STUDI KASUS STROKE

Buatlah
berikut

analisis

SOAP

untuk

menyelesaikan

kasus

Jawaban ditaruh di ppt (masing-masing mahasiswa)

STUDI KASUS STROKE 1

Nama px

: Tn.M (61 th)

MRS KRS

: 1/4/2010 13/4/2010

Riwayat sosial
R.Penyakit

: Jamkesmas

: Hipertensi

Keluhan :

Sehari SMRS px lemah setengah badan kanan disertai tidak bisa bicara
secara mendadak saat bangun tidur pukul 15.00 WIB

Saat MRS px masih sadar, bisa bicara tapi agak lambat. Sakit kepala,
muntah 1 kali, ngompol, ngebrok, pelo, metot, cegukan dan sedikit sesak

Diagnosis : CVA Trombus dan HT stage II

Data Lab :
Tanggal

Data
Lab

Nilai Normal

GDS

< 200 mg/dL

GDP

< 126 mg/dL

77

GD2PP

< 200 mg/dL

150

SGOT

0-38 U/L

54

SGPT

0-41 U/L

29

Asam
Urat

2-6 mg/dL

6,6

Albumin

3,5-5 mg/dL

3,48

4,49

Natrium

01/04/10

05/04/10

12/04/10

109

135-145 mmol/L

127

137

136

Kalium

3,5-5,3 mmol/L

4,66

4,66

4,27

Klorida

98-106 mmol/L

101

115

108

16

32

LED

<20 mm/jam

Hemoglo 11-16 g/dL

bin

13,3

11,0

12,5

Hematokr 35-45%

40,8

31,5

37,1

it
Leukosit

4000-10000 /uL

3600

3000

4400

Trombosit 150000-450000
/uL

156000

148000

303000

Ureum

29,9

10-24 mg/dL

Kreatinin 0,5-1,5 mg/dL

1,01

Data Klinik
DATA Nilai Tanggal
KLINI Norma
1
3
K
l

10

12

13

Tekan 120/80 150/90 130/80 130/80 150/90 160/100150/90 140/90 140/90 140/90 140/90
an
mmHg
darah
Nadi

80
80
x/menit

84

86

80

88

84

80

84

72

72

RR

20
22
x/menit

20

20

18

18

20

18

20

16

16

Suhu

37,0
36
0,5 C

37

36,5

36.6

36,7

36,2

36,2

36

36,5

36,5

Kondis
i
umum

lemah lemah lemah lemah lemah

lemah lemah lemah lemah -

Sakit
kepala

+++

++

++

Mual

++

++

Munta
h

++

++

Sesak

Batuk
+ Riak

Tidak
bisa
BAB

++

++

++

Profil Pengobatan
Tanggal Pemberian Obat
Obat

Rute Dosis

Frek
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

O2

n.c

4 lpm

NS

i.v

10 tpm

//

NS

i.v

16 tpm

// //

NS

i.v

20 tpm

Pirasetam (utk
penurunan
metabolisme otak)

i.v

3 g/15
mL

Ranitidin (buat
stress ulser sperti
mual muntah)

i.v

50 mg/2
2 dd 1
mL

//

Antrain (NSAID)

i.V

1 g/2 mL 3 dd 1

// //

Neurodex(kombinasi
p.o
vit B komplek)

Roborans
2 dd 1
ia

Antasida
Syr(menetralkan
asam lambung)

10 mg/5
3 dd 1 C //
mL

p.o

//

//
4 dd 1

//

Klorpromazin
(cegukan,antihistam p.o
in)

25 mg

3 dd 1

Ketorolak(nsaid,dibe
ri sekali karna
selektif cox1,es
i.V
asam lambung
meningkat)

10
mg/mL

3 dd 1
(encerka
n)

//

Simvastatin(anikoles
terol,utk plak agar
tdk pecah yg pda
p.o
akhirnya
menyumbat)

10 mg

0-0-1

Aspilet (mencegah
agregasi platelet)

160 mg 1 dd 1

p.o

//

Laksadin syr(utk
p.o
mempermudah BAB)

3 dd 1 C

Dulcolax Supp (lebih

bagus per rectum
Perec10 mg
karna efek terapinya
cepat)a

0-0-1

Allupurinol (asam
urat)

p.o

100 mg 2 dd 1

Allupurinol
(menstabilkan)

p.o

100 mg 1 dd 1

Neurotam(pengganti
p.o
an dr pirasetam iv)

1,2 mg

DMP Syr (batuk

kering)

10 mg/5
3 dd 1 C
mL

p.o

//

3 dd 1

//

STUDI KASUS STROKE 2

Nama : Tn. ABS

umur : 73 Thn
BB/ Tinggi : -/Alamat : Jl. T. IX no 122, Wage
MRS : 26/4/ 2010
Keluhan :
1. Disfagia
2. Sulit menelan
3. Apabila minum air terasa kembali ke hidung
4. Pelo sejak 7 hari sebelum MRS, namun tidak ada kelemahan motorik yang
signifikan
5. Terapi O2 sudah diberikan di RS Husada
RPD
Hipertensi, DMrutin kontrol
Patah tulang dan pasang pen di paha 6 bulan yang lalu
Riwayat Pengobatan

Noperten 1x10 mg, Aspilet 1x1 tab, Sohobion 1x1 tab, Metformin dan Ca laktas.

