You are on page 1of 10

RESISTENSI OBAT MALARIA: MEKANISME DAN PERAN OBAT KOMBINASI OBAT

ANTIMALARIA UNTUK MENCEGAH


ANTIMALARIAL DRUG RESISTANCE: MECHANISM AND THE ROLE OF DRUG
COMBINATION IN PREVENTING IT
Dorta Simamora *, Loeki Enggar Fitri **
* Biologi Fakultas MIPA Universitas Satya Wyata Mandala (USWIM) Nabire-Papua
** Laboratorium Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang
ABSTRACT
Multi drug resistance (MDR) of malariae parasite is caused by decreasing ability of some antimalarial drugs examples
chloroquine, mefloquine, antifolate and atovaquone to Plasmodium. Resistance to artemisin has not been found yet.
Antimalaria drug resistance happened because some factors especially : genetic factor (gene mutation) of the
Plasmodium. Mechanism pathway of resistance differs in location, because the different target drug action. Resistance
migh be reduce by using combination therapy.
Key words : resistance, Plasmodium falciparum, antimalaria combination

PENDAHULUAN
Resistensi obat malaria adalah kemampuan dari
parasit untuk terus hidup dalam tubuh manusia, berkembang biak dan menimbulkan gejala penyakit meskipun telah
diberikan pengobatan secara teratur baik dengan dosis
standart maupun dengan dosis yang lebih tinggi yang masih
bisa ditolerir oleh pemakai obat (1). Dalam konteks malaria
dikenal Multidrug resistant (MDR) yaitu resistensi terhadap
lebih dari satu jenis obat antimalaria, yang sehari-hari
dipakai dalam pengobatan malaria. MDR merupakan
fenomena resistensi Plasmodium terhadap obat antimalaria
serta perlu diperhatikan.
Resistensi parasit Plasmodium falciparum terhadap
obat-obatan merupakan masalah di daerah endemik. Di
wilayah-wilayah endemik ini, peningkatan resistensi parasit
terhadap obat-obatan yang ada merupakan salah satu
penyebab tingginya angka morbiditas dan mortalitas akibat
malaria (2). Penyebab resistensi terutama adalah karena
adanya mutasi pada gen-gen dari Plasmodium (3). Ada tiga
faktor yang mempengaruhi kecepatan terjadinya resistensi.
Faktor tersebut adalah pertama: faktor operasional misalnya
dosis subterapik, kepatuhan inang yang kurang, kedua:
faktor farmakologik dan ketiga adalah faktor transmisi
malaria, termasuk intensitas, drug pressure dan respon
imun inang (4).
Mutasi gen parasit berkaitan dengan target obat,
karena dapat mempengaruhi konsentrasi obat intraparasitik.
Dalam percobaan resistensi secara in vitro mutasi gen pada
parasit mempunyai hubungan dengan marker molekuler

pada uji klinis. Mutasinya multipel, sangat kompleks dan


terjadi secara terus menerus (5).
Parasit P. falciparum mempunyai kecenderungan
menjadi resisten terhadap obat antimalaria dibandingkan
spesies yang lain (6). Untuk mencegah atau untuk memperlambat laju resistensi, WHO menganjurkan agar penderita
malaria menggunakan terapi kombinasi antimalaria (7).
Bagaimana mekanisme terjadinya resistensi obat antimalaria dan bagaimana kombinasi obat antimalaria dapat
menghambat terjadinya resistensi akan dibahas dalam
tulisan ini.
Penggolongan Obat Antimalaria
Obat antimalaria dapat dikelompokkan menurut efek
atau cara kerja obat pada parasit stadium eritrositik.
Beberapa mekanisme kerja dan target dari obat malaria
yang telah diteliti oleh peneliti-peneliti pendahulu, antara
lain:
1). Gangguan pencernaan hemoglobin dalam lisosom vakuola makanan (food vacuola) parasit. Obat golongan 4-aminokuinolin sangat esensial dalam mengganggu
proses pencernaan hemoglobin oleh parasit dengan jalan
mengadakan interaksi dengan heme atau menghambat
pembentukan hemozoin. Target baru obat golongan ini
adalah menghambat enzim plasmepsin dan enzim falcipain
yang berperan dalam pemecahan globin menjadi asamasam amino. Hemozoin dan asam asam amino diperlukan
untuk pertumbuhan parasit, sehingga jika pembentukan
dihambat maka parasit akan mati.
2). Gangguan pada jalur folat dalam sitoplasma
parasit. Obat antimalaria Sulfadoxine Pyrimethamine (SP)
dan kombinasi baru chlorproguanil-dapsone (Lapdap) merupakan inhibitor kompetitif yang berperan dalam jalur folat.

Jurnal Kedokteran Brawijaya,Vol. XXIII, No. 2, Agustus 2007


Korespondensi: Simamora; Biologi FMIPA Univ. Satya Wyata
Mandala (USWIM) Nabire-Papua.
82

Simamora, dkk., Resistensi Obat Malaria: Mekanisme dan Peran Obat.... 83

3). Pengantar proses alkilasi. Generasi obat dari


artemisin menghasilkan radikal bebas yang berfungsi untuk
mengalkilasi membran parasit.
4). Fungsi mitokondria. Mitokondria merupakan target obat baru yang potensial. Kerja Atovaquone melalui

penghambatan reduktase sitokrom c menjadi dasar


bersinergi dengan obat-obatan proguanil.
5). Apikoplas. Kerja obat antibiotik tetrasiklin di
dalam apikoplast adalah dengan mengganggu translasi
protein (8)

Tabel 1. Target dan Komponen Aktif dari Antimalaria (9)


Lokasi Target
sitosol

membran
parasit
vakuola
makanan

mitokondria
apikoplas

Jalur Mekanisme

Molekul Target

Contoh
Terapi yang Ada
Komponen Baru

metabolisme folat

Dihydrofolate reductase

glycolysis
Phospholipid synthesis
transport membran
heme polymerization

dihydropteroate synthase sulfadoxine, dapsone


Thymidylate synthase
lactate dehydrogenase
choline transporter
unique channels
Hemozoin
quinolines

