (es decir. Por esta razón.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 188 188 maco. el grupo que tomaba el 20 % de la dosis sufrió más recidivas que el que tomaba la dosis integral. el riesgo de recidiva psicótica es mayor. se incorpora a un nuevo empleo o va a divorciarse). Este porcentaje tan bajo (10 %) ilustra los problemas actuales para encontrar un equilibrio entre los riesgos y los beneficios del uso de dosis bajas para el mantenimiento.L.

así como un comprimido oral de penfluridol cuya acción dura 1 semana. flupentixol y perfenazina). Con los pacientes que no toleran estas dosis normales. la risperidona y la ziprasidona. está disponible únicamente como decanoato. La inyección depot de risperidona. en ningún estudio controlado se ha conseguido demostrar que con la administración depot de flufenazina se previenen con mayor eficacia las recidivas psicóticas después del alta médica que con la administración oral del mismo fármaco. sólo la flufenazina y el haloperidol están disponibles en inyectables depot de acción prolongada. es fácil controlar las inyecciones depot de . siempre que sea posible. Teniendo en cuenta que una de las principales razones del fracaso del tratamiento con antipsicóticos es que el medicamento tiene un sabor desagradable y algunos pacientes no cumplen el tratamiento. Sin embargo. En Europa y.L. Si la dosis normal de un antipsicótico típico no se tolera. se dispone de otros medicamentos antipsicóticos de tipo depot (fluspirileno. cótico. durante la realización de los estudios. recomendamos reducirlas gradualmente en un período de 6 a 9 meses hasta que se obtenga la menor dosis posible que controle los síntomas. se administra cada 2 semanas. el personal de enfermería presta mayor atención al paciente. En los programas de atención postratamiento más habituales. La risperidona de acción prolongada debería estar disponible en 2003. en Canadá. No obstante. La flufenazina depot está disponible como enantato y como decanoato. debe sustituirse por la dosis normal de un antipsicótico atípico. En cuanto al haloperidol. la buena atención postratamiento es muy buena. para entender este aparente contrasentido es preciso tener en cuenta que.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 189 ANTIPSICÓTICOS 189 © Grupo Ars XXI de Comunicación. que a menudo adolecen de falta de personal. aunque no se dispone de pruebas que demuestren que existen diferencias notables entre ambos. la cobertura es excelente. que en breve puede estar disponible en el mercado estadounidense. En Estados Unidos. los neurolépticos de tipo depot presentan la gran ventaja de que se administra de forma fiable una cantidad conocida del fármaco y que el equipo sabe inmediatamente cuándo se ha dejado de dar una inyección. como la olanzapina. se lleva a cabo un seguimiento semanal del tratamiento y. con todos los pacientes. en algunos casos. actualmente se están preparando también para la mayoría de antipsicóticos atípicos. En nuestra opinión. es eficaz y parece ser bien tolerada. S. todo lo cual garantiza el cumplimiento terapéutico (tanto si se trata de comprimidos como de inyectables).

puede ser un refuerzo para el paciente. En otro estudio. La interrupción del tratamiento oral. En segundo lugar. sus resultados indicarían probablemente que la administración depot previene con mayor eficacia las recidivas. presentándose para que se le dé la inyección en el día convenido durante meses. Recientemente hemos observado que varios de nuestros pacientes en fase de postratamiento que habían estado tomando neurolépticos desde hacía más de 5 años sufrieron una recidiva tras una reducción de sólo un 40 % de la dosis.L. especialmente las de pacientes que en el pasado hubieran cumplido sus respectivos tratamientos. y al cabo de un año la frecuencia de recidivas era del 80 %. y cuando éstos se les imponen se muestran muy contrariados y pueden sufrir una recidiva. esto indica que puede ser necesario mantener el tratamiento farmacológico con dosis bajas durante un período prolongado © Grupo Ars XXI de Comunicación. En general. por tanto. a menudo es muy difícil determinar si el paciente ha sufrido una recidiva porque ya no toma el fármaco por prescripción médica o si ha sido él mismo quien lo ha abandonado porque estaba empezando a presentar la recidiva. La razón de este cumplimiento terapéutico repentino no es del todo clara. los pacientes esquizofrénicos no deben tomar antipsicóticos de forma intermitente. Como se ha comentado previamente. previene las recidivas de sólo el 50 %-75 % de los pacientes. S. Una de las posibles explicaciones es que los pacientes que dejan de tomar un antipsicótico por vía oral se sienten «mejor» durante algunos días debido a la desaparición de los efectos secundarios. lo cual no ocurre con las inyecciones depot. Si los estudios se realizasen en condiciones más cercanas a la realidad. Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA . es probable que en breve se disponga de un inyectable depot de risperidona. pero no ocurre lo mismo con la toma de los comprimidos. Pero el tratamiento antipsicótico de mantenimiento presenta también otros problemas. En primer lugar. Por último.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 190 190 flufenazina. No es extraño ver que un paciente que ha dejado de tomar el tratamiento antipsicótico oral repetidas veces después de recibir el alta médica y se ha negado rotundamente a tomar cualquier tipo de medicación colabore fielmente con un tratamiento de tipo depot. Algunos pacientes sienten incluso una euforia transitoria antes de presentar una fuerte recidiva psicótica. los investigadores interrumpieron el tratamiento de pacientes esquizofrénicos que se habían mostrado estables durante 5 años. muchos pacientes esquizofrénicos crónicos con un buen funcionamiento social durante períodos superiores a 5 años recelan de los cambios de tratamiento.

retrasar su aparición) de pacientes esquizofrénicos crónicos que también estén tomando fármacos en la fase de mantenimiento. demencia (en pacientes ancianos) y trastorno límite de la personalidad (TLP) u otros trastornos de la personalidad. 1995).. depresión psicótica u otros trastornos depresivos.L. Sin embargo.. Sin embargo. En casos de esquizofrenia recidivante. sociales o laborales que suponen unas exigencias que superan su capacidad de adaptación y desencadenan la recidiva (Hogarty y cols. (Hogarty y cols. De nuevo. mejor dicho. no es recomendable interrumpir el tratamiento con el fin de demostrar su necesidad. estas pruebas pueden ser necesarias si se trata de justificar un tratamiento antipsicótico de mantenimiento para pacientes con retraso mental. Sin embargo. Considerando que se ha probado suficientemente que la interrupción brusca del tratamiento oral con neurolépticos puede desencadenar recidivas de pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. Cada vez parece más claro que algunas terapias psicosociales pueden disminuir la frecuencia de recidivas (o. los fármacos más recientes son más eficaces y presentan un riesgo menor de discinesia tardía.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 191 ANTIPSICÓTICOS Uso en otros trastornos psiquiátricos Trastorno bipolar Todos los estudios a gran escala sobre el tratamiento preventivo de pacientes con trastorno bipolar se han realizado con litio o ácido valproico. Al menos una parte del problema es que los pacientes se sienten «mejor» y se obligan a sí mismos a participar (o se les incita a hacerlo) en programas de rehabilitación. . Por otra parte. deberían utilizarse con mayor frecuencia la administración depot de antipsicóticos. 1995). ninguna de estas terapias consigue reducir sustancialmente las carencias del funcionamiento interpersonal características de los pacientes con esquizofrenia crónica. estas terapias funcionan mejor durante el primer año de los estudios de larga duración y no tan bien con el paso del tiempo. cada vez se dispone de más datos procedentes de clínicas que atienden a estos pacientes que indican que a muchos de ellos se les prescribe un tratamiento antipsicótico prolongado para man- 191 © Grupo Ars XXI de Comunicación. S. independientemente de si toman o no antipsicóticos.

. Green y cols. 1993). es de esperar que constituya un avance respecto a los fármacos ya existentes para pacientes con trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo o pacientes bipolares con características depresivas psicóticas.. 1998. Este fármaco es al parecer tan eficaz como el litio para esta indicación (Berk y cols. S. en otros desencadenó episodios maníacos. Depresión Existen pruebas sólidas de que la combinación de perfenazina y amitriptilina para el tratamiento de la depresión psicótica es superior a cualquiera de estos dos fármacos por separado.. Recientemente se ha demostrado que la olanzapina puede prevenir de forma eficaz la manía y la depresión de pacientes bipolares. Sachs y cols. Los datos con respecto a la risperidona son confusos. pues si bien en algunos casos el tratamiento mejoró la manía. y que probablemente lo requieren (Sernyak y Woods. (1994) hicieron una observación semejante en un número de la revista Psychiatric Annals. Mahmood y cols.. Con todo. 5. A pesar de todo.. Estabilizadores del estado de ánimo). La FDA ha aprobado el uso de olanzapina como tratamiento de la manía aguda (v. No hay ninguna razón para creer que esta asociación tiene algo especial que la hace más eficaz. se observó que los pacientes que presentaban síntomas maníacos evolucionaban mejor que los que presentaban depresión. 1993. 1999). La clozapina se ha demostrado eficaz en ensayos tanto abiertos como controlados del tratamiento del trastorno esquizoafectivo y el trastorno bipolar resistente al tratamiento (Frye y cols.. Este fármaco puede ser una opción relativamente segura y bien tolerada para el tratamiento de mantenimiento.L..COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 192 192 tenerlos estables. pro- © Grupo Ars XXI de Comunicación. 2000. Suppes y cols. aunque existe un cierto recelo en cuanto al posible aumento de peso que puede acarrear. 1997. White y cols. La adición de risperidona al tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo se mostró no hace mucho significativamente más eficaz que la de placebo (Vieta y cols. cap. por el momento parece claro que la olanzapina y otros antipsicóticos típicos pueden ser útiles para tratar la manía aguda. 2001). En una amplia revisión de pacientes que habían estado en tratamiento con clozapina en el Hospital McLean. Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA . 1999) y se dispone de pruebas que indican que la risperidona y la quetiapina también pueden ser útiles.

tanto los psicóticos como los no psicóticos. En un estudio doble ciego realizado recientemente (Shelton y cols.L. Entre los neurolépticos disponibles. ej.. por lo que debe haber una base sólida para administrar neurolépticos en el marco de un tratamiento de mantenimiento. la asociación de fluoxetina y olanzapina fue significativamente más eficaz que el placebo.. Algunos médicos añaden al tratamiento con un antidepresivo convencional dosis bajas de un antipsicótico como coadyuvante. En el Hospital McLean. asociando cualquier antipsicótico a cualquier antidepresivo se obtendrían resultados similares. los pacientes con depresión unipolar o bipolar. sólo la tioridazina ha recibido la aprobación de la FDA para el tratamiento de la depresión. Existen asimismo algunas pruebas de que el tratamiento sólo con amoxapina puede ser útil para tratar la depresión psicótica. no está claro. es preciso justificarlo suficientemente mediante la historia clínica del paciente. 2001). En Estados Unidos ya ha habido varios pacientes deprimidos que han presentado discinesia tardía durante el tratamiento con antipsicóticos típicos y han denunciado a sus psiquiatras por error médico. la TEC es sin duda eficaz contra este tipo de depresión. pero parece lógico pensar que debe mantenerse la administración del antipsicótico mientras proporcione al paciente beneficios sustanciales. Algunos pacientes deprimidos son extraordinariamente sensibles a los antipsicóticos y no mejoran al tomar antidepresivos más clásicos. Por otra parte.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 193 ANTIPSICÓTICOS 193 © Grupo Ars XXI de Comunicación. Es necesario tener en cuenta el riesgo de discinesia que conlleva un tratamiento de varios meses. Si se quieren administrar antipsicóticos típicos para tratar la depresión. de 48 a 72 mg de perfenazina). más o menos del mismo modo que se añade litio o fármacos tiroideos. No existen estudios clínicos sólidos que confirmen la validez de tales prácticas. han presentado discinesia con el doble de antelación y con la mitad de exposición a fármacos que los pacientes esquizofrénicos. sin embargo. S. El uso de antipsicóticos atípicos para tratar la depresión es cada vez mayor. bablemente. tal vez más que la combinación de un antidepresivo tricíclico y un neuroléptico. con ansiedad o agitación. Existen pruebas suficientes de que la olanzapina reduce los síntomas depresivos de los pacientes esquizofrénicos probablemente con . si son necesarias estas dosis tan altas. en un intento de provocar la respuesta de un paciente que hasta entonces no respondía al tratamiento farmacológico. de moderada a grave. Las dosis de neuroléptico empleadas para la depresión psicótica son con frecuencia bastante elevadas (p.

Por nuestra parte. la respuesta de los pacientes con TOC a los fármacos convencionales o las terapias de conducta es débil o inexistente.5 mg de olanzapina) dos o tres veces al día o en cantidades equivalentes al acostarse para inducir el sueño sea ocasionalmente eficaz en el trastorno de ansiedad generalizada.. probablemente. tal vez debido al antagonismo 5-HT2. otro estudio doble ciego demostró que la olanzapina potencia mejor que el placebo los efectos antidepresivos de la fluoxetina en el tratamiento de la depresión mayor unipolar (Potenza y cols. 0. esta práctica no se ha estudiado suficientemente. 3 (Antidepresivos).. los ADT.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 194 Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA mayor eficacia que el haloperidol (Tollefson y cols. Por otro lado. Se ha indicado también que algunos pacientes responden favorablemente a la adición de risperidona o un antipsicótico típico a su tratamiento.5 mg de haloperidol o 2. La adición de 5 a 10 mg de olanzapina a un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o a un antidepresivo activador al acostarse puede ser bastante útil. Como se ha expuesto en el cap. pero la situación es todavía confusa. 1998). 1998). la agitación y los síntomas anoréxicos. son como mínimo tan eficaces como los antipsicóticos. Además.L. acostumbramos a usar la olanzapina como fármaco coadyuvante del tratamiento de la depresión para ayudar a mejorar el sueño y reducir la ansiedad. S. Una situación en la que puede ser particularmente útil administrar un antipsicótico para tratar un trastorno de ansiedad es la de los pacientes que presentan trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y personalidad esquizotípica o esquizofrenia. 194 Aunque la administración de dosis muy bajas de un fármaco antipsicótico (25 mg de clorpromazina. Éstos deben utilizarse sólo para estados ansiosos cuando no se han obtenido los resultados esperados con fármacos más apropiados. Trastornos de ansiedad . y la adición de olanzapina o risperidona al tratamiento con un ISRS ha sido beneficiosa para algunos © Grupo Ars XXI de Comunicación. Se dispone de informes que indican que. en esos casos. los ISRS y la venlafaxina tienen un riesgo menor y. Algunos pacientes esquizofrénicos pueden presentar síntomas de TOC cuando toman antipsicóticos. con el uso coadyuvante de pimozida y otros antipsicóticos se reducen considerablemente los tics asociados al TOC y el síndrome de Gilles de la Tourette.

no hay pruebas de que contribuyan excesivamente a reducir los principales síntomas de este trastorno como las ideas intrusas y la hipervigilancia. tioridazina. Nuestro equipo ha usado ocasionalmente antipsicóticos atípicos para tratar a pacientes con trastorno de angustia. Los estudios disponibles abarcan un período de sólo algunos meses y han utilizado haloperidol. © Grupo Ars XXI de Comunicación.. clozapina y flupentixol depot (un estudio por cada fármaco). en combinación con un antidepresivo o un estabilizador del estado de ánimo (Monnelly y Ciraulo. Con todo. tiotixeno. Trastornos de la personalidad . la risperidona es el mejor fármaco potenciador del tratamiento del TOC. mientras que la olanzapina ha reducido los síntomas de TOC en algunos casos y en otros los ha exacerbado (Koran y cols.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 195 ANTIPSICÓTICOS pacientes con TOC. en el único ensayo publicado sobre la fase de continuación del tratamiento del TLP con antipsicóticos. Por otro lado.. 1999). Sin embargo. sólo debe considerarse el uso de olanzapina u otros antipsicóticos atípicos cuando fallen otros fármacos. las dosis bajas de haloperidol no fueron más eficaces que el placebo (Cornelius y cols. 2000. 1993). Según los datos disponibles. La risperidona es el fármaco atípico cuya aplicación en el tratamiento del TEPT está más bien estudiada. y tenemos constancia de pacientes que no conseguían tolerar un ISRS o la venlafaxina ni respondían a estos fármacos cuyos síntomas de angustia disminuyeron durante la monoterapia con olanzapina (Mandalos y Szarek. Hace ya un tiempo considerable que se administran antipsicóticos atípicos a pacientes con trastorno por estrés postraumático (TEPT). 1999. los antipsicóticos pueden ser útiles como coadyuvantes para el tratamiento de la agitación. la agresividad. 1999). Mottard y De la Sablonnière. 1999). Weiss y cols. y a menudo se utiliza como fármaco coadyuvante a dosis de 1 a 3 mg/día.L. 195 Algunos estudios sobre el uso de antipsicóticos en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad (TLP) o el trastorno esquizotípico de la personalidad han demostrado que proporcionan beneficios cuando se administran a dosis bajas.. trifluoperazina. Ya se ha informado de la utilidad de la olanzapina para esta indicación. S. la ansiedad y las alteraciones del sueño de algunos pacientes. Sin embargo.

