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SEMINARIO DE

ANATOMIA Y
SEMIOLOGIA DE MAMA
ALUMNOS:
Arturo Beingolea
Erika Choque Jarro
Andrea del Castillo Chiri
Carlos Marx Flores Chura
DOCENTE:
Dr. Jose Ferrer Rivera

EMBRIOLOGIA
Durante el desarrollo intrauterino la primera manifestacin de las
glndulas mamarias se presenta en forma de un engrosamiento a
manera de banda en la epidermis, la lnea mamaria o pliegue
mamario. En el embrin de siete semanas, esta lnea se extiende a
ambos lados del cuerpo, desde la base de la extremidad superior
hasta la regin de la extremidad inferior. Aun cuando la parte
principal de la lnea mamaria desaparece poco despus de formarse,
persiste un pequeo segmento en la regin torcica y se introduce en
el mesnquima subyacente. En este sitio forma 16 a 24 brotes, los
cuales a su vez dan origen a pequeas evaginaciones macizas. Al
final de la vida intrauterina los brotes epiteliales se canalizan y
forman los conductos galactforos, mientras que las evaginaciones
consituyen los conductos de menor calibre y los alveolos de la
glndula (Figura 1). En un principio los conductos galactforos
desembocan en un pequeo hundimiento epitelial, poco despus del
nacimiento ste hundimiento se convierte en pezn por proliferacin
del mesnquima subyacente(Figura 2)
Anatoma de la Mama
Las glndulas mamarias estn presentes en ambos sexos. En el
hombre se mantienen rudimentarias toda la vida, en cambio en la
mujer estn poco desarrolladas hasta antes de la pubertad, cuando
empieza el proceso de maduracin. El mximo desarrollo de stas
glndulas se produce durante el embarazo y especialmente en el
perodo posterior al parto, durante la lactancia.
Las mamas estn situadas en la parte anterior del trax y pueden
extenderse en medida variable por su cara lateral. Su forma vara
segn caractersticas personales, genticas y en la misma mujer de
acuerdo a la edad y paridad. La mayor parte de la masa de la mama
est constituida por tejido glandular y adiposo. Durante el embarazo y
la lactancia el tamao de la mama aumenta debido al crecimiento del
tejido glandular.
La base de la glndula mamaria se extiende, en la mayora de los
casos, desde la segunda hasta la sexta costilla, desde el borde
externo del esternn hasta la lnea axilar media. El rea superexterna
de cada glndula se extiende hacia la axila y se denomina
prolongacin axilar. La cara profunda de la mama es ligeramente
cncava y se encuentra en relacin con el msculo pectoral mayor, el
serrato anterior y la parte superior del oblicuo externo del abdomen.
La mama est separada de estos msculos por la aponeurosis
profunda . Entre ambas hay un tejido areolar laxo denominado
espacio retromamario, ste permite que la mama tenga cierta
movilidad sobre la aponeurosis profunda que cubre al plano muscular.

Figura 1. Anatoma de la mama

La cara superficial de la mama est cubierta por piel.


Aproximadamente en el centro de esta cara se encuentra el pezn
que est en relacin al cuarto espacio intercostal en la nulpara. La
base del pezn est rodeada por una zona de piel hiperpigmentada,
de 2.5 cm. denominada areola. El pezn contiene numerosas fibras
musculares lisas, en su mayora de tipo circular, las que se contraen
al estimularlo mecnicamente, originando la ereccin del pezn. La
areola posee numerosas glndulas sebceas, entre ellas es posible
reconocer algunas que durante el embarazo y la lactancia determinan
levantamientos de la piel de la areola, denominadas glndulas de
Montgomery, stas contiene estructuras histolgicas similares a la
parte glandular d la mama y producen una secrecin grasa que
lubrica el pezn y la areola. Bajo la areola se ubican las dilataciones
de los conductos galactforos llamadas senos lactferos, que
acumulan leche y el nio debe exprimir al mamar.
Figura 2. Anatoma de la mama

Estructura de la glndula mamaria


La glndula mamaria est formada por tres tipos de tejidos: glandular
de tipo tbulo-alveolar, conjuntivo que conecta los lbulos, y adiposo
que ocupa los espacios interlobulares. El tejido celular subcutneo
rodea la glndula sin que exista una cpsula claramente definida,
desde ste se dirigen hacia el interior numerosos tabiques de tejido
conectivo. Estos tabiques constituyen los ligamentos suspensorios de
la mama o ligamentos de Cooper.
Figura 3. Ligamentos de Cooper

Un conjunto de quince a veinte lbulos mamarios conforman la


glndula mamaria, cada uno con su aparato excretor, que se abre en
el pezn por medio de un conducto lactfero. Los lbulos mamarios
estn constituidos por numerosos lobulillos que se encuentran unidos
entre s por tejido conectivo, vasos sanguneos y por su sistema
excretor, los conductos lactferos.