Catatan Perkembangan Pasien

Tgl Problem / Kejadian / Tindakan Klinisi
26/
4

27/
4

Pasien MRS dengan keluhan disfagia, sulit menelan, apabila minum air
terasa seperti kembali ke hidung, pelo sejak 7 hari sebelum MRS
namun tidak ada kelemahan motorik yang signifikan. Kesadaran
pasien (GCS) 456 dan nilai motorik pasien 5|5 / 3|4. Pasien dirawat di
ruang THT dengan keluhan disfagia

Objective : TD 120/100 mmHg, Nadi 88x/m, afebris

Pasien diberi IVFD NS 20 tpm sebagai nutrisi parenteral dan

dipasangkan NGT karena pasien sulit menelan.

Terapi yang diberikan Injeksi Brainact 3x500 mg iv, ranitidine 2x1 amp
iv, aspilet 1-0-0 tab p.o dan sohobion 0-1-0 tab p.o

Kondisi pasien tetap, TD 110/70 mmHg, pasien tidak mampu menahan

BAK

Pasien dilakukan CT Scan yang hasilnya dikonsulkan ke Bag Neurologi

dan dilakukan konsul ke Bag Urologi. Hasil konsul Bag Urologi
menyebutkan pasien mengalami retensi urine. Pasien disarankan
menggunakan kateter tetapi pasien menolak.

Terdapat penambahan terapi Hytrin 0-0-2 mg, terapi lainnya tetap.

28/
4

Penggantian terapi ASA 1x100 mg menjadi clopidogrel 1x75 mg,

terapi
lainnya tetap

29/
4

Kondisi pasien tetap, TD 150/90 mmHg.

Hasil CT Scan yaitu Brain Atropi konsul ke Bag Neurologi

Kesimpulan : Diagnosa CVA infark; disarankan Aspilet 100 mg,
Sohobion 0-1-0, Injeksi Brainact 500mg 3x1 ampul dan disarankan
pindah dari Ruang THT ke Ruang Neuro/Saraf.

Terapi tetap

Kondisi pasien tetap, TD 150/90 mmHg.

Penghentian terapi Hytrin, Terapi lainnya tetap

30/
4

Kondisi pasien tetap, TD 150/80 mmHg.

1/5

2/5

Kondisi pasien tetap, TD 110/80 mmHg.

Pasien dipindahkan dari ruang THT ke ruang Neuro/Saraf.

Ditambahkan terapi lisinopril 1x10 mg dengan anjuran dokter yang

merawat dan paracetamol 3x500 mg karena pasien mengeluh nyeri
dan setelah diukur, suhu badan pasien summer (37,50C), terapi lain
tetap.

Kondisi pasien membaik, TD 130/90 mmHg, nilai motorik pasien

5|5 / 4|4.

3/5

4/5

5/5

6/5

7/5

Penghentian terapi parasetamol, terapi lainnya tetap

Kondisi pasien membaik, TD meningkat menjadi 140/80 mmHg
konsul ke Bag
Kardiologi disarankan terapi
antihipertensi tetap.

Konsul ke Bag Rehabilitasi Medik untuk fisioterapi.

Terapi tetap.

Kondisi pasien membaik, TD 140/80 mmHg.

Terapi tetap

Kondisi pasien membaik, TD 150/100 mmHg.

Terapi tetap

Kondisi pasien membaik, TD 150/80 mmHg.

Terapi tetap

Kondisi pasien membaik, kesulitan menelan berkurang. TD 120/90

mmHg.

Terapi tetap

Pasien sudah bisa diberikan diet lunak 1900 kkal/hari, namun NGT
masih terpasang karena pasien mengeluh selalu tersedak bila minum
air.