Una vez más. No se ha estudiado suficientemente el uso de antipsicóticos atípicos en el tratamiento de enfermos de TLP. Szigethy.. tal vez. 1998. gracias a que el tratamiento prolongado es menos perjudicial y también a sus efectos de estabilización y elevación del estado de ánimo. 1999. La ziprasidona puede acabar siendo una buena alternativa en estos casos. la labilidad del estado de ánimo y la impulsividad. Algunos datos muestran que la risperidona y la clozapina son útiles para el tratamiento de las conductas de automutilación y agresividad de estos pacientes (Benedetti y cols. superior a 6 meses) con un antipsicótico típico sólo debe llevarse a cabo si tanto el paciente como el médico tienen la certeza de que proporciona un beneficio importante. Aunque hay pocos datos acerca del uso de olanzapina para el tratamiento del TLP. es tan eficaz como la risperidona o la clozapina y no presenta ni los SEP de la primera ni los efectos secundarios de la segunda.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 196 196 Una interpretación lógica de estos resultados es que los antipsicóticos tienen un efecto estabilizador sobre la irritabilidad. Sin embargo. 1997). Frankenburg y Zanarini. pero todo parece indicar que pueden constituir una buena alternativa a los antipsicóticos clásicos. S.L. es absolutamente necesario justificar el uso del neuroléptico al principio del tratamiento y. el tratamiento prolongado (es decir. en etapas posteriores del mismo. periódicamente. como el estado © Grupo Ars XXI de Comunicación. debido al riesgo de discinesia. La risperidona también controla con eficacia dichos síntomas en pacientes con TLP (Khouzam. y que disminuyen la ansiedad. Otros trastornos Los antipsicóticos se emplean ampliamente para tratar trastornos orgánicos en los que el paciente presenta agitación. Chengappa y cols.. pues reduce la inestabilidad afectiva y la autoagresividad y. potencia los efectos antidepresivos de los ISRS. 1993). 1997. muchos pacientes con TLP que presentan considerables problemas de identidad se quejan de que aumentan de peso debido al tratamiento con olanzapina. Estos fármacos pueden ser de utilidad en las etapas iniciales de un programa de tratamiento más amplio para pacientes con TLP. No obstante. Probablemente. hemos comprobado que es un buen coadyuvante para pacientes con este trastorno. Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA .

éstos se han venido empleando de forma creciente para tratar la demencia. en las que no se ha demostrado suficientemente la eficacia de los antipsicóticos.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 197 ANTIPSICÓTICOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Clozapina En el momento en que se edita esta cuarta edición del manual se cumplen 10 años de la aprobación en Estados Unidos de la clozapina (Clozaril) para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento o de pacientes que no consiguen tolerar los efectos secun- 197 © Grupo Ars XXI de Comunicación. . 1999. Desde que se dispuso de los antipsicóticos atípicos.L. Katz y cols. en general. debido a sus efectos secundarios. son incluso perjudiciales. Se dispone de informes preliminares que adjudican un papel semejante a la olanzapina en el tratamiento de la agitación y la psicosis asociadas a la enfermedad de Alzheimer (Stoppe y cols.. Hemos comprobado que la administración de entre 2. Wolfgang. y su uso es estrictamente empírico. se utilizan sólo cuando aportan algún beneficio (v. aunque no se ha demostrado. este fármaco no es tan eficaz cuando se administra para obtener una reducción rápida de la agitación según la pauta necesaria. 1999... es recomendable emplear antes otro tipo de tratamiento farmacológico o incluso ninguno en absoluto. confusional. la ansiedad y el síndrome orgánico cerebral. A veces. Las dosis bajas de risperidona (1 mg/día) son como mínimo tan eficaces como 1 mg de haloperidol y son más bien toleradas por los pacientes ancianos con demencia. Cuando se trata de enfermedades como la depresión. 12). Varios estudios doble ciego han demostrado la utilidad de la risperidona en el tratamiento de la agitación y los trastornos de la conducta (De Deyn y cols. los trastornos de la personalidad. 1999).5 y 5 mg de olanzapina al acostarse es frecuentemente útil para tratar la agitación y el insomnio de pacientes con demencia. que sean realmente eficaces. cap. 1999). S. En nuestra opinión. El uso de los antipsicóticos nunca debe ser sistemático y sus efectos y eficacia en cada paciente deben estar siempre documentados con todo detalle en la anamnesis. es decir. la demencia senil y el retraso mental.

5-25 mg. Antipsicóticos atípicos (antagonistas dopaminérgicos-serotoninérgicos): perspectiva general . se añaden 30 mg/día al cabo de 1 semana Beneficios totales en 4 semanas-6 meses (Continúa) © Grupo Ars XXI de Comunicación. pero no han sido aprobados por la FDA para estas indicaciones) Efectos secundarios Aumento de peso Sedación Acatisia Hipotensión ortostática Mareos ↑ Triglicéridos SEP. según se necesite y tolere.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 198 Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA 198 Eficacia Esquizofrenia (aprobados por la FDA) Esquizofrenia resistente al tratamiento (clozapina) Manía (olanzapina aprobada por la FDA) Depresión/ansiedad/agitación (eficacia demostrada.L. después se añaden 25-50 mg cada semana. según pautas y según se necesite y tolere. Alteraciones del intervalo QT.5-5 mg justo antes de acostarse. Depresión respiratoria en combinación con otros depresores del SNC. hasta los 300-600 mg/día Ziprasidona: 20 mg diarios o dos veces al día. S. se añaden 5 mg cada semana. se añaden 20-40 mg cada semana. Debe realizarse un lavado gástrico y controlar los signos vitales Posología y administración Clozapina: 12.5-1 mg a 3 mg hacia el final de la primera semana. hasta una dosis máxima de 80 mg dos veces al día Aripiprazol: 15 mg todos los días. SNM (raro) Agranulocitosis (clozapina) (rara) Convulsiones (clozapina) Seguridad en sobredosis Convulsiones con sobredosis de clozapina. se aumenta la dosis total diaria en 50 mg. hasta los 20 mg antes de acostarse Quetiapina: dos tomas diarias de 25 mg. hasta los 300-600 mg/día Risperidona: dos tomas diarias de 0. según se tolere Olanzapina: 2.

COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 199 ANTIPSICÓTICOS Antipsicóticos atípicos (antagonistas dopaminérgicos-serotoninérgicos): perspectiva general (cont. el avance más importante en el tratamiento de la esquizofrenia desde el descubrimiento de la clorpromazina. síndrome neuroléptico maligno. En Europa. después de que varios pacientes fallecieran como consecuencia de agranulocitosis en Finlandia. 199 © Grupo Ars XXI de Comunicación. Por tanto. sistema nervioso central. que no es eficaz en todos los casos y que los pacientes que la toman no consiguen alcanzar un estado de salud totalmente satisfactorio. Posteriormente. tal vez porque la clozapina posee una mezcla singular de efectos farmacológicos: actúa más sobre los receptores D1 que sobre los D2. Food and Drug Administration de Estados Unidos. Es cierto que no está exenta de problemas y riesgos.) Interrupción Rebote colinérgico débil. síntomas extrapiramidales. Fue retirada del uso general a mediados de la década de 1970. SNM. SNC. darios de los neurolépticos clásicos. FDA. en varios aspectos. sus efectos sobre los sistemas dopaminérgicos corticales y límbicos son mayores . la clozapina se viene empleando en el contexto clínico desde hace más de 30 años. pero hasta el momento es el único antipsicótico para el que se ha demostrado claramente en estudios controlados que es más eficaz que los antiguos neurolépticos típicos. hoy en día es el único antipsicótico que no causa prácticamente síndrome parkinsoniano o distonía y con el que el riesgo de discinesia tardía es aparentemente escaso. S. contraindicada con clozapina Depresores SNC: ↑ sedación EtOH.L. etanol. recidiva rápida del tratamiento La reducción debe ser tan lenta como el aumento Interacciones Fluvoxamina (inhibidores 1A2): ↑ concentraciones farmacológicas farmacológicas de antipsicóticos atípicos EtOH: ↑ sedación y ortostasis Antihipertensivos: pueden ↑ ortostasis Carbamazepina: ↓ concentraciones séricas de olanzapina. no se ha encontrado ningún antipsicótico con propiedades semejantes. SEP. La clozapina constituye.

no es barato: el precio anual de los comprimidos propiamente dichos es prácticamente el mismo que dosis comparables de risperidona (400 mg de clozapina frente a 6 mg de risperidona). y tanto el médico como la farmacia se responsabilizan de realizar semanalmente recuentos leucocitarios del paciente. prácticamente durante el resto de su vida. La aparición de un genérico de la clozapina redujo considerablemente el gasto en comprimidos.L. que muestran que la clozapina es más eficaz que el haloperidol o la clorpromazina. Estas precauciones encarecen considerablemente un tratamiento que. se dispensan las dosis semanales de clozapina.. al igual que el resto de antipsicóticos atípicos. histamínica y bloqueante β-adrenérgica es mayor que la del resto de neurolépticos disponibles. Esto se demostró en un ensayo realizado por Kane y cols. con ciertas restricciones. Tras estudiar los resultados de los ensayos multicéntricos iniciales (anteriores a 1978). la clozapina se comercializa en este país bajo condiciones especiales: cualquier paciente que empiece a tomar el fármaco debe registrarse en un banco de datos nacional.. Con ocasión de la extracción de sangre. y su actividad serotoninérgica (5-HT2). Sigue discutiéndose si los neurolépticos típicos causan síntomas negativos o si estos síntomas son parte integrante de la esquizofrenia. que afecta al 1.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 200 200 que sobre los ganglios basales. La clozapina se distingue de los antipsicóticos típicos en que reduce los síntomas negativos (p. que incluyó a pacientes esquizofrénicos crónicos que no habían respondido a un mínimo de tres neurolépticos eficaces y en los que no habían presentado remisiones en un período de 5 años.2 % de los pacientes tratados en Estados Unidos. 1988). (1988). La clozapina claramente los reduce. la FDA insistió en que se comprobase que la clozapina podía tratar con eficacia la esquizofrenia resistente a otros tratamientos. de por sí. el Clozaril Patient Management System. Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA . Aproximadamente un tercio de los pacientes mejoró después de tomar clozapina durante 4 semanas. Sin embargo. el retraimiento y la falta de motivación). En Estados Unidos. como el inicio de la agranulocitosis es imprevisible ——algunos pacientes presentan reducciones lentas y cons- © Grupo Ars XXI de Comunicación. Debido al riesgo de agranulocitosis. S. en comparación con el 2 % que lo hicieron tras tomar clorpromazina durante el mismo período (Kane y cols. ej. el laboratorio Sandoz comercializó de nuevo el fármaco en algunos países europeos.

Algunos pacientes presentan un desagradable malestar gástrico y . a dosis anticonvulsivos normales. el objetivo es detectar rápidamente todos los casos nuevos y tomar de inmediato las medidas necesarias para evitar las muertes observadas en Europa antes de que se conociese este efecto adverso. Muchos pacientes responden bien a dosis de entre 300 y 500 mg/día.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 201 ANTIPSICÓTICOS 201 © Grupo Ars XXI de Comunicación. a la administración de fármacos que los contrarresten. en otros. puede aumentarse gradualmente hasta 900 mg/día. S. y no depende de la dosis. muchos pacientes acaban tomando la totalidad de la dosis al acostarse. incluso 18 meses después de su inicio. debido a que el fármaco ocasiona crisis tónico-clónicas generalizadas con bastante frecuencia (cerca del 15 % de los pacientes). a continuación. la agranulocitosis aparece tras una caída brusca de leucocitos——. Muchos pacientes llegan a presentar tolerancia. si la dosis es superior a 550 mg/día es recomendable añadir anticonvulsivos al tratamiento. pero algunas reacciones ocurren más tarde. el laboratorio fabricante recomienda la administración dos veces al día. Este tipo de efectos secundarios obligan a que los incrementos de la dosis sean muy lentos y. La sedación es un efecto secundario importante que limita los aumentos de la dosis. mientras que. en ocasiones. En el Hospital McLean se ha empleado fenitoína o valproato con este fin. como la hipotensión ortostática grave y una taquicardia pronunciada (hasta 130-140 ppm). El ajuste posológico debe realizarse de forma lenta y con precaución. También en Estados Unidos fallecieron algunos pacientes a los que se realizaban controles semanales. puede mantenerse esta dosis durante algunas semanas. Debe pasarse de 25 mg/día a 200 mg/día en el transcurso de las primeras 2 a 3 semanas de tratamiento.L. no un efecto tóxico directo sobre la médula ósea. aunque no todos. Los pacientes que han presentado este efecto secundario lo presentan de nuevo en cuanto se reinstaura el tratamiento. Aunque la dosis inicial es de 25 mg y se toma al acostarse. De todos modos. con incrementos adicionales si el paciente los tolera. Muchos casos se presentan del segundo al cuarto mes de tratamiento. Si los beneficios terapéuticos no son evidentes. Sin embargo. La clozapina está disponible en comprimidos ranurados de 25 y de 100 mg. tantes en el recuento leucocitario. Al principio del tratamiento pueden aparecer también efectos secundarios cardiovasculares. La agranulocitosis asociada al uso de clozapina se considera una reacción autoinmune.

1999). siempre fueron normales o elevados. Los pacientes que muestran mejorías sustanciales de los síntomas psicóticos pueden hacerlo en las primeras semanas del trata- © Grupo Ars XXI de Comunicación. ácido valproico. fluoxetina e incluso con TEC. es difícil seguir este consejo con muchos pacientes psicóticos. en general sin incidentes. La hipersalivación nocturna es habitual. Las manifestaciones iniciales del SNM en pacientes tratados con clozapina son estado confusional. según puede detectarse por las marcas de humedad en la almohada. especialmente con el uso concomitante de litio. Ocasionalmente. Casi siempre añadimos dosis bajas de clozapina a un tratamiento antipsicótico ya instaurado y.L. Es preciso realizar hemogramas. También puede aparecer fiebre (en torno de 38 ºC) de origen yatrógeno al empezar a tomar el fármaco. La fluvoxamina puede ser particularmente problemática. los pacientes presentan enuresis. el litio predispone en ocasiones al SNM. como por ejemplo la carbamazepina. pero en nuestra experiencia con más de 300 pacientes. debido a que inhibe con mayor potencia la isoenzima 1A2 del citocromo P450. Karagianis y cols. pero es pasajera y no tiene consecuencias graves. El SNM asociado a clozapina puede ser atípico y no se caracteriza por la rigidez. trazodona. inestabilidad autónoma y SEP más leves (Hasan y Buckley. reducimos gradualmente la dosis del antipsicótico anterior cuando se han alcanzado dosis de clozapina de 200 mg/día. y también puede aparecer sedación. la fiebre y las elevaciones de la creatín-fosfocinasa observadas con los antipsicóticos clásicos. Aunque el laboratorio fabricante insiste en recomendar la interrupción de cualquier tratamiento con neurolépticos antes de iniciar el de clozapina. litio. a continuación. Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA . 1998. Está contraindicado en estos casos cualquier fármaco que pueda causar agranulocitosis. Las concentraciones de clozapina de algunos pacientes que la combinan con ISRS pueden ser elevadas.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 202 202 síntomas gripales al inicio del tratamiento y se niegan a seguir tomando el fármaco. Recomendamos comprobar periódicamente las concentraciones de clozapina durante la administración concomitante. S. El pronóstico de la enfermedad durante el tratamiento con clozapina es imprevisible. Como se ha expuesto. con benzodiazepinas. Hemos combinado la clozapina. antidepresivos tricíclicos (ADT). la clonidina puede ser útil para combatir este efecto.. Ya hemos visto varios casos de síndrome neuroléptico maligno (SNM) durante el tratamiento con clozapina.

incluso de 3 a 6 meses después.L. Los pacientes esquizoafectivos pueden presentar mejorías más completas que los esquizofrénicos. La mejoría de algunos pacientes se produce en seguida. Se desconoce si la clozapina ayuda a contrarrestar la discinesia o si simplemente ésta va desapareciendo del modo que lo haría cuando se interrumpe el tratamiento con antipsicóticos. En el Hospital McLean continúa administrándose clozapina a muchos de estos pacientes porque reduce la angustia con relación a los síntomas y facilita mucho el control del paciente. aunque también presentan mejores remisiones antes del tratamiento con clozapina. si bien en Estados Unidos varios pacientes vienen tomando el fármaco de forma continuada desde hace más de 20 años sin presentarlos (ni siquiera discinesia tardía). Los pacientes psicóticos y no psicóticos con manía resistente al tratamiento también suelen responder a la clozapina. S. la violencia y la tendencia a la discusión. Tampoco se sabe si la terapia de mantenimiento con clozapina puede ocasionar efectos secundarios a largo plazo. las mejorías son pronunciadas. Inicialmente. Nuestra experiencia nos dicta que en un buen número de pacientes se registran regularmente ——o de . El tratamiento durante 1 año o más con el fármaco puede proporcionar beneficios graduales y continuos. La mayoría de los pacientes gana peso durante el tratamiento prolongado con clozapina. pero no se ha dilucidado si se debieron a los efectos del fármaco. Sigue discutiéndose si la clozapina puede causar diabetes y cetoacidosis. mientras que otros sólo mejoran muy lentamente. el tratamiento con clozapina puede no alterar la discinesia tardía. Se han notificado ya diversos casos. síndrome parkinsoniano ni acinesia.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 203 ANTIPSICÓTICOS 203 © Grupo Ars XXI de Comunicación. aunque pueden estar acompañadas de síntomas psicóticos residuales. pese a que siga presentando claros síntomas psicóticos. Incluso en los pacientes psicóticos en los que se observan pocos beneficios puede disminuir la ira impulsiva. miento o más tarde. pero a menudo ésta va disminuyendo con el tiempo hasta casi desaparecer. El principal problema del seguimiento durante el tratamiento prolongado con clozapina es la necesidad de prestar atención a las posibles disminuciones del recuento leucocitario. aunque algunos pierden un poco. En algunos pacientes (en un tercio o más según nuestra experiencia). y no observarse acatisia. síntomas todos ellos que pueden resultar muy perturbadores.