Figura 4. Anatoma de la glndula


mamaria

Los lobulillos estn formados por diez a cien acinos, cada cual con su
conducto excretor denominado conducto terminal. Los acinos estn
estructurados por un conjunto de clulas secretoras que producen la
secrecin lctea y conforman una cavidad a la cual vierten esta
secrecin, estn rodeados de clulas mioepiteliales y capilares
sanguneos de singular importancia en el proceso de secrecin y
eyeccin de la leche.
El sistema de conductos lactferos que vaca la glndula mamaria es
el siguiente: el acino se vaca a travs de un conducto terminal, el
cual converge con sus congneres para formar el conducto lobulillar,
que recoge la secrecin lctea de todos los acinos de un lobulillo. Los
conductos lobulillares se renen para formar el conducto
interlobulillar, que al unirse con otros conductos de ste tipo, forma el
conducto lobular o segmentario, de mayor calibre que los anteriores,
que se dirige al pezn y antes de llegar a l, bajo la areola mamaria,
se dilata formando el seno lactfero, el que se angosta nuevamente al
desembocar en el pezn.
Los conductos estn revestidos por epitelio cuboideo o cilndrico. Por
fiera de este epitelio, entre l y la membrana basal, existe una capa
de clulas mioepiteliales muy ramificadas, que envuelven a los
conductos y acinos. En los conductos de mayor tamao el epitelio
consta de dos o ms capas de clulas que cerca del orificio externo
del pezn se transforman en epitelio plano estratificado.

Figura 5. Anatoma de la glndula mamaria

La estructura de la glndula mamaria vara con la edad y es


influenciada por el embarazo y la lactancia. Antes de la pubertad, la
mama posee unos pocos conductos rudimentarios cubiertos en su
interior epitelio plano y envuelto en tejido conectivo. Despus de la
pubertad, debido a la influencia de las hormonas ovricas,
especialmente los estrgenos, los conductos se comienzan a ramificar
y en sus extremos se forman pequeas masas slidas, esfricas, de
clulas polidricas, que constituirn los alveolos. Durante el estado de
reposo, el epitelio glandular est separado del estroma vascularizado
vecino por una fina zona de fibroblastos, a travs de los cuales no
penetran vasos. Esta unin epitelio-estromal, posiblemente, ejerce un
control sobre el paso de sustancias a las clulas secretoras. Los
alveolos activos slo aparecen durante el embarazo, perodo en el
cual, los conductos se ramifican y en su parte terminal se forma un
lumen que aumenta de tamao a medida que se va cargando de
secrecin.
Simultneamente aumenta la cantidad de tejido adiposo y la
irrigacin de la mama. En las ltimas semanas del embarazo la
secrecin adquiere caractersticas especiales y se denomina calostro.
Algunos das despus del parto aparece la verdadera secrecin
lctea, la que distiende los alveolos que en ese momento estn
tapizados por una sola capa de clulas cilndricas bajas. A medida que
aumenta la cantidad de secrecin, las clulas se aplanan,
desapareciendo los espacios intercelulares o desmosomas. Durante el
perodo de secrecin el citoplasma de las clulas es basfilo, al
microscopio electrnico se observan mitocondrias, lisosomas y
ribosomas libres. Encima del ncleo, que se sita en la parte ms
basal de la clula, est el aparato de Golgi al que acompaan grandes
vacuolas proteicas y lipdicas.
Despus de la menopausia la glndula mamaria se atrofia y los
elementos celulares de los alveolos y conductos degeneran, y
disminuyen en nmero.

FISIOLOGIA DE LA MAMA

La funcin principal de la mama durante la gestacin es preparse


para la produccin de leche; la proporcin adecuada de
progesterona con los estrgenos y sus concentraciones absolutas,
son los factores que causan el desarrollo y aumento de volumen de
la mama. La adenohipfisis contribuye a la preparacin de la
mama para la produccin de leche, por medio de liberacin de
substancias que junto con los estrgenos, estimulan el crecimiento
de los conductos lactferos y alveolos.
Al considerar la fisiologa de la mama, es importante tener una
idea general de los factores que siguen el desarrollo y los cambios
cclicos normales en la mujer adulta, al igual que los factores que
gobiernan la lactancia. En trminos generales, se acepta que el
factor ms importante en el desarrollo de la mama est
determinada por la funcin ovrica, esto es por las hormonas
ovricas.
Existe controversia respecto al grado de necesidad de la funcin de
la adenohipfisis para la accin de las hormonas ovricas. Se
acepta que si bien las hormonas ovricas ejercen el efecto de ms
importancia en el desarrollo de la mama, lo hacen por medio de la
integridad de la adenohipfisis. El desarrollo normal de la mama
depende igualmente de la somatotropina y la prolactina, al igual
que la mama normal experimenta cambios cclicos que dependen
del mismo mecanismo que controla el ciclo menstrual.

