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Borrell, Rosa Mara.

La educacin mdica en Amrica Latina: debates centrales


sobre los paradigmas cientficos y epistemolgicos en: Proceso de transformacin
Curricular: otro paradigma es posible. Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad
Nacional de Rosario. UNR Editora. Argentina, 2005.
1-La influencia pedaggica de Flexner en los modelos acadmicos y organizativos.
En el debate acadmico del rea de medicina se podran distinguir dos modelos o
enfoques que han representado dos paradigmas diferenciados: el enfoque flexneriano
y otros modelos, que preferimos llamarlos crticos, en tanto intentaron y continan
intentando superar este primer enfoque que ocup gran parte del siglo pasado en las
escuelas de medicina de todo el continente americano.
Abraham Flexner, educador y acadmico, realiz un estudio a principios de siglo pasado
que permiti hacer una reforma radical de la educacin mdica norteamericana, la cual
repercuti dcadas ms tarde en la educacin mdica latinoamericana. En 1910 present
el famoso Informe Flexner 1 , sobre la base de un estudio de 155 escuelas de medicina,
cuyas conclusiones reflejan los problemas de la educacin mdica a principios de ese
siglo, que en gran parte se imparta en escuelas privadas, la mayora de la cuales
constituan un negocio altamente lucrativo. Las conclusiones de este estudio circularon
rpidamente: existe superproduccin de mdicos mal capacitados; hay exceso de malas
escuelas de medicina y su proliferacin obedece a razones principalmente econmicas y
polticas; el pas necesita menos y mejores mdicos; no se ha mejorado la distribucin
espacial de los mdicos; los bajos estndares y el mal entrenamiento no deben constituir
el mtodo usual para proveer de mdicos a las comunidades. Sobre esta base Flexner
present algunas recomendaciones que incluan:

La atencin mdica debe basarse en el conocimiento de las ciencias biomdicas,


fundamentalmente en las ciencias bsicas con cursos semejantes a los ofrecidos por
la educacin alemana (anatoma, fisiologa, bioqumica, farmacologa,
histoembrologa, bacteriologa y patologa).
Slo las escuelas de alta calidad deben ser acreditadas para formar mdicos, por
tanto, deben estar afiliadas a universidades. Las escuelas sin calidad necesaria deben
ser cerradas.
Las escuelas aprobadas deben privilegiar la educacin en laboratorios, en la
experiencia clnica, concentrados en los aspectos de atencin mdica individual y
con una organizacin minuciosa de asistencia mdica en cada especialidad.
La valorizacin de la enseanza dentro de un hospital de enseanza, que contase con
un cuerpo clnico propio y permanente, con limitada asistencia ambulatoria, apenas
para casos que precisaran de internacin, y que cada hospital contara con un nmero
determinado de camas para cada alumno.

En una obra publicada ms tarde, Flexner plante otras premisas sobre su concepcin de
la medicina y la ciencia que permiten abarcar un poco ms su pensamiento
epistemolgico: 2
Si el trmino ciencia se limita a definir el conocimiento capaz de expresin y
utilizacin cuantitativas, la ciencia comienza y termina con la fsica matemtica,
pero no del carcter definitivo planteado con anterioridad a Einstein.

Es mejor, desde un punto de vista histrico, considerar la ciencia como el esfuerzo


persistente del hombre por purificar, extender y organizar el conocimiento del
mundo en que vive.
La ciencia puede ser concebida como la organizacin del conocimiento en
permanente desarrollo y que se mueve a diferentes tasas y con diversos niveles de
confianza hacia total comprensin de la forma matemtica, que es el objeto hacia el
cual se dirige todo esfuerzo cientfico.
En este sentido estamos capacitados para asumir no slo la ciencia de las
matemticas y la ciencia de la fsica, sino tambin la ciencia de la biologa, la
ciencia de la psicologa, la ciencia de la sociedad, la ciencia de la agricultura y la
ciencia de la medicina.
Si la medicina es concebida como un arte, en contraposicin a una ciencia, el que la
prctica estara estimulado a actuar con una conciencia clara pero basada en lneas
empricas superficiales; si, por el contrario, el que practica est agudamente
consciente de su responsabilidad hacia el espritu y el mtodo cientfico, tendra,
casi inevitablemente, que esforzarse por clarificar conceptos y proceder de forma
ms sistemtica en cuanto a la acumulacin de hechos y de informacin, a la
formulacin de hiptesis y a la evaluacin de resultados.
La ciencia reside en el intelecto, no en el instrumento.
Si la medicina acepta como su objetivo estndares y normas cientficas en la
investigacin y en el ejercicio profesional, la educacin mdica deber entonces ser
concebida primordialmente como la labor de capacitar estudiantes en las tcnicas
intelectuales de la ciencia inductiva.

Toda la propuesta de Flexner gir alrededor del rol del mdico en el tratamiento de la
enfermedad, tanto que llega a plantear que si no existiera la enfermedad no tendra
razn de ser la existencia del mdico, siendo categrico en su juicio acerca de que la
calidad de una escuela puede medirse por la calidad de los clnicos que produce, idea
que perdura todava dentro de la educacin mdica contempornea.
En esencia, el modelo flexneriano coloc como fundamental la dimensin biolgica de
la enfermedad y la atencin al individuo basada en la departamentalizacin del
conocimiento y la especializacin de la prctica mdica.
De acuerdo a algunos autores 3 , con el informe Flexner se alcanz un gran impacto en la
reduccin de las escuelas de medicina de USA, de 147 en 1910, a 83 en 1921,
alcanzando el nmero de 76 en 1929. Por otro lado, se alcanz un desarrollo gradual de
tiempo completo en las facultades, primero en los aspectos cientficos de la clnica
bsica y luego en los departamentos clnicos. Se establecieron los pre- requisitos
acadmicos con estudios de biologa, qumica y fsica para la admisin a las escuelas de
medicina. A partir de 1920 se establecieron dos aos de college para ser admitidos en
la escuela y despus de 1938, dos o tres aos de estudios pre- mdica fueron
establecidos como pre- requisitos. Se reconocen adems algunos avances en los
currculos de los mdicos relacionados con el mayor nfasis colocado en los estudios de
laboratorio de las ciencias bsicas; el control de los hospitales por parte de las
universidades y el uso de dispensarios mdicos para intercambiar estudios clnicos, as
como programas escalonados de estudios de un mnimo de ocho meses por ao por
cuatro aos adoptados por todas las escuelas mdicas.

La educacin mdica latinoamericana estuvo tardamente marcada por la influencia


educativa de Flexner, concebida primordialmente como la labor de capacitar estudiantes
en las tcnicas intelectuales de la ciencia inductiva, considerando adems la conexin
de la educacin mdica con la educacin general y la propia fragmentacin de la
educacin mdica. Como conclusin, sus ideas de los aspectos educativos se pueden
resumir de la siguiente manera: sus recomendaciones sobre los tres mtodos de
enseanza de las ciencias de laboratorio: la conferencia didctica, la leccin
demostrativa y el ejercicio prctico. El ejercicio prctico bien conducido, en el cual el
estudiante es guiado en forma inteligente y no necesariamente estricta, deba ser la
columna vertebral de la instruccin y la docencia. La conferencia didctica deca
Flexner, como regla, no es sino un libro de texto ms que una personalidad. El
aprendizaje efectivo no es nica ni principalmente una cuestin del mtodo particular
que se emplee ni del maestro que lo aplica; es mucho ms, es tambin una actitud y una
actividad del estudiante, ya que ste debe aprender ms que ser enseado.
En su segundo estudio comparativo de la educacin mdica, Flexner argument sobre la
necesidad de que al estudiante se le entrenara haciendo cosas; la activa participacindoing things - es lo fundamental de la enseanza mdica 4 . A pesar de que en sus dos
informes no encontramos alguna cita bibliogrfica referida a documentos propios de la
ciencia de la educacin, cabe suponer tanto por su origen profesional de las ciencias de
Arte y Humanidades, la poca de los estudios y las propias propuestas realizadas, que
las mismas tuvieron alguna influencia del pensamiento de Dewey y de la Escuela
Activa.
John Dewey, terico del currculum y filsofo estadounidense tuvo una gran influencia
con su obra pedaggica y filosfica (1859-1952), en la poca donde empez la
educacin a asumir un papel primordial por los requerimientos de las nuevas oleadas de
inmigrantes hacia los Estados Unidos. Dewey fue educado en la filosofa alemana y en
su pedagoga se encuentran tres elementos estructurales: el pragmatismo, el
individualismo y la dialctica. Al no estar satisfecho con considerar el objetivo de la
educacin como una cuestin sobre el uso individual del conocimiento, ni la
organizacin de la educacin como una cuestin sobre la forma en que podan
desarrollarse las capacidades inherentes, plante la idea de que el individuo se
desarrollaba por el dilogo entre el yo y el contexto; que la educacin deba comenzar a
partir de las demandas de los estudiantes y organizarse de tal forma que stos pudieran
aprender mediante sus acciones, a travs del trabajo en el contexto, es decir aprender
haciendo. La idea bsica es que el organismo se desarrolla por una interaccin eterna
con su contexto y por tanto la buena educacin debe disponerse de forma tal que se
pueda establecer dicha interaccin. 5
Flexner haba iniciado su carrera como maestro de un High Scholl y posteriormente
tambin realiz estudios en Alemania, donde obtuvo una fuerte influencia de los
escritos de Theodor Billroth: Enseando y Aprendiendo, referidos a la educacin
mdica en Alemania y Austria.
El razonamiento de Dewey se fundament en que el fin de la educacin es ayudar en la
socializacin o en la reproduccin de una cultura; por lo tanto, el individuo y la
naturaleza son el centro, y la pedagoga, si ha de ser eficaz, debe empezar por el hecho
de que el aprendizaje siempre tiene un contenido y que ste se aprende en la interaccin
con el contexto, donde la persona comprende el valor del conocimiento por la utilidad

que tiene. Al mismo tiempo, Dewey expres su creencia en la racionalidad de la ciencia


y en la capacidad de la educacin para el desarrollo progresivo de la sociedad.
La obra de Dewey tuvo una influencia crucial en el desarrollo de las teoras
experienciales del currculo, especialmente en Estados Unidos y Europa, donde el
currculo fue encarado como todas las experiencias de aprendizaje que proporciona la
escuela (Saylor y Alexander, 1966, pg.5) o como el conjunto de experiencias
planificadas por la escuela para ayudar a los alumnos a conseguir, en el mejor grado,
los objetivos de aprendizaje proyectado (Neagley y Evans en Stenhouse, 1987, pg.11).
6

La escuela activa se interes tanto por las distintas formas de organizacin curricular
como los espacios o formas alternativas de organizacin escolar: los materiales y
los tiempos. Flexner tambin le otorg extrema importancia al espacio hospital
como centro de experimentacin, llegando a proponer que cada universidad tuviera su
propio hospital.
Las recomendaciones de Flexner sobre el mtodo cientfico que debera llevar el
estudiante, expresadas en el captulo anterior, tienen cierta similitud con el mtodo de
pensamiento elaborado por Dewey como mtodo de experiencia educativa. Este ltimo
parta de que el alumno tenga: una situacin de experiencia autntica, un problema
autntico dentro de esa situacin, posea la informacin y haga las observaciones
necesarias, que las soluciones sugeridas le hagan ver que l es el responsable de
desarrollarlas de modo ordenado y que tenga la oportunidad y la ocasin de comprobar
sus ideas con la aplicacin, de aclarar su sentido y de descubrir por s mismo su validez.
7

