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Faculdade de Medicina Veterinria

Universidade Tcnica de Lisboa

CLNICA DE ANIMAIS
DE COMPANHIA II
Tericas

Autores:

Ana Afonso, n 2006051


Daniela Matias, n 2006015
Diogo Guerra, n 2006092
H. Alexandra Castela, n 2006100

5 Ano 2 Semestre

2010/2011
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PROGRAMA TERICO
I. NEFROLOGIA .............................................................................................................................. 2
I.1. INSUFICINCIA RENAL AGUDA ............................................................................................ 2
Urmia pr-renal .................................................................................................................. 2
Urmia ps-renal .................................................................................................................. 4
Urmia renal ......................................................................................................................... 5
Diagnsticos Diferenciais de IRA .......................................................................................... 5
Sinais de IRA ......................................................................................................................... 5
Distinguir IRA e IRC ............................................................................................................... 6
Causas de morte na IRA ........................................................................................................ 7
Prognstico da IRA................................................................................................................ 7
Teraputica da IRA ............................................................................................................... 8
I.2. INSUFICINCIA RENAL CRNICA ....................................................................................... 15
Teraputica da IRC.............................................................................................................. 16

I. NEFROLOGIA
I.1. INSUFICINCIA RENAL AGUDA
Definio rpida deteriorao da funo renal, conduzindo a perda de capacidade dos
rins para manter o equilbrio hidro-electroltico, cido-base e da eliminao dos produtos
azotados. Nesta situao o rim deixa de cumprir as suas funes repentinamente.
Para haver sinais de doena preciso haver leso de 2/3 do parnquima renal.
O quadro clnico da insuficincia renal est relacionado com o aumento brusco dos nveis
sanguneos de ureia e creatinina. A perda da funo renal to rpida que no h tempo para
o desenvolvimento dos mecanismos compensadores que encontramos na IRC. por esta razo
que podemos encontrar um paciente com IRC com valores de 200 mg/ml de ureia e 4,5 de
creatinina1 vivo e relativamente estvel, enquanto um animal com 150 mg/ml de ureia e 2 de
creatinina pode estar quase a morrer. Destes mecanismos, o primeiro a polidipsia, que
muitas vezes o primeiro sintoma de IRC no co (embora nem sempre haja polidipsia nos gatos
com a mesma condio).
A polidipsia no ocorre nos animais com IRA no h um aumento do consumo de gua,
devido ao aumento da ureia. O primeiro sinal de doena renal a proteinria que antecede a
urmia e a creatinmia. A proteinria ocorre quando 2/3 da funo renal se encontra
afectada, enquanto o aumento dos nveis de ureia e creatinina surge quando essa funo est
afectada em 80 a 90%.
O aumento dos nveis de ureia patognico a ureia txica - (p.e. gastrite com nusea,
associada a vmito, anorexia, desidratao, hlito urmico muito raro), ao contrrio da
creatinnima elevada que no apresentada toxicidade. Na IRC h tambm mecanismos de
tolerncia ureia que no existem na IRA.
Um dos aspectos para a teraputica e prognstico o conhecimento da causa da IRA. As
causas so agrupadas em: IRA pr-renal, renal e ps renal. Esta nomenclatura no muito
correcta, uma vez que na primeira fase da designada IRA pr-renal ainda no h leso renal.
mais correcto falar de urmia pr-renal, renal ou ps-renal.
Urmia pr-renal
Neste caso, h uma diminuio da taxa de filtrao glomerular devido a hipoperfuso renal,
associada geralmente a desidratao, hipovolmia ou hipotenso.
Todas as doenas, mesmo as benignas, com vmito/diarreia e desidratao podem
conduzir a IRA.
Assim, uma desidratao de 8 a 10% (ex.: devida a uma gastroenterite de origem alimentar)
deve ser corrigida quanto antes caso contrrio o animal corre o risco de sofrer uma
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valores normais: ureia [17 - 35 mg/dL]; creatinina [0.7 2.1 mg/dL]

insuficincia renal aguda com leso renal e um prognstico gravssimo ao fim de 24 a 48 horas.
Isto particularmente verdade em animais geritricos.
Num animal desidratado, h que relacionar os valores de ureia e creatinina com as
protenas totais (aumentos moderados de ureia e creatinina no nos dizem nada acerca da
funo renal num animal desidratado, pois se est desidratado, todos os solutos vo estar
mais concentrados).
Os meios de diagnstico disponveis para a avaliao de rotina do rim no nos permitem
garantir que no haja nenhuma leso renal.
Embora a doena renal surja com maior tendncia nos animais mais velhos, isto nem
sempre se verifica (ex.: rim poliqustico, leishmaniose). Em casos de leishmaniose, mesmo que
as anlises bioqumicas se encontrem normais, deve-se verificar sempre se h proteinria.
Avaliao de causas especficas de Urmia Pr-renal
Anestesia
Deve avaliar sempre a situao renal, incluindo urianlise pois a proteinria o sinal mais
precoce de doena renal.
Os anestsicos causam sempre algum grau de hipotenso. Por esta razo devemos fazer
fluidoterapia, sempre que uma anestesia geral se prolongue por mais de 15 minutos (sendo as
excepes raras, como castrao de gatos ou sedaes para ecografia/Rx). A fluidoterapia
facilita ainda a cateterizao de veias ps-cirurgia (no esquecer que, hipotenso, se associa
a desidratao).
Nos pacientes geritricos e nos doentes renais devemos faz-lo antes, durante e depois de
qualquer anestesia, uma vez que se tratam de animais de risco (ainda no h mtodo de
diagnstico fidedigno que nos permita dizer que o rim est mesmo saudvel; o nico a
bipsia que exige anestesia).
Tambm se faz fluidoterapia em todas as anestesias de animais de raa de risco, qualquer
que seja a idade do animal. As raas de risco so:
o Persa animais com uma predisposio gentica para o rim poliqustico
(devemos fazer ecografia antes de anestesiar um persa). De facto, animais que
estavam aparentemente bem, podem fazer IRA aps a anestesia. Tal devido
agudizao duma IRC no diagnosticada.
o ShiTzu raa com predisposio para malformaes renais e familiares.