Durante la gestacin el efecto lactgeno de los estrgenos es


inhibido por la presencia de progesterona, no obstante,
inmediatamente despus del parto disminuye la proporcin de
progesterona, lo que hace que predomine el efecto lactgeno de
los estrgenos. La succin que realiza el recin nacido estimula la
liberacin de adrenocorticotropina y prolactina por medio de un
arco reflejo mediado por la neurohipfisis y la adenohipfisis. La
fisiologa de la mama propiamente dicha Incluye mamognesis y
secrecin de leche.
A.1. Mamognesis (crecimiento mamario).
A.1.a. - Crecimiento prepuberal: en perodo neonatal hay
aumento del volumen glandular mamario en ambos sexos y
discreta secrecin, debido a los esteroides placentarios. La
secrecin de leche responde a la prolactina (PRL) liberada al

suprimirse la placenta. En perodo prepuberal slo hay conductos y


no alvolos.
A.1.b.- Crecimiento en pubertad y adolescencia: entre los 10 y
12 aos se inicia el funcionamiento del eje hipotlamo-hipfisisovario con produccin de 17-b-estradiol en folculos ovricos que,
junto a la somatotrofina hipofisaria y la insulina, inician el
crecimiento y maduracin prepuberal de la glndula mamaria
("telarquia"), con diferenciacin y yemacin del sistema de
conductos y aumento de tejido conectivo y adiposo. La
estimulacin progesternica comienza con los ciclos ovulatorios,
con nuevo aumento del volumen mamario.
Los estrgenos, los glucocorticoides y la somatotrofina hipofisaria
estimulan el crecimiento de los conductos, sumndose la PRL y la
progesterona
para
el
crecimiento
de
los
acinos.
Los estrgenos y la progesterona son responsables del tamao,
forma, consistencia, pigmentacin y estructura lobulillo-alveolar en
la adolescencia, pudiendo participar tambin: la insulina, la
somatotrofina, el cortisol, la TSH y la paratohormona.
El tejido adiposo puede contribuir al desarrollo mamario al ser un
importante depsito de estrgenos y contener receptores para
ellos.
El acelerado crecimiento mamario de esta etapa del desarrollo, que
supera al crecimiento isomtrico de la superficie corporal, se
denomina "crecimiento alomtrico" y refleja la accin hormonal
que lo rige. Este crecimiento no se produce luego de la
ovariectoma prepuberal y regresa si sta se realiza luego de
iniciado aqul.
A.1.c. - Modificaciones gestacionales: el mecanismo endocrino
que regula la secrecin de leche humana no est totalmente
aclarado. Se considera que las modificaciones ocurren por la
interaccin de: estrgenos, progesterona, lactgeno placentario,
gonadotrofinas, corticoides adrenales y placentarios, tiroxina,
paratohormona, PRL y quizs somatotrofina hipofisaria.
El
crecimiento mamario gestacional se caracteriza por proliferacin
de elementos epiteliales, del sistema de conductos y acinos, alto
grado de actividad mittica y formacin de nuevos alvolos. Entre
5 y 8 semanas se evidencia franco aumento de volumen
mamario, dilatacin venosa superficial, hiperpigmentacin areolar
y del pezn. El flujo sanguneo aumenta al final del primer
trimestre por dilatacin vascular y neoformacin capilar
perilobulillar. Luego de las 20 semanas la proliferacin epitelial

alveolar cesa, comenzando la actividad secretora, incrementada


hasta el final del embarazo. Existen microvellosidades secretoras
en el polo libre del epitelio alveolar. Se forma una red mioepitelial
alrededor del acino. Al final del embarazo los alvolos contienen
una sustancia compuesta por leucocitos y clulas epiteliales
descamadas pero no lpidos ni protenas aunque en el interior de
las clulas alveolares existen gotas de lpidos al trmino. El
continuo crecimiento mamario en la 2 mitad de la gestacin se
debe a la dilatacin alveolar por acmulo de calostro y mayor
vascularizacin. Al final el estroma disminuye, persistiendo
tabiques conectivos separando los lbulos glandulares bien
desarrollados y con calostro.
A.1.d. - Modificaciones puerperales: en las 72 horas siguientes al
parto las mamas se ingurgitan, se ponen tensas, aumentan de
volumen, se vuelven ms sensibles, aumenta la pigmentacin
areolar y del pezn y secretan calostro primero y luego leche.
El epitelio alveolar aumenta de altura, las clulas aumentan de
tamao y el nmero de sus microvellosidades apicales, desarrollan
aparato de Golgi, se cierran los espacios intercelulares y aumentan
en cantidad alvolos y conductillos. Al acumularse la secrecin
alveolar el epitelio se aplana y si no hay evacuacin aparecen
fenmenos necrticos. No todos los alvolos de un lobulillo
muestran secrecin mxima, como expresin de un tipo
asincrnico de secrecin lobulillar, como garanta de produccin
ininterrumpida de leche. Con la lactancia aumenta al mximo el
flujo sanguneo mamario. Todos estos cambios son la expresin de
los cambios endocrinos destinados a la sntesis, al almacenamiento
y la liberacin de los constituyentes de la leche.
B. SECRECION DE LECHE.
Proceso continuo de sntesis y acumulacin en la luz glandular, de
los constituyentes de la leche, actuando cada clula como unidad
productora, pero no todos los alvolos funcionan sincrnicamente.
La
evacuacin
de
la
glndula
es
discontinua.
El momento del puerperio en que la glndula inicia su
produccin copiosa, vara en cada especie, siendo en la mujer a los
3 a 4 das postparto. Normalmente la mujer slo produce secrecin
lctea en el puerperio.
B.1. Elaboracin celular de la leche.
La leche obtiene sus elementos por sntesis celular o transporte
desde el plasma a travs de ella.