realizaremos hemogramas completos dos veces por semana hasta que el recuento se eleve de nuevo. por ejemplo. También puede ser adecuado realizar varios hemogramas completos con periodicidad semanal antes de iniciar el tratamiento con clozapina. Cuando estos niveles bajos de leucocitos son una característica conocida del paciente. Sin embargo. En cualquier caso. ya se ha determinado la relación coste-beneficio para pacientes en instituciones sanitarias públicas o privadas. puede ser útil consultar a otros profesionales antes de reiniciar el tratamiento con clozapina. Si se suma el gasto que supone realizar semanalmente los recuentos leucocitarios al del propio fármaco. Medicare o los seguros de enfermedad privados pueden cubrirlo en parte o en su totalidad.000 células/mm3 de una semana a la siguiente.000 células/mm3. durante algunas semanas—— recuentos leucocitarios de entre 3. en Estados Unidos los programas Medicaid. En otros casos. En casos complejos. los médicos retiran el tratamiento con clozapina porque el recuento leucocitario ha sido temporalmente bajo (de 3.999 células/mm3).L. S.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 204 204 forma ocasional. En la actualidad. y a menudo responden a un segundo período de tratamiento con clozapina sin que aparezca este efecto secundario.200 células/mm3.000 y 4.000 a 3. estos pacientes nunca llegaron a presentar agranulocitosis. las reducciones son muy acusadas. Cuando se evalúe a un paciente que no responda al tratamiento con clozapina y haya dejado de tomarla debido a la leucopenia que ocasiona. Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA . así como a los que presentan discinesia tardía o SEP graves y difíciles de tratar. es preciso interrumpir el tratamiento. En ocasiones.000 a 5. es necesario saber exactamente qué ha ocurrido. Cuando el tratamiento con clozapina es beneficioso para el paciente o cuando no se ha prolongado un tiempo suficiente para poder saber con certeza si va a serlo. Sin embargo. lo que representa un ahorro consi- © Grupo Ars XXI de Comunicación. y los resultados indican que el uso de clozapina es rentable. de 8. hay menos motivo para preocuparse. el coste del tratamiento es relativamente alto. muchos programas comunitarios de salud mental están utilizando en Estados Unidos clozapina genérica. especialmente acatisia. de esta forma puede identificarse a los pacientes cuyos recuentos podrían ser bajos incluso sin tomar el fármaco. la clozapina puede ser útil para tratar a todos los pacientes que necesitan tomar antipsicóticos y no responden a otros neurolépticos. si la agranulocitosis es evidente o el recuento es inferior a 3. En nuestra opinión.

En el Hospital McLean. no queda claro si la risperidona es más ventajosa que el haloperidol respecto a la frecuencia de SEP. y que tiene también efectos antagonistas sobre los receptores 5-HT2 y. En la práctica clínica puede ser necesario realizar estos incrementos más lentamente. los datos de los estudios doble ciego relativos a los efectos secundarios son engañosos.5-7. en ambos casos los SEP son mayores que lo que cabría esperar. Risperidona 205 © Grupo Ars XXI de Comunicación. Hay una variabilidad sustancial entre los distintos estados estadounidenses en cuanto a las políticas de sus instituciones psiquiátricas y la aplicación de los programas Medicaid. los 5-HT1. Aunque la risperidona no parece inducir SEP excesivos en comparación con el placebo. la risperidona era considerada el fármaco idóneo como tratamiento de primera elección para pacientes psicóticos. S. para que los ensayos fueran más realistas deberían comparar la administración de 3-6 mg de risperidona con la de 3. sin que se presentasen efectos adversos. en el sentido de que tanto se recomienda como se desaconseja la utilización de clozapina.L.0 mg de haloperidol. hasta que em- .COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 205 ANTIPSICÓTICOS derable respecto a la marca comercial. En estudios doble ciego relativamente cortos con pacientes sanos en tratamiento sólo con risperidona. Se trata de un fármaco que ejerce un antagonismo D2 relativamente mayor que D1. Con estas dosis menores. posiblemente. La dosis de 6 mg (dos tomas diarias de 3 mg) es como mínimo tan eficaz como 20 mg de haloperidol. La risperidona (Risperdal) fue el primer antipsicótico atípico que apareció en Estados Unidos después de que se aprobara el uso médico general de clozapina. pues éstas son las concentraciones a las que estos fármacos bloquean los receptores D2 con una eficiencia del 60 % al 80 %. la dosis se aumentó de 1 mg dos veces al día a 2 mg y luego a 3 mg dos veces al día en el transcurso de varios días. mientras que 2 mg/día son ineficaces. Además. Varios estudios doble ciego en los que colaboraron distintos equipos han documentado la eficacia aparente de la risperidona en el tratamiento de pacientes esquizofrénicos y su singular relación dosis-respuesta: 6 mg/día son más eficaces y ocasionan menos efectos secundarios que las dosis mayores. Sin embargo.

al menos un estudio indicó que. S. especialmente con los ISRS. Algunos de estos eventos adversos podrían haberse evitado si la dosis se hubiera elevado más lentamente o si se hubiese prestado una atención mayor a las interacciones farmacocinéticas con otros fármacos. es recomendable empezar con 0. las expectativas respecto al tratamiento con risperidona han disminuido un poco en Estados Unidos.5 mg una o dos veces al día y aumentar esta dosis lentamente. en un período de 1 año. entre otros. Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA . aunque el fármaco sigue usándose habitualmente en este país. © Grupo Ars XXI de Comunicación. las distonías son un poco más infrecuentes con la risperidona que con los antipsicóticos clásicos.L. Sin embargo.. la risperidona parece elevar en mayor grado las concentraciones de prolactina que la olanzapina. Parece sensato empezar con una dosis baja e ir aumentándola siempre lentamente. La clozapina siempre se ha considerado mucho mejor que los neurolépticos más antiguos. hipotensión ortostática. En general. la risperidona fue tan eficaz como la clozapina y mucho mejor tolerada (Azorin y cols. durante el tratamiento con risperidona son frecuentes la bradicinesia y la acatisia. Sin embargo. agitación y sedación excesiva. Hemos visto que la combinación de un ISRS con risperidona puede potenciar los efectos secundarios ortostáticos del fármaco. Con los pacientes ancianos. 2001). nosotros tendemos a mantenerla por debajo de 1 o 2 mg/día durante las primeras 2 semanas para prevenir los efectos secundarios. siempre que se mantenga razonablemente baja. y para pacientes ancianos o que tomen tratamientos concomitantes iniciar el tratamiento con dosis muy bajas e incrementarlas mucho más paulatinamente. Por otro lado. De la risperidona puede decirse que es un haloperidol mejorado: es igual de eficaz pero tiene menos efectos secundarios que los normalmente asociados al haloperidol. En nuestra opinión. Otro aspecto que debe tenerse en cuenta es que la proporción de pacientes que evolucionan claramente mejor tomando risperidona que neurolépticos típicos es mucho menor que la que se observa con el tratamiento con clozapina.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 206 206 pezaron a presentarse efectos secundarios problemáticos: SEP. Nuestra impresión es que los médicos que prueban a sustituir la clozapina por la risperidona no quedan satisfechos con los resultados obtenidos. La ortostasis ha sido particularmente perjudicial para algunos pacientes y ocasionalmente da lugar a síncopes y caídas. todavía se desconoce la mejor forma de utilizar terapéuticamente la risperidona. De acuerdo con nuestra experiencia.

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ANTIPSICÓTICOS

Cuando es necesario aumentar la dosis de risperidona porque el
paciente no mejora con la rapidez que marcan los patrones del hospital
o la institución sanitaria donde es atendido, el fármaco pierde sus propiedades terapéuticas. El tratamiento con risperidona puede ser más eficaz para la depresión de pacientes psicóticos afectivos y tiene un riesgo
mayor de manía, mientras que la clozapina es más eficaz en estados
maniformes y puede ser eficaz para tratar la depresión.
Si se utiliza con buen sentido clínico, la risperidona puede acabar
siendo el antipsicótico de primera elección idóneo, pues controla mejor
tanto los síntomas positivos como los negativos y causa menos discinesia tardía y SNM. Sin embargo, no conocemos ningún artículo que proporcione pautas concluyentes a los médicos en cuanto a la mejor manera de utilizarla y evitar los efectos adversos. Por último, cabe mencionar
algunas consideraciones con respecto del uso de risperidona:

Olanzapina
La olanzapina (Zyprexa) apareció en el mercado estadounidense en
1996. Al igual que otros antipsicóticos atípicos, tiene un afinidad mucho
mayor por los receptores 5-HT2 que por los D2. La afinidad de la olanzapina por los receptores es menor que la de la clozapina, que tiene un
perfil de unión a receptores muy amplio, y mayor que la de la risperidona, cuya unión a receptores es más limitada. Como la clozapina, la olanzapina es un antagonista de los receptores dopaminérgicos (D1-D4) y del

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1. Al sustituir un neuroléptico más antiguo (o clozapina) por risperidona, no debe interrumpirse la administración del primero, sino esperar
2 semanas y después empezar el tratamiento con risperidona. Lo conveniente para disminuir la posibilidad de recidiva es ir introduciendo
lentamente el nuevo fármaco al tiempo que se retira el anterior.
2. La adición de risperidona al tratamiento con clozapina ya se ha realizado con buenos resultados, especialmente cuando el paciente no
respondía por completo y/o presentaba una sedación excesiva con
clozapina sola.
3. Las dosis de 6 mg/día o menos tienden a prevenir los SEP mejor que
las dosis mayores.

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receptor 5-HT2. Además, es antihistamínica, anticolinérgica y bloquea
los receptores α1-adrenérgicos. Es metabolizada principalmente por la
isoenzima 1A2 del citocromo P450 y, en menor grado, por la 2D6. La
olanzapina es como mínimo tan eficaz como el haloperidol para el tratamiento agudo de la esquizofrenia, y puede ser superior a éste en la
mejoría de los síntomas negativos, la depresión y las tendencias suicidas
concomitantes, así como de la cognición. Además, en estudios de precomercialización, la administración de 10-20 mg/día de olanzapina dio
lugar a mejorías significativas de los síntomas positivos como los delirios,
las alucinaciones y los trastornos del pensamiento.
En la actualidad se estudian los efectos del fármaco sobre otros trastornos. Al parecer, es útil para tratar los trastornos del estado de ánimo
y ya ha sido aprobada por la FDA para tratar la manía aguda. Varios estudios indican que la olanzapina es más eficaz que el placebo para este
trastorno. Sin embargo, algunos informes apuntan a que, al igual que
otros antipsicóticos atípicos, puede inducir manía en algunos pacientes.
Recientemente se ha aprobado el uso de olanzapina para el tratamiento
agudo de la agitación en varios trastornos.
Algunos informes de casos indican que la olanzapina puede ser eficaz como monoterapia para la depresión psicótica; parece lógico que un
fármaco con propiedades antipsicóticas y que, además, eleva el estado
de ánimo sea útil para tratar la depresión delirante. Los resultados de un
amplio estudio doble ciego reciente indican que la combinación de olanzapina y fluoxetina es significativamente más eficaz que el placebo en
el tratamiento de este trastorno (Tollefson, 2001). La monoterapia con
olanzapina fue también más eficaz que el placebo, pero la diferencia no
fue estadísticamente significativa. El índice relativamente alto de abandono del tratamiento pudo haber disminuido la capacidad de detectar estas
diferencias.
Cada vez son más numerosas las pruebas de que la olanzapina proporciona ventajas evidentes respecto a los fármacos tradicionales en el
tratamiento del trastorno esquizoafectivo. Gracias a la estabilización y la
estimulación del estado de ánimo que proporciona, la olanzapina puede
convertirse en un tratamiento más sencillo y menos tóxico del trastorno
esquizoafectivo que la combinación de un antipsicótico convencional
con un estabilizador del estado de ánimo o un antidepresivo. Por último,
según se ha expuesto anteriormente, también se dispone de pruebas de

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que la olanzapina puede ser un buen coadyuvante o potenciador del tratamiento de la depresión unipolar.
Todavía no se ha estudiado si la olanzapina es tan útil como la clozapina para tratar la esquizofrenia resistente al tratamiento. La olanzapina
es un fármaco bastante «sucio», en el sentido de que afecta a varios sistemas neurotransmisores, pero no tanto como la clozapina. Esta característica de la clozapina es un inconveniente, ya que ocasiona más efectos secundarios, pero también puede ser importante para aumentar la
eficacia del fármaco en casos difíciles. Los ensayos que han comparado la olanzapina y la risperidona indican que, probablemente, son igual
de eficaces, pero que difieren en cuanto a sus perfiles de efectos secundarios. La olanzapina se asocia más al aumento de peso y la sedación,
mientras que con la risperidona las concentraciones de prolactina aumentan con mayor frecuencia y los SEP son más habituales. A pesar de
que la olanzapina es más «sucia» que la risperidona, es muy bien tolerada por los pacientes. Una ventaja clara de la olanzapina sobre los antipsicóticos típicos como el haloperidol es que el tratamiento se asocia en
menor grado a SEP. El único de estos síntomas del que puede afirmarse
que aparece con mayor frecuencia que con el placebo es la acatisia, y su
incidencia aumenta con la dosis. Como mínimo el 10 % de los pacientes
presentan acatisia en períodos agudos de 6 semanas de tratamiento con
entre 10 y 15 mg/día. Hemos comprobado que la administración de dos
o tres tomas diarias de 10 mg de propranolol puede ayudar a prevenir este efecto secundario. Pese a todo, algunos pacientes experimentan
un aumento significativo de la hipotensión ortostática incluso tomando
dosis bajas de β-bloqueantes, de modo que aconsejamos extremar las
precauciones. Las reacciones distónicas y las discinesias son muy infrecuentes con las dosis habituales de olanzapina. Con todo, los pacientes
refieren síntomas parkinsonianos más graves a medida que se aumentan
las dosis del fármaco, entre ellos una sensación de rigidez y lentitud.
Cerca del 20 % de los pacientes refieren síntomas de tipo parkinsoniano
con dosis superiores a 10 mg/día. En casos de síndrome parkinsoniano
puede ser de gran utilidad la administración de fármacos anticolinérgicos.
La posibilidad de que aparezca discinesia tardía durante el tratamiento con olanzapina, pese a ser mucho menor que con los antipsicóticos típicos, no debe desdeñarse, como ocurre con la clozapina.

las manifestaciones iniciales pueden ser atípicas. con menos SEP. A pesar de todo..COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 210 210 Esta frecuencia es inferior al 0. como estreñimiento y sequedad bucal. Recomendamos tomar periódicamente la presión arterial estando el paciente de pie. Para limitar este © Grupo Ars XXI de Comunicación. y aconsejamos que este examen se lleve a cabo al menos una vez al año. Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA . El SNM durante el uso de olanzapina es infrecuente. Los efectos secundarios más problemáticos durante la administración prolongada de olanzapina son el aumento de peso y la sedación. Estos aumentos tan acusados pueden resultar angustiosos para muchos pacientes. seguimos evaluando periódicamente a los pacientes en tratamiento con olanzapina para descartar los posibles signos de discinesia tardía. S. Al igual que la risperidona y la clozapina. estos efectos son mucho menos pronunciados que los asociados al tratamiento con clozapina. Varios pacientes ya lo han presentado. Las medias elásticas pueden ser de utilidad para los pacientes ancianos. Sin embargo. Entre el 5 % y el 10 % de los pacientes que toman dosis terapéuticas de olanzapina presentan efectos secundarios anticolinérgicos. y el aumento de peso medio debido al uso prolongado del fármaco es de 5. 1999). y de menor gravedad que las observadas con los antipsicóticos clásicos. Nuestra limitada experiencia con el SNM en pacientes que toman olanzapina indica que.5 % por año de tratamiento: de 10 a 15 veces menor que la que se observa con haloperidol. la olanzapina ejerce un bloqueo α-adrenérgico. que tiene como resultado un aumento dependiente de la dosis de la ortostasis y los mareos. Como mínimo el 29 % de los pacientes ganan más de un 7 % de peso corporal en un período de 6 semanas. algo de lo que avisamos siempre a nuestros pacientes cuando prescribimos el fármaco. especialmente la de pacientes de edad más avanzada o con antecedentes de hipotensión ortostática. pero no imposible. Por nuestra parte. frecuentemente están acompañados de alteraciones de las concentraciones sanguíneas de glucosa y triglicéridos. entre ellos algunos que ya lo habían sufrido con anterioridad durante el tratamiento con antipsicóticos típicos. Además.4 kg (Allison y cols. una razón de más para controlar el aumento de peso durante el tratamiento. como ocurre con la clozapina. Este efecto secundario parece deberse al aumento del apetito. ya hemos tenido algunos pacientes que han engordado 20 kg o más en un año.L.

el topiramato parece ser útil como inhibidor del apetito.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 211 ANTIPSICÓTICOS 211 © Grupo Ars XXI de Comunicación. Algunos . Aproximadamente en el 2 % de los casos se detecta una elevación significativa de las transaminasas hepáticas (hasta más del triple del límite superior normal). aparte de somnolencia y un trastorno del habla consistente en arrastrar las palabras. como el programa Weight Watchers en Estados Unidos. sin efectos perjudiciales. aumento puede ser de utilidad contar las calorías de la dieta o participar en grupos de autoayuda para el control de la dieta. no se ha notificado ningún caso. Por el momento. ocasionando una depresión intensa y grave del SNC. mientras que en el 5 % o más de los pacientes las elevaciones son menos pronunciadas. algunos animales tratados con olanzapina han presentado neutropenia y anemia hemolítica reversibles. en segundo lugar. un antagonista H2.L. cabe considerar tres estrategias: en primer lugar. La dosis inicial habitual de olanzapina es de 2. Por último. el laboratorio Eli Lilly descubrió que la administración de 600 mg/día de famotidina. por lo que tampoco está indicado el control de las enzimas hepáticas. a dosis de 50 a 100 mg/día.5 a 5 mg/día. por lo que no es necesario realizar hemogramas del paciente. que se suele aumentar hasta 10 mg/día durante la primera semana. Los datos clínicos a este respecto son limitados. puede producirse una sinergia entre todos ellos. Sin embargo. S. limita hasta cierto punto el aumento de peso. La olanzapina parece ser bastante segura en sobredosis. Cerca del 40 % de los pacientes refieren somnolencia diurna con dosis de 15 mg/día. los datos de modelos animales indican que la amantadina también puede ayudar a perder el peso que se gana al tomar olanzapina. No se han notificado casos de agranulocitosis. si es posible. Debido a que las sobredosis suelen ser de varios fármacos y también de alcohol. al igual que realizar de forma regular un ejercicio físico apropiado. No conocemos ningún caso de problemas hepáticos graves asociados al tratamiento con olanzapina. La olanzapina puede tener un efecto muy sedante para muchos pacientes. Desde el punto de vista farmacológico. Si se toma el fármaco con el estómago vacío cerca de 1 h antes de acostarse puede aumentarse la sedación nocturna y reducirse la somnolencia diurna. Un paciente tomó la cantidad de fármaco necesaria para todo el mes (300 mg). que deben tomarla al acostarse.