Frmacos
o AINEs - O fluxo sanguneo renal faz-se custa das prostaglandinas. Isto significa
que, se usarmos medicao que iniba a sntese de prostaglandinas (AINEs e
especialmente esterides, que so os mais agressivos) podemos causar uma
hipoperfuso renal. Da que o uso de AINEs em insuficientes renais e
desidratados deve ser feito com extremo cuidado. A situao clnica em que
estes frmacos so mais usados a doena msculo-esqueltica, que mais
frequente em pacientes geritricos (precisamente os que esto em maior risco
de ter insuficincia renal). Tambm so muito usados na displasia da anca. O
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uso de AINEs exige uma avaliao cuidada do rim e est totalmente contraindicado em animais desidratados. Caso haja necessidade de analgesia pranestsica dar derivados morfnicos (ex.: Buprenorfina, Butorfanol, Tramadol,
Fentanil) e no AINEs!
Menos frequentemente causada por:
Insuficincia Cardaca Congestiva a perfuso renal fica comprometida.
Sndrome de Addison (hipoadrenocorticismo) doena marcada por desidrataes
graves associadas a vmito e diarreia muito significativos.

Urmia ps-renal
Tem essencialmente, dois tipos de causa:
Obstrues das vias urinrias (geralmente por clculos, que so muito mais frequentes
que os tumores).
No caso duma obstruo, alm do aumento dos produtos azotados (em especial a
ureia), h hipercalimia (pois o potssio deve ser excretado na urina). Tanto a ureia
como o potssio matam muito rapidamente. O quadro agravado por uma
desidratao grave (devida a vmito) associada situao pr-estabelecida.
A sndrome de uroltiase felina (FUS) uma das situaes mais frequentes em
clnica de pequenos animais. Quando as obstrues no so resolvidas em tempo til,
levam morte por envolvimento do rim.

Traumatismos por rotura da bexiga ou da uretra.


No caso de rotura traumtica da uretra (ex.: aps dentada ou atropelamento) pode
haver estenose devido cicatrizao da leso, conduzindo a urmia ps-renal 5 a 10
dias depois do traumatismo.
Cerca de 99% dos casos de rotura da bexiga so consequncia dum atropelamento.
Deve-se considerar a possibilidade de rotura da bexiga em todos os animais recmatropelados (a rotura ocorre quando tm a bexiga cheia ou meio-cheia no momento
do trauma). O facto de encontrarmos a bexiga vazia no tem nenhum significado (um
animal em pnico depois do acidente urina de imediato).
A avaliao da bexiga importante em todos os traumatizados do foro abdominal.
Uma rotura da bexiga mata em pouco tempo, mas tem um prognstico excelente se
for diagnosticada e corrigida a tempo. Quando no corrigida atempadamente,
conduz a urmia renal.
O diagnstico deve ser feito com imagiologia contrastada. Caso no haja aparelhos
disponveis poder ser feito o doseamento de creatinina e potssio no lquido colhido
por abdominocentese, que esto aumentados no caso de rotura de bexiga. A ureia no
um bom indicador pois rapidamente absorvida. Outra alternativa de diagnstico
a injeco de soro, aps algaliao, e realizao de ecografia. Contudo, caso a rotura
seja de pequena dimenso e ocorra na face dorsal, o diagnstico pode ser bastante
difcil.

Urmia renal
A causa mais importante de IRA a isqumia renal. Muitas vezes o veterinrio culpado,
por falta de agressividade na teraputica.
Outras causas:
Antibiticos:
o Aminoglicosdeos so os mais responsabilizados por leso renal; incluem-se
antibiticos como a gentamicina ou a canamicina. Deve-se monitorizar a urina.
o Cefalosporinas quando temos de administr-las a um insuficiente renal, temos
de reduzir a dose para metade ou aumentar o intervalo entre as administraes.
o Anfotericina B
o Tetraciclinas
Meios de contraste radiolgico iodado (os animais submetidos a este procedimento
devem fazer fluidoterapia ao mesmo tempo)
Anestsicos
Compostos orgnicos, com destaque para os pesticidas (ex.: paraquato) e
etilenoglicol.
AINES

Diagnsticos Diferenciais de IRA


Os sintomas so gerais, no especficos. Outras situaes em que h insuficincia heptica e
renal agudas (diagnsticos diferenciais):
Leptospirose todos os animais com IRA devem ser diagnosticados para leptospirose,
trata-se de uma zoonose e o n de casos tem vindo a aumentar. O tratamento consiste
na administrao de doxiciclina durante 15 dias (ao fim de 3 ou 4 dias j no eliminam
o agente).
Intoxicaes no frequente atacarem o fgado e o rim ao mesmo tempo
Pancreatite obrigatrio inclu-lo na lista de diagnsticos diferenciais.

Sinais de IRA
Os sinais mais importantes so:
Desidratao muito acentuada (no infrequentemente da ordem dos 8 a 10%)
Vmito mais ou menos frequente, que pode ser incoercvel. A intensidade do vmito
varivel;
Diarreia;
Abatimento e prostrao extremos, tpicos da desidratao acentuada;
a Temperatura pode ser normal, elevada ou baixa. A tendncia para a hipotermia,
porque as causas mais frequentes de IRA so a hipovolmia e as substncias
nefrotxicas. A etiologia infecciosa das menos frequentes, de modo que a febre
rara (o agente infeccioso que mais frequentemente est envolvido a Leptospira sp.,
que tambm afecta o fgado e importante em termos de Sade Pblica).
lceras da mucosa oral
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nem sempre h Oligria falamos de oligoanria quando a produo de urina


inferior a 0.5 ml/kg/hora). De facto, os quadros oligo-anricos correspondem a 50% ou
menos das IRAs, mas tem sempre um prognstico reservado. Os quadros de IRA
devido administrao de aminoglicosdeos so no oligricos.