La sntesis de lactosa regula la cantidad de agua en la leche. El


contenido de lactosa difiere segn la especie y vara en forma
inversa a la concentracin de K, Na y Cl. La lactosa se sintetiza en
la pared del aparato de Golgi a partir de: uridindifosfato, galactosa
y glucosa. La casena se sintetiza a partir de los aminocidos del
plasma materno y de otros sintetizados en la clula alveolar con
carbono procedente de carbohidratos y cidos grasos.
Los cidos grasos provienen por captacin de la clula alveolar de
los triglicridos y cidos grasos libres del plasma y por sntesis a
partir del acetato y b hidroxibutirato y de la glucosa va de la acetil
CoA.
B.2. Mecanismo de secrecin celular:
La leche pasa de la clula a la luz alveolar por los siguientes
mecanismos:
B.2.a. - Difusin: a travs de la membrana de la clula alveolar
pasan a la luz alveolar: Agua e iones monovalentes (Na+, K+, Cl-).
B.2.b. - Exostosis: para partculas de protenas y ciertos
carbohidratos. La membrana que rodea a la partcula, se fusiona
con la membrana celular, sta se abre y la partcula pasa a la luz
alveolar libre de su membrana envolvente, sin que la clula pierde
partes propias.
B.2.c. - Secrecin apocrina: mecanismo para los glbulos de
grasa. La clula pierde parte de su membrana y discreta porcin de
citoplasma. La membrana celular envuelve al glbulo de grasa
cuando ste deja a la clula, constituyndose en su propia
membrana.
B.2.d. - Pinocitosis: mecanismo de transporte de las
inmunoglobulinas unidas a un receptor transcelular. La IgA es la
ms abundante en la leche, sintetizada por clulas plasmticas
presentes en la glndula mamaria.
B.2.e. - Va paracelular: utilizada por las clulas para llegar a la
leche, a travs de soluciones de continuidad entre clulas
alveolares. La mayora de las clulas presentes en la leche, utilizan
esta va, especialmente al final de la gestacin ms que ya
establecida la lactancia.
B.3. Lactognesis.
Es el inicio de la secrecin de leche. El mecanismo fisiolgico
que establece la lactancia postparto en la mujer, no est claro. Es

necesario un adecuado proceso de mamognesis gestacional y


postgestacional. Parece ser necesaria la PRL hipofisaria (de las
clulas lactotropas) para establecer la lactancia.
Glucocorticoides, insulina, tiroxina y quizs somatotrofina
hipofisaria, tienen participacin en la lactognesis. La insulina y
tiroxina jugando un rol permisivo del proceso ms que efecto
especfico. La tiroxina incrementa la secrecin de lactoalbmina.
Estrgenos y progesterona son sinrgicos con la PRL en la
mamognesis pero inhiben la lactognesis.
La sinergia entre insulina hidrocortisona y PRL, induce la sntesis
de protenas lcteas (las 3 casenas y la a-lactoalbmina) y de
cidos grasos por medio de receptores plasmticos de membrana.
El mecanismo por el que los estrgenos inhiben la lactognesis,
no est claro. Ellos disminuyen la cantidad de PRL incorporada a la
clula alveolar e inhiben el aumento de receptores de PRL que
ocurre normalmente en la lactancia.
El mecanismo inhibidor de la progesterona sobre la lactognesis
se conoce mejor. Ella inhibe la sntesis de a-lactoalbmina inducida
por la PRL y tambin la sntesis y secrecin del azcar de leche. Por
ello la desaparicin de la progesterona placentaria es fundamental
para la lactognesis. En la lactancia, los receptores para
progesterona desaparecen de la glndula mamaria. La
progesterona no inhibe la lactancia cuando sta ya se ha
establecido.
Al final de la gestacin los niveles de PRL alcanzan los 150 a200
ng/ml, con accin bloqueada por los altos niveles de esteroides
placentarios, especialmente progesterona. El alumbramiento
desbloquea este mecanismo. Aunque descienden los niveles de
PRL luego del parto, se mantienen mucho ms altos en las que
amamanta que en la no purpera. Adems, la succin del pezn,
incrementa en forma importante la PRL plasmtica.
La secrecin de PRL es habitualmente bloqueada por el
hipotlamo, a travs del PIF (factor inhibido de prolactina),
identificado con la dopamina producida en las neuronas tberoinfundibulares del hipotlamo. Drogas como la reserpina, sulpiride,
fenotiazina, metoclopramida, que bloquean la accin de la
dopamina o su sntesis, aumentan la PRL. Al contrario, la
administracin de dopamina o drogas dopaminrgicas como la
bromocriptina, disminuyen la PRL e inhiben la secrecin lctea.
Se identific otro factor hipotalmico, el PRF (factor liberador de
PRL), identificado como TRH (hormona liberadora de tirotrofina)
que es un importante liberador de PRL por estmulo de las clulas
lactotropas de la hipfisis anterior.
B.3.a. - Galactopoyesis: proceso de mantenimiento de la