5-fluoroorotate
gossypol derivats
G25
dinucleoside dimers
New quinolines

hemoglobin hydrolysis

Plasmepsins

Protease inhibitors

Falcipains

Protease inhibitors

Pembentukan radikal
bebas
transport elektron
Protein synhesis
DNA synthesis
Transkripsi
Tipe II fatty acic
biosynthesis
Isoprenoid synthesis
Protein farnesylation

Pyrimethamine, proguanil Chorproguanil

unknown

artemisinin

Cyt. C Oxidoreductase
Apikoplast ribosom
DNA gyrase
RNA polymerase
FabH

atovaquone
antibiotics
quinolones
Rifampin

FabI
DOXP reductoisomerase
Farnesyl transferase

New peroxides

Referensi
Nzila et al., 2000;
Mutabingwa et al., 2001
Rahod et al., 1992
Razakantoanina et al., 2000
Wengelnik et al., 2002
Gero et al., 2003
De et al., 1998;
Stocks et al., 2002
Francis et al., 1994;
Haque et al., 1999
Rosenthal, 2001b;
Shenai et al., 2003
Vennersstrom et al., 2000;
Borsnik et al., 2002

Thiolactomycin

Waller et al., 1998

Triclosan
Fosmidomycin
Peptidomimetics

Surolia and surolia, 2001


Jomaa et al., 1999
Ohkanda et al., 2001;
Chacrabarti et al., 2002

Gambar 1. Lokasi, Kerja dan Target Kerja Baru dari Obat Antimalaria (Ridley, 2002) (10). Diagram Eritrosit yang
Terinfeksi P. falciparum pada Fase Trofozoit . Organel-organel Utama Terhubung dengan Lokasi Kerja
Obat dan Target-Baru dari Obat Antimalaria (Foster, 1991) (11).

84 Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. XXIII, No. 2, Agustus 2007

Cara Kerja dan Mekanisme dan Mekanisme Resistensi


1. Klorokuin (Chloroquine / CQ)
Efektifitas CQ terbatas pada saat parasit malaria
berada dalam tahap eritrositik. Beberapa fakta menunjukkan bahwa CQ bekerja di dalam FV dari parasit (12,13).
Degradasi hemoglobin0 pada FV menghasilkan heme sebagai produk. Pada parasit terdapat enzim yang penting
diantaranya adalah aspartic protease dikenal dengan
plasmepsin yang secara in vitro maupun in vivo berperan
untuk menginisiasi degradasi hemoglobin (14). (15) Kublin
et al., (2003) menyatakan bahwa CQ bekerja dengan
mengikat cincin feriprotoporfirin IX suatu hematin yang
merupakan hasil metabolisme hemoglobin didalam parasit.
Ikatan feriprotofirin IX dari CQ ini bersifat melisiskan
membran parasit sehingga mati (15). Konsentrasi sitotoksik
dari CQ pada vakuola dapat menghambat pembentukan
hemozoin pada eritrosit (16).
Penyebaran galur P. falciparum menyebabkan level
resistensi parasit terhadap CQ menjadi tinggi, walaupun
demikian sampai sekarang CQ masih digunakan di beberapa tempat di dunia (8).
Pada umumnya bila resistensi terhadap suatu obat
antimalaria sudah terjadi akan diikuti dengan resistensi
terhadap obat antimalaria lainnya. Diduga mekanisme
resistensi terhadap CQ sama dengan obat antimalaria yang
lain. Tekanan obat yang terus menerus menyebabkan
parasit akan memasuki jalur metabolisme yang lain dan
menyebabkan terjadinya mutasi. Dengan demikian parasit
terhindar dari pengaruh obat. Hal inilah yang menyebabkan
resistensi parasit terhadap obat antimalaria terjadi secara
perlahan-lahan (17).
Dikatakan resistensi parasit terhadap CQ pada
manusia, disebabkan adanya penurunan akumulasi obat
pada pencernaan parasit di vakuola, terutama karena pH di
kompartemennya berubah menjadi asam (18), namun Kirk
mengemukakan suatu studi terbaru tentang galur P.
falciparum yang sensitif dan yang resisten terhadap CQ
dengan menggunakan dextran linked pH sensitive
fluorescent dyes. Estimasi konsentrasi dan tekanan serta
perubahan pada pencernaan di vakuola memiliki pH yang
bervariasi berkisar antara 3.7-6.5. Ternyata konsentrasi dye
pada pencernaan di vakuola rendah, yaitu pHnya berkisar
antara 4.5-4.9, baik pada parasit yang resisten maupun
yang sensitif terhadap CQ (18,19,20).
Resistensi P. falciparum terhadap CQ terjadi secara
spontan (21). Resistensi P. falciparum terhadap CQ bersifat
multigenik karena mutasi terjadi pada gen yang mengkode
plasmodium falciparum chloroquine resistant transporter
(pfcrt) transporter pertama dan plasmodium falciparum
multidrug resistant (pfmdr-1) transporter kedua (5,22).
Sejumlah laporan penelitian terbaru memprediksi bahwa
resistensi parasit terhadap CQ terjadi karena adanya
peningkatan pada pfcrt dan pfmdr-1. Pfmdr-1 merupakan

kontributor utama parasit menjadi resisten terhadap CQ (5).


Melalui percobaan secara in vitro kedua transporter tersebut
terkait dengan tingkat resistensi. Di Malawi penggunaan CQ
sudah dihentikan sejak 1993 karena prevalensi dari pfcrt
mengalami penurunan dari 85% (1992) menjadi 13%
(2000) (8).

Gambar 2. Lokalisasi protein pfcrt melalui mikroskop


imunoelektron (Cooper, 2002) (23).
Keterangan:
Pada Gambar 2 tampak eritrosit berparasit setelah pemberian
antibody poliklonal pada pfcrt pada membran digestive vakuola
yang dilabel emas anti IgG kelinci. Partikel emas pada Pfcrt
terlokalisasi pada membran digestive vakuola pada parasit tahap
tropozoit. P, parasit; E, eritrosit; h, hemozoin; dvm, digestive
vacuole membrane; pm, parasite membrane (23).