Distinguir IRA e IRC


muito importante distinguir uma IRA duma agudizao duma IRC, uma vez que o
prognstico muito diferente. No caso da IRC, a leso renal irreversvel (mau prognstico),
enquanto na aguda pode s-lo ou no (potencialmente reversvel)
Para distingui-las, recorremos a parmetros clnicos e laboratoriais:
Do ponto de vista clnico:
Quadros de hipercalimia (relacionados com a diurese). Na IRA oligrica (menos de
50% dos casos, com prognstico muito reservado), h hipercalimia, visto que no h
excreo. Na IRC, h normocalimia at que o rim entre numa fase terminal: at esta fase, o
rim consegue manter os nveis de potssio normais. Na IRC, caso exista descompensao, h
quadros oligricos, no h diurese e aumenta o potssio. Relativamente aos ces, os gatos tm
maior tendncia para a hipocalimia.
Presena de sedimento urinrio activo na IRA (cilindros, picitos, clulas de
descamao), ausente na IRC. Na ltima (ex. devido a Leishmania sp. e Ehrlichia sp.), h uma
grande percentagem de tecido fibroso, enquanto que na IRA h um processo inflamatrio
causado, por exemplo, por txicos, bactrias e parasitas, com necrose celular, o que leva
presena de clulas e cilindros na urina. Assim se entende a importncia do sedimento
urinrio.
Rins aumentados na IRA e diminudos na IRC. No entanto, h situaes crnicas que se
fazem acompanhar de aumento do volume renal, tais como hidronefrose, rim poliqustico,
tumores (linfossarcoma, que mais comum no gato) e amiloidose.
Dor, presente na IRA, mas normalmente ausente na crnica.
Polidipsia e poliria presente na fase que antecede o episdio agudo no caso da IRC.
Isto aplica-se essencialmente aos ces; quanto aos gatos, apenas 50 a 70% dos animais tem
polidipsia e poliria na IRC (os gatos so animais que por regra consomem pouca gua). No
momento da agudizao, ou na IRA, o animal deixa de beber ou vomita tudo o que bebe.
A idade pode dar alguma indicao, mas no muito fidedigna. Se for um animal com
10 anos podemos presumir que tenha IRC, mas no necessariamente. Por outro lado, um
animal jovem pode ter uma IRC (muito precoce) devido a determinadas alteraes
congnitas, como o caso do rim poliqustico. A IRC a principal causa de morte em gatos.
Nos ces tambm muito importante, mas nestes temos de pensar na insuficincia cardaca.

Anemia, que no-regenerativa na IRC (diminuio da eritropoietina) regenerativa


na aguda. Na IRA a anemia devida a hemorragia. Se a perda de sangue tiver ocorrido h
poucas horas, ainda no houve tempo para a medula responder com produo de
reticulcitos, pelo que a anemia surge como se fosse no-regenerativa. No obstante,
normalmente no h uma hemorragia to violenta na IRA que cause uma anemia dramtica e
na verdade, a anemia mais caracterstica da IRC (embora possam passar meses/anos sem
apresentar anemia).
Estado geral apesar de desidratado, um animal com IRA tem um bom estado geral
(est gordinho); um com IRC tem um estado geral muito mau (magro, com tendncia para a
caquexia; plo em mau estado). No confundir mau estado geral secundrio a IRC de ces que
apresentam pouco cuidados com o plo.
Presso Arterial - aumentada na IRC; na IRA s em alguns casos.
A nvel laboratorial:
A densidade da urina anormalmente baixa na IRC. Na aguda, a densidade urinria
depende da leso do rim (se mantm a capacidade de concentrar a urina ou no).
O quadro clnico relativamente aos nveis de ureia e creatinina muito mais grave na
IRA (pois um animal com IRC teve tempo para se adaptar a nveis elevados de ureia e
creatinina). No entanto estes parmetros so falveis, pois pode ter havido agudizao de uma
IRC.
Perda da densidade ssea na IRC, que tem a sua expresso mxima na mandbula de
borracha (cuja ocorrncia no muito frequente, mas que quando surge um bom indicador
de IRC).

Causas de morte na IRA


importante conhec-las, pois contra elas que temos de lutar. Incluem:
Efeitos da hipercalimia (os nveis de potssio aumentam muito na oligoanria)
Acidose Metablica
Coma Urmico
Hiper-hidratao (menos frequente)
Eutansia (relativamente frequente, porque o tratamento muito caro).

Prognstico da IRA
A IRC uma afeco progressiva, irreversvel, lenta e arrastada, podendo os animais viver 3
a 4 anos com boa qualidade de vida. A IRA reversvel e, nos EUA, a mortalidade de 50%
(tambm devido a eutansia), visto que h uma fraca resposta teraputica (mesmo sendo
reversvel, a progresso muito rpida, e assim aumenta a mortalidade comparativamente
IRC).

Teraputica da IRA

Objectivos:
Minimizar as potenciais leses renais adicionais (parar imediatamente com frmacos
nefrotxicos, e combater hipovolmia)
Promover a diurese (para reverter a oligoanria)
Combater as consequncias metablicas da urmia (uma das quais, a acidose
metablica).

Pensemos num animal com IRA devido a tratamento com gentamicina (antibitico muito
usado em abcessos e infeces por Pseudomonas multirresistente; no podemos fazer um
tratamento prolongado com gentamicina sem monitorizar o rim, pois nefrotxico). A
desidratao vai agravar a leso renal, porque est na origem duma hipoperfuso do rim. Este
animal precisa duma fluidoterapia muito agressiva.
O animal tambm tem de comear a urinar. A oligria uma resposta fisiolgica
desidratao. Um sinal de que o rim est a funcionar bem num animal desidratado dado pela
reverso da oligria atravs da fluidoterapia.

Monitorizao
O ideal seria avaliar os parmetros abaixo indicados 2 a 3 vezes por dia. No entanto, somos
limitados por factores econmicos. Assim, pelo menos 1 vez por dia avaliamos:
Grau de hidratao deve-se ter ateno aos obesos, magros e idosos magros cujo
teste da prega de pele pode ser falseado (nos obesos, mesmo desidratados, o tempo
da prega inferior devido maior percentagem de clulas adiposas que deslizam mais
facilmente s alterada a partir de 10% de desidratao; nos idosos com caquexia no
existem clulas adiposas e ocorre o fenmeno inverso).
Peso atravs do peso do animal, pode-se saber mais ou menos o estado de
hidratao, a custo zero. 1Kg equivale, aproximadamente, a 1Litro.
Quantidade de urina produzida nos ces basta algaliar e usar um sistema de soro
acoplado a uma garrafa de soro; nos gatos e nas cadelas mais difcil, mas pode-se
pesar a areia ou um resguardo antes e depois, tendo em conta que 1kg1L.
Hematcrito - para avaliar a desidratao. As mquinas e a avaliao so rpidas.
Protenas totais para avaliar a desidratao. Elevado custo
Electrlitos elevado custo
Ureia e creatinina elevado custo
pH sanguneo elevado custo
Se houver hipercalimia e acidose metablica, devemos determinar os nveis de potssio
e o pH sanguneo 2 a 3 vezes por dia.
Por dia, os custos de monitorizao so cerca de 40, mais tratamento e hospitalizao.