La corriente de Escuela Activa o Escuela Nueva buscaba implantar un mayor control de


las prcticas escolares a partir de establecer una garanta de logros en los resultados de
la educacin. La eficiencia, racionalidad cientfica y neutralidad son los ejes
estructurantes de esta lgica. De all tambin, la obsesin de Flexner por la calidad, el
cierre de las escuelas ineficientes, y la bsqueda de la racionalidad tcnica a travs de
los laboratorios y la labor de capacitacin de los estudiantes en las tcnicas inductivas.
Tambin cabe relacionar a esta posicin de Flexner, la introduccin de los principios del
taylorismo, originalmente aplicados para la organizacin del trabajo industrial, y que
Franklin Bobbit en 1913, abog por introducir en las escuelas a partir de varios
postulados que buscaban: fijar las especificaciones y estndares del producto final que
se desea formar; las especificaciones y estndares para cada fase de elaboracin del
producto (materias, secuencia de aos acadmicos, trimestres y unidades electivas);
emplear los mtodos tayloristas para encontrar los mtodos ms eficientes y asegurar
que sean seguidos por los profesores; determinar las calificaciones estndar requeridas
por los docentes; poner requerimientos para el acceso de puesto de los docentes y/o
capacitarlos en consonancia; promover una capacitacin permanente para mantener a
los docentes a la altura de los requerimientos; darles informacin detallada acerca de
cmo realizar su trabajo; traducir todas las tareas en responsabilidades individualizadas
y exigibles; estimular su productividad mediante incentivos y controlar el flujo de las
productos parcialmente desarrollados en las distintas etapas del alumno. 8

Es importante recordar que el currculo como actividad profesional y como campo de


estudio surge en la dcada de 1920 ligado a la idea de eficiencia social. El anlisis de
tareas como recurso para la gestin eficiente de la industria es la premisa que se copiar
literalmente en los planteamientos curriculares que ven en el currculo el instrumento
para responder eficientemente a las necesidades sociales de la educacin. El
pensamiento de Bobbitt sobre teora curricular encuadra perfectamente en esta
ideologa de la eficiencia ya que la escuela y el currculo tienen que dar respuesta
eficiente a lo que la sociedad pida; de manera tal que, el educador es el experto cuya
misin consiste en ofrecer una tcnica eficiente para cumplimentar lo que se dice que
tiene que hacer, por lo que ha de encontrar los caminos y los medios para hacer lo que
se le pide. Como el pensador ms importante de su poca en materia curricular Bobbitt
es un reformista que combate la escuela tradicional, proponiendo su utilitarismo como
un medio de actualizar los contenidos y procedimientos pedaggicos en orden a
responder a las necesidades sociales. Esta, es la misma idea que de alguna manera tena
Flexner acerca de los cambios que la sociedad esperaba de la educacin mdica. 9
Mara Isabel Rodrguez es una de las autoras que ms profundiz en las ltimas dos
dcadas acerca las influencias de Flexner en los programas de formacin de mdicos,
considerando que los cambios ocurridos en un buen nmero de escuelas
latinoamericanas, sobre todo a partir de 1950, en lo relativo a los campos biolgico
bsico y clnico repiten los postulados y contenido del modelo resultante de las
recomendaciones derivadas del informe Flexner en Estados Unidos. Para un buen
nmero de escuelas latinoamericanas, la introduccin de ste modelo represent la
oportunidad para la incorporacin y modernizacin de las ciencias bsicas preclnicas,
contribuy a la formacin de docentes especializados y promovi en ocasiones el
desarrollo de una infraestructura biomdica y la creacin y fortalecimiento de unidades
de apoyo para todo el proceso de enseanza, como fue la creacin de las bibliotecas
mdicas, pero que este modelo de ninguna forma contribuy a favorecer una visin
integral del hombre. 10
La influencia de Flexner ha sido estudiada por otros autores a lo largo de las ltimas
dcadas. Roberto Pasos Nogueira hace una buena sntesis de esta influencia al sealar
que en el interior del universo positivista del flexnerianismo hay una ecuacin bien
definida en la cual la medicina norteamericana se espej y molde, imponindola al
resto del mundo en el transcurso de este siglo: la calidad de la formacin en medicina es
igual a la capacidad de dominar y aplicar correctamente los principios de las disciplinas
biolgicas y de la clnica mdica. 11
Para algunos autores como Passos Nogueira, la educacin mdica norteamericana, al
final de este siglo, gira an en torno al legado epistemolgico de Flexner. Cualquier
intento de cambio curricular empieza con el reconocimiento de los principios de
Flexner, llegando incluso a considerar que algunas propuestas de organizacin
curricular por problemas de salud relevantes (problem- oriented programs) o inclusive,
la lnea de creacin de currculos basados en entrenamientos en unidades asistenciales
diversificadas tales como consultorios externos y policlnicos comunitarios, que hacen
del hospital un etapa y no el epicentro de la capacitacin (community- oriented
programs) permanecen an perifricas en relacin a la hegemona flexneriana.
Retomando los aportes de Berliner (1975), Brown (1980) y Hudson (1972), Passos
Nogueira sostiene que la ideologa corporativa utiliz para sus propios fines las

conclusiones del informe Flexner, generando un modelo de prctica que trasciende los
modelos meramente educacionales y se conforma con alcanzar el objetivo de una
hegemona global sobre las cuestiones de saludEl flexnerianismo representa as,
antes que nada, una manipulacin corporativa de principios educacionales, en relacin a
la cual el autor del famoso informe, como una persona preocupada con los sistemas
formales de los aspectos de educacin, no puede ser responsabilizado directamente. Las
ciencias de la vida y el conjunto de tcnicas de intervencin que se asocian con la
clnica mdica sirvieron de base para la construccin de un dominio autnomo de los
espacios del saber y de las prerrogativas profesionales de los mdicos 12 .
El paradigma flexneriano continua en la actualidad con adeptos fervorosos al mismo,
no slo por los buenos cambios que introdujo en la Educacin Mdica de Amrica
Latina, sino tambin por los temas en boga dentro de las reformas de la educacin
mdica, relacionados con la bsqueda de calidad y los sistemas de evaluacin y
acreditacin, la mala praxis, la superproduccin de mdicos y el exceso de escuelas de
medicina. Podra pensarse que el paradigma est naturalizado, en el sentido de que a una
buena parte de los educadores mdicos no se les ocurre ensear de otra manera y
posiblemente, no saben que su pensamiento sobre la enseanza de la medicina se inclina
hacia este paradigma.
2- Tendencias de reforma educativa y surgimiento de la pedagoga mdica.
A partir de los aos cincuenta surgi en Amrica Latina un movimiento de reforma de
la educacin mdica cuyos postulados Jorge Andrade, utilizando la literatura de la
poca, sintetiza de la siguiente manera:
No es posible ensear la medicina si no se seleccionan los alumnos y se limita su
nmero.
La preparacin previa de los alumnos es deficiente y las escuelas de medicina deben
mejorarla con un curso introductorio.
Es necesario reducir las disertaciones tericas a favor de las actividades prcticas.
Es necesario crear departamentos de medicina preventiva, los cuales han de dictar
cursos a lo largo de toda la carrera.
Algunos de los cursos del departamento de medicina preventiva han de ser dictados
en contacto directo con la familia y la comunidad; esta ltima debe ser utilizada
como un laboratorio.
El ltimo ao de la carrera debe ser destinado al desarrollo de un internado
rotatorio de pregrado, el cual, de ser posible, debe incluir una pasanta en el medio
rural.
Es necesario ensear ciencias sociales y psicologa al comienzo de los estudios y
estas asignaturas han de ser consideradas como bsicas.
La coordinacin horizontal y vertical entre las diversas asignaturas debe ser
estimulada, al igual que las actividades integradoras como las conferencias
clnico- patolgicas, las grandes sesiones clnicas con participacin de diversos
especialistas, la enseanza de la medicina psicosomtica, etc.
Como resumen de esta dcada, Andrade sostiene que los educadores mdicos aparecen
preocupados por elevar el nivel cientfico de los egresados, incrementar sus
conocimientos y habilidades prcticas, ampliarles la informacin sobre prevencin de
enfermedades, y crear en ellos una actitud proclive a colaborar y participar en acciones
preventivas y de salud pblica en general 13 . Este autor sealaba que hasta 1965, las
6

referencias a la enseanza integrada en la literatura latinoamericana sobre educacin


mdica son escasas y tmidas y los principios sobre los cuales se sustentaban los
planteamientos y recomendaciones carecan de consideraciones tericas, fuesen ellas de
carcter pedaggico o de cualquier otra naturaleza. La atencin de los educadores
mdicos estaba centrada en el cmo hacer, mientras se ignoraban o se daban por
supuestos el porqu, el cunto y el para qu. Sin embargo destaca que, muchas de las
recomendaciones sugeridas durante la poca para mejorar la educacin mdica fueron
adoptadas aunque la forma en que fueron puestas en prctica no siempre correspondi al
espritu de las propuestas originales.
A partir de los aos 50, surge en Estados Unidos un inters inicial por la pedagoga
mdica, estimulados por el Dr. Edward M. Bridge, quien ayud a emprender debates
en la Universidad de Buffalo acerca de la enseanza mdica. El movimiento de Buffalo
llev a la creacin del Centro para el Desarrollo Educacional de la Escuela de Medicina
de Illinois, el cual conjuntamente con el Instituto Central de Estudios Mdicos
Avanzados de Mosc, funcionaron como centros colaboradores de OMS, encargados de
preparar y dirigir programas para la formacin pedaggica de profesores de medicina en
diversas regiones del mundo.
Entusiasmados por los resultados en USA, la OPS public el libro de Pedagoga Mdica
de Bridge. Su concepto sobre Pedagoga Mdica estaba fuertemente marcado por las
corrientes de psicologa del aprendizaje y por tal razn consider que las caractersticas
de un buen maestro mdico eran ser experto en su especialidad, cientfico en la
psicologa del aprendizaje, tcnico, lder, ideal y modelo de sus estudiantes 14 . Bridge
tambin estuvo influenciado por la obra de Ralph Tyler, cuyos trabajos recomendaba
leer a sus alumnos, especialmente para trabajar la preparacin de un plan de estudio y la
preparacin de los exmenes. Un aspecto tcnico al cual le dio mucha importancia es
el relacionado con la definicin y utilizacin de los objetivos del programa de
enseanza para lo cual utilizaba dos preguntas bsicas: Qu queremos que el graduado
haga y cmo queremos que acte en las situaciones de la vida real, lo que conllevara a
determinar qu le ser de mayor utilidad para actuar con eficacia.
Retomando a Bruner y Tyler, Bridge puntualiza como principios y mtodos de la
enseanza, la definicin de objetivos generales y de los mtodos de enseanza,
argumentando que si un profesor tiene un claro concepto de sus objetivos estar en
condiciones de seleccionar los mtodos ms adecuados, basados en experiencias de
aprendizaje apropiadas a los estudiantes, que resulten estimulantes para actuar, pensar y
sentir como lo hara un mdico competente. 15
Adems de los objetivos de la enseanza y el plan de estudio, Bridge rescata la clase
magistral como mtodo de enseanza y recomienda encarecidamente la obra de
Miller y colaboradores acerca de Basic Techniques of Instruction del cual rescata una
serie de sugerencias para contribuir a mejorar la habilidad de los mdicos docentes en la
sala de clases.
La obra principal de Ralph Tyler: Principios Bsicos del Curriculum y la
Instruccin 16 , constituy un hito histrico importante dentro del campo del Currculo,
en tanto ordena lo producido hasta el momento de su publicacin en 1949, presentando
un enfoque tcnico para la elaboracin racional- deductiva del currculum, a partir de la
formulacin de cuatro preguntas fundamentales relacionadas con los fines de la escuela,

las experiencias educativas, la organizacin de las experiencias y la comprobacin de