2. Meflokuin
Meflokuin adalah obat antimalaria golongan 4-metanol kuinolin. Mekanisme kerja meflokuin sama dengan kloroquin. Meflokuin bersifat skizontosida darah untuk ke 4
spesies Plasmodium manusia dan galur P. falciparum yang
MDR,dosis yang dianjurkan adalah 1529 mg/kgbb, peroral,
dosis tunggal atau terbagi dalam 2 dosis tiap 12 jam. Obat
ini tidak diberikan pada wanita hamil trimester pertama (25).
Pada penelitian pengobatan dengan pemberian meflokuin
pada penderita malaria falciparum dengan atau tanpa komplikasi menunjukkan bahwa meflokuin efektif dan aman (8).
Resistensi P. falciparum terhadap meflokuin dan
arylaminoalkohol terkait dengan amplifikasi (yaitu duplikasi,
bukan mutasi) pada Pfmdr yang mengkode pompa
glikoprotein-p (Pgh) dan membutuhkan energi (18). Faktor
genetik yang beragam mempunyai konsekuensi terhadap
berkurangnya konsentrasi intraseluler dari kuinolin. Dengan
demikian pemberian antimalaria kuinolin dapat mempengaruhi penurunan kemampuan dari parasit untuk mendetoksifikasi heme yang dikeluarkan oleh hemoglobin (8).

Simamora, dkk., Resistensi Obat Malaria: Mekanisme dan Peran Obat.... 85

Nishiyama melaporkan bahwa resistensi terhadap


golongan kuinolin terjadi karena keterlibatan gen MDR dan
familinya (26). Analisis molekuler gen pfmdr-1 yang
diisolasi dari P. falciparum, 523a R dari Jepang, menunjukkan bahwa pfmdr-1 mempunyai alela yang transgenik
dari galur P. falciparum sehingga menyebabkan resisten
terhadap meflokuin dan beberapa antimalaria lain. Pada
analisis DNA urutan gen pfmdr1 yang bergabung pada galur
alela intragenik resisten terhadap meflokuin. Ekspresi
mRNA pfmdr1 yang berlebihan menyebabkan mekanisme
resisten mefloquin menjadi 7,2 kali lebih tinggi (27).
3. Obat-obat yang Mengganggu Jalur Folat Parasit
Resistensi P. falciparum dan P. vivax, terhadap
antifolat (pyrimethamin dan cylcloguanil) dihasilkan dari
akusisi sekuensial mutasi pada gen dihydrofolate reduktase
(dhfr) (22). Mutasi juga menyebabkan terjadinya penurunan
terhadap kerentanan. Resistensi parasit terhadap sulfona-

mida dan sulfone yang dikombinasikan dengan antifolate


menghasilkan mutasi akuisisi sekuensial pada gen
dihydropteroate synthase (dhps) yang mengkode enzim
sinthase dihidropteroate.
Reaksi yang ditimbulkan dari obat golongan antifolate sangat luas sehingga dapat mengganggu sintesa DNA
melalui deplesi pada tetrahydrofolate dan merupakan kofaktor yang penting pada jalur folat. Ada dua jalur penting yang
terkait, yaitu (i). sebagai kompetitif inhibitor pada enzim
dihydrofolate reduktase (DHFR). Kelompok tersebut antara
lain pyrimethamine dan biguanides proguanil serta
chlorproguanil (keduanya dibutuhkan pada biotransformasi
untuk triazines cycloguanil dan chlorcycloguanil pada
enzim DHFR; (ii). sebagai kompetitif inhibitor dari enzim
dihydropteroate synthase (DHPS) menjadi enzim yang
utama pada jalur folat (8).

Gambar 3. Mekanisme Resistensi Parasit terhadap Klorokuin (CQ) (24)


Keterangan:
Ion hidrogen masuk melalui pompa proton dan mengasamkan lingkungan lisosom (pH 5.5) diduga proses tersebut diatur oleh protein
Pgh 1, dengan melepaskan anion ke lisosom untuk mengoptimalkan perbedaan muatan transmembran. Selama pencernaan hemoglobin
(Hb), Ferriprotoporphyrin IX didetoksifikasi melalui polimerisasi dan membentuk kristal pada hemozoin. CQ yang terdapat pada
sitoplasma menjadi lemah (pH 7.4), sehingga lingkungan pada membran lisosom menjadi asam. Pada kondisi tersebut terjadi protonasi
membentuk (CQH+) yang tidak dapat larut dalam membran sehingga terkonsentrasi dengan cepat. CQH+ yang terikat dengan
ferriprotoporphrrin IX akan menghambat terjadinya polimerisasi. Ferriprotoporphyrin IX yang terakumulasi akan menyebabkan kerusakan
pada membran. Lisosom akan mengeluarkan Asam amino yang diprotonasi melalui beberapa protein transmembran misalnya PfCRT.
Protein PfCRT memiliki afinitas yang terbatas untuk CQH+ sehingga menyebabkan parasit menjadi sensitif terhadap CQ (Gambar 3A).
Parasit malaria yang resisten terhadap CQ. Menunjukkan mutasi pfcrt dan pfmdr-1 pada lisosom berhubungan dengan resistensi parasit
terhadap CQ. Diduga Mutan PfCRT mengalami peningkatan affinitas pada CQH+ dan melepaskan sejumlah besar obat, sehingga
memungkinkan terjadinya polimerisasi ferriprotoporphyrin IX, pada kondisi normal secara bersamaan, akan menyebabkan penurunan
affinitas AAH+ pada mutan PfCRT, sehingga efisiensi eksport AAH+ akan berkurang dan menyebabkan terhapusnya CQ, selanjutnya
akumulasi proton pada lisosom menjadi lebih banyak (H+). Adanya mutan Pgh 1 yang secara parsial diduga dapat mencegah terjadinya
akumulasi pada proton, dengan demikian parasit akan mengalami mutasi pada pfcrt dan pfmdr 1. Mutasi gen pfmdr 1 ini dapat
meningkatkan sensitivitas parasit terhadap mefloquine dan artemisinin, hal ini diduga sebagai akibat ketidak aktifan parsial mutan Pgh1
untuk mengekspor obat tersebut (Gambar 3B).