Fluidoterapia
Na primeira fase, procede-se a uma fluidoterapia rpida para corrigir a desidratao, que
pode levar ao agravamento da leso renal. A escolha do fluido baseada nos resultados do
ionograma (nomeadamente Potssio) e no pH sanguneo. Quando no podemos faz-lo,
usamos lactato de Ringer, excepto se houver hipercalimia (o lactato de Ringer tem potssio,
pelo que teremos de usar soro fisiolgico).
O volume de lquido (em litros) a administrar dado por:
% desidratao x peso (kg)
Alguns animais no apresentam uma desidratao clnica evidente. Neste caso, devemos
assumir que h um grau de desidratao de 3 a 5%.
A primeira fase de fluidoterapia (re-hidratao rpida) deve ser feita em 6 a 8 horas. Nesta
fase, temos mesmo de monitorizar os animais frequentemente, para no corrermos o risco de
lhe provocar um edema do pulmo, por hper-hidratao temos de ficar ao p deles,
sobretudo quando a re-hidratao feita muito rapidamente (4h).
Aps o comeo da fluidoterapia, o animal deve produzir um volume de urina de mais de
2ml/kg/h (alguns autores consideram o ideal 5 ml/kg/h), sendo necessrio medir a diurese
para verificar se a fase oligrica j terminou.
O objectivo da fluidoterapia de manuteno compensar fluidos que se vo perdendo:
Perdas com vmito e diarreia
Perdas insensveis (associadas respirao) calculadas para o co em 20 ml/kg/dia
Perda urinria
Todas estas perdas devem ser levadas em conta quando determinamos a quantidade de
fluido a administrar durante a fase de manuteno.
Durante as primeiras 6 a 12 horas que se seguem re-hidratao rpida, considera-se que
devemos manter algum grau de hiper-hidratao (1 a 3 vezes acima do peso do animal), isto
no caso de animal no oligrico e com funo cardaca normal. A pesagem d-nos uma boa
indicao acerca do grau de hidratao do animal.
preciso ter muito cuidado com a hidratao rpida e a hiper-hidratao:
Em pacientes cardacos
Em pacientes que permanecem oligoanricos (se, aps a fluidoterapia o animal
hidratado continuar sem urinar, devemos abrandar a fluidoterapia para no provocar
edema do pulmo)
A fluidoterapia nunca deve ser parada de repente, sob o risco de retrocesso de todo o
quadro clnico. Ela deve ser mantida at:
Serem atingidos nveis de ureia e creatinina normais, ou
Os nveis de ureia e creatinina permanecerem constantes durante 3 dias e h
melhorias clnicas significativas (o animal j come e no vomita).
O tempo mdio de fluidoterapia de 7 a 14 dias (at 21 dias); o de internamento de 10 a
14 dias, por vezes at 3 semanas. Isto envolve um grande empreendimento, de onde a
frequncia de eutansia.
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Dos animais com IRA:


50% morre ou eutanasiado
30% fica com IRC aqueles casos em que no h normalizao da ureia e creatinina
aps fluidoterapia
20% recuperam totalmente
Estes so os dados duma universidade americana, onde muitos animais ficam
hemodialisados ou so submetidos a transplante renal! Em Portugal estes procedimentos no
so efectuados.
Postas estas probabilidades, torna-se muito complicado para os donos investir tanto
dinheiro sem garantia de sucesso. Deste modo, acabamos por abater animais que at podiam
ter hipteses de sobreviver.
Notar que se um animal no estiver melhor ao 3 ou 4 dia de fluidoterapia, isso no
significa que no possa recuperar.

Hipercalimia
uma das causas de morte da IRA, que tende a ser mais grave nas situaes de oligoanria
(alis, situao em que o prognstico mais reservado). O potssio excretado na urina.
Portanto, lgico que se acumule no sangue quando h oligoanria.
Numa IRA, devemos medir os nveis sanguneos de potssio, por rotina, uma vez por dia. No
entanto, se o valor estiver alterado, devemos aumentar a frequncia das medies para 2 a 3
vezes por dia.
Quando a calimia :
6-7 mEq/l h geralmente uma boa resposta fluidoterapia com soro fisiolgico,
isenta de potssio.
7-8 mEq/l necessrio proceder a uma teraputica especfica para a hipercalimia.
Podemos usar:
o Bicarbonato de sdio (0,5 a 2 mEq/kg IV) troca sdio por potssio e leva
entrada de potssio na clula. O bicarbonato de sdio tem de ser sempre
administrado muito lentamente, para que no cause alteraes bruscas de pH
ao nvel do SNC. A administrao lenta prolonga-se por 15 a 20 minutos (30
minutos segundo alguns autores). A velocidade de administrao depende da
presena ou ausncia de sinais de cardiotoxicidade pelo potssio. O
bicarbonato de sdio demora 15 a 20 minutos a actuar. No deve, contudo,
ser administrado a animais cardacos, com sndrome nefrtico ou com
hepatopatias crnicas, pois estes tm tendncia para reteno de lquido.
o Alternativamente, usa-se dextrose 20% - tambm demora 15 a 20 minutos a
actuar. A dextrose estimula a libertao de insulina endgena, o que conduz
entrada de potssio na clula.
Quando j h alteraes cardacas, 15 a 20 minutos de espera podem significar a morte.
Nestas situaes, administra-se gluconato de clcio 10%, 0.5 1 mg/kg IV, que tem:
Vantagem aco imediata

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Desvantagem no corrige os nveis de potssio; tem apenas uma aco sintomtica.


necessrio monitorizao e, no caso de bradicardia, deve-se retirar imediatamente.
O clcio s usado se os nveis de potssio forem suficientemente elevados para causarem
alteraes cardacas.
Um animal com uma calcmia normal tem uma tolerncia muito menor administrao de
clcio do que um que tenha nveis baixos de clcio no sangue. Assim, a administrao de
gluconato de clcio a um animal em hipercalimia exige uma monitorizao contnua da
actividade cardaca. Podemos faz-lo atravs de:
Electrocardiograma (tem o inconveniente de gastar muito papel)
Uso dum monitor de anestesia (mais prtico)
A administrao de gluconato de clcio pra ao primeiro sinal de bradicardia. O gluconato
de clcio s serve para corrigir as arritmias. Depois de regularizar o trabalho cardaco,
necessrio corrigir a calimia atravs da administrao de bicarbonato de sdio ou de dextrose
20%.