lactancia una vez establecida, siendo la PRL la ms importante


aunque sin un rol preciso conocido, pero inhibindola se inhibe la
lactancia. Son tambin necesarios la insulina, la tiroxina y los
corticoides aunque no en niveles superiores al embarazo. Los que
no parecen necesarios son los esteroides ovricos. Lo que s es
importante es adecuado y frecuente vaciado de la glndula, ya que
la acumulacin de la leche comprime a la clula alveolar incluso
pudiendo producirse alteraciones degenerativas epiteliales.
En las madres que no amamantan, los niveles de PRL retornan a
los valores de no gestante en 1 a 2 semanas postparto. En las que
exclusivamente amamantan, los niveles se mantienen elevados
hasta las 18 semanas de puerperio, siendo de unos 60 ng/ml en las
primeras 9 semanas y de unos 33 ng/ml entre las semanas 10 y
18.
Los niveles de PRL se elevan por estmulo del pezn y arola,
siendo mayor luego del medio da que por la maana. La
frecuencia de las mamadas influyen en el nivel de PRL y en la
persistencia de la respuesta hipofisaria a la succin. Las mamadas
debes ser por lo menos 6 de da y 1 a la noche. La incorporacin de
la alimentacin complementaria disminuye la frecuencia de las
mamadas, la duracin de ellas y los niveles de PRL plasmtica.
B.3.b.- Reflejo liberador de PRL: la estimulacin del pezn y
arola por la succin, por va refleja neurohormonal, inhibe la
secrecin de dopamina (PIF) y la liberacin de PRL hipofisaria.
Otros estmulos producen este mismo efecto. La inervacin del
pezn y arola es muy rica en interconexiones de los sistemas
nerviosos autnomo y sensitivo. Las terminaciones libres de la piel
de arola y pezn, en corpsculos tactiles muy sensibles. La
inervacin sensitiva de arola y pezn parece influida por factores
hormonales, aumentando significativamente luego del parto, con
variaciones en las diferentes fases del ciclo ovrico, y tiene
importancia en la iniciacin del reflejo secretor de PRL y liberacin
de oxitocina. El reflejo viaja por las fibras de los nervios torcicos
4, 5 y 6 para llegar a los segmentos medulares correspondientes
y llegar a la eminencia media del hipotlamo. Al estimularse
inhiben la secrecin del PIF (dopamina), liberando PRL. Esta
hormona llega a las clulas alveolares mamarias estimulando la
secrecin de leche. Unos 30 minutos de amamantamiento
aumentan niveles plasmticos de PRL por 3 a 4 horas, con pico a
los 20 a 40 minutos de iniciado el estmulo de succin. La
frecuencia adecuada de tetadas (7 o ms en 24 horas), es
necesaria para mantener la liberacin refleja de PRL. Lo que no
est claro es si el reflejo, adems de inhibir el PIF libera TRH,
aumentando la liberacin de PRL por las clulas lactotropas de la
hipfisis anterior.
DESARROLLO Y CRECIMIENTO DE LA MAMA:

La telarquia es el inicio del desarrollo de la mama, usualmente ocurre


entre los 8 y los 13 aos (media: 10,5).
La telarquia es usualmente el primer
signo fenotpico de pubertad en las
nias (85%) y ocurre en respuesta al
incremento de estrgenos circulantes;
simultneamente
se
produce
estrogenizacin de la mucosa vaginal,
crecimiento de la vagina y el tero. El
desarrollo mamario continua a lo largo
de la pubertad y adolescencia como lo
describieron Marshall y Tanner, a
partir de la cual desarrollaron una
escala de maduracin sexual.
ESCALA DE TANNER:

Grado I: o prepuberal, no hay


tejido mamario palpable, slo el
pezn protruye, la arola no
est pigmentada.

Grado II: se palpa tejido


mamario bajo la arola sin sobrepasar sta. Arola y pezn
protruyen juntos, observndose adems un aumento del
dimetro areolar. Es la etapa del botn mamario.