86 Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. XXIII, No. 2, Agustus 2007

Gambar 4. Jalur Folat dan Mekanisme Kerja pada Plasmodium falciparum, dengan Diaminopteridines Analog dari
Folat sebagai Precursor. HMP, hydroxy-methyl-pteridine; HMP-PP, hydroxy-methyl-pteridine pyrophosphate;
DHP, dihydropteropteroate; DHF-Glu(n), dihydrofolate polyglutamate; THF Glu(n), tetrahydrofolate
polyglutamate; meTHF-Glu(n), methylene-tetrahydrofolate polyglutamate; MTX, methotrexate; AMP, aminopterin;
DHNA, dihydroneopterin aldolase; PPPK, dihydroneopterin pyrosphosphokinase; DHFS, dihydrofolate synthase;
TS thymidylate synthase; SHMT, serine-hydroxy-methyltransferase (28).
Inhibitor DHFR seperti proguanil mempunyai beberapa fungsi pada terapi, jika digunakan sendiri biasanya menjadi kemoprofilaksis, namun hal ini tidak terjadi pada inhibitor DHPS. Pada terapi malaria inhibitor DHFR dan DHFS
dapat dikombinasikan secara bersinergi, misalnya seperti
Pyrimethamine dan sulfadoxine (SP) dan pyrimethaminedapsone.
Pirimetamin bekerja dengan menghambat enzim
DHFR sehingga parasit tidak mampu membentuk asam
tetrahidrofolat. Dengan demikian parasit tidak mampu
melanjutkan siklus hidupnya, akhirnya difagosit. Pada parasit P. falciparum yang telah mengalami satu kali mutasi
pada gen menyebabkan resistensi lebih cepat terjadi.
Sulfadoxin bekerja berkompetisi dengan PABA ( para amino
benzoic acid) untuk mendapatkan enzim dihidrofolate sintethase (dhfs), sehingga pembentukan asam dihidrofolat terganggu. Dengan demikian asam folat yang diperlukan parasit tidak terbentuk. Resistensi terhadap sulfadoxin karena
parasit mampu menggunakan jalur lain sehingga terhindar
dari pengaruh sulfadoksin (29).
Resistensi terhadap Inhibitor DHFR dihasilkan dari
mutasi yang spesifik dari gen dhfr dalam DHFR. Mutasi
pada Ser-108 menjadi Asn-108 merupakan mutasi pertama
pada pyrimethamine. Mutasi subsekuen pada Asn-51 menjadi Ile-51 dan Cys-59 menjadi Arg-59 mempertinggi tingkat
resistensi terhadap obat. Mutasi pada Ile-164 menjadi Leu164 akan semakin melengkapi tingginya tingkat resistensi
terhadap obat (30). Mutasi dhfr-164 mempunyai frekuensi
yang rendah pada isolat Tanzania namun belum begitu je-

las apakah dapat memperpanjang dan memperluas penyebaran dari mutasi. Mutasi gen dhps secara in vitro berhubungan dengan kemosensivitas pada sulfonamide. Parasit yang memiliki tingkat mutasinya dua kali akan
menyebabkan resistensi yang lebih tinggi (31). Hal tersebut
akan memicu terjadinya mutasi pada dhps yang lain, dan
mengubah ser-436 menjadi Ala-613. Pada mutasi tunggal
dapat mempengaruhi Ala-581. Kombinasi mutasi pada dhfr
dan dhps akan menyebabkan kegagalan pengobatan pada
kasus klinis (32). Melalui uji coba pada urutan gen pfdhfr
menunjukkan parasit yang resisten memiliki kemampuan
menyebar menjadi luar biasa (33).
4. Obat Antimalaria yang Bekerja sebagai Pengantar
Proses Alkilasi (Qinghaosu Artemisinin)
Qinghaosu merupakan obat antimalaria golongan
seskuiterpen lakton yang bersifat skizontosida darah untuk
P. falciparum dan P. vivax. Obat ini merupakan obat
tradisional Cina untuk penderita demam yang dibuat dari
ekstrak tumbuhan Artemesia annua (qinghao) yang sudah
dipakai sejak ribuan tahun lalu. Qinghaosu tidak diberikan
pada wanita hamil karena efek toksik (34)
Artemisinin termasuk ke dalam kelompok senyawa
seskuiterpen lakton, bukan alkaloid atau amina seperti pada
kuinin. Struktur molekul artemisin mengandung jembatan
peroksida, diyakini ampuh pada kerja obat dan dapat
menginduksi oksidatif stres (34,37). Obat artemisin
diketahui bekerja secara spesifik pada tahap eritrositik.
Artemisinin mempunyai 4 derivat yaitu (i) Artemisinin
(tablet untuk peroral dan supositoria untuk perektal). (ii)

Simamora, dkk., Resistensi Obat Malaria: Mekanisme dan Peran Obat.... 87

Artesunate (tablet untuk peroral dan bubuk kering yang


dilarutkan dengan larutan NaHCO3 5% untuk pemberian intravena atau intramuskular). (iii) Artemether (larutan minyak
dalam kapsul untuk peroral dan dalam ampul untuk pemberian intramuskular), dan (iv) Arteether (dalam larutan
ether untuk pemberian intramuskular (8). Obat ini terutama
digunakan untuk pengobatan malaria falciparum yang resisten terhadap CQ atau multidrug dan malaria berat atau
dengan komplikasi karena efek obat yang sangat cepat
namun toksisitasnya rendah. Dosis yang efektif masih terus
diteliti. Tablet Artesunat telah diuji secara klinik pada penderita malaria falciparum tanpa komplikasi di daerah resisten
multidrug dengan dosis 600 mg dalam 5 hari yaitu 100 mg
tiap 12 jam pada hari 1, kemudian dilanjutkan 50 mg tiap 12
jam pada 4 hari berikutnya. Sampai dengan hari ke 14 angka kesembuhan mencapai 100% kemudian menjadi 75%
pada hari ke 28, dengan waktu bebas panas dan waktu
bebas parasit yang dibutuhkan adalah 14,0 4,6 jam dan
32,0 5,9 jam. Tidak ditemukan efek samping secara klinis
laboratoris (35). Parenteral intravena artesunat sedang
diteliti pada penderita malaria berat dengan dosis 1,2 mg/
kgbb, diberikan pada 0, 4, 24, dan 48 jam (3 hari) sehingga
dosis total mencapai 240 300 mg (36).
Struktur jembatan peroksida pada molekul artemisin
diputus oleh ion Fe2+ (ion Fe ini) menjadi radikal bebas
yang sangat reaktif. Radikal-radikal artemisin ini kemudian
menghambat dan memodifikasi berbagai macam molekul
dalam parasit, sehingga parasitnya mati. Seperti diketahui
bahwa sumber ion Fe2+ intrasel adalah heme (komponen
penting dalam hemoglobin). Oleh karena itu maka Fe2+
bertanggung jawab untuk mengaktifkan artemisin untuk
membunuh parasit. Pada metabolisme parasit dalam sel
darah merah, parasit memakan dan menghancurkan
sampai 80 % sel hemoglobin inang pada FV. Selanjutnya
akan melepaskan Fe2+ heme, lalu teroksidasi menjadi
Fe3+ hematin, kemudian mengendap dalam FV membentuk
kristal disebut hemozoin (33,37).

