Fisioterapia.

2014;36(5):237---241

www.elsevier.es/ft

ESTUDIO DE CASOS

Tratamiento de sioterapia en el sndrome del

empujador en una paciente institucionalizada
con hemipleja izquierda
M. Nistal-Martnez
Fisioterapeuta, Centro de Personas Mayores Santa Luisa, Len, Espa
na

PALABRAS CLAVE
Geriatra;
Neurologa;
Accidente
cerebrovascular

Resumen
Introduccin: El sndrome del empujador es un sndrome poco conocido que aparece tras
sufrir un accidente cerebrovascular (entre el 10 y el 35% de los casos). Su presencia diculta
la recuperacin ya que el paciente considera su cuerpo vertical cuando est inclinado unos 20
hacia el lado pljico.
Antecedentes y objetivo: Se trata de exponer el caso de una mujer, residente en un centro
de personas mayores, que presenta dicho sndrome tras un accidente isqumico de la arteria
cerebral media derecha.
Descripcin del caso: Mujer de 81 a
nos, diestra, autnoma para la marcha previamente a la
lesin. Tras la lesin, se enfrenta a una situacin de dependencia, con graves alteraciones
posturales.
Intervencin: Despus conocer el sndrome que presenta, se comienza un tratamiento de
sioterapia, en el que se tienen en cuenta las caractersticas del sndrome. Se trabaja el alineamiento corporal y la carga de peso en el hemicuerpo derecho, a travs de actividades
signicativas para ella.
Resultados: Se evidencia ecacia del tratamiento, utilizando 3 escalas que miden la gravedad
del sndrome.
Discusin: Se concluye que hacen falta ms estudios para la comprensin profunda de los
mecanismos lesionales y la adaptacin del tratamiento.
Conclusin: Se evidencia la importancia del conocimiento de las caractersticas del sndrome
por parte del sioterapeuta y del equipo de atencin directa, as como de la familia, para
realizar un tratamiento ecaz.
2014 Asociacin Espa
nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los
derechos reservados.

Correo electrnico: marabe24@hotmail.com

http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2014.04.001
0211-5638/ 2014 Asociacin Espa
nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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KEYWORDS
Geriatrics;
Neurology;
Stroke

M. Nistal-Martnez

Pusher syndrome physiotherapy for a female institutionalised patient with left

hemiparesis
Abstract
Introduction: The pusher syndrome is a very uncommonly known syndrome that appears
after an ischemic attack (in 10 and 35% of the cases). Its presence hinders recovery since the
patient feels as though his/her body is in a vertical position even when it is leaning about 20
towards the hemiplegic side.
History and objective: A case report is presented of a woman residing in a residence for the
elderly who suffered from pusher syndrome after an ischemic attack of the right middle cerebral
artery.
Case description: An 81 year-old female, right-handed, who was self-sufcient for walking prior
to her stroke. Since the stroke, she has had to cope with being dependent and has severe postural
alterations.
Procedure: Following the diagnosis of this syndrome, physiotherapy was initiated, taking the
syndrome characteristics into account. Work has been done on body alignment and weightbearing on her weaker side, using activities that were important for the patient.
Results: Treatment efcacy has been observed through three scales measuring the syndrome
severity.
Discussion: More studies need to be carried out to obtain greater understanding of the injury
mechanisms and adaptation to the treatment.
Conclusion: The paramount importance for the physiotherapist, the direct care team and the
family to be knowledgeable regarding the features of this syndrome to carry out an efcient
treatment is clear.
2014 Asociacin Espa
nola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights
reserved.