Grado III: se caracteriza por crecimiento de la mama y arola


con pigmentacin de sta; el pezn ha aumentado de tamao;
la arola y la mama tienen un solo contorno.

Grado IV: existe mayor aumento de la mama, con la arola


ms pigmentada y solevantada, por lo que se observan tres
contornos (pezn, arola y mama).

Grado V: la mama es de tipo adulto, en la cual slo el pezn


protruye y la arola tiene el mismo contorno de la mama.

HISTORIA CLNICA.
ANAMNESIS:
Nos permite la orientacin general del caso. Cabe evaluar:
+Antecedentes familiares, particularmente mamarios.
+Antecedentes personales: Trasfondo mdico, psicolgico,
social y familiar de la paciente.

+Antecedentes especficos mamarios de la paciente.


+Historias ginecolgica y obsttrica.
+Motivo de consulta (signos y sntomas):
-Aparicin de un bulto o dureza en la mama. Puede ser
oligosintomtico, motivo por el que a veces se suele atrasar su
consulta.
-Patologa a nivel de pezn: Secrecin, eczema o
retraccin.
-Alteraciones cutneas: Ndulos, ulceraciones, edema o
piel de naranja, retracciones.
-Dolor: Espontneo o a la presin.

Uni o bilateral.
Localizado o difuso.
Con o sin irradiacin.
En forma de telalgia, quemazn o prurito.
Crnico o reciente.
Con o sin ritmicidad y su relacin con el ciclo
menstrual.
Antecedentes traumticos.

-Telorrea: Secrecin por el pezn:

Uni o bilateral.
Aspecto (acuoso, lechoso, seroso, telorragia,
amarronado, purulento)
Uni o multiductal.
Asociada o no a amenorrea, psicofrmacos, tumor
en profundidad, etc.
Espontnea o a la expresin.
Duracin y evolucin.

-En casos de larga evolucin pueden manifestar sntomas


de metstasis a distancia.
EXPLORACIN CLNICA:

INSPECCIN: Se har preferentemente de pie con la paciente con los


brazos inicialmente en jarras, luego levantados, luego inclinando
discretamente el tronco hacia delante y, por ltimo, con contractura
del pectoral.

Se dispondr de buena iluminacin y se valorarn:


+Asimetras mamarias en volumen, orientacin del pezn y
coloracin. Sobre todo recientes o considerables.
+Discordancia somatomamaria.
+Retraccin de piel o pezn:
-Espontnea.
-Provocada: Signo de la meseta provocada en la piel.
Signo de Benzadon en el pezn.
+Signos inflamatorios o traumticos.
+Aumento de la vascularizacin.
+Alteraciones cutneas como:
-Lesiones eczematosas o pseudoeczematosas.
-Ulceraciones.
-Fstulas.
-Edema ("piel de naranja).
-Abultamientos tumorales, etc.

PALPACIN: Se realiza con la paciente sentada o en posicin supina.


Esta exploracin incluye:
-Palpacin mamaria: Sistemtica en todos sus cuadrantes, con
la mano plana, usando las extremidades distales de los ltimos cuatro
dedos, con presin creciente contra las costillas y discretos
movimientos de rotacin.

-Palpacin del pezn con los dedos pulgar e ndice evaluando


secreciones y motilidad.

-Palpacin de los huecos axilares contra la arcada costal y luego


contra la porcin posterior del pectoral mayor.

-Palpacin supra e infraclavicular desde la espalda de la


paciente.

Mediante palpacin se valora:


Consistencia general de las mamas:
-Normalmente son homogneas o macronodulares.
-Pueden ser blandas o adiposas o excesivamente duras y
firmes.
-Ocasionalmente nodulares o micronodulares (Tacto "en bolsa
de perdigones").
-En fase premenstrual la hiperhidratacin y turgencia de la
mama joven, condiciona un tacto ms o menos duro y uniforme, que
dificultan su exploracin.
Tres puntos son de especial consideracin al tacto, para evitar
falsas interpretaciones:
-El rodete graso denso del surco submamario, especialmente en
mujeres de edad.
-El CSE ms denso e irregular.
-La irregularidad del tejido periareolar, en contraste con el depresible
retroareolar.
Tumores clnicamente benignos: Bien delimitados, superficie
lisa y mviles.