Gambar 5. Mekanisme Kerja Artemisin


Keterangan:
Tahap 1. Komponen artemisin diaktivasi oleh heme atau molekul
Fe untuk memproduksi radikal bebas dan elektrofilik (alkilasi) intermediet. Tahap 2. Reaksi spesies yang reaktif diikuti perusakan
pada membran spesifik dari parasit malaria yang terhubung
dengan protein (33).

Dengan demikian mekanisme artemisin dan derivatnya dilakukan oleh generasi radikal bebas dari obat-obatan
tersebut dengan melalui dua tahap (i) menghasilkan radikal
bebas dengan atom C di tengah. (ii) Menuju target protein
yang spesifik (38).
Artemisinin dan dihidroartemisinin memiliki kemampuan untuk berakumulasi dengan eritrosit terinfeksi namun
hubungannya dengan konsentrasi plasma di eritrosit belum
diketahui (39). Target untuk artemisinin telah diketahui
(PfATPase6), namun studi sebelumnya belum menghubungkan polimorfisme gen yang mengkode enzim ini
apakah dapat menurunkan kerentanannya (40,41).

Gambar 6. Interaksi Parasit dengan Artemisin dan


PfATP6.
Penggunaan artemisin yang dilabel dengan molekul
pendar hijau menunjukkan bahwa molekul artemisin
tersebar ke seluruh bagian sel parasit dan tidak terlokalisasi
dalam FV. Jadi bukan seperti pada obat antimalaria CQ
yang bekerja melalui pengikatan hem, aktivitas artemisinin
tidak memerlukan hem (40).
Artemisin bekerja melalui penghambatan enzim
ATPase bergantung kalsium (PfATP6). PfATP6 mirip
dengan ATPase mamalia sarcoplasmic endoplasmic
reticulum calcium ATPase (SERCA) yang terletak dalam
kompartemen intrasel terbungkus membran yang disebut
retikulum endoplasma/sarco. Pada parasit, kompartemen ini
tersebar luas dalam sitoplasma di luar FV parasit. Artemisin
yang terbungkus di dalam gelembung membran diangkut
dari sel darah merah ke dalam parasit. Setelah dalam
parasit, artemisin diaktifkan oleh ion Fe2+ atau prosesproses yang bergantung Fe lain dekat dengan PfATP6
dalam retikulum endoplasma (42).
Pencegahan Resistensi dengan Kombinasi Obat
Antimalaria
Teori yang mendasari penggunaan obat kombinasi
untuk tuberkulosis, leprosi, dan penularan HIV sudah
dikenal. Sekarang digunakan untuk malaria (43).

88 Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. XXIII, No. 2, Agustus 2007

White menyatakan bahwa proses pengobatan yang


tidak lengkap juga merupakan salah satu penyebab
Plasmodium menjadi kebal. Selain penggunaan obat anti
malaria yang tidak tepat dan benar, variabel lain yang juga
berpengaruh dalam meningkatkan kekebalan Plasmodium
misalnya karakteristik dari Plasmodium itu sendiri. Parasit
malaria ini secara genetik sangat beragam, beberapa galur
tertentu dapat menghadapi obat-obatan antimalaria tanpa
mengganggu fungsi tubuh ataupun mematikan dirinya.
Galur sakti ini dapat mewariskan kemampuan kekebalan
tersebut pada keturunannya. Selain itu, galur yang kebal
akan mendominasi jenis parasit yang ada. Kekebalan
parasit malaria umumnya terjadi jika obat yang digunakan
hanya satu jenis saja (5).
Pengobatan kombinasi dilakukan bila sudah ada
studi tentang pola resistensi di suatu daerah melalui survei
resistensi. Bila suatu obat sudah mengalami resistensi >
25% maka obat tersebut dianjurkan untuk tidak digunakan.
Tujuan dari terapi kombinasi adalah untuk meningkatkan
efikasi antimalaria maupun aktivitas sinergestik antimalaria
dan memperlambat progresifitas resistensi parasit terhadap
obat antimalaria yang baru (9).
Proses pengobatan kombinasi dapat menggunakan
lebih dari satu macam obat antimalaria yang bersifat
shizontosida darah. Obat ini dapat dalam bentuk formulasi
atau gabungan, yang mekanisme kerjanya bebas namun
target biokimianya berbeda pada parasit malaria. Apabila
komponen obat yang dikombinasikan tidak mempunyai efek
skizontosida darah dianggap bukan terapi kombinasi (8).
Obat yang dikombinasi kerjanya saling berinteraksi.
Seperti penelitian baru-baru ini menggambarkan daerah
interdomain pada DHFR-TS dapat menurunkan dTMP
plasmodial yang tersedia juga dapat menyebabkan
terjadinya penurunan potensiasi dari antifolat (44).
Penghambatan yang kuat dapat terjadi pada jalur
metabolisme dari antimalaria seperti DHFR/DHPS. Contoh
lain yang dapat bersinergi adalah kombinasi proguanil
dengan naphthoquinone menoctone. Monoctone dipercaya
mempunyai dua mekanisme melawan parasit malaria.
Pertama adalah sebagai penghambat yang kuat dari
dehidrogenase dihydroorotate, melalui penghambatan
dihydroorotate dari uridina monophosphate sintese. Kedua
dikombinasikan dengan proguanil, terjadi kompetisi dengan
ubikuinon selama oksidasi dari tetrahydrofolate (45).
Sebaliknya mekanisme sinergis pada biguanida proguanil,
sifatnya dapat mencegah pertumbuhan P.falciparum dan
dalam metabolisme cycloguanil membebaskan DHFR. (46),
(47) Untuk mencegah kemungkinan adanya kekebalan
parasit malaria terhadap obat antimalaria,
WHO
menghimbau beberapa negara agar hanya menggunakan
Artemisinin Combination Therapy (ACT) yang telah disetujui
WHO, yaitu artemisinin yang dikombinasikan dengan
amodiaquine, lumefantrine, mefloquine atau SP dengan