Introduccin
Patricia Davies fue la primera en describir, en 1985,
el comportamiento de algunos pacientes con accidente
cerebrovascular (ACV) que utilizaban sus extremidades
no particas para empujar hacia el lado afectado. Segn
la propia Davies1 , el paciente empuja con fuerza hacia
el lado hemipljico en cualquier posicin y se resiste a
cualquier intento de correccin pasiva de la postura, es
decir, la correccin que intentara desplazar el peso hacia
o sobre la lnea media del cuerpo, hacia el lado sano.
Con frecuencia, se piensa que estos pacientes no son
aptos para la reeducacin. Es fcil asumir, de manera errnea, que no estn sucientemente motivados o que no intentan trabajar con empe
no, no siendo el caso en absoluto.
La prevalencia de aparicin es difcil de determinar segn
Paci et al.2 , que se
nalan que los criterios de inclusin son
diferentes en los estudios seleccionados. Se admite que esta
prevalencia est entre el 10 y el 35%.
Diversas investigaciones han tratado de explicar los
mecanismos neurales subyacentes al trastorno, pero an no
se ha conseguido2,3 . Este sndrome se ha descrito en numerosas ocasiones en pacientes que han presentado un ACV;
sin embargo, tambin aparece (con menor frecuencia en
otras patologas cerebrales) sin ACV4 . Segn Davies, lo presentan muchos ms pacientes con hemipleja izquierda que
con hemipleja derecha. Pero estudios como el de Perdersen
et al.5 demuestran que no hay diferencia signicativa en la
aparicin del sndrome en casos de hemipleja izquierda o
derecha. Sin embargo, pasadas 12 semanas de la lesin, la

prevalencia es mucho mayor en pacientes con lesin del lado

derecho (50% vs. 20%). La prevalencia tambin es mayor en
varones2 .
Los pacientes con este sndrome consideran el cuerpo
vertical, cuando este est inclinado unos 20 hacia el lado
pljico. A su vez, estos pacientes no presentan problemas
a la hora de procesar la informacin visual, pudiendo discriminar sin dicultad la verticalidad en los objetos que
les rodean6-8 . Sin embargo, no pueden hacer uso de esta
capacidad conservada de forma espontnea. Es necesario
entrenarlos con rdenes verbales para el uso ecaz de la
correccin postural, utilizando referencias espaciales con
respecto a los objetos que les rodean.
El pronstico, segn diversos estudios, parece ser favorable. Muchos de ellos hablan de la desaparicin de los
sntomas del sndrome descrito en un plazo de 3 a 6 meses1,6 .
Aun as, la revisin bibliogrca de Paci et al.2 indica que
hay demasiados sesgos en estos estudios, por lo que la interpretacin de los resultados ha de ser prudente. Segn dicho
estudio, an no se comprende con claridad la evolucin en
el tiempo del sndrome del empujador. En lo que coinciden
todos los estudios1,6 es en que el tiempo de recuperacin
de los pacientes diagnosticados con este sndrome es mayor
que en los pacientes con hemipleja sin l.

Antecedentes y objetivo
La paciente es una mujer de 81 a
nos de edad. Diestra. Viuda,
con 2 hijos. Desarroll su actividad laboral en los trabajos

Tratamiento de sioterapia en el sndrome del empujador en una paciente institucionalizada

del campo. Desde el a
no 2011 vive en una residencia de
personas mayores.
Antecedentes personales:
no 1990 (sin secuelas funcionales evidentes).
--- Ictus en el a
--- Demencia senil. Mini-Mental, a principios del a
no 2012:
29. En marzo del 2013, previo al proceso isqumico: 19.
--- Estenosis artica.
--- Hipertensin pulmonar.
--- Sndrome depresivo. En el a
no 2012, aparecan marcadores de depresin. En 2013, no aparecieron, segn la escala
de depresin geritrica.
Valoracin funcional previa a la lesin:
--- Presentaba una marcha autnoma con bastn.
--- Valoracin de la marcha y el equilibrio: en el a
no 2012
alcanz una puntuacin de 26 en la escala de Tinetti y 54
en la de Berg. En el a
no 2013, previo al proceso isqumico,
haba bajado hasta 46 en Berg, manteniendo la misma
puntuacin en Tinetti.
--- En cuanto a funcionalidad de las extremidades superiores,
no presentaba ninguna dicultad para el desempe
no de
todas sus actividades de la vida diaria, excepto el cortado
de u
nas.
--- ndice de Barthel: 90.

Objetivos
General: recuperar la autonoma.
Especcos:
--- Recuperar el control motor del tronco en sedestacin.
--- Alcanzar la autonoma en el paso de sedestacin a bipedestacin.
--- Alcanzar la bipedestacin activa.
--- Recuperar la capacidad de la marcha.