Tumores clnicamente malignos: Mal delimitados y/o


irregulares y/o fijos. En cualquier caso se indicar tamao, forma,
localizacin, consistencia y movilidad (fijacin).
Adenopatas: Se valorar su existencia, tamao, forma,
localizacin, nmero y movilidad.
La palpacin puede asociarse a otras tcnicas exploratorias como
ecografa, transiluminacin, etc (palpacin combinada). Aunque las
dos terceras partes de los cnceres de mama son diagnosticados a
partir de hallazgos casuales por parte de la paciente, la baja
sensibilidad de la autoexploracin (20-80%), junto a la creacin de
neurosis en mujeres que practican este procedimiento y la falta de
resultados respecto a la reduccin de la mortalidad en amplios
ensayos (p.ej. el TEDBC, en Nottingahm y Huddersfield, 1.993) hacen
que, contra lo socialmente supuesto, no sea ste un mtodo ideal de
diagnstico precoz, sino que adems puede ser rechazable en
determinadas circunstancias.
Exmenes complementarios :
1.Tcnicas de imagen:
1.1 Mastografa de deteccin
En la actualidad, este estudio radiogrfico es el mejor disponible y
constituye la prueba mejor validada para detectar cncer mamario.
Ha sido valorada en ocho grandes estudios con asignacin al azar y el
ms reciente de stos fue realizado en Canad en el decenio de 1980.
La controversia que gira alrededor de los beneficios de la mastografa
de deteccin se centra en gran parte en el impacto de la prueba
sobre la mortalidad especfica y global del cncer mamario. Sin
embargo, en este momento, se acepta que para mujeres de 50 a 69
aos de edad la mastografa de deteccin reduce la mortalidad por
cncer mamario. Los resultados en las mujeres de 40 a 49 aos de
edad an son inciertos, pero una serie de organizaciones importantes
como la American Cancer Society, la American Medical Association y
el American College of Radiology recomienda realizar una mastografa
de deteccin anual a partir de los 40 aos de edad. Los avances
recientes en la mastografa de deteccin como la mastografa digital y
el diagnstico por computadora han mejorado la sensibilidad de este
estudio en algunos subgrupos, desafiando la importancia actual de los
estudios clnicos antiguos de deteccin. Es importante reconocer que
la mayora de las mujeres con anomalas identificadas por medio de
algn estudio de deteccin (casi 95%) no padece cncer mamario, si
bien el ndice verdadero positivo aumenta con la edad. Adems, hasta
25% de las mujeres con diagnstico de cncer mamario ha tenido una
mastografa normal en los 12 a 24 meses anteriores.

1.2 Ecografa de deteccin


Este mtodo permite identifi car el cncer mamario oculto desde el
punto de vista mamogrfi co en menos de 1% de las mujeres, pero
segn un estudio clnico grande esta cifra se traduce en un aumento
de 42% en los cnceres identifi cados por medio de estudios de
deteccin. Sin embargo, la ecografa de deteccin es un estudio
prolongado y su precisin depende en gran parte del operador.

1.3
Resonancia magntica de deteccin
Este mtodo ha sido valorado recientemente en mujeres con riesgo
gentico elevado. Resulta particularmente atractivo en este grupo de
mujeres, quienes desarrollan cncer mamario a una tasa de 2% anual
entre los 25 y 50 aos de edad, que es cuando la sensibilidad de la
mastografa disminuye por la densidad del tejido mamario.
En general, la resonancia magntica es ms sensible y especfi ca que
la mastografa, pero ha sido criticada por su costo y su ndice elevado
de resultados positivos falsos. No obstante, para 100 mujeres con
antecedentes heredofamiliares importantes de cncer mamario y una
mastografa normal, se esperara encontrar nueve resonancias
magnticas anormales y tres de stas corresponderan a cncer
mamario oculto desde el punto de vista mamogrfico.
La resonancia magntica de mama requiere de radilogos entrenados
en forma especfica, equipo especializado (un espiral mamario y un
imn de alta resolucin) y se realiza con y sin la inyeccin intravenosa
de gadolinio como medio de contraste. Las reas sospechosas en la
resonancia magntica son valoradas por medio de una ecografa
dirigida y se obtiene material para biopsia bajo gua ecogrfica.
Cuando una lesin no es visible en la ecografa, se realiza una biopsia
por sacabocado utilizando resonancia magntica como gua.

2 Estudios de citologa y tejido mamario:


2.1 biopsia:
2.1.1 biopsia aspirado con aguja fina
En una biopsia por aspiracin con aguja fina (FNAB), el mdico (un
patlogo, radilogo o cirujano) utiliza una aguja muy fina colocada en
una jeringa para extraer (aspirar) una pequea cantidad de tejido del
rea sospechosa. Este tejido luego se observa con un microscopio.
Para esta prueba se utiliza una aguja ms delgada que las agujas
usadas en las pruebas sanguneas.
Si la masa a ser sometida a la biopsia puede palparse, el mdico
simplemente ubica la masa o regin sospechosa guiando la aguja ah.
Si la masa no se puede palpar, el mdico puede utilizar una ecografa
para observar la aguja en una pantalla a medida que la dirige hacia la
masa. (A este procedimiento se le llama biopsia guiada por
ecografa).Otra opcin para el mdico sera utilizar un mtodo
llamado biopsia estereotctica con aguja para guiar la aguja. Para
este tipo de biopsia, la ubicacin exacta de la masa es trazada por
una computadora a travs de mamogramas capturados desde dos
ngulos. Esto ayuda al mdico a guiar la aguja al punto preciso.