los objetivos, que deberan ser contestadas para desarrollar cualquier currculum o curso
de enseanza.
Tyler sugiere mtodos para estudiar stos interrogantes y un mtodo racional para
examinar los problemas del currculum y la enseanza. Para planificar el programa de
enseanza sugiere como imprescindible tener alguna idea de sus metas y que todos los
aspectos del programa sean, en realidad, medios para realizar los propsitos bsicos de
la educacin. Las metas debern estar ligadas a los juicios de valor de las autoridades
docentes, por lo que har falta una filosofa amplia de la educacin que sirva de gua
para la formulacin de esos juicios. Lo esencial consiste en elegir un nmero razonable
de objetivos asequibles en el tiempo que se dispone y que sean realmente importantes.
Sostiene que la filosofa educativa y social adoptada por la escuela puede constituir el
primer matiz y que por tanto, bastar con escoger, en la lista original de objetivos, los
que representan valores ms altos y coincidan con la filosofa de la escuela.
En el campo educativo, se realizaron crticas importantes a la obra de Tyler que no
repercutieron en las discusiones de la educacin mdica. Las crticas de Kliebard 17 , por
ejemplo, acerca de que el Rationale es prescriptivo y directivo; una receta represiva
derivada de su secuencia rgida y de la necesidad de predeterminar los objetivos de tipo
behavioristas y especficos; el desarrollo del currculo podra acomodar cualquier credo
filosfico, eleccin que puede ser tan arbitraria como la eleccin de los objetivos;
utilizacin de la filosofa de forma muy tosca y bastante comn, como la enumeracin
de creencias vagamente expuestas; o si el Rationale es una teora prctica que
pueda conducir a un mejor currculum. Otros, como Pinar y McNeil, tambin afirmaron
que el Rationale de Tyler ha limitado el pensamiento sobre el currculum y ha
creado una preocupacin artificial por los resultados de la produccin, a expensas de los
procesos experimentales. 18
Los seminarios de formacin pedaggica desarrollados por Bridge en Buffalo y otros
estados tuvieron una gran repercusin una dcada ms tarde en Amrica Latina,
calculndose que entre 1962 y 1971 la OPS patrocin laboratorios parecidos de
formacin pedaggica para aproximadamente 3,000 profesores de medicina. Estos
laboratorios de relaciones humanas y enseanza mdica, iniciados en la Universidad
de Chile, tenan por objetivos mejorar la calidad de la enseanza que imparten los
profesores en las carreras de medicina, al hacerles comprender, a travs de una
experiencia vivida, cul es la situacin del estudiante en el proceso docente y cules son
los factores que favorecen o perjudican al proceso de enseanza y aprendizaje 19
La orientacin de estos laboratorios estuvo centrada hacia el enriquecimiento de las
relaciones humanas entre profesores y alumnos, marcados por una orientacin
psicologista, de dinmica de grupos, psicoterapia de grupo, problemas emocionales de
la relacin conductor- observador, etc. y en principio fueron dirigidos por mdicos
psiquiatras, psicoanalistas y psicoterapeutas de grupo.
Un resultado importante de este tipo de seminarios fue el reconocimiento, sostenido por
el propio Bridge, de la labor que los educadores profesionales podan desempear en
medicina y que existan aspectos sobre la enseanza y aprendizaje para lo que su
educacin como mdicos o cientficos de base no les haba preparado.

Los seminarios y las publicaciones de educacin y pedagoga mdica del momento


hicieron que numerosos educadores mdicos latinoamericanos comenzaran a cuestionar
los mtodos de enseanza tradicional e intentaran desarrollar nuevas experiencias
educativas. Este cambio de opinin, sostiene Andrade, no siempre signific un cambio
en la forma de ensear y slo pocas veces gener modificaciones sustanciales en la
programacin 20 . Se gener un inters en algunos educadores mdicos por la pedagoga
que los llev a familiarizarse con teoras y principios de aprendizaje, as como con
algunas tcnicas didcticas. Las teoras de aprendizaje ms conocidas y difundidas en
dicha poca son las de estmulo-respuesta, las funcionalistas y las de la Gestalt.
Con estas teoras, dice Andrade, se definieron algunas orientaciones educativas para la
educacin mdica latinoamericana durante la poca sealada. La definicin de objetivos
educacionales y el diseo curricular, formulado originalmente por la Asociacin
Americana de Escuelas de Medicina en 1952 fue luego utilizado extensamente como
documento de apoyo en diversas reuniones de educacin mdica en Amrica Latina,
cuyas escuelas siguieron tardamente, las recomendaciones de definir objetivos de
comportamiento para orientar la accin educativa. La consigna tambin asumida de
definir el mdico que cada pas necesita gener los primeros intentos de adoptar
objetivos educacionales acordes con cada situacin en particular, aunque los mismos
fueron definidos en trminos vagos, muy generales y susceptibles a ser interpretados de
diversas maneras. La taxonoma de Bloom y colaboradores fue la base metodolgica
seguida por los primeros grupos de trabajo. El inters suscitado para fundamentar las
decisiones curriculares a partir de objetivos precisos y en funcin de las necesidades de
salud hizo que la III Conferencia Panamericana de Facultades de Medicina, celebrada
en Buenos Aires en 1971 se dedicara a tratar el tema del currculo y las tcnicas de
formulacin de objetivos. La Federacin de Facultades y Escuelas de Medicina
(FEPAFEM) incorpor en sus programas regulares talleres de corta duracin destinados
a adiestrar profesores en el uso de dichas tcnicas.
El Aprendizaje como proceso individual, utilizado en otros sectores educativos, llam la
atencin a los educadores mdicos, especialmente a partir de las experiencias de las
escuelas de Medicina de John Hopkins y Duke University a principios de los sesenta. La
primera adopt el currculum flexible y las actividades electivas para estimular la
iniciativa independiente y la participacin de los alumnos en actividades de
investigacin y la segunda el core currculum o programa esencial, el cual impona
identificar lo esencial para todos los alumnos y ofrecer la oportunidad de elegir otros
conocimientos de acuerdo a sus propias inclinaciones.
En Amrica Latina apareci en 1969, en Buenos Aires, la publicacin de Miller sobre la
Enseanza y aprendizaje en escuelas mdicas, como una contribucin metodolgica
al proceso de aprendizaje individualizado. A pesar de estas influencias, Andrade
concluye que, en la mayora de las escuelas mdicas de la poca el profesor sigue
preocupado por lo que l dice y por decirlo de la manera ms exhaustiva y lcida
posible y esperando que el alumno lo reproduzca con la mxima fidelidad y el sistema
de que cada alumno aprenda lo que quiera, en la secuencia y al ritmo que ms le
convenga, no es compatible con los sistemas de enseanza altamente estructurados que
caracterizan la educacin mdica contempornea y que no cambian, esencialmente, con
el agregado de algunas materias electivas. 21

Otras dos orientaciones, incorporados en la educacin mdica de esa poca fueron: la


motivacin, como determinante del aprendizaje y la aplicacin inmediata, repetida y
variada como fundamento de la transferencia y de la retencin de lo aprendido. Ambos
enfoques fueron enarboladas por los problemas de estructura identificados en los
programas de estudio, en los cuales mediaban varios aos entre la presentacin inicial
de los conocimientos tericos bsicos y su ulterior aplicacin en la prctica, lo que
impeda recordar a los alumnos muchos de los contenidos trabajados durante los
primeros cuatro aos y su motivacin inicial de aprendizaje estaba muy ligada a la
necesidad de aprobar los exmenes.
A partir de 1969, la OPS insiste sobre temas relacionados con el desarrollo curricular en
las escuelas de medicina latinoamericanas; como producto de la experiencia Andrade
publica un artculo en 1971 sobre el proceso de diseo del plan de estudios 22 , en el cual
define el currculum y el plan de estudio retomando como autores a Dewey, Galen
Saylor y Alexander y Hilgard y fundamentalmente la taxonoma de Bloom y Mager. En
dicho artculo propone un plan de accin y analiza algunos factores que deben tomarse
en cuenta para aplicarlo, dando especial nfasis a la necesidad de definir adecuadamente
los objetivos educacionales. Establece algunas premisas bsicas para seguir el diseo
del currculum, entre ellas considerar que el proceso de diseo curricular debe ser
dinmico y continuo, que tanto el currculum como el plan de estudio deben ser
instrumentos maleables y dinmicos y que cada escuela debe disponer de un
organismo permanente que se encargue del diseo y la revisin curricular, pero que al
mismo tiempo cuente con la ms amplia participacin de todos los integrantes de la
escuela y los representantes de la administracin local de salud, as como otras
profesiones de la salud. En este artculo seala tambin que no puede existir un
currculum nico y estable para todas las escuelas y que sin perjuicio de que existan
disposiciones normativas generales, cada escuela debe disear el suyo y procurar su
continuo mejoramiento.
La elaboracin del modelo racional inducido por Tyler, marcada por la psicologa
cientfica conductista de la poca se le agregan por un lado, los aporte de Hilda Taba 23
con su secuencia de diseo- implementacin- evaluacin y la necesidad del estudio de
las fuentes de las decisiones sobre el currculo, en cuanto al anlisis de la sociedad y de
la cultura y sus consecuencias para la educacin, el estudio de la teoras del aprendizaje,
sobre el desarrollo mental y la transferencia del aprendizaje, as como del aprendizaje
social; el anlisis sobre la naturaleza del conocimiento y de las disciplinas como base
para el currculum.
Las razones que enfatizaron la necesidad de formular objetivos en trminos de conducta
fueron el afn de reducir la ambigedad de los objetivos educativos en aras de una
mayor claridad en la comunicacin de las intenciones educativas; el propsito de poder
establecer diseos precisos para ordenar el proceso educativo y la bsqueda de
eficiencia en los tratamientos educativos. Mager es seguramente el autor que mejor
ejemplifica el extremo de hasta dnde se quiere llegar en esa orientacin; un enfoque
que pone todo su nfasis en cmo redactar los objetivos para asegurar la funcin
racionalizadora, precisa y eficiente que han de cumplir en el proceso de planificacin de
la enseanza Slo con la clarificacin precisa de esas declaraciones se sabe si se
logra el objetivo o no. 24

10

Gimeno Sacristn, cita a Eisner (1967) para recordar su planteamiento acerca de que
existe una semejanza y una continuidad entre el pensamiento curricular de Bobbitt y la
concepcin de Tyler, que ms tarde continuar en el propio Bloom. Dentro de la teora
curricular de Tyler, el tema de objetivos es un punto de partida para considerar de forma
precisa cules son los propsitos que la escuela debe obtener, adoptando en su
exposicin un enfoque netamente conductista sobre el aprendizaje que se deja traslucir
en cmo se concibe a los objetivos.
3- Los intentos de incorporar las ciencias sociales a los programas educativos
En la dcada de los setenta, Garca y Andrade ya haban caracterizado el saber y la
educacin mdica de Amrica Latina. Dos estudios de importancia anteceden al estudio
que realizara Juan Csar Garca, sobre la Educacin Mdica en Amrica Latina. El
primero de ellos fue un estudio comparativo de la enseanza de la pediatra realizado en
1955 y el segundo sobre la enseanza de las ciencias bsicas realizado entre 1956-1957.
25