Acidose metablica
Tambm exige teraputica de urgncia. necessria teraputica especfica se o pH
sanguneo se tornar inferior a 7,2. A dose de bicarbonato de sdio a administrar dada por:
Dose (mEq) = 0.3 x peso (kg) x dfice em bicarbonato
Administra-se metade da dose calculada IV muito lenta, durante 15 a 30 minutos. O
restante adicionado fluidoterapia.
A grande maioria dos doentes com hipercalimia tem acidose metablica grave. Nos casos
em que as duas situaes coexistem, no faz muito sentido usar dextrose na correco da
calimia, uma vez que a dextrose no tem nenhum efeito na correco do pH sanguneo. Aqui,
mais que lgico usar o bicarbonato de sdio, que capaz de corrigir ambas as situaes.
A teraputica com bicarbonato muito arriscada nos pacientes cardacos. Quando
colocamos sdio intravascular, haver entrada de gua e expanso do territrio vascular.
Deste modo, aumenta o pre-load (quantidade de sangue que aflui ao corao) o que pode
ser difcil de gerir por um corao que insuficiente. Nos pacientes cardacos, necessria
ateno redobrada na teraputica com bicarbonato de sdio.

Correco da oligria
A oligria est na origem de duas causas de morte: urmia e hipercalimia. Temos de pr o
animal a urinar para que haja excreo de ureia e potssio. Contudo, necessrio ter em conta
que a no emisso de urina no necessariamente sinnimo de oligria, podendo ser um sinal
de desconforto por estarem internados (ajuda ter um ecgrafo para verificar se existe urina na
bexiga).
A primeira medida adoptada para promover a diurese consiste na fluidoterapia. Alis, esta
uma medida indispensvel. Estamos a pensar em animais desidratados e nunca se deve usar

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diurticos em animais desidratados. Enquanto o animal no estiver hidratado, no se usam


diurticos.
Depois de hidratado, o animal dever produzir mais de 2 ml/kg/h de urina (mais de 5
ml/kg/h segundo alguns autores). Caso o paciente se mantiver oligrico ou seja com uma
produo de urina inferior a 0,5 ml/kg/h temos de partir para uma abordagem mais
agressiva.
Diferentes autores sugerem protocolos diferentes. A professora gosta de comear pela
furosemida, que um diurtico de ansa muito potente, na dose 2mg/kg, IV, que pode ser
duplicada ou triplicada. Outros autores comeam pelo manitol ou glucose 0.5 a 1 mg/kg, IV
lenta.
Notar que a furosemida faz espoliao de potssio. Isto no grave se se tratar de um
paciente com hipercalimia. Porm, preciso ter cuidado com as doses macias de
furosemida, especialmente se estivermos a administrar bicarbonato de sdio. No nos
podemos esquecer que estes animais no esto a comer. Se aps a oligria, o animal fizer
poliria (e no estando a alimentar-se), pode desencadear-se uma hipocalimia! A tendncia
para a hipocalimia ainda maior se o animal tiver vmito e diarreia. De qualquer forma, a
administrao de furosemida exige que se faa a monitorizao do potssio sanguneo (cujo
nvel ideal de 4 mEq/kg). Se os nveis forem muito instveis, a monitorizao deve ser feita 3
vezes por dia.
Dose do potssio a administrar:
de manuteno 20 mEq/l
teraputica 40 mEq/l
Voltando teraputica da oligoanria, comeamos com furosemida na dose:
De 2 mg/kg IV. A furosemida2 tem uma aco bastante rpida, que comea 5 minutos aps
a administrao. Se ao fim de 30 minutos a produo de urina ainda no tiver aumentado,
elevamos a dose para 4 mg/kg. Novamente, se ao fim de 30 minutos no houver produo de
urina, subimos a dose de furosemida para 6 mg/kg. Aguardamos mais 30 minutos. Caso o
animal continue sem produzir urina, a situao bastante grave e temos de mudar de
abordagem.
Passamos ento administrao de manitol 10% ou 20%. A administrao deve ser feita
muito lentamente, a uma velocidade de 0.5 a 1 g/kg. Notar que o manitol um diurtico
osmtico. Como tal, deve ser usado com muito cuidado nos pacientes cardacos, uma vez que
promove a entrada de fluido no territrio intravascular, aumentando a pr-carga.
Se ao fim de 30 minutos, o manitol tambm no tiver promovido a diurese, s nos resta a
administrao de vasodilatadores, como a dopamina, na dose de 2-5 mg/kg/min.
A dopamina e a furosemida agem sinergicamente.

Muito Importante: quando a IRA devida administrao de gentamicina (e, provavelmente se for
devida administrao de outros aminoglicosdeos), NO se pode usar a furosemida como diurtico,
porque esta potencializa a nefrotoxicidade da gentamicina. Contudo, normalmente, a IRA provocada
pela gentamicina no oligrica.