Descripcin del caso

En abril del 2013, presenta una cada, consecuencia de un
accidente isqumico de la arteria cerebral media derecha,
con fractura pertrocantrea de la cadera izquierda, intervenida con osteosntesis con clavo gamma.
Al alta hospitalaria (en mayo del mismo a
no), presenta
hemipleja izquierda, con mayor afectacin de la extremidad superior, con hipotona muy marcada en el lado
afectado. Recuper el movimiento activo de exoextensin de la extremidad inferior izquierda tras una semana de
movilizaciones pasivas y activo-asistidas en decbito supino,
recuperando tambin la exoextensin voluntaria del tobillo.
En ese momento, no era capaz de mantener la postura de
sedestacin sin apoyo y sin ayuda, por la severa hipotona
del tronco que presentaba.
En el miembro superior izquierdo, presentaba sensibilidad a la presin profunda y al tacto no a nivel proximal pero
no distal. Discriminaba temperaturas. Se observ alterada la
discriminacin de 2 puntos y la presin supercial.
Propiocepcin alterada. Valoracin perceptiva: no se
detectaba alterada la imagen corporal de los hemicuerpos

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por separado, conservando la lateralidad. No se observ

dcit de la percepcin espacial. Mantena praxias ideatorias e ideomotoras. Conservaba gnosias. No se detectaron
alteraciones visuales ni del habla.
Se detecta que la paciente no carga peso y rechaza el
desplazamiento corporal hacia su lado no afectado, por
lo que se detecta el sndrome del empujador. La baja
prevalencia de este sndrome en pacientes con hemipleja y
la ausencia de artculos cientcos publicados en castellano
sobre este sndrome hacen que sea un caso relevante para
la publicacin del mismo.

Intervencin
Se comienza tratamiento de sioterapia por la sioterapeuta
del centro donde reside, con una frecuencia inconstante
de 2/3 sesiones semanales de 45 min de duracin aproximadamente, en colaboracin con el servicio de terapia
ocupacional, en al menos una sesin semanal para facilitar el manejo por ser un caso complicado con alto riesgo de
cada. El tratamiento de la extremidad superior es llevado
a cabo por el servicio de terapia ocupacional, con una frecuencia de una/2 sesiones semanales de 20 min de duracin.
Se desarrolla en este artculo la intervencin de sioterapia.

Acercamiento a la lnea media

Se comenz el tratamiento con el trabajo de la postura en
sedestacin. Tras 2 semanas, la residente fue capaz de mantener la postura sin ayuda, pero de forma asimtrica hacia
su lado afectado.
Se observaron un rechazo y un movimiento activo hacia
dicho lado, ante los intentos pasivos de alcanzar la verticalidad por parte del terapeuta. Se pasaron escalas
correspondientes al sndrome del empujador y se concluy
que se hallaba presente, por lo que se incluyeron nuevas
estrategias de tratamiento.
Se comenz con el trabajo de acercamiento de la postura
hacia la lnea media con ayuda de un espejo y con constantes rdenes verbales, tras comprobar que el intento de
correccin pasiva de la postura provocaba una desalineacin
mayor.
Se trabaj el alcance lateral hacia la derecha para
aumentar la carga de peso en la hemipelvis derecha y el
alcance anterior puro, con su mano derecha hasta su pie
derecho. Finalmente, se combinaron ambos componentes. Pasaron 8 semanas hasta que la residente venci el
miedo y consigui pasar de forma activa de la lnea media
hacia la derecha con la exin anterior de tronco. Se
intent este trabajo con varias propuestas, como recoger
y colocar objetos (cojines, pelotas, peines, cepillos, etc.)
de una supercie a otra o golpear un baln de Bobath.
Se se
nala que la primera vez que se consigui fue al
pedir que peinara con la mano a la terapeuta ocupacional,
que se encontraba sentada en un taburete bajo, en un
punto que obligaba a la residente a realizar el alcance
lateral combinado con la exin anterior, lo que nos hace
reexionar sobre la importancia de dar signicado a las
actividades propuestas para la consecucin de las mismas.
Se trabaj tambin sin apoyo de los pies en el suelo, ya
que con el apoyo, ante los intentos de desviacin lateral,

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reaccionaba con una extensin de la rodilla derecha, con
abduccin de la misma cadera, de forma que su propio pie
frenaba el alcance lateral.
En todos los ejercicios que se realizaron no se tuvo en
cuenta el nmero de repeticiones, sino la calidad en el
movimiento, alcanzar el objetivo de cada ejercicio, intentar
garantizar la sensacin de logro y evitar la frustracin en el
tratamiento. Estos aspectos se consideran de mxima importancia, ya que el tratamiento ha supuesto el enfrentamiento
constante al miedo a caer cada vez que alcanza la simetra,
por la percepcin desviada de su propia verticalidad.