El mdico puede o no usar un medicamento para adormecer el rea


(anestesia local). La aguja que se usa para la biopsia es tan fina que
administrar el medicamento puede que duela ms que la biopsia en
s.
Una vez que la aguja est en su lugar, se extrae tejido o lquido. Si se
extrae lquido transparente, probablemente la masa sea un quiste
benigno (que no es cncer). Un lquido con sangre o turbio puede
indicar la presencia de un quiste benigno o, con menos frecuencia, un
cncer. Si la masa es slida, se extraen pequeos fragmentos de
tejido. Un patlogo (un doctor especializado en el diagnstico de
enfermedades mediante el anlisis de muestras de tejido) observar
el tejido de la biopsia o lquido con un microscopio para determinar si
hay clulas cancerosas.
Una biopsia por aspiracin con aguja fina algunas veces puede pasar
por alto el cncer si la aguja no obtiene una muestra de tejido del
rea de las clulas cancerosas. Si no provee un diagnstico claro,
pero su mdico considera que la masa an es causa de inquietudes,
se debe realizar una segunda biopsia o un tipo diferente de biopsia.
Si usted todava tiene ciclos menstruales (es decir, si an no ha
pasado por la menopausia), es muy probable que sepa que los
abultamientos de los senos pueden aparecer y desaparecer cada mes
con su ciclo menstrual. Si usted presenta una protuberancia en el
seno que requiere ser examinada, el mdico comenzar tomando sus
antecedentes mdicos y realizando un examen fsico para luego
proceder con los estudios por imgenes del seno. En caso de que
usted tenga una masa que no desaparece, o la informacin obtenida
no indica claramente cul es el problema, puede que el mdico quiera
realizar una biopsia por aspiracin con aguja fina para ver si es un
quiste (saco lleno de lquido) o un tumor slido. Si se realiza la
aspiracin y la masa desaparece despus de drenarla, generalmente
esto significa que era un quiste y no un cncer. Recuerde, la mayora
de las masas en los senos no indica que sea cncer.

2.1.2 biopsia con aguja gruesa


La biopsia por puncin con aguja gruesa (core needle biopsy, CNB) es
similar a la FNAB. Se usa una aguja hueca un poco ms grande para
extraer pequeos cilindros (o ncleos) de tejido del rea anormal del
seno. Con ms frecuencia, la CNB se realiza en el consultorio del
mdico con anestesia local (la persona permanece despierta pero la
regin del seno es adormecida). Se inserta la aguja de tres a seis
veces para obtener las muestras o ncleos. Este es un procedimiento
que toma ms tiempo que la FNAB, pero es ms probable que d un
resultado claro, ya que se extrae ms tejido para ser examinado. La
CNB puede causar moretones, pero por lo general no deja cicatrices
internas ni externas.

El mdico que hace la CNB usualmente coloca la aguja en el rea


anormal usando una ecografa o rayos X para guiar la aguja hacia el
lugar correcto. Si el rea se puede palpar fcilmente, la aguja de la
biopsia puede ser guiada hacia el tumor mientras el mdico est
sintiendo (palpando) la masa o protuberancia.

2.1.3 biopsia escisional abierta


La mayora de los mdicos tratar primero de determinar la causa de
un cambio del seno mediante una biopsia con aguja, pero en algunos
casos se puede necesitar una biopsia quirrgica. Una biopsia
quirrgica se hace mediante el corte del seno para extraer todo o
parte de la protuberancia con el fin de que pueda ser observada con
un microscopio. Este procedimiento tambin se denomina biopsia
abierta.
Existen dos tipos de biopsia quirrgica:
La biopsia por incisin solamente extrae una parte del rea que
causa sospecha, suficiente para hacer un diagnstico.
Una biopsia por escisin extrae todo el tumor o rea anormal, con
o sin el intento de extraer un borde del tejido normal del seno
(depende de la razn para la biopsia por escisin).
Una biopsia quirrgica es un procedimiento ms complejo que una
biopsia de aspiracin con aguja fina o de puncin con aguja gruesa. A
menudo requiere que se hagan varios puntos de sutura y dejar una
cicatriz. Entre ms tejido extirpado, mayores son las probabilidades
de que usted note un cambio en la forma del seno. Su mdico le
indicar cmo atender el lugar donde se realiz la biopsia, as como lo
que puede y lo que no puede hacer mientras se sana.
2.2. citologa de lavado ductal:
El lavado ductal con un microcateter es una nueva modalidad
estudiada en mujeres de alto riesgo. Se realiza una suave succion en
el pezn para provocar la salida del liquido, el conducto que lo secreta
se canula con un microcateter y se introducen 10ml a 20ml de
solucin salina en incrementos de 2ml a 4ml la valoracin citolgica
de una muestra obtenida por lavado ductal es mas sensible que la
aspiracin del pezn. El lavado ductal realizado para identificar
clulas anmalas no es una herramienta efectiva para detectar
cncer de mama, por lo que rara vez se utiliza.