El estudio de Garca 26 , realizado en 100 escuelas de Amrica Latina, demostr serios


problemas de las escuelas o facultades de Medicina en cuanto a las actividades de
enseanza y el plan de estudio; la enseanza de la medicina preventiva y social; el
objeto de la enseanza: el estudiante de medicina; las relaciones en el proceso de
enseanza; el personal docente; las caractersticas de las escuelas; su estructura
administrativa; la articulacin entre la educacin media y la educacin mdica y la
educacin mdica y la estructura social.
Entre las ideas interesantes observadas por Garca, encontramos su constatacin acerca
del poco cambio habido en el plan de estudio de las escuelas en el transcurso de los aos
anteriores a su estudio, a pesar de algunos mejoramientos tales como el aumento de
horas por alumnos, mayor proporcin de horas prcticas e introduccin de nuevas
asignaturas, los que constituyen a su juicio cambios de naturaleza accesoria.
Sobre los conocimientos que requerira la formacin de un mdico, Garca sealaba en
primer lugar, aqul referido al ser humano, los determinantes de la salud y la
enfermedad, la metodologa necesaria para aplicar este conocimiento as como, los
conocimientos cientficos de carcter epistemolgicos. En este sentido y como
consecuencia de su estudio, reconoca dos problemas: la falta de un cuerpo terico
comn entre las disciplinas encargadas de su enseanza y la influencia en los marcos
tericos de estas ciencias de las concepciones del mundo dominantes en la sociedad.
En su estudio, tambin se refiri a otros conocimientos que no haban sido considerados
por las escuelas en los planes de estudio y que representaban para ese momento una
nueva visin de la medicina: el conocimiento de porqu las medidas para evitar la
enfermedad tanto a nivel colectivo como individual algunas veces no se aplican a
determinados grupos y porqu cuando se hace no se logran los efectos esperados.
Al respecto sostena que, la intervencin de la ideologa en la teora de la medicina no
ha sido suficientemente estudiada, y su explicacin en la enseanza mdica ha sido
prcticamente nula. Las ciencias sociales podran, mediante un trabajo conceptual,
ayudar a transformar los elementos ideolgicos contenidos en la medicina en
conocimientos tericos. Esta prctica terica, en la que pueden colaborar las ciencias

11

sociales, traera a la enseanza un enfoque crtico, que permitira una renovacin del
conocimiento que hoy da constituye la base slida aparente de la prctica mdica 27 .
Otros aspectos relativos al conocimiento mdico adquirido son observados en este
importante estudio: el estudiante aprende muy bien las medidas para evitar la
enfermedad, tanto a nivel colectivo como individual, pero desconoce porqu stas
medidas algunas veces no se aplican a determinados grupos y por qu cuando se hace
no se logran los efectos esperados 28 . Si bien observ la creciente importancia que las
escuelas atribuan para ese entonces a la medicina preventiva, le result llamativo que
los mismos docentes de la medicina preventiva y social no parecieran estar conscientes
de las posibilidades de las ciencias sociales para la transformacin de la teora y prctica
mdica. En los momentos actuales, se podra decir que esta discusin constituye un eje
importante en las reformas educativas la enseanza de la medicina, por lo cual el
anlisis realizado por Garca se mantiene vigente en este nuevo siglo.
Acerca del profesor de medicina Garca concluye que rara vez se dedica por completo
a la enseanza, y no podra ser de otro modo porque el conocimiento que imparte es el
resultado, en gran medida, de sus actividades de investigacin y de la prctica en la
prestacin de los servicios. Sin embargo, en la prctica, estas actividades se realizan
independientemente: hay un tiempo para la enseanza, uno para la investigacin y otro
para la atencin mdica. As, las relaciones que el personal docente establece con el
estudiante se producen en momentos y circunstancias especiales, donde las actividades
profesionales se presentan como experiencias pedaggicas. Esta segmentacin es el
resultado de la ya mencionada separacin entre el trabajo y la enseanza que se
reproduce al nivel de las actividades del personal docente.La divisin del
profesorado segn su dedicacin, enmascara esta situacin al llevar a pensar que los que
se dedican a tiempo exclusivo estn integrando al alumno a todas las actividades que
realizan . 29
En cuanto a la toma de decisiones seal que la fijacin de los objetivos de la
educacin mdica ha quedado en manos de las autoridades de las escuelas de medicina,
y, paradjicamente, el poder para decidir sobre el plan para alcanzar estos objetivos
vagamente definidos ha sido tomados en muchos pases por el Estado o por grupos
externos a la universidad. 30
En sus conclusiones acerca de la administracin universitaria, sostuvo que la actividad
profesional, sea esta la enseanza, la investigacin o la prestacin de servicios, necesita
para su mejor desempeo un grado de libertad y autonoma que no es posible encontrar
en instituciones burocrticas.
Seal que la adopcin del sistema departamental de las escuelas latinoamericanas,
iniciada en la dcada de los 50, con el deseo de mejorar la eficiencia administrativa y
docente y en oposicin a la tradicional estructura por ctedra, sigui el ejemplo de la
escuela norteamericana. Este cambio encerraba a su juicio, otras implicaciones,
fundamentalmente, un cambio en la estructura de poder y en el sistema de gobierno. En
todas las escuelas donde se plante el cambio de un sistema por otro estuvo presente en
forma abierta u oculta el problema de la lucha de poderla defensa del sistema
departamental siempre estuvo apoyada en el argumento de lograr por esa va una mayor
eficiencia administrativa, libre de valores e ideologas 31 . Al mismo tiempo que en

12

Amrica Latina se impona el sistema departamental, en los Estados Unidos, se


iniciaban crticas a la estructura departamental.
El nfasis en la especializacin ha llevado a que el inters de los profesores de dichos
departamentos trascienda los lmites de la escuela o universidad, y algunos autores
atribuyen a este fenmeno el poco desarrollo de la investigacin interdisciplinaria y el
fracaso de los intentos de integrar los diferentes elementos de una carrera o profesin
Si bien un sistema de ctedra tambin se basa en una disciplina y sus unidades
tienen una gran autonoma, la ctedra est, por lo menos, integrada en una profesin o
carrera. La substitucin de este sistema por el departamental ha resquebrajado la unidad
en la carrera o profesin y acentuado la orientacin hacia la disciplina o la especialidad
32

Tambin la diferencia de poder entre alumnos y docentes constituy un tema de


reflexin del estudio, planteando al respecto que a medida que aumenta la divisin
tcnica y se acenta la divisin social entre los agentes de la enseanza, surge la
necesidad de contar con agentes indirectos que se dediquen en forma integral a dichas
funciones.
Un aporte importante para la orientacin de la educacin mdica de Amrica Latina fue
el realizado por Andrade, quien seal haber podido constatar una adecuada
imprecisin y cierta variacin en la interpretacin que se da a la nocin de marco
conceptual (de la educacin mdica) seguramente como consecuencia del inadecuado
desarrollo terico inicial de la idea y de su escasa ilustracin emprica 33 . Este autor
intent desarrollar una fundamentacin terica y metodolgica sobre el tema, tomando
como referencia las propuestas del momento de Bunge sobre el objeto modelo o modelo
conceptual de una cosa, y el modelo teortico.
Retomando en parte a Garca, Andrade plate tres hiptesis de trabajo que han marcado
la historia de la educacin mdica latinoamericana. La primera de ellas se refiere a que:
-La educacin mdica se encuentra en el centro de una intrincada red de
relaciones y es la resultante de la interaccin entre los diversos elementos que
participan en la misma y entre los cuales los ms importantes son: la estructura
social y econmica y la de la prctica mdica en cada pas; las relaciones
internas del proceso de produccin de mdicos, la ideologa prevalente a nivel
profesional, y la estructura de poder internacional. Entre tales elementos existen
relaciones bidireccionales, aunque en cada caso es posible comprobar el
predominio de la accin en uno de los sentidos.
-La segunda hiptesis sostiene que la organizacin de los contenidos
curriculares (estrategia del plan de estudio) y la naturaleza de las experiencias
educativas contribuyen a la configuracin del marco conceptual de la educacin
mdica, tanto o ms que la transmisin verbalizada de conceptos.
-En la tercera hiptesis se refiere a la interaccin que se establece entre la
manera de relacionarse y trabajar los profesores y alumnos, por una parte, y el
marco conceptual por otra. Las relaciones varan, en ltima instancia, como
consecuencia de cambios en la sociedad global cuya accin se ejerce por medio
de diversos mecanismos entre los cuales se destacan: las modificaciones que se

13

suceden en la prctica mdica y en la atencin a la salud, y las variaciones en el


nmero y procedencia social de los alumnos. 34
Tanto Garca como Andrade dedicaron gran parte de su tiempo al estudio de la
influencia fornea a la educacin mdica latinoamericana. Andrade fue categrico al
sugerir que en la educacin mdica, la investigacin histrica puramente descriptiva ha
sido escasa y los anlisis para indagar no slo la secuencia de los hechos sino tambin
los posibles mecanismos que los gobiernan y las causas que los generan, buscando
correlacionar muchas otras variables son casi inexistentes.
Ambos escribieron tambin acerca de la transformacin de las escuelas de medicina de
los Estados Unidos a partir del informe Flexner de 1910, y su influencia en las escuelas
de medicina de Amrica Latina. Estos cambios se vieron reflejados en la adscripcin de
las escuelas de medicina a las universidades, la creacin de departamentos, la
individualizacin y el desarrollo creciente de la enseanza y la investigacin en ciencias
bsicas, y la incorporacin del hospital a las escuelas de medicina para ser utilizado
como campo fundamental del adiestramiento clnico. Esta influencia, sigui, segn
Andrade, hasta mitad del decenio de los cuarenta, cuando surgi en la Escuela de
Medicina de la Universidad de Western Reserve, en Cleveland, Ohio, el concepto de
enseanza integrada de las ciencias bsicas, que representaba de algn modo, el
alejamiento de los postulados flexnerianos.
A los postulados instalados por Flexner en la mayora de las escuelas se le
responsabiliza, en el informe de la famosa Conferencia sobre Enseanza de Medicina
Preventiva y Social, realizada en Colorado Springs, en 1952, en la que estuvieron
representadas 76 escuelas de medicina de Estados Unidos y Canad, de haber
contribuido a crear una separacin entre la medicina curativa y la preventiva y a la
prdida de la visin del paciente como un individuo, miembro de una familia y de una
comunidad. Si bien, dice Andrade, para la fecha de esa Conferencia, 54 de 83 escuelas
de medicina de los Estados Unidos ya tenan un departamento independiente de
medicina preventiva, el evento sirvi para sentar las bases de lo que en ese entonces se
propuso sera la enseanza de la medicina integral, a fin de estimular la creacin de la
enseanza preventiva en aquellas escuelas que no la tuvieran y estimular a las que ya
haban creado los departamentos o ctedras.
Paradjicamente, en 1955, se realiza el Primer Seminario de Educacin Mdica en Cali,
Colombia, primero de su naturaleza realizado en Amrica Latina, en el que se
recomienda: organizar a las escuelas de medicina por departamentos; crear el
departamento de medicina preventiva; procurar coordinar horizontal y verticalmente la
enseanza de las diversas asignaturas; incrementar el nmero de profesores a tiempo
completo y a dedicacin exclusiva; establecer el internado hospitalario de un ao de
duracin como requisito para la obtencin del grado de mdico y adoptar sistemas de
limitacin de matrcula (cupo) y de seleccin de los candidatos a ser admitidos en las
escuelas. El seminario adopt los objetivos de la educacin mdica de pregrado
adoptados por la Asociacin Americana de Escuelas de Medicina y recomend la
creacin de la Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina, recomendacin que
ms tarde fue seguida por el resto de los pases latinoamericanos.
De la caracterizacin surgida del estudio de Garca, como de los trabajo de Andrade,
puede inferirse la larga etapa de desarrollo de la educacin mdica latinoamericana