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Vmito
um dos sintomas mais desesperantes da IRA, que pode manter-se mesmo quando os
valores de ureia e etc. esto a melhorar.
Causas de vmito na IRA
a ureia conduz ao vmito de vrias formas: estimula o centro do vmito, a trigger
zone e irrita a mucosa gstrica (ou seja, os receptores perifricos) gastrite urmica
(principal causa)
aumenta a semi-vida da gastrina pelo que aumenta a produo de HCl, conduzindo
ao aparecimento de gastrite e lceras gastrointestinais.
Hipergastrinmia
Estimulao dos receptores H2
Hipercloridria
Gastrite e lceras gstricas
Perante estas causas de vmito, faz todo o sentido usar:
bloqueadores dos receptores H2:
o
cimetidina 5 mg/kg BID, IV
o
ranitidina 2 mg/kg BID IV
Deste modo, controlamos a produo de HCl.
frmacos com aco central, tais como:
o
metoclopramida (que tambm tem uma aco perifrica) 0.2 a 4 mg/kg,
4 vezes ao dia, IM.
o
clorpromazina a professora no gosta muito de us-la. A principal razo
reside no facto de ser hipotensora. Alm do mais, como tranquilizante que , a
clorpromazina faz depresso do SNC, o que no desejvel (os animais com
IRA j esto suficientemente deprimidos para no precisar dos efeitos
tranquilizantes da clorpromazina).
Dum modo geral, os derivados fenotiaznicos so usados como anti-emticos,
especialmente no vmito crnico.
Notar que, nem a metoclopramida, nem a clorpromazina devem ser usadas quando
administramos dopamina.
Suponhamos agora, um insuficiente renal agudo, no qual j tentmos administrar tudo,
mas sem nenhum resultado (continua com ureia e creatinina elevadas, vmito, est
oligrico,...). O que nos falta fazer?
A resposta dilise peritoneal.
Os tubos que existem para dilise peritoneal para uso veterinrio, no so brilhantes.
Temos uma grande dificuldade em extrair o fluido introduzido (at porque o epploon se cola
ao tubo), de modo que uma parte substancial permanece na cavidade peritoneal, o que
prejudica o sucesso do tratamento. Esto actualmente, a ser desenvolvidos novos tubos de
dilise peritoneal.
Outro problema reside no facto de, no muito raramente, a tcnica estar na origem duma
peritonite (at porque muitos destes animais so imunodeprimidos). Foi esta a razo que
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levou ao abandono quase completo da dilise peritoneal em humanos, a qual foi substituda
pela hemodilise.
Em alguns pases com os EUA, faz-se hemodilise e at transplantes renais. Os transplantes
so muito caros, exigindo que haja histocompatibilidade entre dador e receptor. Arranjaram
um sistema em que so recolhidos ces abandonados, que so usados como dadores de rins.
Quem quiser fazer o transplante, compromete-se a acolher o co dador de rim.

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I.2. INSUFICINCIA RENAL CRNICA


De um modo geral, temos a ideia de que a IRC diz respeito a animais geritricos. Apesar de
ela ser, de facto, mais frequente nos pacientes mais idosos, no impossvel observ-la em
animais jovens (6-8 meses), em especial quando h problemas congnitos, mas no
exclusivamente. A literatura diz que a IRC pode aparecer entre os 6-8 meses e os 22 anos!
Algumas raas so especialmente predispostas IRC, pelo que devemos inclui-la no nosso
diagnstico diferencial:
Persa (predisposio para o rim poliqustico)
Abissnio
Shi-Tzu (podem surgir com hipoplasia renal; os animais afectados morrem cerca dos 3
ou 4 anos, ou at antes disso)
Lhasa Apso e Cocker Spaniel tambm podem ter alguns problemas congnitos.
Por regra, so animais que os donos referem que sempre tiveram polidipsia. No esquecer
ainda, que qualquer malformao congnita (a nvel renal e no s) conduz a um
desenvolvimento anormal para o padro da raa. Os animais afectados so, habitualmente
mais pequenos que os irmos da ninhada.
Quando nos surge um animal com polidipsia, seja ou no de uma raa suspeita, devemos
pensar em IRC, mesmo que seja jovem. Devemos inquirir os donos se acham que o animal
bebe mais.
Nos animais que ainda so relativamente novos, mas no so propriamente jovens (cerca
dos 3 anos) devemos lembrarmo-nos que a causa da IRC pode ser leishmaniose.
importante avisar os donos que a IRC no tem cura! No entanto, de acordo com aquilo
que o dono esteja disposto a fazer, podemos prolongar bastante a vida do animal, se
apanharmos a doena na fase inicial (o diagnstico de IRC pode ser feito precocemente, o que
contribui para o aumento da esperana mdia de vida destes animais). Muitas vezes a nica
forma de chegar ao diagnstico, por bipsia.
A bipsia renal pode ser feita por laparotomia ou com uma agulha de bipsia. A professora
aconselha-nos a ter sempre uma ampola de adrenalina mo para o caso de surgir uma
hemorragia mais profusa.
A IRC evolui progressiva e irreversivelmente para a morte. No entanto, uma percentagem
relativamente elevada de animais consegue viver durante meses ou anos com a doena,
mantendo uma qualidade de vida bastante aceitvel. Por outro lado, a IRA tem, no momento
imediato, um prognstico muito mais reservado. No entanto, h alguma esperana de
recuperao total. O mesmo nunca se aplica a uma agudizao ou a uma fase terminal de IRC estes animais no tm nenhuma hiptese de recuperao total. Notar que a maioria das
agudizaes de IRC ocorre na fase terminal da doena.
Para que haja alteraes nos nveis sanguneos de ureia e creatinina necessrio que pelo
menos 80% do parnquima dos dois rins esteja alterado. Isto significa que a urmia e a

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creatininmia podem ser normais num animal que j tem alteraes numa percentagem
significativa do parnquima renal.
Apesar de no ser absolutamente fidedigna, a densidade urinria pode dar-nos uma ideia
se h ou no leso renal, porque a hipostenria surge antes da elevao da urmia e
creatininmia (alm disso barato):
Consideramos que o rim funciona bem, quando a densidade urinria cerca de
1030 (co) ou 1035 (gato)
Para nveis de densidade urinria entre 1005 e 1013 (especialmente quando
acompanhados de polidipsia, que mais comum no co) devemos aceitar que j h
algum nvel de leso renal.
Os animais com IRC tm alguma tendncia para as infeces baixas do tracto urinrio (as
quais conduzem a disria e polaquiria).
Imaginemos agora um animal que surge com sinais de IRA. a primeira consulta e os donos
so pouco colaborantes. Algumas indicaes podem ajudar-nos a decidir se uma IRA ou uma
agudizao de uma IRC:
os nveis de ureia e creatinina so muito mais elevados na situao aguda.
a densidade urinria menor na crnica.
animais em mau estado geral na IRC (por ser uma situao que se tem vindo a
prolongar no tempo).
radiografia dos ossos longos e mandbula (para detectar a reabsoro ssea que
pode acompanhar a IRC) no referido na aula
o tamanho dos rins ( palpao) pode dar alguma indicao diminuio do
tamanho. No entanto, no nos devemos esquecer de que h situaes em que a IRC se faz
acompanhar de aumento do volume dos rins. So elas:
o neoplasia (linfossarcoma no gato, geralmente associado a infeco pelo FIV ou
FeLV; o adenocarcinoma renal muito raro no co)
o hidronefrose
o amiloidose
o rim poliqustico
o mal formao congnita
o glomerulonefrte (raramente) no referido na aula
o infeco pelo vrus do PIF no referido na aula