Data Tambahan Lainnya

Tgl
27/4
201
0

27/4
201
0

29/4

3/5

Data Tambahan Lainnya

-

Dilakukan CT Scan kepala konsul dari Bag THT ke Bag. Neurologi

Hasil CI

Epiglotis dbn

Pangkal lidah granul + hipertrofi

Tidak terdapat massa

Airway cukup

Gerak simetris +/+, sekret >>

Subj : Kencing keluar popok, pasien tidak bisa menahan air seni
konsul dari Bag THT ke Bag. Urologi

Hasil konsul dari Bag Urologi :

Kesimpulan : Retensi urine + disfagia

Saran : Hytrin 1x2 mg

Saran dilakukan pemasangan kateter namun pasien menolak.

Hasil CT Scan yaitu Brain Atropi konsul dari Bag THT ke Bag
Neurologi

Hasil konsul Bag Neurologi

Kesimpulan : Diagnosa CVA infark

Saran : Aspilet 100 mg, Sohobion 0-1-0, Injeksi Brainact 500mg 3x1
ampul

Disarankan pindah dari Ruang THT ke Ruang Neuro/Saraf

Konsul dari Bag Neurologi/Saraf ke Bag Kardiologi

Objective: TD 140/80 mmHg, pasien memiliki riwayat hipertensi

Saran : Lisinopril (ACEI) atau Norvask (CCB) 5 mg

Konsul ke Bag Rehabilitasi Medik untuk memulai terapi latihan kognitif

dan psikomotor (verbal maupun motorik).

Data Klinik

N DATA
o KLINI
K

TANGGAL
26/
4

27/
4

28/
4

29/
4

30/
4

1/5

2/5

3/5

4/5

5/5

6/5

7/5

Suhu

36

36,
8

37

37

37

37,
5

37

37

37

36,2

36,
4

36,
5

TD

120/ 110 150

100 /70 /80

150 150
/90 /90

110 130
/80 /90

140 140
/80 /80

150/ 150 120

100 /80 /90

Nadi

88

82

80

88

80

68

60

72

82

98

64

88

RR

24

20

20

20

20

20

20

20

20

20

18

20

Mual/m
untah

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

Sesak/
batuk

-/ +

-/
+

-/ +

-/+

- /+

- /+

-/

-/

-/

-/-

-/-

-/-

Sulit
telan

Motori
k

5|5

5|5

5|5

5|5

5|5

5|5

5|5

5|5

5|5

5|5

5|5

5|5

3|4

3|4

3|4

3|4

3|4

4|4

4|4

4|4

4|4

4|4

4|4

4|4

Data Lab
N
o

DATA LAB

TANGGAL
NORMAL

26/4

27/4

29/4

3/5

Hb

11,8-15,3

13,5

14,1

WBC

4,5-10,5

7,1

7,9

PLT

150-450

202

200

GDP/GD2PP

<126 / <
200
mg/dl

BUN/

9-20/ 0,51,2

14,3/

103/ -

60/132

12,1/

6,3/0,6

SK

1,7

Albumin

3,8-5,0
g/dl

LDL/

<150/
>55mg/dl

HDL

0,8

3,8

3,0
93/28,2

Na

137-145

132

127

10

3,8-5,6

4,0

3,5

11

Kolest/TG

<200/<1
50 mg/dl

140/54

173/-

Profil Pengobatan
N
o

JENIS OBAT

Regi
men
dosis
,
rute,
frek

TANGGAL PEMBERIAN TERAPI

26
/4

27
/4

28
/4

29
/4

30
/4

1/
5

2/
5

3/
5

4/
5

5/
5

6/
5

7/
5

Brainact
(Citicholin)

3x50
0 mg,
iv

Ranitidine
(utk
mengurangi
asam
lambung dr
penggunaan
aspilet,plavix)

2x1
ampu
l, iv

Parasetamol(t
erapi
simtomatis
krna ada
panas,dan
nyeri)

3x50
0 mg,
p.o

Interpril
(Lisinopril)
(HT)

1x10
mg,
p.o

Nama
dagang/gen
erik

Plavix
(Clopidogrel)
(penggantian
dr aspilet krn
tdk tahan dg
asam
lambung)

1x75
mg,
p.o

Aspilet (ASA)
(anti
platelet).kom
parasi aspilet
dan
clopidogel,tdk
selektif

1-0-0
tab,
p.o

Sohobion

0-1-0
tab,
p.o

Hytrin
0-0-2
(Terazosin HCl mg,
) (tp
p.o
mahal),alfa
bloker untuk
pasien2 bph
krna tdk bs
menahan air
kencing.

Inf
Tutofusin:Ami
nofusin
(isinya asam
amino)

2:1

1
0

IVFD NS
(nutrisi
parenteral
krn
disfangi,sulit
menelan jd
dikasih
infuse)

20
tts/m
enit

1
1

KCl
(hipokalemi,k
arna Na
menurun)

12,5
mEq
dlm
NS 20

tpm

bikin soap harus dg efident,bersama dg jurnal yg sesuai.