kualitas terbaik. Selain itu juga diperlukan adanya


pemberitahuan secara intensif kepada
masyarakat
pengguna ACT agar menjalankan proses pengobatan
secara lengkap hingga selesai (48).
Mekanisme kerja pada Arthemisin Combine Therapy
(ACT) dengan obat antimalaria lain
Arthemisin combine therapy (ACT) mempunyai
banyak manfaat karena akan memperpanjang waktu
resistensi dan mencegah terjadinya resistensi (49). ACT
juga dapat mengurangi resiko terjadinya pengulangan
gejala klinis recrudescence (50).
Kombinasi artemisin dan meflokuin pada kasus klinis
sangat relevan karena keduanya dapat bersinergi dengan
baik pada rasio konsentrasi <40. Kombinasi meflokuin dan
artemisin secara in vitro dan in vivo dapat bersinergi dengan
baik dan sudah digunakan pada kasus klinis di Thailand
dengan parasit yang MDR (51).
Beberapa derivat semisintetis dari artemisin contohnya artemether, arteether, dan artesunate, merupakan
ramuan aktif dari tanaman qinghao sebagai agen aktif yang
utama di dalam tubuh karena mampu memetabolisme
dihydroartemisinin. Obat ini dapat bertindak cepat melawan
gametosit parasit pada fase seksual (10).
Pada pertengahan siklus hidup pendek, derivative
semisynthetis, dan derivat metabolit dihydroartemisinin
dosis tunggal mengharuskan perawatan 5-7 hari atau lebih.
Pengobatan dengan kombinasi dapat mengurangi waktu
paruh obat yang panjang sehingga dapat mempercepat
kesembuhan (10). Derivat artemisin yang dikombinasikan
dapat menurunkan perkembangan resistensi dari parasit (4,
52). Di Thailand penggunaan kombinasi artesunat dengan
mefloquin direkomendasikan karena dapat digunakan pada
situasi epidemiologi yang berbeda (10, 53).
Secara universal pendekatan aplikabilitas dan
kepraktisan menjadi perhatian secara penuh terutama di
Africa (54). WHO melaporkan ada tiga masalah penting
yang muncul. Pertama mengapa penggunaan komponen
kombinasi dari artemisin harus mempunyai waktu paruh
yang lebih panjang? Kemungkinan penggunaan salah satu
dari mitra kombinasi tersebut pada daerah yang luas
dengan transmisi yang kuat tidak cocok, karena waktu
paruh yang terlalu panjang, namun dengan penggunaan
bersama derivat artemisin, parasit dapat dibersihkan dari
sirkulasi lebih cepat sehingga perkembangan parasit kearah
yang resisten dapat dihambat. Kedua pengobatan harus
dapat menjangkau penderita yang miskin. Pengembangan
komponen kombinasi yang dilakukan dengan campuran dua
atau lebih bahan aktif dalam suatu tablet dapat mengurangi
masalah ini. Ketiga relatif murah tetapi terstandart sebagai
obat kombinasi. Meski murah oleh dari patokan-patokan
internasional, derivat artemisinin tetap lebih mahal
dibanding antimalarial tradisional seperti CQ dan
sulphadoxine/pyrimethamine, namun tidak semua kom-

Simamora, dkk., Resistensi Obat Malaria: Mekanisme dan Peran Obat.... 89

ponen obat selain artemisin yang dikombinasi potensial


untuk melindungi parasit yang resisten (9).
Sinergi pada terapi kombinasi dengan artemisin
terjadi melalui beberapa faktor (i) diyakini bahwa heme atau
heme polimerase pada FV merupakan target dari derivat
kuinolin (55) dilaporkan bahwa artemisin juga, bereaksi
dengan hemin di dalam FV (56) (ii) kombinasi meflokuin dan
artemisin dengan affinitas yang tinggi akan mengikat
membran pospolipid. Dengan demikian kombinasi artemisin
dan meflokuin akan berinteraksi dengan membran parasit
lebih tinggi / meningkat (49).
Kombinasi terapi yang lain dari kelompok kuinolin
metanol yaitu kuinin dan meflokuin. Keduanya bersinergi
aktif dengan artemisin, namun bukan untuk semua
komponen dari kuinolin metanol. Hal serupa ditemukan
bahwa artemisin juga dapat bersinergi dengan komponen
obat antimalaria dari kelompok 2 amino aril alkohol (50).

KESIMPULAN
1. Resistensi terhadap obat antimalaria terjadi karena
beberapa faktor terutama : faktor genetik (mutasi gen)
dari Plasmodium falciparum. Jalur mekanisme
resistensi lokasinya berbeda, karena target kerja obat
yang berbeda.
2. Resistensi obat antimalaria berhubungan dengan
produk-produk gen parasit dan posisi mutasi pada alela
resisten
3. Mekanisme terapi kombinasi artemisin dengan obat
antimalaria lain terjadi melalui beberapa faktor.
Kombinasi meflokuin dan artemisin mempunyai affinitas
yang tinggi untuk mengikat membran pospolipid dari
parasit.