14

dentro de un pensamiento flexneriano-taylorista que tena como prioridad definir cmo


debera ser la organizacin de la enseanza, de qu forma se iba a desarrollar y en qu
consista le criterio de xito para juzgarlo, razn por la cual se estableceran indicadores
de xito escolar y tiempo para alcanzarlo tales como el porcentaje de xito en la
escolarizacin, el nmero de alumnos que deberan alcanzar el nivel deseado, los
profesores de tiempo completo, la calidad del producto, entre otros.
Desde principios de los setenta, tanto por los resultados del estudio de Garca como por
las evidencias encontradas a travs de anlisis particulares, talleres de discusin de
decanos y docentes latinoamericanos y visitas en situ, Andrade tena claro que en la
mayora de los casos, las transformaciones curriculares no pasaron de la incorporacin
de nuevas asignaturas, la reagrupacin de las existentes, el cambio de ubicacin de
algunas a lo largo de la carrera o los reajustes en la distribucin del tiempo del cual se
dispone para la enseanza. El defecto fundamental, a su juicio, se debi a una falta de
metodologa que permitiera analizar en forma ordenada todos los factores que deben
tomarse en cuenta al disear un plan de estudios e incluir, registrndose detalladamente,
todas las etapas del razonamiento que lleva a determinadas decisiones.
A pesar de sus crticas, acertadas en algunos aspectos, el pensamiento de Andrade
acerca del currculo estaba todava fuertemente inclinado hacia el plan de estudio, en
consonancia con las propuestas marcadas de los aos setenta, por lo que su apuesta
seguira siendo el cambio del plan de estudio como mecanismo de transformacin de la
educacin mdica.
Los aos sesenta se caracterizaron por un intensa labor para la transformacin de la
enseanza, a travs de la incorporacin de la enseanza de la medicina preventiva y
social y a travs de cursos y talleres sobre diseo curricular y enseanza de la medicina,
lo que llev a la Organizacin Panamericana de la Salud a publicar trimestralmente la
revista Educacin Mdica y Salud desde 1966 hasta 1996. La mayora de los programas
de la Divisin de Recursos Humanos e Investigacin de la OPS estuvieron en un
principio dirigidos a fomentar la creacin de los departamentos de medicina preventiva
y social. Tambin en los aos sesenta se le da gran nfasis a la planificacin de los
recursos humanos en salud, al diseo curricular, a la administracin de escuelas de
medicina y a la enseanza de las ciencias sociales aplicadas a la salud. El tema de la
Educacin constituy sin lugar a dudas un importante tema de preocupacin para los
funcionarios de OPS de ese momento, dedicando gran parte de su tiempo a la
investigacin y reflexin del desarrollo educacional en Amrica Latina y al intercambio
con educadores mdicos de la Regin.
Una revisin exhaustiva de la coleccin de esta revista 1 permiti identificar algunos ejes
importantes de la preocupacin y discusin internacional del tema educativo: las clases
magistrales como discrepancia entre lo que se puede hacer y lo que realmente se hace;
los mtodos de evaluacin, con defensa o censura de manera vigorosa e irracional de los
exmenes objetivos y orales y los de tipo ensayo; la creacin de institutos pedaggicos
1

La revista de Educacin Mdica y Salud de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS) fue


la revista ms importante de esta Institucin en el campo del desarrollo de los recursos huamnos en salud,
creada en 1966 para servir a los pases de las Amricas de apoyo a las actividades de desarrollo de
recursos humanos en ciencias de la salud, dando a conocer experiencias en procesos de enseanzaaprendizaje, resultados de investigaciones, documentos de trabajo e informes de reuniones de importancia
para la formacin de personal.

15

en las universidades para que los especialistas en educacin pudieran ayudar a los
docentes mdicos y la formacin de los educadores mdicos. 35
Encontramos preocupacin por los mtodos y tcnicas de enseanza y las diversos
mtodos que podran ser tiles al aprendizaje de los alumnos y a la buena relacin
entre docentes y alumnos tales como la conferencia, el pequeo grupo de discusin, el
dilogo socrtico en cursos numerosos, la visita conjunta del profesor y el alumno al
domicilio del paciente, la observacin continuada de la familia por un equipo, la
dramatizacin, la entrevista al paciente, y la grabacin. 36
Los Comits de Expertos convocados por la OPS/OMS entre los aos 1967 y 1974 para
analizar la enseanza de la patologa, bioqumica, farmacologa, fisiologa, pediatra,
medicina preventiva y social, obstetricia y ginecologa y salud mental, utilizaron un
esquema similar de anlisis y recomendaciones para la enseanza en cada una de las
disciplinas fundamentados en cuanto a: los objetivos generales de la educacin mdica,
objetivos especficos de la enseanza en cada disciplina, el contenido programtico y
mtodos de enseanza, con un contenido terico mnimo y sugerencias de trabajos
prcticos, evaluacin y recomendaciones de libros de texto. 37
En los inicios de los aos 70, la educacin Mdica empieza a preocuparse por la
tecnologa educacional y un nmero completo de la revista de Educacin Mdica y
Salud fue dedicado a este tema. Fue tal la importancia otorgada a este tema que la
OPS/OMS organiz los Centros Latinoamericanos de Tecnologa Educacional para la
Salud (CLATES) en Ro de Janeiro en 1972 y en Mxico en 1973. En ellos dice
Ferreira, el trmino de tecnologa educacional se introdujo con la intencin de tomar
como punto de partida el desarrollo de conocimientos como elemento bsico para las
acciones de investigacin, adiestramiento docente y preparacin de material instructivo
y su creacin tuvo como objetivo cubrir una gran variedad de tcnicas y una amplia rea
geogrfica representada por toda Amrica Latina. 38
La creciente demanda de ingreso a las escuelas de medicina fue planteado
reiteradamente como un problema bsico, por lo que surgieron recomendaciones de
individualizar la enseanza, desarrollar la autoenseanza y desarrollar materiales
didcticos que permitan al alumno aprender a su propio ritmo. El papel del profesor
debe ser diferente debindose centrar en los siguientes aspectos: construir un modelo
concreto de actitudes y valores que sirva de orientacin al alumno para el desarrollo de
sus caractersticas profesionales y ticas; ser un administrador de los recursos docentes
que faciliten y hagan ms eficiente el aprendizaje de los alumnos, y ser el productor de
materiales didcticos cientficamente vlidos y pedaggicamente adecuados. 39
En la reunin sobre principios bsicos para el desarrollo de la educacin mdica en la
Amrica latina y el Caribe se examin con particular atencin la evolucin del
currculum de medicina, reconociendo que en la mayora de las instituciones se
mantena una estructura curricular inmodificada, a pesar de los cambios en contenidos y
hasta en metodologas. En dicha reunin se entendi por estructura curricular, la trama
de relaciones que se establecen entre las diversas partes que integran el currculum y
los criterios de definicin y ordenacin de stas ltimas recomendando que cualquier
modelo curricular adoptado, el mismo deber tener una base terica coherente y estar
fundamentado en principios pedaggicos vlidos. Su estructura, as como la naturaleza
de las experiencias educativas que lo integran y la metodologa utilizada en su

16

desarrollo, han de corresponderse con los postulados tericos y los principios sobre los
cuales se sustenta, y responder a los objetivos de la escuela. 40 .
La razn fundamental de la no modificacin fue atribuida a las contradicciones entre el
producto de mdico general que se deseaba formar y el carcter de especialista de la
mayora del profesorado y por tanto, la tendencia a la especializacin que predominaba
en la prctica mdica. Entre las conclusiones de este punto est la que afirma que las
reformas de la educacin mdica slo podrn tener valor en la medida en que formen
parte de cambios ms amplios, que abarque la prctica mdica y los sistemas de
prestacin de servicios de salud.
Dos ideas ejes surgieron como propuesta educativa en dicha reunin: el desarrollo de
experiencias educativas que coloque al alumno en contacto ms prximo con la realidad
para estimularlo a participar en le anlisis y solucin de los problemas y la idea del
aprendizaje integrado que se sustenta en una teora del aprendizaje que sostiene que el
verdadero conocimiento slo se adquiere cuando el individuo puede manipular el
objeto de estudio para analizarlo por s mismo y reconstruirlo. Tal teora implica que el
aprendizaje ha de ser siempre activo, afincado en el contacto de quien aprende con la
realidad concreta, y de carcter creativo y no meramente repetitivo. Supone, por tanto,
que el aprendizaje se lleva a cabo a travs del anlisis y resolucin de problemas
directamente ligados a la actividad profesional y no a travs de disciplinas. 41
Otra recomendacin puntual que realizan es la seleccin adecuada del profesorado, el
mantenimiento de programas permanentes de perfeccionamiento del mismo, en cuanto a
su formacin general y especializada y al conocimiento y manejo de principios y
tcnicas pedaggicos.
El entonces director de la OMS, Halfdan Mahler, tambin consider que en su mayor
parte, las escuelas de medicina del mundo preparan a los mdicos no para ocuparse de la
salud del pueblo, sino para un ejercicio profesional ciego a todo lo que no sea
enfermedad y tecnologa para combatirla.estas instituciones preparan a los mdicos
para ocuparse de casos raros que pocas veces se presentan, en lugar de ensearles a
resolver los problemas comunes de salud de la comunidad 42 . Sobre el plan de estudio
recomend utilizar la comunidad como contexto de aprendizaje, definir las aptitudes
que el alumno debe adquirir, y considerar al alumno y el aprendizaje como elementos
centrales y no al docente y la enseanza.
La OPS/OMS ya haba sentado las bases de cooperacin en educacin mdica que
abarcaban fundamentalmente: apoyo global al desarrollo institucional, formacin de
profesores, formacin de administradores, desarrollo de tecnologa educacional,
creacin y desarrollo de una red de informacin biomdica, desarrollo de las ciencias
sociales aplicadas a la medicina y la promocin de investigacin mdica,
epidemiolgica, social y operativa. 43
Los mdicos latinoamericanos expresaban a fines de los setentas la necesidad de disear
el currculo con un modelo que asegurase su dinamismo y flexibilidad para incorporar
medidas correctoras; asegurar la participacin del alumno pero sin responsabilidad de
decisin en el proceso de formulacin curricular; mantener un currculo rgido con
programacin anual, con objetivos educacionales precisamente definidos; buscar una
slida formacin cientfica, tica, generadora de hbitos de estudio y autoformadora; y