Una desventaja potencial de la preparación actual de quetiapina es su semivida muy corta (de apenas 2 a 3 h). causando una pérdida de su potencia si no se toma el comprimido a las pocas horas. 1999). pero relativamente alta por los D4 (Seeman y Tallerico. Como ocurre con otros fármacos atípicos. 15 mg y 20 mg. 10 mg. la clorproma- © Grupo Ars XXI de Comunicación. Tanto la clozapina como la olanzapina y la quetiapina actúan más sobre la actividad dopaminérgica mesolímbica que sobre las vías nigroestriadas. Ya se ha estudiado la acción de la quetiapina con amplios grupos de pacientes esquizofrénicos en comparación con el placebo. tiene una baja afinidad por los receptores D1 y D2. pero. la quetiapina parece tener gran afinidad por los receptores 5-HT2. que hace necesario administrarla como mínimo dos veces al día. en un cierto grado. Lieberman ha recogido una serie de casos de pacientes que no respondían al tratamiento y que sólo lo hicieron con dosis de entre 60 y 80 mg. Algunos pacientes necesitan tomar la dosis máxima. S.5 mg.L. pese a que el laboratorio fabricante indica que al hacerlo se rompe la película que protege al principio activo de los efectos oxidativos del ambiente. no tiene efectos anticolinérgicos o antihistamínicos significativos. Actualmente se está preparando una formulación de liberación sostenida del fármaco. 7. que es de 20 mg/día. aunque sabemos de algunos casos en los que se administraron dosis de 30-40 mg/día con resultados satisfactorios. Actualmente se está preparando un inyectable intramuscular de acción prolongada del fármaco.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 212 Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA pacientes se quejan de somnolencia y estreñimiento incluso con 5 mg/día. 5 mg. la olanzapina está disponible en comprimidos de 2. Quetiapina La quetiapina (Seroquel) apareció en el mercado estadounidense en 1998. 212 . una característica que explica su baja propensión a producir SEP. Muchos de ellos parten en dos los comprimidos. Con los pacientes que padecen psicosis crónica esto puede representar un problema y causar incumplimientos del tratamiento. Además. Esta preparación debe posibilitar la administración una vez al mes a pacientes que no cumplen el tratamiento. En Estados Unidos. Al igual que la clozapina. bloquea eficazmente los receptores α1-adrenérgicos.5 mg.

COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 213 ANTIPSICÓTICOS 213 © Grupo Ars XXI de Comunicación. hay algunos informes que indican que la quetiapina puede ser útil para tratar el trastorno bipolar (Ghaemi y Katzow. Están en marcha varios estudios con el fin de determinar la utilidad de la quetiapina en el tratamiento de la depresión psicótica y la agresividad impulsiva. los efectos secundarios más comunes de la quetiapina son la somnolencia y los mareos. Es recomendable tomar diariamente la presión arterial ortostática si el ajuste posológico es rápido. Al cabo de varias semanas de tratamiento. es más eficaz que el placebo y al menos tanto como estos dos fármacos para el control de síntomas positivos (Gray. y un 1 % presentan síncope si se aumenta la dosis con demasiada rapidez. se utiliza en la actualidad con una frecuencia mucho menor que estos dos fármacos. puede tomarse la mayor parte de la dosis por la noche. aunque recientemente su uso está aumentando de forma significativa. Se ha probado asimismo a utilizarla para tratar el autismo infantil.L. pero según nuestros datos este porcentaje asciende hasta el 50 % con dosis superiores a 400 mg/día. dividiendo una dosis diaria total de 400 mg en una toma de 100 mg por la mañana y otra de 300 mg por la . con el fin de alcanzar una dosis terapéutica superior a 400 mg/día al final de la segunda semana de tratamiento. Puede producir hipotensión ortostática a aproximadamente el 7 % de los pacientes. llegando hasta 400-800 mg/día en torno al séptimo día de tratamiento con pacientes esquizofrénicos. por tanto. 1998). pueden mejorar también los síntomas negativos. zina y el haloperidol. la somnolencia puede ser problemática. 1999). S. Aunque al parecer es un antipsicótico generalmente eficaz y bien tolerado. pero no es bien tolerada ni eficaz en este grupo de edad. En general. no se ha estudiado ni comercializado con el mismo interés que la risperidona o la olanzapina. Con los pacientes ambulatorios. empezamos con dos tomas diarias de 25 mg y aumentamos la dosis más rápidamente. hasta 50 mg dos veces al día. Comparada con el placebo. Para prevenirla. Debido a que muchos pacientes esquizofrénicos necesitan tomar dosis diarias totales superiores a 300 mg. Por esta razón. Como ocurre con otros antipsicóticos atípicos. que vamos aumentando en incrementos de 25 mg. solemos usar una dosis inicial de 25 a 50 mg/día. Con los pacientes hospitalizados. Al menos el 18 % de los pacientes que toman quetiapina en ensayos clínicos de 6 semanas de duración presentan somnolencia.

mientras la FDA no afirme lo contrario. pero se ha producido con frecuencia taquicardia sinusal reversible. Al igual que con otros antipsicóticos atípicos. El aumento de peso asociado a la quetiapina es menor que el que ocasionan la olanzapina y la clozapina y mayor que el observado con la ziprasidona y la risperidona. Hasta el momento no se dispone de ningún informe de alteraciones hematológicas. es poco probable que sea mayor que la que se observa con olanzapina (0. Esto funciona con muchos pacientes sin disminuir la eficacia del fármaco. El riesgo de complicaciones graves debidas a la sobredosificación de quetiapina es reducido. No conocemos ningún caso de muerte con sobredosis de hasta 10 g. las claves para el control del peso durante el tratamiento con quetiapina son el seguimiento y el control de la ingestión de alimentos. S. En nuestra consulta. No se dispone de ningún indicio en humanos de la formación de cataratas que puedan asociarse claramente a la quetiapina. aunque es probable que aumenten a medida que un número mayor de pacientes tome el fármaco durante períodos más prolongados. Como ocurre con la olanzapina. © Grupo Ars XXI de Comunicación.L. Cerca de un cuarto de los pacientes presenta un aumento de más del 7 % del peso corporal en períodos de tratamiento de 3 a 6 semanas. y les aconsejamos que acudan a un oftalmólogo para someterse a un examen con lámpara de hendidura cada año. es recomendable que los pacientes que toman quetiapina se sometan a un examen con lámpara de hendidura o a otro tipo de prueba cada 6 meses para descartar la formación de catarata.5 % por año). examinamos los ojos de los pacientes mediante oftalmoscopio al cabo de 6 meses de iniciado el tratamiento. cuando tenemos alguna duda tras realizar nuestro examen o cuando el paciente se queja. Aunque no se dispone de estimaciones claras de la frecuencia de discinesia tardía debida a la quetiapina. Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA . Con todo. aunque sí se hayan producido en perros.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 214 214 noche. Los SEP no son habituales durante el tratamiento con quetiapina. se han notificado un número muy limitado de casos de discinesia tardía. Un pequeño porcentaje de pacientes tratados con quetiapina presenta aumentos transitorios y asintomáticos de las enzimas hepáticas. La preocupación respecto al riesgo de cataratas debidas al tratamiento con quetiapina es probablemente exagerada.

además de un antipsicótico eficaz. Como otros antipsicóticos atípicos. su utilización se extenderá a medida que aumente la experiencia con ésta. Ziprasidona 215 © Grupo Ars XXI de Comunicación. según la Escala para la depresión de Montgomery y Asberg. actúa como agonista del receptor 5-HT1A y antagonista de los receptores 5-HT1D y 5-HT2C. Por sí sola.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 215 ANTIPSICÓTICOS En suma. Estimula la liberación de dopamina en la corteza prefrontal dorsolateral e inhibe la recaptación tanto de noradrenalina como de serotonina (Markowitz y cols. es el único antipsicótico atípico que no causa aumentos de peso significativos (Allison. El fármaco ya es considerablemente utilizado en Suecia.. la ziprasidona redujo sustancialmente los síntomas depresivos de pacientes con esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo. La ziprasidona es en general bien tolerada. Su afinidad por los receptores muscarínicos y α-adrenérgicos es relativamente débil. Además. Como era de esperar. En 2000 apareció en el mercado estadounidense la ziprasidona (Geodon). Al parecer. La farmacología de la ziprasidona indica que sus efectos antidepresivos y ansiolíticos deberían beneficiar también a pacientes no psicóticos.. otro antipsicótico atípico.L. según la Escala breve para valoración psiquiátrica y la Escala para síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia (Goff y cols. ya que tanto la clozapina como la olanzapina presentan . la ziprasidona tiene una farmacología compleja. la ziprasidona fue tan eficaz como 15 mg de haloperidol en la mejoría de los síntomas psicóticos positivos. S. superó al haloperidol en cuanto a los efectos sobre los síntomas negativos y la depresión. En estudios sobre el tratamiento de la esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo. 1998). donde se empezó a usar en 1998. Gracias a estas propiedades. y su eficacia y perfil de efectos secundarios pueden asegurarle un papel cada vez más importante dentro del abarrotado mercado estadounidense de antipsicóticos atípicos. En cambio. 1999). la quetiapina es mucho menos utilizada que otros fármacos atípicos. 1999). debería ser un buen antidepresivo y ansiolítico. esta característica debería justificar la utilización regular del fármaco.

que puede ocasionar mareos e hipotensión ortostática. Los informes preliminares indican que la ziprasidona intramuscular es tan eficaz como el haloperidol contra las psicosis agudas y la agitación. aunque todavía no han concluido los ensayos comparativos. Los efectos secundarios de la ziprasidona más habituales en ensayos clínicos son somnolencia. y repetirlo durante su transcurso. © Grupo Ars XXI de Comunicación. La ziprasidona tiene una semivida corta (5 h) que hace necesaria la administración del fármaco dos veces al día. y también si es o no conveniente realizar electrocardiogramas (ECG) a algunos pacientes. Parece haber también un aumento del bloqueo α-adrenérgico dependiente de la dosis. debe realizarse un ECG antes de iniciar el tratamiento. Sin embargo. la ziprasidona puede administrarse de forma rápida y cómoda a través de la vía intramuscular. S. no solemos realizar un seguimiento del ECG de los pacientes que tratamos con ziprasidona. El intervalo de dosis que parece más eficaz en los estudios clínicos es entre 60 y 80 mg dos veces al día o entre 120 y 160 mg/día (Keck y cols. Como se ha mencionado. se espera que en 2003 la FDA apruebe una preparación de acción prolongada del fármaco. este bloqueo de los receptores α-adrenérgicos es mucho menos frecuente que con la clozapina y probablemente similar al observado con la risperidona y la olanzapina. Se desconoce si esto es clínicamente significativo. la incidencia de SEP es baja durante el tratamiento con ziprasidona. 1998). Los problemas relativos a los efectos sobre la conducción han limitado su adopción como fármaco de primera elección en Estados Unidos. Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA . La ziprasidona puede ocasionar prolongaciones de leves a moderadas del intervalo QTC a entre el 4 % y el 5 % de los pacientes que toman el fármaco. Como ocurre con otros antipsicóticos atípicos. es similar a la que se observa con olanzapina y probablemente menor que la que ocasiona la risperidona.. estreñimiento y náuseas. si se encuentran arritmias en la anamnesis. De todos modos. Otra gran ventaja de la ziprasidona sobre otros antipsicóticos atípicos es que pronto estará disponible en inyectable intramuscular. En cambio. Además. y que tiene menor propensión a causar SEP. mareos. en situaciones de urgencia no suelen usarse fármacos atípicos porque con la administración oral los beneficios terapéuticos máximos se obtienen más tarde. En general. dispepsia.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 216 216 muchos problemas a este respecto.L.

la labilidad del estado de ánimo y la agresividad asociadas a la manía . El aripiprazol tiene una semivida larga. por lo que las concentraciones estables no aparecen sino al cabo de 2 semanas de tratamiento. De hecho. Los resultados de un metaanálisis de ensayos controlados con placebo con un total de 1. y previno con la misma eficacia que este mismo fármaco las recidivas en estudios de 1 año de duración con pacientes esquizofrénicos. dependiendo del área cerebral. 2001). Entre las propiedades farmacológicas del aripiprazol cabe destacar su afinidad como agonista por los autorreceptores presinápticos D2. estimule o inhiba la liberación de dopamina. En el tratamiento de la manía aguda. S. 2002).COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 217 ANTIPSICÓTICOS Aripiprazol 217 © Grupo Ars XXI de Comunicación. Por otro lado. así como un inyectable intramuscular de acción corta para la agitación aguda. fue superior al haloperidol en el tratamiento de los síntomas negativos. ya que es un agonista parcial en los receptores D2 y 5-HT1A y también posee las propiedades 5HT2 que presentan otros antipsicóticos atípicos. que hace que.. antimaníacas y antidepresivas. parece lógico pensar que también será eficaz en estos casos. Ya se han puesto en marcha ensayos con el fin de evaluar su eficacia en el tratamiento de las psicosis asociadas a la esquizofrenia y a la enfermedad de Alzheimer. El aripiprazol (Abilify) es un antipsicótico atípico con un perfil farmacológico particular. El perfil farmacológico del aripiprazol debería indicar que tiene propiedades antipsicóticas. En la actualidad se está preparando un inyectable depot de acción prolongada del fármaco que podrá usarse en la fase de mantenimiento del tratamiento de la esquizofrenia. de entre 50 y 80 h. Además. con una frecuencia menor de abandono del tratamiento gracias a su mejor perfil de efectos secundarios. El aripiprazol redujo de forma significativa la irritabilidad.L.545 pacientes indicaron que el aripiprazol es más eficaz que el placebo y como mínimo tanto como la risperidona y el haloperidol (Carson y cols. esto es lo que confirman los resultados de los ensayos de fase III. Al menos en cuatro ensayos controlados se han confirmado los efectos del aripiprazol en el tratamiento de la esquizofrenia. la semivida larga posibilita la administración una vez al día. los efectos del aripiprazol fueron superiores a los del placebo y se observaron en 4 días (Keck y cols..