DAFTAR KEPUSTAKAAN
1. Talisuna AO, Bloland P and Alessandro AB. History, Dynamics,and Public Health Importance of Malaria Parasite
Resistance. Am. Soc. For Micro. 2004; (17) 1: 235-254.
2. Olliaro PL and Bloland PB. Clinical and public health implications of antimalarial drug resistance. In Antimalarial
Chemotherapy: Mechanisms of Action, Resistance, and New Directions in Drug Discovery (ed. P. J. Rosenthal) Totowa,
NJ: Humana Press. 2001; 65-83.
3. Wellem TE & Plowe CV. Chloroquine Resistant Malaria. J. Infect. Dis. 2001; 184: 770-776.
4. White NJ. Delaying Antimalarial Drug Resistance with Combination Chemotherapy. Parasitologia 1999; 41: 301-308.
5. White NJ. Antimalarial Drug Resistance. The Journal of Clin. Inves. 2004; 113: 1084-1092.
6. Rathod PK, McErlean T and Lee PC. Variations in Frequencies of Drug Resistance in Plasmodium falciparum. USA:
Proc. Natl Acad. Sci. 1997; 94: 93899393.
7. World Health Organization. Antimalarial drug Combination Therapy. Report of a WHO Technical Consultation.
WHO/CDS/RBM/2001.35.Geneva, Switzerland: World Health Organization
8. Winstanley P, Ward S, Snow R, & Breckenridge A. Therapy of Falciparum Malaria in Sub-Saharan Africa: from
Molecule to Policy. Am. Soc for Microbiol 2004; 17(3): 612-637.
9. Rosenthal PJ. Antimalarial Drug Discovery: Old and New Aproach. The J. of Exp. Biol. 2003; 206: 3735-3744.
10. Ridley RG. Medical Need, Scientific Opportunity and the Drive for Antimalarial Drugs. Nature 2002; 415: 686-693.
11. Foster SDF. Pricing, Distribution and Use Antimalarial Drugs. Bulls. WHO. 1991; 69: 349-361.
12. Ginsburg H, Famin O, Zhang J, & Krugliak M. Inhibition of Glutathione-Dependent Degradation of Heme by Klorokuin
and Amodiaquine as a Possible Basis for Their Antimalarial Mode of Action. Biochem Pharmacol 1998; 56: 13051313.
13. Ginsburg H, Ward SA, & Bray PG. An Integrated Model of Klorokuin Action. Parasitol Today 1999; 15: 357360.
14. Liu J, Gluzman IY, Drew ME and Goldberg DE. The Role of Plasmodium falciparum Food Vacuole Plasmepsin. The
Journal of Biological chemistry 2005; 280 (2): 1432-1437.
15. Kublin JG, JF Cortese, EM Njunju, RA Mukadama, JJ Wirima, PN Kazembe, AA. Djimde, B Kouriba, and CV Plowe.
Reemergence of Chloroquine-Sensitive Plasmodium falciparum Malaria after Cessation of Chloroquine Use in Malawi.
J. Infect. Dis. 2003; 187: 18701875.
16. Yayon A, R Timberg, S Friedman, and H Ginsburg. Effects of Chloroquine on the Feeding Mechanism of the
Intraerythrocytic Malarial Parasite Plasmodium falciparum. J. Protozool 1984; 31: 367-372.
17. Cowman AF, D Galatis, and JK Thompson. Selection for Mefloquine Resistance in Plasmodium falciparum is linked to
Amplification of the pfmdr1 Gene and Cross-Resistance to Halofantrine and Quinine. USA: Proc. Natl. Acad. Sci. 1994;
91: 11431147.
18. Saliba KJ, Folb PI, & Smith PJ. Role for the Plasmodium falciparum Digestivevacuole in Klorokuin Resistance. Biochem
Pharmacol 1998; 56: 313320.
19. Kirk K. Membrane Transport in the Malaria Infected Erytrhrocyte. Physiol. Rev. 2001; 81: 495-537.

90 Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. XXIII, No. 2, Agustus 2007

