PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/fax manajemen 0556 2020755; UGD 0556-2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id / e-mail: pkrsudnunukan@yahoo.co.id

Kode Pos 77482

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN :

TGL LAHIR : ..

NOMOR RM : .

No
.

Jenis Harta / Benda

Jumlah

Kondisi Barang
Saat Dititipkan
Saat Diserahkan
Tanggal .........................
Tanggal .........................
Baik
Buruk
Baik
Buruk

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nunukan, .................................................

PETUGAS

Saksi RS

Saksi,
Pasien/keluarga Pasien

.........................................

............

.....................................................

Catatan : Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari phak pengantar dan
dari RS ....

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/fax manajemen 0556 2020755; UGD 0556-2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id / e-mail: pkrsudnunukan@yahoo.co.id

Kode Pos 77482

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh Pasien/Keluarga
NAMA LENGKAP PASIEN:...................................................... RM: ...
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: .........................................................................................................

Alamat

: .........................................................................................................

..................................................................................................................................................................
NomorTelepon

: .......................................................................................................................

Hubungan dengan Pasien

: diri sendiri/orang tua/anak/wali*) ...................................................

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya/orangtua/anak/wali*) mengijinkan/tidak mengijinkan*)

Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama................................................................
dan kerabat yang bernama............................................................................serta orang lain yang
bernama...................................................................yang akan menengok/menemui saya.
2. Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi khusus*) :
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain-lain

Nunukan , .....................................................
Pasien/Keluarga/Wali

.........................................
*) Coret yang tidak perlu