No inducir el vómito secundario al riesgo de aspiración Interacciones farmacológicas Depresores del SNC: ↑ sedación Antiácidos: ↓ absorción de antipsicóticos Carbamazepina: ↓ concentraciones de antipsicóticos ISRS: ↑ concentraciones de antipsicóticos Nicotina: ↓ concentraciones de antipsicóticos Meperidina: ↑ sedación. hipo (no aprobados por la FDA para estos síntomas. Tratamiento de sostén para los signos vitales y lavado gástrico. aumento de peso (más usuales con los fármacos de baja potencia) Prolongación del intervalo QT (tioridazina) Posología y pautas de administración Debe individualizarse la dosis Equivalentes a 50-150 mg de clorpromazina (tabla 4-2) para empezar. SEP. hipotensión β-bloqueantes: ↑ hipotensión.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 218 Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA 218 Eficacia Esquizofrenia (síntomas positivos) (indicación aprobada por la FDA) Síndrome de Gilles de la Tourette (pimozida. pueden ↑ concentraciones de antipsicóticos y β-bloqueantes ADT: pueden ↑ concentraciones de antipsicóticos y ADT (Continúa) © Grupo Ars XXI de Comunicación. náuseas. retención urinaria. S. hipotensión. sedación. con una dosis diaria total máxima equivalente a 300-600 mg de clorpromazina (6-12 mg de haloperidol) Seguridad en sobredosis Depresión del SNC. no aparecen en el prospecto) Efectos secundarios SEP (más comunes con los fármacos de alta potencia) SNM (raro) Sequedad bucal. estreñimiento. indicación aprobada por la FDA) Manía (indicación aprobada por la FDA sólo para clorpromazina) Depresión psicótica (en asociación con antidepresivos) Psicosis yatrógena Agitacióna. alteraciones en el ECG. Antipsicóticos típicos (antagonistas D2): perspectiva general .L.

antidepresivos tricíclicos. síndrome neuroléptico maligno. electrocardiograma.) Interacciones Ácido valproico: la carbamazepina puede ↑ farmacológicas concentraciones de ácido valproico ADT. ECG. el atípico más utilizado hoy en día. Food and Drug Administration de Estados Unidos. aguda. inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Es probable que pueda utilizarse para potenciar el tratamiento de las depresiones unipolar y bipolar. SNC. tal vez. Además. a Agitación asociada a la psicosis: indicación aprobada por la FDA sólo para la olanzapina intramuscular. Una cuestión clave es saber si su farmacología singular puede ser particularmente beneficiosa en el tratamiento de otros trastornos. los trastornos de la personalidad del grupo B y otras enfermedades en cuyo tratamiento ya están siendo aplicados los antipsicóticos atípicos. FDA. el intervalo QTC no se ve afectado de forma significativa. en general no se observa aumento de peso de los pacientes. debería ser útil para el tratamiento de la fase depresiva del trastorno bipolar y. En cuanto a los SEP. Al cabo de 1 año de tratamiento. para el tratamiento de mantenimiento de este mismo trastorno. la terapia de mantenimiento del trastorno bipolar.L. Aparentemente. sin embargo. Su estrecho intervalo terapéutico y la ausencia de alteraciones del QTC y de aumento de peso pueden favorecer su adopción por parte de los psiquiatras. cefalea y agitación. S. SNM. temblor. síntomas extrapiramidales. gracias a sus buenas propiedades antidepresivas. Los efectos secundarios más habituales del aripiprazol en ensayos de fase III fueron náuseas.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 219 ANTIPSICÓTICOS Antipsicóticos típicos (antagonistas D2): perspectiva general (cont. para saber con exactitud si el aripiprazol puede tener mayor tendencia a causar acatisia debe esperarse a los resultados de los ensayos comparativos. 219 © Grupo Ars XXI de Comunicación. sistema nervioso central. a diferencia de ésta. el aripiprazol podría presentar ventajas respecto a la olanzapina. El perfil de efectos secundarios del aripiprazol es considerablemente mejor que el de otros antipsicóticos atípicos. ISRS. como ocurre con la ziprasidona. . insomnio. SEP.

la relativa ausencia de SEP y la eficacia algo superior contra los síntomas negativos y cognitivos de los fármacos atípicos hacen de ellos los fármacos de elección para el tratamiento prolongado de las psicosis. los antipsicóticos más potentes. la selección de un antipsicótico típico tiene que ver más con el perfil de sus efectos secundarios que con otros factores. y probablemente esta situación no cambiará durante un tiempo. Estos neurolépticos. un aspecto que puede ser importante. de los cuales el más prescrito es el haloperidol. aumento de peso e hipotensión ortostática que los de mayor potencia. A pesar de estas ventajas de los neurolépticos atípicos. En cualquier caso. Vale la pena mencionar este aspecto porque. una de ellas es que son más baratos. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS (CLÁSICOS O CONVENCIONALES) . Además. Los antipsicóticos típicos continúan presentando algunas ventajas respecto a los atípicos.L. ocupan durante más tiempo los receptores dopaminérgicos. Aunque no se ha probado que ningún antipsicótico típico funcione mejor que otro. algunos pacientes se adaptan mucho mejor a un determinado fármaco. como se ha mencionado anteriormente. como el haloperidol y la flufenazina. también denominados convencionales o clásicos. muchos pacientes esquizofrénicos toman todavía antipsicóticos clásicos. Por último. el aumento de peso es mucho menos frecuente con los fármacos de alta potencia que con la mayoría de antipsicóticos atípicos. Como ocurre con otras clases de psicofármacos. el aumento de peso y sus complicaciones pueden suponer un riesgo mayor a largo plazo que los SEP. para algunos pacientes. pero ocasionan más sedación. Otra ventaja es que. Los efectos antihistamínicos y anticolinérgicos de los fármacos de baja potencia pue- © Grupo Ars XXI de Comunicación. Con todo. que los han ido desplazando de forma progresiva.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 220 Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA 220 En el mercado estadounidense hay unos 15 antipsicóticos típicos disponibles. difieren de los atípicos. en que su antagonismo D2 es considerablemente mayor que el 5-HT2. S. Los fármacos menos potentes como la clorpromazina tienen la ventaja de causar SEP menos intensos. a pesar de su mayor tendencia a ocasionar SEP. Casi todos los antipsicóticos típicos están disponibles como genéricos a un precio mucho menor que los neurolépticos más nuevos. hasta el momento de esta edición sólo existen inyectables intramusculares y de tipo depot de los antipsicóticos. se prescriben con mayor frecuencia.

Para utilizar de la mejor forma posible esta clase de antipsicóticos es necesario elegir el fármaco correcto y controlar sus inevitables efectos secundarios. el clorprotixeno y la loxapina también pueden ser relativamente sedantes. Sus efectos sedantes se consideran con frecuencia muy desagradables por parte de los voluntarios sin enfermedad psiquiátrica a los que se administra una única dosis de 25 mg o 50 mg del fármaco. en ocasiones. la sedación puede ser útil al principio. un efecto secundario caracterizado por inercia. pero en ocasiones son aceptados e incluso resultan agradables a los pacientes con psicosis o trastornos de la personalidad. probablemente el principal efecto de la administración oral o parenteral de las dosis necesarias de antipsicóticos es la sedación. Una de las pautas de administración aguda es elevar gradualmente la dosis del fármaco hasta controlar la psicosis y. Todos los antipsicóticos pueden provocar sedación a algunos pacientes y en determinadas dosis. Como se ha expuesto anteriormente. 1 o 2 mg de lorazepam). La acinesia disminuye con frecuencia cuando se añade un fármaco antiparkinsoniano al tratamiento. No obstante. esto puede lograrse mejor con una benzodiazepina (p. inactividad y falta de espontaneidad. . mientras que el resto de antipsicóticos de alta potencia lo son en menor grado o no lo son en absoluto. pero cuando el paciente se encuentra mejor puede constituir un problema terapéutico importante. aunque la clorpromazina es generalmente el más sedante de todos.. Efectos secundarios Sedación 221 © Grupo Ars XXI de Comunicación.L. Frecuentemente acompañada de cansancio. reducirla para disminuir la sedación. Con la administración crónica. Aunque se busque reducir la psicosis. La tioridazina. a continuación. ej. desaparece más lentamente al reducir la dosis.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 221 ANTIPSICÓTICOS den ser más problemáticos para el funcionamiento cotidiano de muchos pacientes. S. nunca se ha estudiado seriamente la utilidad de la administración prn (cuantas veces sea necesario) de corta o larga duración. a la sedación y el cansancio se añade la acinesia.

la mesoridazina y la trifluoperazina y. La eyaculación retrógrada es bastante usual durante el tratamiento con tioridazina y puede ocurrir con otros fármacos de esta clase. en especial la tioridazina. Una forma más leve de este efecto secundario es el estreñimiento. así como visión borrosa.L. Al combinar un antipsicótico con otros fármacos anticolinérgicos antiparkinsonianos o ADT puede producirse un estado confusional o hipomotilidad intestinal. pues en ocasiones pueden estar presentes pero el paciente no se anima a mencionarlos. Puede producirse sequedad bucal. pero un estudio indica que el índice de recidivas en fase de postratamiento es mayor en pacientes con concentraciones bajas de prolactina. el resto del grupo. resulta más peligroso para los pacientes ancianos o con enfermedades médicas. estreñimiento y retraso en el inicio de la micción. Este efecto está amplia y detalladamente documentado en la literatura médica. que se observan ocasionalmente © Grupo Ars XXI de Comunicación. Por otro lado. S. ya que se ha propuesto que la concentración de prolactina puede servir de indicador de las concentraciones sanguíneas de antipsicótico. aunque también los causan habitualmente la clorpromazina. en menor grado. Todavía no se ha confirmado la validez de la determinación de estas concentraciones como guía para establecer las dosis adecuadas en el caso de pacientes recién hospitalizados. aunque con los fármacos de baja potencia (al menos con la clorpromazina y la tioridazina) este problema es más frecuente y presenta mayor gravedad. y además puede contribuir a causar la impotencia en hombres y la amenorrea en mujeres. . Es conveniente preguntar al paciente acerca de los efectos sexuales. 222 Todos los antipsicóticos pueden causar hipotensión ortostática.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 222 Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA Efectos autónomos Efectos endocrinos El efecto directo de los antipsicóticos típicos es el aumento de las concentraciones sanguíneas de prolactina. Todos los antipsicóticos típicos ejercen también efectos anticolinérgicos. este efecto puede causar impotencia. La hiperprolactinemia puede ocasionar un aumento del tamaño de la mama y galactorrea a pacientes tanto del sexo femenino como del sexo masculino.

L. pueden ocasionar erupciones cutáneas de origen alérgico. e incluso que puede disminuirlo ligeramente. como cualquier otra clase de fármacos. S. los pacientes que presenten una pupila opaca al proyectar luz sobre el ojo deben someterse a un examen oftalmológico. estos depósitos sólo se producen con la clorpromazina. excepto la tioridazina. Todavía se desconoce si este incremento es consecuencia del aumento del apetito o de la disminución de la actividad. Probablemente. Para prevenir este efecto puede usarse un protector solar con ácido p-aminobenzoico (PABA). Estos depósitos casi nunca afectan a la visión y no exigen la realización de exámenes regulares mediante lámpara de hendidura. La retinopatía pigmentaria es característica del tratamiento con tioridazina (aunque hasta el momento no se ha producido con la mesoridazina. en especial la clorpromazina.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 223 ANTIPSICÓTICOS durante el tratamiento con antipsicóticos típicos. que se manifiesta como quemaduras solares graves en áreas de la piel expuestas durante un período relativamente breve (de 30 a 60 min) a la luz solar directa. un metabolito del fármaco). Se considera que la molindona tiene menor tendencia a causar aumento de peso. Sin embargo. y sólo causa efectos graves e irreversibles sobre la visión si se mantienen las dosis de 800 mg/día o más. aunque todos los antipsicóticos. a menudo muy pronunciado. son buenos antieméticos. Los antipsicóticos. que fil- .5 a 15 mg/día). aunque de nuevo se desconoce la causa de este efecto. Todos los antipsicóticos pueden causar un aumento de peso del paciente. Para reducir las concentraciones de prolactina pueden administrarse fármacos dopaminérgicos como la amantadina (de 200 a 300 mg/día) o la bromocriptina (de 7. pero podían ocurrir con otros fármacos. Alteraciones cutáneas y oculares 223 © Grupo Ars XXI de Comunicación. La clorpromazina causa frecuentemente fotosensibilidad. Por último. a veces ocasionan náuseas y vómitos por razones todavía desconocidas. La administración prolongada de dosis altas de clorpromazina puede causar pigmentación de zonas de la piel expuestas a la luz y depósitos de pigmentos en el ojo. principalmente en la superficie posterior de la córnea y la corteza anterior del cristalino.

000 células/mm3. con menos de 500 células/mm3 de leucocitos polimorfonucleares. mientras que la agranulocitosis. cuando se presenta es grave. puede aparecer en las zonas de la piel expuestas a la luz solar una pigmentación de grisácea a púrpura. la luz solar se tolera con normalidad. que suele definirse como un recuento inferior a 2. El resto de antipsicóticos también pueden causar fotosensibilidad.000 a 4. consúltese el subapartado Clozapina. ya sea por motivos laborales o de ocio. otros antipsicóticos típicos también pueden ocasionarla. El seguimiento para detectar una posible agranulocitosis no exige la realización de hemogramas de forma regular. pese a ser rara. Huelga decir que debe considerarse seriamente la interrupción de cualquier tratamiento farmacológico cuando el recuento leucocitario es inferior a 3. que probablemente desaparecerá poco después de interrumpir la administración del fármaco. con una © Grupo Ars XXI de Comunicación.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 224 Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA tra los rayos ultravioleta. Otras alteraciones o alteraciones raras . por lo que se recomienda a todos los pacientes que usen protectores solares.000 pacientes. es muy grave y obliga a la intervención inmediata de un hematólogo. De todos modos. Cuando se empezó a utilizar la clorpromazina. no es recomendable que tome clorpromazina. pero si el paciente presenta inflamación en la garganta y fiebre durante los primeros meses de tratamiento debe llevarse a cabo un recuento leucocitario de emergencia. La mejor manera de determinar la sensibilidad a la luz solar es exponerse a ella durante períodos cada vez mayores. 224 El tratamiento con clorpromazina o tioridazina se ha asociado a agranulocitosis. Cuando el tratamiento con clorpromazina es prolongado.000 células/mm3. También pueden producirse leucopenias en el intervalo de 3. Para más información acerca de la agranulocitosis asociada a clozapina. y suele producirse durante los primeros 3 meses de tratamiento.L. presumiblemente.000 células/mm3 que generalmente no son graves. para descartar esa complicación que. si el paciente va a pasar una temporada larga al aire libre. en este capítulo. S. se notificó con relativa frecuencia una forma de hepatitis obstructiva de origen alérgico. tal vez de 1 por cada 5. En muchos casos. La incidencia de este efecto secundario es baja.

y presumimos que el riesgo es ciertamente menor con los fármacos de alta potencia. Por otro lado. estas muertes súbitas e imprevisibles de pacientes psiquiátricos jóvenes ya ocurrían antes del descubrimiento de los antipsicóticos. cuando se observan alteraciones en las pruebas de función hepática de pacientes que toman un antipsicótico. que podrían haberse debido al efecto de los neurolépticos sobre la regulación de la temperatura corporal. hay pacientes con antecedentes de epilepsia en tratamiento con anticonvulsivos que toman antipsicóticos sin que por ello aumente la frecuencia de crisis convulsivas. que no causaba necrosis hepática ni lesiones hepáticas permanentes. las ocasionaba con cierta frecuencia. Durante los últimos . incidencia de entre el 2 % y el 3 %. En cualquier caso. que ya no se utiliza. se deben a algún fármaco o suceso concomitante. se trataba de un trastorno relativamente leve y transitorio. S.L. Las convulsiones asociadas al tratamiento con clozapina se han expuesto anteriormente en este capítulo. aunque la etiología sigue sin esclarecerse. Incluso cuando aparecía con mayor frecuencia. la fibrilación ventricular y la aspiración de alimentos o vómitos durante una crisis convulsiva generalizada. El tratamiento con antipsicóticos también puede dar lugar a convulsiones. No disponemos de datos fiables que comparen los efectos de todos los antipsicóticos sobre el umbral convulsivo. pese a que los médicos internistas atribuyan con frecuencia al antipsicótico las anomalías en estas pruebas. de hecho.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 225 ANTIPSICÓTICOS 225 © Grupo Ars XXI de Comunicación. aunque sólo la promazina. Se han notificado también muertes súbitas de adultos jóvenes sanos debidas al uso de antipsicóticos. estas alteraciones no son motivo de interrupción del tratamiento con un antipsicótico eficaz cuando el paciente necesita el fármaco. Si no presentan gravedad ni evolucionan desfavorablemente. aunque en los últimos años ha disminuido considerablemente. Los mecanismos propuestos son la prolongación del intervalo QTC. pero creemos que la loxapina y la clorpromazina están implicadas en las raras convulsiones relacionadas con el tratamiento con neurolépticos observadas en el Hospital McLean. También se han producido muertes súbitas de pacientes en cuartos de aislamiento durante los meses de verano. Los efectos secundarios hepáticos son muy infrecuentes durante el tratamiento con otros antipsicóticos. por lo que no puede afirmarse con suficiente base que se asocien al tratamiento.