20. Hayward R, Saliba KJ & Kirk K. The pH of the Digestive Vacuole of Plasmodium falciparum is not Associated with
Klorokuin Resistance. Journal of Cell Science 2006; 119: 1016-1025
21. Su X, Kirkman LA, Fujioka H, and Wellems TE. Complex Polymorphisms in an approximately 330 kDa Protein are
linked to Chloroquine - Resistant P. falciparum in Southeast Asia and Africa. Cell 1997; 91: 593603.
22. Plowe CV. Monitoring Antimalarial Drug Resistance: Making the Most of Thetools at Hand. J. Exp. Biol 2003; 206:
37453752.
23. Cooper RA, Michael T, Ferdig, Su XZ, Lyann MB. Ursos, Mu J, Nomura T, Fujioka H, Fidock DA, Paul D, Roepe and
Wellems TE. Alternative Mutations at Position 76 of the Vacuolar Transmembrane Protein PfCRT Are Associated with
Chloroquine Resistance and Unique Stereospecific Quinine and Quinidine Responses in Plasmodium falciparum. Mol
Pharmacol 2002; 61: 3542.
24. Warhurst DC and Path FRC. A Molecular Marker for Chloroquine-Resistant Falciparum Malaria. NEJM 2001; 344:299302.
25. Olliaro PL and Taylor WR. Antimalarial Compounds: from Bench to Bedside. J. Exp Biol 2003; 206: 37533759.
26. Nishiyama Y, Okuda Y, Kim H, Huruta T, Kimura M & Wataya Y. Genetic analysis of mefloquine-resistant mechanism of
Plasmodium falciparum. Oxford University Press Nucleic Acids Symposium Series 2004; 48: 163-164.
27. Kim HS, Okuda Y, Begum K, Nagai Y, Wataya Y, Kimura, M, Huruta T. Analysis of pfmdr1 Gene in Mefloquine
Resistant Plasmodium falciparum. Nucleic acids Symp. Ser 2001; 1: 231-232.
28. Nduati E, Hunt S, Kamau EM and Nzila A. 2,4-Diaminopteridine-Based Compounds as Precursors for de novo
Synthesis of antifolate : Novel class of antimalarial. Am. Soc for Micro. 2005; 49(9): 3652-3657.
29. Kublin JG, F Dzinjalamala, D Kamwendo, E Malkin, J Cortese, L Martino, R Mukadam, S Rogerson, A Lescano, ME
Molyneux, PA Winstanley, P Chimpeni, TE Taylor, and CV Plowe. Molecular Markers for Failure of SulfadoxinePyrimethamine and Chlorproguanil-Dapsone Treatment of Plasmodium falciparum Malaria. J. Infect. Dis. 2001; 185:
380388.
30. Cortese JF, Caraballo A, Contreras CE, and Plowe CV. Origin and Dissemination of Plasmodium falciparum DrugResistance Mutations in South America. J. Infect. Dis. 2002; 186: 9991006.
31. Plowe CV, JF Cortese, A Djimde, OC Nwanyanwu, WM Watkins, PA Winstanley, JG Estrada-Franco, RE Mollinedo, J C
Avila, JL Cespedes, D Carter, and OK Doumbo. Mutations in Plasmodium falciparum Dihydrofolate Reductase and
Dihydropteroate Synthase and Epidemiologic Patterns of Pyrimethamine-Sulfadoxine Use and Resistance. J. Infect.
Dis. 1997; 176: 15901596.
32. Watkins WM, Woodrow C, and Marsh K. Falciparum Malaria: Differential Effects of Antimalarial Drugs on Ex Vivo
Parasite Viability during the Critical Early Fase of Therapy. Am. J. Trop. Med. Hyg. 1993; 49:106112.
33. Bousema JT. Treatment failure of Pyrimethamine-Sulphadoxine and Induction of Plasmodium falciparum
Gametocytaemia in Children in Western Kenya. Trop. Med. Int. Health 2003; 8: 427430.
34. Meshnick SR, Taylor TE, and Kamchonwongpaisan. Artemisin and the Antimalarial Endoperoxides: from Herbal
Remedy to Targeted Chemotetherapy. Am. Sos. for Micro 1996; 301-315.
35. Meshnick SR. Artemisinin: Mechanism of Action, Resistance and Toxicity. Int. J. Parasitol 2002; 32: 1955-1660.
36. Giao PT, Binh TG, Kager PA, Long HP, Thang NV, Nam NV and de Vries. Artemisinin for Treatment of Uncomplicated
Falciparum Malaria: Is There Place for Monotherapy. Am. J. Trop. Med. Hyg 2001; 65(6): 690695.
37. Schmuck G, Roehrdanz E, Haynes RK, and Kahl R. Neurotoxic Mode of Action of Artemisinin. Antimicrobial Agents and
Chemotherapy 2002; 821827.
38. Olliaro PL, Haynes RK, Meunier B and Yuthavong Y. Possible Modes of Action nof the Artemisinin Type Compounds.
Trends Parasitol 2001; 17: 122-126.
39. Meshnick SR. Free radicals and antioksidant. Lancet 1994; 344:1441-1442.
40. Rath K, Taxis K, Walz G, Gleitter CH, Li Sm and Heide L. Pharmacokinetic Study of Artemisinin after Oral Intake of a
Traditional Preparation of Artemisia annua L. (annual wormwood). Am. J. Trop. Med. Hyg. 2004; (70) 2: 128-132.
41. Ludwik UE, Webb RJ, van Goethem ID, East JM, Lee AG, Kimura M, Neil PM, Bray PG, Ward SA and Krishna S.
Artemisinins target the SERCA of Plasmodium falciparum. Nature 2003; 424: 957-961.
42. Price RN. Mefloquine Resistance in Plasmodium falciparum Results from Increased pfmdr1 Gene Copy Number.
Lancet. In press 2004.
43. Krishna S. Expression and Functional Characterization of a Plasmodium falciparum Ca2+-ATPase (PfATP4) Belonging
to Subclass Unique to Apicomplexan Organisms. J. Biol. Chem 2001; 276: 10782-10787.
44. Surolia N & Surolia A. Triclosan Offers Protection against Blood Stages of Malaria by inhibiting enoyl-ACP Reductase of
Plasmodium falciparron. Nature Med 2001; 7: 167-173.

Simamora, dkk., Resistensi Obat Malaria: Mekanisme dan Peran Obat.... 91

45. Opez-Shirley K, Zhang F, Gosser D, Scott M, and Meshnick SR. Antimalarial Quinones: Redox Potential Dependence
of Methemoglobin Formation and Heme Release in Erythrocytes. J Lab Clin Med 194.123:126130.
46. Slater AF & Cerami A. Inhibition by Klorokuin of a Novel Haem Polymerase Enzyme Activity in Malaria Trophozoites.
Nature 1992; 355: 167169.
47. Meshnick SR, A Thomas, A Ranz, CM Xu, and HZ Pan. Artemisinin (qinghaosu): the Role of Intracellular Hemin in its
Mechanism of Antimalarial Action. Mol. Biochem. Parasitol 1991; 49:181189.
48. White T, Clode S, Ward S, Gaunt I, Powell C and Clark R. Developmental Toxicity of the Antimalarial Artesunate in Rats
and Rabbit. Birth Defects. Res. Part A Clin. Mol. Teratol 2004; 70: 265.
49. Woodrow CJ, Haynes RK and Krishna S. Artemisinins. Postgrad. Med. J. 2005; 81:71-78.
50. Gupta S, Thapar MM, Wernsdorfer WH and Bjorkman A. In vitro Interactions of Artemisinin with Atovaquone, Quinine
and Mefloquine against Plasmodium falciparum. Am. Soc. For Microbiolgy 2002; 46 (5): 1510-1515.
51. Ekong R and Warhurst DC. Synergism between Arteether and Mefloquine or Quinine in a Multidrugs Resistant Strain of
Plasmodium falciparum In Vitro. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 1990; 84:757-758.
52. Fidock DA and Wellems TE. Transformation with Human Dihydrofolate Reductase Renders Malaria Parasites
Insensitive to WR99210 but does not Affect the Intrinsic Activity of Proguanil. USA: Proc Natl Acad Sci; 1997; 197.
94:1093110936.
53. Uvaniyama J, Chitnumsub P, Kamchonwongpaisan S, Vanichtanankul J, Sirawaraporn W, Taylor P, Walkinshaw MD,
and Yuthavong Y. Insights Into Antifolate Resistance from Malarial DHFR-TS Structures. Nat Struct Biol 2003; 10: 357
365.
54. Kurosawa Y. et al. Hematin Polymerization Assay as a High-Throughput Screen for Identification of New Antimalarial
Pharmacophores. Anlimicmb. Agents Chemother 2000; 44: 2638-2644.
55. Kaneko A, Bergqvist Y, Takechi M, Kalkoa M, Kaneko O, Kobayakawa T, Ishizaki T, and Bjorkman A. Intrinsic Efficacy
of Proguanil Against Falciparum and Vivax Malaria Independent of the Metabolite Cycloguanil. J Infect Dis 1999; 179:
974979.
56. White N. Assessment of the Pharmacodynamic Properties of Antimalarial Drugs in Vivo. Antimicrob. Agents Chemoth
1997; 41:1413-1422.