17

promover el contacto temprano de los alumnos con individuos sanos, enfermos, familia
y comunidad 44 . Tambin fue entendido como un conjunto de experiencias programadas
a que se exponen los estudiantes, identificadas con la secuencias de acciones
desarrolladas en la red de los servicios ya que, es a la vez la operacionalizacin del
poder de reproduccin de la prctica mdica. 45
Andrade, una de la persona que ms escribiera de la OPS/OMS durante los aos 60 y 70
sobre la estrategia educacional en funcin de las teoras del aprendizaje y los planes de
estudio como organizacin del conocimiento 46 . Pero al finalizar los aos setenta,
sostiene que no cabe duda- despus de analizar los acontecimientos a que hemos hecho
referencia- que la educacin mdica latinoamericana ha estado sometida, durante los
ltimos 25 aos, a una contina y a veces controversial influencia internacional. En
muchos casos, dicha influencia llev a la adopcin irreflexiva- cuasimecnica- de
modelos forneos que fueron distorsionados por las caractersticas particulares del
medio y cuyos resultados no siempre han respondido a las expectativas. Sin embargo,
resulta estimulante constatar que en aos recientes se ha venido fortaleciendo la tesis de
que las escuelas latinoamericanas de medicina han de buscar sus propias soluciones a
travs de un proceso creativo y profundamente crtico, sustentado en su propia realidad
y en las exigencias de la sociedad en la cual tienen su asiento 47 .
No hay que olvidar que en 1960, en la Segunda Conferencia de Facultades
Latinoamericanas de Medicina, celebrada en Montevideo se recomend el
establecimiento de la Federacin Panamericana de Facultades y Escuelas de Medicina
(FEPAFEM), la que ha estado, durante aos, sujeta a polmica y sealada como un
caso de influencia de los Estados Unidos en la solucin de los problemas educativos
latinoamericanos. 48
Cabe distinguir que, dentro de esta contienda de enfoques de la educacin mdica y en
particular de los temas de enseanza- aprendizaje de stas dcadas, Juan Cesar Garca
destac en varios documentos la importancia de las ciencias sociales para el
conocimiento de la enfermedad y que, aplicadas al estudio de la enfermedad, tienden a
esclarecer los factores psico- socio- culturales que influyen tanto en la produccin como
en la propagacin de la enfermedad en la poblacin. Al mismo tiempo, critic el
fraccionamiento del plan de estudio en materias, por lo que sugiri que la escuela
debera estructurarse en grupos de jvenes que trabajen en talleres como un equipo
para que: a) identifiquen las necesidades o problemas de la poblacin; b) seleccionen un
determinado problema como foco de actividad; c) diseen un plan para su solucin; y d)
lleven a cabo las actividades que forman parte del plan. 49
Las contribuciones de Garca repercutieron enormemente en el giro epistemolgico del
marco conceptual de la medicina y de su enseanza, como en el desarrollo de varios
grupos latinoamericanos dedicados a la medicina social y a la innovacin de otras
maneras de encarar los aspectos educativos.
Los documentos revisados permiten suponer que la educacin mdica iba sumando de
manera lenta y especialmente recortada los pocos avances emanados de las propias
ciencias de la educacin en materia curricular. Tampoco hay que olvidar las reformas
educativas impulsadas por el Estado que de alguna manera tambin repercutieron en las
orientaciones de la formacin mdica. En los aos sesenta el movimiento de reforma se
orient al fortalecimiento del saber profesional. Los esfuerzos del movimiento de

18

reforma escolar estuvieron concentrados en la idea de convertir las instituciones sociales


en eficientes, efectivas pero con un eje claro en la demanda de igualdad social. De
esta manera, el papel de las ciencias sociales y de las profesiones asistenciales (entre
ellas la medicina) se mostraba en forma ms evidente en los esfuerzos dirigidos a la
mejora social. 50
Popkewitz hace recordar que el movimiento de reforma curricular naci en medio de
esa euforia socio-econmica general con respecto al papel de la ciencia en el progreso
mundial, el curriculum centrado en las disciplinas no slo trataba de divulgar el saber
acadmico, sino de incluir tambin los mtodos para argumentar, pensar y ver el
mundo que se consideraban la base del trabajo de las disciplinas. La cambiante base
econmica de la sociedad tambin repercuti en el movimiento de la reforma curricular
en los aos sesenta, en tanto precisaba una mano de obra con las orientaciones y
sensibilidades necesarias para una economa basada en la ciencia y la tecnologa. 51
El movimiento de reforma de los aos setenta tuvo dos consecuencias: Primera: se
establecieron estas disciplinas (las Ciencias Sociales) como fuentes autorizadas de
conocimiento sobre la sociedad, y destacaron ms en el curriculum, la fe en que el
progreso social se define mediante una ciencia positiva organizada a travs de la
observacin, la metodologa rigurosa y la neutralidad respecto a los valores. Segunda,
lleg a considerarse la profesionalizacin como una categora epistemolgica, haciendo
de la forma y contenido concretos del conocimiento cientfico social una fuente
autorizada para estudiar la relacin entre los individuos y la sociedad. 52
4- Los debates recientes y el giro conceptual: pedaggico, epistemolgico y poltico:
Los problemas de la educacin mdica enunciados tanto en la dcada de los ochenta
como en los noventa se inclinan ms hacia un debate de carcter epistemolgico y
poltico que pedaggico. Se reitera la incapacidad del egresado de medicina para
dominar una visin colectiva del proceso salud- enfermedad y asumir una actitud crtica
frente a los problemas de salud y de sus determinantes. Predomina en la gran mayora
una visin biologicista, orientada hacia la especializacin y una constante incapacidad
para generar, en su prctica del saber, conocimientos tendientes a la solucin de
problemas de salud desde una perspectiva ms abarcadora, lo que hace que se incorpore
a una prctica hegemnica divorciada, en su mayora, de la realidad que afecta a los
sectores mayoritarios de la poblacin. 53
Ya en los ochenta dos grandes grupos de factores que afectaban la educacin mdica:
aquellos ligados a la institucin formadora y los relacionados con la organizacin y
prestacin de los servicios de salud. Cualquier intento de reforma curricular tendra que
tomar en cuenta ambos sistemas, evaluando su interaccin en fase de situaciones
concretas de cada escuela y su medio social. Por un lado, habra que contemplar la
dependencia de la formacin profesional a las presiones originadas por el mercado de
trabajo mdico, la deformacin de la prctica mdica, influenciada por: la industria
farmacutica, la industria de equipamientos, la empresa mdica, la propia clase mdica
y el predominio de la especializacin. 54
Por otro lado, a nivel de la escuela se observa la organizacin curricular por disciplinas
que fragmenta acadmicamente el conocimiento, dificultando una visin del paciente
como un todo, la formacin general del mdico y el trabajo en equipo. A nivel
didctico, consume carga horaria improductiva por la repeticin innecesaria de asuntos,

19

las restricciones de locales de prctica, la distorsin de la evaluacin del rendimiento


escolar contenida en lmites artificiales de las disciplinas y a nivel de la organizacin
educativa, se observa tambin en estos aos la continuidad de la estructura
departamental como mecanismo enquistado del poder de los docentes para mantener
como hegemnicas determinadas disciplinas dentro del plan de estudio.
Sobre los perfiles profesionales, en las reuniones de la Unin de Universidades
Latinoamericana, celebradas conjuntamente con las asociaciones latinoamericanas de
profesionales mdicos y otras profesiones de la salud en la dcada de los 90, se
reconoci el predominio en el saber mdico de una fragmentacin del conocimiento y
por tanto de la unidad del hombre; la exaltacin de lo curativo; el desconocimiento de la
promocin y prevencin de la salud; la divisin entre factores tericos y prcticos, entre
lo bsico y lo clnico; la valoracin de la medicina hospitalaria y del ejercicio liberal de
la medicina; la concentracin del poder profesional en la figura del mdico, lo que
impide el necesario trabajo en equipo; la visin limitada de los problemas de salud de la
poblacin y de los servicios de salud y el escaso desarrollo de experiencias de
investigacin cientfica ya sea clnica o epidemiolgica. 55
A principios de los ochenta se observan algunas propuestas en los pases que
recomiendan que la planeacin educacional debe orientarse en el sentido de engarzar las
acciones de enseanza con la asistencia, para lo cual sera necesario expandir el campo
de entrenamiento fuera del hospital, redefinir el papel del alumno, de agente
observador a agente activo, redefinir el papel del profesor, de agente informante a
observador y redefinir los procedimientos didcticos a travs de experiencias de
aprendizaje en situacin ms comunes de la prctica mdica. La bsqueda de desarrollo
interdisciplinar tambin se plantea de manera reiterada. La principal conclusin de un
primer curso internacional sobre diseo y direccin curricular realizado en Costa Rica
en le ao 80 fue la necesidad de propiciar una enseanza integral de los futuros
profesionales de salud, dando especial nfasis a la vinculacin teora prctica, los
aspectos preventivos y curativos biolgicos- sociales, bsico clnicos y la necesidad de
que se observe en el proceso educativo la salud enfermedad como fenmeno humano. 56
La orientacin del propsito del producto educativo constituy un debate importante
en la educacin mdica y del resto de los campos de formacin, mientras que los
aspectos educacionales en general quedaron rezagados a un paso posterior.
Las orientaciones polticas de formacin del mdico, tanto de la OPS como de la OMS,
estuvieron orientadas a la bsqueda de una nueva concepcin del mdico orientado
hacia estrategias de atencin primaria y medicina general o familiar, sin soslayar al
especialista, haciendo una revisin crtica de los programas de estudio para propiciar
una interaccin ms estrecha de la relacin mdico paciente, en consonancia con la
estructura poltico y social de cada pas 57 . Tambin se sealan otros aspectos
relacionados con el adiestramiento en funcin de los perfiles ocupacionales, el
desarrollo de programas de educacin continua, y de procesos de supervisin, el
desarrollo de la integracin docente- asistencial y la mejora de la informacin cientficotcnica. 58
Mientras avanzaba la orientacin epistemolgica sobre el tipo de mdico requerido, la
orientacin educativa continu presentando aspectos de la pedagoga por objetivos, con
algunos matices curriculares que intentan darle mayor racionalizacin a travs de la

20

consideracin de las condiciones del contexto y de las metas que a nivel poltico los
pases del mundo haban aceptado con la propuesta de atencin primaria de Alma Ata
en 1978. De esta manera, en el ao 83, el Programa de Salud Comunitaria de
Centroamrica y Panam de la OPS sostena como metodologa para promover el
aprendizaje, que se debe partir de objetivos claros y concretos en base al desempeo
real y esperado, lo que determinar especficamente las tcnicas de enseanzaaprendizaje que se han de utilizar, los cuales pueden tener varios niveles de
complejidad, aunque el primero debe estar dirigido hacia el conocimiento y anlisis de
la meta y de la atencin primaria y sus diferentes componentes, pudiendo asociarse a un
anlisis del contexto y de las implicaciones de cada uno de los elementos en el pas. 59
Por otro lado, las actividades de instruccin para promover el desarrollo de habilidades
para la solucin de problemas, que comenzaba a expresarse a nivel internacional,
tambin fue presentado a manera de ejemplo en la revista de Educacin Mdica y Salud,
sin embargo no fue promovido con similar fuerza como la empezaba ya a realizar la
Asociacin Mdica Americana. 60
Para fines del ao 1984, esta Asociacin publica un importante documento sobre los
Mdicos para el Siglo XXI, que en los aspectos educativos abogaba por estrategias
para que las facultadas adoptaran mtodos para el desarrollo de habilidades de estudio
independiente por parte de los alumnos; incorporacin del mtodo de resolucin de
problemas y el abandono de la educacin que coloca al alumno como receptor pasivo
de informacin, lo que llevara a reducir los horarios de instruccin; cambiar la forma
de evaluacin fundamentadas en la memorizacin a otras que promuevan la habilidad
del anlisis y la solucin de problemas; la incorporacin de la informacin cientfica y
el uso del computador. 61
Entre los aos 1986 y 1988, la OPS realiz un estudio en 60 escuelas de medicina de
Amrica Latina con el enfoque de anlisis prospectivo que inclua un conjunto de
indicadores para que las escuelas pudieran evaluar su situacin de ese momento y trazar
un futuro deseable a travs de una imagen futura, deseable y posible. 62
Entre los resultados ms notorios de este estudio estn: la desvinculacin de las escuelas
de los servicios de salud como forma conjunta de planificacin y evaluacin de los
servicios de salud; la desvinculacin de las investigaciones acadmicas de las
necesidades de salud ms relevantes de la poblacin y slo el 75 seal que las
investigaciones se llevan en forma integrada segn las necesidades de salud, en los
campos biomdico, epidemiolgico y social y slo el 8% realiza un anlisis crtico de la
tecnologa que se utiliza en la prctica mdica. El estudio revel tambin que el 83% de
las escuelas reconoci que concede poco peso a los requerimientos de la formacin de
mdicos en funcin de la salud de la poblacin y de las posibilidades de empleo futuro
de los mdicos que egresan.
En los aspectos curriculares, slo el 13% de las escuelas tienen currculos con
orientacin integradora biomdica y social y el 77% reconoce que la unidad de estudio
principal es el individuo estrictamente. Slo el 17% de las escuelas fundamentan la
formacin profesional en la prctica general de la medicina basada en la atencin
primaria, aunque el 75% dijo estar en una fase incipiente de promover que los alumnos
participen tempranamente y en forma individual en el cuidado directo del paciente y en
labores investigativas, educativas y administrativas del contexto comunitario.