Teraputica da IRC
Apesar do pobre prognstico a longo prazo, animais com IRC podem sobreviver durante
longos perodos de tempo com boa qualidade de vida.
A teraputica essencialmente de suporte e sintomtica. Tem os seguintes objectivos:
melhorar os sintomas associados urmia
minimizar as alteraes associadas ao excesso ou ao dfice de electrlitos, vitaminas e
minerais
suporte nutricional (prtidos, glcidos, lpidos e minerais adaptados situao clnica)
diminuir a progresso da insuficincia renal
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Fluidos:
muito importante que os insuficientes renais crnicos tenham sempre gua limpa
disposio (tambm vlido para os diabticos). O dono nunca lhes deve tirar a gua. No
mnimo, a gua deve ser mudada trs vezes ao dia; a frequncia dever ser maior durante o
Vero, nos animais que vivem no exterior (nestes casos, a gua pode evaporar ou ficar
quente).
Se o animal no beber gua em quantidade suficiente, alm de ficar desidratado (entre 35%, a desidratao subclnica e, em animais obesos, a prega de pele pode sofrer alterao
apenas aps 10% de desidratao), pode desencadear-se uma crise urmica (a desidratao
responsvel pela diminuio do fluxo sanguneo renal que leva a leso renal adicional). O
problema especialmente complicado nos gatos. Sendo animais que tm as suas origens no
deserto, os gatos bebem naturalmente pouca gua. Alguns autores sugerem pequenos truques
para aumentar a ingesto de gua nos gatos_
amolecer a rao com gua (o que nem todos os gatos aceitam)
misturar gua morna no enlatado
encher o prato de gua mesmo at cima (parece que os gatos no gostam de ver o
prato cheio e vo beber um pouco).
Tambm ns, enquanto veterinrios, devemos ter cuidado. Quando os animais so
hospitalizados (qualquer que seja a razo), tendem a diminuir o consumo de gua. Se esse
animal for insuficiente renal crnico isso pode ser perigoso.
No esquecer que a maior causa de leso renal a hipoperfuso3. Num animal que tem
menos de 25% de nefrnios funcionais no nos podemos dar ao luxo de no corrigir os
factores predisponentes de leso. Pode ser muito til administrar soro subcutneo 2 a 3 vezes
por semana para corrigir as desidrataes que no so perceptveis clinicamente (at 3%).

Potssio:
A hipercalimia um problema na IRA, mas no na crnica. Nestes animais, os nefrnios
que ainda esto viveis, conseguem aumentar a excreo de potssio e tambm h excreo
gastrointestinal. Deste modo, a calimia costuma ser normal e no necessrio restringir o
consumo de potssio. H hipercalimia quando o rim est praticamente substitudo por tecido
fibroso e numa fase terminal.
Caso haja hipercalimia (no referido na aula):
restrio do consumo de potssio
administrao de resinas permutadoras de ies, como seja o sulfonato de polistireno.
Administra-se na dose de 2 g/kg, dividida em 3 vezes ao dia. Cada grama da resina
diluda em 3 ou 4 ml de gua e a soluo administrada oralmente. Tambm pode slo na forma de enema. Neste caso, para que haja uma permuta eficaz necessrio que
o enema permanea no local durante 30 minutos. Podemos imaginar que isso no
muito prtico, especialmente se estivermos a falar de gatos. Em geral, o enema s

Nas IRC agudizadas h oligoanria!

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usado em animais hospitalizados. Notar que o sulfonato de polistireno pode causar


obstipao.
Nos animais que tm IRC moderada (ou seja, esto clinicamente bem e no tm aumentos
importantes na ureia e creatinina), mas que apresentam hipercalimia devemos pensar como
estar a renina. A diminuio da renina leva a diminuio da aldosterona. Esta ltima promove
a reabsoro de gua e sdio e a excreo de potssio. Deste modo, se estiver diminuda, pode
haver hipercalimia. Estas situaes so designadas hipoaldosteronismo hiporreninmico.
O tratamento do hipoaldosteronismo hiporreninmico feito com a administrao de
acetato de fludrocortisona. No podemos prolongar a administrao durante muito tempo,
porque causa reteno de sdio (por esta razo, preciso ter ateno s situaes de
insuficincia cardaca).
A hipocalimia pouco frequente. Quando surge, geralmente nos gatos, embora tambm
esteja descrita no co. Deve administrar-se cloreto de potssio:
nos gatos: 0.2 g/dia, PO
nos ces, 1-3 g/dia, PO
A hipocalimia causa fraqueza muscular e os gatos surgem com uma ventroflexo do
pescoo muito expressiva. Tm dor manipulao do pescoo e dificuldade em andar.
O cloreto de potssio demora 4 a 5 dias a corrigir a calimia quando administrada
oralmente. Tambm pode ser administrado por uma via parentrica.

Acidose metablica:
corrigida atravs da administrao de bicarbonato de sdio 8-12mg/kg, PO, BID/TID. A
administrao est contra-indicada nas seguintes situaes:
insuficincia cardaca congestiva (o sdio chama gua e h sobrecarga de fluidos no
corao)
sndrome nefrtica
hipertenso
oligria
hiperhidratao

Fsforo
O aumento dos fosfatos uma das causas de hiperparatireoidismo renal secundrio, o qual
conduz osteodistrofia fibrosa.
O fosfato regula a activao da vitamina D a nvel renal. necessrio dispor da forma activa
desta vitamina (calcitriol) para que haja absoro intestinal de clcio. Se os nveis sanguneos
de fosfato aumentarem, a vitamina D no activada e no h absoro de clcio.
Por outro lado, a paratormona sintetizada quando os nveis de clcio esto baixos e os de
fsforo elevados. Deste modo, conjugamos:
nveis elevados de paratormona
nveis baixos de vitamina D activa
calcmia baixa
Tudo isto conduz reabsoro de clcio sseo e assim, osteodistrofia.
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As maiores fontes de fosfatos so a carne, os lacticnios e o peixe (este ltimo ainda mais do
que a carne). Deste modo, a alimentao de um insuficiente renal crnico deve ser
hipoproteica, o que vai permitir o controlo:
dos nveis de fosfato
de hiperparatireoidismo
da hipovitaminose D
Com tudo isto, conseguimos prevenir a osteodistrofia.
Quando a restrio proteica no consegue assegurar os nveis de fosfato desejados (ou seja,
inferiores a 6 mg/dl), devemos passar administrao de quelantes dos fosfatos, como seja o
hidrxido de alumnio, 30-90mg/kg, PO, SID. Este ltimo tem, no entanto, a desvantagem de
provocar obstipao.