No obstante. en consecuencia. La distonía se presenta raramente con la tioridazina y es más frecuente en hombres jóvenes. En un estudio con pocos pacientes se observó que la distonía aparecía cuando caían las concentraciones sanguíneas del neuroléptico y no cuando aumentaban. puede prevenirse mediante la administración de antiparkinsonianos. De cualquier modo. con menor rapidez. aparece generalmente durante las primeras horas o días de tratamiento con antipsicóticos. el tratamiento habitual para contrarrestarlos sean fármacos antiparkinsonianos con efectos anticolinérgicos. pero incluso con este fármaco son muy infrecuentes. mediante la administración intramuscular. sólo la difenhidramina. S. lo que llevó a pensar que podía haberse producido un efecto rebote debido a la disminución del bloqueo dopaminérgico. Por esta razón. Una de las primeras formas de SEP. se ha informado que fármacos tan distintos como el diazepam. con rigidez extensora. puede aliviarse rápidamente mediante la administración endovenosa de un antiparkinsoniano (de ellos. . que a menudo se manifiesta como contracciones musculares tónicas de la lengua. o sólo como una leve rigidez de la lengua. la FDA emitió un aviso en forma de tarjeta negra para la tioridazina y su metabolito mesoridazina (Serentil) respecto a la prolongación del intervalo QTC. pero puede afectar a ambos sexos y a cualquier edad. En ocasiones se presenta como un alarmante opistótonos en todo el cuerpo. la mandíbula y el cuello. Una vez presente. En 2000.L. Efectos neurológicos 226 Distonía. es probable que el supuesto desequilibrio colinérgico-dopaminérgico explique sólo en parte tales efectos. el amobarbital o la cafeína y el benzoato de sodio pueden ali- © Grupo Ars XXI de Comunicación. es poco probable que dichos fármacos se sigan empleando con regularidad.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 226 Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA 30 años se han notificado más muertes asociadas a la tioridazina (cuatro) que a cualquier otro neuroléptico. la distonía. la berztropina y el biperideno están disponibles para uso parenteral) o. Aunque habitualmente se postula que el mecanismo por el que se producen todos los efectos secundarios neurológicos de los fármacos antipsicóticos es el bloqueo de los receptores dopaminérgicos del estriado y.

cuando la distonía más convencional es rara. en ocasiones se les diagnostica erróneamente de catatonia. S. pero la rigidez muscular. la flexoextensión de la muñeca que recuerda a la acción de contar monedas es muy infrecuente. cuando eso ocurre. A pesar de todo. la postura encorvada. el paciente no responde rápidamente ni siquiera a dosis muy altas de antiparkinsonianos. También pueden producirse grados más leves de síndrome parkinsoniano durante largos períodos de tratamiento de mantenimiento. pueden aparecer signos de síndrome parkinsoniano.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 227 ANTIPSICÓTICOS viarla. También puede aparecer un temblor tosco regular en ausencia de otros signos parkinsonianos. e incluso que puede conseguirse mediante hipnosis. La acinesia es una reducción de los movimientos espontáneos o voluntarios que pueden presentar pacientes que toman un tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos sin signos de síndrome parkinsoniano. En algún momento de las etapas iniciales del tratamiento. a menudo los pacientes se tranquilizan más si se les cambia de antipsicótico. La micrografía es un síntoma característico del temblor inducido por antipsicóticos que puede ayudar a diferenciarlo del que causa el litio. Una vez el problema de la distonía se ha resuelto y se ha protegido al paciente mediante la administración oral de un antiparkinsoniano. Los pacientes afectados raramente presentan una rigidez parkinsoniana tan grave que les incapacite o inmovilice. los pacientes 227 © Grupo Ars XXI de Comunicación.L. Las crisis oculógiras. . que consisten en una rotación forzada del ojo. que pueden contribuir a aumentar la inactividad del paciente. generalmente entre los 5 días y las 4 semanas de haberlo iniciado. aunque en realidad se producen (y recidivan) con bastante frecuencia en etapas más avanzadas del tratamiento. la facies de máscara e incluso el babeo son bastante frecuentes. se suelen incluir en las clasificaciones de las distonías. Cuando la rigidez es tan intensa. En ambos casos. No obstante. La administración repetida de inyecciones depot de flufenazina puede dar lugar a recidivas de la distonía. y los síntomas pueden no remitir hasta 2 semanas después de la interrupción del tratamiento antipsicótico. Acinesia. A diferencia de la enfermedad de Parkinson idiopática. se puede continuar el tratamiento con el antipsicótico sin temor a que vuelva a aparecer. Síndrome parkinsoniano. la rigidez en rueda dentada. generalmente hacia arriba.

es el menos comprendido y el más problemático de los efectos secundarios neurológicos de estos fármacos. La acatisia puede confundirse con una agitación psicótica. La acatisia. con necesidad de estar de pie y moverse o cambiar continuamente de posición. Puede variar entre una sensación subjetiva desagradable de malestar muscular o una agitación más acusada en la que el paciente deambula de un lado para otro. Si los síntomas negativos desaparecen. la acinesia puede confundirse con los síntomas negativos de la esquizofrenia. . Como ocurre con el síndrome parkinsoniano y la depresión. se trata de forma incorrecta incrementando la dosis de antipsicótico. © Grupo Ars XXI de Comunicación.L. reduce la depresión o mejora directamente los síntomas negativos. aunque es difícil determinar si su eficacia proviene de que alivia los síntomas parkinsonianos. con desesperación. en este caso. también es eficaz. no es necesario contemplar la dieta especial exigida durante el uso de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). agitación de manos y lloro. S. 228 responden a la administración de antiparkinsonianos o a la reducción de la dosis del neuroléptico. Si la dosis de selegilina no supera los 10 mg/día. marcada disforia. puede presentarse una incapacidad para permanecer sentado durante mucho tiempo. Entre ambos extremos. En el Hospital McLean se han realizado recientemente estudios que indican que la selegilina (Eldepryl). para pacientes esquizofrénicos con síntomas negativos en tratamiento con neurolépticos. una sensación de inquietud que puede aparecer debido al tratamiento con antipsicóticos. Puede producirse incluso con la primera dosis del fármaco. En un ensayo controlado con placebo se ha demostrado que la selegilina puede funcionar. probablemente eran un efecto secundario del neuroléptico y no se debían al trastorno psicótico.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 228 Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA Acatisia. puede realizarse una prueba terapéutica con un antidepresivo con el mismo objetivo. el inhibidor de la monoaminooxidasa B (MAO-B) usado habitualmente para tratar el síndrome parkinsoniano. pero puede constituir un problema clínico en cualquier momento durante las primeras semanas de tratamiento. Para distinguir la apatía y la alogia debidas a la psicosis y los efectos neurológicos yatrógenos puede instaurarse un tratamiento de 2 semanas con un fármaco como el biperideno. en dos tomas diarias de 5 mg. En caso de sospecha de síntomas depresivos.

al igual que con otros fármacos más antiguos. con menor frecuencia. como antiparkinsonianos. Probablemente. Responde menos a la administración de antiparkinsonianos que otros efectos secundarios neurológicos y es un inconveniente durante la fase de mantenimiento del tratamiento que a menudo es motivo suficiente para que el paciente se niegue a tomar el fármaco. a dosis de 30 a 120 mg/día. se mantuvo candente el debate a favor y en contra del uso profiláctico de antiparkinsonianos (Stanilla y Simpson.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 229 ANTIPSICÓTICOS Uso de antiparkinsonianos Durante décadas. Otra reacción adversa que a menudo pueden presentar los pacientes en tratamiento con antipsicóticos es el movimiento regular y rítmico de las piernas (arriba y abajo o. El mejor método para el diagnóstico diferencial de la acatisia es preguntar al paciente si la inquietud es una sensación muscular o mental: en el primer caso. El tratamiento farmacológico de la acatisia exige con frecuencia utilizar varios fármacos. pero algunos pacientes pueden necesitar una combinación de estos fármacos. 1995). y puede producirse incluso con la clozapina y la risperidona. puede tratar la acatisia cuando no funcionan ni los antiparkinsonianos ni las benzodiazepinas como el lorazepam. La eficacia del propranolol puede indicar que el mecanismo subyacente de este efecto secundario puede no ser el bloqueo de los receptores dopaminérgicos. S. el propranolol. porque la administración de dosis excesivas de neurolépticos es más frecuente que la de dosis insuficientes.L. se trata de una variante de la acatisia. de ansiedad. Si aún persisten dudas. Muchos médicos con amplia experiencia afirman que los pacientes aceptan mejor el tratamiento y que se previene la aparición de efectos secun- 229 © Grupo Ars XXI de Comunicación. se trataría de acatisia. Según algunos estudios. bloqueantes β-adrenérgicos o benzodiazepinas. Los pacientes que presentan este fenómeno muchas veces no lo perciben o no se sienten incomodados por él. Se debe considerar también la reducción de la dosis de antipsicótico. y en el segundo. aunque no pueda afirmarse con seguridad. es más seguro suponer que es acatisia. de un lado a otro). si bien podría considerarse una forma de temblor. con uno de ellos puede bastar. . La acatisia aparece con la tioridazina y la olanzapina.

los pacientes con esquizofrenia crónica se sienten reconfortados cuando dejan de tomar los neurolépticos. los pacientes presentan un estado confusional anticolinérgico o hipomotilidad intestinal durante el tratamiento con antiparkinsonianos. la profilaxis con antiparkinsonianos no es necesaria. en la que se administran con precaución dosis muy bajas de antipsicóticos (p. aunque los efectos secundarios más usuales son sequedad bucal y visión borrosa. En caso de que no se aplique la administración preventiva de antiparkinsonianos para el tratamiento agudo.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 230 230 darios desagradables mediante la administración sistemática de fármacos antiparkinsonianos a todos los pacientes que empiezan a tomar un antipsicótico o repiten un tratamiento antiguo. pero exigen seguir tomando los antiparkinsonianos (Wojcik. En la situación menos frecuente. Por nuestra parte.L. ej. © Grupo Ars XXI de Comunicación. Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA . Si se mantiene el tratamiento antiparkinsoniano. a no ser que deban evitarse los efectos secundarios anticolinérgicos. Al cabo de entre 4 semanas y 6 meses de tratamiento antipsicótico de mantenimiento. opinan que la asociación de dos fármacos (un antipsicótico y un antiparkinsoniano) puede causar más reacciones adversas que un antipsicótico solo y que sólo se debe añadir un antiparkinsoniano si aparecen efectos secundarios neurológicos. o incluso interrumpir por completo su administración. Otros. deprimidos o apáticos). En casos contados. y un número mayor (aproximadamente el 30 %) se sienten «mejor» (menos ansiosos. deberían prepararse recetas para el paciente indicando que se administren estos fármacos con la pauta que sea necesaria. creemos que se dispone de pruebas suficientes de que los fármacos antiparkinsonianos previenen los efectos secundarios neurológicos como para administrarlos de forma sistemática a la mayoría de los pacientes psicóticos agudos de edades inferiores a 45 años que estén empezando a tomar un neuroléptico típico. pero un número mucho mayor de pacientes en tratamiento con antipsicóticos mejoran más cuando toman antiparkinsonianos que cuando no los toman. Muy raramente. algunos pacientes (en torno al 15 %) presentan de nuevo claros efectos secundarios neurológicos.. S. sin embargo. En ciertos casos. los pacientes toman trihexifenidilo u otros fármacos antiparkinsonianos para drogarse. 1979). de 1 a 3 mg/día de haloperidol). en vez de administrar los antiparkinsonianos con regularidad puede hacerse sólo cuantas veces sea necesario.

La amantadina. puede causar más problemas de tolerancia a los efectos antiparkinsonianos. la mayor parte de antiparkinsonianos funcionan gracias a sus efectos anticolinérgicos y es probable que sean igualmente eficaces entre sí. los antiparkinsonianos convencionales no afectan a la psicosis. Es probable que si se determinasen las concentraciones sanguíneas del propio fármaco o de los anticolinérgicos por análisis de radiorreceptores se ajustaría la dosis con mayor fundamento. no obstante. además. sus efectos terapéuticos son muy lentos. Probablemente. puede considerarse un aumento cauteloso de sus dosis. un anticolinérgico antihistamínico. aunque lo más prudente puede ser disminuir la dosis del neuroléptico. en ocasiones los pacientes experimentan sedación cuando toman amantadina. Es probable que la difenhidramina sea más sedante. Los intervalos terapéuticos de los fármacos antiparkinsonianos disponibles pueden consultarse en la tabla 4-3. no se ha estudiado de forma sistemática el uso de levodopa para el tratamiento del síndrome parkinsoniano. Puede ser de utilidad para tratar el síndrome parkinsoniano yatrógeno y es poco probable que agrave la psicosis de pacientes que toman una dosis estable de neuroléptico. No se ha realizado ningún estudio comparativo controlado de estos fármacos que pueda orientar al médico. pues reduce las concentraciones sanguíneas de prolactina. el agonismo de los receptores dopaminérgicos.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 231 ANTIPSICÓTICOS 231 © Grupo Ars XXI de Comunicación. S. los resultados de los ensayos controlados que han ana- . si los efectos secundarios neurológicos y la sequedad bucal no disminuyen con los antiparkinsonianos. Por lo general. puede ser útil en presencia de galactorrea. y en ocasiones puede agravar la psicosis. cuyo mecanismo de acción es. Con todo. o a la etopropazina. el trihexifenidilo ligeramente más estimulante. incluso por encima de las máximas recomendadas por el Physicians’ Desk Reference. cuyo uso en la enfermedad de Parkinson idiopática se ha estudiado ampliamente.L. Actualmente. aunque ya hemos visto. Probablemente. En cambio. otro agonista de los receptores dopaminérgicos. pero no se ha demostrado que presente ventajas sobre ellos y. Se dispone también de la bromocriptina. puede administrarse a dosis de 200-300 mg/día. presumiblemente. Aunque podría esperarse que un agonista de los receptores dopaminérgicos tenga propiedades estimulantes. Supuestamente. muy ocasionalmente. síndromes que responden únicamente a la difenhidramina. y el biperideno más neutro en ese aspecto (tabla 4-3). es tan eficaz como los antiparkinsonianos anticolinérgicos.

Antiparkinsonianos: denominación común. del T. b Comprimidos disponibles sólo en especialidad genérica. presentaciones*. vial multidosis de 10 ml. Disponible en especialidad genérica. 2 mg Inyectable: 1 mg/ml (ampolla de 2 ml) Comprimido (HCl): 2 mg Comprimido: 25 mg Cápsulas: 25 y 50 mg Elixir y jarabe: 12. * N.: en Estados Unidos.5 y 1. jeringa precargada de 1 ml) Comprimido: 5 mg Comprimidos: 2 y 5 mg Elixir: 2 mg/5 ml (frasco de 480 ml) © Grupo Ars XXI de Comunicación. S. a Symmetrelb Akineton Benadrylb Cogentina Básicamente anticolinérgicos Benztropina Presentaciones* y potencias 100-300 10-20 4-15 2-8 50-300 2-6 Intervalo terapéutico habitual (mg/día) 12:33 Biperideno Difenhidramina Nombre comercial* Denominación común 31/3/05 Dopaminérgicos Amantadina 232 Tabla 4-3.L.5 mg/5 ml (frascos de 120 ml y 480 ml) Inyectable: 50 mg/ml (vial monodosis de 1 ml.Kemadrin Artaneb Prociclidina Trihexifenidilo Comprimido y cápsula: 100 mg Jarabe: 50 mg/5 ml (frasco de 480 ml) Comprimidos: 0. potencias y dosis COMPAG 4 Página 232 Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA .

Un problema del pramipexol y el ropinirol es que son muy caros. Del pramipexol se han estudiado sus efectos sobre la depresión y la psicosis. algunos de nuestros pacientes esquizofrénicos responden a sus efectos antiparkinsonianos y. Aunque nuestra experiencia con esos fármacos es limitada. Es preciso en estos casos estudiar los posibles signos de organicidad si se aumentan las dosis de antiparkinsoniano. Se desconoce la magnitud y la importancia clínica de este efecto. aparentemente. Los efectos anticolinérgicos de los antiparkinsonianos pueden causar alteraciones cognitivas en individuos que no padecen enfermedades psiquiátricas o pacientes con esquizofrenia. pero su única indicación aprobada por la FDA es el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. no presentan síntomas psicóticos con las dosis más bajas (< 1 mg/día de pramipexol). lizado el tratamiento antipsicótico con y sin la adición de antiparkinsonianos dejan margen a la duda. en torno al 3 % de los pacientes con enfermedad de Parkinson las experimentan durante el tratamiento con estos fármacos. Debe recordarse que los pacientes con síndrome parkinsoniano idiopático pueden presentar ideas delirantes con cualquier antiparkinsoniano (inclusive con la amantadina) si se administra a dosis elevadas. S. . Se dispone de algunas pruebas de que estos agonistas de los receptores dopaminérgicos también pueden ayudar a reducir los síntomas negativos de la esquizofrenia. Debemos mencionar dos nuevos antiparkinsonianos: el pramipexol (Mirapex) y el ropinirol (ReQuip). que representan una nueva clase de agonistas de los receptores dopaminérgicos. y en Estados Unidos los programas como Medicare no los sufragan para tratar el síndrome parkinsoniano inducido por neurolépticos.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 233 ANTIPSICÓTICOS Discinesia tardía Algunos pacientes que toman antipsicóticos presentan movimientos coreiformes o atetoides anormales.L. Estos mo- 233 © Grupo Ars XXI de Comunicación. pero es posible que los ligeros problemas de memoria causados por los fármacos anticolinérgicos puedan pasar desapercibidos si el paciente ya presenta alteraciones cognitivas o sedación. Otro problema que presentan los agonistas de los receptores dopaminérgicos es que algunos pacientes pueden presentar alucinaciones visuales. involuntarios e irregulares.

los tobillos y las piernas. Muchos pacientes y familias que acuden a la Tardive Dyskinesia Clinic del Hospital McLean muestran una preocupación mucho mayor por las posibles consecuencias de una discinesia en principio leve que por los movimientos de menor gravedad que presenta el paciente y que han motivado la consulta. © Grupo Ars XXI de Comunicación. incapacitantes. También puede aparecer acatisia tardía. Pueden presentarse también otros movimientos. movimientos atetoides de brazos y hombros y diversos movimientos de los dedos de los pies. un síndrome caracterizado por una inquietud motora forzada que persiste mucho tiempo después de haber retirado todos los antipsicóticos. contorsión del cuerpo. movimientos pélvicos impelentes.L. basándose únicamente en la fenomenología. gesticulación facial. se han notificado también casos de síndrome de Gilles de la Tourette tardío. Es todavía más rara que la distonía tardía. Por último. cuando el cuadro es de movimientos distónicos atetoides pronunciados y posturas mantenidas de la cara. Es más probable que la distonía tardía mejore con la administración de antiparkinsonianos que la discinesia tardía convencional. Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA . protrusión de los labios. que se toman por tics menores o inquietud. S.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 234 234 vimientos son habitualmente hiperactividad de la lengua (salida hacia fuera. Todavía sigue considerándose que un paciente que presenta los movimientos citados padece discinesia tardía. en varias combinaciones: movimientos de masticación o laterales de la mandíbula. es prácticamente imposible distinguirlos de la discinesia originada por otras causas menos frecuentes. Los movimientos distónicos atetoides coexisten frecuentemente con los movimientos de la lengua y los labios más típicos de la discinesia tardía. Incluso las discinesias claramente visibles acarrean a menudo pocas consecuencias. Muchos de los casos identificados son leves y ni el paciente ni sus familiares perciben los síntomas. torticolis o retrocolis. A veces es difícil distinguir estos movimientos de los manierismos asociados a la esquizofrenia. que a menudo es más grave e incapacitante. respiración estridulosa. cuello. brazos o tronco se denomina distonía tardía. deformantes. La gravedad de la discinesia tardía es variable. pero en aproximadamente el 3 % de los casos la discinesia es lo suficientemente grave para causar problemas sociales o funcionales. va de movimientos mínimos de la lengua y los dedos hasta movimientos muy pronunciados. retorcida o repetidamente en protrusión) y de los dedos (movimientos coreiformes o puños cerrados).