21

En algunos artculos se destaca la crtica acerca de que los programas de formacin de


los recursos humanos en salud en los niveles de pre y posgrado no logran superar los
conceptos convencionales de salud y enfermedad para centrar la problemtica en la
comprensin, defensa y promocin de la vida humana y en la salud como realizacin
plena de la vida. Se destaca la desarticulacin no slo al interior de las disciplinas
bsicas biolgicas sino en su interaccin con el nivel clnico, las ciencias sociales,
ciertas formas de prctica mdica y con las demandas integrales de la poblacin en
cuanto a salud. Cada vez es ms insuficiente el trabajo centrado en la recuperacin de la
enfermedad. Si bien la sociedad tiene que responder a esta demanda de recuperacin de
la enfermedad, el campo sanitario es ms amplio y demanda trascender lo mdico y la
atencin individual. 63
Algunos autores coinciden en sealar que a pesar del avance en el desarrollo terico de
las ciencias sociales aplicadas a la salud y a la consolidacin de la corriente
latinoamericana de medicina social, son pocas las experiencias en la que se ha logrado
el abordaje cientfico de lo social a nivel del pregrado, y mucho menos a nivel del
postgrado. Son adems numerosos los casos en que los mismos postgrados de salud
pblica carecen del enfoque cientfico de las ciencias sociales, necesario para las
interpretaciones requeridas en los campos concretos del trabajo en salud. 64 , 65 , 66 , 67 .
Entre los principales problemas que han enfrentado las iniciativas para transformar los
procesos de formacin de mdicos se destacan un conjunto de cuestiones
epistemolgicas que tienen que ver con la configuracin y las relaciones entre los
campos de conocimientos que conforman su base terica, as como aspectos
metodolgicos relacionados al objeto de estudio. Uno de los cambios sustanciales en la
concepcin de la medicina misma, de la salud y del propio proceso educativo ha sido la
redefinicin del objeto de estudio u objeto de conocimiento.
A pesar de los diversos intentos de transformacin de los procesos formadores de
mdicos en Amrica Latina, generados desde distintos parmetros que pusieron en
discusin la articulacin del proceso educativo, la prctica de la salud y la estructura
social, se reconocen que algunos de los problemas arriba mencionados se han agravado
en los ltimos aos.
La Conferencia Mundial de Educacin Mdica de 1988, 68 , as como los Encuentros
Continentales realizados en Punta del Este (1994), Colombia (1993 y 1995), Argentina
(1996) retoman en gran parte las crticas enunciadas y enarboladas por investigadores
de la Educacin Mdica, planteando recomendaciones que no llegan a cristalizarse en
la generalidad de los casos 69 , 70 , 71 . En la Conferencia Mundial de Educacin Mdica
celebrada en Edimburgo, el ms importante acontecimiento internacional en este
campo, se destaca el anlisis realizado sobre la situacin de 230 Facultades de
Medicina de Amrica Latina, correspondiente al 80% del total de las escuelas de la
regin. El documento presenta las grandes problemticas comunes y "plantea con
carcter urgente la obligacin que las facultades y escuelas de medicina, definan y
asuman un nuevo contacto social que legitime su razn de ser frente a la sociedad". 72
Los debates y conclusiones de dicha Conferencia traen a discusin algunos elementos e
ideas propias de la educacin mdica que ameritan de su profundizacin, tales como la
necesidad de generar un nuevo modelo cientfico biomdico y social que proyecte y

22

fundamente un nuevo paradigma educativo en funcin del individuo y de la sociedad; la


necesidad de un nuevo sistema de valores que trascienda la influencia de los cambios de
la prctica, reconstruya la tica del ejercicio profesional y garantice la funcin social de
atender las necesidades de salud de la poblacin; la conveniencia de desarrollar
estrategias de trabajo interdisciplinario y metodologas problematizadoras, que puedan
enfocar con mayor profundidad y nuevos criterios de priorizacin, la temtica
fundamental; encarar el desarrollo de la integracin docente asistencial- investigativa
con la estrategia de atencin primaria como objeto de investigacin y aprendizaje, a fin
de poner a prueba el conocimiento de la Universidad con la sociedad, alejndose de la
utilizacin del espacio comunitario como simple campo de prctica. Finalmente se hace
una llamado para superar la contradiccin entre la formacin de especialistas y
generalistas, lo que obligara a la educacin mdica a enfrentar crticamente la
determinacin tecnolgica del criterio mdico de calidad que afecta tanto la tica
profesional como la equidad. 73
Tambin la declaracin final de la reunin de Punta del Este, en 1994 marca otro hito
importante en los enfoque de las educacin mdica latinoamericana. As, expresan que
es necesario:

Orientar la formulacin de un nuevo paradigma que revalorice la salud


contemplando sus aspectos biolgicos y sociales, para la construccin de un
desarrollo sustentable y comprometido con las prximas generaciones.
Implementar transformaciones necesarias que aseguren una formacin mdica
de la ms elevada calidad en trminos tcnicos y de relevancia social y una
posterior incorporacin a modelos asistenciales humanizados y equitativos.
Movilizar a la Universidad para, a partir de una concepcin tica de la vida,
poder cumplir con el nuevo contrato social que reconstruya las bases solidarias
del ejercicio profesional y reduzca las diferencias sociales favoreciendo la
cobertura universal y justicia social.

En relacin a las reformas curriculares, han estado matizadas por otros procesos como
los de acreditacin y certificacin, aunque se contina haciendo nfasis en las mismas
con una visin ms poltica y enfocada a la calidad educativa y del egresado.
En el ao 1995, la OMS pide a los Pases Miembros en una resolucin de la Asamblea
General 74 , la coordinacin de esfuerzos de las autoridades de salud, de las escuelas de
medicina para que estudien y apliquen nuevas formas de prctica profesional y de
condiciones de trabajo que permitan a los profesionales identificar las necesidades de
salud, la respuesta a dichas necesidades a fin de aumentar la calidad, relevancia,
eficiencia y equidad de la atencin de salud.
El currculo de los aos sesenta, que otorgaba un lugar destacado a la ciencia, las
matemticas y la tecnologa, se convirti en un presupuesto tcito en los ochenta. En la
actualidad, los reformadores piden unos contenidos consistentes y normalizados como
medio para alcanzar la excelencia y los buenos resultados....Aunque gran parte de la
reforma de los aos sesenta se centraba en la introduccin del saber profesional en el
currculo, el pensamiento actual asume ese saber y busca una organizacin y una
evaluacin ms rigurosa para efectuar el cambio curricular. Se desarrollan normas para
facilitar orientaciones especficas para la enseanza y la evaluacin. Las propuestas de
reforma se centran en el trabajo de los profesores, reconociendo que el nuevo currculo

23

requiere un cambio de pautas de previsiones escolares. Por otro lado, la mano de


obra no slo ha de ser entrenada sino tambin motivada... El nuevo inters por la
motivacin revela una caracterstica particular del actual ambiente de reforma... La
visin de los aos sesenta de que la ciencia contribuira a la igualdad social se ha
transformado; hoy da, la mejora de la educacin ha de llevarse a cabo a travs de la
eficiencia social que lleva a la excelencia vinculada con las fuerzas del mercado. 75
5- Los intentos de cambios curriculares en medicina
En contraposicin al modelo flexneriano, encontramos un modelo epistemolgico
crtico, que reconoce a los factores econmicos- polticos como determinantes en la
constitucin de las formas de estratificacin social y de los procesos de saludenfermedad.
Hemos sealado que desde la dcada de los sesenta se identifican esfuerzos aislados
para incorporar aspectos tericos de las ciencias sociales a la enseanza de la medicina,
marcados por la aplicacin de la corriente funcionalista, que contribuy en gran parte a
una concepcin esttica de los problemas de salud. El esfuerzo de Juan Cesar Garca,
mdico pediatra y socilogo argentino, fue precisamente contribuir para Amrica Latina
con un marco terico alternativo que formulara la base de fundamentos cientficos que
ayudaran a problematizar los conocimientos dados, la explicacin del cambio como
proceso histrico que permitiera mantener una conciencia crtica y autocrtica y la
necesidad constante de problematizar sus propias categoras. El dejar de lado las
explicaciones estticas y dogmticas conllevara hacia el abandono de apriorismos,
ubicando al modelo alternativo dentro del terreno de instancias histrico- materiales o
sociales concretas. 76
La construccin de un modelo educativo alternativo debera tomar en cuenta las
relaciones entre el concepto de salud, los modos de produccin y las formaciones
socioeconmicas; las relaciones entre la organizacin de la accin de salud, los modos
de produccin, las formaciones socioeconmicas y los conceptos de salud; las
investigaciones histricas sobre la formacin, el desarrollo y la consolidacin de las
organizaciones prcticas y de la educacin mdica y las actividades de anlisis e
investigacin para enriquecer el marco terico propuesto.
Muchos han sido los intentos de programas de educacin mdica innovadores
intentados desde el pre y postgrado en algunos pases del continente; algunos con
enfoques en aspectos de medicina preventiva, de medicina integral y medicina comunal
o comunitaria, siendo esta ltima tomada como bandera del derecho a la salud. La idea
fundamental de las primeras propuestas fue romper con los marcos circundantes del
centro mdico y que la medicina penetre en la comunidad urbana y rural, donde el
pueblo vive, trabaja y tiene su ser. En ltima instancia, stas propuestas trataron de
romper con la idea de que el hospital era el nico centro de atencin y de aprendizaje,
que ms bien el hospital refuerza la idea de enfermedad y curacin y la visin vertical
del mdico y que la medicina comunitaria estara basada ms en el trabajo en equipo, la
incorporacin de la comunidad y en una nueva forma de aprender a aprender. 77
En la literatura de la educacin mdica con programas novedosos se recuerdan las
experiencias brasileas entre las cuales se destacan la Universidad de Brasilia (1966), el
programa experimental de medicina de la Universidad de Sao Paulo (1966), el nuevo

24

currculo de la facultad de Medicina de la Universidad Federal de Minas Gerais en Belo


