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HISTORIA CLINICA

FECHA: 06/09/2013 FECHA DE INTERNACION: 01/09/2013 N


CAMA: 37

1 ANAMNESIS
1: FILIACCION :
NOMBRE: Luiz Soares
FECHA DE NACIMIENTO: 10/09/2012
EDAD: 11 meses y 27 das
GENERO: Masculino
RELIGIN : Catlico
LUGAR DE NACIMIENTO: Santa Cruz de La Sierra
PROCEDENCIA: Santa Cruz de La Sierra
DOMICILIO: 3 Anillo externo
TELEFONO :72600270
FUENTE DE INFORMACION : Madre CONFIABLE: si

2: MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre
Tos
Disnea

3: HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL


Paciente de 11 meses de edad ingres con un cuadro clnico de
aproximadamente un episodio de Disnea acompaado de fiebre
cuantificada de 38 C y tos intensa no productiva, no . y donde hay
hecho una Radiografa del Trax y se encuentra hasta hoy da de
observacin mdica .
4: ANTECEDENTES PERINATALES:
Embarazo controlado: si
Talla al nacer: 48 cm

Parto: Normal

Peso al nacer: 1890g

Permetro ceflico al nacer: 36cm

Neonato sano: no sabe

5: ANTECEDENTE PERSONALES NO PATOLOGICO


Hbitos alimenticios: Lactancia materna, jugos, y sopitas
Diuresis: cambia paal 4 veces al da
catarsis: 3 a 4 veces al da
Inmunizaciones: Completa hasta la edad, falta las de 1 ao
Alergias: A la grasa
Vivienda: propia con todos los servicios bsicos.
5: ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICO
Enfermedad de Infancia: Displasia Pulmonar

Hipertensin Arterial: no
Chagas: no
Diabetes: no
Otros: no
Antecedentes Quirrgicos: En pulmn derecho, referente la
displasia
Antecedentes Traumatolgicos: no
Medicamentos: no
Transfusiones: hice cerca de 10 transfusiones
7: ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: vivo, saldable
MADRE: viva, saldable
HERMANOS: no

2 EXAMEN FISICO GENERAL


PESO: 6KG
TA 37,5C

TALLA: 64cm

PC: 44cm

FC: 98bpm

FR: 48 ipm

CABEZA
Crneo: normocfalo simtrico
cuero cabelludo: mvil, fontanela poco depresible y cabello fino
Frente: sin pliegues, sin cicatriz
Ojos:
cejas conservada (cabeza, cuerpo y cola)
Parpados: Sin edema y sin ptosis
Pestaa: bien implantada sin particularidad
conjuntiva: Roja
Esclertica: Blanca
Pupila: isocrica, y con los 4 reflejos conservados :
fotomotor,acomodacin, consensual y corneal
Nariz: normorrinia
Forma: recta
Tabique: sin observacin
Fosas nasales: poco permeable
olfaccin : sin particularidad
Odos:
Papebln auricular: pequeo, simetrico bien implantado
conducto auditivo externo: sin presencia de vellos y permeable
Audicin: responde al llamado de la madre
Boca :
Boca pequea labios delgado
Dientes: inicio de piezas dentarias
Encas: sin particularidades
Mucosas: normo colorada y hmeda
Lengua: pequea y formas normales y un poco seborreica
Oro faringe: no visible

CUELLO: Forma cilndrica sin cicatriz


Tamao: corto
Ganglios: no palpable
Glndula tiroides: tamao normal y mvil
Trquea: en la lnea Media
Pulso carotideo: Normal
Vena yugular: sin ingurgitacin yugular
TORAX
Regin anterior:
Inspeccin: simtrico, expansibilidad conservada presenta
Palpacin. Vibraciones vocales disminuida en la base del pulmn y sin
presencia de ganglios
Percusin: matidez en la regin del HD conservada y submatidez en la
rea cardiaca
Auscultacin: en pice murmullo positivo en la Base murmullo
negativo
Regin posterior:
Inspeccin : simtrico, expansibilidad disminuida presenta petequias
Palpacin : vibraciones vocales disminuida en ambos pulmones
Percusin: sonoridad pulmonar conservada en ambos pulmones
Auscultacin: Murmullo vesicular conservado en pices y ausente en
Base
ABDOMEN
Inspeccin: Abdomen plano , ombligo centralizado
Auscultacin : Ruidos hidroaereos positivos
Palpacin: Depresible, sin dolor a palpacin superficial y profunda.
Percusin: Matidez heptica y timpanismo gstrico conservado
EXTREMIDADES SUPERIORES: Eutrficas, sin edemas o
deformidades
EXTREMIDADES INFERIORES: Eutrficas sin edemas o
deformidades.
METODO COMPLEMENTARIO
Radiografa del trax. Infiltrado algodonosos bilateral mutifocal,
perihiliares, con focos de condensacin pequeos y dispersos en
dorso basal.
HIPOTESIS DE DIAGNTISCO
Bronconeumonia