Sólo puede afirmarse que está más relacionada con la duración del tratamiento que con la dosis oral total. 1995). De acuerdo con nuestra experiencia. no es posible diferenciar los casos idiopáticos de los yatrógenos. se considera que la administración de antipsicóticos durante períodos inferiores a 6 meses es segura. en general. En otros casos lo hace mientras se mantiene una dosis de mantenimiento estable. Jeste y cols. Los mejores datos disponibles indican que su incidencia es de entre un 2 % y un 4 % por año durante los primeros 7 años de tratamiento con los fármacos habituales y que el riesgo es mayor para los pacientes mayores de 55 años o con trastornos del estado de ánimo (Cole y cols. La prevalencia de discinesia entre pacientes psicóticos institucionalizados de forma crónica es probablemente del orden del 20 % al 40 %. en dos casos. En algunos casos. ni tampoco su posible gravedad.. no siempre debe atribuirse a los antipsicóticos en pacientes que los toman. este efecto secundario desaparece al dejar de tomar antipsicóticos. Sin embargo. Un paciente que tomó diversos neurolépticos .. Parece ser que con la clozapina es mucho menos habitual.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 235 ANTIPSICÓTICOS 235 © Grupo Ars XXI de Comunicación. meses o años. principalmente molindona. por tanto. mientras que en torno a una cuarta parte la manifiesta al reducir la dosis o interrumpir el tratamiento (discinesia oculta). algunos pacientes presentan una discinesia persistente después de sólo algunas semanas de tratamiento. ni tampoco existe una pauta de administración que claramente dé lugar a más casos de discinesia. conocemos algunos casos de pacientes que la han presentado tras tomar únicamente (o casi exclusivamente) tioridazina y. aproximadamente la mitad de los pacientes que presentan una discinesia evidente están tomando dosis de mantenimiento estables del neuroléptico. No se dispone de pruebas que indiquen claramente que la discinesia tardía sea menos habitual con uno u otro antipsicótico típico.L. No es posible actualmente predecir qué pacientes van a presentar discinesia. Sin embargo. 1992. ni cuándo. y todavía se desconoce su frecuencia con la risperidona. Entre el 1 % y el 5 % de las discinesias aparecen en individuos que nunca han tomado neurolépticos (con mayor frecuencia los de edad avanzada). Se han empleado los datos de investigación sobre la proliferación de receptores dopaminérgicos como consecuencia de la administración de neurolépticos en animales de laboratorio para afirmar que la tioridazina o la molindona tienen menor tendencia a causar discinesia tardía que otros antipsicóticos. S. En el peor de los casos. pero. o al cabo de semanas.

en ambos grupos. En un estudio de cohortes con 100 pacientes realizado en el Hospital McLean sobre la discinesia tardía se observó. Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA . Kane (1995) observó que los pacientes que presentaban graves efectos secundarios neurológicos debido al tratamiento con neurolépticos tenían una mayor propensión a presentar discinesia tardía. los períodos de retirada de neurolépticos no se asocian a la discinesia tardía. Por otro lado. y rehacer el proceso si se detectan signos de discinesia tardía (para más información. los estudios de seguimiento prolongado (de 2 a 10 años) indican que la discinesia tardía no suele ser una enfermedad progresiva y que puede mejorar o desaparecer con el tiempo. que existía una relación significativa entre la duración del tratamiento con antiparkinsonianos y el inicio más lento del trastorno. Hasta el momento. (1995) comprobaron que el uso de antiparkinsonianos aumentaba el riesgo de discinesia tardía en una población de edad más avanzada. Jeste y cols. mientras que los efectos secundarios neurológicos graves y la edad más avanzada son factores de riesgo si se toman estos fármacos. incluso durante el tratamiento con antipsicóticos. Si la psicosis es crónica.L. a la que normalmente se intenta no administrar estos fármacos. aunque deben consultarse los datos disponibles en cada caso. Ante estos datos discordantes. El papel de los antiparkinsonianos en el inicio de este efecto secundario es una cuestión más complicada. Debe tratarse esta cuestión con el paciente y sus familiares. © Grupo Ars XXI de Comunicación. el médico debe considerar seriamente los riesgos y los beneficios de prescribir un tratamiento para un período superior a varios meses a cualquier paciente que ya esté tomando antipsicóticos. cabe concluir que la administración profiláctica de antiparkinsonianos a pacientes más jóvenes es segura y que puede prevenir la discinesia tardía. a menos que haya razones clínicas que justifiquen no hacerlo. Lo que sí se sabe es que los antiparkinsonianos pueden exacerbar una discinesia preexistente.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 236 236 durante años presentó discinesia tardía al cabo de 1 año de tomar sólo risperidona. De acuerdo con nuestra experiencia. es necesario incluir todas estas circunstancias en la historia clínica del paciente. En cualquier caso. Principios generales del tratamiento psicofarmacológico). S. cap. 1. v. la mejor decisión clínica puede ser mantener el tratamiento antipsicótico. Por tanto. y la exposición al litio no parece retardar su aparición.

La gabapentina también puede ser una opción interesante. Se suele recomendar la reducción lenta y gradual de la dosis de antipsicótico. en ocasiones con buenos resultados. 1995).800 mg de gabapentina atenuó la discinesia tardía de un grupo de pacientes con trastornos del estado de ánimo que habían sido tratados con antipsicóticos clásicos (Hardoy y cols. está . Uno de los más interesantes es la buspirona. A menudo se añade litio al tratamiento. debería mejorar con bloqueantes dopaminérgicos y empeorar con antiparkinsonianos anticolinérgicos. S. a menudo. por tanto.L. Se desconoce también si el supuesto efecto beneficioso de la clozapina no se debe a la interrupción del tratamiento con el fármaco convencional. aunque su administración supone un cierto riesgo. Se ha probado con otros fármacos menos usuales para tratar este trastorno.. en ocasiones en pequeños estudios individuales. La respuesta a los tratamientos farmacológicos de la discinesia tardía es muy heterogénea. Gardos y Cole. Afortunadamente. En caso de que sea necesario instaurar un tratamiento. A pesar de todos estos trabajos.. que se administra a dosis altas (Moss y cols. no se puede predecir qué pacientes se beneficiarán del tratamiento ni en qué plazo se apreciarán estas mejorías. 1992). el síndrome parkinsoniano coexiste paradójicamente con la discinesia. 1993. numerosos casos de discinesia no son lo bastante graves como para justificar un tratamiento específico para contrarrestarla. especialmente si ha aparecido menos de 5 años antes (Adler y cols. A menudo.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 237 ANTIPSICÓTICOS 237 © Grupo Ars XXI de Comunicación. la clozapina puede ser el fármaco más eficaz. 1995). Los resultados de una serie de estudios con pocos pacientes indican que la vitamina E (400 UI tres veces al día) puede disminuir gradualmente la discinesia. y algunos profesionales aconsejan el uso de reserpina. Se han probado también muchos otros fármacos de acción central. Un estudio indicó que la administración de 900 a 1.. las benzodiazepinas alivian ligeramente los movimientos discinéticos. El único fármaco del que existen suficientes estudios (dos controlados y un amplio estudio abierto) acerca de su eficacia contra la discinesia tardía es la clozapina (Gardos y Cole. Aunque la enfermedad sea supuestamente consecuencia de la hiperactividad dopaminérgica y. Las dosis mayores de vitamina E acostumbran a causar diarrea. la vitamina E. No hay ningún tratamiento eficaz o estandarizado para la discinesia tardía. 1999). la respuesta de algunos pacientes es exactamente la contraria y. en cambio. Otra opción es cambiar de antipsicótico.

La tabla 4-4 muestra los criterios operativos para el diagnóstico de SNM empleados actualmente en el Hospital McLean. Los neurolépticos pueden afectar a los centros reguladores de la temperatura y. también cap. Los síntomas van apareciendo en 1-3 días durante el tratamiento con antipsicóticos.07 %) y también superiores (hasta el 2. en general se acepta que todos los pacientes con SNM presentan hipertermia. aunque se ha informado de frecuencias mucho menores (hasta un 0. en ausencia de otras manifestaciones de SNM.4 %). pero la intensa rigidez muscular que frecuentemente caracteriza al SNM es muy poco habitual en infecciones accidentales. Obviamente. Ya se han notificado SNM con prác- © Grupo Ars XXI de Comunicación. 10. SEP graves y disfunción autónoma.000 UI/ml. pueden asociarse a golpes de calor. 238 El SNM es una complicación del uso de antipsicóticos que puede comprometer la vida del paciente. las concentraciones séricas de creatín-cinasa pueden aumentar tras una inyección intramuscular o como consecuencia de una agitación física intensa.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 238 Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA exenta de él y también puede ser de utilidad. en ella se menciona toda la gama de signos y síntomas que pueden estar presentes (v. Los neurolépticos pueden inducir también catatonia. S. Aparte de estos tratamientos. con el tiempo. pero puede afirmarse que se presenta en el 1 % de las admisiones psiquiátricas en que se instaura un tratamiento con neurolépticos. que en realidad es una grave rigidez parkinsoniana. Tratamiento en servicios de urgencias). por tanto. y la mayoría de ellos durante el primer mes de tratamiento. especialmente en climas cálidos o cuartos de aislamiento en los que la temperatura es elevada.L. puede diagnosticarse erróneamente de SNM a un paciente que presenta fiebre debida a la infección y síndrome parkinsoniano. el médico y el paciente pueden colaborar para elaborar una pauta específica que. Muchos casos se presentan en la primera semana. pero raramente hasta 1. Aunque los criterios para el diagnóstico del SNM puedan ser distintos. Se dispone de indicios poco concluyentes de que el tratamiento concomitante con litio puede ser un factor predisponente. se muestre adecuada. Por otra parte. La olanzapina necesita ser más estudiada. Síndrome neuroléptico maligno . Las estimaciones de su incidencia varían según el estudio. en ausencia de fiebre.

si uno de los tres criterios no estuviese documentado. caracterizados por dos o más de los siguientes síntomas: rigidez muscular cérea. la interrupción del neuroléptico y. Efectos extrapiramidales graves. En diagnósticos retrospectivos. El dantroleno se emplea en unidades de cuidados intensivos para reducir el espasmo muscular.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 239 ANTIPSICÓTICOS Tabla 4-4. y 3) concentraciones séricas de creatín-cinasa superiores a 1. diaforesis pronunciada e incontinencia.000 leucocitos/mm3). 2) leucocitosis (> 15. crisis oculógiras. ej. estupor o coma. aunque el riesgo con la tioridazina es probablemente menor. En muchos casos. taquicardia (como mínimo 30 ppm). aunque cuando es baja puede ser más segura. debido a su larga acción. 2. mutismo. podría diagnosticarse el síndrome si los dos criterios restantes estuviesen claramente presentes y el paciente hubiese presentado uno de los siguientes signos característicos: 1) perturbación de la conciencia evidenciado por confusión mental. la administración de 5 mg cada 4 h del agonista dopaminérgico bromocriptina puede aliviar la rigidez muscular y reducir la fiebre. 3. ticamente todos los neurolépticos usados habitualmente. S.. Disfunción autónoma caracterizada por dos o más de los siguientes síntomas: hipertensión (aumento de un mínimo de 20 mm de la presión diastólica sobre la determinada antes de iniciar el tratamiento). El mejor tratamiento del SNM es la identificación inmediata.000 UI/ml . Probablemente. Hipertermia: temperatura oral de al menos 38. 1992). retrocolis.0º C en ausencia de otra etiología conocida. movimientos coreiformes. en los casos de moderados a graves. trismos. sialorrea. el síndrome puede durar aproximadamente el doble (Glazer y Kane. Los neurolépticos de tipo depot no causan con mayor frecuencia SNM pero. 239 © Grupo Ars XXI de Comunicación.L. opistótonos. rebajar la temperatura corporal). los antiparkinsonianos anticolinérgicos no son útiles en estos casos. pero sí puede serlo el tratamiento sintomático (p. marcha festinante y posturas flexoextensoras. La dosis no parece ser un factor importante. Criterios operativos para el diagnóstico del síndrome neuroléptico maligno (SNM) Es necesaria la presencia de los tres criterios siguientes para la confirmación del diagnóstico: 1. el traslado rápido a un centro médico. disfagia. signo de la rueda dentada.

aunque no con todos. Para la flufenazina. En este período no deben administrarse neurolépticos. En nuestra opinión. la inyección del fármaco podría ser mensual. pero no se dispone de ningún estudio que demuestre que la administración de haloperidol depot cada 4 semanas sea más eficaz que la de flufenazina depot cada 4 semanas. es posible que una dosis menor de decanoato de haloperidol depot pueda acabar siendo suficiente. con una dosis de 20 veces la dosis oral diaria. puede retomarse el tratamiento neuroléptico. en cambio. Se ha postulado que la semivida del haloperidol del tipo depot es lo suficientemente larga para que pueda administrarse cada 4 semanas. pueden administrarse 200 mg al mes de decanoato de haloperidol.5 mg (0. Nuestro grupo ha utilizado la TEC con resultados satisfactorios para tratar a pacientes con manía persistente que habían sufrido recientemente un episodio de SNM. puede ser biodisponible. la escala de conversión es mucho menor: a un paciente que toma 10 mg/día de flufenazina oral se le podrían administrar 12. de modo que es preciso mantener a los pacientes bajo observación durante el mes posterior a su inicio. Si el paciente toma 10 mg/día de haloperidol. S. Decanoato de haloperidol . Considerando que una dosis oral de entre 60 y 70 mg de haloperidol no se degrada en el tubo digestivo y el hígado y. Parece sensato no administrar antipsicóticos de tipo depot a pacientes con historial de SNM.5 ml) del decanoato. con precaución y dosis mucho menores.L. por tanto. No se sabe con seguridad si puede ser más seguro administrar tioridazina que un cuarto de la dosis del fármaco que causó el síndrome. sin que se produzcan recidivas del SNM. El decanoato de flufenazina suele administrarse cada 2 o 3 semanas. Los estudios sobre el intervalo terapéutico del decanoato de haloperidol indican que la frecuencia de recidivas de pacientes que reciben 50 o 100 mg cada 4 semanas es sólo un poco mayor que la observada © Grupo Ars XXI de Comunicación. Con muchos pacientes. 240 El haloperidol depot es una alternativa a la flufenazina depot.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 240 Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA El síndrome puede reaparecer después de estar aparentemente bajo control. un intervalo entre inyecciones que no es inhabitual con este último fármaco.

el retraimiento social. Todavía se desconoce la fisiopatología de los síntomas negativos. y las registradas en estudios con haloperidol oral.L. Sin embargo. los resultados fueron los inversos. la anhedonía y el empobrecimiento del habla y del contenido del pensamiento son como mínimo tan incapacitantes para los pacientes esquizofrénicos como los síntomas positivos. Síntomas como el aplanamiento afectivo. a los efectos de los antipsicóticos típicos. Los resultados de los escasos estudios controlados que comparan los dos fármacos de tipo depot indican que el haloperidol es un poco más eficaz y ocasiona una frecuencia ligeramente menor de SEP. 241 Los síntomas negativos o deficitarios contribuyen significativamente a aumentar la morbilidad asociada a la esquizofrenia. adjudican a este último una ventaja teórica respecto a la flufenazina depot. el tratamiento con este fármaco de tipo depot más antiguo se conoce mucho mejor (Kane. Las concentraciones sanguíneas de haloperidol pueden ser clínicamente útiles. el médico que trabaje en un contexto en el que se utilizan habitualmente neurolépticos de tipo depot debe probar con el haloperidol depot en algunos pacientes y decidir entonces con respecto a su utilidad y aceptación basándose en la respuesta de los pacientes. la dosis de 25 mg no era suficiente para controlar los síntomas psicóticos. de hecho. En los estudios que comparan el haloperidol oral al de tipo depot se ha observado que la administración depot ocasiona menos efectos secundarios. en cambio. con la flufenazina. que pueden generalizarse para pacientes a los que se administra haloperidol depot. Una teoría bastante aceptada en los últimos años es la de que están relaciona- © Grupo Ars XXI de Comunicación. tales síntomas aparecen en la literatura desde hace 80 años. Probablemente. Aunque algunos investigadores argumentan que los síntomas negativos pueden deberse. cuando todavía no se utilizaban neurolépticos para tratar a estos pacientes. debido a la amplia experiencia de estudios sobre las dosis de mantenimiento de decanoato de flufenazina necesarias para mantener a pacientes esquizofrénicos razonablemente estables.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 241 ANTIPSICÓTICOS en pacientes a los que se administran 200 mg cada 4 semanas. Claramente. 1995). Alternativas para el tratamiento de los síntomas negativos . S.