Clcio:
Em geral, os nveis de clcio so baixos nestes animais. Se a calcmia for normal, s-lo-
custa do clcio sseo. S devemos avanar para a correco dos valores de clcio, quando j
foram normalizados os valores de fsforo.
Os insuficientes renais crnicos apresentam melhorias acentuadas quando se procede
administrao do clcio. Esta deve ser sempre feita na forma de carbonato ou de gluconato de
clcio e nunca de cloreto, porque este acidificante.
Porm e porque o clcio causa leso renal, a calcmia deve ser monitorizada a cada 10 ou
14 dias.
Os animais com hiperfosfatmia nunca devem ser suplementados com clcio, uma vez que
isso levar calcificao dos tecidos moles (incluindo a nvel renal). Se no pudermos medir a
fosfatmia, o melhor no administrar clcio. Sempre que o fsforo aumentar, necessrio
cessar o tratamento com clcio.

Vitamina D:
Com a administrao de vitamina D e a diminuio dos nveis de fsforo, conseguimos
fomentar a absoro intestinal de clcio. Mas, para administrar vitamina D preciso ter os
nveis de fosfato corrigidos. Se no pudermos controlar a fosfatmia e a calcmia, no
devemos administrar a vitamina.
A vitamina D boa, mas pode estar na origem de hipercalcmias graves. Por isso, a
administrao de vitamina D tem de ser acompanhada de monitorizao da calcmia. mais
seguro administrar clcio que vitamina D. De qualquer modo, se o dono no cumprir com a
monitorizao, no devemos dar nem mesmo clcio.

Anemia no-regenerativa
necessrio combater e controlar a anemia destes animais, at porque a anemia pe,
muitas vezes, em causa a sobrevivncia dos insuficientes renais crnicos. Na primeira fase da
IRC, surge uma anemia moderada, que tende a agravar-se.
Os factores que concorrem para o aparecimento de anemia so:
Diminuio da produo renal de eritropoietina
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diminuio do tempo de semi-vida dos eritrcitos por aco da urmia (o


tempo de semi-vida normal de um eritrcito de 120 dias).
Presena de inibidores urmicos da EPO
Factores co-responsveis
hemorragias gastrointestinais (provocam anemia pr-regenerativa; como no
existe eritropoietina a anemia torna-se no regenerativa)
subnutrio (na fase terminal; agrava a anemia e dificulta as formas que temos
para a ultrapassar)
Mielofibrose associada ao hiperparatiroidismo (que acompanha a IRC)
Andrognios
Aces:

estimulam as clulas produtoras de eritrcitos


estimulam a diferenciao eritrocitaria (semanas ou meses)
estimulam a produo de eritropoietina.

So os frmacos de primeira linha. No entanto, demoram semanas ou meses a actuar (so


frmacos de manuteno) e, muitas vezes, os animais no podem esperar tanto tempo, por
isso, usam-se apenas em casos no muito graves.
steres de testosterona
proprionato de testosterona
enantato de testosterona
Os steres de testosterona no apresentam os efeitos indesejveis que surgem quando
usados na medicina humana.
No esteroides
Decanoato de nandrolona
Fenilpropionato de nandrolona
Transfuso sangunea
S efectuada em situao de emergncia, por forma a garantir a sobrevivncia do
paciente durante o tempo necessrio para que os outros frmacos faam efeito, ou seja,
quando a anemia grave e necessrio uma resposta imediata.
O efeito transitrio; as melhorias associadas duram apenas 10 a 15 dias.
Quando organicamente, ou atravs de frmacos, no conseguimos corrigir a
anemia devemos pensar em realizar uma transfuso ou administrar eritropoeitina.

Eritropoietina recombinante humana (r-HuEPO)


Bons resultados a curto prazo
Aumento do hematcrito em 5-10 dias
No aprovado para uso em ces e gatos
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Frmaco excelente, mas de ltima linha nos pequenos animais. Tem alguns problemas
importantes:
Cerca de 50% dos animais produz anticorpos anti-eritropoietina endgena (pois
usada uma molcula heterloga), pelo que deixa de haver resposta teraputica.
Os anticorpos tm muitas vezes reaces cruzadas com a EPO endgena que ainda
sintetizada. O resultado uma anemia subsequente mais grave que a anterior
teraputica.
A r-HuEPO est apenas indicada para os animais que esto dependentes de
transfuses
actualmente, no possvel adquiri-la em Portugal.
Os anticorpos anti-eritropoietina anulam no s a eritropoeitina humana como alguma que
o animal ainda consiga produzir. Assim, r-HuEPO deve ser usada apenas em animais que
apresentam baixa produo de eritropoietina.
Est em fase de desenvolvimento uma eritropoietina homologa para co e gato.
A eritropoietina recombinante humana s usada quando o hematcrito atinge valores da ordem
dos 15 a 20%, devendo fazer-se um tratamento o mais descontinuado possvel, por forma a reduzir a
probabilidade de produo de anticorpos contra a eritropoietina. A resposta surge 5 a 10 dias aps o
incio do tratamento e manifesta-se por melhoras evidentes em termos de energia, apetite e vivacidade
do paciente. Concomitantemente, deve ser feita administrao de ferro.

IECAS
A angiotensina II faz vasoconstrio na arterola eferente ao nvel dos glomrulos renais.
Esta aco faz aumentar a presso capilar intraglomerular com progresso da leso renal e
promoo da proteinria.
Efeitos dos IECAs
Diminuio da proteinria
Diminuio da presso sangunea sistlica
Atraso no inicio da azotmia
Diminuio da magnitude da azotmia
Melhoria da qualidade de vida
Aumento do apetite
Ganho de peso
Aumento da esperana de vida
Neste momento, acredita-se que os IECAS so teis em todas as fases da IRC.
Como frmacos mais usados, temos o Enalapril e o Benazepril.

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