Carga de peso en las extremidades inferiores

Cuando alcanz el objetivo de pasar de la lnea media hacia
la derecha, con exin anterior del tronco, se intent el
trabajo de bipedestacin, con apoyo frontal del tronco en
una camilla elevada a la altura de las caderas.
Se empez as el trabajo de extensin de rodilla
izquierda, que tenda a la exin en postura bpeda. Una
vez consigui la extensin voluntaria de dicha rodilla, se
pidi la elevacin del tronco en esta postura hasta alcanzar
la bipedestacin. Para alcanzarla, se comprob que es ms
ecaz la bipedestacin con la bsqueda del n de golpear un
objeto, situado hacia la derecha, por encima de la altura de
su cabeza. Era ante estos intentos cuando consegua corregir
la inclinacin lateral del tronco.
Se realizaron varios intentos de trabajo de alineacin vertical en bipedestacin con ayuda de referencias
visuales6 y de un espejo, y apoyo en grandes referencias
verticales de la habitacin. Se comprob que este trabajo
se consegua de forma voluntaria, pero que tras lograrlo
y producirse cualquier estmulo externo que le provocara
distraccin, volva a su postura desviada hacia la izquierda.
Sin embargo, con los intentos de alcanzar objetos, una
vez bajaba la mano, mantena mejor la postura vertical
alcanzada. Durante todo este trabajo de bipedestacin, se
realiz un control externo por parte del sioterapeuta de
la extensin de rodilla izquierda, que segua exionando,
en el momento que desviaba la atencin.
Tras esta fase, se comenz el trabajo de bipedestacin
con ayuda de un bitutor, para jar la extensin de la rodilla, con apoyo en la camilla de forma lateral, con la mano
derecha apoyada en la misma.

Marcha
Finalmente, se retir el bitutor y se comenz el trabajo de
la marcha, con apoyo lateral derecho en la camilla. Se
nalo
aqu la falta de miedo que aparece en estos intentos de
marcha, que realiza de forma ms impulsiva de la esperada.
Sin embargo, an no ha desaparecido el miedo a los intentos
externos de desviacin lateral de su tronco hacia la derecha.
En la tabla 1 se ofrece la secuencia cronolgica de los
objetivos planteados.

Resultados
Se utilizaron para medir los resultados las escalas ms utilizadas encontradas en la bibliografa9-11 .

M. Nistal-Martnez
Tabla 1

resumen secuencia de objetivos

1. Mantener la postura de sedestacin sin apoyo

2. Mantener la postura de sedestacin simtrica sin
apoyo
3. Sobrepasar la lnea media en el alcance lateral
derecho
4. Conseguir la exin anterior de tronco
5. Sobrepasar la lnea media en el alcance
antero-lateral derecho
6. Lograr la extensin de la rodilla izquierda en
postura de bipedestacin prona (extensin de
rodillas con apoyo de tronco completo sobre la
camilla situada de frente a la altura de las caderas)
7. Lograr la verticalidad del tronco a partir la
posicin descrita anteriormente
8. Mantener la bipedestacin con ayuda de bitutor y
apoyo lateral de cadera derecha sobre la camilla,
situada a la altura de las caderas, en su lado
derecho
9. Trabajar de la marcha: con apoyo en la camilla, a
partir de la postura descrita anteriormente
10. Trabajar de la marcha sin el apoyo de la camilla

Julio del 2013:

--- Escala de lateropulsin: 16.
--- Escala de valoracin Contraversive pushing: 6.
--- Escala de valoracin postural para pacientes con ACV
(PASS): 4.
Noviembre del 2013:
--- Escala de lateropulsin: 12.
--- Escala de valoracin Contraversive pushing: 2.
--- Escala de valoracin postural para pacientes con ACV
(PASS): 18.
Tras la comprensin del problema presentado por la
paciente y la aplicacin de un trabajo especco, ha disminuido la intensidad de los sntomas propios del sndrome del
empujador y la paciente ha conseguido mantener una postura alineada en sedestacin sin ayuda, y en bipedestacin
con ayuda.
Los objetivos planteados se han alcanzado de forma parcial. Actualmente, la residente mantiene de forma activa
el control de tronco en sedestacin, con una postura simtrica, sin necesidad de ayuda verbal. Es capaz de realizar el
paso de sedestacin a bipedestacin, con ayuda fsica para
controlar la tendencia a la inclinacin lateral izquierda, que
impide que realice esta transferencia de forma autnoma.
Es capaz de mantener una postura simtrica en bipedestacin con ayuda verbal, como elemento facilitador en la
bsqueda de la simetra corporal.
Se ha alcanzado la marcha con ayuda, especialmente por
la exin de la extremidad inferior izquierda en la fase de
apoyo, que hay que controlar.
Y uno de los aspectos ms importantes alcanzados es la
comprensin de los sntomas por parte de todo el personal del centro, as como de la familia, que en un principio
tenda a interpretarlos como una falta de colaboracin en

Tratamiento de sioterapia en el sndrome del empujador en una paciente institucionalizada

el tratamiento. Al explicarlo, es fcil entender su miedo a
caer, su tendencia a la inclinacin y su rechazo al ajuste
postural externo, lo que ha ofrecido datos para un correcto
manejo e interpretacin de su actitud. Tras esta comprensin de su problemtica, han mejorado la calidad de vida y
la autoestima de la residente, por contar ahora con un reconocimiento social y un apoyo y motivacin constantes para
seguir intentando la recuperacin completa, con esperanza
de alcanzar la capacidad de la marcha y la autonoma.

Discusin
Actualmente, existe un gran conocimiento de las caractersticas de los sntomas del sndrome del empujador. Pero
existe gran controversia a la hora de entender el lugar de
la lesin y el mecanismo neuronal alterado. Este dato es
importante para poder plantear un tratamiento de sioterapia especco. La tendencia en los artculos planteados en
los ltimos a
nos es trabajar el componente de la inclinacin
lateral con grandes referencias visuales (marcos de puertas, columnas, etc.) en la sala de trabajo6,7 . Sin embargo,
la experiencia en el caso planteado en este artculo ha sido
ms ecaz trabajando segn la propuesta de Davies, en la
que se buscan actividades que procuren el alineamiento
corporal y la carga de peso en el lado no afectado, sin
pretender que lo haga de manera consciente, sino a travs
de una actividad. Davies explica que es ms fcil alcanzar
la marcha que pretender que se mantenga en una postura
esttica en bipedestacin procurando mantenerse sobre su
lnea media. Otros autores12,13 plantean un trabajo de sioterapia enfocado a la carga de peso en el hemicuerpo no
pattico, y el trabajo individualizado y adaptado a cada
individuo, demostrando tambin resultados positivos en la
recuperacin de la funcionalidad de los pacientes con sndrome del empujador. En el estudio de Punt y Riddoch14 ,
se habla de varias propuestas de intervencin sioterapia
y de la necesidad de estudios que demuestren cules son
ms ecaces. La conclusin que se extrae de esta lectura
es de nuevo que el desconocimiento de la presencia del
sndrome y sus caractersticas puede hacer pensar en la
ausencia de posibilidades de mejora tras la intervencin.
Esto es debido al hecho de ser pacientes difciles de manejar, en los que es fcil interpretar los sntomas como una
falta de colaboracin por su parte15 y un miedo insuperable
a caer.
No obstante, todos los estudios referenciados en este
artculo hablan de mejora y desaparicin del sndrome tras
el tratamiento de sioterapia, aunque en todos los casos
la evolucin es ms lenta que en pacientes con ACV sin la
presencia del sndrome.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

241

Condencialidad de los datos. Los autores declaran que

han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicacin de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido informacin suciente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

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