en proporción mayor que los © Grupo Ars XXI de Comunicación. Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA . Por otro lado. S. Por último. la amisulprida y los antipsicóticos clásicos pueden empeorar los síntomas negativos al disminuir el tono dopaminérgico en la corteza prefrontal. Como se ha expuesto anteriormente. las dosis bajas de antipsicóticos clásicos pueden aumentar eficazmente la disponibilidad de dopamina en la sinapsis. ya que estimulan los autorreceptores dopaminérgicos presinápticos. A raíz de los buenos resultados obtenidos con la clozapina.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 242 242 dos con una deficiencia relativa de dopamina en la corteza prefrontal. sin afectar a los síntomas positivos. la amantadina y la bromocriptina pueden ser útiles para tratar los síntomas negativos de la esquizofrenia. Se han notificado casos tanto de agravamiento de los síntomas positivos como de mejoría de los síntomas negativos con dosis bajas de antipsicóticos. A dosis altas. sin que se produjera la exacerbación de la psicosis con la frecuencia que cabía esperar. Se dispone de informes que indican que la levodopa. 1995). al tiempo que se administra un antipsicótico típico. reduce de forma significativa los síntomas negativos de la esquizofrenia (Boyer y cols. Otra opción es utilizar un fármaco como la selegilina para aumentar la disponibilidad de dopamina. que liberan una mayor cantidad de neurotransmisor. una benzamida antipsicótica todavía no disponible en Estados Unidos que actúa bloqueando los receptores dopaminérgicos. se produzcan interacciones significativas con los antipsicóticos atípicos serotoninérgicos. Bodkin y cols. (1996) comprobaron que la administración de dos tomas diarias de 5 mg de selegilina durante 6 semanas alivió de forma significativa los síntomas negativos y extrapiramidales de un grupo de 21 pacientes esquizofrénicos y esquizoafectivos.. se está dedicando una atención considerable al papel de la serotonina en la fisiopatología de los síntomas positivos y negativos. todos los antipsicóticos atípicos tienen una afinidad por los receptores 5-HT2 mayor que por los D2. algunos investigadores consideran que estos agonistas dopaminérgicos no son eficaces (Silver y Geraisy. Los resultados de un estudio controlado con placebo indican que las dosis bajas de amisulprida. Un problema potencial de estos enfoques es la posibilidad de que empeore la psicosis de algunos pacientes. la anfetamina. 1995).L. Sin embargo. durante años se han empleado dosis bajas de estimulantes para combatir la sedación y el malestar asociados a los antipsicóticos clásicos y a la clozapina. con estas dosis bajas. No es de esperar que. pero es preciso extremar las precauciones.

. el uso de un ISRS. Además. los fármacos serotoninérgicos también parecen reducir los síntomas negativos. Por ejemplo. pero no conocemos ningún artículo sobre la utilidad de este tratamiento. Un antagonista 5-HT2 bastante específico como la nefazodona podría ser un buen coadyuvante de los antipsicóticos clásicos. Todos los antipsicóticos atípicos tienen en común la capacidad de mejorar síntomas negativos. Sin embargo. Spina y cols. Sin embargo. los ISRS también pueden aumentar la toxicidad de los antipsicóticos típicos y atípicos debido a la inhibición competitiva de la isoenzima 2D6 del citocromo P450. obteniéndose una mejoría de los síntomas negativos (Berk y cols. 2000). como la dietilamida del ácido lisérgico (LSD). y se cree que esta acción se debe en parte a su antagonismo 5-HT2. si el paciente no responde al tratamiento con antipsicóticos atípicos o no consigue tolerarlos. En general. Aunque los efectos de la serotonina sobre la dopamina puedan explicar sus propiedades sobre los síntomas positivos y el ocasional agravamiento de los SEP. Hemos empleado ocasionalmente dosis de 50-100 mg/día de sertralina como coadyuvantes para el tratamiento de los síntomas negativos. pueden producir alucinaciones y otros síntomas psicóticos. S. antipsicóticos clásicos. con resultados moderadamente satisfactorios.L.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 243 ANTIPSICÓTICOS ALTERNATIVAS AL TRATAMIENTO ANTIPSICÓTICO No existe actualmente ningún tratamiento farmacológico fiable. En un caso se añadió mirtazapina al tratamiento con haloperidol. seguro y eficaz para la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos que pueda 243 © Grupo Ars XXI de Comunicación. Ciertos agonistas 5-HT2. (1994) comprobaron que la adición de 20 mg/día de fluoxetina al tratamiento con antipsicóticos clásicos mejoró considerablemente los síntomas negativos. varios estudios indican que los ISRS pueden mejorar los síntomas negativos presentes en pacientes esquizofrénicos. un antagonista 5-HT2 o un agonista dopaminérgico como coadyuvante puede estar justificado. recomendamos utilizar antipsicóticos atípicos como primera elección para los síntomas negativos de pacientes esquizofrénicos. mientras que los antagonistas 5-HT2 parecen mejorar la psicosis.en un estudio controlado con placebo que incluyó a 34 pacientes esquizofrénicos. .

Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA .COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 244 244 sustituir a los neurolépticos bloqueantes dopaminérgicos. Un grupo canadiense y otro alemán han indicado que con la administración de entre 70 y 400 mg/día de diazepam como único fármaco se controlaron rápidamente los síntomas psicóticos de un pequeño número de pacientes esquizofrénicos con rasgos paranoides (el grupo alemán usó comprimidos de 50 mg). incluso con dosis de 10 a 15 mg/día. En dos de ellos. Los resultados de estos estudios pequeños y de corta duración son interesantes. La reserpina tiene un efecto antipsicótico débil que se inicia lentamente. las dosis elevadas de diazepam agravaron los síntomas esquizoafectivos. En la actualidad.. En otro ensayo. Se han notificado como mínimo siete casos en lo que se administró alprazolam a pacientes esquizofrénicos que tomaban neurolépticos. En los estudios iniciales cuyos resultados han sido más positivos se administraron 10 mg/día de reserpina intramuscular durante el primer mes. una dosis de 10 mg/día de reserpina significa que el paciente debe tomar cuarenta comprimidos de 0. 2001). pero no proporcionan una alternativa farmacológica eficaz y útil a los antipsicóticos clásicos. pero casi nunca es un tratamiento farmacológico suficiente por sí solo. los pacientes presentaban claramente crisis de angustia © Grupo Ars XXI de Comunicación. Por si fuera poco.L. La TEC puede tratar satisfactoriamente la excitación psicótica y el estupor catatónico. el panorama es clínicamente poco alentador. las mejorías importantes pueden tardar hasta 2 meses en apreciarse. en algunos casos la reserpina indujo discinesia. 1984). En un ensayo reciente con pacientes esquizofrénicos se demostró que la adición de valproato a la risperidona o a la olanzapina era significativamente más eficaz que la de placebo (Casey y cols. como mostró un estudio doble ciego realizado en Israel (Klein y cols. En ninguno de los estudios se incluyen datos de seguimiento. pero tampoco basta como monoterapia para la esquizofrenia. La carbamazepina también mejora los síntomas de algunos pacientes con psicosis resistente al tratamiento cuando se añade a un neuroléptico.25 mg. las dosis orales elevadas pueden resultar poco adecuadas. Aun siendo optimistas. S. y los pacientes esquizofrénicos pueden pasar por un etapa de inestabilidad antes que se alivien los síntomas.. El litio puede mejorar los síntomas de la esquizofrenia o eliminar los episodios de violencia de pacientes esquizofrénicos. la sedación no fue un problema después del primer día y la mejoría se mantuvo durante 4 semanas. Según se afirma en estos estudios. pero no previene la aparición de nuevos episodios psicóticos.

y se consideró que el alprazolam fue útil para los episodios de angustia. no se logró determinar la causa de la muerte súbita).. Los datos de otros estudios no son concluyentes. pero los estudios demostraron que. ejercía efectos tanto sobre los síntomas negativos como sobre los positivos. Se ha informado de que el propranolol aumenta las concentraciones sanguíneas de clorpromazina y puede incrementar también las de otros antipsicóticos. Desde hace muchos años se viene estudiando el tratamiento de la esquizofrenia aguda y crónica con dosis muy altas de propranolol (de 600 a 2. estudios clínicos posteriores con dosis de hasta 400 mg/día que incluyeron a pacientes psiquiátricos con trastornos orgánicos y rasgos violentos y de agresividad impulsiva indicaron que el propranolol ayudó a controlar los episodios de ira. (1978) han informado que es eficaz en estudios controlados. En el único ensayo a gran escala controlado con placebo que incluyó a pacientes esquizofrénicos ambulatorios. aumentar lentamente la dosis y controlar la presión arterial y el pulso antes de administrarla.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 245 ANTIPSICÓTICOS 245 © Grupo Ars XXI de Comunicación. aunque no afectó a otros déficit orgánicos conductuales subyacentes. sobre todo con pacientes hospitalizados. En otros estudios reducidos.L.000 mg/día). hasta que el paciente esté bien estabilizado con una dosis constante y eficaz. 1988): el diazepam y el alprazolam no fueron más eficaces que el placebo durante las 8 semanas de estudio. Con todo. además de psicosis crónica. el valproato y el litio puedan ser de mayor utilidad para tratar el comportamiento alterado de pacientes con . esta combinación no está en general recomendada. los resultados de otros investigadores no son tan convincentes. en cuanto al otro caso. dos pacientes fallecieron cuando estaban tomando esta asociación de fármacos (uno debido a una úlcera péptica hemorrágica silenciosa. Además. los resultados fueron muy negativos (Csernansky y cols. Cuando se desee aplicar este tratamiento. Aunque Yorkston y cols. el alprazolam también fue de utilidad. solo o junto con un neuroléptico. es preciso revisar los artículos más relevantes. pero parece lógico pensar que el alprazolam podría ser de utilidad como coadyuvante del tratamiento neuroléptico para pacientes con crisis de angustia u otros síntomas ansiosos significativos. La hipótesis original era que el alprazolam debía ser particularmente eficaz contra los síntomas negativos. S. en algunos pacientes. Es posible que la carbamazepina. pues sólo proporcionó beneficios a algunos pacientes.

ANTIPSICÓTICOS EN INVESTIGACIÓN . S. El problema con el fluspirileno. el ORG 5222) y fármacos como el Clozaprexin (con la intención de mejorar el perfil de efectos secundarios de la clozapina). incluso. un antagonista D2/5-HT2 que ejerce también efectos significativos sobre otros receptores serotoninérgicos como los 5-HT6 y los 5-HT7 y que inhibe asimismo la recaptación de noradrenalina.. ej.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 246 Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA lesiones cerebrales. al parecer. No se sabe con seguridad cuál de estos fármacos atípicos acabará estando disponible en el mercado estadounidense ni qué ventajas proporcionarán con respecto a los fármacos utilizados actualmente. Tiene una estructura química tricíclica y. denunciados por error médico si no consiguen documentar de modo convincente la base lógica que fundamenta el tratamiento ni que el antipsicótico fue clínicamente útil para el paciente. Es eficaz para algunos casos de esquizofrenia resistente al tratamiento. creemos que éste es el caso de la sulpirida. la ampakina (que puede ayudar. algunos de ellos hace años. En © Grupo Ars XXI de Comunicación. En algunos casos. Otro antipsicótico atípico utilizado desde hace tiempo tanto en Europa como en Japón es la zotepina. la iloperidona (Zomaril) parece causar un aumento de peso menos pronunciado que otros antipsicóticos atípicos. el fármaco no superó el análisis de cardiogenicidad de la FDA. es que la sustancia que lo mantiene en suspensión no está aprobada por la FDA. entre ellos algunos a los que todavía no se ha puesto nombre (p. Al igual que el aripiprazol y la ziprasidona. la amisulprida y el penfluridol. a mejorar la memoria) y muchos otros. 246 En Europa se prescriben varios antipsicóticos. que nunca han estado disponibles en Estados Unidos. es un antidepresivo razonablemente bueno. se están estudiando muchos otros antipsicóticos atípicos. y ocasiona muy pocos SEP. pero todavía es pronto para establecer recomendaciones específicas al respecto. Lo que sí es cierto es que los médicos que prescriban antipsicóticos clásicos a estos pacientes no esquizofrénicos corren el riesgo de ser criticados o.L. además. Además. Se trata de un antagonista D2-5-HT2 que puede salir al mercado hacia finales de 2003 o 2004. demencia o retraso mental que los antipsicóticos clásicos. un fármaco inyectable de acción prolongada.

contrapartida. como mínimo en un estudio doble ciego de 6 meses de duración con pacientes deprimidos ambulatorios que mostraban repetidas conductas suicidas. otro neuroléptico de tipo depot disponible en Europa. y la antipsicótica es de más de 3 mg/día. No obs- . La dosis antidepresiva oral es inferior a 3 mg/día. Es posible que algunos neurolépticos nunca sean estudiados en Estados Unidos. Este fármaco puede adquirirse en Canadá en comprimidos de 0. Como mínimo un tercio de los pacientes gana peso de forma significativa con dosis de 75-450 mg/día. son semejantes al decanoato de flufenazina. pues su farmacología es muy distinta a la de los neurolépticos más antiguos. El fluspirileno y el palmitato de pipotiazina. pero probablemente es eficaz en el tratamiento de las psicosis. galactorrea y discinesia tardía con una frecuencia tal que no está claro que presente ventajas sobre otros neurolépticos más fácilmente disponibles en Estados Unidos. tiene dos grandes inconvenientes: el aumento de peso y la sedación. un fármaco de estas características sería particularmente útil para consultas particulares. se comercializa en Estados Unidos para enfermedades gastrointestinales.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 247 ANTIPSICÓTICOS 247 © Grupo Ars XXI de Comunicación. Debido a estos efectos secundarios. Otro fármaco que podría ser muy útil es el enantato de perfenazina.5 mg e inyectables de acción prolongada. S. Sin embargo. La sulpirida es un antipsicótico claramente «atípico». el flupentixol fue más eficaz que el placebo. un antipsicótico de acción muy prolongada que puede administrarse por vía oral con periodicidad semanal. y muchos pacientes no toleran bien la somnolencia asociada al fármaco. En varios aspectos. y podría sustituir a los neurolépticos inyectables que se administran cada 2-4 semanas.L. Se cree que las propiedades antidepresivas del flupentixol son mayores que las de otros neurolépticos y. Según nuestros datos. como mínimo como alternativa a las formulaciones depot de flufenazina y haloperidol. los dos laboratorios que inicialmente detentaban las patentes de la perfenazina y los radicales enantato y decanoato no han conseguido ponerse de acuerdo para fabricarlo. El decanoato de flupentixol es tal vez el inyectable de acción prolongada más interesante. es poco probable que se apruebe la salida de zotepina para el mercado estadounidense. Uno de ellos. puede ocasionar síndrome parkinsoniano. acatisia. Uno de los fármacos más interesantes es el penfluridol. En Europa se emplean fármacos con características clínicas y farmacológicas similares a la sulpirida. la metoclopramida (Reglan).

influenciadas por las presiones de los pacientes portadores de SIDA. permiten la importación de una cantidad de fármacos suficiente para tratar durante 3 meses a pacientes con enfermedades resistentes al tratamiento. puede causar los típicos efectos secundarios neurológicos y discinesia tardía.L. por lo que se emplean contra la dispepsia. . Se trata de un neuroléptico muy sedante que suele tomarse al acostarse y puede causar menos efectos secundarios neurológicos. por lo que está disponible en Estados Unidos solamente como inyectable para el dolor.COMPAG 4 31/3/05 12:33 Página 248 Manual de PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA BIBLIOGRAFÍA © Grupo Ars XXI de Comunicación. Además. S. La mayoría de los fármacos similares a la sulpirida son buenos antieméticos y aceleran el peristaltismo y el vaciado gástrico. La levomepromazina (metotrimepraxina) es una fenotiazina muy antigua ampliamente usada en Europa. La razón por la que estamos mencionando esos fármacos en un manual de psicofarmacología es que la actual política aduanera estadounidense y la política de la FDA. también tiene propiedades analgésicas. cuando estos fármacos no están disponibles en Estados Unidos. No está claro que sean tan diferentes y superiores a los que actualmente se emplean en Estados Unidos (como ocurrió claramente con la clomipramina para el TOC) como para que muchos psiquiatras de este país quieran importarlos. pero en determinados casos puede valer la pena hacerlo. 248 tante.

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