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ANAMNESIS

A.- IDENTIFICACIÓN
Nombre

:

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Fecha de Nacimiento

:

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Edad

:

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Escolaridad

:

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Escuela

:

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Domicilio

:

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Fecha entrevista

:

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Datos proporcionados por

:

................................................................................

Nombre del entrevistador

:

................................................................................

Teléfono

:

................................................................................

B.- MOTIVO DE CONSULTA
¿Cuál es el problema del niño/a?
¿Puede describir sus principales dificultades?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
¿Quién lo envió? ..............................................................................................................
C.- ANTECEDENTES FAMILIARES
GRUPO FAMILIAR:

.............. Padres con unión legal
.............. Padres separados
.............. Unión libre
.............. Vive con otros familiares

CONSTITUCIÓN GRUPO FAMILIAR:
NOMBRE

ESTUDIOS

OCUPACIÓN

SALUD

Padre
Madre
Hijos

1

..... D.............. Enfermedades infecciosas (Rubéola...............................................................................RELACIONES FAMILIARES: Padre – Madre : ..................................... Embarazo deseado........................................ ............. Madre – Hijo : .............................................. Operaciones . .............................................................. ........................... .......................... Medidas anticonceptivas 2 .................................................................................... Anemia ...................................................................................... Niño/a – Hermanos: ....... Intoxicaciones ........ ................................................... Convulsiones .............................................................. De término .................. Síntomas de pérdida .................................. otras) ......................................................................EMBARAZO: ........................................................ ..................................................................................................................................................................................................... Vómitos fuertes ........... Condiciones Psicológicas de la madre antes del embarazo: ......................................................................................................... Padre – Hijo : ........................................ANTECEDENTES PERSONALES: a..................... Exposición a rayos X (En qué mes: ................. Accidentes.........................................) .......

....................................................... c... Otros ................................................................................. Incompatibilidad Rh.............................................. Sueño : ........................................C...................................... ............................................ .. F.................................. Tratamientos (tipos.................................................................................................................................................. .................................................. Meningitis ......... duración) ......................E...................................... Encefalitis ................................................................................E... ESPECIFICOS: . Epilepsia EXÁMENES: ............................................................................................................................... Coloración anormal: Azulado – amarillo....................... ........................ ............................. Otitis crónicas ........... Convulsiones .......... ............... Presentación: Normal – nalgas – transverso – circular de cordón ..............................MÓRBIDOS PERSONALES SIGNIFICATIVOS: GENERALES: Pestes infantiles: ............................PERÍODO RECIEN NACIDO: (HASTA 3 MESES) Alimentación : ......................... 3 ....................................................................................................................... Placenta Previa .........PARTO: PREMATURO – POST MADURO .............E......... Otras complicaciones ............................ ............................. Fiebres altas ....... Rápido – Lento – Normal ..................... Lenguaje conectado : ........................................ T......................... Natural – Forceps – Cesárea – Inducido .....G............................ Dificultades actuales : ................................ E............................................... Radiografía ........................................... ............................ Complicaciones: ..............................DESARROLLO DEL LENGUAJE: Primeras palabras : ...... .................. ................................................................... ..... Ruptura previa de bolsa ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... b...... ..................

........................................................ Vesical ............ Diurno ... Fijó la cabeza ............................................... duración..... ........... ....... Se sentó ............. Excesivamente meticuloso ......... Destructivo ..... Teme a la crítica ................................... .......ANTECEDENTES FAMILIARES SIGNIFICATIVOS (Especificar lazo familiar.......... Apático ....................... Enfermedades Neuropsiquiátricas ......... Gateó .................... Otras: ¿Cuáles? :…………………………………………………………………………………………………………………………………………… f................... Diurno .................... Obsesivo ........ Cree que le tienen mala barra 4 .DESARROLLO PSICOMOTOR Edad en que: .....................................PERSONALIDAD Describa la manera de ser de su hijo/a ............................. Sensible ...................... Dependiente ............................................ Caminó solo Dificultades actuales: Hábitos: Se vistió solo: ........Movilidad : ................................... ........................................................................ época) ................................................................................................. Se desanima fácilmente ............................................. Nocturno .......................................... Se paró .................................................... Nocturno .. Llorón .................................................. Tímido . Sociable ....... e. gravedad...... Controló esfínteres: Anal ........... Conteste SI – NO – A VECES........ Torpeza motora ............................... Tiene miedos específicos .................. Nervioso ............... Epilepsia – Convulsiones .............. d............................... Dificultades para aprender a leer .................................................................... Alcoholismo ........................................

Le gusta ir al colegio Se queja o presenta: - Dolor de cabeza – Mareos – Diarrea – Estitiquez – Urticaria - Vómitos – Caída del pelo – Inapetencia – Glotonería - Se queja continuamente sin tener nada Hábitos - Enuresis (Diurna.....ANTECEDENTES PEDAGÓGICOS a.EDUCACIÓN ESPECIAL ¿Asiste a grupo diferencial o tratamiento Psicopedagógico? 5 .......EDUCACIÓN PARVULARIA NIVEL SALA CUNA EDAD AÑO OBSERVACIÓN AÑO OBSERVACIÓN NIVEL MEDIO MENOR NIVEL MEDIO MAYOR TRANSICION MENOR TRANSICION MAYOR b.....Nocturna – Ocasional – Periódica) - Encopresis ( Diurna...... Se concentra .EDUCACIÓN BÁSICA Y MEDIA NIVEL 1° Básico EDAD 2° Básico 3° Básico 4° Básico 5° Básico 6° Básico 7° Básico 8° Básico 1° Medio 2° Medio 3° Medio 4° Medio c.Nocturna – Ocasional – Periódica) - Onicofagia Sueño: - Normal – Intranquilo – Terrores nocturnos – Insomnio Curiosidad Sexual: - Normal – Excesiva – no presenta G.............

.......................................................... ¿Desea que se le de un tratamiento especializado? ................................................................................... 6 ................................................................................................................. .......................................................................................................... Otras observaciones: .......................... ................................................................... ..... ......................................................................................................................................................... ....................... ............................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................... ....................... ¿Por cuánto tiempo? ....................................................................................................................................................................................................................................... Si no asiste............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................ d........................................................................................................................ ..........................................................................................................................................................................................RELACIONES SOCIALES ¿Cómo es la relación del niño/a con su profesor/a? .................................................. .............................................................................................................. ¿Cómo se relaciona con sus compañeros? ................................. ¿Desde cuando? ................................................................................................................................ ..........................................................................................................................................................................................