Horizonte (1965), la carrera de medicina de la escuela J.M. Vargas de la Universidad
Central de Venezuela (1963), el nuevo currculo de la Universidad de San Carlos,
Guatemala (1969). 78
Los aos setenta se caracterizaron por una mayor equidad en la cobertura de los
servicios de salud y el surgimiento de la atencin primaria en salud como
contrapropuesta a los modelos de servicio del momento y a la incesante divisin tcnica
y social del trabajo mdico y el cuidado atomizado entre distintos trabajadores de la
salud, siendo que ninguno de ellos tena la visin holstica del paciente, en cuanto ser
integral y social.
Este modelo crtico y que colocamos como contraposicin del modelo flexneriano, se
fundamenta en los cambios sustanciales de la concepcin de la medicina misma, de la
salud y del objeto de estudio u objeto de conocimiento de las mismas. El avance de las
ciencias sociales en la problemtica de la salud- enfermedad gener una corriente de
medicina social a partir de los aos 70, cuyo eje de reflexin ha sido la elaboracin de
una nueva conceptualizacin biolgica y social del proceso salud- enfermedad que
sostiene que este binomio guarda una vinculacin estrecha con la sociedad en la cual se
presenta, que el mejoramiento de las condiciones de salud de la poblacin requiere de
algo ms que la simple intervencin mdica y que por lo tanto, tiene que involucrar
algunos cambios sociales. 79
Intentos con este enfoque social se recuerdan las experiencias mexicanas como el
Programa de medicina Experimental A-36 (1974), las Escuelas Nacionales de Estudios
profesionales (ENEP) (1975), Zaragoza e Iztacala, la Universidad Autnoma
Metropolitana, Unidad Xochimilco (1974), el centro Interdisciplinario de Ciencias de la
Salud del IPN y la Facultad de Medicina de Guadalajara a partir de 1974. Tambin
existieron otros esfuerzos en Cuba, Chile, Colombia, Per y Centroamrica. 80
Los componentes ms relevantes del proceso de cambio o innovacin de las experiencia
citadas fueron: la bsqueda de caminos para la articulacin del proceso educativo y la
prctica de salud, con la incorporacin de actividades extramurales y trabajo
comunitario; el sistema de estudio- trabajo y las actividades de integracin docenciaservicio, el desarrollo del eje de atencin primaria y la incorporacin de las ciencias
sociales al estudio del proceso salud- enfermedad.
Cabe distinguir en lo epistemolgico y pedaggico los intentos de ruptura, en mayor o
menor grado, de la enseanza por disciplinas y la bsqueda de relacin entre los
distintos campos de conocimiento, en contraposicin de la prctica educativa
fragmentada por campos de conocimientos, organizados en los clsicos departamentos
sugeridos por Flexner, que no se relacionaban y que conspiraban contra la visin
integral del ser humano. En este aspecto, la mayora de las experiencias
latinoamericanas que formularon propuestas diferentes de organizacin del
conocimiento en unidades de enseanza, mdulos o bloques, se generaron a partir del
modelo de enseanza integrado desarrollado por la Escuela de Medicina de la
Universidad de Western Reserve y el de la Universidad de Stanford.
Los procesos educativos de los setenta fueron impactados, por la meta de extensin de
cobertura legitimadas en el Plan Decenal de Salud de 1972 y ms tarde por la adopcin

25

a nivel mundial de la meta de Salud para Todos (STP2000) con su estrategia bsica de
Atencin Primaria. Cabe sealar que esta ltima meta no ha sido incorporada en una
gran proporcin de programas educativos del continente, en parte, por las
contradicciones que genera ante sistemas de salud organizados sobre la base de una
altsima especializacin del conocimiento y prctica mdica.
Los aos ochenta ponen en boga dos modelos curriculares fundamentados en la
orientacin hacia la comunidad (PAC) y la solucin de problemas (ASP). Byrn y
Rozental 81 se refieren a ambas corrientes en la dcada pasada con algunas preguntas
interesantes.
El currculo basado en la comunidad (PAC) es considerado como un mtodo educativo
novedoso de enseanza de las ciencias basados en la comunidad, los cuales se ponen en
prctica enviando a los alumnos de primer o segundo ao a un centro de salud no
hospitalario durante un perodo breve, requiriendo que el alumno participe en
proyectos en y con la comunidad. Desde 1979 existe una red de instituciones
educacionales orientadas hacia la comunidad, a la cual se han adherido desde entonces
ms de 200 escuelas de todo el mundo, incluidas muchas de Amrica Latina.
La Universidad de MacMaster, en Canad, desarroll a fines de los aos sesenta el
mtodo de ASP fundamentado inicialmente en el mtodo por manejo de matrices. Este
mtodo intenta desarrollar el razonamiento y conocimiento para la bsqueda de
solucin, a partir de aprender a formular preguntas, desarrollar hiptesis, sintetizar
informacin, defender opiniones o tesis con ideas claras, buscar respuestas; en
definitiva, formar decisores. Utiliza la informacin como herramienta de trabajo, busca
estimular la curiosidad y permite al estudiante a aprender a trabajar en grupo. Se
fundamenta en casos problemas y el docente hace las veces de tutor. Considerando los
casos estructurados, el objetivo final de los estudiantes es llegar a un diagnstico a partir
de una serie de sntomas, pasando por la investigacin y debate de los escritos
pertinentes, para luego justificar el diagnstico. 82
Con el tiempo otras escuelas siguieron el mtodo de MacMaster, hasta que en 1984 la
Asociacin de Escuelas de Medicina de Estados Unidos (AAMC), presenta su informe
sobre Mdicos para el siglo XXI cuyas recomendaciones tienen una fuerte referencia
y por tanto influencia del programa de MacMaster, llamando la atencin de las escuelas
de medicina de todo el mundo. En 1986 la facultad de Medicina de la Universidad de
Harvard inici su seccin de ASP separada de su programa de subgrado y pocos aos
despus convirti todo su programa a una orientacin ASP, lo cual ha significado un
reconocimiento de legitimidad para que otras escuelas de Amrica del Norte y ms
tarde, Amrica Latina siguieran su ejemplo. Ms de la mitad de las escuelas de medicina
de Canad se han plegado al ASP y el resto est en proceso de cambio, existiendo
programas en Estados Unidos, los Pases Bajos, Alemania, Inglaterra, Suecia, Espaa,
Italia, entre otros.
La validez de los ejes propuestos en los que se deberan centrar las reformas no se
discute. El problema son las dificultades para ejecutar las acciones necesarias
sostenerlas de modo integral 83 . Al respecto, Abramzn seala que el exhaustivo
anlisis realizado por Almeida indaga esta cuestin respecto de las experiencias
desarrolladas en Amrica Latina en los aos 90 y luego de revisar los lineamientos de
las propuestas ms significativas de las propuestas implementadas- Proyectos UNI,

26

Changing, Network y Gestin de Calidad Total, su grado de implementacin y su estado


de desarrollo, sostiene que, sin duda, la debilidad de las democracias latinoamericanas
incide directa o indirectamente en las condiciones de instalacin de las propuestas. Los
permanentes desequilibrios econmicos y la limitada autonoma operativa de las
instituciones en ese marco, han dificultado las transformaciones integrales, aun cuando
se reconocen algunos intentos ms o menos sostenidos 84 .
Entre los rasgos comunes a todas las propuestas que analiza, Almeida identifica el papel
que les asignan a otros actores a los cuales les adjudican relaciones de "parceria" -mantenemos el trmino en portugus porque creemos que no existe en castellano un
vocablo que exprese cabalmente su sentido-- con los actores del campo universitario.
Para el autor, en sentido amplio, la inclusin de este concepto entendido como alianzas
polticas con fines especficos en la propuesta, supone aceptar que en educacin mdica
los cambios implican redefinicin en las relaciones de poder, en la correlacin de
fuerzas polticas y conllevan una batalla contra-hegemnica. As observa que las
propuestas que ms han avanzado en los procesos de reforma son aquellas que ms han
podido alterar las relaciones y las estructuras de poder en su mbito de accin. Es el
caso de Cali en Colombia y de Marlia y Londrina en Brasil.
En estos momentos, se observa una amplia aceptacin del ASP como el modelo
educacional de preferencia, existiendo en la actualidad, tanto en MacMaster, Maastricht
como en Harvard, programas de capacitacin de tutores de ASP y un mercado de
casos de ASP ya preparados. Uno de los fundamentos clave de su defensa es que el
enfoque en los casos clnicos empleando el mtodo ASP fomenta la integracin de la
informacin en la mente de los estudiantes, rompiendo de esta manera con la ya clsica
crtica del fraccionamiento del currculo y los compartimentos estancos de las ciencias
bsicas y clnicas.
Desde cualquier propuesta alternativa y crtica que surja en educacin mdica, lo
importante es considerara como premisa bsica el mejoramiento de la profesin por la
misin social que cumple. Tambin es necesario mejorar los servicios de atencin e
incorporar nuevos paradigmas que sirvan a las nuevas generaciones para fomentar la
calidad de vida de las personas y el derecho a la salud de la poblacin. Es en ese sentido
que la Educacin Mdica, debera ocuparse ms por mejorar los espacios formativos,
los paradigmas de los docentes y los acuerdos entre ellos para la construccin de las
propuestas educativas. No se trata exclusivamente de la definicin de programas o
planes de estudio, sino de las aproximaciones sucesivas de lo que la profesin mdica
va a ser de aqu en adelante para el desarrollo de las generaciones futuras.
Cambiar la prctica educativa requiere avanzar sobre una nueva concepcin y propuesta
curricular similar a la establecida por Stenhouse85 en tanto <<tentativa para comunicar
los principios y rasgos esenciales de un propsito educativo, de forma tal que
permanezca abierto a discusin critica y pueda ser trasladado efectivamente a la
prctica>>. Por tanto, no se trata de establecer reformas cada dcada, sino de mantener
abierto e espritu de reflexin permanente, que permita aproximaciones y modelaciones
particularizadas a partir de las experiencias y evaluaciones tambin permanentes.
Este enfoque de cambio permanente, que implica el perfeccionamiento del docente se
inscribe en un modelo curricular como proceso, el cual permite adecuar la
enseanza/aprendizaje al ritmo y peculiaridades de los alumnos y donde la duda y la

27

pregunta constituyen dos elementos permanentes que conlleven a un planteamiento


curricular basado en la investigacin y la profundizacin de los conocimientos.
La variedad de mecanismos pedaggicos puede ser muy amplia; de lo que se trata en
todo caso es de generar estrategias que permitan a los estudiantes:

Procesar la informacin sobre lo observado en la prctica;


Pensar y resolver problemas de manera autorregulada;
Generar una actitud de aprendizaje permanente;
Generar nuevas ideas y ayudar a los estudiantes a convertirse en profesionales
estudiosos impulsados por metas que se planifican;
Generar mecanismos de autoevaluacin permanente y aplicacin de estrategias
que le permitan superar las dudas y los obstculos;
Generar mecanismos de aprender a aprender
Tanto el espritu de aprender a aprender y la reflexin acerca de los procesos sobre lo
observado en la prctica y la identificacin de los problemas y las teoras relativas a los
mismos, sern las herramientas fundamentales para construir y fomentar nuevos
modelos alternativos de enseanza y aprendizaje.
El Camino hacia el perfeccionamiento curricular y docente puede ser muy amplio.
Huberman86 plantea avanzar mediante la incorporacin y el trabajo en proyectos
comunes, para lo cual proporciona una serie de sugerencias que, aplicadas al caso
particular de la docencia en Medicina resultan valiosas considerar:
Reflexionar y operar bajo el encuadre del paradigma de complejidad e ir
abandonando el de simplicidad, sugerencia que resulta apta para pensar en
carreras cuyas prcticas son complejas.
Considerar la desestabilizacin, ya sea por cuestionamientos o crisis internas,
como oportunidad y camino estratgico hacia la renovacin
Crear grupos de trabajo, constituidos por diferentes miembros de diferentes
disciplinas o especialidad para desarrollar proyectos de perfeccionamiento
docente.
Emprender proyectos, en torno a un problema-objetivo o transformacin de una
prctica, lo que fomentara el espritu de grupo, la creatividad, el liderazgo y
contribuir con el enfoque integral para la solucin de los problemas
Vincular la enseanza con situaciones reales y concretas que inviten a la
resolucin de problemas tanto de la instancia capacitadora como de la vida
cotidiana de las instituciones de salud. En este caso, las situaciones problemas
deben ir ms all de los <<problema biolgicos de los pacientes>>. Tendrn que
considerarse los problemas reales de la prctica educativa y la organizacin de
los sistemas y servicios de salud.
Incorporar en todo proyecto institucional los conceptos significativos del
conocimiento y los problemas relevantes de la sociedad.
En general, en los nuevos programas de enseanza basados en problemas se retoman
muchos de estos mecanismos y sugerencias; implementarlos con xito en desafo que
depende del compromiso de todos los actores involucrados.

28

Las reflexiones realizadas en este captulo pretenden ser un aporte para facilitar la
compresin de los paradigmas que han orientado la educacin mdica y la superacin
de las dificultades que supone enfrentar los cambios innovadores.

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